E-Book IV Jornadas de Obstetrícia by Kevin Knight

Edição e Propriedade: Jornadas de Obstetrícia Título: Por uma vida melhor ... Sub-título: Actas das IV Jornadas de Obstetrícia Coordenador da Edição: Albina Sequeira Catarina Cordeiro Paula Janeiro Comissão Editorial: Albina Sequeira Catarina Cordeiro Paula Janeiro

Design: António Sequeira

Divulgação: Jornadas de Obstetrícia

Suporte: E-book

ISBN: 978 – 972 – 99165 – 1 – 9

Nota: todos os artigos publicados são propriedade das Jornadas de Obstetrícia, pelo que não podem ser reproduzidos para fins comerciais, sem a sua devida autorização.

A Responsabilidade pela idoneidade e conteúdo dos artigos é única e exclusiva dos seus autores Auditório da Escola Superior de Saúde Vale do Ave – Famalicão

2 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

ÍNDICE: 0 | Introdução

1 | Plano de parto: importância de uma correcta informação

2 | Diagnóstico Pré-Natal: uma realidade no Centro Hospitalar do Médio Ave

3 | Reacções à gravidez – transição à parentalidade

4 | RN…Um Renascer de afectos!

5 | Envolvimento presencial dos homens durante o parto e efeitos sobre a sua sexualidade nos meses imediatos

6 | Os Afectos e a Parentalidade - Contributos da Equipa de Enfermagem da USF Terras de Ferreira

7 | Sexualidade na Gravidez e Papel do Enfermeiro

8 | Gravidez e VIH: Aspectos Psicológicos

9 | Controvérsias da Amniotomia: uma Revisão Sistemática da Literatura.

10| “Nascimento de uma criança para doar Células Estaminais – Será Ético?”

11| Papel parental e a prevenção da claudicação familiar: o Grande Desafio.

12| Construção do Plano de Parto

13|Características das mães que amamentam

14| Necessidades dos pais, na transição para a Parentalidade, ao longo dos últimos 20 anos

102

15| A Enfermagem na Sexualidade no Período Pós-Parto

109

16| Sexualidade no Pós-Parto: Qual a Intervenção do Enfermeiro?

115

17| Depressão Pós Natal no Homem

119

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 3

0 | Introdução Estas jornadas surgem no âmbito das atividades regulares que desenvolvemos, essencialmente no domínio da divulgação científica e da divulgação de boas práticas, contribuindo por esta via para dotar os profissionais de saúde com melhores ferramentas deforma a contribuirmos para um enunciado do PNS relacionado com a necessidade de melhorar a formação dos profissionais de saúde e consequentemente a assistência à grávida, puérpera e R/N.

Assim, preparamos umas jornadas com dois dias de formação, em que o nosso principal foco de atenção abrange as questões da conceção ao parto, incluindo ainda as questões relacionadas com o CA do colo do útero, HPV, bem como a estratégias específicas como as células estaminais mesenquimais extraídas da polpa dentária, e, prescrições farmacológicas pelos enfermeiros, obstetras, vantagens para a saúde da mulher.

Possibilitamos ainda a exposição de 18 posters e 10 comunicações sobre trabalhos de investigação.

Realizaram-se nos dias 24 e 25 de Novembro de 2011, em Famalicão, no auditório Escola Superior de Saúde do Vale de Ave, as IV Jornadas de Obstetrícia - Por uma vida melhor…

A origem deste E-book, resulta do interesse dos participantes no programa científico, em divulgar o melhor conhecimento disponível produzido entre nós.

Estas jornadas incluíram sete conferências, duas mesas redondas e um workshop, totalizando mais de 12 palestrantes convidados.

Estiveram inscritos 300 participantes nas jornadas, foram apreciados 18 propostas para apresentação de posters e para comunicações livres foram apreciadas 10 propostas.

4 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

Do conjunto das propostas aceites nas jornadas e de algumas conferências dos palestrantes, que gentilmente aceitaram partilhar connosco as suas experiencias, resultaram o conjunto de artigos que, após um processo de revisão, são agora compilados neste e-book, na esperança de continuarmos a contribuir para o aumento de conhecimento produzido e a sua divulgação em Saúde Materna e Obstetrícia.

Gostaríamos de deixar um agradecimento especial às entidades individuais e coletivas que nos ajudaram a edificar este evento: CESPU; MSD; Mustela; Avéne; Bebé Vida; Future Health Technology; KTV; Speculum; Actual Way; Câmara Municipal de Famalicão; Douro acima; Hotel Moutados; Delta Cafés e Viagens Abreu.

Aos palestrantes e participantes, o nosso sincero obrigado por integrarem este espaço de partilha e reflexão. Porto, 7 de Março de 2012

Comissão Científica

Albina Sequeira

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 5

1 | Plano de parto: importância de uma correcta informação Primeiro Autor: Cristina Madureira, Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstétrica, USF Garcia de Orta, mc.madureira@gmail.com Segundo Autor: Olga Pousa, Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstétrica, USF Garcia de Orta, opousa@gmail.com Terceiro Autor: Sofia Morgado, Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstétrica, USF Garcia de Orta, sofiamorga@gmail.com Quarto Autor: Susana Lopes, Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstétrica, Centro Hospitalar de São João, susanamaialopes@gmail.com Resumo: A experiência do parto é distinta para cada mulher, no entanto, é um momento de grande expectativa face ao desconhecido e ao receio de não ter poder controlador sobre a situação. Contudo, todo o aperfeiçoamento técnico e humano dos profissionais de saúde, está a enveredar pela informação correcta da mulher face ao seu estado de saúde, face ao desenvolvimento da gravidez e ao desenrolar do trabalho de parto, para que, a própria mulher tenha um papel activo e informado nas suas decisões sobre o parto. Palavras-chave: Informação; enfermeiro; plano de parto. Objectivos: Reflectir sobre a importância de uma correcta informação por parte do enfermeiro especialista em saúde materna e obstétrica na realização do plano de parto. INTRODUÇÃO: 1. A gravidez é um estado normal, fisiológico que provoca na mulher alterações em todo o sistema corporal (físico e psicológico). Corresponde a um período de 280 dias, 40 semanas ou a 9 meses (+/- 14 dias). Normalmente, evolui sem complicações e termina com o nascimento de uma criança saudável. (Williams e Rezende) A experiência do parto é distinta para cada mulher, mostra-se semelhante num ponto, é um momento de grande expectativa face ao desconhecido e ao receio de não ter poder controlador sobre a situação. Contudo, todo o aperfeiçoamento técnico e humano dos profissionais de saúde, está a enveredar pela informação correcta da mulher face ao seu estado de saúde, face ao desenvolvimento da gravidez e ao desenrolar do trabalho de parto,

6 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

para que, a própria mulher tenha um papel activo e informado na tomada de decisão que implica as condições do parto. (ENNING, Cornélia, 2000) DESENVOLVIMENTO: 2. Um dos mais importantes obstáculos à humanização da assistência é o modelo tecnocrático, profundamente incorporado às práticas. Questionar e tentar alterar comportamentos e técnicas tão enraizadas no parto parece ser uma tarefa essencial na construção das propostas de humanização. Segundo Nakano et al. (2007, p. 7), a humanização não é compreendida pelos diferentes atores sociais envolvidos no debate de forma homogénea, mas apresenta-se com um conteúdo amplo de procedimentos - ainda que possa girar em torno de dois conceitos, ou pólos, fundamentais: aqueles da medicina perinatal baseada na evidência científica e o dos direitos das mulheres. (NAKANO et al.) As orientações da Organização Mundial de Saúde (OMS) relativamente ao parto humanizado preconizam-se três áreas fundamentais de actuação: o pré-natal, o trabalho de parto e o pósparto. Deste modo, a conduta dos profissionais de Enfermagem Especializados deve ter em conta a informação adequada da mulher para planear onde e como o nascimento será assistido, deve manter uma monitorização rigorosa do grau de risco durante a gestação e a monitorização do bem-estar físico e emocional da mulher. O respeito pelas escolhas informadas e conscientes da mulher deverá estar sempre presente, assim como reforçar informações sempre que se mostre necessário. A preparação para o parto emerge como pedra basilar que visa contrabalançar não só a mulher como protagonista da gravidez e do parto como o próprio profissional de saúde, enquanto meio utilizado pela comunidade para um fim: viver uma gravidez saudável e harmoniosa, culminando num parto participado, informado, controlado e exultante por parte da mulher e da sua família. WATSON (1988:49). A preparação para o parto surge como momento ideal para concretizar, após toda a informação dada, o plano de parto no sentido de ajudar a preparar e organizar ideias. O plano de parto é uma lista de itens relacionados ao parto, sobre os quais a parturiente pensou e refletiu. Isto inclui escolher onde quer ter seu o bebé, quem vai estar presente, quais são os procedimentos médicos que desejaria e quais preferia evitar. Para todo este processo ocorrer da melhor forma é necessário salientar a importância da Informação. Esta é o resultado do processamento, manipulação e organização de dados, de tal

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 7

forma que represente uma modificação (quantitativa ou qualitativa) no conhecimento do sistema (pessoa, animal ou máquina) que a recebe. Informação enquanto conceito, carrega uma diversidade de significados, do uso quotidiano ao técnico. Genericamente, o conceito de informação está intimamente ligado às noções de restrição, comunicação, controle, dados, forma, instrução, conhecimento, significado, estímulo, padrão, percepção e representação de conhecimento. É comum nos dias de hoje ouvir-se falar sobre a Era da Informação, o advento da "Era do Conhecimento" ou sociedade do conhecimento. Como a sociedade da informação, a tecnologia da informação, a ciência da informação e a ciência da computação em informática são assuntos e ciências recorrentes na atualidade, a palavra "informação" é frequentemente utilizada sem muita consideração pelos vários significados que adquiriu ao longo do tempo. (http://pt.wikipedia.org/wiki/Informa%C3%A7%C3%A3o) A Informação é o resultado do processamento, manipulação e organização de dados, de tal forma que represente uma modificação (quantitativa ou qualitativa) no conhecimento do sistema (pessoa, animal ou máquina) que a recebe. Entende-se por informação a comunicação, o significado, o conhecimento, a percepção e a representação do conhecimento. A comunicação interpessoal é um método de comunicação que promove a troca de informações entre duas ou mais pessoas. No caso da comunicação no âmbito da Preparação para o Parto, passamos a considerar o enfermeiro, como interlocutor que troca informações baseadas no seu repertório cultural, sua educação, vivências e emoções. O processo de comunicação prevê, obrigatoriamente, a existência mínima de um emissor e de um receptor, ou seja o emissor inicial será o enfermeiro e o receptor serão as grávidas participantes. Cada um tem seu repertório cultural exclusivo e, portanto, transmitirá a informação segundo seu conjunto de particularidades e o receptor agirá da mesma maneira, segundo o seu próprio filtro cultural. A comunicação pode ser entendida como instrumento de liderança do enfermeiro. Isto porque, está perante um grupo motivado para a aprendizagem e porque dispõe de conhecimentos, técnicas, vivencias e perícia que o próprio grupo inserido nas aulas de Preparação para o Parto procurou. A partir da informação fornecida correcta e eficazmente cada grávida idealiza como será o momento do parto como um plano que poderá seguir. Nos EUA, onde começou a ser difundido, o plano funciona como uma carta, onde a gestante diz como prefere passar pelas diversas fases do trabalho de parto e como gostaria que o seu

8 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

bebé fosse cuidado após o nascimento. No entanto, o maior valor do plano de parto é justamente propiciar uma maior reflexão e compreensão sobre o tipo de parto que é desejado. É um exercício que pode ajudar a definir aquilo que é importante, e com esta informação em mãos, fazer com que esteja mais bem preparada para conversar com os profissionais de saúde. Não se trata, portanto, de uma lista de ordens, mas de um ponto de partida para a conversa. Desta forma contribui-se para um parto humanizado “…é dar às mulheres o que lhes é de direito: um atendimento focado nas suas necessidades, e não em crenças e mitos” (DUARTE, 2002) EXEMPLO de um PLANO DE PARTO (acções que se podem refletir e informar). DURANTE O TRABALHO DE PARTO

1) Presença de um acompanhante de sua escolha durante todo o parto, da admissão ao nascimento.

2) Presença de outras pessoas da família ou amigos durante o trabalho de parto e parto.

3) Lavagem Intestinal (Enema).

4) Liberdade para caminhar.

5) Liberdade para mudar de posição.

6) Uso da água no trabalho de parto.

7) Ingestão de bebidas e alimentos.

8) Água e bebidas leves.

9) Objetos pessoais (camisola pessoal, música, flores).

10) Tricotomia

11) Medicação intravenosa.

12) Monitorização fetal electrónico.

13) Rompimento espontâneo da bolsa das águas.

14) Medicação para alívio da dor administrada quando solicitado por si com informações completas sobre

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 9

possíveis efeitos sobre você, o bebé e o trabalho de parto.

15) Presença de acompanhante de parto profissional para suporte contínuo.

16) Ocitocina ou drogas de efeito similar para indução ou aceleração do trabalho de parto.

DURANTE O PARTO EM SI

1) Posição para expulsão confortável (para si) e eficiente.

2) Não usar estribos ou perneiras.

3) Episiotomia apenas se for necessário.

4) Anestesia epidural ou raquidiana apenas se for necessária alguma intervenção cirúrgica ou a pedido materno.

5) Nascimento suave.

6) Clampar o cordão apenas depois de parar de pulsar.

7) O Pai corta o cordão umbilical.

8) Bebé colocado imediatamente no seu colo (ou sobre a barriga ou nos seus braços).

9) Bebé amamentado assim que possível.

10) Antibiótico oftálmico apenas depois do período de formação do vínculo (primeiras horas após o parto).

11) Placenta expulsa espontaneamente da parede do útero.

12) Vínculo precoce mãe-bebé.

13) Tirar fotografias ou filmar durante o parto.

PÒS-PARTO

1) Amamentar.

2) Não deverá haver separação entre mãe e bebé a menos que haja indicação médica.

3) Não oferecer ao bebé água, leite em pó (fórmulas), chupeta ou bicos.

10 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

4) Alojamento conjunto 24 horas.

5) Pai deverá ficar no apartamento com mãe e bebé até a alta.

6) Visita à vontade dos irmãos mais velhos.

EM CASO DE CESARIANA

1) Escolha de médico, anestesia e hospital, que permitam uma cesariana centrada na família.

2) Participação de um acompanhante de sua escolha durante a cesariana.

3) Permitir o início do trabalho de parto antes de efetuar a cesariana.

4) Ser informada de cada procedimento associado à cesariana (testes, tricotomia, cateter urinário, etc).

5) Tricotomia parcial.

6) Uso de anestesia epidural/raquidiana (não utilização da anestesia geral).

7) Uso de espelho na hora do nascimento.

8) Amamentação logo que seja possível.

9) Vínculo precoce mãe-bebé.

10) Uso de sedativos pós-operatórios.

11) Alojamento conjunto com flexibilidade.

CONCLUSÃO: 3. Solicitar o plano de parto recomendado pela OMS, pode não ser fácil no momento do parto, pelo que, esta informação deve ser preparada com antecedência. A informação fornecida pelo enfermeiro especialista antecipadamente, durante a preparação para o parto, poderá ajudar a ter um trabalho de parto informado, em que a mulher poderá participar de uma forma ativa e possivelmente conseguir ultrapassar a grande maioria dos protocolos mais perturbadores para a primeira fase do parto, e que está provado poderem aumentar a dor e a duração do parto. Deste modo, a conduta dos profissionais de Enfermagem Especializados deve ter em conta a

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 11

informação adequada da mulher pelas escolhas informadas e conscientes da mulher deverá estar sempre presente, assim como reforçar informações sempre que se mostre necessário. As mudanças muitas vezes são bem mais rápidas de implementar, quando são reconhecidas por quem presta os serviços, mas, se quem os recebe mudar também os seus objectivos, atitude e exigência, obrigará a que a mudança aconteça. Pode levar mais tempo, mas com a correcta informação ajuda a concretização e satisfação das utentes e sua família. BIBLIOGRAFIA •

Artal, R & Wiswell, R. (1999). O Exercício na Gravidez. 2ª Edição: Editora Manole Ltda. ISBN-85-204-0893-1

•

Chaves, et al. (2007). O anestesiologista no parto humanizado. www.clasaanestesia.org/search.

•

Enning, C.(2000). O Parto na Água – um guia para pais e parteiros. Editora Manole Ltda. ISBN 85-204-1079-0

•

Fidalgo, J. (2001). Parto muda e novas técnicas revolucionam relação entre mãe e filho. www.folha.com.br

•

Kitzinger, S. (1984). A experiência do parto. Lisboa: Instituto Piaget

•

Marconi, M. & Lakatos, E. (1996). Técnicas de pesquisa (3ª ed.). São Paulo: Editora Atlas.

•

Watson, J. (1988). Nursing: human science and human care, a theory of nursing.2 ed. New York: National League for Nursing,

•

Williams & Rezende

www.ginecologomx.com

www.amigasdoparto.com.br

www.andef.org.br

www.oms.org

http://pt.wikipedia.org

www.bibcir.fsp.usp.br

www.planetanatural.com.br

www.salud-femenina.com

www.wgate.com.br

www.scielo.br

12 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

2 | Diagnóstico Pré-Natal: uma realidade no Centro Hospitalar do Médio Ave AUTORES: Enfermeiras especialistas em Saúde Materna e Obstetrícia do Departamento do Diagnostico Pré-Natal •

Carla Pinheiro- carlapfpinheiro@gmail.com

•

Elisabete Loureiro- betinhaloureiro@gmail.com

•

Paula Alves- paula.alves@chma.min-saude.pt

Palavras-chave: Grávida, rastreio, amniocentese, resultados RESUMO: Atualmente, a saúde Materna e infantil em Portugal apresenta bons indicadores de melhorias significativas nos últimos anos, que se evidenciam pela diminuição das taxas de mortalidade perinatal e infantil por causas evitáveis. Neste âmbito e com vista à melhoria da qualidade da vigilância da grávida, foi implementado o Programa Nacional de diagnóstico Pré-Natal nas instituições da Rede de referenciação Materno-Infantil. No Centro hospitalar Médio Ave, a unidade de Diagnostico Pré-Natal iniciou funções em Junho de 2009, contemplando o Protocolo I – Ecografia do 1º Trimestre conjugada com o rastreio bioquímico. Volvidos 3 anos de atividade torna-se pertinente fazer uma avaliação da prática desenvolvida na nossa instituição, através da mensuração dos rastreios e amniocenteses efetuadas bem como dos resultados obtidos. Neste estudo demos ênfase aos dados relativos às grávidas com idade superior a 35 anos e tentamos perceber de que forma o resultado do rastreio influencia a tomada de decisão destas grávidas. Pretendemos ainda caracterizar o Trabalho do Diagnostico Pré-natal na nossa instituição e desenhar eventuais mudanças futuras.

INTRODUÇÃO

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 13

O Diagnóstico Pré-Natal é: “ um conjunto de procedimentos com o intuito de determinar se um embrião ou feto é portador ou não de uma anomalia congénita”, despacho nº 5411/ 97 de 6 de Agosto. Através dos Despachos Ministeriais 5411/ 97 e 10324/ 99, foi estabelecido e regulamentado o Programa Nacional de Diagnóstico Pré-Natal (DPN), o que, tem vindo a constituir-se num componente essencial da prestação de cuidados de saúde pré-natais nas Instituições da Rede de Referenciação Materno-Infantil (Direção Geral da Saúde). Segundo o Programa Nacional de Diagnostico Pré-natal, esta opção impunha-se tendo em conta: •

O facto das malformações congénitas constituírem a 2ª causa de morte perinatal e um importante fator de morbilidade

•

A redução constatada do nº de filhos por mulher (media=1,4) com consequente aumento das expetativas face ao “filho saudável”

•

As gravidezes com idades mais tardas (idade media do 1º filho de 27anos), com o aumento do risco de anomalias congénitas.

•

A despenalização da interrupção voluntária da gravidez nos casos de fetos portadores de malformações graves.

A proposta da Direção Geral de Saúde consistia na contratualização com os serviços de Obstetrícia para a realização de ecografia obstétrica às grávidas seguidas no Centro de Saúde que constituem a Unidade Coordenadora Funcional (UCF), nas seguintes condições: •

Ecografia do 1º trimestre conjugada com rastreio bioquímico do 1º trimestre Protocolo I e/ ou

•

Ecografia do 2º trimestre conjugada com consulta de risco obstétrico – Protocolo II.

A Administração de Saúde do Norte implementou assim, um conjunto de medidas de acordo com a política do Ministério da Saúde, nomeadamente medidas de reorganização da prática clínica Materno-Infantil fazendo a contratualização e monitorização nas áreas do DPN, o que contribuiu para a evolução favorável dos Indicadores de saúde na área Materno-Infantil (ARS 07/09/2009). O rastreio Pré-natal é um dos procedimentos incluídos no Diagnóstico Pré-natal. Este consiste num conjunto de análises e/ ou dados ecográficos que permite calcular o risco de ter um bebé afetado com uma determinada doença. São aplicados à população em geral e divide a mesma a que ele se submete em 2 grupos: •

O grupo de alto risco (3 a 5%)

14 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

•

O grupo de baixo risco

Não proporciona um diagnóstico definitivo, mas identifica o grupo de risco aumentado, que tem indicação para realização de testes adicionais. O conhecimento deste risco pode ajudar a grávida/ casal a decidir se quer ou não efetuar os testes de diagnóstico (amniocentese ou pesquisa das vilosidades coriónicas). Este exame serve para identificar determinadas alterações cromossómicas, como a Trissomia 18 e 13 bem como o Síndrome de Down ou Trissomia 21, sendo esta anomalia a de maior prevalência quer em contexto de saúde pública quer no contexto social. Numa vigilância pré-natal existem vários tipos de rastreio que se aplicam à grávida, mediante a idade gestacional que esta se encontra. Eles são: ● Rastreio ecográfico do 1º Trimestre ● Rastreio Bioquímico do 1º trimestre ● Rastreio Combinado do 1º Trimestre (que inclui os 2 rastreios anteriores) ● Rastreio Combinado do 2º Trimestre. ● Rastreio Integrado (inclui todos os outros) No CHMA – unidade de Famalicão, o Diagnóstico Pré Natal, contempla somente o Protocolo I - rastreio combinado do 1º Trimestre. A população abrangida é constituída pelas grávidas residentes na área geográfica de influência do CHMA (concelhos: Vila Nova de Famalicão, Santo Tirso e Trofa). Segundo o despacho nº 10325/ 99 (II série), os recursos mínimos necessários num centro de diagnóstico pré-natal deve contemplar médicos e enfermeiros ESMO, geneticista, pediatra neonatologista, entre outros técnicos. O CHMA – unidade de Famalicão, sendo uma unidade de saúde de retaguarda para os grandes centros de DPN, tem na composição da equipa 5 médicos obstetras/ ecografistas, 3 enfermeiras especialistas de Saúde Materna e Obstétrica, assistente operacional e assistente administrativa. A assistente social e a psicóloga dão apoio quando solicitadas. Tem parceria com o Centro de Genética Clinica (CGC), para a elaboração dos resultados dos Rastreios Bioquímicos e analise do líquido amniótico. Rastreio Combinado do 1º Trimestre É efetuado entre as 11 semanas +1 dia e as 13 semanas + 6 dias de gestação e junta a informação obtida através de ecografia e os valores do doseamento bioquímico no sangue materno (gota de sangue colhida por picada na polpa do dedo). Segundo o CGC (2009) este rastreio é atualmente o melhor meio de diagnóstico pré-natal de Trissomia 21, com taxas de deteção elevadas (90 a 97%).

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 15

O exame ecográfico inclui a medição do comprimento crânio caudal (CCC), da translucência da nuca (TN) - quantidade de líquido acumulado na face posterior do pescoço do feto - e avaliação da presença dos ossos do nariz. Com o doseamento bioquímico são quantificadas duas substâncias que estão presentes no sangue da grávida: 1ª - free BHCG (fração livre da gonadotrofina coriónica humana); 2ª – PAPP – A (proteína A do Plasma associada á gravidez). Os resultados obtidos dos exames ecográficos e bioquímicos + idade materna são utilizados para calcular o risco específico para Síndrome de Down, Trissomia 13 e Trissomia 18. Quando confirmada a gravidez e calculada a idade gestacional inferior a 13 semanas + 6 dias, o Centro de Saúde referencia a grávida para o CHMA - Unidade de Famalicão. No dia da realização do rastreio a grávida é atendida pela enfermeira que lhe fornece informações detalhadas sobre o mesmo, abordando alguns pontos essenciais (citado por GMDPN), tais como: •

O que é o teste de rastreio

•

Patologias que o teste rastreia (trissomia13,18,21) e fornece informações sobre as mesmas.

•

Reforçar que um teste de rastreio não dá certezas, apenas probabilidades, ou seja: risco aumentado ou diminuído.

•

Em média 1 em 20 mulheres rastreadas terá um rastreio “risco aumentado” mas a maioria não terá um bebé afetado - falsos positivos.

•

A probabilidade de ter 1 rastreio positivo para estas doenças aumenta com o avançar da idade materna.

•

O teste não deteta todas as gestações afetadas - falsos negativos.

Posteriormente, a enfermeira colhe os dados pertinentes para o rastreio como: dados pessoais dos progenitores, história obstétrica, patologias e outros. Estes dados são registados no Astraia-Software da base de dados de obstetrícia. Após envio dos rastreios para o CGC, os resultados estarão prontos no prazo de 15 dias: os rastreios “risco diminuídos” são entregues pessoalmente á grávida/ companheiro. Nos casos de rastreio “risco aumentado”, a grávida é contactada por telefone e é marcada consulta de diagnóstico pré-natal, onde será proposta a realização de amniocentese. A amniocentese é também um método de DPN, consiste na aspiração por via trans abdominal duma pequena quantidade de líquido da bolsa amniótica que envolve o feto, com controlo ecográfico. Além de ser aconselhada a todas as grávidas com rastreios bioquímicos

16 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

positivos é, também proposta quando estas têm idade superior a 35 anos (IMA) e antecedentes de malformações fetais em gestações anteriores. Realiza-se idealmente entre as 15 e 20 semanas de gestação. Sendo uma técnica invasiva, tem associado alguns riscos inerentes tais como: hemorragia, infeção, perda de líquido amniótico e em cerca de 1% dos casos pode ocorrer aborto. Depois destes esclarecimentos a grávida assina o Consentimento Informado fornecido pelo CGC. METODOLOGIA O estudo desenvolvido insere-se no âmbito da nossa prática de cuidados, o que nos parece pertinente face á necessidade dos enfermeiros investigarem sobre as suas práticas, no sentido de contribuir para a melhoria da qualidade dos cuidados no contexto Pré-Natal. No presente estudo definimos como objetivo principal avaliar o programa de rastreio pré-natal do CHMA. Como objetivos adicionais pretendemos: •

Identificar nº de rastreios realizados

•

Identificar nº de rastreios com risco aumentado

•

Identificar nº de amniocenteses

•

Identificar o motivo para a realização da amniocentese

•

Identificar nº grávidas com mais de 35 anos que optaram fazer amniocentese com rastreio bioquímico (RB) com risco diminuído

Participantes Face aos objetivos definidos optamos pela realização de um estudo retrospetivo e descritivo. A população do estudo compreendeu 1431 grávidas que realizaram RB e 443 que efetuaram amniocentese, no período de 1 de Junho de 2009 a 30 de Junho de 2011. Instrumentos Para a recolha de dados consultámos o Programa informático de registo e apoio ao diagnóstico pré natal - ASTRAIA®; consulta dos registos cedidos pelo serviço de estatística da instituição e arquivos próprios do serviço. Procedimentos

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 17

Os dados recolhidos foram tratados em suporte informático EXEL. ANÁLISE/ DISCUSSÂO DOS RESULTADOS Ao longo deste triénio verifica-se que houve um acréscimo do nº de grávidas que recorreram ao nosso serviço para realizar rastreio bioquímico (total de 1431 entre Junho2009 a Junho de 2011). O nº de Rastreios Bioquímicos com risco aumentado ao longo destes 3 anos não sofreu alterações (media de 35 por ano). Constatamos a “tendência” para a mudança de decisão das grávidas com mais de 35 anos de idade, em não realizar a amniocentese perante um resultado de rastreio bioquímico de risco diminuído. Em contexto de diagnóstico de anomalias genéticas, neste triénio foram detetados alguns casos. Temos também alguns diagnósticos feitos através da ecografia, submetidas a IMG, alguns com confirmação de cariotipos alterados. CONCLUSÃO Como foi referido, o objetivo principal deste trabalho é contribuir para a melhoria dos cuidados prestados pelos enfermeiros e não menos importante documentar o trabalho desenvolvido. Face ao crescente aumento do nº de grávidas que recorrem à instituição no âmbito do DPN, o serviço deu uma resposta satisfatória. Na tentativa de acompanhar os avanços da medicina nesta área e minimizar a ansiedade da mulher/ casal e diagnosticar precocemente estas anomalias cromossómicas, a equipa do serviço encontra-se em formação sobre biópsia das vilosidades coriónicas, uma realidade que esperemos ver concretizada no decorrer do próximo ano. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS www.gdpn.com/pdf/infmedicos.pdf, consultada em 2011-11-19 www.apdpn.org.pt/scripts/informação consultada em 2011-11-17 www.contractualização.min-saude.pt consultada em 2011-11-19 http://labmed.cidadevirtual.pt/pdf/rastreiopre-natal consultada em 2011-11-19 www.wikipedia.org/wiki/Amniocenteseultado, consultado em 2011.11.19 http://portal.arsnorte.min-saude.pt/portal/page/ARSNorte consultada em 2011-11-19

18 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

3 | REACÇÕES À GRAVIDEZ – TRANSIÇÃO À PARENTALIDADE Primeiro autor (Ana Catarina Sarreira Alves, Enfermeira, Centro Hospitalar de Torres Vedras – Serviço de Obstetrícia/Ginecologia, cat_aninhas@hotmail.com) Segundo autor (Ana Rita de Oliveira Adriano, Enfermeira, Centro Hospitalar de Torres Vedras – Serviço de Obstetrícia/Ginecologia, rita_adriano.62@hotmail.com) Terceiro autor (Andrea Inês Sousa Carvalho, Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia, Centro Hospitalar de Torres Vedras – Serviço de Obstetrícia/Ginecologia, aiscarvalho@sapo.pt) Quarto autor (Clarisse Isabel da Costa Menezes, Enfermeira, Centro Hospitalar de Torres Vedras – Serviço de Obstetrícia/Ginecologia, menezesclarisse@hotmail.com) Quinto autor (Mafalda Sofia Frazão, Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia, Centro Hospitalar de Torres Vedras – Serviço de Obstetrícia/Ginecologia, mafalda.frazao.2005@sapo.pt) Sexto autor (Mário Manuel Escaleira Cardoso, Enfermeiro Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia, Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, mmec@oninet.pt) Sétimo autor (Martina Pereira Ferreira, Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia, Centro Hospitalar de Torres Vedras – Serviço de Obstetrícia/Ginecologia, ferreira.martina@gmail.pt) Oitavo autor (Sofia Margarida Bispo Ferreira, Enfermeira, Centro Hospitalar de Torres Vedras – Serviço de Obstetrícia/Ginecologia, sofiaferreira347@gmail.com) Resumo: A Maternidade deve ser encarada como uma das fases de maturação da vida adulta, correspondendo a uma experiência infinitamente variável, que depende do significado que lhe é atribuído por cada pessoa. Neste sentido, pode ser vivenciada como algo positivo ou negativo. Por conseguinte, “o primeiro passo para a adaptação ao papel de mãe é aceitar a ideia da gravidez e assimilar o estado de grávida no estilo de vida da mulher” (Lowdermilk & Perry, 2008, p. 247). Cabe ao Enfermeiro Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia intervir tendo em mente que este é um período em que ocorre a preparação física e psicológica para o nascimento, bem como para a parentalidade, estando envolvidos neste processo todos os elementos da família. É crucial que sejam, portanto, disponibilizados apoio e informação relacionados com a parentalidade e o auto-cuidado. Palavras-chave: Adaptação; Família; Maternidade; Parentalidade.

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 19

INTRODUÇÃO A mulher deve ser abordada de forma holística, “(…) na sua circunstância de vida, devendo ainda ter-se em consideração os respectivos factores físicos, mentais e sociais, uma vez que a sua interdependência influencia a saúde e a doença” (Lowdermilk & Perry, 2008, p. 6). Assim, é fulcral relembrar que todas as pessoas vivem numa comunidade e, mais concretamente, numa família que deve ser encarada como “(…) uma das instituições mais importantes da sociedade, representando um grupo social fundamental que influencia e é influenciado por outras pessoas e instituições” (Lowdermilk & Perry, 2008, p. 23). Por um lado, a Maternidade consiste numa das fases de maturação da vida adulta e em tornarse progenitor (pai/mãe), sendo, por outro lado, um momento repleto de aprendizagens para os futuros pais e quem os rodeia. Portanto, toda a família deve adaptar-se à nova realidade, de acordo com o seu contexto cultural e as tendências sociais. Esta é uma experiência que varia de acordo com o significado que cada indivíduo lhe atribui. Daí poder ser vista como algo positivo ou negativo. Cabe ao Enfermeiro Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia promover e preservar a saúde mental da grávida e família, tendo em conta que a preparação para o nascimento visa auxiliar o casal a fazer a transição entre o papel de futuros pais e o papel efectivo, com responsabilidades para com um novo ser. 1.

METODOLOGIA

A metodologia utilizada na concretização deste documento foi Descritiva, Reflexiva e fundamentalmente uma Revisão Bibliográfica, cujos objectivos foram sensibilizar o Enfermeiro Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia para a importância de uma boa transição para a parentalidade e desenvolver competências no âmbito das necessidades psicossociais dos futuros pais. 2.

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Tomlinson (1996) citado por Lowdermilk & Perry (2008, p. 528) considera que, na perspectiva actual, a “parentalidade é uma transição desenvolvimentista, em vez de uma das maiores crises para a maioria das famílias”, sendo descrita como um processo de incorporação e transição de papéis que tem início na gravidez e termina quando os pais desenvolvem um sentimento de conforto e confiança no seu papel.

