La personne âgée fragile Dr Caroline Thomas Unité de Gériatrie Aigue Hôpital Saint Antoine
évolution de la population âgée 25000
milliers
20000 > 60 ans
15000
> 75 ans 10000
> 85 ans
5000 0 2010 2020 2030 2040 2050 Sources INSEE 2003
Avenir: 165 000 centenaires en France en 2050. Actuellement, une fille sur deux à la naissance sera centenaire
La Fragilité • Ne correspond pas à une entité clinique précise, scientifiquement définie ⇒ syndrome associant un ensemble de conditions, ⇒ nombreuses définitions parfois controversées
• Intérêt du concept : repérer un type de patient âgé « à risque de décompensations » amenant au handicap, pour lequel une prise en charge spécifique doit être rapidement mise en place ⇒ fragilité = état évolutif dont certaines composantes peuvent être réversibles
quelques définitions
(complémentaires)
• Approche médicale : personne polypathologique – Maladies chroniques multiples créant un état d’instabilité physiologique – présentation des maladies souvent atypique
• Approche fonctionnelle : personne ayant besoin d’aide dans les activités de la vie quotidienne
⇒ état d’instabilité, avec risque d’incapacités ⇒ peut être réversible selon ressources de la personne ou facteurs qui ont conduit à cette incapacité
Approche physiologique (+/- consensuelle): • Syndrome résultant d’une réduction multisystémique des réserves fonctionnelles ⇒ incapacité d’adaptation de l’organisme aux différents stress de son environnement
• Cette perte d’adaptation à un stress, même mineur, qu’il soit environnemental, physique ou psychologique, expose ces personnes âgées au risque de pathologies en cascades
Dimensions physiopathologiques impliquées dans capacité à faire face à un stress • Réduction ou non de la capacité aérobie (VO2 max) • La réduction ou non des réserves nutritionnelles • La réduction ou non de la force musculaire • La réduction ou non des capacités cognitives, des aptitudes psychomotrices.
Vieillir…
« Rien ne sert de courir, il faut partir à point… »
Marche
Course
100 m
100 m
100 m
100 m
Sprint…. Infections Anémie, Chirurgie
Conséquences cliniques du VIEILLISSEMENT ATTEINTE DES CAPACITES DE RESERVE FONCTIONNELLE
Approche du sujet âgé “ On ne meurt jamais d’être trop vieux, mais toujours de maladie...” Essayer de faire la part des choses entre ce qui revient au vieillissement et ce qui revient aux pathologies. Chercher ce qui est « rentable » en terme de santé. Anticiper les complications (iatrogène + + +)
Place du raisonnement gériatrique 1+2+3 Fonction d’organe
1: vieillissement d’organe 2: pathologie d’organe 3: fact.decl.
3 Seuil d ’insuffisance: le patient devient symptomatique
Années
Effet attendu de l’ intervention
Bouchon, Rev Prat 1984
Vulnérabilité liée à l’âge
Vieillissement myocardique Fibrose Modif. des propriétés du collagène Défaut de métabolisme calcique Ic Épaisst de la paroi du myocarde
1
Défaut de compliance du myocarde
Altération du remplissage précoce ventriculaire
Fibrose collagène Raréfaction des cellules du nœud sinusal
Fonction sinusale
10 % du stock cellulaire initial à 75 ans
2
3
Fréquence de la fibrillation atriale
de la réserve coronaire sensibilité du myocarde à l’ischémie
Vieillissement musculaire = sarcopénie, fonte du tissu musculaire strié
Muscle
45 %
27 %
30 ans
70 ans
Force musculaire : de 15 % / décennie après 30 ans Muscles posturaux + + + Aggravé par immobilité, carences nutritionnelles, hypercatabolisme
Acteurs et conséquences de la sarcopénie
Prises alimentaires
Difficultés à accomplir les activités de la vie quotidienne
Systèmes hormonaux:
Perte d’autonomie
Activité physique
Insuline, GH, TH, IGF-I Hormones sexuelles Déhydroépiandostérone
Morbidité Mortalité
Vieillissement rénal Réduction néphronique avec l’âge Altération tubulaire : capacités de concentration, réabsorp. Na ou K. Déclin 0.75 ml/min/an mais variabilité +++ Risque accru de - désordres hydro électrolytiques - Accumulation médicaments - PdC iodés Absence de réserve fonctionnelle Au-delà de 60 ml/min, pathologie !
Iatrogénie liée à l’âge ∀ ↑ relative masse grasse / masse maigre ⇒↑ volume distribution des substances liposolubles, ↑ demi-vie ⇒↑conc. plasmatique produits hydrosolubles, risque surdosage ∀ ↓ clairance hépatique ⇒ accumulation produit à métabolisme hépatique ∀ ↓ clairance rénale ⇒ Formule de Cockcroft : (140-âge)xP/creat • Dénutrition ⇒ ↑ fraction libre des substances à forte fixation protéique • Sensibilité individuelle globalement plus élevée
Vulnérabilité liée aux pathologies
ACFA: > 10 %
HTO: 70 %
HTA: 30-50 %
Alzheimer : 20 %
Insuff. card: 9 %
Iatrogène: 5-20 %
Aff cardio-vasc: 40 %
T équilibre: >30 %
Diabète: 10-20 % Arthrose: >30 % K prostate: 70 %
Presbyacousie: 25 % Malvoyant: 21 %
Au-delà de 70 ans, 7 pathologies en moyenne. CREDES
Vieillissement…et pathologie iatrogène • 90% patients >70 ans consomment ≥ 4 médicaments/j • 15 à 20% des hospitalisations après 75 ans • 30 à 60 % des EI sont prévisibles et évitables (Overuse, misuse et underuse) Polymédication Absence de réévaluation des traitements Nombre de prescripteurs Manque de coordination des prescripteurs Auto-médication, non observance, auto-sélection Sensibilité de pathologies à certains traitements
Facteur de décompensation « 3 »
Une maladie aigue intercurrente : •Fièvre, infection •Déshydratation •Anémie, hypoxémie •Fibrillation atriale •Ischémie myocardique •HTA non contrôlée •Dysthyroidie (amiodarone) •Iatrogène •Insuffisance rénale : iatrogène, RAU ⇒ Repérer
Mais aussi : • une chute
• une hospitalisation • un deuil ….
le sujet fragile permet de prendre en charge rapidement une pathologie aigue, même bénigne avant l’ apparition de la décompensation, l’équilibre étant précaire.
Les critères de fragilité Selon Fried : •Perte de poids involontaire >5 Kg en 1 an •Diminution de la vitesse de marche < 0.65m/sec •Faiblesse : force de la main (gripstrength) : <17 kg •Fatigue évoquée par le patient lui même •Réduction de l’activité physique ⇒ ≥ 3 critères = fragilité Fried LP,Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol. 2001;56A:M146-M156.
Autres marqueurs cliniques pertinents • • • • • • • • • • •
Âge > 85 ans Chute Incontinence Confusion Dénutrition, sarcopénie, perte de poids Dépression, altération des fonctions cognitives Troubles sensoriels mal compensés Polymédication Isolement social ou familial Sédentarité, confinement, instabilité posturale Perte d’autonomie pour une activité ou plus de la vie quotidienne
Marqueurs biologiques de fragilité • • • • •
Albumine < 35 g/l CRP > 10 Lymphopénie < 1200 éléments/mm3 Hypocholestérolémie < 1,8 g/l vitamine D3 effondrée
Le patient fragile = patient à risque car : • Durée d’hospitalisation x2
(24,8j vs 12,9)
•Taux d’institutionnalisation x 2
(45% vs 13%)
• Mortalité : 34 % vs 3 %
Winograd Ch : screnning for frailty : criteria and predictors of outcomes. J Am Geriatr Soc 1991 ; 39 : 778-784.
Dépistage de la fragilité= EGS –Système nerveux –Cognitif, humeur –Nutrition –Équilibre –Appareil locomoteur –Fonction rénale –Système cardiovasculaire –Organes sensoriels –Sphincters, –Appareil digestif –cutané
Evaluation Gériatrique Standardisée • Evaluation GLOBALE et complète de la situation : – Fonctionnelle : – – – –
• La dépendance : IADL, ADL • La marche et l’équilibre : « get up and go test », Tinetti
Nutritionnelle : MNA, Poids, IMC, Albumine psychique : mini GDS Cognitive : MMS et sociale : aidants, milieu de vie, statut financier
⇒ Cible population « à risque », « fragile » ⇒ Permet d’établir un plan d’intervention visant à agir sur les facteurs modifiables et d’organiser une prise en charge adaptée orientée vers la prévention de la perte d’autonomie et l’amélioration de la qualité de vie
Conclusion • Le vieillissement est physiologique et favorise la fragilité • La fragilité se traduit par une vulnérabilité aux stress • Sa physiopathologie est malconnue: inflammation, dérèglements neuro-hormonaux… • L’EGS permet de dépister la fragilité, d’optimiser et de structurer sa prise en charge • La fragilité est associée à un mauvais pronostic: chute, perte autonomie, hospitalisation, décès