Syndrome du canal carpien

Mehdi YAHIA 18-03-2011 Service de Rhumatologie H么pital Saint-Antoine

Affection faisant partie des neuropathies correspondant à une compression d'un nerf du bras (le nerf médian) au niveau du canal carpien situé dans le poignet.

Touche essentiellement la femme pendant la grossesse et à la ménopause, mais également les individus des deux sexes et de tous âges (moins fréquemment).

L'âge se situe entre 30 et 50 ans. Il ne semble pas exister de cause évidente.

Cette affection est susceptible d'entraîner une paralysie des doigts.

Le

canal carpien est situé à la face ventrale du poignet. Il est inextensible car compris entre les os du poignet d'un côté et le ligament annulaire antérieur du carpe, épais ligament, de l'autre.

Le nerf médian descend dans le bras puis l’avantbras.

Au niveau du poignet, il passe dans le canal carpien et le traverse, accompagné des tendons des muscles fléchisseurs des doigts.

Le nerf médian assure la sensibilité du pouce, de l'index, du majeur et d'une partie de l'annulaire. Il assure également l'innervation motrice des muscles du pouce.

étirement

compression par deux mécanismes :

- direct

- indirect, ischémie du nerf.

Les fibres myélinisées sont les premières intéressées par l’hyperpression.

Les fibres les plus sensibles à l'ischémie, sont les fibres C de très faible diamètre, responsables des sensations douloureuses et thermiques.

paresthésies dans le territoire du nerf médian associées à des douleurs irradiant à l'avant-bras, au coude ou à l'épaule.

Symptômes intermittents

déclenchés ou majorés par une activité manuelle inhabituelle

La résolution des symptômes est fréquemment obtenue en secouant la main (flick sign de PrysePhillips

Une diminution de la force de serrage et du mouvement d'opposition et d'antépulsion du pouce, un œdème matinal et une intolérance au froid

maladresse.

troubles de la sensibilité gênant les activités fines (boutonnage, couture).

Le patient se plaint de lâcher les objets

atrophie thénarienne +/- accompagnée d'un trouble de l'antépulsion du pouce

paresthésies dans le territoire du nerf médian, généralement en moins de 1minute : par la mise en flexion (Phalen) ou en extension (Werner) active maximale du poignet ; par compression manuelle au niveau du canal carpien (Paley et McMurthry, Durkan) ; par gonflement lent d'un brassard pneumatique (Gilliat). par percussion manuelle de la face palmaire du poignet (pseudo signe de Tinel). le test « des lombricaux » (la position poing fermé entraînant leur migration intracanalaire)….

Causes traumatiques

fractures de l'extrémité distale du radius(8%) fractures-luxation du carpe pseudarthrose du scaphoïde maladie de Kienbock fracture de l'apophyse unciforme de l'os crochu piqûre d'insecte (algodystrophie, arthrose avec ostéophytose)

Causes micro traumatiques

- pathologie professionnelle (mouvements répétés du poignet et des doigts) - utilisation d'appareils vibrants

Causes endocriniennes

- grossesse ( 21%) - ménopause - pilules contraceptives - ovariectomie - diabète ( risque relatif *6 dans type 1, *4 dans type 2) - pathologie thyroïdienne (myxœdème) - acromégalie

Causes médicales

- maladie de surcharge( ex myélome multiple, leucémie, sarcoïdose..)

- infection chronique - polyarthrite rhumatoïde - obésité - déficit en vitamine B6 - tuberculose - lèpre

Causes mécaniques (déséquilibre

contenu-contenant)

- compressions externes (cannes ou chaises roulantes) - synovite (rhumatoïde, y compris juvénile, lupus, infectieuse, chondromatose, « aspécifique »...)

- rétraction tendineuse après section traumatique de la tige de Hunter - tumeur (kyste arthro-synovial, lipome, hémangiome, lipofibrome...)

- dépôts rhumatismaux (chondrocalcinose, rhumatisme à hydroxyapatite, goutte) ou amyloïde

- malformations congénitales : canalaires (étroitesse), musculaires et tendineuses (palmaire long, muscles lombricaux, palmaire profond, corps musculaire des fléchisseurs superficiels, tendons fléchisseurs surnuméraires...), vasculaires (persistance d'une artère médiane)

Idiopathique le plus fréquent

L’électromyogramme (EMG) est parfois utilisé pour confirmer le diagnostic lorsque les symptômes ne sont pas typiques ou avant de procéder à une chirurgie.

