Arthrose - Douleurs

Arthrose Janvier 2013

Pourquoi a-t-on mal quand on a de l’arthrose?

Ou la douleur dans le genou ou dans la tête?

Pr Serge Perrot Hotel Dieu, Paris 1

Arthrose Janvier 2013

LA DOULEUR: une expérience • Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion (1986) • SENSORIEL • AVEC/SANSLESION • COMPOSANTE AFFECTIVE 2

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Les douleurs de l’arthrose: quelques spécificités

• Première cause des douleurs du sujet âgé: 50% des étiologies!

• Première cause de handicap du sujet âgé!

• Deuxième diagnostic en médecine générale chez le sujet âgé !

• Souvent associée au vieillissement!

• Perte d’autonomie majeure, altération de la qualité de vie!

• Difficultés thérapeutiques! !

->Des préjugés importants 3

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1er préjugé Douleur de l’arthrose = vieillissement?

Fréquence: 50% des sujets de plus de 65 ans souffrent d’arthrose: critères radiologiques ou cliniques?

• Etude italienne > 65 ans: (Mannoni, ARD 2003) – 1/3 patients avec arthrose symptomatique – 29% genoux, 7,7% hanches, 15% mains (population rurale)

• Etude hollandaise > 85 ans (Van Schaardenburg ARD 1994) – 18 % Genoux, 7% hanches, 5% mains

• Framingham study: (Felson A & R 1987) – < 70 ans: 27% avec signes RX• – >80 ans: 44% avec signes RX

4

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Fréquence des douleurs: en médecine générale 40-60 % des motifs de consultation -Rachis -Arthrose membres -Céphalées -Douleurs viscérales..

5

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FrĂŠquence des douleurs: en rhumatologie 85% des motifs de consultation -arthrose # 1 -rhumatismes inflammatoires: PR, Cristaux, lupus, sclĂŠrodermie -rachis -douleurs tendino-musculaires -fibromyalgie 6

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L’arthrose = plusieurs douleurs ICOAP (Hawker 2008): douleur régulière vs intermittente Douleur chronique

dépression anxiété insomnie fatigue inactivité contraction musculaire lésion

Douleur aiguë Cause unique

Courte durée

Persistante

Signal d’alarme

Fausse alarme

Utile

Inutile

Cause unique

Facteurs multiples

Auto réparation

Auto entretien

7

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Les études sur antalgiques dans l’arthrose: douleur aiguë ou chronique?

Flare design: inclusion de patients avec augmentation de leur douleur après arrêt des traitements habituels (AINS, antalgiques) Avec Flare design: • Pour douleur: taille d’effet: -0.66 (-0.71-0.61), vs -0.45 (-0.54-0.36) • Pour fonction: -0.50 (-0.55 -0.44) vs -0.25 (-0.36-0.14) respectivement.

Permet d’augmenter la magnitude de l’effet antalgique: situation aigue plus que chronique!

Trijau et al Osteoarthritis Cartilage 2010

8

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2ème préjugé: !

Plus ça fait mal, plus c’est grave? ! !

§ Douleurs et atteinte radiologique: Mac Alindon, ARD 1992 50% avec atteinte RX ne souffrent pas 50% avec douleurs genoux > 60 ans sans lésions RX patentes

§ Déterminants du handicap: Creamer, Rheumatology 2000 Intensité de douleur, Faiblesse musculaire, Statut psychologique ->Préférer un dépistage clinique que radiologique

Peu de parallélisme entre dégradation et douleur!

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En détail: corrélation entre l’intensité de douleur et les lésions?

• 696 patients MOST et 336 Framingham.

• Grades Kellgren et Lawrence associés à la douleur: – Pour Kellgren et Lawrence grade 4 v grade 0: • OR 151 (CI:43-526) dans MOST • OR 73 (16-331) dans Framingham (P<0.001).

– Similar results were also seen for the relation of Kellgren and Lawrence scores to consistency and severity of knee pain.

