Rappel du métabolisme osseux et ostéopathies métaboliques Mickaël ROUSIERE Service de Rhumatologie Hôpital Saint-Antoine Paris
LE REMODELAGE OSSEUX Remodelage terminé
Phase de repos
Début Résorption Ostéoclaste
ostéoblastes
Ostéoformation
Phase de régénération
ETAPE N°1 : diagnostiquer la fragilité osseuse
TROIS SITUATIONS
1ère situation : fractures de fragilité
Spontanée ou secondaire à un traumatisme de faible énergie
Vertèbres, poignet et ESF +++
2ème situation : pathologies ou traitements à risque
Recommandations HAS 2006
Réalisation d’une ostéodensitométrie
3ème situation : facteurs de risque à la ménopause
Recommandations HAS 2006
Réalisation d’une ostéodensitométrie
Le fardeau de l’ostéoporose en France 120 000
Nouvelles fractures par an
120 000 75 000
80 000
45 000 40 000
40 000
Fractures vertébrales symptomatiques
0
Vertébrale (Morphométrique)
Hanche
Poignet
autres
Estimations d’après P. Fardellone
1ère situation : les fractures de fragilité … Quelles fractures ? • fracture par fragilité osseuse, survenant pour un traumatisme minime • les plus fréquentes : vertèbres, poignet, ESF • tous les os du squelette, à l’exception du crâne, du
rachis cervical, des mains et des orteils
2/3 des fractures vertébrales ostéoporotiques sont « asymptomatiques »… Les fractures vertébrales ne sont pas silencieuses : elles ne sont pas reconnues Après la ménopause, une réduction de la taille ≥ 3 cm doit conduire à la prescription de radiographies standard du rachis dorsal et lombaire (F et P)
TROIS SITUATIONS
1ère situation : fractures de fragilité
Spontanée ou secondaire à un traumatisme de faible énergie
Vertèbres, poignet et ESF +++
2ème situation : pathologies ou traitements à risque
Recommandations HAS 2006
Réalisation d’une ostéodensitométrie
3ème situation : facteurs de risque à la ménopause
Recommandations HAS 2006
Réalisation d’une ostéodensitométrie
Indications de l’ostéodensitométrie HAS 2006 Pour un premier examen (quels que soient le sexe et l’âge)
Devant la découverte d’une fracture vertébrale non traumatique ou antécédent personnel de fracture périphérique non traumatique
Corticothérapie systémique (> 7.5 mg/j, > 3 mois)
Devant des antécédents documentés de pathologies inductrices d’ostéoporose :
hypogonadisme prolongé (maladie, médicaments ou chirurgie)
hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme
hyperparathyroïdie primitive, ostéogenèse imparfaite
Indications de l’ostéodensitométrie HAS 2006 Indications supplémentaires chez la femme ménopausée
Antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent du 1er degré
Indice de masse corporelle < 19 kg/m²
Ménopause avant 40 ans quelle qu’en soit la cause
Antécédent de prise de corticoïdes (> 7.5 mg/j, > 3 mois)
Diagnostic d’une ostéopathie déminéralisante : la mesure de la densité osseuse
La mesure de la densité osseuse permet d’évaluer la diminution quantitative du tissu osseux, qui caractérise l’ostéoporose
Elle permet d’en faire le diagnostic, à condition d’avoir éliminé par les examens cliniques et biologiques les autres causes de fragilité osseuse (ostéomalacie, ostéopathies secondaires)
Elle permet de confirmer la fragilité osseuse chez les patients fracturés
Ostéodensitométrie
Examen de référence • Méthode juste : précision de 1 à 3 % • Méthode reproductible (suivi) : CV 1 % • Méthode inoffensive : irradiation minime
Enfin remboursée… sous conditions
Mesure de la densité minérale osseuse sur 2 sites principaux • Rachis lombaire • Extrémité supérieure du fémur
Présentation des résultats Les résultats sont présentés en valeur absolue : densité minérale osseuse (contenu minéral osseux exprimé rapporté à l'unité de surface (en grammes / cm²) La valeur absolue est comparée à des abaques tirées de la mesure de la DMO dans une population de même sexe et de même origine ethnique Le résultats est donné en déviations standard par rapport à ces courbes de référence : Z score : population de même âge T score : sujets jeunes (pic de masse osseuse)
Au rachis lombaire, on retient la moyenne des valeurs mesurÊes sur les vertèbres L1 ou L2 à L4
A l’extrémité supérieure du fémur, on retient les valeurs mesurées au col fémoral et à la hanche totale
Mesure de la DMO de l’extrémité supérieure du fémur chez une femme de 63 ans. T-score à – 3.6 au col fémoral et à – 3.2 pour la hanche totale
Définition de l’ostéoporose selon l’OMS (1994) Définition validée chez la femme ménopausée d’origine caucasienne
T-score (Écart-type)
Résultats
> -1
Densité normale
-2,5 < T ≤ -1
Ostéopénie
T ≤ -2,5
Ostéoporose
T ≤ -2,5
Ostéoporose sévère
avec une ou plusieurs fractures
T-score : écart entre DMO mesurée et DMO théorique de l’adulte jeune de même sexe
La DMO est étroitement corrélée au risque fracturaire Pour chaque diminution d ’un écart-type par rapport au T score : le risque de fracture vertébrale ou de fracture du col fémoral est multiplié par 2
Dans un second temps, il faut…
Explorer toute déminéralisation diffuse Enquête étiologique indispensable avant d’affirmer le diagnostic d’ostéoporose primitive
Une enquête biologique systématique Au minimum… Calcémie et Phosphorémie (+albuminémie) Calciurie sur 24 heures Phosphatases Alcalines Créatininémie Hémogramme et Electrophorèse des protéines et VS/CRP TSHus et Testostérone chez l’homme 25 OH Vitamine D + PTH 1-84 Normale 25 OH vitamine D > 75 nmol/l (ou 30ng/ml)
Le bilan biologique est strictement normal au cours de l’ostéoporose
OSTEOPATHIES DEMINERALISANTES Myélome
Métastase
VS Ca
Parfois très haute
Parfois très haute
Phos
N ou
N ou
PAL
N
N ou
Ca U/24 h
N ou
N ou
PTH 1-84
N ou
N ou
HPP
Ostéomalacie
Ostéoporose
N
N
N N
N ou
+/-
N
très
N
très
N N
ETAPE N°2 : décider d’un traitement
Peut-on ĂŠvaluer le risque fracturaire ?
La décision thérapeutique
La mesure de la DMO est certes nécessaire à la décision thérapeutique
Néanmoins, la densitométrie n’est pas le seul élément à prendre en compte pour la décision thérapeutique
Il convient de prendre en compte les autres facteurs de risque de fracture (index fracturaire) AFSSAPS,Traitement médicamenteux de l’ostéoporose post-ménopausique, janvier 2006
RISQUE FRACTURAIRE
DMO : T-score
Age
ATCD personnel de fracture non traumatique
ATCD familial de fracture ESF (maternel ou paternel)
Faible IMC < 19
Corticothérapie (en cours, ancienne)
Tabagisme actuel et exogénose
Polyarthrite rhumatoïde
et tenir compte des facteurs de risque de chute
Comment calculer le risque fracturaire ?
INDEX DE Lâ&#x20AC;&#x2122;OMS
http://www.shef.ac.uk/FRAX
ETAPE N째3 : choisir un traitement
Objectif d’un traitement de l’ostéoporose post-ménopausique L’efficacité des traitements de l’ostéoporose post-ménopausique se juge sur leur capacité à réduire la survenue de fracture et pas sur leurs effets biologiques et sur leurs effets sur la DMO (critères intermédiaires d’efficacité) AFSSAPS,Traitement médicamenteux de l’ostéoporose post-ménopausique, janvier 2006
Prise en charge globale de l’ostéoporose
Mesures générales
Arrêt des toxiques osseux : tabac, alcool
Activité physique régulière (minimum : 30 min x 3/sem)
Prévention des chutes (si besoin)
Correction des carences • Calcium : apport de 1200 mg/jour • Vitamine D : apport de 800 UI/jour
Correction des carences en Ca et vitamine D
“La recherche et la correction des déficits éventuels en calcium et vitamine D sont un préalable indispensable à la mise en route d’un traitement anti-ostéoporotique”
