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Ficha técnica EDITOR CESPU, CRL: COPERATIVA DE ENSINO SUPERIOR POLITÉCNICO E UNIVERSITÁRIO Título: VII Jornadas de Obstetricia - Por uma vida melhor... COORDENAÇÃO DA EDIÇÃO: Albina Sequeira; Catarina Cordeiro; Paula Janeiro & Catarina Amaral COMISSÃO EDITORIAL: Albina Sequeira; Catarina Cordeiro; Paula Janeiro & Catarina Amaral Divulgação: VII Jornadas de Obstetricia - Por uma vida melhor... Suporte: E-‐book (formato .pdf) ISBN: 978-972-99165-4-0
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ÍNDICE
1.
Conhecimentos dos alunos de uma Escola Superior de Saúde sobre HPV e Cancro do Colo do Útero: resultados preliminares -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐
4
Cátia Sofia Afonso Costa; Ana Galvão & Maria José Gomes
2.
Violência Obstétrica Institucional - estratégias para redução das intervenções obstétricas -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐
13
Isabel Maria Fonseca Ferreira
3.
Indicadores Maternos e Neonatais no Parto no Domicílio -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ 20 Isabel Maria Fonseca Ferreira
4.
Fatores que influenciam a amamentação até aos 3 meses: uma
experiência comunitária -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ 33 Amélia Ferreira; Alexandra Pereira; Sandra Ferreira; Nuno Meireles & Estela Vieira
5.
Cólicas, Importância do Toque e da Massagem -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ 44 Olga Pousa & Marta Susana Lopes
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CONHECIMENTOS DOS ALUNOS DE UMA ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE
SOBRE
HPV
E
CANCRO
DO
COLO
DO
ÚTERO:
RESULTADOS PRELIMINARES Cátia Sofia Afonso Costa, Enfermeira, IPB-ESSA, catiaafonso83@hotmail.com Ana Galvão Psicóloga Clínica, IPB-ESSA, anagalvao@ipb.pt Maria José Gomes, Ph.D., Enfermeira Especialista, IPB-ESSA, mgomes16mgomes@gmail.com
Resumo Atualmente, os estilos de vida adotados pelas mulheres, contribuem para a aquisição de hábitos de vida nocivos correndo riscos de contrair determinadas patologias, uma delas o Cancro do Colo do Útero. O HPV é uma das infeções de transmissão sexual mais frequente entre mulheres e homens, bastante comum na população jovem (Urrutia; Concha et al, 2012). Objetivou-se analisar os conhecimentos de um grupo de alunos do Ensino Superior acerca do HPV e Cancro do Colo do Útero. Este estudo é de natureza quantitativa, descritivo e analítico, num plano transversal. Os participantes são predominantemente do sexo feminino 85,8%; 43,8% tem idade inferior a 20 anos, 68,8% tem vida sexual ativa e 39,4% refere ter apenas um parceiro. Dos inquiridos, 15,5% nunca ouviram falar de HPV. Os dados evidenciam o nível de conhecimento (transmissão, prevenção, significado, faixa etária, manifestações, localização) baixo. Os resultados preliminares deste estudo revelam que apesar de o tema ser predominantemente conhecido por uma percentagem significativa de estudantes, os conhecimentos científicos acerca do mesmo não são elevados. Desta forma, torna-se imprescindível a educação sexual nas escolas, como estratégia de redução da incidência do cancro do colo do útero. Descritores: HPV; Neoplasia do Colo do Útero; Doença Sexualmente Transmissível; Conhecimento dos alunos.
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Knowledge of students of School of Health about HPV and Cervical Cancer Uterus: preliminary results Cátia Sofia Afonso Costa, Nurse, IPB-ESSA, catiaafonso83@hotmail.com Ana Galvão Clinical Psychologist, IPB-ESSA, anagalvao@ipb.pt Maria Jose Gomes, Ph.D., Nurse Specialist, IPB-ESSA, mgomes16mgomes@gmail.com
Summary Currently, the lifestyles adopted by women, contribute to the acquisition of harmful lifestyle habits at risk of contracting certain diseases, one of the Cervix Uterus Cancer. HPV is one of the most common infections of sexual transmission between women and men, quite common among young people (Urrutia; Concha et al, 2012). This study aimed to analyze the knowledge of a group of students of higher education about HPV and Cervical Cancer Uterus. This study is a quantitative, descriptive and analytical nature, a transverse plane. Participants are predominantly female 85.8%; 43.8% under the age of 20 years, 68.8% are sexually active and 39.4% reported having only one partner. Of the respondents, 15.5% have never heard of HPV. The data show the level of knowledge (transmission, prevention, meaning, age, demonstrations, location) down. Preliminary results of this study reveal that although the theme is predominantly known for a significant percentage of students, scientific knowledge about the same are not high. Thus, it is essential to sex education in schools as a strategy for reducing the incidence of cervical cancer. Key words: HPV; Cervical neoplasia; Sexually Transmitted Disease; Knowledge of students.
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1. INTRODUÇÃO As lesões provocadas pelo HPV são descritas desde a Grécia antiga, no começo do século XX, foram realizadas as primeiras pesquisas. Na década de 1970, começou a surgir interesse pelo vírus. O Cancro do colo do útero (CCU), é uma das principais causas de morte, nas mulheres, em todo o mundo, sendo hoje aceite que a principal etiologia do CCU é a infeção persistente pelas estirpes oncogénicas do HPV (Ferreira, Matos, Oliveira, & Bettencourt, 2013). O HPV é sexualmente transmissível e pode infetar: a pele, a mucosa oral e respiratória, anal e genital. As lesões genitais podem evoluir para o cancro cervical, colocando as mulheres como vítimas diretas. Os homens são portadores assintomáticos do vírus e são responsáveis por sua disseminação no entanto, tem sido associada, entre 30 e 40% dos cancros do ânus e do pénis com alguns tipos de HPV (tipos 16 e 18) (Gómez & Lince, 2011). Com uma taxa de transmissibilidade muito alta, o vírus infeta as camadas basais do epitélio, penetrando através de microtraumatismos, que costumam produzir-se durante as relações sexuais, não necessariamente coitais (Matos, Silva, & Moutinho, 2010). A infeção pelo vírus do papiloma humano (HPV) é a infeção sexualmente transmissível mais comum (Nakagawa, Schirmer, & Barbieri, 2010). As lesões causadas Papiloma Vírus Humano têm uma incidência muito elevada em todo o mundo, sendo responsável por lesões benignas e algumas neoplasias malignas. É considerado o segundo carcinogéneo que mais se destaca, seguidamente ao provocado pelo tabaco. Responde por cerca de 5% dos cancros em geral e 15% nas mulheres dos países em vias de desenvolvimento (OMS, 2007). O risco de infeção é máximo imediatamente após o início da atividade sexual diminuindo com a idade. Em algumas populações, as mulheres em idade de menopausa também apresentam um risco aumentado (Leite, Lisboa, & Azevedo, 2011). Considerando a complexidade da ocorrência do HPV, destaca-se a preocupação em valorizar os sentidos da prevenção na população jovem, subjacente ao desencadeamento da vivência sexual (Costa, L. A. & Goldenberg, P. 2013). Neste contexto, o reconhecimento da importância do HPV e dos agravos associados emerge como um novo desafio no âmbito da saúde , levando em conta as especificidades das formas de transmissão e de manifestação ao longo da vida .
6
2. METODOLOGIA 2.1. Participantes (população e amostra) A população compreendeu 987 estudantes da Escola Superior de Saúde, sendo a amostra conseguida até ao momento é de 240 estudantes das licenciaturas em Dietética e Nutrição, Farmácia, Análises Clínicas, Enfermagem e Gerontologia. A amostragem é não probabilística. 2.2. Instrumento O instrumento de recolha de dados foi um questionário, com o título “HPV e Cancro do Colo do Útero” (2012), utilizado e testado por Agostinho M., adaptado de Medeiros R. e Ramada D. (2010), com caráter anónimo, confidencial e de autopreenchimento. O questionário é constituído por quatro grupos. O primeiro é composto por 9 questões com o objetivo de caracterizar a amostra (questões n.º 1, 2, 3 e 4) e verificar qual o conhecimento e fontes de informação dos inquiridos sobre o HPV (questões n.º 5, 6, 7, 8 e 9 ). O grupo II, é dirigido aos indivíduos que já ouviram falar em HPV, é formado por 46 afirmações sobre vários assuntos relacionados com o HPV (significado, prevenção, manifestações, localização da infeção, transmissão, e faixa etária, portadores, diagnóstico e tratamento), sendo que apenas 37 destas (enunciadas no subcapítulo das variáveis) serão utilizadas para avaliar os conhecimentos. As restantes afirmações (n.º 12, 20, 21, 28, 35, 40, 45, 46 e 50) servem apenas para estimar a expectativa de resposta da amostra, uma vez que o quadro conceptual atual não inclui, respostas cientificamente corroboradas. Os conhecimentos sobre o cancro do colo do útero e a relação com o HPV, e os subtipos da vacina tetravalente, são avaliados por 28 afirmações no grupo III. As opções de resposta para as afirmações do grupo II e III são “Verdadeiro”, “Falso” ou “Não sei”. Serão atribuídos zero pontos aos inquiridos que reconhecerem não saber ou responderem de forma incorreta um ponto a cada resposta correta. O grupo IV, apresenta 3 questões (n.º 84, 85 e 86 – Anexo I) para avaliar o interesse dos jovens em obter mais conhecimentos sobre estas duas temáticas e 4 questões (n.º 87, 87.1, 87.2 e 88) referentes ao seu comportamento sexual. 2.3. Procedimentos Foi realizado um pedido de autorização formal encaminhado à Comissão de Ética da Escola Superior de Saúde. Após o deferimento procedeu-se aplicação dos questionários. Os questionários foram entregues aos alunos, no período de setembro, outubro, novembro e dezembro de 2014, nas salas de aulas, nos últimos 15 minutos das aulas, cujos 7
professores se disponibilizaram em colaborar. Foi explicado o contexto e propósito do mesmo e sendo-lhes pedido que respondessem no momento. Os alunos foram devidamente esclarecidos em relação a algumas dúvidas. Obteve-se sempre por parte dos inquiridos, o consentimento livre e esclarecido, mantendo os seus direitos: à intimidade, ao anonimato, à confidencialidade e respeitando a sua autodeterminação.
