Revista 13 ASPESM by Kevin Knight

FICHA TÉCNICA

TÍTULO | TITLE Revista Portuguesa de Enfermagem em Saúde Mental | Portuguese Journal of Mental Health Nursing

PUBLICAÇÃO E PROPRIEDADE | PUBLISHING AND PROPERTY

Sociedade Portuguesa de Enfermagem em Saúde Mental | Portuguese Society of Mental Health Nursing

DIRETOR | MANAGING DIRECTOR

Carlos Sequeira, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal

COORDENADOR | COORDINATOR

Luís Sá, PhD - Instituto de Ciências da Saúde - Universidade Católica Portuguesa, Porto, Portugal

COORDENADOR DA COMISSÃO EDITORIAL | EDITORIAL BOARD COORDINATOR

Francisco Sampaio, MSc – Hospital de Braga, Portugal

COMISSÃO EDITORIAL | EDITORIAL BOARD

Analisa Candeias, MSc - Escola Superior de Enfermagem da Universidade do Minho Bruno Santos, MSc - Irmãs Hospitaleiras, Braga Carlos Vilela, MSc - Escola Superior de Enfermagem do Porto Lia Sousa, MSc - Centro Hospital de São João, Porto Lucília Vale de Nogueira, MSc – Centro Hospitalar do Porto Luís Silva, MSc - Hospital de Magalhães Lemos, Porto Odete Araújo, MSc - Escola Superior de Enfermagem da Universidade do Minho Olga Cunha Rocha, MSc - Escola Superior de Enfermagem do Porto (Jubilada) Regina Pires, MSc – Escola Superior de Enfermagem do Porto Rita Costa, MSc - Unidade Local de Saúde de Matosinhos, Porto Rosa Silva, MSc - Instituto de Ciências da Saúde – Universidade Católica Portuguesa, Porto

COMISSÃO CIENTÍFICA | SCIENTIFIC REVIEWERS

Agustín Simónelli Muñoz, PhD - Universidad Católica San Antonio, Múrcia, Espanha Aida Mendes, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal Alexandre Marques Rodrigues, PhD - Escola Superior de Enfermagem da Cruz Vermelha Portuguesa de Oliveira de Azeméis Amadeu Gonçalves, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Instituto Politécnico de Viseu Beatriz Araújo, PhD - Instituto de Ciências da Saúde - Universidade Católica Portuguesa, Porto, Portugal Carlos Sequeira, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Carme Ferré Grau, PhD - Universitat Rovira i Virgili. Tarragona, Espanha Elaine Antunes Cortez, PhD - Escola de Enfermagem AAC - Universidade Federal Fluminense Elizabete Borges, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Francisca Manso, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Portugal Geilsa Cavalcanti Valente, PhD - Escola de Enfermagem AAC - Universidade Federal Fluminense Guilherme Correa Barbosa, PhD – Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Brasil Graça Pimenta, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Isilda Ribeiro, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Joaquim Passos, PhD - Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Viana do Castelo, Portugal José António Pinho, PhD - Centro Hospitalar do Porto, Portugal José Carlos Carvalho, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal José Carlos Gomes, PhD - Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Leiria, Portugal José Carlos Santos, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal Juan Roldan Merino, PhD - Escuela de Enfermería Sant Joan de Déu (adstrita a la UB), Espanha Júlia Martinho, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Luís Sá, PhD – Instituto de Ciências da Saúde - Universidade Católica Portuguesa, Porto, Portugal Margarida Sotto Mayor, PhD - Hospital de Magalhães Lemos, Porto, Portugal Mar Lleixà-Fortuny, PhD - Universitat Rovira i Virgili. Tarragona, Espanha Marluce Miguel de Siqueira, PhD - Universidade Federal do Espírito Santo, Brasil Michell Araújo, PhD - Faculdade Católica Rainha do Sertão - Fortaleza e Hospital de M., Brasil Odete Pereira, PhD - Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, Brasil Raul Cordeiro, PhD – Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Portalegre, Portugal Teresa Barroso, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal Teresa Lluch-Canut, PhD – Escola Universitària d’Infermeria - Universitat de Barcelona, Espanha Zeyne Scherer, PhD – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo, Brasil Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 2

INDEXAÇÃO:

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Enfermeiros, médicos, psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais e outras pessoas com interesse na área da saúde mental.

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Índice

EDITORIAL CONVIDADO

EUROPEAN MENTAL HEALTH NURSING AND PSYCHOTHERAPY ......................................

ARTIGOS DE INVESTIGAÇÃO

FATORES SIGNIFICATIVOS NA SAÚDE MENTAL DAS PESSOAS IDOSAS .......................... 9

ANSIEDAD Y MIEDOS DE LAS GESTANTES ANTE EL PARTO: LA IMPORTANCIA DE SU

DETECCIÓN

............................................................................................................................ 17

BULLYING NO TRABALHO: ADAPTAÇÃO DO NEGATIVE ACTS QUESTIONNAIRE-REVISED

(NAQ-R) EM ENFERMEIROS

EVALUATION OF POSITIVE MENTAL HEALTH AND SENSE OF COHERENCE IN MENTAL

HEALTH PROFESSIONALS ..................................................................................................... 34

ENFERMEIROS COM COMPETÊNCIA EMOCIONAL NA GESTÃO DOS MEDOS DE CRIANÇAS

EM CONTEXTO DE URGÊNCIA

PSYCHOMETRIC PROPERTIES OF THE SELF-ADMINISTERED VERSION OF THE

“SELF-CARE REQUISITES SCALE” AMONG CARERS FOR THE MENTALLY ILL

ARTIGO DE REFLEXÃO

A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM TEMPOS DE REFORMA PSIQUIÁTRICA

ILUSÃO DO AMOR TARDIO E DESENCANTO AGRESSIVO: A HISTÓRIA DE UM IDOSO EM

CONTEXTO HOSPITALAR

NORMAS DE PUBLICAÇÃO DA REVISTA PORTUGUESA DE ENFERMAGEM DE SAÚDE

MENTAL

............................................................................................... 25

............................................................................................. 43

.............. 53

........... 61

...................................................................................................... 67

................................................................................................................................... 73

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Editorial Convidado

EUROPEAN MENTAL HEALTH NURSING AND PSYCHOTHERAPY | Martin F. Ward1 |

Few issues cause as many heated discussions amongst mental health care professionals as that of who can, and who cannot, become a psychotherapist. In Europe confusion exists mainly because different countries offer a variety of qualification programmes but interpret the guidelines of the European Association of Psychotherapy (EAP) according to their own national needs and professional agendas. So, for example, a nurse wishing to undertake a postgraduate course in psychotherapy in some cantons of Switzerland may be refused entry, whereas another with the same qualifications in Belgium or Finland will be accepted. Yet, these countries are regulated by the same Association. Universally, psychologists and psychiatrists are seen as having the ‘correct’ entry qualifications yet one could argue that their professional background does not necessarily prepare them any better for the rigours of psychotherapeutic activities than mental health nurses, occupational therapists or social workers. So, why is there so much confusion?

As the Horatio: European Psychiatric Nurses position paper on psychotherapy and mental health nurses (2012) points out this debate is dominated by several factors: 1. historical and cultural issues – i.e. the development of psychiatric services and the role of nurses within them including their academic preparation; 2. the type and modality of psychotherapy to be offered – e.g. brief therapies as opposed to long term psychoanalytical, 3. national legislation as a local interpretation of EAP guidance and 4. the dominance of one mental health profession over others - based on a combination of issues from the other three factors. Each of these factors is complicated simply because the variables differ across borders, 27 in the EU and many more across a wider Europe. Yet this is despite the fact that the underlying principles for preparation and qualification are clearly laid down by the EAP, in items 4 and 5 of the Strasburg Declaration on Psychotherapy (EAP 2009) in turn supported by the World Council of Psychotherapy (WCP). Simply put, the base line requirements are a graduate level professional qualification in the humanities or social sciences and a graduation course of theory and supervised practice (3,200 hours). The whole lasts a total of seven years, the degree being the first three, the remaining four following a specific psychotherapeutic approach.

Perhaps the omission of the word ‘nurse’ in the Declaration has lead to some local organisations stipulating that it is not one of the entry criterion but such a position suggests political lobbying by other professions in an attempt to protect interdisciplinary boundaries. It could also be speculated that authorities are concerned about standards of therapy care, though this is questionable given that all trainees must undergo the same preparation to register as a psychotherapist and some countries do not even maintain a register of specialist practitioners. Regardless of the reasons this situation has created a psychotherapy map of Europe that is as patchy as a hand made bed quilt! Why Would a Nurse Decide to Become a Psychotherapist? The question that should be asked, and one not addressed in the Horatio document, is, given the confusion and difficulties that exist why would a psychiatric/mental health nurse want to become a psychotherapist in the first place? After all, whether or not the individual has undertaken postgraduate courses to work in mental health or has a first degree in the subject, a considerable amount of years have been invested in becoming a mental health nursing practitioner.

1 Diploma in Nursing; Registered Mental Health Nurse; Certificate in Education; Registered Nurse Teacher; NEBSS Diploma; MPhil; PhD; President of Horatio: European Psychiatric Nurses; Head of the University of Malta – Department of Mental Health, Msida MSD 2080 Malta, info@horatio-web.eu Citação: Ward, M. (2015). European Mental Health Nursing and Psychotherapy. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (13), 06-08. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 6

In addition, choosing nursing as a career option, particularly in mental health, is not a decision taken likely given the poor professional status they endure in some European countries and the stigma and suspicion associated with mental illness generally. Based on the evidence from Horatio a part of this question can be answered by comparing the profile of individuals who choose to work as therapists. In the main European nurses tend to choose psychotherapeutic programmes which allow them to deliver brief therapies such as cognitive behavioural therapies, (UK, Turkey and the Czech Rep.) and very often focus on specific diagnoses such as alcohol related disorders (Finland), re-hospitalised patients suffering from schizophrenia (Germany) and patients suffering depressive disorders (Portugal). Where the term ’Nurse Therapist’ is permitted by law or through national regulatory bodies, nurses with the appropriate training deliver what are often termed, supportive or modified therapies. This is therapy at a lower level but complying with the fundamentals of a specific psychotherapeutic approach. In both the Czech Rep. and Turkey nurses ‘therapists’ from a mental health background carry out this work almost entirely. However, in both countries ‘professional psychotherapy’ is provided by psychiatrists and/or psychologists trained as psychotherapists. Whilst in the Czech Rep. there are moves to allow nurses holding a Master’s degree to enter these training programmes the absence of these programmes themselves hinder the chance of such a thing happening very soon. So, nurses can be restricted to undertaking what might be considered lower level therapy not because of their ability or potential skills but because of their academic background. Conversely in places such as The Netherlands, Iceland, Belgium, Finland, UK and Ireland things are different either because of the lack of any legislation or because nursing qualifications are more readily accepted as being appropriate for entry into psychotherapy. Again we see the same pattern developing in these more permissive professional organisations as those in the ‘support’ area of practice. Namely, they tend to specialise in specific conditions and using brief therapies.

Gournay, Dentford and Newell (2000) undertook a 25-year follow up of nurses working in behavioural psychotherapy in the UK using a sample (n=237) of trained nurse-therapists. They showed that these nurses had made a considerable contribution to mental health service provision, specifically in primary health care, using brief and short-term therapies. In a third group, those where only psychiatrists and psychologists can train and register as psychotherapists (Germany, Lithuania, Italy, Russia) nurses still focus on specific disorders but use nursing theorists to shape their interventions, such as Peplau and Barker, rather than psychotherapeutic theory. In a final group, represented here by Slovakia, there simply are not enough mental health nurses to justify further ‘micro-specialisation’. So, for many years to come and/or until there are more mental health nurses, psychotherapy will be delivered by other professional groups. What this tells us is that many nurses working with the mentally ill in Europe are dissatisfied with their existing level of training and skills and wish to develop them further to become more effective as practitioners. If this were not the case why else would they subject themselves to intensive training courses and specialise in areas where they had a particular interest? It would not, as could be cynically speculated, be seen as way of ‘leaving’ nursing and becoming a therapist instead. What it may tell us is that many nurses see the process of becoming a nurse therapist or specialist therapist as a natural progression in their professional careers. In countries that have Advanced Nurse Practitioners (ANP) such as The Netherlands, Switzerland and Sweden, moving on to become a nurse therapist in a special area or with a specific disorder might also be seen as a positive career option. But, this is at best mere speculation because no research has ever been published to try to discover why nurses choose to become psychotherapists. All that it provides us with is food for thought. When one considers the nature of mental health nursing what is strikingly obvious is the amount of time that nursing spends in the direct company of patients as opposed to that of other professional mental health disciplines. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 7

By choosing to become psychotherapists, or indeed any form of specially trained therapist, they are opting to intensify the nature of the relationships they develop with those patients. The implication of such a move suggests a desire to be better equipped to offer help and to use more dynamic processes to achieve it. Of course, there may well be another motive though this is more tenuous than the above. We know that there is dissatisfaction with the growing influence of psychotropic medication, seen by many as the ‘medicalization of mental health care (Moncrieff 2003). Research tells us that there simply are not enough alternatives to medicating those with mental health challenges (Gournay, 2000 specifically highlighted the fact that there were not enough nurse behaviour therapists to meet demand). It may well be that mental health nurses, confronted with the frustration of medication management regimes, see entering into the ‘talking therapies’, much akin to the own training as a mental health nurse, as a far better use of their natural talents and far more likely to meet patient needs. Exposing nurses to the failings of a care system and allowing them the opportunity to progress to something they see as more valuable and in keeping with their own skills base, would seem to be a definite reason why they might see psychotherapy as a viable career option.

In Conclusion However, there is one final point to be made concerning mental health nursing and the shift to psychotherapy. The European Council of the Liberal Professions (CEPLIS) states that professional codes of practice must show that individual practitioners maintain their professional development throughout their professional careers (CEPLIS, 2007).

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 8

It might be argued that becoming a qualified psychiatric/mental health nurse was the start of a helping career, not the end point. As such, universities and training authorities throughout Europe ought to be considering the development of nurse therapy, psychotherapy and therapy driven practice programmes targeted specifically at nurses seeking to improve their practice as well as increasing the therapeutic options available to patients. References European Association of Psychotherapy (2009). The Strasbourg Declaration on Psychotherapy. Vienna: European Association of Psychotherapy. European Council of the Liberal Professions (2007). Common values of the liberal professions in the European Union. Brussels: European Commission. Gournay, K., Dentford, L., & Newell, R. (2000). British nurses in behavioural psychotherapy: A 25year follow up. Journal of Advanced Nursing, 32 (2), 343-351. Horatio: European Psychiatric Nurses (2012). Horatio position paper on psychotherapy and mental health nurses. Retrieved from www.horatio-web.eu Moncreiff, J. (2003). An examination of the influence of the pharmaceutical industry on academic and practical psychiatry. London: Institute of Psychiatry.

Artigo de Investigação

FATORES SIGNIFICATIVOS NA SAÚDE MENTAL DAS PESSOAS IDOSAS | Isabel Maria Fragoeiro1 |

RESUMO A atenção à saúde mental (SM) das pessoas idosas é prioritária. Os problemas de SM neste grupo populacional têm aumentado sendo importante investir na prevenção e rastreio dos mesmos. Este estudo teve como objetivos caraterizar do ponto de vista da SM a população idosa da Região Autónoma da Madeira (RAM); determinar as prevalências das situações de SM positiva e negativa e avaliar a influência positiva (protetora) ou negativa (de risco) de certos fatores pessoais e do meio na SM. Foi um estudo transversal no qual participaram 342 pessoas com 65 e mais anos, dos dois géneros, residentes na comunidade. Destes 67,0 % apresentaram SM positiva. A probabilidade da SM ser mais positiva era 2,5 vezes superior quando possuíam 1 a 11 anos de escolaridade (OR = 2,5 IC 95% 1,3 – 4,8); 0,3 vezes inferior nas mulheres (OR = 0,3 IC 95% 0,1 - 0,6), nos idosos com redes sociais muito limitadas (OR = 0,3 IC 95% 0,1 - 0,9) e nos que percecionavam a saúde como razoável ou pior (OR = 0,3 IC 95% 0,1 - 0,9). Era menor 0,5 vezes quando percecionavam a saúde como pior comparativamente aos pares (OR = 0,5 IC 95% 0,3 - 0,9), e 0,3 vezes comparativamente à detida um ano antes (OR = 0,3 IC 95% 0,2 - 0,6). Era 0,1 vez inferior (OR = 0,1 IC 95% 0,1-0,7) nos idosos com limitações físicas para satisfazerem necessidades próprias. Estes fatores devem considerar-se na promoção da SM e na prevenção de perturbações da mesma. PALAVRAS-CHAVE: Pessoas idosas; Saúde mental; Fatores risco; Prevenção primária

RESUMEN

ABSTRACT

“Factores significativos en la salud mental de los ancianos”

“Significant factors in the mental health of the elderly”

La atención de salud mental (SM) de las personas mayores es una prioridad. Los problemas de la SM en esta población se han incrementado y es importante invertir en la prevención y la detección de ellos. Este estudio tuvo como objetivo caracterizar la SM de la población de ancianos de la Región Autónoma de Madeira (RAM) y determinar la prevalencia de casos de SM positiva o negativa además de evaluar la influencia positiva y negativa (de protección o riesgo) de los factores personales y del entorno en el SM. Un estudio transversal en el que participaron 342 personas de más de 65 años, de ambos los sexos, que viven en la comunidad. De estos 67,0 % tenían SM positiva. La probabilidad de la SM ser más positiva fue de 2,5 veces mayor cuando tenían 1 a 11 años de educación (OR = 2,5 IC 95%: 1,3 a 4,8), 0,3 veces menor en las mujeres (OR = 0 3 IC del 95 %: 0,1 a 0,6) en los pacientes de edad avanzada con las redes sociales limitadas (OR = 0,3 IC 95 %: 0,1 a 0,9) y que la salud percecionavam como regular o peor (OR = 0,3 95 % IC 0,1-0,9) . Fue de 0,5 veces menor que la salud percecionavam como peor en comparación con sus pares (OR = 0,5 IC 95 %: 0,3 a 0,9), y 0,3 veces en comparación con los que mantenía un año antes (OR = 0,3 IC del 95 %: 0,2 a 0,6). Fue de 0,1 veces menor (OR = 0,1 IC 95 % 0,1-0,7) en ancianos con limitaciones físicas para satisfacer sus propias necesidades. Estos factores deben ser considerados en la promoción de SM y la prevención de los trastornos de la misma.

Paying greater attention to the mental health (MH) of older people must be given higher priority. Taking greater notice of the mental health (MH) of the elderly must be a priority commitment. MH problems in this group have increased and it is important to invest in their prevention and detection. MH issues in this age group have increased and it is important / of the foremost importance to invest in their prevention and detection. The objectives of this study were to characterise the older population in Madeira Autonomous Region (RAM) from the MH perspective, The present study aims /aimed at the characterization of elderly population in the Madeira Archipelago/Islands from MH perspective to determine the prevalence of positive and negative MH situations, and to assess the positive (protective) or negative (risk) influence of certain particular personal and environmental factors on MH. This broad study This cross- sectional study was based on a representative sample of people aged 65 years or older (n=342), of both sexes both genders resident in the community. Of these, 67,0% had positive MH. The probability of having a more positive MH was 2,5 times greater when they had 1 to 11 years of schooling (OR=2,5 CI 95% 1,3-4,8); and 0,3 times lower in women (OR=0,3 CI 95% 0,1-0,6), in those with very limited social networks (OR=0,3 CI 95% 0,1-0,9) and in those who considered their health as reasonable Those who perceived their health condition as reasonable or worse (OR = 0,3 CI 95% 0,1-0,9). This probability was 0,5 times lower for older people who considered their health as being worse than their peers 0,5 times lower for those who perceived their health condition as worse than their peers’ (OR=0,5 CI 95% 0,3-0,9), and 0,3 times lower in comparison with that of a year earlier And 0,3 times lower comparing with that a year earlier (OR=0,3 CI 95% 0,2-0,6). It was 0,1 times lower (OR=0,1 CI 95% 0,10,7) in older people with physical limitations on dealing with their own needs. These factors should be considered in MH’s promotion and in the prevention of MH disorders.

DESCRIPTORES: Ancianos; Salud mental; Factores de riesgo; Prevención primaria Submetido em 13-09-2014 Aceite em 20-01-2015

KEYWORDS: Older people; Mental health; Risk factors; Primary prevention 1 Doutora em Saúde Mental; Professora Coordenadora na Universidade da Madeira – Centro de Competência de Tecnologias da Saúde, Campus Universitário da Penteada, Caminho da Penteada, 9020-105 Funchal, Portugal, ifragoeiro@uma.pt Citação: Fragoeiro, I. (2015). Fatores significativos na saúde mental das pessoas idosas. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (13), 09-16. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 9

INTRODUÇÃO Perante o aumento de perturbações da SM associado ao acréscimo da esperança de vida (WHO, 2004; Paúl, Ayis & Ebrahim, 2006) deverá continuar o investimento na promoção da Saúde Mental (SM) bem como na prevenção e deteção atempada daquelas, a fim de que as pessoas idosas beneficiem dos apoios e do tratamento adequado. A WHO (2005) consideraram este grupo populacional prioritário aos diferentes níveis da intervenção na SM. Perspetivas veiculadas por autores como Lahtinen, Lehtinen, Riikonen & Ahonen (1999) consideram a SM positiva como a capacidade para perceber, compreender e interpretar o meio envolvente, para adaptar-se ao mesmo e para mudá-lo se necessário, para pensar, falar e comunicar com as outras pessoas, sendo a mesma determinada por quatro influências principais: fatores e experiências individuais, interações sociais, estruturas e recursos da sociedade e valores culturais. A doença mental (SM negativa) envolve um continuum que se estende das mais severas desordens mentais até uma variedade de sintomas de diferente intensidade e duração, resultando numa multiplicidade de consequências. Muitas doenças mentais são experimentadas como parte da vida quotidiana normal, e não são apresentadas para tratamento ou registadas através de estudos epidemiológicos. Estes problemas da SM diários estão correlacionados com distress psicológico e apresentam-se temporariamente como falta de motivação, dificuldades de concentração e aborrecimento. De acordo com Korkeila (2000), as pessoas com SM positiva demonstram afeto positivo e traços positivos de personalidade, considerados recursos pessoais. A SM negativa reporta-se às desordens mentais, sintomas e problemas. Heikkinen (2004) referiuse à SM das pessoas idosas afirmando que não é apenas a ausência de doença ou sintomas, mas é um recurso intelectual e emocional que suporta o bem-estar pessoal e fortalece a integração social, para uma vida plena de sentido. Considerou que os idosos, especialmente os muito idosos, sofrem muitos stresses que aumentam o risco de desordens mentais. Os determinantes da saúde são os fatores que favorecem ou ameaçam o estado de saúde de um indivíduo ou de uma comunidade (OMS, 2004). Podem ser de escolha individual, mas também relacionar-se com características ambientais, económicas ou sociais, para além do controlo individual. São exemplos: a classe social, o género, a etnia, o acesso à educação, a qualidade da habitação, a presença de relações de suporte na comunidade, o nível de participação social e cívica, a disponibilidade de trabalho, a qualidade do ar e o desenho das construções. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 10

Os determinantes associados às desordens mentais são aqueles que têm uma influência causal e predispõem o aparecimento das mesmas. Os fatores de risco (OMS, 2004) associam-se ao aumento da probabilidade de aparecimento, maior gravidade e duração mais longa, dos problemas de SM. Os fatores de proteção são as condições que aumentam a resistência das pessoas aos fatores de risco e às desordens. Muitas vezes, é a concomitância de um conjunto de fatores de risco e dos seus efeitos e a ausência de fatores protetores, bem como a inter-relação de ambos, que predispõem ao desenvolvimento de problemas de SM ou à preservação da mesma. Nos mais idosos, a vulnerabilidade acrescida para as perturbações mentais, deve analisar-se à luz dos variados fatores pessoais e ambientais, percecionados como fatores de stresse (OMS, 2004; Moos, Scutte, Brenner & Moos, 2005). O género, o nível de escolaridade, o decréscimo das capacidades funcionais, problemas de saúde (Prince, Harwood, Thomas & Mann, 1997), as perdas, a reforma (Paúl e Fonseca, 2005), a diminuição de capacidades económicas (Pinquart & Sorensen, 2000), as mudanças de residência, de meio (rural vs urbano) e os estilos de vida, funcionam como fatores que alteram, aumentando ou diminuindo, a vulnerabilidade individual (OMS, 2004). De acordo com Heikkinen (2004), entre os acontecimentos de vida mais habituais e stressantes nos idosos, as perdas são esperadas e têm natureza diversificada: do cônjuge, de amigos, de suporte social, de saúde, no próprio e nos relativos, a comorbilidade, o decréscimo da capacidade funcional, os problemas de memória, as perdas financeiras e a perda da dimensão do futuro. Face às perdas potenciais, não surpreende que a velhice esteja associada a menor bem-estar (BE) do que outras etapas da vida. Porém, o BE não necessita diminuir com a idade e, nalguns estudos, os idosos apresentaram níveis mais elevados de BE e de SM que os adultos jovens (Pinquart & Sorensen, 2000). Há muita variação no modo como as pessoas se adaptam ao envelhecimento (Smith & Baltes, 1998; OMS, 2004, Paúl e Fonseca, 2005). Um vasto conjunto de variáveis internas e externas têm sido estudadas, procurando aferir-se da sua relevância para o BE e para a SM. Uma maior compreensão das relações existentes entre diferentes variáveis e os construtos em apreço é relevante para atuarmos de modo a preservá-los.

Num contexto em que se continua a prever um aumento da população idosa e da esperança de vida, com consequente acréscimo das doenças crónicas, dependência física e psíquica nos mais idosos, os serviços de saúde e as sociedades devem preparar-se para responder às necessidades que se evidenciam. Este é um desafio implícito a uma mudança de atitude face ao envelhecimento e à SM (Fernandez-Ballasteros, 2005; OMS,2004). Nesta conjuntura é prioritário o investimento na promoção da saúde mental nomeadamente daqueles que envelhecem. Às idades mais avançadas associa-se um risco aumentado de doenças crónicas e uma diminuição geral no bem-estar e na qualidade de vida (OMS, 2004; Paúl, Ayis & Ebrahim, 2006). A depressão é uma das perturbações mais frequentes no envelhecimento (OMS, 2004), com custos decorrentes elevados. Com frequência, as perturbações depressivas não são reconhecidas nem tratadas (Cole & Dendukuri 2003). A identificação/deteção de pessoas idosas com sintomas e síndromes depressivos na comunidade deve considerar-se uma prioridade de saúde pública (Paúl e Fonseca, 2005). MÉTODO O estudo de natureza psicossocial, transversal, probabilístico e inferencial procurou responder às questões: como se caraterizam os idosos da RAM relativamente à SM; as situações de SM positivas são mais ou menos prevalentes do que as negativas; que fatores pessoais e ambientais influenciam positiva ou negativamente a SM dos idosos. A amostra, aleatória, representativa e estratificada foi selecionada da base de dados do cartão de utente do Serviço Regional de Saúde E.P.E. da RAM. Todas as pessoas possuíam 65 e mais anos e residiam na comunidade. Dos 630 idosos selecionados 67,8% acederam participar. Destes 19,9% não integraram a amostra definitiva por apresentarem defeito cognitivo (Mini Mental State Examination). Os idosos da amostra (n=342 - 54,3%), foram contatados nas suas residências, pelas Enfermeiras dos Centros de Saúde da RAM que colaboraram no trabalho de campo. Foram entrevistados com um questionário testado no estudo piloto realizado nesta pesquisa. Obteve-se parecer favorável da Comissão de Ética do SRS E.P.E. para a realização do estudo e o consentimento informado dos idosos que participaram. A SM foi avaliada com o Mental Health Inventory, MHI (Veit & Ware, 1984; Ribeiro, 2000), que contempla uma dimensão mais positiva o bem-estar psicológico (BEP) e outra mais negativa o distress psicológico (DP).

Na fidedignidade o MHI obteve um Alpha de Cronbach de 0,97 idêntico ao 0,96 obtido por Ribeiro (2000) para a versão adaptada a uma amostra de jovens universitários portugueses e por Ware & Veit (1984) para a versão original. Para medição das variáveis independentes utilizou-se a Classificação Social de Graffar, (1956); para a autonomia nas atividades instrumentais da vida diária a IADL (Lawton & Brody, 1969) e para a capacidade funcional (ABVD) o Índice de Katz (Katz, S., Ford, A. B., Moskowitz, R W., Jackson, B. A., & Jaffe, M. W.,1963).). As variáveis de caraterização demográfica bem como as perceções relativas ao rendimento, à habitação, de controlo, ocupação do tempo, os acontecimentos de vida significativos, autonomia física, perceção relacionada com a saúde, queixas de saúde ou doenças, apoios de saúde e sociais, avaliaram-se com questões formuladas para o efeito, previamente testadas no estudo piloto. No tratamento de dados procedeu-se à análise descritiva das variáveis obtendo-se a caraterização da SM dos idosos. Para determinar as prevalências de SM mais positiva e de SM mais negativa, recorreuse à análise de clusters (MHI é uma escala de intervalo). O método utilizado foi a distância média entre os grupos (average linkage between groups) (Pestana e Gageiro, 2005). O número de clusters-3, foi determinado com base nos Coeficientes de Determinação (o mais elevado para cada cluster). Em relação à SM agruparam-se os idosos com melhor SM; com razoável e com pior SM. Para determinar a associação entre as variáveis pessoais e ambientais com a SM, usaram-se diferentes modelos de regressão logística (MRL) (Pestana e Gageiro, 2005). Algumas variáveis com mais de dois níveis, de resposta múltipla ou contínuas, agruparam-se para ficarem com dois (dummy). No entanto, algumas mantiveram-se com mais de dois níveis, considerando-se um dos níveis o de referência, a fim de não ser perdida informação da variável relevante para análise. As variáveis nominais não sofreram transformações. As ordinais foram transformadas da seguinte forma: rendimento mensal igual ou superior a bom/ razoável ou fraco; apoio financeiro solicita a pelo menos uma pessoa/não solícita; habitação igual ou superior a boa/razoável ou fraca; ocupação do tempo no dia-adia pelo menos uma atividade/sem ocupação; capacidade física para satisfazer necessidades pessoais sem limitação/com limitação; AIVD sem autonomia/com autonomia; perceção de saúde no presente razoável Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 11

ou pior/boa ou muito boa; saúde relativa (comparada com a dos outros idosos e com a detida um ano antes) não sabe ou pior/idêntica ou melhor; queixas de saúde ou doenças presença 1 queixa, 2-3 queixas, 4-5 queixas, ≥ a 6 queixas e ausência de queixas. Em relação à rede social (variável contínua) pontuação < a 20 (Lubben, 1988) considerou-se que era muito limitada e ≥ a 20 menos limitada. A variável endógena SM foi transformada em dummy, sendo a melhor SM o grupo de referência. Com pior SM consideraram-se aqueles com SM razoável ou pior na análise de clusters. Introduziram-se as potenciais variáveis explicativas uma a uma, testando se podiam ou não ser incluídas no MLR, optando-se pelo método Forward: LR (variáveis não ajustadas). Quando obtidos valores de prova inferiores a 0,05, a hipótese nula de que a variável exógena (VI) não contribuía para explicar a variável endógena (VD) foi rejeitada, sendo aquela integrada numa segunda etapa no MLR, com introdução conjunta das variáveis exógenas selecionadas (variáveis ajustadas), utilizando-se o método Backward: LR. RESULTADOS Na amostra as mulheres (66,4%) predominavam. A classe etária dos 65–74 anos incluiu mais idosos (64,9%) e a daqueles com idade ≥ 85 anos apenas 3,5%. A idade = 72,6 anos com um = 5,77. No Funchal residiam 44,4% dos idosos e noutros concelhos 55,6%. Os reformados (78,1%) e os que detinham 1 a 11 anos de escolaridade (58,2%) prevaleciam. O analfabetismo predominou nas mulheres (65,2%). Dos idosos 44,4% eram de classe social V. Foram encontrados níveis mais positivos nas diferentes dimensões da SM. Prevalências: SM positiva 67,0%, BEP elevado 24,3% e médio 43,6%. Apenas 3,2% apresentaram DP mais elevado e 18,4% médio. Com depressão maior (subdimensão do DP) identificaram-se 0,3% dos idosos e com nível médio 8,8%. Após seleção das possíveis variáveis explicativas para as variações na SM (variável endógena), com base no referencial teórico (3ª coluna das tabelas nº 1 e 2), constituíram-se dois modelos de regressão logística (MLR) distintos, que foram testados. O enfoque do 1º MLR (Tabela 1) colocou-se nas capacidades próprias do idoso, físicas, de saúde e instrumentais bem como na perceção relativa à ocorrência de acontecimentos significativos e ainda nas características da rede social e apoios específicos. Analisou-se a relação das capacidades físicas e da saúde, com a disponibilidade de apoios específicos e a SM. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 12

Tabela 1 - Associação das variáveis explicativas com a saúde mental – 1º Modelo de Regressão Logística n

OR não ajustados (IC 95%)

OR ajustados (IC 95%)

Valor-p

0,2 (0,1-0,4)*

0,3(0,1-0,6)*

0,001*

Género Masculino

115

Feminino

227

Nível de escolaridade Superior a 11 anos

Analfabeto

133

0,6 (0,4-1,0)

1,2(0,6-2,3)

0,668

De 1 a 11 anos

199

1,4 (0,9-2,4)

2,5(1,3-4,8)*

0,008*

Estado civil Casado

186

Solteiro

1,5 (0,6-3,7)

1,4(0,5-4,1)

0,538

Viúvo

118

1,3 (0,6-2,7)

1,2(0,5-3,0)

0,650

Separado

0,5 (0,1-3,3)

1,8(0,2-14,9)

0,584

Divorciado

0,5 (0,1-3,3)

0,2(0,0-2,3)

0,216

0,3 (0,2-0,6)*

0,3(0,1-0,9)*

0,024*

Rede Social Muito limitada

Ocorrência de acontecimentos de vida significativos Não ocorreram

178

1,6 (1,0-2,5)*

0,8(0,4-1,6)