20 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

Tornar-se pai ou mãe leva a um período de mudança e instabilidade para o homem e mulher que decidem ter filhos, independentemente da parentalidade ser biológica ou adoptiva e do seu contexto familiar. Os factores intervenientes no comportamento parental estão relacionados com a: idade, personalidade, condições económicas, redes sociais, enquadramento cultural, experiências de vida anteriores (nomeadamente a existência de outros filhos), grau de apego ao recémnascido, expectativas pessoais sobre si e sobre o recém-nascido, situação na qual se desenrola o comportamento/papel, características especiais do bebé… Assim sendo, o conhecimento das diferenças culturais pode ajudar o Enfermeiro Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia a realizar uma melhor avaliação e diagnóstico dos comportamentos parentais observados, de acordo com os princípios que facilitam a prática de enfermagem na multiculturalidade. Neste sentido, “o primeiro passo para a adaptação ao papel de mãe é aceitar a ideia da gravidez e assimilar o estado de grávida no estilo de vida da mulher” (Lowdermilk & Perry, 2008, p. 247). São então essenciais a aceitação da gravidez, identificação com o papel de pais, reorganização das relações pessoais, estabelecimento de uma relação com o feto, bem como a preparação para o nascimento. Nas primeiras semanas da parentalidade ocorrem muitas alterações. A gestão dos cuidados deve ser direccionada para ajudar os pais a lidarem com os cuidados ao recém-nascido, a mudança de papéis e as mudanças do estilo de vida e da estrutura familiar resultantes da inclusão de um novo ser. Deste modo, o casal tem que “reajustar a sua relação, no plano afectivo, de rotina diária e relacionamento sexual. Mais uma vez as formas concretas de o fazer são inúmeras mas, de forma geral podemos dizer que é necessário flexibilizar a aliança conjugal, para formar a aliança parental” (Canavarro, 2001, p. 42). É um momento de negociação de papéis (mulhermarido, mãe-pai, pai-filho e irmão-irmão), exigindo um acordo com tarefas e compromissos, o que pode provocar ansiedade, frustrações, tensão e sensação de incapacidade. A reacção dos irmãos ao nascimento pode ser conturbada, pois em qualquer circunstância o nascimento de um irmão pode tornar-se um acontecimento traumatizante. Neste caso, o Enfermeiro Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia terá que alertar os pais para potenciais reacções dos irmãos mais velhos, promovendo a inclusão dos mesmos nos cuidados ao bebé, demonstrando empatia e flexibilidade em relação às necessidades individuais da família (elemento de suporte social, privacidade, hábitos, descanso…). É ainda essencial que

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 21

sejam identificadas as expectativas e necessidades particulares da família, sendo fornecidas antecipadamente explicações sobre os recursos existentes na comunidade, não sendo esquecidas as estratégias de adaptação no domicílio (gestão das actividades). A maneira como os avós compreendem e aceitam as práticas actuais pode ter influência na maneira como os filhos adultos percepcionam o seu apoio, uma vez que os avós também transitam para um novo papel, “as relações entre as gerações modificam-se e os avós lidam com mudanças nas práticas e nas atitudes relacionadas com a gravidez, a educação dos filhos e com os modelos de desempenho dos homens e mulheres, em casa e no trabalho” (Lowdermilk & Perry, 2008, p. 540). Por outro lado, as transformações e desconfortos gestacionais podem causar ansiedade na grávida e restante meio envolvente, tornando-se relevante que todos os profissionais estejam bem esclarecidos sobre as práticas e costumes relativos às pessoas em idade de reprodução, para poderem prestar cuidados adequados do ponto de vista psicossocial… Os pais podem ter uma compreensão incorrecta ou inadequada do que imaginam das primeiras semanas pós-parto. Neste sentido, o Enfermeiro Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia está numa posição privilegiada para ajudar as novas famílias, tendo em conta a satisfação das necessidades da unidade familiar. A família deve ser vista como “(…) uma unidade interactiva e aberta, a adição de um novo membro afecta todos os outros” (Lowdermilk & Perry, 2008, p. 539). É fulcral que o Enfermeiro Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia disponibilize informação e apoio à parentalidade e ao auto-cuidado, porque a sua intervenção tem influência no bemestar de todos os elementos da família. “Por muitos sonhos que tenham tido acerca de ter um bebé, a sua concretização é para muitas mulheres um choque, muitas vezes não totalmente agradável, em especial quando a criança é concebida por acidente e quando o casal está ainda a dar os primeiros passos na aprendizagem da vida em comum. Subitamente, a jovem passa a ser uma pessoa diferente – uma mulher grávida – um tema de interesse e preocupação para a sociedade” (Kitzinger, 1984, p. 70). Assim, a orientação antecipada contribui para a prevenção do impacto para com uma realidade que pode comprometer a felicidade dos pais e causar-lhes mau-estar. Deste modo, até as estratégias mais simples podem proporcionar um óptimo apoio, nomeadamente através do fornecimento de informação escrita, cursos pré-natais e orientações no período de internamento pós-parto.

22 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

No entanto, nesta fase, o casal pode sentir-se incapaz ou ter falta de vontade para falar das experiências do trabalho de parto e parto; a mulher pode referir-se a si mesma como inútil e feia, encontrando-se marcadamente deprimida; o casal pode expressar descontentamento em relação ao sexo do bebé e/ou recordar um familiar ou amigo de quem não gosta quando olha para o recém-nascido. Por tudo isto, é muito importante que o Enfermeiro Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia esteja desperto para investigar mais profundamente sobre o que está a interferir com o processo normal de adaptação, havendo diversas questões que podem ser colocadas (nomeadamente: “sente-se frequentemente triste?”; tem preocupações sobre como ser uma boa mãe?” – estas perguntas ajudarão a determinar se a mulher está a experimentar o normal “blues” ou se existe algum processo mais sério que esteja subjacente, como a depressão pós-parto ou até mesmo a psicose puerperal, em casos mais graves. Mesmo numa gravidez que esteja a decorrer dentro do que é considerado normal, cabe ao Enfermeiro Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia estar desperto para eventuais sinais e sintomas de alerta, bem como para todos os indícios de inadaptações familiares. Os cuidados pós-parto são regulados de acordo com o conceito de saúde. As crenças e práticas culturais afectam a resposta das puérperas ao puerpério. Torna-se fulcral que o Enfermeiro Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia satisfaça as necessidades psicossociais das novas mães/casal, o que implica ter em consideração a constituição e funcionamento de toda a família. Em síntese, “a experiência de dar à luz é fundamental para a vida de uma mulher. Anos depois do nascimento do bebé, e ela lembra-se precisamente dos pormenores do trabalho de parto e das sensações quando a criança nasceu. Podemos falar com qualquer avó sobre o parto e, quase imediatamente, ela começa a falar da sua própria experiência. É pouco provável que qualquer experiência da vida de um homem seja comparável a esta” (Kitzinger, 1984, p. 21). 3.

CONCLUSÕES

Durante a gravidez, ocorre um aumento da sensibilidade e emotividade da mulher. Desta forma, “a mulher que se prepara para o parto, lendo e aprendendo as técnicas que lhe podem permitir gozar um parto natural, provavelmente sofrerá menos com os extremos da imprevisibilidade emocional do que a mulher que encara o parto com ignorância e medo” (Kitzinger, 1984, p. 69). No entanto, por muita informação que a grávida tenha consultado e por muito segura que se sinta, há geralmente uma tendência para ficar mais vulnerável do que o comum – “(…) fica

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 23

angustiada mais rapidamente e com repugnância pela fealdade e a crueldade, e mais entusiasmada pela beleza e a ternura” (Kitzinger, 1984, p. 69-70). Além disso, em inúmeros casos, “a gravidez está associada (…) a sintomas e sinais que são desagradáveis e podem produzir sensação de mal-estar. Eles resultam das influências hormonais da gravidez e das mudanças físicas que ocorrem no corpo da mulher” (Smith, 2006, p. 64). A decisão da concepção até aos primeiros meses após o nascimento diz respeito a tudo o que está inerente à transição para a parentalidade, já que o aparecimento de uma criança na família conduz a uma mudança fundamental na sua estrutura interaccional. A prestação de cuidados do Enfermeiro Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia visa a capacitação dos progenitores face ao que devem esperar à medida que o filho cresce e se desenvolve. Torna-se então necessário que este profissional de saúde identifique os comportamentos positivos e negativos dos recentes pais, tais como: se as necessidades do recém-nascido estão atendidas, se a relação de apego está estabelecida e se os comportamentos parentais são diferentes e relacionados com o género. Em suma, “a finalidade dos cuidados na maternidade é assegurar uma gravidez saudável, fisicamente segura e emocionalmente satisfatória para a mãe, para a criança e para a família” (Lowdermilk & Perry, 2008, p. 223). 4.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Canavarro, M. C. (2001). Psicologia da Gravidez e da Maternidade (1.ª Ed.). Coimbra: Quarteto Editora. ISBN: 972-8535-77-5. Kitzinger, S. (1984). A experiência do parto. Lisboa: Instituto Piaget. ISBN: 972-8245-25-4. Lowdermilk, D. & Perry, S. (2008). Enfermagem na Maternidade (7.ª Ed.). p. 222-243. Loures: Lusodidacta. ISBN: 978-989-8075-16-1. Machado, M. H. Assistência pré-natal. In l. M. Graça (2005). Medicina Materno-Fetal (3.ª Ed.). p. 123-133. lisboa: Lidel. ISBN: 972-757-325-8. Smith, N. C. (2006). Compreender a Gravidez. Porto: Porto Editora. ISBN: 978-972-0-35110-4.

24 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

4| RN…UM RENASCER DE AFECTOS! Primeiro autor (Ana Catarina Sarreira Alves, Enfermeira, Centro Hospitalar de Torres Vedras – Serviço de Obstetrícia/Ginecologia, cat_aninhas@hotmail.com) Segundo autor (Ana Rita de Oliveira Adriano, Enfermeira, Centro Hospitalar de Torres Vedras – Serviço de Obstetrícia/Ginecologia, rita_adriano.62@hotmail.com) Terceiro autor (Andrea Inês Sousa Carvalho, Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia, Centro Hospitalar de Torres Vedras – Serviço de Obstetrícia/Ginecologia, aiscarvalho@sapo.pt) Quarto autor (Clarisse Isabel da Costa Menezes, Enfermeira, Centro Hospitalar de Torres Vedras – Serviço de Obstetrícia/Ginecologia, menezesclarisse@hotmail.com) Quinto autor (Mafalda Sofia Frazão, Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia, Centro Hospitalar de Torres Vedras – Serviço de Obstetrícia/Ginecologia, mafalda.frazao.2005@sapo.pt) Sexto autor (Mário Manuel Escaleira Cardoso, Enfermeiro Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia, Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, mmec@oninet.pt) Sétimo autor (Martina Pereira Ferreira, Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia, Centro Hospitalar de Torres Vedras – Serviço de Obstetrícia/Ginecologia, ferreira.martina@gmail.pt) Oitavo autor (Sofia Margarida Bispo Ferreira, Enfermeira, Centro Hospitalar de Torres Vedras – Serviço de Obstetrícia/Ginecologia, sofiaferreira347@gmail.com)

Resumo: — “A família é uma das instituições mais importantes da sociedade, representando um grupo social fundamental que influencia e é influenciado por outras pessoas e instituições” (Lowdermilk & Perry, 2008, p. 23). Assim, a qualidade e maneira como o recém-nascido estabelece o primeiro vínculo com a família, principalmente com a mãe, é interessante, na medida em que determina a base do seu futuro desenvolvimento físico e emocional. Apesar das problemáticas do dia-a-dia, a família é caracterizada como sendo uma rede social que intervém como um forte sistema de suporte para os seus elementos. Assim sendo, o trabalho desenvolvido pelo Enfermeiro Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia com as famílias tem como objectivo contribuir tanto para o seu bem-estar como para a sua capacitação e gestão dos afectos e sentimentos que surgem nesta etapa. Como tal, este profissional de saúde deve estar desperto para se debruçar profundamente sobre a adaptação/vinculação do recém-nascido no seu meio familiar. Palavras-chave: Afecto; Capacitação; Família; Vinculação.

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 25

INTRODUÇÃO A família assume a principal responsabilidade na introdução e socialização dos recém-nascidos, podendo ser definida como a unidade estrutural básica dentro de uma comunidade. Neste sentido, “a família preserva e transmite a cultura. Desempenha um papel fundamental nos cuidados de saúde, representando o principal objectivo nos cuidados relativos ao parto, para as enfermeiras que cuidam das mães e recém-nascidos” (Lowdermilk & Perry, 2008, p. 23). Quando surge uma gravidez, os futuros pais passam por um processo que os leva a amarem e a aceitarem o filho que irá nascer. Assim, a parentalidade pode ser definida “(…) como um processo de incorporação e transição de papéis que começa durante a gravidez e que termina quando o pai/mãe desenvolvem um sentimento de conforto e confiança no desempenho dos respectivos papéis” (Lowdermilk & Perry, 2008, p. 522). Deste modo, os cuidados do Enfermeiro Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia no período pós-parto são modelados de acordo com o conceito de saúde, e as crenças e práticas culturais afectam a resposta das mulheres ao puerpério. Cabe, portanto, a este profissional de saúde satisfazer as necessidades psicossociais dos novos pais, o que pressupõe ter em consideração a composição e o funcionamento de toda a família. 1.

METODOLOGIA

A metodologia utilizada no desenvolvimento deste trabalho foi Descritiva, Reflexiva e fundamentalmente uma Revisão Bibliográfica, cujos objectivos foram sensibilizar o Enfermeiro Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia para a importância da capacitação dos pais, na gestão de afectos e sentimentos, no cuidar ao RN, assim como desenvolver competências no âmbito das necessidades psicossociais dos futuros pais. 2.

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

O nascimento de um recém-nascido é causador de uma mudança fundamental à estrutura interaccional existente na família. Por isso, são muitos os factores que influenciam a adaptação à parentalidade (tais como: idade, cultura, nível socioeconómico, expectativas relativas ao filho…). A família é descrita como um «“sistema”, dentro da maior estrutura social de uma comunidade» (Lowdermilk & Perry, 2008, p. 23). A sua composição não é estática no tempo, uma vez que varia de acordo com o ganho ou perda dos seus elementos,

nomeadamente

26 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

através

matrimónio,

nascimento, divórcio, morte, abandono… Como tal, é relevante que os papéis familiares sejam redefinidos ou redistribuídos com o decorrer dos tempos. As funções da família têm vindo a evoluir e a adaptar-se à actualidade, em resposta às alterações sociais e económicas. Contudo, cada núcleo familiar progride através do seu ciclo de vida, desempenhando determinadas funções para o bem-estar dos familiares e da restante sociedade. Assim sendo, “as funções da família são descritas como afectivas, de socialização, reprodutivas, económicas e de cuidados de saúde (…). A função afectiva é uma das mais vitais e centra-se na resposta às necessidades familiares de afecto e compreensão. A função socializadora refere-se às experiências de aprendizagem proporcionadas pela família, para transmitir aos filhos as referências culturais e o modo de funcionar e assumir os papéis sociais de adulto, sendo um processo que dura a vida inteira. A função reprodutiva assegura a continuidade da família ao longo das gerações e a sobrevivência da sociedade (…). A função económica envolve o abastecimento e a distribuição, à família, de recursos suficientes. As funções relativas aos cuidados de saúde são obtidas através do provimento às necessidades fisiológicas, tais como alimentação, vestuário, abrigo e cuidados de saúde” (Lowdermilk & Perry, 2008, p. 26). É de salientar que “(…) os primeiros meses depois do nascimento de um primogénito correspondem a um período em que são necessários grandes ajustamentos (Kitzinger, 1984, p. 317). Desta forma, é crucial o papel desenvolvido por todos os membros da família, na medida em que, “apesar do stresse e das tensões da sociedade moderna, a família, através da sua estrutura e funcionamento, constitui uma rede social que age como um forte sistema de suporte para os seus elementos”, sendo que “a actual ênfase no trabalho com as famílias tem como objectivo o seu bem-estar e capacitação, de forma a alcançarem controlo sobre as suas próprias vidas” (Lowdermilk & Perry, 2008, p. 23). São inúmeras as tarefas e responsabilidades parentais. Inicialmente, os pais têm necessidade de “(…) ajustar a criança real com a criança fantasiada e sonhada, o que significa aceitar a sua aparência física, sexo, temperamento inato e estado físico” (Lowdermilk & Perry, 2008, p. 528). Os pais podem demorar algum tempo a aceitar um bebé que é muito diferente do imaginado. O afecto é fundamental no quotidiano de todas as pessoas e, como tal, o processo de apego entre pais e filho pode ser facilitado pelo contacto precoce entre eles. No entanto, “isto não significa que um atraso poderá inibir este processo (os humanos são muito resilientes em relação a este aspecto), mas

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 27

pode ser necessário um acréscimo de energia psicológica para produzir o mesmo efeito. Até hoje, nenhuma evidência científica demonstrou que o contacto imediato, após o nascimento, é essencial ao relacionamento humano pais-filho” (Lowdermilk & Perry, 2008, p. 526). 3.

CONCLUSÕES

Todas as famílias trabalham em cooperação para cumprir as suas funções. Por conseguinte, “através das dinâmicas familiares (interacções e comunicação), os seus membros assumem papéis sociais adequados que são aprendidos em grupo de pares (…). O desempenho dos pares favorece o desenvolvimento de interacções sociais de forma ordenada e previsível, sendo os papéis considerados como complementares” (Lowdermilk & Perry, 2008, p. 27), já que cada família define fronteiras entre si e a sociedade envolvente. Deste modo, «as pessoas estão conscientes da diferença entre “familiares” e “estranhos” ou pessoas sem relação de parentesco» (Lowdermilk & Perry, 2008, p. 27). Importa então referir que a relação pais-filho deve ser reforçada com base no uso das reacções sensoriais, bem como das capacidades de ambos os progenitores para a interacção. Neste âmbito, o Enfermeiro Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia “(…) deve ter em consideração as variações culturais que podem existir nestes comportamentos interactivos” (Lowdermilk & Perry, 2008, p. 526). Em suma, “a família é uma rede social que actua como um importante sistema de suporte para os seus membros” (Lowdermilk & Perry, 2008, p. 41), devendo proporcionar um ambiente calmo e seguro para o desenvolvimento biopsicossocial dos seus adultos e crianças. Como tal, o Enfermeiro Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia deverá desenvolver competência cultural, integrando-a na sua prática diária de cuidados de enfermagem. 4.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Kitzinger, S. (1984). A experiência do parto. Lisboa: Instituto Piaget. ISBN: 972-8245-25-4. Lowdermilk, D. & Perry, S. (2008). Enfermagem na Maternidade (7.ª Ed.). p. 222-243. Loures: Lusodidacta. ISBN: 978-989-8075-16-1.

28 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

5| ENVOLVIMENTO PRESENCIAL DOS HOMENS DURANTE O PARTO E EFEITOS SOBRE A SUA SEXUALIDADE NOS MESES IMEDIATOS Primeiro autor (Ana Catarina Sarreira Alves, Enfermeira, Centro Hospitalar de Torres Vedras – Serviço de Obstetrícia/Ginecologia, cat_aninhas@hotmail.com) Segundo autor (Ana Rita de Oliveira Adriano, Enfermeira, Centro Hospitalar de Torres Vedras – Serviço de Obstetrícia/Ginecologia, rita_adriano.62@hotmail.com) Terceiro autor (Andrea Inês Sousa Carvalho, Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia, Centro Hospitalar de Torres Vedras – Serviço de Obstetrícia/Ginecologia, aiscarvalho@sapo.pt) Quarto autor (Clarisse Isabel da Costa Menezes, Enfermeira, Centro Hospitalar de Torres Vedras – Serviço de Obstetrícia/Ginecologia, menezesclarisse@hotmail.com) Quinto autor (Mafalda Sofia Frazão, Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia, Centro Hospitalar de Torres Vedras – Serviço de Obstetrícia/Ginecologia, mafalda.frazao.2005@sapo.pt) Sexto autor (Mário Manuel Escaleira Cardoso, Enfermeiro Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia, Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, mmec@oninet.pt) Sétimo autor (Martina Pereira Ferreira, Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia, Centro Hospitalar de Torres Vedras – Serviço de Obstetrícia/Ginecologia, ferreira.martina@gmail.pt) Oitavo autor (Sofia Margarida Bispo Ferreira, Enfermeira, Centro Hospitalar de Torres Vedras – Serviço de Obstetrícia/Ginecologia, sofiaferreira347@gmail.com) Resumo: Esta investigação centra-se na problemática do envolvimento presencial dos homens durante o parto e nos efeitos sobre a sua sexualidade nos meses imediatos. Tem como objectivos identificar e caracterizar a ansiedade expressa pelo homem relativamente à observação do período expulsivo do parto da sua companheira e identificar possíveis efeitos na sua função sexual, nos meses posteriores ao parto. A OMS (1996), bem como a evidência científica, têm clarificado que o apoio físico e emocional contínuo através da presença de um acompanhante proporciona grandes benefícios no entanto, justifica-se a interrogação acerca dos efeitos negativos evidenciados pelo homem. Trata-se de um estudo exploratório e descritivo, envolvendo uma amostra constituída por 122 homens, 68 que assistiram ao parto das respectivas companheiras e 54 que não assistiram, sendo que os principais resultados mostram que, num quadro de semelhança entre os grupos, relativamente aos níveis de ansiedade e de função sexual durante a gravidez, quatro meses

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 29

após o parto, os homens que observaram o parto revelam, mais do que os outros, maiores níveis de ansiedade de estado e alterações negativas em alguns domínios da função sexual. Palavras-chave: Parto; Sexualidade; Homem; Ansiedade. INTRODUÇÃO 1. METODOLOGIA 1. Participantes (população e amostra) Para a realização deste estudo, optou-se por uma amostra de conveniência, considerando a acessibilidade aos potenciais participantes, a facilidade em obter o seu consentimento e a manifestação de disponibilidade para participarem no estudo. A amostra é constituída por um total de 122 indivíduos de sexo masculino (68 que assistiram ao parto e 54 que não assistiram ao parto), designados como sendo o companheiro/marido das respectivas mulheres grávidas. 2. Instrumentos Na primeira aplicação (no momento imediato após o parto) o instrumento incluiu questões de caracterização demográfica, o questionário de ansiedade (STAI) e a escala International Index of Erectile Function (IIEF), de 15 itens. Na segunda aplicação (quatro meses após o parto), aplicou-se um questionário alusivo ao pós-parto, incluindo também as escalas da ansiedade STAI e o IIFE. 3. Procedimentos A recolha dos dados decorreu no serviço de Obstetrícia/Ginecologia e Bloco de Partos do Centro Hospitalar de Torres Vedras, porque, como referimos, é esse o local em que exercemos a prática de enfermagem, o que, antevimos como facilitação de todo o processo. Iniciámos os procedimentos institucionais com os pedidos de autorização nos Serviços de Administração da instituição, assim como na Comissão de Ética, as quais, após análise criteriosa do projecto de investigação, concederam a realização do estudo. Cumpridas estas formalidades, a aplicação do instrumento de recolha de dados ocorreu em dois períodos, sendo que o primeiro logo após o parto e o segundo quatro meses após o parto, envolvendo os mesmos participantes. O primeiro período de recolha de dados decorreu de Março a Junho de 2009 e o segundo de Julho a Outubro do mesmo ano.

30 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

Assim, foi solicitado verbalmente aos participantes a colaboração para participarem numa investigação focalizada na ansiedade do pai, na vivência de presenciar o período expulsivo do parto, da sua companheira. Os participantes, no momento do preenchimento da primeira versão do questionário, encontravam-se numa sala individualizada, para não se sentirem ameaçados com as perguntas e, onde se encontrava uma caixa selada para colocarem os questionários preenchidos. Nesta mesma sala estava uma lista com 300 códigos numéricos com 4 dígitos cada. Esta lista com códigos serviria para uma posterior convocação desses mesmos indivíduos, após 4 meses do nascimento do bebé. Isto é, cada indivíduo possuía um código pessoal e deixava ficar voluntariamente o seu contacto telefónico associado ao seu código, de forma a garantir o anonimato, pelo que os mesmos seriam eliminados, depois de finda a fase de recolha dos dados. Os questionários eram assinalados com o respectivo código, antes da entrega, para posterior emparelhamento com o questionário da segunda aplicação. No segundo período de recolha de dados, que corresponde ao período dos quatro meses após assistir ao parto, foi aplicado um questionário semelhante ao primeiro, mas incluindo questões sobre aspectos do puerpério como a amamentação e imagem corporal. 2. ANÁLISE DOS RESULTADOS Dados relativos à função sexual (seis meses antes do parto) Grupo IIFE – Domínios Função eréctil Disfunção severa Disfunção moderada Disfunção ligeira/moderada Disfunção ligeira Nenhuma disfunção

Assistiu ao parto n %

Não assistiu ao parto N %

1 1 2 11 53

1.5 1 1.9 1.5 0.0 2.9 1 1.9 16. 11 20.4 2 41 75.8 77. 9 x = 26.22 Md = 27.50 s = 4.83 xmin = 4.00

Assistiu ao parto: xmáx = 30.00 Não assistiu ao parto: x = 26.72 Md = 29.00 s = 4.71 xmin = 3.00 xmáx = 30.00 Teste U de Mann-Whitney: z = -0.905 p = 0.365 Função orgásmica Disfunção severa 0.0 2 3.7 Disfunção moderada 1 1.5 0.0 Disfunção ligeira/moderada 2 2.9 2 3.7 Disfunção ligeira 17 25. 7 13.0 Nenhuma disfunção 48 0 43 79.6 70.

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 31

6 Assistiu ao parto: x = 9.04 Md = 10.00 s = 1.42 xmin = 4.00 xmáx = 10.00 Não assistiu ao parto: x = 9.00 Md = 10.00 s = 2.05 xmin = 0.00 xmáx = 10.00 Teste U de Mann-Whitney: z = -0.298 p = 0.766 Desejo sexual Disfunção severa 0.0 0.0 Disfunção moderada 1 1.5 0.0 Disfunção ligeira/moderada 5 7.4 10 18.5 Disfunção ligeira 24 35. 16 29.6 Nenhuma disfunção 38 3 28 51.9 55. 8 Assistiu ao parto: x = 8.62 Md = 9.00 s = 1.37 xmin = 4.00 xmáx = 10.00 Não assistiu ao parto: x = 8.28 Md = 9.00 s = 1.46 xmin = 5.00 xmáx = 10.00 Teste U de Mann-Whitney: z = -1.298 p = 0.194 Grupo Assistiu ao Não assistiu ao parto parto IIFE – Domínios n % N % Satisfação com as relações sexuais Disfunção severa 2 2.9 2 3.7 Disfunção moderada 2 2.9 0.0 Disfunção ligeira/moderada 8 11. 5 9.3 Disfunção ligeira 21 8 24 44.4 Nenhuma disfunção 35 30. 23 42.6 9 51. 5 Assistiu ao parto: x = 11.90 Md = 13.00 s = 2.97 xmin = 2.00 xmáx = 15.00 Não assistiu ao parto: x = 11.72 Md = 12.00 s = 2.80 xmin = 0.00 xmáx = 15.00 Teste U de Mann-Whitney: z = -0.749 p = 0.454 Satisfação global Disfunção severa 0.0 0.0 Disfunção moderada 2 2.9 0.0 Disfunção ligeira/moderada 2 2.9 0.0 Disfunção ligeira 20 29. 15 27.8 Nenhuma disfunção 44 4 39 72.2 64. 7 Assistiu ao parto: x = 8.90 Md = 9.00 s = 1.43 xmin = 3.00 xmáx = 10.00 Não assistiu ao parto: x = 9.09 Md = 9.00 s = 0.85 xmin = 7.00 xmáx = 10.00 Teste U de Mann-Whitney: z = -0.060 p = 0.952 Dados relativos à função sexual (4 meses)

32 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

Grupo Assistiu ao parto Não assistiu ao parto IIFE – Domínios n % N % Função eréctil Disfunção severa 2 2.9 0.0 Disfunção moderada 9 13.2 0.0 Disfunção ligeira/moderada 7 10.3 1 1.9 Disfunção ligeira 17 25.0 11 20.4 Nenhuma disfunção 33 48.6 42 77.7 Assistiu ao parto: x = 21.97 Md = 24.00 s = 7.26 xmin = 5.00 xmáx = 30.00 Não assistiu ao parto: x = 27.48 Md = 29.00 s = 2.98 xmin = 18.00 xmáx = 30.00 Teste U de Mann-Whitney: z = -4.539 p < 0.001 Função orgásmica Disfunção severa 0.0 0.0 Disfunção moderada 0.0 0.0 Disfunção ligeira/moderada 0.0 1 1.9 Disfunção ligeira 3 4.4 11 20.4 Nenhuma disfunção 65 95.6 42 77.7 Assistiu ao parto: x = 9.87 Md = 10.00 s = 0.52 xmin = 7.00 xmáx = 10.00 Não assistiu ao parto: x = 9.43 Md = 10.00 s = 1.02 xmin = 5.00 xmáx = 10.00 Teste U de Mann-Whitney: z = -3.226 p = 0.001 Desejo sexual Disfunção severa 0.0 0.0 Disfunção moderada 2 2.9 0.0 Disfunção ligeira/moderada 11 16.2 5 9.3 Disfunção ligeira 24 35.3 17 31.5 Nenhuma disfunção 31 45.6 32 59.2 Assistiu ao parto: x = 8.10 Md = 8.00 s = 1.71 xmin = 3.00 xmáx = 10.00 Não assistiu ao parto: x = 8.61 Md = 9.00 s = 1.27 xmin = 6.00 xmáx = 10.00 Teste U de Mann-Whitney: z = -1.451 p = 0.147 Satisfação com as relações sexuais Disfunção severa 3 4.4 0.0 Disfunção moderada 10 14.7 0.0 Disfunção ligeira/moderada 6 8.8 2 3.7 Disfunção ligeira 8 11.8 10 18.5 Nenhuma disfunção 41 60.3 42 77.8 Assistiu ao parto: x = 11.34 Md = 13.00 s = 4.08 xmin = 0.00 xmáx = 15.00 Não assistiu ao parto: x = 13.54 Md = 14.00 s = 1.59 xmin = 9.00 xmáx = 15.00 Teste U de Mann-Whitney: z = -2.629 p = 0.009 Satisfação global Disfunção severa 0.0 0.0 Disfunção moderada 5 7.4 0.0 Disfunção ligeira/moderada 15 22.1 7 13.0 Disfunção ligeira 21 30.9 22 40.7 Nenhuma disfunção 27 39.6 25 46.3 Assistiu ao parto: x = 7.72 Md = 8.00 s = 1.95 xmin = 3.00 xmáx = 10.00 Não assistiu ao parto: x = 8.39 Md = 8.00 s = 1.42 xmin = 5.00 xmáx = 10.00 Teste U de Mann-Whitney: z = -1.679 p = 0.093

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 33

Comparação, para as duas amostras, da ansiedade de estado e da função sexual, em função da realização de episiotomia Grupo Variável Episiotomia Ansiedade-Estado (após parto) Sim Não Não sabe Ansiedade-Estado (4 meses) Sim Não Não sabe Função eréctil (após parto) Sim Não Não sabe Função orgásmica (após parto) Sim Não Não sabe Desejo sexual (após parto) Sim Não Não sabe Satisfação com as relações sexuais (após parto) Sim Não Não sabe Satisfação global (após parto) Sim Não Não sabe

Assistiu ao parto (n1 = 38 ; n2 = 6 ; n3 = 24) x

35.79 36.50 34.04

32.00 35.00 28.00

38.61 25.67 27.74

32.00 24.50 23.50

25.92 27.50 26.38

27.50 28.50 27.50

9.13 9.33 8.83

10.00 10.00 10.00

8.50 9.50 8.58

9.00 10.00 8.58

11.53 12.50 12.33

12.00 13.00 13.00

8.71 9.00 9.17

9.00 9.00 10.00

χ2

1.680

0.432

14,54

0.001

0.540

0.764

0.744

0.689

4.010

0.135

1.410

0.494

3.201

0.202

3. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Assistir ou não ao parto é, pois, uma questão pertinente. Foi esse o centro da problemática definida para este estudo, valorizando os possíveis efeitos na ansiedade e na função sexual masculinos, após o parto e depois de quatro meses. Centremo-nos, pois, nos principais objectivos desta investigação, a saber: identificar e caracterizar a ansiedade expressos pelo homem relativamente à observação do período expulsivo do parto da sua companheira; e identificar possíveis efeitos na função sexual masculina, nos meses posteriores ao parto, devido à observação do período expulsivo do parto da sua companheira, comparando-os com os efeitos naqueles que não vivenciaram essa experiência. Analisaremos e discutiremos os resultados seguindo a sequência das hipóteses formuladas.