3. ANÁLISE DOS RESULTADOS Dos inquiridos, o sexo feminino é o que apresenta maior percentagem de respondentes (85,8%); mais de metade (51,7%) são alunos do curso de Licenciatura em Enfermagem; grande maioria dos participantes frequenta o 1º ano do curso. Já iniciaram a sua vida sexual 68,8%; A idade mais prevalente do início desta atividade é a que se situa entre os 15 e os 18 anos; A maioria refere ter tido entre 2 a 4 parceiros/as sexuais. Pela análise dos quadros 1,2,3 e 4, observamos que: *91,4% sabem o significado da sigla HPV; deficit de conhecimentos no que diz respeito às vias de transmissão, localização e manifestações; no entanto, apresentam conhecimentos acerca das formas de prevenção do HPV e da faixa etária de maior incidência.
Quadro 1. Medidas descritivas calculadas para os domínios do conhecimento sobre HPV Não
Verdadeiro
Falso
n
%
n
%
n
%
O HPV transmite-se por sexo oral
26
13.1
131
66,2
41
20,7
O HPV transmite-se por sexo vaginal
184
92,9
2
1,0
12
6,1
A transmissão do HPV pode prevenir-se com o uso do preservativo
184
92,9
3
1,5
11
5,6
O HPV transmite-se por sexo anal
27
13,6
95
48,0
76
38,4
O HPV transmite-se por contacto de pele
15
7,6
158
79,8
25
12,6
Domínio
sabe
Transmissão do HPV
8
O HPV transmite-se por contacto de mucosas
113
57,1
25
12,6
60
30,3
O HPV transmite-se pela partilha de toalhas ou roupa interior
27
13,6
101
51,0
70
35,4
14
7,1
119
60,1
65
32,8
O HPV transmite-se nas piscinas ou saunas
12
6,1
115
58,1
71
35,9
O HPV transmite-se através do sangue
62
31,3
49
24,7
87
43,9
A transmissão do HPV pode prevenir-se com o uso de espermicidas
Sombreado = resposta considerada correta
Quadro 2. Medidas descritivas calculadas para os domínios do conhecimento sobre HPV
Domínio
Verdadeiro
Falso
Não sabe
n
%
n
%
n
%
161
81,3
27
13,6
10
5,1
129
65,2
28
14,1
41
20,7
6
3,0
164
82,8
28
14,1
88
44,4
71
35,9
39
19,7
122
61,6
34
17,2
42
21,2
Prevenção do HPV A transmissão do HPV pode prevenir-se reduzindo o número de parceiros sexuais A transmissão do HPV pode prevenir-se com a abstinência sexual A transmissão do HPV pode prevenir-se com o uso de anticoncecionais orais (pílula) A transmissão do HPV pode prevenir-se evitando o início precoce da vida sexual A transmissão do HPV pode prevenir-se não partilhando objetos de uso íntimo
Sombreado = resposta considerada correta
9
Quadro 3. Medidas descritivas calculadas para os domínios do conhecimento sobre HPV
Domínio
Verdadeiro
Falso
Não sabe
n
%
n
%
n
%
123
62.1
6
3,0
69
34,8
72
36,4
18
7,5
108
45,0
16
8,1
38
19,2
144
72,7
102
51,5
13
6,6
34,6
41,9
35
17,7
61
30,8
102
51,5
85
42,9
17
8,6
96
48,5
Manifestações do HPV A infeção pelo HPV pode manifestar-se por sinais inespecíficos (ardência, corrimento, dor durante o ato sexual...) A infeção pelo HPV pode manifestar-se por verrugas genitais A infeção pelo HPV pode manifestar-se por perda de apetite A infeção pelo HPV pode manifestar-se através de carcinoma A infeção pelo HPV pode manifestar-se pelo cansaço A infeção pelo HPV pode manifestar-se de forma assintomática
Sombreado = resposta considerada correta Quadro 4. Medidas descritivas calculadas para os domínios do conhecimento sobre HPV Verdadeiro
Falso
n
%
n
%
n
%
21
10,6
99
50,0
78
39,4
A infeção pelo HPV pode ocorrer no esófago
6
3,0
111
56,1
81
33,8
A infeção pelo HPV pode ocorrer na região anal
32
16,2
90
45,5
76
38,4
A infeção pelo HPV pode ocorrer na pele
19
9,6
102
51,5
77
38,9
Domínio
Não sabe
Localização do HPV A infeção pelo HPV pode ocorrer na cavidade oral
10
A infeção pelo HPV pode ocorrer em qualquer lugar, desde que haja contacto com o vírus e
75
37,9
61
30,8
62
31,3
109
55,1
16
8,1
73
36,9
exista uma porta de entrada A infeção pelo HPV pode ocorrer na região urogenital
Sombreado = resposta considerada correta
4. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Evidenciou-se que o conhecimento sobre HPV é baixo na população em estudo. É possível considerar isto como um dos principais fatores de risco para adquirir HPV (Gómez & Lince, 2011). Os dados indicam que esta infeção ainda é uma novidade, ressaltando que o seu reconhecimento é potencializado na medida em que se desenvolve a consciência de risco relacionado com as vivências sexuais. A elevada incidência de infeção por HPV está associada ao início precoce da atividade sexual, maior frequência da atividade sexual e ao maior número de parceiros sexuais (Urrutia, Concha, et al, 2012).
5. CONCLUSÕES Estudos realizados com adolescentes, mencionam que ainda se evidenciam mitos, preconceitos e fantasias envolvendo a sexualidade (Panobianco; Lima et al, 2013). A investigação apontou a necessidade de disponibilizar informações relativas ao HPV em atenção às especificidades da doença (Costa
&
Goldenberg,
2013);
há
necessidade de investimentos na educação sexual nas instituições de ensino (Cirino,
a et
al, 2010). Os meios de comunicação social, enquanto principal fonte de informação, podem, a par dos profissionais de saúde, ser um veículo importante na transmissão de conhecimentos (Ferreira, et al, 2013). A educação em saúde visa relacionar a qualidade e o compromisso com a vida e não, simplesmente, com a ausência de doença. Para modificar binômio saúde/doença, é fundamental estimular atitudes e novos procedimentos frente aos problemas da doença, de modo que a saúde seja encarada como responsabilidade de todos (Reis, et al., 2010).
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Agostinho, M. I. (2012). Conhecimentos dos jovens universitários sobre o HPV e Cancro do Colo do Útero , na era vacina. Dissertação de Mestrado em Oncologia, Porto. Cirino, F. M., Nichiata, L. Y., & Borges, A. L. (2010). Conhecimento, atitude e práticas na prevenção do câncer de colo uterino e hpv em adolescente. Esc Anna Nery Rev Enferm, 14(1), pp. 126-134. Costa, L. A., & Goldenberg, P. (2013). Papilomavirús humano (HPV) entre os Jovens: um sinal de alerta. Saúde Soc. São Paulo, 22(1), pp. 249- 261. Ferreira, C., Matos, A. A., Oliveira, B., & Bettencourt, J. (2013). Cancro do Colo do Útero: o que sabem os jovens? Rev Port Geral e fam, 29, pp. 226-234. Gómez, M. L., & Lince, S. A. (enero-junio de 2011). Conocimientos que tienen los estudiantes de una universidad pública de Manizales sobre el papillomavirus humano. 16(1), pp. 110-123. Leite, I., Lisboa, C., & Azevedo, F. (2011). Vírus do papiloma humano e vacinação. Revista da SPDV, 69(3), pp. 395- 402. Matos, A., Silva, D. P., & Moutinho, J. M. (2010). Vacinas contra HPV- Reunião de Concenso Nacional. Reunião de Concenso Nacional, Secção Portuguesa de Ginecologia Oncológica, Sociedade Portuguesa de Ginecologia, Cascais. Nakagawa, J. T., Schirmer, J., & Barbieri, M. (mar-abr de 2010). Vírus HPV e câncer de colo de útero. Rev Bras Enferm, 63(2), pp. 307-311. OMS. (2007). Human papillomavirus and HPV vaccines: technical information for policy-makers and health professionals. Obtido em 25 de julho de 2014, de World Health Organization: http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_RHR_08.14_eng.pdf?ua=1. Panobianco, M. S., Lima, A. D., Oliveira, I. S., & Gozzo, T. O. (2013). O conhecimento sobre o hpv entre adolescentes estudantes de graduação em enfermagem. Texto Contexto enferm, 22(1), pp. 201-207. Reis, A. A., Monteiro, C. D., Paula, L. B., Santos, R. S., Saddi, V. A., & Cruz, A. D. (2010). Papilomavírus humano e saúde pública: prevenção ao carcinoma de cérvice uterina. Ciências & Saúde Coletiva, 15(supl.1), pp. 1055-1060. Satyaprakash, A., Creed, R., Ravanfar, P., & Mendoza, N. (mar-abr de 2009). Human papillomavirus vaccines. Dermatol Ther., 22(2), pp. 150-157. Urrutia, M. T., Concha, X., Riquelme, G., & Padilla, O. (2012). Conocimientos y conductas preventivas sobre cáncer cérvico-uterino y virus papiloma humano en un grupo de adolescentes chilenas. Rev Chilena Infectol, 29(6), pp. 600-606 12
VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA INSTITUCIONAL - ESTRATÉGIAS PARA REDUÇÃO DAS INTERVENÇÕES OBSTÉTRICAS Isabel Maria Fonseca Ferreira, Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstétrica a trabalhar na Unidade Local de Saúde de Matosinhos EPE e como parteira independente no Centro Gimnográvida – Preparação para Parto e Maternidade Lda.
Resumo: A relação da mulher com os profissionais de saúde e o sistema de saúde obstétrico onde está integrada durante a gravidez, o parto e o puerpério assumem uma importância fulcral, não apenas porque podem assumir-se como vitais para a saúde da mulher e do feto em algumas situações particulares, mas também porque têm um impacto muito significativo no seu empowerment e conforto ou, por outro lado, podem inflingir danos e traumas emocionais, podendo essa relação ser potenciadora ou destruidora da auto-estima e a confiança de cada mulher. O presente artigo tem como finalidade despertar a atenção para a temática da violência obstétrica institucional, tendo por base as seguintes questões: -
“Violênca obstétrica institucional”: a que se refere?
-
Violência obstétrica institucional: uma realidade nos dias de hoje?
-
Será que o caminho para enfrentar o problema inclui “estratégias de redução das intervenções obstétricas”?!
Conclui-se que a resposta à última questão não estará na redução de intervenções obstétricas, mas sim na garantia de oferta de intervenções obstétricas de qualidade, baseadas em evidência científica, respeitadoras dos direitos humanos e com uma filosofia de cuidados associada a modelos de empowerment. Palavras Chave: violência, gravidez, parto Violênca obstétrica institucional”: a que se refere? Em todos os países e comunidades um pouco por todo o mundo, a gravidez e o nascimento de uma criança são momentos vivenciados com intensa vulnerabilidade pelas mulheres e suas famílias. O conceito de maternidade segura é usualmente reduzido a uma dimensão de segurança física, mas a gravidez é um ritual de passagem muito importante, com significados profundos ao nível pessoal e cultural, quer para a mulher como para a sua família. A relação da mulher com os profissionais de saúde e o sistema de saúde obstétrico onde está integrada durante este período é de uma importância vital, não apenas porque podem 13
estes assumir-se como vitais para a saúde da mulher e do feto em algumas situações particulares, mas também porque têm um impacto muito significativo no seu empowerment e conforto ou, por outro lado, podem inflingir danos e traumas emocionais, podendo essa relação ser potenciadora ou destruidora da auto-estima e a confiança de cada mulher. Os investigadores Browser e Hill (2010) resumiram o conhecimento científico disponível em 2010 sobre esta temática e concluíram que existia na altura alguma falta de investigação formal. Na sua investigação e baseados em violações dos direitos humanos internacionais fundamentadas em vários documentos que referenciam, definiram 7 categorias major associadas a violência obstétrica institucional: 1. Abusos físicos - dando como exemplos ser contida ou amarrada durante o parto (incluindo amarrar os pés às perneiras da cama de parto durante o período expulsivo), episiotomias desnecessárias, suturas pós parto sem oferta de anestesia e manobra de Kristeller; 2. Cuidados não consentidos – dando como exemplos a falta de informação por parte dos profissionais de saúde sobre alguns procedimentos médicos e a falta de permissão
para
realizar
procedimentos
médicos,
incluindo
episiotomias,
amniotomias, entre outros; 3. Cuidados não confidenciais – dando como exemplos a exposição não consentida durante o trabalho de parto e o parto a pessoas não essenciais aos cuidados ou a partilha de dados sensíveis de outros pacientes entre profissionais de forma a que outros possam ouvir (incluindo passagens de turno à frente de um paciente), entre outros; 4. Cuidados não dignificantes (incluindo abusos verbais) – dando como exemplos a falta de consideração pelos sintomas e sentimentos referidos pela mulher, observações vaginais repetidas, muitas vezes por pessoas diferentes e sem consentimento prévio, entre outros; 5. Discriminação baseada em atributos específicos – dando como exemplos tratamentos diferenciados de acordo com raça, local de nascimento, estatuto social, profissão, entre outros; 6. Abandono ou recusa de cuidados – dando como exemplos deixar a mulher sozinha na sala num período longo de tempo durante o trabalho de parto (muito frequente desde a telemetria), não permitir entrada de acompanhantes durante o trabalho de parto e o parto, entre outros;
14
7. Detenção na instituição contra vontade própria – defendendo que nenhuma mulher pode ser forçada a permanecer no hospital contra vontade própria. A Organização Mundial de saúde (OMS) emitiu recentemente uma declaração intitulada prevenção e eliminação de abusos, desrespeito e maus tratos durante o parto em instituições de saúde, onde afirma que “toda a mulher tem direito ao melhor padrão atingível de saúde, o qual inclui o direito a um cuidado de saúde digno e respeitoso. No mundo inteiro, muitas mulheres sofrem abusos, desrespeito e maus-tratos durante o parto nas instituições de saúde. Tal tratamento não apenas viola os direitos das mulheres ao cuidado respeitoso, mas também ameaça o direito à vida, à saúde, à integridade física e à nãodiscriminação. Esta declaração convoca maior ação, diálogo, pesquisa e mobilização sobre este importante tema de saúde pública e direitos humanos” (OMS, 2014, p. 1) A OMS conclui ainda na sua análise que nas últimas décadas, de um modo global e ao nível mundial, as taxas de assistência institucional para a gravidez e o parto melhoraram, fruto do incentivo crescente para que se utilizem instituições de saúde para este fim. Contudo destaca um número crescente de pesquisas sobre as experiências das mulheres durante a gravidez e o parto cujos resultados têm vindo a desmarcarar um quadro perturbador, verificando-se que, no mundo inteiro, mulheres experimentam abusos, maustratos e negligência neste período nas instituições de saúde, o que recentemente se tem manifestado numa crescente desconfiança das mulheres na assistência obstétrica em instituições de saúde e consequentemente funcionando como um “poderoso desestímulo para as mulheres procurarem e usarem os serviços de assistência obstétrica”. Violência obstétrica institucional: uma realidade nos dias de hoje? Apesar de documentados casos de violência obstétrica durante a gravidez e no período pós parto, é no parto que estes eventos acarretam mais consequências adversas diretas para a mãe e a criança, por ser um momento de especial vulnerabilidade. Os relatos sobre desrespeito e abusos no parto nas instituições de saúde (OMS, 2014) incluem: -
Violência física
-
Humilhação
-
Abusos verbais
-
Procedimentos médicos coercivos ou não consentidos
-
Falta de confidencialidade
-
Não obtebsão de consentimento esclarecido antes da realização de procedimentos
-
Graves violações da privacidade 15
-
Cuidado negligente durante o parto
-
Entre outros...
Também em 2014, num estudo científico realizado no Brasil (Marcelino M. et al, 2014) foi analisada a experiência de enfermeiras especialistas em saúde materna e obstétrcia sobre a violência obstétrica vivenciada, presenciada e observada durante as suas trajetórias profissionais. Este estudo concluiu que as enfermeiras especialistas relatavam várias situações de violência, tendo dividido os resultados encontrados nas seguintes categorias: -
verbalizações violentas dos profissionais de saúde às suas pacientes
-
procedimentos desnecessários ou inadequados realizados pelos profissionais de saude
-
condições institucionais inadequadas
Das declarações analisadas, verificaram-se diferenças estatísticamente relevantes em dois tipos de assistência ao parto: a obstetrícia baseada em evidências e o modelo assistencial tradicional, sendo no segundo superior a prevalência dos episodios de violência obstétrica. Exemplos dados pelas enfermeiras relacionados com volência obstétrica verbal, por parte de médicos, enfermeiras e/ou técnicos auxiliares: •
Na hora de fazer não gritou assim...
•
É melhor o marido não assistir, para não ficar com nojo
•
Você não pediu?... Agora aguenta!
•
Apagar a luz?... Mas isto é um parto ou um romance de novela?
•
É melhor fazer cesariana, pois o parto normal estraga a vagina e assim você pode dar mais prazer ao seu marido!
•
Vamos fazer cesariana pois o mundo evoluiu e você não precisa de parir como um animal, com muito desconforto e muita dor... com a cesariana você não terá nenhum desconforto!
•
Se não fizer força o seu bebé vai morrer e a culpa será sua!
•
Fica quieta senão vai doer mais!
•
Entre outros...
Exemplos dados pelas enfermeiras relacionados com volência obstétrica associada a realização de procedimentos desnecessários, por parte de médicos, enfermeiras e/ou técnicos auxiliares:
16
•
Intervenções frequentes por simples rotina, na ausência de motivo clínico cientificamente válido, tais como episiotomia, amniotomia, algaliação, punção venosa, hidratação EV, ocitocina, tricotomia, enema, jejum prolongado e aspiração de secreções do RN após o nascimento.
•
Mentir à grávida sobre a sua condição obstétrica e a do feto para indicar cesariana sem motivos clínicos cientificamente válidos, por conveniência dos profissionais de saúde ou da instituição ou cesariana eletiva por indicações clínicas não cientificamente suportadas, tais como macrossomia fetal, mecónio, circulares cervicais, bacia materna estreita, aumento de peso materno elevado durante a gravidez, feto com mais de 3,5kg, entre outros.
•
Não permitir contacto pele a pele após nascimento de bebés vigorosos por pressa em examina-los
•
Manobra de kristeller ou toque ao braçal
•
Proibição da escolha da paciente pela melhor posição para o seu parto
•
Exame físico sem pedido de permissão prévia e/ou sem garantia de privacidade
•
Entre outros...
Exemplos dados pelas enfermeiras relacionados com volência obstétrica associada a condições institucionais inadequadas: •
Mesas de parto ultrapassadas para assistência a um parto fisiológico, permitindo apenas posições de litotomia
•
Ambientes pouco arejados
•
Intensa iluminação artificial
•
Falta de espaço e conforto mínimo para acomodar os acompanhantes
•
Falta de protocolos obstétricos e condições físicas que visem a promoção do parto fisiológico
•
Falta de formação contínua dos profissionais de saúde, não apenas para situações de risco e emergência, como também para a promoção do parto fisiológico
•
Entre outros...
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Já na comunidade, esta realizada é cada vez mais exposta, como por exemplo sobre a forma de cartoons, como os que se seguem:
É também notório o espelho desta realidade em redes sociais, inundadas de testemunhos de mulheres que alegam ter sido alvo de violência obstétrica, tais como estes dois testemunhos que se seguem:
Será que o caminho para enfrentar o problema inclui “estratégias de redução das intervenções obstétricas”?
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A resposta não estará, por tudo já referido, na redução de intervenções obstétricas, mas sim na garantia de oferta de intervenções obstétricas de qualidade, baseadas em evidência científica, respeitadoras dos direitos humanos e com uma filosofia de cuidados associada a modelos de empowerment, ou seja centrados neste caso na mulher e sua família e não em modelos biomédicos centrados nos profissionais de saúde. Para finalizar, acrescenta-se a esta reflexão um dado que considero muito relevante e que acrescenta ainda mais complexidade ao tema em reflexão: Por vezes, algo que para mim não considero como violência, pode ser recebido pela mulher e família como violento...
