Actualités dans l’ostéoporose EULAR 2010 Mickaël ROUSIERE Service de Rhumatologie Hôpital Saint-Antoine Paris
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Risque fracturaire
Des fractures surviennent chez les femmes ménopausées avec un T-Score >-2.5 Cohorte OFELY
671 femmes ménopausées (âge moyen 62 ans), suivi de 9 ans
8 % des fractures sont survenues chez des femmes avec une DMO normale (T-score >-1)
48 % des fractures sont survenues chez des femmes ostéopéniques (T-score entre –1.0 et-2.5)
44 % des fractures sont survenues chez des femmes ostéoporotiques (T-score <-2.5) Sornay-Rendu E et al. J Bone Miner Res. 2005
Actualisation de la définition de l’ostéoporose L’ostéoporose est définie comme une maladie générale du squelette caractérisée par une résistance osseuse diminuée prédisposant à un risque élevé de fractures. La résistance osseuse est la résultante de la densité osseuse et la qualité osseuse
Os normal
Ostéoporose
Évolution de la micro-architecture au cours de l’ostéoporose NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis, JAMA 2001
Déterminants de la résistance osseuse globale
Géométrie
Morphologie brute (taille et forme)
Microarchitecture
Propriétés du matériau osseux / de la matrice osseuse
Minéralisation
Caractéristiques du collagène
Microfractures
Modifications de la géométrie liées à l'âge Adaptation en vue de conserver la résistance osseuse globale
Seeman E. N Engl J Med 2003
Changements liés à l'âge de la corticale du col fémoral et association avec une fracture de la hanche
Ceux qui présentent des fractures de la hanche ont : • une tendance à l'amincissement de la corticale antéro-inférieure • une augmentation de la porosité corticale Bell KL et al. Osteoporos Int 1999; Jordan GR et al. Bone 2000
Etude de la géométrie par DXA Mesures à 3 sites • Col fémoral • région inter-trochantérienne • diaphyse proximale
Paramètres mesurés et calculés • Cortical thickness (épaisseur corticale) • CSA : cross-sectional area (résistance à la compression axiale) • SM : section modulus (résistance à la flexion) • buckling ratio (indice de déformation)
L’épaisseur corticale pour mieux définir les femmes à risque de fracture du col
Rationnel
Les fractures fémorales sont des fractures de fragilité osseuse qui portent essentiellement sur le compartiment cortical
Plusieurs paramètres interviennent : DMO et géométrie de la hanche
Objectifs
Étudier les relations entre les paramètres géométriques de la hanche (mesurés et calculés en fonction des résultats de la DMO) et le risque de fracture de hanche à 5 ans chez des femmes ménopausées K. Briot. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):72. Abstract OP 0060
L’épaisseur corticale pour mieux définir les femmes à risque de fracture du col
Méthodes
Etude en sous-groupe de l’essai international TROPOS (groupe placebo)
636 femmes ménopausées ostéoporotiques suivies pendant 5 ans
âge moyen = 77.6 ± 5.5 ans
T-score fémoral moyen = - 2.6 DS
Critères d’évaluation
Etude des paramètres biomécaniques de la hanche dérivés des informations obtenues sur DXA 2D (Hologic QDR 4500)
Paramètres mesurés en 3 sites : CSA et épaisseur corticale (EC) K. Briot. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):72. Abstract OP 0060
L’épaisseur corticale pour mieux définir les femmes à risque de fracture du col
Résultats : 28 FESF durant le suivi
Démographie : patientes plus âgées
DXA : DMO à la hanche totale plus basses
HSA : diminution de l’EC et CSA