– Joint space narrowing was more strongly associated with each pain measure than were osteophytes.

• Conclusions Using a method that minimises between person confounding, this study found that radiographic osteoarthritis and individual radiographic features of osteoarthritis were strongly associated with knee pain.

10

Neogi T et al. BMJ 2009; 339: B2844

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Association douleur et score de Kellgren et Lawrence (KL)

Neogi T et al. BMJ 2009; 339: B2844

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Osteophytes (OST), grades de pincement articulaire (JSN) et douleur

Neogi T et al. BMJ 2009; 339: B2844

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Qu’est ce qui fait mal dans le genou? IRM •

Augmentation de la douleur, en ajustant sur âge et IMC significatif pour: – Perte substance osseuse: 1.91 (CI 0.68-3.13), – Oedème moelle osseuse 3.72 (CI 1.76-5.68), – Lésions méniscales 1.99 (CI 0.60-3.38), – Synovite grade 2-3 / épanchement vs grade 0 9.82 (CI 0.38-19.27).

•

Pas significatif pour: – ostéophytes et morphologie du cartilage – Kystes osseux et sub-luxation méniscale.

– Lésions ligamentaires trop rares pour analyse statistique.

• Plus de douleur si oedème médullaire osseux et épanchement Torres et al, Osteoarthritis Cartilage 2006 13

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Des lésions importantes aussi dans l’arthrose asymptomatique

PASE: Physical Activity Scale for the Elderly

** **

** **

**

** pour lésions du ménisque, cartilage, ligaments, œdème osseux.

14

Stehling et al Osteoarthritis and Cartilage 2010

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Comment survient la douleur?

De Descartes aux neurosciences Environnement

Comportement douloureux souffrance émotions pensées Sensation de douleur Nociception Lésion tissulaire 1664 Descartes: une théorie de la douleur

15

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LES VOIES DE LA DOULEUR Cortex

Thalamus

Mesencephalus

Brain stem

Muscles Skin

Dorsal root ggl

Viscera Vessels

Spinal cord

Adapté d ’après Lazorthes, 199316

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Innervation articulaire -RECEPTEURS: 4 FIBRES: A alpha, A beta, A delta, C

-STRUCTURES ARTICULAIRES: -Cartilage -synoviale -os -périoste.

Douleurs de l’arthrose = os Douleurs inflammatoires = synoviale 17

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Nocicepteurs ostĂŠo-articulaires: activation ou sensibilisation?

ATP, Chaleur capsaicine

H+

TRPVs ASICs canaux Na+, K+, Ca2+

GRD

COX1 COX2

PGs

EPs

Acid-sensing ion channels

cold ATP warm

TRPs

P2X

transient receptor potential

sensibilisation, activation

Fibre C

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DOULEURS ARTICULAIRES Facteurs génétiques? Facteurs hormonaux?

-Insensibilité congénitale à la douleur: -ex: Mutation du gene SCN9A, codant pour la sous-unité alpha du canal sodique Na(v)1.7 (Cox et al, Nature 2006)

-Sensibilité particulière à certains stimulus: -Inflammation: ASICs (acid-sensing ion channel), capsaicin-gated [vanilloid receptor 1(VR1)] -Pression: ATP-gated (P2X3) -Rôle hormonal de la sensibilisation ou expression de certains récepteurs à la douleur: estrogènes (variations selon sexe, cycle)

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Influences hormonales sur douleurs articulaires ? l One clinical model: Aromatase-Inhibitors related pain ¡ Aromatase Inhibitors: estrogen-release blockade in women with breast cancer ¡ Pain is observed in 40% of the patients (first year of treatment)

l 35% of the patients: drug-related pain ¡ Most frequent: 82% = arthritic pain (hand and feet, inflammatory changes in the joints) after 1 month ¡ Less frequent 18% = diffuse pain (fibromyalgia-like syndrome), after 3 months

Rapid changes in the periphery after estrogen blockade Central sensitization after longer estrogen blockade ?

