Diagnostic et prise en charge des rhumatismes inflammatoires
Pr Francis BERENBAUM Service de Rhumatologie H么pital Saint-Antoine www.larhumato.fr
Les pathologies articulaires • Pathologie mécanique ou dégénérative – Arthrose
• Pathologies inflammatoires: polyarthrite – Rhumatisme infectieux: • arthrite septique – À part l’endocardite: arthrite septique ou « immunologique »
• polyarthrite virale (VHB, VHC, VIH, parvoB19)
– Rhumatisme microcristallin: goutte, CCA – Rhumatismes inflammatoires (non infectieux) • • • • •
PR (rhumatisme érosif) Spondylarthrite ankylosante et spondylarthropathies Connectivites Vascularites Causes rares: sarcoïdose, maladie de Still, paranéo
Arthrite • Liquide articulaire – Inflammatoire: + de 2000 GB/mm3 – Anatomopathologie • Cristaux d ’acide urique (goutte) • Cristaux de pyrophosphates de calcium (Chondrocalcinose)
– Bactériologie: direct et culture +++ • Stérile en l ’absence d ’arthrite septique
– Biochimie : inutile
LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE • Touche 0.5% population • 4 femmes pour un homme • Pic entre 40 et 50 ans
LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE • Le plus souvent polyarthrite nue • Mais possibilité de signes extraarticulaires – C’est une véritable maladie systémique autoimmune
• Caractéristique anathomopathologique: le pannus synovial – Atteinte clinique élémentaire: la synovite
La PR: une polysynovite NORMAL
PR
Membrane synoviale
Membrane synoviale inflamée
Cartilage
Infiltrat: • lymphocytes T • macrophages Autres: • fibroblastes • Plasmocytes • Cel. Endothéliales • Cel. Dendritiques
Pannus
Capsule
Amincissement du cartilage Adapted from Feldmann M, et al. Annu Rev Immunol. 1996;14:397-440.
Liquide synovial • neutrophils
LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE Stade précoce
LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE Stade précoce
Stade intermédiaire
Stade tardif
Clinique: Période de Début • •
• •
Polyarthrite (au – 4 articulations) Arthrites fixes et additives, bilatérales et grossièrement symétriques – Atteinte préférentielle des mains, poignets et pieds (arthrites métatarso-phalangiennes). – Débute au niveau des mains : 80% puis atteinte des grosses articulations (épaules, hanches coudes genoux et chevilles) (respect des IPD) – Douleur nocturne et raideur matinale : caractère inflammatoire des douleurs – Gonflement en fuseau des articulations des doigts : synovite palpable – Douleur à la pression des doigts – Diminution de la mobilité articulaire Signes généraux : AEG, fébricule Signes extra-articulaires
RADIOGRAPHIES: EROSIONS, PINCEMENT PUIS LUXATION Radiographies des mains et pieds systématiques! Érosion précoce de la 5ème tête métatarsienne
RADIOGRAPHIES: EROSIONS et PINCEMENT
RADIOGRAPHIES: LUXATIONS
IRM et ECHOGRAPHIE: + sensibles pour le diagnostic d’érosions et visualisent les synovites
Anomalies biologiques •Syndrome inflammatoire biologique •Facteur rhumatoïde : peu sensible et peu spécifique •IgM anti-IgG (Fc) •Présent dans 75 à 85% des PR selon l’ancienneté •+ dans d’autres pathologies: connectivites, infections chroniques, endocardites, VHC, lymphome, chez le sujet âgé
Anomalies biologiques • Anticorps anti-peptides cyliques citrullinés (AC anti-CCP) – C’est l’auto-anticorps de la PR – Sensibilité et spécificité > 95%
CRITERES DIAGNOSTIC DE LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE
PR: évaluation par le Disease Activity Score DAS28 • Nombre d’articulations douloureuses • Nombre d’articulations gonflées (synovite) • EVA • VS ou CRP
Le DAS28 en pratique
Les articulations concernĂŠes
28 articulations
Evaluation de la douleur
La force de pression
Le DAS28 en pratique La recherche des synovites Examen… du poignet
des IPP
des MCP
Le DAS28 en pratique Question : « Comment considérez vous l'activité de votre maladie
au cours de la semaine dernière ? » Présentation écrite de l'EVA (ligne horizontale de 100 mm, orientée de gauche à droite) : Activité nulle Utilisation d'une réglette :
Activité maximale imaginable
Comment évaluer l'activité d'une PR ? Le calcul du DAS28 DAS28
=
0,56 V NAD + 0,28 V NAG + 0,70 ln (VS) + 0,014 (EVA) NAD = 0
NAD = 28
NAG = 0
NAG = 28
EVA = 0
DAS28 = 1,1
DAS28 = 9,0
EVA = 100 VS = 100
VS = 5 Echelle quantitative continue
Le DAS28 en pratique 3. L'interprétation du DAS28 Evaluation de l'activité de la maladie
Activité importante 5,1 Activité modérée 3,2 DECISION THERAPEUTIQUE
2,6 DAS28
Van Gestel AM et coll. Arthritis Rheum 1998;41:1845
Activité faible Rémission
La PR est une vraie maladie systĂŠmique Vascularite rhumatoĂŻde
Fibrose pulmonaire
La PR est une vraie maladie systĂŠmique Nodules rhumatoĂŻdes
EVOLUTION DE LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE
Destruction articulaire
Incapacité professionnelle
handicap
Réduction de la qualité de la vie et de la durée de vie
Atteinte psychosociale
Kalden JR. J Rheumatol. 2001;28 suppl 62:27-35.
Effets secondaires Des traitements
Comorbidité
Traitement • Traitement symptomatique – Général • AINS, antalgiques • Corticoïdes (IV, per os)
– Local • Infiltration de corticoïdes • Synoviorthèse isotopique
• Traitement de fond: systématique, empêche les érosions, mise en rémission (douleur, gêne, synovite) – Methotrexate +++, leflunomide, salazopyrine
Traitement • Biothérapies (avec ou sans méthotrexate) – Anticytokines • Anti-TNF alpha (IV Rémicade, sous-cut Enbrel, Humira, Cimzia) • Anti-IL6 (tocilizumab Roactemra) • Anti-IL1 (kineret)
– Anti-cellule • Anti-CD20 (rituximab) • Inhibiteur de la co-stimulation du LyT (abatacept)
Traitement • Physiotherapie sedative (orthèses, économie articulaire, reeducation)
• Traitement chirurgicaux – Stade precose: synovectomies – Stade tardif: arthrodeses, protheses articulaires
• FdR cardiovasculaire: PR = FdR indépendant • Information du patient Effets secondaires et surveillance des traitements, programmer les grossesses, associations de malades
• Prise en charge à 100%
Les Connectivites
Les pathologies articulaires • Pathologie mécanique ou dégénérative – Arthrose
• Pathologies inflammatoires: polyarthrite – Rhumatisme infectieux: • arthrite septique • polyarthrite virale (VHB, VHC, VIH, parvoB19)
– Rhumatisme microcristallin: goutte, CCA – Rhumatismes inflammatoires (non infectieux) • PR (rhumatisme érosif) • Spondylarthrite ankylosante et spondylarthropathies • Connectivites: lupus, sjogren, myosite, sclérodermie, connectivite mixte • Vascularites • Causes rares: sarcoïdose, maladie de Still, paranéo
CONNECTIVITES Maladies systémiques auto-immunes •Lupus érythémateux systémique •Sclérodermie •Dermatopolymyosite •Syndrome de Sjögren •Connectivite mixte
Signes articulaires
Signes extra-articulaires
SIGNES COMMUNS AUX CONNECTIVITES
