L'IRM coprs entier: Interet et limtes en rhumatologie

L'IRM corps entier : Intérêts et Limites en Rhumatologie

Catherine PHAN Anne MIQUEL Yves MENU Service de Radiologie Hôpital Saint Antoine

INTERET DE L’IRM CORPS ENTIER DANS LA PRISE EN CHARGE du MYELOME

MYELOME: introduction Prolifération maligne plasmocytaire monoclonale Production exagérée d’une immunoglobuline 10% des hémopathies malignes Age moyen lors du diagnostic 64 ans (2% < 4O ans) Incidence croît avec l’âge (5/100 000 à 50 ans, 20/100 000 à 80 ans) Le pronostic reste péjoratif avec ou sans traitement (survie 3 à 5 ans)

MYELOME: introduction Le diagnostic repose sur 3 éléments principaux : - l’infiltration plasmocytaire médullaire (myélogramme) - L’atteinte osseuse objectivée par l’imagerie (Rx) - Le taux d’immunoglobuline sanguine et urinaire (électrophorèse des protéines sanguines et urinaires)

MYELOME: introduction Les éléments pronostiques sont: - biologiques (CRP, LDH et β−2−microglobuline) - La classification de Salmon et Durie de 1975 (biologie et Rx) - La classification de Salmon et Durie PLUS (SD+) publiée en 2006 par Durie (basée sur l’IRM et/ou le PET-TDM) - Cytogénétiques (translocation (4;14) et délétion 11q13) Durie Cancer, 1975 Durie Eur J Cancer, 2006

Gamapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS) Véritable état pré-myélomateux Le diagnostic est porté par - taux d’Ig < 50 g/l - infiltration médullaire au myélogramme < 10% - L’absence de lésions osseuses, d’insuffisance rénale ou d’anémie 30% des MM sont précédées de MGUS (surveillance+++)

IMAGERIE DU MYELOME Radiographies standard: FN pour 55% des lésions ostéolytiques à l’emporte pièce, 59% de la déminéralisation osseuse diffuse

TDM: plus sensible que la Rx et permet de chercher une lyse corticale, guider une biopsie, évaluation du risque fracturaire

Scintigraphie au TC 99m, TEP-TDM au 18F-FDG Baur Fortschr Röntgenstr, 1996

IRM et MM L’IRM a longtemps reposé sur l’exploration du rachis-bassin Protocoles: Séquences T1, STIR ou T2 Fat Sat, T1 avec Gadolinium, Plan sagittal +/- axial Meilleure sensibilité de l’IRM rachis-bassin par rapport aux Rx L’IRM rachis-bassin a une forte valeur pronostique: nombre de lésions est corrélé à la survie des patients Lecouvet AJR, 2001 Walker J Clin Oncol, 2007

Baur Cancer, 2002 Mariette Br J Haematol,

Technique -

Exploration du rachis entier SE T1 STIR ou T2 Fat sat T1 Gado Fat Sat Plan sagittal +/- axial

-

Exploration du bassin SE T1 STIR ou T2 Fat sat T1 Gado Fat Sat Plan coronal

Aspect normal (15 Ă 48%) (Bon pronostic pour les M stade III)

MYELOME : IRM Forme multinodulaire

MYELOME : IRM Aspect poivre et sel

MYELOME : IRM Infiltration mĂŠdullaire diffuse

IRM rachis-bassin vers IRM CE? Dans le MM, l’atteinte périphérique est fréquente (40%) d’où l’intérêt d’un protocole corps entier.

Trois auteurs ont publié sur l’utilisation de l’IRM CE dans le MM. IRM devenue le pivot central de la stadification initiale, pris en compte dans la classification de Salmon et Durie plus (S/D+).

Le traitement dépend directement de la charge lésionnelle.

Validation des données de l’IRM CE vs IRM bassin rachis

Ghanem Eur Radiol, 2006 Weineinger Eu Radiol, 2007

Baur-Melnyck AJR, 2008

Meilleure classification du MM débutant ?

Classification de Salmon et

MGUS

Aucune atteinte

IA

Plasmocytome/

Durie PLUS - conjonction critères biologiques + paramètres de l’imagerie et

Myélome indolent

surtout l’IRM / TEP-TDM

Lésion focale unique

- Reflète la charge lésionnelle et

IB

aide à évaluer le pronostic

Atteinte diffuse légère II A/B

-

Grade B correspond à une atteinte rénale

-

Basée sur le Nb de lésion focale et l’infiltration médullaire

0 à 4 lésions

5 à 20 lésions Atteinte diffuse moyenne

III A/B

>20 lésions Atteinte diffuse sévère

Durie Cancer, 2006

Classification Salmon/Durie PLUS Problèmes La technique IRM d’utilisation de cette classification n’est pas précisée.