Perrot, EFIC 2011, Sat 24

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Un dﾃｩterminisme gﾃｩnﾃｩtique?

Forest plot showing study specific estimates for the association between the Ile窶的le TRPV1 585 genotype and (A) knee osteoarthritis (OA; regardless of symptoms) versus controls; (B) symptomatic knee OA versus controls; (C) asymptomatic knee OA versus controls; (D) symptomatic versus asymptomatic knee OA.

Valdes et al. Ann Rheum Dis 2011

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ARTHROSE: 2 TYPES DE DOULEURS 1-DOULEURS OSSEUSES

PINCEMENT-DESTRUCTION!

Mécaniques EULAR 2011: acide zolédronique dans arthrose:1 injection effet antalgique à 6 mois, effet sur œdème osseux à 1 an (Laslett, Perth, Australie)

22

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ARTHROSE: 2 TYPES DE DOULEURS 2-DOULEURS SYNOVIALES

Poussée inflammatoire d’arthrose!

AINS

Inflammatoires 23

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L’arthrose = plusieurs évolutions

Une évolution pas vraiment prévisible Développement des lésions

Arthrose destructrice rapide Arthrose évoluant par poussées Arthrose à évolution lente et progressive

années

Peat et al, ARD 2001; Aspelund, Scand J Rheumatol 1996! !

24

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Les fluctuations? Mécanique ou inflammatoire?

•

• •

• • •

Méthode: MOST study. Patients avec arthrose du genou. IRM à baseline, 15 mois et 30 mois. Evaluation des modifications: épanchement, œdème osseux, inflammation synoviale Résultats. 570 patients avec arthrose du genou OA (651 genoux). Œdème osseux: When the BML score changed from 0 to 1, 2, 3, 4, 5–6, and 7–18 over 2 consecutive clinic visits, the odds ratios (ORs) for frequent knee pain were 1.2, 1.2, 1.5, 2.2, 2.4, and 2.5, respectively (P for trend 0.006).

The corresponding ORs were 1.5, 1.5, and 2.4 when the synovitis score changed from 0 to 1, 2, and 3–6, respectively (P for trend 0.045).

No significant association was found between the effusion score and frequent knee pain.

Diminishing size of BMLs was associated with resolution of knee pain (P for trend 0.007). Similar associations were also observed between these structural lesions and the severity of knee pain.

• Modification de l’oedème osseux sont associées avec fluctuations de la douleur du genou dans la gonarthrose. L’amélioration de la douleur s’accompagne d’une amélioration de l’œdème.

25

Zhang Yet al, Arthritis Rheum. 2011!

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LES VOIES DE LA DOULEUR: la moelle épinière Cortex

Thalamus

Mesencephalus

Brain stem

Muscles Skin

Dorsal root ggl

Viscera Vessels

Spinal cord

Adapté d ’après Lazorthes, 199326

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Douleurs pièges: projetées Mauvaise Interprétation Du cerveau

?

Neurone à convergence

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LA SENSATION DE DOULEUR : LE CERVEAU Cortex

Thalamus

Mesencephalus

Brain stem

Muscles Skin

Dorsal root ggl

Viscera Vessels

Spinal cord

Adapté d ’après Lazorthes, 199328

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DEUX GRANDS MÉCANISMES Douleurs par “excès de nociception”

Augmentation de la quantité d’information

lésion inflammatoire

Douleurs neuropathiques

Distorsion du message

lésion nerveuse

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De très nombreuses structures du cerveau impliquées dans la douleur

• Thalamus latéral , aires S1, S2: localisation, codage intensité • Cortex ingulaire ant et insula: aspects affectifs et émotionnels • Insula: reconnaissance température, douleur viscérale, syst autonome • Cortex préfrontal: douleur somatique, aspects cognitifs • SGPA: contrôle analgésie endogène • Cortex Cingulaire Post: mémoire et douleur 30 • Orbito-frontal et accumbens: affectif

Arthrose Symptoms Janvier 2013

Pathophysiology

Treatment

OA: spontaneous and mechanical-evoked pain Brain activity: evoked vs spontaneous pain in OA

(A)â&#x20AC;Ż Pressure-evoked pain.