Referências Bibliográficas: Browser D. (2010). Exploring Evidence for Disrespect and Abuse in Facility-based Childbirth: report of a landscape analysis. USAID/TRAction Project; Universaty Research Corporation , LLC and Harvard School of Public Health Marcelino et al. (2014). Violência Obstétrica na visão de enfermeiras obstetras. Rev Rene, Jul-ago; 15(4), p. 720 - 728 OMS (2014). Prevenção e eliminação de abusos, desrespeito e maus tratos durante o parto em instituições de saúde. OMS, HRP, p. 1-4, www.who.int/reproductivehealth
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INDICADORES
MATERNOS
E
NEONATAIS
NO
PARTO
NO
DOMICÍLIO Isabel Maria Fonseca Ferreira, Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstétrica a trabalhar na Unidade Local de Saúde de Matosinhos EPE e como parteira independente no Centro Gimnográvida – Preparação para Parto e Maternidade Lda.
Resumo: Mulheres que desejam o parto no domicílio entendem-no como uma experiência prazerosa, íntima, familiar e inerente ao corpo feminino. São mulheres que desejam resgatar o protagonismo do seu parto, vivenciando essa experiência em plenitude, mesmo diante as inúmeras construções negativas existentes na nossa sociedade. Para além do protagonismo, resgatam o poder de decisão sobre as suas escolhas e o seu corpo, responsabilizando-se pelos riscos e benefícios associados. Os debates sobre o parto no domicílio estão acesos no nosso país e o maior argumento em debate reside em torno da segurança. Para responder ao desafio de dissertar sobre os indicadores maternos e neonatais no parto no domicílio foi realizada pesquisa computadorizada dos resultados mais recentes referentes aos indicadores de saúde maternos e neonatais associados aos partos e nascimentos em Portugal e no Mundo (PORDATA, WHO e UNICEF) seguida de uma metanálise de 7 estudos publicados nos últimos 5 anos, assim como a análise e reflexão crítica de pareceres da Ordem dos Médicos e da Ordem dos Enfermeiros sobre a temática em questão. Da metanálise realizada, verificou-se que existem evidências científicas comprovadas que o parto domiciliar planeado, após gravidez de baixo risco, assistido por enfermeiras especialistas em saúde materna e obstétrica e na presença de um adequado sistema de transferência e backup médico e hospitalar em caso de necessidade, pode ser considerado seguro tanto para a mãe como para o bebé, com resultados semelhantes de taxas de mortalidade materna e neonatal aos de partos realizados em unidades hospitalares obstétricas convencionais. Deixa-se em aberto duas questões: 1. Porque é que em Portugal não está ainda ao alcance de todas as mulheres o parto no domicílio, como uma opção livre, informada e apoiada? 2. Será que as decisões pessoais, profissionais e políticas até agora tomadas têm tido por base a evidência ou o preconceito? Palavras Chave: Parto domiciliar, mortalidade materna, mortalidade neonatal A experiência de parto e nascimento é uma das mais poderosas para o ser humano, mas também pode ser uma das mais desempoderantes 20
Um pouco por todo o mundo existem exemplos de sociedades e sistemas que providenciam às mulheres grávidas diferentes opções no que concerne à livre escolha informada pelo local de parto e nascimento, permitindo que mulheres com gravidez de baixo risco possam escolher entre unidades hospitalares obstétricas convencionais geridas por médicos obstetras, unidades hospitalares obstrétricas de baixa intervenção geridas por enfermeiras especialistas em saúde materna e obstétrica (EESMO), casas de parto e partos no domicílio, estas duas últimas também geridas por EESMO. Em países como Holanda, Austrália, Japão e Reino Unido (entre outros) o parto planeado no domicílio não é apenas reconhecido, como também incentivado pelo sistema público de saúde. A realidade em Portugal é outra, e a discussão sobre o parto no domicílio levanta polémica e dificilmente é encarada com indiferença pelos EESMO. Os debates sobre o parto no domicílio estão acesos no nosso país, fruto essencialmente dos movimentos sociais, movidos por mulheres insatisfeitas e inconformadas pela falta de liberdade para assumirem escolhas livres e informadas sobre o modo e o local dos nascimentos dos seus filhos. A maioria das vezes esses debates produzem mais calor do que luz, principalmente porque tanto os defensores da opção como os opositores apresentam muitas vezes argumentos válidos e razoáveis. O maior argumento em debate reside em torno da segurança. Como é impossível eliminar todo e qualquer risco associado ao trabalho de parto e o parto, independentemente do local e serviço disponibilizado, a questão principal parece residir sobre qual o risco aceitável e em que medida, assim como sobre quais as intervenções por parte dos serviços e os profissionais de saúde que foram comprovadas cientificamente eficazes para minimizar esse risco. Para responder ao desafio de dissertar sobre os indicadores maternos e neonatais no parto no domicílio,foram realizadas: •
Pesquisa computadorizada dos resultados mais recentes referentes aos indicadores de saúde maternos e neonatais associados aos partos e nascimentos em Portugal e no Mundo (PORDATA, WHO e UNICEF)
•
Metanálise de estudos publicados nos últimos 5 anos, utilizando pesquisa computorizada
(EBSCO Host, Medline, The Cochrane Collaboration, PubMed,
BioMed Central de Open Access Publisher). •
Análise de pareceres da Ordem dos Médicos e da Ordem dos Enfermeiros 21
•
Análise de publicações de redes sociais e em meios de comunicação social
•
Pesquisa das opções disponíveis à mulher portuguesa relativamente à livre escolha do local do parto e respectivos recursos associados
A taxa de mortalidade materna e a taxa de mortalidade neonatal são indicadores de avaliação de segurança associada ao parto e nascimento transversais a todos os estudos analisados. Alguns analisam ainda outros indicadores, nomeadamente mortalidade perinatal e morbilidade materna e neonatal. Há 30/40 anos Portugal tinha dos piores indicadores na Europa na área de saúde materna e infantil. Porém, conforme podemos ver pela tabela acima apresentada (dados divulgados publicamente pelo Instituto Nacional de Estatística português – INE), nas últimas décadas verificou-se uma evolução positiva drástica, à qual se associa a melhoria das condições sócio-económicas da população e a criação do Serviço Nacional de Saúde (SNS), que veio regulamentar e orientar a oferta dos serviços de saúde materno-infantil (CNSMCA 2012 Taxa por Cem Mil
Taxa por Mil
Carta
Hospitalar
Materna,
da
Criança e do Adolescente).
22
Ao nível mundial, como podemos ver no gráfico à esquerda, Portugal apresenta posições de liderança, encontrando-se entre os países com as mais baixas taxas de mortalidade materna. Será pertinente ainda salientar, que países como Austrália, Japão e Holanda, onde o parto planeado no domicílio é apoiado pelo SNS apresentaram em 2013 uma taxa de mortalidade materna inferior à de Portugal.
Adicionalmente,
é
curioso
também constatar que, segundo dados
de
2013
representados direita,
da
no
Austrália
OMS
gráfico e
à
Holanda
apresentam taxa de mortalidade neonatal
semelhante à de
Portugal e o Japão apresenta uma taxa ainda inferior, estando no grupo dos países que ao nível mundial apresentaram em 2013 as mais baixas taxas de mortalidade neonatal.
Para realizar a presente dissertação, foram analisados 7 estudos, publicados entre 2010 e 2014 em bases de dados cientificamente reconhecidas.
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Apresentam-se na tabela seguinte alguns dados referentes à análise dos referidos estudos.
Data
de
Publicação 2010
Dados referentes aos estudos analisados Título: Maternal and newborn outcomes in planned home birth vs planned hospital births: a meta analysis Autores: Joseph R. Wax, F.Lee Lucas, Maryanne Lamont ,Michael Pinette, Angelina Cartin, Jacquelyn Blackstone Fonte: American Journal of Obstetrics & Gynecology, p.203:243, e1-8, 2010 Este primeiro estudo que apresento foi publicado em 2010 e foi a base de muita atenção por parte da comunicação social portuguesa, tendo sido publicadas em muitos jornais as suas principais conclusões. Trata-se de uma metanálise de 12 estudos seleccionados, com datas de publicação entre 1950 e 2009. Estes estudos foram realizados em diferentes contextos, com diferentes tipos
24
de assistência ao parto ao domicílio. :: Os autores concluíram após a metanálise dos resultados apresentados por esses estudos que a taxa de mortalidade materna foi semelhante por local de parto, mas verificaram-se melhores outcomes em termos de morbilidade associados aos partos em casa - menos intervenções, incluindo menos cesarianas, menos epidural e menos episiotomias :: Por outro lado, verificou-se a incidência do dobro da taxa de mortalidade neonatal nos partos em casa. 2011
Título: Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth for healthy women with low risk pregrancies: the Birthplace in England national Autores: Birthplace in England Collaborative Group Fonte: BMJ p.343:d7400, 2011 :: Este estudo foi realizado no Reino Unido e publicado em 2011, sendo na altura o maior estudo cientificamente reconhecido pela comunidade científica internacional sobre esta temática. Trata-se de um estudo prospectivo que analisou a taxa de mortalidade materna e neonatal por local de parto, num total de 64 538 partos pós gravidez de baixo risco, decorridos entre 2008 e 2010, excluindo cesarianas programadas, partos pré-termo e partos em casa não planeados. Para comparação utilizaram um indicador composto (a que chamaram de outcomes perinatais), incluindo mortalidade e morbilidade materna e neonatal (para as mães: hemorragia, internamentos em UCI; para os recém nascidos: aspiração mecónio, fracturas, encefalopatias, entre outras). :: No Reino Unido, as mulheres grávidas têm como opção acompanhamento por um médico no hospital ou, no caso de gravidez de baixo risco, por uma enfermeira parteira numa unidade hospitalar de baixa intervenção, numa casa de parto ou no domicílio - todas as áreas oferecem a opção do serviço de acompanhamento do parto em casa por enfermeira parteira, incluindo protocolos de backup médico/hospitalar bem definidos. (off: Em 2007 2,8% das mulheres inglesas optaram por um parto em casa, 3% em unidades de baixa intervenção e 2% em casas de parto.) :: Os investigadores verificaram, tal como na metanálise apresentada à pouco, que a taxa de mortalidade materna foi semelhante por local de parto,
25
mas com uma maior a incidência de outcomes perinatais adversos para a mãe no caso dos partos hospitalares em unidades obstétricas convencionais. As grávidas de baixo risco que planearam ter o parto num serviço hospitalar obstétrico tiveram 3x mais cesarianas, 2x mais partos instrumentados (ventosas e fórceps), 2x mais necessidade de transfusões sanguíneas e maior probabilidade de necessitarem de cuidados intensivos do que as grávidas que haviam planeado ter o parto noutros locais. :: Por outro lado, verificaram-se outcomes perinatais semelhantes para os filhos das multíparas, mas piores outcomes perinatais nos filhos primogénitos com parto planeado em casa 2012
Título: Planned hospital birth versus planned home birth (Review) Autores: Olsen O e Clausen JA Fonte: The Cochrane Library, Issue 9, 2012 :: Em 2012, foi publicada na Cochrane Library uma metanálise de estudos realizados em diferentes contextos de assistência ao parto no domicílio. :: Os autores concluíram que estão a aumentar substancialmente os estudos observacionais de qualidade científica reconhecida e que estes sugerem que um parto hospitalar planeado não é mais seguro do que um parto planeado em casa, desde que assistido por uma enfermeira parteira experiente com back up médico/hospitalar de suporte disponível em caso de necessidade. Segundo esses estudos observacionais analisados, tal como denotado pelos estudos apresentados anteriormente, os partos no hospital estão associados a mais intervenções e complicações maternas :: Os autores não encontraram no entanto estudos randomizados de qualidade nem contra nem a favor dos resultados dos estudos observacionais – alegam que esse motivo prende-se com a importância dada pelas grávidas quanto à escolha do local do nascimento do seu filho, recusando-se que este lhes seja designado ao acaso.
2013
Título: Selected perinatal outcomes associated with planned home births in the United States Autores: Yvone W. Cheng, Jonathan Snowden, Tekoa L. King, Aaron B. Caughey Fonte: Am J Obstet Gynecol, p. 209:325.e1-8, 2013 26
:: Um outro estudo em larga escala, retrospectivo, publicado em 2013, analisou indicadores maternos e fetais por local de parto em 2008 nos Estados Unidos da América, num total de 2 081 751 partos, dos quais 12 039 ocorreram em casa e os restantes em unidades obstétricas hospitalares convencionais. :: Nos Estados Unidos da América a opção pelos parto em casa não é igual em todos os estados, existindo ainda estados onde as mulheres têm dificuldade em encontrar enfermeiras parteiras para as acompanhar em casa, procurando as parteiras tradicionais ou mesmo outros profissionais não certificados. Nesses estados, não existem protocolos de transferência, não garantindo um pronto suporte médico/hospitalar de back up no caso de necessidade de transferência, aumentando consequentemente os riscos. :: O estudo concluiu mais uma vez, à semelhança dos resultados apresentados pelos estudos que referi anteriormente, que a taxa de mortalidade materna é semelhante por local de parto, com melhores outcomes em termos de morbilidade materna associados aos partos em casa - menos intervenções, incluindo menos cesarianas, menos epidural e menos episiotomias :: Adicionalmente, verificou-se a existência de mais desfechos neonatais negativos na globalidade dos partos em casa mas, no entanto, outcomes neonatais semelhantes entre parto hospitalar e parto em casa quando analisados apenas os partos em casa acompanhados por enfermeiras parteiras (excluindo portanto os partos em casa acompanhados por parteiras tradicionais ou por outros não creditados) 2013
Título: Outcomes of care for 16 924 planned home births in the United States: the Midwives Alliance f North America Statistics Project, 2004 to 2009 Autores: Melissa Cheuney, Marit Bovbjerg, Courtney Everson, Wendy Gordon, Darcy Hannibal , Saraswathi Vedam Fonte: Journal of midwidery & womens´s health, vol 59, nº1, p. 17-27, 2013 Título: Outcomes of care for 16 924 planned home births in the United States: the Midwives Alliance f North America Statistics Project, 2004 to 2009 Autores: Melissa Cheuney, Marit Bovbjerg, Courtney Everson, Wendy Gordon, Darcy Hannibal , Saraswathi Vedam
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Fonte: Journal of midwidery & womens´s health, vol 59, nº1, p. 17-27, 2013 :: Um outro estudo realizado no EUA, retrospectivo, analisou taxas de mortalidade materna e neonatal relacionada com partos planeados em casa, acompanhados por enfermeiras parteiras experientes, entre 2004 e 2008, num total de 16 924. :: O estudo incluiu grávidas com cesariana anterior (1054) e outras com gravidez de risco, tais como gestações múltiplas e apresentações pélvicas. :: Como já referido para o estudo anterior, é importante ter em conta o contexto em que o estudo é realizado, ou seja, que nos EUA não há uma disponibilidade equitativa de serviços de saúde para acompanhamento do parto em casa em todos os Estados. :: Os investigadores verificaram que, quando foram retirados da amostra dos partos planeados em casa os dados referentes aos partos de mulheres com gravidez de risco (gestações múltiplas, cesarianas anteriores, apresentações pélvicas), as taxas de mortalidade materna e neonatal foram semelhantes às dos partos hospitalares. :: No entanto, ficou claro que o mesmo não se verifica para partos domiciliares em grávidas de risco, com maior comorbilidade materna e neonatal 2013
Título: Publicly funded homebirth in Australia: a review of maternal and neonatal outcomes over 6 years Autores: Rebecca Coddington, Maralyn Foureur, Caroline Homer Fonte: MJA 198: p, 616-620; 2013 :: Um outro estudo retrospectivo, desta vez realizado na Austrália, analisou dados referentes a 1 807 partos planeados em casa, entre 2005 e 2010. :: O parto em casa é uma opção oferecida pelo serviço nacional de saúde Australiano, com disponibilidade de enfermeiras parteiras experientes e um sistema de back up médico/hospitalar de apoio em caso de necessidade. Por outro lado, existem bases de dados eletrónicas comuns de registos que permitem uma análise comparativa mais assertiva dos dados perinatais referentes a cada parto e nascimento, independentemente do local onde decorreu.
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:: Verificou-se que 1521 (84%) tiveram o parto em casa e 315 (17%) foram transferidas para hopital durante o trabalho de parto ou no período de uma semana após o parto. 90% teve parto normal. Taxa de mortalidade neonatal 3,3 por mil no total e 1,7 por 1000, quando exluídos os partos de bebés com anomalias fetais. Autores salientam que alguns dos partos planeados para ocorrer no domicílio não cumpriam os critérios de baixo risco da maioria dos países, incluindo partos pélvicos. :: Os investigadores concluíram no entanto que comparativamente com o total de partos a ocorrer no continente Australiano, a amostra é demasiado pequena para poder tirar conclusões absolutas quando à segurança do parto em casa. Ainda assim, os resultados obtidos apontavam para indicadores de saúde materna e neonatal comparáveis com os de outros estudos, parecendo revelar bons níveis de segurança associados aos partos em casa neste país. 2014
Título: Birthplace in New South Wales, Australia: an alalysis of perinatal outocomes using routinely collected data Autores: Caroline Home , Charlene Thornton, Vanessa Scarf, David Ellwood, Jeremy Oats, Maralyn Foureur, Daid Sibbritt. Helen McLachlas, Deila Forster, Hannah Dahlen Fonte: BMC Pregnancy and Childbirth p.14:206 doi: 10.11861471-2393-1420614; 2014 :: Para terminar, ficam os resultados de um dos estudos mais recentemente publicados: um estudo retrospectivo que analisou dados referentes a partos ocorridos entre 2000 e 2008, na Australia, num total de 258 161: 94% em unidades obstétricas hospitalares, 5,6% em casas de parto e 0,3% em casa (total de 742 partos em casa). :: Os resultados demonstraram, à semelhança dos estudos anteriores, taxa de mortalidade materna semelhante, com melhores outcomes em termos de morbilidade materna associados aos partos em casa e taxa de mortalidade neonatal semelhante. :: Salientam também, tal como no estudo anterior, que a % de partos em casa é muito pequena comparando com a amostra total, o que limita o poder estatístico destes resultados, não deixando claro está de ter validade ainda assim.
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Da análise dos dados obtidos pelas pesquisas acima referidas, verifica-se que existem evidências científicas comprovadas que o parto domiciliar planeado, após gravidez de baixo risco, assistido por enfermeiras especialistas em saúde materna e obstétrca e na presença de um adequado sistema de transferência e backup médico e hospitalar em caso de necessidade, pode ser considerado seguro tanto para a mãe como para o bebé, com resultados semelhantes de taxas de mortalidade materna e neonatal comparativamente aos partos realizados em unidades hospitalares obstétricas convencionais. E em Portugal – será o parto no domicílio uma opção livre, informada e apoiada? Da pesquisa pelas redes sociais e pelos artigos publicados nos últimos 5 anos pela comunicação social, destacam-se vários artigos publicados em 2014 informando e comentando os pareceres oficiais recentes da Ordem dos Médicos e da Ordem dos Enfermeiros sobre o parto planeado no domicílio. O Colégio de Pediatria da Ordem dos Médicos, que pode ser consultada on-line no site da Ordem dos Médicos em Novembro de 2014,
claramente mostra o seu desagrado
relativamente à opção pelo parto planeado no domicílio, alegando que esta modalidade de assistência não pode garantir segurança para o bebé e que, para ser considerada admissível, seriam necessários “meios logísticos muito sofisticados e dispendiosos”: Não esclarecem no entanto a que meios sofisticados e dispendiosos se referem.
Fonte: extrato do Parecer do Colégio de Pediatria sobre Partos no domicílio, subscrito pela OM: https://www.ordemdosmedicos.pt/?lop=conteudo&op=ed3d2c21991e3bef5e069713af9fa6ca &id=7cc532d783a7461f227a5da8ea80bfe1&print=1 Alegam ainda que os poucos países onde existe esta prática, a mortalidade perinatal é superior à nossa. No entanto, conforme comprovado pelos estudos apresentados, e ao contrário ao alegado pela Ordem dos Médicos, esta modalidade de assistência ao parto é economicamente mais favorárel do que o parto hospitalar. Adicionalmente, um dos mais recentes estudos, publicado em 2014, sobre a segurança do parto planeado no domicílio foi realizado na Austrália, país que oferece pelo serviço nacional de saúde a opção de parto 30
em casa assistido por enfermeiras especialistas em saúde materna e obstétrica, e que em 2013, de acordo com os dados da OMS de 2013 que à pouco analisámos, apresentava, comparativamente com Portugal, indicadores neonatais semelhantes e indicadores maternos mais favoráveis. O parecer da Ordem dos Enfermeiros (2014) apresenta-se cientificamente mais sustentado do que o da Ordem dos médicos, e anexa ainda algumas recomendações precisas no sentido de optimizar a assistência ao parto planeado no domicílio, nomeadamente no que concerne à garantia da situação de saúde da mãe e do bebé durante a gravidez e o trabalho de parto, acompanhamento por 2 EESMO com uma filosofia assistencial que respeita o processo fisiológico de nascimento e estabelecer para o caso de necessidade um plano de transferência para a unidade hospitalar mais próxima. Sugerem ainda que seja formalizado um consentimento informado e esclarecido, escrito e assinado tanto pelo casal como pelo EESMO. Mulheres que desejam o parto no domicílio entendem-no como uma experiência prazerosa, íntima, familiar e inerente ao corpo feminino. São mulheres que desejam resgatar o protagonismo do seu parto, vivenciando essa experiência em plenitude, mesmo diante as inúmeras construções negativas existentes na nossa sociedade. Para além
do
protagonismo, resgatam o poder de decisão sobre as suas escolhas e o seu corpo, responsabilizando-se pelos riscos e benefícios associados. A falta de naturalidade com que crescentemente a nossa sociedade encara o fenómeno do parto e nascimento faz com que frequentemente as mulheres que optam por vivenciá-lo de um modo fisiológico, com o mínimo de intervenção possível, independentemente até do local escolhido para tal, sejam constantemente vítimas de preconceitos, ameaças e até chantagem por parte de um sistema de saúde dominador e com base essencialmente no paradigma biomédico. Não só as mulheres são vítimas de preconceito, como também os profissionais que as apoiam nas suas decisões, como se à margem do sistema se vissem obrigados a trabalhar... esse é também um dos motivos pelo qual não há muitos EESMO disponíveis para o acompanhamento do trabalho de parto e parto planeado no domicílio. Adicionalmente, o acompanhamento no domicílio não é comparticipado pelo serviço nacional de saúde, apesar dos muitos apelos neste sentido que têm surgido na nossa sociedade, apesar do número crescente de mulheres que procura este tipo de assistência e apesar da existência de evidência científica recente dos benefícios que esta modalidade de assistência possui face ao parto hospitalar, corroborada pela experiência de vários países com bons indicadores de saúde materno-fetal, como por exemplo Holanda, Reino Unido, Austrália e Japão
31
Permanece então por responder a questão: porque não em Portugal? Será que as decisões pessoais, profissionais e políticas neste sentido têm por base a evidência ou o preconceito? Michel Odent no recente documentário “Renascimento do Parto”, afirma que “o local mais seguro para o parto e o nascimento é aquele onde a mulher se sente mais segura”. Acrescenta-se: especialmente em contextos onde lhe são disponibilizados serviços de saúde de qualidade que garantem e apoiam essa sua escolha de forma livre e informada. Referências Bibliográficas: •
Birthplace in England Collaborative Group. (2011). Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth for healthy women with low risk pregrancies: the Birthplace in England national. BMJ. d7400, p.343.
•
Helen McLachlas Della et al. (2014). Birthplace in New South Wales, Australia: an analysis of perinatal outocomes using routinely collected dat. BMC Pregnancy and Childbirth. doi: 10.11861471-2393-14-20614ª, p.14-206.
•
Joseph Wax et al. (2010). Maternal and newborn outcomes in planned home birth vs planned hospital births: a metaanalysis. American Journal of Obstetrics & Gynecology. e1-8, p.203-243.
•
Marit Bovbjerg et al. (2013). Outcomes of care for 16 924 planned home births in the United States: the Midwives Alliance f North America Statistics Project, 2004 to 2009 Journal of midwidery & womens´s health, vol 59, nº1, p. 17-27.
•
Olsen O e Clausen JA. (2012). Planned hospital birth versus planned home birth (Review). The Cochrane Library, Issue 9.
•
Parecer do Colégio de Pediatria sobre Partos no domicílio, subscrito pela Ordem dos Médicos,
consultado
a
10
de
Novembro
de
2014:
https://www.ordemdosmedicos.pt/?lop=conteudo&op=ed3d2c21991e3bef5e069713af9f a6ca&id=7cc532d783a7461f227a5da8ea80bfe1&print=1 •
Pareceres da Ordem dos Enfermeiros, consultado a 11 de Novembro de 2014: http://www.ordemenfermeiros.pt/documentos/Documents/MCEESMO_Parecer_31_201 3_Parto_no_domicilio_Hipotese_de_realizacao_de_parto_em_casa.pdf http://www.ordemenfermeiros.pt/colegios/Documents/Recomendacao_1_2012_MCEES MO.pdf
•
Rebecca Coddington et al.(2013). Publicly funded homebirth in Australia: a review of maternal and neonatal outcomes over 6 years. MJA, 198: p. 616-620.
•
Yvone W. Cheng et al. (2013). Selected perinatal outcomes associated with planned home births in the United States. Am J Obstet Gynecol, e1-8, p.209-325. 32
FATORES QUE INFLUENCIAM A AMAMENTAÇÃO ATÉ AOS 3 MESES: UMA EXPERIÊNCIA COMUNITÁRIA Amélia Ferreira Vieira
(1)(3)(4)
; Alexandra Pereira
(1)(3)(4)
; Sandra Ferreira
(2)(3)(4)
, Nuno Meireles
(1)(3)(4)
; Estela
(1) (3)(4)
(1)
Enfermeira(o) Especialista em Saúde Comunitária
(2)
Enfermeira Especialista em Enfermagem de Reabilitação
(3)
A exercer funções na UCC Lousada – ACeS Tâmega III – Vale do Sousa Norte
(4)
E-mail: ucc.cslousada@gmail.com
RESUMO Introdução: A amamentação é fundamental nos primeiros meses de vida. Assim, importa perceber se a intervenção de enfermagem poderá desempenhar um papel significativo na sua promoção. Objetivos: Conhecer quais os fatores que influenciam a amamentação até aos 3 meses nas puérperas em contexto comunitário. Método: Estudo retrospetivo, observacional, descritivo e correlacional. Analisaram-se os registos efetuados no SAPE no projeto ‘Preservar/Reabilitar a musculatura pélvica’ (PRMP) no período de Novembro 2013 a Setembro 2014 (n=50 puérperas). Os dados colhidos foram tratados e analisados recorrendo ao SPSS 19, usando técnicas de estatística descritiva e inferencial. Resultados: As puérperas têm uma média de idades de 29,40 anos e eram mãe pela primeira vez (58,00%). A média de sessões do curso de preparação para o parto (PPP) frequentadas é de 5,80 sessões. No pós-parto, as puérperas foram visitadas em média 2,08 vezes. Verificou-se que 66,00% das puérperas amamentaram até aos 3 meses. Recorrendo ao teste de Wilcoxon, verificou-se que não existe influência estatisticamente significativa entre o nº de filhos e a amamentação; e que existe uma influência estatisticamente significativa entre a idade da grávida, entre o nº de sessões do curso de preparação e entre o nº de visitas domiciliárias (VD) no pós-parto e a amamentação. Conclusões: A intervenção de enfermagem na preparação para a maternidade e no pós-parto tiveram uma influência significativa na amamentação até aos 3 meses da amostra em estudo.
