AntiagrĂŠgants plaquettaires et anticoagulants en rhumatologie interventionnelle Que faire en pratique ? Bruno FAUTREL, Rhumatologue, Paris Guillaume BERTRAND, Interne de radiologie, Paris
I. LES ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES
« L’épidémie » des AAP •
Vieillissement de la population
•
Actions de santé publiques centrées sur la prévention primaire ou secondaire des maladies cardiovasculaires
•
Estimation de la Société Française de Cardiologie
•
Après 50 ans, 12 % population : aspirine à faible dose en prévention primaire, = 2,4 millions de personnes 5 % : association de deux AAP : aspirine et clopidogrel ou prasugrel 200 000 à 300 000 personnes nouvellement traitées par an
Principales molécules
Aspirine Thiénopyridines
Clopidogrel : Plavix® Prasugrel : Effient® Ticagrelor : Brilique®
Préambule : quel risque ? •
Clinique
•
Décision d’infiltration épidurale
•
Récupération ad integrum
Sortie de l’hôpital sans reprise de l’aspirine
•
Recrudescence des douleurs dans les 24 heures Troubles sphinctériens IRM : hématome sous-dural
Arrêt aspirine et décision d’évacuation chirurgicale
•
Homme de 56 ans 40 PA Aspirine à faible dose pour une possible AIT Lombocruralgie sur hernie discale L4-L5 (TDM)
Contexte d’hématome / chirurgie récente / indication incertaine
6 jours après la sortie
Douleur angineuse IDM massif Décès
Risque double • Risque hémorragique si réalisation de procédures invasives Chirurgicales Endoscopiques Percutanées • Risque thrombotique si interruption des AAP Principalement thrombose coronaire Ischémie aiguë des membres inférieurs Ischémie cérébrale
Organisation générale Groupe de pilotage unique SFED, SFR, SFCV, SFCardio, GEHT S\groupe Endoscopie (SFED)
S\groupe Endoscopie (SFR)
S\groupe Chirurgie (SFCV)
Groupe de cotation Endoscopie
Groupe de cotation Gestes percutanés
Groupe de cotation Chirurgie
Groupe de lecture Endoscopie
Groupe de lecture Gestes percutanés
Groupe de lecture Chirurgie
Consensus formalisĂŠ
Trois questions
1.
Quel est le risque thrombotique lié à l’arrêt des AAP ?
2.
Existe-t-il des tests d’agrégation plaquettaire ?
3.
Quel est le risque hémorragique des gestes sous AAP ?
1 – Risque thrombotique lié à l’arrêt des AAP
Principal risque : coronaire • Estimation Société Française de Cardiologie 5% des syndromes coronaires aigus (SCA) Délai moyen de 11 jours entre arrêt et SCA • Consensus : Arrêt des AAP IDM : OR = 3,2 Décès : OR = 2,0 dans le mois • Risque majeur avec les stents actifs
Collet, Circulation 2004
Principal risque : coronaire • Consensus de la SFAR (2006)
Risque modéré
- Stent nu posé depuis plus de 2 mois - Stent actif posé depuis plus de 12 mois - Maladie coronaire contrôlée
Risque majeur
- Stent nu posé depuis moins de 2 mois - Stent actif posé depuis moins de 12 mois - Antécédent de thrombose de stent
Douketis, Chest 2008 ; Horlocker, Reg Anesth Pain Med 2010
Travail du groupe endoscopie
Principal risque : coronaire • Consensus de la SFAR (2006)
Risque modéré
Risque majeur
- Gestes invasifs possibles - Suspension de tout AAP possible si geste à risque hémorragique majeur - Reporter le geste invasif (6 à 12 mois) si possible - Si non différable, maintien impératif de l’aspirine*
* « C’est l’arrêt du dernier AAP qui tue »
Douketis, Chest 2008 ; Horlocker, Reg Anesth Pain Med 2010
Autre risque : ischémie aiguë des membres inférieurs • Sur 181 patients admis en réanimation pour ischémie aiguë des membres inférieurs • 11 patients : arrêt récent de l’aspirine • En moyenne, délai moyen de 23 jours entre arrêt et ischémie (7 à 60)
Albaladejo, Anesth Analg 2004
Autre risque : ischémie cérébrale • Etude rétrospective • 39512 patients • Risque significatif d’accident ischémique cérébral ou d’AIT : RR = 1,4 • Arrêt de l’aspirine depuis plus de 30 jours
García Rodríguez, Neurology 2011
2 – Validité des tests d’agrégation plaquettaire
Validité des tests d’agrégation plaquettaire • Plusieurs tests proposés Temps de saignement PFA-100
• Qualités métrologiques Grande variabilité intra et interindividuelle Faible reproductibilité Aucune corrélation avec la survenue de complications hémorragiques
Validité des tests d’agrégation plaquettaire • Aucun test n’est recommandé pour le clinicien • Conditions d’arrêt et de reprise basées sur les données pharmacologiques Arrêt
Reprise
Aspirine
3 jours
Lendemain du geste
Clopidogrel (Plavix®)
5 jours
Lendemain du geste
Ticagrelor (Brilique®) 5 jours
Lendemain du geste
Prasugrel (Effient®)
Lendemain du geste
7 jours
HAS . Groupe Hémostase et Thrombose 2012
Travail du groupe endoscopie
Travail du groupe endoscopie
Travail du groupe endoscopie
3 – Risque hémorragique des gestes percutanés en rhumatologie
Déterminants du risque • Complexité du geste Durée Trajet direct ou non Nombre de tentatives Expérience de l’opérateur • Structures vasculaires à proximité • Possibilité d’une compression
3.1 – Risque hémorragique des gestes percutanés rachidiens
Cas 1 • Homme de 52 ans • Responsable de rayon salle de bain dans un magasin de bricolage • Antécédents Hypercholestérolémie familiale SCA traité par un stent à 50 ans traitement par aspirine depuis • Installation d’un stand lombalgie puis sciatique gauche Trajet postérieur jusqu’au talon Pas de déficit moteur ni de trouble sphinctérien Echec des antalgiques de palier 1 et des AINS Impossibilité de reprendre le travail
Cas 1 : TDM
Cas 1
• Décision d’une infiltration épidurale ou foraminale
• Comment gérer le traitement antiagrégant ?
Données de la littérature
• Très pauvres en rhumatologie Retours d’expérience Avis d’expert • Nombreuses en anesthésie Anesthésie péridurale Rachianesthésie
Données de la littérature • Incidence des complications hémorragiques
Horlocker T, Reg Anesth Pain Med 2010
Données de la littérature • Facteurs de risque d’hématome épidural
Green, Br J Haematol 2008
Recommandations internationales • Pas de contre-indication des AINS, dont l’aspirine • Pas possible sous thiénopyridine Recommandations de la société européenne d’anesthésie
Horlocker T, Reg Anesth Pain Med 2010
Gogarten W, Eur J Anaesthesiol 2010
Recommandations de la HAS • Infiltrations épidurales lombaires Avis des experts : risque hémorragique modéré Réalisation sous thiénopyridine non recommandée Traitement AAP en cours Aspirine
CAT
Délai entre l'arrêt et Reprise de l’AAP initial le geste
Poursuite
-
Relais par aspirine
5 jours
Lendemain du geste
Aspirine + clopidogrel
Arrêt du clopidogrel
5 jours
Lendemain du geste
Aspirine + prasugrel
Arrêt du prasugrel
7 jours
Lendemain du geste
Aspirine + ticagrelor
Arrêt du ticagrelor
5 jours
Lendemain du geste
Clopidogrel
Recommandations de la HAS • Infiltrations foraminales lombaires Avis des experts : risque hémorragique modéré Réalisation sous thiénopyridine non recommandée Précision sur le geste : positionnement de l’aiguille à l’extérieur du foramen Traitement AAP en cours Aspirine
CAT
Délai entre l'arrêt et Reprise de l’AAP initial le geste
Poursuite
-
Relais par aspirine
5 jours
Lendemain du geste
Aspirine + clopidogrel
Arrêt du clopidogrel
5 jours
Lendemain du geste
Aspirine + prasugrel
Arrêt du prasugrel
7 jours
Lendemain du geste
Aspirine + ticagrelor
Arrêt du ticagrelor
5 jours
Lendemain du geste
Clopidogrel
Cas 1 • Infiltration épidurale • Poursuite de l’aspirine
Cas 2 • • • •
Femme de 69 ans Retraitée de la fonction publique Jardinage occasionnel Antécédents Stent nu posé en 2009 compliqué de thrombose de stent en 2010 Sous double antiagrégation par aspirine et prasugrel
• Lombalgies anciennes • Claudication neurogène depuis plusieurs mois • Périmètre de marche à 300 m
Cas 2 : IRM
Cas 2
• Décision d’une infiltration articulaire postérieure
• Que faire de la bithérapie antiagrégante plaquettaire ?
