Revista 14 ASPESM by Kevin Knight

FICHA TÉCNICA

TÍTULO | TITLE Revista Portuguesa de Enfermagem em Saúde Mental | Portuguese Journal of Mental Health Nursing

PUBLICAÇÃO E PROPRIEDADE | PUBLISHING AND PROPERTY

Sociedade Portuguesa de Enfermagem em Saúde Mental | Portuguese Society of Mental Health Nursing

DIRETOR | MANAGING DIRECTOR

Carlos Sequeira, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal

COORDENADOR | COORDINATOR

Luís Sá, PhD - Instituto de Ciências da Saúde - Universidade Católica Portuguesa, Porto, Portugal

COORDENADOR DA COMISSÃO EDITORIAL | EDITORIAL BOARD COORDINATOR

Francisco Sampaio, MSc – Hospital de Braga, Portugal

COMISSÃO EDITORIAL | EDITORIAL BOARD

Amadeu Gonçalves, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Instituto Politécnico de Viseu Analisa Candeias, MSc - Escola Superior de Enfermagem da Universidade do Minho Bruno Santos, MSc - Irmãs Hospitaleiras, Braga Carlos Vilela, MSc - Escola Superior de Enfermagem do Porto Lia Sousa, MSc - Centro Hospital de São João, Porto Lucília Vale de Nogueira, MSc – Centro Hospitalar do Porto Luís Silva, MSc - Hospital de Magalhães Lemos, Porto Odete Araújo, MSc - Escola Superior de Enfermagem da Universidade do Minho Olga Cunha Rocha, MSc - Escola Superior de Enfermagem do Porto (Jubilada) Regina Pires, MSc – Escola Superior de Enfermagem do Porto Rita Costa, MSc - Unidade Local de Saúde de Matosinhos, Porto Rosa Silva, MSc - Instituto de Ciências da Saúde – Universidade Católica Portuguesa, Porto

COMISSÃO CIENTÍFICA | SCIENTIFIC REVIEWERS

Agustín Simónelli Muñoz, PhD - Universidad Católica San Antonio, Múrcia, Espanha Aida Mendes, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal Alexandre Marques Rodrigues, PhD - Escola Superior de Enfermagem da Cruz Vermelha Portuguesa de Oliveira de Azeméis Beatriz Araújo, PhD - Instituto de Ciências da Saúde - Universidade Católica Portuguesa, Porto, Portugal Carlos Sequeira, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Carme Ferré Grau, PhD - Universitat Rovira i Virgili. Tarragona, Espanha Elaine Antunes Cortez, PhD - Escola de Enfermagem AAC - Universidade Federal Fluminense Elizabete Borges, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Francisca Manso, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Portugal Geilsa Cavalcanti Valente, PhD - Escola de Enfermagem AAC - Universidade Federal Fluminense Guilherme Correa Barbosa, PhD – Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Brasil Graça Pimenta, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Isilda Ribeiro, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Joaquim Passos, PhD - Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Viana do Castelo, Portugal José António Pinho, PhD - Centro Hospitalar do Porto, Portugal José Carlos Carvalho, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal José Carlos Gomes, PhD - Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Leiria, Portugal José Carlos Santos, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal Juan Roldan Merino, PhD - Escuela de Enfermería Sant Joan de Déu (adstrita a la UB), Espanha Júlia Martinho, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Luís Sá, PhD – Instituto de Ciências da Saúde - Universidade Católica Portuguesa, Porto, Portugal Margarida Sotto Mayor, PhD - Hospital de Magalhães Lemos, Porto, Portugal Mar Lleixà-Fortuny, PhD - Universitat Rovira i Virgili. Tarragona, Espanha Marluce Miguel de Siqueira, PhD - Universidade Federal do Espírito Santo, Brasil Michell Araújo, PhD - Faculdade Católica Rainha do Sertão - Fortaleza e Hospital de M., Brasil Odete Pereira, PhD - Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, Brasil Raul Cordeiro, PhD – Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Portalegre, Portugal Teresa Barroso, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal Teresa Lluch-Canut, PhD – Escola Universitària d’Infermeria - Universitat de Barcelona, Espanha Zeyne Scherer, PhD – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo, Brasil Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 2

INDEXAÇÃO:

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Enfermeiros, médicos, psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais e outras pessoas com interesse na área da saúde mental.

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Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 3

Índice EDITORIAL 1

A FAMÍLIA E AS PESSOAS COM EXPERIÊNCIA DE DOENÇA MENTAL ................................

ARTIGOS DE INVESTIGAÇÃO

QUALIDADE DE VIDA E SOBRECARGA ENTRE OS CUIDADORES INFORMAIS DE IDOSOS

DEPENDENTES NA CATALUNHA

INTERVENÇÃO FAMILIAR NA ESQUIZOFRENIA: REDUÇÃO DA SOBRECARGA E EMOÇÃO

EXPRESSA

............................................................................................ 9

.............................................................................................................................. 15

AÇÕES TERAPÊUTICAS PARA PESSOAS COM ESQUIZOFRENIA ACOMPANHADAS NUM

CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL

SATISFAÇÃO DE USUÁRIOS NUM CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL EM ÁLCOOL E

OUTRAS DROGAS ................................................................................................................... 31

CONTRIBUTO PARA O ESTUDO DE COMPETÊNCIA CULTURAL EM SAÚDE MENTAL DE

ENFERMEIROS EM PORTUGAL

VALIDAÇÃO

CONTEXTO DE TRABALHO

ADAPTAÇÃO E VALIDAÇÃO DA ESCALA TOULOUSIANA DE COPING A ADOLESCENTES ... 55

DEPRESSÃO EM PESSOAS COM DOENÇA CARDÍACA: RELAÇÃO COM A ANSIEDADE E O

CONTROLO PERCEBIDO

ARTIGO DE REFLEXÃO

IMPACTO DA CRISE ECONÓMICA NA SAÚDE MENTAL

DA ESCALA DE

............................................................................ 24

........................................................................................... 39 FATORES

STRESSE

RELACIONADOS

COM

............................................................................................. 48

...................................................................................................... 64

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 4

..................................................... 72

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 5

Editorial Convidado

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0099

A FAMÍLIA E AS PESSOAS COM EXPERIÊNCIA DE DOENÇA MENTAL | José Carlos Carvalho1 |

É incontornável falar-se da família. Porque se convencionou, pela importância que ela tem, pela importância que ela teve, pela importância que lhe é devida. No Plano Nacional de Saúde Mental 2007-2016 (Ministério da Saúde, 2008), numa análise à situação em Portugal, não pode deixar de fazer uma referência especial à reduzida participação de utentes e familiares na definição das políticas de saúde mental. Neste sentido, sendo a família a entidade que devia preencher as necessidades emocionais e psicológicas de todos os seus membros, muitos profissionais de saúde e investigadores têm dedicado o seu estudo às questões da família: da sobrecarga da doença na família, nos cuidadores… a todo o seu impacto e o que ela representa para a sociedade. Definir família, é mais complexo que falar ou pensar nela. Gameiro (1992) definia como uma rede complexa de relações e emoções (...) e a simples descrição de uma família não serve para transmitir a riqueza e a complexidade relacional desta estrutura, enquanto Figueiredo (2012), caracterizava-a pelas inter-relações estabelecidas entre os seus membros (…) numa rede múltipla de relações de intercontextualidade. Em todas as definições são encontrados elementos comuns: • Uma instituição com valores e características próprias; • Um grupo de pessoas ligadas por laços de parentesco; • Sistema de relações interdependentes, com funções de manutenção, proteção e sobrevivência (Carvalho, 2012). A família, é a principal unidade básica de desenvolvimento pessoal e onde se vivenciam um conjunto de experiências fundamentais para a formação da personalidade, mas as transformações na sociedade, também implicaram mudanças na organização e estrutura familiar, com novas formas de agregados e de famílias, com um aumento da diversidade e das interações conjugais.

Esta visão da família e esta preocupação advém também da investigação realizada com uma das entidades patológicas mais emblemáticas na Psiquiatria (esquizofrenia) e do conhecimento das famílias, das suas preocupações e das suas necessidades, pelo que entendemos família como as pessoas que coabitam e que mantém um relacionamento frequente com a pessoa com experiência de doença mental. São tratadas as pessoas que sofrem da doença, os familiares, os cuidadores, os progenitores… mas quase sempre numa visão muito parcelar e muito redutora, não de uma forma integrativa, numa visão da família como um todo. A importância da família é inquestionável na ajuda ao seu processo de tratamento, cura ou de reabilitação, pelo que deve ser um elo de ligação, um verdadeiro parceiro de cuidados e que a Enfermagem e em particular na área da Saúde Mental, deve aproveitar e potenciar. Ao falar-se da pessoa com experiência de doença mental, é inevitável falar da família. Como referia José Ortega y Gasset, “O homem é o homem e a sua circunstância”. Este desafio será um dos maiores para a Enfermagem de Saúde Mental: atender as pessoas com experiência de doença mental e as suas famílias, mas como um todo. Mas, a família é sempre um recurso? Ao longo dos tempos, a família era considerada como a culpada de muitos dos males que as doentes padeciam. Culpabilizar a mãe por toda a(s) dificuldade(s) do desenvolvimento psicológico foram um clássico ao longo dos anos. Mas ainda hoje, algumas teorias são invocadas para justificar essas opções. A hipótese da mãe esquizofrenizante, a teoria do duplo vínculo (DoubleBind), a ideia de “cisma conjugal” entre outras (Yacubian & Neto, 2001). Vários investigadores (anos 60-70) debruçaram-se sobre a forma como a “atmosfera familiar” pode influenciar o curso da doença, nomeadamente na esquizofrenia. Muitas outras teorias responsabilizavam a família, sem, no entanto, haver grande consistência empírica (Yacubian & Neto, 2001).

1 Doutor em Ciências de Enfermagem; Professor Adjunto na Escola Superior de Enfermagem do Porto, Rua Dr. António Bernardino de Almeida, Porto, zecarlos@esenf.pt Citação: Carvalho, J. C. (2015). A família e as pessoas com experiência de doença mental. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (14), 06-08. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 6

Esta preocupação crescente com a família contribuiu também para uma mudança positiva de atitude, com a diminuição do estigma a que estiveram sujeitos durante muitos anos e o consequentemente distanciamento dos profissionais de saúde mental, que no passado, foram influenciados pelas “teorias culpabilizantes” das famílias. Com o envolvimento da família assistiu-se a um progressivo aumento do número de pessoas com perturbações psicóticas de evolução crónica que se mantém integrados na família, a utilizar os serviços apenas nas situações de descompensação aguda (Carvalho, 2012). Mas esta aproximação e envolvimento fez aparecer um amplo espetro de dimensões da vida familiar, que as famílias se viram confrontadas, com problemas que não tinham, com dificuldades que encontraram no seu desempenho, também como cuidadoras. Por outro lado, na perspetiva dos doentes e das pessoas com experiência de doença mental, um maior contacto dos seus familiares com os serviços de saúde mental e a uma maior participação da família no seu tratamento foi favorável A família constitui uma dimensão importante da satisfação dos doentes com os serviços de Saúde Mental. Considerando-se que a satisfação dos doentes pode contribuir para uma melhor adesão ao regime terapêutico e favorecer um impacto positivo dos serviços de saúde mental, o envolvimento dos familiares torna-se ainda mais pertinente. As principais referências nesta área reforçam a sua importância. Hanson (2005) considera-o um foco relevante para a prática da Enfermagem, uma vez que engloba áreas como: papéis, comunicação, poder, tomada de decisão e as estratégias de coping, e Wright e Leahey (2009) reforçam a ideia de que é indicada uma intervenção, a nível da família, sempre que um membro da família apresenta um problema e que possa ter impacto nos outros membros. Para tal, avaliar a dinâmica familiar, as relações familiares, a família como um todo e não apenas a soma das partes, deverá ser uma das dimensões a apostar pelos profissionais de saúde e em particular pelos enfermeiros de Saúde Mental, uma vez que é claramente assumida a importância da família no tratamento e na reabilitação do doente. Para estes desafios, porque também o são, será necessária uma atividade diagnóstica para compreender e avaliar a dinâmica/relações familiares, com diversos recursos, desde o genograma e o ecomapa, o uso dos modelos de Hanson, de Friedman, de Calgary e Dinâmico de Avaliação e Intervenção Familiar (MDAIF) e onde o processo de cuidados possa centrado na família, assumindo os referenciais dos Modelos em uso.

O recurso a instrumentos de avaliação como o FACES IV (Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scales), poderá permitir uma intervenção mais direcionada e consequentemente mais eficaz. As famílias com características mais rígidas apresentam maior dificuldade em superar as dificuldades porque não permitem a ajuda externa. Este instrumento, baseado no modelo circumplexo de Olson ou modelo do sistema conjugal e familiar, permite fazer o estudo das famílias quanto à coesão e da flexibilidade/adaptabilidade e categorizá-las, originando dezasseis tipos familiares, que são agrupados em quatro grandes tipos: equilibrado, moderadamente equilibrado, meio-termo e extremo, ficando com a noção do tipo de família, mais: coesa, flexível, rígida, caótica... (Carvalho et al., 2014) Relativamente aos diagnósticos de Enfermagem, o foco de eleição na família é o processo familiar, as interações positivas ou negativas e os padrões de relacionamento entre os membros da família (Carvalho, 2012). Na Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC), na manutenção do processo familiar (p. 392), são defendidas atividades tais como: • “Determinar os processos familiares típicos; • Determinar a rutura nos processos familiares típicos; • Identificar os efeitos de mudança nos papéis sobre o processo familiar.” (…) Assim como na Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC), no funcionamento familiar (p. 393) são referidas as capacidades da família para atender as necessidades dos seus membros através das transições desenvolvimentais, avaliando a demonstração dos seguintes indicadores: • “Socializa com os novos membros da família; • Regula o comportamento dos membros; • Membros familiares desempenham os papéis esperados; • Adapta-se às crises inesperadas.” (…) Estes são alguns dos exemplos que a Enfermagem pode fazer, para ajudar estas famílias a ultrapassar as dificuldades nos processos familiares. Se a família é realmente importante, devemos reconhecê-la sempre e não apenas em determinados momentos e dar resposta ao que é defendido também no Plano Nacional de Saúde Mental 2007-2016, aumentar a participação das famílias nos processos de tratamento, reabilitação e cura das pessoas com experiência de doença mental. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 7

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bulechek, G., Butcher, H., & Dochterman, J. (2010). Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC) (4ª ed.). Rio Janeiro: Mosby Elsevier. Carvalho, J. C. (2012). Diagnósticos e intervenções de enfermagem centradas no processo familiar, da pessoa com esquizofrenia. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (8), 52-57. Carvalho, J. C., Freitas, P., Leuschner, A., & Olson, D. (2014) Healthy functioning in families with a schizophrenic parent. Journal of Family Psychotherapy, 25(1), 1-11. doi: 10.1080/08975353.2014.881685 Figueiredo, M. H. (2012). Modelo dinâmico de avaliação e intervenção familiar - Uma Abordagem Colaborativa em Enfermagem de Família. Loures: Lusociência.

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 8

Hanson, S. (2005). Enfermagem de cuidados de saúde à família: Teoria, prática e investigação. Loures: Lusodidacta. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M., & Swanson, E. (2010). Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC) (4ª ed.). Rio Janeiro: Mosby Elsevier. Ministério da Saúde. Alto Comissariado da Saúde. Coordenação Nacional para a Saúde Mental (2008). Plano Nacional de Saúde Mental 2007-2016 - Resumo Executivo. Lisboa: Coordenação Nacional para a Saúde Mental. Wright, L., & Leahey, M. (2010). Enfermeiras e famílias: Um guia para avaliação e intervenção na família (5ª ed.). Lisboa: Editora Roca. Yacubian, J. & Neto, F. (2001). Psicoeducação fami-liar. Família, Saúde & Desenvolvimento, 3(2), 98-108.

Artigo de Investigação

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0100

QUALITY OF LIFE AND CARE BURDEN AMONG INFORMAL CAREGIVERS OF ELDERLY DEPENDENTS IN CATALONIA | Montserrat Puig1; Núria Rodriguez2; Maria Teresa Lluch-Canut3; Carmen Moreno4; Juan Roldán5; Pilar Montesó6 |

ABSTRACT INTRODUCTION: The Quality of Life (QOL) of primary caregivers may have decreased. The aim of this study was to assess the objective and subjective elements related to QOL of the primary caregivers of the dependent elderly. The theoretical framework used was the role theory and socialization process of care and the theory of social disengagement. METHODOLOGY: Qualitative study. The sample consisted of n=22 informal caregivers of people over 75 years old treated by the Primary Home Care Service Center of Vilafranca del Penedes (Barcelona, Spain). Dimensions used were: sociodemographic data, quality of life and happiness, care burden, social and family relationships, motivation and feelings when caring and the health status of the caregiver. The technique chosen was a semi-structured interview. RESULTS: In our study, half of the caregivers had a regular perception of health and QOL, care burden, a self-care deficit and contradictory feelings towards caring. CONCLUSIONS: The Informal caregivers of dependent elderly of the home care program are mainly older women and with one or more chronic condition. They have a self-care deficit. They say they have little social and personal life. KEYWORDS: Burden; Informal caregivers; Elderly; Quality of life

RESUMEN

RESUMO

“Calidad de vida y carga en los cuidadores informales de personas mayores dependientes en Cataluña” INTRODUCCIÓN: La calidad de vida (CV) de los cuidadores principales puede estar disminuida. El objetivo de este estudio fue evaluar los elementos objetivos y subjetivos relacionados con la calidad de vida de los cuidadores principales de las personas mayores dependientes. El marco teórico utilizado fue la teoría del rol y el proceso de socialización de los cuidados y la teoría de la desvinculación social. METODOLOGÍA: Estudio cualitativo. La muestra está formada por n=22 cuidadores informales de personas mayores de 75 años atendidos por el Centro de Atención Primaria de Vilafranca del Penedès (Barcelona, España). Las dimensiones utilizados fueron: datos sociodemográficos, calidad de vida y la felicidad, la sobrecarga, las relaciones sociales y familiares, la motivación y los sentimientos en el cuidado y el estado de salud del cuidador. La técnica elegida fue una entrevista semi-estructurada. RESULTADOS: En nuestro estudio, la mitad de los cuidadores tenían una percepción de salud y calidad de vida regular, carga asistencial, déficit de autocuidado y sentimientos contradictorios hacia el cuidado. CONCLUSIONES: Los cuidadores informales de personas mayores dependientes del programa de atención domiciliaria son principalmente mujeres de edad avanzada y con una o más condiciones crónicas. Tienen un déficit de autocuidado. Expresan tener poca vida social y personal.

“Qualidade de vida e carga sobre cuidadores informais de idosos dependentes na Catalunha” INTRODUÇÃO: A qualidade de vida (QV) dos cuidadores primários pode ter diminuído. O objetivo deste estudo foi avaliar os elementos objetivos e subjetivos relacionados com a qualidade de vida dos cuidadores primários de idosos dependentes. O referencial teórico utilizado foi a teoria do papel e o processo de socialização dos cuidados e da teoria do desengajamento social. METODOLOGIA: Estudo qualitativo. A amostra é composta de n=22 cuidadores informais de pessoas com mais de 75 anos atendidos pelo Centro de Vilafranca del Penedès (Barcelona, Espanha) Atenção Básica. As dimensões utilizadas foram: demográfico, a qualidade de vida e felicidade, sobrecarga, relações sociais e familiares, a motivação e os sentimentos de cuidado e a saúde do cuidador. A técnica escolhida foi a entrevista semi-estruturada. RESULTADOS: Em nosso estudo, metade dos cuidadores tinha uma percepção regular de saúde e qualidade de vida, a carga de cuidados, déficit de autocuidado e sentimentos contraditórios para o cuidado. CONCLUSÕES: Os cuidadores informais de programa de atenção domiciliar de idosos dependentes são mulheres, principalmente idosos com uma ou mais condições crônicas. Têm um déficit de autocuidado. Expressaram pouca vida social e pessoal.

DESCRIPTORES: Carga; Cuidadores informales; Personas mayores; Calidad de vida

Submetido em 13-03-2015 Aceite em 20-07-2015

PALAVRAS-CHAVE: Carga; Cuidadores informais; Idosos; Qualidade de vida

1 PhD; Nurse; Professor at the University of Barcelona, School of Nursing, Mental Health Sciences Department, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, monpuigllob@ub.edu 2 PhD; Professor of Sociology of Organizations at the University of Barcelona, Faculty of Economics, 08034 Barcelona, Spain, nrodriguez@ub.edu 3 Nurse; Professor at the University of Barcelona, School of Nursing, Mental Health Sciences Department, 08907 Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Spain, tlluch@ub.edu 4 Nurse; Professor at the University of Barcelona, School of Nursing, Department of Fundamental Care and Medical-Surgical Nursing, 08907 Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Spain, carmenmoreno@ub.edu 5 PhD; Nurse; Professor at University of Barcelona, School of Nursing, Campus Docent Sant Joan de Déu-Fundació Privada, 08950 Esplugues de Llobregat, Barcelona, Spain, JRoldan@santjoandedeu.edu.es 6 PhD; Nurse; Professor at Rovira i Virgili University of Tarragona, Faculty of Nursing, 43003 Tarragona, Spain, mariapilar.monteso@urv.cat Citação: Puig, M., Rodriguez, N., Lluch-Canut, T., Moreno, C., Roldán, J., & Montesó, P. (2015). Quality of life and care burden among informal caregivers of elderly dependents in Catalonia. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (14), 09-14. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (JDEZ.,2015) | 9

BACKGROUND

METHOD

The role of women as caregivers is related to tradition, socialization and economic relations that place women as caretaker of the family institution. So that care is part of their life (Campo, 2000). In the caregiving process to a sick person or with high dependency, the primary caregiver has some conflicting feelings of positive and negative characteristics (Campo, 2000). The positive feelings are the identification of emotional well-being, self-acceptance, autonomy, control of the environment, the cultural significance of care and reciprocity. Moreover, according to some studies, the desire to care for and help the dependent person can reduce stress in the caregiver (Farran, 1997). This lets you see the care from a constructivist and artisan’s perspective, made with with and love (De la Cuesta, 2004). When caring is done from this perspective the caregivers perceive a better quality of life (QOL) than people who see care as a burden or obligation. As negative feelings, the primary caregiver can have different types of emotional reactions: guilt, anger, helplessness, shame, sadness, depression, loneliness and stress. Some caregivers experience changes in health status: fatigue, headaches, back pmain, insomnia, stress, depression, anxiety and impaired self-perceived health; this can also cause care to be an burden, which is expressed as physical and emotional exhaustion (Cox, Walker, Mildred & Hognstel, 2006; Marquez, Bustamante, Kozey-Keadles, Kraemer & Carrion, 2012), in other words, this is known as the burden or caregiver’s syndrome.The QOL of the primary caregiver of a dependent elderly person can be altered for different reasons and costs. The informal care costs are related to employment, social, family, economic, legal, leisure and health issues (Campo, 2000). Furthermore, most caregivers are women who should consider the dilemma of work or care (Campo, 2000). The theoretical framework used were the role theory and socialization of care and the theory of social disengagement. Parsons attributed to the functioning of a person in society according to the different social roles that should perfom in this case the sick role and the role of elder by the role theory (Parsons, 1999). Theory of social disengagement explains that elderly moves away from the social life and society offers less chance, so older people adapt to their social position (Cummings & Henry, 1961). For this reason, the stated objective of this study was to evaluate the elements involved in the quality of life in primary caregivers of the dependent elderly, identifying if care is a burden.

Participants

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 10

The area of study was the Primary Care Center of Basic Health Area in Vilafranca (Barcelona, Spain). The methodology used was a case study (Bonache, 1999). The study populations were primary caregivers of persons over 75 years old treated by the Home Care Service area of the center, as this was the group that had more dependency and care needs. The patients we studied had cognitive impairment, had a moderate level of dependence according to the Barthel Index. Most patients need help to take a bath or shower, walk or move as the Katz index and some difficulty as the Lawton index for dining and shopping activities. The main pathologies were suffering from skeletal muscle, cardiovascular, endocrine, pulmonary and digestive, and 89% (n=19) of the elderly had multiple disorders and taking more than one medication. Daily care is provided about 7 hours a day, although most needed help during the night.

Material and Procedure

The population study was elderly over 75 years old treated by the Home Care Service at the Primary Care Center in Vilafranca (Barcelona, Spain); we established the study sample choosing convenience sampling criteria. A sample of n=22 informal caregivers. The criteria for inclusion in the sample were: to have been the primary caregiver, for at least two years, of a person aged 75 and over treated by the home care program of the Primary Care Center in Vilafranca and agreeing to participate in the study. The exclusion criteria were not having behavioural and cognitive symptoms. To access the sample, permission was obtained from the maximum health agency that exists in the autonomous community of Catalonia, the Catalan Institute of Health (ICS). Measurement The scope analyzed was: a) socio-demographic data, b) social relations, c) health status of the caregiver, d) satisfaction with regard to family life, e) motivation and feelings about caring, f) care as a burden, g) QOL, h) life satisfaction and i) perception of happiness.

The technique chosen was a semi-structured interview conducted by the researcher in the caregiver’s home, and recorded with the permission of the interviewee, following a telephone appointment from data provided by the nurses in the home care service. The tool used to conduct the semi-structured interview is shown in Table 1. To elaborate, questions which had been validated by the Sociology Research Center5 and the World Organization Health (OMS, 2000), were taken into account as well as the Zarit test to determine the level of burden in care (Martín et al., 1996). This test has 22 items. The cutoff points are: <46 No burden; 46-47 to 55-56 Slight burden; > 55-56 Extreme burden. This test is used a generic in Primary Care in Catalonia for all caregivers. Burden was assessed with other variables from the interview. A trial run was carried out before interviewing the caregivers of the study. Table 1 - List of Scope and Variables that Shaped the Semi-Structured Interview Scope

Variables

Indicators/Measurement scales

a) Socio-demographic data

Gender. Age. Relationship

1. Male. 2. Female Number. 1. Daughter. 2. Son. 3. Partner 4. Brother 5. Sister. 6. Other. Place of residence. 1. Married or partner. 2. Single. 3. widow /widower. 4. Separated / divorced. Number. 1. Housewife. 2. Retired.3. Full time job. 4. Part time job. 5.Other. 1. Without studies. 2. Primary School. 3. Secondary education. 4. University studies. 1. <300 Euros. 2. Between 301-600 Euros. 3. Between 601-900 euros. 4. Between 901-1200 euros. 5. > 1200 Euros. 6. Nothing.

Residence. Marital status. Children. Employment. Qualifications. Income.

b) Social relationships

Leisure activities Meeting friends

Do you do leisure activities? 1.Yes 2.No. If so say the frequency: Do you keep up with friends? 1. Yes. 2. No.

c) Health Status

Subjective perception Illnesses

1. Very good 2. Good. 3. Regular. 4.Bad. 5. Very bad. ¿ Do you have a chronic condition? 1. Yes 2. No. If yes, say which one/s Do you take enough care of yourself? 1.Yes. 2. No. 3.I don’t know. Reasons.

Self care d) Family life satisfaction

Family life satisfaction

Numerical scale 0 (low satisfaction) to 10 (very satisfied). Reasons for satisfaction.

e) Motivation and satisfaction when caregiving

Reasons for caregiving.

1.On their own initiative. 2. Family decision. 3. Because I’m the only person available. 4. Because I was asked. 5. For other reasons. Feelings: 1. Yes. 2. No

Feelings when caregiving. Payment for caregiving. f) Care burden

Care burden

Payment: 1. Yes. 2. No

Level of burden: measured with Zarit test 16 using scale:1. Never. 2 Hardly ever. 3.Sometimes 4. Quite often.5. Nearly always. Hours of care a day:

G) Quality of life (QOL)

QOL Definition. QOL Perception. QOL Reasons. Suggestions for improving QOL.

Subjective definition 1.Very good 2. Good 3. Regular 4. Bad.5. Very bad. Reasons: Suggestions:

h) Satisfaction with current life

Degree of satisfaction with life

1. Very satisfied. 2. Quite satisfied 3. Quite unsatisfied. 4. Very unsatisfied 5. NA. Areas that give most satisfaction at this time.

i) Happiness

Perception of current level of happiness and reasons.

1. Very happy 2. Quite happy 3. Not very 4. Not at all happy 5.NA. Relevant reasons

Data Analysis

For quantitative variables descriptive analyses (frequencies and percentages) and measures (mean and range) were carried out. Qualitative variables were analyzed from basic descriptive measures (frequencies and percentages). For qualitative analysis interviews were transcribed and the dimensions are grouped by categories, encoding them and relating them by topic.

Sampling Characteristics

The mean age of the caregivers was X = 64 years (range 54-79 years). Women accounted for 72.7% (n=16) of all caregivers. In first place, daughters were the primary caregivers. Spouses were second, in third place sons and other relatives were last. 95% (n=21) of caregivers lived in the same city as the elderly person they were caring for and also many lived in the same district. 77.3% were married and 81.8% had children. The perceived health status was 50% in normal cases (Table 2). On the other hand, 90.9% of the individuals studied had at least one chronic condition. Table 2 - Health Perception by Caregivers Perception Very good Good Regular Bad Very bad Total

% 4.5 22.7 50.0 13.7 9.10 100

n 1 5 11 3 2 22

In the table 2, 67.3% (n=14) of the individuals studied were not working due to the advanced age of the caregiver, his/her choice to care or the impossibility of combining work and care of the dependent elderly. Regarding the level of education 68.2% had a low level of education. The total income was low to moderate, only one caregiver had an income of more than 1200 Euros per month and three did not receive any pension. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 11

RESULTS

Social and Family Relationships

Social relations were scarce, given that 95% never took part in leisure outings. The little free time was used primarily to be at home, watching TV and/or reading. All caregivers expressed the need for more time for leisure activities. In assessing satisfaction with family life, on a scale of 0-10, 67.3% were satisfied with a score of 8 points or more. 86.4% (n=19) felt valued by the people they cared for: they felt this because the person cared for verbally expressed their gratitude and had no complaints about care. Caregivers, who do not feel valued, expressed that this was due to the demands and dissatisfaction of the elderly person regarding the care provided.

Motivation and Burden in Care

Among the reasons caregivers gave for looking after their elderly, it stands out that the majority care on their own initiative, feel satisfied doing the caring and would feel bad if they didn’t do it as for many of them their duty is to look after the people in their family. With regard to identifying whether they received any financial compensation for caring for a dependent elderly person, the results showed that 90.9% (n=20) were not paid for caring. As for the perceived feelings about caring, 81.8% (n=18) had positive feelings when doing care work (Table 3). With regard to determining if care was a burden according to the Zarit test, the maximum score was 37 points, which means that they did not show care to be a burden, as the results were not higher than 46 points (the score at which it is considered a burden). However, they reported having little free time and spending X = 6.9 hours a day looking after the elderly person, means little sleep, little rest and do not make a balanced diet. They also expressed that they didn’t look after themselves enough due to a lack of time for their personal lives. Table 3 - Description of the Caregiver’s Feelings when Caring Feelings Satisfaction and positive feelings Happiness Not enough time Tranquility Feel busy Happy and sad

% 59.1 13.6 9.10 9.10 4.50 4.50

n 13 3 2 2 1 1

Total

100

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Quality of Life, Satisfaction and Happiness It was difficult to establish a subjective definition of quality of life. 77.2% (n=17) emphasized health as an important matter. In some definitions, this was expressed exclusively and in others it was joined with other concepts, such as: having money and resources, having good relationships, having love, having autonomy, having a job and having time for you, such as these phrases: “Having good health and family relations” (E.20) “Do what you want, have health and resources” (E.19) “Take time to enjoy and be good about oneself ” (E.04) When analyzing the perception of quality of life, the most frequent response was that of a good quality of life (see Table 4). Table 4 - Perception of Quality of Life about Caregiving Perception of Quality of life Very good Goo Regular Bad Very bad

% 4.5 50 45.5 ---

n 1 11 10 ---

Total

100

The perception of the quality of life as good or very good was related to being healthy, satisfied and happy about being a caregiver, having good family relationships and geriatric resources. The perception of a fair or poor quality of life was related to poor health, and not having much social relationship. Psychological problems that were expressed and related to a poor or non-existent QOL were anxiety, depression and stress. With regard to determining the degree of life satisfaction, 77.2% (n=17) were satisfied (see Table 5). Regarding the aspects that gave them most satisfaction at present, aspects relating to the family (having good family relationships and family health) stood out most; other aspects were being the caregiver, having free time, being able to read and study and maintain relationships with friends. Regarding the perception of happiness, 72.7% (n=16) reported feeling quite happy (see Table 5). Table 5 - Satisfaction with Current Life and Perception of Happiness amongst Caregivers Level of satisfaction

Happiness

Very satisfied Quite satisfied Quite unsatisfied Very Unsatisfied

13,7 63,6 18,2 4,50

3 14 4 1

Very happy Quite happy Not very happy Unhappy

13,7 72,7 9,10 4,50

3 16 2 1

Total

100

Total

100

The proposals to improve their quality of life included having more freedom and more free time for their personal things. No relationship was found between the socio-demographic variables and a better perception of quality of life, nor with the life satisfaction and happiness variables. There was relationship found between the caregiver’s perceived health and their perception of quality of life: the poor the health perception, the worse the perception of quality of life. DISCUSSION Women are the primary caregivers. This data is still a fact that we have observed in other studies of caregivers, both in Spain and in other European countries (Crespo & López, 2007; Gallart, 2007). The place of residence of the elderly is near the primary caregiver, and thus, in dependency cases, the elderly is cared for by their immediate family. When the caregiver does not live near, the caregivers or the elderly move to nearby homes, to facilitate better contact and ultimately, a more personalized care. Having little time for leisure activities and being with friends is also shown in other national and international studies which stresses that the caregiver does not have time to enjoy themselves (Gallart, 2007; Pérez, 2006; Sequeira 2010; Sequeira, 2013). As in the Pinquart, Sorensen & Correlates (2007) and Tanner & TownsendRocchiccioli (Tanner, 2004) studies, caregivers in our study had a regular perception of their health status. A worse health status perception was related to a worse perception of QOL (Salin, Kaunonen & Astedt-Kurki, 2009). Also, the self-care deficit observed in our study sample is consistent with other studies (Bonache, 1999; Marquez et al., 2012; Pinquart et al., 2007;).On the other hand, women care on their own initiative and take on the role of primary caregivers mainly because they are women, as reflected in other studies (Pérez, 2006).The results are associated with the socialization of caregiving as the people who assume the role of carer feel identified as the caregiver and happier about doing the care work. However, this perception could change in the next generation of women, as they have fewer children and have them later, and the majorities do not want to give up work. Regarding care as a burden, the Zarit Test does not correctly reflect the reality of the caregivers in our study, since this test does not evaluate the actual level of burden in care.

These caregivers have not directly expressed feeling burdened with care, however they do express having little time for leisure, social relationships, and a selfcare deficit. This trend is also reflected in other studies (Sotto Mayor & Leite, 2011). In this sense, the results reinforce that informal caregivers of dependent persons may need assistance to have a break in their personal lives and take better care of their health. It will therefore be necessary to intervene to improve the QOL of primary caregivers (Pérez, 2006). The limitations of the study are on one hand the size of the sample is not representative as with qualitative studies and the study includes only dependents that they are served by the public health services of the city, leaving to study patients who are served by services private. CONCLUSIONS The Informal caregivers of dependent elderly of the home care program are mainly older women and with one or more chronic condition. They have a self-care deficit. They say they have little social and personal life. They do not perceive, nor express the real burden of care. They adapt to the current situation by having socialized the female caregiver’s role. It is necessary to better inform caregivers about programs to aid dependency. It is advisable to develop self-management programs targeted at informal caregivers to reduce the burden of carrying out long-term care. REFERENCES Bonache, J. (1999). El estudio de casos como estrategia de construcción teórica: Características, críticas y defensas. Cuadernos de Economía y Dirección de la Empresa, 3,123-140. Campo, M. J. (2000). Apoyo informal a las personas mayores y el papel de la mujer cuidadora (ed. 31). Madrid: Opiniones y Actitudes, Centro de Investigaciones Sociológicas. Cox, L., Walker, C., Mildred, C. H., & Hogstel, O. (2006). Educational needs of employed family caregivers of older adults: Evaluation of a workplace project. Geriatric Nursing, 27(3), 166-173. Crespo, M., & López, J. (2007). El apoyo a los cuidadores de familiares mayores dependientes en el hogar: Desarrollo del programa. Madrid: Instituto de Mayores y Servicios Sociales. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 13

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Artigo de Investigação

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0101

INTERVENÇÃO FAMILIAR NA ESQUIZOFRENIA: SOBRECARGA E EMOÇÃO EXPRESSA1

REDUÇÃO

| Lara Manuela Guedes de Pinho2; Anabela Maria Sousa Pereira3 |

RESUMO CONTEXTO: A esquizofrenia é uma doença mental grave e crónica que atinge cerca de 1% da população mundial. OBJETIVO: implementar um programa de intervenção psicoeducativo em familiares destes doentes e verificar a sua eficácia na redução da emoção expressa e da sobrecarga. METODOLOGIA: A amostra foi constituída por 20 familiares (10 no grupo experimental e 10 no grupo de controlo). Foi utilizado o Questionário de Problemas Familiares (FPQ) a ambos os grupos, antes e após a intervenção. O grupo experimental foi sujeito a intervenções psicoeducativas multifamiliares enquanto que o grupo de controlo não teve qualquer intervenção. RESULTADOS: verificou-se a existência de uma sobrecarga objetiva e subjetiva elevada na amostra em estudo, em ambos os grupos, antes da aplicação do programa. Após a aplicação do programa constataram-se diferenças no grupo experimental relativamente a estes fatores, tendo a sobrecarga familiar diminuído. No que respeita à emoção expressa, embora os resultados não tenham sido tão evidentes, houve uma redução do criticismo e aumento das atitudes positivas no grupo experimental. No grupo de controlo não se observaram diferenças no pré e pós teste. CONCLUSÕES: estes resultados parecem indicar que existiram diferenças possivelmente potenciadas pelo programa, permitindo assim concluir a eficácia da aplicação deste tipo de intervenção, ao nível da diminuição da sobrecarga familiar e da emoção expressa. São referidas algumas implicações deste estudo para a prática clínica e para a intervenção junto dos familiares visando a promoção da saúde e o bem-estar destes indivíduos. PALAVRAS-CHAVE: Esquizofrenia; Família; Emoção expressa

RESUMEN

ABSTRACT

“Intervención familiar en la esquizofrenia: Reducción de la sobrecarga y emoción expresada”

“Family intervention in schizophrenia: To reduce burden and expressed emotion”

CONTEXTO: La esquizofrenia es una enfermedad mental grave y crónica que afecta alrededor del 1% de la población mundial. OBJETIVO: Implementar un programa de intervención psicoeducativa en la familia y comprobar su eficacia en la reducción de la emoción expresada y sobrecarga. METODOLOGIA: La muestra está formada por 20 miembros de la familia (grupo experimental (10) y grupo control (10)). Se utilizó el Cuestionario de Problemas de Familia (FPQ) para ambos grupos antes y después de la intervención. El grupo experimental fue sometido a intervenciones psicoeducativas multifamiliares, mientras que el grupo control tuvo ninguna intervención. RESULTADOS: Se encontró que hay una carga subjetiva y objetiva alta en nuestra muestra, en ambos grupos, antes de la ejecución del programa. Después parece que las diferencias en el grupo experimental de estos factores, y la carga de la familia disminuyeron. En cuanto a la emoción expresada, antes de la ejecución del programa, aunque los resultados no fueron tan evidentes, hubo una reducción de la crítica y el aumento de actitudes positivas en el grupo experimental. En el grupo de control no hubo diferencias en el pre y posttest. CONCLUSIONES: Estos resultados parecen indicar que existen diferencias posiblemente mejoradas por el programa, lo que confirma la eficacia de la aplicación de este tipo de intervención, a través de la reducción de la carga familiar y expresaron la emoción. Seguirá discutiendo implicaciones de este estudio para la práctica clínica y para la intervención de los familiares destinadas a promover la salud y el bienestar.

CONTEXT: Schizophrenia is a severe chronic mental illness that affects about 1% of the world population. OBJECTIVE: The implementation of a psycho-educational protocol with families of schizophrenic patients aiming to evaluate its effectiveness in reducing expressed emotion and family burden. METHODOLOGY: The study sample consisted of 20 family members (10 in the experimental group and 10 in the control group). Our study used the Family Problems Questionnaire – FPQ, applied before and after the intervention. The experimental group was subjected to a psycho-educational intervention, while the control group wasn’t subject to any intervention besides the treatment as usual. RESULTS: The results indicated the existence of an objective and subjective overload, in both groups, before and after the program, which indicated a high family burden. Regarding the expressed emotion, before the program, although the results were not conclusive, there was a decrease in criticism and increase in the positive attitudes in the experimental group. The control group showed no significant changes. CONCLUSION: This results suggest that there are differences possibly attributable to the implemented program. Therefore, we can conclude that the implementation of a family psycho-educational program is effective as it potentially decreases family burden and expressed emotion. This study also has implications for clinical practice and to the family intervention aiming at health promotion and the wellness in this area.

DESCRIPTORES: Esquizofrenia; Familia; Emoción expresada

KEYWORDS: Schizophrenia; Family; Expressed emotion Submetido em 13-09-2014 Aceite em 20-06-2015

1 Artigo extraído da Dissertação de Mestrado em Psicologia Clínica e da Saúde com o título “Esquizofrenia: Eficácia de um programa de psicoeducação familiar”, apresentada na Universidade de Aveiro, 2013. 2 Mestre em Psicologia Clínica e da Saúde; Enfermeira Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria no Centro Hospitalar Baixo Vouga, EPE, Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental, Avenida Artur Ravara, 3814-501 Aveiro, Portugal, larapinho7@gmail.com 3 PhD em Psicologia; Professora Associada com Agregação na Universidade de Aveiro, Campus Universitário de Santiago, Departamento de Educação, anabelapereira@ua.pt Citação: Pinho, L. M. G., & Pereira, A. M. S. (2015). Intervenção familiar na esquizofrenia: Redução da sobrecarga e emoção expressa. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (14), 15-23. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 15

INTRODUÇÃO As perturbações mentais são responsáveis por mais de 12% da carga global de doença a nível mundial, sendo de 23% nos países desenvolvidos. Além disso, correspondem a 5 das 10 principais causas de incapacidade a longo prazo e de dependência psicossocial, ocupando a esquizofrenia 2,8% (Xavier, Baptista, Mendes, Magalhães e Caldas-de-Almeida, 2013). A esquizofrenia é uma perturbação mental grave que apresenta curso e prognóstico variáveis, normalmente sem retorno ao funcionamento pré-mórbido. Os sintomas característicos abrangem uma série de disfunções cognitivas e emocionais e comportamentais que acometem a perceção, o raciocínio lógico, a linguagem e a comunicação, o afeto, a fluência e produção do pensamento e do discurso, a capacidade hedónica, a vontade, o impulso e a atenção. O diagnóstico envolve um conjunto de sinais e sintomas associados a uma disfunção social e ocupacional (American Psychiatric Association, 2014). Com o início do processo de desinstitucionalização psiquiátrica a responsabilidade dos cuidados no quotidiano dos doentes mentais graves passou a ser da família, na maior parte dos casos sem qualquer preparação. Estima-se que, na comunidade portuguesa, mais de 70% dos doentes mentais graves não estudam nem trabalham e que 9 em cada 10 doentes com esquizofrenia e em idade ativa vivem numa situação de dependência da sua família (Brito, 2006). A família vivencia uma situação de desgaste psíquico devido a vários fatores como: o impacto do diagnóstico, a necessidade de adaptação a uma nova realidade, o estigma social, a dependência e as implicações da cronicidade da doença psiquiátrica que podem produzir sobrecarga, conflitos, sentimentos de incredulidade, perda do controle, stress e medo de recaídas e do comportamento do doente durante as crises. Assim, pode originar perturbações psiquiátricas, como ansiedade e depressão, que acontecem mais frequentemente nas mulheres que cuidam dos seus filhos ou maridos doentes. Tendo em conta a cronicidade da doença mental, o familiar está sujeito ao efeito prolongado do evento stressor envolvido, na experiência quotidiana de cuidar do doente. Neste sentido, vários estudos têm comprovado que a presença de um doente mental na família origina uma avultada sobrecarga para os seus membros (Borba, Schwartz & Kantorski, 2008).

