Maladie de Behcet

Maladie

de Behçet

Dr David Saadoun

Service de Médecine Interne,

Centre de référence Maladies Autoimmunes rares

Hôpital Pitié Salpétrière, Paris

EPIDÉMIOLOGIE! 1,5%!

15!

!

35!

Sexe ratio M/F = 1/1!

55!

TOUJOURS !!

APHTES! 40%!

JAMAIS !!

M. BEHCET! 40 / 10 6!

QUAND PENSER! À LA! MALADIE DE BEHCET!

Prevalence of behรงet's disease

Turquie

Iran

Japon

France

100 / 106

Olmsted County

Portugal

Leeds

13 / 106

6,4 / 106

40 / 106

3 703 / 106

305 / 106

LA BIOLOGIE! • NFS! • VS! • HÉMOSTASE! • HLA B5!

• ANTICARDIOLIPINE! • ANCA! • ASCA!

BEHCET'S DISEASE AND USA! AMERICAN BEHCET'S ASSOCIATION! GL Davis &D Brisset!

DELAY TO DIAGNOSIS?!

• WITHIN ONE YEAR • MORE THAN 4 YEARS • AT LEAST 12 YEARS • 7 YEARS

!22%! !50%! !21%! !MEAN!

CRITÈRES INTERNATIONAUX! DE LA MALADIE DE BEHCET (1990)!

APHTES BUCCAUX RÉCIDIVANTS!

+ 2!

• APHTES GÉNITAUX RÉCIDIVANTS! • ATTEINTE OCULAIRE! • ATTEINTE CUTANÉE! • PATHERGY TEST +!

-"

PAS D ’AUTRE DIAGNOSTIC"

AIGUILLES JETABLES" DÉSINFECTION"

SPÉCIFICITÉ 96%!

SENSIBILITÉ 91%"

McGonagle D, McDermott MF. A proposed classification of the immunological diseases. PLoS Med. 2006 Aug;3(8):e297.

Autoimmune vs Autoinflammatory disease?

Autoimmune

• Autoinflammatory

• Class I MHC association.

• Clinical features

• Neonatal BD (Fain Am J Med 1995)

• Variants of both the Familial Mediterranean Fever (FMF) gene (MEFV) and TNFRSF1A gene are more common in BD !

Triggers

Genetics

HSP

Virus IL12R-­‐IL23R SNP IL12R-IL23R

Activated CD4 + cells

HLA – B5101

Bacteria

INFγ TNF α

IL8 IL21 Tregs

Cytotoxic T cells : - CD8+CD56+ (NKT) - CD8+CD56- γδ T cells

Blood vessel Endothelium dysfunction

Th1

Th17

Polymorphonuclear cells Oxydative stress disorder

Thrombosis

Syndrome de Behçet!

• Atteinte Oculaire • Atteinte Neurologique centrale • Atteintes Articulaires et digestive

Vasculo-Behçet • Atteintes Veineuse • Atteintes Artérielle • Atteintes Cardiaque

Œil et Behçet (60-70%)

Cécité (10-15%)

!

• Révélatrice 20 à 30 % des cas!

• >90% bilatéralisation à 2 ans !

• Uvéite postérieure ou panuvéite (80%)!

• Uvéite antérieure isolée (10 %)!

Rétine-choroïde-Vx Choriorétinite Rétinite Neurorétinite Vasculite Art-Vein Papillite, OM

Segment antérieur Iritis Iridocyclite Cyclite antérieure Hypopion

Uvéite intermédiaire

Uvéite antérieure

Uvéite postérieure

CC

cornée

SA

cristallin

iris

rétine

vitré

papille nerf optique

Panuvéite Segment antérieur, Vitré, et rétine ou choroïde

Neuro-Behçet

5.3-59% des patients 3,5" 18,8"

77,7"

NB parenchymateux!

NB extra-parenchymateux!

Formes mixtes!

Hommes: 68%" Age au diagnostic: 32 ans" Durée d’évolution: 5 ans" Formes inaugurales: 20%" Al-Araji, Lancet Neurol 2009" Akman-Demir, Brain 1999"

Neuro-Behçet

Atteinte parenchymateuse" -Tronc cérébral" -Medullaire" -Cerebrale/corticale" -Diffuse" -Asymptomatique" Méningite/méningoencéphalite"

Atteinte extra-parenchymateuse" -Thromboses veineuses cérébrales" -Anevrysmes"

Autres" -Atteinte pseudotumorale" -NORB" -« Psycho-Behçet »" -Neuropathie périphérique (discuté)"

Al-Araji, Lancet Neurol 2009" Akman-Demir, Brain 1999"

Neuro-Behçet parenchymateux « classique » 70

67 61

60 Céphalées S. pyramidal hémiparésie/plégie Tr. Déglutition Tr. Sphinctériens S.cérébelleux Tr. Vigilance Tr. Psychiques S. cochléovestibulaire NORB S. pseudobulbaire Polyneuropathie

50

40

39

37 30

30

28 21

20

16 15 10

10

8 3

0 Nombre de Patients

données personnelles"

APPORT DE L'IRM"

Siège des Lésions!

50!

45!

40!

35!

30!

25!

20!

15!

10!

5!

0!

Al-Araji, Lancet Neurol 2009" Akman-Demir, Brain 1999"

Données morphologiques!

Lésions petites" Asymétriques"

!En poussées: ! !Lésions inflammatoires (hypoT1/hyperT2) avec œdème périlésionnel parfois important à extension rostro-caudale!

"En phase chronique:" "Lésion résiduelle de démyélinisation secondaire" "Atrophie du tronc cérébral +++"

Al-Araji, Lancet Neurol 2009" Akman-Demir, Brain 1999"

C

D

C

D

Données du LCR NB parenchymateux: méningite associée inconstante"

39,5!

60,5!

Hypercellularité!

Cellularité normale!

Méningité lymphocytaire!

Formule panachée!

NB extra-parenchymateux: hyperpression du LCR" Al-Araji, Lancet Neurol 2009" Akman-Demir, Brain 1999"

Formes cliniques!

Poussées!

Formes progressives primaires"

Formes progressives secondaires"

60-70% des cas"

30-40% des cas"

Céphalées" Fièvre"

Troubles sphincteriens" Mouvements anormaux" Troubles du comportement" Al-Araji, Lancet Neurol 2009" Akman-Demir, Brain 1999"

PrĂŠsentation radiographique (1)"

Noel et al Rheumatology in press"

Evolution morphologique"

Axial T2FLAIR"

Axial T2FLAIR"

BEHCET ET ATTEINTE ARTICULAIRE (40-70%)!

• Inaugurale dans 20% des cas" • Athralgies ou oligoarthrites" • Asymétrique" • Rarement érosive" • Genoux et chevilles ++"

Kim et al Scan J Rheum 1997!

SIEGE DE L'ATTEINTE ARTICULAIRE (Kim et al) 90 80 70 60 50 40 30 20

HANCHE

PIED

DOIGT

IPP

COUDE

EPAULE

POIGNET

CHEVILLE

0

GENOU

10

Frikha 2009! n=553!

Taarit!

2001! n=309!

68.3%!

Benamour!

1998! n=601!

56.7%!

Ait Badi!

2008! n=176!

45%!

Alekberov!

2008! n=183!

74%!

34%!

18%!

16.5%!

11%!

0.6%!

2.3%!

Arthrite!

45%!

28%!

19%!

Sacroiliite! /SPA! Siège!

6%/0.6%!

ND/1.4%!

7.5%/5%!

Genoux, chevilles!

Genoux, chevilles!

Atteinte Articulaire!

71%!

Inaugurale!

Atteinte destructrice!

Association!

1.4%!

EN, PF!

Gur! 2006! n=63!

41.3%!

3.2%!

65%!

4.9%/ND!

38%/ND! Genoux, poignets!

EN!

BEHCET ET ATTEINTE DIGESTIVE!

5%!

30%!

TURQUIE"

LESIONS MUQUEUSES! ! ŒSOPHAGE! ESTOMAC! PYLORE! DUODÉNUM! COLON!

JAPON"

HÉMORRAGIE"

• CROHN! • RCH"

PERFORATION"

• Lésions iléo-coecales++" • Ulcérations linéaires ou ovales" • Ulcères creusants +/- fistules (rares)" • Sténoses" • Pas de granulome" • Atteinte ano-rectale rare"

Koklu et al Digestion 2010"

Syndrome de Behçet!

• Atteinte Oculaire • Atteinte Neurologique centrale • Atteintes Articulaires et digestive

Vasculo-Behçet • Atteintes Veineuse • Atteintes Artérielle • Atteintes Cardiaque

THROMBOSES VEINEUSES!

VASCULARITE!

APHTES! ŒIL! SNC! ……!

THROMBOSES & ANÉVRYSMES ARTÉRIELS!

Behçet : Atteinte Veineuse (30%)

• FREQUENCE: !

• SEX RATIO: !

• RECIDIVANTES :! !

• GROS TRONC Vx:

!296/807 (37%)! !218H 101 ! !!

(73.6%)!

(34.1%)! !(28%)!

Desbois et al Arthritis & Rheum in press"

Spectre Clinique topographie des atteintes veineuses

membres

4% 28%

55%

thromboses veineuses cĂŠrĂŠbrales gros troncs veineux

13% autres

Desbois et al Arthritis & Rheum in press"

Facteurs associés au décès!

HR (95% CI) Sexe masculin

5.81(0.77;43.7)

Syndrome de Budd Chiari

9.39(2.05;43.07)

Atteinte cardiaque

3.67(1.17;11.55)

Desbois et al Arthritis & Rheum in press"

Les Immunosuppresseurs prÊviennent 
 les rechutes!

HR (95% CI) Immunosuppresseurs

0.27 (0.14;0.52)

Corticoides

0.62 (0.40;0.97)

Desbois et al Arthritis & Rheum in press"

ATTEINTES ARTERIELLES! DE LA MALADIE DE BEHCET (5-15%) !

!Type Lésions!

!

ANÉVRYSME 47%!

OCCLUSION 36%!

STENOSE 13%!

AORTITE 3%! !

!

Siège Lésions!

!

AORTE 17%!

FEMORALE 15%!

PULMONAIRE 14%!

ILIAQUE 13%!

Saadoun et al Medicine in press"

artère de moyen calibre

artère de petit calibre

artère de gros calibre

capillaire

veinule veine

Angéite leucocytoclasique Purpura de Henoch-Schönlein et cryoglobulinémie Périartérite noueuse (PAN) et PAN-VHB

aorte

Granulomatos e de Wegener (GW), syndrome de Churg et Strauss (SCS), polyangéite microscopique (MPA)

Artérites de Horton et de Takayasu

Maladie de Behcet!

Polynucléaires Activés

O

Radicaux Libres

Altération Pariétale

2

1

Atteinte des Vasa-Vasorum

Rupture Pariétale

Vrai Anévrysme

3

Faux Anévrysme

4

A

ANEVRYSMES MULTIPLESB

C

D

!

!35%!

ATTEINTES ARTERIELLES! DE LA MALADIE DE BEHçET !

PARTICULARITÉS! POST TRAUMATIQUE !18/59 !ARTÉRIOGRAPHIE !8! !GAZ DU SANG !1! !BIOPSIE !1! !CHIRURGIE !10!

!30 %!

ATTEINTES ARTERIELLES! DE LA MALADIE DE BEHรงET !

DES THROMBOSES!

Intérêt du Tep-Scan!

M4"

J0" B

A

Max: 3.7 SUV

M12" C

Max: 1.8 SUV Max:1.8SUV

Behçet : Atteintes Cardiaques (5%) !

• Péricardites

(40%)!

• I Aortique (25%)!

• Thrombose(s) endomyocardiques (20%)!

• Myocardial infarction (17%)!

• Fibroses endomyocardiques (7%)!

• Anévrysmes ventriculaires (2%)! !

Geri & et al, Medicine, in press"

Evolution de l’atteinte cardiaque!

L’atteinte cardiaque est un facteur de mauvais pronostic dans la MB Geri & Saadoun, Medicine, in press"

PRONOSTIC !

DE LA MALADIE DE BEHCET! MORTALITÉ FAIBLE !

(PLUS GRAVE CHEZ L'HOMME JEUNE)!

ANÉVRYSME ARTÉRIELS PULMONAIRES 50% DÉCÈS! MORBIDITÉ FORTE !

CÉCITÉ !

EN MOYENNE DANS LES 3 À 4 ANS SUIVANT L'UVÉITE!

ATTEINTE NEUROLOGIQUE!

Kural-Seyahi et al Medicine 2003"

Index de MortalitĂŠ StandardisĂŠ

Saadoun et al Arthritis 2010"

Mortalité et Maladie de Behçet !

Saadoun et al Arthritis 2010"

COLCHICINE 1 à 2 mg/j • Diminution du Chemotactisme (Mizushima)!

• Tolérance améliorée avec le temps!

• Diminution taille, nombre, durée des aphtes!

• Prévention des poussées? (poussées à l'arrêt)!

• Grossesse autorisée!

• Lactation autorisée!

• Oligospermie?!

• Neuromyopathies (ins. rénale)!

• Rhabdomyolyse (1 cas)! !

• Colchimax autorisé!

• Interférences: cimétidine, tolbutamide, erythromycine!

A double-blind trial of colchicine in Behçet’s syndrome" Yurdakul et al, Arthritis Rheum 2001;44:2686-92"

MALADIE DE BEHCET! TRAITEMENT!

Recommendations EULAR 2008!

Atteinte oculaire sévère!

Ciclosporine A, aTNF, AZA! (BAV et/ou vascularite rétinienne)! ou IFNa plus corticoides!

Attaque!

Atteinte vasculaire grave!

(Vx ou art) !

Atteinte SNC!

Entretien!

Thrombophlébite cérébrale!

AZA ou Endoxan IV! plus corticoides!

Aspirine ou anticoagulant?!

AZA, MTX ou Endoxan IV! plus corticoides! aTNF, IFNa?!

Corticoides, Anticoagulant !

aspirine, AINS ,!

Cutanéo-muqueuse et articulation! Colchicine, ± thalidomide!

Maladie de Behçet avec uvéite postérieure Menace maculaire immédiate

Anti-TNFα ou IFNα + Corticoïdes systémiques + Colchicine

Sans menace maculaire IS conventionnels (AZA ou MMF) + Corticoïdes ≥ 2 ans systémiques + Colchicine ou Corticoïdes systémiques + IFNα

Rémission Décroissance Surveillance

Résistance 2ème IS + Ct IVT et/ou S

Rémission Décroissance Surveillance

75% à 18 mois"

Maladie de BEHCET • Vascularite fréquente touchant les veines et les artères • Grave chez l’homme jeune (SMR =3) • Morbidité +++ (cécité 10-15%) et neurologique • Mortalité faible (5 à 10%) • Apport des thérapies ciblées (anti-TNFa, IL1, IL21…)

david.saadoun@psl.aphp.fr

MISE EN PLACE D’UN COIL

APHTES BUCCAUX!

• 20% Population" • 60% Étudiants Mayo Clinic"

• HERPES! • PEMPHIGUS"

• Colite ulcéreuse" • Maladie cœliaque" • Carence Fer, Vitamines" • Hémopathie" • Polychondrite (MAGIC)" • SIDA"

PCA!

MENINGITES! LISTERIOSE! TUBERCULOSE! HERPES! ......!

SAPL!

MAGIC!

BEHCET!

SEP! Periphlébite!

Uvéite!

TAKAYASU!

!

CROHN! ! !

SARCOIDOSE!

ATTEINTES ARTERIELLES! DE LA MALADIE DE BEHçET !

PARTICULARITÉS! Membres Inférieurs: !Fémorales !Poplitées !Tibiales !Distales

!53! !23! !15! !10! !5 !

Membres Supérieurs:5!

PENTOXIFYLLINE 800 mg/j • FORMES CUTANÉO-MUQUEUSES+++!

• Formes oculaires (Ann Intern Med 1996;124:891)! ! !

Diminution du chémotactisme!

Diminution ions superoxyde!

Inhibition TNFα! !

PLACE EXACTE ????!

THALIDOMIDE 100 mg/j • FORMES CUTANÉO-MUQUEUSES+++!

• Formes articulaires+!

• Formes oculaires ±!

• Formes digestives & neurologiques?! !

• Toxicité fœtale++++!

• Neuropathie ----> EMG régulier!

• Somnolence!

• Rashs cutanés!

• CONTRACEPTION OBLIGATOIRE (Femme & Homme)!