Atteinte nerveuse centrale, radiculaire, plexopathie

Syndrome du défilé thoracobrachial

Neuropathies périphériques

Acrosyndromes d'origine vasculaire

Autre Compression nerveuse

Névrite de la maladie des vibrations

34% de disparition spontanée

La vitaminothérapie B6 n'a pas prouvé son efficacité

les anti-inflammatoires oraux , une corticothérapie générale mais effet secondaire du traitement

l'attelle nocturne : poignet en rectitude et doigts en position de repos ( jusqu’à 80% de bon résultat a moyen terme)

éviter l'injection intraneurale entraînant des lésions irréversibles.

introduire l'aiguille à 45°, à 3 cm en proximal par rapport au pli palmaire du poignet, au bord ulnaire du long palmaire Deux millilitres de corticoïde en suspension avec un anesthésique local

formes sévères et formes résistant au traitement conservateur

A ciel ouvert ou par endoscopie : - récupération de la force motrice plus rapide, sans reprise d’activité significativement plus précoce par endoscopie -Pas de différence significative dans la douleur, ou de complication post op.

disparition immédiate des paresthésies nocturnes (dans 75 à 98 % des cas)

des dysesthésies, déclenchées par l'utilisation des doigts, peuvent être notées dans les formes sévères avec repousse nerveuse ; celles-ci disparaissent lorsque le nerf a totalement récupéré.

complications et séquelles sont rares

La persistance de la symptomatologie préopératoire impose de refaire un EMG : en cas de ralentissement important et persistant, il s'agit le plus souvent d'une section incomplète du ligament ; en cas de vitesse de conduction sensitive normale, en revanche, il s'agit le plus souvent d'une erreur de diagnostic car les vitesses ne se normalisent qu'exceptionnellement, permettant un diagnostic rétrospectif.

Persistance de la symptomatologie (erreur de diagnostic, autre compression proximale ou section incomplète du ligament) Réapparition de la symptomatologie (section incomplète de ligament, sclérose périneurale) Apparition d'une symptomatologie nouvelle : - neurologique : plaie du nerf médian ou de ses branches (motrice, sensitive ou anastomose de Beretini), plaie du cubital ou de ses branches (nerf de Henle, branche cutanée palmaire), algodystrophie

- vasculaire : hématome, plaie ou anévrisme de l'arcade superficielle ou de l'artère cubitale - cutanée : cicatrice hypertrophique ou douloureuse - poignet : douleur latérocicatricielle par modification de l'arche, instabilité du pisiforme - tendons : corde d'arc, ressaut au poignet, doigt à ressaut, adhérences tendineuses (infection)

* Reposer régulièrement les mains et les poignets durant l’exécution de tâches répétitives. En profiter pour étirer doucement le poignet. * Changer fréquemment de position et si possible, alterner les mouvements d’une main à l’autre. * Éviter de forcer avec les mains lorsqu’elles sont trop rapprochées ou trop éloignées du corps. Éviter aussi d’employer une force exagérée (il faut, par exemple, appuyer sur les touches d’une caisse enregistreuse ou d’un clavier d’ordinateur avec légèreté).

* Ne pas appuyer les poignets sur des surfaces trop dures durant de longues périodes. * Tenir les objets à pleine main plutôt que de les pincer du bout des doigts. * S’assurer que les poignées des outils ne soient pas trop grosses ou trop petites pour la main. * Éviter d’utiliser longtemps des outils qui vibrent fortement. * Faire traiter sans tarder les maladies qui peuvent causer le syndrome du canal carpien. * Porter des gants pour les travaux manuels qui se font dans un endroit où la température est froide. La douleur et la raideur risquent davantage d’apparaître au froid.

* Éviter d'avoir les poignets « cassés » (pliés vers le haut) lorsque l’on manipule la souris d’un ordinateur. On trouve, sur le marché, différents modèles de repose-poignets et de coussins ergonomiques. Ajuster aussi la hauteur de la chaise. * Si on utilise une souris munie de deux boutons principaux, configurer la souris afin que le bouton le plus utilisé soit celui de droite et utiliser l'index pour cliquer. La main est ainsi dans une position plus naturelle. * Obtenir les services d’un ergonome au besoin.