•Terrain : Femme (rôle des estrogènes) Terrain génétique + facteur déclenchant environnemental •Maladie auto-immune : présence d’auto-anticorps Maladie systémique: atteinte multiviscérale : signes extraarticulaires
SIGNES COMMUNS AUX CONNECTIVITES •Signes généraux (AEG, fièvre) •Signes articulaires:polyarthralgies, polyarthrite •Non destructrice •Signes musculaires: myosite (↑CPK) •Signes neurologiques: SNC SNP: neuropathies périphériques (mononévrite, multinévrite) •Syndrome de Sjögren secondaire: destruction des glandes exocrines (syndrome sec oculo-buccal) •Syndrome de Raynaud
Syndrome de Raynaud • Phénomène de Raynaud – Maladie de Raynaud = Raynaud primaire = idiopathique – Syndrome de Raynaud Phase syncopale
Phase asphyxique
Syndrome de Raynaud
SIGNES COMMUNS AUX CONNECTIVITES Atteintes rénales glomérulonéphrite extra-membraneuse GN membrano-proliférative
⇒Regarder la BU!!! ⇒ECBU, protéinurie/24h, créatininémie
Signes cutanés Signes spécifiques Vascularites (purpura)
Atteintes pulmonaires Epanchements pleuraux Pneumopathie interstitielle Fibrose pulmonaire et insuffisance respiratoire chronique Bronchiolite distale
SIGNES COMMUNS AUX CONNECTIVITES •Atteinte cardiaque Péricardite endocardite myocardite •Atteinte hématologique leucopénie neutropénie, lymphopénie Anémie (hémolytique): test de Coombs thrombopénie Adénopathies, SMG
Les connectivites: clinique • Les manifestations articulaires sont une des manifestations de la maladie • Diagnostic +: grâce aux signes extraarticulaires spécifiques de chaque connectivite • Pronostic: atteintes viscérales!!! (rein cœur,SNC,…)
CARACTERES COMMUNS AUX CONNECTIVITES Anomalies biologiques I Syndrome inflammatoire modéré Elévation de : •VS •CRP •Alpha2globulines •Gammaglobulines
Un syndrome inflammatoire élevé dans une connectivite doit faire rechercher une infection!!!
CARACTERES COMMUNS AUX CONNECTIVITES Anomalies biologiques II •Facteurs rhumatoïdes (20 à 70% des connectivites) •Anticorps anti-nucléaires
Anticorps anti-nucléaires • Auto-anticorps dirigés contre des antigènes nucléocytoplasmique • Test de dépistage des maladies auto-immunes systémiques • Réalisation facile – Sensible – Détecte plusieurs anticorps simultanément – Positifs dans de nombreuses maladies auto-immunes, infections et cancers
Rechercher la spécificité des anticorps anti-nucléaires • Anticorps anti ADN natifs : lupus systémique • Anticorps anti-Sm: lupus systémique • Anticorps anti-SSA, SSB: syndrome de Sjögren, Lupus systémique • Anticorps anti-RNP : connectivite mixte • Anticorps anti-scl70 ou anticorps anticentromères: sclérodermie systémique • Anticorps anti-jo1: myosite
CARACTERES COMMUNS AUX CONNECTIVITES Anomalies biologiques III
•Complément •Surtout pour le lupus systémique • dosage des fractions C3 et C4 • diminué dans les poussées lupiques (C3 et C4) •Syndrome des antiphospholipides (primaire ou associé au lupus) associé a des thromboses ou fausses couches spontanées •anticoagulant circulant •Anticorps anticardiolipides, anti-beta2GPI
Lupus érythémateux systémique =lupus aigu érythémateux disséminé
Rash malaire Lupus discoide Photosensibilité Ulcères buccaux Alopécie Atteinte séreuse Arthrite Atteintes neuro-psy Atteinte cardiaque
Cytopénies Atteinte rénale AAN, AC anti-ADN ↓Complément C3 C4
rash malaire
Lupus systémique Photosensibilité
Lupus systémique • Alopécie
Lupus systémique
Atteinte glomérulaire SYSTEMATIQUE Bandelette urinaire Protéinurie? Hématurie (ECBU)?