Recommandations de la HAS • Infiltrations articulaires postérieures Peu de données dans la littérature Risque de saignement le long du trajet, musculaire, compressible Avis des experts : risque hémorragique faible Réalisation sous double antiagrégation non contre-indiquée Traitement AAP en cours
CAT
Délai entre l'arrêt et Reprise de l’AAP initial le geste
Aspirine
Poursuite
-
Clopidogrel
Poursuite
-
Aspirine + clopidogrel
Poursuite
-
Aspirine + prasugrel
Poursuite
-
Aspirine + ticagrelor
Poursuite
-
Recommandations de la HAS pour les autres gestes rachidiens • Autres gestes rachidiens : infiltration discale, cimentoplastie vertébrale, ponction-biopsie disco-vertébrale Pas de données dans la littérature scientifique Avis des experts : risque hémorragique élevé Réalisation sous antiagrégation non recommandée Traitement AAP en cours
CAT
Délai entre l'arrêt et le geste
Reprise de l’AAP initial
Aspirine
Arrêt
3 jours
Lendemain du geste
Clopidogrel
Arrêt
5 jours
Lendemain du geste
3 jours et 5 jours
Lendemain du geste
3 jours et 7 jours
Lendemain du geste
3 jours et 5 jours
Lendemain du geste
Aspirine + clopidogrel Aspirine + prasugrel Aspirine + ticagrelor
Arrêt de l’aspirine et arrêt du clopidogrel Arrêt de l’aspirine et arrêt du prasugrel Arrêt de l’aspirine et arrêt du ticagrelor
3.2 – Risque hémorragique des gestes percutanés articulaires périphériques
Cas 3 • Femme de 66 ans, journaliste à ELLE • Golfeuse • Antécédents Tabac 40 PA Infarctus de myocarde il y a 15 mois traité par deux stents Sous aspirine + clopidogrel • Douleur de hanche gauche Principalement à la marche (limitée au 12ème trou) Boiterie d’esquive quand la douleur apparaît Radiographie : coxarthrose stade II Antalgiques peu efficace : 12ème 14ème trou AINS non supportés (hernie hiatale, sous IPP au long cours)
Cas 3
• Décision d’une infiltration corticoïde et d’une viscosupplémentation
• Comment gérer le traitement antiagrégant ?
Recommandations de la HAS • Cas particulier des articulations coxo-fémorales Pas de données dans la littérature scientifique Avis des experts : risque hémorragique modéré Réalisation sous thiénopyridine non recommandée Avis des experts : privilégier la voie latérale Traitement AAP en cours
CAT
Délai entre l'arrêt et le geste
Poursuite
-
Relais par aspirine
5 jours
Lendemain du geste
Arrêt du clopidogrel
5 jours
Lendemain du geste
Aspirine + prasugrel
Arrêt du prasugrel
7 jours
Lendemain du geste
Aspirine + ticagrelor
Arrêt du ticagrelor
5 jours
Lendemain du geste
Aspirine Clopidogrel Aspirine + clopidogrel
Reprise de l’AAP initial
Cas 3 • Après avis du cardiologue, arrêt possible du clopidogrel pendant 5 jours • Privilégier la voie latérale
Recommandations de la HAS •
Cas particulier des articulations sacro-iliaques, sternoclaviculaires et costovertébrales Peu de données dans la littérature Précédemment considérées de risque hémorragique modéré Reclassées en risque hémorragique faible du fait du guidage radio, écho ou scanographique Réalisation sous double antiagrégation non contre-indiquée
Traitement AAP en cours
CAT
Délai entre l'arrêt et le geste
Aspirine
Poursuite
-
Clopidogrel
Poursuite
-
Aspirine + clopidogrel
Poursuite
-
Aspirine + prasugrel
Poursuite
-
Aspirine + ticagrelor
Poursuite
-
Reprise de l’AAP initial
Recommandations de la HAS • Autres articulations périphériques Peu de données dans la littérature Avis des experts : risque hémorragique faible Réalisation sous double antiagrégation non contre-indiquée
Traitement AAP en cours
CAT
Délai entre l'arrêt et le geste
Aspirine
Poursuite
-
Clopidogrel
Poursuite
-
Aspirine + clopidogrel
Poursuite
-
Aspirine + prasugrel
Poursuite
-
Aspirine + ticagrelor
Poursuite
-
Reprise de l’AAP initial
3.3 – Risque hémorragique des gestes percutanés périarticulaires
Recommandations de la HAS • Gestes périarticulaires et canalaires superficiels Avis des experts : risque hémorragique faible Réalisation sous double antiagrégation non contre-indiquée Traitement AAP en cours
CAT
Délai entre l'arrêt et le geste
Aspirine
Poursuite
-
Clopidogrel
Poursuite
-
Aspirine + clopidogrel
Poursuite
-
Aspirine + prasugrel
Poursuite
-
Aspirine + ticagrelor
Poursuite
-
Reprise de l’AAP initial
Recommandations de la HAS • Infiltrations canalaires profondes
Pas de données dans la littérature scientifique Précédemment considérées de risque hémorragique modéré Avis des experts : risque hémorragique élevé devant l’absence de compression Réalisation sous antiagrégation non recommandée
Traitement AAP en cours
CAT
Délai entre l'arrêt et le geste
Reprise de l’AAP initial
Aspirine
Arrêt
3 jours
Lendemain du geste
Clopidogrel
Arrêt
5 jours
Lendemain du geste
3 jours et 5 jours
Lendemain du geste
3 jours et 7 jours
Lendemain du geste
3 jours et 5 jours
Lendemain du geste
Aspirine + clopidogrel Aspirine + prasugrel Aspirine + ticagrelor
Arrêt de l’aspirine et arrêt du clopidogrel Arrêt de l’aspirine et arrêt du prasugrel Arrêt de l’aspirine et arrêt du ticagrelor
Recommandations de la HAS sur la gestion des AAP en rhumatologie interventionnelle Type d’acte Ponction-infiltration rachidienne cervicale, épidurale, intradurale ou foraminale Ponction-biopsie discale Cimentoplastie Infiltration canalaire profonde (cf. Alcock) Biopsie osseuse Ponction-infiltration simple des articulations coxo-fémorales Ponction-infiltration rachidienne lombaire, épidurale ou foraminale Ponction-infiltration par le hiatus sacro-coccygien Lavage articulaire d’une articulation périphérique Capsulodistension Ponction-trituration de l’épaule Ponction kyste poplité Biopsie synoviale Ponction-infiltration simple des articulations périphériques hors coxo-fémorales Infiltrations périarticulaires Infiltration canalaire superficielle Tenotomie percutanée Ponction-infiltration rachidienne articulaire postérieure Ponction-infiltration rachidienne dorsale costo-vertébrale Infiltration sacro-iliaque Ponction-infiltration sterno-claviculaire Biopsie des glandes salivaires accessoires
Niveau de risque I – ELEVE
II – MODERE
III – FAIBLE
HAS 2013
Conclusion •
A l’arrêt des AAP : risque thrombotique important Surtout coronaire « C’est le dernier AAP arrêté qui tue »
•
Pas de test de l’agrégation plaquettaire disponible en pratique clinique
•
Modalités d’arrêt et de reprise du traitement bien définies
•
Recommandations pour la pratique clinique Majoritairement basée sur des accords d’experts En dehors des infiltrations épidurales
II. LES ANTICOAGULANTS
1 – Les AVK
Généralités • Traitement de référence • Modalités de relais connues • Recommandations disponibles
HAS – Recommandations AVK (2008)
Risque hĂŠmorragique faible
HAS 2008
Recommandations de la HAS sur la gestion des AVK en rhumatologie interventionnelle
HAS 2008
Risque hémorragique modéré ou élevé
HAS 2008
2 – Les Anticoagulants Oraux Directs (AOD)
Généralités • Deux voies d’action • Anti IIa directs Dabigatran (Pradaxa®) (Argatroban (Arganova®) voie parentérale pour la TIH) • Anti Xa directs Rivaroxaban (Xarelto®) Apixaban (Eliquis®)
Généralités • Posologies non adaptées au poids • Pas de surveillance biologique recommandée • Donc en principe pas d’adaptation de doses • Pas d’interaction alimentaire