Les notions d’infiltration diffuse légère, modérée et sévère ne sont pas définies.

La signification de cette classification reste à démontrer.

On ne sait pas encore si SD+ peut être utilisée pour le suivi des patients.

Nécessité d’évaluer SD+ / SD et à la plasmocytose.

Nécessité d’évaluer SD+ / IRM CE avec et sans séquences de diffusion.

IRM rachis-bassin vers IRM CE? Dinter et al.

Comparaison entre l’ IRM CE et le bilan radiologique classique chez 60 patients atteints de MM retrouvait une différence significative de classement en terme de classification de SD PLUS pour 19 patients.

Différence entre les deux techniques degré d’infiltration médullaire la présence ou l’absence d’atteinte extramédullaire meilleure évaluation du risque fracturaire Implication sur la prise en charge thérapeutique: 10 des 19 patients Dinter Ann Hematol, 2009

H 66 ans, myĂŠlome multiple

Schmidt, 2010

IRM rachis-bassin vers IRM CE? Baur et al.

Comparaison entre l’IRM CE et le TDM CE chez 41 patients atteints de MM retrouvait une différence significative de classement en terme de classification de SD PLUS pour 11 patients.

Pour les lésions ostéolytiques et de l’infiltration médullaire diffuse: Performance de l’IRM CE pour leur détection précoce Limitation de la TDM pour leur détection et diagnostic erroné d’ostéoporose Validation de l’IRM CE comme élément pronostique - SD+

Walker at al.

IRM CE normale après traitement était en faveur d’une survie plus longue Baur-Melnyck AJR, 2008

IRM rachis-bassin vers IRM CE? Equipe de Marseille: Bidault et al., 2010 Comparaison des données de l’IRM CE à celle de l’IRM du rachis-bassin Modification de la classification de SD+ dans 7 cas sur 30 (p=NS). Il s’agissait de 4 cas de MM et 3 cas de MGUS. Ces cas de MGUS sont passés au stade de lyélome asymptomatique (stade 1A). surveillance rapprochée évolution vers MM est plus rapide chez les MGUS avec atteinte osseuse (Vande Berg BC J Radiol, 1997) Corrélation du nombre de lésions avec le tx d’Ig (p<.005) Corrélation du nombre de lésion avec le taux d’hb (p<.005) Absence de corrélation avec le taux de bêta-2-microglobuline

IRM fonctionnelle: rehaussement dynamique et diffusion IRM rehaussement dynamique Dans le MM et le plasmocytome, augmentation de l’angiogenèse (augmentation de la densité microvasculaire sur la BOM) Corrélation de paramètres de microcirculation avec la MVD, les marqueurs sériques de l’activité tumorale Etude dynamique se fait sur le segment rachidien – répétition du même plan de coupe Rehaussement maximal médullaire (Emax): plus élevé chez les patients avec une plasmocytose > 10% par rapport aux patient sans infiltration médullaire

Lin et al. Radiology, 2009 Lauenstein et al., AJR 2002

Luciani J Radiologie, 2010

H 56, pic d’Ig, suspicion de MM: prise de contraste anormale de l’ensemble du tissu médullaire. Infiltration médullaire plasmocytaire > 10%

IRM fonctionnelle: rehaussement dynamique et diffusion IRM rehaussement dynamique et évaluation du traitement 30 patients MM candidats à l’autogreffe: 3 IRM IRM avant ttt, IRM après chimiothérapie d’induction, IRM après autogreffe de cs hématopoïétiques Evaluation du rehaussement médullaire max et rehaussement des lésions focales Après CT d’induction, nette réduction de la valeur E max chez les patients bon répondeur Augmentation de Emax après autogreffe, chez 4 patients qui ont progressé alors qu’ils étaient en bonne réponse selon les critères internationaux Durie Lukemia, 2006

IRM fonctionnelle: rehaussement dynamique et diffusion IRM diffusion La place de l’IRM de diffusion est encore à préciser et reste du domaine de la recherche Permet de visualiser et de quantifier des mvts microscopiques protoniques liés aux dépalcements browniens.

Absence de standardisation des paramètres de diffusion séquence T2, single shot EPI facteur b (600 s/mm2) épaisseur des coupes axiales Faible nombre d’études cliniques prospectives dans la littérature Valeurs basses d’ADC : tumeurs (mais absence de niveau de référence) Augmentation de l’ADC sous ttt (mais absence de niveau de référence)

Avantages de l’IRM Plus sensible que le Rx et absence d’irradiation Excellente imagerie du squelette axial, de la moelle, des racines des membres Excellente résolution en contraste pour disciminer le myélome de moelle normale Indication devant tous signe sneurologiques Délimitations des envahissement des parties molles Détection précoce des ostéo-nécroses des têtes fémorales Distinction des MGUS du myélome saymptomatique et du plasmocytome solitaire En cas de Myélome asymptomatique, la présence de lésion osseuse implique un ttt.

