Concept de Fragilité

La personne âgée fragile Dr Caroline Thomas Unité de Gériatrie Aigue Hôpital Saint Antoine

évolution de la population âgée 25000

milliers

20000 > 60 ans

15000

> 75 ans 10000

> 85 ans

5000 0 2010 2020 2030 2040 2050 Sources INSEE 2003

Avenir: 165 000 centenaires en France en 2050.

Actuellement, une fille sur deux à la naissance sera centenaire

La Fragilité • Ne correspond pas à une entité clinique précise, scientifiquement définie ⇒ syndrome associant un ensemble de conditions, ⇒ nombreuses définitions parfois controversées

• Intérêt du concept : repérer un type de patient âgé « à risque de décompensations » amenant au handicap, pour lequel une prise en charge spécifique doit être rapidement mise en place ⇒ fragilité = état évolutif dont certaines composantes peuvent être réversibles

quelques définitions

(complémentaires)

• Approche médicale : personne polypathologique – Maladies chroniques multiples créant un état d’instabilité physiologique – présentation des maladies souvent atypique

• Approche fonctionnelle : personne ayant besoin d’aide dans les activités de la vie quotidienne

⇒ état d’instabilité, avec risque d’incapacités ⇒ peut être réversible selon ressources de la personne ou facteurs qui ont conduit à cette incapacité

Approche physiologique (+/- consensuelle): • Syndrome résultant d’une réduction multisystémique des réserves fonctionnelles ⇒ incapacité d’adaptation de l’organisme aux différents stress de son environnement

• Cette perte d’adaptation à un stress, même mineur, qu’il soit environnemental, physique ou psychologique, expose ces personnes âgées au risque de pathologies en cascades

Dimensions physiopathologiques impliquées dans capacité à faire face à un stress • Réduction ou non de la capacité aérobie (VO2 max) • La réduction ou non des réserves nutritionnelles • La réduction ou non de la force musculaire • La réduction ou non des capacités cognitives, des aptitudes psychomotrices.

Vieillir…

« Rien ne sert de courir, il faut partir à point… »

Marche

Course



100 m



100 m



100 m



100 m

Sprint….

Infections Anémie, Chirurgie

Conséquences cliniques du VIEILLISSEMENT ATTEINTE DES CAPACITES DE RESERVE FONCTIONNELLE

Approche du sujet âgé “ On ne meurt jamais d’être trop vieux, mais toujours de maladie...”

Essayer de faire la part des choses entre ce qui revient au vieillissement et ce qui revient aux pathologies.

Chercher ce qui est « rentable » en terme de santé.

Anticiper les complications (iatrogène + + +)

Place du raisonnement gériatrique 1+2+3 Fonction d’organe

1: vieillissement d’organe 2: pathologie d’organe 3: fact.decl.

3 Seuil d ’insuffisance: le patient devient symptomatique

Années

Effet attendu de l’ intervention

Bouchon, Rev Prat 1984

Vulnérabilité liée à l’âge

Vieillissement myocardique Fibrose Modif. des propriétés du collagène Défaut de métabolisme calcique Ic Épaisst de la paroi du myocarde

1

Défaut de compliance du myocarde

Altération du remplissage précoce ventriculaire

Fibrose collagène Raréfaction des cellules du nœud sinusal

Fonction sinusale

 10 % du stock cellulaire initial à 75 ans

2

3

Fréquence de la fibrillation atriale

 de la réserve coronaire  sensibilité du myocarde à l’ischémie

Vieillissement musculaire = sarcopénie, fonte du tissu musculaire strié

Muscle

45 %

27 %

30 ans

70 ans

Force musculaire :  de 15 % / décennie après 30 ans Muscles posturaux + + + Aggravé par immobilité, carences nutritionnelles, hypercatabolisme

Acteurs et conséquences de la sarcopénie

 Prises alimentaires

Difficultés à accomplir les activités de la vie quotidienne

 Systèmes hormonaux:

Perte d’autonomie

 Activité physique

Insuline, GH, TH, IGF-I Hormones sexuelles Déhydroépiandostérone

 Morbidité  Mortalité

Vieillissement rénal Réduction néphronique avec l’âge Altération tubulaire :  capacités de concentration, réabsorp. Na ou K. Déclin 0.75 ml/min/an mais variabilité +++ Risque accru de - désordres hydro électrolytiques - Accumulation médicaments - PdC iodés Absence de réserve fonctionnelle Au-delà de 60 ml/min, pathologie !

Iatrogénie liée à l’âge ∀ ↑ relative masse grasse / masse maigre ⇒↑ volume distribution des substances liposolubles, ↑ demi-vie ⇒↑conc. plasmatique produits hydrosolubles, risque surdosage ∀ ↓ clairance hépatique ⇒ accumulation produit à métabolisme hépatique ∀ ↓ clairance rénale ⇒ Formule de Cockcroft : (140-âge)xP/creat • Dénutrition ⇒ ↑ fraction libre des substances à forte fixation protéique • Sensibilité individuelle globalement plus élevée

Vulnérabilité liée aux pathologies

ACFA: > 10 %

HTO: 70 %

HTA: 30-50 %

Alzheimer : 20 %

Insuff. card: 9 %

Iatrogène: 5-20 %

Aff cardio-vasc: 40 %

T équilibre: >30 %

Diabète: 10-20 % Arthrose: >30 % K prostate: 70 %

Presbyacousie: 25 % Malvoyant: 21 %

Au-delà de 70 ans, 7 pathologies en moyenne.

CREDES

Vieillissement…et pathologie iatrogène • 90% patients >70 ans consomment ≥ 4 médicaments/j • 15 à 20% des hospitalisations après 75 ans • 30 à 60 % des EI sont prévisibles et évitables (Overuse, misuse et underuse) Polymédication Absence de réévaluation des traitements Nombre de prescripteurs Manque de coordination des prescripteurs Auto-médication, non observance, auto-sélection Sensibilité de pathologies à certains traitements

Facteur de décompensation « 3 »

 Une maladie aigue intercurrente : •Fièvre, infection •Déshydratation •Anémie, hypoxémie •Fibrillation atriale •Ischémie myocardique •HTA non contrôlée •Dysthyroidie (amiodarone) •Iatrogène •Insuffisance rénale : iatrogène, RAU ⇒ Repérer

 Mais aussi : • une chute

• une hospitalisation • un deuil ….

le sujet fragile permet de prendre en charge rapidement une pathologie aigue, même bénigne avant l’ apparition de la décompensation, l’équilibre étant précaire.

Les critères de fragilité Selon Fried : •Perte de poids involontaire >5 Kg en 1 an •Diminution de la vitesse de marche < 0.65m/sec •Faiblesse : force de la main (gripstrength) : <17 kg •Fatigue évoquée par le patient lui même •Réduction de l’activité physique ⇒ ≥ 3 critères = fragilité Fried LP,Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol.

2001;56A:M146-M156.

Autres marqueurs cliniques pertinents • • • • • • • • • • •

Âge > 85 ans Chute Incontinence Confusion Dénutrition, sarcopénie, perte de poids Dépression, altération des fonctions cognitives Troubles sensoriels mal compensés Polymédication Isolement social ou familial Sédentarité, confinement, instabilité posturale Perte d’autonomie pour une activité ou plus de la vie quotidienne

Marqueurs biologiques de fragilité • • • • •

Albumine < 35 g/l CRP > 10 Lymphopénie < 1200 éléments/mm3 Hypocholestérolémie < 1,8 g/l vitamine D3 effondrée

Le patient fragile = patient à risque car : • Durée d’hospitalisation x2

(24,8j vs 12,9)

•Taux d’institutionnalisation x 2

(45% vs 13%)

• Mortalité : 34 % vs 3 %

Winograd Ch : screnning for frailty : criteria and predictors of outcomes. J Am Geriatr Soc 1991 ; 39 : 778-784.

Dépistage de la fragilité= EGS –Système nerveux –Cognitif, humeur –Nutrition –Équilibre –Appareil locomoteur –Fonction rénale –Système cardiovasculaire –Organes sensoriels –Sphincters, –Appareil digestif –cutané

Evaluation Gériatrique Standardisée • Evaluation GLOBALE et complète de la situation : – Fonctionnelle : – – – –

• La dépendance : IADL, ADL • La marche et l’équilibre : « get up and go test », Tinetti

Nutritionnelle : MNA, Poids, IMC, Albumine psychique : mini GDS Cognitive : MMS et sociale : aidants, milieu de vie, statut financier

⇒ Cible population « à risque », « fragile » ⇒ Permet d’établir un plan d’intervention visant à agir sur les facteurs modifiables et d’organiser une prise en charge adaptée orientée vers la prévention de la perte d’autonomie et l’amélioration de la qualité de vie

Conclusion • Le vieillissement est physiologique et favorise la fragilité • La fragilité se traduit par une vulnérabilité aux stress • Sa physiopathologie est malconnue: inflammation, dérèglements neuro-hormonaux…

• L’EGS permet de dépister la fragilité, d’optimiser et de structurer sa prise en charge • La fragilité est associée à un mauvais pronostic: chute, perte autonomie, hospitalisation, décès