Comment définir et traiter une ostéoporose sévère Mickaël ROUSIERE Service de Rhumatologie Hôpital Saint-Antoine Paris
L’ostéoporose… quelques rappels pour les non initiés !
L’ostéoporose est une maladie diffuse du squelette caractérisée par une diminution de la masse osseuse et des perturbations de la microarchitecture,
ayant pour conséquences : • une augmentation de la fragilité osseuse • une augmentation du risque de fracture
Os normal
Ostéoporose
NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis JAMA 285:785-95; 2001
L’ostéoporose : épidémie silencieuse… Aucune douleur Aucun symptôme … jusqu’à la fracture…
Le diagnostic : l’ostéodensitométrie • Examen de référence • Méthode juste : précision de 1 à 3 % • Méthode reproductible (suivi) : CV 1 % • Méthode inoffensive : irradiation minime
• Enfin remboursée… sous conditions • Mesure de la densité minérale osseuse sur 2 sites principaux • Rachis lombaire • Extrémité supérieure du fémur
Définition de l’ostéoporose selon l’OMS (1994) Définition validée chez la femme ménopausée d’origine caucasienne
T-score (Écart-type)
Résultats
> -1
Densité normale
-2,5 < T ≤ -1
Ostéopénie
T ≤ -2,5
Ostéoporose
T ≤ -2,5
Ostéoporose sévère
avec une ou plusieurs fractures
T-score : écart entre DMO mesurée et DMO théorique de l’adulte jeune de même sexe
Une enquête biologique systématique Au minimum… Calcémie et Phosphorémie Phosphatases Alcalines Créatininémie Hémogramme et Electrophorèse des protéines et CRP Testostérone chez l’homme 25 OH Vitamine D Normale > 75 nmol/l (ou 30ng/ml)
Le bilan biologique est strictement normal au cours de l’ostéoporose
Comment définir et traiter une ostéoporose sévère
Toutes les ostéoporoses ne se ressemblent pas !
Expression clinique variable • Ostéoporose non fracturaire • Fractures vertébrales ou non vertébrales • Fractures vertébrales de différentes sévérités • Fractures uniques ou multiples
Conséquences hétérogènes • Risque fracturaire ultérieur • Douleur et réduction de la qualité de vie • Hospitalisation, chirurgie, décès
Il n’existe qu’une seule définition officielle de l’ostéoporose sévère T-score (Écart-type)
Résultats
> -1
Densité normale
-2,5 < T ≤ -1
Ostéopénie
T ≤ -2,5
Ostéoporose
T ≤ -2,5
Ostéoporose sévère
avec une ou plusieurs fractures
Définition de l’ostéoporose selon l’OMS (1994)
Pour l’OMS, ces deux femmes sont au même stade !
Patiente de 55 ans • THM à faibles doses à visée climatérique • Une fracture costale en tombant sur un coin de table • DXA : T-score à – 2.5 au rachis et – 1.5 à la hanche • Ne boit pas, ne fume pas… et fait du sport
Patiente de 79 ans • Vit en maison de retraite depuis 6 mois en post-FESF • DXA : T-score à – 2.8 au rachis et – 3.5 à la hanche • Avait déjà une fracture poignet et 2 fractures vertébrales • Marche avec un déambulateur (gonarthrose non opérée) • Cataracte bilatérale… qu’il faudrait faire opérer…
Les fractures de la hanche
L’ostéoporose est une maladie mortelle… Méta-analyse des essais conduits entre 1957-2005 chez des sujets de plus de 50 ans avec une FESF
Haentjens P et al. Ann Inter Med 2010
La fracture de hanche tueâ&#x20AC;Ś et rapidement ! MĂŠta-analyse des essais conduits entre 1957-2005 chez des sujets de plus de 50 ans avec une FESF
Haentjens P et al. Ann Inter Med 2010
Les fractures de hanche coûtent très chères
Johnell O et al. Osteoporos Int 2005
Les fractures de hanche coûtent très chères Etude FOP (FESH, FEIR, FESF) Chez les hommes et femmes Sources : donnée du PMSI
Maravic M et al. Osteoporosis Int 2008
Les fractures multiples
Refracture et nombre de fractures initiales 2419 patients â&#x2030;Ľ 50 ans avec au moins une fracture prĂŠvalente Suivi prospectif pendant 2 ans
van Helden S et al. Osteoporos Int 2006
Les fractures vertĂŠbrales
L’ostéoporose est une maladie mortelle…
Risque majeur de surmortalité dans les 5 années suivant la fracture, pouvant rester élevé jusqu’à 10 ans Bliuc D et al. JAMA 2009
Enchainement des fractures : la cascade Parmi les femmes qui ont eu une fracture vertébrale, 1 sur 4 aura une nouvelle fracture ostéoporotique dans l’année