(B) Spontaneous pain,

-Spontaneous OA pain: medial prefrontal - limbic cortical areas = emotional state -Stimulus-evoked pain: somatosensory nociceptive processing regions

-> Disability Parks, Eur J Pain 2011

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De la perception à l’expérience de la douleur Peur, anxiété, sommeil, Modif. autonomes

Attention

Système Limbique

Localisation, perception & intensité

Cingula

5 HT, NA

Thalamus

PAG

VPL

Parabrachial Colonnes Dorsales

Cortex

RVM

Activation Motrice et autonom Lamina I Lamina V

Corne dorsale

Endorphines

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Maladies associées à la douleur chronique d’arthrose Troubles du sommeil

60 55

Manque d’énergie Somnolence

39

Troubles de concentration

36

Dépression

33

Anxiété

27 18

Poor appetite 0

10

Meyer-Rosberg K et al. Eur J Pain 2001; 5: 379–89.

20

30

40

50

60

70

33

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Dépression et douleur d’arthrose • 660 patients coréens avec gonarthrose (65 ans moyenne), évaluation clinique arthrose (WOMAC), radiographique, et dépression.

• Présence de dépression associée à une arthrose symptomatique (OR 5.87 [95% intervalle confiance, 3.01 à 11.44]).

• Présence de troubles dépressifs chez les patients avec arthrose minime à modérée (Kelgren-Laurence grade 0 à 3), pas avec Kelgren-Laurence grade 4.

• CONCLUSIONS:This study indicates that the assessment and management of coexisting depression should be integrated with the assessment and management of knee osteoarthritis, particularly when radiographic changes of osteoarthritis in the knee joint are not severe.

Kim et al J Bone Joint Surg 2011

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LA DOULEUR: comment la confirmer?

35

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3ème préjugé:!

L’arthrose: une douleur facile à reconnaître !

Douleurs non continues: 25% en incidence annuelle pour genoux Poussées +++ Peat et al, ARD 2001!

Troubles cognitifs: 70% des patients avec douleurs arthrose des mains s’en rappellent 6 mois plus tard Handicap plus important pour hanche?

Aspelund, Scnd J Rheuma 1996!

L’arthrose = des douleurs, pas une douleur!

36

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EVALUER C’EST RENDRE VISIBLE

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ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA)

Nous vous proposons d’utiliser une sorte de thermomètre qui permet de mesurer l’intensité de la douleur : Une extrémité correspond à la douleur maximum imaginable Plus le trait est proche de cette extrémité, plus la douleur est importante Une extrémité correspond à la douleur absente « je n’ai pas mal » Plus le trait est proche de cette extrémité, moins la douleur est importante

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AUTO-EVALUATION DE LA DOULEUR Au repos, à l’effort?

Echelle Numérique (EN) Le patient donne un chiffre compris entre 0 et 10, qui correspond à l ’intensité des symptômes 0 = absence de douleur 10 = pire douleur inimaginable Facile à comprendre adaptée au sujet âgé

39

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AUTO-EVALUATION DE LA DOULEUR (et du soulagement) Echelle verbale simple (EVS) On évalue l’intensité de la douleur et du soulagement Douleur absence faible modérée intense extrêmement intense

Score 0 1 2 3 4

Soulagement nul faible modéré important complet

Score 0 1 2 3 4 40

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EVALUATION DE LA DOULEUR : DES QUESTIONNAIRES PARFOIS COMPLIQUÉS

ECHELLES MULTIDIMENSIONNELLES • Questionnaire Douleur de Saint-Antoine (QDSA) • Questionnaire HAD • Questionnaires adaptés à la maladie sous-jacente

- l’intensité de la douleur, sa dimension sensorielle et affective, son retentissement physique et comportemental

41

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Questionnaires spécifiques • • • •

WOMAC Lequesne McGill Pain Questionnaire (QDSA) ICOAP (INTERMITTENT AND

CONSTANT OSTEOARTHRITIS PAIN): douleur régulière et passagère

…

Intensité, mais qualité?

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Arthrose: Evaluer les mĂŠcanismes neurologiques Laser Evoked Potentials (LEPs) Quantitative sensory testing

CO2 laser- Sames sites as QST

Diffuse tensor imaging with fiber tracking (DTI-FT)

3 sites : hands, shoulders, right face

Two spinal cord levels : C3C4 -C6C7

Von Frey filaments

Treede and Bromm Brain 1991 Thermotest

Seuils de dĂŠtection / seuils de douleur Chaud, froid, pression, frottement Vibration Ducreux et al Brain 2006; 129: 963-976

Latencies of early (N1) and late components (N2, P2) Amplitude of the late LEPs Treede et al Brain 1991; 114: 1595-167 Garcia-Larrea et al Brain 2002: 125: 2766-2781 Plaghki et al Pain 1994 ; 57: 181-192

Ducreux et al, 2006

Fiber length Apparent diffusion coefficient Fractional anisotropy LeBihan Magn Reson 1991; 7: 1-30 Mamata et al Neuroimage 2006; 31: 24-30 Ducreux et al, AJNR 2006 ; 27: 214-216

IRMfonctionnelle

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LA DOULEUR DE L’ARTHROSE DU GENOU PEUT ÊTRE NEUROPATHIQUE ET S’ASSOCIE À UN RETENTISSEMENT PLUS MARQUÉ :

ÉTUDE PROSPECTIVE DE 103 PATIENTS ÉVALUÉS PAR LE QUESTIONNAIRE DN4

Filipa Teixeira, Carmo Afonso, Domingos Araujo, S erge Perrot, Service de Rhumatologie, Hospital Conde de Bertiandos, Unidade Local de Saúde Do Alto Minho, Ponte de Lima, Portugal Service de Médecine Interne et Thérapeutique, Consultation de la Douleur, Hôpital Hôtel Dieu, Université Paris Descartes, Paris.

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Introduction

Notre objectif était

– Rechercher des DN chez les patients atteints d'arthrose douloureuse du genou en utilisant le questionnaire DN4 (douleur neuropathique en 4 questions) – Évaluer les relations entre les DN, l’intensité de la douleur, la fonction et le stade de l'arthrose

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Patients et Méthodes

• Cent trois patients consécutifs souffrant d'arthrose ont été évalués dans cette étude.

• Critères d’inclusion des patients: arthrose genou critères ACR • Les patients ont évalué – leur intensité douloureuse par échelles visuelle analogique (EVA) – le retentissement de l’arthrose par le score Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) – la composante neuropathique par le DN4 – la durée des symptômes

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Résultats Caractéristiques Démographiques et Score de la Douleur Numero de patientes

N = 103

Sexe

Féminin: 69; Masculin: 34

Âge moyen (ans)

70,3

Durée moyenne des synptomes (mois)

43,9

Score de la Douleur EVA

(Échelle visuelle analogique)

À l’ entrée

6,9

Douleur plus severe pendant 4 semaines

8,3 WOMAC

Score

Douleur

12,3

Raideur

4,7

Fonction physique

40,3

Total

57,1

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Résultats Table 3 – Score de DN4 Score

N

Altérations dans le DN4: • Brûlure - 94%

DN 4= 0

71

DN4 (1-5)

18

DN4 (6-10)

14

• Décharges électriques - 92% • Fourmillements - 88% • Picotements - 80% • Sensation de froid douloureux - 50% L'examen neurologique • Hypoesthésie à la piqûre - 36% • Hypoesthésie au toucher - 25%

