EULAR 2010 à Rome : best of ostéoporose !.

Actualités dans l’ostéoporose EULAR 2010 Mickaël ROUSIERE Service de Rhumatologie Hôpital Saint-Antoine Paris

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Risque fracturaire

Des fractures surviennent chez les femmes ménopausées avec un T-Score >-2.5 Cohorte OFELY

671 femmes ménopausées (âge moyen 62 ans), suivi de 9 ans

8 % des fractures sont survenues chez des femmes avec une DMO normale (T-score >-1)

48 % des fractures sont survenues chez des femmes ostéopéniques (T-score entre –1.0 et-2.5)

44 % des fractures sont survenues chez des femmes ostéoporotiques (T-score <-2.5) Sornay-Rendu E et al. J Bone Miner Res. 2005

Actualisation de la définition de l’ostéoporose L’ostéoporose est définie comme une maladie générale du squelette caractérisée par une résistance osseuse diminuée prédisposant à un risque élevé de fractures. La résistance osseuse est la résultante de la densité osseuse et la qualité osseuse

Os normal

Ostéoporose

Évolution de la micro-architecture au cours de l’ostéoporose NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis, JAMA 2001

Déterminants de la résistance osseuse globale

Géométrie

Morphologie brute (taille et forme)

Microarchitecture

Propriétés du matériau osseux / de la matrice osseuse

Minéralisation

Caractéristiques du collagène

Microfractures

Modifications de la géométrie liées à l'âge Adaptation en vue de conserver la résistance osseuse globale

Seeman E. N Engl J Med 2003

Changements liés à l'âge de la corticale du col fémoral et association avec une fracture de la hanche

Ceux qui présentent des fractures de la hanche ont : • une tendance à l'amincissement de la corticale antéro-inférieure • une augmentation de la porosité corticale Bell KL et al. Osteoporos Int 1999; Jordan GR et al. Bone 2000

Etude de la géométrie par DXA Mesures à 3 sites • Col fémoral • région inter-trochantérienne • diaphyse proximale

Paramètres mesurés et calculés • Cortical thickness (épaisseur corticale) • CSA : cross-sectional area (résistance à la compression axiale) • SM : section modulus (résistance à la flexion) • buckling ratio (indice de déformation)

L’épaisseur corticale pour mieux définir les femmes à risque de fracture du col

Rationnel

Les fractures fémorales sont des fractures de fragilité osseuse qui portent essentiellement sur le compartiment cortical

Plusieurs paramètres interviennent : DMO et géométrie de la hanche

Objectifs

Étudier les relations entre les paramètres géométriques de la hanche (mesurés et calculés en fonction des résultats de la DMO) et le risque de fracture de hanche à 5 ans chez des femmes ménopausées K. Briot. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):72. Abstract OP 0060

L’épaisseur corticale pour mieux définir les femmes à risque de fracture du col

Méthodes

Etude en sous-groupe de l’essai international TROPOS (groupe placebo)

636 femmes ménopausées ostéoporotiques suivies pendant 5 ans

âge moyen = 77.6 ± 5.5 ans

T-score fémoral moyen = - 2.6 DS

Critères d’évaluation

Etude des paramètres biomécaniques de la hanche dérivés des informations obtenues sur DXA 2D (Hologic QDR 4500)

Paramètres mesurés en 3 sites : CSA et épaisseur corticale (EC) K. Briot. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):72. Abstract OP 0060

L’épaisseur corticale pour mieux définir les femmes à risque de fracture du col

Résultats : 28 FESF durant le suivi

Démographie : patientes plus âgées

DXA : DMO à la hanche totale plus basses

HSA : diminution de l’EC et CSA

Analyse multivariée (ajusté sur âge, DMO hanche totale, BMI)

EC :

OR = 4.44 ; CI 95% 1.57-12,62 (p= 0.005)

CSA : OR = 3.06 ; CI 95% 1.33-7.06 (p= 0.009)

DMO non prédictive dans ce modèle multivarié K. Briot. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):72. Abstract OP 0060

OstÊoporose iatrogène

Le cancer du sein en quelques chiffres…

• Le cancer du sein est le premier cancer chez la femme (35,7% de tous les cancers de la femme en France)

• Dans le monde : 1,15 millions de nouveaux cas de cancers du sein diagnostiqués chaque année • 42 000 nouveaux cas en France et 11 700 décès par an • Un des cancers de meilleur pronostic… survie globale, tous stades confondus : 70 % à 5 ans et 60 % à 10 ans • …mais reste la première cause de mortalité par cancer chez la femme (20,2 % de tous les décès par cancer) Shibuya K et al. BMC Cancer 2002 Trétarre, B et al. BEH 2004

Indications usuelles des bisphosphonates dans les cancers du sein : métastases

Efficacité démontrée dans le traitement de l’HHM

Efficacité démontrée dans les métastases osseuses

diminution nombre d’évènements osseux

Diminution de la douleur, amélioration de la qualité de vie

Diminution du recours à la chirurgie ou radiothérapie

Absence d’effet sur la survie globale

Indications usuelles des bisphosphonates dans les cancers du sein : métastases Cancers du sein avec métastases osseuses : effet à 1 an du zolédronate IV

Kohno N et al. J Clin Oncol 2005

Indication récente des bisphosphonates dans les cancers du sein : ostéoporose Le risque de fracture est augmenté chez les patientes ayant eu un cancer du sein

Chen Z et al. Arch Intern Med 2005

Perte osseuse et traitements des cancers Normal men1

0.5% 1.0%

Late menopausal women1

2.0%

Cancer treatment induced bone loss

Early menopausal women1 Aromatase inhibitor (AI) therapy

2

2.6% 3.3%

Bone marrow transplant3

4.6%

Androgen deprivation therapy4 AI therapy plus gonadotropinreleasing hormone agonist 5 Ovarian failure secondary to chemotherapy6

7.0% 7.7% 0

2

4

6

8

Lumbar spine BMD loss at 1 year (%)

Higano CS et al. Nat Clin Pract Urol 2008

Risque de fracture après 5 ans de traitement % de fractures

4

Anastrozole (A) Tamoxifen (T)

3

2

1

RR=1.55 P <0.0001

RR=1.03 P =0.79

0 0 A T

1

2

2984 2976

2859 2824

3 4 5 6 7 8 Temps depuis la randomisation (années) 2745 2699

2640 2572

2496 2419

2306 2208

2077 2000

1713 1645

9 702 659

ATAC Trialists’ Group, Lancet Oncology 2008

Toutes les anti-aromatases majorent le risque fracturaire 14

P < .0001

Fractures, %

12

Letrozole

Placebo

Tamoxifen

Anastrozole

Exemestane

11

10 8

7.7

P = .003 7.0

P < .001

P = .25

5.7

6

5.0

4.6

4.0

5.3

4 2 0

ATAC1 (68 months)

IES2 (58 months)

BIG 1-983 (26 months)

1. Howell A et al. Lancet 2005; 3. Thurlimann B et al. N Engl J Med 2005;

MA.174 (30 months)

2. Coleman RE et al. Lancet Oncol 2007; 4. Goss PE et al. J Natl Cancer Inst. 2005

EN PRATIQUE Femmes ménopausées sous anti-aromatase ATCD fracture ou T ≤ - 2

DENSITOMETRIE - 2 < T ≤ - 1

TRAITEMENT

Facteurs de risque ?

T > -1 aux 2 sites

Pas de traitement*

Bisphosphonate ATCD familial de fracture Poids < 57 kg ou IMC < 19 Tabagisme actif, corticoïdes *hors calcium-vitamine D Body JJ et al. Osteoporos Int 2007 Hadji P et al. Ann Oncol 2008

OUI

NON

Pas de traitement* DXA à 2 ans Ttt si perte > 5%

Effets des bisphosphonates oraux sur l’ostéoporose induite par les AA

Rationnel

Les AA utilisés dans le traitement du cancer du sein sont susceptibles d’induire une OP et des fractures

Objectifs

Évaluer l’effet d’un traitement par BP oral hebdomadaire chez les femmes atteintes d’un cancer du sein et recevant une AA

E. Casado. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):71. Abstract OP 0057

Effets des bisphosphonates oraux sur l’ostéoporose induite par les AA

Méthodes

Etude prospective longitudinale

55 femmes d’âge moyen 63 ans, ostéoporotiques (T-score ≤ -2.5 RL et/ou CF)

ayant initiées une AA dans les 12 mois précédent leur inclusion

et recevant un traitement par BP oral hebdomadaire pendant 2 ans (ALN ou RIS)

Critères d’évaluation

DMO à 2 sites

Marqueur de résorption : NTXu (avant et après 6 mois)

Présence de fractures vertébrales et périphériques (revue de dossiers)