Analyse multivariée (ajusté sur âge, DMO hanche totale, BMI)
EC :
OR = 4.44 ; CI 95% 1.57-12,62 (p= 0.005)
CSA : OR = 3.06 ; CI 95% 1.33-7.06 (p= 0.009)
DMO non prédictive dans ce modèle multivarié K. Briot. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):72. Abstract OP 0060
OstÊoporose iatrogène
Le cancer du sein en quelques chiffres… • Le cancer du sein est le premier cancer chez la femme (35,7% de tous les cancers de la femme en France)
• Dans le monde : 1,15 millions de nouveaux cas de cancers du sein diagnostiqués chaque année • 42 000 nouveaux cas en France et 11 700 décès par an • Un des cancers de meilleur pronostic… survie globale, tous stades confondus : 70 % à 5 ans et 60 % à 10 ans • …mais reste la première cause de mortalité par cancer chez la femme (20,2 % de tous les décès par cancer) Shibuya K et al. BMC Cancer 2002 Trétarre, B et al. BEH 2004
Indications usuelles des bisphosphonates dans les cancers du sein : métastases
Efficacité démontrée dans le traitement de l’HHM
Efficacité démontrée dans les métastases osseuses
diminution nombre d’évènements osseux
Diminution de la douleur, amélioration de la qualité de vie
Diminution du recours à la chirurgie ou radiothérapie
Absence d’effet sur la survie globale
Indications usuelles des bisphosphonates dans les cancers du sein : métastases Cancers du sein avec métastases osseuses : effet à 1 an du zolédronate IV
Kohno N et al. J Clin Oncol 2005
Indication récente des bisphosphonates dans les cancers du sein : ostéoporose Le risque de fracture est augmenté chez les patientes ayant eu un cancer du sein
Chen Z et al. Arch Intern Med 2005
Perte osseuse et traitements des cancers Normal men1
0.5% 1.0%
Late menopausal women1
2.0%
Cancer treatment induced bone loss
Early menopausal women1 Aromatase inhibitor (AI) therapy
2
2.6% 3.3%
Bone marrow transplant3
4.6%
Androgen deprivation therapy4 AI therapy plus gonadotropinreleasing hormone agonist 5 Ovarian failure secondary to chemotherapy6
7.0% 7.7% 0
2
4
6
8
Lumbar spine BMD loss at 1 year (%)
Higano CS et al. Nat Clin Pract Urol 2008
Risque de fracture après 5 ans de traitement % de fractures
4
Anastrozole (A) Tamoxifen (T)
3
2
1
RR=1.55 P <0.0001
RR=1.03 P =0.79
0 0 A T
1
2
2984 2976
2859 2824
3 4 5 6 7 8 Temps depuis la randomisation (années) 2745 2699
2640 2572
2496 2419
2306 2208
2077 2000
1713 1645
9 702 659
ATAC Trialists’ Group, Lancet Oncology 2008
Toutes les anti-aromatases majorent le risque fracturaire 14
P < .0001
Fractures, %
12
Letrozole
Placebo
Tamoxifen
Anastrozole
Exemestane
11
10 8
7.7
P = .003 7.0
P < .001
P = .25
5.7
6
5.0
4.6
4.0
5.3
4 2 0
ATAC1 (68 months)
IES2 (58 months)
BIG 1-983 (26 months)
1. Howell A et al. Lancet 2005; 3. Thurlimann B et al. N Engl J Med 2005;
MA.174 (30 months)
2. Coleman RE et al. Lancet Oncol 2007; 4. Goss PE et al. J Natl Cancer Inst. 2005
EN PRATIQUE Femmes ménopausées sous anti-aromatase ATCD fracture ou T ≤ - 2
DENSITOMETRIE - 2 < T ≤ - 1
TRAITEMENT
Facteurs de risque ?
T > -1 aux 2 sites
Pas de traitement*
Bisphosphonate ATCD familial de fracture Poids < 57 kg ou IMC < 19 Tabagisme actif, corticoïdes *hors calcium-vitamine D Body JJ et al. Osteoporos Int 2007 Hadji P et al. Ann Oncol 2008
OUI
NON
Pas de traitement* DXA à 2 ans Ttt si perte > 5%
Effets des bisphosphonates oraux sur l’ostéoporose induite par les AA
Rationnel
Les AA utilisés dans le traitement du cancer du sein sont susceptibles d’induire une OP et des fractures
Objectifs