Plasmocytome: confirmation et délimitation du volume à irradier Dg différentiel avec ostéopénie diffuse Evaluation de la masse tumorale

Limites de l’IRM CE - MM Détection des lésions de petite taille, notamment costale (plan coronal) Durée de l’examen Séquence STIR: spécificité Choix des protocoles de recherche: IRM dynamique vs IRM avec diffusion Surveillance sous traitement: IRM dynamique dans la surveillance du MM permettrait de mieux mettre en évidence les lésions actives résiduelles (Hillengass et al.)

Applications possibles de l’IRM CE Exostose multiple (risque de transformation en chondrosarcome) Histiocytose Langheransienne Ostéomyélite multifocale chronique récidivante Forme polyostosique de dysplasie fibreuse Maladie d’Olier Rhumatisme psoriasique (Weckbach)

Exostose multiple

IMAGERIE DANS LES SPONDYLARTHROPATHIES AXIALES Anciennement appelées spondylarthropathies ankylosantes SPA Regroupe plusieurs entités: SA indifférenciée Rhumatisme PSO Rhumatisme associé aux entérocolopathies (MICI) SAPHO Arthrites réactionnelles Associées à un terrain génétique HLA B27 Prévalence = 0.5 à 1.9% Premiers symptômes le + souvent dans la 3 eme décénnie Prise en charge modifiée par les nouvelles thérapeutiques : Anti TNF alpha (Enbrel)

+++ PENSER à la SPA +++ Dorso-lombalgies et fessalgies inflammatoires / sujet jeune (<45 ans) Durée > 3 mois début progressif

Psoariasis?

Recrudescence nocture / matinale Dérouillage matinal Amélioration par l’effort Non améliorée par le repos Début avant 45 ans

+/- groupe tissulaire HLA B27

+++ PENSER à la SPA +++

Rechercher des manifestations articulaires et des enthésites périphériques: talagies, arthrites et des manifestations extra-articulaires Digestives MICI (Crohn, RCH) Occulaires (uvéite) Cutanées: psoriasis ++++

SPONDYLARTHROPATHIES Rhumatisme à prédominance axiale Atteintes rachidiennes et sacro-iliaques +/- Articulations périphériques Evolution en 2 phases Phase 1 Phase inflammatoire destructrice

Phase 2 Phase de réparation osseuse

Evolution des atteintes radiologiques dans le temps Stade pré radiologique

Stade radiologique

(Spondylarthrite axiale indifférenciée)

(Spondylarthrite ankylosante)

Lombalgie Sacro-iliite IRM

Lombalgie Sacro-ilite Radio

Lombalgie Syndesmophytes Temps (années)

L’IRM est le meilleur examen pour détecter les lésions inflammatoires précoces.

20 - 30% des patients présentant une SA pré radiologique n’ont pas de sacro-iliite à l’IRM.

Critères ASAS de classification pour les SpA axiales HLA B 27 +

> 1 Signe de SPA* + sacro-iliite**

ou

Au moins 2 autres signes de SPA* + sacro-iliite**

* Signes de spondylarthropathie Rachialgies inflammatoires Arthrite Enthésite Uvéite

Sensibilité

82.9%

Spécificité

84.4%

Dactylite Psoriasis

N = 649 patients lombalgiques Rudvaleit M.

Maladie de Crohn Bonne réponse aux AINS Histoire familiale de SPA HLA B 27 CRP augmentée

** Inflammation hautement compatible avec une sacro-iliite à l’IRM ou une sacro-iliite radiologiquement définie suivant les critères de New York modifiés

IRM DANS LES SPONDYLARTHROPATHIES AXIALES PROTOCOLE PROPOSE EN ROUTINE – Durée totale = 35 minutes + temps d’installation RACHIS CERVICODORSOLOMBAIRE: Sagittal STIR + SET1 SACRO-ILIAQUES: Coronal STIR SET1 AUTRE PROPOSITION RACHIS DORSOLOMBAIRE: Sagittal STIR + SET1 SACRO-ILIAQUES: Coronal STIR SET1 + Axial STIR ou T2 Fat Sat

OBJECTIFS de l’IRM dans la SPA L’IRM est un examen ciblé pour rechercher des arguments en faveur d’une SPA Nécessite des spécifiques: STIR Exploration des Sacro-iliaques et du rachis La multiplicité des lésions est un argument majeur.