E. Casado. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):71. Abstract OP 0057

Effets des bisphosphonates oraux sur l’ostéoporose induite par les AA Inclusion Âge moyen DMO RL T-score RL DMO CF T-score CF FNV FV

NTXu NTXu>65 nmol/l

2 ans

63.1 ans ± 8 0.744 ± 0.099

0.785 ±0.102

+ 5.2 %

0.645 ± 0.085

- 3.9 %

-2.7 ± 0.7 0.671 ± 0.090 - 2.1 ± 0.9 16.6 %

0 nouvelles FNV

19 %

1 patiente avec 2 nouvelles FV

Inclusion

6 mois

80.0 ± 38.8

50.8

62.2 %

21 %

- 36.4 %

E. Casado. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):71. Abstract OP 0057

Effets des bisphosphonates oraux sur l’ostéoporose induite par les AA

Les BP oraux hebdomadaires chez les femmes ostéoporotiques et recevant une AA

augmentent la DMO au rachis lombaire

ne préviennent pas la perte osseuse au col fémoral

permettent de normaliser le remodelage osseux chez 80 % des patientes

les patientes conservant un haut niveau de remodelage présentent une perte osseuse au rachis et à la hanche E. Casado. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):71. Abstract OP 0057

Etude SABRE : intérêt du risédronate SABRE (Study of Anastrozole with the Bisphosphonate Risedronate) 12-Month Analysis

T-score > - 1

T-score < - 2

ASBMR 2007 - From Eastell R et al., Sheffield, United Kingdom, abstract S300, updated

Etude Z/ZO FAST : intérêt du zolédronate

Brufsky A et al. Oncologist 2008

Etude Z/ZO FAST : intérêt du zolédronate

Brufsky A et al. Oncologist 2008

Os, vitamine Dâ&#x20AC;Ś et PR !

Incidences des fractures chez les femmes ménopausées souffrant de PR

Rationnel

L’ostéoporose est une manifestation extra-articulaire bien connue de la PR… mais les données longitudinales sont rares

Objectifs

Évaluer l’incidence des fractures vertébrales et non vertébrales sur une période de 5 ans dans une cohorte de femmes ménopausées souffrant de PR répondant aux critères diagnostiques de l’ACR M. Vis. ECTS 2010

Incidences des fractures chez les femmes ménopausées souffrant de PR

Méthodes : cohorte OSTRA

Etude multicentrique longitudinale sur les fractures dans la PR

3 pays : Norvège, UK et Pays-Bas

150 femmes PR suivies pendant 5 ans

Population de l’étude

âge moyen : 61 ans

Durée de la PR = 17 ans, dont 66 % sont FR+

65 % sous MTX et 20 % sous anti-TNF

DAS 28 à l’inclusion = 5.4 ± 1.3 DAS 28 à 5 ans = 3.6 ± 1.2

Traitement osseux : 15 % BP, 25 % Ca, 20 % vitamine D M. Vis. ECTS 2010

Incidences des fractures chez les femmes ménopausées souffrant de PR

Résultats

Incidence annuelle des fractures

FV

: 15.6 % 3.2 / 100 PA (IC 95 % 1.8-5.5)

FNV : 18.5 % 3.7 / 100 PA (IC 95 % 2.2-5.8)

DMO ESF est un FDR indépendant de fractures

Conclusion

L’incidence des FV et FNV dans une cohorte de femmes PR est élevée en comparaison avec des études menées dans la population générale des sujets de plus de 50 ans.

Dans la cohorte EPOS, incidence annuelle des fractures :

FV

: 1.07 / 100 PA

FNV : 1.90 / 100 PA M. Vis. ECTS 2010

Effets sur les défenses immunitaires de la vitamine D Enquêtes épidémiologiques récentes Maintien d’un taux suffisant de vitamine D (?)

Réduit la survenue Ou Minimise les Conséquences cliniques

de plusieurs maladies à composante inflammatoire sclérose

en plaque

PR diabète

sucré

Vitamine D et les maladies auto-immunes Carence fréquente en vitamine D au cours des maladies auto immunes (lupus, sclérodermie…), malgré • l'âge (souvent jeune) des patientes • l'absence de signes de malabsorption chez les patientes sclérodermiques

La carence en vitamine D est associée : • lupus : score d'activité de la maladie lupique plus important et augmentation du titre des anticorps anti-ADN • sclérodermie : fréquence plus élevée de l'hypertension artérielle pulmonaire, des ulcères digitaux et un syndrome inflammatoire biologique plus important Doser la vitamine D et suppléer les carences des patients pourrait donc être doublement bénéfique : effets osseux et immunomodulateur ACR 2008 : Aranig C (448), Kamen DL (450), Ben-Zvi I (1749), Vacca A (1782)

