FORMATO DE RECEPCIÓN DE QUEJA O DENUNCIA Persona que presenta la queja o denuncia de violencia y/o acoso escolar:
Parentesco/relación: Nombre del alumno Agredido o victima: Edad:
Grado:
Grupo:
Turno:
Escuela: Zona Escolar:
Sector:
Nombre del agresor: Edad:
Grado:
Grupo:
Turno:
Escuela: Zona Escolar:
Sector:
Nombre de los testigos: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Lugar, fecha y hora del incidente: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Breve descripción de los hechos: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Existe algún tipo de lesión física (describirla): SI ( ) NO ( ). _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Requiere atención médica, especificar: SI ( ) NO ( ) En qué consiste? _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Días o período que se ausentó el alumno ofendido de las actividades Los alumnos requieren tratamiento psicológico (proporcionar número oportunamente): SI (
)
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LUGAR: FECHA:
__________________________________________________ Persona designada para recibir la denuncia.
OBSERVACIONES: La información y datos contenidos en este documento deben tratarse de forma confidencial. Presentada la queja, se citará a las partes involucradas e interesadas, para garantizar el derecho de audiencia. Las reuniones informativas con la víctima y el agresor, siempre serán acompañados por la madre, el padre o tutor.