34 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

Relativamente, à ansiedade, verifica-se que, após o parto, esta é tendencialmente mais elevada nos homens que assistiram ao parto, mas estas diferenças não são significativas. Seis meses antes do parto, segundo as respostas dos participantes, a sua função sexual não evidenciaria qualquer disfunção significativa, em qualquer dos domínios, analisados nem naqueles que assistiram ao parto, nem nos que não assistiram. Quatro meses depois do parto, a função sexual dos homens que assistiram ao parto é, em termos médios, menor do que a daqueles que não assistiram. Contudo, as diferenças entre os dois grupos expressam-se nos domínios da função eréctil, da satisfação com as relações sexuais e com a função orgásmica. Com efeito, os homens que estiveram presentes durante o parto têm menores níveis de função eréctil e de satisfação com as relações sexuais. Tal resultado pode estar relacionado com as dificuldades de reinício da actividade sexual nos meses que se sucedem ao parto, a que se referem Ahlbor e Strandmork (2005) e Brown e Mcdanel (2008), mas, no caso presente, com maior efeito naqueles que estiverem presentes na sala de partos. Essa diferença vem confirmar, na nossa interpretação, que essa presença poderá marcar negativamente as memórias dos homens, dificultando a funcionalidade sexual posterior, como defendem Colman e Colman (1994) e Freitas, Coelho e Silva (2007), nomeadamente pela centralidade do erotismo de cariz visual, mais presente no sexo masculino, segundo Alberoni (2007). Face ao nosso interesse acerca dos possíveis efeitos nos níveis de ansiedade e na função sexual dos homens, se a sua companheira foi submetida a episiotomia, optámos por questionar apenas os participantes que assistiram ao parto, assim com os resultados verificámos que, quatro meses após o parto, os homens que afirmaram que esse procedimento foi realizado evidenciaram níveis de ansiedade mais elevados, bem como efeitos negativos na função eréctil, no desejo sexual, na satisfação com as relações sexuais e na satisfação global. Os resultados evidenciam que, quatro meses depois, nos homens que assistiram ao parto, os níveis de ansiedade de estado e dos domínios função eréctil, desejo sexual, satisfação com as relações sexuais e satisfação global estão, significativamente, relacionados com o grau de atracção que reconhecem na companheira, enquanto que no outro grupo, tal ocorre apenas quanto à satisfação global. Ou seja, assistir ao parto e ter uma boa imagem corporal da companheira produz menor ansiedade de estado, menor disfunção eréctil, maior desejo sexual, maior satisfação com as relações sexuais e maior satisfação global. Esses resultados permitem-nos considerar como confirmada a hipótese formulada, quanto à ansiedade e à maioria dos domínios da função sexual. Estes resultados podem ser interpretados como ilustrativos e confirmatórios de que, passados quatro meses do parto, ainda se poderão evidenciar efeitos da participação directa no parto,

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 35

ao nível da avaliação da atractividade física da companheira. Ainda que os corpos das mulheres possam estar, objectivamente, diferentes nos meses após o parto e, possivelmente, menos coincidentes com as representações do ideal de beleza feminina, até que recuperem a figura anterior à gravidez, temos de considerar a diferença das respostas dos homens que observaram e não observaram o parto. 4. CONCLUSÕES Hoje, reconhece-se que a sexualidade desempenha outras funções para além da procriação: é diversificada e determinada por vários factores e circunstâncias, pelo que as suas diversas componentes devem estar, idealmente, integradas no projecto de vida (Leal, 2005). Normalmente, o senso comum refere-se ao acto de assistir ao parto como um momento único e marcante, pelo seu simbolismo, mas também pela violência com que o parto pode ser vivido e encarado. O companheiro da parturiente pode vivenciar esses momentos de formas diversas, assim como são também várias as razões que o levam a envolver-se mais directamente no momento do parto. Como resultado, essa experiência poderá ser vivida e recordada pelo pólo mais positivo ou pelo mais negativo, desencadeando desconfortos no momento e/ou efeitos nefastos posteriores na relação conjugal, nomeadamente, ao nível das interacções sexuais. No entanto, justifica-se a interrogação acerca dos efeitos negativos evidenciados pelo homem, os quais podem ser admitidos como contrapartidas dos benefícios que, comprovadamente, têm para parturiente, razão pela qual nos interessámos por essa temática. Ainda que, como referimos, a participação do companheiro no momento do parto encoraje a mãe e faça com que ele tenha uma visão mais realista do universo feminino nesse contexto específico, os resultados obtidos, permitem salientar que participar directamente no parto não é uma opção simples, pois esta pode trazer implicações, sobretudo a nível emocional e em alguns domínios da função sexual. O cenário onde se desenrola o parto poderá não ser encarado por todos os homens como sendo um local tranquilo e harmonioso, que propicie bem-estar emocional e facilite o retorno à actividade sexual. A visualização dos mais variadíssimos fluidos, os gemidos desencadeados pela dor da companheira, a ansiedade que tende a aumentar, às vezes, ao longo de várias horas do trabalho de parto, o posicionamento ginecológico da companheira, a visualização do seu esforço físico, entre outras situações, podem ferir a imagem erótica que os homens detinham das respectivas companheiras. Julgamos que a nossa experiência profissional e as conclusões possíveis deste estudo dão sentido à necessidade de delinear um plano individual de acompanhamento sexual ao casal e

36 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

de assegurar uma consulta com planeamento familiar, realização de sessões de educação para a saúde. Defendemos que é importante sensibilizar o casal para que a opção a tomar relativamente a assistir ou não ao parto deve ser sempre reflectida, ponderada e respeitada por ambos, de modo a não interferir emocionalmente nos companheiros. 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Ahlborg, T. & Strandmork, M. (2005). Factors influencing the quality of intimate rela tionships six months after delivery. First time parents’ own views and coping strategies. Journal of Psychosomatic Obstetrics e Gynecology, 27(3):163-172. Alberoni, F. (2007). Sexo e Amor. 3ª Edição. Lisboa: Bertrand Editora. Allen Gomes, F. (2004). Paixão, Amor e Sexo. 1ª Edição. Lisboa: Dom Quixote. Aratangy, L. (2008). O Anel Que Tu Me Deste. 1ª Edição. Lisboa: Editora Pergaminho. Badinter, E. (1986). Um é o Outro. Lisboa: Antropos. Balancho, L. (2007). Ser Pai, Hoje. 8ª Edição. Lisboa: Editorial Presença. Besche-Richard, C. & Bungener C. (2008). Psicopatologias, Emoções e Neurociências. 1ª Edição. Lisboa: Editores Climepsi. Bishop, C & Osthelder, X. (2001). Sexualia, from prehistory to cyberspace. Munich: Konemann. Bologne, J.(2008). História da Conquista Amorosa, da Antiguidade aos Nossos Dias. Lisboa: Editora Teorema. Borges, B. Serrano, F. & Pereira, F. (2003). Episiotomia, uso generalizado versus selectivo Braconnier, A. (1998). O Sexo das Emoções – Epigénese e Desenvolvimento. Lisboa: Instituto Piaget. Brown, H. & Mcdanel, M. (2008). A review of the implications and impact of pregnancy on sexual function. USA. Current Medicine Group Bruggemenn, O. Parpinelli, M. & Osis, M. (2005). Evidencias sobre o suporte durante o trabalho de parto/parto: uma revisão da literatura. Tese de Mestrado. Faculdade Ciências Medicas. Universidade Estadual de Campinas. Rio de Janeiro. Chan, K. Paterson-Brown, S. (2002). How do fathers feel after accompanying their partners in labour and delive? Journal of Obtetrcs and Gynaecology, 22 (1), 11-5. Colman, L & Colman, A. (1994). Gravidez a Experiência Psicológica. Lisboa: Edições Colibri. Decherney, A. (2007). Current Obstetric & Gynecological Diagnosis & Treatment. 10ª Edição. London: Mc Graw-Hill. Figueiredo, B. Costa, R. & Pacheco, A. (2002). Experiência de Parto: Alguns factores e consequências associadas. Análise Psicológica. Tese de Mestrado. Departamento de Psicologia da Universidade do Minho.

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 37

Fortin, M. (2009). Fundamentos e Etapas no Processo de Investigação. Lisboa: Lusodidacta. Freitas, W. Coelho, E. & Silva, A. (2007). Sentir-se pai: a vivência masculina sob o olhar de género. Tese de Mestrado. Centro de Ciências da Saúde. Universidade Federal do Paraíba João Pessoa. Rio de Janeiro. Gomes (2003). A Intimidade Sexual na Intimidade Conjugal. In L. Fonseca, C. Soares, & J.M. Vaz. (Eds). A Sexologia, Perspectiva Multidisciplinar. (Volume I, pp. 113-127) Coimbra: Quarteto. Gungor, S. Baser, I & Ceyhan,T. et al. (2008). Does mode of delivery affect sexual functionning of the man partner? Journal of Sexual Medicine, 5 (1), 155-63. Ibor, J. (1979). Biblioteca da Vida Sexual. Madrid: La Libertina. Kopff-Landas, A. Séjourné A. & Chabrol, H. (2008). Vécu de l’accouchement par le coupe primipare: étude qualitative. Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 36 (11), 1101-04. Leal, I. (2005). Psicologia da Gravidez e Parentalidade. Lisboa: Fim de século. Liukkonen A. &, Vehvilainen-Julkunen K. (1998). Father’s experiences of childbirth. Midwifery, 18 (1), 61-71. Lowdermilk D. & Perry, S. (2008). Enfermagem na Maternidade. 7ª Edição. Loures: Lusodidacta. Mendes, I. (2007). Ajustamento Materno e Paterno: experiências vivenciadas pelos pais no pósparto. Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto. Mimoun, S. & Chaby, L. (1999). A Sexualidade Masculina. Lisboa: Instituto Piaget. Nobre, P. (2006). Disfunções Sexuais. 1ª Edição. Lisboa: Climepsi Editores. Northrup, C. (2000). Corpo de Mulher Sabedoria de Mulher. Lisboa: Sinais de Fogo Publicações. Olin, R. & Faxelid, E. (2003). Parents’ needs to talk about their experiences of childbirth. Scandinavian Journal of Caring Science, 17 (2), 153-59. OMS Organização Mundial de Saúde. Care in normal birth. Ministério da Saúde, 1996. Pacey, S. (2004). Couples and the first baby: responding to new parents’ sexual and relationship problems. Sexual and Relationship Therapy, 19 (3), 223-46. Palha, A (2003). Avaliação Psicológica das Disfunções Sexuais. In L. Fonseca, C. Soares, & J.M. Vaz. (Eds), A Sexologia, Perspectiva Multidisciplinar. (Volume I pp 30-48). Coimbra: Quarteto. Pereira, N. (2004). Imagem Corporal e Identidade Sexual nos Dimorfismos Penianos. Tese de Doutoramento. Lisboa: Universidade Nova de Lisboa. Progianti, J. Araújo, L. & Mouta, R. (2008). Repercussões da Episiotomia Sobre a Sexualidade. Revista de Enfermagem da Escola Anna Nery, 12 (1), 45-9.

38 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh IH, Kirkpatrick J & Mishra A. (1997). The international index of erectile function (IIFE) a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology, 49(6):822-30. Santo, L. & Bonilha, A. (2000). Expectativas, Sentimentos e Vivências do Pai durante o Parto e Nascimento de seu Filho. Revista Gaúcha de Enfermagem, 21 (2), 87-109. Sanz, A. (2002). A Vida a Dois. Lisboa: Editorial Presença. Sarafana, S., Albecasis, F., & Soares, I. (2006). Aleitamento materno: evolução nas últimas décadas. Acta Pediátrica Portuguesa, 1 (37), 9-14. Savage J. (2008). O Sexo Depois dos Filhos. Vila nova de Famalicão: Editorial Magnólia. Silva, A. Figueiredo, B. (2005). Sexualidade na Gravidez e Após o Parto. Psiquiatria Clínica, 25 (3), 253-64. Silva, D. (2003). O inventário de estado-traço de ansiedade (STAI) in M. Gonçalves, M. Simões, L. Almeida & C. Machado (coord) Avaliação Psicológica: Instrumentos validados para a população portuguesa Vol I. Coimbra: Quarteto Editora. Slepoj, V. (1998). Compreender os Sentimentos. Lisboa: Editorial Presença. Spielberger, C. D. Gorsuch, R. L., Lushene, R., Vagg, P.R.. & Jacobs, G. A. (1989). Stat-trait Anxiety Inventory: A comprehensive bibliography. 2ª ed. Flórida: Consulting Psychologists Press. Srougi, M. & Paranhos M. (2007). Disfunção Sexual Diagnóstico e Tratamento. 1ª Edição. Barueri: Manole. Sullerot, E. (1993). El nuevo padre, un nuevo padre para un nuevo mundo. Barcelona: Ediciones Grupo Zeta. Tomeleri, K., Pieri, F., Vialin, M. et al. (2007). Eu vi o meu Filho Nascer. Vivencias dos pais na sala de partos. Revista Gaúcha de Enfermagem, 28 (4), 497-504. Von Sydow, K. (1998). Sexuality during pregnancy and after childbirth: a metacontent analysis of 59 studies. Journal of Psychosomatic Research, 47, 27-49.

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 39

6| Os Afectos e a Parentalidade - Contributos da Equipa de Enfermagem da USF Terras de Ferreira Primeiro Autor: Ana Margarida da Costa Maia, Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia (ESMO), USF Terras de Ferreira – Centro de Saúde de Paços de Ferreira; email: enfanamaia@gmail.com Segundo Autor: Maria de Lurdes Gomes Alves, Enfermeira Graduada, USF Terras de Ferreira – Centro de Saúde de Paços de Ferreira; email: lurdesalvessusftf@gmail.com Terceiro Autor: Ricardina Manuela Veiga, Enfermeira Graduada, USF Terras de Ferreira – Centro de Saúde de Paços de Ferreira; email: ricardinausftf@gmail.com Resumo: A mulher/ casal, na gravidez, vivência um período de grandes transformações fisiológicas e psicossociais. Com a alta hospitalar da puérpera e do recém – nascido, a actuação do profissional de saúde no âmbito domiciliar assume uma dimensão ainda maior, tendo em conta, que ocorre uma transição da condição de dependência para a de independência, onde a mãe/ família deverá sentir-se auto – confiante o suficiente para desempenhar satisfatoriamente o papel parental. Assim é notada a grande importância da equipa de saúde no sentido de atender às expectativas da família, minimizando as suas dúvidas, os seus anseios e as suas dificuldades e promovendo os afectos e a parentalidade. Palavras – chave: Enfermeiros; Afecto; Parentalidade; Introdução: A gravidez é um marco fundamental na vida de qualquer mulher/ casal, pois reflecte toda a sua vida, abrangendo todas as experiências de vinculação. A todas estas emoções e sensações há a acrescentar as transformações trazidas pela gravidez, largamente amplificadas pela ambivalência afectiva e fantasias de uma mulher à medida que desenvolve a sua nova identidade como mãe. A criança necessita desde a concepção de uma afeição viva, de zelo constante, de dedicação completa para que o seu desenvolvimento físico e psicológico se processe de forma harmoniosa e é através de uma interacção com a mãe /pai que o recémnascido vai despertando para o mundo exterior. Como facilmente se depreende, as consultas pré-natais são fundamentais para a promoção dos afectos e da parentalidade sendo no período pós - parto essencial um acompanhamento por parte dos profissionais de saúde e em especial dos enfermeiros. Muito há a fazer, no entanto se os enfermeiros conseguirem cuidar com excelência, demonstrado um corpo de saberes teóricos e práticos, com total disponibilidade, será a gravidez, o parto e o período pós – parto, a primeira etapa para promover o afecto e a parentalidade na família.

40 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

Metodologia: Efectuada a revisão bibliográfica e clarificados alguns conceitos foi elaborado este projecto. A observação e a entrevista informal efectuadas durante as consultas de enfermagem e durante a visita domiciliária são metodologias importantes para assegurar a fiabilidade e a qualidade dos resultados do projecto. População Alvo: Todas as puérperas/ casais e recém – nascidos inscritos na USF Terras de Ferreira, desde Maio a Outubro de 2011. Finalidade do projecto: Uma intervenção da equipa de enfermagem no sentido de atender às expectativas da família, minimizando as suas dúvidas, os seus anseios e as suas dificuldades, promovendo os afectos e a parentalidade. Uma intervenção de enfermagem assim orientada proporcionará à mãe/ família competência no seu desempenho e um clima de segurança e satisfação na interacção com o recém - nascido. Objectivos do estudo: •

Avaliar o estado de saúde da puérpera e do recém-nascido;

•

Detectar e sinalizar situações de risco clínico e ou social

•

Promover o encaminhamento dos casos de risco referenciado;

•

Empreender acções de educação para a saúde direccionadas para as necessidades detectadas;

•

Estabelecer interligação com a restante equipa de saúde;

•

Apoio psicossocial à puérpera e /ou cuidador/elemento de suporte;

Indicadores de execução: % visitas domiciliárias realizadas ás puérperas e aos recém – nascidos Nº de intervenções de promoção de saúde realizadas às puérperas e aos recém – nascidos no âmbito deste projecto. Metas: Realizar a visita domiciliária a 90% das puérperas e recém – nascidos inscritos na USF Terras de Ferreira, durante o semestre de Maio a Outubro de 2011. Procedimentos: O QUÊ: Atendendo aos objectivos do projecto, especificamente na área da saúde da mulher e da criança, propomos:

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 41

•

promover o afecto e a vinculação segura;

•

envolver os pais na interacção com a criança;

•

promover estratégias para que os pais adoptem um comportamento adaptativo face ao seu novo papel;

•

dotar os pais de conhecimentos para a prestação de cuidados ao recém-nascido;

•

promover a auto – estima e confiança na relação com o bebé;

•

estimular a amamentação;

•

promover um envolvimento do pai e o envolvimento da família alargada (avós e irmãos);

•

promover um período pós - parto de qualidade;

A Visita Domiciliária á puérpera e recém-nascido será da responsabilidade da equipa de enfermagem da USF Terras de Ferreira e a equipa multidisciplinar, constituída pelo médico, o técnico superior de serviço social e o técnico superior de nutrição ficará afecta ao projecto em regime de chamada. COMO: A visita domiciliária á puérpera e ao recém – nascido, será uma visita realizada o mais precocemente possível após a alta hospitalar, até aos 15 dias pós – parto, pelo enfermeiro de família ás puérperas e recém – nascidos inscritos na USF Terras de Ferreira. Para o circuito de intervenção propomos que: •

Ao chegar a notícia de nascimento ou após a inscrição de recém – nascido na USF Terras de Ferreira, seja feito o registo pelo Secretário Clínico que encaminhará ao enfermeiro de família, para programar a visita domiciliária á puérpera e recém nascido.

•

Durante a visita domiciliária efectuar-se-á o estudo familiar, afectivo, social e económico, assim como a educação para a saúde de acordo com as necessidades detectadas. Serão alvo ainda de acompanhamento e/ou encaminhamento as situações de risco e de vulnerabilidade social.

•

O apoio do técnico superior de serviço social e do técnico superior de nutrição serão agendadas de acordo com as orientações dos profissionais responsáveis.

•

Toda a informação recolhida e fundamental deverá ser anexada à notícia de nascimento, que deverá ficar arquivada. ONDE: No domicílio

42 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

QUANDO: A visita domiciliária deverá ser realizada até aos 15 dias de vida do recém – nascido e o mais precocemente possível. ANÁLISE DOS RESULTADOS Mês

Nº

Puérperas

residentes

2011

Puérperas

Puérperas Nº de visitas

Nº de visitas

na residentes fora de domiciliárias

domiciliárias

área da USFTF

Nº

área da USFTF

realizadas

não realizadas

Maio

Junho

Julho

Ago.

Set.

Out.

Total

14 12

12 9

7 4

1 Maio

Junho

Julho

1 Agos

1 Set

Out.

Nº Puérperas Nº de visitas domiciliárias realizadas Nº de visitas domiciliárias não realizadas

N.º total de visitas domiciliárias: 43 N.º total de visitas domiciliárias não realizadas: 12

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 43

Motivo de não realização da Visita Domiciliária 3 1 1

RN internados até 15 dias

Inscrição após 15 dias Fora de área de abrangência da USFTF Erros de registo/ Agendamento

Dados relevantes para o processo de diagnóstico •

Aceitação/não aceitação da gravidez

•

Experiências bem sucedidas vivenciadas anteriormente

•

Estado emocional e de fadiga da parturiente

•

Desenvolvimento da gravidez

•

Relação e estabilidade conjugal

•

Rede de suporte familiar/social

•

Presença de factores de risco e económico, social, emocional e afectivo

•

Crenças culturais

•

Imagem real do filho não corresponde à imagem idealizada

•

Respostas e comportamento do bebé

•

Interesse dos pais em participar nos cuidados ao bebé

•

Estimulação táctil, visual e auditiva, pós-parto pós dos pais, presente/ausente

•

Amamentação

Intervenção de Enfermagem

Justificação

1) Apoiar os futuros pais durante

A receptividade e a disponibilidade dos enfermeiros e

a gravidez

outros profissionais de saúde durante a gravidez é essencial, de modo a promoverem os afectos e a parentalidade ou seja a ligação mãe/pai/filho Actividades que concretizam a intervenção

•

Incentivar a presença do pai durante as consultas de vigilância pré – natal.

•

Permitir que a grávida/pai exteriorizem os seus medos e os seus receios.

•

Elogiar o comportamento dos pais durante as consultas de vigilância pré - natal.

44 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

Intervenção de Enfermagem

2) Promover a vinculação

Justificação

A vinculação desenvolve-se e é mantida pela proximidade e pela interacção com o bebé, por meio do qual os pais tornam-se conhecidos, identificam e reconhecem o seu bebé.

Actividades que concretizam a intervenção

•

Incentivar o contacto pai/mãe/bebé

•

Proporcionar momentos de privacidade do casal com o seu filho

•

Facilitar o envolvimento do pai na prestação dos cuidados ao bebé (ex: vestir o bebé)

•

Elogiar o comportamento e o envolvimento dos pais com a criança

•

Incentivar a amamentação (inicio da amamentação deve ser logo após o parto).

Intervenção de Enfermagem

Justificação

3) Informar os pais sobre as

O conhecimento das várias competências/capacidades do

competências/capacidades do

recém-nascido contribuirá para que os pais estabeleçam

recém-nascido

uma interacção com o seu filho muito mais rica. “Os bebés recém-nascidos estão magnificamente programados para se adaptarem às fantasias dos pais, desde o inicio que são participantes activos na tarefa de modelarem as reacções dos pais à sua existência” (Brazelton, 1989) Actividades que concretizam a intervenção

•

Informar os pais que as reacções e comportamentos do bebé constituem a melhor orientação para avaliar os seus esforços como pais.

•

Informar os pais sobre os movimentos automáticos primitivos, chamados reflexos e sobre a importância desses reflexos na detecção precoce de algum problema de saúde. (Reflexos tónico do pescoço, reflexo do espinal medula, reflexo moro ou de susto, reflexo de marcha, reflexo do gatinhar, reflexo sucção, reflexo deglutição, etc.).

•

Informar os pais sobre os cinco sentidos do recém-nascido (capacidade de visão, audição, olfacto, paladar e tacto)

•

Informar os pais sobre os estados de vigilância do recém-nascido (sono profundo, sono activo, estado de sonolência ou intermédio, acordado em estado de alerta,

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 45

alerta mas irritado e choro. •

Informar os pais sobre as reacções comportamentais do recém-nascido ao seu meio ambiente (Escala de Avaliação neuro-comportamental do bebé recém-nascido). (Brazelton; 1989)

•

Informar os pais sobre a capacidade de resposta do recém-nascido a estímulos humanos (a voz, o rosto, pegar ao colo, etc.)

Intervenção de Enfermagem

Justificação

4) Informar/instruir os pais

A relação futura dos pais com o bebé é em grande parte

sobre os cuidados ao bebé

determinada

pela

relação

que

estabelece

precocemente. Manter os pais informados sobre o universo do bebé, ou seja, sobre tudo o que se relaciona com ele, permitirá que a sua relação com o seu filho seja mais próxima e sentirão uma maior autoconfiança para cuidar do seu filho. Actividades que concretizam a intervenção

•

Informar os pais sobre os cuidados a ter com o bebé relativamente aos: o

Cuidados de higiene (banho do bebé, mudança frequente de fralda, etc.)

Benefícios da massagem

Vestuário (roupas do bebé)

Amamentação

Vacinação

Medidas de segurança

Actividades e repouso

Estimulação do bebé (táctil, visual, etc.)

Reconhecimento dos sinais de doença

Crescimento/desenvolvimento infantil

Gestão do regime terapêutico da criança

Ir de encontro às dúvidas dos pais, permitindo que estes exteriorizem os seus medos e receios.

46 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

Intervenção de Enfermagem

Justificação

5) Incentivar o envolvimento dos

Na afectividade, o papel dos pais é fundamental para o

pais na prestação dos cuidados

desenvolvimento de uma criança. É essencial, o

ao bebé

envolvimento dos pais nos cuidados ao seu filho, pois esse envolvimento contribui muito para a vinculação entre eles. Actividades que concretizam a intervenção

•

Facilitar o envolvimento dos pais na prestação dos cuidados ao bebé (mudar a fralda, dar o banho, vestir o bebé, etc.)

•

Elogiar o envolvimento dos pais na prestação dos cuidados ao seu filho.

•

Incentivar os pais a exprimirem todas as suas dúvidas e receios

Avaliação dos resultados:

•

Os pais interagem com o bebé de forma adequada

•

Os pais demonstram comportamentos afectivos (toque, olhar, conversar)

•

Os pais mostram interesse em participar activamente nos cuidados ao seu filho

•

Os pais respondem com confiança e apropriadamente às necessidades do bebé

Conclusões:

O comportamento parental em relação ao bebé, advém de múltiplos factores, nomeadamente: a herança genética dos pais, as práticas e valores das suas culturas, o cuidado que o pai/mãe recebeu dos seus próprios pais, as relações interpessoais com as suas famílias e um com o outro, as experiências com gravidezes anteriores, o planeamento e desenvolvimento da gravidez e as respostas e comportamentos do bebé. É importante criar condições no sentido de permitir que a mãe e o pai se reúnam e vivenciem em família o nascimento deste novo membro familiar, deixando-os exprimirem as suas emoções com privacidade e com todo o respeito que merecem. A receptividade e a disponibilidade dos enfermeiros é essencial, de modo a promoverem o afecto a parentalidade e a ligação mãe/pai/filho. A figura que se segue, representa esquematicamente, o papel dos enfermeiros na facilitação da ligação dos pais com o bebé.

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 47

Lowedermil, D.L.& Perry, S.E.& Boback, I.M. (2002) – O Cuidado em Enfermagem Materna Materna. (5ª ed.). Artmed Editora. As intervenções de enfermagem relacionadas com a promoção da ligação pais/bebé são numerosas e variadas; variam de acordo com os grupos populacionais e suas características especiais. Um conjunto de comportamentos como o contacto visual, o toque, o cheiro, a voz, etc., pode restabelecer ou manter a proximidade proximidade activando assim o contacto e o papel parental. “Conceptualmente, Conceptualmente, há alguma proximidade entre o comportamento de prestação de cuidados parentais e o comportamento de vinculação, que lhe é complementar, já que ambos estão integrados em sistemas comportamentais comportamentais cujo resultado previsível é a manutenção da proximidade, com a criança ou com a figura parental” parental (Canavarro, 2001). Referências Bibliográficas: Afonso, E. (2000). Relações Familiares no pós parto. parto. Revista Enfermagem em Foco – Ano IX Fevereiro/Abril 2000- nº 38 Brazelton,T. B.& Cramun, G. B. (1989) - A Relação mais precoce. Lisboa, Terramar. Brazelton,T. B. (1992) As primeiras relações. relações S. Paulo, Martins Fontes. Burroughs, A. (1995) Enfermagem Materna. Materna (6ª ed.), Porto Alegre, Artes Médicas. Conselho elho Internacional de Enfermeiros (2002) - Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem.. versão Beta 2. Diogo,P. & Rodrigues, L. (2002). Os estilos parentais. Lisboa: Revista Servir Jan/Fev Lowedermil, D.L.& Perry, S.E.& Boback, I.M. (2002) – O Cuidado em Enfermagem Materna. Materna (5ª ed.). Artmed Editora. Rezende, J. (2002) Obstetrícia.. (9ª ed.). Guanabara Koogan, Rio de Janeiro.

48 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

7| Sexualidade na Gravidez e Papel do Enfermeiro

Márcia António, enfermeira no CHBA, marciantonio@sapo.pt Telma Duarte, enfermeira no CHBA, telmalsduarte@hotmail.com.

RESUMO

Na actualidade a sexualidade é reconhecida como um componente essencial de todo o ser humano, cujo exercício se rege num complexo contexto bio-psico-social, ético e cultural. A gravidez é uma fase da vida de complexidade biopsicossocial considerável com repercussões a vários níveis do relacionamento do casal. Durante esta, ocorrem profundas alterações que se repercutem no comportamento da mulher e do homem, ao nível da sexualidade, implicando que ambos façam adaptações no sentido de manter ou melhorar a qualidade da sexualidade de que desfrutavam antes da gravidez. A sexualidade durante a gravidez é um assunto que frequentemente suscita dúvidas e medos angustiantes para o casal, associada muitas vezes a mitos e tabus sem fundamento, mas que podem afectar a sexualidade do casal. É importante que os casais tenham consciência de que as mudanças e flutuações do interesse sexual são comuns e que, numa gravidez normal, as actividades sexuais são permitidas e até estimuladas, podendo explorar outras formas de sexualidade. A intervenção do enfermeiro é de fulcral importância, no que diz respeito à promoção de uma vivência saudável da sexualidade durante a gravidez, sendo esta única e irrepetível, tal como a singularidade da pessoa a que ela diz respeito.

PALAVRAS-CHAVE: Sexualidade; Gravidez; Papel do Enfermeiro

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, a mulher moderna, através do fenómeno da emancipação, atribui à expressão da sexualidade, e em particular às relações sexuais, outros significados que não só a reprodução, tendo a possibilidade de decidir e discutir com o companheiro estas questões e simultaneamente ter um acompanhamento sigiloso de um profissional de saúde. Na actualidade a sexualidade é reconhecida como um componente essencial de todo o ser humano, cujo exercício se rege num complexo contexto bio-psico-social, ético e cultural. Esta, continua a ser um termo difícil de definir. Para a Organização Mundial de Saúde, “a Sexualidade é uma energia que nos motiva para encontrar amor, contacto, ternura e intimidade; ela integra-se no modo como nos sentimos, movemos, tocamos e somos tocados;

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 49

é ser-se sensual e ao mesmo tempo ser-se sexual. A sexualidade influencia os pensamentos, sentimentos, acções e interacções e, por isso, influencia a nossa saúde física e mental”. A relação sexual surge-nos assim como um encontro de duas pessoas inteiras, com todas as partes do seu corpo, toda a sua afectividade, fantasias e desejos. Não é um mero contacto entre zonas genitais, ou um ritual mecânico, mas sim uma fonte de enriquecimento para os envolvidos, uma forma de viver a unidade sem perder a individualidade. Segundo PORTELINHA (2003, p. 9) na mulher, “a gravidez, sendo um fenómeno “normal” no percurso vital, assumindo um papel procriativo, não deixa de constituir também um período crítico do seu desenvolvimento pessoal e social”, em que ocorrem alterações fisiológicas, psicológicas e a consciencialização de um novo papel parental, podendo ser factores geradores de ansiedade e influenciar a atitude da mulher grávida no que diz respeito à vivência da sua sexualidade. Assim sendo, a forma como cada mulher vive a sua sexualidade durante a gravidez depende de vários factores que podem ser de ordem física, psicológica, cultural, educacional e individual. Perante a importância desta temática, foi realizada uma revisão exploratória da literatura, através de bases de dados online e bibliografia disponível na biblioteca da ESEnfC, com o objectivo de compreender a importância da sexualidade na gravidez e identificar quais as principais funções do enfermeiro como promotor da vivência da sexualidade saudável, de forma a reflectir a nossa actuação.