Difficulté d’interprétation après 50 ans (dégénératif ou inflammatoire?)

Un examen négatif n’élimine pas le diagnostic.

IRM du rachis et des sacro-iliaques: Positive?

40% des patients ont une atteinte isolée des sacro-iliaques 11% des patients ont une atteinte isolée du rachis 27% ont une atteinte conjointe des SI et du rachis 22% ont une IRM normale

Très rare atteinte cervicale isolée – intérêt de l’exploration du rachis cervical

Les lésions élémentaires des SI en IRM

STIR

SE T1

Hypersignal = oedème = inflammation

Graisse et anomalies morphologiques

Définition d’une sacro-iliite IRM critères ASAS •

Oedème sous-chondral +++ STIR soit sur 2 coupes consécutives soit 2 localisations sur une même coupe

Rudwaleit M.

En STIR inflammation = hypersignal * Important hypersignal sous chondral et du spongieux Ă gauche

*

*

*

*

Hypersignal plus discret Ă droite

Sacro iliite typique

*

*

*

Oedème sous chondral et du spongieux Hyper STIR * / Hypo T1 *

*

*

Homme 28 ans LF inflammatoire HLA B27+

* *

*

STIR: hypersignal sous chondral et du spongieux * SE T1: hyposignal inflammatoire * involution graisseuse *

*

*

L’atteinte des sacro-iliaques peut être discrète, visibles sur 2 coupes.

STIR: hypersignal sous chondral * IRM du rachis normal.

*

*

SPA confirmée chez H 39 ans, lombalgies inflammatoires, talagies, HLA B27.

Ce qui ne rentre pas dans les critères ASAS mais qui doit faire évoquer le diagnostic:

Les enthésites Les remaniements morphologiques Sclérose / géodes et érosions / involution graisseuse

Les remaniements morphologiques SE T1

* * *

Hyposignal sous chondral = sclérose * Géodes et érosions * Involution graisseuse *

L’IRM peut être normale F 25 ans lombalgie Inflammatoire HLA B27+ L’IRM rachis + SI peut être normale ou non significative.

En cas de doute, intérêt du scanner complémentaire: Elargissement de l’interligne articulaire Flou des berges articulaires Erosions osseuses, géodes Condensation, ankylose

Les atteintes rachidiennes des spondylarthropathies Les atteintes disco-somatiques enthésite – vertèbre de Romanus discite d’Anderson Les atteintes de l’arc postérieur articulaires postérieures articulaires costo-transversaires épineuses et ligament interépineux

Spondylite de Romanus

*

*

*

Enthésite d’un coin antérieur ou postérieur du corps vertébral Granulome inflammatoire lymphoplasmocytaire Shiny corner * Puis ostéosclérose et conversion graisseuse * en regard des syndesmophytes

La présence d’au moins 3 Romanus inflammatoires sur le rachis est évocatrice d’une spondylarthropathie surtout si < 50 ans

Spécificité de 97%

IC 0.92-0.99

Bennet AN et al. Arthritis Rheum 2009

F 42 ans

STIR

SE T1

La spondylodiscite d’Anderson Surviendrait tardivement selon Resnick Hypersignal STIR, hyposignal T1 des plateaux et du disque sans abcès sans épidurite Le diagnostic différentiel peut être difficile avec les discarthroses érosives inflammatoires type Modic 1 Intérêt de rechercher d’autres localisations (romanus, enthésite, sacroiilite…)

Diagnostic de SPA au rachis Hermann KG, EULAR 2010 

> 3 Romanus inflammatoires (STIR) ou



Plusieurs Romanus graisseux (SE T1) > 5



Spondylodiscites d’Anderson

Ce qui ne rentre pas dans les critères ASAS mais qui doit faire évoquer le diagnostic Arthrite Enthésite Aponévrosites

IRM - CORPS ENTIER 32 patients avec SPA - Critères de New York, BASDAI > 4 - Comparaison: IRM CE, IRM Conventionnelle (C) - 3 lecteurs: score d’activité inflammatoire de la SPA - Coefficient de corrélation de Pearson – concordance inter-observateur 

Résultats : - Concordance entre les 3 lecteurs entre IRM CE et IRM C: 83% - 91% - Détection par IRM CE uniquement: 4% -9% - Détection par IRM C uniquement: 4% -9% - Coefficient de Pearson entre paires de lecteurs: 0.75, 0.80, 0.68 pour IRM CE et 0.82, 0.83, 0.93 pour IRM C

Weber U et al. Ann Rheum Dis 2009

IRM - CORPS ENTIER Avantages recherche des critères ASAS et des enthésites et remaniements structuraux

Limitations visualasation des articulations costo-vertébrales visualisation des articulaires postérieures atteinte périphérique (résolution spatiale)

Interprétation des hypersignaux STIR

Rôle de la TEP-TDM dans le MM Actuellement utilisation au 18 F-FDG Technique corps entier avec une excellente spécificité Indication validée dans le bilan initial du MM mais est moins sensible que l’IRM en cas d’atteinte médullaire diffuse Indication validée dans la surveillance, en particulier dans la réponse précoce post-thérapeutique La 1 1C choline – intérêt dans la recherche des lésions osseuses du myélome.

