Ostéopénie : que faire ?

Ostéopénie : que faire en pratique quotidienne ?

Mickaël ROUSIERE Service de Rhumatologie Hôpital Saint-Antoine Paris

http://rhumato-saint-antoine-upmc.canal-medecine.com

Définition de l’ostéoporose selon l’OMS (1994) Définition validée chez la femme ménopausée d’origine caucasienne

T-score (Écart-type)

Résultats

> -1

Densité normale

-2,5 < T ≤ -1

Ostéopénie

T ≤ -2,5

Ostéoporose

T ≤ -2,5

Ostéoporose sévère

avec une ou plusieurs fractures

T-score : écart entre DMO mesurée et DMO théorique de l’adulte jeune de même sexe

Quelle logique pour cette définition densitométrique de l’ostéopénie ?

Le seuil inférieur du T-score à – 2.5 DS est logique Il est cohérent avec la prévalence attendue de la maladie et le risque estimé de fracture Pr John Kanis : “Such a cutoff value identifies approximately 30% of postmenopausal women as having osteoporosis using measurements made at the spine, hip or forearm. This is approximately equivalent to the lifetime risk of fracture at these sites.”

Kanis JA et al. J Bone Miner Res. 1994

Le seuil supérieur du T-score à – 1.0 DS n’a pas de justification biologique ou épidémiologique !

Définition densitométrique de l’ostéoporose La définition T-score ≤ -2.5 de l’ostéoporose rend compte de l’augmentation de la prévalence de ostéoporose avec l’âge

Population avec T-score < -2.5 50 ans 5% 50-59 13% 60-69 25% 70-79 39% > 80 58% Total 22% Kanis J et al. Osteoporosis Int 1994

Définition densitométrique de l’ostéoporose Risque fracturaire durant la vie restante Population caucasienne à l'âge de 50 ans Type de fracture

Hommes

Femmes

Avant-bras Hanche Rachis Humérus proximal

4,6 10,7 8,3 4,1

20,8 22,9 15,1 12,9

Autres

22,4

46,4 Johnell O et al. Osteoporos Int 2005

Qui traiter… La réponse institutionnelle identifier les patientes prioritaires Après une fracture de l’ESF (enjeu : mortalité) Après une fracture vertébrale (enjeu : handicap) Après une fracture périphérique (enjeu : récidive) Devant une densité basse avec facteurs de risque (enjeu : prévenir la première fracture) AFSSAPS janvier 2006

Qui traiter… La réponse institutionnelle Situation Clinique

Recommandation pour traiter

Remboursement du traitement

Fracture vertébrale

T-score < -1

Oui

Fracture ESF

T-score < -1

Oui

Fracture périphérique

T-score < -2

Oui

Absence de fracture avec facteur de risque

T-score < -2.5

Oui

Absence de fracture sans facteur de risque

T-score < -3

Oui AFSSAPS janvier 2006

L’ostéopénie est-elle une pré-ostéoporose ?

L’ostéopénie est elle une pré-ostéoporose ?

1609 femmes saines récemment ménopausées 45-59 ans (âge moyen 53 ans) suivies pendant 6 ans (EPIC study ALN + Ca-vit D vs Ca-vit D)

Rachis

Hanche

McClung MR et al. J Clin Endocrinol Metab 2004

L’ostéopénie est elle une pré-ostéoporose ?

1609 femmes saines récemment ménopausées 45-59 ans (âge moyen 53 ans) suivies pendant 6 ans (EPIC study ALN + Ca-vit D vs Ca-vit D)

McClung MR et al. J Clin Endocrinol Metab 2004

Take Home Message – 1 • Pour une femme ménopausée ostéopénique, le risque de devenir ostéoporotique est quasi nul, sauf si T-score ≤ -2 • Pas de justification à une surveillance densitométrique de toutes les femmes ostéopéniques !

Les femmes ostéopéniques sont-t-elle protégées des fractures ?

Relative risk of hip fracture

Le risque fracturaire est un gradient, et NON pas un seuil 50 40 30 20 10 0

-4

-3

-2

-1

0

Age-adjusted SD score at femoral neck

La relation entre BMD et le risque de fracture est une variable continue MĂŠta-analyse, Marshall et coll. 1996

Risque fracturaire chez les ostéopéniques

Femmes non ostéoporotiques en début de ménopause

• Danish Osteoporosis Prevention Study • n=872 femmes 45-58 ans • âge moyen : 51 ± 3 ans observé

attendu

• T-score = -0.5 (RL et CF)

L’incidence fracturaire est plus élevée chez les femmes ostéopéniques que chez celles à DMO normale Abrahamsen B et al. J Bone Miner Res 2006

Des fractures surviennent chez les femmes ménopausées avec un T-Score >-2.5 • Analyse des données de la SOF (DXA centrale) • 8065 femmes ménopausées de plus de 65 ans, suivies pendant 5 ans • âge moyen : 72 ans (67-99 ans) et T-score moyen = - 1,51 • A l’inclusion : 83 % des participantes ont un T-score > - 2.5 à l’ESF

Wainwright SA et al. J Clin Endocrinol Metab 2005

Incidence fracturaire et nombre de femmes avec fracture par rapport à la DMO • 149.524 femmes ménopausées, non ostéoporotiques • âge moyen : 64,5 ± 9,3 ans (50-104 ans) • Suivi 1 an (80 %) avec DXA périphérique (calcanéum, doigts, radius)

2259 fractures (393 FESF) • 82 % des femmes ont un T-score> -2.5 • 67 % des femmes ont un T-score> -2

Siris ES et al. Arch Int Med 2004

L’ostéopénie est-elle un facteur de risque de fracture ?

Comment expliquer ces données ?