0,525

Sofreu desgostos

149

0,5 (0,3-0,8)*

0,6(0,3-1,2)

0,155

Capacidade física para satisfazer necessidades sem limitação Com limitação

0,1 (0,1-0,3)*

0,3(0,1-0,7)*

0,013*

0,8(0,4-1,6)

0,558

Presença de autonomia Instrumental Não autónomo

188

0,6 (0,4-0,9)*

Perceção relacionada com a saúde positiva Saúde no presente: razoável ou pior

274

0,2 (0,1-0,4)*

0,3(0,1-0,9)*

0,030*

Comparada com as outras pessoas: não sabe ou pior

105

0,2 (0,2-0,4)*

0,5(0,3-0,9)*

0,023*

Comparada com a detida há 1 ano atrás: não sabe ou pior

118

0,2 (0,1-0,3)*

0,3(0,2-0,6)*

0,000*

Queixas de saúde ou doenças: ausência 1 queixa

1,8 (1,0-3,3)

1,7(0,8-3,5)

0,161

2-3 queixas

172

1,0 (0,6-1,7)

1,5(0,8-2,8)

0,260

4-5 queixas

0,4 (0,2-0,7)*

0,5(0,2-1,1)

0,079

>=6 queixas

0,5 (0,1-1,9)

1,3(0,3-5,9)

0,706

0,3 (0,1-0,8)*

0,8(0,2-2,9)

0,697

Apoios de serviços de saúde Está medicado

307

Após análise com as variáveis explicativas ajustadas (4ª coluna da tabela nº1), verificou-se que a probabilidade da SM ser mais positiva era inferior nas mulheres (OR = 0,3 IC 95% 0,1 - 0,6) e nos idosos com redes sociais muito limitadas (OR = 0,3 IC 95% 0,1 - 0,9). Era menor quando não sabiam ou percecionavam a saúde como pior do que os pares (OR = 0,5 IC 95% 0,3 - 0,9) e a comparavam há detida

um ano antes (OR = 0,3 IC 95% 0,2 - 0,6). Era inferior (OR = 0,1 IC 95% 0,1-0,7) se tinham limitações físicas para satisfazer as necessidades próprias. A probabilidade de SM mais positiva era superior naqueles com 1 a 11 anos de escolaridade (OR = 2,5 IC 95% 1,3 - 4,8). O Nagelkerke R Square = 44,2%. No 2º MRL (Tabela 2) o enfoque foi colocado em variáveis relativas à perceção do idoso sobre condicionantes externas: económicas, habitacionais e capacidades detidas para lidar com as circunstâncias diárias, controlando-as. A rede e apoios dos serviços sociais analisaram-se como possíveis fontes de suporte. Tabela 2 - Associação das potenciais variáveis explicativas com a saúde mental – 2º Modelo de Regressão Logística n

OR não ajustados (IC 95%)

OR ajustados (IC 95%)

Valor-p

0,2 (0,1-0,4)*

0,3(0,2-0,7)*

0,005*

Género Masculino

115

Feminino

227

Nível de escolaridade

DISCUSSÃO

Superior a 11 anos

Analfabeto

133

0,6 (0,4-1,0)

1,0(0,5-1,8)

0,883

De 1 a 11 anos

199

1,4 (0,9-2,4)

2,4(1,3-4,7)*

0,008*

Estado civil Casado

186

Solteiro

1,5 (0,6-3,7)

2,0(0,7-5,8)

0,213

Viúvo

118

1,3 (0,6-2,7)

1,8(0,7-4,5)

0,220

Separado

0,5 (0,1-3,3)

0,6(0,1-5,7)

0,690

Divorciado

0,5 (0,1-3,3)

0,2(0,0-2,9)

0,252

Perceção acerca do rendimento auferido positiva Razoável ou fraco

304

0,2 (0,0-0,5)*

0,1(0,0-0,6)*

0,009*

Perceção acerca da habitação positiva Razoável ou fraca

154

0,4 (0,3-0,7)*

0,7(0,4-1,2)

0,178

0,3 (0,2-0,6)*

0,4(0,2-0,9)*

0,024*

Não controla a sua vida

0,2 (0,1-0,5)*

0,5(0,0-6,1)

0,591

Não decide a sua vida

0,3 (0,2-0,7)*

2,1(0,2-20,8)

0,541

Não decide o que quer fazer

0,2 (0,1-0,4)*

0,7(0,2-1,8)

0,412

Outros decidem da sua vida

0,4 (0,2-0,8)*

0,5(0,1-2,4)

0,417

Rede Social Muito limitada Perceção de controlo

Capacidade para se deslocar sem apoio Em casa: com apoio 35

0,2 (0,1-0,3)*

0,7(0,2-3,1)

0,692

Na rua: com apoio

0,2 (0,1-0,3)*

0,3(0,1-0,9)*

0,036*

0,6 (0,4-0,9)*

0,8(0,4-1,4)

0,417

0,2 (0,1-0,4)*

0,3(0,1-1,0)*

0,045*

Presença de autonomia Instrumental Não autónomo

188

Apoios de serviços sociais Recebe

Em síntese, o modelo focalizou-se na interação entre a perceção de controlo do idoso, as condições sócio económicas e a SM. Os resultados com variáveis ajustadas (4ª coluna da tabela nº 2), permitem afirmar que a probabilidade da SM ser mais positiva era menor nas mulheres (OR = 0,3 IC 95% 0,2 - 0,7), inferior nos que percecionavam o rendimento como razoável ou fraco (OR = 0,1 IC 95% 0,0 - 0,6) e quando a rede social era muito limitada (OR = 0,4 IC 95% 0,2 - 0,9). Ter limitações físicas deslocando-se na rua apenas com apoio, diminuía a probabilidade de SM mais positiva (OR = 0,3 IC 95% 0,1 - 0,9), sendo idêntica a diminuição se auferiam apoio dos serviços sociais (OR = 0,3 IC 95% 0,1 - 1,0). Uma probabilidade superior de SM positiva determinou-se naqueles com 1 a 11 anos de escolaridade (OR = 2,4 IC 95% 1,3 - 4,7). O Nagelkerke R Square = 37,3% foi menor ao do 1º MLR e a variação da SM explicada inferior.

Na amostra as mulheres (66,4%) predominavam à semelhança da percentagem superior de idosas (65 e mais anos) residentes na RAM (62,6% – Censos 2001). Com 65–74 anos eram 64,9% idosos e com idades ≥ 85 anos apenas 3,5%, o que não surpreendeu face aos idosos das mesmas classes etárias residentes na RAM. As perdas acentuaram-se nas idades mais avançadas: 65-74 - 23,3%; 75-84 - 26,1%; com idade ≥ 85 anos 56,8%. Os reformados prevaleceram (78,1%). A passagem à reforma supõe um processo de transição-adaptação (Paúl e Fonseca, 2005). Para alguns é uma oportunidade para concretização de expetativas e objetivos adiados, com aumento do investimento na vida, de satisfação pessoal e da autoestima. Para outros a adaptação é difícil, significando perda de oportunidades pessoais e sociais e originando sofrimento (Paúl e Fonseca, 2005). Dos inquiridos 44% pertencia à classe social muito baixa, sendo a percentagem de mulheres elevada (53,3). Em muitas sociedades as mulheres continuam com estatuto social menor e acesso limitado a oportunidades para o desenvolvimento saudável (OMS, 2004). Têm trabalhos menos gratificantes e menor educação. Há anos atrás, as desigualdades eram marcantes, situação que esteve presente na vida das idosas deste estudo, repercutindo-se nas condições sócioeconómicas e nível de escolaridade. São circunstâncias que suscitam maior vulnerabilidade na SM das mulheres (Smith & Baltes, 1998). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 13

Com SM mais positiva identificaram-se 67,0% dos idosos. No BEP, dos três níveis definidos, o médio foi o prevalente em 43,6% dos idosos. Os resultados corroboram os de outros estudos (OMS, 2004; Fernandez-Ballasteros, 2005; Paúl e Fonseca, 2005) que afirmam que a velhice é uma etapa do ciclo de vida em que os idosos mantêm, durante largo tempo, as competências e capacidades adaptativas para se desenvolverem, sentindo-se úteis e com valor próprio. A evidência de que maioritariamente possuíam um nível positivo de SM, comprova que a velhice não é sinónimo de doença. Nas dimensões negativas da avaliação à SM, o nível mais elevado de DP surgiu com uma prevalência de 3,2%, menor que a de 20,0% encontrada por Paúl et al. (2006), num estudo à população idosa inglesa. No entanto, considerados os 18,4% de inquiridos que apresentaram no presente estudo um nível médio de DP, os valores aproximam-se. Nos fatores influentes na SM, o género feminino associou-se significativamente à SM mais negativa, o qual na revisão efetuada surgiu como fator de risco para SM mais negativa, maior suscetibilidade para menor BEP e depressão (Prince et al., 1998; Cole & Dendukuri, 2003). A maioria dos idosos com SM mais positiva possuía rede social menos limitada, o que se tem evidenciado como fator protetor da SM, do BEP e do envelhecimento bem-sucedido (OMS; 2004; Pinquart & Sorensen, 2000). Redes sociais limitadas não favorecem SM positiva e redes sociais que facultam apoio e suporte são protetoras, em situações de maior vulnerabilidade e risco. Os acontecimentos de vida negativos (desgostos) influenciam negativamente os idosos. As limitações na capacidade física para satisfazer necessidades diárias (Prince et al., 1997); e a perceção de saúde mais negativa aumentaram significativamente a probabilidade de pior SM. Esta perceção resultou da comparação que os idosos efetuaram da saúde presente com a detida no ano anterior: dos 48% que referiram acontecimentos de vida significativos no ano prévio, 84,8% foram negativos, prevalecendo os relativos à saúde (45,5%), resultados que corroboraram os de outras pesquisas. As limitações na saúde física, a presença de queixas ou doenças na sua relação com o DP e a depressão têm-se evidenciado com associação significativa (Prince et al., 1997; Prince et al. 1998, Paúl et al., 2006).

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 14

No 2º MRL a perceção pelos idosos de um rendimento mensal fraco aumentou a probabilidade de SM pior, o que é coerente com a evidência de que dificuldades económicas e pobreza são fatores de risco para a SM (Pinquart & Sorensen, 2000; OMS, 2004). Receber apoio dos serviços sociais aumentou a probabilidade de SM mais negativa. O apoio principal era a ajuda domiciliária, admitindo-se que na circunstância os idosos estivessem mais limitados para satisfazerem sem ajuda as suas ABVD e IADL, fatores que podem ter funcionado como variáveis estranhas. A influência negativa do apoio social não era expetável, dada a evidência do mesmo como fator de proteção (OMS,2004). Nos dois MLRs verificou-se uma influência positiva da escolaridade na SM (1 a 11 anos de escolaridade/analfabetos) o que corrobora que quando mais elevada é a escolaridade maior é a proteção para a SM, contribuindo para o envelhecimento ativo e bem-sucedido (OMS, 2002). CONCLUSÕES Caracterizou-se a SM da população idosa da RAM como mais positiva, determinaram-se as prevalências de BEP bem como de DP bem como a probabilidade de influência positiva ou negativa dos fatores pessoais ou ambientais na SM. Dos fatores analisados no 1ºe 2º MRLs a probabilidade de influência positiva na SM associa-se significativamente à escolaridade mais elevada. A probabilidade de influência negativa na SM associa-se no 1º MRL: ao género feminino, a rede social muito limitada, à perceção de saúde como razoável ou pior comparativamente à detida no ano anterior. No 2º MRL associa-se significativamente à perceção de rendimento fraco e na situação em que os idosos auferiam apoio domiciliário dos Serviços Sociais. Os fatores do 1º MLR explicam em 44,2% as variações verificadas na SM e a conjugação dos fatores no 2º MLR 37,3% das respetivas variações. Ilações para a prática: Face às conclusões recomenda-se o acompanhamento da SM da população idosa através da ação conjugada dos organismos intervenientes na comunidade e dos profissionais de saúde. Consideração dos fatores influentes na SM integrando-os nos programas educativos, de saúde e sociais dirigidos aos grupos com mais idade, promovendo os que favorecem a SM e reduzindo os de risco.

Enfatiza-se o contributo primordial das equipas de saúde que atuam nos cuidados de saúde primários na atenção redobrada à avaliação da SM das populações e na deteção dos fatores e sinais que indiciem risco acrescido para perturbações da SM. A articulação entre os profissionais dos cuidados primários de saúde e as equipas diferenciadas na intervenção em SM é essencial para proporcionar aos idosos respostas ajustadas às necessidades de cuidados que se evidenciem mais complexas. Salientam-se neste contexto, os 19,9% de idosos que não integraram a amostra por serem identificados com defeito cognitivo, para os quais recomendamos uma intervenção na área da SM mais diferenciada. Muitos outros encontram-se na comunidade e necessitam de cuidados. Sublinhe-se a oportunidade de estudos epidemiológicos regulares à SM da população idosa e aos determinantes da SM que possibilitem monitorizar/avaliar a respetiva evolução. Será de todo o interesse a divulgação do trabalho à comunidade científica e técnica nacional e internacional enfatizando a importância da promoção da SM da população idosa.

Korkeila, J. J. A. (2000). Measuring aspects of mental health. Stakes Publisher.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 15

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Artigo de Investigação

ANSIEDAD Y MIEDOS DE LAS GESTANTES ANTE EL PARTO: LA IMPORTANCIA DE SU DETECCIÓN | Inmaculada De Molina-Fernández1; Lourdes Rubio-Rico2; Alba Roca-Biosca3; María Jimenez-Herrera4; Miriam De la Flor-Lopez5; Agustina Sirgo6 |

RESUMEN El embarazo, a nivel fisiológico y emocional, es percibido de forma diferente por cada mujer según la personalidad y/o contexto asistencial en que se encuentre. Algunas gestantes ante la inminencia del parto, podrían presentar estados de ansiedad y miedos, que algunos autores relacionan con resultados obstétricos y neonatales desfavorables. El objetivo del estudio fue conocer el nivel de ansiedad y miedos ante el parto de 78 gestantes, en relación al Apgar, peso del neonato, la percepción del dolor de parto y la forma de finalizar el mismo y valorar diferentes instrumentos de detección. Se midió la variable ansiedad con el Cuestionario Ansiedad-Estado de Spielberg y con una Escala Visual Analógica, con la que se midió también la percepción del dolor y su alivio. Para medir los miedos se confeccionó un cuestionario ad hoc. Los resultaron mostraron que un 30% de las mujeres presentaron un nivel de ansiedad alto, aun así, esto no condicionó la forma de finalizar el parto (p-valor: .983) y el Apgar al nacer (p-valor: .869); pero si se relacionó significativamente la ansiedad con mayor miedo al dolor de parto (p-valor: .041) y una peor valoración del tratamiento para su alivio. Una detección adecuada y sistemática de la ansiedad con una Escala Visual Analógica, sencilla y fácil de aplicar, permitiría a matronas y enfermeras identificar a las mujeres susceptibles de cuidados específicos dirigidos a disminuir la ansiedad y el miedo y así mejorar su experiencia ante el parto. DESCRIPTORES: Ansiedad; Miedos; Dolor; Parto

RESUMO

ABSTRACT

“Ansiedade e medos das gestantes diante do parto: A importância da sua detecção”

“Anxiety and fear in expectant mothers before childbirth: The importance of screening”

A gravidez, a nível fisiológico e emocional, é percebida de forma diferente por cada mulher de acordo com a personalidade e/ou contexto assistencial em que se encontra. Algumas gestantes, diante da iminência do parto, poderiam apresentar estados de ansiedade e medos que alguns autores relacionam com resultados obstétricos e neonatais desfavoráveis. O objetivo do estudo foi conhecer o nível de ansiedade e medos frente ao parto de 78 gestantes, com relação ao Apgar, peso do feto, a percepção da dor do parto e a forma de finalizá-lo e valorar diferentes instrumentos de medida. A variável ansiedade se mediu com o Questionário de Ansiedade-Estado de Spielberg e com uma Escala Visual Analógica se mediu também a percepção da dor e o seu alivio. Para medir os medos se elaborou um questionário ad hoc. Os resultados mostraram que 30% das mulheres apresentaram um nível de ansiedade alto, mesmo assim, isto não condicionou a forma de finalizar o parto (p-valor: .983) e o Apgar ao nascer (p-valor: .869); porém se relacionou significantemente a ansiedade com um maior medo da dor do parto (p-valor: .041) e uma pior valoração do tratamento para o seu alivio. Uma detecção adequada e sistemática da ansiedade com uma Escala Visual Analógica, simples e fácil de aplicar, permitiria a parteiras e enfermeiras identificar as mulheres suscetíveis de cuidados específicos direcionados a diminuir a ansiedade e o medo e assim melhorar a sua experiência diante do parto.

Physiologically and emotionally, pregnancy is perceived differently by different women and can depend on Pregnancy is perceived in different manners by each woman and might depend on their personality and the health-care healthcare context. Just before childbirth just before delivery, some expectant mothers may feel anxious and afraid, anxiety and fear feelings that some authors have associated with unfavourable obstetric and neonatal results. The aims of the study were to evaluate various measuring instruments and to understand the levels of anxiety and fear of childbirth in 78 expectant mothers, with particular reference to the Apgar score, the weight of the newborn, the perception of the pain involved in childbirth and the type of delivery. The variable anxiety was measured with Spielberg’s State-Trait Anxiety Inventory and a visual analogue scale, which was also used to measure the perception of pain and its relief. Fear was measured using an ad-hoc questionnaire. The results showed that 30% of women presented a high level of anxiety. This did not affect the type of delivery (p value: .983) or the Apgar score at birth (p value: .869). However, it was significantly associated with a greater fear of pain (p value: .041) and a worse assessment of treatment for pain relief. Appropriate and systematic screening for anxiety with a simple, easy-to-use analogical visual scale would allow matrons and nurses to identify women who may need specific care to reduce their levels of anxiety and fear, and, therefore, improve their experience of childbirth.

PALAVRAS-CHAVE: Ansiedade; Medos; Dor; Parto

KEYWORDS: Anxiety; Fear; Pain; Childbirth Submetido em 20-02-2015 Aceite em 30-05-2015

1 CNM; MSN; PhD; Enfermera especialista en obstetricia y ginecología (matrona), Master en Ciencias de la Enfermeria; Profesora en la Universidad Rovira i Virgili – Facultad de Enfermeria, Avinguda Catalunya, 35, 43002 Tarragona, España, inmaculada.demolina@urv.cat 2 MSN; PhD; Enfermera; Master en Ciencias de la Enfermeria; Profesora en la Universidad Rovira i Virgili – Facultad de Enfermeria, Tarragona, España, lourdes.rubio@urv.cat 3 MSN; Enfermera; Master en Ciencias de la Enfermeria; Profesora en la Universidad Rovira i Virgili – Facultad de Enfermeria, 43002 Tarragona, España, alba.roca@urv.cat 4 MSN; PhD; Enfermera; Master en Ciencias de la Enfermeria; Profesora en la Universidad Rovira i Virgili – Facultad de Enfermeria, España, maria.jimenez@urv.cat 5 MD; PhD; Médica ginecóloga en el Hospital Joan XXIII de Tarragona; Profesora en la Universidad Rovira i Virgili – Facultad de Medicina, miriamdelaflor@gmail.com 6 PhD; Psicóloga; Profesora en la Universidad Rovira i Virgili – Facultad de Medicina, 43002 Tarragona, España, asirgo@grupsagessa.com Citação: De Molina-Fernández, I. Rubio-Rico, L., Roca-Biosca, A., Jimenez-Herrera, M., De la Flor-Lopez, M., & Sirgo, A. (2015). Ansiedad y miedos de las gestantes ante el parto: La importancia de su detección. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (13), 17-32. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 17

INTRODUCCIÓN La Organización Mundial de la salud (OMS) en su Declaración de Fortaleza, dictó, las principales recomendaciones de lo que debía ser la atención a la maternidad en todo el mundo. Atención centrada en la premisa de que los factores sociales, emocionales y psicológicos eran fundamentales y complementaban una atención perinatal de calidad (Organización Mundial de la Salud, 1985). Desde un punto de vista psicológico, el embarazo en la mujer, se considera un momento crítico, ya que las adaptaciones que éste requiere, pueden alterar su equilibrio emocional y generar en ella estados de tensión, ansiedad y/o miedo, emoción, ésta última, presente en aproximadamente un 20% de las gestaciones (Kjaergaard, Wijma, Dykes, & Alehagen, 2008). En los últimos años, han aparecido investigaciones en relación al efecto, que la presencia de estos estados emocionales negativos, pueden tener sobre la evolución del embarazo y el desarrollo del feto, como por ejemplo, la sensación de descontrol y/o dolor excesivo de la mujer durante el parto (García-Rodríguez, 2011), el incremento de la dificultad para la dilatación, con partos más prolongados y un mayor número de cesáreas (Hurtado, Donat, Escrivá, Poveda, & Ull, 2003) y el incremento de recién nacidos pre término y con bajo peso al nacer (Glynn, Schetter, Hobel, & Sandman, 2008), entre otros. Diversos autores, han planteado la posibilidad de utilizar cuestionarios especificos, para la detección de la ansiedad o miedos ante el parto. En este sentido, se han desarrollado “The Cambridge Worry Scale (CWS)”, escala que mide las preocupaciones de las mujeres ante el parto desde una perspectiva global, y que ha sido recientemente adaptada a nuestro entorno (CarmonaMonge, Marín-Morales, Peñacoba-Puente, CarreteroAbellán, & Moreno-Moure, 2012), la Wijma Delivery Expectancy/Experience Questionnaire measures pre and postpartum fear of childbirth y la Delivery Fear Scale measures fear during labor (Wijma, Alehagen, & Wijma, 2002), entre otras. Por otro lado, son utilizadas en nuestro entorno escalas que valoran la ansiedad, no específicas al ámbito obstétrico: como por ejemplo la Escala Visual Analógica (EVA) y/o el Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo de Spielberg, State-Trait Anxiety Inventory (STAI). El STAI, comprende 2 escalas separadas de autoevaluación, que miden dos conceptos independientes como son la ansiedad como estado y la ansiedad como rasgo (Spielberg, Gorsuch, & Lushene, 2011). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 18

Dicho cuestionario fue utilizado, recientemente en una investigación en la que se relacionaban los niveles de ansiedad durante la gestación y/o parto, con morbilidad materna y/o fetal y el modo de finalizar el parto entre otros (Hernández-Martínez, Val, Murphy, Busquets, & Sans, 2011). La EVA permite a la mujer registrar su opinión sobre el nivel de ansiedad o nerviosismo que presenta previo al parto. Es intuitiva y fácil de usar por la población general (Huskisson, 1974). Los objetivos planteados en esta investigación fueron: en primer lugar conocer el nivel de ansiedad y miedos de un grupo de gestantes ante el parto y relacionarlo con la forma de finalizar el parto, el Apgar, el peso de los niños al nacer y la percepción del dolor, entre otras variables, para por último, valorar la utilización del STAI y la EVA como instrumentos de detección y/o cribaje de la ansiedad en gestantes. METODOLOGÍA El diseño de esta investigación fue descriptivo, longitudinal, analítico y prospectivo. En el hospital, donde se desarrolló la investigación, se atienden los partos de riesgo de la provincia de Tarragona (Cataluña, España). Se incluyeron en el estudio a mujeres que se encontraban, en su tercer trimestre de gestación, entre Octubre del 2011 y Marzo del 2012. La recogida de los datos se realizó en dos momentos: durante el último trimestre de la gestación y a partir de las 24 horas del postparto, durante su ingreso en el hospital. Las mujeres cumplimentaron en la gestación datos socio-demográficos y clínicos relativos a su embarazo y se les midió el nivel de ansiedad con dos instrumentos: el cuestionario STAI estado (STAI-AE) y una EVA y tras el parto, se recogieron datos clínicos relativos al parto y postparto y datos clínicos del neonato (sexo, Apgar y peso) mediante un cuestionario adhoc autocumplimentable. Con una EVA las mujeres valoraron el dolor percibido en el parto y el alivio del mismo tras la administración de tratamiento. Para terminar se les invitaba a que hicieran una valoración sobre una lista de once posibles miedos que tal vez tuvieron o sintieron durante su parto, invitándoles a que los cuantificaran según una escala de 0 a 3 elaborada, adhoc, a partir de los miedos que resultaron más representativos y que fueron verbalizados por las mujeres participantes en un estudio piloto previo a esta investigación. El cálculo de la muestra se realizó con el software EPIDATv3.1 aceptando un nivel de confianza del 95% y una potencia estadística del 95%. Se calculó que se necesitaban un mínimo de 71 mujeres gestantes, calculando un 10% de pérdidas. El muestreo fue no probabilístico accidental.

Las variables categóricas se describieron mediante frecuencias absolutas (N) y relativas (%), y las cuantitativas no-normales mediante la mediana y los percentiles 25 y 75, (P25 y P75, respectivamente). Para determinar la dependencia entre dos variables categóricas se aplicó la prueba estadística χ2. Para determinar diferencias entre grupos, se aplicó una prueba de Mann-Whitney. Se aplicó la corrección de Bonferroni en los p-valores cuando teníamos más de 2 grupos. Para determinar la relación entre dos variables cuantitativas no normales o scores se calculó el coeficiente de correlación de Spearman (Rho) y su p-valor. Las variables significativas en el análisis univariante, se consideraron en el multivariante. Para determinar la relación entre dolor, ansiedad y el resto de variables, se aplicó una regresión lineal múltiple, con el método forward. El nivel de significación se estableció en un valor de p ≤ .05 y el análisis de los datos se realizó con el software SPSSv15. Esta investigación, junto al estudio piloto previo: “Ansiedad y Miedos de las gestantes ante el parto”, código de protocolo ANS-1 (ref. CEIC 14/2011) fue aprobada por el Comité Ético de Investigaciones Clínicas (CEIC) del Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII. RESULTADOS Se incluyeron un total de 78 mujeres gestantes, con una mediana de edad de 32 años (29-35), el 92,31% estaba casada o vivía en pareja y eran españolas el 87,18%; las mujeres procedentes de Sudamérica ocupaban el segundo lugar en cuanto a participación. Los antecedentes médicos que presentaron las mujeres fueron poco importantes y/o destacables, otros aspectos del perfil social y clínico de la muestra se resumen en la Tabla 1. Tabla 1 - Variables sociodemograficas y clínicas recogidas en la gestación VARIABLES

CATEGORIAS

Estudios

2,56

Primarios

32,05

Bachiller

30,77

Universitario

34,62

Bajo

47,44

Medio

21,79

Alto

23,08

Muy alto

7,69

55,13

34,62

Más de 1

10,26

92,21

6,49

Más de 1

1,30

58,97

41,03

Nivel de riesgo de la gestación

Número de hijos previos

Partos prematuros previos

Asistencia a cursos educación maternal

En relación al nivel de ansiedad de las gestantes, para interpretar los resultados del STAI-AE, se obtuvieron primero las Puntuaciones Directas del Test ( STAI PD), tras lo que estas fueron agrupadas, utilizando los percentiles 33 y 66 como puntos de corte, distribuyendo los resultados en tres niveles de ansiedad: bajo (por debajo del percentil 33), medio (entre los percentiles 33 y 66) y alto (por encima del percentil 66), tal como Hernández-Martinez et al (2011) aplicaron en su estudio con una población similar a la nuestra. A destacar que el 30,77% de nuestra muestra presentaba un nivel de ansiedad alto antes del parto (N:24; Mdn:30 ; P25:27-P75:34). El cálculo del coeficiente de Spearman (Rho) mostró la existencia de correlación entre las 2 escalas utilizadas en la medición de la ansiedad antes del parto: el STAI-AE y la EVA de ansiedad (Rho: .50; pvalor <.005). Aspecto corroborado al realizar la regresión lineal múltiple con el método FORWARD, entre los dos instrumentos de medición; aquellas mujeres que puntuaban más alto en el EVA ansiedad previa al parto tenían a su vez valores más altos de STAI-AE (B = .12; 95% CI = .07-.16). En relación a los datos clínicos obtenidos tras el parto, se constata que el 72,37% de los partos finalizó por vía vaginal (55,26% eutócicos, 15,79% fórceps y un 1,32% espátulas) y el 27,63% mediante cesárea. Tras el análisis univariante se observó que el nivel de ansiedad de las mujeres participantes en el estudio (escala EVA ansiedad previa al parto), no condicionó el tipo de parto (Mann-Whitney test pvalor= .98). Los datos clínicos recogidos del neonato mostraron que el 95,65% tuvieron un Apgar a los 5 minutos >7, en el 4,35% de los casos el Apgar fue de entre 3 y 7 y en ningún caso el Apgar a los 5 minutos fue inferior a 3. No se pudo establecer una relación estadísticamente significativa entre los valores de Apgar de los recién nacidos (Apgar entre 3 y 7 (Mdn=5; P25=3; P75=8) y Apgar mayor de 7 (Mdn = 6; P25=5; P75=7)) y los niveles de ansiedad de sus madres (Mann-Whitney test pvalor= .86). Tampoco se pudo establecer una relación estadísticamente significativa entre los pesos de los neonatos y el nivel de ansiedad (el 82,89% de los neonatos tuvieron pesos en el rango de normalidad (25004000gr), aunque si se observó que las mujeres catalogadas en el STAI nivel alto eran las que tuvieron un mayor porcentaje de neonatos con pesos fuera del rango de la normalidad. En relación a la gestión del dolor y su tratamiento, no existieron diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos de niveles de ansiedad del STAI (bajo, medio, alto) y la intensidad máxima percibida del dolor en el parto. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 19

Se administró analgesia al 85% de las mujeres del estudio y en el 95% de los casos la elegida fue la analgesia epidural. El 85,53% de las mujeres refirió no haber recibido información antes del parto sobre las técnicas analgésicas existentes, siendo el alivio del dolor un aspecto destacado como muy importante por el 93,42% de las gestantes. En relación a la valoración del tratamiento analgésico los resultados, reflejaron que las mujeres que habían acudido a los cursos de Educación Maternal en Atención Primaria (Mdn = 9; P25 = 5; P75 = 10), valoraban mejor “como se les había tratado el dolor” (Mann-Whitney test p-valor= .03), que en relación a las que no habían acudido (Mdn = 5; P25 = 0 ; P75 = 10); los resultados obtenidos también nos muestran que las mujeres que se situaban en el grupo STAI-AE nivel alto de ansiedad, valoraban peor el alivio del dolor tras la administración de analgesia (Tabla 2) Tabla 2 - Relación entre nivel de ansiedad y alivio del dolor tras administrar analgésia EVA dolor máximo durante el parto p-valor * p-valor ** P25

P75

STAI-AE 27 8 Bajo

Median

STAI-AE 25 9 Med

STAI-AE 24 9 Alto

EVA alivio dolor tras analgesia N

Median

STAI-AE 26 9 Bajo

P25

P75

STAI-AE 24 9 Med

STAI-AE 23 5 Alto

B-M B-A M-A

.168

.198

.579

1,000

Tabla 3 - Miedos en relación a ansiedad, percepción del dolor y alivio tras analgesia

.289

.384

. 235

. 545

- . 025

- . 339

. 497

. 041

. 000

. 832

. 003

Miedo a la matrona

Rho

- . 095

- . 211

. 267

. 119

-.257

p-valor

. 414

. 067

. 021

. 318

. 026

Miedo a los errores profesionales

Rho

- . 001

- . 204

. 090

- . 129

- . 259

p-valor

. 996

. 075

. 439

. 278

. 024

Miedo a que su hijo sufra algún daño

Rho

. 305

. 056

. 058

. 152

. 096

p-valor

. 007

. 631

. 618

. 198

. 409

Miedo a no controlar la situación

Rho

. 035

- .062

. 209

- . 107

- . 230

p-valor

. 766

. 597

. 072

. 370

. 046

En este sentido también se puede apreciar que el miedo a la anestesia, al anestesista y a tener dolor durante el parto fue algo más frecuente en el grupo de mujeres con los niveles de ansiedad más altos, aun no siendo estas diferencias estadísticamente significativas.(Tabla 4) . Tabla 4 - Relación entre miedos y niveles de ansiedad

Nada

.696

En relación a la valoración retrospectiva de los miedos percibidos durante el parto, se apreció una correlación estadísticamente significativa entre los niveles de ansiedad que presentaron las mujeres antes del parto y el miedo al dolor (las mujeres que presentaron mayores niveles de ansiedad antes del parto manifestaron sentir un mayor miedo al dolor en el parto (Rho: .235 p= .041) y miedo a que su hijo sufriera algún daño (Rho: .305; p= 0,007)). A su vez, las mujeres que verbalizaron sentir miedo ante el dolor, puntuaron más alto en la escala EVA de dolor en el parto (Rho: .545; p< .005) y valoraron peor la analgesia/tratamiento recibido para aliviarlo (Rho: -0,339; p= .003). (Tabla 3). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 20

Conforme con analgesia EVA

. 079

M-A

* Kruskal-Wallis test ** Mann-Whitney test ajustado por Bonferroni

Alivio dolor EVA

p-valor

STAI-AE BAJO

STAI-AE MEDIO

STAI-AE ALTO

40,74

23,08

33,33

46,15

25,00

18,52

19,23

25,00

9 A la anes- Algo tesia Bastante 5 1,000

Dolor EVA

Rho

p-valor * p-valor ** -

Ansiedad STAI PD

Miedo al dolor en el parto

MIEDOS

B-M

Ansiedad EVA

Al anestesista

Al dolor durante parto

Mucho

7,41

11,54

16,67

Nada

55,56

52,00

66,67

Algo

37,04

36,00

12,50

Bastante 2

7,41

4,00

16,67

Mucho

0,00

8,00

4,17

Nada

23,08

3,85

12,50

Algo

26,92

12,50

Bastante 8

30,77

42,31

45,83

Mucho

19,23

26,92

29,17

p-valor

. 657

. 226

. 365

Por último, aunque el nivel de satisfacción de las mujeres tras el parto fue alto, al hacer la comparativa entre los tres grupos (nivel de ansiedad bajo, medio y alto), se observa que el grupo de mujeres situadas en el STAIAE nivel alto, presentaron peores resultados en cuanto a niveles de satisfacción, aún siendo estos resultados no estadísticamente significativos (mujeres poco o nada satisfechas: 3,70% nivel ansiedad bajo; 4% nivel ansiedad medio y 8,33% nivel ansiedad alto; χ2 p-valor: .396) .

