Présentation morton sat

OBSERVATION

Patiente de 60 ans.

ATCD: -PR CCP + érosive depuis 2000 -HTA -Hystérectomie pour fibrome Traitée par MTX et Remicade depuis 2010.

Efficacité quasi 100% jusqu'à présent.

OBSERVATION CEPENDANT Depuis 3 mois: Apparition d'une douleur de l'avant pied droit

OBSERVATION CEPENDANT Depuis 3 mois: Apparition d'une douleur de l'avant pied droit → Interrogatoire:

OBSERVATION CEPENDANT Depuis 3 mois: Apparition d'une douleur de l'avant pied droit → Interrogatoire: Modalités d'apparition Pas de facteur délenchant Aggravation progressive Mécanique/Inflammatoire: récidive PR? DOULEUR STRICTEMENT MECANIQUE Siège: 3ème espace intermetatarsien droit → Examen clinique:

OBSERVATION CEPENDANT Depuis 3 mois: Apparition d'une douleur de l'avant pied droit → Interrogatoire: Modalités d'apparition Pas de facteur délenchant Aggravation progressive Mécanique/Inflammatoire: récidive PR? DOULEUR STRICTEMENT MECANIQUE Siège: 3ème espace intermetatarsien droit → Examen clinique: Trouble de la statique du pied?

Aspect inflammatoire?

Douleur ou tumefaction à la palpation? → Paraclinique: imagerie

OBSERVATION

RADIO NORMALE

OBSERVATION

A L'ECHO: Image hypoéchogène entre le troisième et le quatrième espace intermétacarpien

OBSERVATION

A L'IRM: Image HypoT1 en “sablier” + bursite

NEVROME DE MORTON + BURSITE

SYNDROME DE MORTON

RAPPEL ANATOMIQUE / DEFINITION

Dilatation nodulaire ou fusiforme du nerf interdigital

ETIOPATHOGENIE

4 HYPOTHESES:

1. Micro-traumatismes répétés 2. Phénomènes ischémiques 3. Bursite (phénomène inflammatoire local → fibrose du nerf) 4. Sd canalaire entre 3ème MTP, 4ème MTP et ligament intermétatarsien (3ème espace plus réduit: 75%, 4ème espace: 20%)

Hassouna H. “Morton's metatarsalgia: pathogenesis, actiology and current managment” Acta Orthop Belg. 2005

ANATOMOPATHOLOGIE Histologiquement : 3 types de lésions  Lésion du nerf: œdème, fibrose, dégénerescence axonale tardive  Lésion vasculaire: fibrose des vaisseaux du nerf (endonèvre)  Lésion conjonctive: de voisinage, sclérose dense  Tardivement: fibrose à caractère régional de tout l’espace intermétatarsien, non inflammatoire, nerf transformé en un cordon fibreux, disparition des fibres myéliniques et amyéliniques Congres d’ENMG 2008 «Etude ENMG sd de morton: étude de 89 cas »

EPIDEMIOLOGIE

-Prévalence : 10% - Prévalence des névromes asymptomatiques: 30-33% (taille plus petite)

BENCARDINO et col, AJR 2000

- Névromes bilatéraux rares: 7% JARDE et col Rev Chir Orthop, 1995.

- Névromes multiples: 4.6% à 50 % selon les séries Sexe ratio : 10 femme / 1 homme Age moyen de diagnostic: 50 ans Thomson CE, Gibson JN, Martin D. « Interventions for the treatment of Morton’s Neuroma». Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD003118.

CLINIQUE Interrogatoire: +++ - Métatarsalgie dorsale 3 ème espace intermétatarsien - Irradiation orteils adjacents obligeant le déchaussage - Calmée par repos (qq mn à qq h) - Déclenchée par marche / port de chaussures serrées ou à talon haut pointues

Avant pied d’aspect normal La pression plantaire des têtes ne reproduit pas la douleur Pas de signe inflammatoire et la mobilité conservée Masse dans l’espace douloureux (très inconstant)

CLINIQUE

Signe de la sonnette

B. Lallemand « Comment j’explore un névrome de Morton » 2003 Rev Med Liege

CLINIQUE

Signe de la sonnette Lasegue

CLINIQUE

Signe de la sonnette Lasègue Manœuvre de mulder

Le pied est comprimé latéralement d'une main. le praticien va ensuite appliquer une pression forte sur les zones interdigitales. Un "claquement" sensible (et audible) se produit en cas de Névrome.

CLINIQUE

Signe de la sonnette Lasègue Manœuvre de mulder Hypoesthesie en feuillet de livre

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

Arthrose métatarso-phalangienne Nécrose de tête métatarsienne ou maladie de Frieberg Fracture de contrainte Capsulite plantaire, lésion de la plaque plantaire Bursite intermétatarsienne Métatarsalgie par hyperappui plantaire Simple verrue plantaire,etc…

PARACLINIQUE

RADIOGRAPHIE STANDARD → systématique pour éliminer une pathologie osseuse → renseigne sur la statique → aucun signe radiographique particulier

PARACLINIQUE

ECHOGRAPHIE → masse hypoéchogène bien limitée placée entre 2 têtes de métatarsiens → Sensibilité: 85%-100% → Spécificité: 83% → VPP: 100% → Intéret “dynamique”: en manipulant le pied le radiologue peut voir le nodule de Morton bouger entre les têtes, en même temps qu’il déclenche une douleur

Oliver TB, Beggs I.— Ultrasound in the assessment of metatarsalgia: a surgical and histological correlation. Clin Radiol, 1998, 53, 287-289.

PARACLINIQUE

TDM → masse ovoïde homogène. examen sensible, peu spécifique, difficulté diagnostique avec la bursite inter-métatarsienne (densité voisine) → peu d'intérêt en comparaison à IRM et écho

Morvan G, Mathieur P, Busson J, et al.— L’imagerie du névrome de Morton. Imagerie du pied et de la cheville.

Getroa. Sauramps Medical, 2002, 127-136.

PARACLINIQUE IRM → T1: masse ovoïde bien limitée, de signal intermédiaire, tranchant avec la graisse voisine → T2: hyposignal franc et difficile à différencier de la graisse voisine (75%) → Gadolinium: + → Diagnostic 88% des névromes visualisés é l'écho → Sensibilité: 96%

Fazal MA, Khan I, Thomas C. Ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of Morton’s neuroma. J Am Podiatr Med Assoc. 2012;102:184-186.

T2FATSAT

T1

T1 + GADO

PEC MEDICALE



REPOS et ADAPTATION DU CHAUSSAGE (chaussure à bout large, pas de talons hauts)



SEMELLES : appui rétro-capital



INFILTRATIONS



ALCOOLISATION

PEC MEDICALE

INFILTRATIONS CORTISONIQUES Abord dorsal (risque d'atrophie de la graisse plantaire si voie plantaire) Succès: 11-47% A répéter

Saygi B, Yildirim Y, Saygi EK, Kara H, Esemenli T. Morton neuroma: comparative results of two conservative methods. Foot Ankle Int 2005

PEC MEDICALE RASMUSSEN 1996 51 névromes (1ml bétaméthasone+0.5 ml bupivacaine): 80% amélioration immédiate.

A 3 mois: 46 % asymptomatiques.

A 4 ans: 11 % asymptomatiques.

GREENFIELD 1984 76 Névromes : 30% de « guérison » immédiate.

A 2 ans : 48 % de patients asymptomatiques et 41% de patients modérément gênés

MARKOVIC 2008 35 névromes: A 9 mois: 38% de satisfaction complète et 28% partielle

PEC MEDICALE ALCOOLISATION → Injection d'alcool dilué à 4% → 2001 Masala: étude prospective 23 patients 3 à 7 injections à (7 à 10 jours d'intervale) Résolution complète des symptômes chez 91% des patients → 1999 Dockery: étude prospective 100 patients 3 à 7 injections (5 à 10 jours d'intervale) Efficacité chez 89 patients (résolution complète chez 82 patients) Hyer CF, Mehl LR, Block AJ, Vancourt RB. Treatment of recalcitrant intermetatarsal neuroma with 4% sclerosing alcohol injection: a pilot study. J Foot Ankle Surg 44:287–291, 2005 Masala S, Fanucci E, Ronconi P, Sodani G, Taormina P, Romagnoli A, et al. Treatment of intermetatarsal neuromas with alcohol injection under US guide. Radiol Med (Torino) 102:370–373, 2001 Dockery GL. The treatment of intermetatarsal neuromas with 4% alcohol sclerosing injections. J Foot Ankle Surg 1999.

PEC CHIRURGICALE 1. QUI OPERER? -certitude diagnostique: test anesthésique?

-symtômes uniquement liés au névrome ou pathologie intriquée? (orteil en griffe, sd d'hyper appui du 2ème rayon, hallux valgus) 2. QUAND OPERER? -après échec des mesures générales de chaussage -après échec des semelles -après échec des infiltrations 3. COMMENT OPERER? -voie d'abord dorsale (en dehors de la zone d'appui, évite sequelle cicatricielle plantaire) -voie plantaire réservée aux reprises -exerèse complète -si petit: simple section du ligament intermétatarsien 4. CAUSES D'ECHEC: -geste incomplet -mauvaise indication Diagnosis and tratment of forefoot disorderd. Section 3. Morton's intermetatarsal neuroma, James L., American college of Foot and ankle surgons 2009

PEC CHIRURGICALE

META-ANALYSE 2013

PEC CHIRURGICALE

COMPLICATIONS -infection -paresthésies -algodystrophie -récidive

Necessité d'un essai randomisé controlé Infiltrations VS Chirurgie

CONCLUSION -

Fréquent chez la femme

- Conflit dynamique dans l’espace inter-capitométatarsien - Dg clinique - Apport de l’IRM et Echographie - TTT médical - TTT chirurgical si échec