Nanni Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2006 Durie J Nucl Med, 2002 Nanni Worl J Surg Oncol, 2007

A: 18F-FDG scan

B: 11C_Choline scan

Technique d’IRM CE avec séquence de diffusion IRM CE accessible grâce aux antennes en réseau phasé et aux technique d’acquisition parallèle Sagittal T1, STIR sur le rachis Coronale T1, STIR du vertex jusqu’aux condyles Axial diffusion: b600, coupes jointives

Surveillance du MM et IRM-CE Hillengass et al Angio-IRM dynamique dans la surveillance du MM permettrait de mieux mettre en évidence les lésions actives résiduelles.

Aucune étude ne s’est portée sur l’intérêt de l’IRM CE dans - la surveillance du myélome - l’adaptation des traitements - valeur pronostique

MYELOME / RX Bilan systématique : – Crâne F+P, Gril costal, bassin F, fémurs et humérus F+P, rachis dorsolombaire F+P

1° Lésions ostéolytiques multifocales 70% – Lacunes à l’emporte pièce, identiques d’aspect et de taille, rondes ou ovalaires – Os longs : encoches endostées

MYELOME / RX 2° Forme plus rare

ostĂŠolyse focale expansive avec extension dans les parties molles

MYELOME / RX 3° Ostéopénie diffuse

- peut se compliquer de tassement - témoigne d’une infiltration médullaire diffuse

MYELOME / RX 4° Lésions ostéocondensantes POEMS – Polyneuropathie – Organomégalie (hépatosplénoméglie, ADP) – Endocrinopathie (diabète, I surrénalienne) – Myélome ( ou plasmocytome ou MGUS) – Skin (atteinte cutanée: dépilation, pigmentation)

MYELOME / TDM - Lésions ostéolytiques de petite taille - Ou ostéolyse focale plus volumineuse +/- masse des parties molles - Destruction de l’os spongieux et respect relatif de la corticale

INDICATIONS DE LA TDM 1° Appréciation du risque fracturaire d’une lésion focale de grande taille avant décision thérapeutique 2° Guidage biopsie 3° Evaluation de la masse tumorale?

Mahnken AJR 2002 rachis thoracolombaire vs RX et IRM Le scanner détecte plus de lésions que RX, et plus de fractures que l ’IRM Horger Eur J Radiol 2006 : TDM faible dose corps entier vs RX Le scanner corps entier peut remplacer le bilan RX

SCINTIGRAPHIE au 99- m TC Imagerie de l’ostéoblaste : - lésions condensantes - fracture par insuffisance osseuse Sensibilité faible : les lésions radiographiques sont - hyperfixantes dans 44% des cas - hypofixantes dans 8% - non vues dans 48%

Pas d’indication

INDICATIONS DE L’IRM 1° Détection •

•

•

La classification de Salmon et Durie ne tient compte que des lésions visibles sur les clichés standard L’IRM est plus sensible que les radiographies pour la détection des lésions du rachis et du bassin Etudes de validation en cours

Indication actuellement reconnue = myélome stade I (la présence d’anomalies IRM est un facteur prédictif de l’aggravation ultérieure  traitement antiostéoclastique par bisphosphonates)

INDICATIONS DE L’IRM 2° Complication - Suspicion de compression médullaire - Tassement vertébral ostéoporotique ou myélomateux?

1° Détection

18 FDG -TEP

Nanni 2006 28 patients - FDG TEP vs RX et IRM TEP détecte plus de lésions que RX dans 57% des cas, et que l’IRM dans 25% des cas (lésions situées en dehors du champ d’exploration) Dans 25% des cas une infitration diffuse vue en IRM n’est pas détectée par la FDG-TEP

2° Surveillance sous traitement

3° Plasmocytome

Plasmocytome Lésion osseuse isolée Myélogramme normal Pic monoclonal disparaît après exérèse Transformation possible en myélome multiple (20% des cas) Localisation : rachis, pelvis > os longs Aspect RX : – ostéolyse géographique expansive – vertèbre ivoire Diagnostic histologique

Devant un plasmocytome il faut faire une exploration corps entier Ă la recherche dâ&#x20AC;&#x2122;autres localisations - IRM rachis - ou mieux IRM corps entier ou FDG PET

MYELOME : SURVEILLANCE SOUS TRAITEMENT

Radiothérapie = signal graisseux Diminution de l’hypersignal T2 ou STIR Absence de rehaussement ou rehaussement périphérique en couronne = bonne réponse Pas de modification du rehaussement = mauvaise réponse Rahmouni, AJR 1993 ; 160 : 1053 - 1057

CONCLUSION : IMAGERIE DU MYELOME EVALUATION DE LA MASSE TUMORALE : RX MYELOME STADE I = IRM RACHIS PLASMOCYTOME = IRM CORPS ENTIER OU FDG-TEP TASSEMENT VERTEBRAL, COMPRESSION MEDULLAIRE = IRM RISQUE FRACTURAIRE : TDM

IRM Séquence STIR La séquence STIR est une séquence de référence en terme d’exploration médullaire Elle permet une bonne saturation de la graisse Elle est très sensible à l’œdème médullaire Elle possède une mauvaise spécificité

Aspect IRM des lésions de MM Les lésions du MM apparaissent en hyposignal sur les séquences pondérées en T1 en iso ou hypersignal sur les séquences pondérées en T2 en hypersignal sur la séquence STIR

MYELOME : diagnostic positif

Electrophorèse Composant monoclonal sérique et/ou urinaire IgG 55%, IgA 20%

Myélogramme : - plasmocytes dystrophiques - plasmocytose > 30%

CONCLUSION Scintigraphie osseuse Actuellement

Futur

Prostate :

IRM corps entier

PSA > 20 ng/ml

imagerie parallèle

Sein /

TEP – CT

Carcinome infiltrant > 3 cm ou ganglions axillaires +

nouveaux traceurs

Plasmocyte

Dérégulation du système RANK – RANK Lostéoprotégérine

Sécrétion de cytokines IL1, IL6, TNFα

Activation ostéoclastique

Lésions ostéolytiques focales ou ostéopénie diffuse

Femme, 81 ans, BEG ATCD: ADK colique Problème posé: Douleur de l’aine G Radiographies Nles Scintigraphie osseuse: Hyperfixation en halo du petit trochanter G

18F-FDG TEP/TDM : Foyer hypermĂŠtabolique sur ostĂŠolyse avec envahissement par une masse tissulaire du petit trochanter G

18F-FDG TEP/TDM : 2ème MO lytique de T5 (invisible en SO CE planaire)

=> Changement de tactique thérapeutique. : Chimio-radiothérapie + Corticoïdes & BP

MYELOME Evaluation de la masse tumorale selon Salmon et Durie - Hémoglobine - Calcémie - Taux du composant monoclonal sérique et urinaire - Lésions ostéolytiques en radiographie standard - Traitement indiqué dans les stades II et III

Autres facteurs pronostiques - Taux élevés de CRP, β−2−microglobuline, LDH - Index de prolifération plasmocytaire - Anomalies cytogénétiques (caryotype : délétion chromosome 13)

Métastases osseuses 70% des tumeurs osseuses malignes 3ème site de localisations secondaires (poumon, foie) Surviennent au cours de l’évolution de 30 à 70% de tous les cancers Révélatrices dans 15% des cas (primitif inconnu 1 fois/4)

Incidence des métastases osseuses et pronostic Primitif

Incidence des MO

Médiane de

Survie à 5 ans

(%)

survie (mois)

(%)

Sein

65-75

24

20

Prostate

65-75

40

25

Thyroïde

60

48

40

Poumon

30-40

<6

<5

Rein

20-25

6

10

Mélanome

15-45

<6

<5

Métastases osseuses Pathogénie - Mécanismes de dissémination

1- Hématogène 2- Par contiguité

Pathogénie – Mécanismes de dissémination 1- Hématogène - 90% des métastases localisées au niveau du rachis - moelle hématopoïétique - richesse des plexus veineux de Batson

Pathogénie – Mécanismes de dissémination 2- Par contiguité - TM ORL  massif facial - KBP  côtes, rachis dorsal, omoplate, sternum - Rectum  sacrum

55 ans, Cancer rénal à cellules claires

Il y a 4 situations cliniques courantes

Cancer Primitif

Aspect des MO

1

Connu

Typique

2

Inconnu

Atypique

3

Connu

Atypique

4

Inconnu

Typique

Primitif connu – aspect typique de MO Rôle de l’imagerie Dénombrement Evaluation des complications Surveillance de l’évolution

Primitif inconnu – aspect typique de MO Rôle de l’imagerie Dénombrement Evaluation des complications Surveillance de l’évolution + Trouver les arguments pour le primitif

