Manifestations rhumatologiques des maladies inflammatoires intestinales chroniques

MANIFESTATIONS RHUMATOLOGIQUES DES MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES INTESTINALES Céline Vidal Cours de Rhumatologie 7/11/2014

PLAN •CAS CLINIQUE •RAPPEL : • MICI • Manifestations extra digestives •MANIFESTATIONS RHUMATOLOGIQUES • Atteinte périphérique • Atteinte axiale • ORIENTATION DEVANT UNE SPA AVEC SIGNES DIGESTIFS

CAS CLINIQUE • Femme de 35 ans, consulte au SAU pour douleur abdominale avec diarrhées sanglantes, fièvre à 39°C et arthralgies des 2 genoux et de la cheville gauche.

• ATCD : –

2 épisodes en 3 ans d’oligoarthrite (genou gauche et poignets) traité par cure courte de corticoïdes

–

Psoriasis coudes et cuir chevelu

• Traitement : corticoïdes topiques pour psoriasis • Examen physique : – Arthrites genou droit et cheville gauche – Pas de souffle cardiaque – Pas de porte d’entrée cutanée

CAS CLINIQUE Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

Quels examens complémentaires demandez vous?

CAS CLINIQUE • Oligoarthrite réactionnelle (infection digestive) • Oligoarthrite associée à MICI (spondylo arthrite) • Peu probable mais à éliminer : – Arthrites infectieuses – Endocardite – Oligoarthrite microcristalline

CAS CLINIQUE • Bilan biologique : – Hb : 11g/dL, CRP : 40mg/L, VS : 50mm/h, ionogramme sanguin, urée, créatinine : N

• Hémocultures : négatives • Ponction de genou droit : 2500 éléments/mm³ avec 70% de PNN, pas de cristaux, pas de germes.

• Coprocultures : négatives • Coloscopie : érosions diffuses de la muqueuse colite, iléon terminal normal.

Biopsies : Infiltration lympho plasmocytaire et atrophie des cryptes.

CAS CLINIQUE Diagnostic retenu : Oligoarthrite accompagnant une poussée (révélatrice) de rectocolite hémorragique.  Instauration d’un traitement par acide 5 amino salicylique et corticothérapie : amélioration franche des symptômes digestifs et articulaires.

PLAN •CAS CLINIQUE •RAPPEL : • MICI • Manifestations extra digestives •MANIFESTATIONS RHUMATOLOGIQUES • Atteinte périphérique • Atteinte axiale • ORIENTATION DEVANT UNE SPA AVEC SIGNES DIGESTIFS

RAPPEL MICI •Début 20-30 ans, évolution chronique avec alternance poussées/rémissions •En France : Incidence = 3-6 pour 100 000 hab/an, prévalence ≈ 100 000

DIAG = Clinique + Biologie + Endoscopie + Histologie •Clinique : douleurs abdominales, diarrhées chroniques +/- glairo sanglantes, rectorragies, AEG •Biologie : syndrome inflammatoire, anémie, malabsorbtion (vit A,D,E,K), Anticorps : ASCA pour MC (Spe 90%) et pANCA pour RCH (Spe 88%).

•Fibroscopie oesogastroduodénale + iléocoloscopie avec biopsies Registre EPIMAD, Hôpital Calmette, Lille

RAPPEL MICI Maladie de Crohn

Rectocolite Hémorragique

Aspects macroscopiques

Tout le tube digestif (ano périnéal) Ulcérations aphtoïdes, à l’emporte-pièce, Intervalle de muqueuse saine, transpariétales Sténoses, fistules, pseudo polypes

Rectum toujours atteint (mais pas ano périnéal), iléon jamais Muqueuse inflammatoire, Atteinte continue puis arrêt brusque Ulcères

Histologie

Infiltration lympho plasmocytaire Granulomes épithélioïdes ou gigantocellulaires (macrophages) sans nécrose caséeuse : 30%

Infiltration lympho plasmocytaire Atrophie cryptes Abcès cryptes (PNN)

RAPPEL MICI : TRAITEMENTS •Arrêt du tabac, régime sans résidus •Poussées : • Salicylés : salazopyrine, acide amino salicylique (meilleure tolérance) • Corticothérapie : topique ou systémique

•De fond : après une poussée ayant nécessité corticothérapie • Azathioprine, 6 mercaptopurine • Si résistance : méthotrexate (25mg/sem) • Anti TNF alpha : Adalimumab et Infliximab , Golimumab si RCH

•Objectif : rémission clinique et endoscopique •Etanercept inefficace Colombel and al., SONIC trial, NEJM 2010 H Marzo Ortega and al., Ann Rheum Dis, 2003

RAPPEL : MANIFESTATIONS EXTRA DIGESTIVES 40% des patients atteints de MICI •Rhumatologiques : les plus fréquentes 20-40% •Cutanées : 6% • Dermatoses réactionnelles évoluent en parallèle de la MICI • Érythème noueux • Aphtose buccale • Pyoderma gangrenosum (MICI = 1ère cause)

• Dermatoses granulomateuses = Crohn métastatique : évolution indépendante

RAPPEL : MANIFESTATIONS EXTRA DIGESTIVES • Ophtalmologiques : 4-10% mais 50% si arthropathie associée

• Uvéite, Sclérite, Syndrome sec

• Thromboses veineuses dont cérébrale • Thyroïdite de Hashimoto : atteinte rhumatologique périphérique

• Cholangite sclérosante primitive : association RCH dans 75% des cas  seule indication de dépistage systématique de MICI

PLAN •CAS CLINIQUE •RAPPEL : • MICI • Manifestations extra digestives •MANIFESTATIONS RHUMATOLOGIQUES • Atteinte périphérique • Atteinte axiale • ORIENTATION DEVANT UNE SPA AVEC SIGNES DIGESTIFS

MANIFESTATIONS RHUMATOLOGIQUES Facteurs de risque de présenter des manifestations rhumatologiques :  MICI active avec atteinte colique et périnéale  Tabagisme actif  Atteinte cutanée type érythème noueux ou pyoderma gangrenosum  Appendicectomie  ATCD familiaux de MICI

 Atteinte périphérique : arthralgies isolées, arthrites, enthésopathies : 20 à 30%  Atteinte axiale : spondylo arthrite et sacro iliite : 10 à 20%  Ou atteinte mixte Rosario Peluso and al., Clinical and Developmental Immunology, 2013

MANIFESTATIONS RHUMATOLOGIQUES ATTEINTE PERIPHERIQUE Type 1 : pauci articulaire

Type 2 : polyarticulaire

Aigu : 6 à 10 semaines Moins de 5 articulations

Chronique : mois, années Plus de 5 articulations

Grosses articulations des membres inférieurs Asymétrique et migratoire

Petites (mains) et grosses articulations Symétrique

Précède souvent la MICI Non destructeur

Précède rarement la MICI Destructeur

Evolution en parallèle d’une poussée de MICI

Indépendant des poussées/rémissions de la MICI

Autres manifestations extra-digestives HLA B27, HLA B 35

Uvéite uniquement HLA B44

EQUIVALENT D’UNE ARTHRITE REACTIONNELLE EVOLUANT AVEC LA MICI

EQUIVALENT D’UNE SPONDYLO ARTHRITE PERIPHERIPHERIQUE IDIOPATHIQUE Orchard and al., Gut 1998

MANIFESTATIONS RHUMATOLOGIQUES ATTEINTE PERIPHERIQUE Type 1 : Traitement de la MICI  Prise en charge par le gastro entérologue Si persistance d’arthrite(s) : – Injection intra-articulaire de corticoïde – Eviter AINS et coxibs (exacerbation ulcères) – Salazopyrine ou 5 ASA : surtout si RCH

MANIFESTATIONS RHUMATOLOGIQUES ATTEINTE PERIPHERIQUE Type 2 : Prise en charge par le rhumatologue Stratégie ascendante : – Azathioprine, MTX, 6 MTP, ciclosporine et léflunomide : pas d’études spécifiques sur arthrites associées aux MICI – Puis Anti TNF alpha : infliximab et adalimumab (golimumab si RCH)

Utilisation précoce des anti TNF alpha si : – Cortico dépendance – MC fistulisée – Formes rapidement évolutives du sujet jeune

Suivi avec le DAS 28 : objectif de rémission (<2,6)

MANIFESTATIONS RHUMATOLOGIQUES ATTEINTE AXIALE SPONDYLO ARTHRITE 5 à 22% des MC , 2 à 6% des RCH Symptomatologie identiques aux spondylo arthrites idiopathique HLA B 27 : 25 – 75% ≠ Spondylarthrite ankylosante : 90% Sex ratio 1/1 Radiologiquement : même atteintes radiographiques ou IRM • Lésions d’Anderson : 30% des cas mais souvent asymptomatique

Complications identiques aux spondylo arthrites idiopathiques : • Uvéite antérieure aigue, Insuffisance aortique, Troubles de conduction Rodriguez-Reyna and al,Rheumatic manifestations of IBD : 2009 World J gastro Imagerie des spondylo arthrite, sfrnet

MANIFESTATIONS RHUMATOLOGIQUES ATTEINTE AXIALE SPONDYLO ARTHRITE Pas d’association à l’activité de la MICI Traitement : par le rhumatologue : • AINS ou coxib à éviter • Cures courtes de corticothérapie • Anti TNF alpha (Etanercept uniquement si MICI en rémission)

Suivi : comme spondylarthrite ankylosante • BASDAI, objectif : atteinte BASDAI 50 ou 70 • ASDAS, objectif : inferieure à 1,3 ou 2,1

MANIFESTATIONS RHUMATOLOGIQUES ATTEINTE AXIALE

SACRO ILIITE • 10 à 32 % des MICI • Asymptomatique (90%), asymétrique • HLA B 27 = 7% : taux de la population générale • Evolution corrélée à l’activité de la MICI • Etude multicentrique sur 251 patients avec MC: • 27% sacro iliite, 6% de spondylarthrite ankylosante • Association significative sacro iliite avec : •

Arthrite périphérique

•

Uvéite : uniquement si spondylarthrite ankylosante

 Spondylo arthrite et sacro iliite sont 2 entités différentes chez les patients atteints de MICI .

Peeters and al., Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2008

MANIFESTATIONS RHUMATOLOGIQUES AUTRES ATTEINTES • SAPHO • Osteoarthropathie hypertrophiante, Hippocratisme digital • Ostéonécrose aseptique • Maladie de Crohn « métastatique » à la synoviale, os, muscle • Arthrite septique • Ostéomyélite pelvienne • Ostéopénie et Ostéoporose : surtout si résection du grêle (MC)

PLAN

•RAPPEL : • MICI • Manifestations extra digestives •MANIFESTATIONS RHUMATOLOGIQUES • Atteinte périphérique • Atteinte axiale • ORIENTATION DEVANT UNE SPA AVEC SIGNES DIGESTIFS • MICI ? Effets secondaires des AINS? Des anti TNF? Autre diagnostic?

SPA AVEC SIGNES DIGESTIFS : MICI 2/3 des spondylo arthrites ont atteinte inflammatoire microscopique du tube digestif mais seulement 6,5% développeront une MICI. Pas d’indication de dépistage systématique si pas de signes digestifs Facteurs de risque de MICI chez spondylo arthrite : 20% dans les 5 ans • Atteinte métrologique • Syndrome inflammatoire biologique • Absence du gène HLA B 27 négatif • Atteinte destructrice • Présence d’une sacro iliite • Inflammation digestive chronique (histologique)

SPA AVEC SIGNES DIGESTIFS SOUS AINS  Si début brutal peu après instauration AINS : colite de novo • Clinique, macroscopie et histologie : parfois non différenciable d’une MICI • Régression rapide à l’arrêt des AINS • Pas de récidive dans les 2 ans  Endoscopie : • Aspécifique : ulcères, érosions, sténoses, perforations • Lésion pathognomonique : sténose en diaphragme due à fibrose sous muqueuse • Duodénum ++ • Traitement endoscopique/ chirurgical

SPA SOUS ANTI TNF ALPHA • « Effet paradoxal » : apparition sous anti TNF alpha, d’effets secondaires habituellement traités par eux : – 296 SPA (critères NY) : 12 effets secondaires paradoxaux – 4 MICI : 3 sous Etanercept et 1 sous Infliximab

D. Fouache et al. Rheumatology 2009

– 12 cas de de MC ou Crohn like disease chez SPA : – 10 sous Etanercept et 2 sous Infliximab – Evolution favorable si switch pour un autre anti TNF alpha (adalimumab ou infliximab) E. Toussirot et al. Joint Bone Spine 2012

SPA AVEC SIGNES DIGESTIFS DIAGNOSTIC DIFFERENTIELS

 Maladie de Whipple : •

infection a tropheryma Whipple

•

atteinte genoux, chevilles, poignets

 Maladie de Behcet : • Aphtes bipolaires • Uvéite • Oligoarthrite asymétrique

 Maladie coeliaque : • Atteinte périphérique (10%), axiale (8%) ou les 2 (9%) • Répond à un régime sans gluten

 « By-pass » chirurgical : polyarthralgie en post-opératoire

TAKE HOME MESSAGE  Manifestations rhumatologiques = les plus fréquentes des manifestations extra digestives des MICI  Sacro iliite asymptomatique fréquente  Oligo arthrite : prise en charge de la MICI  Polyarthrite et spondylo arthrite axiale : prise en charge par le rhumatologue comme un rhumatisme idiopathique  Eviter les AINS, préférer la corticothérapie si nécessaire  Prévention de l’ostéoporose

BACK UP

RAPPEL MICI

HYPOTHESES PHYSIOPATHOLOGIQUES

• Gènes de susceptibilité : de multiples variants qui exercent chacun un risque faible.

Ex : CARD 15 et Maladie de Crohn

• Flore intestinale :

Modèles murins : pas de développement de colite si « milieu intestinal » stérile Dysbiose = déséquilibre bactéries protectrices/délétères (plus d’E.Coli chez MICI vs population générale)

• Barrière muqueuse intestinale :

Perméabilité anormale Inflammation via recrutement de PNN, macrophages et cellules dendritiques

Rupture de tolérance envers la flore digestive Stimulation immunité innée et acquise Inflammation et lésions tissulaires Unravelling the pathogenesis of IBD, Xavier, Nat.2007

MANIFESTATIONS RHUMATOLOGIQUES  Pas de critères diagnostiques propres  utilisation des critères ESSG CRITERES MAJEURS

Douleurs rachidiennes inflammatoires Synovites asymétriques ou prédominantes aux membres inferieurs

CRITERES MINEURS

ATCD familiaux : spondylarthropathie ou uvéite ou MICI Psoriasis MICI Uréthrite, cervicite ou diarrhée aigue dans le mois précédant l’arthrite Diarrhée aigüe Douleurs fessières à bascule Enthésopathie Sacro iliite radiographique

ESSG : 1 majeur + 1 mineur = 90% des patients vs 10 %= Spondylarthrite ankylosante

MANIFESTATIONS RHUMATOLOGIQUES PHYSIOPATHOLOGIE  Prédisposition génétique : • Différents variants HLA avec atteintes périphériques • HLA B 27 : • association moins nette que dans SA • chez MICI = facteur de risque d’atteintes rhumatologiques, uvéite, érythème noueux, aphtes oraux • Polymorphisme CARD 15 chez SPA ayant inflammation digestive chronique • the first degree relatives of patients with AS have a threefold greater risk of IBD than unrelated controls matched for age and sex

 Flore digestive : • Rats transgéniques HLA B 27 : pas de développement d’inflammation digestive, cutanée et articulaire si milieu stérile (flore stérile) • Altération de la tolérance envers la flore digestive : AC contre Ag: ASCA (69% des MC et 20% des SpA), anti OmpC et pANCA présents chez certains patients ayant spondylo arthrite axiale sans MICI • ASCA et anti OmpC : marqueur d’une atteinte plus severe de MC

Van Praet and al., Nat. Reviews 2012

MANIFESTATIONS RHUMATOLOGIQUES PHYSIOPATHOLOGIE

Muqueuse intestinale: • Augmentation de la perméabilité intestinale • 2/3 des spondyloarthrite ont une inflammation de la muqueuse intestinale asymptomatique (macroscopie pouvant être normale) Anomalies immunologiques communes constatées : • E-cadherine : expression augmentée dans la muqueuse intestinale • IL-17 : production accrue • IL-23 : surexprimé dans l’iléon de SPA Migration aberrante des macrophages et lymphocytes intestinaux vers les articulations  Arthrites Van Praet and al., Nat. Reviews 2012

SPA AVEC SIGNES DIGESTIFS : MICI 2/3 des spondylo arthrites ont atteinte inflammatoire microscopique du tube digestif : • Aigue : architecture muqueuse préservée infiltrat PNN • Chronique : désorganisation architecture muqueuse, infiltrat mixte mononucléé

6% de ces patients développeront une maladie de crohn dans les 2 à 9 ans Pas d’indication de dépistage systématique si pas de signes digestifs Symptômes devant faire évoquer une MICI : • Diarrhées impérieuses et réveillant le patient la nuit • Ballonnements fréquents • Perte de poids importante • Sueurs nocturnes intenses Orlando and al., World J Gastroenterol, 2009 Badgut.org