Arthrose Janvier 2013
Pourquoi a-t-on mal quand on a de l’arthrose?
Ou la douleur dans le genou ou dans la tête? Pr Serge Perrot Hotel Dieu, Paris 1
Arthrose Janvier 2013
LA DOULEUR: une expérience • Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion (1986) • SENSORIEL • AVEC/SANSLESION • COMPOSANTE AFFECTIVE 2
Arthrose Janvier 2013
Les douleurs de l’arthrose: quelques spécificités
• Première cause des douleurs du sujet âgé: 50% des étiologies! • Première cause de handicap du sujet âgé! • Deuxième diagnostic en médecine générale chez le sujet âgé ! • Souvent associée au vieillissement! • Perte d’autonomie majeure, altération de la qualité de vie! • Difficultés thérapeutiques! !
->Des préjugés importants 3
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1er préjugé Douleur de l’arthrose = vieillissement?
Fréquence: 50% des sujets de plus de 65 ans souffrent d’arthrose: critères radiologiques ou cliniques? • Etude italienne > 65 ans: (Mannoni, ARD 2003) – 1/3 patients avec arthrose symptomatique – 29% genoux, 7,7% hanches, 15% mains (population rurale)
• Etude hollandaise > 85 ans (Van Schaardenburg ARD 1994) – 18 % Genoux, 7% hanches, 5% mains
• Framingham study: (Felson A & R 1987) – < 70 ans: 27% avec signes RX• – >80 ans: 44% avec signes RX
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Fréquence des douleurs: en médecine générale 40-60 % des motifs de consultation -Rachis -Arthrose membres -Céphalées -Douleurs viscérales.. 5
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FrĂŠquence des douleurs: en rhumatologie 85% des motifs de consultation -arthrose # 1 -rhumatismes inflammatoires: PR, Cristaux, lupus, sclĂŠrodermie -rachis -douleurs tendino-musculaires -fibromyalgie 6
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L’arthrose = plusieurs douleurs ICOAP (Hawker 2008): douleur régulière vs intermittente Douleur chronique
dépression anxiété insomnie fatigue inactivité contraction musculaire lésion
Douleur aiguë Cause unique
Courte durée
Persistante
Signal d’alarme
Fausse alarme
Utile
Inutile
Cause unique
Facteurs multiples
Auto réparation
Auto entretien
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Les études sur antalgiques dans l’arthrose: douleur aiguë ou chronique? Flare design: inclusion de patients avec augmentation de leur douleur après arrêt des traitements habituels (AINS, antalgiques) Avec Flare design: • Pour douleur: taille d’effet: -0.66 (-0.71-0.61), vs -0.45 (-0.54-0.36) • Pour fonction: -0.50 (-0.55 -0.44) vs -0.25 (-0.36-0.14) respectivement.
Permet d’augmenter la magnitude de l’effet antalgique: situation aigue plus que chronique! Trijau et al Osteoarthritis Cartilage 2010
8
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2ème préjugé: ! Plus ça fait mal, plus c’est grave? ! !
§ Douleurs et atteinte radiologique: Mac Alindon, ARD 1992 50% avec atteinte RX ne souffrent pas 50% avec douleurs genoux > 60 ans sans lésions RX patentes
§ Déterminants du handicap: Creamer, Rheumatology 2000 Intensité de douleur, Faiblesse musculaire, Statut psychologique ->Préférer un dépistage clinique que radiologique
Peu de parallélisme entre dégradation et douleur! 9
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En détail: corrélation entre l’intensité de douleur et les lésions?
• 696 patients MOST et 336 Framingham. • Grades Kellgren et Lawrence associés à la douleur: – Pour Kellgren et Lawrence grade 4 v grade 0: • OR 151 (CI:43-526) dans MOST • OR 73 (16-331) dans Framingham (P<0.001).
– Similar results were also seen for the relation of Kellgren and Lawrence scores to consistency and severity of knee pain. – Joint space narrowing was more strongly associated with each pain measure than were osteophytes.