Évaluer l’effet d’un traitement par BP oral hebdomadaire chez les femmes atteintes d’un cancer du sein et recevant une AA
E. Casado. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):71. Abstract OP 0057
Effets des bisphosphonates oraux sur l’ostéoporose induite par les AA
Méthodes
Etude prospective longitudinale
55 femmes d’âge moyen 63 ans, ostéoporotiques (T-score ≤ -2.5 RL et/ou CF)
ayant initiées une AA dans les 12 mois précédent leur inclusion
et recevant un traitement par BP oral hebdomadaire pendant 2 ans (ALN ou RIS)
Critères d’évaluation
DMO à 2 sites
Marqueur de résorption : NTXu (avant et après 6 mois)
Présence de fractures vertébrales et périphériques (revue de dossiers)
E. Casado. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):71. Abstract OP 0057
Effets des bisphosphonates oraux sur l’ostéoporose induite par les AA Inclusion Âge moyen DMO RL T-score RL DMO CF T-score CF FNV FV
NTXu NTXu>65 nmol/l
2 ans
63.1 ans ± 8 0.744 ± 0.099
0.785 ±0.102
+ 5.2 %
0.645 ± 0.085
- 3.9 %
-2.7 ± 0.7 0.671 ± 0.090 - 2.1 ± 0.9 16.6 %
0 nouvelles FNV
19 %
1 patiente avec 2 nouvelles FV
Inclusion
6 mois
80.0 ± 38.8
50.8
62.2 %
21 %
- 36.4 %
E. Casado. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):71. Abstract OP 0057
Effets des bisphosphonates oraux sur l’ostéoporose induite par les AA
Les BP oraux hebdomadaires chez les femmes ostéoporotiques et recevant une AA
augmentent la DMO au rachis lombaire
ne préviennent pas la perte osseuse au col fémoral
permettent de normaliser le remodelage osseux chez 80 % des patientes
les patientes conservant un haut niveau de remodelage présentent une perte osseuse au rachis et à la hanche E. Casado. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):71. Abstract OP 0057
Etude SABRE : intérêt du risédronate SABRE (Study of Anastrozole with the Bisphosphonate Risedronate) 12-Month Analysis
T-score > - 1
T-score < - 2
ASBMR 2007 - From Eastell R et al., Sheffield, United Kingdom, abstract S300, updated
Etude Z/ZO FAST : intérêt du zolédronate
Brufsky A et al. Oncologist 2008
Etude Z/ZO FAST : intérêt du zolédronate
Brufsky A et al. Oncologist 2008
Os, vitamine Dâ&#x20AC;Ś et PR !
Incidences des fractures chez les femmes ménopausées souffrant de PR
Rationnel
L’ostéoporose est une manifestation extra-articulaire bien connue de la PR… mais les données longitudinales sont rares
Objectifs
Évaluer l’incidence des fractures vertébrales et non vertébrales sur une période de 5 ans dans une cohorte de femmes ménopausées souffrant de PR répondant aux critères diagnostiques de l’ACR M. Vis. ECTS 2010
Incidences des fractures chez les femmes ménopausées souffrant de PR
Méthodes : cohorte OSTRA
Etude multicentrique longitudinale sur les fractures dans la PR
3 pays : Norvège, UK et Pays-Bas
150 femmes PR suivies pendant 5 ans
Population de l’étude
âge moyen : 61 ans
Durée de la PR = 17 ans, dont 66 % sont FR+
65 % sous MTX et 20 % sous anti-TNF
DAS 28 à l’inclusion = 5.4 ± 1.3 DAS 28 à 5 ans = 3.6 ± 1.2
Traitement osseux : 15 % BP, 25 % Ca, 20 % vitamine D M. Vis. ECTS 2010
Incidences des fractures chez les femmes ménopausées souffrant de PR
Résultats
Incidence annuelle des fractures
FV
: 15.6 % 3.2 / 100 PA (IC 95 % 1.8-5.5)
FNV : 18.5 % 3.7 / 100 PA (IC 95 % 2.2-5.8)
DMO ESF est un FDR indépendant de fractures
Conclusion
L’incidence des FV et FNV dans une cohorte de femmes PR est élevée en comparaison avec des études menées dans la population générale des sujets de plus de 50 ans.