DESENVOLVIMENTO

Os factores biológicos e psicológicos influenciam sem qualquer sombra de dúvida, a sexualidade feminina em todas as fases da vida, mas durante a gravidez e no ano após o nascimento de um filho, estes factores estão particularmente interligados. A resposta sexual, o comportamento sexual, o desejo sexual e eventualmente a existência de disfunções sexuais são factores a ter em consideração em relação às alterações do funcionamento sexual durante a gravidez. Salienta-se também o facto de que a expressão da sexualidade é altamente individual, e tem de ser pensada num determinado contexto de crenças e valores culturais, sociais e religiosos. O desejo sexual durante a gravidez varia de mulher para mulher, como noutras situações da vida. Há mulheres que mantêm o desejo sexual como dantes e outras vêm esse desejo diminuído, aumentado ou variar ao longo da gestação. A tendência é para que haja uma diminuição progressiva do interesse e vontade em manter uma actividade sexual. Isto deve-se essencialmente à ansiedade motivada pela aproximação do parto, com todo um mundo de dúvidas e receios relacionados com o parto em si e com a criança que vai nascer. A ausência ou

50 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

manutenção da libido depende também de como a mulher aceitou e encara a gravidez e da relação afectiva que tem com o seu companheiro (Ribeiro, 1999; Santos & Medinas, 2002; Nodin, 2002). A proximidade emocional, o compromisso, a partilha, a ternura e a tolerância, são factores que quando baseados na intimidade, motivam a mulher a encontrar uma forma de ficar sexualmente excitada. A mera presença de estímulos sexuais na mulher, não garante a excitação. Aparentemente a gravidez comporta um padrão de resposta sexual caracterizado por um declínio lento e progressivo da libido, do orgasmo e da frequência do coito, que atinge o auge durante o oitavo mês de gestação, no entanto existem variações entre as populações estudadas e as metodologias usadas (Trindade, 1987). Portelinha (2003), refere que apesar de que algumas alterações como a do contorno corporal da grávida, possam ter um importante efeito positivo ou negativo, no relacionamento do casal, as duas estruturas que durante a gravidez sofrem mais alterações, com implicações nas diversas fases do ciclo da resposta sexual, são as mamas e os órgãos genitais. A considerar também as alterações emocionais vividas nesta fase, devidas à carga hormonal, e também ao processo de aceitação do feto, do reajustamento do casal, da identificação gradual com o papel de mãe, a aceitação social da gravidez, entre outros factores que influenciam o humor e a segurança da mulher. No primeiro trimestre, o aumento do volume sanguíneo é responsável pela vaso congestão mamária e da região pélvica. O intumescimento suplementar que ocorre com a excitação sexual pode não ser erótico e provocar mesmo desconforto causado pela tensão extrema. Pode também surgir desconforto ou irritação vaginal no momento da penetração. No fim deste trimestre a vagina aumenta consideravelmente a lubrificação, sobretudo nas multíparas, podendo manter-se para além da excitação sexual. Do ponto de vista emocional, a fadiga e a ambivalência características do início da gravidez podem afectar seriamente a relação de intimidade sexual. Por outro lado o medo de que a actividade sexual possa fazer mal ao feto ou à mulher tem implicações negativas no desejo. Aquelas mulheres com a crença de que o sexo tem como função principal a procriação, tendem a rejeitar a sua sexualidade nesta fase, por outro lado existem mulheres que livres das preocupações anticonceptivas de antes, de engravidar, têm o desejo e a capacidade de atingir o orgasmo, muito superior e sentem-se eróticas. O segundo trimestre é reconhecido por um período mais confortável. O aumento da vascularização e o ingurgitamento das mamas, grandes lábios e vagina, continuam a aumentar a tensão sexual, facilitando a capacidade orgástica. A mulher sente-se feliz e mais segura,

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 51

capaz de admirar o seu corpo que se tornou fonte de prazer para ambos os parceiros e maravilha-se com os movimentos fetais. No entanto, está descrito que durante o orgasmo registam-se contracções uterinas, sem prejuízo para o feto, mas que são seguidas de uma redução da actividade fetal e por fim de uma hiperactividade compensatória, o que pode prejudicar a sensação de relaxamento sexual da mulher (Rynerson e Lowdermilk, 1996). No último trimestre o aumento da tensão sexual mantêm-se forte podendo mesmo ser maior devido ao aumento da pressão pélvica do útero, e a fase de resolução mantêm-se como no trimestre anterior, mais lenta do que antes de engravidar, podendo manter-se o estado de tensão sexual depois do orgasmo. Também a lubrificação vaginal se mantêm abundante. Em contrapartida o desconforto provocado pelo tamanho do útero, a azia, as cãibras, o peso, a posição fetal, a saída de leite provocada pela excitação e as fortes contracções uterinas após o orgasmo, são aspectos que influenciam negativamente as relações sexuais. Para além do impacto sobre o desejo que tem a imagem corporal e o medo em magoar o bebé, pode surgir aqui a preocupação de que o coito desencadeie o parto prematuramente. A alteração das posições do coito, fundamentais nesta fase, pode ser difícil de se conseguir para alguns casais (Rynerson e Lowdermilk, 1996). As preocupações que consideram que a actividade sexual conduz ao aborto e que prejudica o feto parecem ser mais frequentes no primeiro trimestre e diminui progressivamente em cada trimestre. A preocupação com o rompimento prematuro das membranas associam-se ao segundo trimestre mais frequentemente e as com o trabalho de parto prematuro no terceiro trimestre (Uwapusitanon e Choobun, 2004). Robson et al (1981) analisaram selectivamente variáveis psicológicas e obstétricas e a sua relação com a sexualidade materna e encontrou uma influência maior dos aspectos da personalidade materna e do matrimónio, do que da situação clínica ou da condição obstétrica. Um estudo realizado na Suécia por Ryding´s (1984), concluiu que nas mulheres a diminuição do desejo sexual que se verificou no 2º e 3º mês antes do parto, foi a principal razão para deixarem de ter relações sexuais, e que nos homens igualmente manifestaram diminuição do desejo neste período. Os resultados dos vários estudos que se têm realizado sobre esta temática, com grandes variações entre as populações estudadas e as metodologias utilizadas, não têm conseguido a formulação de uma regra geral e fidedigna, fazendo prever que tal comportamento se deve mais a pressões psíquicas e sócio-culturais do que a uma exigência própria do estado gravídico. Parece unânime que as actividades sexuais se interrompem durante algum momento do oitavo mês, provavelmente devido à descida da apresentação e ao inicio do apagamento do colo uterino, o que corresponderia a um mecanismo fisiológico de protecção do feto, já que

52 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

existe o perigo de arrastamento de bactérias da vagina para o útero, através da acção mecânica do pénis (Trindade, 1987). De uma maneira geral, o que se verifica em relação à mulher grávida, é um decréscimo do desejo, da tensão sexual e consequentemente da frequência do coito, no primeiro trimestre, devido ao medo de lesar o feto. No segundo trimestre há um aumento do desejo e uma resposta mais satisfatória do que antes de engravidarem, e referência a um aumento das fantasias e dos sonhos eróticos, assim como o recurso à masturbação. E no terceiro trimestre a frequência dos coitos diminui novamente sendo a resposta sexual menos satisfatória, com referência a desconforto e contractilidade orgástica menor, seguida de um período de resolução mais lento, que por vezes não resolve a tensão sexual. A perda de desejo nesta fase é justificada pelo desconforto e cansaço físico, em alguns casos por contra-indicação clínica, e noutros foram os companheiros que cessaram as relações sexuais (Hyde et al, 1998; Portelinha, 2003; Levay e Valente, 2003). Portelinha (2003), chama à atenção para o facto de que não existe um único padrão de vivenciar a sexualidade na gravidez, e que a diversidade que se observa se pode dever ao facto de que os factores biológicos e emocionais não serem os únicos determinantes do comportamento sexual durante a gravidez. E alerta-nos ainda para um outro factor importante, a forma como o parceiro masculino vive a sua própria sexualidade durante a gravidez, mas sobretudo para a existência de um conjunto de convicções e normas de origem cultural que interferem com a experiência sexual nesta fase crítica do ponto de vista do desenvolvimento humano e que representa um valor social. As possíveis alterações de sentimentos e comportamentos que o casal experimenta à medida que a gravidez progride, pode gerar confusão e incompreensão, com consequências mais ou menos positivas para ambos. O homem também sofre alterações no seu comportamento sexual. Mais uma vez Masters e Johnson são pioneiros e no seu estudo interrogaram 79 homens que revelaram progressiva diminuição das tentativas para iniciar qualquer actividade sexual com as mulheres a partir do segundo trimestre, ou mesmo antes, com receio de magoarem o feto ou a esposa. Quinze por cento destes maridos tiveram relações extraconjugais durante este período. Bittman, Zalk. Bing e Jessner no entanto encontraram homens que não notaram modificações nos seus desejos em relação aos níveis de pré gravidez e mesmo outros que se sentiam excitados pelas suas mulheres grávidas e pelo aumento da intimidade emocional, aproximação e felicidade (Trindade in Gomes, 1987).

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 53

Na actualidade a experiência da procriação coloca-se no contexto do casal, falando-se no casal grávido e as questões da sexualidade na gravidez assumem também importância, no que diz respeito ao parceiro masculino, na medida em que este passa igualmente por um processo de ajustamento que tem a ver com a reorganização do seu papel, incluindo a preparação para a paternidade, as alterações do “centro de gravidade” afectiva e a resposta às modificações físicas e emocionais da grávida (Portelinha, 2003). No entanto, de um modo geral considera-se que a intimidade afectiva do casal mantêmse ou aumenta durante a gravidez (Nogueiro, Lopes e Galvão, 2004). Do ponto de vista de Lederman citado por Bobak (1999), as mulheres e os seus maridos tornam-se mais unidos durante a gravidez, fomentando maturidade nas suas relações. Dependendo o grau de intimidade afectiva do casal do grau de intimidade que existia anteriormente à gravidez, uma relação afectiva sólida, emocionalmente estável, caracterizada por um forte grau de comunicação e confiança, não se irá alterar de uma forma negativa durante a gravidez (Silva cit in Nogueiro, Lopes e Galvão, 2004). O ajustamento da sexualidade durante a gestação depende do completo relacionamento do casal, da sua maturidade, cultura, situação conjugal e sentimentos com respeito à gravidez Com o avanço da gestação e o aumento do volume uterino, é conveniente alterar a posição da cópula, com o objectivo de se obter o máximo conforto. Durante o primeiro trimestre a sensibilidade mamária pode impedir uma pressão directa, enquanto que no terceiro trimestre o útero excessivamente aumentado impossibilita a posição tradicional em que o parceiro masculino permanece por cima. Muitos casais dão preferência à posição de lado, à penetração por trás ou à permanência da parceira feminina por cima, o que permite um coito mais delicado. Se o coito se tornar desconfortável em qualquer posição, os contactos manuais e orais podem ser uma excelente alternativa de fazer amor (Ziegel, 1985; Levay, 2003;Uwapusitanon e Choobun (2004). Alguns autores referem que em alguns casais se observa uma grande relutância quanto à experimentação de novas posições o que associado ao desconforto das posições clássicas leva à limitação dos contactos sexuais. É comum os homens rejeitarem as posições que sugiram perda do papel dominante masculino e as mulheres frequentemente consideram algumas posições “antinaturais” e “imorais” (Portelinha, 2003). A intimidade é importante para ambos, durante a gravidez as mudanças do perfil físico, bem como as mudanças na libido, podem exigir expressões de afecto diferentes. O beijo, o abraço e a carícia são maneiras importantes de expressar amor e afeição. Não existem razões clínicas válidas para proibir o relacionamento sexual durante a gravidez normal, entretanto certas complicações ou factores de risco, podem impor determinadas restrições (Ziegel, 1985).

54 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

Assim, o enfermeiro deve encarar a sexualidade como um aspecto importante na vida do casal gestante, incentivando-o a discutir as suas reacções sexuais durante a gravidez e fazendo-o acreditar que a partilha das preocupações pode fortalecer o relacionamento sexual. Para Rynerson, Lowdermilk (1993) citados em Bobak (1999, p.119) “os enfermeiros podem facilitar a comunicação entre ambos, informando-os sobre as possíveis alterações de sentimentos e comportamentos que os casais experienciam com o progredir da gravidez.” A educação e a informação são os meios de intervenção adequados, não esquecendo que a abordagem do enfermeiro deve ser individualizada de modo a compreender as verdadeiras necessidades e dificuldades de cada mulher/casal, promovendo a busca de alternativas com o casal, capazes de dar respostas às suas necessidades sexuais. Desta forma, o enfermeiro como profissional de saúde privilegiado no contacto com a população, deverá respeitar toda esta panóplia de culturas e regras práticas no que diz respeito à sexualidade, de forma a evitar preconceitos culturais e prejudicar a promoção da saúde sexual e reprodutiva. Portelinha (2003) defende que o papel do enfermeiro passa por: - Enfatizar a “normalidade” do desejo e da actividade sexual, durante a gravidez incluindo os padrões de resposta individuais; - Desmistificar e corrigir os falsos tabus e medos, desculpabilizando o casal; - Esclarecer as diversas modificações ao longo da gravidez e a sua relação com o desejo e as respostas sexuais; - Propor alternativas de adaptação às alterações físicas e emocionais, incluindo a adopção da posições de coito mais cómodas e/ou utilização de outras formas de intimidade sexual; - Alertar para algumas práticas perigosas e sinais de risco; - Esclarecer, de preferência os dois membros do casal, acerca dos motivos pelos quais existe contra-indicação médica para manter relações sexuais. CONCLUSÃO

O desenvolvimento da aprendizagem da vivência sexual não termina, enriquecendo ao longo de toda a nossa vida. Apesar da gravidez ser um período de adaptações físicas, emocionais e também sexuais para o casal, no qual não só a mulher mas também o homem passa por mudanças, não quer dizer que a vida sexual do mesmo deixe de ser tão rica quanto o era. Se a gravidez decorrer normalmente, podem ter relações sexuais até próximo do parto, excepto nos casos de gravidez de risco, em que a prática de relações sexuais pode ser desaconselhada.

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 55

A intervenção do enfermeiro é de fulcral importância, no que diz respeito à promoção de uma vivência saudável da sexualidade durante a gravidez, não esquecendo nunca que esta vivência será sempre única e irrepetível, tal como a singularidade da pessoa a que ela diz respeito.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Bobak, I. (1999). Enfermagem na Maternidade. 4ª ed. Loures: Lusociência. Hyde, J. [et al] (1998). Sexuality Durang Pregnançy and the Year Postpartum. The Journal of Family Practice, 47 (4), 305-308. Levay, S. & Valente, S. (2003). Human Sexuality. Massachusetts: Sinauer Associates Inc. Nodin, N. (2002). Sexualidade de A a Z. Chiado: Bertrand Editora. Nogueiro, A.; Lopes, C. & Galvão, A. (2004). Intimidade do Casal durante a Gravidez. Revista Sinais Vitais, 57, 34-42. Portelinha, C. (2003). Sexualidade na gravidez. Coimbra: Quarteto. Robson, K. [et al] (1981). Maternal Sexuality During First Pregnancy and After Childbirth. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. Vol. 88(September), 882-889. Ryding, E. (1984). Sexuality During and after Pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 63, 679682. Rynerson, B. & Lowdermilk, D. (1996). Intimidades sexuais durante a Gestação. In Knuppel, R. & Drukker, J. Alto risco em Obstetrícia: Um Enfoque Multidisciplinar. 2ª Edição. Porto Alegre: Artes Médicas. Santos, A. & Medinas, M. (2002). O paradigma da Maternidade: o desejo de ser mãe/capacidade para cuidar. Revista da Associação Portuguesa dos Enfermeiros Obstetras. 3: 11-16. Trindade, L. (1987). A Sexualidade na Gravidez. In Gomes, F. [et al]. Sexologia em Portugal. Lisboa: Texto Editora. Uwapusitanon, W. & Choobun, T. (2004). Sexuality and Sexual Activity in Pregnancy. J Med Assoc Thai, 87 (3). Ziegel, E. & Cranley, M. (1986). Enfermagem Obstétrica. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.A.

56 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

8| Gravidez e VIH: Aspectos Psicológicos Andreia Santos, enfermeira no CHBA, andreia.se.santos@gmail.com. Telma Duarte, enfermeira no CHBA, telmalsduarte@hotmail.com. Vanda Serrão, enfermeira no Centro de Salud de Isla Cristina, vanditaserrao@gmail.com. RESUMO

Tanto a infecção pelo VIH como a gravidez, pelo enorme impacto que têm em todas as áreas de vida da mulher, exigindo adaptações físicas e psicológicas diversas, conduzem à necessidade de encontrar novos equilíbrios físicos e psíquicos em diferentes áreas da vida: pessoal, conjugal, familiar, profissional e existencial. Na grávida com VIH surgem diversos sentimentos de insegurança, medo, culpa e outros, por vezes, ambíguos. A prevenção da transmissão mãe-filho do VIH representa, cada vez mais, uma estratégia fundamental no combate à propagação da SIDA. O acompanhamento da grávida seropositiva tem diversos objectivos para assegurar a saúde global da mulher e prevenir a transmissão vertical. Quando uma mulher seropositiva decide ser mãe, a sua decisão não deve ser encarada como um acto inconsequente. A adopção de medidas específicas faz com que seja possível ter uma gravidez sem intercorrências e o nascimento de uma criança saudável. De realçar a actuação do enfermeiro, que é

fundamental no sentido do acompanhamento,

aconselhamento e ensino à mulher grávida e sua família em todas as fases deste processo.

PALAVRAS-CHAVE: gravidez; VIH; aspectos psicológicos

INTRODUÇÃO

O aparecimento da SIDA e o aumento da incidência da infecção pelo VIH continuam a ser um dos grandes desafios mundiais para o século XXI. A infecção VIH tem uma grande repercussão sobre a reprodução, desde o momento da concepção, pelo risco de transmissão sexual, até à possível infecção da criança. Uma correcta identificação da mulher infectada pode evitar a transmissão materno-fetal, por isso, devem dedicar-se os maiores esforços para assegurar cuidados de qualidade às mulheres com o desejo de concepção, de forma a protegê-las durante a gravidez e evitar que nasçam crianças infectadas pelo VIH. A transmissão vertical tem variado entre os 13-48% segundo diferentes estudos, dependendo do local do estudo e do facto das mães infectadas estarem a amamentar ou não as suas crianças.

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 57

Tanto a infecção pelo VIH como a gravidez, pelo enorme impacto que têm em todas as áreas da vida da mulher, exigindo adaptações físicas e psicológicas diversas, conduzem à necessidade de encontrar novos equilíbrios físicos e psíquicos nessas diferentes áreas da vida: pessoal, conjugal, familiar, profissional e existencial. Na grávida com VIH surgem diversos sentimentos de insegurança, medo, culpa e outros, por vezes, ambíguos. A prevenção da transmissão mãe-filho do VIH representa, cada vez mais, uma estratégia fundamental no combate à propagação da SIDA. Assim, foi realizada uma revisão sistemática da literatura, através de bases de dados online e bibliografia disponível na biblioteca da ESEnfC, de forma a descrever os principais sentimentos e vivências da grávida seropositiva, permitindo reflectir nos cuidados de enfermagem. Se identificarmos precocemente a infecção na grávida, podemos prevenir quase na sua totalidade a transmissão mãe-filho, sempre que asseguremos a informação adequada e o acesso ao controlo obstétrico e terapêutico.

DESENVOLVIMENTO

Na Europa, a transmissão materno-fetal tem diminuído de 15% a menos de 2%, devido ao aumento do uso de terapêutica antiretroviral e à cesariana electiva (Shapiro et al., 2004). O risco de transmissão vertical do VIH está directamente relacionado com o número de mulheres em idade fértil infectadas. Aproximadamente 50% das pessoas infectadas no mundo são mulheres jovens e delas, 86% ficam infectadas através das relações heterossexuais. Igualmente na Europa, aproximadamente 75% das mulheres com VIH são infectadas por relações heterossexuais. Alguns países reportam, consistentemente, uma prevalência do VIH entre 1% a 5% em mulheres grávidas que frequentam consultas pré-natais, indicando que a presença do VIH entre a população geral é suficiente para as ligações sexuais conduzirem a epidemia. A taxa natural de transmissão vertical varia nas distintas áreas do mundo e ao longo do tempo, tendo-se implementado diferentes estratégias para a prevenção da transmissão vertical (Thorne et al., 2005). Em Portugal, em relação à transmissão vertical existe um total de 81 casos notificados desde 1983 até 2007, o que supõe 0,6% do total de infecções. Neste sentido, a transmissão mãe-filho tem diminuído, situando-se, actualmente, a respectiva taxa abaixo dos 2%, fruto do sucesso da detecção precoce da infecção e da instituição das medidas necessáiras de prevenção.

GRAVIDEZ E VIH/SIDA

58 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

A gravidez é um processo que corresponde a um período, definido temporalmente, que medeia a concepção e o parto, enquanto a maternidade é um processo que vai para além da gravidez, isto é, um processo e um projecto a longo prazo, mutável e sujeito a sucessivas tarefas de adaptação e desenvolvimento (Canavarro, 2001, apud Carneiro, Cabrita e Menaia, 2003) de forma a educar e criar um futuro sadio e harmonioso para a criança antes e depois do nascimento (Leal, 1991, apud Carneiro, Cabrita e Menaia, 2003). Tanto a Gravidez como a Maternidade são processos dinâmicos de construção e desenvolvimento, pautados por períodos de desequilíbrio e adaptação com vista à reorganização, crescimento e enriquecimento pessoais e do núcleo e dinâmica familiar (Canavarro, 2001 apud Carneiro, Cabrita e Menaia, 2003). “O desejo de ter um filho nem sempre coincide com o querer ou poder ser mãe, tendo repercussões a nível consciente e inconsciente” (Chaves et al., 2005, p.107). Um filho confirma a capacidade reprodutiva e fértil da mulher/casal dando provas da sua imortalidade, é um “espelho através do qual eles se podem rever, funcionando como o elo de uma longa cadeia de gerações em que são mantidos os ideais e tradições familiares” (Idem). Apesar da evolução de pensamento na sociedade contemporânea, os processos de gravidez e maternidade continuam a ser vistos como a realização social do papel de mãe; como se a mulher fosse apenas reconhecida como tal quando é mãe, quando traz frutos à sociedade em que está inserida (Carneiro, Cabrita e Menaia, 2003). A decisão de não ter filhos é, socialmente, encarada como imaturidade, atitude egoística ou fracasso individual ou conjugal, contribuindo para estigmatização e isolamento social (Chaves et al., 2005). “Um homem ou uma mulher seropositivos são, virtualmente, inférteis. Inférteis porque na vivência da sua sexualidade põem em perigo a/o companheira/o e futuros filhos. A decisão de conceber uma criança ou de evitar a sua concepção, em presença do VIH, é extremamente pessoal e, muitas vezes, não é controlada pelo indivíduo, havendo pressões externas e desejos internos, mais ou menos conscientes, que tornam a decisão de gravidez num conflito marcado pela ansiedade e ambivalência” (Chaves et al., 2005, p. 107). Assim, segundo Cabral (1999) apud Monteiro et al. (2006), uma gravidez presente numa mulher seropositiva pode suceder nos mais diferentes contextos, salientando três situações possíveis: mulheres seropositivas que conhecem o seu diagnóstico e optam por engravidar; mulheres seropositivas que conhecem o seu diagnóstico mas engravidam sem planear ou a mulher que engravida (intencionalmente ou não) e que passa a ter conhecimento da sua seropositividade no acompanhamento pré-natal. Em qualquer das situações referidas,

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 59

estas grávidas têm de adaptar os desafios e exigências de uma gravidez à experiência da seropositividade. Segundo Pereira e Canavarro, (2006, p.3) “tanto a infecção pelo VIH como a gravidez, pelo enorme impacto que têm, em todas as áreas de vida da mulher, exigindo adaptações físicas e psicológicas diversas, conduzem à necessidade de conseguir encontrar novos (re) equilíbrios físicos e psíquicos a diferentes áreas da vida: pessoal, conjugal, familiar, profissional e existencial”. Segundo Harrison (1995) apud Carneiro, Cabrita e Menaia (2003), desde a infecção assintomática até à manifestação de sintomas de infecções oportunistas típicas de um quadro de SIDA, existe um período de tempo limitado (de consenso científico, sensivelmente 10 anos). Uma mulher seropositiva para o VIH que decida conscientemente engravidar e ter um filho para dar resposta ao papel social como mulher e o próprio desejo de maternidade, terá pouco tempo para acompanhar a criança na infância ou adolescência, uma das fases decisivas de desenvolvimento de personalidade, fase em que o papel de uma mãe é essencial. “Algumas mulheres seropositivas para VIH consideram que parir uma criança é condição indispensável à sua própria vida, talvez mesmo uma forma de dar “continuidade” a uma vida que tem uma morte anunciada” (Papiernik, 2001 apud Carneiro, Cabrita e Menaia, 2003, p.3). A mesma questão foi descrita por Ingram e Hutchinson (1999) citados por Monteiro et al. (2006, p.14), uma vez que “os bebés representam fontes de amor, aceitação e um legado para o futuro, mesmo para uma mulher sem perspectivas de futuro”, significa “continuidade, projecção e reparação pessoal no futuro, a possibilidade de transcender a dimensão temporal e enganar a morte encarada como fim” (Canavarro, 2001 apud Carneiro, Cabrita e Menaia, 2003, p.5), mas também a possibilidade de transmissão de uma herança pesada: o VIH. Outras razões apontadas por Chaves et al. (2005, p. 110) para prosseguirem com a gravidez foram: “o desejo de dar um filho ao homem que ama, a negação face à própria doença, ou o desafio que representa triunfar em relação ao VIH/SIDA, o perpetuar-se ou a esperança de ter um filho não infectado que lhe permita a reabilitação e a reintegração no seu meio social”. Apesar destes sentimentos, o que é um facto é que, a evolução médico-científica na área do VIH/SIDA oferece expectativas de aumento da esperança média de vida e a diminuição da taxa de transmissão vertical, o que representa, para estas mulheres, um alento (Barbosa, 2001). O VIH/SIDA, como doença incurável, crónica e provavelmente fatal, confronta a mulher seropositiva “com a dor trazida de ser uma mãe que dá a vida, e de, simultaneamente, se transformar numa mãe portadora da morte, exigindo-lhe um esforço suplementar para

60 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

tentar integrar esse facto” (Nascimento, Pires, e Sota, 2001 apud Monteiro et al., 2006, p.14; Barbosa, 2001). As mulheres, ao tomarem conhecimento de que são portadoras do Vírus da Imunodeficiência Humana, são invadidas por uma série de sentimentos negativos, que acrescem a possibilidade de os filhos nascerem seropositivos. Estas grávidas/mães irão viver na dúvida e no medo que esta possibilidade se torne real, não apenas durante as 40 semanas que compreendem uma gravidez, mas também nos dois primeiros anos de vida da criança, em que esta será sujeita a todo o tipo de análises e exames para despiste da seropositividade ao VIH. O medo de que o filho possa nascer infectado está também relacionado com os sentimentos de culpa de que elas são as únicas responsáveis, o que leva a que os primeiros tempos de maternidade sejam extremamente dolorosos e vividos em angústia, ansiedade e sofrimento (vivências negativas do tempo de espera) (Monteiro et al., 2006, Pereira e Canavarro, 2006). Podem, num estádio inicial, demonstrar sentimentos de negação da situação, uma vez que a gravidez e a perspectiva de morte tomam contornos de algo irreal. Outro aspecto é a desvalorização da auto-imagem de mãe e de mulher, como consequência de uma reacção negativa da envolvente social face à sua seropositividade que prevalece sobre a gravidez (Cabral e Leal, 2000). A seropositividade concomitante com a gravidez promove uma preocupação específica relativa à possibilidade de transmissão do vírus ao bebé. “Esta preocupação é persistente, embora pareça atenuar-se com o decurso da gravidez, face às intervenções actualmente disponíveis e à existência de um acompanhamento clínico regular” (Pereira e Canavarro, 2006, p.3). Estas mulheres demonstram uma maior abertura para a adesão ao tratamento e medidas profiláticas propostas, o que pode ser encarado, simbolicamente, como uma “luta pela vida” de forma a encontrar sentido para continuar a viver, centrada na criança que está por nascer, de forma a minimizar o contágio desta. Por outro lado, também pode ser uma estratégia para minimizar a culpa da sua seropositividade (Feracin, 2002). “A gravidez não é uma vivência estacionária, mas uma experiência plena de crescimento, mudança, enriquecimento e desafio” (Pereira e Canavarro, 2006, p.10). A gravidez e a infecção pelo VIH não é apenas uma questão de saúde. “É um contexto que toca todas as esferas da vida de uma mulher. Da sexualidade à política. Da família à comunidade. Da maternidade à moralidade” (Bedimo, Bessinger e Kissinger, 1998 apud Pereira e Canavarro, 2006, p.10). A gravidez e maternidade redefinem a organização interna da família, obrigando-a a uma adaptação de todo o funcionamento familiar. Na mulher seropositiva para o VIH, a maternidade pode estar afectada por factores relacionados com a sua saúde física, que pode

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 61

influenciar o desempenho pleno da nova função de mãe, dificultando a realização de esforços físicos, o que poderá levar ao estigma e isolamento. “De entre estes factores encontramos o forte impacto que uma perda antecipada ou incapacidade terá na rede social e familiar” (Loon, 2000 apud Carneiro, Cabrita e Menaia, 2006). Maksud (2003) apud Carvalho e Piccinini (2006) afirma que a gravidez de uma mulher seropositiva para o VIH transcende as questões técnicas que possam estar envolvidas. Salienta que, no sistema de saúde formal, predomina o medo em relação a uma gravidez numa seropositiva, não apenas pelo risco de transmissão vertical, mas também devido ao risco social que “simbolicamente está associado à reprodução na presença do vírus” (p.346). Se a nível social a imagem da seropositividade parece sobrepor-se à imagem da gravidez, psicologicamente tal não se verifica, tendo diversos autores constatado que a ameaça associada à infecção VIH passa a ocupar um plano secundário no que respeita às decisões no âmbito da gravidez e da maternidade, em que pesam mais as necessidades afectivas e os factores psicossociais. As mulheres não valorizam o facto de estarem doentes, parecendo que a gravidez fornece a sua própria protecção de equilíbrio contra um colapso psicológico (Bastos et al., 1995 apud Cabral e Leal, 2000; Hebling, 2005). Parece importante ter presente que a transmissão vertical do VIH, que pode ser fatal para a mãe e para o seu bebé, produz modificações importantes, quer nas vivências da grávida seropositiva, quer posteriormente na díade mãe-bebé (Chaves et al., 2005). De acordo com Santos (2005), a transmissão ocorre normalmente no 3º trimestre, no parto e no puerpério e o risco de transmissão está directamente relacionado com o estado imunológico da mãe. Refere, ainda, que a percentagem de transmissão aumenta se a mãe tiver uma infecção sexualmente transmissível, se for infectada durante a gravidez, se o parto for complicado, precisando de manobras invasivas como fórceps ou ventosa, ou inclusivamente episiotomia. A transmissão intra-uterina é possível, contudo ainda não se conhecem os seus mecanismos (Idem). Segundo Costa et al. (2007), o acompanhamento da grávida tem como objectivos: prestar cuidados personalizados; prevenir a transmissão mãe-filho; promover o bem-estar materno-fetal; assegurar o cumprimento da terapêutica anti-retrovírica; garantir o acompanhamento, a informação e a preparação para a maternidade; diminuir a ansiedade e contribuir para assegurar a saúde global da mulher. É imprescindível que o enfermeiro no atendimento pré-concepcional ou durante a vigilância da gravidez, clarifique todos estes aspectos, dissipando as dúvidas, os receios e medos, para que a mulher/casal possam desfrutar deste momento especial, sentindo-se

62 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

seguros e confiantes e mantendo a esperança no futuro. Os cuidados de enfermagem não podem ser, apenas, centrados nos aspectos preventivos da trasmissão e no tratamento e seguimento da patologia. Todos os aspectos psicológicos são muito importantes para a prestação de cuidados de qualidade, orientados para uma visão holística do paciente. CONCLUSÃO

É fundamental que seja feita a triagem sorológica para o VIH nos exames de rotina prénatal, para um correcto despiste desta seropositividade, de forma a poderem ser tomadas medidas preventivas da transmissão vertical. Apesar do risco de transmissão do vírus durante a gravidez e parto e durante a amamentação, o desenvolvimento de drogas contra o vírus VIH, o maior conhecimento do seu uso e dos baixos efeitos teratogénicos, permitiu que estas fossem utilizadas na gravidez, reduzindo significativamente a transmissão vertical do VIH. As grávidas seropositivas vivenciam inúmeros sentimentos negativos e por vezes ambíguos, pelo que o enfermeiro tem aqui também um papel primordial de apoio e conforto, ajudando a viver esta fase da vida da melhor forma possível.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Barbosa, R. (2001). Mulheres, reprodução e aids: as tramas da ideologia na assistência à saúde de

gestantes

HIV+.

[Em

linha].

[Consult.

Dez.

2008].

Disponível

WWW:<URL:<http://portalteses.cict.fiocruz.br/transf.php?script=thes_chap&id=00006701&ln g=pt&>. Cabral, P. e Leal, I. (2000). Um olhar sobre o paradoxo: o desejo de maternidade, a percepção da doença e o suporte social em mulheres grávidas e mães seropositivas para o VIH. [Em

linha]. Aclíis do 3° Congresso Nacional de Psicologia da Saúde, 322-337. Lisboa. [Consult. 18 Dez. 2008]. Disponível em WWW:URL:<http://www.isabel-leal.com/portals/1/pdfs/> Carneiro, A.; Cabrita, A. e Menaia, M. (2003). A Experiência Psicológica da Gravidez na Mulher Seropositiva para o VIH. [Em linha]. [Consult. 12 Dez. 2008]. Disponível em WWW:URL:<http://www.aidscongress.com/article.php?id_comunicacao=177> Chaves, C. [et al.] (2005). Sida e a Mulher. [Em linha]. Educação, Ciência e Tecnologia. (2005). [Consultado

Dez.

2008].

Disponível

WWW:URL:<http://www.ipv.pt/millenium/Millenium31/8.pd>

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 63

Costa, A. [et al.] (2007). Enfermagem: Modelos de Intervenção. Lisboa: Coordenação Nacional para a Infecção VIH/sida. Hebling, E. (2005). Mulheres Soropositivas para Hiv: Sentimentos Associados à Maternidade e à

Orfandade.

[Em

linha].

[Consultado

Dez.

2007].

Disponível

WWW:URL:<http://libdigi.unicamp.br/document/?code=vtls000374523> Monteiro, A. [et al.] (2006). Comportamento Parental Em Mães Seropositivas. [Em linha]. Instituto Superior de Psicologia Aplicada. Psicologia, Saúde & Doenças 7:1 13-27. [Consultado 16

Dez

2008].

Disponível

WWW:<URL:http://www.scielo.oces.mctes.pt/pdf/psd/v7n1/v7n1a02.pdf> Pereira, M. & Canavarro, M. (2006). Mulheres Infectadas pelo VIH/SIDA: Adaptação ao Nascimento de uma Criança. [Em linha]. [Consultado 18 Dez. 2008]. Disponível em WWW:URL:<http://www.aidscongress.com/article.php?id_comunicacao=312> Santos, D. (2005). Gravidez e Maternidade em contexto de infecção pelo HIV/SIDA: Cuidados de enfermagem. Revista da Associação Portuguesa dos Enfermeiros Obstetras. Lisboa. ISBN 1646-3625. Nº6, p. 33-36. Shapiro D. [et al.] (2004). Mother-to-Child HIV Transmission Risk According to Antiretroviral Therapy, Mode of Delivery, and Viral Load in 2895 U.S. Women (PACTG 367): 11th

Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections, San Francisco, February 8-11, [Abstract 99]. Thorne C, [et al.] (2005). For the European Collaborative Study. HIV-1 infected pregnant women and mother-to-child transmission in Europe: characteristics of the epidemic in Western, Central and Eastern Europe: Program and abstracts of the 3rd IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment, Rio de Janeiro, Brazil July 24-27. Abstract TuOa0301.