Effets du traitement intensif par la vitamine D dans la PR

Rationnel

Insuffisance en vitamine D présente chez 60 % des patients souffrant de PR au centre Johns Hopkins (Baltimore)

Objectifs

Évaluer les effets réels de la supplémentation intensive en vitamine D et la maintenance thérapeutique dans une cohorte de 89 patients ayant une PR répondant aux critères diagnostiques de l’ACR U.J. Haque. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):53. Abstract OP 0011

Effets du traitement intensif par la vitamine D dans la PR

Méthodes

Dosage sérique de la 25 OH D3 chez 89 PR traitées de 01/2009 et 11/2009

Le taux de vitamine D a été apprécié par des mesures répétées de durant la période d’observation

Statut jugé suffisant si 25 OH D3 > 30 ng/ml

Traitements

Supplémentation intensive (INT) de vitamine D (50 000 UI/semaine pendant 8 semaines)

Suivie d’un traitement d’entretien (MT) de 50 000 UI/mois pendant 16 semaines ou par placebo U.J. Haque. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):53. Abstract OP 0011

Effets du traitement intensif par la vitamine D dans la PR

Population

Patients suivis en routine

Femme : 82 %, caucasiennes : 83 %, âge moyen : 53,4 ± 12,7 ans

59/82 (58.4 %) patients déficitaires randomisés

Résultats

Déficit vitamine D dépisté en hiver vs été : OR 5.8; 95% CI 1.1-29.9

Taux normaux de 25 OH vitamine D :

INT : 95 % (gain moyen de 25 OH D = 21.1 ± 12,8 ng/ml

MT 8 S : 70 % (diminution moyenne de 25 OH D = 10.4 ± 10.5 ng/ml)

MT 16 S : 35 % (diminution moyenne de 25 OH D = 16.0 ± 12.0 ng/ml) U.J. Haque. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):53. Abstract OP 0011

Effets du traitement intensif par la vitamine D dans la PR

Vitamine D et PR

L’insuffisance en vitamine D est fréquente chez les patients PR

La supplémentation intensive permet de normaliser le statut en vitamine D chez la plupart des patients PR…

… mais la stratégie thérapeutique de maintenance est sous-dosée

Les besoins en vitamine D semblent donc élevés chez les patients PR

U.J. Haque. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):53. Abstract OP 0011

Vitamine D et PR : encore et toujours…

Réponse à une supplémentation en vitamine D dans les MAI

Patients avec MAI (PR, SPA, connectivites) ou non (OP, arthrose)

Suppléments en vitamine D : 800-1000 U/j au moins 6 mois

Résultats

43 MAI et 57 non MAI

Taux de 25 OH vitamine D : inclusion 6 mois

MAI + : 12.6 ± 7.5 ng/ml 24.0 ± 11.0 ng/ml

MAI - : 13.1 ± 8.8 ng/ml 24.3 ± 11.0 ng/ml

Seuls 29 % des patients à 6 mois ont un taux de 25 OH D > 30 ng/ml

Les doses recommandées sont insuffisantes pour normaliser les taux de

vitamine D dans la patientèle de routine du rhumatologue !

P.P. Sainaghi. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):652. Abstract SAT 0506

TĂŠriparatide : fractures, qualitĂŠ de vie et douleurs

TPT : fractures, qualité de vie et douleurs

Rationnel

Le tériparatide est un agent anabolique bien connu utilisé pendant 18 à 24 mois par voie sous-cutanée

Objectifs

Évaluer sur 36 mois dans une étude observationnelle (EFOS) multicentrique européenne (8 pays) les effets bénéfiques du tériparatide à partir de 1581 patientes traitées 18 mois (909 patientes suivies à 36 mois)

W.F. Lems. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):71. Abstract OP 0058

TPT : fractures, qualité de vie et douleurs

Méthodes : mesurer tous les 6 mois

Critère principal : incidence des nouvelles FV

Critères secondaires : amélioration de la qualité de vie et réduction des douleurs du rachis

Critères d’évaluation

Fractures incidentes vertébrales et périphériques

Douleurs du dos (EVA 100 mm) et questionnaire

Qualité de vie : HRQoL, EQ-5D VAS

W.F. Lems. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):71. Abstract OP 0058

TPT : fractures, qualité de vie et douleurs

Population étudiée

1581 patients traités pendant 18 mois

909 patientes suivis pendant 18 mois supplémentaires (36 mois au total)

âge moyen à l’inclusion : 71.0 ± 8.4 ans

≥ 2 FV prévalentes à l’inclusion : 73.8 %

patientes sous traitements de l’ostéoporose (arrêt TPT) : 94.3 % (BP : 63.3 %)

W.F. Lems. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):71. Abstract OP 0058

TPT : fractures, qualité de vie et douleurs

Résultats : fractures

13.2 % des patients avec une nouvelle fracture (34 % FV cliniques, 66 % FNV)

W.F. Lems. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):71. Abstract OP 0058

TPT : fractures, qualité de vie et douleurs

Résultats : douleurs du dos

Réduction de la douleur du dos à tous les points d’évaluation

W.F. Lems. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):71. Abstract OP 0058

TPT : fractures, qualité de vie et douleurs

Résultats : qualité de vie

Amélioration de la qualité de vie, même à l’arrêt du TPT

W.F. Lems. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):71. Abstract OP 0058

TPT : fractures, qualité de vie et douleurs

Le tériparatide, dans une étude observationnelle européenne

réduit le risque de fractures ainsi que les douleurs du dos, améliore la qualité de vie durant la période de traitement (18 mois) …

… ces effets bénéfiques semblent se maintenir à 18 mois de l’arrêt

W.F. Lems. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):71. Abstract OP 0058

AdhĂŠsion au traitement

L’adhésion au traitement détermine l’observance au traitement

Caractéristiques individuelles Relation avec le médecin

Cohérence de information reçue

Connaissances/ Croyances

adhésion

Caractéristiques du traitement

Perceptions

Attitude/comportement

Environnement

DĂŠveloppement du questionnaire ADEOS

ou motivation (conviction Ă prendre le traitement)

E. Legrand. SFR 2009

DĂŠveloppement du questionnaire ADEOS

E. Legrand. SFR 2009

Questionnaire MMAS

Questionnaire ADEOS

4

E. Legrand. SFR 2009

Questionnaire ADEOS

Prédire les femmes non observantes…

Rationnel

Un questionnaire d’évaluation de l’adhésion au traitement dans l’ostéoporose (ADEOS) a été récemment développé

Objectifs

Définir et détecter les patientes qui ne suivent pas leur traitement au moyen du questionnaire ADEOS (9 mois après la prescription)

Développer un outil de mesure avec un score prédictif de non prise ou de mauvaise prise du traitement A. Regnault. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):71. Abstract OP 0072

Prédire les femmes non observantes…

Méthodes : ADEOS 12 items

Validité prédictive du risque de non observance par le score ADEOS-12 (seuils du score : bonne adhésion si > 12 et mauvaise adhésion si < 8)

Analyse de la base de données : autres paramètres prédictifs de l’adhésion

Analyse en sous-groupes : patients ayant récemment débuté leur traitement

A. Regnault. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):71. Abstract OP 0072

Prédire les femmes non observantes…

Résultats : ADEOS 12 items

Le score ADEOS est associé à l’arrêt du traitement à 9 mois (p=0.0048)

Risque d’arrêt du traitement : versus patientes ayant ADEOS > 12

ADEOS < 12 : OR = 1.44 (CI95%: 1.06-1.97) Population totale

ADEOS < 8 : OR = 1.69 (CI95%: 1.13-2.51)

Risque d’arrêt du traitement versus : patientes ayant ADEOS > 12

ADEOS < 12 : OR = 1.62 (CI95%: 0.99-2.66) Traitement récent

ADEOS < 8 : OR = 2.10 (CI95%: 1.22-3.60) A. Regnault. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):71. Abstract OP 0072

Prédire les femmes non observantes…

Le questionnaire ADEOS-12

est un questionnaire évaluant l’adhésion au traitement de l’ostéoporose

montre une bonne valeur prédictive d’arrêt thérapeutique à moyen terme

avec des seuils du score (8 et 12) pertinents dans cette étude

ADEOS-12 semble donc un outil utile pour s’assurer en routine du bon comportement des patientes vis-à-vis de leur traitement A. Regnault. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):71. Abstract OP 0072

Etâ&#x20AC;Ś merci de votre attention

Diaporama disponible sur : http://rhumato-saint-antoine-upmc.canal-medecine.com