Analyse combinée des groupe placebo des études Vert MN, Vert NA et HIP
Lindsay et al. J Bone Miner Res 2001, 16(1):S215
Le nombre de fractures vertébrales est un facteur de gravité : effet-dose Risque relatif de récidive de fracture vertébrale
Lunt M et al. Bone 2003
Le nombre de fractures vertébrales est un facteur de gravité : effet-dose Analyse des données de la SOF (USA) 9575 femmes blanches ≥ 65 ans (âge moyen : 71,7 ans)
Kado DM et al. Arch Intern Med 1999
La sévérité des fractures vertébrales est un facteur de gravité : effet-dose Classification semi-quantitative de Genant
Grade 0
Normal
1 Anterior
Middle Mild fracture
Posterior
2 Anterior
Middle Moderate fracture
Posterior
3 Anterior
Middle Severe fracture
Posterior
Genant HK et al. J Bone Miner Res 1993
Classification semi-quantitative des fractures vertĂŠbrales selon Genant 3 1
1
3 Genant HK et al. J Bone Miner Res 1993
La sévérité des fractures vertébrales est un facteur de gravité : effet-dose Subsequent fracture (%/3y)
Vertebral
Nonvertebral
40 35 30 25 20 15 10 5 0 Normal
Mild
Moderate
Severe
Prevalent vertebral fracture Delmas PD et al. Bone 2003
CorticothĂŠrapie
Au cours d’une corticothérapie…
551 femmes ménopausées de plus de 45 ans et recevant une corticothérapie depuis au moins 6 mois
(âge moyen 65 ans; IMC 25)
Au moins une fracture vertébrale : • Moins de 60 ans : 30 % et plus de 70 ans : 48% • Total : 37 %
Facteurs prédictifs • âge • antécédents personnels de fracture • vascularite, lupus • … mais pas la DMO ! Angeli A et al. Bone 2006
Corticothérapie et fractures sous traitement
201 patients (50 % de femmes), âge moyen de 61 ans
Pathologie rhumatologique avec initiation d’une corticothérapie
Randomisés pour recevoir : alendronate ou alfacalcidiol
Suivi de 2,7 ans sous traitement
24 % des patientes avec au moins une nouvelle fracture vertébrale malgré un traitement actif Hoes JN et al. Clin Exp Rheumatol 2010
Redéfinir l’ostéoporose sévère
Définition OMS : T-score ≤ -2.5 et ≥ 1 fracture… • mais 50 % des fractures surviennent avec un T-score > -2.5
Index fracturaire FRAX… • mais quel seuil ???
Critères de non inclusion dans l’essai FREEDOM ? • T-score ≤ -2.5 mais ≥ -4.0 • 2 FV prévalentes ou 1 FV prévalente sévère
Consensus italien 2009 ? • T-score ≤ -2.5 avec 1 fracture prévalente • ≥ 2 fractures prévalentes, indépendamment de la DMO
En pratique… une ostéoporose sévère, c’est…
Fracture de l’extrémité supérieure du fémur
Fractures non vertébrales multiples
Fracture vertébrale unique de grade 2 et 3
Fractures vertébrales multiples (quel que soit le grade)
Corticothérapie
Quel traitement ?
Les preuves d’efficacité thérapeutique Le pouvoir anti-fracturaire des médicaments est-il conservé si l’ostéoporose est sévère ?
Fracture de l’ESF
Fractures vertébrales multiples
Fracture vertébrale sévère
Fractures vertébrales sévères et multiples
Corticothérapie
Cumulative Incidence (%)
Effet du zolédronate chez les patients ayant une FESF à l’inclusion 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
35%
Hazard ratio, 0.65 (95% CI, 0.50–0.84) P = .0012 Absolute risk reduction 5.3%
ZOL 5 mg (n = 1065) Placebo (n = 1062) 0
4
8
12
16 20 Month
24
28
32
36
Risque de fractures vertébrales cliniques : - 46 % Risque de fractures non vertébrales : - 27 % Risque de nouvelle fracture de hanche : - 30 % (ns) Lyles KW et al. N Engl J Med 2007
Effet du zolédronate chez les patients ayant une FESF à l’inclusion HORIZON-Recurrent Fracture Trial – Zolédronate post-FESF (n=2127, âge moyen 74 ans)
Cumulative Incidence (%)
18
Hazard Ratio, 0.72 (95% CI, 0.56–0.93) P = .0117 Absolute Risk Reduction, 3.7%
16 14
28%
12 10 8 6 4
Zoledronic acid 5 mg Placebo
2 0 0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
Month Lyles KW et al. N Engl J Med 2007
Effet des traitements chez les patientes ayant au moins 2 FV à l’inclusion RLX
ALN
RIS
TPT
RS
Etude
MORE
FIT 1
VERT MN
GHAC
SOTI
Durée
36 mois
36 mois
36 mois
18 mois
36 mois
RR
0,66
0,52
0,51
0,33
0,67
(0,54-0,82)
(0,37-0,72)
(0,36-0,73)
(0,29-0,38)
(0,55-0,81)
RR
34 %
48 %
49 %
67 %
33 %
RA FV
28 %
28.3 %
29 %
14 %
40.3 %
18.6 %
14.6 %
18.1 %
5%
29.8 %
Sous placebo
RA FV Sous ttt
Efficacité du tériparatide en fonction de la sévérité des fractures vertébrales prévalentes Efficacité anti-fracturaire vertébrale en fonction de la sévérité des fractures vertébrales prévalentes à l’inclusion (FPT) (analyse définie a posteriori )
Gallagher JC et al. J Clinical Endocrinology and Metabolism 2005
Efficacité du zolédronate dans l’ostéoporose induite par les corticoïdes Sous-groupe : traitement préventif 288 patients dont 69 % de femmes, âge moyen 57 ans, dose moyenne de CT : 10 mg/j
Reid DM et al. Lancet 2009
Efficacité du zolédronate dans l’ostéoporose induite par les corticoïdes Sous-groupe : traitement préventif 545 patients dont 67 % de femmes, âge moyen 53 ans, dose moyenne de CT : 10 mg/j
Reid DM et al. Lancet 2009
Efficacité du tériparatide dans l’ostéoporose induite par les corticoïdes 428 patients (80 % de femmes, âge moyen de 56 ans) sous corticothérapie (dose moyenne de 7,6 mg/j depuis en moyenne 15 mois) antécédents de FV : 27 % et FNV : 43 %
Saag KG et al. Arthritis and Rheumatism 2009
Efficacité du tériparatide dans l’ostéoporose induite par les corticoïdes
Saag KG et al. Arthritis and Rheumatism 2009
Efficacité du tériparatide dans l’ostéoporose induite par les corticoïdes
Saag KG et al. Arthritis and Rheumatism 2009
En pratique… traiter une ostéoporose sévère FV unique grade 2 ou 3 FV multiples FESF FNV multiples Corticoïdes
Tous les traitements disponibles Tériparatide logique en 1ère intention Eviter IBN, RLX, TPT (EBM) Préférer Zolédronate (EBM) Tous les traitements, sauf RLX (EBM) Préférer RIS, ZOL, TPT (AMM)
Indication : Traitement de l'ostéoporose chez les patients à risque élevé de fracture : ostéoporose postménopausique et ostéoporose masculine. Traitement de l’ostéoporose cortisonique chez les femmes et les hommes à risque élevé de fracture recevant une corticothérapie au long cours par voie générale
Posologie et mode d’administration : 20 µg une fois par jour (auto-injection) sous cutanée (cuisse ou l’abdomen).
Durée maximale de traitement recommandée : 24 mois
Conditions de remboursement : Liste I. Remb Séc soc à 65 % selon la procédure des médicaments d'exception dans l'ostéoporose avec au moins deux fractures vertébrales chez la femme ménopausée, chez l'homme et dans l'ostéoporose cortisonique sur une durée maximale de 18 mois.
Modalités de prescription du FORSTEO
®
Modalités d’utilisation du FORSTEO
®
• Stylo de 2,4 ml (20 µg /80 µL) pour des injections s/c (cuisse,abdomen) • Aiguille (29 à 31 gauge) changée après chaque utilisation • Jeter le stylo 28 jours après la première utilisation • Conserver entre +2º et +8º C • À remettre au réfrigérateur immédiatement après utilisation • Ne pas utiliser le stylo s’il a été congelé
Accompagner la patiente au cours du traitement est efficace ! Exemple du programme Forstéo •
Le médecin propose un suivi par des IDE
•
L’IDE appelle la patiente chaque mois pendant 1 an puis tous les 3 mois
Résultats :
2648 patientes suivies En moyenne 4 FV par patiente Au bout d’un an : 316 arrêts Persistance : 85.5 % à 1 an
Hors programme : Persistance à 1 an = 0 % Briot K et al. Osteoporosis Int 2009
LE PROGRAMME
OSTEOPOROSE
ON CONSTATE APRES 16 MOIS Bon usage :
Observance :
Données du programme
- Ostéoporose :
N = 2 648 patientes Âge moyen = 73 ans Nombre moyen de fractures vertébrales = 4 Analyse faite entre septembre 2004 et décembre 2005
Persistance actuarielle = taux de persistance des patientes encore en cours de traitement à une durée de traitement donnée
Briot K et al. Osteoporosis Int 2009
Conclusions
La définition de l’ostéoporose évolue…
Définir l’ostéoporose sévère revient à mieux sélectionner les patients qui tireront le plus de bénéfices des traitements
Au-delà du simple résultats de la DMO, il faut tenir compte
du site, du nombre et de la sévérité des fractures
de la prise de traitements toxiques (corticoïdes++)
Les traitements par voie injectable semblent intéressants dans cette indication
Merci de votre attention …
WILL YOUR BONES LAST AS LONG AS YOU DO?
Les fractures de hanche coûtent très chères
Johnell O et al. Osteoporos Int 2005