Généralités
Albaladejo Le Congrès 2012
Précautions d’emploi • Facteurs de risque de surdosage et d’accident hémorragique Sujet âgé (> 75 ans) Insuffisance rénale • Cl < 30 ml/min dabigatran • Cl < 15 ml/min apixaban et rivaroxaban Faible poids corporel Certaines comorbidités associées à un risque hémorragique élevé Certaines interactions médicamenteuses • Ciclosporine, tacrolimus, azolés, inducteurs enzymatiques, vérapamil…
AFSSAPS 2012
Spécificités • Absence de surveillance biologique de routine • Fonction rénale au moins annuelle • Aucun test spécifique de coagulation de routine validé à ce jour • Pas d’antidote spécifique en cas d’hémorragie ou de chirurgie urgente • Attitude thérapeutique en cas de chirurgie ou de geste invasif mal définie • AFSSAPS 2012 en cas de saignement majeur Arrêter le traitement par anticoagulant oral Orienter rapidement le patient vers un service spécialisé Réaliser une dialyse en cas de traitement par dabigatran
Indications • Apixaban, dabigatran et rivaroxaban Prévention des AVC et emboles systémiques dans la fibrillation atriale non valvulaire associée à au moins un FDR Prévention des événements thromboemboliques veineux lors d’une intervention chirurgicale programmée de la hanche ou du genou • Rivaroxaban Traitement des TVP et prévention des récidives sous forme de TVP et d’EP suite à une TVP aiguë chez l’adulte
En cas de geste percutané • Une fenêtre thérapeutique est recommandée Variabilité pharmacocinétique interindividuelle Concentration plasmatique seuil non connue • Balance entre le risque hémorragique du geste • Et le risque thrombotique lié à l’indication du traitement • Propositions du GEHT et du GIHP
Sié Ann Fr Anesth Reanim 2011
En cas de risque hémorragique faible • Saignement de faible abondance, non critique par sa localisation et contrôlable • Les AVK n’auraient pas été interrompus • Arrêt 24 heures avant le geste et reprise 24 heures après • Poursuite possible d’une monothérapie par aspirine associée
Sié Ann Fr Anesth Reanim 2011
En cas de risque hémorragique modéré ou sévère • Relais par un anticoagulant parentéral en cas de risque thrombotique élevé • Dernière prise à J-5 • Reprise en fonction du risque hémorragique • Dosage possible du TTD et de l’anti Xa
Sié Ann Fr Anesth Reanim 2011
Risque thrombotique modéré ou élevé
• Relais optionnel
• Relais indispensable
HBPM 24h après si AOD 1x/j HBPM 12h après si AOD 2x/j AOD 12h après HBPM 2x/j
• Pas de chevauchement HAS 2008 ; Sié Ann Fr Anesth Reanim 2011
Messages clés • •
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« C’est le dernier AAP arrêté qui tue » Réalisation possible sous aspirine Infiltrations épidurales et foraminales lombaires Infiltrations coxo-fémorales Réalisation possible sous double antiagrégation Infiltrations des articulations périphériques Gestes périarticulaires Infiltrations canalaires superficielles AVK : recommandations AOD Même schéma que pour les AVK Pas d’antidote donc fenêtre conseillée quel que soit le risque Relais par héparine en cas de risque thrombotique élevé
Remerciements • Dr Philippe BLANCHARD, HAS • Membres des groupes de travail, de cotation et de lecture Drs Laurence BELLAICHE et Antoine LESORT Pr J-Denis LAREDO et Drs Corinne BALLEYGUIER, Hervé BARD, Eric GIBERT, Henri LELLOUCHE, Bernard MAILLET, Denis ROLLAND, Agnès ULLMANN Drs Thierry CONROZIER, Pierre DEGIEUX, Fabien ETCHEPARE, Matthieu LUC, Richard MASSONAT, Anne MIQUEL, Bertrand MOURA , Philippe MOYSAN, Sébastien TOURAINE