DISCUSIÓN El 30,77% de las mujeres del estudio presentó niveles de ansiedad altos antes del parto y en este sentido nuestros resultados coinciden con los de Hurtado et al. (2003), que en su investigación constataron que aunque en la mayoría de las mujeres estudiadas los niveles de ansiedad eran normales, en un 32,6% de los casos aparecieron niveles marcados y en un 6,5% de los casos estos niveles fueron elevados; datos que a su vez, coinciden con la revisión realizada por Alder, Fink, Bitzer, Hösli, and Holzgreve (2007), que refiere una prevalencia de un 6,6% de trastornos importantes de ansiedad durante la gestación, trastornos que por otro lado relaciona como importantes predictores de la depresión postparto. En otro sentido, a pesar de que la literatura describe que la ansiedad tendría una influencia negativa sobre los resultados obstétricos, fetales y perinatales (Glynn et al., 2008; Hernández-Martínez et al., 2011), los resultados obtenidos en nuestra investigación muestran que los niveles de ansiedad preparto de las mujeres no se asociaban con el tipo de parto, el Apgar o el peso de los niños de forma significativa, al igual que se publicó en otros estudios (Berle, Mykletun, Daltveit, Rasmussen, Holsten & Dahl, 2005; Wu, Viguera, Riley, Cohen, & Ecker, 2002). A destacar que estos resultados contradictorios entre los diferentes estudios, podrían deberse, según una reciente revisión Cochrane, a aspectos tales como el escaso tamaño de la muestra y/o debilidades metodológicas (Marc et al., 2011). En este sentido comentar que en el estudio de Hernandez-Martinez et al. (2011) se pudo establecer una relación estadísticamente significativa entre los niveles de ansiedad, el modo de finalización del parto y el peso al nacer de los niños, siendo los niveles de ansiedad-estado de su muestra, inferiores a los hallados en nuestro hay que resaltar en este sentido que en ese estudio a diferencia del nuestro, el cuestionario STAI-AE, que evalúa los niveles de ansiedad previos al parto, respecto a los resultados perinatales, se les administraba retrospectivamente, en el postparto, aspecto que podría explicar los niveles de ansiedad más bajos de su población, con respecto a la nuestra. En nuestro estudio se muestra el STAI-AE como un cuestionario adecuado para medir el nivel de ansiedad previo al parto, coincidiendo con lo expuesto en otros trabajos (Hernández-Martínez et al., 2011). También se ha comprobado que las dos escalas utilizadas en el estudio STAI-AE y la escala EVA de ansiedad correlacionaban fuertemente.

Por otro lado, y aunque no se pudo establecer relación estadísticamente significativa en nuestro estudio entre las variables ansiedad y dolor, podemos constatar que de forma indirecta los resultados obtenidos demostraron relación entre el nivel de ansiedad y la forma de gestionar el dolor, ya que las mujeres con un mayor nivel de ansiedad, presentaron mayor miedo al dolor, lo que comportó a su vez una peor tolerancia del mismo y una peor valoración del tratamiento administrado para aliviarlo. La respuesta al dolor en el parto es motora, vegetativa y verbal expresando un comportamiento complejo, individual y único; la respuesta al dolor varía en cada mujer y depende de los sistemas de discriminación del dolor que ella maneje. Cuando una mujer se enfrenta al dolor del parto puede sentir ansiedad y miedo a lo desconocido, aunque si la mujer es capaz de relajarse física y emocionalmente en las pausas, entre una contracción y otra, si mantiene una respiración con expiración larga durante las contracciones, si recibe un masaje para relajar la tensión muscular, si puede moverse libremente y si se siente protegida como para enfrentarse al miedo, estará tranquila y los mensajes que le llegaran no serán de alerta, sino de calma y las reacciones fisiológicas se normalizaran y permitirán la producción de endorfinas (Schmid, 2010). Pero si la mujer se enfrenta al dolor de parto, con miedo y niveles de ansiedad elevados, dificultará estos mecanismos favoreciendo la tensión muscular que dificulta la dilatación, con aumento subsiguiente de dolor en las contracciones del parto, estableciéndose el círculo miedo-tensión-dolor (Hurtado et al., 2003). Odent (2009), en la misma línea, estableció la relación entre ambiente externo y nivel de estrés (miedo), considerando que un ambiente externo estimulante aumenta el estrés y el dolor, mientras que un ambiente íntimo produce lo contrario; recomendando para conseguir esto último el canto prenatal, un entorno íntimo, el agua y un ambiente acogedor. La forma en que se supera el miedo puede variar en función de su origen, pero lo que parece demostrado es, que a medida que el entorno del parto se ha vuelto extraño (lleno de procedimientos y reglas no escritas) y el proceso del parto se ha vuelto desconocido para la mujer, la ansiedad ha ido aumentando; más aún en el caso de las primíparas (Carmona- Monge et al., 2012). Schmid (2010) reflexiona en su obra, sobre el origen de los miedos que sufren las mujeres ante el parto, la autora expresa que “detrás del miedo a lo que me harán y del dolor” puede encontrarse necesidades diversas: de respeto, de conocer los procedimientos del hospital, de intimidad y de una asistencia continua y acogedora entre otras. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 21

Como consecuencia de lo expuesto, la identificación detallada de los miedos de cada mujer se vislumbra, como el primer paso para su superación (Schmid, 2010). En este sentido diversos autores destacan la necesidad de atención psicológica en el embarazo, especialmente en gestaciones primerizas (Carmona Monge et al., 2012; Guerra, Braga, Quelhas, & Silva, 2014) y/o en gestaciones gemelares (Andrade, Martins, Angelo, & Martinho, 2014), por ser situaciones, entre otras, en las que las mujeres tienen un mayor riesgo de experimentar preocupaciones y/o miedos relacionados con el embarazo y el parto. También, parece necesario, desarrollar investigaciones dirigidas a poner en práctica tratamientos para reducir la ansiedad, como la terapia cognitivoconductual, la musicoterapia, el apoyo continuado de la matrona y/o las intervenciones cuerpo-mente, según se recomienda en una reciente revisión, técnicas, todas ellas, basadas en la inducción de la relajación mental de la gestante, herramientas que parecen efectivas para controlar o prevenir la ansiedad de las mujeres (Marc et al., 2011). La ansiedad no es exclusiva del entorno obstétrico, está presente y constituye, uno de los problemas más relevantes en el contexto quirúrgico, pero es importante resaltar que, a diferencia del entorno obstétrico, en el que conviven posturas a favor y en contra del tratamiento del dolor (Schmid, 2010), en el contexto quirúrgico no se acepta la presencia del dolor, considerándolo como un sufrimiento innecesario e inútil, ya que se considera que puede controlarse eficazmente con los fármacos y técnicas disponibles actualmente, considerándose la eficacia de su tratamiento un indicador relevante de buena práctica clínica y calidad asistencial (Rawal, 2002). Por último comentar que parece necesario revisar los programas de educación prenatal, ya que es importante que los profesionales que acompañan a la mujer, durante la gestación, trabajen con ellas los aspectos emocionales que rodean el nacimiento, sus necesidades, expectativas y miedos ante el parto, ante el dolor, etc… como recomienda una reciente revisión en el tema, (Guerra et al., 2014), traspasando la línea de lo biológico y adentrándose en la esfera emocional de la gestante.

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CONCLUSIONES El 30,77% de las mujeres del estudio presentaron un nivel de ansiedad alto antes del parto. Sin embargo no se pudo asociar el nivel de ansiedad previo al parto con el tipo de parto, el apgar o el peso de los niños de forma significativa. En cambio, si se apreció, de un modo significativo, que las mujeres con un mayor nivel de ansiedad, presentaron mayor miedo al dolor, lo que comportó a su vez una peor tolerancia del mismo y una peor valoración del tratamiento administrado para aliviarlo, resaltando en este sentido la importancia de una buena preparación maternal previa al parto, ya que minimizaba, en general, estos efectos. Las dos escalas utilizadas en la medición de la ansiedad previa al parto, resultaron adecuadas, y correlacionaban entre sí, fuertemente, lo que indica que una medida simple y específica, como es una EVA de ansiedad, puede aportar de un modo sencillo, información relevante para incorporarla en la Historia Clínica de la gestante. Se necesitan estudios multicéntricos a gran escala que nos permitan demostrar la importancia de la detección de los miedos y la ansiedad en las gestantes con instrumentos validados y adecuados a nuestra población. Solo así, las enfermeras y matronas responsables de estas mujeres, podremos identificarlas y ofrecerles cuidados orientados a que conozcan e implementen diferentes estrategias, para el afrontamiento de dichas emociones. IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA Un cribado adecuado y sistemático de la ansiedad durante el embarazo, con una escala EVA, permitiría, de manera sencilla, identificar a las mujeres con niveles altos con el objetivo de poder ofrecerles cuidados dirigidos a disminuir su ansiedad. Sería interesante además desarrollar investigaciones dirigidas a poner en práctica tratamientos para reducir dicha ansiedad, como la terapia cognitivo-conductual, la musicoterapia, las sesiones educativas de coaching, el apoyo continuado de la matrona y/o las intervenciones cuerpo-mente.

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AGRADECIMIENTOS Agradecemos al Dr. Cristobal Añez Simón, sus consejos metodológicos y a Elena Abello su soporte en la traducción al inglês del resumen en el transcurso de esta investigación.

Artigo de Investigação

BULLYING NO TRABALHO: ADAPTAÇÃO DO NEGATIVE ACTS QUESTIONNAIRE-REVISED (NAQ-R) EM ENFERMEIROS | Elisabete Borges1; Teresa Ferreira2 |

RESUMO O bullying no local de trabalho tem sido alvo de interesse crescente evidenciando a pertinência e necessidade da sua identificação e da implementação de programas de intervenção. Este estudo tem como objectivo adaptar o “Negative Acts Questionnaire-Revised” - NAQ-R (Einarsen & Hoel, 2001; versão portuguesa de Araújo, McIntyre, & McIntyre, 2004) e analisar as suas propriedades psicométricas numa amostra de enfermeiros portugueses. Foi utilizado o NAQ-R, que avalia o fenómeno do bullying no trabalho nos domínios da Intimidação, Exclusão, Qualidade/Sobrecarga de Trabalho e Subvalorização do Trabalho. A amostra foi de conveniência, sendo constituída por 151 enfermeiros que frequentavam Cursos de Pós-Licenciatura de Especialização em Enfermagem numa Escola Superior de Enfermagem da região norte de Portugal. O questionário apresentou valores de consistência interna para a escala global de 0.85, e entre 0.67 e 0.76 para as várias subescalas. A validade de critério revelou uma associação negativa estatisticamente significativa entre bullying e medidas critério de qualidade de vida (Short-Form Health Survey SF36-V1) e de perceção de qualidade de vida em geral, e uma associação positiva estatisticamente significativa entre bullying e perceção de stresse relacionado com o trabalho, corroborando outros estudos. Concluiu-se que a escala NAQ-R apresenta resultados satisfatórios para avaliação do fenómeno, podendo ser considerado um instrumento válido, fiável e sensível. Contudo, deve ser reutilizado na população portuguesa para consolidação das suas propriedades psicométricas. Será útil também para prevenir consequências negativas na saúde ocupacional e mental do enfermeiro e na qualidade da prática clínica exercida. PALAVRAS-CHAVE: Bullying; Saúde ocupacional; Saúde mental; Enfermeiros

RESUMEN

ABSTRACT

“Acoso laboral: Adaptación del Negative Acts Questionnaire-Revised (NAQ-R) en enfermeros”

“Bullying at work: Adaptation of the Negative Acts QuestionnaireRevised (NAQ-R) among nurses”

El acoso en el lugar de trabajo presenta un creciente interés, sugiriendo la importancia y necesidad de su identificación y aplicación de programas de intervención. Este estudio pretende adaptar lo cuestionario “Negative Acts Questionnaire-Revised” NAQ-R (Einarsen & Hoel, 2001; versión en Portugués Araújo, McIntyre, & McIntyre, 2004) y analizar sus propiedades psicométricas en una muestra de enfermeros. Se hay aplicado el cuestionario NAQ-R que evalúa el fenómeno del acoso en el trabajo en las áreas de intimidación, exclusión, calidad/sobrecarga del trabajo y subvaluación del trabajo. La muestra fue de conveniencia, compuesta por 151 enfermeros asistiendo a cursos de postgrado de especialización en enfermería de una escuela de enfermería en la región norte de Portugal. El cuestionario presentó valores de consistencia interna de la escala global de 0,85 (sub-escalas: 0.67-0.76). La validez de criterio ha demostrado una asociación negativa estadísticamente significativa entre medidas de acoso y el criterio de calidad de vida (Short-Form Health Survey SF36-V1) y de percepción de calidad de vida en general, y una asociación positiva estadísticamente significativa entre el acoso y percepción de estrés relacionado con el trabajo, corroborando otros estudios. Se concluyó que lo NAQ-R ofrece resultados satisfactorios para la evaluación del fenómeno y puede considerarse un instrumento válido, confiable y sensible. Sin embargo, se debe volver a utilizar en la población portuguesa para la consolidación de sus propiedades psicométricas. Será útil también para prevenir el impacto negativo en la salud ocupacional y mental de los enfermeros y en la calidad de la práctica clínica.

Bullying at the workplace is presently raising greater interest, which suggests the importance and the need for its identification and implementation of intervention programs. This study aims at redrawing the “Negative Acts Questionnaire-Revised”-NAQ-R (Einarsen & Hoel, 2001; Portuguese version from Araújo, McIntyre, & McIntyre, 2004) and analyzing its psychometric properties in a sample of nurses. The NAQ-R was applied, which assesses the phenomenon of bullying at work in what concerns Harassment, Exclusion, Quality/Overload and Undervaluation of Work. A convenience sample of 151 nurses attending postgraduate degree courses in nursing in a Nursing School in the northern region of Portugal was used. The questionnaire presented values of internal consistency of the global scale of 0.85, and between 0.67 and 0.76 for the different subscales. The validity of criteria has shown a statistically significant negative association between bullying and criterion measures of quality of life (Short-Form Health Survey SF36-V1) and general life quality, and a statistically significant positive association between bullying and work-related stress perception, thus corroborating other studies. It was concluded that NAQ-R scale offers satisfactory results for the evaluation of the phenomenon and can be considered a valid, reliable and sensitive instrument. However, Its use should be repeated with Portuguese participants, for consolidation of its psychometric properties. It usefulness will also be reflected on the prevention of the negative impact on occupational health and nurses’ mental, and the quality related with clinical practice.

DESCRIPTORES: Acoso laboral; Salud laboral; Salud mental; Enfermeros

KEYWORDS: Bullying; Occupational health; Mental health; Nurses Submetido em 10-01-2015 Aceite em 30-04-2015

1 Doutora em Enfermagem; Professora Adjunta na Escola Superior de Enfermagem do Porto, Rua Dr. António Bernardino de Almeida, Porto, Portugal, elizabete@esenf.pt 2 Doutora em Psicologia da Saúde; Professora Coordenadora na Escola Superior de Enfermagem do Porto, 4200-072 Porto, Portugal, teresarodrigues@esenf.pt Citação: Borges, E., & Ferreira, T. (2015). Bullying no trabalho: Adaptação do Negative Acts Questionnaire-Revised (NAQ-R) em enfermeiros. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (13), 25-33. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 25

INTRODUÇÃO

METODOLOGIA

As mudanças económicas e sociais ocorridas nos últimos anos provocaram nos locais de trabalho novos riscos para os trabalhadores (European Agency for Safety and Health at Work, 2015) como por exemplo os riscos psicossociais. Nestes, a violência e o bullying constituem um problema em crescimento com custos ao nível do trabalhador, da comunidade e da organização (Stagg, Sheridan, Jones & Speroni, 2013, Towsend, 2012). Enquanto tipo de violência, o bullying, pela sua especificidade, define-se como “at work means harassing, offending, or socially excluding someone or negatively affecting someone’s work. In order for the label bullying (or mobbing) to be applied to a particular activity, interaction, or process, the bullying behavior has to occur repeatedly and regularly (e.g. weekly) and over a period of time (e.g. about six months)” (Einarsen, Hoel, Zapf, & Cooper, 2011, p. 22). Reconhecido por Piñuel y Zabala (2001) como a nova praga laboral do século XXI, atinge diferentes setores da sociedade e, nas organizações de saúde, os enfermeiros representam uma população sujeita a este tipo de violência (Mitchell, Ahmed & Szabo, 2014; Nielsen, Magerøy, Gjerstad, & Einarsen, 2014). Existem diferentes tipos de bullying que variam consoante a proveniência do agressor, nomeadamente, vertical, ascendente, horizontal e misto, sendo mais frequente o bullying vertical (Einarsen et al. , 2011). O bullying é também já reconhecido como agente indutor de stresse e burnout (Towsend, 2012). Perante fenómenos de violência, alguns investigadores na área apontam um conjunto de estratégias no sentido de os eliminar ou minimizar (Vartia & Leka, 2011), e em Portugal, o Programa Nacional de Saúde Ocupacional 2º ciclo (2013-2017) contempla já algumas medidas de prevenção (Direção-Geral de Saúde, 2013). Assim, a existência de instrumentos que permitam identificar neste fenómeno em termos de incidência e magnitude é fundamental, sendo mais referenciados o LIPT Leymann Inventory of Psychological Terrorization (Leymann,1990), o NAQ-R Negative Acts Questionaire Revised (Einarsen & Hoel, 2001) e o Quines’scale (Quine, 1999). Este estudo pretende adaptar o “Negative Acts Questionnaire-Revised” - NAQ-R (Einarsen & Hoel, 2001) e analisar as suas propriedades psicométricas numa amostra de enfermeiros portugueses, dado ser um instrumento de fácil aplicabilidade e mais recente.

O presente estudo é do tipo transversal, exploratório e descritivo, integrando-se no paradigma de investigação quantitativa.

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 26

Participantes A população alvo foram enfermeiros alunos de Cursos de Pós-Licenciatura de uma Escola Superior de Enfermagem da região norte de Portugal, dos quais uma amostra de conveniência constituída por 151 inquiridos (representando 66.2%) aceitou participar num estudo que também integrou um programa de intervenção. Foram respeitados os procedimentos éticos inerentes ao processo de investigação, nomeadamente solicitação aos autores para aplicação de instrumentos e consentimento informado aos participantes. A amostra foi constituída por 84.8% enfermeiros do sexo feminino, com idade média de 33.2 anos (DP=5.7), sendo 58.7% casados ou tendo parceiro. A média de tempo de serviço na profissão foi de 10.4 anos, e os inquiridos trabalhavam em média 44.8 horas por semana. Verificou-se ainda que 65.6% eram enfermeiros graduados, 73.3% pertenciam ao quadro de pessoal da instituição, 78.7% exerciam a sua atividade profissional em instituição hospitalar e 24.3% exerciam funções de chefia ou responsabilidade de serviço. Foi ainda possível constatar que 66.7% dos enfermeiros não estavam satisfeitos com o local de trabalho e que relativamente à perceção do nível de stresse atribuído exclusivamente à atividade profissional, 32.5% identificaram-na como muito stressante. Material Foi aplicado um questionário constituído por um primeiro grupo de questões para recolha de dados psicossociais, apresentando-se em seguida o Negative Acts Questionaire Revised (Einarsen & Hoel, 2001; versão portuguesa de Araújo, McIntyre & McIntyre, 2004), o Short-Form Health Survey (SF 36 - V 1.0, Ribeiro, 2005) e indicadores de saúde e qualidade de vida em geral e nível de stresse atribuído pelos enfermeiros ao desempenho da sua actividade profissional. O NAQ foi desenvolvido através de diferentes fontes de literatura e de vítimas de “Work Harassment” por Einarsen & Raknes, (1997) e posteriormente modificado por Einarsen e Hoel (2001) e denominado de NAQ-R, sedo um questionário de auto-preenchimento constituído por 23 itens que avaliam o bullying.

Assim, solicita-se ao participante que numa escala de 1 a 5 pontos (1- nunca, 2- de vez em quando, 3- mensalmente, 4- semanalmente e 5- diariamente) assinale a sua perceção de frequência nos últimos seis meses relativa a cada uma de 22 afirmações que descrevem atos negativos no contexto laboral. O item 23 apresenta a definição de bullying e solicita-se ao participante que, tendo presente o conceito mencionado e reportando-se aos últimos seis meses, assinale numa escala de 5 pontos (1- não, 2- sim mas só raramente; 3- sim de vez em quando, 4- sim várias vezes por semana e 5- sim quase todos os dias) a frequência do fenómeno. O Short-Form - SF36-V1 é um instrumento de avaliação da qualidade de vida constituído por 36 itens e integrando oito dimensões: funcionamento físico, desempenho físico, dor, saúde geral, vitalidade, desempenho social, funcionamento emocional, saúde mental (Ribeiro, 2005) avaliados em escalas ordinais de 2 a 6 pontos. A perceção do nível de stresse associado ao trabalho foi avaliada por uma questão que utilizou uma escala de 5 pontos, variando de 1 como nada até 5 como muitíssimo stressante. A perceção de Qualidade de Vida em Geral incluiu uma questão que se refere ao modo em como cada participante classificaria a sua qualidade de vida global na última semana (valor 1 a corresponder a Péssima e valor 7 como Ótima). RESULTADOS No que se refere ao comportamento dos itens da escala NAQ-R tomaremos em conta o seu construto, a análise de conteúdo, o seu poder discriminativo, os valores de consistência interna obtidos através do cálculo do coeficiente de Alpha de Cronbach e medidas de critério de qualidade de vida e de stresse que os enfermeiros consideram associados à sua atividade profissional. Análise de Componentes Principais Foi efectuada uma Análise dos Componentes Principais (ACP) com rotação ortogonal pelo método varimax e normalização Keiser, optando-se por fazer a ACP forçada a quatro fatores, com saturação dos itens >0.30. A solução obtida explica 50.3% da variância total da escala e o índice de Kaiser-Meyer-Olkin apresenta um valor de KMO=0.81, o que indica uma boa correlação entre os itens. A correlação entre os itens evidenciada pelo teste de esfericidade de Bartlett é estatisticamente significativa (p<0.01; p=0.000) e estes valores evidenciam que o método de análise fatorial é adequado para o tratamento dos dados.

Na Tabela 1 apresenta-se a carga fatorial dos itens do NAQ-R, tendo-se verificado que o primeiro fator apresenta um valor próprio (eingenvalue) de 6.3 e foi responsável por 29.0% da variância total do instrumento, sendo composto por 7 itens. O fator 2 apresenta 7.9 % da variância explicada com valor próprio de 1.7 integrando 8 itens. No fator 3 concentraram-se 4 itens responsáveis por 6.9% da variância total, tendo obtido valor próprio igual a 1.5. O fator 4 explica 6.4% da variância, com um valor próprio de 1.4, sendo constituído por 3 itens. Note-se que no estudo de Tsuno, Kawakami, Inoue, & Abe (2010) a NAQ-R apresenta uma estrutura fatorial de três fatores que explicam 51.4% do total da variância, enquanto no estudo de Abe & Henly (2010) apresenta 3 fatores que explicam 60.0% do total da variância. Tabela 1 - Carga fatorial dos itens por fator, valores próprios ou específicos e variância dos itens de cada fator* Itens

Fatores (Saturação) 1

0.701

0.560

0.692

0.483

0.608

0.437

0.583

0.403

0.562

0.541

0.540

0.411 0.325

0.464 0.344

0.487

0.706

0.560

0.677

0.674

0.634

7 12

0.302

0.374

0.574

0.607

0.450

0.599

0.500

0.508

0.436

0.426

0.309

0.436 0.420

0.375 0.323

0.778

0.636

0.757

0.629

0.697

0.640

0.425

0.333

0.432

0.827

0.725

0.692

0.516

0.405

0.356

0.372

Variância explicada (Total – 50,3%)

29.0

7.9

6.9

6.4

Valor Próprio ou Específico

6.3

1.7

1.5

1.4

*São apresentados apenas as cargas fatoriais com valores superiores a 0.30 de saturação dos itens.

Validade Convergente-Discriminante dos Itens Analisou-se a correlação dos itens com a subescala a que pertenciam ou era suposto pertencerem e verificouse que era superior à das restantes subescalas (Tabela 2). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 27

Tabela 2 - Correlação dos itens das subescalas NAQ-R (corrigida para sobreposição) Itens

0.207

0.339

0.275

0.260

0.486

0.405

0.400

0.366

0.261

0.179

0.271

0.527

0.211

0.311

0.238

0.485

0.302

0.512

0.254

0.217

0.364

0.532

0.079

0.116

0.395

0.468

0.246

0.173

0.495

0.345

0.309

0.238

0.503

0.384

0.359

0.136

0.468

0.320

0.325

0.244

0.404

0.413

0.446

0.344

0.365

0.504

0.366

0.166

0.411

0.558

0.407

0.164

0.287

0.373

0.257

0.296

0.529

0.391

0.259

0.197

0.373

0.303

0.617

0.296

0.405

0.466

0.320

0.172

0.445

0.379

0.656

0.371

0.375

0.312

0.363

0.280

0.498

0.398

0.349

0.257

0.322

0.328

0.603

0.211

0.463

0.219

0.238

0.174

Na análise da Tabela 2 constatamos que o item 19 “Ser pressionado a não reclamar aquilo a que tem direito (e.g. baixa médica, feriados, despesas de deslocação)” integrado inicialmente no fator 4 (0.280) apresenta uma correlação ligeiramente superior com o item do fator 1 (0.375). Contudo, atendendo ao conteúdo do item, a sua relação com situações de intimidação e os pressupostos teóricos de construção do instrumento, optámos por o recolocar no fator 1, considerando- o mais apropriado para situações de intimidação. Como resultado desta avaliação do comportamento dos itens do NAQ-R, foram consideradas 4 dimensões que designamos por Intimidação, Exclusão, Qualidade/ Sobrecarga de trabalho e Subvalorização do Trabalho, pois encontramos referência noutros autores à designação de Intimidação (Sá, 2008), Exclusão (Einarsen & Raknes, 1997) e Qualidade/sobrecarga e a subvalorização do trabalho (Moreno-Jiménez, Rodríguez-Muñioz, Gamarra, & Herrer, 2007).

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 28

A subescala Intimidação integra 8 itens relacionados com atos negativos associados a situações de intimidação do trabalhador de que são exemplos os itens “Comportamento de intimidação (apontarem-lhe o dedo, invasão do seu espaço pessoal, empurrões, bloquearem/barrarem-lhe o caminho) ”; “Ser humilhado ou ridicularizado em relação ao seu trabalho”, “Ser pressionado a não reclamar aquilo a que tem direito (e.g. baixa médica, feriados despesas de deslocação) ”, “Ser alvo de “partidas” por parte de pessoas com quem não se dá bem” e “Ameaças de violência ou mesmo sofrer de abuso físico”. Relativamente à subescala “Exclusão” os 8 itens relacionam-se com comportamentos de violência que levam os trabalhadores a situações de exclusão pois “Alguém esconde informação que afeta o seu desempenho”, “Ser ignorado, excluído ou marginalizado”, “Ser ignorado ou enfrentar reações hostis quando se aproxima de alguém” e “As suas opiniões ou pontos de vista são ignoradas”. A subescala “Qualidade/Sobrecarga de Trabalho” (4 itens) inclui os atos de violência que interferem com a qualidade do trabalho desempenhados, nomeadamente situações de sobrecarga de trabalho de que são exemplos “Vigilância/controlo excessivo do seu trabalho”, “Serem-lhe atribuídas tarefas com objetivos ou prazos irrealistas ou impossíveis” e “Ser exposto a uma quantidade de trabalho excessiva e impossível de realizar”. A subescala “Subvalorização do Trabalho” integra os 2 itens “Retirarem ou substituírem responsabilidades chave da sua função por outras pouco importantes e/ ou desagradáveis” e “Ser obrigado a desempenhar funções abaixo do nível das suas competências” comportamentos de violência que desvalorizam/minimizam o desempenho do trabalhador (Tabela 3). Tabela 3 - Valores de correlação Pearson entre as diferentes subescalas do NAQ-R Fatores

Intimidação Exclusão

Intimidação

Exclusão

0.55**

Qualidade/ Sobrecarga de Trabalho

0.52**

0.45**

Subvalorização 0.32** do Trabalho

0.27**

0.30**

Nota: ** p< 0,01

Qualidade/ Sobrecarga de Trabalho

Subvalorização do Trabalho

Verificou-se ainda que a subescala “Exclusão” explica 30.3% da variância da subescala “Intimidação”, e que a “Qualidade/Sobrecarga no Trabalho” explica 27.1% da variância da “Intimidação” e 20.3% da variância da “Exclusão”. A “Subvalorização do Trabalho” é responsável por 10.3% da variância da subescala “Intimidação”, 7.3% da “Exclusão” e 9% da “Qualidade/Sobrecarga no Trabalho”. Estes dados permitem perceber que as subescalas do NAQ-R avaliam conceitos que integram o domínio do bullying no trabalho sem serem redundantes. Fidelidade da Escala A fidelidade é uma característica fundamental que define a qualidade de um instrumento de medida. Para avaliar a fidelidade do NAQ-R recorreu-se ao coeficiente Alpha de Cronbach, que permite estimar a consistência interna do instrumento, ou seja, a homogeneidade dos enunciados. O valor da consistência interna varia de 0.00 a 1.00, sendo aceites baixos valores quando as escalas têm um reduzido número de itens. Verificou-se que o valor de Alpha de Cronbach obtido para a globalidade da escala foi de 0.86 e os valores por subescala são considerados bons (Tabela 4). O valor mais elevado é o da subescala “Exclusão” e “Qualidade/Sobrecarga de Trabalho” (α= 0.76), com valores muito aproximados da subescala “Intimidação” (α= 0.74). A subescala “Subvalorização do Trabalho” apresentou α=0.67 mas é de realçar que apenas inclui 2 itens. Tabela 4 -Alpha de Cronbach e itens das subescalas do NAQ-R Subescalas

Nº Itens

Itens

Alpha de Cronbach

Intimidação

15,22,10, 8,20,9,2,19

0.74

Exclusão

5,6,13,7,12,17,14,1

0.76

Qualidade/ Sobrecarga Trabalho

21,16,18,11

0.76

Subvalorização do Trabalho

3,4

0.67

Foram encontradas correlações significativas (Tabela 5) e as subescalas do bullying (Intimidação, Exclusão, Qualidade/Sobrecarga de Trabalho) associam-se negativamente e com significado estatístico com as subescalas do SF36 e a perceção de qualidade de vida em geral. Esta associação negativa é mais elevada (ainda que considerada uma correlação baixa) entre a ”Qualidade/ sobrecarga do Trabalho” e a “Função Social e a “Saúde Geral” do SF 36. É de salientar que a subescala “Intimidação” (NAQ-R) apresenta apenas correlação positiva com a subescala “Desempenho Emocional” (SF36), contudo sem significância estatística, o que sugere que os enfermeiros mesmo quando intimidados não se sentem afetados nesta dimensão da qualidade de vida. A associação entre o bullying e perceção de qualidade de vida em geral é negativa, apresentando maior valor a correlação entre “Qualidade/Sobrecarga de Trabalho” e “Qualidade de Vida Geral”. Assim, a “Qualidade/Sobrecarga de Trabalho” é a dimensão do bullying que mais contribui para uma perceção de “Qualidade de Vida em Geral” mais desfavorável. Observa-se ainda uma correlação positiva estatisticamente significativa entre as subescalas do bullying e o nível de stresse vivenciado pelos enfermeiros no seu desempenho profissional, com os valores mais elevados para as subescalas de exclusão e qualidade/sobrecarga de trabalho, respetivamente. A subescala “Subvalorização do Trabalho”, embora seguindo a tendência de associação (positiva ou negativa), não apresentou resultados estatisticamente significativos com nenhuma das medidas critério, pelo que é a dimensão do bullying que parece ter menor impacto na qualidade de vida avaliada pelo SF36 ou na perceção de qualidade de vida geral.