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Résultats

Table 4 – Score de Kellgren-Lawrence (KL), épanchement et quantité de liquide articulaire

Score de KL

N (%)

0

0 (0)

Epanchement aritculaire

N (%)

1

22 (21)

+

37 (36)

-

66 (64)

2

27 (26)

3

42 (41)

4

12 (12)

Quantité de liquide articulaire:12,4 mL

Arthrose Janvier 2013

Résultats Table 6 – corrélation du DN4 coefficient de corrélation de Spearman (rs)

p value

À l’ entrée

0,42

p< 0.05

Douleur plus severe pendant 4 semaines

0,41

p< 0.05

Douleur

0,51

p< 0.05

Raideur

0,71

p< 0.05

Fonction physique

0,47

p< 0.05

Total

0,5

p< 0.05

Score de KL

0,22

p=0,3

Épanchement articulaire presente

-0,22

p= 0,7

Durée des symptomes

0,31

p = 0,8

Âge

0,28

p = 0,1

EVA

WOMAC

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Résultats

DN4 et corrélations Corrélation fortement significative

le score WOMAC domaine raideur Corrélation modérément significative • les scores EVA • le sous-score douleur du WOMAC • le score global de WOMAC Sans corrélation • le score de KL • l'existence d’un épanchement articulaire • la durée des symptômes • le sexe • l'âge

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Conclusion

• Notre étude a permis d’identifier 31% de patients avec douleur d’arthrose du genou présentant un caractère neuropathique.

• Dans l’arthrose douloureuse du genou, la présence de douleurs neuropathiques est associée à une intensité et un retentissement plus importants.

• Il est important de considérer l'existence d’un caractère neuropathique dans le traitement de la douleur arthrosique du genou, qui peut expliquer les difficultés thérapeutiques.

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Arguments en faveur d’une sensibilisation centrale dans l’arthrose

• Mise en évidence d’une hyperalgésie (augmentation anormale de la réponse douloureuse à des stimulations) et d’une allodynie (réduction des seuils de douleur) et multimodale en réponse à des stimulations mécaniques, thermiques, électriques ou intramusculaires en zone saine par rapport à des sujets sains (Arendt-Nielsen 2010) • Phénomènes de sommation temporelle et spatiale en réponse des stimulations répétitives (mécaniques) suggérant des phénomènes de « windup » - retrouvés de façon diffuse aux membres supérieurs et inférieurs (Arendt-Nielsen 2010) • Majoration paradoxale des phénomènes de sommation temporelle après exercice (au contraire des sujets sains) 53

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La sensibilisation centrale dans l’arthrose

Plus une douleur devient chronique, plus on a des modifications cérébrales et des caractéristiques neuropathiques (PainDetect) Results of a mixed-effects analysis of the average group response for the 2 groups (controls and patients) in response to the 2 stimuli (cold and punctate). All of the results are corrected for multiple comparisons (Z score >2.3, P < 0.05). The images shown are z = 8 and y = −18, and are representative. Images are shown anatomically. SI = primary somatosensory cortex; SII = secondary somatosensory cortex; ACC = anterior cingulate cortex.

54

Gwylim et al, 2009

Arthrose Janvier 2013

Le cerveau dans la douleur chronique: des lĂŠsions structurales

55

Arthrose Janvier 2013

Conceptions du traitement de la douleur de lâ&#x20AC;&#x2122;arthrose

De nouveaux traitements : -AntidĂŠpresseur: Duloxetine -Morphinique: Oxycodone; Morphinique et NRI: Tapentadol -Anti-NGF: tanezumab, fulranumab -Anti-fibres C: Qutenza

56

Arthrose Janvier 2013

DOULEUR: DEUX CONTEXTES DISTINCTS DOULEUR AIGUE!

DOULEUR CHRONIQUE!

ALARME!

MALADIE! Cercle vicieux!

