La polyarthrite : Seulement une atteinte des articulations?

La polyarthrite: seulement une atteinte des articulations?

Dr Jérémie Sellam Service de Rhumatologie, Hôpital Saint-­‐Antoine, AP-­‐HP, Paris www.larhumato.fr

Plan 1. Les différentes causes de polyarthrite (PR, rhumatisme psoriasique, lupus,..): intérêt des signes non articulaires (=extraarticulaires) dans le diagnostic 2. Les signes extra-articulaires dans la polyarthrite rhumatoïde 3. Les maladies associées ou compliquant la PR: les « co-morbidités »

Plan 1. Les différentes causes de polyarthrite (PR, rhumatisme psoriasique, lupus,..): intérêt des signes non articulaires (=extraarticulaires) dans le diagnostic 2. Les signes extra-articulaires dans la polyarthrite rhumatoïde 3. Les maladies associées ou compliquant la PR: les « co-morbidités »

Qu’est ce qu’une arthrite ?

Articulation normale Membrane synoviale inflammatoire Membrane synoviale Os Liquide synovial Cartilage Os

Liquide Synovial inflammatoire

Cartilage

Qu’est ce qu’une arthrite ?

Articulation normale

Arthrite Membrane synoviale inflammatoire

Membrane synoviale Os Liquide synovial Cartilage Os

Liquide Synovial inflammatoire

Cartilage

Qu’est ce qu’une polyarthrite ?

• Définition d’une polyarthrite: – au moins 4 arthrites (synovites) – Liquide articulaire: « inflammatoire » (analyse du nombre de globules blancs < 2000/mm3) • Douleur d’horaire « inflammatoire » – Réveil nocturne – Dérouillage matinal prolongé

Une polyarthrite…Des polyarthrites • Une polyarthrite est un syndrome (=un ensemble de signe clinique) – C’est le fait d’avoir plusieurs articulations inflammatoires • Une des principales causes est la PR • Mais les autres causes sont très nombreuses….

Les causes de polyarthrite – Polyarthrites infectieuses – Polyarthrites microcristallines: goutte, chondrocalcinose – Rhumatismes inflammatoires chroniques • Polyarthrite rhumatoïde • Spondylarthropathies: spondylarthrite, rhumatisme psoriasique, spondylarthrite associé au colite (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique) • Lupus systémique • Syndrome de Sjögren (syndrome sec) • Sclérodermie systémique • Vascularites • Sarcoïdose • Maladie de Still • ….

Quel est l’intérêt de faire la différence entre toutes les causes de polyarthrite ?

1. Connaitre « le nom » de sa maladie 2. Prise en charge spécifique: le traitement peut être complètement différents – Par exemple: – Méthotrexate dans la PR – Plaquénil dans le lupus – Choix de la biothérapie: anti-TNF dans la PR et la SPA, autres biothérapies non anti-TNF dans la PR - Par exemple: colchicine dans la goutte

Comment faire la différence entre toutes les causes de polyarthrite ?

• Les examens complémentaires – L’imagerie: radiographies, échographie, IRM

– Les tests sanguins: par exemple: • Anticorps anti-CCP: PR • Anticorps anti-ADN: lupus • Acide urique (uricémie): goutte

Comment faire la différence entre toutes les causes de polyarthrite ?

Mieux que les examens complémentaires: l’examen clinique !

Comment faire la différence entre toutes les causes de polyarthrite ?

Mieux que les examens complémentaires: l’examen clinique !

PR

Polyarthrite lupique

Quelle différence ?

⇒ Recherche de signes extra-articulaires

Importance des signes extra-articulaires • Exemple: Lupus systémique – Manifestations cutanées et muqueuses

Importance des signes extra-articulaires • Exemple: syndrome de Sjögren – Sécheresse oculaire et buccale

Importance des signes extra-articulaires • Exemple: sclérodermie systémique

Importance des signes extra-articulaires • Le cas du syndrome de Raynaud Banal: la maladie de Raynaud Mais s’observe dans les rhumatismes inflammatoires: sclérodermie mais également fréquent dans d’autres rhumatismes inflammatoires (PR, lupus, Sjögren)

Importance des signes extra-articulaires • Exemple: les spondylarthrites – Les lombalgies et douleur des enthèses (de l’insertion des tendons sur les os)

Importance des signes extra-articulaires • Exemple: les spondylarthrites – L’uvéite antérieure (œil rouge et douloureux)

Importance des signes extra-articulaires • Exemple: les spondylarthrites – Association au psoriasis: rhumatisme psoriasique

Importance des signes extra-articulaires • Exemple: les spondylarthrites – Associées au maladies inflammatoires du tube digestif: maladie de Crohn, rectocolite hémorragique • « Avez-vous des épisodes de diarrhées avec parfois des glaires ou du sang? » • « Avez-vous perdu du poids? » • « Avez-vous mal au ventre? »

Apport des signes extra-articulaires dans le diagnostic étiologique d’une Polyarthrite polyarthrite

virale ou bactérienne

Polyarthrite récente

Polyarthrite microcristalline

SIGNES EXTRA-ARTICULAIRES Polyarthrite « nue » Sans signe extra-articulaire

Dgc de PR à évoquer en priorité

SPA

Lupus, Sjogren, Sclérodermie

Rhumatismes définis Prise en charge spécifique

Démarche diagnostique face à une polyarthrite

Cardiologue

Neurologue

Pneumologue Dermatologue Rhumatologue Néphrologue

Opthalmologue

Plan 1. Les différentes causes de polyarthrite (PR, rhumatisme psoriasique, lupus,..): intérêt des signes non articulaires (=extraarticulaires) dans le diagnostic 2. Les signes extra-articulaires dans la polyarthrite rhumatoïde 3. Les maladies associées ou compliquant la PR: les « co-morbidités »

La polyarthrite rhumatoïde peut s’accompagner de signes extra-articulaires • PR: diagnostic prioritaire en cas de polyarthrite isolée (sans signes extraarticulaires) • Mais on peut avoir des signes extraarticulaires dans la PR !

RĂŠponse auto-immune dans la PR

On recherche des auto-anticorps (anticorps-anti CCP, facteur rhumatoĂŻde)

La PR est une maladie auto-immune « systémique » • Réponse auto-immune dirigée contre les articulations: explique les arthrites • Parfois réponse auto-immune dirigée contre les autres organes: explique l’apparition de manifestations « extraarticulaires » (atteinte « systémique »)

La PR est une maladie systémique • Les nodules rhumatoïdes sous cutanés (10%)

Complications: esthétiques, ouverture à la peau et surinfections Evolution variable Traitement: peu de traitements efficaces ;chirurgie dans certains cas

La PR est une maladie systémique

• Pneumopathie: rare

Importance des signes extra-articulaires • Exemple: syndrome de Sjögren associé à la PR – Syndrome sec oculaire et buccal

Traitement symptomatique

La fatigue: un sympt么me extra-articulaire sous estim茅

Traitement de la PR en cas d’atteinte extra-articulaire • Atteinte peu sévère: les articulations « dictent » le traitement • Atteinte extra-articulaire sévère (ex: pneumopathie): les autres organes « dictent » le traitement – Décision pluri-disciplinaire – Sur la corticothérapie et le traitement de fond

Plan 1. Les différentes causes de polyarthrite (PR, rhumatisme psoriasique, lupus,..): intérêt des signes non articulaires (=extraarticulaires) dans le diagnostic 2. Les signes extra-articulaires dans la polyarthrite rhumatoïde 3. Les maladies associées ou compliquant la PR: les « co-morbidités »

Les co-morbidités dans la PR • Efficacité des traitements dans la PR et SPA • Mais l’inflammation chronique et certains traitements (corticoïdes) sont responsables de complications générales – Athérosclérose et ses complications (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) – Ostéoporose – Infection,…

La comorbidité Définition: la présence d'un ou de plusieurs troubles associés à une maladie primaire (ici: la PR)

Athérosclérose accélérée dans la PR HTA Diabète Hypercholestérolémie Obésité

PR et complications cardiovasculaires :à égalité avec le diabète La PR est un facteur de risque cardiovascualire indépendant

Prise en charge des co-morbidités • S’occuper de la polyarthrite mais pas seulement – Surveillance du bilan lipidique (cholestérol, triglycérides): contrôle et objectifs plus stricts – Si plusieurs facteurs de risque cardiovasculaires (surpoids/obésité, hypertension, diabète, cholestérol, antécédent familiaux): consultation cardiologique « préventive » – Exploration cardiologique • Régime hypocalorique • Traitements anti-hypertenseur, hypolipémiant, anti-agrégant

Prise en charge des co-morbidités • S’occuper de la polyarthrite mais pas seulement – La polyarthrite se complique d’ostéoporose (=fragilité osseuse)

Prise en charge des co-morbidités • S’occuper de la polyarthrite mais pas seulement – Rechercher une ostéoporose (surtout si corticothérapie prolongée): ostéodensitométrie

– Traitement anti-ostéoporotique: ex: biphosphonates + vitamine D et calcium

Prise en charge des co-morbidités • S’occuper de la polyarthrite mais pas seulement – Prévenir le risque d’infection qui est augmenté à cause de la PR et à cause des traitements – Vaccination et savoir reconnaître une infection – Médecin traitant « alerte » quant au risque infectieux

Prise en charge des co-morbidités • Dépistage assuré par – les rhumatologues – Les infirmières à l’hôpital – Les médecins généralistes

• Prise en charge assurée par les spécialistes – Cardiologues – Rhumatologues pour l’ostéoporose – Ophtalmologues – Etc…

Conclusion • Les signes extra-articulaires permettent de faire un diagnostic précis face à une polyarthrite • Prise en charge spécifique des manifestations extra-articulaires par le rhumatologue et les autres spécialistes • La PR pas qu’une affaire d’articulation: les co-morbidités représente un élément essentiel de la prise en charge

Conclusion

Cardiologue

Neurologue

Pneumologue Dermatologue Rhumatologue

Opthalmologue

NÊphrologue Infirmières

Merci de votre attention Dr Jérémie Sellam Service de Rhumatologie, Hôpital Saint-­‐Antoine, AP-­‐HP, Paris www.larhumato.fr