Validade de Critério Para avaliar a validade de critério analisou-se a eficiência de medidas critério na previsão do bullying nos enfermeiros, considerando que a validade relacionada com um critério engloba a validade concorrente ou simultânea e a validade preditiva. No que se refere à validade concorrente, definiu-se como medidas critério a Qualidade de Vida avaliada pelo SF36, a perceção de stresse e a perceção de Qualidade de Vida Geral, assumindo que o bullying se associa negativamente com variáveis no domínio da qualidade de vida, mas positivamente com medidas de stresse. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 29

Tabela 5 - Correlação de Pearson entre subescalas do NAQ-R, subescalas do SF 36, stresse e qualidade de vida geral SM

DesF

STR

QVG

Intimidação

-0.21*

-0.20*

-0.13

-0.29**

-0.16

-0.11

-0.14

0.02

0.22**

-0.18*

Exclusão

-0.23**

-0.30**

-0.14

-0.27**

-0.29**

-0.10

-0.16*

-0.17*

0.32**

-0.18*

Qualidade/Sobrecarga de Trabalho

-0.21*

-0.33**

-0.21*

-0.31**

-0.09

-0.13

-0.16

-0.21*

0.31**

-0.27**

Subvalorização do Trabalho

-0.07

-0.10

-0.04

-0.13

-0.05

0.04

-0.09

-0.03

0.15

-0.13

** p< 0,01 *p<0,5 SM- Saúde Mental; FS-Função Social; V-Vitalidade; SG-Saúde Geral; DF-Dor Física; FF-Função Física; DesF-Desempenho Físico; DEDesempenho Emocional; STR-Stresse; QVG-Qualidade de Vida Geral

Sensibilidade Para avaliar a sensibilidade da escala em estudo analisou-se a capacidade discriminativa do instrumento, efetuando a análise de variância de médias em algumas subamostras, cujos dados estatisticamente significativos são apresentados na Tabela 6. Tabela 6- Análise de variância de médias entre as subescalas do NAQ-R e variáveis psicossociais Variáveis Psicossociais N Subescala M DP Estado Civil Idade Categoria profissional

Natureza do vínculo Tempo de serviço na Profissão Tempo de serviço na Instituição Mudança/Transferência de serviço

Estatuto Trabalhador Estudante

Casados

Não Casados

≤ 31 anos

≥ 32 anos

Enfermeiro

Enf. Graduado

Enfermeiro

Enf. Graduado

Quadro

108

Contrato

1-9 anos

≥ 10 anos

1-7 anos

≥ 8 anos

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

123

Exclusão Exclusão Intimidação Exclusão Exclusão Exclusão Exclusão Exclusão Subvalorização do Trabalho Exclusão

22.8

18.1

30.3

23.9

21.7

16.6

29.5

23.4

9.4

11.2

15.2

18.1

18.4

15.5

29.8

22.3

28.3

21.8

19.2

16.9

21.5

16.7

29.5

23.4

21.8

17.3

29.6

22.3

20.2

22.6

28.0

19.4

9.1

14.7

17.8

20.5

54.7 78.5

t (gl) -2.16 (146)* -2.34 (142.504)* -2.08 (147)* - 3.36 (137.160) *** 2.37(146)* - 2.42 (142.155)* - 2.31 (135.708)* - 2.15 (143)* - 2.63 (144)**

U= 1044.000*

*p<0.05 **p<0.01 ***p<0.001

Na análise de variância de médias (testes t de Student e Mann Withney) para as subescalas do NAQ-R (Intimidação, Exclusão, Qualidade/Sobrecarga de Trabalho, Subvalorização do Trabalho) em função de variáveis psicossociais, foram obtidos resultados estatisticamente significativos para o estado civil, grupo etário, categoria profissional, natureza do vínculo, tempo de serviço na profissão e na instituição, mudança/transferência de serviço e estatuto de trabalhador estudante. No que se refere ao estado civil os enfermeiros em situação “individual” (solteiro, divorciado), apresentaram maior perceção dos atos negativos associados a “Exclusão Social” do que os casados. Os enfermeiros com idade igual ou superior a 32 anos percecionam maior bullying relacionado com a exclusão social, com média mais elevada, do que os que têm idade igual ou inferior aos 31 anos. No que diz respeito à categoria profissional, os enfermeiros graduados apresentam maior perceção de bullying associado a ”Exclusão” e de “Intimidação” do que os enfermeiros com categoria inferior. Quanto à natureza do vínculo, os enfermeiros que integram o quadro das instituições percecionam mais exclusão do que os enfermeiros que se encontram com contrato. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 30

Ao analisarmos as diferenças entre grupos em função do tempo de serviço, concluímos existirem diferenças significativas, ou seja os enfermeiros com tempo de serviço igual ou superior a 10 anos têm mais perceção sobre atos negativos associados a “Exclusão” do que enfermeiros com tempo de serviço inferior a 10 anos. Também relativamente ao tempo de serviço na Instituição, os enfermeiros com tempo de serviço superior ou igual a 8 anos apresentam perceção superior de exclusão social do que os que têm menor tempo de serviço. Relativamente à satisfação com o serviço, constatamos que os enfermeiros que já pensaram em pedir transferência de serviço referem maior situações de bullying relacionado com ”Exclusão” e “Subvalorização do Trabalho”, do que os enfermeiros que pareciam estar mais satisfeitos com o local de trabalho. O estatuto de trabalhador estudante permite aos enfermeiros que possuem este direito percecionarem mais associados a exclusão do que os enfermeiros que não lhes foi concedido. DISCUSSÃO O instrumento NAQ-R com o valor de Alpha de Cronbach da escala total de 0.86 evidência homogeneidade dos enunciados semelhante aos resultados de outros estudos, nomeadamente α 0.881 (Sá, 2008) e α 0.90 (Einarsen et al., 2011). Encontramos em investigações com a aplicação deste instrumento soluções relativamente ao número de fatores diferente, pois Einarsen & Hoel (2001) identificaram dois fatores (personal bullying e work-related bullying), Abe & Henly (2010) referem cinco fatores (verbal bullying, physical bullying, exploitation, undervaluation, e isolation). Optámos pela análise fatorial com rotação ortogonal pelo método varimax, com extração de 4 fatores com uma variância explicada de 50.3% e assente nas subescalas de “Intimidação”, “Exclusão” e “Qualidade/ Sobrecarga do Trabalho” e “Subvalorização do trabalho” com um total de variância explicada de 29%, 7.9%, 6.9% e 6.4%, respetivamente. Esta designação da cada uma das subescalas foi decidida tendo por base pressupostos teóricos inerentes à construção do NAQ-R e análise de conteúdo dos itens por fator, parecendo ser a nomenclatura que melhor caracteriza cada uma das subescalas do NAQ-R.

A relação entre o bullying e as medidas de critério (Saúde Mental, Função Social, Vitalidade, a Saúde Geral, Dor Física, Função Física, Desempenho Físico, Desempenho Emocional, Stresse e Qualidade de Vida Geral) consolidam estudos desenvolvidos por outros investigadores. Assim, a associação positiva entre o bullying e a perceção do nível de stresse relacionado com o trabalho confirma este fenómeno como agente stressor corroborando outros estudos (Towsend, 2012). Nielsen et al. (2014) referem a existência problemas de saúde em vítimas de bullying, o que é evidenciado no nosso estudo pela associação negativa com variáveis de qualidade de vida avaliadas pelo SF36. Segundo Mitchell, Ahemed & Szabo (2014), o bullying apresenta repercussões na deterioração da saúde e no desempenho. Estes dados são corroborados pelos resultados obtidos no presente estudo pela associação negativa entre as subescalas de bullying, as subescalas de qualidade de vida e a qualidade de vida geral percecionada pelos enfermeiros. Na comparação entre médias das subescalas do NAQ-R em função de algumas das variáveis socioprofissionais, concluiu-se que maior tempo de serviço associado a mais idade, relacionada com a maior probabilidade de integração nos quadros de pessoal (vínculo definitivo), detenção de maior categoria profissional e o direito ao estatuto de trabalhador estudante (os contratados/sem vinculo não possuem, por norma, este direito) assim como o estado civil de não casado parecem ser determinantes para a maior perceção de bullying no que diz respeito à perceção de Exclusão. Parece existir alguma relação nestes fatores, pois por um lado a maturidade e desenvolvimento pessoal e profissional permitirá a estes enfermeiros mais competência e sentido críticoreflexivo acerca da sua circunstância, mas por outro lado, a estabilidade no emprego pelo vínculo efetivo à instituição, aliado à maior categoria profissional e consequente aspiração em progredir na carreira fá-los sentir-se mais vulneráveis e com maior perceção de atos de exclusão. Estes resultados não corroboram os de Simons & Mawn (2014) quando referem os enfermeiros com menor tempo de serviço na profissão suscetíveis a fenómenos de violência, nem os de Sá (2008), que menciona o assédio moral mais frequente nos profissionais jovens. Neste estudo, a insatisfação com o local de trabalho parece estar associada ao maior tempo de trabalho no serviço, à subvalorização do trabalho e ao sentimento de exclusão. Ora, Simons & Mawn (2010) mencionam associação entre bullying e satisfação profissional nos enfermeiros. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 31

CONCLUSÃO O bullying é uma realidade no trabalho dos enfermeiros, e a partir dos resultados obtidos pode dizer-se que, em síntese, mais idade, estado civil / situação individual e variáveis relacionadas com o maior tempo de exercício na profissão e local de trabalho, são fatores relacionados com a existência de bullying no trabalho. Estes dados corroboram a sensibilidade do instrumento em descriminar os subgrupos do bullying. A análise das características psicométricas do NAQ-R (análise de construto, fidelidade, e validade de critério) evidenciou bons resultados. Assim, consideramos este instrumento útil, válido, fiável e sensível para o estudo de fenómeno do bullying com profissionais de enfermagem portugueses. Contudo, é pertinente a análise das propriedades psicométricas deste instrumento em estudos posteriores. IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA Os enfermeiros exercem a sua atividade num contexto de permanente stress cuja origem pode estar nas exigências dos doentes, relação com colegas ou outros profissionais e característica da tarefa. Este stress, juntamente com as atuais condições do mundo do trabalho, facilmente desencadeiam situações de violência psicológica, entre as quais o fenómeno crescente do bullying, já incluído como um risco psicossocial no trabalho e alvo de interesse na Saúde Ocupacional. A existência de instrumentos como o NAQ-R, adaptados para enfermeiros, com sensibilidade para caracterizar o fenómeno e de fácil aplicabilidade constitui uma mais-valia, pois permitirá identificar a presença do bullying e sensibilizar para as consequências deste a nível individual e organizacional. A prática clínica e a relação de ajuda dos enfermeiros pressupõem bem-estar psicológico individual destes profissionais e boas relações e funcionamento em equipa na instituição, condições que aquando de bullying não existem e prejudicam a saúde do profissional e a qualidade dos serviços prestados e bem-estar dos doentes. O NAQ-R, pela sua facilidade de aplicação e boas qualidades psicométricas pode ser utilizado para auto-avaliação, para gestão de recursos humanos e para sensibilização do fenómeno, contribuído para a saúde ocupacional e mental dos enfermeiros, na medida em que identifica as condições psicológicas do exercício da atividade profissional dos enfermeiros.

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 32

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Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 33

Artigo de Investigação

EVALUATION OF POSITIVE MENTAL HEALTH AND SENSE OF COHERENCE IN MENTAL HEALTH PROFESSIONALS | Susana Mantas1; Dolors Juvinyà2; Carme Bertran3; Juan Roldán4; Carlos Sequeira5; Teresa Lluch6 |

ABSTRACT BACKGROUND: The Sense of Coherence (SOC) of Antonowsky (1996) which is based on salutogenic theory and the multifactor Positive Mental Health (PMH) model of Lluch (1999) provide two constructs for comprehending, evaluating, and intervening in the promotion and maintenance of a good state of mental health. AIM: Were assessed self-rated mental health of health professionals working in mental health services and relations between both constructs and sociodemographic, work, and health variables. METHODS: The sample was made up of n=102 attending professionals at the mental health units of the Parc Hospitalari Martí i Julià, in Salt, Girona. The variables studied were sociodemographic work-related, health-related, and self-perception of mental health, evaluated by means of the Sense of Coherence questionnaire and the Positive Mental Health questionnaire. The questionnaires were self-administered. RESULTS: Overall, the sample studied scored high in the Sense of Coherence and the Positive Mental Health questionnaires. In terms of the relation between the overall scores of the SOC questionnaire and the PMH, analysis revealed a positive relation between the two. CONCLUSIONS: This positive relation between the two questionnaires may be of particular interest in future studies of the multifactor model of Positive Mental Health and the salutogenic model that underlies the Sense of Coherence, by generating a global conceptual framework for the study of mental health from a positive perspective. PALAVRAS-CHAVE: Health promotion; Mental health; Community psychiatry; Health professionals

RESUMEN

RESUMO

“Evaluación de la salud mental positiva y sentido de coherencia en profesionales de la salud mental”

“Avaliação da saúde mental positiva e sentido de coerência em profissionais de saúde mental”

CONTEXTO: El Sentido de Coherencia (SOC) de Antonowsky (1996) que se desprende del modelo salutogénico y el modelo multifactorial de Salud Mental Positiva (SMP) Lluch (1999), definen dos constructos que sirven para comprender, evaluar e intervenir sobre la promoción y el mantenimiento de un buen estado de salud mental. OBJETIVO(S): Fueron evaluados la autopercepción de salud mental de los profesionales de la salud que trabajan en servicios de salud mental y las relaciones entre ambos constructos y variables sociodemográficas, laborales y de salud. METODOLOGÍA: La muestra estuvo configurada por 102 profesionales asistenciales de las unidades de salud mental del Parc Hospitalari Martí i Julià de Salt, Girona. Las variables estudiadas fueron datos socio demográficos, datos laborales, datos relacionados con la salud y autopercepción de salud mental, evaluada mediante el cuestionario Sentido de Coherencia y el cuestionario de Salud Mental Positiva de Lluch, ambos auto administrados. RESULTADOS: Globalmente, la muestra estudiada obtuvo niveles altos de Sentido de Coherencia y Salud Mental Positiva. En cuanto a la relación entre las puntuaciones globales del cuestionario SOC y el cuestionario SMP, el análisis reveló una relación positiva entre ambos cuestionarios. CONCLUSIONES: La relación positiva puede ser especialmente interesante para abrir futuras investigaciones relacionadas con el estudio del modelo multifactorial de Salud Mental Positiva y el modelo salutogénico que sustenta el Sentido de Coherencia, pudiendo generar un marco conceptual global para el estudio de la salud mental desde la perspectiva positiva.

CONTEXTO: O sentido de coerência de Antonowsky (1996) surge a partir do modelo salutogênico e do modelo multifatorial de Saúde Mental Positivo (SMP) Lluch (1999), que define dois constructos que servem para compreender, avaliar e intervir sobre a promoção e a manutenção de um bom estado de saúde mental. OBJETIVO(S): Avaliar a saúde mental em termos de auto-avaliação dos profissionais de saúde que trabalham em serviços de saúde mental e as relações entre ambos os construtos com as variáveis sociodemográficas, de saúde e de trabalho. METODOLOGIA: A amostra foi constituida por 102 profissionais de saúde das unidades de saúde mental do Parc Hospitalari Martí i Julià, Salt, Girona. As variáveis estudadas incluiram: dados sócio-demográficos,dados profissionais, dados relativos à saúde e auto-perceção da saúde mental avaliada através do questionário Sentido de Coerência de Antonowsky e do questionário de Saúde Mental Positiva de Lluch. Os questionários foram auto-administrados. RESULTADOS: Globalmente, a amostra em estudo obteve níveis elevados de sentido de coerência e de saúde mental positiva. Quanto à relação entre as pontuações globais do questionário SOC e as pontuações globais do questionário SMP, a análise revelou uma relação positiva entre ambos os questionários. CONCLUSÕES: A relação positiva entre o SOC e a SMP pode ser especialmente interessante para abrir futuras pesquisas relacionadas com o estudo do modelo multifatorial de Saúde Mental Positiva e o modelo salutogênico que sustenta o sentido de coerência, podendo originar um marco concetual global para o estudo da saúde mental a partir de uma perspectiva positiva.

DESCRIPTORES: Promoción de la salud; Salud mental; Psiquiatría comunitaria; Profesionales de la salud

KEYWORDS: Promoção da saúde; Saúde mental; Psiquiatria comunitária; Pessoal de saúde Submetido em 20-01-2015 – Aceite em 20-04-2015

1 Alumna de Doctorado de la Universidad de Girona; Profesora asociada de la Universidad de Girona – Departamento de Enfermería; Enfermera del Hospital de Santa Caterina, área de Salud Mental, Parc Hospitalari Martí i Julià, c/ Doctor Castany 17190 Salt, Girona, España, susana.mantas@udg.edu 2 Doctora en Pedagogía; Directora de la Cátedra de Promoción de la Salud; Catedrática de Universidad de Girona – Escuela Universitaria, España, dolors.juvinya@udg.edu 3 Doctora por la Universidad de Girona; Directora de la Universidad de Girona – Departamento de Enfermería; Miembro del Grupo de Investigación Salud y Atención Sanitaria 2014 SGR 1393. Profesora titular de Universidad de Girona, 17003 Girona, España, carme.bertran@udg.edu 4 Doctor en Ciencias de Enfermería; Profesor Asociado en la Universidad de Rovira i Virgili; Research Group SRG Consolidat; Coordinador del Grupo Internacional de Investigación en Cuidados de Enfermería de Salud Mental; Profesor titular de Fundació Privada, Escola Universitària d’Infermeria Sant Joan de Déu, JRoldan@santjoandedeu.edu.es 5 Doutor em Ciências de Enfermagem; Presidente da ASPESM; Professor Coordenador na Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal, carlossequeira@esenf.pt 6 Enfermera especialista en Enfermería de Salud Mental; Doctora en Psicología; Research Group SRG Consolidat 2014-1139 (GEIMAC); Catedrática de Enfermería Psicosocial y Salud Mental en la Universidad de Barcelona – Escuela de Enfermería, 08907 Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España, tlluch@ub.edu Citação: Mantas Jiménez, S., Juvinyà i Canal, D., Bertran i Noguer, C., Roldán Merino, J., Sequeira, C., & Lluch Canut, M. (2015). Evaluation of positive mental health and sense of coherence in mental health professionals. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (13), 34-42. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 34

INTRODUÇÃO The evaluation of positive mental health in health professionals may be viewed within the framework of the salutogenic model put forward by Antonowsky (1996) and the multifactor positive mental health model formulated by Lluch (1999). Both models are solidly placed within the framework of the Promotion of Health, by which we understand a way of providing people with the means required to improve their health and assert greater control over themselves. In order to achieve an appropriate state of physical, mental, or social well-being, an individual or a group must be able to identify and realize their aspirations, satisfy their needs, and change so as to adapt to their environment. In this line of thinking, health is perceived not as an objective, but rather as a source of richness in daily life. In the specific area of mental health, the positive dimension refers to the concept of mental well-being and the ability to adapt to adversity. This is a way of directing one’s gaze toward that which allows for greater control over health, and how it may be improved. The underlying idea is that it is not enough merely to prevent mental disorders; rather, what is needed is to promote the development of healthy people which, in turn, permits the formation of healthy families, groups, and workplace environments (World Health Organization [WHO], 2008). In this light, the salutogenic approach places its emphasis on that which generates health, rather than that which generates illness; it is a revolutionary, and influential, model for understanding of the processes that help to explain health in people. Its creator, Aaron Antonovsky (1996), focused his model on two constructs: Sense of Coherence (SOC) and General Resistance Resources (GRR). Sense of coherence (SOC) is defined on the basis of three dimensions or factors: comprehensibility, manageability, and meaningfulness. Evidence demonstrates that the salutogenic model, as a promoter of health, improves the recovery ability of people and encourages the development of a good subjective state of physical and mental health, with a positive effect on their self-perception of their quality of life and general well-being (Lindström & Eriksson, 2010). In the same direction, the Positive Mental Health (PMH) construct, first put forward by Jahoda (1958), emerged as a means to explore and define that “something more than the absence of illness” which, from the beginning of the twentieth century formed a part of the standard definition of mental health.

In order to put the concept of PMH into operation, Lluch (1999) put forward a questionnaire and a multifactor model that may be explained on the basis of six inter-related factors: Personal Satisfaction (F1), Prosocial Attitude (F2), Self-control (F3), Autonomy (F4), Resolution of Problems and Self-actualization (F5), and Interpersonal Relationship Skills (F6). Both, the model and the questionnaire (Lluch,1999) have been examined in the context of research projects and doctoral theses, in nursing as well as in other related areas of science, with attention placed on exploring the relations between Positive Mental Health (PMH) and the ability for self-care, emotional intelligence, healthy lifestyles, physical health, and mental illness (LluchCanut, Puig-Llobet, Sánchez-Ortega, Roldán-Merino, Ferré-Grau & Positive Mental Health Research Group, 2013). The questionnaire has also been translated into Portuguese (Sequeira, Carvalho, Sampaio, Sá, Lluch-Canut & Roldán-Merino, 2014). The results of the various investigations lend support to the definition of PMH as a dynamic, fluctuating construct that includes thoughts and feelings, both positive and negative. It is, after all, as healthy to be worried when in situations of uncertainty as it is to feel happy when things are going well (Lluch, 2008). The balance among factors showed lowered levels of the ability to resolve problems to be offset on occasion by a heightened level of personal satisfaction. A positive perspective on mental health is seen to be indispensable when one observes the epidemiological state of mental illness. Taken together, mental illnesses carry the heaviest burden of illness in Europe, and their impact on the quality of life is greater than that of chronic diseases such as diabetes, or cardiovascular and respiratory ailments. For this reason, it is necessary not only to attend to problems of mental health and attempt to reduce their incidence, but also to provide the resources needed to improve the mental health of those who are not patients per se. Fortunately, recent years have seen a growing interest in this topic, and there has been a decided increase in the publication of articles that consider mental health from a positive point of view. The construct of SOC has been, and continues to be, widely studied in various lines of research (Lindström & Eriksson, 2010).

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 35

The PMH construct is of course newer, but in addition to the studies based on the work of Lluch (1999), official bodies in countries such as Canada (Canadian Institute for Health Information [CIHI], 2011) and in the EU (European Commission: Mental Health [ECMH], 2010) have included the PMH construct in general health surveys. In addition, PMH is being investigated in Asia (Vaingankar, Subramaniam, Abdin, Picco, Chua, Eng, Sambavisam, Shafie, Zhang & Chong, 2014). Nevertheless, to our knowledge no study to date has explored the two constructs, SOC and PMH, conjointly. Given the importance of a positive perspective on mental health, it has been decided to examine to what extent mental health professionals themselves enjoyed positive mental health, bearing in mind that it is they who are in the closest contact, and for the greatest amount of time, with mental illness, and thus they would be assumed to be at a higher level of vulnerability. Furthermore, their level of positive mental health would need to be higher if they were to provide effective help. Therefore, the hypothesis of our study was based on the notion that those providing professional mental health care would enjoy a good level of self-perception of their own positive mental health in spite of having a greater level of vulnerability due to their higher degree of exposure to mental illness. Building upon this hypothesis, our aim was to evaluate the self-perception of mental health from a positive perspective, and to analyze the relations among the SOC construct, the PMH construct, and the sociodemographic, work, and health characteristics of the people in question. METHODOLOGY The design used for this study was observational and transversal, with a non-experimental quantitative focus. The population of the study consisted of all the attending professionals in the mental health network of the Parc Hospitalari Martí i Julià in Salt, Girona, Spain, affiliated with the following services: severe mental disorder unit, acute and sub-acute hospitalization units, specialized hospitalization unit for the mentally handicapped, child psychiatric referral unit, and the detox/ double-pathology unit. The selection criteria for the sample were a work contract of longer than six months’ duration and voluntary participation in the study. The variables studied were a) sociodemographic, work, and health data: age, sex, marital status, dependents, professional category, type of work contract, work shift, years working in mental health, other jobs, job satisfaction, health problems, and visits to doctors and/ or psychiatrists or psychologists in the previous year, Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 36

and b) self-perception of state of mental health: level of positive mental health and sense of coherence. In order to evaluate the sociodemographic, work, and health variables, an ad hoc data collection sheet was prepared for this study. For the evaluation of mental health selfperception two questionnaires were used: the Positive Mental Health questionnaire (PMH+) of Lluch (1999) and the Sense of Coherence SOC-13 of Antonovsky (1996), in a Spanish validated version by Virués-Ortega, Martínez-Martín, Del Barrio & Lozano (2007). The Positive Mental Health questionnaire of Lluch (1999) is composed of 39 items, unequally distributed among the six factors that define the construct. The items are presented as statements (both positive and negative) and the response to each item is rated on a scale with from 1 to 4 points in terms of the degree of frequency: always or almost always, quite frequently, sometimes, and never or almost never. The scoring allows for a single value to measure positive mental health (with all the items on the questionnaire) as well as specific values for each factor (Table 1). The Sense of Coherence questionnaire SOC-13 of Antonovsky (1996) is made up of 13 items; on a Likert-type response scale with scores from 1 to 7, with 1 being the lowest score and 7 the highest. The contents of the questionnaire take in the three dimensions that define the construct: comprehensibility, manageability, and meaningfulness. The questionnaire allows for gathering scores for each of the dimensions and also for an overall sense of coherence (Table 1). Table 1 - Distribution of the items by factors, maximum and minimum values for each factor, and overall scores for each of the questionnaires Positive Mental Health Questionnaire Factors

Items

Max-Min

F1: Personal satisfaction

4*, 6, 7, 12, 14, 31, 38, 39

8 - 32

F2: Prosocial attitude

1, 3, 23*, 25*, 37*

5 - 20

F3: Self-control

2, 5*, 21*, 22*, 26*

5 - 20

F4: Autonomy

10, 13, 19, 33, 34

5 - 20

F5: Resolution of problems and self-actualization

15*, 16*, 17*, 27*, 28*, 29*, 32*, 35*, 36*

9 - 36

F6: Interpersonal relationship 8, 9, 11*, 18*, 20*, skills 24, 30

7 - 28

PMH+ Total

39 - 156

1 al 39 SOC-13

Factors

Items

Max-Min

Comprehensibility

2*, 6, 8, 9, 11

5 - 35

Manageability

3*, 5, 10*, 13

4 - 28

Meaningfulness

1*, 4, 7*, 12

4 - 28

SOC-13 Total

1 al 13

13 - 91

The questionnaires were self-administered and the estimated reply time was approximately 25 minutes. Data collection was carried out in 2012. Data analyses were performed using SPSS for Windows 17.0 (SPSS Institute, Chicago, IL, USA). A descriptive analysis of all the variables included in the study was carried out; the categorical variables were analyzed in tabular form with frequency and percentages, and the numerical variables were analyzed with basic descriptive statistics (averages, minimum, maximum, range, and standard deviation). To compare the averages for a numerical variable with normal distribution between two groups we used the Fisher student t test, and the ANOVA was used to compare a factor among more than two groups. For comparison of two numerical variables the Pearson correlation was used. A p value less than or equal to 0.05 was considered significant.

In terms of the dimensions of the questionnaire, an average score of 25.42 (SD: 3.34) was recorded for comprehensibility, while the average score for meaningfulness was 19.16 (SD: 2.25). Finally, the average score was 17.64 (SD: 2.35) for the dimension of manageability (Table 2). Overall, 61.8% of the mental health professionals showed concern for the things that went on around them, while 42.2% indicated that to date their lives carried clear objectives and that their daily activities brought them happiness and satisfaction (41.2%). Some 54.9% of the population studied indicated that they never had the impression that the things they did every day were of little importance. Table 2 - Descriptors in the SOC and PMH Range Minimum

Maxi- Mean mum

Comprehensibility

25.4

3.3

Ethical Considerations Consent to carry out this study was provided by the management of the mental health network of the Parc Hospitalari Martí i Julià; in addition, a favorable report was issued by the investigative committee of the Institut d’Assistència Sanitària (‘Health Care Institute’). All of the participants were informed of the study and participation was entirely voluntary.

Manageability

17.6

2.3

Meaningfulness

19.1

2.2

Total SOC score

62.2

5.3

F1: Personal satisfaction

22.7

3.0

F2: Prosocial attitude

12.8

1.4

F3: Self-control

11.5

2.2

F4: Autonomy

7.5

1.9

F5: Problem resolution

22.0

3.4

RESULTS

F6: Interpersonal relationship skills

15.9

2.3

Total PMH score

115

94.3

9.9

Of the total study population (n=180) a response was received from n=102, yielding a 56.7% participation rate. Of these, 74.5% were nursing professionals (nurse’s aides or nurses). The average age was 40.2 years (SD: 11.1) and 66.7% were female. In terms of the length of time working in the profession, the average was 12.1 years (SD: 9.01). The majority of the participants (86.3%) lived with a partner and approximately half of them had dependents. In terms of their working conditions, 50% had permanent contracts, 69.6% worked the day shift fulltime, and 52% said they generally felt satisfied with their work. In terms of the health variables, more than 80% of the professionals said they did not have physical or mental health problems. Only 16.7% claimed they had suffered a physical health problem in the past year while 11.8% had seen a psychiatrist or psychologist at some point. Regarding the self-perception of mental health as evaluated via the SOC questionnaire, an average of 62.2 was obtained in the total score (SD: 5.39).

Questionnaire SOC

PMH

SD: Standard deviation

As to the relation between the sense of coherence and the sociodemographic, work, and health variables (Table 3), women scored slightly higher than did men in the dimension of manageability—a dimension that helps to explain greater understanding of how events in the work environment are perceived, with a tendency to see things as structured and clear rather than chaotic and unpredictable. The dimension of meaningfulness showed significant differences in relation to the group of nursing professionals, with an average score of 18.12 (SD: 1.86), revealing them to have confidence and selfassurance and the ability to find needed resources both within themselves and in their immediate environment (p=0.023). In like manner, a significant positive relation was shown for the level of job satisfaction of the attending professionals in the dimensions of manageability (p=0.030) and meaningfulness (p=0.007), as well as for the construct overall (p=0.001). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 37

Thus, the higher the level of job satisfaction demonstrated by the professionals, the greater the value given to the things taking place around them, independently of the nature of what was happening (Table 3). Table 3 - Sociodemographic, work, and health variables in the SOC questionnaire Characteristics

Comprehensibility

Manageability

Meaningfulness

Total SOC

Mean (SD)

102

r: 010

.9181

r: -.063

.5321

r: 038

.7041

r: -.005

.9601

Female

25.4 (3.5)

.9342

18.0 (2.4)

.0322

19.1 (2.2)

.9512

62.6 (5.7)

.3132

Male

25.3 (2.8)

Single

25.2 (2.7)

With partner and/or family

25.4 (3.4)

Yes

25.6 (3.6)

25.1 (3.0)

25.6 (2.7)

Psychologist

26.5 (3.0)

16.5 (3.3)

20.3 (2.1)

63.3 (7.0)

Nurse

25.2 (3.1)

18.1 (1.9)

19.3 (2.3)

62.6 (5.3)

Nurse’s aide

25.3 (3.9)

17.9 (2.7)

18.4 (2.2)

61.7 (5.8)

Other

26.5 (0.7)

15.0 (2.8)

20.5 (0.7)

62.0 (2.8)

Permanent

25.4 (3.1)

Temporary

25.4 (3.7)

17.6 (2.4)

19.2 (2.4)

62.2 (5.9)

Trainee (MIR, PIR, EIR)

25.0 (1.4)

17.1 (0.7)

20.1 (1.3)

62.3 (1.8)

Day (fulltime)

25.4 (3.4)

Night (fulltime)

26.4 (2.8)

17.8 (2.5)

20.0 (2.0)

64.2 (5.4)

Day/night (75% time)

24.3 (3.2)

18.6 (2.0)

18.3 (2.6)

61.3 (5.8)

Yes

25.5 (3.3)

25.2 (3.3)

Degree of job satisfaction

102

r: 172

.0841

r: .216

.0301

r: 266

.0071

r: .312

.0011

Yes

25.1 (3.5)

.7422

17.1 (3.0)

.3132

19.3 (2.5)

.7112

61.6 (6.3)

.6242

25.4 (3.3)

Yes

23.3 (1.1)

25.4 (3.3)

Yes

26.2 (3.5)

24.9 (3.1)

Age in years Sex

16.9 (2.0)

19.1 (2.3)

61.4 (4.4)

Marital status .8712

17.2 (2.0)

.4622

17.7 (2.4)

19.4 (1.8)

.6422

19.1 (2.3)

61.9 (3.5)

.7552

62.2 (5.6)

Dependents .4272

17.4 (2.5)

.3162

17.8 (2.1)

19.0 (2.3)

.6322

19.2 (2.2)

62.1 (5.7)

.8842

62.3 (5.0)

Professional status Psychiatrist

.9103

16.8 (1.5)

.0763

20.2 (1.7)

.0233

62.6 (4.5)

.9213

Type of contract .9433

17.6 (2.4)

.8773

19.0 (2.1)

.5003

62.1 (5.2)

.9943

Work shift .2183

17.3 (2.3)

.1293

19.1 (2.1)

.1143

62.0 (5.2)

.2803

Other job .6452

17.7 (2.1)

.7882

17.5 (2.7)

19.3 (2.3)

.4252

18.9 (2.1)

62.5 (5.2)

.4612

61.7 (5.6)

Physical health problems 17.7 (2.1)

19.1 (2.2)

62.3 (5.2)

Mental health problems .3592

16.6 (0.5)

.4672

17.6 (2.3)

19.0 (1.0)

.8972

19.1 (2.2)

59.3 (1.5)

.3462

62.3 (5.4)

Doctor visits .0592

17.8 (2.9)

.6212

17.5 (1.9)

19.5 (2.2)

.1922

18.9 (2.2)

63.6 (5.7)

.0492

61.4 (5.0)

Psychiatrist/psychologist visits Yes

25.0 (3.5)

25.4 (3.3)

Years working

100

r: -.010

.6442

17.5 (1.7)

.9212

17.6 (2.4) .9251

r:.007

20.0 (2.2)

.1352

19.0 (2.2) .9411

r: 038

62.6 (5.6)

.7702

62.1 (5.3) .7051

r: .014

.8921

SOC: Sense of Coherence questionnaire; SD: Standard deviation; p: level of significance; 1: Pearson correlation coefficient; 2: Fisher Student t test; 3: ANOVA

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 12 (DEZ.,2014) | 38

Those professionals who replied that they had seen a doctor in the previous year scored higher, and significantly so, in terms of coherence, in comparison to those who said that they had not visited a doctor in the prior year (p=0.049), which may be explained by the impulse to find a definitive, healthy solution to problems that might arise. This was not the case with other sociodemographic or work variables such as marital status, having dependents, the type of work contract, the period of time working in the area of mental health, or other jobs held outside of regular working hours. None of these variables showed significant differences with the sense of coherence declared by the professionals. Table 4 - Sociodemographic, work, and health variables in the PMH questionnaire F1

Total

Mean (SD)

Female

22.8 (2.9)

.6101

13.1 (1.4)

.0071

11.5 (2.4)

.8901

7.4 (1.9)

.3041

22.2 (3.5)

.3621

16.0 (2.2)

.4721

95.0 (10.5)

.3481

Male

22.5 (3.1)

Sex 12.2 (1.3)

11.5 (1.7)

7.5 (2.0)

21.6 (3.1)

15.7 (2.5)

93.0 (8.6)

Marital status Single

23.0 (2.0)

With partner

22.6 (3.1)

.7051

12.2 (0.9)

.0441

12.9 (1.5)

12.0 (1.9)

.3621

11.4 (2.2)

7.3 (1.4)

.6241

7.6 (2.0)

23.2 (2.1)

.0631

21.8 (3.5)

15.6 (2.1)

.6081

15.9 (2.3)

94.8 (7.5)