57

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Douleurs aigues et chroniques: deux approches opposées

Traitement ! étiologique!

AIGU: causale!

ANTALGIQUES!

ANTALGIQUES!

Co-antalgiques!

ADJUVANTS!

CHRONIQUE! Multidimensionnelle!

APPROCHE! ABORD !

FONCTIONNELLE! PSYCHIQUE! ABORD !

SOCIAL! 58

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Acceptabilité de la douleur?

• 2415 patients, inclus par 1028 médecins généralistes.

– 50,2% d’hommes, 33,5% de coxarthrose, Agés de 67.3 ± 8.8 ans, IMC de 27.9 ± 4.3,

• Douleur moyenne au repos de 5.1 ± 1.9 et de 7.0 ± 1.4 au mouvement.

• La valeur du seuil d’acceptabilité de la douleur (PASS) est de 4 au repos et de 5 au mouvement, sans différence entre la hanche et le genou.

• Un état symptomatique acceptable au repos est noté chez 79.4% des patients, au mouvement chez 74.7%.

• la fréquence de l’acceptabilité est significativement supérieure chez les patients se sentant améliorés par le traitement.

Perrot et al, Pain 2013

59

Arthrose Janvier 2013

•

Déterminants de l’acceptabilité Dans la gonarthrose, l’acceptabilité est indépendamment déterminée

par – – – –

le repos, La notion de traitement (médicamenteux ou non), le sexe (acceptabilité meilleure chez les femmes), l’âge (acceptabilité meilleure chez les sujets âgés de moins de 75 ans).

• Dans la coxarthrose, l’acceptabilité est seulement déterminée par: – le repos – le poids (meilleure en l’absence d’obésité).

• Dans les deux localisations, l’ancienneté de l’arthrose, le handicap prioritaire et l’activité professionnelle ne sont pas des déterminants indépendants de l’acceptabilité.

Perrot et al, en cours

60

Arthrose Janvier 2013

ANTALGIQUES dans l’arthrose? « All older patients with functional impairment or diminished quality of life as a result of persistent pain are candidates for pharmacologic therapy » AGS

Recommandations EULAR Recommandations ACR Recommandations AGS

Paracétamol > AINS Mais efficacité paracétamol?

Risques?

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Le cerveau réagit aux traitements Poussée d’arthrose du genou

12 heures après arrêt AINS

12 heures après introduction AINS

62

Finalement: des opioïdes dans l’arthrose?

Arthrose Janvier 2013

10 études

Efficacité faible Pas de relation-dose claire Opioides faibles plus efficaces que les forts OMS non valable ici 63 Nüesch, Cochrane Library. 2010

Arthrose Janvier 2013

Si on veut prescrire des opioïdes forts: c’est très compliqué • Morphiniques – Débuter à faibles doses, titration très lente, paliers de 7 à 14 jours, formes LP 1/ j – Voie orale – Formes LI avant activité, exercice – Risque de sédation, chutes…

– Surtout validé pour: • Oxycodone Kivitz et al, Clin Ther 2006 • Fentanyl Langford et al, Arthritis & Rheum 2006, Le Loet 2005

– A venir: Tapentadol

Arthrose Janvier 2013

Un anti-dépresseur pour traiter l’arthrose?

-Antidépresseur: Duloxetine 60 mg/j sur 12 semaines

Chappel et al, Pain 2010

65

Arthrose Janvier 2013

Un anti-TNF local ?

In OA : • anti-TNF = Adalimumab (Humira°): 40 mg sc /2 weeks • Open label study Baseline

4 weeks

8 weeks

12 weeks

WOMAC-pain

59.9

48.2

37.2

33.9*

WOMAC-stiffness

68.8

57

39.3

34.9*

WOMAC-function

60.7

48.5

36.3

34.6*

PAGDS

58.9

48.4

35.4

34.1* Maksymowych et al, EULAR 2011

Arthrose Janvier 2013

Un bisphosphonate? Pour la part osseuse de la douleur N= 59 Zoledronic acid 5mg IV vs placebo Bone marrow lesions on MRI scans

Results: -Average 15-point drop in pain (on a VAS of 0-100) vs placebo group, -â&#x20AC;ŻReduction of 37% in bone marrow lesion (BML) vs placebo-treated

Laslett; EULAR 2011- London

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Un anticorps monoclonal pour traiter la douleur de l’arthrose?

