FORMULARI D’ INSCRIPCIÓ DE MENORS AL CASAL DE JOVES DE LLEVANT Nom i Llinatges DNI Data de Naixement Adreça Població Barri Lloc de Naixement @ Telf
DADES PERSONALS PARTIC IPANT
CP
DADES PERSONALS PARE/MARE O TUTOR LEGAL DEL MENOR Nom i Llinatges
DNI Data de Naixement Adreça Població Barri @ Telf
CP
AUTORITZACIONS Autoritzo al meu fill/a a assistir al Casal de Joves Llevant i a sortir del centre tot sol, CASAL DE JOVES DE LLEVANT C/ Pere d’Alcàntara Penya nº10 baixos 971 469501 casaldellevant@atreyud.com
sense l’acompanyament de cap adult El meu fill/ a pot assitir i sortir al Casal de Joves Llevant, únicament amb la companyia de: DNI TELF DNI TELF DNI TELF ÚS DE LA IMATGE Autoritzo que la seva imatge pugui aparèixer en fotografies i vídeos destinats a difusió pública no comercial, corresponent a activitats socioeducatives derivades de la intervenció del Casal de Joves de Llevant de l’ Ajuntament de Palma
RECEPCIÓ D’INFORMACIÓ Autoritzo al Casal de Joves de Llevant de l’ Ajuntament de Palma, a utilitzar les meves dades de contacte per enviar informació de les seves activitats i serveis a través del correu electrònic, sempre d’acord amb la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de Desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal
SIGNATURA Jo , amb DNI , pare/mare o tutor legal de , signant aquest document, faig constar que les dades que a ell s’inclouen són verídiques, que conec i estic conforme amb la normativa referent a l’ús de les instal·lacions i participació a les activitats del Casal de Joves de Llevant, i que autoritzo al meu fill/a a participar-hi.
Signatura
Palma, a de de 20
CASAL DE JOVES DE LLEVANT C/ Pere d’Alcàntara Penya nº10 baixos 971 469501 casaldellevant@atreyud.com