.8361

94.2 (10.3)

Dependents Yes

22.8 (3.2)

22.5 (2.8)

.6701

12.9 (1.5)

.3531

12.6 (1.4)

11.6 (2.7)

.7901

11.5 (2.0)

7.8 (1.9)

.2931

7.3 (2.0)

22.1 (3.3)

.8641

22.0 (3.5)

15.9 (2.3)

.9991

15.9 (2.3)

95.1 (10.6)

.4231

93.5 (9.2)

Professional status Psychiatrist

21.8 (2.6)

.1912

12.5 (1.6)

.3832

11.7 (1.7)

.3102

7.1 (1.7)

.0152

21.4 (3.6)

.1692

15.2 (2.7)

.0222

91.9 (9.2)

Psychologist

24.5 (1.9)

13.1 (1.1)

12.6 (2.0)

7.3 (1.6)

24.1 (3.8)

18.5 (1.8)

102.5 (9.6)

Nurse

23.3 (3.0)

12.9 (1.2)

11.0 (2.4)

6.8 (1.9)

22.0 (3.2)

16.2 (1.8)

93.5 (9.9)

Nurse’s aide

22.2 (3.1)

12.7 (1.6)

11.6 (2.2)

8.3 (1.9)

21.7 (3.3)

15.5 (2.3)

94.1 (9.8)

Other

24.0 (1.4)

14.5 (0.7)

13.5 (2.1)

8.5 (0.7)

26.5 (0,7)

17,0 (2.8)

107,0 (1,4)

.0712

Type of contract Permanent

22,5 (3.1)

.7502

12.7 (1.4)

.7902

11.7 (2.2)

.3382

7.4 (1.9)

.2212

22.3 (3.3)

.3312

15.8 (2.3)

.7732

94.5 (10.1)

Temporary

23,2 (2.6)

13.0 (1.5)

10.9 (2.3)

8.4 (1.7)

21.6 (4.2)

16.2 (2.7)

94.9 (10.3)

Trainee (MIR, PIR, EIR)

22,8 (2.9)

12.8 (1.7)

11.2 (1.6)

7.3 (2.1)

21.0 (2.7)

16.1 (1.7)

92.8 (8.9)

.7952

Work shift Day (fulltime)

22,5 (3.1)

.7502

12.7 (1.4)

.7902

11.7 (2.2)

.3382

7.4 (1.9)

.2212

22.3 (3.3)

.3312

15.8 (2.3)

.7732

94.5 (10.1)

Night (fulltime)

23,2 (2.6)

13.0 (1.5)

10.9 (2.3)

8.4 (1.7)

21.6 (4.2)

16.2 (2.7)

94.9 (10.3)

Day/night (75% time)

22,8 (2.9)

12.8 (1.7)

11.2 (1.6)

7.3 (2.1)

21.0 (2.7)

16.1 (1.7)

92.8 (8.9)

.7952

Other job Yes

22.9 (3.0)

22.3 (2.8)

.3491

12.8 (1.4)

.6291

12.7 (1.5)

11.7 (1.9)

.3471

11.3 (2.5)

7.2 (1.6)

.0241

8.1 (2.2)

22.6 (3.3)

.0371

21.2 (3.4)

16.0 (2.3)

.5751

15.7 (2.2)

95.4 (9.4)

.1611

92.6 (10.5)

Physical health problems Yes

21.2 (3.0)

23.0 (2.9)

.0321

13.1 (1.5)

.3741

12.7 (1.4)

11.5 (2.2)

.9681

11.5 (2.2)

7.3 (2.0)

.5761

7.6 (1.9)

21.0 (3.2)

.1911

22.2 (3.4)

15.8 (2.4)

.8201

15.9 (2.3)

91.9 (10.3)

.3041

94.8 (9.8)

Mental health problems Yes

20.0 (2.6)

22.7 (2.9)

.1121

11.3 (0.5)

.0781

12.8 (1.4)

9.6 (4.0)

.1311

11.6 (2.1)

6.3 (1.1)

.2601

7.6 (1.9)

20.3 (3.7)

.3811

22.1 (3.4)

16.3 (1.1)

.7681

15.9 (2.3)

85.3 (11.9)

.1121

94.6 (9.8)

Doctor visits Yes

22.2 (3.2)

22.9 (2.8)

.2671

13.1 (1.3)

.1171

12.6 (1.5)

11.9 (2.2)

.2181

11.3 (2.1)

7.8 (1.5)

.3391

7.4 (2.1)

22.4 (3.7)

.3681

21.8 (3.4)

15.8 (2.3)

.7931

15.9 (2.3)

95.3 (10.0)

.4791

93.8 (9.9)

Psychiatrist/psychologist visits Yes

20.8 (3.5)

22.9 (2.8)

.0201

12.2 (1.2) 12.9 (1.5)

.1551

10.2 (2.1) 11.7 (2.1)

.0271

7.4 (1.3) 7.6 (2.0)

.7361

20.3 (3.7) 22.2 (3.3)

.0641

15.6 (2.0) 15.9 (2.3)

.6651

87.9 (9.2)

.0161

95.2 (9.7)

PHM: Positive Mental Health questionnaire; SD: Standard deviation; p: level of significance; 1: Fisher student t test; 2: ANOVA

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 39

Turning to the overall relation between the global scores on the SOC and PMH questionnaires, analysis revealed a positive relation between the two (r=0.562; p=0.0001). In terms of factors, the 6 that make up the PMH construct correlated significantly with the dimension of Comprehensibility of the SOC, while all the PMH factors but one (F6: Interpersonal Relationship Skills) correlated significantly with the dimension of Meaningfulness of the SOC. The dimension of Manageability of the SOC only showed a significant correlation with one factor of the PMH, F1: Personal Satisfaction (p=0.062), (Table 5 and Figure 1). Table 5 - Analysis of the correlation between PMH and SOC SOC PMH

Comprehensibility

Manageability

Meaningfulness

Total SOC

F1: Personal satisfaction

.465

.0001*

.186

.062

.296

.002*

.494

.0001*

F2: Prosocial attitude

.215

.030*

.106

.287

.210

.034*

.267

.007*

F3: Self-control

.465

.0001*

-.144

.150

.251

.011*

.256

.009*

F4: Autonomy

.305

.002*

.104

.300

.192

.054

.314

.001*

F5: Problem resolution

.377

.000*

.044

.660

.320

.001*

.387

.0001*

F6: Interpersonal relationship skills

.322

.001*

.076

.450

.136

.173*

.290

.003*

Total PMH

.570

.0001*

.106

.290

.386

.000*

.562

.0001*

PMH: Positive Mental Health questionnaire. SOC: Sense of Coherence questionnaire. r: Pearson correlation coefficient. p: level of significance. *: significant correlation Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 40

Figure 1 - Analysis of the correlation of total scores of the SOC and PMH+ Questionnaires Total score SOC questionnaire

As to self-perception of mental health evaluated by means of the PMH+, the sample score yielded an overall average of 94.30 (SD: 9.9). One should bear in mind that the total scores on the test ranged between 71 and a maximum of 112 (Table 4). There was observed to be a relation between the age of the professionals and factor F4: Autonomy (p=0.038), with an increase in the individual criteria and independence with increased age. As to the relation between sex and factor F2: Prosocial Attitude, the scoring of the women was higher than that of the men, reaching statistical significance (p=0.007), with an average score of 13.10 points (SD: 1.48). The women also therefore scored higher in terms of a predisposition to ‘altruism’ and helping others. It is of note that the professionals who said that they did not have health problems had statistically significant scores in the factor F1: Personal Satisfaction (p=0.032), related to high self-esteem, satisfaction with their personal life, and an optimistic outlook toward the future. In contrast, those who had needed to see a psychiatrist or psychologist had lower values in terms of factor F3: Self-control (p=0.027) relative to the ability to maintain an emotional balance. No statistically significant differences were found relative to the other variables.

Total score PMH+

DISCUSSION The average level of sense of coherence of the mental health professionals in our study is quite similar to the results obtained in other studies carried out in populations of a similar nature. Examples include studies with mental health specialists (Eriksson & Lindström, 2006), professionals providing care in internal medicine services (Tselebis, Moulou & Ilias ,2001), nursing teachers (Eriksson & Lindström, 2006), and Finnish nurses unemployed at the time the study was carried out (LeinoLoison, Gien, Katajisto & Välimaki, 2004). According to Eriksson & Lindström (2006), the level of sense of coherence in the questionnaire used for the 2006 study (SOC-13) ranged between a minimum of 35.93 points and a maximum of 77.60 points, as reported for the populations studied. In the present study, our professionals had overall scores ranging from 48 to 74 points, respectively, which would indicate that the mental health professionals at the Parc Hospitalari Martí i Julià scored high in sense of coherence. As to the selfperception of mental health reported by the professionals in the PMH questionnaire, our sample obtained an overall average of X=92.70 points. The minimum overall score for the professionals was 71 points and the maximum 112. Although we lack norms against which to evaluate the results, if we bear in mind the fact that the overall scores for the PMH questionnaire ranged between a minimum of 39 and a maximum of 156 points, we may safely assert that the professionals in our study showed moderately high levels of positive mental health.

Our results are in agreement with the data presented in the Eurobarometer (European Commission: Mental Health, 2010) in which it was noted that people feel, in general, more positively than negatively—that is, with a greater capacity for feeling positive emotions than negative ones. As to identifying the elements and variables related with positive mental health and the sense of coherence in the professionals in our study, age proved to be a variable that bore no relation with the sense of coherence, and it was only significant in factor F4: Autonomy of Positive Mental Health. The theory of Lindström & Eriksson (2010), according to which the level of sense of coherence increases with age, was not confirmed. Therefore, bigger longitudinal studies are needed to shed further light on this putative relation. This is not the case with positive mental health, which did indeed show a relation with age in our study’s results. The age of the mental health professionals was significant in the factor of autonomy and in the overall construct. With increased age the professionals showed higher levels of positive mental health and a greater capacity to hold their own criteria, to display independence, to control their own behavior, and to display self-confidence. This was also borne out in the MIDUS study, in which older people, ranging in age from 65 to 74, were those who demonstrated the highest levels of positive mental health (Keyes, 2005). In our study neither marital status nor having dependents played a significant role in determining the levels of SOC or PMH. This is in contrast to other studies, such as the above-cited Canadian study (Canadian Institute for Health Information, 2011) in which living alone or with a partner played a role in determining the levels of emotional well-being reported. However, it must be stressed that in our sample we did not consider the finer points of living with a partner; it appears that, a priori, the social support received by the individual, expressed as collaboration and esteem, are more important than the mere fact of either living alone or with a partner. Numerous studies have noted that people with a high level of sense of coherence also enjoy good health and a sense of well-being (Virues-Ortega, Martinez-Martin, del Barrio & Lozano, 2007). According to Lindström & Eriksson (2010) this relation has been demonstrated in all of the populations studied to date, independently of age, sex, ethnic group, or nationality. Our study is in accordance with what we noted earlier, in making it clear that the health professionals who reported having visited the doctor had higher overall levels of SOC, exercised greater control over their health, and therefore enjoyed a greater sense of well-being.

In general, the sample studied revealed that a higher level of self-esteem and personal satisfaction with life, as well as emotional balance and empathy and the ability to understand the feelings of others, all combine to influence favorably the way in which information from the environment is perceived. CONCLUSION Overall, the sample studied showed high levels of Sense of Coherence and Positive Mental Health. The positive relation between the two questionnaires may be of particular interest in the design of future studies of the multifactor model of Positive Mental Health and the salutogenic model that underlies Sense of Coherence, leading to a global conceptual framework for the study of mental health from a positive perspective. Further studies are needed to determine whether SOC and PMH are headed in the same direction. IMPLICATIONS FOR CLINICAL PRACTICE The sense of coherence and positive mental health is crucial to assess the level of mental health of their people indicators. The instruments used in this study as a tool for assessing the health, allow us to deepen our knowledge of mental health professionals, with the goal of developing strategies that focus on health promotion, given the need to address interventions to promote the health of people in work contexts. REFERENCES Antonovsky, A. (1996). The salutogenic as a theory guide health promotion. Health Promotion International, 11(1), 11-18. Canadian Institute for Health Information (2011). Recognizing and exploring positive mental health-policy dialogue: Synthesis and analysis. Ottawa: Canadian Institute for Health Information. Eriksson, M., & Lindström, B. (2006). Antonovsky‘s sense of coherence scale and the relation with health: A systematic review. Journal of Epidemiology & Community Health, 60, 376-381. Eriksson, M., & Lindström, B. (2008). A salutogenic interpretation of the Ottawa Charter. Health Promotion International, 23(2), 190-198.

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 41

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Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 42

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Artigo de Investigação

ENFERMEIROS COM COMPETÊNCIA EMOCIONAL NA GESTÃO DOS MEDOS DE CRIANÇAS EM CONTEXTO DE URGÊNCIA | Paula Diogo1; José Vilelas2; Luiza Rodrigues3; Tânia Almeida4 |

RESUMO Os processos saúde-doença vividos na infância caracterizam-se inevitavelmente por experiências de medo. Muitas vezes, a emoção medo está associada ao desconhecido, ao sofrimento e à dor, e às vivências inerentes ao estádio de desenvolvimento. Outras vezes é uma expressão de perturbação emocional de ansiedade ou fobias, podendo evoluir para psicopatologia. Pretendemos explicitar o desempenho do trabalho emocional dos enfermeiros na gestão do medo destas crianças, através de uma revisão narrativa da literatura com enfoque na experiência de medo das crianças dos seis aos 12 anos no serviço de urgência pediátrica, com recurso a uma metodologia comparativa, descritiva e compreensiva para a análise das produções científicas. São várias as estratégias de conforto e gestão emocional do medo utilizadas pelos enfermeiros durante os procedimentos dolorosos inerentes aos cuidados à criança. Tendo como princípio que os pais são os melhores cuidadores, o enfermeiro deve incentivar a sua permanência junto do filho; fortalecer o papel parental durante a hospitalização e o enfoque na importância do afeto e do conforto como regulador emocional; escutar e estar com a família no sentido de compreender as suas preocupações, desmistificar medos e ansiedades, e responder a questões. Assim, o enfermeiro deve recorrer a estratégias de humanização e cuidados não traumáticos, promovendo um ambiente seguro e afetuoso, gerindo as emoções e construindo uma relação que ajuda, apoiante e securizante. PALAVRAS-CHAVE: Cuidados de enfermagem; Criança hospitalizada; Medo; Urgências

RESUMEN

ABSTRACT

“Enfermeros con competencia emocional en la gestión de los temores de los niños en situación de emergencia” Los procesos de salud-enfermedad vividos en la experiencia infantil son caracterizados inevitablemente por experiencias de miedo. Muchas veces, la emoción de miedo, se asocia a lo desconocido, el sufrimiento y el dolor, y a las vivencias propias de la etapa del desarrollo. Otras veces es una expresión de trastorno de ansiedad emocional o fobias, que puede agravarse a una psicopatología. Tenemos la intención de aclarar el rendimiento de trabajo emocional de las enfermeras en la gestión del miedo de estos niños, a través de una revisión narrativa de la literatura centrada en la experiencia del miedo de los niños de seis a 12 años en la sala de emergencias pediátrica, utilizando una metodología integral, descriptiva y comparativa para el análisis de las producciones científicas. Son muchas las estrategias de confort y de gestión emocional del miedo utilizadas por las enfermeras durante procedimientos dolorosos inherentes a los cuidados de los niños. Con el principio de que los padres son los mejores cuidadores, los enfermeros deben incentivar su estancia junto a la de su hijo; fortalecer el papel de los padres durante la hospitalización y la atención en la importancia del afecto y consuelo emocional como regulador; escuchar y estar con la familia, a fin de entender sus preocupaciones, desmitificando miedos y ansiedades, y responder a las preguntas. Así, el enfermero utiliza estrategias de humanización y cuidado no traumáticos, proporcionando un ambiente seguro y cariñoso, dirigiendo las emociones y la construcción de una relación de ayuda, de apoyo y tranquilidad.

“Nurses with emotional competence in the management of children’s fears in emergency context” The health-disease processes experienced in childhood are invariably characterized by experiences of fear. The feeling of fear is often associated with the unknown, distress and pain and experiences which are inherent to the different stages of development. Other times it is an expression of emotional disorder of anxiety or phobias, which may progress to psychopathology. We intend to explain the performance of the emotional labour of nurses in the management of the children’s fears, through a narrative review of the literature focusing on on the experience of fear in children aged 6 to 12 in pediatric emergency department, using a comparative, descriptive and comprehensive methodology for the analysis of scientific production. There are several comfort and emotional management strategies of fear used by nurses during painful procedures related to child care. Based on the principle that parents are the best caregivers, nurses should encourage their permanence with the child so as to strengthen the parental role during hospitalization and the focus on the importance of affection and comfort as an emotional regulator; listen to and remain together with the family in order to understand their concerns, demystify fears and anxieties, and answer questions. So, the nurse should thus appeal to humanization strategies and atraumatic care, fostering a safe and caring environment, managing emotions and building up a helping supportive and reassuring relationship.

DESCRIPTORES: Atención de enfermería; Niño hospitalizado; Miedo; Urgencias médicas

Submetido em 20-03-2015 Aceite em 30-05-2015

KEYWORDS: Nursing care; Child hospitalized; Fear; Emergencies

1 PhD; MSc; Enfermeira Especialista em Saúde Mental e Psiquiatria; Professora Adjunta na Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Parque de Saúde, pmdiogo@esel.pt 2 PhD; MSc; Enfermeiro Especialista em Saúde Infantil e Pediatria; Prof. Coord, na Escola Superior de Enfermagem da Cruz Vermelha Portuguesa, josé.vilelas@gmail.com 3 MSc; Enfermeira Especialista em Saúde Infantil e Pediatria na Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados da Alameda, Lisboa, luisa_moura.dias@hotmail.com 4 MSc; Enfermeira Especialista em Saúde Infantil e Pediatria no Hospital de Cascais Dr. José de Almeida, 2755-009 Alcabideche, Portugal, tanialmeida84@gmail.com Citação: Diogo, P., Vilelas, J., Rodrigues, L., & Almeida, T. (2015). Enfermeiros com competência emocional na gestão dos medos de crianças em contexto de urgência. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (13), 43-51. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 43

INTRODUÇÃO Durante o processo de crescimento e desenvolvimento das crianças, o sistema familiar (criança e cuidadores familiares) depara-se frequentemente com inúmeros acontecimentos de vida geradores de crises, como a doença e a hospitalização. Especialmente nos primeiros anos de vida, as crianças são muito vulneráveis ao desenvolvimento de determinadas patologias e à consequente experiência de hospitalização. Para as crianças este é um período de elevado stress e intensa ansiedade durante o qual experiencia medos, pois está perante um ambiente que desconhece e em contacto com procedimentos e equipamentos que lhe causam desconforto e dor. Então interessa neste ponto conceptualizar o medo. Na perspetiva das neurociências, o medo é considerado uma emoção básica, central, específica e presente em todas as idades, culturas, raças ou espécies (Damásio, 2003). Os percursos cerebrais implicados no medo em humanos não estão completamente estabelecidos, mas a investigação aponta para sistemas diferentes (Damásio, 2003). Os medos têm uma origem mista. Por um lado, são inerentes à espécie humana, tendo a função de garantir a sua preservação, pelo que as estruturas biológicas responsáveis pelos medos encontram-se presentes à nascença. Por outro lado, desenvolvem-se mediante vários estímulos ambientais, familiares, sociais e culturais, nomeadamente através da informação negativa das mensagens transmitidas por pessoas significativas (Ollendick & King, 1991). O medo surge com uma função adaptativa ao longo do desenvolvimento do indivíduo e pode proteger dos perigos, manifestando-se sob forma de respostas emocionais, fisiológicas e comportamentais. A ansiedade, por sua vez, é conceptualizada como uma mistura de emoções na qual predomina o medo (Barlow, 2002), sendo, como tal, a sua fenomenologia mais variável que a do medo. Desta forma, e face à hospitalização, a criança apresenta um número limitado de mecanismos de coping para lidar com os stressores, e por isso necessita por vezes de apoio externo para ultrapassar esta crise (Hockenberry & Wilson, 2014). À hospitalização associa-se imediatamente um sentimento de separação lato, pois, mesmo que esta não ocorra fisicamente ela processa-se em relação ao ambiente familiar físico e afetivo, que conduz a um processo de vinculação alterado. As crianças assumem a hospitalização como uma separação brusca, acrescendo ainda a imposição de restrições (sejam alimentares ou de imobilização; sujeitas a máquinas e instrumentos desconhecidos) e das quais os cuidadores familiares não as defendem (Jorge, 2004).

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 44

A ansiedade, o medo e a dor associadas a procedimentos técnicos constituem um dos principais focos de atenção da enfermagem de saúde da criança e do jovem, pelo que a criança/jovem e a família devem ser plenamente envolvidas no processo de cuidar. Deste modo, é dada a possibilidade de se expressarem, questionarem e explorarem, permitindo que se sintam valorizadas pelo sentimento de controlo da situação. Os principais stressores associados à hospitalização relacionam-se com a separação, a perda de controlo, lesão corporal e dor. As respostas das crianças a estas experiências são influenciadas pelo seu estádio de desenvolvimento, as suas experiências prévias com a doença, separação ou hospitalização, a sua capacidade de confronto inata e adquirida, a gravidade do diagnóstico e o sistema de apoio disponível. Por essa razão, a equipa de enfermagem deverá evitar subestimar o conceito de doença da criança, priorizando a experiência da mesma (Hockenberry & Wilson, 2014). A prática de enfermagem, com as suas vertentes humanista e holística, exige a conjugação de saberes teóricos e formais, e ainda de competências afetivas, por isso perspetivamos o Cuidar como um processo relacional que obriga à perceção da experiência humana no processo saúde-doença (Diogo, 2015). Por essa razão, Watson (2005) acredita que a Ciência do Cuidar não pode ser indiferente às emoções humanas, pois o cuidado constitui um meio de comunicação e expressão de sentimentos humanos, que tem o objetivo de promover um equilíbrio entre a dimensão relacional e a dimensão emocional nas intervenções de enfermagem. Na perspetiva holística, o nosso bem-estar é concretizável pelo equilíbrio dos sistemas fisiológico, psicológico, sociocultural, espiritual e desenvolvimental, pelo que é fundamental que não anulemos as nossas emoções. Compreendemos, então, que o importante é que essas emoções sejam proporcionais à circunstância, isto porque, quando as emoções são recalcadas criam o embotamento e a distância; quando extremadas e persistentes tornam-se patológicas (Vaz Serra, 1999). No entanto, esse equilíbrio só é possível se o indivíduo desenvolver a autoconsciência, ou seja, o reconhecimento de um sentimento enquanto ele decorre (Vaz Serra, 1999), que conduza à manutenção do otimismo, perseverança, envolvimento e aumento da empatia (Martins e Melo, 2008). Desta forma, constatamos que o problema não é a expressão da emoção, mas a sua adequação e manifestação às circunstâncias, que pode ser benéfica ou prejudicial para o desenvolvimento do indivíduo, e para a saúde humana (Martins e Melo, 2008), mormente para a saúde mental.

Face ao exposto iremos abordar a experiência de medo das crianças, com maior enfoque do grupo etário dos seis aos 12 anos, que são expostas a um contexto específico de cuidados de saúde - o serviço de urgência pediátrica, e descrever o desempenho do trabalho emocional dos enfermeiros na gestão dos medos. METODOLOGIA Nesta pesquisa recorremos a várias bases de dados científicas - Scielo, Cinahl e Medline - e definimos como descritores de pesquisa: “Medos”, “Crianças”, “Adolescentes”, “Urgência Pediátrica”, “Cuidar”, “Trabalho Emocional, “Enfermagem Pediátrica”, em português e inglês. Além disso, foram consultadas produções de autores de enfermagem significativos nesta área, tais como: Watson, Benner e Smith; de autores específicos de enfermagem pediátrica como Hockenberry & Wilson; e, ainda, de autores que se distinguem no estudo dos medos em pediatria como Ollendick. Utilizou-se uma metodologia comparativa, descritiva e compreensiva para a análise das produções científicas. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Os Medos e os Stressores da Hospitalização na Infância Na perspetiva atual da psicologia, os medos são designados de “normais” ou “desenvolvimentais” quando constituem um conjunto de medos de objetos, animais, pessoas ou situações, presentes de forma habitual em crianças ou jovens. Estes medos são considerados normais por serem universais, transculturais, e representarem respostas adaptativas a perigos ou a ameaças reais que se colocam à sobrevivência humana (Ollendick, Grills & Alexander 2001). São também considerados desenvolvimentais, pois são respostas que devem ser adquiridas ao longo do desenvolvimento humano, particularmente na infância e adolescência, e preparam o indivíduo para os desafios ambientais que tem de enfrentar em adulto. A evidência científica sobre os medos normais/desenvolvimentais nas crianças e jovens tem produzido resultados bastante convergentes, dos quais se destaca os estudos de Ollendick et al. (2001): a) um conjunto de “dez medos mais comuns” (relacionados com o “perigo e morte”) presente em todas as culturas e países estudados - tese da universalidade dos medos; b) as raparigas apresentam medos semelhantes aos rapazes, mas em maior prevalência e intensidade; c) crianças e jovens apresentam medos ligeiramente diferenciados, com os jovens a valorizarem mais a componente social do perigo e dando maior ênfase ao medo do fracasso e da crítica;

4) os medos diminuem com a idade, paralelamente ao aumento da autonomia do indivíduo, com exceção dos medos de perigo e morte. Estes medos não são patológicos porque só são ativados na presença de estímulos perigosos, e supostamente desaparecem com a ausência ou afastamento do estímulo. As reconhecidas distinções entre medo e ansiedade apontadas por diversos investigadores (Ollendick et al., 2001; Barlow, 2002) e a sua relevância teórica, não impedem que sejam frequentemente utilizadas, tanto na linguagem comum como na literatura psicológica, como sinónimas e tradutoras de um estado emocional desagradável de apreensão ou tensão, acompanhado por sintomas de ativação fisiológica. Os enfermeiros, desenvolvendo uma intervenção no sentido de oferecer à criança e à família um cuidado humanizado, reconhecem e identificam os principais comportamentos esperados quando a criança vive esta experiência de crise, e as respostas, comportamentos e estratégias de confronto que diferem consoante o estádio de desenvolvimento da criança. A presença da família, geralmente promove e mantém a inter-relação criança/família/equipa, minimizando os efeitos negativos decorrentes da separação, maximizando a sua adaptação à situação de doença e hospitalização; facilita a aceitação dos procedimentos e ameniza os fatores stressantes da doença, dos procedimentos e da hospitalização. Estes benefícios são identificados pela maioria dos enfermeiros das unidades pediátricas (Molina, Varela, Castilho, Bercini e Marcon, 2007). Na idade pré-escolar, as crianças apresentam uma maior segurança, tolerando por isso pequenos períodos de afastamento dos pais, substituindo esta presença por outro elemento adulto. Porém, o stress da doença geralmente torna os pré-escolares menos capacitados para lidar com a separação, manifestando por isso muitos comportamentos de ansiedade, sendo um pouco mais subtis e ténues comparativamente à idade anterior Assim, os pré-escolares poderão recusar alimentar-se e dormir, partir brinquedos, agredir outras crianças e perguntam frequentemente pelos pais quando estes se ausentam. Já nas crianças em idade escolar e nos adolescentes, destaca-se os medos relacionados com a separação da família e dos amigos, os ambientes desconhecidos, os procedimentos, e por último a perda da sua autodeterminação e de controlo sobre a sua vida (Hockenberry & Wilson, 2014). As crianças em idade escolar que recentemente se desligaram do foco da vida familiar, iniciando a sua vida escolar, estão ainda a atravessar uma fase de crise, reajuste e transição, o que constitui um fator que influencia a hospitalização. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 45

Verifica-se a necessidade dos cuidadores familiares transmitirem segurança e orientação, mesmo que estes não o verbalizem visto terem sempre presente o objetivo de atingir a sua independência, com medo de parecerem mimados, fracos ou dependentes, entendem por isso que devem agir ‘como um homem’ e serem ‘corajosos e fortes’, ocultando aquilo que verdadeiramente sentem. Os sentimentos de solidão, aborrecimento, tristeza, isolamento e aceitação passiva são comuns. Durante a separação temporária do seu grupo habitual, os adolescentes podem beneficiar de atividades de grupo outros adolescentes hospitalizados com quem se possam identificar e partilhar o que sentem, e o que estão a viver (Hockenberry & Wilson, 2014). Outro dos stressores identificados durante a hospitalização da criança é a perda de controlo. Este stressor aumenta a sensação de ameaça e pode afetar a capacidade de confronto da criança. A experiência no hospital pode retardar o desenvolvimento temporariamente, ou mesmo restringi-lo permanentemente, dai a importância de uma hospitalização não traumática, e tanto quanto possível uma oportunidade de desenvolvimento e aprendizagem. Como as necessidades das crianças variam muito e dependem, mais uma vez, do seu estádio de desenvolvimento, propomos discutir pormenorizadamente cada uma delas. Na idade pré-escolar as crianças apresentam o mesmo stressor de perda de controlo, manifestada pelo não cumprimento das suas rotinas diárias, no entanto acrescentam às manifestações dos toddlers o seu pensamento mágico que limita as suas capacidades de compreender as experiências a partir das suas próprias experiências egocêntricas. Se não existir uma preparação prévia para os procedimentos, e para a própria hospitalização, as justificações que os pré-escolares encontram são sempre mais bizarras, exageradas e assustadoras do que os factos em si. Uma das justificações bastante presentes é que estão no hospital porque fizeram alguma coisa errada e por isso estão de castigo, havendo como resposta a esta justificação por parte da criança o sentimento de medo, a vergonha e a culpa (Hockenberry & Wilson, 2014). O seu pensamento préoperacional só os deixa entender as explicações reais, sendo que a verbalização se torna insuficiente, pois as crianças são incapazes de se abstrair e sintetizar para além do que o que os seus sentimentos lhes dizem. É nesta fase que o medo da bata branca está mais presente devido ao pensamento transdutivo, pois se um enfermeiro está associado a procedimentos dolorosos, então todos os enfermeiros e todos os que usem farda branca causam dor. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 46

Os escolares procuram a independência e a produtividade, e por isso são extremamente sensíveis aos eventos que lhes diminuam o poder e o controlo. Particularmente, como stressores temos as funções familiares alteradas, a incapacidade física, o medo da morte, abandono ou lesão permanente, afastamento dos amigos, falta de produtividade, não conseguir lidar com as situações de crise. Para os escolares a higiene no leito, o transporte em cadeira de rodas, a restrição de levante são experiências que os podem chocar pela falta de privacidade e controlo, pois eles querem ‘ser e portar-se como os adultos’. Uma das estratégias a utilizar com estas crianças é torna-los ativos, tanto quanto possível, deixando-os muitas vezes fazer a sua cama, auxiliar na sua higiene, escolher a refeição e outras atividades (Hockenberry & Wilson, 2014). A constante luta dos adolescentes para adquirir independência, autoafirmação e liberdade, centralizamse na busca de identificação pessoal. Todos os fatores que interferirem com estas questões vão resultar em um sentimento de perda de controlo. A doença que limita a sua capacidade física e a hospitalização que o separa dos seus sistemas de apoio habitual constituem as principais crises emocionais no adolescente. A condição de cliente de cuidados num serviço hospitalar de urgência promove a dependência e a despersonalização, podendo os adolescentes reagir com rejeição, falta de cooperação, isolamento, raiva e frustração. Os pais podem não ser uma fonte de ajuda, pois estamos a retirar ainda mais a capacidade do adolescente ser autónomo, e mesmo com a visita dos amigos esta pode não ser suficiente para lhe oferecer o apoio e orientação necessários. Assim, os adolescentes podem sentir que ficam sem nenhum apoio. Como estratégia o enfermeiro adequa a sua linguagem à do adolescente e dialoga frente a frente, explicando o que vai acontecer e como este pode ajudar e cooperar na situação, assumindo por isso o controlo da mesma (Hockenberry & Wilson, 2014). Em suma, os stressores da hospitalização podem originar nas crianças e jovens experiências negativas a curto e a médio prazo, sendo que as repercussões adversas podem estar relacionadas com a duração do internamento, com o número de internamentos, com os múltiplos procedimentos invasivos e com a ansiedade dos cuidadores familiares. Os efeitos mais sentidos são a regressão, ansiedade, medo, apatia e distúrbios do sono. Se a hospitalização for vivida pela criança e jovem de forma positiva, para além de a mesma recuperar da doença, poderá ainda sentir-se capaz (promove a autoestima) por ter ultrapassado esta situação de crise, sabendo reagir aos fatores de stress que daqui surgiram.

O ambiente hospitalar pode proporcionar às crianças novas experiências de socialização podendo ampliar as suas relações interpessoais. Os benefícios psicológicos devem ser considerados e as estratégias de enfermagem implementadas, para que esta experiência seja uma oportunidade de desenvolvimento (Hockenberry & Wilson, 2014). Segundo a teoria do desenvolvimento de Erickson, cada estádio representa uma crise psicossocial, pelo que a forma como a criança organiza e experiencia as emoções é determinante, influenciando posteriormente as relações que esta estabelece com o meio que a rodeia. Este conjunto de experiências emocionais permite que a criança adquira uma identidade psicossocial que se revelará fundamental ao longo da sua vida, pelo que, sempre que possível, a criança deverá ter oportunidade de expressar as emoções negativas e geri-las de forma saudável, o que por si só constitui um meio para a promoção do bem-estar emocional (Pereira, Nunes, Teixeira e Diogo, 2010). Essa expressão de emoções torna-se ainda mais relevante quando compreendemos a criança e jovem como seres em constante crescimento e desenvolvimento, pelo que o esforço dos profissionais deverá ser conduzido no sentido de minimizar o impacto negativo de uma experiência de hospitalização. Contudo se o impacto for positivo e a relação de cuidados for apoiante e securizante, a criança adquirirá um maior sentido de controlo sobre si, o que lhe permitirá envolver-se de forma mais intensa no mundo externo, desenvolvendo autoconfiança e autoestima, em vez de sentimentos negativos como a frustração (Pereira, Nunes, Teixeira e Diogo, 2010). Especificidades dos Medos de Crianças dos Seis aos 12 anos em Situação de Urgência O medo da morte no Serviço de Urgência (SU) surge como presença generalizada nas crianças. O pensamento de morte acompanha o processo de sofrimento, e das experiências na situação de doença. A perceção de estar abandonado a si mesmo potencia o medo de morte. No SU os enfermeiros confrontam-se e compreendem a experiência de medo das crianças, e procuram desenvolver interações que transformam a situação de doença e hospitalização numa experiencia positiva (Fernandes, 2012). É uma realidade atual a existência de serviços de pediatria humanizados e adaptados às necessidades das crianças e família. Neste contexto, o medo é considerado como preponderante na experiência da criança e dai decorre que seja essencial realizar a gestão da mesma, no sentido de promover a mobilização ou elaboração de mecanismos de confronto (coping).

Para poder colmatar os sentimentos negativos (incluindo o medo) vividos pelas crianças no momento da hospitalização, seria importante que as mesmas pudessem ser preparadas para tal, isto é, fornecer explicações sobre a necessidade de hospitalização, as pessoas presentes e envolvidas, os procedimentos e a forma das crianças ajudarem e colaborarem, procurando que estas não percam o controlo da situação. Frequentemente, uma das estratégias utilizadas é a visita aos locais de internamento com os pais, para conhecer a equipa, mas numa admissão num serviço de urgência isso não possível (Jorge, 2004). Uma das mais traumáticas experiências hospitalares para as crianças é a hospitalização de urgência. O início abrupto da doença ou a ocorrência de um traumatismo deixa pouco tempo para que a criança possa ser preparada convenientemente. A avaliação inicial na triagem para que se possa priorizar todas as situações das crianças que carecem de atenção imediata, poderá dar algum tempo aos pais para que, se for esse o caso, enquanto aguardam a chamada para a avaliação médica, possam falar com os filhos sobre a sua necessidade de recorrer ao hospital. No entanto, isso poderá não ser suficiente. Entendemos que deverá partir também dos enfermeiros esta ajuda na gestão emocional por parte das crianças, começando desde a sua admissão (Hockenberry & Wilson, 2014). O impacto da experiência desconhecida, que é a doença, pode originar sentimentos de medo, culpa, angústia, depressão e apatia tanto na criança, como nos seus cuidadores, conduzindo a que os pais sintam necessidade de recorrer ao serviço de urgência de pediatria. A triagem constitui a primeira interação que os enfermeiros desenvolvem com a criança e com os seus pais, onde é possível iniciar um contacto acolhedor, transmitindo confiança aos pais, fazendo-os sentir que são bem-vindos e que existe disponibilidade para responder às suas necessidades. Este é apenas o primeiro passo para incutir na criança e nos seus cuidadores um sentimento de confiança e empatia com a equipa multidisciplinar, que irá influenciar positivamente toda a relação terapêutica e a prestação de cuidados (Fernandes, 2012). É na área da triagem que os pais são informados sobre o processo de atendimento e a dinâmica do serviço, caso estes ainda não estejam familiarizados com a mesma. É também muito importante a informação aos cuidadores que a prioridade do atendimento é por gravidade e não por ordem de chegada, e que a cor da pulseira atribuída não significa necessariamente ter de ficar o tempo de espera máximo referente a essa cor. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 47

Este aspeto torna-se bastante relevante pela possibilidade de observar nos contextos como a cor da pulseira se pode tornar um fator bastante influente na ansiedade dos pais, o que conduz frequentemente a questões sobre o porquê dos seus filhos não serem mais prioritários que outras crianças. É assim fundamental adequar e adaptar diferentes estratégias de comunicação mediante o tipo de criança e família, privilegiando uma comunicação mais próxima dos pais, evitar possíveis situações de tensão, geralmente causadas pela ansiedade e falta de respostas verbalizadas ou manifestadas pelos pais (Fernandes, 2012). Na especificidade deste contexto, existem também situações em que o tempo de atendimento poderá ser mais prolongado, pelo que os enfermeiros têm sensibilidade face à ansiedade e medo que tal poderá representar para a criança e para os seus pais, procurando tranquilizar e informar o porquê dessa demora. São frequentemente situações como estas que originam tensão entre o sistema familiar e a equipa de saúde, podendo comprometer toda a relação terapêutica construída até ao momento. É então imprescindível informar os cuidadores da criança sobre os tempos de espera, relativamente a resultados de exames por exemplo, para que estes possam estar preparados e consigam gerir as suas atividades de forma mais atempada (Fernandes, 2012). A menos que o diagnóstico de internamento coloque em risco a vida da criança, esta precisa de ser participativa em todos os seus cuidados para manter o sentimento de controlo. Devido à agitação inerente aos serviços de urgência muitas vezes a prestação de cuidados é realizada de forma acelerada sem que haja espaço para esta participação. No entanto, é necessário algum tempo de investimento na interação, antecipadamente, para permitir às crianças que colaborem no procedimento e nos que se seguem, reduzindo tempo posteriormente na tentativa de as acalmar e na gestão emocional, minimizando assim o seu sofrimento. Outras estratégias inerentes às intervenções de enfermagem são garantir a privacidade, aceitar as respostas emocionais de dor e medo, preservar o contacto entre a criança e os pais, explicar os efeitos antes, durante e após os procedimentos, e o próprio enfermeiro transmitir uma atitude calma e responsável. Este trabalho emocional (Diogo, 2015) envolve ainda avaliar o que a criança pensa e sente na experiência de internamento e procedimentos realizados. É semelhante ao procedimento de admissão e de pré-aconselhamento, porém, em vez de fornecer as informações, os enfermeiros ouvem o que a criança tem para dizer (escuta ativa). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 48

As técnicas expressivas-projetivas como desenhar, contar histórias ou brincar com a criança são especialmente importantes. Com base nestas interações, os enfermeiros poderão transmitir novas informações, esclarecer as dúvidas e apaziguar os medos; este é o cuidado humanizado (Hockenberry & Wilson, 2014; Diogo, 2015). Competência dos Enfermeiros na Gestão do Medo das Crianças Cuidar de crianças, especialmente quando elas estão a sofrer, é suscetível de envolver uma significativa quantidade de trabalho emocional (Smith, 2012). Os enfermeiros são frequentemente incentivados a regular as suas próprias emoções para conseguirem compreender eficientemente as emoções negativas das pessoas que cuidam, capacitando-os para o autoconhecimento e auto monitorização das suas próprias emoções (Vilelas, 2013). Decorrente da evolução da profissão, e da própria conceção de cuidar, a enfermagem tem transformado o seu foco de cuidados, de essencialmente técnica e curativa para uma visão holística da criança/família, envolvendo múltiplas dimensões: física, emocional, social, psicológica, ambiental e desenvolvimental. Nesta lógica, prestam-se cuidados holísticos de extrema importância para a criança, tendo em conta as suas limitações no que concerne às estratégias que permitem lidar eficazmente com a experiência de doença/hospitalização, com o mínimo de sequelas possíveis (Tavares, 2011). Cuidar, conceito central na identidade da Enfermagem, envolve a compreensão da experiência humana associada aos fenómenos saúde-doença. Por um lado, os enfermeiros no seu cuidar não pode ser indiferente às emoções humanas (Watson, 2002). Por outro lado, os enfermeiros vivenciam experiências emocionalmente intensas na relação com o cliente, pelo que a gestão das suas emoções é essencial nas interações bem-sucedidas, por forma a conseguirem demostrar compreensão pelo Outro e conseguirem lidar com a influência dos sentimentos do Outro (Diogo, 2006, 2015). A gestão emocional permite regular a emocionalidade, ou seja, atenuar as disrupções emocionais e por conseguinte facilita o autocontrolo e promove o bem-estar dos sujeitos em interação (Diogo, 2015). Na prática de enfermagem em contexto pediátrico, as emoções dão sentido ao agir dos enfermeiros e dão sentido ao próprio cuidar, preenchendo o vazio dos “cuidados técnicos”, orientando o relacionamento entre a pessoa cuidada e a pessoa que cuida (Diogo, 2006).

Ao cuidar da criança, os enfermeiros procuram a excelência da arte do cuidar com sentimento, emoção e brincadeira (Tavares, 2011). Benner e Wrubel (1989) sugerem que a gestão das emoções na prática de cuidados está ligada a um nível de experiência e perícia dos enfermeiros, sendo que os enfermeiros peritos tendem a envolver-se mais efetivamente com o cliente e a darem uma grande importância às emoções na sua prática. Em enfermagem pediátrica, a intervenção do enfermeiro incide numa ajuda emocional à criança e família através de práticas terapêuticas (Diogo, 2015). Assim, a evidência científica e a conceptualização atual sobre Enfermagem demonstram a competência primordial dos enfermeiros na gestão da experiência emocional da criança e família – o enfermeiro como gestor emocional. As emoções são simultaneamente a mensagem, o meio e a finalidade na intervenção terapêutica. Os enfermeiros atuam no cenário emocional de regulação das emoções, desenvolvendo interações direcionadas para a gestão das emoções da criança/família, o que se revela de extrema importância na transformação positiva da experiência emocional de medo. Pretende-se, nesta metamorfose das emoções contribuir para uma modificação do estado emocional negativo para estados de bem-estar e tranquilidade na criança e família (Diogo, 2015). Quando a família se encontra vulnerável, necessita de alguém que a faça sentir-se segura, de alguém em quem confie, que a compreenda, que mostre que a entende e que revela empatia e proximidade para com a experiência de saúde-doença. Na relação de cuidados, o enfermeiro transmite calma e tranquilidade, mantem-se atento e focado na gestão da doença e na recuperação do bem-estar da criança, valoriza a criança e contribui para que se sinta segura e especial, e valoriza ainda as competências dos pais no cuidado à criança, considerando-os como peritos e parceiros na tomada de decisões relativamente ao processo de cuidados (Hockenberry & Wilson, 2014). Lidar com a experiência de medo associada aos processos de saúde-doença nem sempre é fácil, em particular nas crianças de seis a 12 anos, pelo que o enfermeiro enquanto gestor emocional dos medos tem a oportunidade de capacitar emocionalmente a criança. Deste modo, promove a expressão de emoções negativas e perturbadoras; a capacidade de organização de experiências emocionais permite que a criança desenvolva uma identidade adaptativa que vai revelar-se essencial na sua vida (Diogo, 2015). Para que esta gestão emocional caracterize os cuidados de saúde, torna-se essencial que os enfermeiros adotem estratégias específicas com centralidade no próprio e no outro – o desempenho do trabalho emocional (Smith, 2012).

Gerir as próprias emoções é assegurar que as mesmas não ultrapassam determinado limite a partir do qual o cuidador se arrisca a sentir-se impotente e exausto emocionalmente (burnout). Ao regular as suas próprias emoções, o enfermeiro espera atenuar as emoções de quem cuida, ou não as exacerbar. O enfermeiro deseja com esta atitude demonstrar capacidade de controlo sobre as suas emoções, perante o cliente e perante os seus pares. Esta gestão ao nível do seu mundo interno permite também ao enfermeiro garantir a pertença ao seu grupo, salientando perante o cliente que pertencem a diferentes dimensões. O enfermeiro perito mais facilmente se envolve com o cliente, permitindo um nível mais elevado no trabalho emocional bem como um maior envolvimento no cuidado (Benner & Wrubel, 1989). Na gestão emocional, é de particular importância que duas habilidades estejam plenamente desenvolvidas: o autocontrolo e a empatia. A empatia nasce da autoconsciência, quanto mais atentos às nossas emoções mais atentamos às emoções dos outros, e pode ser designada pela habilidade de ler as emoções dos outros. Na prestação de cuidados, o enfermeiro por vezes desenvolve estratégias de distanciamento do cliente, no entanto o distanciamento compromete a relação entre o cliente e o enfermeiro, podendo afetar o bem-estar emocional do cliente (Diogo, 2006). Na perspetiva de Henderson (2001), o enfermeiro ao longo da relação com o cliente oscila entre o distanciamento e a proximidade, de acordo com as circunstâncias de ambos, e esta habilidade pode constituir uma vantagem na proteção do desgaste emocional inerente à prática de cuidados. Esta atitude é por vezes adotada pelo enfermeiro após a presença na comunicação de um diagnóstico, como de uma doença crónica ou incapacitante. A gestão emocional do enfermeiro, no processo de cuidar a criança com medo, exige a identificação de fatores que vão influenciar essa mesma gestão nos cuidados. Para Watson (2002), o processo de cuidados é um processo relacional em que ocorre comunicação e libertação de sentimentos humanos. De facto no cuidar da criança, o enfermeiro experiencia as respostas de sofrimento e as emoções da criança, daí a importância de fazer a regulação as suas próprias emoções para prover cuidados (Diogo, 2015). A promoção de um “ambiente seguro e afetuoso” (Diogo, 2015) não só através da relação de cuidar afetuosa, mas também através do mundo imaginário e colorido associado ao ambiente físico, possuem uma influência recíproca na transformação da emocionalidade vivida pelos clientes.

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As estratégias de gestão emocional (trabalho emocional com centralidade na criança/família) podem ser descritas da seguinte forma: - A preparação para os procedimentos, fornecer explicações/informações, favorecer espaços de expressão de sentimentos, dar reforço positivo, designadas de estratégias de antecipação contrapondo com as reativas (Diogo, 2015); - Distração e recreação, nas suas diferentes formas é um recurso intrínseco e constitui uma necessidade do adolescente que contribui para acalmar ou evadir de pensamentos e sentimentos que o perturba, pelo que falar com o adolescente sobre temas do seu agrado como a escola, amigos, família, atividades de tempos livres, e incentivar a escrita ou a música (Zengerle-Levy, 2004). A música, como redutora do stress e estímulo imunitário pode ser uma terapia adjuvante das medidas farmacológicas. Esta é também um veículo de comunicação e enriquecedor do ambiente, potenciando a recuperação/equilíbrio – healing – e o bem-estar (ZengerleLevy, 2004). Utilizar o humor pode ser também uma forma de quebrar o gelo (Diogo, 2015); - O contacto com o exterior também deve ser estimulado, especialmente com o seu grupo de amigos (Hockenberry & Wilson, 2014), que poderão ser um suporte essencial numa situação de doença e hospitalização. No internamento, o adolescente é informado que os seus amigos o poderão visitar, de acordo com as dinâmicas e regras dos serviços onde se encontram; - A atividade lúdica no ambiente hospitalar é também um fator atenuante das possíveis vivências negativas, permitindo “a expressão de medos, liberta energias e envolve os outros (…) [para além de] restabelecer uma conexão com o ambiente e a sua vida antes da lesão [hospitalização].” (Zengerle-Levy, 2004, p.1267). A gestão dos medos da criança está intrínseca na intervenção terapêutica de enfermagem, na qual a experiência dos enfermeiros surge como essencial para mobilizar estratégias que podem ajudar a reduzir o medo e aumentar a segurança e o controlo sobre a situação, e assim ajudar no confronto de situações emocionalmente intensas. CONSIDERAÇÕES FINAIS Desta forma, pretendemos que esta problemática seja valorizada e melhor analisada pelas organizações procurando, assim, contribuir através da nossa reflexão para a melhoria das intervenções dos enfermeiros, e também para definir Guidelines em saúde da criança e do jovem. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 50

A divulgação dos resultados desta revisão de literatura torna-se essencial e promotora de ganhos em saúde nos cuidados à criança. Acreditamos na promoção da investigação e na articulação com a prática em enfermagem, e assim dar visibilidade aos cuidados humanizados em contexto hospitalar. Na prática de enfermagem contactamos muitas vezes com emoções negativas relacionadas com o sofrimento da criança, sendo que é necessário que as consigamos utilizar conscientemente para melhorar a qualidade dos cuidados que prestamos, isto é, fazer um trabalho de dimensão emocional com centralidade não só em si mas também no cliente (Smith, 2012). Também os estudantes de enfermagem e os enfermeiros iniciados necessitam de melhor preparação para lidar com as exigências emocionais da prática, pelo que pretendemos continuar a investir na nossa prática reflexiva, de forma a desenvolver uma autoconsciência que nos ajude a gerir situações emocionalmente intensas, sendo por isso uma estratégia introspetiva de confronto que permitirá melhorar a qualidade dos nossos cuidados. Os serviços pediátricos de prestação de cuidados em situação crítica caracterizam-se por um setting terapêutico emocionalmente intenso, onde se exige a perícia e o rigor científico, e por isso os profissionais que o enformam tendem a desenvolver a sua prática num sentido cada vez mais holístico, espelhando as diversas dimensões do cuidar nas interações com as crianças e famílias. A dupla centralidade do trabalho emocional é enfatizada por Diogo (2015) tendo em conta que os enfermeiros além de fazerem a regulação da sua disposição emocional (gestão das suas próprias emoções) para cuidar, procuram capacitar os clientes na gestão da sua emocionalidade, promovendo um ambiente seguro e afetuoso, nutrindo os cuidados com afeto, promovendo a gestão das emoções dos clientes e construindo a estabilidade na relação terapêutica. Lidar com a experiência de medo associada aos processos de saúde-doença nem sempre é fácil, em particular nas crianças de seis a 12 anos, pelo que o enfermeiro deve ter oportunidade de treinar estratégias e desenvolver competência emocional para capacitar emocionalmente a criança e família. Por último, para que seja conferido a devida visibilidade a este trabalho emocional em contextos de cuidados pediátricos, torna-se essencial que os profissionais de enfermagem se consciencializem e adotem estratégias específicas em enfermagem pediátrica através da reflexão sobre as práticas baseadas na evidência científica.

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Artigo de Investigação

PSYCHOMETRIC PROPERTIES OF THE SELF-ADMINISTERED VERSION OF THE “SELF-CARE REQUISITES SCALE” AMONG CARERS FOR THE MENTALLY ILL1

| Núria Albacar-Ribóo2; Mar Lleixà-Fortuño3; Teresa Lluch-Canut4; Carlos Sequeira5; José Carlos Carvalho6; Juan Roldán-Merino7 |

ABSTRACT INTRODUCTION: People with schizophrenia frequently need the assistance of a family member who may then become the main carer for the patient. For the carer this may be a difficult and complicated situation that needs to be taken into account in the design of healthcare intervention. Our plan was to carry out an evaluation of the carer, using the “Self-care Requisites Scale” of Roldan (2011). The aim of the study was to adapt the scale in such a way that it could be self-administered. METHODOLOGY: The design was carried out in two phases. First the questionnaire was adapted so that it could be self-administered; this was done by consensus among a group of experts. In the second phase we analyzed the psychometric properties of the results in terms of reliability and validity. RESULTS: The definitive questionnaire consisted of 35 items and 6 dimensions. The internal consistency coefficient for the instrument overall was 0.85. The strongest correlations were obtained between the majority of the sub-scales and the total scale. CONCLUSIONS: The “Self-care Requisites Scale” is easily self-administered by the carers of people suffering schizophrenia. The results, in terms of both reliability and validity, were good. KEYWORDS: Carer; Schizophrenia; Self-care; Questionnaire

RESUMEN

RESUMO

“Propiedades psicométricas de la versión autoadministrada “SelfCare Requisites Scale” en cuidadoras de enfermos mentales1”

“Propiedades psicométricas da versão de auto preenchimento “Self-Care Requisites Scale” em cuidadores de doentes mentais1”

INTRODUCCIÓN: Las personas con esquizofrenia necesitan a menudo el cuidado diario de un familiar, que se convertirá en la cuidadora principal. Ésta vivirá una situación difícil y compleja, siendo necesario incluirla en el diseño de cualquier tipo de intervención sanitaria. Se propone realizar la valoración de la cuidadora, utilizando la “Self-care requisites scale” de Roldan (2011). El objetivo de este trabajo fue realizar una adaptación para poderla utilizar de forma autoadministrada. METODOLOGÍA: El diseño se realizó en dos fases. Primero se adaptó el cuestionario para poder ser autoadministrado, a través del consenso de un grupo de expertos. En la segunda fase, se analizaron las propiedades psicométricas en términos de fiabilidad y validez. RESULTADOS: El cuestionario definitivo constó de 35 ítems y 6 dimensiones. El coeficiente de consistencia interna para el total del instrumento fue de 0,85. Las correlaciones más fuertes se obtuvieron entre la mayoría de las subescalas y la escala total. CONCLUSIONES: La “Self-care requisites scale” es fácil de autoadministrar por las cuidadoras de personas con esquizofrenia. Se obtuvieron buenos resultados en cuanto a fiabilidad y validez.

INTRODUÇÃO: As pessoas com esquizofrenia precisam frequentemente de cuidados diários de um familiar, que progressivamente se vai tornar no cuidador principal. Este viverá uma situação difícil e complexa, sendo necessário inclui-lo na implementação de qualquer tipo de intervenção em saúde. Propõe-se realizar a avaliação do cuidador, utilizando o “Questionário de requisitos Self-care” Roldan (2011). O objetivo do presente estudo foi realizar uma adaptação do questionário de forma a que possa ser utilizado na modalidade de auto-preenchimento. METODOLOGIA: O desenho do estudo foi conduzido em duas fases. Primeiro, procedeu-se à adaptação do Questionário de auto-preenchimento, através do consenso de um painel de especialistas. Na segunda fase, foram analisados as propriedades psicométricas em termos de confiabilidade e validade. RESULTADOS: O questionário final foi composta por 35 itens e 6 dimensões. O coeficiente de consistência interna para o total do instrumento foi de 0,85. As correlações mais fortes foram obtidas entre a maioria das sub-escalas e da escala total. CONCLUSÕES: O “Questionário de requisitos de autocuidado” é de fácil auto preenchimento por cuidadores de pessoas com esquizofrenia. Obtiveram-se bons resultados em termos de confiabilidade e validade.

DESCRIPTORES: Cuidadora; Esquizofrenia; Autocuidado; Cuestionario Submetido em 28-02-2015 Aceite em 30-05-2015

PALAVRAS-CHAVE: Cuidador; Esquizofrenia; Questionário de auto-preenchimento

1 This article has been drawn from the doctoral thesis of Núria Albacar-Riobóo: Nursing care of the main carer for people with schizophrenia: Evaluation of the self-care requirements for positive mental health. Rovira i Virgili University, Tarragona, Spain. Defended September, 2014. 2 Enfermera; Doctora por la Universidad de Rovira i Virgili; Profesora en la Universidad de Rovira i Virgili – Departamento de Enfermería, España, nuria.albacar@urv.cat 3 Enfermera; Psicóloga; Doctora por la Universidad de Rovira i Virgili: Profesora en la Universidad de Rovira i Virgili – Departamento de Enfermería, mar.lleixa@urv.cat 4 Enf. especialista en Enfermería de Salud Mental; Doctora en Psicología. Catedrática de Enfermería Psicosocial y Salud Mental en la Universidad de Barcelona, tlluch@ub.edu 5 Doutor em Ciências de Enfermagem; Professor Coordenador na Escola Superior de Enfermagem do Porto, 4200-072 Porto, Portugal, carlossequeira@esenf.pt 6 Doutor em Ciências de Enfermagem; Professor Adjunto na Escola Superior de Enfermagem do Porto, 4200-072 Porto, Portugal, zecarlos@esenf.pt 7 Doctor en Ciencias de Enfermería; Profesor Titular en la Escola Universitària d’Infermeria Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, JRoldan@santjoandedeu.edu.es Citação: Albacar-Ribóo, N., Lleixá-Fortuño, M. Lluch Canut, M., Sequeira, C., Carvalho, J. C., & Roldán Merino, J. F. (2015). Psychometric properties of the self-administered version of the “Self-Care Requisites Scale” among carers for the mentally ill. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (13), 53-60 Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 53

INTRODUCTION Beginning the 1980s a model of community care took root in Spain in which the chronically mentally ill, such as those diagnosed with schizophrenia, went from living their lives for the most part as interns in psychiatric hospitals to living at home. In Spain some 80% of people affected by schizophrenia (Touriño, Inglot, Baena, Fernández & Alvarez 2007) thus found themselves living their day to day lives among their families, with all the changes and repercussions that this may have entailed in family life. Patients with schizophrenia are often dependent, requiring constant supervision and care from a family member who then becomes the main care provider (Karsch, 2003). In most cases this person, the carer, is a female family member (Ferré, Rodero, Vives & Cid, 2008; Sequeira, 2010). The main carer often finds herself (or himself) in a difficult and complicated situation that is laden with contradictions. On the one hand, there is the urge to care, to provide instrumental, affective, and emotional support which generates a sense of well-being (Dinis, Rodrigues-Ferreira & Carvalho, 2014). But on the other hand, the carer may feel ill at ease, in that the role assumed carries with it a loss of autonomy and a burden of responsibility, dedication, and hard work. In general, providing care in this way leads to uncertainty, exhaustion, dependence, and lifestyle changes that may have a profound effect on the carer’s personal and social life (Pereira & Vega, 2012; Sequeira, 2010). It is therefore of the utmost importance to include the family in the design of any intervention strategy on the part of the healthcare profession (Cardoso, Verderoce, Malagutti & Severino, 2012). Numerous international organizations have stressed the need for promoting self-care in order to attain an appropriate level of health and well-being (European Parliament, 2006; WHO, 1998, 2009). Evaluation, as a first step in the process of providing nursing care, must be carried out extremely carefully in order to uncover the shortcomings in self-care and to be able, later, to provide the care that is needed, thereby enhancing both the autonomy and the sense of well-being of the individual. Good evaluation requires a conceptual frame of reference as well as a worthy instrument of measurement. The theory that best supports the perspective of self-care and which also takes into account the carer as an agent of dependent care is Dorothea Orem’s Self-Care Theory (SCT) (2001). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 54

SCT defines self-care as behavior that exists in specific situations in life, directed by individuals toward themselves or toward their surroundings, with the aim of regulating those factors that affect their development and functioning to the benefit of their lives, health, and well-being (Orem, 2001). In order to put the conceptual framework of Orem into operation a “Self-care Requisites Scale” (SCRS) was created; the Spanish version, known as the “Escala de Requisitos de Autocuidado” (ERA) (Roldán, 2011; Roldán-Merino, Puig-Llobet, Lluch-Canut, Menarguez-Alcaina, Sabadell & QuestERA Working Group; Roldán-Merino, Lluch-Canut, Menarguez-Alcaina, Foix-Sanjuan, Haro Abad, & Quest ERA Working Group, 2014), was built upon the foundation of SCT. The SCRS measures the degree of compliance of health carers and the capacity of the individual to live autonomously by reference to the eight universal requisites of self-care put forward by Orem. The SCRS is made up of 35 questions or items that work on a Likert scale model; each item has a value of from 1 to 5 points, where 1 means “very appropriate” and 5 “very inappropriate.” The items of the various requisites display a certain dependency among themselves. The scale is divided into 6 dimensions to address the 8 requisites described by Orem (Table 1). Table 1 - Dimensions (D) / Requisites (R) of self-care

D I Maintaining an adequate supply of air, food, and water

R I Maintaining an adequate supply of air

D II Providing care regarding bodily elimination processes

R IV Providing care regarding bodily elimination processes

D III Maintaining a balance between activity and rest

R V Maintaining a balance between activity and rest

D IV Maintaining a balance between time alone and social interaction

R VI Maintaining a balance between time alone and social interaction

D V Preventing dangers to life and human well-being

R VII Preventing dangers to life and human well-being

D VI Promoting functioning and human development in social groups

R VIII Promoting functioning and human development in social groups

R II Maintaining an adequate supply of food R III Maintaining an adequate supply of water

The overall SCRS score is the sum total of the scores for the individual items; the range of possible scores is from 35 to 175. A high score on an individual requisite or on the instrument overall indicates a lack of satisfaction of the requisites of self-care on the part of the carer, which would argue for the need for a specific nursing intervention.

In contrast, a low score indicates fulfilment of the requisites of self-care. The instrument has been validated in patients with schizophrenia, at the community level, and it has been shown to display good psychometric values; analysis of its internal consistency demonstrated high homogeneity among all the items on the questionnaire (Cronbach alpha for the scale overall was 0.87). Analysis of stability over time, measured by means of test-retest, showed a high level of concordance (the intraclass correlation coefficient for the scale was 0.90, while for each of the self-care requisites the score was greater than 0.70). The questionnaire has also shown evidence of having discriminating validity (Global Assessment of Functioning Scale p = 0.0001) and strong correlation with the Life Skills Profile scale (p <0.01). The SCRS was created for use by a trained expert dealing with people with a diagnosis of schizophrenia who were not hospitalized, but rather living in the community (Roldan, 2011; Roldán-Merino, Lluch-Canut et al, 2014). The present study had as its goal the creation of an adapted questionnaire so as to enable use of the SCRS on a self-administered basis by carers of people with schizophrenia. METHODOLOGY The study was carried out in two phases. In the first of these an adaptation of the SCRS was developed for selfadministration, and this was then tested in a pilot study to verify clarity, the level of comprehension, and the time needed to complete the questionnaire. In order to formulate the adaptation, the author of the scale was contacted to secure permission for its use and to request his collaboration in the study. At the first meeting it was agreed, with the author, to use letters to differentiate the various versions of the SCRS scale. SCRS-c, then, is the original version, for use with schizophrenics living in the community. For our study the adaptation was designated as SCRS-a, with the affixed letter indicating self-administrated (‘autoadministrada’ in Spanish). For validation of the contents of SCRS-a a group was formed, made up of six specialists in mental health nursing, one of whom is also an expert in psychometrics. Two analysis and discussion sessions were held. The comments by the experts led to a number of modifications being made. A new item was added in the dimension of “Providing care regarding bodily elimination processes” concerning the matter of perspiration: 9. “Do you have problems with sweating?” The inclusion of this question was suggested by Roldán in the Conclusions of the SCRS validation study (Roldán, 2011; Roldán et al 2014).

It was agreed to eliminate item 19: “Does the patient wear clean clothes that are appropriate to the time and place?” This question, under the aegis of dimension V, was deemed to lack justification in the hands of the carers. A number of changes were also subsequently made in the wording of questions so that they could be answered in a self-administered mode; for example, item 1 “Is the person able to carry out physical activity without showing signs of respiratory fatigue?” was changed to “Are you able to carry out physical activity without showing signs of respiratory fatigue?” The same procedure was followed for the rest of the questions in the questionnaire. By applying all the modifications decided upon the new version of the SCRS, the SCRS-a, was created. Afterwards a pilot study with 18 carers was carried out. The results demonstrated that the carers completely understood all of the questions, and that the time they needed to complete the questionnaire ranged from 20 to 30 minutes. Therefore, no further changes were made to the SCRS-a scale. In the second phase the psychometric properties of the questionnaire were analyzed in terms of reliability and validity. The population used in this phase of the study consisted of carers of people with schizophrenia. The carers were those who identified themselves as being responsible for providing care in the household without receiving any remuneration for so doing (Pereira & Vega, 2012). The study was run in three institutions belonging to the Autonomous Community of Catalonia, Spain: the Pere Mata Terres de l’Ebre Foundation in Amposta-Tortosa, Tarragona; Adult Mental Health Center 1 of the Municipal Institute of Personal Services in Badalona, Barcelona; and the Mental Health and Family Association for Girona County, Girona. The sample consisted of 77 carers, selected consecutively and non-probabilistically. All of the carers accompanying their patient family members on visits to participating centers for regular visits, hospital admissions, or association meetings between the months of March and November 2013 were included. The inclusion criteria were self-identification as a carer of a person diagnosed with schizophrenia, being an adult, signing informed consent, and understanding Spanish so as to be able to complete the validated Spanish-language form of the self-administered questionnaire. The exclusion criteria were observable cognitive deterioration and rejection of participation in the study. A descriptive analysis was undertaken of all the variables included in the study. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 55

Central tendency and dispersion measurements were calculated both for each item and for the SCRS-a overall. SCRS-a reliability was analyzed by means of internal consistency with Cronbach alpha. Construct validity was also determined by analyzing the correlation with the Pearson correlation coefficient of the SCRS-a, which evaluated the convergent and discriminating validity, based upon the hypothesis that the correlation between each sub-scale and the overall scale should be stronger than the correlations among the sub-scales (Fayers & Machin, 2000). The confidence level was set at 95%, and the difference between variables was considered significant at p≤0.05. For analysis of the data we used the package SPSS Statistics for Windows (Version 17.0; SPSS Inc., Chicago IL, USA). Prior to carrying out the study authorization was obtained from either the ethical committee or the management of the participating institutions, as the case may be, along with the information sheet, data protection sheet, and informed consent of the carers. RESULTS The final version of the questionnaire that was used included 35 items grouped into the 6 Dimensions (Albacar, 2014) (Table 2). Table 2 - Self-care Requisites Scale—Self-administered version: SCRS-a 1. Are you able to carry out physical activity without showing signs of respiratory fatigue? 2. Smoking. 3. Do you drink enough liquid daily? 4. Are you knowledgeable enough to maintain a balanced diet? 5. Do you eat enough to meet daily requirements? 6. Are you able to prepare meals when necessary? 7. Do you have problems in controlling urination? 8. Do you have problems in controlling bowel movements? 9. Do you have problems with sweating? 10. Are you able to keep a clean and healthy household environment? 11. Can you carry out the daily chores required to maintain a healthy household environment? 12. What level of motivation do you have to carry out daily household chores? 13. What is your level of compliance with obligations outside the home? 14. How motivated are you to carry out activities outside the home? 15. Do you have problems getting enough sleep? 16. What is your level of social interaction? 17. What is your level of satisfaction with social relations? 18. Do you have trouble maintaining friendships? 19. Are you able to maintain appropriate personal hygiene? 20. Do you have trouble seeking help when a health problem arises? 21. If you are taking some kind of medication, what is the level of compliance with the prescribed pharmacological treatment? 22. Level of compliance with follow-up visits at the health care center. 23. Do you use controlled substances? 24. Do you understand the risks entailed in using controlled substances? 25. Do you consume stimulant beverages? 26. Are you aware of the risks of sexually transmitted diseases (STD) and of the methods available for avoiding them? 27. Do you use available methods for preventing transmission of STDs? 28. Do you experience anxiety in carrying out everyday activities? 29. Do you experience anxiety when in contact with other people? 30. Are you able to manage your finances? 31. In general, are you and the carer comfortable with your roles? 32. Do either of you have trouble in assuming your roles? 33. Do you have trouble making decisions about daily life? 34. Are you able to face new social situations? 35. Are you interested in or motivated to learn how to adapt to life with new, healthy habits and behaviors that can improve personal well-being and quality of life? Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 56

Table 3 shows the distribution of the 35 items among the 8 requisites for self-care that make up the conceptual structure that underlies the SCRS-a, along with the maximum and minimum values for each dimension and self-care requisite. The SCRS rearranges three of the self-care requisites put forward by Orem (Maintaining an adequate supply of air, food, and water) into a single dimension, which is why there are 6 dimensions and 8 requisites. Table 3 - Distribution of the items on the SCRS-a, according to Dimensions and Self-care Requisites Dimensions / Self-care requisites

Items

Maximum and minimum values

D I (R I, II, III) Maintaining an adequate supply of air, food, and water

1, 2, 3, 4, 5, 6

6 - 30

D II (R IV) Providing care regarding bodily elimination processes

7, 8, 9

3 - 15

D III (R V) Maintaining a balance between activity and rest

10, 11, 12, 13, 14, 15

6 - 30

D IV (R VI) Maintaining a balance between time alone and social interaction

16, 17, 18

3 - 15

D V (R VII) Preventing dangers to life and human well-being

19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28

10 - 50

D VI (R VIII) Promoting functioning and human development in social groups

29, 30, 31, 32, 33, 34, 35

7 - 35

The overall score on the SCRS-a for the 77 carers participating in the study was 58.9 (SD 13.3) with a median of 54; the lowest score on the questionnaire was 39 while the highest was 103. The average age of the carers was 63.8 (SD 10.4) and 71.4% of them were women. In terms of marital status 66.2% were married or had a partner, and more than 80% had completed primary or secondary school.