• Conclusions Using a method that minimises between person confounding, this study found that radiographic osteoarthritis and individual radiographic features of osteoarthritis were strongly associated with knee pain. 10
Neogi T et al. BMJ 2009; 339: B2844
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Association douleur et score de Kellgren et Lawrence (KL)
Neogi T et al. BMJ 2009; 339: B2844
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Osteophytes (OST), grades de pincement articulaire (JSN) et douleur
Neogi T et al. BMJ 2009; 339: B2844
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Qu’est ce qui fait mal dans le genou? IRM •
Augmentation de la douleur, en ajustant sur âge et IMC significatif pour: – Perte substance osseuse: 1.91 (CI 0.68-3.13), – Oedème moelle osseuse 3.72 (CI 1.76-5.68), – Lésions méniscales 1.99 (CI 0.60-3.38), – Synovite grade 2-3 / épanchement vs grade 0 9.82 (CI 0.38-19.27).
•
Pas significatif pour: – ostéophytes et morphologie du cartilage – Kystes osseux et sub-luxation méniscale. – Lésions ligamentaires trop rares pour analyse statistique.
• Plus de douleur si oedème médullaire osseux et épanchement Torres et al, Osteoarthritis Cartilage 2006 13
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Des lésions importantes aussi dans l’arthrose asymptomatique
PASE: Physical Activity Scale for the Elderly
** **
** **
**
** pour lésions du ménisque, cartilage, ligaments, œdème osseux.
14
Stehling et al Osteoarthritis and Cartilage 2010
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Comment survient la douleur? De Descartes aux neurosciences Environnement
Comportement douloureux souffrance émotions pensées Sensation de douleur Nociception Lésion tissulaire 1664 Descartes: une théorie de la douleur
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LES VOIES DE LA DOULEUR Cortex
Thalamus
Mesencephalus
Brain stem
Muscles Skin
Dorsal root ggl
Viscera Vessels
Spinal cord
Adapté d ’après Lazorthes, 199316
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Innervation articulaire -RECEPTEURS: 4 FIBRES: A alpha, A beta, A delta, C
-STRUCTURES ARTICULAIRES: -Cartilage -synoviale -os -périoste.
Douleurs de l’arthrose = os Douleurs inflammatoires = synoviale 17
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Nocicepteurs ostĂŠo-articulaires: activation ou sensibilisation? ATP, Chaleur capsaicine
H+
TRPVs ASICs canaux Na+, K+, Ca2+
GRD
COX1 COX2
PGs
EPs
Acid-sensing ion channels
cold ATP warm
TRPs
P2X
transient receptor potential
sensibilisation, activation
Fibre C
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DOULEURS ARTICULAIRES Facteurs génétiques? Facteurs hormonaux?
-Insensibilité congénitale à la douleur: -ex: Mutation du gene SCN9A, codant pour la sous-unité alpha du canal sodique Na(v)1.7 (Cox et al, Nature 2006)
-Sensibilité particulière à certains stimulus: -Inflammation: ASICs (acid-sensing ion channel), capsaicin-gated [vanilloid receptor 1(VR1)] -Pression: ATP-gated (P2X3) -Rôle hormonal de la sensibilisation ou expression de certains récepteurs à la douleur: estrogènes (variations selon sexe, cycle)
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Influences hormonales sur douleurs articulaires ? l One clinical model: Aromatase-Inhibitors related pain ¡ Aromatase Inhibitors: estrogen-release blockade in women with breast cancer ¡ Pain is observed in 40% of the patients (first year of treatment)
l 35% of the patients: drug-related pain ¡ Most frequent: 82% = arthritic pain (hand and feet, inflammatory changes in the joints) after 1 month ¡ Less frequent 18% = diffuse pain (fibromyalgia-like syndrome), after 3 months
Rapid changes in the periphery after estrogen blockade Central sensitization after longer estrogen blockade ? Perrot, EFIC 2011, Sat 24
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Un dﾃｩterminisme gﾃｩnﾃｩtique?