La DMO représente un des facteurs clés du risque fracturaire chez la femme ménopausée. Mais…

… d’autres facteurs influencent le risque fracturaire !

valeur du T-score : risque variable entre – 1.1 et –2.4 !

âge

antécédent personnel de fracture non traumatique

…

Risque fracturaire chez les femmes ménopausées ostéopéniques n = 57421 femmes de 50 à 99 ans (66.8) avec T-score moyen -1.62 1130 patientes avec fractures (2 %) sur un suivi de 12 mois (NORA) ATCD fracture

T-score < - 1.8

Mauvais état de santé

Incapacité fonctionnelle

Cet algorithme identifie 74 % des patientes qui se fracturent dans l’année… quelque soit son âge

Miller PD et al. Arch Int Med 2004

Ostéopénie : effet-dose du nombre et de la sévérité des fractures vertébrales • 2651 femmes ménopausées, âge moyen : 67,0 ± 7,0 ans • Issues des groupes placebo des études FPT (TPT) et MORE (RLX)

Siris ES et al. Osteoporos Int 2007

Risque fracturaire chez ostéopéniques • Etude longitudinale : Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study (DOES), suivi : 14 ans • 960 femmes et 689 homme de plus de 60 ans (âge moyen : 70,6 ± 7,2 ans) • Incidence FESF en fonction de la DMO et des facteurs de risque de chutes

Nguyen ND et al. J Bone Miner Res 2005

Risque fracturaire chez les femmes ménopausées ostéopéniques n = 671 femmes (62 ans) dont 322 ostéopéniques 76 fractures : 48 % du total

-2,5 < T < 2

HR = 2,5 (1,3-4,6)

PAO

HR = 2,2 (1,4-3,8)

ATCD fracture

HR = 2,2 (1,2-4,3)

Sornay-Rendu E et al. J Bone Miner Res 2005

Take Home Message – 2 • Les risque fracturaire d’une femme ostéopénique ayant déjà une fracture prévalente est au moins égal à celui d’une femme ostéoporotique sans fracture • Une femme ostéopénique sans fracture doit être considérée comme une femme ayant une DMO normale • On peut définir une nouvelle entité : “ ostéopénie + ” : femme ostéopénique avec un antécédent fracturaire Pasco JA et al. Osteoporos Int 2006

Doit-on prescrire un traitement aux femmes ostĂŠopĂŠniques ?

Raloxifène chez les femmes ostéopéniques • Analyse a posteriori : étude MORE (âge moyen 65 ans) • 2557 femmes ostéopéniques avec T-score FN > - 2.5 • Analyse à 3 ans de traitement sur les FV incidentes T-score moyen – 2.3

Kanis J et al. Bone 2003

Ranélate de strontium chez les femmes ostéopéniques • Analyse a posteriori : SOTI et TROPOS combinées • T-score entre –1 et –2,5 au rachis ou col fémoral • Analyse à 3 ans de traitement sur les FV incidentes

Seeman E et al. J Bone Miner Res 2008

Risédronate chez les femmes ostéopéniques • 707 patientes (âge moyen 64 ans) sans antécédent de FV • T-score fémoral entre -1 et -2.5 (moyen -1.8) • Analyse à 3 ans de traitement sur les FV+FNV incidentes T-score RL et ESF > - 2.5 (n=293) RR = 0.22 [IC95% 0.03-2.02]

NS Siris ES et al. Osteoporos Int 2008

Alendronate chez les femmes ostéopéniques • FIT 2 : 4432 femmes (âge moyen 68 ans) avec T-score FN ≤ -1.5 • 63 % de la population est ostéopénique au col fémoral • Analyse à 3 ans de traitement sur les fractures cliniques incidentes

Cummings SR et al. JAMA 1998

Définition opérationnelle de l’ostéoporose et alendronate 65 ans

NNT

FVp +

10

FVp T ≤ -2.5

35

-2.5 < T ≤ -2

56

-2 < T ≤ -1.6

363

Après 3 ans de traitement par BP A pondérer avec les FDR ostéoporotiques

50 ans

NNT

T = -1.5

2000 ???

Cummings SR et al. JAMA 1998 Rosen CJ et al. JBMR 2004

Take Home Message – 3 • La réduction du risque fracturaire n’est pas formellement démontrée dans le cadre de l’ostéopénie • Le risque fracturaire absolu est faible le bénéfice thérapeutique

réel

des

traitements

anti-ostéoporotiques

semble très faible • Le bénéfice thérapeutique est sans doute à pondérer avec la présence de certains facteurs de risque… Intérêt de FRAX ?

Quel est le rapport coûtefficacité dans le traitement des ostéopéniques ?

Take Home Message – 4 • Les études coût-efficacité des traitements chez les femmes ostéopéniques sont négatives • Il semble cependant coût-efficace de proposer un traitement pour les femmes ostéopéniques à haut risque fracturaire • antécédent personnel de fracture (intérêt de la VFA ?)

• Corticothérapie au long cours • Ostéopénie marquée (T-score < -2)

• A l’instar des USA… Intérêt de FRAX dans ce contexte ?

Recommandations de la NOF 2008 (USA)

Disponible sur : www.nof.org

CONCLUSION • L’ostéopénie n’est pas une maladie… et la plupart des femmes ostéopéniques ne devrait pas recevoir de traitement !

• La prise en charge de l’ostéopénie s’affine… elle repose sur une meilleure sélection des patientes :

dépasser la seule mesure de la DMO : traquer les autres FDR

établir un risque fracturaire absolu et à long terme

définir un seuil thérapeutique (index fracturaire)

• La finalité étant de choisir le traitement le plus adapté

Très bonne soirée à toutes et tous !

Diaporama disponible sur :

http://rhumato-saint-antoine-upmc.canal-medecine.com