SESIÓN DE DERECHOS DE IMAGEN Doy mi consentimiento y autorizo a la Universidad de Montemorelos a usar mi nombre, así como mi imagen en fotografía y la información escrita en este documento para uso en el proyecto 1000 Retratos para Dios del Storytelling Lab UM. Yo doy mi consentimiento para tal uso en su forma actual y los cambios, modificaciones o adiciones al mismo. Igualmente autorizo (si es el caso) el uso de mi familiar menor de edad para el uso de su imagen, fotos, vídeos y otra información para su uso en el proyecto.
!
Día ________ del mes de ________________ del año ___________
!
Nombre: ___________________________________________________
Edad:
____________________________________________________
Lugar de Origen: ____________________________________________
Ciudad
!
/
Estado /
País
Versículo Favorito: ___________________________________________
!
Firma: _____________________________
!
Dirección: ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________
Número de Teléfono ________________________________
!
Testigo:
! ! ! !
Nombre
!
Firma
Otros miembros de la familia en caso de que sean menores a los que la liberación se aplica: