Prise en charge pratique des patients sous abatacept
Que faire en cas d’antécédent ou d’apparition de
néoplasies solides et hématologiques ? Evidence Based Medicine
Recommandations officielles
Avis des experts
Les données de la littérature ● Le risque d’induction de pathologies néoplasiques est toujours évoqué lors de l’apparition d’un nouvel immunomodulateur, notamment pour un produit qui influe sur le lymphocyte T qui constitue une cellule essentielle dans les défenses antitumorales. Ce risque a donc été particulièrement regardé dans le développement de l’abatacept, ce d’autant que, dans les études précliniques de carcinogénicité, une augmentation de l’incidence des lymphomes et des tumeurs mammaires avait été mise en évidence dans un modèle murin, en liaison avec la perte de contrôle de la prolifération de virus associés au développement de ces pathologies malignes. Enfin, l’attention avait été attirée, durant les essais cliniques de phase III, sur l’observation de néoplasies pulmonaires observées sous abatacept, qui n’avaient pas été constatées dans le bras placebo. ● Lors de la phase de développement d’une molécule, l’évaluation du risque est cependant toujours limitée, car le nombre de patients inclus dans un essai clinique ne permet pas d’apprécier l’incidence d’évènements rares. Une bonne approche consiste à pooler l’ensemble des essais cliniques pour augmenter les effectifs. Une telle méta-analyse, il faut le rappeler, avait permis de mettre en évidence une augmentation du risque de malignité pour les anticorps anti-TNF. Durant les études cliniques, qui représentent 1688 patients-années d’observation, la fréquence des cancers a été similaire chez les patients sous abatacept et chez ceux ayant reçu le placebo (respectivement 1,4% et 1,1%). Cependant, 4 cas (0,2%) de cancer du poumon ont été observés chez les patients traités par abatacept, tandis qu’aucun cas n’a été retrouvé sous placebo. D’autres cancers ont été observés : cancer de la peau, cancer du sein, cancer de la vessie, cancer de l’ovaire, cancer de la prostate, cancer de la thyroïde et lymphomes, sans différence apparente avec le groupe placebo (tableau 1). ● L’avantage des essais cliniques est de fournir naturellement un groupe de comparaison idéal, obtenu par tirage au sort. Cependant, la période d’essai en double-aveugle est toujours relativement courte, et ne permet pas d’apprécier des évènements susceptibles de survenir après une période d’administration prolongée. Les périodes d’extension des essais cliniques en ouvert, permettent de collecter un plus grand nombre d’évènements sur une période d’exposition plus longue, mais on perd le bénéfice du groupe de comparaison. Deux solutions peuvent être adoptées. On peut comparer l’incidence des pathologies malignes observées dans l’ensemble du programme de développement du produit à l’incidence attendue dans la population générale, mais on n’inclut pas la part de risque liée à la maladie (rappelons que le risque de lymphome est deux à cinq fois supérieur dans la PR à ce qu’il est dans la population générale). On peut également comparer l’incidence des pathologies malignes observées sous abatacept à l’incidence de ces pathologies dans plusieurs cohortes historiques de PR, cohortes constituées avant l’ère des biothérapies.
Décembre 2008
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