Lyse expansive

Lésions condensantes

rein, sein, thyroïde, HCC

prostate, sein, tumeur carcinoïde

Primitif connu – aspect atypique de MO Rôle de l’imagerie

Atypique par la localisation

Atypique par l’aspect radiologique

Révélée par une fracture pathologique

Primitif connu – aspect atypique de MO Rôle de l’imagerie Atypique par la localisation Distale: poumon, colon, lymphome Epiphysaire: rein Corticale: pounon Sous périostée: poumon, mélanome, sarcomes cancer rénal

carcinome bronchique

Primitif connu – aspect atypique de MO Rôle de l’imagerie Atypique par l’aspect radiologique Lyse expansive + cloisons de refend rein, thyroïde Réaction périostée lamellaire, spiculée et condensante prostate, carcinoïde, digestif Cancer médullaire thyroïdien

Primitif inconnu – aspect atypique de MO Rôle de l’imagerie Lésion accessible Biopsie osseuse Lésion osseuse révélatrice non accessible En 1ère intention, scintigraphie osseuse - positive: biopsie - négative: bilan d’extension TDM (recherche de primitif, ADP, MO) ème

TECHNIQUES  Beaucoup d’outils, parfois redondants, parfois complémentaires >Radiographie standard > Scintigraphie 99m Tc -MDP > TDM > IRM > TEP- 18FDG, TEP-18FNa

Radiographie standard 

Sensibilité 40-50% - Parce qu’il faut qu’au moins 30 à 50% de la charge minérale osseuse soit détruite pour qu’une lésion ostéolytique soit détectée en Rx. - Il n’y a donc aucune raison de faire des radiographies systématiques - Alors à quoi servent-elles?  caractérisation d ’une hyperfixation scintigraphique  exploration d ’une zone cliniquement symptomatique

Ostéolytiques/Ostéocondensates/Mixtes 75 % des cas Origine : rein, sein, poumon, thyroïde

Diagnostic différentiel

granulome éosinophile (enfant) tumeurs brunes (hyperparathyroïdie)

myélome ++

Ostéolytiques/Ostéocondensantes/Mixtes 15% des cas Origine: prostate, sein, ostéosarcome, tumeurs carcinoïdes Condensation en plage à contours flous

Diagnostic différentiel Vertèbre – Paget (agrandissement, épaississement cortical) – SAPHO (autres localisations, scintigraphie) – Spondylite infectieuse (BK) – Lymphome Os longs – Ilôt condensant –Infarctus (liseré périphérique d’ostéocondensation)

Ostéolytiques/Ostéocondensantes/Mixtes

Origine : - poumon - sein - tumeurs carcinoïdes

U N

S

69 % H2O

?

D’après JM Franconi et F Giboreau. « Bases physiques de l’IRM »

N

N

N N

N

S

S

S

N

Bo

N

N

S

N

N

N

S

S

S

S

S

S

N

S

S

B ω

A

B ω

t

ky

kx

Plan de Fourier S = (kx , ky )

2D FT-1

Plan de lâ&#x20AC;&#x2122;Image I (x,y)

YY

Phase

?

TF

Temps Temps

XX

Imagerie de Diffusion Outils diagnostiques Applications nombreuses Cérébrales - Urgences Neurovasculaires - Études des pathologies infectieuses, tumorales Cancérologie

Imagerie de Diffusion Outils diagnostiques Applications nombreuses Cérébrales - Urgences Neurovasculaires - Études des pathologies infectieuses, tumorales Cancérologie

Imagerie de Diffusion L’imagerie de diffusion, avec une acquisition très courte, apporte des informations non disponibles sur les séquences conventionnelles, sur la physiopathologie des affections encéphaliques.

Cette technique permet le diagnostic précoce des accidents vasculaires ischémiques.

Elle est aussi utilisée dans la caractérisation des pathologies tumorales et inflammatoires en apportant des informations supplémentaires.

L’étude de la perfusion cérébrale, en IRM, apporte des données fonctionnelles.

Elle modifie l’approche thérapeutique de l’accident vasculaire cérébral.

Elle aide également au diagnostic et au suivi thérapeutique des tumeurs cérébrales.

T2 : b=0 s/mm2

DWI : b=1000 s/mm2

DWI : b=3000 s/mm2

Hémiplégie gauche brutale. IRM à 5.5 heures

Diffusion - Perfusion = Pénombre

T2

DWI

ADC

TTP

CBV/CBF

Imagerie de diffusion Progrès techniques récents (IRM, TEP), mais stratégies d’imagerie encore incertaines Progrès thérapeutiques (nouvelles chimiothérapies, bisphosphonates, traitements locaux) induisant de nouveaux besoins d’évaluation Prévalence des cancers ostéophiles en augmentation

Scintigraphie au 99m Tc -MDP

 Plus sensible que RX : - Sensibilité 62 à 100% (selon le type de cancer et la localisation de la MO) - Spécificité variable  Détection de l’activité ostéoblastique

Scintigraphie au 99m Tc -MDP  Détection de l’activité ostéoblastique  Faux négatifs = lésions purement ostéoclastiques Lésion médullaire sans atteinte trabéculaire Lésion de taille < 1 cm « Trop belle image » = « Super bone scan » (pas de fixation rénale et vésicale)  Faux positifs = fracture, arthrose, infection Embrasement thérapeutique (flare up phenomenon) Facteurs de croissance hématopoïétique (G-CSF)

K prostate, PSA 16000

Scintigraphie au 99m Tc -MDP Indications formelles, même en l’absence de signes cliniques: • Bilan initial - Cancer prostate (PSA > 20ng/ml) - Cancer sein (stades > T1N0, T1N1, T2N0) - Ostéosarcome • Cancer primitif inconnu • Evénement nouveau en cours de surveillance - Douleur osseuse - Ascension inexpliquée d’un marqueur tumoral - Hypercalcémie

Tomodensitométrie Plus sensible que RX (70%-95%) Information gratuite!

Aide pour – Caractériser certaines lésions – Rechercher une complication (neurologique) – Guider une biopsie si nécessaire

IRM Sensibilité et spécificité: 80 – 100% Détection des foyers de remplacement médullaire avant la destruction des travées osseuses Peut-elle se substituer à la scintigraphie ?

– IRM corps entier (sensibilité IRM/TEP*: 82% / 90%) * Daldrup-Link HE et al. AJR 2001 * Engelhard L et al. Eur Radiol 2003

Rôle de l’IRM Caractérisation: Tassement vertébral malin/bénin

T1

Hyposignal diffus

T2 FS / STIR

Hypersignal diffus

T1 Gado

Rehaussement diffus

Rôle de l’IRM

Bilan local : complications neurologiques

H 40 ans suivi pour KBP. Paraplégie flasque

IRM - CORPS ENTIER 51 patients avec métastases osseuses - sein, poumon, testicule, ovaire, utérus, mélanome - Comparaison: scintigraphie, TDM, IRM 

Résultats : - Toutes les métastases > 6 mm ont été détectées - Pas de conséquences des lésions non détectées sur la prise en charge et l’évolution - Détection de MO non vues en scintigraphie c/o 3 patients

Lauenstein TC et al. Radiology 2004

TEP 18-fluoro-désoxyglucose: 18FDG 18 FNa (sensibilité très élevée pour les métastases osétolytiques) Exploration corps entier, détection de l’ensemble des localisations tumorales Coût élevé, disponibilité faible Meilleurs résolution spatiale et gain en sensibilité / scintigraphie au 99mTc (planaire) (Schirrmeister et al., Eur J Nucl Med 2002) Couplage TEP-CT: spécificité TEP seule 72% vs TEP-CT 97%

TEP au FDG Détection des métastases osseuses: Sensibilité 62-100% Spécificité 96-100% (Even-Sapir et al., J Nucl Med 2005)

Moindre accumulation de FDG / scinti os dans les lésions ostéocondensantes (55.6% vs 100%) que dans les lésions lytiques (100% vs 70%) (Nakai et al., Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005)

TEP au FDG Sensibilité de détection des MO: TEP / SO TEP

SO

Prostate

50 %

95 %

Sein

80 %

70 %

Poumon

85 %

65 %

% MO CONDENSANTES

Imagerie - Indications Diagnostic Surveillance thĂŠrapeutique Complications

Imagerie - Indications Scintigraphie osseuse

Futur

IRM corps entier imagerie parallèle TEP – CT nouveaux traceurs

Prostate : PSA > 20 ng/ml Sein : Carcinome infiltrant > 3 cm ou ganglions axillaires + Poumon, Mélanome

TEP

Autres cancers : seulement en cas de douleurs osseuses

+ RX

Imagerie - Indications

Cas particuliers - Epidurite ?

 IRM (TDM)

- Intervention locale nécessaire ? (chirurgie, cimentoplastie…)

 TDM

Surveillance sous traitement Pas de consensus sur l’appréciation des résultats  Les MO sont exclues des critères internationaux  Recalcification des masses ostéolytiques (TDM)  Disparition de l’hyperfixation  Taille de la MO en IRM ???

Quelle méthode utiliser ?  La radiographie standard est justifiée, seulement ciblée sur les segments pathologiques (dans le cadre d’un protocole)  Profiter des scanners de surveillance pour regarder l’os +++++++ Hamaoka, J Clin Oncol, 2004