AFSSAPS. Traitements médicamenteux de l’ostéoporose post-ménopausique. Actualisation octobre 2006
Recommandations pour les apports calciques journaliers Apports recommandés chez femmes > 65 ans : 1 000 mg/ j
… 3 produits laitiers/jour minimum
Apports tolérés jusqu’à une quantité totale de 2 500 mg/j Les apports peuvent être évalués par l’auto-questionnaire de Fardellone Afssa: Agence française de Sécurité des Aliments Commission Européenne 2004 , Bruxelles Fardellone P et al. Revue du Rhumatisme,1991,58(2):99-103
La VITAMINE D
Les traitements à notre disposition Anti-ostéoclastiques
Bisphosphonates
SERMs
• Alendronate
• raloxifène
• Risédronate • Ibandronate • Zolédronate
Anaboliques osseux Tériparatide
Découplants positifs Ranélate de strontium
Les SERMs (modulateurs sélectifs des récepteurs aux estrogènes)
Agoniste
Os
Système Cardio-vasculaire
Antagoniste
Sein
Utérus
Les SERMs • Raloxifène (EVISTA®, OPTRUMA®) : oral (quotidien)
Bisphosphonates • Alendronate (FOSAMAX®, FOSAVANCE®) : oral (hebdomadaire) • Risédronate (Actonel®) : oral (hebdomadaire, mensuel) • Ibandronate (BONVIVA®) : oral (mensuel) ou IV (trimestriel) • Zolédronate (ACLASTA®) : IV (annuel)
Les agents découplants • Ranélate de strontium (PROTELOS®) : oral (quotidien)
Les anaboliques osseux Tériparatide (FORSTEO®) : voie sous-cutanée
Remboursé uniquement si au moins 2 FV
(x 10)
Efficacité anti-fracturaire des traitements Fractures vertébrales
Fractures de hanche
Fractures périphériques
nouvelles
première
Raloxifène
+
+
Ibandronate
+
Alendronate
+
+
+
+
Risédronate
+
+
+
+
Zolédronate
+
+
+
+
Tériparatide
+
Ranélate de strontium
+
non démontré non démontré
+
non démontré
+
+
+
FRACTURE DMO T ≤ -1
T ≤ -2,5
TRAITEMENT • BP, RLX, RS) • TPT si FV≥ ≥2
Fx vertébrale ou ESF
Fx périphérique
TRAITEMENT
À DISCUTER si autres FDR
Pas de fracture et 50 – 60 ans Recherche de facteurs de risque T ≤ - 3 T ≤ - 2.5 et FDR
DENSITOMETRIE - 2.5 < T ≤ - 1
TRAITEMENT Raloxifène Bisphosphonate Strontium
Signes climatériques OUI
NON
THM
FDR associés OUI
T > -1
Pas de traitement
NON
Pas de fracture et 60 – 80 ans Recherche de facteurs de risque T ≤ - 3 T ≤ - 2.5 et FDR
DENSITOMETRIE - 2.5 < T ≤ - 1
TRAITEMENT ± Raloxifène Bisphosphonate Ranélate RALOXIFENE Femme < 70 ans OP prédominance rachis
BISPHOSPHONATES ou RANELATE Tous les cas
T > -1
Pas de traitement
Pas de fracture et 60 – 80 ans Recherche de facteurs de risque DENSITOMETRIE RALOXIFENE
- 2.5 < T ≤ - 1
Risque FESF faible (Femme < 70 ans)
T ≤ - 2 et FDR importants
BP ou RS Risque FESF élevé (Femme > 70 ans)
OUI
NON
RLX ou BP ou RS
Pas de traitement
Après 80 ans
Calcium - vitamine D prévention des chutes protecteurs de hanches RS ou BP à envisager
Nous savons qui traiter ! Situation Clinique
Recommandation pour traiter
Remboursement du traitement
Fracture vertébrale
T-score < -1
Oui
Fracture ESF
T-score < -1
Oui
Fracture périphérique
T-score < -2
Oui
Absence de fracture avec facteur de risque
T-score < -2.5
Oui
Absence de fracture sans facteur de risque
T-score < -3
Oui AFSSAPS janvier 2006
ETAPE N째4 : suivre le traitement
Suivi d’un patient sous traitement
Suivi clinique : observance, tolérance du traitement, efficacité (nouvelle fracture, mesure de la taille)
Suivi densitométrique Intérêt limité car les variations densitométriques sont lentes (3 ans) et peu prédictives de la diminution du risque fracturaire
Suivi biologique : pour les bisphosphonates Marqueur biologique du remodelage osseux : CTX sériques à jeun Augmentés au décours des fractures (plusieurs mois) Intérêt surtout pour objectiver l’observance du traitement
Merci de votre attention … Retrouvez le diaporama sur www.francis-berenbaum.com Section « étudiant »