In terms of the relationship with the patient, mothers (58.4%) were the carers in the main, and 84.4% of carers lived with their patient family members (Table 4).

Table 5 - Descriptive statistics concerning the items in the SCRS-a Contents of the item

Average

% Min

% Max

Correlation item – total correlation

Cronbach alpha if element is eliminated

Table 4 - Sociodemographic characteristics of the sample (n = 77)

1 Physical activity, respiratory fatigue

2.25

1.10

32.5

3.9

.431

.848

2 Smoking

1.48

1.09

81.8

2.6

.024

.859

3 Liquids intake

1.91

.81

36.4

1.3

.045

.858

4 Dietary knowledge

2.18

1.14

32.5

6.5

.262

.853

5 Appropriate amount of food

1.75

.98

54.5

2.6

.223

.853

6 Preparing meals

1.34

.85

83.1

1.3

.318

.851

7 Problems in urination

1.43

.93

80.5

0.0

.367

.849

8 Problems in bowel movements

1.53

.95

68.8

2.6

.251

.852

9 Sweating problems

1.77

1.06

55.8

3.9

.167

.855

10 Familiarity with housekeeping

1.31

.76

80.5

1.3

.407

.849

11 Household chores

1.56

.86

62.3

1.3

.326

.850

12 Motivation in household chores

2.21

1.05

26.0

3.9

.578

.843

13 Activities outside the house

1.87

1.06

46.8

5.2

.628

.842

14 Motivation in activities outside the house

2.14

1.10

32.5

3.9

.691

.839

15 Sleep disturbance

2.32

1.36

39.0

10.4

.385

.850

16 Social interaction

1.23

.53

81.8

0.0

.384

.850

17 Satisfaction in relations

1.81

.84

44.2

0.0

.313

.851

18 Difficulty in maintaining relations

1.31

.71

77.9

1.3

.500

.847

19 Appropriate hygiene

1.19

.46

83.1

0.0

.546

.849

20 Difficulty in asking for help

1.43

.71

70.1

0.0

.335

.850

21 Compliance with treatment

1.21

.46

81.8

0.0

.202

.853

22 Compliance with followup visits

1.31

.56

74.0

0.0

.248

.852

23 Controlled substance use

1.12

.45

93.5

0.0

.431

.848

24 Risks in controlled substance use

1.18

.47

85.7

0.0

.024

.859

25 Consumption of stimulant beverages

1.58

.57

45.5

0.0

.045

.858

26 Prevention of STDs

1.58

1.05

67.5

5.2

.262

.853

27 Use of STD prevention methods

2.81

1.91

48.1

41.6

.223

.853

28 Anxiety in daily life situations

1.99

.92

40.3

0.0

.318

.851

29 Anxiety in contact with people

1.66

.86

58.4

0.0

.367

.849

30 Ability to manage household finances

1.31

.67

77.9

0.0

.251

.852

31 Satisfaction in role development

1.82

.94

44.4

2.6

.167

.855

32 Difficulty in assuming roles

1.62

.72

51.9

0.0

.407

.849

33 Difficulty in decisionmaking

2.08

1.01

32.5

3.9

.326

.850

34 Ability to handle social situations

1.81

1.06

46.8

6.5

.578

.843

35 Interest in healthy behaviors

1.83

.89

41.6

1.3

.628

.842

n Average age (years) Sex Male Female Marital status Single Married or living with partner Separated or divorced Widowed Level of education None Primary Secondary University Relationship Mother Father Other Living with the patient Yes No Total

SD: Standard deviation

63.8 (SD 10.4) 22 55

28.6 71.4

3 51 10 13

3.9 66.2 13.0 16.9

6 34 28 9

7.8 44.2 36.4 11.7

45 14 18

58.4 18.2 23.4

65 12 77

84.4 15.6 100

In the analysis of the items, the average value ranged from 1.12 to 2.81, while the standard deviation ranged from 0.45 to 1.91. The item with the strongest ceiling effect was number 27 (Use of STD prevention methods) (41.6%) while in terms of the floor effect the items with the highest scores were numbers 23 (Controlled substance use) (93.5%), 24 (Risks in controlled substance use) (85.7%), 6 (Preparing meals) (83.1%), and 19 (Appropriate hygiene) (Table 5).

SD: Standard deviation

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 57

The internal consistency coefficient -the Cronbach alpha- was 0.85, and for three of the dimensions (Maintaining a balance between activity and rest, Maintaining a balance between time alone and social interaction, and Promoting functioning and human development in social groups) the scores were above 0.70 (Table 6). Table 6 - Internal consistency coefficient (Cronbach alpha) of the SCRS-a Factors

Cronbach alpha

Dimension I (RI, II, III) Maintaining an adequate supply of air, food, and water

.230

Dimension II (R IV)

Providing care regarding bodily elimination processes

.282

Dimension III (R V)

Maintaining a balance between activity and rest

.742

Dimension IV (R VI)

Maintaining a balance between time alone and social interaction

.725

Dimension V (R VII)

Preventing dangers to life and human well-being

.495

Dimension VI (R VIII)

Promoting functioning and human development in social groups

.847

Total SCRS-a

.853

Most items showed item correlation-total correlation scores above 0.20. Only 5 items showed lower correlations (2, 3, 9, 25, and 31). These items were smoking, liquids intake, sweating problems, consumption of stimulant beverages, and satisfaction in role development, respectively (Table 5). Analysis of the correlations between the sub-scales and the overall scale is presented in Table 7. As hypothesized, the strongest correlations were found between the majority of sub-scales and the total scale. Dimension III (Self-care requisite: maintaining a balance between activity and rest) and Dimension VI (Self-care requisite: promoting functioning and human development in social groups) correlated more strongly with the overall scale (r=0.795 and r=0.734, respectively), while Dimension IV (Self-care requisite: maintaining a balance between time alone and social interaction) correlated more weakly with the total scale (r=0.441). The strongest correlation among the subscales was between Dimension III and Dimension VI (r=0.520), while the weakest was between Dimension I and Dimension II (r=0.236). There was no significant correlation between the subscale of Dimension I and the subscales of Dimensions IV and V, nor was the correlation significant between the subscale of Dimension II and that of Dimension IV. All the other correlations were statistically significant (Table 7). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 58

Table 7 - Correlations Self-Care Requisites Scale (SCRS-a) Sub-scales and total scale Dimen- Dimension I sion II

Dimension III

Dimension IV

Dimen- Dimension V sion VI

Dimension I Maintaining an adequate supply of air, food, and water

Dimension II Providing care regarding bodily elimination processes

0.236*

Dimension III Maintaining a balance between activity and rest

0.411*

0.423*

Dimension IV Maintaining a balance between time alone and social interaction

0.125

0.192

0.290*

Dimension V Preventing dangers to life and human wellbeing

0.217

0.321*

0.436*

0.277*

Dimension VI Promoting functioning and human development in social groups

0.409*

0.232*

0.520*

0.451*

0.428*

TOTAL

0.613*

0.550*

0.795*

0.441*

0.694*

0.734*

*All the correlations are significant. Significance level p < 0.05

DISCUSSION As noted earlier, the SCRS was built upon the foundation of a theory of nursing, the SCT of D. Orem, which is well known and frequently referred to by nurses in a variety of settings, and numerous studies (Marriner & Alligoog, 2007; Roldán, 2011; Roldán-Merino, LluchCanut et al, 2014). In order to adapt the SCRS for use as a self-administered questionnaire, the SCRS-a, a methodological process recommended by metrics experts for processes of this kind was followed (Nunnally, 1994): the validity of the content was measured with qualitative methodology, and through consensus of a group of experts using the Delphi method the main indicators of reliability were also measured. The pilot study led to a number of changes proposed by the expert group, which were accepted; the SCRS-a then proved to be easily self-administered by carers of people with schizophrenia, thus demonstrating the functionality that had been ascribed to it in the pilot study.

The results obtained in our study with the SCRS - a were positive in terms of reliability, and they are comparable to the results obtained in other studies using the SCRSc model (Miguel, 2014; Roldán, 2011; Roldán-Merino, Lluch-Canut et al, 2014). In terms of reliability, with both versions of the scale (SCRS-c and SCRS-a) the dimensions that scored higher than 0.70 on the Cronbach alpha were: D III (Maintaining a balance between activity and rest), D IV (Maintaining a balance between time alone and social interaction), and D VI (Promoting functioning and human development in social groups). In like manner, convergent and discriminating validity, measured with the Pearson correlation coefficient, showed that both versions of the scale, the SCRS-c and the SCRS-a, had higher correlation values for the scale as a whole than between the sub-factors. The main limitation of the study has to do with the size of the sample. It would be of value to carry out studies in similar circumstances and comparable contexts, but with larger samples. Validation of instruments is a long, ongoing process. Although this study has yielded metrical data about the SCRS-a instrument’s content validity, reliability, and convergent and discriminating validity, factorial analysis was not possible because of the small sample size. More psychometric studies need to be carried out in order to further explore and increase the reliability, validity, generalizability, and specificity of the instrument.

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CONCLUSIONS

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The SCRS-a has been shown to have high validity when evaluated by professional experts. It is an easy-to-use scale in the hands of carers of people with schizophrenia. It demonstrates good reliability in terms of internal consistency and good convergent and discriminating validity. REFERENCES Albacar-Riobóo, N. (2014). Atenció d’infermeria a la cuidadora principal de persones amb esquizofrènia: Valoració dels requisits d’autocura i de la salut mental positiva. Doctoral thesis, Rovira i Virgili University, Tarragona. Brunet, I., Belzunegui, Á., & Pastor, I. (2000). Les tècniques d’investigació social i la seva aplicació. Tarragona: Rovira i Virgili University.

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Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 60

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Artigo de Reflexão

A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM TEMPOS DE REFORMA PSIQUIÁTRICA | Marcela Muniz1; Cláudia Tavares2; Ana Abrahão3; Ândrea de Souza4 |

RESUMO O presente estudo se contextualizou a partir das propostas da Reforma Psiquiátrica, sobretudo, com a ampliação da noção de desinstitucionalização, tomando-a não só como redução da hospitalização, mas principalmente pela produção do cuidado voltado para a produção de vida, e não pela perseguição da cura. Apesar das conquistas já alcançadas, é inegável a necessidade de se reinventar o cuidado nos processos de trabalho em enfermagem psiquiátrica. O objetivo foi propor uma reflexão a respeito da assistência de Enfermagem em Saúde Mental e Psiquiátrica. A metodologia utilizada foi uma reflexão teórica com base na Reforma Psiquiátrica brasileira. Aponta-se como resultados apontamentos que sugiram um caminho para a equipe de enfermagem, no contexto da atenção Psicossocial, para que se supere a assistência restrita à vigília, às contenções e às injeções, procurando a contextualização do cuidado com a lógica da Reforma Psiquiátrica. Concluiu-se que é necessidade premente o questionamento das práticas ainda instituídas na assistência de enfermagem em Saúde Mental, e a busca contínua de novas formas de cuidar do portador de transtorno psíquico que procurem, sobretudo, seu bem-estar e a promoção de sua cidadania. PALAVRAS-CHAVE: Cuidados de enfermagem; Saúde mental; Enfermagem psiquiátrica

RESUMEN

ABSTRACT

“La asistencia de enfermaría en tiempos de reforma psiquiátrical” La Reforma Psiquiátrica tras una revisión del marco teórico-práctico y de la gestión del modelo de asistencia psiquiátrica tradicional. Esta propuesta está marcada por la noción de desinstitucionalización, inventando nuevas maneras de lidiar con la locura, y este contexto ahora requiere cambios en los procesos de trabajo en salud mental. El presente estudio tuvo como objetivo proponer una reflexión acerca de la asistencia de Enfermaría en Salud Mental y Psiquiátrica. La metodología empleada fue una reflexión teórica con base en el referencial de la Reforma Psiquiátrica brasileña. Se hacen sugerencias, como resultados apuntes críticoreflexivos que surgieran un camino para el equipo de enfermaría, en el contexto de la atención Psicosocial, con en el fin de superar la asistencia restringida a la vigilia, a las contenciones y a las inyecciones, buscando la contextualización del cuidado con la lógica de la Reforma Psiquiátrica. Se Concluyó que es urgente la necesidad de un cuestionamiento de las prácticas aún instituidas en la asistencia de enfermaría en Salud Mental, y la búsqueda continua de nuevas maneras de cuidar del portador de trastorno psíquico que busquen, sobre todo, su bienestar y la promoción de su ciudadanía.

“Nursing care in times of psychiatric reform” The Psychiatric Reform brings an overhaul of the theoretical-practical and managerial background of the traditional psychiatric care model. This proposal is characterized by the notion of deinstitutionalization by inventing new forms of dealing with mental illness context which requires adjustments in working processes when it comes to mental health, and this context starts to require changes in work processes in mental health. The present study was aimed at proposing a reflection on the Nursing Care in Mental and Psychiatric Health. A theoretical reflection based on the benchmark of the Brazilian Psychiatric Reform was the methodology employed. Regarding the results, one should point out critical-reflective indications suggesting a pathway for the nursing team in the context of Psychosocial Care, with a view to overcoming the care limited to wakefulness, restraints and injections, thereby seeking the contextualization of care with the logic of the Psychiatric Reform. It is concluded that there is urgent need to call upon the practices which are still imposed about the practices still imposed in nursing care in Mental Health, as well as the continuously redesigning the care provision addressing thereby the utmost wellbeing of the patient and promotion of their citizenship.

DESCRIPTORES: Atención de enfermería; Salud mental; Enfermería psiquiátrica

KEYWORDS: Nursing care; Mental health; Psychiatric nursing

1 Mestre; Doutoranda em Ciências do Cuidado em Saúde; Professora Assistente na Universidade Federal Fluminense – Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa, Rua Dr. Celestino, nº 74, 24220-160 Niterói, Brasil, marcelapimentamuniz@gmail.com 2 Pós-Doutora em Enfermagem; Professora Titular na Universidade Federal Fluminense – Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa, Brasil, claudiamarauff@gmail.com 3 Doutora em Saúde Coletiva; Professora Titular e Diretora da Universidade Federal Fluminense – Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa, abrahaoana@gmail.com 4 Doutora em Saúde Pública; Professora Adjunta na Universidade Federal Fluminense – Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa, Niterói, Brasil, andriacz@ig.com.br

Submetido em 20-12-2014 – Aceite em 30-03-2015 Citação: Muniz, M., Tavares, C., Abrahão, A., & Souza, A. (2015). A assistência de enfermagem em tempos de reforma psiquiátrica. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (13), 61-65 Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 61

INTRODUÇÃO Este artigo tem como objetivo propor uma reflexão a respeito da assistência de Enfermagem em Saúde Mental e Psiquiátrica. Quanto à Reforma Psiquiátrica, Amarante (2013) a define como um processo histórico de formulação crítica e prática, que tem como objetivos e estratégias o questionamento e elaboração de propostas de transformação do modelo clássico e do paradigma da psiquiatria. O processo de Reforma Psiquiátrica vem sendo construído no Brasil há vários anos e tem como um dos seus pilares principais a desinstitucionalização (Daúd, 2000). Considera-se aqui a desinstitucionalização como desconstrução de saberes e práticas psiquiátricas, perspectiva que fundamenta o movimento de reforma psiquiátrica e a política de saúde mental brasileira, inspirada na proposta da psiquiatria democrática italiana. Essa versão da desinstitucionalização é caracterizada pela crítica epistemológica ao saber médico psiquiátrico, na qual o sentido de cidadania ultrapassa o do valor universal para colocar em questão o próprio conceito de doença mental que determina limites aos direitos dos cidadãos (Rotelli, Leonardis e Mauri, 2001). Nesse sentido, o movimento de Reforma Psiquiátrica busca a desconstrução da realidade manicomial - para além da “queda dos muros manicomiais” em sentido físico. Assim, é possível que se opere em transformações de toda uma cultura que sustenta a violência, a discriminação e o aprisionamento da loucura e das diferenças. Apesar das conquistas já alcançadas, é inegável a necessidade de se reinventar o cuidado nos processos de trabalho em enfermagem psiquiátrica. O primeiro passo seria renunciar à perseguição da cura e tomar como objeto a existência-sofrimento. A saúde passa, então, a ser entendida não mais a partir de parâmetros de bem-estar definidos por princípios biomédicos, mas como produção da vida possível e com sentido para os sujeitos em suas singularidades nos diferentes espaços de sociabilidade e solidariedade em que circulam. E, segundo Campos (2003), isto não deve ser como um fim em si mesmo, mas como um meio para viver a vida. Neste contexto, há a necessidade de tornar verdade para os profissionais da enfermagem este conhecimento da Reforma Psiquiátrica e as inovações práticas que ela sugere. A enfermagem científica ainda é ancorada no paradigma positivo causa-efeito que busca a homogeneização (a “receita de bolo”) da ação e da concepção do modo de adoecer e de cuidar. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 62

Entrar num contato mais próximo com o paciente, construir um trabalho mais articulado com profissionais de outras áreas, tendo que ressignificar o seu próprio saber, rompe com uma prática de enfermagem tradicionalmente instituída e reproduzida na cultura desta profissão. Para isto, propomos como caminho crítico-reflexivo as seguintes questões norteadoras: - Quais os desafios para que o cuidado em Enfermagem Psiquiátrica e de Saúde Mental se configure em composição a uma lógica mais próxima do sujeito e não apenas do trabalho tecnicista? - Que sentidos para a assistência de Enfermagem podem aproximá-la das propostas da Reforma Psiquiátrica? METODOLOGIA A metodologia utilizada foi uma reflexão teórica a respeito da assistência de enfermagem em Saúde Mental e Psiquiátrica. Para a realização desta reflexão, as autoras ancoraramse no referencial teórico da Reforma Psiquiátrica, tendo em consideração, sobretudo, a proposta da desinstitucionalização para além das “quedas dos muros”, mas também enquanto proposta de reformulação das práticas de cuidado. Desta forma, utiliza-se uma perspectiva crítica e reflexiva no delineamento de questões que sirvam para engendrar processos de mudanças na produção do cuidado no campo da Enfermagem Psiquiátrica e Saúde Mental. RESULTADOS E DISCUSSÃO Desde os primórdios da sua existência, a prática de Enfermagem Psiquiátrica esteve marcada pelo modelo controlador e repressor, tendo suas atividades realizadas pelos sujeitos leigos, ex-pacientes, serventes dos hospitais e, posteriormente, desenvolvidas pelas irmãs de caridade. O cuidar significava a sujeição dos internos às barbaridades dos guardas e carcereiros. Os maus tratos, a vigilância, a punição e a repressão eram os tratamentos preconizados e, geralmente, aplicados pelo pessoal de “Enfermagem”, que se ocupava do lugar das religiosas (Costa, 2007). No século XVIII, a assistência de enfermagem se dava dentro da perspectiva do tratamento moral de Pinel e da Psiquiatria descritiva de Kraepelin (Costa, 2007). O papel terapêutico atribuído às enfermeiras treinadas, na época era o de assistir o médico, manter as condições de higiene e utilizar medidas hidroterápicas.

Todavia o conhecimento de que se dispunha sobre os alienados era o do senso comum, ou seja, entendia-os como ameaçadores e, por isso, sujeitos à reclusão. Vivemos um momento de intensas transformações no campo da assistência em saúde mental. A implementação das propostas da Reforma Psiquiátrica brasileira tem desenhado um cenário muito rico. A constante mutação do real, então, nos abre infinitas possibilidades de criação e isso é o que nos faz continuar acreditando que é possível construirmos novas formas de pensar e agir perante a loucura. A partir das décadas de 80 e 90 do século passado, muitos trabalhadores na área de saúde mental têm-se comprometido com a “desconstrução” dos aparatos manicomiais e a construção de estruturas assistenciais e formas de lidar com a loucura. No enfoque da mudança de paradigma, fica evidente a necessidade da modificação de postura do enfermeiro para uma abordagem holística, considerando a individualidade do ser humano, o contexto de saúde e doença em que ele está inserido, o relacionamento interpessoal, permeando a co-participação no processo da reabilitação e a promoção do auto-cuidado como forma de responsabilizar o sujeito pela sua saúde. Desta forma, cabem as perguntas/provocações: a equipe de enfermagem ainda está se deixando capturar pela rotina de “administrar medicação e garantir a ordem” nos serviços de saúde mental? Os profissionais de enfermagem se deixam fragmentar enquanto cuidadores no contexto da Saúde Mental? Qual o sentido que há em querer calar a produção da loucura se o foco do cuidado em saúde mental deve ser eminentemente os aspectos subjetivos (sem abandonar também os cuidados ao corpo)? É fundamental que seja valorizada uma aproximação junto ao indivíduo, portador de transtorno psíquico. Se aproximar do sujeito é mais indispensável para a enfermagem do que se aproximar de seu diagnóstico. Quando nos aproximamos do mesmo, o fato de se chegar às conclusões diagnósticas será, na verdade, uma consequência natural desta aproximação, através do acolhimento e do vínculo, e não algo determinado deliberadamente. Tendo-se em vista que a qualificação da assistência prestada é influenciada pelos aspectos microssociais que acontecem nos processos de produção do cuidado, deve-se buscar apostas em encontros singulares no saber/fazer das equipes de saúde mental.

É pela dimensão micropolítica, portanto, que se detecta – na produção do cuidado – uma dimensão política dos seres, não apenas o registro de assistências. No cuidado, “os encontros são micropolíticos, por estarem sempre abertos, sob alteridades intercessoras, sob distintas possibilidades de subjetivação, que podem caminhar de um processo biopolítico para um processo de biopotência” (Ceccim e Merhy, 2009, p.533) e da serialização à singularização (Guattari e Rolnik, 1999). Sabe-se que, por dentro dos saberes que estão sendo operados como ferramentas para as ações de saúde, há uma tendência em se priorizar o agir clínico, biomédico, o agir do tipo queixa-conduta, em detrimento de outros. O corpo passou a ser considerado exclusivamente nos aspectos referentes à existência de lesões orgânicas que deveriam ser visualizadas para possibilitar a compreensão dos processos de adoecimento e, desse modo, compreender corpo, saúde, doença, tratamento e cura. Isto ocorre em detrimento de se considerar o corpo complexo, que tem história, afetos e sensações. “O particular suprime a demanda pelo singular, protege o exercício das profissões em detrimento do acolhimento do outro em suas reais demandas (nem se sabe quais seriam)” (Ceccim e Mehry, 2009, p.533). Neste contexto, torna-se indispensável que, ao invés de se valorizar o cuidado tecnicista, se valorize a reelaboração da vida. Assim, é necessário que repensemos o processo de fragmentação em que nos encontramos, pois com tal fragmentação acabamos por nos afastar da produção de singularização nas formas de cuidar. Ao se reavaliar a prática de Enfermagem, deve-se fazêlo numa perspectiva humanista, criativa, reflexiva e imaginativa, considerando como categoria central da profissão o cuidar compreendido como processo dinâmico, mutável e inovador. Assim, Sequeira (2014) reforça a contribuição da comunicação da terapêutica para a qualificação do cuidado em Saúde Mental. Aponta que uma “comunicação adequada, centrada na pessoa e no seu contexto, deve ser considerada como um dever ético e uma responsabilidade de qualquer profissional de saúde que trabalhe em contato direto com pessoas de forma a garantir que os cuidados para além da competência técnica também tenham uma competência relacional e humana” (Sequeira, 2014, p.6). O princípio que rege a Enfermagem é a responsabilidade de se solidarizar com as pessoas, os grupos, as famílias e as comunidades, objetivando a cooperação mútua entre os sujeitos na conservação e na manutenção da saúde (Villela e Scatena, 2004). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 63

Sabe-se que os caminhos trilhados para alcançar esse princípio da Enfermagem foram e ainda são percorridos sobre muitos desafios, exigindo esforços para conviver com o inacabado, com a multifinalidade, com as diferenças, com as ambiguidades e com as incertezas. Doar-se faz parte desta experiência, e cuidar faz parte da doação e da cientificidade que é esperada nesse caminhar. Nesse contexto, insere-se a Enfermagem Psiquiátrica, que não foge às regras da exploração num caminho ainda mais inacabado (Miranda, 1999). As ações de enfermagem devem adquirir uma postura que coadune com os objetivos da Reforma Psiquiátrica na inserção da comunidade na assistência ao portador de sofrimento psíquico. De acordo com os pressupostos da psiquiatria democrática italiana, a “produção de vida” é o instrumento dos profissionais de saúde da Reforma Psiquiátrica (Jacobina, 2000). Para possibilitarmos essa produção de vida aqueles que assistimos, precisamos, antes de tudo, permitirmo-nos olhar para a loucura de outra forma, e todos os dias refazer o olhar, a escuta, o toque. Precisamos questionar e descristalizar nossos próprios papéis para que, só assim, possamos abrir espaço para a produção de vida das pessoas em sofrimento mental. Neste momento de desconstrução/reconstrução da assistência à saúde mental, perguntamos: quais as possibilidades de atuação dos profissionais de enfermagem? Acredita-se que as configurações de produção de vida devam ser o principal lócus para o cuidado da enfermagem psiquiátrica. Considerando-se que os modos de vida sejam os orientadores para a produção do cuidado, permite-se que os profissionais de enfermagem “escapem” da produção de cuidado mecanicista, visto que se torna possível, com isto, superar a ideia de ter na enfermagem sujeitos normalizados, robotizados, articulados uns aos outros segundo sistemas de submissão. Para que ocorra uma potencialização do olhar, da escuta sensível e da voz reflexiva do profissional de enfermagem, não se pode responder às demandas dos indivíduos em sofrimento psíquico através de uma “forma de bolo”, através de um cuidado protocolado, pois trata-se de um processo muito dinâmico: o cuidar do portador de transtorno psíquico e da produção desejante que está relacionada à loucura. Ora, se o desejo é processo de produção, não poderíamos aproximarmo-nos deste campo do cuidado em busca de executar tarefas padronizadas, que já estariam prontas a nossa espera. Há que se reconstruir o projeto terapêutico diante de cada sujeito, diante de cada dia, de cada hora (Kirschbaum, 2000). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 64

É possível desenvolvermos modos de produção singulares, numa recusa a esta serialização de sujeitos. O “processo de singularização” leva à construção de uma subjetividade singular através da produção de novos modos de sensibilidade, modos de criatividade e de relação com o outro (Guattari e Rolnik, 1999). No cotidiano dos serviços de atenção à saúde mental, presencia-se ações de muitos trabalhadores que experienciam novas tecnologias pautadas na noção do cuidado a um sujeito que é dotado de necessidades, de desejos e de crenças. Mas em muitos momentos, aquilo que um dia foi chamada de cultura manicomial, hoje se apresenta vestida com outras roupagens e entre elas destaca-se um esvaziamento da dimensão subjetiva, existencial e do sofrimento mental, em prol de uma versão fisicalista, eliminativista, reducionista. Outro aspecto relevante da cultura manicomial é uma conseqüência da crescente intolerância ao sofrimento em todas as suas formas, na nossa cultura. A dor psíquica e o sofrimento mental são cada vez menos despidos de uma significação que vai além de um estorvo a ser simplesmente eliminado da forma mais rápida e silenciosa possível. Sendo assim, faz-se mister que se esteja a todo o momento atentos para evitar a repetição estéril e o reforço de discursos já instituídos acerca da prática de saúde mental, sem que de fato se repense com profundidade as práticas no cotidiano do cuidado.

CONCLUSÃO

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

A Reforma Psiquiátrica não está concluída; é um processo que requer constantes ações e reflexões, e suas propostas fornecem rumos para que os enfermeiros e demais profissioanais estejam em constante movimento para que não sejam capturados pelo conformismo ou pelas novas roupagens da assistência tutelar. Entendemos que mudar os muros físicos do manicômio não é suficiente, se isso não vier acompanhado de uma mudança nos modos de perceber e, consequentemente, agir perante a loucura. Ainda há muitos pesquisadores que se empenham em desenvolver uma estratégia capaz de restabelecer relações com a loucura, mas chancelando-a como doença, observando-a para estudá-la, dominando-a para tratála. Tudo isso em prol do desenvolvimento de um corpo teórico de conhecimentos que pudessem dar conta de comprovar, cientificamente, o mecanismo do funcionamento mental. Devem, sim, serem usados todos os recursos terapêuticos que estiverem ao alcance para diminuir a dor e o sofrimento daqueles que estão sob nossos cuidados. O problema não está aí. Está no fato de que qualquer cuidado visa não apenas evitar o sofrimento desnecessário, mas também criar espaços de tolerância e modos de acolhimento e convivência com aquilo que, na vida subjetiva, muitas vezes é da ordem do intratável, do inevitavelmente doloroso. E, nesta nuance, é preciso e necessário que os profissionais de enfermagem aproximem-se do sujeito portador de sofrimento mental, e se permitam, com ele, aprender a cuidar do mesmo de acordo com sua história, com suas dores subjetivas, com suas escolhas, com suas dificuldades e com suas – ainda que tão provisórias e peculiares – conquistas.

Amarante, P. (2013). Loucos pela vida: A trajetória da reforma psiquiátrica no Brasil (8ª ed.). Rio de Janeiro: Editora Fiocruz.

IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA A partir da presente reflexão, pode-se caminhar para uma ressignificação da Reforma Psiquiátrica e a potencialização do fazer da enfermagem. Propõe-se aos enfermeiros a reflexão sobre as transformações advindas do paradigma da desinstitucionalização e seus desdobramentos no campo da saúde mental, sobretudo, das ações de cuidado de enfermagem, considerando o cuidado com ênfase na singularidades, os princípios da cidadania e da reinserção social como instrumentos que confirmem e estimulem a qualificação de sua prática.

Campos, G .W. S. (2003). Saúde Paidéia. São Paulo: Editora Hucitec. Ceccim, R. B., & Merhy, E. E. (2009). Um agir micropolítico e pedagógico intenso: A humanização entre laços e perspectivas. Interface, 13(1), 531-542. Costa, J. F. (2007). História da psiquiatria no Brasil: Um corte ideológico (5ª ed.). Rio de Janeiro: Garamond. Daúd, J. N. (2000). Considerações histórico-conceituais sobre a instituição psiquiátrica no Brasil e a desinstitucionalização do “doente mental”. In M. L. Boarini (Org.), Desafios na atenção à saúde mental (pp. 31-64). Maringá, SP: Eduem. Guattari, F., & Rolnik, S. (1999). Micropolítica: Cartografias do desejo (5ª ed.). Petrópolis: Vozes. Jacobina, R. R. (2000). O manicômio e os movimentos da reforma na psiquiatria: Do alienismo à psiquiatria democrática. Saúde e Debate, 24(54), 90-104. Kirschbaum, D. J. R. (2000). O trabalho de enfermagem e o cuidado em saúde mental: Novos rumos? Compreensão e crítica para uma clinica de enfermagem psiquiátrica. Cadernos do IPUB, 6(19), 15-36. Miranda, C. M. L. (1999). Algumas questões sobre a assistência de enfermagem psiquiátrica de qualidade. Por uma assistência psiquiátrica em transformação. Cadernos do IPUB, 3, 95-101. Sequeira, C. (2014). Comunicação terapêutica em Saúde Mental. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (12), 6-8. Rotelli, F., Leonardis, O., & Mauri, D. (2001). Desinstitucionalização, uma outra via. In F. Rotelli, O. Leonardis, & D. Mauri (Orgs.), Desinstitucionalização (pp. 1759). São Paulo: Hucitec. Villela, S. C., & Scatena, M. C. M. (2004). A enfermagem e o cuidar na área de saúde mental. Revista Brasileira de Enfermagem, 57(6), 738-741. doi: 10.1590/S003471672004000600022 Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 65

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Artigo de Reflexão

ILUSÃO DO AMOR TARDIO E DESENCANTO AGRESSIVO: A HISTÓRIA DE UM IDOSO EM CONTEXTO HOSPITALAR | José Pinto1; Paulo Queirós2 |

RESUMO Este artigo parte de uma vinheta clínica para contextuar a situação comunicacional e comportamental de um doente idoso. O estudo é um relato de experiência, tendo por base a reconstrução da história pessoal do doente. O reenquadramento da história possibilita uma nova leitura dos sintomas comportamentais do idoso que consistiam em comportamentos hostis e agressivos. A recolha da sua história pessoal junto da família permite dar sentido ao seu comportamento e desenvolver uma comunicação facilitadora da relação com o doente, construindo-se novos entendimentos e uma nova retroalimentação psicológica na relação profissional cuidador- doente. PALAVRAS-CHAVE: Comunicação; Comunicação não verbal; Transtornos de comunicação; Sintomas comportamentais

RESUMEN

ABSTRACT

“Ilusión del amor tardío y el desencanto agresivo: La historia de un anciano en un hospital”

“Illusion of late love and aggressive disenchantment: The story of an elderly in a hospital”

Este artículo es parte de una viñeta clínica para contextualizar la situación comunicacional y conductual de un paciente de edad avanzada. El estudio es un relato de experiencia, basada en la reconstrucción de la historia personal del paciente. El replanteamiento de la historia permite una nueva lectura de los síntomas del comportamiento del anciano que consiste en comportamientos hostiles y agresivos. Una colección de su historia personal con la familia le da sentido a su comportamiento y desarrollar un facilitador de comunicación de la relación con el paciente, la construcción de una nueva comprensión y una nueva retroalimentación psicológica en la relación profesional-paciente cuidador.