64 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

9| Controvérsias da Amniotomia: uma Revisão Sistemática da Literatura. Andreia Santos, Enfermeira, CHBA, andreia.se.santos@gmail.com Telma Duarte, Enfermeira, CHBA, telmalsduarte@hotmail.com Resumo

A amniotomia é a técnica utilizada para proceder à rotura artificial das membranas corioamnióticas. Introduzida há mais de 200 anos, constitui uma velha prática da medicina obstétrica, sendo geralmente utilizada como método de indução do trabalho de parto ou com o intuito de acelerar o mesmo. Segundo a Organização Mundial de Saúde, a realização da amniotomia na fase latente do trabalho de parto, constitui uma prática sem evidências científicas suficientes para apoiar a sua recomendação, pelo que deve ser utilizada com cautela. Muito embora predomine a discussão em torno do tema, sobretudo no que respeita ao momento ideal da sua realização, é fundamental perceber que a amniotomia envolve um processo de decisão permeado por dados controversos, sendo fulcral uma abordagem que elimine dúvidas e conceda maior grau de segurança. Poucos estudos têm sido conduzidos na tentativa de perceber o efeito específico da amniotomia no trabalho de parto, não existindo concordância entre eles, o que se reflecte na prática dos profissionais de saúde. Deste modo, achou-se pertinente a realização desta revisão sistemática da literatura, com o objectivo de contribuir para a evolução desta prática baseada em evidências científicas. Palavras-chave: Amniotomia; rotura artificial da bolsa amniótica; trabalho de parto. Introdução

A amniotomia é a rotura deliberada e artificial das membranas corioamnióticas, realizada digitalmente ou através da introdução de uma pinça de amniotomia(1). É um procedimento simples, utilizado em gestações de termo sobretudo para indução do trabalho de parto, associado ou não a fármacos como protaglandinas ou ocitocina(2,3). Pode ser, também, realizada durante o trabalho para verificar as características do líquido amniótico ou para colocar monitorização interna dos batimentos cardíacos fetais(2,3,4), bem como para acelerar o trabalho de parto(4). Sabe-se que a cor do líquido amniótico pode não corresponder à hipótese de que o feto está em sofrimento, aliás, 20% dos fetos de termo apresentam líquido meconial, sem motivo de sofrimento fetal(5). Para além disso, a amniotomia é muito utilizada para aumentar a intensidade e frequência das contracções uterinas, encurtando, desta forma, o tempo do trabalho de parto(6). Por outro lado, sabe-se que, fisiologicamente, 70% das grávidas alcança a dilatação completa com as membranas intactas(7).

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 65

Segundo Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse & Spong(4), existem condições necessárias para a realização da amniotomia. O polo cefálico deve estar bem apoiado para evitar o prolapso do cordão umbilical, deve ser durante uma contracção e após os 3 cm de dilatação cervical. Na última década, têm-se publicado vários estudos que comparam a evolução do trabalho de parto e resultados do parto em grávidas submetidas a amniotomia, e grávidas que mantiveram as membranas íntegras até ao período expulsivo, bem como estudos que focam a amniotomia precoce, ou seja, a realização de amniotomia na fase latente do trabalho de parto. A Organização Mundial de Saúde (OMS)(8), desenvolveu uma classificação das práticas comuns na condução do parto normal, orientando para o que deve e o que não deve ser feito no processo do parto. Esta classificação foi baseada em evidências científicas e incluiu a “amniotomia precoce” na categoria C, ou seja, nas páticas em relação ás quais não existem evidências suficientes para apoiar a sua recomendação. Não é possível concluir que a amniotomia precoce apresenta vantagem em relação ao manejo expectante, ou o inverso, devendo existir um motivo válido para interferir com o momento espontâneo de ruptura das membranas, pelo que este é considerado um procedimento a ser utilizado com cautela. Antecedentes Históricos:

Na era medieval, quando um recém-nascido vinha envolvido nas membranas era considerado um sinal de sorte e presságio de grandeza destinada à criança. Em alguns países, as membranas eram decalcadas em papel, dadas como recordação e constituiam uma relíquia para a família(9). Algumas tradições europeias mais recentes, ligavam o nascimento envolto nas membranas com a capacidade de defesa contra o mal e abono à fertilidade. Uma lenda que surgiu na sequência destas crenças dizia que as membranas tinham o poder de proteger a pessoa que as possuía da morte por afogamento. Daí que fosse muito valorizada pelos marinheiros, que as compravam por enormes quantias de dinheiro e as consideravam um talismã precioso(9). Actualmente, a rotura artificial das membranas é um dos procedimentos mais utilizados na área da Obstetrícia(1). A amniotomia, como técnica obstétrica, foi introduzida pela primeira em 1756, por Thomas Denman, no Reino Unido. Em 1928, J. Kreis faz a primeira publicação acerca do tema, defendendo a utilização da amniotmia em todas as grávidas, uma vez que as membranas atrasam o curso normal do trabalho de parto(7). Em 1930, surge outra publicação, por Eastman que descreveu e defendeu o “parto seco” com evidência de que as membranas desempenhavam o papel principal no desenrolar do trabalho de parto(8). Portanto, a controvérsia entre autores começa desde logo a manifestar-se. Em 1984, O’Dricoll, Folley & MacDonald(10) publicou um estudo clínico extenso, com a finalidade de reduzir a taxa de cesarianas, prevenir a distócia de colo e reduzir o tempo do trabalho de parto. Para este autor, a amniotomia devia ser realizada por rotina, até à primeira hora após a admissão da grávida, fazendo examinações a cada duas horas e administrando ocitocina quando não há progressão do trabalho de parto. Apesar de ter conseguido reduzir a taxa de cesarianas, este estudo não foi aleatório, e a amostra, só com nulíparas sem factores de risco, limitou a sua recomendação(10). Relativamente à importância das prostaglandinas para o início do trabalho de parto e dilatação cervical, existe um sustento fisiológico para os efeitos observados na amniotomia. As membranas fetais e a decídua uterina produzem grandes quantidades de prostaglandinas

66 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

sendo que, perante a ruptura de membranas, provocam o aumento da síntese de prostaglandinas(11). Não obstante, na ausência das membranas, desaparece a acção protectora sobre a cabeça do feto. Assim, se demonstra que a pressão a nível cefálico, maior que no resto do corpo, aumenta após amniotomia, observando-se maior deformação da cabeça fetal(11). A forte compressão da cabeça, precedida por contracções uterinas, ocasionam estimulação vagal que se pode traduzir na presença de desacelerações precoces no traçado cardiotocográfico. Por outro lado, também se observaram que os recém-nascidos que mantiveram membranas íntegras até ao período expulsivo, tiveram um valor de pH umbilical e uma saturação de hemoglobina significativamente mais alta que os recém-nascidos que tiveram membranas rompidas precocemente(12). Não existem dados a nível nacional sobre a frequência ou prevalência da prática de amniotomia, quer seja precoce ou não. No entanto, sabe-se que esta constitui uma prática rotineira em muitas instituições, com o intuito de acelerar o trabalho de parto. O grande problema deste procedimento relaciona-se com o facto de ser uma prática cujos estudos realizados revelam pouco rigor metodológico e resultados contraditórios, sem valorizar possíveis resultados adversos, tais como aumento da taxa de cesarianas, maior utilização de antibióticos e outras complicações menos frequentes, como endometrite, infecção neonatal, prolapso do cordão umbilical, entre outros(4). Num estudo realizado por Cuellar(13), 69,8% das grávidas admitidas tinham sido submetidas a amniotomia nas primeiras duas horas após o internamento, resultado idêntido ao encontrado por Schwarcz, Belizan, Nieto & Tenzer(7) alguns anos antes, de 75%. Método

O objectivo desta revisão da literatura é contribuir para a evolução da prática da amniotomia baseada em evidências científicas. Para concretizar este objectivo, incluíram-se estudos que focam a amniotomia como intervenção no trabalho de parto, tendo-se excluído os artigos que não se apresentavam como estudos empíricos, bem como aqueles que apresentavam lacunas de informação, ao nível dos parâmetros que consideramos imprescindivéis analisar. Na procura dos estudos relevantes, foram considerados os seguintes termos de pesquisa e palavras-chave: amniotomia/amniotomy/amniorrexis; parto/trabalho de parto/labour/delivery; resultados do parto/outcomes; midwife/nursing care/obstetric care. Em seguida, efectou-se a pesquisa manual na Biblioteca da Universidade do Algarve e Biblioteca da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, bem como pesquisa electrónica na Biblioteca do Conhecimento Online; MEDLINE®; LILACS; PubMed; EBSCOhost; SciELO®; Cochrane Controlled Trials. Utilizaram-se ainda, para complementar a pesquisa, o motor de busca Google. Na selecção de estudos relevantes consideraram-se, também, as referências bibliográficas mencionadas nos artigos escolhidos. Foram identificados 86 artigos que se mostraram relevantes para a questão em estudo. Destes, através da leitura do abstract, aceitaram-se 16 para a revisão da literatura.

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 67

Resultados e Discussões

Um dos primeiros estudos da história da amniotomia foi o de Friedman & Sachtleben(14), no entanto não houve um resultado conclusivo definitivo. Estes autores consideraram que a amniotomia não é, por si só, suficiente para abreviar o tempo do trabalho de parto. Mais tarde, em 1993, surge um dos mais importantes estudos clínicos, onde se demonstra que, contrariamente ao estudo anterior, a amniotomia diminui o tempo do trabalho de parto em média 136 minutos, mas apenas quando a dilatação é supeiror a 3 cm. Apesar disto, outros resultados, como a taxa de cesarianas e índice de Apgar, não obtiveram diferenças pelo que se questiona se existe verdadeiramente um benefício transcendente em abreviar o tempo do trabalho de parto(3). Relativamente à taxa de cesarianas, este não foi o único estudo que não encontrou diferenças no tipo de parto perante a realização de amniotomia. Também Schwarcz, Martell, Belizan & Nieto(12) num grande estudo realizado em 11 hospitais da América Latina, acerca da influência da rotura artificial precoce das membranas no parto e no neonato, concluiu que a realização da amniotomia na fase latente do trabalho de parto reduz em 28% esta fase. Não existe diferença no tipo de parto nem no índice de Apgar, porém, há maior incidência de caput succedaneum bem como encavalgamento dos ossos do crânio. Estas conclusões são corroboradas por Lynaugh(15) que, apesar de, no seu estudo sobre a realização da amniotomia electiva precoce no curso do trabalho de parto e na condição do neonato, não ter encontrado diferenças significativas na duração do trabalho de parto, concluiu que havia maior número de neonatos com caput succedaneum, encavalgamento dos ossos do crânio, diminuição do pH do cordão umbilical bem como desacelerações precoces dos batimentos fetais. Barret, Savage, Sho & Lilford(16) realizaram um estudo randomizado com o intuito de compreender o efeito da amniotomia no parto versus a atitude expectante até ao segundo estadio do trabalho de parto e concluiram que, mais uma vez, a amniotomia na fase latente do trabalho de parto abreviou a mesma mas, apenas nas nulíparas. Concluíram, ainda, não existir diferenças no tipo de parto, o que pode constituir um viés desta investigação, uma vez que vai contra outra conclusão a que chegaram, nomeadamente, traçado cardiotocográfico menos tranquilizador o que, na maioria dos casos, favorece o parto distócico por cesariana. Um resultado curioso deste estudo foi o aumento da taxa de analgesia epidural o que poderá ser traduzido num trabalho de parto mais doloroso. Jonhson & Lilford(17), corroboram da redução do tempo do trabalho de parto apenas nas nulíparas mas, para estes autores, o aumento do número de examinações vaginais constitui uma conclusão relevante já que pode contribuir para aumentar o risco de infecção materno-fetal. Também Lopez-Zeno, Peaceman, Adashek & Socol(18) não demonstraram efeitos na taxa de cesariana. No entanto, Fraser, Marcoux, Moutquin & Christen(3), em 2000, numa meta-análise para a biblioteca Cochrane, denominada Amniotomy for shortening spontaneous labor, concluiram que, não obstante à redução de 60 a 120 minutos no trabalho de parto provocada pela amniotomia, esta aumenta o risco de parto distócico por cesariana. Neste estudo também se concluiu que a incidência de índice de Apgar menor que 7 ao 5º minuto aumentou. No que respeita a outros indicadores de saúde do neonato, como, pH do cordão umbilical e internamento na unidade de cuidados intensivos neonatais, não houve diferenças(2). Jonhson et al(17) concluiu igualmente que a amniotomia, quando realizada precocemente, aumenta a taxa de cesariana. D’Orsy, Chor, Giffin, Angulo-Tuesta, Barbosa, Gama & Reis(19) e Wei, Wo, Xu, Luo, Roy & Fraser(20) foram os únicos autores que, ao contrário dos outros, concluíram que a amniotomia

68 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

constitui um factor protector da cesariana. Os primeiros autores, através de uma análise de regressão, incluindo 231 partos por cesariana e 230 partos eutócicos, concluiram que a amniotomia era um dos factores associados a uma menor taxa de cesariana(19). Enquanto Wei et al, em 2009, realizaram uma revisão bibliográfica, com o objectivo de avaliar os efeitos de uma política de amniotomia e adminitração de ocitocina precoce para a prevenção do trabalho de parto prolongado tendo concluído que, de facto, ambas estratégias utilizadas concomitante e precocemente, estão associadas a uma redução modesta da taxa de cesariana(20). Mikki & Wick,(21) num estudo aleatorizado levado a cabo num hospital palestino, agrupou as grávidas de baixo risco em nulíparas e multíparas e concluiu que, aquelas que foram submetidas a amniotomia de rotina, tiveram uma redução significativa no tempo do trabalho de parto, menor recurso a ocitocina artificial e nenhuma diferença no tipo de parto, recomendando este procedimento para trabalhos de parto que não progridem adequadamente. Goffinet, Fraser, Marcoux, Bréart, Moutquin & Daris(22) ,em 1997, realizaram um estudo randomizado com o objectivo de determinar se a amniotomia precoce, enquanto intervenção isolada, aumenta a frequência de batimentos cardíacos fetais anormais. Como resultado, concluíram que, no grupo de mulheres submetidas a amniotomia, existiu um aumento da frequência de desacelerações precoces dos batimentos cardíacos fetais o que, embora não tenha evidência de provocar efeito adverso no neonato, conduziu a um aumento no número de partos por cesariana devido a sofrimento fetal, sobretudo nos serviços onde existe uma política de utilização contínua da monitorização cardio-fetal. Smith, Alldrer & Markham(23) realizaram uma revisão sistemática da literatura para a biblioteca Cochrane, comparando 14 estudos randomizados, com o intuito de determinar a eficácia e segurança da prática de amniotomia para encurtar o trabalho de parto. Neste estudo não houve evidência de qualquer diferença estatística na duração da fase latente do trabalho de parto, satisfação materna com a experiência do parto, ou índice de Apgar inferior a sete ao quinto minuto. Para além disso, a amniotomia foi associada a um risco aumentado de parto por cesariana, e não houve coerência quanto ao momento da realização da amniotomia em termos de dilatação cervical. Outro grande estudo realizado nesta área foi o da UK Amniotomy Group(24), que quis apurar o efeito de uma política de amniotomia de rotina no trabalho de parto, em nulíparas com gestação de termo, que iniciaram o trabalho de parto espontaneamente. Houve redução de uma hora no tempo do trabalho de parto e não se encontraram diferenças nas taxas de cesariana, uso de epidural, analgesia espinal ou petidina. O estudo mais recente encontrado, data de Fevereiro do corrente ano, foi realizado por Macones(25) e apresentado na 31ª Reunião Anual da Society for Maternal-Fetal Medicine. Neste ensaio clínico randomizado foram incluídas 585 mulheres, nulíparas submetidas a indução do trabalho de parto com 37 semanas de gestação ou mais. As grávidas foram divididas em dois grupos. O primeiro, onde eram submetidas a amniotomia precoce (≤ 4 cm de dilatação) e outro, o grupo de controle, onde eram submetidas a amniotomia após os 4 cm de dilatação. Relativamente ao tempo do trabalho de parto, concluiram que 68% das mulheres submetidas a amniotomia precoce tiveram o parto em 24h, contrastando com 56% no grupo de controlo. As taxas de febre, corioamnionite pós-parto, admissão na unidade de cuidados intensivos neonatais e parto por cesariana, foram semelhantes nos dois grupos. Neste estudo não houve diferença significativa na incidência de infecções neonatais, tais como sepsis. A principal conclusão prende-se com o facto de, independentemente do momento de ruptura da bolsa,

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 69

esse procedimento não afeta os resultados materno-fetais. Para este autor “esta é a primeira evidência de que a amniotomia precoce abrevia o tempo do trabalho de parto sem afectar os resultados (...) a amniotomia precoce é de baixo custo e fácil de executar, e tem alguns benefícios definidos”. Tendo em conta a satisfação das mulheres, este estudo permitiu afirmar que um menor tempo de trabalho de parto é um factor considerado importante. No entanto, poucos estudos avaliaram a satisfação materna com a prática da amniotomia sendo que, naqueles onde esta dimensão foi avaliada, se mostrou maior desconforto e insegurança durante o trabalho de parto, por parte das mulheres(26). Da mesma forma, as mulheres sentem perder o controlo do trabalho de parto após ter sido realizada amniotomia, o que conduz a maior angústia(26). Conclusão

Podemos inferir que as evidências actuais não permitem fazer uma recomendação generalizada da amniotomia por rotina, pois não existe um nível de evidência significativo que sustente a redução do número de cesarianas, antes pelo contrário, existem estudos que demonstram o aumento desta taxa. Por outro lado, apesar da maioria dos estudos ter concluído que a amniotomia, precoce ou não, abrevia o trabalho de parto, também concluíram que esse resultado não parece ter um efeito tão transcendente na mãe e/ou no neonato. Poucos estudos têm sido conduzidos na tentativa de perceber o efeito específico da amniotomia no trabalho de parto, não existindo concordância entre eles, o que se reflecte na prática dos profissionais de saúde. Muito embora predomine a discussão em torno do tema, é fundamental perceber que a amniotomia envolve um processo de decisão permeado por dados controversos, sendo fulcral uma abordagem que elimine quaisquer dúvidas e conceda maior grau de segurança. A amniotomia praticada por rotina deve permanecer como uma prática obstétrica mas, na falta de evidências que apoiem a sua realização, sobretudo na fase latente do trabalho de parto, deverá ser feito um juízo clínico perante a grávida e as condições que são enfrentadas. A amniotomia por rotina, realizada numa fase precoce do trabalho de parto, deve, por isso, ter um uso restringido, salvo em casos clinicamente justificados. Todos estes anos de pesquisa reflectem a discussão que predomina em torno do tema. O procedimento de amniotomia continua a ser permeado por dúvidas, espelhando nos profissionais de saúde a iminente necessidade de certezas, pelo que, a carência de respostas é um alvo a abater. A realização de novos estudos deve ser parte do futuro, não só para a evolução da medicina obstétrica mas, essencialmente, para a evolução desta prática baseada em evidências científicas. Referências Bibliográficas

1 – Ventura, W. & Lam-Figueroa, N. (2008). Es útil la amniotomía de rutina en el trabajo de parto de inicio espontáneo? Una revisión de la literatura. An Fac med, 96(2), 127-9. 2 – Fraser, W., Turcot, L., Krauss, I. & Brisson-Carrol, G. (2000). Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev, 2, CD000015. 3 – Fraser, W., Marcoux, S., Moutquin, J. & Christen, A. (1993). Effect of early amniotomy on the risk of dystocia in nulliparous women. N Engl J Med, 328(1), 145-9.

70 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

4 – Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Hauth,J., Rouse, D. & Spong, C. (2010). Williams Obstetrics (23ª ed.). EUA: The McGraw-Hill Companies, Inc. 5 – Gibb D & Arulkumaran S. (1992). Fetal monitoring in practice. Oxford: ButterworthHeinemann. 6 – Neilson, J. (2008). Amniotomy for shortening spontaneous labour. REVISTA, 111(1), 204-5. 7 – Schwarcz, R., Belizan, J., Nieto, F. & Tenzer, S. (1975). La rotura precoz de las membranas ovulares y sus efectos sobre el parto y el neonato. Investigação entre maternidades da América Latina. Montevideo: Centro Latinoamericano de Perinatologia y de Desarrollo Humano. 8 – Organização Mundial de Saúde (OMS) OMS. Assistência ao parto normal: um guia prático. Saúde Materna e Neonatal. Unidade de Maternidade Segura. Saúde Reprodutiva e da família. Genebra. 9 – Busowski, J. & Parsons, M. (1995). Amniotomy to induce labor. Clinical Obstetrics and ginecology, 38(2), 246-58. 10 – O’Driscoll, K, Folley, M. & MacDonald, D. (1984). Active management of labor as an alternative to cesarean section for dystocia. Obstet Gynecol, 63, 485-90. 11 – Stewart, P., Kennedy, J. & Calder, A. (1982). Spontaneous labor: when should the membranes be ruptured? Br J Obstet Gynaecol, 89, 39-43. 12 – Schwarcz, R., Martell, M., Belizan, J. & Nieto, F. (1974). El equilibrio ácido base de la sangre del cordón umbilical en partos com rotura precoz y tardía de las membranas. VI Reunião da Associação Latinoamericana de Investigação em Reprodução Humana. Lima, Perú. 13 – Cuellar, J. (1994). La ruptura artificial de las membranas y su relación com la evolución del parto. Jornada Regional de Residencia Médica. Santa Cruz de la Sierra: Secretaria Regional de Salud, 189-208. 14 – Friedman, E. & Sachtleben M. (1963). Amniotomy and the course of labor. Obstetrics and Gynecology, 22(6), 755-70. 15 – Lynaugh, K. (1980). The effects of early elective amniotomy on the length of labor and the condition of the fetus. J Nurse-Midwifery, 25(4), 3-9. 16 – Barret, J., Savage, J, Sho, K. & Lilford, L. (1992). Randomized trial of amniotomy in labour versus the intention to leave membranes intact until the second stage. International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 99(1), 5-9. 17 – Jonhson, N. & Lilford, R. (1997). Randomized trial comparing a policy of early with selective amniotomy in uncomplicated labour at term. Br J Obstet Gynecol, 104(3), 340-6. 18 – Lopez-zeno, J., Peaceman, A., Adashek, J. & Socol, M. (1992). A controlled trial of a program for the active management of labor. N Engl J Med, 326, 450-4.

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 71

19 – D’Orsi, E., Chor, D., Giffin, K., Angulo-Tuesta, A., Barbosa, G., Gama, S. & Reis, A. (2006). Factors associated with cesarean sections in a public hospital in Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica, 22(10), 2067-78. 20 – Wei, S., Wo, B., Xu, H., Luo, Z., Roy, C. & Fraser, W. (2009). Early amniotomy and early oxytocin for prevention of, or therapy for, delay in first stage spontaneous labour compared with routine care. Cochrane Database Syst Rev, 4, 1-62. 21 – Mikki, N. & Wick, L. (2007). A trial of amniotomy in a Palestinan Hospital. J Obstet Gynaecol, 27(4), 368-73. 22 – Goffinet, F., Fraser, W., Marcoux, S., Bréart, G., Moutquin, J. & Daris, M. (1997). Early amniotomy increases the frequency of fetal heart rate abnormalities. Br J Obstet Gynaecol, 104(5), 632-40. 23 – Smyth, R., Alldrer, S. & Markham, C. (2008). Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev, 4, 1-73. 24 – The UK Amniotomy Group. (1994). A multicentre randomized trial of amniotomy in spontaneous first labour at term. Br J Obstet Gynaecol, 101(4), 307-9. 25 – Macones, G. (2011). Early amniotomy shortens delivery time, but doesn’t affect outcomes. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) 31st Annual Meeting: Abstract 6. Presented February 10. 26 – Robinson, J. (2000). Her master’s voice? Amniotomy in Dublin. Brit J Midwifery, 8,110.

72 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

10| “Nascimento de uma criança para doar Células Estaminais – Será Ético?” AUTORAS:

Adriana Maria Milheiro Moura – Enfª do H.S.João – Obstetrícia Ana Maria Martins Morais – enfermeira especialista em saúde materna e obstetrícia, Centro de Saúde de São Roque da Lameira – ACES Porto Oriental, ammmmorais@gmail.com Resumo: As células estaminais têm a capacidade de se diferenciar em diversos tipos

celulares, tendo igualmente a capacidade de se auto-renovar e dividir indefinidamente. A criopreservação das células estaminais do sangue do cordão umbilical tem como objectivo a sua eventual utilização no tratamento de diversas doenças ao longo da vida do próprio recémnascido e também dos seus familiares. Quando os pais concebem uma criança com o objectivo não exclusivo de providenciar um dador para uma criança que precisa de um transplante de um dador da família, parece não haver razões para criticar a sua escolha. Contudo, o sucesso desta abordagem (sem qualquer biomanipulação) do ponto de vista de programar um dador, é imprevisível e requer a aceitação de uma nova criança, independentemente de ela se tornar dador ou não. Palavras chave: Células; Estaminais; Transplante; Ética. Introdução:

Em 1988, uma equipa de cientistas franco-americana efectuou em Paris o primeiro transplante de células estaminais do cordão umbilical numa criança com anemia de Fanconi. Uma amostra compatível (HLA - histocompatibilidade) de sangue do cordão umbilical de um familiar foi recolhida, criopreservada e transplantada. Um ano mais tarde, 98% do sistema linfático do doente era originário das células do dador. Esta experiência veio despertar o interesse (e consequentemente a investigação) sobre o potencial das células estaminais do sangue do cordão umbilical no tratamento de doenças sanguíneas, cancerígenas ou imunológicas. Em 1993, foi efectuado o primeiro transplante de células estaminais do cordão umbilical de um dador não relacionado com o paciente. A selecção pré-implante para a compatibilidade HLA com a perspectiva de transplantação, também conduziu a reservas éticas. Para pacientes com doenças genéticas, a selecção de um embrião livre de doença e com HLA compatível com o futuro receptor, implica descartar-se de

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 73

outros embriões que podiam ser saudáveis, mas não são compatíveis. Em particular a questão crucial é em que medida a fertilização assistida e o diagnóstico genético pré-implante para a compatibilidade de HLA, age de acordo com os princípios da bioética. Neste artigo, são focados os aspectos éticos relacionados com o transplante de células estaminais do cordão umbilical, em que uma mãe engravida com o propósito de ter um filho que seja compatível com o irmão que está doente, mas sem ser sujeita a qualquer manipulação genética. Desenvolvimento

Em determinadas doenças hematolo-oncológicas o transplante é o tratamento de eleição e consiste, em termos gerais, na administração de células denominadas “células estaminas” que existem na medula óssea, sangue periférico e sangue do cordão umbilical e que tem como finalidade a reconstituição hematopoiética do doente. Células estaminais são células que se podem diferenciar em diversos tipos celulares, tendo igualmente a capacidade de se auto-renovar e dividir indefinidamente. PRINCÍPIOS ÉTICOS:

As células estaminais podem ser isoladas a partir de diversos tecidos, em diferentes fases do desenvolvimento de um indivíduo. O isolamento de células estaminais de tecidos embrionários ou fetais tem sido alvo de acesa discussão, dado levantar questões a nível ético. A personalidade jurídica do embrião/feto é a questão fundamental levantada pelos opositores da utilização de células estaminais embrionárias. Estas questões não se colocam com a utilização de células estaminais adultas ou do sangue do cordão umbilical (um tecido normalmente descartado após o parto). As células estaminais do sangue do cordão umbilical não são embrionárias. O ditado “Para grandes males, grandes remédios”, parece ter sido criado especificamente para a rapariga com anemia de Fanconi que recentemente recebeu transplante de células estaminais hematopoiéticas de um irmão com HLA compatível. O caso chegou aos jornais porque o irmão era produto de uma selecção embrionária, de modo a assegurar que ele seria um dador de células estaminais adequado para ela. Em 1987, foi transplantada uma menina de 7 anos com leucemia mieloide crónica Filadélfia-positiva, células de medula óssea de um irmão que tinha também sido concebido na esperança de que possibilitasse uma cura para o 1º filho dos pais. Enquanto se aguardava o nascimento deste bebé, foi tomada uma decisão consciente de não testar o feto quanto à compatibilidade de HLA, uma vez que os pais a queriam por si só. Essa compatibilidade foi

74 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

apenas testada após o nascimento e a medula foi transplantada quando o bebé tinha 20 meses. O transplante foi bem sucedido. Este transplante deve ser visto como um exemplo de uns pais a fazerem tudo, dentro da sua família, para salvar a vida de uma criança. O que eles fizeram foi dentro do âmbito da ética. Por causa das suas múltiplas vantagens, o transplante de células estaminais do cordão umbilical introduzido em 1988, tornou-se comum. Mais de 1500 transplantes foram feitos por todo o mundo e o procedimento poderá ser cada vez mais usado para salvar a vida de um membro da família. Assim, os infindáveis avanços da medicina devem significar que as opiniões sobre o que é ou não é eticamente aceitável devem ser revistas constantemente. Talvez a questão fundamental a partir da qual qualquer consideração bioética deva partir seja esta: Pode-se permitir a morte, por inacção ou deliberadamente, de uma criança para a qual a ciência oferece um remédio, ainda que desesperado? Desde a primeira utilização com sucesso de células estaminais para transplante em 1988, mais de 200 doentes com doenças malignas e não-malignas foram tratados por este método. A recolha e armazenamento de sangue do cordão umbilical levantou considerações éticas, relacionadas principalmente com as questões da autonomia em tomar a decisão de doar sangue do cordão, e da privacidade e confidencialidade dos testes, exigida antes do uso de células para transplante. A selecção pré-implante de embriões com HLA compatível para a obtenção de um dador de células para transplante de um irmão com uma doença mortal, levantou também a questão de em que medida esta abordagem age de acordo com os princípios da bioética. Apesar do transplante de sangue do cordão de um familiar ou de outro dador não relacionado com o paciente se ter tornado um tratamento comum na prática clínica, e de oferecer praticamente os mesmos resultados que os obtidos com o transplante de medula, levantou questões e preocupações de ordem ética, algumas das quais ainda são debatidas. Alguns investigadores sugeriram que, assim que a criança dadora atinge a adolescência, ganha uma certa recompensa por “ter doado algo seu para salvar alguém”.

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 75

O transplante de sangue do cordão umbilical abrange os 4 princípios clássicos da bioética – a autonomia, a não maleficência, a beneficência e a justiça. Contudo, algumas condições podem ser consideradas selectivamente na avaliação da ética do transplante de sangue do cordão. Quando os pais concebem uma criança com o objectivo não exclusivo de providenciar um dador para uma criança que precisa de um transplante de um dador da família, parece não haver razões para criticar a sua escolha. Contudo, o sucesso desta abordagem (sem qualquer biomanipulação) do ponto de vista de programar um dador, é imprevisível e requer a aceitação de uma nova criança, independentemente de ela se tornar dador ou não. Devem ser feitas considerações éticas cuidadas relativamente à concepção duma criança com o simples propósito de se tornar um dador de células estaminais hematopoiéticas, e por consequência, concebida in vitro para implantar o embrião no útero depois de uma selecção com base na compatibilidade HLA com o receptor. Há 12 anos a ciência médica introduziu a fertilização in vitro e o diagnóstico genético preimplante para a geração e selecção de embriões livres de doenças hereditárias. Esta técnica foi aplicada em mais de 2500 ciclos clínicos para casais de risco, resultando no nascimento de pelo menos 500 bebés saudáveis. A evolução subsequente do diagnóstico genético pre-implante consiste na selecção de embriões com o mesmo HLA antes da implantação, para obter um dador de células para transplante. Contudo, o tema dos embriões perdidos (aqueles que têm de ser inutilizados e que são o assunto central da ética católica romana) não deve ser ignorado. Em alguns pontos de vista (bioéticos ou filosóficos) o status que a sociedade coloca no humano em desenvolvimento, é progressivo, com os recém-nascidos mais valorizados que os fetos, os fetos que os embriões e estes que os ovócitos fertilizados. Alguns indivíduos verão o benefício para o casal e o irmão como o factor mais importante, enquanto outros veriam os riscos potenciais para a sociedade e riscos de abuso, como tendo primazia sobre os benefícios individuais. O progresso científico, ao rescrever constantemente as suas fronteiras, oferece soluções com um dilema, e cada dilema que coloca a vida ou a morte como alternativas é altamente controverso.

76 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

São necessárias leis e regras que regulem esta prática, e comissões éticas que possibilitem uma orientação na matéria. Autonomia:

A autonomia é a capacidade de decidir no sentido do bem e da justiça, com liberdade e sentido de responsabilidade. É o dever de respeitar e promover a dignidade humana em si e em cada ser, harmonizando interiormente o desejo e a razão e agindo com benevolência mutua, de maneira justa e equitativa. Garantir a autonomia implica o respeito pelas decisões tomadas em pleno uso da autodeterminação própria, mesmo que tal pareça insensato. Para tal, garantir que a mensagem foi apreendida sem ruídos que prejudiquem a comunicação é essencial. A não directividade e a relativa neutralidade de valores são referencias de contornos pouco definidos, passíveis de limitarem a autonomia dos parceiros. Devem ser consciencializados como tal, e suavizados por uma reflexão critica, de modo a potenciar uma escolha responsável, porque as questões éticas ultrapassam o indivíduo, estendem-se à família e sociedade. Não há escolhas certas e erradas, “o que deverá haver sempre é informação rigorosa, tempo para uma ponderação de valores e escolha informada” (Teles, 2002). Respeitando este princípio, a obtenção do consentimento informado, enquanto forma de exercer a auto-determinação do doente e forma de respeitar a integridade moral e física por parte do técnico, é essencial para toda e qualquer intervenção. Pressupõe-se que seja voluntário, sem coacções e dão por uma pessoa capaz, e implica a hipótese de recusa. Como premissa base para esta relação terapêutica considera-se que ao recorrer a um técnico o paciente não renuncie à sua autonomia, apenas procure ajuda especializada para tomar uma decisão. O consentimento informado surge no seguimento de uma escolha informada. Esta faz-se de acordo com uma série de factores, como a vontade individual de cada um, as expectativas e projectos futuros, a ponderação das hipóteses técnicas em desenvolvimento, a situação sociocultural e familiar, entre outros, e baseia-se no pressuposto que o indivíduo tem acesso, conforme é seu direito à totalidade da informação necessária e a todas as opções possíveis. O dever de informação inclui a natureza e objectivo do diagnóstico, prognóstico, tratamento e intervenções, alternativas terapêuticas, assim como os seus inconvenientes e riscos prováveis ou previsíveis. Da observância destas indicações emergirá uma escolha informada, responsável, cujas consequências serão do conhecimento do aconselhado.