Dans la cohorte EPOS, incidence annuelle des fractures :
FV
: 1.07 / 100 PA
FNV : 1.90 / 100 PA M. Vis. ECTS 2010
Effets sur les défenses immunitaires de la vitamine D Enquêtes épidémiologiques récentes Maintien d’un taux suffisant de vitamine D (?) Réduit la survenue Ou Minimise les Conséquences cliniques
de plusieurs maladies à composante inflammatoire sclérose
en plaque
PR diabète
sucré
Vitamine D et les maladies auto-immunes Carence fréquente en vitamine D au cours des maladies auto immunes (lupus, sclérodermie…), malgré • l'âge (souvent jeune) des patientes • l'absence de signes de malabsorption chez les patientes sclérodermiques
La carence en vitamine D est associée : • lupus : score d'activité de la maladie lupique plus important et augmentation du titre des anticorps anti-ADN • sclérodermie : fréquence plus élevée de l'hypertension artérielle pulmonaire, des ulcères digitaux et un syndrome inflammatoire biologique plus important Doser la vitamine D et suppléer les carences des patients pourrait donc être doublement bénéfique : effets osseux et immunomodulateur ACR 2008 : Aranig C (448), Kamen DL (450), Ben-Zvi I (1749), Vacca A (1782)
Effets du traitement intensif par la vitamine D dans la PR
Rationnel
Insuffisance en vitamine D présente chez 60 % des patients souffrant de PR au centre Johns Hopkins (Baltimore)
Objectifs
Évaluer les effets réels de la supplémentation intensive en vitamine D et la maintenance thérapeutique dans une cohorte de 89 patients ayant une PR répondant aux critères diagnostiques de l’ACR U.J. Haque. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):53. Abstract OP 0011
Effets du traitement intensif par la vitamine D dans la PR
Méthodes
Dosage sérique de la 25 OH D3 chez 89 PR traitées de 01/2009 et 11/2009
Le taux de vitamine D a été apprécié par des mesures répétées de durant la période d’observation
Statut jugé suffisant si 25 OH D3 > 30 ng/ml
Traitements
Supplémentation intensive (INT) de vitamine D (50 000 UI/semaine pendant 8 semaines)
Suivie d’un traitement d’entretien (MT) de 50 000 UI/mois pendant 16 semaines ou par placebo U.J. Haque. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):53. Abstract OP 0011
Effets du traitement intensif par la vitamine D dans la PR
Population
Patients suivis en routine
Femme : 82 %, caucasiennes : 83 %, âge moyen : 53,4 ± 12,7 ans
59/82 (58.4 %) patients déficitaires randomisés
Résultats
Déficit vitamine D dépisté en hiver vs été : OR 5.8; 95% CI 1.1-29.9
Taux normaux de 25 OH vitamine D :
INT : 95 % (gain moyen de 25 OH D = 21.1 ± 12,8 ng/ml
MT 8 S : 70 % (diminution moyenne de 25 OH D = 10.4 ± 10.5 ng/ml)
MT 16 S : 35 % (diminution moyenne de 25 OH D = 16.0 ± 12.0 ng/ml) U.J. Haque. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):53. Abstract OP 0011
Effets du traitement intensif par la vitamine D dans la PR
Vitamine D et PR
L’insuffisance en vitamine D est fréquente chez les patients PR
La supplémentation intensive permet de normaliser le statut en vitamine D chez la plupart des patients PR…
… mais la stratégie thérapeutique de maintenance est sous-dosée
Les besoins en vitamine D semblent donc élevés chez les patients PR
U.J. Haque. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):53. Abstract OP 0011
Vitamine D et PR : encore et toujours…
Réponse à une supplémentation en vitamine D dans les MAI
Patients avec MAI (PR, SPA, connectivites) ou non (OP, arthrose)
Suppléments en vitamine D : 800-1000 U/j au moins 6 mois
Résultats
43 MAI et 57 non MAI
Taux de 25 OH vitamine D : inclusion 6 mois
MAI + : 12.6 ± 7.5 ng/ml 24.0 ± 11.0 ng/ml
MAI - : 13.1 ± 8.8 ng/ml 24.3 ± 11.0 ng/ml
Seuls 29 % des patients à 6 mois ont un taux de 25 OH D > 30 ng/ml
Les doses recommandées sont insuffisantes pour normaliser les taux de
vitamine D dans la patientèle de routine du rhumatologue ! P.P. Sainaghi. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):652. Abstract SAT 0506
TĂŠriparatide : fractures, qualitĂŠ de vie et douleurs
TPT : fractures, qualité de vie et douleurs
Rationnel
Le tériparatide est un agent anabolique bien connu utilisé pendant 18 à 24 mois par voie sous-cutanée
Objectifs
Évaluer sur 36 mois dans une étude observationnelle (EFOS) multicentrique européenne (8 pays) les effets bénéfiques du tériparatide à partir de 1581 patientes traitées 18 mois (909 patientes suivies à 36 mois)
W.F. Lems. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):71. Abstract OP 0058
TPT : fractures, qualité de vie et douleurs
Méthodes : mesurer tous les 6 mois
Critère principal : incidence des nouvelles FV
Critères secondaires : amélioration de la qualité de vie et réduction des douleurs du rachis
Critères d’évaluation
Fractures incidentes vertébrales et périphériques
Douleurs du dos (EVA 100 mm) et questionnaire
Qualité de vie : HRQoL, EQ-5D VAS
W.F. Lems. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):71. Abstract OP 0058
TPT : fractures, qualité de vie et douleurs
Population étudiée
1581 patients traités pendant 18 mois
909 patientes suivis pendant 18 mois supplémentaires (36 mois au total)
âge moyen à l’inclusion : 71.0 ± 8.4 ans
≥ 2 FV prévalentes à l’inclusion : 73.8 %
patientes sous traitements de l’ostéoporose (arrêt TPT) : 94.3 % (BP : 63.3 %)
W.F. Lems. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):71. Abstract OP 0058
TPT : fractures, qualité de vie et douleurs
Résultats : fractures
13.2 % des patients avec une nouvelle fracture (34 % FV cliniques, 66 % FNV)
W.F. Lems. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):71. Abstract OP 0058
TPT : fractures, qualité de vie et douleurs
Résultats : douleurs du dos
Réduction de la douleur du dos à tous les points d’évaluation
W.F. Lems. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):71. Abstract OP 0058
TPT : fractures, qualité de vie et douleurs
Résultats : qualité de vie
Amélioration de la qualité de vie, même à l’arrêt du TPT
W.F. Lems. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):71. Abstract OP 0058
TPT : fractures, qualité de vie et douleurs
Le tériparatide, dans une étude observationnelle européenne
réduit le risque de fractures ainsi que les douleurs du dos, améliore la qualité de vie durant la période de traitement (18 mois) …
… ces effets bénéfiques semblent se maintenir à 18 mois de l’arrêt
W.F. Lems. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):71. Abstract OP 0058
AdhĂŠsion au traitement
L’adhésion au traitement détermine l’observance au traitement
Caractéristiques individuelles Relation avec le médecin
Cohérence de information reçue
Connaissances/ Croyances
adhésion
Caractéristiques du traitement
Perceptions
Attitude/comportement
Environnement
DĂŠveloppement du questionnaire ADEOS
ou motivation (conviction Ă prendre le traitement)
E. Legrand. SFR 2009
DĂŠveloppement du questionnaire ADEOS
E. Legrand. SFR 2009
Questionnaire MMAS
Questionnaire ADEOS
4
E. Legrand. SFR 2009
Questionnaire ADEOS
Prédire les femmes non observantes…
Rationnel
Un questionnaire d’évaluation de l’adhésion au traitement dans l’ostéoporose (ADEOS) a été récemment développé
Objectifs
Définir et détecter les patientes qui ne suivent pas leur traitement au moyen du questionnaire ADEOS (9 mois après la prescription)
Développer un outil de mesure avec un score prédictif de non prise ou de mauvaise prise du traitement A. Regnault. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):71. Abstract OP 0072
Prédire les femmes non observantes…
Méthodes : ADEOS 12 items
Validité prédictive du risque de non observance par le score ADEOS-12 (seuils du score : bonne adhésion si > 12 et mauvaise adhésion si < 8)
Analyse de la base de données : autres paramètres prédictifs de l’adhésion
Analyse en sous-groupes : patients ayant récemment débuté leur traitement
A. Regnault. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):71. Abstract OP 0072
Prédire les femmes non observantes…
Résultats : ADEOS 12 items
Le score ADEOS est associé à l’arrêt du traitement à 9 mois (p=0.0048)
Risque d’arrêt du traitement : versus patientes ayant ADEOS > 12
ADEOS < 12 : OR = 1.44 (CI95%: 1.06-1.97) Population totale
ADEOS < 8 : OR = 1.69 (CI95%: 1.13-2.51)
Risque d’arrêt du traitement versus : patientes ayant ADEOS > 12
ADEOS < 12 : OR = 1.62 (CI95%: 0.99-2.66) Traitement récent
ADEOS < 8 : OR = 2.10 (CI95%: 1.22-3.60) A. Regnault. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):71. Abstract OP 0072
Prédire les femmes non observantes…
Le questionnaire ADEOS-12
est un questionnaire évaluant l’adhésion au traitement de l’ostéoporose
montre une bonne valeur prédictive d’arrêt thérapeutique à moyen terme
avec des seuils du score (8 et 12) pertinents dans cette étude
ADEOS-12 semble donc un outil utile pour s’assurer en routine du bon comportement des patientes vis-à-vis de leur traitement A. Regnault. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):71. Abstract OP 0072
Etâ&#x20AC;Ś merci de votre attention
Diaporama disponible sur : http://rhumato-saint-antoine-upmc.canal-medecine.com