This article is part of a clinical vignette to contextualize the communicational and behavioral status of an elderly patient. The study is an experience report, based on the reconstruction of the personal history of the patient. The reframing of history of the patient enables a new reading of the behavioral symptoms of the elderly consisting of hostile and aggressive demeanour. A collection of his personal history from the family gives meaning to the patient’s way of acting and develop a communication facilitator of the relationship with the patient, building new track and a new psychological understandings feedback on caregiver-patient professional relationship.

DESCRIPTORES: Comunicación; Comunicación no verbal; Trastornos de la comunicación; Síntomas conductuales

KEYWORDS: Communication; Nonverbal communication; Communication disorders; Behavioral symptoms

Submetido em 20-02-2014 Aceite em 30-12-2014

1 Psicólogo Clínico; Doutor em Psicologia Clínica; Professor Coordenador na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Avenida Bissaya Barreto e Rua 5 de Outubro, Apartado 7001, 3046-851 Coimbra, Portugal, jpinto@esenfc.pt 2 Enfermeiro; Doutor em Desenvolvimento e Intervenção Psicológica; Pós-Doutorado na área científica de Enfermagem na Universidade do Porto - Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar; Professor Coordenador na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, 3046-851 Coimbra, Portugal, pauloqueiros@esenfc.pt Citação: Pinto, J., & Queirós, P. (2015). Ilusão do amor tardio e desencanto agressivo: A história de um idoso em contexto hospitalar. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (13), 67-72. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 67

INTRODUÇÃO O presente estudo de caso tem por base a dificuldade de relação com os doentes agressivos. A agressão é entendida como defesa que tem na génese a motilidade (Winnicott, 2000), sendo, por isso, expressa através da agressividade (inibida ou expressa). «Se examinarmos as raízes da agressividade, temos que levar em conta: 1. a raiz instintual da destrutividade, que é inerente ao impulso amoroso primitivo; 2. a motilidade (erotismo muscular) como manifestação do estar-vivo; 3. a reação à falha ambiental, que interrompe a linha do ser e traumatiza; 4. num momento posterior, dentro ainda dos chamados estágios iniciais, a destrutividade no anger [raiva], que leva à criação da externalidade e ao uso do objeto [no caso presente os profissionais de saúde] como uma entidade por seu próprio direito» (Dias, 2000, p. 14). A agressividade remete, então, para uma área de funcionamento muito primitiva da pessoa. Este retorno funcional desvela uma resposta à frustração (Dias, 2000; Winnicott, 2000) e a sua compreensão permite orientar a intervenção sempre que o doente manifeste este tipo de comportamento. Quando por um motivo ou outro, como é a doença, o doente sente a sua integridade pessoal ameaçada (Pinto, 2013; Pinto e Queirós, 2013), pode apresentar-se narcisicamente comprometido e como nos refere Uji, Nagata, & Kitamura, (2012, p.228) sempre que tal acontece o narcisismo assume-se como «externalização e desligamento. Esse estilo cognitivo pode proteger o individuo de ter o seu ou a sua autoestima abalada». A externalização tem como fonte a projeção dos aspetos mais angustiantes e ameaçadores para o individuo e o seu uso pode ser entendido como o descartar da angústia que o invade através da descarga dos acúmulos de energia (Freud, 1911/1980a), embora para o recetor possa apresentar-se como uma dificuldade relacional acrescida. O desligamento envia-nos, por seu lado, para um evitamento da comunicação ou mesmo para um ataque ao vínculo relacional onde o indivíduo mostra agressividade mas pretende proteger verdadeiramente proteger o seu eu em risco. Este processo emparelha indelevelmente com os padrões de vinculação uma vez que a instalação do trauma parece relacionar-se com a personalidade e esta com o processo de vinculação estabelecido previamente (Bowlby, 1990). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 68

Neste sentido, Schore (2000, 2002) considera que o padrão de vinculação inseguro desorganizado-desorientado é o mais vulnerável e atreito a vividos traumáticos decorrentes de situações de stress relacional ao longo do curso da vida. Pérez, Abrams, López-Martínez, & Asmundson (2012) relacionam a exposição ao trauma e o aparecimento de sintomas físicos com a hiperexcitação e os sintomas depressivos. Hovens, et al. (2010) referem que os traumas da infância se relacionam fortemente com perturbações de ansiedade e sintomas depressivos nos adultos Assim o propósito do presente estudo é partir da análise de uma vinheta clínica de um doente agressivo e tentar perceber a comunicação complexa analógica e digital (Watzlawick et al. 1993; Alarcão, 2006) no seu comportamento, fazendo uma leitura teórico conceptual que embora lacunar possa ajudar os profissionais de saúde a lerem o comportamento agressivo a partir da história pessoal do doente (Pinto e Queirós, 2013). O presente artigo enquadra-se na metodologia de estudo de caso, que Yin (2010, p.39) preconiza «quando desejasse entender um fenómeno da vida real em profundidade, mas esse entendimento englobasse importantes condições contextuais…». No caso presente, propormo-nos partir do vivido analógico e digital expresso pelo doente, de modo a possibilitar a compreensão e a posterior conceptualização da situação e dos padrões de relação a estabelecer com a pessoa. Apresentação do Caso “Sr. António” era um idoso de 92 anos que cuspia e chamava impropérios a todos os profissionais cuidadores que dele se aproximassem, colocando-se habitualmente de costas em posição fetal. Na enfermaria todos o achavam um doente difícil e agressivo. Uma conversa com a família revelou que este homem era afável e cuidadoso com os seus familiares até ao momento em que se envolveu amorosamente com uma mulher de meiaidade. A família mostrou-se contra o enlace e o idoso acabou por se afastar desta, investindo na relação amorosa. Passado tempo e findas as poupanças do idoso a relação terminou, deixando-o perdido, confuso, agressivo e doente. Na ânsia de não perder o enlace amoroso o idoso instala-se em frente da casa da companheira, passando a noite ao relento, tendo adoecido em consequência deste seu ato desesperado. Só lhe resta a raiva como elemento comunicacional que lhe resguarda a honra e o protege da perda total da sua integridade pessoal e social tão ferozmente atacada. …

Um dos grandes propósitos do ser humano, ao longo de todo o curso da sua existência, parece ser o enlace amoroso com o outro significativo. Pensar o humano desde o berço (ou mesmo desde a génese) é contextuá-lo na relação com o outro num enlace confirmatório de si e das suas qualidades. A construção duma área de encontro entre o bebé e a figura cuidadora apresenta-se como um elemento central do desenvolvimento humano saudável (Mahler, 1981; Mahler, Pine, & Bergman (1993; Spitz, 1979; Houzel, 1995, 1998). O propósito é a construção de um Eu autónomo e capaz de lidar, por um lado, com a adversidade e, por outro, com a intimidade relacional. Um aspeto e outro só na aparência dos percursos virtuosos se apresentam singelos e conseguidos. Qualquer perturbação sentida como demasiada pode questionar os alicerces e colocar o indivíduo num registo onde a sua integridade pessoal fica ameaçada (Pinto e Queirós, 2013). Esta construção é lenta e difícil, questionando e testando o sujeito a par e passo. Bion (1987) diz-nos que a individualidade incrementa a identidade mas esfria a pessoa, tendendo esta a procurar de novo o grupo para sentir o calor dos iguais em troca da perda de alguma identidade. Esta dialética indivíduo-grupo está presente na caminhada da vida e questiona cada ser a par e passo, deixando-o num desassossego inquietante acerca dos limites de si e das regras que a vida impõe A individualidade humana está inscrita na sua biologia única mas também se substancia num vivido que tem na origem a identificação (Freud, 1921/1980b, p.133), isto é «a mais remota expressão de um laço emocional com outra pessoa», processo primeiro pelo qual o indivíduo se liga ao outro e dá significado à vida e a si mesmo. Sabemos que os vividos de identificação se alicerçam na semelhança e possibilitam a construção da identidade única e também ela irrepetível (Pinto, 2006). Por isso, quando alguém se vincula emocionalmente ao outro restabelece este paradigma de forma incessante num jogo em que a semelhança e a diferença individual se vai alicerçando e construindo como processo criativo do Eu. As experiências amorosas são então novos começos onde se ensaiam semelhança e diferença que confirme cada um dos amantes, introduzindo um sentido de imortalidade que a condição humana mais realista nega. Esta ilusão amorosa tem raiz, em nosso entender, na área de ilusão (Winnicott, 2000) com que a mãe sossega o bebé acerca das suas vulnerabilidades com um “eu estou aqui, nada de mal te acontecerá”.

Cada começo instala uma outra vez este sentimento de eternidade e, na ilusão, o individuo dá sentido emocional à sua existência humana, sabendo, no entanto, no mais intimo de si, que constrói no enlace tão somente uma ilusão, pois se nascemos para morrer torna-se urgente a consciencialização da finitude que nos abre o caminho para um percurso vivencial em felicidade (Scheler, 2003) onde realidade e fantasia amorosa se podem enlaçar numa edificação dos seus envolvidos. A finitude é uma certeza humana dolorosa que leva, muitas vezes à construção de uma área de ilusão – verdadeira defesa por omnipotência - como forma de proteção face à crueza da realidade: Neste contexto, é comum observarmos, no dia-a-dia pessoas a fazerem movimentos – verdadeiros acting-outs – face a situações que coloquem em risco a sua integridade pessoal, por exemplo aquisições de bens cujo tempo útil restante já não permite o usufruto. Estes movimentos pretendem em si negar o óbvio, a vulnerabilidade humana e a sua finitude. Neste contexto, o Sr. António parece ter feito um movimento semelhante neste seu vivido amoroso. A sua entrega acrítica à relação devolve-lhe um sentido autonómico que lhe permite afrontar a família e a sua dinâmica, em prol de um “eu desejante” que se afirma no enlace amoroso. O que distingue este idoso dos adolescentes é o tempo da reparação do potencial dano narcísico (Uji, Nagata, & Kitamura, (2012) decorrente de uma qualquer falha relacional no enlace. Enquanto os adolescentes podem, após um processo de luto mais ou menos rápido, envolver-se de novo, este idoso assume aqui um último assomo de intimidade que o deixa refém dos outros e de si mesmo. Ao deixar-se embarcar numa relação acrítica o idoso torna-se refém do par e do seu capricho e, ao romper com a família, fica ainda mais refém deste, desequilibrando e perdendo a capacidade negocial que qualquer relação, mesmo amorosa, deve conter. A simbiose amorosa depressa resvala para uma comensalidade onde o idoso passa a ser o elo mais fraco. O assomo da sua individualidade escondia uma dependência que o tornava vulnerável junto da companheira que pôde fazer uma escalada de exigências que o levaram a perder até a compostura.

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A restrição da rede social do idoso torna-se mais um problema com que tem que se debater. Perder a companheira vai-se tornando sinónimo de se perder a si mesmo como ser íntegro. Esta perda, por seu lado, parece ter um sentido múltiplo, a saber, o idoso: • Expõe a si e aos outros o logro da relação; • Fica entregue a si mesmo, frágil, doente e desamparado; • Instala uma zanga expressa na agressividade que lhe impede qualquer reparação com os outros e consigo mesmo; • Comporta-se agressivamente como forma de se defender do sentimento de humilhação e de aceitação da perda da última oportunidade. Pensando o idoso e o seu comportamento percebemos a aflição e o comprometimento do seu Eu nesta aventura amorosa. Falhada a relação só parece restar ao idoso um de dois caminhos: 1) Assumir a falha e o logro a que se sujeitou; 2) Lutar consigo e com os outros contra a evidência da falha da relação, do logro, da humilhação e da perda da última oportunidade. Assumir a falha e o logro a que se sujeitou parece ser um caminho tortuoso onde o idoso se expõe uma vez mais sem garantia de não ser humilhado e apontado pelos demais de forma jocosa e/ou acusadora. Este movimento podia acrescentar mais vulnerabilidade e humilhação à que já sentira. Lutar consigo e com os outros contra a evidência da falha expõe o idoso mas, paradoxalmente, protege-o de um afundamento irremediável do Eu. Enquanto luta e esperneia vai devolvendo a si mesmo a imagem de quem não cede e de quem ainda tem força para lutar por si na adversidade. Não o fazer é sucumbir à passividade que encerra a raiva em si mesmo, instalando autoagressividade e a autopunição, que mais não é que agressividade revertida contra o próprio. A agressividade, enquanto elemento expressivo, parece reinstalar um processo primário de pensamento (Freud, 1911/1980a) onde predomina a descarga dos acúmulos de tensão e onde o processo de atenção, notação, indagação (Bion, 1991a, 1991b) e decisão (Dias, 1997; 2010) não antecipam a ação. O pensamento tem como único mediador o desejo de retorno a um estado de acalmia perdida. O “comportamento automático” parece então dominar as ações empreendidas pelo idoso. Freud defendia que este processo de pensamento estava presente no início da vida e que se mantinha presente no devaneio, no sonho e na sexualidade. O caso presente tem, pois, contexto próprio para este tipo de pensamento. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 70

Por outro lado, o desenlace amoroso expõe o idoso ao desprazer da falha e do abandono, deixando-o vulnerável e à mercê do poder do outro, instalando-se uma relação crescentemente sadomasoquista. Quanto mais o idoso temia perder mais a companheira podia ganhar. Este processo tem um crescendo que termina com o abandono do idoso. Este vê-se sozinho, sem posses e sem família. O desespero parece ter tomado conta de si e num assomo de heroísmo – qual Romeu – tenta recuperar o objeto de amor perdido e perde-se ele próprio no enredo da sua solidão que se mostra crua e intolerável para si mesmo. Responde com raiva (descarga dos acúmulos de energia desprazerosa) e alterna estes assomos com uma posição fetal que desnuda a vulnerabilidade regressiva do seu comportamento e o corte que se prepara para fazer da sua relação com o mundo . Apela, por isso, a uma intervenção competente que permita alterar este curso perturbado de relação, isto é, uma terceira via comunicacional. A terceira via comunicacional para o doente tem como intermediário os profissionais cuidadores e a sua capacidade para construir com este uma relação verdadeiramente terapêutica. Esta tem como elementos preponderantes a família e o próprio idoso. Sem uma mediação eficaz, a aproximação idoso-família pode estar comprometida. Tendo por base a comunicação da família acerca do ocorrido poderíamos acentuar a diferença dos propósitos e a genuinidade dos afetos da família com o doente, em contraponto dos que norteavam a mulher com quem o idoso se relacionou, por exemplo: “Ainda bem que o Sr. António tem uma família generosa ao contrário da companheira que arranjou. Convosco ele pode contar nesta hora difícil e isso é fundamental para ele neste momento”. O reconhecimento e a vinculação da família ao idoso possibilita, em nosso entender, uma primeira etapa de aproximação ao mesmo. Acossado como revela estar, o idoso necessita dum movimento em que se possa sentir contido pelos seus, mas precisa também de ser tranquilizado na sua vulnerabilidade histórica recente. O seu temor mostra receio de exposição e de humilhação e, por isso, importa um trabalho prévio com a família contendo e transformando as angustias, deceções e raivas desta em relação ao seu familiar. A família foi abandonada e pode ressentir-se disso. A escuta dos sentimentos da família ajudarão a integrar o vivido do idoso como um assomo de autonomia, com todos os custos que ele já suporta.

Salientar o sofrimento do idoso, escondido no comportamento agressivo e na posição fetal que recusa a relação, pode ajudar a família a condoer-se com o seu idoso e facilitar o reenlace com ele. Uma vez conseguida esta etapa, importa aproximar idoso e família numa supervisão atenta que aponte sobretudo aos movimentos de vinculação, por um lado, e aos movimentos hostis por outro lado. A capacidade de olhar nos olhos, o tom de voz e o contacto envolvente, bem como o conteúdo da comunicação serão os elementos definidores do reenlace, tendo por fundo a variação do tónus corporal que idoso e família vão expressando nas suas conversas. O sucesso integrativo deste idoso passa pelo retorno ao seio da sua família (efetivo ou simbólico), sentida como acolhedora e capaz de ultrapassar o diferendo prévio. O reencontro evoca também todo um mundo representacional em cada um dos interlocutores que ajudarão ao enlace, se os sentimentos hostis tiverem sido amenizados.

A função terapêutica dos profissionais de saúde é, em nosso entender, baseada no suporte e na transformação destes conteúdos primários, no sentido de diminuir a paranoia presente que o leva a defender-se dos outros agressivamente como se de um ataque a si se tratasse. Quando a ameaça à integridade pessoal está presente o indivíduo defende-se dela, podendo tornar-se agressivo como resposta ao sentimento de estranheza que o meio envolvente lhe devolve (real ou projetivamente) e que o faz assumir uma forma hostil e agressiva de comunicação. A contenção emocional do doente possibilita introduzir uma crescente capacidade de pensar e aceitar os vividos mais dolorosos e intoleráveis do idoso, diminuindo a agressão expressa no movimento (Winnicott, 2000). A dispersão mental (Bion, 1991a; Dias, 2010) do idoso, caraterizada pelos comportamentos agressivos, domina-o e só a nomeação e integração desses conteúdos dispersivos e dos factos correspondentes o poderá sossegar e trazer de volta ao vínculo social e familiar.

DISCUSSÃO

CONCLUSÃO Do estudo de caso presente podemos concluir que qualquer comportamento agressivo encerra dentro de si uma história que apela à decifração. O idoso em estudo mostrava como a agressividade mais do que exibir poder, escondia vulnerabilidade e ameaça à integridade pessoal. A solidão a que o idoso se remetera tornara-o mais frágil e vulnerável e a agressividade era uma defesa contra a invasão que temia poder acontecer e que o exporia e humilharia ainda mais. Concluímos também que só um trabalho articulado com a família e com o idoso permitiria ajudá-lo a sentirse reintegrado e menos entregue a si mesmo, facilitando a substituição das defesas utilizadas por outras menos insinuantes do ponto de vista relacional. A transformação da angústia interna existente, através da nomeação e da confirmação do sofrimento do idoso permitiria a sua acalmia relacional a par do trabalho com as figuras familiares. Esta conquista teria como ganho o reassegurar do idoso enquanto elemento de pertença do seu grupo familiar e por outro permitiria aos profissionais de saúde o ganho de terem ajudado o idoso e a família a fazerem esta aproximação.

O caso presente coloca em questão as duas facetas das relações familiares, a saber: a vinculação e a exploração (Bowlby, 1990; Soares, 2007). A vinculação é, em nosso entender, uma relação forte, estável e durável no tempo que comporta em si mesmo a capacidade de mobilizar comportamentos de vinculação sempre que a situação o exija. Por isso, ao sentirmos aflição logo chamamos por alguém que nos é querido e sentido como protetor. Na situação presente, o corte que o senhor António fez com a família, privilegiando a exploração, revelou-se desenfreado e, por isso, permite-nos pensar que o padrão de vinculação deste homem era do tipo inseguro, tendo na situação crítica mostrado ser de tipo desorganizado-desorientado. A exploração é uma dimensão importante no ser humano que se alia, quando equilibrada, à curiosidade. No entanto, sempre que a exploração se revela desenfreada, não tendo em conta a preservação dos vínculos e da história prévia assume características próximas do acting-out, isto é, do comportamento mais primitivo de descarga dos acúmulos de tensão como acima referimos. Neste sentido, o seu comportamento agressivo tem que ser lido a partir do seu padrão de vinculação inseguro (Bowlby, 1990) que o revela mais capaz de falar pelo movimento e pelo corpo e menos capaz de se pensar e antecipar em ação.

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10 NORMAS

DE PUBLICAÇÃO DA ENFERMAGEM DE SAÚDE MENTAL

REVISTA

PORTUGUESA

A Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental é publicada duas vezes por ano, em junho e dezembro, tratando-se de uma revista indexada em bases de dados nacionais e internacionais. A Revista apresenta, atualmente, as seguintes secções: Artigos de Investigação; Artigos de Revisão (Narrativa, Sistemática e Integrativa) da Literatura; Artigos de Boas Práticas/Reflexão. 1 – Procedimentos de Submissão do Artigo: 1.1 – Submissão eletrónica: os artigos devem ser sempre submetidos eletronicamente no sítio da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental: http://www.aspesm.org/. 1.2 – Para a submissão dos artigos, deverão sempre ser enviados os seguintes documentos: a) Artigo integral, obedecendo às normas da revista; b) Checklist de autoverificação, preenchida na totalidade c) Declaração de Cedência de Direitos de Autor e de Observação dos Princípios Éticos da Investigação, provando que os autores concordam que o artigo, uma vez aceite, fique da propriedade d’ ASPESM, não podendo, por isso, ser publicado noutra fonte, e que foram cumpridos todos os princípios éticos inerentes a um trabalho de investigação. Nota: a Direção da Revista reserva-se o direito de retirar um artigo do processo de revisão ou das bases de dados (no caso dos artigos publicados), sempre que se verifique que os autores publicaram uma versão idêntica noutra Revista. 2 – Processo de Revisão: Os artigos propostos são apreciados num processo Double Blinded (duplamente cego). Neste processo, o artigo é enviado por dois Peer Reviewers (Pares Revisores), os quais o examinam e arbitram sobre a sua qualidade, dando as recomendações que julgarem convenientes. Sempre que não se verifique acordo entre os dois revisores, o Diretor da Revista reserva-se o direito de indicar um terceiro revisor. A Direção da Revista enviará ao autor informação sobre a eventual aceitação definitiva, aceitação com alterações, ou não aceitação. No caso da aceitação com alterações, os autores receberão os pareceres e recomendações sugeridas pelos Peer Reviewers. O autor deve efetuar as alterações e reenviar o documento, via eletrónica, no tempo regulamentado. Nota: caso não se verifique o cumprimento rigoroso do tempo estipulado para correção do artigo, este pode ser excluído do processo de revisão. Cada artigo será, posteriormente, verificado pelo Diretor e Coordenador da Revista, que analisam a primeira versão do artigo e a versão corrigida, em função das recomendações dos Peer Reviewers. O processo de revisão será efetuado online. As fases do processo de revisão e recomendações encontram-se descritos no quadro abaixo: Fase Receção do Artigo Revisão Reformulação do Autor Verificação Redatorial Publicação

Procedimento Após o envio do artigo, este será submetido a um processo de revisão técnica (revisão dos aspetos formais e de normalização, de acordo com as normas de publicação da Revista). O artigo é enviado para 2 Peer Reviewers, que o examinam e arbitram sobre a sua qualidade, dando as recomendações convenientes. A Direção da Revista enviará ao autor informação sobre a aceitação definitiva, aceitação com alterações, ou não aceitação, bem como os pareceres e recomendações dos Peer Reviewers. As alterações a efetuar pelo autor deverão ir, rigorosamente, de acordo com as recomendações dos Peer Reviewers. Cada artigo deverá ser verificado pelo Diretor e pelo Coordenador da Revista, que analisam a primeira versão do artigo e a versão corrigida, em função das recomendações dos Peer Reviewers. A oportunidade de publicação é da inteira responsabilidade da Direção da Revista.

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3 – A decisão final acerca da oportunidade de publicação dos artigos é da responsabilidade do Diretor da Revista. 4 – O artigo: 4.1 – Tipo de artigo: devem ser artigos científicos originais e versarem temas de saúde mental, Enfermagem de saúde mental ou educação em saúde mental. O conteúdo dos artigos é da exclusiva responsabilidade dos seus autores, aos quais compete respeitar os princípios éticos da investigação e cumprir as normas da edição da Revista. A Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental poderá incluir artigos em língua portuguesa, espanhola, inglesa ou francesa, consoante a origem dos artigos. 4.2 – Estrutura do artigo 4.2.1 - Título: o artigo deverá incluir um título informativo (que vá de encontro ao âmbito do trabalho) e sucinto (em português, espanhol e inglês); máximo de 16 palavras, sem abreviaturas e sem a indicação da localização geográfica da investigação. 4.2.2 - Autores: os autores devem estar devidamente identificados, com o nome, habilitações académicas, categoria profissional, instituição onde exercem funções, contactos (morada, e-mail e telefone institucionais) e informação no caso de o artigo ser extraído de Dissertação ou Tese (indicando o título, ano e instituição onde foi apresentada). O nome e afiliação dos autores deve surgir imediatamente após o título em português. As afiliações devem estar por extenso (ex.: Local de Trabalho – Escola Superior de Enfermagem do Porto). Os endereços de correio eletrónico dos autores dos artigos devem estar com hiperligação (com link disponível). 4.2.3 - Resumo: o resumo do trabalho deve ser apresentado em português, espanhol e inglês, e não deve exceder as 250 palavras, devendo incluir a descrição do contexto, objetivo(s), metodologia, resultados e conclusões. 4.2.4 - Palavras-Chave: o artigo deve apresentar, no máximo, 4 palavras-chave, transcritas de acordo com os descritores MeSH (em português, ver DeCS), em português, espanhol e inglês. 4.2.5 - Corpo do artigo: O artigo (tratando-se de um trabalho de investigação) deve ser estruturado em secções, devendo incluir os seguintes capítulos: Introdução, Metodologia, Resultados, Discussão, Conclusão, e Implicações para a Prática Clínica). Os artigos de revisão e de boas práticas/reflexão não têm que obedecer, necessariamente, a esta divisão. 4.3 - Formato: • O texto deve ser apresentado em formato Word, letra Arial, tamanho 11, espaçamento 1,5, páginas em formato A4, em coluna única, evitando negritos e sublinhados, variação do tipo de letra, fundos de cor, etc.; • Todas as margens devem ter 2,5 cm.; • Não devem ser incluídas notas de rodapé. • O artigo não deve ultrapassar as 15 páginas incluindo resumo (em português, espanhol e inglês), referências, tabelas, quadro e figuras. • O artigo não deverá ser paginado. • Os parágrafos não devem ser indentados. • O artigo deve ser redigido de acordo com o Novo Acordo Ortográfico (caso não o seja, a Comissão Editorial reserva-se o direito de realizar a conversão). Nota: caso o(s) autor(es) se recuse(m) a redigir o artigo segundo o Novo Acordo Ortográfico devem, aquando do seu envio, manifestar essa posição de forma clara e inequívoca. • Na primeira utilização de uma sigla esta deve estar, primeiramente, por extenso, por exemplo: Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC). • Quando se realizarem citações de três a cinco autores, todos os nomes devem ser mencionados na primeira vez que a citação é feita (ex.: Bradley, Ramirez, & Soo, 1999). Nas vezes seguintes, deve utilizar-se apenas o nome do primeiro autor seguido de “et al.” (ex.: Bradley et al., 1999). Caso a citação seja de seis ou mais autores, logo na primeira vez em que a citação é feita deve utilizar-se apenas o nome do primeiro autor seguido de “et al.”. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 74

• No corpo do artigo, ao citar autores coletivos, na primeira vez que a citação é feita, deve ser mencionado o nome por extenso (ex.: National Institute of Mental Health [NIMH], 2003). Nas vezes seguintes, pode ser utilizada a abreviatura (ex.: NIMH, 2003). • Os títulos dos capítulos devem seguir a seguinte estrutura: Nível do Título Formato 1 Centrado, Negrito, com Maiúsculas e Minúsculas 2 Alinhado à Esquerda, Negrito, com Maiúsculas e Minúsculas 3 Indentado, negrito, em minúsculas terminando com ponto final. 4 Indentado, negrito, itálico, em minúsculas terminando com ponto final. 5 Indentado, itálico, em minúsculas terminando com ponto final. 4.3.1 - Tabelas, quadros, gráficos e figuras: devem ser incluídos apenas os que sejam absolutamente essenciais para a compreensão do artigo e numerados por ordem de inclusão no texto, em função de cada tipo. As tabelas e quadros devem apresentar o título em cabeçalho e os gráficos e figuras devem apresentar o título por baixo. Para tabelas e quadros o tamanho da letra pode ser reduzido até um mínimo de 9 e sem espaçamentos. As tabelas, quadros, gráficos e figuras devem surgir imediatamente após o parágrafo em que é feita referência às mesmas. 4.3.2 - Citações: todos os autores citados no artigo devem constar da lista de referências bibliográficas. Exemplo: Sequeira (2006), (Sequeira, 2006), ou “Em 2006, Sequeira (...)”. Deve indicar-se o número de página, no caso de citação textual, tal como nos exemplos: Sequeira (2006, p. 32) ou (Sequeira, 2006, p. 32). Quando citar dois ou mais autores numa mesma paráfrase, deve ordená-los por ordem alfabética, tal como no exemplo: (Miller, 1999; Shafranske & Mahoney, 1998). Nota: utilizar o símbolo “&” apenas nas paráfrases em que os autores citados sejam de países em que o português não é uma língua oficial (ex.: EUA, Reino Unido, etc.). 4.3.3 - Referências Bibliográficas: • As referências selecionadas devem permitir evidenciar as publicações mais representativas do “estado da arte” da problemática em estudo (últimos 5 anos, extensíveis a 10 anos para problemáticas que tenham sido pouco estudadas), resultando da pesquisa de bases de dados de revistas indexadas nacionais e internacionais. • As referências bibliográficas devem estar elaboradas de acordo com as normas da 6ª Edição da American Psychological Association (APA). Todas elas deverão estar citadas no artigo. • Nas referências bibliográficas, independentemente do número de autores, estes devem ser todos referidos, não sendo permitido o uso de “et al.”. • O título das revistas nunca deve ser abreviado nas referências bibliográficas. Por exemplo, não se deve escrever “RPESM”, mas sim “Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental”. • Sempre que se inclua um site nas referências bibliográficas, a sua hiperligação deve estar presente e funcionante. Nota: as fontes devem ser alvo de seleção criteriosa, em função da sua pertinência, e não devem ultrapassar um total de 20 referências, organizadas por apelido do autor e ordenadas por ordem alfabética. APA 6ª Edição (Exemplos – consultar http://www.apastyle.org/) 4.3.3.1 Modelo de referências (indicar o nome de todos os autores – não usar “et al.”): Livros Shotton, M. A. (1989). Computer addiction? A study of computer dependency. London, England: Taylor & Francis. Trabalho académico (Dissertação/Tese) Healey, D. (2005). Attention deficit/hyperactivity disorder and creativity: An investigation into their relationship. Tese de Doutoramento, University of Canterbury, Christchurch, New Zealand. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 75

Trabalho académico (Dissertação/Tese) Healey, D. (2005). Attention deficit/hyperactivity disorder and creativity: An investigation into their relationship. Tese de Doutoramento, University of Canterbury, Christchurch, New Zealand. Editor literário Barkley, R. A. (Ed.) (2008). Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: Manual para diagnóstico e tratamento (3ª ed.). Porto Alegre: Artmed. Capítulos de livros Haybron, D. M. (2008). Philosofy and the science of subjective well-being. In M. Eid & R. J. Larsen (Eds.), The Science of subjective well-being (pp. 17-43). New York, NY: Guilford Press. Autor coletivo American Psychological Association. (2010). Publication manual of the American Psychological Association (6ª ed.). Washington, DC: Author. Artigos de publicações periódicas Com DOI Herbst-Damm, K. L. & Kulik, J. A. (2005). Volunteer support, marital status, and the survival times of terminally ill patients. Health Psychology, 24, 225-229. doi: 10.1037/0278-6133.24.2.225 Sem DOI Light, M. A. & Light, I. H. (2008). The geographic expansion of Mexican immigration in the United States and its implications for local law enforcement. Law Enforcement Executive Forum Journal, 8(1), 73-82. Documentos eletrónicos Livros Schiraldi, G. R. (2001). The post-traumatic stress disorder sourcebook: A guide to healing, recovery, and growth [Adobe Digital Editions version]. doi: 10.1036/10071393722 Artigos de publicações periódicas Wheeler, D. P. & Bragin, M. (2007). Bringing it all back home: Social work and the challenge of returning veterans. Health and Social Work, 32(1), 297-300. Acedido em http://www.naswpressonline.org Outros (póster, comunicação livre, etc.) Leclerc, C. M. & Hess, T. M. (2005, agosto). Age diferences in processing of affectively primed information. Póster apresentado na 113ª Annual Convention of the American Psychological Association, Washington, DC. Nota: no caso de os autores serem de países de língua oficial portuguesa, nas referências bibliográficas o “&” deve ser substituído por “e”. 5 – Formato Padrão do Artigo a submeter: Primeira Página • Título (em português, espanhol e inglês) • Nome dos autores (separados por ponto e vírgula); • Afiliações dos autores (uma afiliação por linha); • Indicação caso o artigo seja extraído de Dissertação/Tese. Nota: esta página, posteriormente, é retirada pelo Coordenador da Comissão Editorial, sendo atribuído um número codificado que identifica o artigo junto dos revisores Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 13 (JUN.,2015) | 76

Segunda Página • Titulo (em português); • Resumo (em português); • Palavras-Chave (em português); • Título (em espanhol); • Resumen; • Descriptores; • Titulo (em inglês); • Abstract; • Keywords. Páginas Seguintes: • Introdução; • Metodologia; • Resultados; • Discussão; • Conclusões; • Referências bibliográficas; • Apêndices (se existentes), agradecimentos (se existentes), conflitos de interesses (se existentes), fontes de financiamento (se existentes), e contribuições dos autores (se aplicável).

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