Prise en charge pratique des patients sous rituximab
Utilisation du rituximab (MabThera®) dans les vascularites systémiques Evidence Based Medicine
Recommandations officielles
Avis des experts
Le rituximab est un anticorps monoclonal chimérique dont la cible est le récepteur CD20 des lymphocytes B. Chez les patients ayant une vascularite systémique en échec des traitements conventionnels par corticoïdes et immunosuppresseurs, le rituximab constitue une clé de voûte de l’immunothérapie spécifique de même que dans d’autres maladies auto-immunes systémiques comme le lupus érythémateux systémique, certaines myopathies inflammatoires et certaines formes sévères de syndrome de Gougerot-Sjögren. Le rituximab pourrait aussi avoir une efficacité dans des maladies auto-immunes spécifiques d’organe comme les neuropathies à auto-anticorps, les cytopénies auto-immunes, la sclérose en plaques, le pemphigus réfractaires aux traitements conventionnels. Rituximab et vascularites systémiques : comment ça marche ? Le rituximab provoque chez les patients atteints de vascularite systémique une déplétion lymphocytaire B CD20+. Le lymphocyte B joue un rôle clé dans la physiopathologie des vascularites associées aux cryoglobulinémies ou associées aux anticorps anti-cytoplasmes de polynucléaire neutrophile (ANCA). Il intervient dans la production des anticorps, dans la présentation des auto-antigènes aux lymphocytes T naïfs, il régule l'activation, la différenciation et l'anergie des lymphocytes T, il intervient enfin dans la production de différentes cytokines. Le rituximab agit ainsi à la fois directement sur les lymphocytes B et indirectement sur les lymphocytes T activés dont il diminue la proportion. Quel patient atteint de vascularite peut-on traiter par rituximab ? Le rituximab, qui a obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM) en 2006 en France pour la polyarthrite rhumatoïde, n'est aujourd'hui pas approuvé dans le traitement des vascularites systémiques. Il n'existe jusqu'ici aucune étude randomisée dont les résultats soient publiés démontrant l'efficacité du rituximab dans les formes sévères de vascularite systémique. L'analyse de la littérature permet de retrouver environ 80 cas de vascularites associées à une cryoglobulinémie et autant de cas de vascularite ANCA-positive traités par rituximab. Nous n’aborderons pas les autres vascularites pour lesquelles le nombre des patients traités à ce jour par rituximab est très faible. Sur la base de l'analyse de ces cas, les indications du rituximab dans les vascularites systémiques reposent uniquement sur des avis d'experts : ● Le rituximab est une alternative thérapeutique dans les cas de vascularite ANCA-positive réfractaire à un traitement associant corticoïdes et immunosuppresseurs comprenant le cyclophosphamide (1).
Décembre 2007
1