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 77

Também, no pleno uso da autonomia se põe a hipótese de haver uma recusa em saber. Esta recusa deve ser respeitada, de acordo com o principio da autodeterminação, no entanto devem ser ajuizados os motivos que condicionaram esta atitude e deve ser monotorizada a evolução, pois frequentemente é temporária. Os bebés recém-nascidos são dadores não voluntários de sangue da placenta, e os clínicos não podem usá-lo sem o consentimento da mãe (o consentimento do pai não é geralmente considerado um requisito legal). Contudo, o consentimento é necessário, da mãe ou dos dois pais, depois de se fornecer a mais completa informação sobre o uso de sangue da placenta e dos testes necessários para diagnosticar as doenças infecciosas e genéticas transmissíveis através do transplante. A situação para um consentimento parental informado antes da recolha de sangue do cordão é semelhante à das crianças que doam medula óssea, uma vez que elas são demasiado jovens para entender as implicações, e assim tomar decisões informadas. Beneficência:

O principio da beneficência refere-se à obrigação moral de actuar em beneficio de outros, no sentido de ajudar e promover os seus legítimos interesses. Segundo esta interpretação a relação conselheiro/aconselhado segue um ideal de beneficência, a questão surge quando o que seria considerado o melhor para o indivíduo não é por ele apreendido como tal. É o conflito entre o principio da autonomia do doente frente ao principio da beneficência médica, e tal como foi dito anteriormente, a autonomia do doente deverá prevalecer pressupondo-se que ele está ciente das consequências da sua decisão. Uma criança com leucemia, que tem uma patologia gravíssima, pode morrer, está dependente de todas as condicionantes, e deve-se utilizar uma possibilidade, que é o facto de ter outro filho para salvar essa criança. Para tal, parece que uma metodologia de trabalho assente na exploração da unicidade de cada caso seria a mais indicada para o aconselhamento. É perfeitamente legitimo que as pessoas tenham mais filhos, para salvar uma criança. A probabilidade de um irmão ser igual a outro em termos de HLA é de 25%. E se, for igual, o sangue do cordão pode ser utilizado para a criança que está doente. É um acto de beneficência o facto de querer ter uma criança para ajudar outra, não se vai matar uma para salvar a outra. É necessário é que os pais estejam bem informados das probabilidades das crianças serem compatíveis, e se não forem aceitarem a criança como um novo filho, como um bem.

78 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

Assim os avanços da medicina implicam que questões sobre o que é ou não é éticamente aceitável devem ser revistas constantemente. Se a ciência oferece uma solução, o médico tem o dever de a apresentar aos pais de uma forma objectiva com o maior respeito pelas suas decisões. Uma terceira parte, completamente não envolvida de especialistas (médicos, bioéticos, psicologos) pode ajudar a família a tomar decisões, evitando desse modo o risco de que o médico da família afecte a decisão dos pais através de influências que, apesar de não reconhecidas, podem entrar na discussão. Não Maleficência:

Este princípio tem como base a obrigação de não causar dano intencionalmente. É importante em bioética como princípio orientador da intervenção médica, e serve de suporte, assim como princípio da beneficência a deveres profissionais como a competência, a responsabilidade profissional e científica, respeito pelos direitos e dignidade humana, a responsabilidade social e a integridade. A responsabilidade profissional e científica guia-se por padrões da competência. Deve ser potenciada a responsabilidade dos profissionais pelas áreas que lhe são adstritas, no sentido de proporcionar os melhores cuidados à população, de acordo com as normas e princípios da sua área profissional. O profissional é também responsável por toda a informação transmitida, de forma retrospectiva e prospectiva, ou seja pela veracidade e acuidade da mesma e seus efeitos a prazo. O respeito pela dignidade humana e direitos associados são essenciais ao profissional para uma acção ética. As diferenças culturais e individuais deveram ser tidas em linha de conta para não haver discriminação. O respeito pelos valores morais e direitos devem reger toda a actividade profissional. Quanto à responsabilidade social esta é particularmente saliente no campo da genética, dada a sua repercussão no presente e perspectivas futuras, a nível individual, familiar e social; dai deriva a necessidade da consciencialização perante a sociedade dos deveres do profissional. A integridade reporta-se a uma postura de honestidade, de respeito, de clareza e de rectidão no relacionamento com os doentes. A privacidade é um bem a preservar, sendo que o sigilo é um dever importante num ideal beneficente e não maleficente.

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 79

Justiça:

Este principio parte do ideal Aristoteliano que os iguais devem ser tratados igualmente e os desiguais desigualmente, mas ultrapassou esta máxima e hoje considera-se que a justiça deve basear-se na igualdade de tratamento, de acordo com a necessidade, esforço, contribuição, mérito e regras do mercado livre. A infusão de células estaminais hemopoiéticas da placenta tem sido usada em transplantes alógenos, mas uma vez que estas células podem ser usadas até 20 anos após a colheita, elas podem ser armazenadas para futuro uso pelo próprio dador. Neste caso, o sangue armazenado não estaria disponível para outras crianças, levantando outras questões éticas, tais como, para quem queremos reservar recolhas de sangue da placenta? Queremos que seja uma vantagem comum? Ou queremos considerá-lo selectivamente como uma vantagem individual, isto é, um armazenamento de células estaminais hematopoiéticas para serem usadas, em caso de necessidade, pela criança que as forneceu quando recém-nascida? De facto, levantam-se reservas sobre os uso de células estaminais autólogas em crianças com leucemia por causa da ausência de um efeito alógeno enxerto versus leucemia, e por causa da possibilidade de mutações que são essenciais para o processo de leucemiogenese poderem ter já surgido no útero. Assim o uso de células estaminais hematopoiéticas tem muito mais potencial clínico como uma vantagem colectiva do que autóloga. Conclusão

O transplante de células percursoras hematopóieticas é o tratamento de eleição nas doenças hematooncológicas. É um tratamento com elevados custos pessoais, sociais e económicas. Os riscos individuais são relevantes e o impacto da dinâmica familiar é marcante. No entanto, quando o resultado é favorável, o doente, a família e a equipa de saúde partilham um sentimento de grande contentamento e felicidade. O transplante de células estaminais do cordão umbilical, como intervenção encontra-se no fulcro de conflitos éticos, que devem ser analisados individualmente e avaliados consoante o projecto e a realidade de vida do indivíduo, pois o que poderia parecer uma decisão pouco coerente para uns é a indicada para outros, não há certo ou errado, há opções diferentes. A diferença é uma mais valia e um direito, é característica do Homem. “Não te trato porque tenho dúvidas éticas! – algum pai é capaz de dizer isto a um filho?” Helena Alves. Referências Bibliográficas

ARCHER, Luís (2001) – Células Estaminais In: LUIS, Archer; BISCAIA, Jorge; OSSWALD, Walter; RENAUD, Michel, Novos desafios à bioética , Porto Editora, Porto. BARBOSA, Fernanda; SANTOS, Maria José; FERNANDES, Sandra (2001) – Doar o cordão umbilical – realidade ou ilusão!, “Informar”, Ano VI, n.º 26, Setembro/Dezembro.

80 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

BEAUCHAMP, T.; CHILDRESS, J. (1999) – Principios de ética Biomedica, 4ª edição, Barcelon. BERNARDO, Frei (1994) – Transplante de Órgãos – Aspectos Éticos, “Divulgação”, n.º31, Julho. BERNARDO, Frei (1995) - Transplante de Órgãos e as responsabilidades de cada um, “Servir”, vol. N.º 43- nº5, Setembro/Outubro. BORGES, Claudia (2003) – Seguro de Vida, “Visão”, 6 de Novembro. GLUCKMAN, Eliane (2003) – Ethical reappraisal of 15 years of cord-blood transplantation, The Lancet, vol.361, January 18. OSSWALD, W. (2001) – Experimentação em Embriões e Fetos, In: LUIS, Archer; BISCAIA, Jorge; OSSWALD, Walter; RENAUD, Michel, Novos desafios à bioética , Porto Editora, Porto. NUNES, R. (2002) – O diagnóstico pré-natal da doença genética, In: NUNES, R.; MELO, H. (coord) – Genética e reprodução humana, Gráfica de Coimbra, 2002. SILVA, Martins (2001) – Transplante de células percursoras hematopoiéticas - parte I, revista Sinais Vitais, n.º 38, Setembro, p.25-30. SILVA, Martins (2001) – Transplante de células percursoras hematopoiéticas - parte II, revista Sinais Vitais, n.º 39, Novembro, p.19-23. TELES, Natalia Oliva (2001) – Transplantação de celular embrionárias e fetais: perspectivas futuras, Cadernos de Bioética, nº27, Janeiro. TELES, Natalia Oliva (2002) – Bioética em genética historial, problemas e princípios éticos, In: NUNES, R.; MELO, H. (coord) – Genética e reprodução humana, Gráfica de Coimbra. VEIGA, João Manuel Braz (2002) – Transplante com dador vivo: contributo para uma reflexão critica, Nephro’s, vol.6, n.º 2, Junho. www.terravista.pt/enseada/1881/estamin.html www.crioestaminal.pt www.bionetonline.org

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 81

11| PAPEL PARENTAL E A PREVENÇÃO DA CLAUDICAÇÃO FAMILIAR: O GRANDE DESAFIO. AUTORES: PEREIRA, Alexandra*; FERREIRA, Amélia(1); VIEIRA, Estela*; MEIRELES, Nuno*

*Enfermeiro a exercer funções no Centro de Saúde de Lousada (1)

Enfermeira Especialista em Saúde Comunitária a exercer funções no Centro de Saúde de

Lousada RESUMO: A maternidade e o nascimento de um novo filho constituem quase sempre uma

novidade e um desafio para o casal e para a família nuclear. Isto torna-se muito relevante na presente sociedade, visto que a mulher tem um papel muito activo, acumulando o de mãe e de esposa, e o desempenho de uma actividade profissional, cumprindo assim uma “dupla jornada de trabalho”. O nascimento de uma criança é um acontecimento de vida considerável, e com ele ocorrem mudanças que exigem reajustes e adaptações constantes nas relações interpessoais e nos papéis que cada um dos elementos assume, nomeadamente o papel parental. Em alguns casos a adopção destes mecanismos pode não ser a mais eficaz, o que pode levar a uma sobrecarga pessoal e familiar, tornando difícil conciliar papeis e prejudicando consideravelmente o ciclo vital familiar e toda a sua dinâmica. Quando tal acontece pode dizer-se que a família corre o risco de entrar no estado de claudicação familiar. PALAVRAS – CHAVE: Papel parental; dinâmica familiar; relações interpessoais; claudicação

familiar. ABSTRACT: Maternity and the born of a new child always constitute a novelty and a challenge

to the couple and nuclear family. This becomes very relevant in the present society, since women play a very active role, accumulating the role of wife, mother and the tasks of a professional activity, accomplishing thus a double journey of labor. The born of a child is a considerable life event, and with this changes occur that demand rearranges and constant adaptation within interpersonal relations and within the roles that each one of the elements play, as for example the parental role. In some cases the adoption of these mechanisms cannot be the most effective, which can lead to a personal and family overload, becoming difficult to conciliate roles and harming considerably the family life cycle and all its dynamics. When that happens one can say the family has the high probability to enter in the family claudication state. KEYWORDS: Parental role; family dynamics; interpersonal relations; Family claudication.

82 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

MÉTODO: Reflexão crítica. INTRODUÇÃO:

Durante muitas decadas, a mulher era vista como alguém restrito ao mundo doméstico, e de certa forma, submissa ao homem. Talvez fruto da sua função reprodutora da espécie, a mulher foi sendo considerada mais frágil e incapaz para assumir a direcção e chefia do grupo familiar. O homem, associado à ideia de autoridade devido a sua força física e poder de comando, assumiu o poder dentro da família e consequentemente dentro da sociedade. No entanto, a perspectiva familiar nunca pôde ser isolada das alterações culturais, sociais e económicas que foram ocorrendo ao longo dos séculos, pelo que factores como a industrialização, a urbanização, as crises civis e económicas levaram à entrada da mulher, de forma activa, no mercado de trabalho, passando a investir na carreira e na evolução profissional. Isto trouxe algumas consequência, restruturando não só o papel da mulher na sociedade, mas também dentro da própria família. Com isto, a mulher passou a cumprir uma dupla jornada de trabalho, assumindo a função de cuidar da família que sempre teve, e desempenhando um papel laboral activo na sociedade, levando a uma revolução considerável no seio social e a alterações inovadoras na dinâmica familiar. O CICLO VITAL FAMILIAR E O PAPEL PARENTAL

O nascimento de um filho é um marco na vida dos indivíduos e, também, no seu processo de desenvolvimento. Isto traz implicações que impõem mudanças a diversos níveis e exigem respostas variadas por parte de cada elemento da família. O que vai de encontro a Relvas (2000), ao afirmar que tornar-se mãe/pai é um acontecimento que leva à alteração de papéis, à redefinição dos limites face ao exterior, nomeadamente a família de origem e a comunidade. Para que se possa, de certo modo, antecipar, prever ou preparar os ciclos desenvolvimentais da criança, é fundamental que se desenvolvam estratégias. Estas deverão munir os pais de competências e conhecimentos específicos de forma a identificarem e acompanharem as diferentes etapas do desenvolvimento dos seus filhos, prevenindo dificuldades e evitando o aparecimento de ciclos familiares de insucesso. Ao longo do tempo, as mudanças estruturais progressivas, a redefinição de papéis dos elementos da família e as necessidades que surgem ao longo da vida em família potenciam o confronto de crises sucessivas (pontos de transição críticos), fazendo com que a família, à semelhança dos modelos teóricos do desenvolvimento psicológico humano, possua fases ao longo das quais são frequentes determinados acontecimentos, certas vivências e mobilizações de recursos que tendem a assemelhar-se de família para família, se bem que de diferentes

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 83

formas, graus e capacidades de adaptabilidade. A este progressivo desenrolar de acontecimentos, ao percurso familiar que se estabelece, às fases sucessivas e padrões da experiência intrafamiliar ao longo dos anos, à superação das recorrentes tarefas de desenvolvimento, dá-se o nome de ciclo vital familiar (Martins, 2002; Stanhope e Lancaster, 1999). Duvall e Miller (1985) cit. por Stanhope e Lancaster (1999) dividiram o ciclo vital familiar em oito estádios, sendo que um deles diz respeito ao “nascimento dos filhos – expansão familiar”, em que as principais tarefas de desenvolvimento familiar são: estabilização da unidade familiar, reajustamento dos membros da família e adaptação às novas funções parentais, e apoio nas necessidades de desenvolvimento. No entanto, é de referir que ajustarem-se a uma nova vida é um desafio, poucos casais conseguem ultrapassar os primeiros anos de paternidade sem conflitos, uma vez que existe menos tempo para conversar, para se aproximarem e para cuidar um do outro. Muitas vezes os pais sentem que não estão a receber a atenção que necessitam e o ressentimento pode deteriorar a relação do casal. A transição para a paternidade/ maternidade é frequentemente descrita como uma época de desordem e desequilíbrio, bem como de satisfação para as mães e parceiros. Alguns pais ficam confusos e incapazes de prestarem apoio um ao outro, surgindo os conflitos entre o casal (Lowdermilk, D., Perry, S. e Bobak, I., 2002). A decisão de ser-se pai/mãe é vista, na literatura, como uma decisão racional onde os prós e contras são considerados, sendo esta decisão dificultada pela complexidade e exigências dos múltiplos papéis de vida que os progenitores têm. A adaptação à parentalidade é um processo em que estão envolvidos pai e mãe. No entanto, apesar de haver alguns estudos sobre a perspectiva paterna, na realidade a vivência da mulher neste processo tem sido privilegiada. Para além disso, como já foi referido, o paradigma do status social da mulher mudou, e esta ocupa cada vez um lugar de destaque no mundo laboral, investindo de igual forma ao homem na sua carreira profissional. Isto poderá também ser um factor de algum stress e discórdia, uma vez que a sobrecarga de trabalho e tarefas será maior com o nascimento de um novo filho. Segundo dados do INE (2007), são sobretudo as mulheres que consideram que a dificuldade de conciliar a vida profissional e familiar é uma razão importante para não quererem ter filhos ou mais filhos, atrasando a decisão de terem filhos até se estabilizarem profissionalmente.

84 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

Segundo o INE (2010), em Portugal, 46.9% da população empregada são mulheres, sendo que 84,5% tem ocupação maioritariamente a tempo inteiro. A forte presença feminina no mercado de trabalho implicou mudanças a nível de funcionamento familiar, quer a nível de organização como a nível estrutural. Na versão 1.0 da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem, o International Council of Nurses faz referência à parentalidade como foco de atenção para a prática de cuidados, e também à própria adaptação a este processo. Realmente, a adaptação à parentalidade é descrita como sendo uma “acção de parentalidade com as seguintes características específicas: comportamentos que incidem no ajustamento à gravidez e em empreender acções para se preparar para ser pai ou mãe; interiorizando as expectativas das famílias, amigos e sociedade quanto aos comportamentos parentais adequados ou inadequados” (ICNP, 2006). Relvas (2000) afirma ainda que “até ao nascimento da primeira criança tudo se joga ao nível do desejo, do imaginário, da expectativa…Sobre o que é ser pai, sobre o que é ter um filho, sobre o que será esse filho, sobre o que ele poderá dar ou tirar ao casal e à família”. Ainda segundo esta autora, a preparação para o novo papel é construída durante a infância através das brincadeiras com bonecas e das representações encenadas enquanto crianças sobre os pais e as mães e com a própria experiência vivida com as próprias figuras parentais através da observação do modelo parental. De seguida, é possível imaginar o bebé que se vai ter e o relacionamento com ele. Ao longo da gravidez, este processo imaginativo é acelerado e, através das ecografias, torna-se possível antecipar e confirmar a imagem anteriormente criada. No entanto, é no momento do nascimento, quando os pais se deparam com o bebé real, que se apercebem do seu novo papel e se confrontam com um bebé que, na maioria dos casos, não corresponde ao filho imaginado. Impondo-se, assim, um processo de adaptação com todas as suas implicações. PREVENÇÃO DA CLAUDICAÇÃO FAMILIAR

Normalmente a família consegue adoptar mecanismos de coping para saberem lidar com a nova situação familiar, criando novas dinâmicas e estratégias adaptativas. No entanto, por vezes, a reorganização a nível estrutural e de funcionamento familiar é de tal ordem, que a adopção desses ditos mecanismos pode não ser clara ou eficaz, dificultando a reformulação familiar e degradando reversível ou irreversivelmente as relações interpessoais do casal e da família nuclear. Quando isto acontece e se torna claro que a família não é capaz de adoptar

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 85

soluções adaptativas para gerir o nascimento de um novo elemento, pode-se dizer que esta entra num estado de claudicação familiar. A claudicação familiar é um conceito teórico que normalmente surge associado ao debate do impacto da doença crónica no seio familiar, principalmente quando o doente fica dependente de algum elemento da família que se assume ou é obrigado a se assumir como o principal prestador de cuidados. Assim, e neste caso, a claudicação familiar pode ser definida como a perda da capacidade de resolver os problemas gerados pelo nascimento de um novo elemento da família devido a um esgotamento ou sobrecarga. Isto assume elevada relevância, uma vez que é com a família que a pessoa se inicia na sociabilização que o levará à articulação com a comunidade, funcionado assim como o lugar onde se aprende a viver, a ser e a estar, e onde se inicia o processo de consciencialização dos valores inerentes à sociedade, pelo que se torna muito importante prevenir a claudicação familiar, de forma a que a sociabilização do novo elemento seja o mais natural possível. De facto, o exercício da parentalidade tem inerente alguma complexidade, uma vez que o desenvolvimento de um conjunto de actividades da exclusiva responsabilidade dos pais dele depende. As mudanças relacionadas com o processo de parentalidade são múltiplas, exigindo, muitas vezes, alterações variadas e complexas dos papéis familiares. A forma como esta transição é vivida pela família poderá influenciar a qualidade da saúde dos seus membros. Para tal, a intervenção de enfermagem perante os novos pais é primordial. A prática dos enfermeiros está intimamente relacionada com as transições e, em muitos casos, eles são os profissionais que mais se envolvem e acompanham todo o processo através da avaliação, planeamento, e na prestação de cuidados que cada situação exige (Harrison, 2004). A posição ocupada pelo enfermeiro na equipa de saúde, face a outros profissionais, é privilegiada e única, visto que desenvolve um contacto mais próximo com os clientes/famílias, possibilitando o primeiro contacto com as preocupações e necessidades do utente/família. Mais ainda, desempenha uma função de elo de ligação com os restantes elementos da equipa e a própria natureza dos cuidados de enfermagem permite-lhe estabelecer uma relação de ajuda com os vários elementos da família, providenciando a informação necessária, apoio e mobilização de recursos. Tarkka, Paunonen e Laipalla (2000) realizaram um estudo com mães de bebés com 8 meses, constatando que o sucesso do coping face aos cuidados a prestar à criança estava associado a diversos factores, tais como: - a competência materna, - a vinculação estabelecida com o filho,

86 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

- o relacionamento com o companheiro, - o apoio nas decisões dispensado pela enfermeira de Saúde Comunitária, - a amamentação. É considerado que, de facto, uma das funções intrínsecas à prestação de cuidados de enfermagem é conhecer verdadeiramente as famílias nas suas múltiplas vertentes. E, apesar de não existir um modelo teórico consensual que seja capaz de explicar todos os fenómenos da família, é fundamental que os enfermeiros adoptem uma estrutura conceptual ou elaborem um mapa da família, através do ecomapa ou o genograma, por exemplo, que lhes permita fazer um resumo dos problemas e forças potenciais e reais das relações interpessoais da família, de forma a elaborarem de um plano de intervenção adequado. Não descurando o contexto social e cultural em que a família está inserida, não os julgando de acordo com os seus próprios valores. Assim, compila-se de seguidas alguns factores que podem, de certa forma, condicionar e influenciar o papel parental, por forma a reduzir o risco de claudicação familiar, designadamente: - a vigilância da gravidez e a fomentação do conhecimento da grávida e preparação para o parto; - a promoção do papel parental; - a promoção da adaptação do casal ao novo estádio da vida familiar; - a garantia dos cuidados de enfermagem domiciliária às famílias e recém-nascidos após o nascimento; - a promoção do aleitamento; - a vigilância do desenvolvimento infantil e a garantia do cumprimento do Programa Nacional de Vacinação; Assim, pode-se dizer que a enfermagem, enquanto profissão, tem como objectivo “ajudar o indivíduo família e comunidade a desenvolver as suas potencialidades de forma a aumentar as suas capacidades na satisfação das suas necessidades e na promoção de mecanismos de adaptação às mudanças da vida” (Guerreiro, 2003).

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 87

CONCLUSÃO

A intervenção precoce e a prevenção da claudicação familiar são fundamentais para se conseguir um papel parental adequado. Para isto, a intervenção do enfermeiro em contexto de saúde comunitária é primordial e extremamente importante. Contudo, uma actuação ao nível da formação e sensibilização colectiva para a partilha dos papéis dentro e fora da família entre homens e mulheres é muito importante, uma vez que ainda prevalece a ideia de que as mulheres são as mais bem equipadas para o cuidado à família e aos filhos e que são elas quem deve sacrificar a carreira em benefício da família. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

•

Brofenbrenner, U. (1987). La ecología del desarrollo humano. Barcelona: Paidós.

•

Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem e Ordem dos Enfermeiros (2006). Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem: versão 1.0. Lisboa: Ordem dos Enfermeiros.

•

Guerreiro, T. (2004). Relação enfermeiro-família. Em M. C. P. Neves, e S. Pacheco. Para uma Ética da Enfermagem. Coimbra: Gráfica de Coimbra.

•

Harrison, M.B. (2004). Transitions, continuity, and nursing practice. Canadian Journal of Nursing Research, 36.

•

INE (2007). Destaque - dia internacional da família. Consultado em Novembro de 2011, disponível em: http://www.ine.pt/

•

INE (2010). Estatísticas do emprego e da população. Consultado em Novembro de 2011, disponível em: http://www.pordata.pt/.

•

Lowdermilk, D., Perry, S. e Bobak, I. (2002). O cuidado em enfermagem materna. Artemed Editora.

•

Martins, Manuela (2002). Uma Crise Acidental na Família. Formasau. Novembro.

•

Relvas, A. P., & Lourenço, M. C. (2001). Uma abordagem familiar da gravidez e da maternidade: perspectiva sistémica. Em Canavarro, M. C., Psicologia da gravidez e da maternidade. Coimbra: Quarteto.

•

Rodrigues, M., Macedo, P., Montano, T. (2007). Manual do Formador - Formação dos membros das Comissões de Protecção de Crianças e Jovens. Lisboa: Comissão Nacional de Protecção de Crianças e Jovens em Risco.

•

Stanhope Márcia; Lancaster Jeanette (1999) - Enfermagem Comunitária – Promoção da Saúde de Grupos, Famílias e Indivíduos. Lusociência.

•

Stanhope, M. (1999). Teorias e Desenvolvimento Familiar. Em Stanhope, M. & Lancaster,J., ENFERMAGEM COMUNITÁRIA: Promoção da Saúde de Grupos, Famílias eIndivíduos (4.ª ed.). Loures: Lusociência.

•

Tarkka, M.-T., Paunonen, M. & Laippala, P. (2000). First-time mothers and child care when the child is 8 months old. Journal of Advanced Nursing, 31.

•

Torres, A. & Silva, F. (1998). Guarda das crianças e divisão do trabalho entre homens e mulheres. Sociologia – Problemas e Práticas.

88 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

12| Construção do Plano de Parto Ana Paula Prata, prof.-adjunto, ESEP, prata@esenf.pt Resumo: O plano de parto escrito apareceu nos anos 80 devido à crescente medicalização do

parto. Foi introduzido na preparação para o parto, como um esforço para ajudar as mulheres a evitarem o grande número de intervenções que se iniciaram com a passagem do parto em casa para o meio hospitalar, e como um instrumento que potencia a comunicação entre as mulheres e os profissionais de saúde. É um documento preparado durante a gravidez, que elucida sobre as preferências da mulher na gestão do trabalho de parto e nos cuidados pós-parto. Requer informação, reflexão sobre as crenças relativas ao parto, e discussão sobre o que o casal pensa ser necessário para se sentir seguro e ao mesmo tempo vivenciar o parto como uma experiência positiva. É uma forma de expressar a escolha e não uma prescrição de ordens a serem seguidas (Martin, 2008). Consideramos que todas as enfermeiras de saúde materna e obstétrica devem fomentar a elaboração do plano de parto, pois dessa forma podem planear intervenções mais próximas de dar resposta aos desejos e necessidades das grávidas, proporcionando uma melhor relação de confiança, de respeito e de autonomia e levando a uma melhoria significativa da qualidade dos cuidados. Palavras-chave: Plano de parto; Parto; Preparação para o parto INTRODUÇÃO

As grávidas sempre planearam o seu parto (Kitzinger, 2000). Quando se desenrolava em casa, planeavam-no com a família e amigos e os conhecimentos sobre gravidez e parto passavam de geração em geração, dentro das famílias e comunidades. Quando passou para o hospital, esta realidade transformou-se completamente. As mulheres começaram a ter os seus filhos num ambiente estranho, pouco amigável e o seu conhecimento passou a ser ignorado, sendo transferido para os profissionais de saúde que passaram a ser os fiéis repositórios desse mesmo conhecimento (Kitzinger, 2000). Sentindo necessidade de recuperar essa sabedoria, mulheres altamente motivadas, começaram a frequentar aulas de preparação para o parto de forma a adquirirem informação sobre o trabalho de parto, estratégias para lidar com a dor e formas de evitar a medicalização do parto (Lothian, 2006).

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 89

A enfermeira de saúde materna e obstétrica tem, nas aulas de preparação para o parto, como objectivo preparar a grávida/casal para os aspectos físicos e psicológicos do parto, ajudando-os a tomar decisões verdadeiramente informadas e a ter o parto que realmente desejam (Kaufman, 2007), pelo que, o plano de parto foi introduzido nestas aulas, nos anos 80, de forma a estimular a grávida a pensar sobre o que é importante para si, a clarificar os seus desejos e expectativas, a comunicar com os prestadores de cuidados, a elaborar planos de cuidados realistas e a tomar decisões informadas. Apareceu, devido à crescente medicalização do parto, como um esforço para ajudar as mulheres a evitarem o grande número de intervenções que se iniciaram com a passagem do parto de casa para o meio hospitalar. A elaboração do plano de parto tornou-se relevante para a melhoria da qualidade dos cuidados e para o incentivo à participação activa da mulher no trabalho de parto, recomendando a OMS (2006), esta intervenção como um dos componentes fundamentais dos cuidados pré-natais. CONSTRUÇÃO DE UM PLANO DE PARTO

O plano de parto é, então, um documento preparado durante a gravidez, que elucida sobre as preferências da mulher na gestão do trabalho de parto e nos cuidados pós-parto. Requer informação, reflexão sobre as crenças relativas ao parto, e discussão sobre o que o casal pensa ser necessário para se sentir seguro e ao mesmo tempo vivenciar o parto como uma experiência positiva. É uma forma de expressar a escolha e não uma prescrição de ordens a serem seguidas (Martin, 2008). Tem como finalidade empoderar a grávida, tornando-a uma participante activa no processo de parto e tem vários objectivos, que mudam não só de acordo com as necessidades das mulheres, mas também, com as características do país onde são desenvolvidos (Yam et al., 2007). Os que são efectuados em países desenvolvidos, focam-se principalmente em aspectos como o conforto físico e psicológico das mulheres, e os executados nos países em vias de desenvolvimento, centram-se essencialmente na protecção da segurança da parturiente, ou seja, são realizados com o objectivo de promover a saúde da mulher, protegendo-a das possíveis complicações de parto. Segundo a OMS (2006), a realização destes planos, mais centrados na preparação para as emergências, é uma intervenção útil com várias vantagens: aumento da procura de cuidados de saúde especializados, preparação do local de parto e consciencialização do casal para possíveis eventos negativos. Estes planos de parto/ planos de preparação para as emergências

90 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

devem incluir: local de parto, prestador de cuidados preferido, localização da instituição de saúde mais próxima, fundos para despesas relacionadas com o parto/emergências, definição do acompanhante no trabalho de parto, suporte familiar, transporte para a instituição de saúde, transporte em caso de emergência, identificação de doadores de sangue compatível em caso de emergência (OMS, 2006, p. 3). Nos países desenvolvidos, a construção do plano de parto dá à grávida a oportunidade para determinar expectativas, desenvolver o relacionamento com os profissionais de saúde, e partilhar a tomada de decisão, componentes essenciais para obter satisfação com o parto (Hodnett, 2002, cit. por Lothian, 2006). Permite à mulher a reflexão sobre as suas crenças, medos e desejos, que discuta com o seu companheiro sentimentos e preocupações, e partilhe com os prestadores de cuidados necessidades e anseios sobre as suas expectativas com o parto. Melhora a qualidade da relação com a enfermeira de saúde materna e obstétrica e outros profissionais de saúde, pois permite-lhes reconhecer a mulher como um indivíduo, possibilitando um conhecimento rápido das suas necessidades, das intervenções que quer evitar, como pretende lidar com a dor de trabalho de parto e que tipo de apoio precisa (Lothian, 2006). A elaboração do plano de parto ocorre nas aulas de preparação para o parto, que devem proporcionar à mulher a possibilidade de adquirir as competências necessárias para fazer frente a situações difíceis, e as habilidades para se controlar nessas situações. Sendo estas aulas importantes fóruns de debate, devem permitir a discussão de sentimentos, pensamentos e experiências relacionadas com as opções no trabalho de parto. Estas discussões, entre a mulher e as enfermeiras de saúde materna e obstétrica, deverão prepará-la para a tomada de decisão (implica que a mulher esteja devidamente informada sobre os cuidados necessários durante o trabalho de parto e no pós-parto) (S.-C. Kuo et al., 2010). Para que seja construído de forma eficaz, a enfermeira de saúde materna e obstétrica deve: ensinar sobre o processo de parto e práticas que promovem, protegem e suportam o parto natural (o trabalho de parto inicia-se por si só; há liberdade de movimentos; apoio contínuo; evitar intervenções de rotina; posição não supina e alojamento conjunto); discutir crenças, medos e intervenções que podem tornar o parto mais difícil; informar sobre políticas e rotinas das instituições hospitalares, consentimento informado e direito à recusa informada; ajudar a mulher/casal a desenvolver capacidades de negociação e comunicação com os profissionais de saúde e discutir sobre expectativas de parto.

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 91

A informação fornecida deverá ser baseada em evidência, aspecto muito importante e até crítico, pois, não é ético que a enfermeira de saúde materna e obstétrica filtre a informação, somente para perpetuar a cultura hospitalar ou se proteger dos medos associados ao desafio do status quo. Podem-se utilizar guias de orientação (Martin, 2008), que se encontram disponíveis tanto em livros, como online, para ajudar a grávida a redigir o seu plano. De uma forma resumida, estes guias apresentam questões que se centram: Escolha do local de parto; Tipo de parto; Ambiente; Mobilidade durante o trabalho de parto; Métodos de alívio da dor; Apoio durante o trabalho de parto; Rotinas do recém-nascido; Amamentação; Ligação mãe-filho. Devemos ter em atenção que este plano deve ser mais que uma mera enumeração de itens de intervenções médicas, deve espelhar o consentimento informado ou a recusa informada, pelo que, não basta discutir com o casal as questões referidas anteriormente, mas também, fornecer-lhes documentos de apoio sobre as temáticas abordadas, para que em casa, possam reflectir e elaborar um plano de parto que retrate, somente, os aspectos que para si são mais importantes, aqueles que lhes permitirão sentirem-se seguros e ao mesmo tempo vivenciar o parto como uma experiência positiva. É preciso, ainda, explicar à mulher que este documento deverá ser apresentado de uma forma agradável e delicada, ser claro e objectivo e reflectir as suas escolhas. É, igualmente, necessário esclarecer que as expectativas e o plano podem sofrer alterações devido à situação clínica, pelo que podem ocorrer desvios se a evolução do parto o requerer (FAME, 2009), esta situação configura-se como muito importante, pois, planos de parto rígidos e irreais, não melhoram o relacionamento, nem promovem melhores resultados na experiência de parto.

92 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

CONCLUSÂO

Actualmente é norma o parto ser altamente medicalizado. Apesar disso, nos últimos anos as mulheres requereram mais escolha e controlo em relação ao parto (Lothian, 2006). Controlo e confiança estão associados a maior satisfação com o parto, com as mulheres que se sentem em controlo durante o parto a reportar maiores níveis de satisfação e de saúde emocional até seis semanas pós-parto (Green et al., 2003), sensação que perdura mesmo muitos anos após a experiência. Providenciar informação promove a escolha, a confiança e aumenta a percepção de controlo. A redacção de um plano de parto, com qualidade, ajuda a mulher/casal a reflectir sobre este evento e a discutir os seus medos e desejos com os profissionais de saúde, promovendo uma melhor comunicação. Permite a participação na tomada de decisão, componente vital da satisfação com o parto (conceito relacionado com o “sentir-se em controlo”). No entanto, nos últimos 20 anos, segundo Lothian (2006, cit. Kitzinger, 1992) o plano de parto institucionalizou-se, ajustando-se às políticas mais ou menos restritivas das instituições hospitalares, apresentado as mulheres, cada vez mais, planos de parto que não são mais que itens de intervenções médicas, desviando-se assim do seu propósito inicial. Além disso, os prestadores de cuidados vêem, frequentemente, as mulheres que apresentam este documento, como difíceis e exigentes, com planos de parto rígidos e irreais, o que não melhora o relacionamento, nem promove melhores resultados na experiência de parto. Considerando Perry, Quinn e Nelson (2002) a falta de comunicação e a tomada de decisão, como as barreiras mais importantes ao sucesso da implementação do plano de parto. Apesar destes problemas, consideramos que todas as enfermeiras de saúde materna e obstétrica devem fomentar esta prática, pois dessa forma podem planear intervenções mais próximas de dar resposta aos desejos e necessidades das grávidas, proporcionando uma melhor relação de confiança, de respeito e de autonomia e levando a uma melhoria significativa da qualidade dos cuidados.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 93

Green, JM, Baston, HA, Easton SC & McCormick, F (2003). Greater expectations. The interrelationship between women’s expectations and experience of decision-making, continuity, choice and control in labor, and psychological outcomes. Summary Report: Mother and Infant Research Unit, University of Leeds FAME e APEO (2009). Iniciativa Parto Normal. Documento de Consenso. Camarate: Lusociência. Kaufman, T. (2007). Evolution of the birth plan. Journal of Perinatal Education, 16 (3), 47-52. Lothian, J. (2006). Birth plans: the good, the bad, and the future. Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing, 35 (2), 295-303. Martin, C. (2008). Birth planning for midwives and mothers. British Journal of Midwifery, 16 (9), 583-587. S.-C. Kuo et al. (2010). Evaluation of the effects of a birth plan on Taiwanese women’s childbirth experiences, control and expectations fulfilment: A randomized controlled trial. International Journal of Nursing Studies, 47, 806-814. World Health Organization, Department of Making Pregnancy Safer (2006). Birth and emergency preparedness in antenatal care. Standards for Maternal and Neonatal Care. Retrived

November

21,

2011,

from

http://www.who.int/making_pregnancy_safer/

publications/Standards1.9N.pdf Yam, E. et al. (2007). Introducing birth plans in México: an exploratory study in a hospital serving low-income Mexicans. Birth, 34 (1), 42-48.

94 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

13|Características das mães que amamentam 1

Teresa Correia, 2Cristina Carvalho, 3Maria Isabel Ribeiro

Professora Coordenadora/Investigadora- Escola Superior de Saúde, Instituto Politécnico de

Bragança, Centro de Investigação em Desporto, Saúde e Desenvolvimento Humano Email: teresaicorreia@ipb.pt 2 3

Enfermeira, E-mail: a18686@hotmail.com Professora Adjunta - Escola Superior Agrária, Instituto Politécnico de Bragança

Email: xilote@ipb.pt RESUMO Introdução: O aleitamento materno é entendido como um processo intermédio entre o

biológico e o social, podendo ser considerado como o primeiro estilo de vida saudável na vida de uma criança, pelos benefícios que traz para o bebé, para a mãe, para a família, para o ambiente e para a sociedade. Objectivo: Identificar características das mães que amamentam. Método: Estudo epidemiológico transversal realizado em 2010 com amostra representativa de

mães de crianças com idades inferiores a 5 anos (n=197) residentes no Concelho de Bragança. Obteve-se informação sobre o aleitamento materno. Avaliou-se a história obstétrica da mulher e algumas características de natureza social e demográfica, através do preenchimento de um questionário. As informações recolhidas foram analisadas no SPSS. Conclusões/resultados: Do total de mulheres que participaram nesta investigação, 99,5%

iniciaram a amamentação aos seus recém-nascidos, tendo sido o tempo médio de amamentação de 3 meses. Verificou-se nesta investigação que a possibilidade da mãe flexibilizar o seu horário, o facto de desfrutar da licença de maternidade e receber informação, nas consultas, sobre os benefícios do aleitamento materno parecem ser contributos importantes para o seu prolongamento. Desta forma, a necessidade de incentivo ao aleitamento materno continua a ser uma evidência. Palavras-chave: Aleitamento materno; Prevalência; Lactante; Saúde Pública. 1. INTRODUÇÃO

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 95

O leite materno é o alimento adequado para as crianças nos primeiros meses de vida, tanto do ponto de vista nutritivo e imunológico quanto no plano psicológico, além de favorecer o vínculo entre mãe e filho quando o acto de amamentar é bem vivenciado pelas mães1. O aleitamento materno exclusivo por seis meses, o aconselhado pela Organização Mundial de Saúde (OMS)2 seguido da continuidade da amamentação e introdução de alimentos complementares apropriados possui inúmeros benefícios nutricionais, imunológicos e afectivos de fundamental importância para a saúde e sobrevivência das crianças, alem de desempenhar um importante papel na saúde das mulheres 3,4 . O aleitamento depende de diversos factores sócio culturais, profissionais, nível de educação e da acção dos profissionais de saúde e dos media5. Neste contexto a presente investigação teve como objectivo identificar variáveis de natureza obstétrica, social e demográfica das mães que amamentam. 2. MATERIAL E MÉTODOS

Estudo epidemiológico transversal realizado em 2010 com amostra representativa de mães de crianças com menos de 5 anos de idade (n=197) residentes no Concelho de Bragança. Obtevese informação sobre o aleitamento materno exclusivo até aos primeiros quatro meses de vida do bebé. Avaliou-se a história obstétrica da mulher e algumas variáveis relativas à caracterização social e demográfica, através do preenchimento de um questionário. As informações recolhidas foram analisadas com a metodologia estatística usual, no programa SPSS. Foram calculadas frequências absolutas e relativas bem como medidas de tendência central (Média) e de dispersão (Desvio Padrão, Valores Máximo e Mínimo). Das mulheres que participaram nesta investigação (197), 99,5% iniciaram a amamentação aos seus recém-nascidos, mas apenas 22,8% (45) os amamentaram exclusivamente até aos 3 meses de idade (tabela 1). Tabela 1 – Caracterização da amostra Variáveis

Grupos

Frequências (n=197) n % Aleitamento materno Sim 196 99,5 Não 1 0,5 Aleitamento materno exclusivo Sim 45 22,8 Não 152 77,2 Medidas de tendência central e de dispersão relativas à idade (anos) Média =34,8; Desvio Padrão = 5,38; Máximo = 48 Mínimo = 20

As participantes tinham em média 34,8 anos de idade (DP±5,38), cerca de metade eram primíparas e mais de metade já tinham sido mães (figura 1).

96 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

Multípa ra 51%

Primípa ra 49%

Figura 1 – Distribuição das inquiridas tendo em conta a paridade 3. RESULTADOS A taxa axa de aleitamento materno à saída da maternidade foi de 99,5%, os resultados são os expressos nas figuras que se seguem:

2,1

Ensino superior 2,1

Multípara

3,1

Secundário

Primípara

2,1

2º ciclo

4,2

6,3

1º ciclo 0

Figura 2 – TMA tendo em conta a paridade

Figura 3 – TMA tendo em conta a escolaridade da mãe

As mulheres que amamentam mais mais tempo os seus filhos, são primíparas (TMA=4,2 meses) (figura 2), possuem menos anos de escolaridade (TMA=6,3 meses) (figura 3), trabalham fora de casa (TMA=3,5 meses) (figura 4), usufruíram da licença de parto (TMA=3,9 meses) (figura 5) e após, os 4 meses ses até aos 3 anos de idade do seu filho, optaram por trabalhar menos horas (TMA=3,3 meses) (figura 6). 3,9

Licença parto 2,2

Não

3,5

Sim

2,3

Licença sem… 1

Férias

2,3

Apoio familiar 0

Figura 4 –TMA TMA tendo em conta a ocupação da mãe (trabalha ou não)

Figura 5 - TMA

tendo em conta a situação da mãe após o parto

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 97

A criança ficou com…

2,3 3,29

A criança ficou com…

A mãe optou por… A criança ficou em… 0

2 5

Figura 6 - TMA tendo em conta a situação da criança dos 4 meses aos 3 anos de idade Foram também as mulheres que fizeram as consultas pré-natais pré natais no sector público (TMA=3,3 meses) onde lhes foi fornecida informação sobre os benefícios da amamentação (TMA=3,3 meses) as que mais tempo amamentaram os seus filhos (figuras 7 e 8).

2,2

Privado

3,3

Público

Figura 7 - TMA tendo em conta o local das consultas

Figura 8 - TMA tendo em conta

se receberam ou não informação sobre amamentação nas consultas 4. DISCUSSÃO Participaram neste estudo studo 197 mães com uma média de idade de 34,8 ± 5,38 anos, no intervalo de 20-48 48 anos. A maioria das mães tinha a escolaridade secundária (28,9%) ou um curso universitário (33,3%). Das 197 mulheres, 96 (48,9%) eram primíparas e em 175 (88,6%) fizeram vigilância pré-natal, natal, com cinco ou mais consultas. Na presente investigação, a taxa de aleitamento materno à saída da maternidade foi de 99,5% que é ligeiramente superior aos resultados obtidos num estudo longitudinal prospectivo5, que envolveu 475 puérperas na Maternidade do Hospital Santa Maria em Lisboa. Relativamente à duração média do aleitamento materno (três meses), os resultados do presente estudo são semelhantes aos obtidos noutro estudo5, o que significa que a duração do

98 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

aleitamento materno se tem mantido e fica muito aquém dos meses seis meses recomendados pela OMS2. O nível educacional da mãe foi identificado5,6 como um importante factor associado à prática e continuidade da amamentação. Essa tendência é explicada7, pelo fato da prática do aleitamento materno seguir o padrão de desenvolvimento da sociedade. Contudo, neste estudo verificou-se que as mães com formação académica superior foram as que amamentaram por menos tempo os seus filhos (TMA=2,1 meses). Estes resultados vão ao encontro a outro estudo6 no qual os autores verificaram que as mães que apresentavam o nível universitário como escolaridade forneceram o leite materno exclusivo aos seus bebés por um tempo inferior quando comparado às outras escolaridades estudadas. Neste trabalho verificou-se que a mãe que exerce uma actividade fora de casa consegue amamentar em média durante 3,5 meses ao passo que a mãe que não trabalha se fica pelos 2,2 meses. O facto de a mãe exercer uma actividade remunerada, fora de casa, contribui para a interrupção do aleitamento materno8. Todavia, o aleitamento materno exclusivo é maior entre as mulheres que trabalham fora em comparação com aquelas que trabalham em casa7. O regresso ao trabalho continua a ser uma barreira importante para a manutenção do aleitamento materno exclusivo e misto e contribui para a grande quebra da taxa de amamentação dos três para os seis meses5. Tendo em conta a situação da mãe após o parto, verificou-se que o tempo médio de amamentação é maior quando a mãe usufrui da licença de parto quando comparada com as restantes modalidades. A licença de maternidade tem sido útil e usada pela maioria das mães trabalhadoras para amamentar, embora haja outros fatores que são fundamentais para que a manutenção da lactação seja facilitada e que permitem a proximidade mãe-criança8. Neste contexto a implementação de acções de apoio à mãe, tal como a licença de parto, entre outras, representam um estímulo importante para a manutenção e o prolongamento do aleitamento. A amamentação na primeira hora de nascimento é prejudicada por práticas inadequadas nas maternidades sobretudo nas privadas9. Na presente investigação registaram-se tempos de amamentação mais longos mas mães que fizeram as consultas pré-natais no sector público (TMA=3,3 meses) e nas mães que tiveram apoio na maternidade (TMA=3,3 meses). A falta de informação e suporte pelos profissionais de saúde após o parto é um dos obstáculos para o sucesso do aleitamento7,10,11. É fundamental encorajar e ajudar as mães a iniciarem a amamentação pois só assim é que podem ter uma experiência positiva, determinante na maior duração do aleitamento materno5. Não basta a mulher estar informada das vantagens do aleitamento materno e optar por esta prática12. Para levar adiante a sua opção, a mãe tem de

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 99

estar inserida num ambiente favorável à amamentação e contar com o apoio de um profissional habilitado a ajudá-la, se necessário. Apesar de a amamentação ser um acto natural, não é instintivo13. Algumas mulheres conseguem realizá-lo sem problemas, outras, porém precisam de ser estimuladas e apoiadas.

5. CONCLUSÕES

Das mulheres que participaram nesta investigação uma grande percentagem iniciou a amamentação aos seus recém-nascidos, embora a prevalência de aleitamento materno exclusivo registado tenha sido inferior a um quarto. Aferiu-se, ainda, que a ocupação da mulher e os anos de escolaridade são factores que contribuem para a diminuição do tempo médio de amamentação. Por outro lado, a possibilidade de flexibilizar o seu horário, trabalhando menos horas, o facto de desfrutar da licença de maternidade e receber informação, nas consultas sobre os benefícios do aleitamento materno parecem ser contributos importantes para o seu prolongamento. Parece evidente a necessidade de investir nas regalias sociais colocadas ao dispor da mãe no sentido de fomentar o aleitamento materno.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Bosi, M. & Machado, M. Amamentação: um resgate histórico. Cadernos esp - Escola de Saúde Pública do Ceará 2005; 1 (1). 2. Organización Mundial de la Salud. La alimentación del lactante y del niño pequeño. Washington: Biblioteca Sede 2010. OPS. 3. Rea, M. Os benefícios da amamentação para a saúde da mulher. Jornal de Pediatria 2004; 80 (5) (Supl): 142-146. 4. Ramos, C., Almeida, J., Saldiva, S., Pereira, L., Alberto, N., Teles, J. & Pereira, T. Prevalência do Aleitamento Materno Exclusivo e os fatores a ele associados em crianças nascidas nos Hospitais Amigos da Criança de Teresina – Piauí. Epidemiol. Serv. Saúde Brasília 2010; 19 (2): 115-124. 5. Sandes, A., Nascimento, C., Figueira, J., Gouveia, R.,Valente, S., Martins, S., Correia, S., Rocha, E., Silva, L. Aleitamento materno: Prevalência e Factores Condicionantes. Acta Med Port 2007; 20: 193-200. 6. Venâncio, S., Escuder, M., Saldiva, S. & Giugliani, E. A prática do aleitamento materno nas capitais brasileiras e Distrito Federal: Situação actual e avanços. Jornal de Pediatria 2010; 86 (4): 317-324.

100 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

7. Vitor, R., Vitor, M., Oliveira, T., Corrêa, C. & Menezes, H. Aleitamento materno exclusivo: análise desta prática na região Sul do Brasil. Revista da AMRIGS Porto Alegre 2010; 54 (1): 44-48. 8. Rea, M.Possibilidades e limitações da amamentação entre mulheres trabalhadoras formais. Rev. Saúde Pública 2007; 31 (2): 149-156. 9. Brecailo, M., Corso, A., Almeida, C. & Schmitz, B. Factores associados ao aleitamento materno exclusivo em Guarapuava, Paraná. Revista de Nutrição, Campinas 2010; 23 (4). 553-563. 10. Boccoloni, C., Carvalho, M., Oliveira, M. & Vasconcellos, A. Fatores associados à amamentação na primeira hora de vida. Rev. Saúde Pública 2011; 45 (1): 69-78. 11. Horta B., Olinto M., Victora C., Barros F. & Guimarães P. Amamentação e padrões alimentares em crianças de duas coortes de base populacional no Sul do Brasil: tendências e diferenciais. Cad Saúde Pública 1996; 12 Supl 1: 43-48. 12. Giugliani, E. & Lamounier, J. Aleitamento materno: uma contribuição científica para a prática do profissional de saúde. Jornal de Pediatria 2004; 80 (5) (supl): S117-S118. 13. Trindade, A., Linhares, E. & Araújo, R. Aleitamento materno: conhecimentos das puérperas a respeito dessa prática. Rev.Saúde.Com 2008; 4 (2): 123-133.

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 101

14| Necessidades dos pais, na transição para a Parentalidade, ao longo dos últimos 20 anos Primeiro autor (Mário Cardoso, EESMO, Escola Superior de Enfermagem de Lisboa,

mmcardoso@esel.pt) Segundo autor (Tiago Nascimento, Enfermeiro, Centro Hospitalar de Torres Vedras,

tiago.filipedonascimento@gmail.com) Terceiro autor (Helena Presado, EESMO, Escola Superior de Enfermagem de Lisboa,

mhpresado@esel.pt) Resumo: Pretende-se com este trabalho comparar as necessidades dos pais no processo de

transição para a parentalidade, após o nascimento do(a) filho(a), nos últimos 20 anos. Optouse por uma revisão sistemática da literatura. Foram utilizadas as bases de dados Nursing & Allied Health Collection, CINAHL e MEDLINE integradas na EBSCO tendo sido seleccionados os artigos com os seguintes critérios: 1. parentalidade no período pós-parto; 2. recém-nascidos de termo e sem complicações pré e pós-natais. Foram seleccionados 12 artigos dos 20 apresentados. Foi utilizado o limite temporal de 1990 a 2010. São poucos os estudos existentes que fazem referência ao processo de transição no período descrito mas a grande maioria das necessidades dos pais são comuns face ao contraste da sociedade dos últimos 20 anos. A preparação pré-parto surge como uma das maiores diferenças/inovações nos últimos anos sendo relevante a preponderância desta na satisfação das necessidades no processo de transição para a parentalidade. Verificamos que as diferenças nas necessidades parentais não são significativas ao longo dos últimos anos e são necessários mais estudos que permitam ter uma perspectiva global e multicultural da transição para a parentalidade face aos modelos actuais quer familiares quer sociais. Palavras-Chave: Parentalidade; Transição; Recém-Nascido; Necessidades. 1. INTRODUÇÃO

Ao longo dos séculos observou-se uma transformação do significado de nascimento de um filho e das repercussões que isso tem na vida dos pais. Antes dos anos 70, o pai tinha um papel disciplinar em que na relação com o filho assumia uma postura de autoritarismo, enquanto a mãe desempenhava um papel de cuidadora, sendo uma fonte de afectos. Os conhecimentos relativos aos cuidados aos filhos derivavam, quase exclusivamente, do saber empírico transgeracional e, a partir dos anos 70, uma maior presença da mulher no mercado de trabalho, o homem passa a partilhar o papel de provedor da família, ganhando com isso

102 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

espaço para explorar a parentalidade, traduzindo-se também na partilha de cuidados e de afectos. Actualmente, a parentalidade é vista pela sociedade, como algo importante na vida do casal e “o nascimento da criança é um aspecto emocional e incomensuravelmente complicado da existência e como experiência significa muito para os indivíduos nele envolvidos, tanto nesse instante como posteriormente”. (Macfarlane, 1992, p.8) A transição para a parentalidade é um processo complexo na vida dos indivíduos e, consequentemente, das famílias. Apesar das mudanças na visão da parentalidade ao longo do tempo, a transição é sempre um momento de mudança e de ajustamento dos papéis familiares. Desta forma, se os pais se sentirem capacitados e confiantes nos cuidados a prestar ao seu filho, a adaptação à parentalidade encontra-se facilitada, cabendo ao enfermeiro capacitar os seus pais para cuidar do seu filho de forma a reduzir a ansiedade que os pais sentem no domicílio. 2. ENQUANDRAMENTO CONCEPTUAL

A transição para a parentalidade é um processo que engloba diversas transformações a nível individual, ao nível do casal e mesmo da família alargada, tal como afirma Figueiredo (2004) citado por Mendes “enquanto período de transição a maternidade e a paternidade implicam numerosas mudanças, que se verificam nas diferentes esferas da vida da mulher, do homem e do casal” (2009, p.38), estas mudanças iniciam-se desde cedo quando o casal deseja ter um filho ou é interpelado pela descoberta de uma gravidez, começando então a idealizar o “ser pai” e “ser mãe”. A transição é definida como a “passagem de uma fase da vida, condição ou estado, para outro. A transição refere-se a ambos os processos e resultados de interacções complexas entre a pessoa e o meio. Pode envolver mais do que uma pessoa e está sujeito ao contexto e à situação”. (Meleis & Trangenstein, 1994) É assim visível o papel do enfermeiro na facilitação desta passagem e na promoção do bem-estar emocional bem como a sua manutenção. Segundo os mesmos autores, a transição encontra-se intimamente associada ao cuidar sendo que “o cuidar pode ser visto como um processo que facilita uma transição com sucesso e que não está sujeito a um evento com início e com fim determinado medicamente”. (Meleis & Trangenstein, 1994) No caso do estudo em questão, no que se refere à transição para a parentalidade, “a transição de um papel não-parental para um papel parental (…) é um exemplo de uma transição situacional que afecta um ser humano na sua totalidade, apesar de estarmos preocupados com eles em termos de saúde.” (Meleis, 2005) A parentalidade é um conceito que irá acompanhar-nos ao longo de todo o processo de investigação sendo que, numa perspectiva mais profunda “a parentalidade (do latim parentâle) é um processo maturativo que leva a uma reestruturação psicoafectiva permitindo

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 103

a dois adultos se tornarem pais, isto é de responder às necessidades físicas, afectivas e psíquicas do(s) seu(s) filho(s), que numa perspectiva antropológica designa os laços de aliança, filiação, etc” (Bayle in Leal, 2005, cap. 12, p.322). Segundo Chbani e Pérez-Sánchez (1988), citados por Bayle, “na parentalidade poder-se-á distinguir a noção de função e de estado. A função é externa, delegável a um membro familiar; o estado é interno, individual” (in Leal, 2005, cap.12, p.322). “de qualquer modo, uma definição normativa e tradicional da parentalidade apresenta-a como um tempo de alegria e satisfação e como uma função afectiva e socialmente «compensadora», isto é, como «enriquecimento» individual e familiar, imprescindível para a realização total e completa do ser humano.” (Relvas, 2000, p.79) Nesta fase da vida do casal, vive-se uma transição que permitirá o desempenho do papel parental. “a transição para a parentalidade implica, assim, um conjunto especifico de tarefas desenvolvimentais para a mulher e para o homem, particularmente, no que diz respeito aos relacionamentos significativos a nível individual, conjugal e da família alargada” (Mendes, 2009, p.74) De acordo com a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem, parentalidade é definida como Acção de “Tomar Conta” com as características específicas: Assumir as responsabilidades de ser mãe e/ou pai; comportamentos destinados a facilitar a incorporação de um recém-nascido na unidade familiar; comportamentos para optimizar o crescimento e desenvolvimento das crianças; interiorização das expectativas dos indivíduos, famílias, amigos e sociedade quanto aos comportamentos de papel parental adequados ou inadequados. Todas as pessoas têm necessidades fundamentais que se esforçam por satisfazer, “uma necessidade é uma exigência ou uma falha. Estas necessidades são físicas (p.ex., a necessidade de oxigénio e alimentos) e psicológicas (p.ex., a necessidade de ser amado e de sentir respeitado (…). O relativo valor de cada uma é influenciado por aspectos como expectativas pessoais, influências sociais e culturais, saúde física e nível de desenvolvimento psicofisiológico.” (Bolander, 1998, p.312). O recém-nascido é o ser central e motivador da mudança para os pais, criando nestes necessidades de adaptação e aprendizagem nos cuidados que prestam ao seu filho. “O período neonatal inclui o tempo que decorre desde o nascimento até ao 28º dia de vida. Durante este período o recém-nascido tem de realizar muitas adaptações fisiológicas e comportamentais à vida extra-uterina” (Lowdermilk & Perry, 2008, p.558) É neste ambiente de mudança e adaptação que é essencial a presença e o cuidado dos pais. 3. METODOLOGIA Para a formulação da questão de investigação “Quais as necessidades dos pais no processo de transição para a parentalidade, após o nascimento do(a) filho(a), nos últimos 20 anos” e

104 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

consequentemente para a composição da amostra, utilizou-se o método designado de PI[C]O: Participantes (e situação clínica), intervenção e outcomes. A pesquisa foi realizada em bases de dados on-line Nursing & Allied Health Collection, CINAHL e, sem restrições relativamente à data colocando as palavras-chave em cada um dos default fields. A amostra foi constituída pelos 20 artigos/estudos sendo excluídos os artigos que não englobassem a parentalidade no estudo, através do título e respectivo abstract. Obtiveram-se assim 12 artigos que satisfizeram os critérios de inclusão. Foram relidos os artigos e feita uma análise de conteúdo com vista à comparação e respectiva análise face à questão de investigação. 4. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Para um melhor entendimento da análise optou-se por demarcar as necessidades pelos vários actores ao longo do trabalho. Da necessidade do pai: Relativamente às necessidades do pai, a falta de informação,

informação insuficiente ou até assustadora é referida Henderson e Brouse (1991) bem como Halle et al (2008), a partir daqui podemos inferir que durante um largo período de tempo esta necessidade manteve-se e está intimamente associada à informação dada no período prénatal e pós-parto que, sendo escassa, condiciona a transição saudável para a parentalidade (Henderson e Brouse, 1991; White et al, 1999; Hudson et al, 2001; Deave et al, 2008; Halle et al, 2008). Nas necessidades sentidas pelos pais no cuidar do recém-nascido emergem o segurar o bebé, dar de comer, acalmá-lo, entre outras, apenas Halle et al (2008) aborda de uma forma sistemática estas dificuldades evidenciando o stress como uma dificuldade que condiciona todas as outras especialmente a dificuldade em acalmar o bebé. Condon et al (2004) refere que a gravidez é um período bastante stressante para o homem e que pode causar variações ao nível da relação bem como no desempenho sexual no período pós-parto. Hudson et al (2003) valoriza a criação de uma rede de novos pais como caminho para a melhoria da auto-eficácia. Com os meios de comunicação cada vez mais presentes na nossa vida, é possível. É assim de realçar a importância do pai neste desenvolvimento parental e, acima de tudo, o sentimento e a necessidade deste em fazer parte de tão importante processo. Da necessidade da mãe: ao abordar as necessidades da mãe, Pridham e Chang (1992) contextualizam a questão social da parentalidade do ponto de vista maternal sendo que o aumento da idade da mãe é inversamente proporcional às necessidades sentidas, ou seja, quanto maior a idade, menores as necessidades. No que concerne à educação, esta não tem correlação na prestação de cuidados ao recém-nascido. No entanto são as mães que apresentam maior conflito de papéis apesar de terem uma melhor vinculação com o recém-

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 105

nascido, segundo Lorensen et al (2004). Também as mães sentem a necessidade de uma maior proximidade dos pais durante o período da gravidez e no pós-parto, proximidade esta quer ao nível da formação/preparação para a parentalidade, quer ao nível do parto e preparação para a alta (Deave et al, 2008; Forster et al, 2008). Mas nem só a falta da presença do pai é necessária, também o acompanhamento por parte de familiares e amigos também se torna fulcral para uma boa transição (Pridham e Chang, 1992; Forster et al, 2008). É também descrita as dificuldades na questão das necessidades de cuidados ao recém-nascido especialmente na amamentação e as dores que advêm desses cuidados. (Forster et al (2008) Da necessidade do casal: vários autores abordam as necessidades na transição para a

parentalidade no contexto do casal pois, mais do que afectar cada um dos pais, a parentalidade afecta um relacionamento e uma vivência em família cujo conceito é alterado com a vinda de um novo elemento. O pai sente, segundo Henderson e Brouse (1991), uma incapacidade de apoio no casal o que muitas vezes se traduz em ciúmes maternais. A necessidade do casal em fazer a adaptação nas mudanças que sofre a relação entre ambos é abordada por Lorensen et al (2004), Deave et al (2008) e Halford e Petch (2010) e a resposta assenta numa discussão prévia dos papéis parentais o que leva a uma diminuição dos conflitos de papéis e a uma maior percepção do papel parental dos pais (Halford e Petch, 2010; White et al, 1999). A partir da identificação destas necessidades é possível os Enfermeiros abordarem as necessidades dos pais tendo por base o que os estudos apontam como pontos fulcrais no apoio do Enfermeiro na transição saudável para a parentalidade. Dos 12 estudos, 8 apontam para a importância do Enfermeiro/Profissional de Saúde nesta fase familiar sendo que uma das problemáticas associadas aos Enfermeiros é o pouco tempo alocado a actividades de promoção da saúde, nas instituições (Henderson e Brouse, 1991; Halle et al, 2008; Spielman e Taubman-Bem-Ari, 2009) apesar da rotatividade dos enfermeiros levar à repetição da informação. (Forster et al, 2008) A alteração dos modelos de formação na transição para a parentalidade, neste caso, na preparação pré-natal e preparação para a alta, também são referidos de forma transversal pelos autores que evidenciam a necessidade de formação mais incisiva para os pais (sexo masculino) promovendo a discussão e a participação nesta transição. É assim inferido que ao longo dos últimos 20 anos poucos progressos foram feitos na tentativa da inclusão do pai, entenda-se inclusão em termos de preparação e de formação, para colmatar esta lacuna. (Henderson e Brouse, 1991; Hudosn et al, 2001; Lorensen et al, 2004; Deave et al, 2008; Halle et al, 2008; Forster et al, 2008). Dadas as mudanças socioculturais vividas nas últimas décadas, com a crescente globalização e multiculturalidade, também é referido por Hudson et al (2001) e Deave et al (2008) a necessidade de expandir a realização de estudos às minorias étnicas, a outros sistemas de saúde, estado socioeconómico

106 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

e nível escolar, por forma a termos uma perspectiva mais abrangente e simultaneamente mais esclarecedora sobre as variáveis e factores que condicionam a parentalidade. 5. CONCLUSÕES Fazendo uma retrospectiva ao longo dos últimos 20 anos, os estudos apontam para necessidades semelhantes sentidas pelos pais, apesar da evolução tecnológica e dos respectivos sistemas de saúde, o apoio entre o casal e o apoio familiar continuam a ser fulcrais na satisfação da parentalidade. É visível também que ao longo do tempo os programas formativos para a parentalidade não foram muito alterados e urge incluir os pais (sexo masculino) ao longo deste processo bem como reforçar a intervenção pré-natal. Podemos também reflectir sobre os modelos de formação, levantando algumas questões: será que se encontram adequados às necessidades dos pais de hoje? Então porque mantêm as mesmas necessidades? Consideramos que é então necessário realizar mais estudos mas que abordem a parentalidade à luz dos novos modelos familiares, culturais e sociais, dando ênfase às muitas variáveis que influenciam a transição para a parentalidade. No entanto, é necessário reforçar que o papel do Enfermeiro continua a ser preponderante nesta fase do ciclo vital e deve por si só actualizar-se, trabalhar em equipa e em articulação, providenciando informação e ferramentas fidedignas e, desenvolvendo práticas sobre aquilo que são as expectativas dos pais e das famílias, escutando e validando as necessidades e individualizando os seus cuidados para uma saudável transição pré, durante e pós parto. 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Bolander, V. E. (1998) Enfermagem fundamental: abordagem psicofisiológica. 1ª ed. Lisboa: Lusodidacta 2. Condon, J. T., Boyce, P., & Corkindale, C. J. (2004). The First-Time Fathers Study: a prospective study of the mental health and wellbeing of men during the transition to parenthood. The Australian And New Zealand Journal Of Psychiatry, 38(1-2), 56-64. 3. Deave, T., Johnson, D., & Ingram, J. (2008). Transition to parenthood: the needs of parents in pregnancy and early parenthood. BMC Pregnancy And Childbirth, 8, 30-30. 4. Forster, D. A., McLachlan, H. L., Rayner, J., Yelland, J., Gold, L., & Rayner, S. (2008). The early postnatal period: exploring women's views, expectations and experiences of care using focus groups in Victoria, Australia. BMC Pregnancy And Childbirth, 8, 27-27. 5. Halford, W. K., & Petch, J. (2010). Couple psychoeducation for new parents: observed and potential effects on parenting. Clinical Child And Family Psychology Review, 13(2), 164-180.

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 107

6. Halle, C., Dowd, T., Fowler, C., Rissel, K., Hennessy, K., Macnevin, R., & Nelson, M. A. (2008). Supporting fathers in the transition to parenthood. Contemporary Nurse: A Journal for the Australian Nursing Profession, 31(1), 57-70. 7. Hudson, D. B., Campbell-Grossman, C., Fleck, M. O., Elek, S. M., & Shipman, A. (2003). Effects of the New Fathers Network on first-time fathers' parenting self-efficacy and parenting satisfaction during the transition to parenthood. Issues In Comprehensive Pediatric Nursing, 26(4), 217-229. 8. Leal, I. (2005) Psicologia da gravidez e parentalidade. 1ª ed. Lisboa: Editora Fim de Sécullo 9. Lorensen, M., Wilson, M. E., & White, M. A. (2004). Norwegian families: transition to parenthood. Health Care For Women International, 25(4), 334-348. 10. Lowdermilk, D. L., Perry, S. E. (2008) Enfermagem na maternidade. 7ª ed. Loures: Lusodidacta 11. Macfarlane, A. (1992) A psicologia do nascimento. 1ª ed. Lisboa: Edições Salamandra 12. Meleis, A. I.; Trangenstein, P. A. (1994) Facilitating transitions: Redefinition of the nursing mission. Nursing Outlook. St. Louis. 42/6, 255-259. 13. Mendes, I. M. (2009) Ajustamento materno e paterno; experiências vivenciadas pelos pais no pós-parto. 1ª ed. Coimbra: Mar da Palavra 14. Pridham, K. F., & Chang, A. S. (1992). Transition to being the mother of a new infant in the first 3 months: maternal problem solving and self-appraisals. Journal Of Advanced Nursing, 17 (2), 204-216. 15. Relvas, A. P. (2000) O ciclo vital da família: perspectiva sistémica. 2ª ed. Lisboa: Edições Afrontamento 16. Spielman, V., & Taubman-Ben-Ari, O. (2009). Parental self-efficacy and stress-related growth in the transition to parenthood: a comparison between parents of pre- and full-term babies. Health & Social Work, 34(3), 201-212. 17. White, M. A., Wilson, M. E., Elander, G., & Persson, B. (1999). The Swedish family: transition to parenthood. Scandinavian Journal Of Caring Sciences, 13(3), 171-176. LEAL, Isabel – Psicologia da gravidez e parentalidade. 1ª ed. Lisboa: Editora Fim de sécullo, 2005. ISBN 972-754-235-2.

108 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

15| A Enfermagem na Sexualidade no Período Pós-Parto Primeiro Autor: Ana Maria Neves – Enfermeira da USF Terras de Ferreira – Centro de Saúde de

Paços de Ferreira, E-mail: anamariausftf@gmail.com Segundo Autor: Cristina Fernanda Neto – Enfermeira da USF Terras de Ferreira – Centro de

Saúde de Paços de Ferreira, E-mail: cristinausftf@gmail.com Terceiro Autor: António Maria Gomes – Enfermeiro da USF Terras de Ferreira - Centro de

Saúde de Paços de Ferreira, E-mail: toniusftf@gmail.com Resumo: A sexualidade pós parto é uma área em desenvolvimento, que carece e merece toda

a atenção por parte dos profissionais de enfermagem, pois durante longos anos os serviços de saúde apenas se debruçavam no recém-nascido e na revisão de puerpério, negligenciando um aspecto nada menos importante para o casal como o funcionamento sexual durante e após este período. Assim a equipa de enfermagem da USF Terras de Ferreira pretende debruçar-se sobre este tema, abordando-o aquando da visita domiciliária ao recém-nascido/puérpera, de forma a proporcionar instrumentos aos recentes pais para recuperarem ou tornarem a sua vida conjugal harmoniosa e feliz. Palavras-chave: Sexualidade; Pós-Parto; Adaptação; Enfermagem Introdução: Poucas horas de trabalho de parto podem-se tornar numa das alterações mais

significativas na vida de uma mulher e como consequência no quotidiano de um casal, pela alteração drástica dos papéis sempre desempenhados até à data, com alteração também das suas prioridades máximas. Estas horas podem mesmo ser denominadas de “período de transformação de mulher-amante para mãe-mulher-amante”. Objectivos: Com a elaboração deste trabalho pretendemos:

•

Informar as mulheres das alterações físicas e psíquicas no pós-parto,

•

Apoiá-las na adaptação aos novos papéis,

•

Fornecer orientações práticas para a sexualidade no pós-parto.

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 109

Metodologia: A metodologia utilizada neste trabalho é do tipo descritiva expositiva, baseada

na pesquisa bibliográfica de livros/revistas de saúde conceituados e com a realidade com a qual nos deparamos junto das nossas utentes da USF Terras de Ferreira aquando da realização de Visita Domiciliária à puérpera nos primeiros 15 dias pós parto. População Alvo/ Amostra: Todas as puérperas inscritas na USF Terras de Ferreira, desde Maio

a Outubro de 2011. Nº total de puérperas inscritas na USF Terras de Ferreira de 01 de Maio a 31 de Outubro de 2011: 55 Vivem na área de abrangência da USFTF: 54 (99%) Vivem fora área de abrangência da USFTF: 1 (1%) Indicadores de execução:

% Visitas domiciliárias realizadas às puérperas Nº de intervenções de promoção de saúde realizadas às puérperas no âmbito deste projecto Metas:

Realizar a visita domiciliária a 90% das puérperas inscritas na USF Terras de Ferreira, durante o semestre de Maio a Outubro de 2011. Procedimentos:

A Visita Domiciliária à puérpera será da responsabilidade do enfermeiro da área geográfica que realizará os respectivos ensinos. COMO: A visita domiciliária será uma visita realizada o mais precocemente possível após a alta hospitalar, até aos 15 dias pós – parto, pelo enfermeiro de família e assegurada a 90% das puérperas inscritas na USF Terras de Ferreira, de modo a promover um período pós - parto de qualidade. ONDE: No domicílio QUANDO: A visita domiciliária deverá ser realizada até aos 15 dias pós - parto e o mais precocemente possível.

110 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

Análise dos Resultados:

Puérperas Inscritas que vivem na área de abrangência da USF Terras de Ferreira: 54 N.º total de visitas domiciliárias: 43 N.º total de visitas domiciliárias não realizadas: 12 Motivos de não realização de visitas domiciliárias:

Mês

Maio

•

RN internados até 15 dias - 7

•

Inscrição após 15 dias - 1

•

Erros de registo/ Agendamento – 3

•

Fora de área de abrangência da USF Terras de Ferreira – 1

Nº de nascim entos

Utentes residentes na área da USF Terras de Ferreira

Utentes residentes fora de área da USF Terras de Ferreira

Nº de visitas domiciliárias realizadas

Nº de visitas domiciliárias não realizadas

Motivo

1 - Fora de área 2 - RN internado

Junho

1 – inscrição em 10/2011 1 - RN internado

Julho

1 - Erro de registo na puérpera

Agosto

1 - RN internado

2 - Erros de registo

Setembro

2 - RN internado Outubro

1 - RN internado

TOTAL

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 111

Nº de nascimentos 60

Utentes residentes na área da USF Terras de Ferreira Utentes residentes fora de área da USF Terras de Ferreira Nº de visitas domiciliárias realizadas

50 40 30 20

Nº de visitas domiciliárias não realizadas

10 0 a partir de 08 de Abril

Maio

Junho

Julho

Agosto

Setembro

Outubro

TOTAL

Neste período conseguimos efetuar visitas domiciliárias à quase totalidade das puérperas inscritas na USF (aproximadamente 90%). E os critérios definidos para ensino sobre a sexualidade durante este ste período foram os que apresentamos a seguir de forma esquemática. Sexualidade

Modificações

Tempo para inicio da atividade sexual

Nas situações do quotidiano

Experiência sexual

Comportamento do parceiro

No comportamento

Relacionamento e suporte social

Parceiro Família Amigos

Sentimentos e sensações

No corpo

No períneo

Medo

Dor e Incómodo Perineal

Dispareunia Cicatrização interna e externa

Preocupações Com o bebé

Presença do leite materno

Engravidar

112 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

Com a satisfação do parceiro

Com a presença do bebé no quarto

Discussão dos Resultados: Dados relevantes para o processo de diagnóstico

•

Aceitação/não aceitação da gravidez

•

Experiências bem sucedidas vivenciadas anteriormente

•

Estado emocional e de fadiga da parturiente

•

Desenvolvimento da gravidez

•

Relação e estabilidade conjugal

•

Rede de suporte familiar/social

•

Presença de fatores de risco económicos, sociais, emocionais e afetivos

•

Crenças culturais

O nascimento de um filho pode ser considerado um acontecimento de grande impacto para as mulheres. As modificações de ordem corporal e hormonal que ocorrem no pós-parto são pouco conhecidas e experienciadas. A sexualidade está associada a todo esse novo processo que a mulher vivencia, seja em relação a si mesma, com o seu próprio corpo e feminilidade ou com o contato e comunicação com o seu parceiro. A maioria das informações encontradas na literatura a respeito do retorno à vida sexual da mulher no puerpério, diz que esse mesmo retorno se deve dar a partir do quadragésimo dia. Algumas mulheres neste período demoram a sentir desejo sexual, pois precisam de tempo para se reencontrarem com o seu “eu”, com o seu corpo e seus sentimentos. A dor durante a relação sexual interfere de forma negativa na sexualidade feminina, causando insatisfação nas mulheres, esta dor que muitas mulheres associam à episiotomia/episiorrafia, deve-se também à baixa lubrificação vaginal decorrente do processo de amamentação. Neste contexto pode-se afirmar que todos os conhecimentos por parte do profissional de enfermagem são de extrema importância para a transmissão de soluções simples e facilmente aplicáveis por parte da mulher e seu parceiro. Assim, durante todo o processo de adaptação, a mulher deve contar não só com o apoio da família e em especial do companheiro, bem como dos enfermeiros, pois estes serão os pilares fundamentais para conseguir lidar com todas estas alterações. ~

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 113

Conclusão: Como durante muitos anos a sexualidade pós parto foi em parte assunto tabu para muitas mulheres, e foi negligenciado pelos profissionais de saúde, foram identificados na atualidade muitos problemas sexuais e experiências negativas que se tornam de difícil resolução. Neste sentido, ao enfermeiro cabe um papel primordial na escuta activa da utente, clarificação de questões e explicação de conceitos desmistificando e ajudando a reorganizar uma vida conjugal harmoniosa, feliz e realizada. O nascimento de um filho é um acontecimento que é suposto ser vivido com intensidade e felicidade, se pelo contrário a mãe sente dor, tem sentimentos de culpa, se acha que está menos disponível, com dúvidas e receios, deve abordar/consultar o seu enfermeiro de família.

Referências bibliográficas: Coimbra, Vânia; Ruivo, Sara; Silva, Elisabete (2005). A Vivência da Sexualidade na Gravidez. Revista Sinais Vitais. Coimbra. ISSN 0872-0844. N.º61 Graça, L. Mendes (2000). Medicina Materno fetal, (2ª ed.). Lidel. Machado Vaz J. Sexualidade e História (2003). In: Gomes FA, Albuquerque A, Nunes JS, Coord. A sexologia: perspectiva multidisciplinar Vol. II. Lisboa: Quarteto. 15-42 Portelinha, Cândida (2003). Sexualidade durante a Gravidez. Coimbra: Quarteto. ISBN 9728717-76-8.

114 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

16| Sexualidade no Pós-Parto: Qual a Intervenção do Enfermeiro? Primeiro Autor: Cristina Madureira, Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstétrica, USF Garcia de Orta, mc.madureira@gmail.com Segundo Autor: Olga Pousa, Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstétrica, USF Garcia de Orta, opousa@gmail.com Terceiro Autor: Sofia Morgado, Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstétrica, USF Garcia de Orta, sofiamorga@gmail.com Quarto Autor: Susana Lopes, Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstétrica, Centro Hospitalar de São João, susanamaialopes@gmail.com Resumo: O pós-parto é caracterizado por transformações fisiológicas e psicológicas, que exigem da nossa parte uma atenção especial à puérpera/casal. Esta deve inicia-se logo no período pré-natal, de modo a possibilitar a preparação para a parentalidade. Esta orientação é importante para o momento da transição de papéis, altura em que a mulher apresenta uma grande vulnerabilidade. O puerpério é também um momento particularmente propício a uma nova integração da sexualidade. As mudanças que ocorrem a nível familiar, após a chegada de um filho, são consideráveis e a estrutura da nova família complexifica-se. Os níveis de stress que esta reorganização implica, são, naturalmente variáveis de mulher para mulher e de casal para casal. De qualquer modo, é um processo que implica sempre descentração e o assumir outros papéis. Neste âmbito, o enfermeiro tem um papel relevante no sentido de facilitar a integração do casal no desempenho de novas tarefas.

Palavras - chave: sexualidade; pós-parto; enfermeiro. Objectivo: Reflectir sobre a intervenção do enfermeiro especialista em saúde materna e obstétrica na vivência da sexualidade da puérpera/casal. INTRODUÇÃO: 1. O pós-parto é caracterizado por intensas mudanças, quer a nível biológico, psicológico, relacional e ainda social. É também um momento em que os novos pais podem sentir-se inseguros, confusos, incapacitados e pouco confiantes perante a expectativa de cuidar de um recém-nascido apelativo e totalmente dependente. Maldonado (1997) (cit. por Gonçalves 2000) comenta que não só o puerpério mas a própria gravidez é um período bastante

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 115

vulnerável para a ocorrência de crises na mulher, devido às profundas mudanças intra e interpessoais desencadeadas pelo parto. SILVA (1988), fazendo referência à SHEEHAN (1981) (cit. por Gonçalves 2000), refere que o puerpério é o período no qual a mulher e a sua autoconfiança estão em crise. Tornar-se mãe é um ritual de transição e envolve uma reorganização de todos os papéis que integram o autoconceito da mulher. A forma como a nova mãe se sente em relação a si própria e ao seu corpo durante o puerpério pode afectar o seu comportamento e adaptação à maternidade. O autoconceito e a imagem corporal podem também afectar a sexualidade da mulher. A alteração na estrutura familiar que ocorre, reflecte-se ao nível do próprio relacionamento conjugal. Figueiredo (2005) refere que a transição para a parentalidade implica um conjunto específico de tarefas desenvolvimentais para a mulher e para o homem, particularmente no que se refere aos relacionamentos significativos a nível individual, do casal e da família. Impõe, por um lado, a nível individual, a revisão dos papéis da infância e dos modelos de interacção observados com e entre os pais, e, por outro lado, ao nível do casal, a reorganização das modalidades anteriores de relacionamento e a preparação para a tarefa conjunta de cuidar do bebé. A integração da aprendizagem de todas estas mudanças pode conduzir a um maior stress e dificuldades várias ao nível do relacionamento sexual com o cônjuge. Estudos realizados durante o período de pós-parto indicam que a integração da sexualidade poderá levar a um aprofundamento da vivência sexual na relação do casal ou, pelo contrário, desencadear o início de dificuldades, conduzindo a disfunções com impacto negativo na saúde física e psicológica da puérpera e do seu companheiro. Antes das seis semanas do pós-parto, apenas 9 a 17% dos casais afirmam ter tido relações sexuais com penetração vaginal, contudo, durante a sexta semana, a percentagem é de 50 a 62%, sobe no segundo mês de pós-parto para 66 a 94% dos casais que consolidam a actividade sexual com penetração, valor que só atinge os 97% no décimo terceiro mês do puerpério. A frequência coital é assim ainda mais reduzida no primeiro ano após o nascimento do bebé do que no período gravídico. (Sydow,1998 cit. por Figueiredo 2005). Os resultados dos estudos para o período do pós-parto são contraditórios no que se refere à satisfação sexual. Apenas 20% das mulheres atingem o clímax na sua primeira relação coital pós-parto, aumentando esse valor para 75% do terceiro ao sexto mês após o nascimento. O tempo médio para atingir o orgasmo está estimado para sete semanas de pós-parto (Sydow,1998 cit. por Figueiredo 2005). A dispareunia apresenta-se como sendo a patologia mais vulgar ao nível das dificuldades sexuais experimentadas neste

116 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

período, em especial nas primíparas. (Oruc, Esen, Lacin, Adiguzel, Uyar & Koyuncu 1999, Ryding, 1984 cit. por Figueiredo 2005). DESENVOLVIMENTO 2. O pós-parto, ou puerpério é classicamente definido como o período que se estende do momento da dequitadura até ao regresso do organismo materno às condições pré-gravídicas. Sabe-se, então, quando se inicia e não o momento em que termina. Corresponde ao período de epitelização do endométrio e envolve ainda uma série de processos involutivos anatómicos, fisiológicos e bioquímicos, gerais e locais. O período pré-natal é um período de preparação tanto física como psicológica. Tornar-se progenitor representa uma das crises de maturação e como tal, é um tempo de crescimento, no sentido de responsabilidade e do interesse pelos outros. É um período de aprendizagem intensa quer para os pais quer para os que lhes são próximos, bem como um período de desenvolvimento da unidade familiar. O objectivo dos cuidados de enfermagem no período pós-parto é assistir a mulher/casal/família durante a transição inicial para a parentalidade. A consulta de pós-parto ou a visitação domiciliária são momentos importantes para o despiste das alterações emocionais e é nestes momentos que os enfermeiros devem apoiar a mulher/casal/família para uma reestruturação famíliar mais adequada e eficaz. Muitos casais estão ansiosos por informação, no entanto, ficam relutantes em pedi-la, assim, a estratégia utilizada para transmitir essa informação, sem que eles se sintam constrangidos, passa por incluir o tema da sexualidade ao longo dos cuidados prestados, como por exemplo durante o exame local à episiorrafia ou no tratamento da ferida cirúrgica. Existem diversas técnicas de comunicação que o enfermeiro deve ter presente na abordagem da puérpera/casal como: manter a cabeça ao mesmo nível; o contacto visual (prestar atenção); remover barreiras (por ex: não ter papeis na mão); dedicar tempo e ainda o recurso ao toque, se apropriado. A técnica de comunicação passa por colocar questões abertas: Como? Quando? Onde? O estabelecimento de uma relação de empatia é fundamental para a relação de ajuda, e é importante a aceitação, a ajuda prática e ainda a transmissão de informação relevante. A linguagem utilizada deve ser simples, com recurso a sugestões e ausência de ordens. Através destas técnicas o enfermeiro conseguirá, então, proporcionar à mulher/casal uma sensação de “abrigo” e “porto seguro” para o esclarecimento de dúvidas, receios e angústias.

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 117

CONCLUSÕES: 3. A abordagem das questões da sexualidade, por parte dos profissionais de saúde torna-se, pois, fundamental, no sentido de: informar acerca da flutuação normal da actividade sexual neste período; considerar possíveis sentimentos, receios e dificuldades que surgem com maior frequência a este nível ; alertar para outras formas de experienciar a sexualidade: carícias, actividade não-genital, masturbação, diferente posicionamento coital de modo a diminuir o desconforto para a mulher, etc. Depois do parto, deve de igual modo proceder-se a uma avaliação global do estado de saúde física da puérpera, no sentido de proporcionar um aconselhamento individualizado acerca da possibilidade de retorno à actividade sexual (Figueiredo, 2005). O enfermeiro tem, assim, um papel fundamental na vigilância da gravidez e preparação para a parentalidade. A visita domiciliária de puerpério e saúde infantil é um momento privilegiado para esta intervenção e visa, essencialmente, o desenvolvimento de estratégias de comunicação verbal e não verbal, de modo a proporcionar um espaço seguro para o esclarecimento de dúvidas, angústias e preocupações relativas à intimidade do casal. Assim, é importante o estabelecimento de uma relação de auto-confiança de forma a incentivar a puérpera/casal a procurar ajuda para estas questões mais intimas no sentido de conseguirem restabelecer a sua vida sexual em pleno. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: - Bobak, I. R. et al (1999) – “Enfermagem Na Maternidade”. 4ª Edição. Loures: Lusociência: edições técnicas e científicas. - Figueiredo, B. & Silva, A. (2005) – “Sexualidade na Gravidez e Após o Parto”. Psiquiatria Clínica, 25, (3), pp. 253-264. - Gonçalves, R. (2000) - “Mulher: um estudo de caso sobre a vivência do período pós-parto”. São Paulo. Dissertação de Mestrado. Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. - Progianti, J. Araujo, L. Mouta, R. (2008) – “Repercussões da episiotomia sobre a sexualidade”. Esc. Anna Nery Rev. Enferm março: 12 (1) 45-9.

118 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

17| DEPRESSÃO PÓS NATAL NO HOMEM Epidemiologia, etiologia e extensão das suas consequências Aldiro Magano - Prof. Adjunto ESEnfCVPOA, Enf.º Chefe CHEDV António Ferreira – Prof. Adjunto ESEnfCVPOA; Doutorando em Enfermagem UCP-ICS Ana Catarina – Enf.ª ………, Doutoranda em Enfermagem UCP-ICS Resumo: A psicopatologia da Depressão Pós Natal (DPN) nos homens, apesar da sua importância quer na dimensão individual quer nos efeitos interactivos, encontra-se pouco estudada pela comunidade científica, e a sua caracterização e análise etiológica, pouco compreendidas e retratadas na bibliografia actual. A pesquisa efectuada, permitiu-nos encontrar estudos que apresentam incidências de DPN, nos homens, que variam entre 3 e 13%, assim como, a persistência desse estado depressivo durante um período longo, que por vezes se estende até 6 meses a um ano após o nascimento do filho. A esta situação, pode-se acrescentar o facto de os homens afectados não procurarem, habitualmente, ajuda de profissionais de saúde, e destes não se questionarem sobre a problemática, embora identifiquem, a DPN como geradora de alterações no relacionamento conjugal, assim como, de distúrbios do desenvolvimento da relação dos pais com o bebé. Estes dados reiteram a complexidade e baixo nível de conhecimento, logo com necessidade de intervenção. Neste artigo, pretendemos fazer a síntese da epidemiologia da DPN e dos factores de risco associados que evidenciamos num estudo que desenvolvemos na consulta externa do serviço de Obstetrícia do Hospital de São Sebastião em homens companheiros de grávidas seguidos durante 9 semanas entre a 36ª semana de gravidez e a 6ª semana pós natal da mulher. Palavras chave: Depressão Pós Natal Introdução: Nas últimas décadas, os investigadores têm observado que o nascimento de um filho, desencadeia nos homens o mesmo reportório de condutas “maternas”, simplesmente eles demoram mais para se entusiasmar, pois sem dúvida, não estão tão preparados biológica e culturalmente como as mulheresi. De igual forma, os homens podem apresentar manifestações de sintomas depressivos que podem diferir dos apresentados pelas mulheres, o que os pode tornar irreconhecíveis pelos actuais sistemas de diagnósticoii, deixando-os por isso sem tratamento ajustado. As consequências que a vivência do estado depressivo pode ter no homem, no bebé, no casal ou na família, neste período que se crê festivo, podem ser de grande dimensão, se não se tentar intervir no sentido de preparar o casal a novos papeis e acontecimentos de vida. Incidência e prevalência A investigação epidemiológica fundamentou-se no acompanhamento longitudinal dos homens estudados. Apesar de haver algumas diferenças relativamente à metodologia temporal doutros estudos, não deixou de ser interessante o facto de existir considerável convergência nos resultados deste estudo com outros realizados por outros autores. Quer em Portugal. quer noutros países, com taxas de incidência entre 3 e 13%, realçando a universalidade deste fenómeno (Quadro 1).

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 119

Quadro I – Incidência da Depressão de acordo com o país para o mesmo critério de diagnóstico (EPDS>12) Autores

País

Ano

Incidência 1 – 6 meses pós natal 11,8%

Metodologia

Dudley et al.

Austrália

2001

Lane et al

Irlanda

1997

1 – 6 semanas pós natal 3%

370 Homens

Areias et al.

Portugal

1996

3 meses pós natal 4 a 8%

42 Homens

92 Homens

Fonte: Sistematização própria Factores associados com a ocorrência de DPN Os factores que identificamos como influentes no surgimento da depressão e que julgamos dever salientar, foram agrupados em: factores demográficos, psicossociais, clínicos e obstétricos/ginecológicos da companheira. 1 - Factores demográficos: Apesar do consenso em relação à importância de variáveis demográficas, os mecanismos causais subjacentes às relações entre estas e distúrbios afectivos parecem obscuros. Um tipo de explicação sugere que os factores demográficos servem para “camuflar” alguns problemas sociais. Não existe evidência duma relação directa entre o aumento do risco e factores como a idade iii,iv. 2 – Factores psicossociais: Investigações evidenciam que a personalidade prévia do tipo neurótico e introversão predispõe à DPNv,vi,vii . Um baixo nível na rede de suporte social é descrita em inúmeros estudos como factor que detém grande influência na ocorrência de depressãoviii,ix,x,xi. Estudos indicam, também, relação entre a DPN e os acontecimentos de vida, referidos pelos homens como marcantes no último ano xii. 3 - Factores clínicos: Importa também realçar que existe relação positiva entre a DPN e ansiedade, constatando que os indivíduos com níveis de ansiedade mais elevados têm maior probabilidade de deprimir xiii,xiv . Outros estudos evidenciavam que a ocorrência de Depressão nos homens e nas respectivas mulheres/companheiras se influenciavam mutuamente(xv,xvi,xvii). 4 – Factores obstétricos: O planeamento da gravidez manifesta-se como uma variável com valor preditivo em relação à patologia depressivaxviii.

120 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

Metodologia O estudo foi quantitativo, longitudinal, descritivo-correlacional. Os homens foram seguidas longitudinalmente da 36ª semana de gravidez até à 6ª semana pós natal. A recolha de dados foi desenvolvida em três momentos de avaliação: o primeiro momento de avaliação decorreu na 36ª semana de gravidez; o segundo, na 2ª semana pós natal; o terceiro, na 6ª semana pós natal. Após análise sobre o cumprimento dos critérios de inclusão, era solicitado convite para participação no estudo, onde era dada explicação. Sobre os objectivos e metodologias do mesmo, onde após aceitação era obtido consentimento informado. Variável

Instrumento de avaliação

Tipo

Autores

Estrato sócio económico

Graffar

Questionário

Graffar, 1956

Suporte Social

SSNI

Questionário de auto-resposta

Flaherty, Gaviria, Pathak, 1981

Traços de Personalidade

EPI

Questionário de auto-resposta

Eysenck & Eysenck, 1964

Presença/Ausência de Depressão

EPDS

Questionário de auto-resposta

Cox, Holden, Sagovsky, 1987

Sintomas de Ansiedade e de Depressão

HADS

Questionário de auto-resposta

Zigmond & Snaith, 1983

Questionário Sóciodemográfico

Questionário

----------

Criado pelos investigadores

Resultados: Os resultados deste estudo estão sistematizados no quadro II, de acordo com os testes estatísticos utilizados e respectivos níveis de significância para cada um dos três momentos de avaliação, pelo que somos a referir os principais resultados. Da 36ª semana de gravidez da mulher/companheira até 6ª semana pós natal, verificamos que os homens casados deprimem mais do que os solteiros, e encontramos também uma associação entre a DPN e a profissão, (quanto mais importante o cargo ou a responsabilidade, maior o nível de Depressão). Esta última associação não é referida por outros autores, podendo encontrar-se sobre elevado na nossa população devido à instabilidade laboral em que actualmente vivemos.

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 121

Verificamos, igualmente que nos diferentes momentos de avaliação, relação entre uma menor rede de suporte social e menor cotação na escala de suporte relativo a acontecimentos de vida e a ocorrência de DPN. Ainda, relativamente às variáveis psicossociais, apuramos que o tipo de personalidade se relaciona com a ocorrência de DPN, ou seja, quanto mais neurótico e mais introvertido fosse o homem, maior a probabilidade de deprimir após o nascimento do filho. No que diz respeito às variáveis clínicas, constatamos que elevados níveis de ansiedade se relacionam com a ocorrência de DPN em qualquer dos momentos em estudo, confirmado igualmente com a associação entre a identificação de depressão pela escala EPDS e HADS. De referir, que também verificamos que não planeamento da gravidez e o tipo de parte atual, neste caso distócico, relacionam-se com a ocorrência de DPN no homem. Por último e no sentido de saber se existe associação entre as perturbações nos período definidos (pré natal e pós natal), comparamos as manifestações do homem na 36ª semana de gravidez da mulher/companheira com a 2ª e 6ª semana pós natal. Verificamos que aqueles que se encontravam com sintomatologia depressiva no período pré natal, apresentavam depressão de maior severidade no período pós natal. Quadro II – Associação das diferentes variáveis com Depressão Variável Período

36ª Semana Pré Natal Chi = 6,657

Estado civil Demográfica Cat. Profissional

Dimensão Rede Cotação na escala suporte Psicossociais Neuroticismo Estabilidade Extroversão Introversão

2ª Semana 6ª Semana Pós Natal Chi = 8,286 Chi = 8,313

p = 0,036

p = 0,016

Chi = 28,731

Chi = 23,244

Chi = 18,932

p = 0,000

p = 0,001

R = -0,403

R = -0,489

R = -0,514

p = 0,001

p = 0,000

R = -0,435

R = -0,440

R = -0,454

p = 0,000

R = 0,447

R = 0,464

R = 0,453

p = 0,000

R = -0,417

R = -0,520

R = -0,464

p = 0,000

R = 0,603

R = 0,453

R = 0,788

p = 0,000

R = 0,395

R = 0,519

R = 0,521

p = 0,001

p = 0,000

Ansiedade Clínicas Depressão

122 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

Chi = 7,658

Chi = 8,87

p = 0,002

p = 0,006

p = 0,003

Chi = 7,591

Chi = 6,993

Chi = 5,738

p = 0,006

p = 0,008

p = 0,017

Chi = 9,33 Obstétricas Planeamento

Tipo de parto actual

Conclusões: A realização deste estudo teve como principal propósito conhecer e analisar a DPN nos homens. Para tal, desenvolvemos um estudo alicerçado numa extensa pesquisa bibliográfica e na análise de investigações publicadas neste domínio científico, e que teve os seguintes objectivos: a)Analisar as associações entre a Depressão no período de gravidez da mulher/companheira, a D.P.N. e um conjunto de variáveis demográficas, psicossociais, clínicas e obstétricas seleccionadas. b)Analisar e comparar os padrões de ocorrência de Depressão no período de gravidez da mulher/companheira e período P.N. inicial, nos homens. Em jeito de conclusão, poderemos sintetizar os aspectos mais salientes da nossa investigação: A ocorrência de depressão ao longo dos três momentos de avaliação tende a ter níveis mais elevados no período pós-natal, atingindo o seu pico na 6ª semana, que corresponde ao último momento de avaliação deste estudo. Os homens têm mais tendência a deprimir no período pós natal em relação ao período de gravidez da mulher /companheira (pré natal). Há factores como o estado civil, a profissão, a dimensão da rede de suporte social, a cotação de suporte geral e de suporte relativo a acontecimentos de vida, os traços de personalidade prévia, a ansiedade, o planeamento da gravidez e tipo de parto, que influenciam o surgimento dessa sintomatologia depressiva. Consideramos que o nosso estudo permitiu alargar horizontes no conhecimento sobre a DPN em homens, encontrando novos dados que reforçam os existentes, e que nos relembram, enquanto profissionais de saúde, que o processo de gravidez e de parentalidade é vivenciado por um casal, sendo que qualquer dos elementos pode ser mais afectado ou pode desenvolver uma reacção mal adaptativa, neste processo de transição. Realçamos como pontos fortes do nosso estudo, o facto de termos investigado uma população pouco abordada pela comunidade científica internacional, assim como a dimensão da nossa amostra que conseguiu incluir 60 homens num seguimento prospectivo desde a gravidez até 6 semanas pós natal, com repetição das mesmas medidas. Uma das mais-valias do nosso estudo é a de identificar convergência de factores de risco para a DPN nos homens que permitirão aos profissionais de saúde fazer a detecção e prevenção precoce destes acontecimentos e eventual encaminhamento para intervenção aos elementos do casal, salvaguardando assim, situações futuras no bebé.

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 123

Não poderíamos terminar sem deixar no ar algumas questões que apesar de não termos agora resolvido ou discutido, deixam em nós a curiosidade de um dia, com o prolongamento deste estudo, encontrar as respostas: - Como se desenvolverão as crianças cujos pais manifestaram DPN ? - Que relação existirá entre a DPN agora identificada e a consistência vivencial do casal? Estamos convictos de que a curiosidade nos obrigará a tentar encontrar as respostas às questões que agora se levantam. BIBLIOGRAFIA i

Verny T, Kelly J. La Vida Secreta del Niño antes de Nascer. 1ª ed. Barcelona: Ediciones Urano; 1988

Matthey S, Barnett B, Kavanagh DJ Howie P. Validation of the Edinburg Postnatal Depression Scale for men, and comparison of item endorsement with their parthners. Journal of Affective Disorders. 2001. p.175–184 iii

O’Hara MW, Swain AM. Rates and risk of postpartum depression: A meta analysis. International Review of Psychiatry. 1996. p. 37-54

Tammentie T, Tarkka MT, Astedt-Kurki P, Paavilainen E. Sociodemographic factors of families related to postnatal depressive symptoms of mothers. International Journal of Nursing Practice. 2002. 8 ; ( 5): p.240-246

Beck At., Rush Aj, Shaw Bf, Emery G. Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilford Press; 1979

Areias MEG. Maternidade e Depressão no Casal [Tese de Doutoramento]. Porto: 1994

vii

Kane JFJ. Comprehensive Textbook of Psychiatry IV (KAPLAN HI and SADOCK BJ (eds), Williams and Wilkins, Baltimore; 1985 viii

O’Hara MW, Swain AM. Rates and risk of postpartum depression: A meta analysis. International Review of Psychiatry. 1996. p. 37-54 ix

Brugha TS, Sharp HM., Cooper SA, Weisender C, Britto D, Shinkwin R, et al. The Leicester 500 Project: Social support systems and the development of postnatal depressive symptoms, a prospective cohort survey. Psychological Medicine. 1998.1 ; (28): p. 63-79.

Johnstone SJ, Boyce PM, Hickey A R, Morris-Yates AD, Harris MG. Obstetric risk factors for postnatal depression in urban and rural community samples. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. 2001. p. 69-74

O'Hara MW. Sustentação, eventos de vida, e depression sociais durante a gravidez e o puerperium. Psychiatry 43 do Gen do arco .1986. p. 569-573 xii

Areias MEG. Maternidade e Depressão no Casal [Tese de Doutoramento]. Porto: 1994.

xiii

Teixeira JAC, Resende IP. Depressões: alguns aspectos fenomenológicos e existenciais. Psiquiatria clínica; 1985. p. 217-221

xiv

Mcneil TF. A Prospective study of post partum episodes. Acta Psychiatr Scand. 1986. p. 205-216.

124 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011

Lamperière T, Rouillon T, Lépine JP. Troubles Psychiques liés à la puerpéralité. Encyclopédie MédicoChirurgicale. Paris; 1984. p. 37 ;660-10.

xvi

Lebovici S, Rabain-Lebovici. Psychopathologie des enfants provenant de familles psychotiques ou dépressives. In : Lebovici S, Diatkine R, Soulé M editores. Nouveau Traité de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent. Paris: PUF; 1995. p. 2777-2791. xvii

Fradique F. Depressão Puerperal : Prevenir ou Remediar ?. In: Almeida JP, Botelho I, Geada M, Justo editores. A Psicologia nos Serviços de Saúde Primários. Lisboa: APPORT; 1990 xviii

Cryan E, Keogh F, Connolly E, Cody S, Quinlan A, Daly, I. Depression among postnatal women in an urban Irish community. Irish Journal of Psychological Medicine. 2000. 1; (18): p. 5-10

Famalicão 2011 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | 125

126 | E-book - IV Jornadas de Obstetrícia | Famalicão 2011