Forest plot showing study specific estimates for the association between the Ile窶的le TRPV1 585 genotype and (A) knee osteoarthritis (OA; regardless of symptoms) versus controls; (B) symptomatic knee OA versus controls; (C) asymptomatic knee OA versus controls; (D) symptomatic versus asymptomatic knee OA.
Valdes et al. Ann Rheum Dis 2011
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ARTHROSE: 2 TYPES DE DOULEURS 1-DOULEURS OSSEUSES
PINCEMENT-DESTRUCTION!
Mécaniques EULAR 2011: acide zolédronique dans arthrose:1 injection effet antalgique à 6 mois, effet sur œdème osseux à 1 an (Laslett, Perth, Australie)
22
Arthrose Janvier 2013
ARTHROSE: 2 TYPES DE DOULEURS 2-DOULEURS SYNOVIALES
Poussée inflammatoire d’arthrose!
AINS
Inflammatoires 23
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L’arthrose = plusieurs évolutions
Une évolution pas vraiment prévisible Développement des lésions
Arthrose destructrice rapide Arthrose évoluant par poussées Arthrose à évolution lente et progressive
années
Peat et al, ARD 2001; Aspelund, Scand J Rheumatol 1996! !
24
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Les fluctuations? Mécanique ou inflammatoire?
•
• •
• • •
Méthode: MOST study. Patients avec arthrose du genou. IRM à baseline, 15 mois et 30 mois. Evaluation des modifications: épanchement, œdème osseux, inflammation synoviale Résultats. 570 patients avec arthrose du genou OA (651 genoux). Œdème osseux: When the BML score changed from 0 to 1, 2, 3, 4, 5–6, and 7–18 over 2 consecutive clinic visits, the odds ratios (ORs) for frequent knee pain were 1.2, 1.2, 1.5, 2.2, 2.4, and 2.5, respectively (P for trend 0.006). The corresponding ORs were 1.5, 1.5, and 2.4 when the synovitis score changed from 0 to 1, 2, and 3–6, respectively (P for trend 0.045). No significant association was found between the effusion score and frequent knee pain. Diminishing size of BMLs was associated with resolution of knee pain (P for trend 0.007). Similar associations were also observed between these structural lesions and the severity of knee pain.
• Modification de l’oedème osseux sont associées avec fluctuations de la douleur du genou dans la gonarthrose. L’amélioration de la douleur s’accompagne d’une amélioration de l’œdème.
25
Zhang Yet al, Arthritis Rheum. 2011!
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LES VOIES DE LA DOULEUR: la moelle épinière Cortex
Thalamus
Mesencephalus
Brain stem
Muscles Skin
Dorsal root ggl
Viscera Vessels
Spinal cord
Adapté d ’après Lazorthes, 199326
Arthrose Janvier 2013
Douleurs pièges: projetées Mauvaise Interprétation Du cerveau
?
Neurone à convergence
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Arthrose Janvier 2013
LA SENSATION DE DOULEUR : LE CERVEAU Cortex
Thalamus
Mesencephalus
Brain stem
Muscles Skin
Dorsal root ggl
Viscera Vessels
Spinal cord
Adapté d ’après Lazorthes, 199328
Arthrose Janvier 2013
DEUX GRANDS MÉCANISMES Douleurs par “excès de nociception”
Augmentation de la quantité d’information
lésion inflammatoire
Douleurs neuropathiques
Distorsion du message
lésion nerveuse
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De très nombreuses structures du cerveau impliquées dans la douleur
• Thalamus latéral , aires S1, S2: localisation, codage intensité • Cortex ingulaire ant et insula: aspects affectifs et émotionnels • Insula: reconnaissance température, douleur viscérale, syst autonome • Cortex préfrontal: douleur somatique, aspects cognitifs • SGPA: contrôle analgésie endogène • Cortex Cingulaire Post: mémoire et douleur 30 • Orbito-frontal et accumbens: affectif
Arthrose Symptoms Janvier 2013
Pathophysiology
Treatment
OA: spontaneous and mechanical-evoked pain Brain activity: evoked vs spontaneous pain in OA
(A)â&#x20AC;Ż Pressure-evoked pain.
(B) Spontaneous pain,
-Spontaneous OA pain: medial prefrontal - limbic cortical areas = emotional state -Stimulus-evoked pain: somatosensory nociceptive processing regions
-> Disability Parks, Eur J Pain 2011
Arthrose Janvier 2013
De la perception à l’expérience de la douleur Peur, anxiété, sommeil, Modif. autonomes
Attention
Système Limbique
Localisation, perception & intensité
Cingula
5 HT, NA
Thalamus
PAG
VPL
Parabrachial Colonnes Dorsales
Cortex
RVM
Activation Motrice et autonom Lamina I Lamina V
Corne dorsale
Endorphines
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Maladies associées à la douleur chronique d’arthrose Troubles du sommeil
60 55
Manque d’énergie Somnolence
39
Troubles de concentration
36
Dépression
33
Anxiété
27 18
Poor appetite 0
10
Meyer-Rosberg K et al. Eur J Pain 2001; 5: 379–89.
20
30
40
50
60
70
33
Arthrose Janvier 2013
Dépression et douleur d’arthrose • 660 patients coréens avec gonarthrose (65 ans moyenne), évaluation clinique arthrose (WOMAC), radiographique, et dépression.
• Présence de dépression associée à une arthrose symptomatique (OR 5.87 [95% intervalle confiance, 3.01 à 11.44]). • Présence de troubles dépressifs chez les patients avec arthrose minime à modérée (Kelgren-Laurence grade 0 à 3), pas avec Kelgren-Laurence grade 4. • CONCLUSIONS:This study indicates that the assessment and management of coexisting depression should be integrated with the assessment and management of knee osteoarthritis, particularly when radiographic changes of osteoarthritis in the knee joint are not severe. Kim et al J Bone Joint Surg 2011
34
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LA DOULEUR: comment la confirmer?
35
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3ème préjugé:! L’arthrose: une douleur facile à reconnaître ! Douleurs non continues: 25% en incidence annuelle pour genoux Poussées +++ Peat et al, ARD 2001! Troubles cognitifs: 70% des patients avec douleurs arthrose des mains s’en rappellent 6 mois plus tard Handicap plus important pour hanche?
Aspelund, Scnd J Rheuma 1996!
L’arthrose = des douleurs, pas une douleur! 36
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EVALUER C’EST RENDRE VISIBLE
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ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA)
Nous vous proposons d’utiliser une sorte de thermomètre qui permet de mesurer l’intensité de la douleur : Une extrémité correspond à la douleur maximum imaginable Plus le trait est proche de cette extrémité, plus la douleur est importante Une extrémité correspond à la douleur absente « je n’ai pas mal » Plus le trait est proche de cette extrémité, moins la douleur est importante
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AUTO-EVALUATION DE LA DOULEUR Au repos, à l’effort?
Echelle Numérique (EN) Le patient donne un chiffre compris entre 0 et 10, qui correspond à l ’intensité des symptômes 0 = absence de douleur 10 = pire douleur inimaginable Facile à comprendre adaptée au sujet âgé
39
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AUTO-EVALUATION DE LA DOULEUR (et du soulagement) Echelle verbale simple (EVS) On évalue l’intensité de la douleur et du soulagement Douleur absence faible modérée intense extrêmement intense
Score 0 1 2 3 4
Soulagement nul faible modéré important complet
Score 0 1 2 3 4 40
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EVALUATION DE LA DOULEUR : DES QUESTIONNAIRES PARFOIS COMPLIQUÉS
ECHELLES MULTIDIMENSIONNELLES • Questionnaire Douleur de Saint-Antoine (QDSA) • Questionnaire HAD • Questionnaires adaptés à la maladie sous-jacente
- l’intensité de la douleur, sa dimension sensorielle et affective, son retentissement physique et comportemental
41
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Questionnaires spécifiques • • • •
WOMAC Lequesne McGill Pain Questionnaire (QDSA) ICOAP (INTERMITTENT AND
CONSTANT OSTEOARTHRITIS PAIN): douleur régulière et passagère
… Intensité, mais qualité? 42
Arthrose: Evaluer les mĂŠcanismes neurologiques Laser Evoked Potentials (LEPs) Quantitative sensory testing
CO2 laser- Sames sites as QST
Diffuse tensor imaging with fiber tracking (DTI-FT)
3 sites : hands, shoulders, right face
Two spinal cord levels : C3C4 -C6C7
Von Frey filaments
Treede and Bromm Brain 1991 Thermotest
Seuils de dĂŠtection / seuils de douleur Chaud, froid, pression, frottement Vibration Ducreux et al Brain 2006; 129: 963-976
Latencies of early (N1) and late components (N2, P2) Amplitude of the late LEPs Treede et al Brain 1991; 114: 1595-167 Garcia-Larrea et al Brain 2002: 125: 2766-2781 Plaghki et al Pain 1994 ; 57: 181-192
Ducreux et al, 2006
Fiber length Apparent diffusion coefficient Fractional anisotropy LeBihan Magn Reson 1991; 7: 1-30 Mamata et al Neuroimage 2006; 31: 24-30 Ducreux et al, AJNR 2006 ; 27: 214-216
IRMfonctionnelle
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LA DOULEUR DE L’ARTHROSE DU GENOU PEUT ÊTRE NEUROPATHIQUE ET S’ASSOCIE À UN RETENTISSEMENT PLUS MARQUÉ :
ÉTUDE PROSPECTIVE DE 103 PATIENTS ÉVALUÉS PAR LE QUESTIONNAIRE DN4
Filipa Teixeira, Carmo Afonso, Domingos Araujo, S erge Perrot, Service de Rhumatologie, Hospital Conde de Bertiandos, Unidade Local de Saúde Do Alto Minho, Ponte de Lima, Portugal Service de Médecine Interne et Thérapeutique, Consultation de la Douleur, Hôpital Hôtel Dieu, Université Paris Descartes, Paris.
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Introduction
Notre objectif était
– Rechercher des DN chez les patients atteints d'arthrose douloureuse du genou en utilisant le questionnaire DN4 (douleur neuropathique en 4 questions) – Évaluer les relations entre les DN, l’intensité de la douleur, la fonction et le stade de l'arthrose
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Patients et Méthodes
• Cent trois patients consécutifs souffrant d'arthrose ont été évalués dans cette étude. • Critères d’inclusion des patients: arthrose genou critères ACR • Les patients ont évalué – leur intensité douloureuse par échelles visuelle analogique (EVA) – le retentissement de l’arthrose par le score Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) – la composante neuropathique par le DN4 – la durée des symptômes
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Résultats Caractéristiques Démographiques et Score de la Douleur Numero de patientes
N = 103
Sexe
Féminin: 69; Masculin: 34
Âge moyen (ans)
70,3
Durée moyenne des synptomes (mois)
43,9
Score de la Douleur EVA
(Échelle visuelle analogique)
À l’ entrée
6,9
Douleur plus severe pendant 4 semaines
8,3 WOMAC
Score
Douleur
12,3
Raideur
4,7
Fonction physique
40,3
Total
57,1
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Résultats Table 3 – Score de DN4 Score
N
Altérations dans le DN4: • Brûlure - 94%
DN 4= 0
71
DN4 (1-5)
18
DN4 (6-10)
14
• Décharges électriques - 92% • Fourmillements - 88% • Picotements - 80% • Sensation de froid douloureux - 50% L'examen neurologique • Hypoesthésie à la piqûre - 36% • Hypoesthésie au toucher - 25%
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Résultats
Table 4 – Score de Kellgren-Lawrence (KL), épanchement et quantité de liquide articulaire
Score de KL
N (%)
0
0 (0)
Epanchement aritculaire
N (%)
1
22 (21)
+
37 (36)
-
66 (64)
2
27 (26)
3
42 (41)
4
12 (12)
Quantité de liquide articulaire:12,4 mL
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Résultats Table 6 – corrélation du DN4 coefficient de corrélation de Spearman (rs)
p value
À l’ entrée
0,42
p< 0.05
Douleur plus severe pendant 4 semaines
0,41
p< 0.05
Douleur
0,51
p< 0.05
Raideur
0,71
p< 0.05
Fonction physique
0,47
p< 0.05
Total
0,5
p< 0.05
Score de KL
0,22
p=0,3
Épanchement articulaire presente
-0,22
p= 0,7
Durée des symptomes
0,31
p = 0,8
Âge
0,28
p = 0,1
EVA
WOMAC
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Résultats
DN4 et corrélations Corrélation fortement significative
le score WOMAC domaine raideur Corrélation modérément significative • les scores EVA • le sous-score douleur du WOMAC • le score global de WOMAC Sans corrélation • le score de KL • l'existence d’un épanchement articulaire • la durée des symptômes • le sexe • l'âge
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Conclusion
• Notre étude a permis d’identifier 31% de patients avec douleur d’arthrose du genou présentant un caractère neuropathique. • Dans l’arthrose douloureuse du genou, la présence de douleurs neuropathiques est associée à une intensité et un retentissement plus importants. • Il est important de considérer l'existence d’un caractère neuropathique dans le traitement de la douleur arthrosique du genou, qui peut expliquer les difficultés thérapeutiques.
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Arguments en faveur d’une sensibilisation centrale dans l’arthrose
• Mise en évidence d’une hyperalgésie (augmentation anormale de la réponse douloureuse à des stimulations) et d’une allodynie (réduction des seuils de douleur) et multimodale en réponse à des stimulations mécaniques, thermiques, électriques ou intramusculaires en zone saine par rapport à des sujets sains (Arendt-Nielsen 2010) • Phénomènes de sommation temporelle et spatiale en réponse des stimulations répétitives (mécaniques) suggérant des phénomènes de « windup » - retrouvés de façon diffuse aux membres supérieurs et inférieurs (Arendt-Nielsen 2010) • Majoration paradoxale des phénomènes de sommation temporelle après exercice (au contraire des sujets sains) 53
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La sensibilisation centrale dans l’arthrose
Plus une douleur devient chronique, plus on a des modifications cérébrales et des caractéristiques neuropathiques (PainDetect) Results of a mixed-effects analysis of the average group response for the 2 groups (controls and patients) in response to the 2 stimuli (cold and punctate). All of the results are corrected for multiple comparisons (Z score >2.3, P < 0.05). The images shown are z = 8 and y = −18, and are representative. Images are shown anatomically. SI = primary somatosensory cortex; SII = secondary somatosensory cortex; ACC = anterior cingulate cortex.
54
Gwylim et al, 2009
Arthrose Janvier 2013
Le cerveau dans la douleur chronique: des lĂŠsions structurales
55
Arthrose Janvier 2013
Conceptions du traitement de la douleur de lâ&#x20AC;&#x2122;arthrose De nouveaux traitements : -AntidĂŠpresseur: Duloxetine -Morphinique: Oxycodone; Morphinique et NRI: Tapentadol -Anti-NGF: tanezumab, fulranumab -Anti-fibres C: Qutenza
56
Arthrose Janvier 2013
DOULEUR: DEUX CONTEXTES DISTINCTS DOULEUR AIGUE!
DOULEUR CHRONIQUE!
ALARME!
MALADIE! Cercle vicieux!
57
Arthrose Janvier 2013
Douleurs aigues et chroniques: deux approches opposées
Traitement ! étiologique!
AIGU: causale!
ANTALGIQUES!
ANTALGIQUES!
Co-antalgiques! ADJUVANTS!
CHRONIQUE! Multidimensionnelle! APPROCHE! ABORD ! FONCTIONNELLE! PSYCHIQUE! ABORD ! SOCIAL! 58
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Acceptabilité de la douleur? • 2415 patients, inclus par 1028 médecins généralistes. – 50,2% d’hommes, 33,5% de coxarthrose, Agés de 67.3 ± 8.8 ans, IMC de 27.9 ± 4.3,
• Douleur moyenne au repos de 5.1 ± 1.9 et de 7.0 ± 1.4 au mouvement. • La valeur du seuil d’acceptabilité de la douleur (PASS) est de 4 au repos et de 5 au mouvement, sans différence entre la hanche et le genou. • Un état symptomatique acceptable au repos est noté chez 79.4% des patients, au mouvement chez 74.7%. • la fréquence de l’acceptabilité est significativement supérieure chez les patients se sentant améliorés par le traitement. Perrot et al, Pain 2013
59
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•
Déterminants de l’acceptabilité Dans la gonarthrose, l’acceptabilité est indépendamment déterminée
par – – – –
le repos, La notion de traitement (médicamenteux ou non), le sexe (acceptabilité meilleure chez les femmes), l’âge (acceptabilité meilleure chez les sujets âgés de moins de 75 ans).
• Dans la coxarthrose, l’acceptabilité est seulement déterminée par: – le repos – le poids (meilleure en l’absence d’obésité).
• Dans les deux localisations, l’ancienneté de l’arthrose, le handicap prioritaire et l’activité professionnelle ne sont pas des déterminants indépendants de l’acceptabilité. Perrot et al, en cours
60
Arthrose Janvier 2013
ANTALGIQUES dans l’arthrose? « All older patients with functional impairment or diminished quality of life as a result of persistent pain are candidates for pharmacologic therapy » AGS
Recommandations EULAR Recommandations ACR Recommandations AGS
Paracétamol > AINS Mais efficacité paracétamol? Risques?
Arthrose Janvier 2013
Le cerveau réagit aux traitements Poussée d’arthrose du genou
12 heures après arrêt AINS
12 heures après introduction AINS
62
Finalement: des opioïdes dans l’arthrose?
Arthrose Janvier 2013
10 études
Efficacité faible Pas de relation-dose claire Opioides faibles plus efficaces que les forts OMS non valable ici 63 Nüesch, Cochrane Library. 2010
Arthrose Janvier 2013
Si on veut prescrire des opioïdes forts: c’est très compliqué • Morphiniques – Débuter à faibles doses, titration très lente, paliers de 7 à 14 jours, formes LP 1/ j – Voie orale – Formes LI avant activité, exercice – Risque de sédation, chutes… – Surtout validé pour: • Oxycodone Kivitz et al, Clin Ther 2006 • Fentanyl Langford et al, Arthritis & Rheum 2006, Le Loet 2005
– A venir: Tapentadol
Arthrose Janvier 2013
Un anti-dépresseur pour traiter l’arthrose? -Antidépresseur: Duloxetine 60 mg/j sur 12 semaines
Chappel et al, Pain 2010
65
Arthrose Janvier 2013
Un anti-TNF local ?
In OA : • anti-TNF = Adalimumab (Humira°): 40 mg sc /2 weeks • Open label study Baseline
4 weeks
8 weeks
12 weeks
WOMAC-pain
59.9
48.2
37.2
33.9*
WOMAC-stiffness
68.8
57
39.3
34.9*
WOMAC-function
60.7
48.5
36.3
34.6*
PAGDS
58.9
48.4
35.4
34.1* Maksymowych et al, EULAR 2011
Arthrose Janvier 2013
Un bisphosphonate? Pour la part osseuse de la douleur N= 59 Zoledronic acid 5mg IV vs placebo Bone marrow lesions on MRI scans
Results: -Average 15-point drop in pain (on a VAS of 0-100) vs placebo group, -â&#x20AC;ŻReduction of 37% in bone marrow lesion (BML) vs placebo-treated
Laslett; EULAR 2011- London
Arthrose Janvier 2013
Un anticorps monoclonal pour traiter la douleur de l’arthrose?
Un autre anti-NGF en étude: fulranumab (J&J) EULAR 2011 Lane et al, NEJM 2010
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Approches physiques dans douleurs articulaires Conserver mobilité: recommandations arthrose (MOVE 2005) Orthèses, semelles? Egan et coll, Cochrane 2003 Ultra-sons - Casimiro et coll Cochrane 2003 Laser - Brosseau et coll, J Rheumatol 2000 Balnéothérapie + dans arthrose (qualité de vie) Verhagen et coll Cochrane 2003 TENS -
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Approches psy et TCC dans douleurs articulaires
• Education: « COPING »: effet - sur douleur? Riesma et coll, Cochrane 2003
• Associations de patients, Patients-relais • Approches psy: + si arthrose Astin et coll, Arthritis Rheum 2002.
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Réduction du poids: pour la douleur et la fonction Une perte de poids de 10% a permis un gain fonctionnel de 28% dans la gonarthrose
Christensen 1
OA and Cartilage 2005;13:20-7:
perte de poids d’en moyenne 8% permet d’obtenir une Δ sur le WOMAC de 180 mm entre les groupes dans la gonarthrose. Effet-taille: 0,66
Christensen 2
Ann Rheum Dis 2005; abstract:
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Acupuncture: quelques études + Vas et al
BMJ 2004:
Essai randomisé, évaluation en aveugle: n=97
– acupuncture + 150 mg diclofénac – vs acupuncture placebo + diclofénac
à S12: WOMAC: 24% de réduction supplémentaire dans le groupe traité Douleur: 27% de mieux dans le groupe Acupuncture et diminution de consommation de diclofénac
Berman et al
Ann Intern Med 2004: +
52% de répondeurs vs 47% dans le groupe fausse acupuncture et 30% dans le groupe éducation Witt et al Lancet 2005: •
Essai randomisé, évaluation en aveugle, multicentre: AINS/antalgiques autorisés • acupuncture (6 points) • vs acupuncture superficielle • vs liste d’attente.
12 séances en 8 semaines. 150 vs 76 vs 74 patients évalués à S8, S26, S52 A S8, 52% groupe acupuncture a une réduction > 50% du WOMAC vs 28 et 3% Equivalence intergroupe à S26 et S52 (p = 0,08)
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Changer le cerveau ou le genou?
MĂŞme dans la douleur chronique, la suppression de la cause nociceptive permet de traiter les dommages de la pathologie chronique 73
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Une vision personnelle du traitement antalgique
Chronicité
Niveau 3: Thérapies ciblées ¬ Anti
NGF?
¬ Anti
cytokines?
Niveau 2: modulation PMADs
¬ Approches
¬ Antidepresseurs ¬ Anticonvulsivants ¬ Antalgiques
mixtes
Multidisciplinaires ¬ Approches
non pharmacologiques ¬ rTMS
¬ Ketamine
Niveau 1 = traitement symptomatique pour douleur aigue, poussée, mouvement ¬ NSAIDs,
COX2 inhibitors
¬ Paracetamol,
opioids
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Conclusions
«La douleur de l’arthrose, comme toute douleur, c’est toujours dans le genou et dans le cerveau» -Des mécanismes en perpétuel changement: – phénomènes d’amplification et de contrôle – phénomènes centraux et périphériques – sur un support génétique – et des facteurs d’environnement
Une expérience personnelle – à niveaux multiples – qui doivent tous être intégrés dans la prise en charge 75