Lupus systĂŠmique
Atteinte neurologique
Anomalies sanguines • Leucopénie (< 4000 /mm3) • Lymphopénie (< 1500/mm3) • Anémie hémolytique • Thrombopénie (<100, 000/mm3)
Sclérodermie systémique
Dermatomyosite
Syndrome de Sjögren I ou II
parotidomégalie
Infiltrat lymphocytaire sur la biopsie des glandes salivaires accessoires
Pour faire le diagnostic: Objectiver le sd sec AC anti-SSA et/ou SSB Biopsie des glandes salivaires accessoires: sialadénite
Test de Schimer + si <5mm en 5 minutes
Traitement des connectivites • Traitement symptomatique: corticoïdes (per os, IV) + mesures associées (CavitD, biphosphonates…) • Traitement de fond: immunosuppresseurs – En fonction de la gravité des atteintes viscérales – Hydroxychloroquine (Plaquenil) – Méthotrexate, Imurel, Cellcept – Anti-CD20 (rituximab) – Cyclophosphamide (Endoxan)
• Parfois traitement d’attaque (ex: endoxan) puis entretien (ex:imurel)
Les pathologies articulaires • Pathologie mécanique ou dégénérative – Arthrose
• Pathologies inflammatoires: polyarthrite – Rhumatisme infectieux: • arthrite septique • polyarthrite virale (VHB, VHC, VIH, parvoB19)
– Rhumatisme microcristallin: goutte, CCA – Rhumatismes inflammatoires (non infectieux) • • • • •
PR (rhumatisme érosif) Spondylarthrite ankylosante et spondylarthropathies Connectivites: lupus, sjogren, myosite sclérodermie, Vascularites Causes rares: sarcoïdose, maladie de Still, paranéo
LES VASCULARITES
Classification de Chapel Hill (1994)
Takayashu
Les marqueurs biologiques des vascularites
Cryoglobulinémie: vascularite cryoglobulinémique Les anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) cANCA: vascularite à ANCA (anciennement maladie de Wegener) pANCA: Churg et Strauss, micropolyangéite
Vascularite des gros vaisseaux Artérite gigantocellulaire Maladie de Horton Vascularite de l’aorte et de la carotide externe (artère temporale)
Maladie de HORTON • Arthromyalgies rhizoméliques: pseudopolyarthrite rhizomélique • Douleur inflammatoire des ceintures
Vascularite des gros vaisseaux Maladie de HORTON
Maladie de HORTON Céphalées + syndrome inflammatoire Risque+++ : Cécité définitive
Maladie de HORTON
Autres signes • Autres signes cliniques: – Claudication mandibulaire – Céphalées – Toux – Douleur de langue (glossodyines) – Autres complications vasculaires: IdM, AVC, ischémie de membres
• Ex. complémentaires Sd inflamatoire souvent très important Biopsie de l’artère temporale: anapath
Maladie de Horton: Traitement • Corticothérapie – Dose d’attaque – Décroissance progressive – Dose minimale efficace – Mesures associées (biphosphonates, FdR CV) – Aspirine/anti-coagulant
Conclusion Polyarthrite virale ou bactérienne
Polyarthrite récente
Polyarthrite microcristalline
SIGNES EXTRA-ARTICULAIRE PR
Rhumatisme inflammatoire indifférencié
PR possible
SPA PPR/Horton
Autre vascularite
Connectivite (Lupus, Sjogren, Myosite…)
Rhumatismes définis Prise en charge spécifique
7
Merci Site : www.larhumato.fr Email : francis.berenbaum@sat.aphp.fr Twitter : @larhumato
Conclusion Ne plus voir: