Cours D2 Connectives

Diagnostic et prise en charge des rhumatismes inflammatoires

Pr Francis BERENBAUM Service de Rhumatologie H么pital Saint-Antoine www.larhumato.fr

Les pathologies articulaires • Pathologie mécanique ou dégénérative – Arthrose

• Pathologies inflammatoires: polyarthrite – Rhumatisme infectieux: • arthrite septique – À part l’endocardite: arthrite septique ou « immunologique »

• polyarthrite virale (VHB, VHC, VIH, parvoB19)

– Rhumatisme microcristallin: goutte, CCA – Rhumatismes inflammatoires (non infectieux) • • • • •

PR (rhumatisme érosif) Spondylarthrite ankylosante et spondylarthropathies Connectivites Vascularites Causes rares: sarcoïdose, maladie de Still, paranéo

Arthrite • Liquide articulaire – Inflammatoire: + de 2000 GB/mm3 – Anatomopathologie • Cristaux d ’acide urique (goutte) • Cristaux de pyrophosphates de calcium (Chondrocalcinose)

– Bactériologie: direct et culture +++ • Stérile en l ’absence d ’arthrite septique

– Biochimie : inutile

LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE • Touche 0.5% population • 4 femmes pour un homme • Pic entre 40 et 50 ans

LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE • Le plus souvent polyarthrite nue • Mais possibilité de signes extraarticulaires – C’est une véritable maladie systémique autoimmune

• Caractéristique anathomopathologique: le pannus synovial – Atteinte clinique élémentaire: la synovite

La PR: une polysynovite NORMAL

PR

Membrane synoviale

Membrane synoviale inflamée

Cartilage

Infiltrat: • lymphocytes T • macrophages Autres: • fibroblastes • Plasmocytes • Cel. Endothéliales • Cel. Dendritiques

Pannus

Capsule

Amincissement du cartilage Adapted from Feldmann M, et al. Annu Rev Immunol. 1996;14:397-440.

Liquide synovial • neutrophils

LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE Stade précoce

LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE Stade précoce

Stade intermédiaire

Stade tardif

Clinique: Période de Début • •

• •

Polyarthrite (au – 4 articulations) Arthrites fixes et additives, bilatérales et grossièrement symétriques – Atteinte préférentielle des mains, poignets et pieds (arthrites métatarso-phalangiennes).

– Débute au niveau des mains : 80% puis atteinte des grosses articulations (épaules, hanches coudes genoux et chevilles) (respect des IPD) – Douleur nocturne et raideur matinale : caractère inflammatoire des douleurs – Gonflement en fuseau des articulations des doigts : synovite palpable – Douleur à la pression des doigts – Diminution de la mobilité articulaire Signes généraux : AEG, fébricule Signes extra-articulaires

RADIOGRAPHIES: EROSIONS, PINCEMENT PUIS LUXATION Radiographies des mains et pieds systématiques! Érosion précoce de la 5ème tête métatarsienne

RADIOGRAPHIES: EROSIONS et PINCEMENT

RADIOGRAPHIES: LUXATIONS

IRM et ECHOGRAPHIE: + sensibles pour le diagnostic d’érosions et visualisent les synovites

Anomalies biologiques •Syndrome inflammatoire biologique •Facteur rhumatoïde : peu sensible et peu spécifique •IgM anti-IgG (Fc) •Présent dans 75 à 85% des PR selon l’ancienneté •+ dans d’autres pathologies: connectivites, infections chroniques, endocardites, VHC, lymphome, chez le sujet âgé

Anomalies biologiques • Anticorps anti-peptides cyliques citrullinés (AC anti-CCP) – C’est l’auto-anticorps de la PR – Sensibilité et spécificité > 95%

CRITERES DIAGNOSTIC DE LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE

PR: évaluation par le Disease Activity Score DAS28 • Nombre d’articulations douloureuses • Nombre d’articulations gonflées (synovite) • EVA • VS ou CRP

Le DAS28 en pratique

Les articulations concernĂŠes

28 articulations

Evaluation de la douleur

La force de pression

Le DAS28 en pratique La recherche des synovites Examen… du poignet 

 des IPP

des MCP 

Le DAS28 en pratique Question : « Comment considérez vous l'activité de votre maladie

au cours de la semaine dernière ? » Présentation écrite de l'EVA (ligne horizontale de 100 mm, orientée de gauche à droite) : Activité nulle Utilisation d'une réglette :

Activité maximale imaginable

Comment évaluer l'activité d'une PR ?

Le calcul du DAS28 DAS28

=

0,56 V NAD + 0,28 V NAG + 0,70 ln (VS) + 0,014 (EVA) NAD = 0

NAD = 28

NAG = 0

NAG = 28

EVA = 0

DAS28 = 1,1

DAS28 = 9,0

EVA = 100 VS = 100

VS = 5 Echelle quantitative continue

Le DAS28 en pratique 3. L'interprétation du DAS28 Evaluation de l'activité de la maladie

Activité importante 5,1 Activité modérée 3,2 DECISION THERAPEUTIQUE

2,6 DAS28

Van Gestel AM et coll. Arthritis Rheum 1998;41:1845

Activité faible Rémission

La PR est une vraie maladie systĂŠmique Vascularite rhumatoĂŻde

Fibrose pulmonaire

La PR est une vraie maladie systĂŠmique Nodules rhumatoĂŻdes

EVOLUTION DE LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE

Destruction articulaire

Incapacité professionnelle

handicap

Réduction de la qualité de la vie et de la durée de vie

Atteinte psychosociale

Kalden JR. J Rheumatol. 2001;28 suppl 62:27-35.

Effets secondaires Des traitements

Comorbidité

Traitement • Traitement symptomatique – Général • AINS, antalgiques • Corticoïdes (IV, per os)

– Local • Infiltration de corticoïdes • Synoviorthèse isotopique

• Traitement de fond: systématique, empêche les érosions, mise en rémission (douleur, gêne, synovite) – Methotrexate +++, leflunomide, salazopyrine

Traitement • Biothérapies (avec ou sans méthotrexate) – Anticytokines • Anti-TNF alpha (IV Rémicade, sous-cut Enbrel, Humira, Cimzia) • Anti-IL6 (tocilizumab Roactemra) • Anti-IL1 (kineret)

– Anti-cellule • Anti-CD20 (rituximab) • Inhibiteur de la co-stimulation du LyT (abatacept)

Traitement • Physiotherapie sedative (orthèses, économie articulaire, reeducation)

• Traitement chirurgicaux – Stade precose: synovectomies – Stade tardif: arthrodeses, protheses articulaires

• FdR cardiovasculaire: PR = FdR indépendant • Information du patient Effets secondaires et surveillance des traitements, programmer les grossesses, associations de malades

• Prise en charge à 100%

Les Connectivites

Les pathologies articulaires • Pathologie mécanique ou dégénérative – Arthrose

• Pathologies inflammatoires: polyarthrite – Rhumatisme infectieux: • arthrite septique • polyarthrite virale (VHB, VHC, VIH, parvoB19)

– Rhumatisme microcristallin: goutte, CCA – Rhumatismes inflammatoires (non infectieux) • PR (rhumatisme érosif) • Spondylarthrite ankylosante et spondylarthropathies • Connectivites: lupus, sjogren, myosite, sclérodermie, connectivite mixte • Vascularites • Causes rares: sarcoïdose, maladie de Still, paranéo

CONNECTIVITES Maladies systémiques auto-immunes •Lupus érythémateux systémique •Sclérodermie •Dermatopolymyosite •Syndrome de Sjögren •Connectivite mixte

Signes articulaires

Signes extra-articulaires

SIGNES COMMUNS AUX CONNECTIVITES

•Terrain : Femme (rôle des estrogènes) Terrain génétique + facteur déclenchant environnemental •Maladie auto-immune : présence d’auto-anticorps Maladie systémique: atteinte multiviscérale : signes extraarticulaires

SIGNES COMMUNS AUX CONNECTIVITES •Signes généraux (AEG, fièvre) •Signes articulaires:polyarthralgies, polyarthrite •Non destructrice •Signes musculaires: myosite (↑CPK) •Signes neurologiques: SNC SNP: neuropathies périphériques (mononévrite, multinévrite) •Syndrome de Sjögren secondaire: destruction des glandes exocrines (syndrome sec oculo-buccal) •Syndrome de Raynaud

Syndrome de Raynaud • Phénomène de Raynaud – Maladie de Raynaud = Raynaud primaire = idiopathique – Syndrome de Raynaud Phase syncopale

Phase asphyxique

Syndrome de Raynaud

SIGNES COMMUNS AUX CONNECTIVITES Atteintes rénales glomérulonéphrite extra-membraneuse GN membrano-proliférative

⇒Regarder la BU!!! ⇒ECBU, protéinurie/24h, créatininémie

Signes cutanés Signes spécifiques Vascularites (purpura)

Atteintes pulmonaires Epanchements pleuraux Pneumopathie interstitielle Fibrose pulmonaire et insuffisance respiratoire chronique Bronchiolite distale

SIGNES COMMUNS AUX CONNECTIVITES •Atteinte cardiaque Péricardite endocardite myocardite •Atteinte hématologique leucopénie neutropénie, lymphopénie Anémie (hémolytique): test de Coombs thrombopénie Adénopathies, SMG

Les connectivites: clinique • Les manifestations articulaires sont une des manifestations de la maladie • Diagnostic +: grâce aux signes extraarticulaires spécifiques de chaque connectivite • Pronostic: atteintes viscérales!!! (rein cœur,SNC,…)

CARACTERES COMMUNS AUX CONNECTIVITES Anomalies biologiques I Syndrome inflammatoire modéré Elévation de : •VS •CRP •Alpha2globulines •Gammaglobulines

Un syndrome inflammatoire élevé dans une connectivite doit faire rechercher une infection!!!

CARACTERES COMMUNS AUX CONNECTIVITES Anomalies biologiques II •Facteurs rhumatoïdes (20 à 70% des connectivites) •Anticorps anti-nucléaires

Anticorps anti-nucléaires • Auto-anticorps dirigés contre des antigènes nucléocytoplasmique • Test de dépistage des maladies auto-immunes systémiques • Réalisation facile – Sensible – Détecte plusieurs anticorps simultanément – Positifs dans de nombreuses maladies auto-immunes, infections et cancers

Rechercher la spécificité des anticorps anti-nucléaires • Anticorps anti ADN natifs : lupus systémique • Anticorps anti-Sm: lupus systémique • Anticorps anti-SSA, SSB: syndrome de Sjögren, Lupus systémique • Anticorps anti-RNP : connectivite mixte • Anticorps anti-scl70 ou anticorps anticentromères: sclérodermie systémique • Anticorps anti-jo1: myosite

CARACTERES COMMUNS AUX CONNECTIVITES Anomalies biologiques III

•Complément •Surtout pour le lupus systémique • dosage des fractions C3 et C4 • diminué dans les poussées lupiques (C3 et C4) •Syndrome des antiphospholipides (primaire ou associé au lupus) associé a des thromboses ou fausses couches spontanées •anticoagulant circulant •Anticorps anticardiolipides, anti-beta2GPI

Lupus érythémateux systémique =lupus aigu érythémateux disséminé

Rash malaire Lupus discoide Photosensibilité Ulcères buccaux Alopécie Atteinte séreuse Arthrite Atteintes neuro-psy Atteinte cardiaque

Cytopénies Atteinte rénale AAN, AC anti-ADN ↓Complément C3 C4

rash malaire

Lupus systémique Photosensibilité

Lupus systémique • Alopécie

Lupus systémique

Atteinte glomérulaire SYSTEMATIQUE Bandelette urinaire Protéinurie?

Hématurie (ECBU)?

Lupus systĂŠmique

Atteinte neurologique

Anomalies sanguines • Leucopénie (< 4000 /mm3) • Lymphopénie (< 1500/mm3) • Anémie hémolytique • Thrombopénie (<100, 000/mm3)

Sclérodermie systémique

Dermatomyosite

Syndrome de Sjögren I ou II

parotidomégalie

Infiltrat lymphocytaire sur la biopsie des glandes salivaires accessoires

Pour faire le diagnostic: Objectiver le sd sec AC anti-SSA et/ou SSB Biopsie des glandes salivaires accessoires: sialadénite

Test de Schimer + si <5mm en 5 minutes

Traitement des connectivites • Traitement symptomatique: corticoïdes (per os, IV) + mesures associées (CavitD, biphosphonates…)

• Traitement de fond: immunosuppresseurs – En fonction de la gravité des atteintes viscérales – Hydroxychloroquine (Plaquenil) – Méthotrexate, Imurel, Cellcept – Anti-CD20 (rituximab) – Cyclophosphamide (Endoxan)

• Parfois traitement d’attaque (ex: endoxan) puis entretien (ex:imurel)

Les pathologies articulaires • Pathologie mécanique ou dégénérative – Arthrose

• Pathologies inflammatoires: polyarthrite – Rhumatisme infectieux: • arthrite septique • polyarthrite virale (VHB, VHC, VIH, parvoB19)

– Rhumatisme microcristallin: goutte, CCA – Rhumatismes inflammatoires (non infectieux) • • • • •

PR (rhumatisme érosif) Spondylarthrite ankylosante et spondylarthropathies Connectivites: lupus, sjogren, myosite sclérodermie, Vascularites Causes rares: sarcoïdose, maladie de Still, paranéo

LES VASCULARITES

Classification de Chapel Hill (1994)

Takayashu

Les marqueurs biologiques des vascularites

Cryoglobulinémie: vascularite cryoglobulinémique Les anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) cANCA: vascularite à ANCA (anciennement maladie de Wegener) pANCA: Churg et Strauss, micropolyangéite

Vascularite des gros vaisseaux Artérite gigantocellulaire Maladie de Horton Vascularite de l’aorte et de la carotide externe (artère temporale)

Maladie de HORTON • Arthromyalgies rhizoméliques: pseudopolyarthrite rhizomélique • Douleur inflammatoire des ceintures

Vascularite des gros vaisseaux Maladie de HORTON

Maladie de HORTON Céphalées + syndrome inflammatoire Risque+++ : Cécité définitive

Maladie de HORTON

Autres signes • Autres signes cliniques: – Claudication mandibulaire – Céphalées – Toux – Douleur de langue (glossodyines) – Autres complications vasculaires: IdM, AVC, ischémie de membres

• Ex. complémentaires Sd inflamatoire souvent très important Biopsie de l’artère temporale: anapath

Maladie de Horton: Traitement • Corticothérapie – Dose d’attaque – Décroissance progressive – Dose minimale efficace – Mesures associées (biphosphonates, FdR CV) – Aspirine/anti-coagulant

Conclusion Polyarthrite virale ou bactérienne

Polyarthrite récente

Polyarthrite microcristalline

SIGNES EXTRA-ARTICULAIRE PR

Rhumatisme inflammatoire indifférencié

PR possible

SPA PPR/Horton

Autre vascularite

Connectivite (Lupus, Sjogren, Myosite…)

Rhumatismes définis Prise en charge spécifique

7

Merci Site : www.larhumato.fr Email : francis.berenbaum@sat.aphp.fr Twitter : @larhumato

Conclusion Ne plus voir: