Lavage articulaire dans l’arthrose: le contre Dr Jérémie Sellam, MD, PhD Service de Rhumatologie, Univ Paris 6 Hôpital Saint-Antoine, AP-HP, Paris www.larhumato.fr
L’arthrose en 2012: une maladie multi-tissulaire
Les médiateurs pro-inflammatoires et prodégradatifs dans l’arthrose
Sellam, Berenbaum, Nat Rev Rheumatol 2010
Le lavage articulaire Modes d’action •Lavage : évacuation d’une collection articulaire du membre inférieur, par voie transcutanée sans guidage. •Mode d’action théorique : •Évacuation des débris cartilagineux libres •Évacuation des microcristaux libres •Dilution des cytokines pro-inflammatoires et des enzymes protéolytiques (MMPs) impliquées dans la chondrolyse •Autre : ↓ adhérence capsulaire, assèchement de l’articulation •Lavage arthroscopique : •Visualisation directe de l’espace articulaire, Tt des lésions méniscales, débridement (« brossage » du cartilage, extraction des corps étrangers et débris) X Ayral Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005
Le lavage articulaire Intérêts • Intérêts théoriques du lavage – Élimination des débris : arrêt du cercle vicieux proinflammatoire et pro-dégradatif – Injection intra-articulaire d’un corticoïde en fin de lavage: action anti-inflammatoire immédiate et à court terme – Action prolongée (versus infiltration de corticoïdes) – Retarderait le recours à la prothèse ? – Traitement des chondrolyses rapides
Le lavage articulaire : modalités pratiques
2 aiguilles (2 mm de diamètre)
1 litre de sérum physiologique
1 salle d ’intervention 1 infirmière
Le lavage articulaire : modalités pratiques
Pression manuelle
Fermeture cutanée par Stéri-Strip®
Corticoïde en fin de lavage
Pansement adhésif (7 jours)
Lavage articulaire dans la gonarthrose: la controverse Médecine fondée sur les preuves « Evidenced based medicine »
Médecine fondée sur l’expérience « Experienced based medicine »
Pourquoi dit-on que le lavage est efficace dans la gonarthrose ? • Utilisé depuis + de 50 ans – Watanabe M. Articular pumping. J Jpn Orthop Surg Soc 1949
• Expérience du praticien • Choix thérapeutiques restreints dans l’arthrose • Etudes ouvertes avec résultats satisfaisants – Bradley Curr Rheumatol Rep, 2003
Pourquoi dit-on que le lavage est efficace dans la gonarthrose ? •
Des études….avec des comparateurs discutables : – Livesley PJ et al, J Bone Joint Surg Br 1991: • Lavage + kinésithérapie > kinésithérapie seule sur la douleur (→ 1 an)
– Ike J Rheumatol 1992: • Lavage à l’aiguille > traitement médical • À 14 semaines chez 77 patients avec gonarthrose « non terminale » réfractaire au Tt médical standard • Supériorité sur la douleur, la raideur et la fonction
– Chang RW et al Arthritis Rheum 1993 • Efficacité du lavage = débridement arthroscopique à 3 mois • À 12 mois: amélioration lavage (58%) > arthroscopie (44%)
– Parmigiani et al. Clin Rheumatol 2010 • 60 patients lavage+ hexacetonide de triamcinolone (HXT) versus HXT seule • Pas de différence sauf : • Kellgren Lawrence 3: lavage+HXT > HXT seule pour Lequesne (p=0,02), WOMAC douleur (0.01)
Mais… •
Importance de l’effet placebo dans l’arthrose (Zhang Ann Rheum Dis 2008) – Effet sur la douleur, la fonction et la raideur – Effet placebo majoré en cas de traitement invasif (dont les injection intra-articulaire)
•
Importance des essais versus placebo pour estimer l’efficacité du lavage lui même
•
Le lavage a des effets secondaires potentiels : importance d’avoir des preuves de son efficacité
•
Le lavage a un coût (560 euros sans les d’hospitalisation versus 30 euros 1 infiltration) : importance d’avoir des preuves de son efficacité
À l’heure de l’EBM: méta-analyses sur les essais contrôlés
Les méta-analyses • Définition: consiste à rassembler les données issues d'études comparables et à les réanalyser au moyen d'outils statistiques adéquats. • Avantages: – Permet de réunir un nombre important de patients et d'événements (plus de puissance statistique) – Obtention de conclusions plus solides que les études individuelles – Prise en compte de l'hétérogénéité des résultats des études individuelles – Permet d’obtenir une évaluation de la pertinence clinique d’un effet thérapeutique (effect size)
Taille de l’effet ou effect size Valeurs de l’effect-size
Effet traitement
<0,2
Infime
0,2 à 0,5
petit
0,5 à 0,8
modéré
0,8 à 1,2
important
>1,2
très important
Patients et méthodes: recherche bibliographique • Recherche à partir de bases de données électroniques entre 1966 et mai 2008 dans des revues anglophones • Mots clés: – PUBMED: “(lavage OR irrigation OR washing) AND knee AND randomized controlled trial” – EMBASE: “Knee arthritis AND (lavage OR irrigation) AND randomized controlled trial” – COCHRANE: “Irrigation AND randomized controlled trial AND knee”
• Ajout des références bibliographiques pertinentes des articles étudiés afin de rendre la recherche exhaustive Avouac et coll Rheumatology (Oxford) 2010
Nature des études • Études randomisées contrôlées avec des groupes parallèles comparant – le lavage articulaire au placebo – le lavage articulaire avec injection d’un corticoïde au lavage articulaire seul
• Population d’étude – Arthrose définie par les critères de classification ACR – Arthrose radiographique
• Étude de la qualité des articles
Avouac et coll Rheumatology (Oxford) 2010
Critères d’évaluation • Efficacité à 3 mois sur – La DOULEUR • EVA • WOMAC douleur • EVA douleur pendant les activités (en dehors de la marche)
– La FONCTION • WOMAC fonction • Indice de Lequesne • AIMS2 Avouac et coll Rheumatology (Oxford) 2010
Résultats: flowchart
Medline, EMBASE , Cochrane database and hand search: 48 publications
Publications excluded on the basis of the title/abstract and full text •Not randomized controlled parallel groups trials n=14 •Do not concern joint lavage: n=13 •Not osteoarthritis: n=12 •Control group was not appropriate: n=3 •Limited number of randomized patients: n=1
6 studies assessed
Avouac et coll Rheumatology (Oxford) 2010
Études sélectionnées Source
No. of Randomize d patients
Design
Treatments
Outcome extracted Pain Function
Ravaud, 1999
98
Parallel, four arms
JL (1000 ml) + placebo versus JL + corticoid versus corticoid versus placebo
Pain (VAS) Lequesne index
Kalunian, 2000
90
Parallel, two arms
JL (3000 ml) versus minimal irrigation (250 ml)
WOMAC pain WOMAC function
Moseley, 2002
121
Parallel, three arms
JL (10 liters) versus placebo versus debridement
KSPS AIMS2
Bradley, 2002
180
Smith, 2003
77
Parallel, two arms Parallel, two arms
JL (1000 ml) versus placebo JL + corticoid versus JL + placebo
WOMAC pain WOMAC function Pain (VAS) Lequesne index
Frias, 2004
205
Parallel, two JL (3000 ml) + corticoid arms versus JL + placebo
Pain (VAS) Function : NA
The RCTs in our analysis involved 855 patients with OA (511 in the active group and 344 in the control group Avouac et coll Rheumatology (Oxford) 2010
Procédures du lavage/placebo •
Lavage – à deux aiguilles : 1 étude – arthroscopique: 3 études – à 1 aiguille : 2 études
•
Placebo – Du lavage: mini lavage (250 mL) ou « sham procedure » (incision cutanée ou injection dans les tissus mous avec arrêt avant la capsule articulaire, instillation de 5 mL de sérum physiologique) – De l’injection de corticoïde: injection intra-articulaire de sérum physiologique
•
Injection de corticoïde en fin de lavage – Évalué dans 3 études – Cortivazol (n=1), HXT (n=1), méthylprednisolone (n=1) Avouac et coll Rheumatology (Oxford) 2010
Caractéristiques des patients
• 855 patients – 511 dans les groupes actifs – 344 dans les groupes contrôles • Pas de différence entre les groupes – Age – Sexe – Indice de masse corporelle (IMC) – Critères diagnostiques utilisés (critères ACR) – Type et Stade radiographique d’arthrose Avouac et coll Rheumatology (Oxford) 2010
Efficacité du lavage vs Placebo sur la douleur • Évaluation à 3 mois sur 4 études • 212 patients groupe lavage, 228 groupe placebo
•Hétérogénéité significative •Efficacité plutôt en faveur du lavage mais taille de l’effet cliniquement non pertinente (« infime ») du lavage articulaire sur la douleur Avouac et coll Rheumatology (Oxford) 2010
Efficacité du lavage vs. Placebo sur la fonction • Evaluation à 3 mois sur 4 études • 212 patients groupe lavage, 217 groupe placebo
• Hétérogénéité non significative • Taille de l’effet cliniquement non pertinente (« infime ») sur la fonction à 3 mois
Avouac et coll Rheumatology (Oxford) 2010
Efficacité du lavage seul vs. lavage + injection intra-articulaire de corticoïde sur la douleur • Evaluation à 3 mois sur 3 études • 299 patients groupe actif, 116 groupe contrôle
• •
Hétérogénéité significative Taille de l’effet cliniquement non pertinente sur la fonction à 3 mois Avouac et coll Rheumatology (Oxford) 2010
Efficacité du lavage seul vs. lavage + injection intra-articulaire de corticoïde sur la fonction • Evaluation à 3 mois sur 2 études • 62 patients groupe actif, 54 groupe contrôle
• Hétérogénéité non significative • Taille de l’effet cliniquement non pertinente (« infime ») sur la fonction à 3 mois Avouac et coll Rheumatology (Oxford) 2010
Efficacité du lavage vs injection intraarticulaire de dérivé cortisoné sur la douleur • Evaluation à 3 mois dans 2 études avec des résultats contradictoires
• Pertinence clinique non démontrée à 3 mois • A S26, amélioration maintenue dans 29% du groupe injection de CT versus 64% du groupe lavage à l’aiguille, p <0.001 (Arden O Cart 2008)
Et après 3 mois ?
Revue de la Cochrane Ă 12 mois
Balance bénéfice/risque • Risque infectieux théoriquement majoré dans le cas du lavage articulaire comparé à une infiltration simple – – – –
Durée plus longue Nécessité repos Injection d’HBPM dans certains centres Hospitalisation
• Pour un bénéfice attendu incertain et limité, surtout en cas d’indication mal posée (mais quelles sont les bonnes indications?)
Conclusions • D’après les méta-analyses, pas d’effet cliniquement pertinent du lavage articulaire associé ou non à 1 injection de corticoïde à 3 et 12 mois • Mieux cibler les populations cibles • Meilleure gestion des prescriptions/ciblage des indications nécessaire