INTRODUÇÃO Embora a amamentação exclusiva até aos 6 meses seja uma recomendação expressa pela Organização Mundial de Saúde para atingir um desenvolvimento ótimo (World Health Organization, 2001) , o seu cumprimento continua a ser relativamente incomum na maioria 33
dos países, mesmo naqueles que têm elevadas taxas de iniciação (Dimond & Ashworth, 1987) (Perez-Escarrilla, 1994). O leite materno é considerado o melhor alimento para o recém-nascido, uma vez que este supre todas as suas necessidades nutricionais, e mantém o seu crescimento dentro da normalidade (França, Brunken, Silva, Escuder, & Venâncio, 2007). Para além do leite materno contribuir para o reforço da imunidade, tem um forte contributo para o desenvolvimento psicológico e emocional do recém-nascido (Victora, et al., 1987) (França, Brunken, Silva, Escuder, & Venâncio, 2007). A amamentação está associada a uma série de vantagens para a criança: redução do risco de infeções, asma, obesidade e da diabetes mellitus tipo 1 e 2 e ainda quocientes de inteligência superiores e melhor performance académica aos 6,5 anos (Kramer, et al., 2001) (Ip, et al., 2007) (Kramer, "Breast is best": The Evidence, 2010). Os benefícios estendem-se também à saúde materna, sendo a amamentação associada à diminuição do risco de diabetes mellitus tipo 2, cancro de mama e de ovário e depressão pós-parto (Kramer, et al., 2001). Pode-se, portanto, afirmar que a amamentação é uma medida de saúde pública com custobenefício provado, que tem um impacto significativo na saúde materna e infantil (Molbak, et al., 1994) (WHO Collaborative Study Team on the Role of Breastfeeding on the Prevention of Infant Mortality, 2001). Um estudo qualitativo, efetuado no Líbano, sobre as perceções e experiências de 36 mães recentes, que foram acompanhadas durante 1 ano. Estas mães referiram diversas barreiras à amamentação: mitos das mães e da comunidade (como por exemplo; o leite materno ser insuficiente para saciar o bebé; a amamentação estar relacionada com o aumento de peso da mãe; flacidez das mamas); amamentação associada a sensação dolorosa, privação de sono e exaustão. As mulheres que permaneceram a amamentar durante um ano, ultrapassaram as barreiras através do apoio familiar e gestão adequada de tempo. Este estudo demonstrou ainda a necessidade de realização de intervenções dirigidas a diferentes barreiras, de forma a empoderar as mães, para melhorar as taxas de amamentação (Nabulsi, 2011). Alguns estudos reforçam que a perceção de leite insuficiente e o trabalhar fora de casa como razões comuns para não iniciar a amamentação ou abandoná-la prematuramente (Bunik, et al., 2010) (Dearden, et al., 2002). Outros estudos apontam o défice de conhecimentos e de confiança como uma das principais razões para a duração inadequada do período de amamentação (Thulier & Mercer, 2009) (Chezem, Friesen, & Boettcher, 2003). 34
Na literatura científica são relatados diferentes tipos de intervenção que melhoram as taxas de adesão à amamentação. Estas intervenções podem ser agrupadas em dois grandes tipos de intervenção: de apoio durante a amamentação e de educação para a amamentação (Hall, 2011) (Renfrew, McCormick, Wade, Quinn, & Dowswell, 2012). Em relação às intervenções de apoio durante a amamentação, uma revisão sistemática da literatura de quatro RCT demonstrou que as intervenções baseadas na intervenção comunitária estavam significativamente associadas com o aumento das taxas de amamentação exclusiva aos 4 e 6 meses (Hall, 2011). Paralelamente, uma recente revisão sistemática da Cochrane demonstrou que as intervenções de apoio durante a amamentação de bebés de termo saudáveis aumentaram a duração da amamentação exclusiva dos bebés aos 6 meses. Esta revisão demonstrou ainda que estas intervenções eram mais efetivas quando utilizavam uma abordagem sistemática cara-a-cara, em detrimento de intervenções iniciadas após solicitação das mães (Renfrew, McCormick, Wade, Quinn, & Dowswell, 2012). Em relação à educação para a amamentação, um estudo verificou que estão associadas ao aumento significativo das taxas de início de amamentação. Especialmente as intervenções que
utilizam
como
abordagem
o
contacto
individual,
cara-a-cara,
baseado
em
necessidades, com repetição informal, em consonância com informação pré-natal genérica (Dyson, McCormick, & Renfrew, 2005). Outras estratégias que se demonstraram efetivas na promoção da amamentação incluem o suporte mãe-a-mãe, o contacto com conselheiros ou profissionais de saúde através de visita domiciliária ou telefone (Bunik, et al., 2010) (Dearden, et al., 2002). Desta forma, pode-se afirmar que a amamentação é revestida de uma natureza complexa e heterogénea que contribui para o surgimento de algumas barreiras para a sua iniciação e continuação. Assim, é sugerido que se desenvolvam diferentes intervenções de natureza multidimensional, de forma a controlar diferentes barreiras já identificadas e, dessa forma, aumentar as taxas de amamentação em diferentes contextos (Nabulsi, et al., 2014). Segundo a literatura científica, a amamentação é influenciada por diversos fatores, tais como: culturais, socioeconómicos, demográficos e de vigilância de saúde (Amador, Hermelo, Canetti, & Consuegra, 1992) (Venâncio, Escuder, Kitoko, Rea, & Monteiro, 2002). Deste modo achamos pertinente identificar se a intervenção comunitária disponível para as grávidas do município de Lousada (o curso de preparação para o parto durante a gravidez e a intervenção no pós parto através do projeto preservar/reabilitar a musculatura pélvica) são um contributo importante na amamentação nos primeiros 3 meses de vida.
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Este estudo tem, então, como objetivo investigar quais os factores que influenciaram a amamentação até aos 3 meses de vida e, nomeadamente, perceber a influência de dois projetos de intervenção de enfermagem em contexto comunitário, recorrendo à análise de registos realizados no SAPE no período de Novembro de 2013 a Setembro de 2014.
METODOLOGIA Foi desenhado um estudo retrospetivo, observacional, descritivo e correlacional. Recorreuse à análise dos registos efetuados no SAPE no projeto ‘Preservar/Reabilitar a musculatura pélvica’ da UCC Lousada, no período de Novembro 2013 a Setembro 2014. Os registos analisados diziam respeito às caraterísticas sociodemográficas, número de filhos, número de sessões de preparação para o parto frequentadas, número de visitas domiciliárias realizadas no âmbito do já referido projeto. A amostra é assim do tipo não probabilística intencional, sendo constituída por 50 puérperas que foram alvo de intervenção. O objetivo do estudo é conhecer quais os fatores que influenciam a amamentação até aos 3 meses, nas puérperas em contexto comunitário de Lousada; e mais especificamente perceber qual a influência dos projetos de intervenção comunitária na amamentação até aos 3 meses nesse mesmo concelho. O projeto ‘Recebendo a Cegonha’ é um projeto de preparação para a parentalidade que consiste na aplicação de 12 sessões em grupo (6 teóricas e 6 práticas) com temáticas variadas (enxoval, trabalho de parto, entre outras), sendo que 2 delas são exclusivamente dedicadas à amamentação. O projeto ‘Preservar/Reabilitar a Musculatura Pélvica’ é um projeto de intervenção comunitária de cariz individual que utiliza como principal estratégia a visitação domiciliária, complementada pelo contacto telefónico. O número de visitas domiciliárias depende das necessidades detetadas nas puérperas. As temáticas abordadas são variadas e com foco múltiplo: puérpera, casal e recém-nascido, fazendo a amamentação parte de um dos pontos centrais da intervenção planeada. Ambos os projetos são de índole de intervenção de enfermagem comunitária e fazem parte da carteira de serviços da UCC Lousada.
ANÁLISE DOS RESULTADOS No quadro 1 apresentam-se os dados relativos à idade das puérperas que foram alvo de intervenção do projeto comunitário PRMP. Verifica-se que a média de idades das puérperas
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foi de 29,40 anos, a mediana foi de 30,00 anos e a moda foi 27,00 anos. O desvio padrão foi de 4,53. A puérpera mais jovem tinha 21,00 anos e a mais velha tinha 39,00 anos.
Quadro 1 – Dados relativos à idade das puérperas (N=50) Idade da puérpera (anos) Média
29,40
Mediana
30,00
Moda
27,00
Desvio Padrão
4,53
Mínimo
21,00
Máximo
39,00
No quadro 2, apresentam-se os dados relativos ao número de filhos anteriores das puérperas alvo de intervenção. Verifica-se que em média as puérperas tinham 0,48 filhos, a mediana e a moda foi de 0,00 filhos. O desvio padrão foi de 0,65. O valor mínimo de filhos foi de 0,00 e o máximo de 3,00 filhos. Verificou-se ainda que 58,00% das puérperas era mãe pela primeira vez.
Quadro 2 – Dados relativos ao nº de filhos anteriores (N = 50) Nº de filhos Média
0,48
Mediana
0,00
Moda
0,00
Desvio Padrão
0,65
Mínimo
0,00
Máximo
3,00
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No quadro 3, apresentam-se os dados relativos ao sexo do recém-nascido. Verifica-se que a maioria dos recém-nascidos eram do sexo masculino (52,00%).
Quadro 3 – Dados relativos ao sexo do recém-nascido (N=50) Sexo do Recém-Nascido (%) Masculino
52,00
Feminino
48,00
No quadro 4, apresentam-se os dados relativos aos projetos comunitários em estudo. Relativamente ao projeto de preparação para a parentalidade ‘Recebendo a Cegonha’, verifica-se que em médias, as grávidas frequentaram 5,80 sessões. A mediana foi de 6,00 sessões e a moda de 0,00 sessões. O desvio padrão foi de 4,26. O valor mínimo de sessões frequentadas foi de 0,00 e o valor máximo foi de 12,00. Relativamente ao projeto ‘Preservar/Reabilitar a Musculatura Pélvica’, verifica-se que em média foram realizadas 2,08 visitas domiciliárias. A mediana e a moda foi de 3,00 visitas domiciliárias. O desvio padrão foi 1,40. O valor mínimo de visitas domiciliárias realizadas foi de 0,00 e o valor máximo foi de 3,00.
Quadro 4 – Dados Relativos ao nº de sessões frequentadas do projeto de PPP ‘Recebendo a Cegonha’ e ao nº de VD realizadas do projeto ‘Preservar/Reabilitar a Musculatura Pélvica’ (N = 50) Nº de Sessões
Nº de VD
(PPP)
(PRMP)
Média
5,80
2,08
Mediana
6,00
3,00
Moda
0,00
3,00
Desvio Padrão
4,26
1,40
Mínimo
0,00
0,00
Máximo
12,00
3,00 38
No quadro 5, apresentam-se os dados relativos à amamentação até aos 3 meses. Verificase que a maioria das puérperas amamentou até aos 3 meses (66,00%).
Quadro 5 - Dados relativos à amamentação até aos 3 meses Amamentação até aos 3 meses (%) Sim
66,00
Não
34,00
De forma a verificar a influência de algumas variáveis (idade da puérpera, nº de filhos, nº de sessões PPP, nº de VD) na amamentação até aos 3 meses, recorreu-se à utilização de estatística não paramétrica (Teste de Wilcoxon). Verificaram-se diferenças estatisticamente altamente significativas na idade (Z = 6,097; p = 0,000), nº de sessões PPP (Z = 5,450; p = 0,000), nº de VD PRMP (Z = 5,191; p = 0,000) em relação à amamentação até aos 3 meses. Não se verificou diferenças estatisticamente significativas entre o nº de filhos na amamentação até aos 3 meses (Z = 1.096; p = 0,052).
Quadro 6 - Dados relativos ao Teste de Wilcoxon Amamentação Variável Teste Wilcoxon
de
Nº
Sessões
Idade
Nº Filhos
Z = 6.097;
Z = 1,096;
Z = 5,450;
Z = 5,191;
P = 0,000
P = 0,052
P = 0,000
P = 0,000
PPP
Nº VD PRMP
DISCUSSÃO DOS RESULTADOS A idade média das puérperas é próxima dos 30 anos, sendo que a maioria delas foi mãe pela primeira vez, confirmando a tendência portuguesa recente de iniciar a maternidade numa idade próxima dos 30 anos.
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Em relação aos comportamentos de procura e vigilância de saúde, verifica-se uma adesão mediana às sessões de preparação para o parto (PPP): uma média de 5,80 sessões frequentadas entre 12 possíveis. Considera-se que esta é uma adesão baixa, que se justifica pelo facto da PPP ser disponibilizada às grávidas apenas uma vez por semana e num período laboral, devido a contingências de serviço. As visitas domiciliárias efetuadas (VD) no contexto do projeto ‘Preservar/Reabilitar a musculatura pélvica’ foram, em média, 2,08. Verifica-se, portanto, que a maioria das puérperas foi alvo de intervenção, exceptuando as que viviam fora da área de influência da UCC. De salientar que a maioria das puérperas necessitou mais do que uma VD, pelo que não se tratou de uma intervenção isolada. Considera-se que este facto poderá ser importante para as questões relacionadas com a confiança da puérpera, refletindo-se posteriormente na conscienlização das temáticas discutidas entre puérpera e enfermeira. Verificou-se, ainda, que a maioria dos bebés nascidos era do sexo masculino e que a maioria das mães amamentou exclusivamente os seus bebés até aos 3 meses. Embora a Organização Mundial de Saúde preconize os 6 meses de amamentação como meta a atingir, decidiu-se realizar este estudo apenas até aos 3 meses de amamentação, devido ao facto de a maioria das puérperas iniciar a sua atividade laboral após 4 meses do parto. Ainda assim, prevê-se realizar a análise dos registos após 6 meses para que se possam comparar valores e perceber também a influência da reentrada das puérperas no mercado laboral na amamentação. Pela análise dos resultados obtidos com o Teste de Wilcoxon, verifica-se que a idade da puérpera tem influência estatisticamente altamente significativa na amamentação até aos 3 meses. Apesar disto, não se encontrou influência estatisticamente significativa entre o nº de filhos e a amamentação nos primeiros 3 meses de vida. Estes resultados vão de encontro aos resultados de outros estudos internacionais (Amador, Hermelo, Canetti, & Consuegra, 1992). Verifica-se também que os projetos de intervenção comunitária antes do parto e após o parto têm um influência estatisticamente altamente significativa na amamentação até aos 3 meses. Estes resultados são reforçados pelos resultados obtidos em outros estudos internacionais (Venâncio, Escuder, Kitoko, Rea, & Monteiro, 2002).
CONCLUSÕES No estudo apresentado, verificou-se que a intervenção comunitária de enfermagem é essencial para fomentar a amamentação nos primeiros meses de vida. Demonstrou-se que
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tanto a intervenção comunitária na preparação para a parentalidade, como a intervenção comunitária no pós-parto tiveram uma influência estatisticamente altamente significativa na amamentação nos primeiros 3 meses de vida, na amostra em estudo. Considera-se, assim, que a aposta na intervenção comunitária de enfermagem na área da saúde materna deve ser sólida, de modo a melhorar o nível de saúde e qualidade de vida das populações. Admite-se, no entanto, como limitação ao estudo o tamanho da amostra. Sugere-se, portanto, a realização deste tipo de estudos em amostras maiores e em outros locais do país, para que se possam reforçar estas conclusões com um maior nível de evidência.
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(2001).
The
optimal
duration
of
exclusive
breastfeeding: report of an expert consultation. Geneva: WHO.
43 Â Â
CÓLICAS, IMPORTÂNCIA DO TOQUE E DA MASSAGEM Olga Pousa, enfermeira especialista em saúde materna e obstétrica, USF Garcia de Orta, opousa@gmail.com e Marta Susana Lopes, enfermeira especialista em saúde materna e obstétrica, Centro Hospitalar de São João, susanamaialopes@gmail.com.
Resumo Cólica é o termo utilizado para caracterizar o choro do bebé nos primeiros três meses de vida, tendo início por volta da segunda semana. Embora as causas da cólica ainda não estejam bem definidas, este termo é atribuído à dor e ao desconforto gastrointestinal. Sendo o choro a única forma de comunicação que o bebé tem, este pode ser por vários motivos e é muito importante que os pais percebam e consigam, tranquilamente, comunicar com o seu bebé para ultrapassar da melhor forma estes momentos. O toque, sendo o nosso sentido mais importante, é uma das formas de prevenir e acalmar a cólica.
Palavras-chave Cólica; Toque; Massagem.
Cólicas Por definição, cólica (do grego κολικός, kolikós, relativo a cólon) é uma dor que ocorre em órgãos ocos, especialmente estômago, intestino e útero. Cólica é o termo utilizado para caracterizar o choro excessivo e inconsolável do bebé, que ocorre por mais de três horas por dia, maioritariamente no período compreendido entre as 18h e as 24 horas, e que desaparece por volta dos três meses de vida. No entanto, como refere o Dr. Carlos González, “Como o lactente não é uma vesícula oca e o primeiro trimestre muito menos, o nome logo de cara não é muito feliz.” Este termo surgiu porque se acreditava que doía a barriga dos bebés, mas isso é impossível saber. A dor não se vê, tem de ser explicada pelo doente. As causas para as cólicas ainda não estão definidas, mas alguns pediatras apontam para uma dificuldade de adaptação ao mundo externo, enquanto que outros a definem como a presença de ar em excesso no estômago. A fome, irritação, cansaço ou ansiedade transmitida pelos pais, podem ser outras das causas. Alguns consideram-na como uma doença da nossa civilização, a consequência de dar aos bebés menos contato físico do que necessitam. Em outras sociedades o conceito de cólica é desconhecido. Na Coreia, o Dr. 44
Lee (1994) não encontrou nenhum caso de cólica entre 160 lactentes. Com um mês de idade, os bebés coreanos só passavam duas horas por dia sozinhos contra as dezasseis horas dos norte-americanos. Os bebés coreanos passavam o dobro do tempo no colo do que os norte-americanos e as suas mães acudiam os bebés sempre que choravam. As mães norte-americanas ignoravam deliberadamente o choro de seus filhos em quase metade das vezes. No Canadá, Hunziker e Barr (1986) demonstraram que se podia prevenir a cólica do lactente recomendando às mães que pegassem nos seus bebés ao colo várias horas por dia. Uma das formas de o fazer é transportar os bebés com os panos, slinges ou cangurus. O período de idade que vai do nascimento aos três meses de vida é uma fase de adaptação, quer do bebé ao mundo exterior, quer do sistema nervoso e do aparelho digestivo imaturo do bebé ao ambiente extra-uterino.
Toque e Massagem Abdominal O toque é o primeiro sentido a desenvolver-se in utero, entre as 6 e as 9 semanas de gestação, e é o último sentido a deixar-nos quando morremos. É o nosso maior orgão e a ligação mais importante que o homem possui com o mundo. Nesse sentido, a necessidade de estimulação dérmica existe ao longo de toda a vida, nós podemos viver sem ver, ouvir ou falar, mas não podemos viver sem estimulação táctil. E é durante os três primeiros anos de vida que o toque estimula mais eficazmente o desenvolvimento do ser humano. Crianças massajadas, tocadas e acariciadas, em adultos mantém relações mais saudáveis, são mais abertas, simpáticas e confiantes. Uma das formas de utilizar o toque é através da massagem. Os benefícios da massagem não se limitam só ao nível fisiológico, esta aumenta o vínculo pais/bebés permitindo uma base de confiança, segurança e de aceitação emocional importante para o desenvolvimento positivo da personalidade do bebé. Os quatro benefícios globais da massagem são: estimular; interagir; relaxar e aliviar.
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A massagem infantil é extremamente importante para o desenvolvimento infantil, trazendo inúmeros benefícios, tanto a nível físico, psicológico e emocional. Este é também um óptimo instrumento para a vinculação e comunicação entre pais e bebés. O desenvolvimento da comunicação é muito importante na massagem infantil, pois nesta não utilizamos apenas o toque, mas também a visão e a voz. Assim é muito importante explicar aos pais que devem ir adequando a forma de comunicar com o seu bebé à medida que este vai crescendo. A comunicação é também muito importante para o estabelecimento da vinculação e é um factor essencial para que a massagem se torne um momento agradável e benéfico para o bebé. O processo de vinculação é o processo de ligação entre pais e bebé, ou seja, é a formação da primeira relação entre estes. A vinculação é uma relação emocional única, específica e duradoura. Este é também um processo de adaptação mútua em que ambos participam activamente. Este processo de vinculação inicia-se logo após o nascimento quando o bebé é colocado sobre a mãe, havendo aqui o fundamental contacto pele a pele. Com o pai o processo é um pouco diferente pois este só tem a percepção do bebé após o nascimento. Este processo de vinculação é um processo contínuo que se vai estabelecendo e reforçando à medida que o bebé vai crescendo e interagindo com os seus pais. A massagem infantil é uma das formas de reforçar o processo de vinculação, pois ao utilizarmos o toque estamos a manter o contacto pele a pele e estamos também a melhorar a comunicação entre pais e bebés. A massagem aplicada para a cólica gastrointestinal é muito fácil de fazer e é muito importante que os pais percebam a sua utilidade e os seus benefícios. A massagem abdominal, realizada diariamente, em cada muda de fralda, permite ao intestino regularizar o seu funcionamento e eliminar os gases em excesso. Mas como a cólica é maioritariamente emocional, a aplicação do toque através da massagem, do colo, das carícias e do transporte junto à mãe é a melhor forma de a prevenir. Outras estratégias poderão, também, ser aplicadas como o enfaixamento do bebé, esta técnica permite que seja estimulado o reflexo de calma do bebé, a utilização de sons semelhantes aos sons do útero, o embalar suave do bebé ao colo colocado de barriga para baixo e a colocação da chupeta. Mas para que estas técnicas possam ser aplicadas é fundamental que os pais compreendam que o choro do bebé é normal, pois é a forma que o bebé tem de comunicar connosco e que o mais importante é conseguirmos perceber, de forma calma e tranquila, quais são as suas necessidades nesse momento.
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Conclusão As manifestações de cólica nos bebés geram no casal sentimentos de incompreensão, incompetência, impotência, frustração e a sensação de não serem capazes de cuidar corretamente do seu filho, pois não conseguem controlar a situação e proporcionar alívio do desconforto no bebé. Nesta fase os pais precisam de muita calma, tranquilidade e apoio. Cabe a nós, profissionais de saúde, prestar este apoio de forma individualizada, compreendendo a fragilidade deste período e as dificuldades de cada família, tendo em conta as crenças e valores culturais. Este apoio deve incidir no ensino e esclarecimento de dúvidas e no desenvolvimento de competências que permitam aos pais compreender as necessidades do seu bebé.
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