Un autre anti-NGF en étude: fulranumab (J&J) EULAR 2011 Lane et al, NEJM 2010

68

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• • • • • •

Approches physiques dans douleurs articulaires Conserver mobilité: recommandations arthrose (MOVE 2005) Orthèses, semelles? Egan et coll, Cochrane 2003 Ultra-sons - Casimiro et coll Cochrane 2003 Laser - Brosseau et coll, J Rheumatol 2000 Balnéothérapie + dans arthrose (qualité de vie) Verhagen et coll Cochrane 2003 TENS -

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Approches psy et TCC dans douleurs articulaires

• Education: « COPING »: effet - sur douleur? Riesma et coll, Cochrane 2003

• Associations de patients, Patients-relais • Approches psy: + si arthrose Astin et coll, Arthritis Rheum 2002.

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Réduction du poids: pour la douleur et la fonction Une perte de poids de 10% a permis un gain fonctionnel de 28% dans la gonarthrose

Christensen 1

OA and Cartilage 2005;13:20-7:

perte de poids d’en moyenne 8% permet d’obtenir une Δ sur le WOMAC de 180 mm entre les groupes dans la gonarthrose. Effet-taille: 0,66

Christensen 2

Ann Rheum Dis 2005; abstract:

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Acupuncture: quelques études + Vas et al

BMJ 2004:

Essai randomisé, évaluation en aveugle: n=97

– acupuncture + 150 mg diclofénac – vs acupuncture placebo + diclofénac

à S12: WOMAC: 24% de réduction supplémentaire dans le groupe traité Douleur: 27% de mieux dans le groupe Acupuncture et diminution de consommation de diclofénac

Berman et al

Ann Intern Med 2004: +

52% de répondeurs vs 47% dans le groupe fausse acupuncture et 30% dans le groupe éducation Witt et al Lancet 2005: •

Essai randomisé, évaluation en aveugle, multicentre: AINS/antalgiques autorisés • acupuncture (6 points) • vs acupuncture superficielle • vs liste d’attente.

12 séances en 8 semaines. 150 vs 76 vs 74 patients évalués à S8, S26, S52 A S8, 52% groupe acupuncture a une réduction > 50% du WOMAC vs 28 et 3% Equivalence intergroupe à S26 et S52 (p = 0,08)

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Changer le cerveau ou le genou?

MĂŞme dans la douleur chronique, la suppression de la cause nociceptive permet de traiter les dommages de la pathologie chronique 73

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Une vision personnelle du traitement antalgique

Chronicité

Niveau 3: Thérapies ciblées ¬ Anti

NGF?

¬ Anti

cytokines?

Niveau 2: modulation PMADs

¬ Approches

¬ Antidepresseurs ¬ Anticonvulsivants ¬ Antalgiques

mixtes

Multidisciplinaires ¬ Approches

non pharmacologiques ¬ rTMS

¬ Ketamine

Niveau 1 = traitement symptomatique pour douleur aigue, poussée, mouvement ¬ NSAIDs,

COX2 inhibitors

¬ Paracetamol,

opioids

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Conclusions

«La douleur de l’arthrose, comme toute douleur, c’est toujours dans le genou et dans le cerveau» -Des mécanismes en perpétuel changement: – phénomènes d’amplification et de contrôle – phénomènes centraux et périphériques – sur un support génétique – et des facteurs d’environnement

 Une expérience personnelle – à niveaux multiples – qui doivent tous être intégrés dans la prise en charge 75