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A sobrecarga é vista na sua dimensão objetiva e/ou subjetiva. A primeira é mais concreta e de maior intensidade estando relacionada com as causas reais que a convivência com a perturbação mental impõe, enquanto que a sobrecarga subjetiva é abstrata e referese ao universo dos sentimentos (Awad & Voruganti, 2008; Borba et al., 2008; Leal, Sales, Ibáñez, Giner & Leal, 2008). O envolvimento ativo da família no processo de reabilitação do utente com esquizofrenia é de extrema importância. Como nos indica Reis (2004), foi na década de 70 que emergiu um enorme interesse pelo estudo e intervenção terapêutica nas famílias de doentes psicóticos crónicos, no seguimento dos trabalhos iniciados por George Brown, que comprovou haver maior taxa de recaídas nos doentes que viviam em casa de familiares do que naqueles que viviam sozinhos ou com outros doentes. Esta diferença nas recaídas foi conferida à dimensão emocional das famílias, que mais tarde passou a designar-se por emoção expressa. Verificou-se ainda que quando a emoção expressa das famílias era baixa os doentes recaíam menos do que quando era alta. Yacubian e Neto (2001) referem que utentes com esquizofrenia que vivem com familiares com uma emoção expressa alta tem um risco de recaída duas vezes superior aos que vivem com familiares com uma emoção expressa baixa, no espaço de 9 meses após a alta hospitalar. As intervenções de psicoeducação familiar têm-se revelado muito eficazes na prevenção de recaídas e dos reinternamentos, contribuindo para melhorar a recuperação das pessoas com esquizofrenia, e para preservar a saúde física e mental dos membros da família, bem como a qualidade de vida (Brito, 2006; Falloon, McGill, Boyd & Pederson, 1987; GonçalvesPereira, Xavier e Fadden, 2007; Lehman et al., 2004; McFarlane, Dixon, Lukens & Lucksted, 2003). A psicoeducação pode definir-se como um conjunto de abordagens que tem como objetivos ajudar os doentes e seus familiares a aprender o que necessitam sobre a doença mental e a dominar novas formas de lidar com ela e com os problemas do quotidiano, bem como reduzir o stress familiar, providenciando suporte social e encorajamento, permitindo um enfoque no futuro mais do que um remoer mórbido do passado (Gonçalves-Pereira, Xavier, Neves, Barahona-Correa e Fadden, 2006; Lucksted, McFarlane, Downing & Dixon, 2012).

As intervenções psicoeducativas, no consenso patrocinado pela World Schizophrenia Fellowship, em 1998, contemplam dois objetivos fundamentais: conseguir os melhores resultados clínicos e funcionais para a pessoa com doença mental, através de abordagens que integrem a colaboração entre os profissioais de saúde, famílias e doentes e aliviar o sofrimento dos membros da família, apoiando-os nos seus esforços para potenciar a reabilitação da pessoa que cuidam (Gonçalves-Pereira et al., 2006). As primeiras abordagens foram criadas enquanto intervenções familiares tendo como objetivo primário a diminuição da taxa elevada de emoção expressa na família ao melhorar o conhecimento da doença e desenvolver as suas competências de gestão da mesma. Têm vindo a desenvolver-se intervenções psicoeducativas centradas na gestão da doença envolvendo diversas abordagens: 1) abordagem com uma família apenas; 2) abordagens multifamiliares com e sem a inclusão das pessoas com esquizofrenia; 3) abordagem com as pessoas com esquizofrenia, em formato individual ou em grupo; 4) abordagem bimodal, com as pessoas com esquizofrenia e seus familiares em sessões de grupos separados. Conforme demonstrado em diferentes meta-análises realizadas nos últimos anos, as intervenções psicoeducativas realizadas em grupos de familiares são as mais eficazes em termos quantitativos e qualitativos, não tendo nenhum modelo de intervenção psicológica no tratamento da esquizofrenia evidenciado eficácia superior (Pfammatter, Andres e Brenner, 2012). Mueser e Glynn definiram quatro metas principais da psicoeducação familiar, sendo elas: 1) legitimar a doença mental que visa promover a aceitação familiar da doença, reconhecer os limites que a doença impõe ao doente, desenvolver expectativas realistas e reduzir as responsabilidades do doente; 2) reduzir as emoções negativas dos membros da família, diminuindo a culpa, ansiedade, depressão, raiva e isolamento, mostrar que não estão sozinhos, fornecer um espírito de colaboração na luta contra a doença; 3) recrutar a cooperação dos membros da família com o plano de tratamento, explicando intervenções farmacológicas e psicológicas e ajudando os familiares a reforçar a participação do doente no tratamento; 4) melhorar as competências familiares para monitorar a doença, reconhecendo sinais precoces de recaída e mudanças em sintomas persistentes, saber como se comportar para impedir recaídas procurando ajuda profissional e monitorar a adesão ao tratamento e os efeitos secundários da medicação (Yacubian e Neto, 2001).

METODOLOGIA

Desenho do Estudo

Trata-se de um estudo experimental de abordagem quantitativa que teve como finalidade avaliar a eficácia de um programa psicoeducativo para familiares de utentes com esquizofrenia usado em contexto hospitalar. A população do estudo são os familiares dos utentes com esquizofrenia de uma unidade hospitalar. A amostra foi constituída, de forma aleatória, por 20 familiares de utentes com o diagnóstico de esquizofrenia (10 no grupo experimental e 10 no grupo de controlo). O protocolo de colheita de dados incluiu uma entrevista estruturada e um instrumento de avaliação, aplicado antes e após a intervenção. Foi realizado um programa de intervenção ao grupo experimental. Instrumento O instrumento de avaliação utilizado foi o FPQ que foi desenvolvido pelo Instituto de Saúde Pública de Roma e pelo Departamento de Psiquiatria da Universidade de Nápoles. Foi traduzido e validado para a versão portuguesa por Miguel Xavier e Caldas de Ameida do Departamento de Saúde Mental da Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa. Pretende avaliar a eficácia das intervenções familiares psicoeducativas, sendo constituído por cinco dimensões: sobrecarga objetiva, sobrecarga subjetiva, apoio recebido de profissionais e/ou rede social, atitudes positivas para com o doente e criticismo. Estruturalmente, trata-se de um instrumento de auto-preenchimento constituído por 29 itens obrigatórios (Xavier, Pereira, Corrêa e Caldas-de-Almeida, 2002). Procedimento O estudo obteve parecer positivo da Comissão de Ética da instituição hospitalar. Foram selecionados de forma aleatória utentes com diagnóstico de esquizofrenia, sem outro diagnóstico psiquiátrico associado e constituída a amostra, correspondente aos seus familiares (prestadores de cuidados). Os critérios de exclusão foram a capacidade cognitiva reduzida dos familiares, familiares de utentes que além da doença eram também consumidores de drogas e familiares com doença mental. A recolha de informações que caracterizam a amostra foi realizada através de uma avaliação inicial individual e foram selecionados um grupo de controlo e um grupo experimental, de forma aleatória. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 17

Depois de esclarecidos os objetivos do estudo, garantida a confidencialidade dos dados auferidos e obtido o consentimento informado, foi aplicado a cada participante o questionário de problemas familiares (FPQ). Procedeu-se à implementação do programa de psicoeducação familiar no grupo experimental, que teve a duração de 7 sessões, uma vez por semana, em cada grupo, com a duração de aproximadamente 90 minutos, orientadas por um enfermeiro especialista em saúde mental. Esta intervenção decorreu no ano de 2013. O programa de intervenção utilizado foi um programa multifamiliar de orientação cognitivo-comportamental que comporta os seguintes temas: objetivos da psicoeducação, papel da família como provedora de cuidados, definição de saúde mental e doença mental, definição de psicose/esquizofrenia, sinais e sintomas, causas, etapas e decurso da doença, prevenção de recaídas, estratégias para lidar e agir nos momentos de crise, relacionamento e comunicação familiar, tipos de tratamento, neurobiologia e medicamentos, articulação famílias/profissionais, serviços e recursos disponíveis e lei da saúde mental. Para além da exposição e discussão dos vários temas do programa, foi permitida uma ventilação das emoções, com partilha de experiências, e esclarecimentos de dúvidas. Assim, foi realizada uma espécie de catarse emocional, onde foi permitido aos familiares transmitirem tudo aquilo que sentiam em relação ao seu familiar doente num espaço onde se sentiam compreendidos e onde puderam verificar que não estavam sozinhos, pela partilha de sentimentos entre os vários familiares presentes. O grupo de controlo não foi sujeito ao programa psicoeducacional. Foi aplicado novamente o questionário FPQ após 4 meses do início do programa em ambos os grupos (experimental e de controlo). Após a recolha das informações, realizada através do instrumento que integra o programa de avaliação, efetuou-se o procedimento estatístico dos dados, onde foram realizadas análises descritivas, análises de comparação de grupos (amostras independentes e amostras emparelhadas) e cálculo do tamanho dos efeitos.

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As análises descritivas referem-se às variáveis sociodemográficas que tem como objetivo caracterizar a amostra do estudo. Devido ao número reduzido da amostra, recorreu-se à utilização de testes não paramétricos. Para a comparação dos resultados obtidos no pré e pós-teste em ambos os grupos, foi utilizado o teste de Wilcoxon para amostras emparelhadas e para a comparação dos resultados do grupo experimental com o de controlo foi utilizado o Mann-Whitney Test e o cálculo do tamanho dos efeitos foi realizado através do teste não paramétrico delta de Cliff. Resultados As análises descritivas correspondentes às características sociodemográficas da amostra em estudo podem ser visualizadas na tabela 1. Tabela 1 - Características Sociodemográficas da Amostra em Estudo Amostra (n= 20) Variáveis

Grupo Experimental (n=10)

Grupo de Controlo (n=10)

Idade Min-Máx Género Feminino Masculino Estado Civil Casado [n (%)] Divorciado [n (%)] Solteiro Viúvo [n (%)] Habilitações Literárias 1º ciclo (1-4ºano) [n (%)] 2º ciclo (5-6º ano) [n (%)] 3º ciclo (7-9º ano) [n (%)] Ensino Secundário (10-12º ano) [n (%)] Formação Universitária [n(%)] Situação Profissional Empregado [n (%)] Desempregado [n (%)] Aposentado/Reformado [n (%)] Parentesco Pai/Mãe Cônjuge Irmãos Outros

M = 49,9 ; DP = 14,36 18-68

M = 49,1 ; DP = 15,31 21-69

6 (60%) 4 (40%)

10 (100%) 0

6 (60%) 3 (30%) 1 (10%) 0

6 (60%) 3 (30%) 0 1 (10%)

2 (20%) 1 (10%) 3 (30%) 3 (30%)

2 (20%) 2 (20%) 1 (10%) 4 (40%)

1 (10%)

7 (70%) 2 (20%) 1 (10%)

6 (60%) 1 (10%) 3 (30%)

6 (60%) 3 (30%) 1 (10%) 0

6 (60%) 1 (10%) 1 (10%) 2 (20%)

Na tabela 2 são apresentadas as características sociodemográficas dos utentes com esquizofrenia, familiares dos participantes que caracterizam a amostra.

Tabela 2 - Características Sociodemográficas dos Utentes com Esquizofrenia (Familiares da Amostra em Estudo)

Tabela 4 - Análise das Diferenças entre os Dois Grupos Após o Programa Psicoeducacional Grupo experimental (N=10)

Grupo de controlo (N=10)

M (DP)

Fator 1 – Sobrecarga objetiva

1,67 (0,32)

2,29 (0,95)

0,198

Fator 3 – Sobrecarga subjetiva

2,05 (0,38)

2,53 (1,02)

0,591

Fator 4 – Atitudes positivas

2,73 (0,47)

2,08 (0,52)

0,010

0,60

Fator 5 – Criticismo

1,27 (0,34)

2,08 (0,54)

7,5

0,001

-0,51

Amostra (n= 20) Variáveis

Grupo Experimental (n=10)

Grupo de Controlo (n=10)

Idade Min-Máx Género Feminino Masculino Estado Civil Casado [n (%)] Divorciado [n (%)] Solteiro Habilitações Literárias 1º ciclo (1-4ºano) [n (%)] 2º ciclo (5-6º ano) [n (%)] 3º ciclo (7-9º ano) [n (%)] Ensino Secundário (10-12º ano) [n (%)] Situação Profissional Desempregado [n (%)] Reformado por invalidez [n (%)]

M = 33,7; DP = 14,99 19-66

M = 36,8; DP = 11,77 24-59

3 (30%) 7 (70%)

1 (10%) 9 (90%)

3 (30%) 0 7 (70%)

1 (10%) 1 (10%) 8 (80%)

2 (20%) 0 5 (50%) 3 (30%)

2 (20%) 2 (20%) 5 (50%) 1 (10%)

8 (80%) 2 (20%)

As análises de comparação de grupos efetuadas centraram-se no estudo dos quatro fatores que constituem o questionário, sobrecarga objetiva, sobrecarga subjetiva, atitudes positivas e criticismo. Em relação ao momento antes do programa verificou-se que apenas a variável criticismo apresentou diferenças significativas, sendo que no grupo experimental (M=1,70; DP=0,25) e no grupo de controlo (M=2,23; DP=0,75). Verifica-se um nível mais elevado de criticismo no grupo de controlo. Estes resultados estão descritos na tabela 3. Tabela 3 - Análise das Diferenças entre os Dois Grupos Antes do Programa Psicoeducacional Grupo experimental (N=10)

Grupo de controlo (N=10)

M (DP)

Fator 1 – Sobrecarga objetiva

2,20 (0,54)

2,49 (0,98)

0,762

Fator 3 – Sobrecarga subjetiva

2,63 (0,65)

2,66 (1,15)

48,5

0,909

Fator 4 – Atitudes positivas

2,52 (0,55)

2,01 (0,43)

24,5

0,051

Fator 5 – Criticismo

1,70 (0,25)

2,23 (0,75)

24,5

0,045

∆

-0,43

Relativamente ao momento após o programa, como se pode visualizar na tabela 4, verificou-se que apenas as variáveis atitudes positivas e criticismo apresentaram diferenças estatisticamente significativas, sendo que na variável atitudes positivas no grupo experimental (M=2,73; DP=0,47) e no grupo de controlo (M=2,08; DP=0,52) e na variável criticismo no grupo experimental (M=1,27; DP=0,34) e no grupo de controlo (M=2,08; DP= 0,54). Verifica-se um nível mais baixo de atitudes positivas e mais elevado de criticismo no grupo de controlo.

∆

Em relação ao grupo experimental, verificaram-se diferenças estatisticamente significativas com o programa psicoeducacional nas variáveis, sobrecarga objetiva (p=0,037), sobrecarga subjetiva (p=0,007) e criticismo (p=0,016). Especificamente, estas variáveis apresentaram valores superiores antes do programa psicoeducacional do que após o programa, a sobrecarga objetiva passou de (M=2,20; DP=0,54) para (M=1,67; DP=0,32); a variável sobrecarga subjetiva diminuiu de (M=2,63; DP=0,65) para (M=2,05; DP=0,38) e a variável criticismo alterou de (M=1,70; DP=0,25) para (M=1,27; DP=0,34). Estes resultados estão descritos na tabela 5. Tabela 5 - Análise das Diferenças Antes e Após a Intervenção no Grupo Experimental Pré-Teste (N=10)

Pós-Teste (N=10)

∆

M (DP)

Fator 1 – Sobrecarga objetiva

2,20 (0,54)

1,67 (0,32)

-2,091

0,037

0,62

Fator 3 – Sobrecarga subjetiva

2,63 (0,65)

2,05 (0,38)

-2,677

0,007

0,31

Fator 4 – Atitudes positivas

2,52 (0,55)

2,73 (0,47)

-1,620

0,105

Fator 5 – Criticismo

1,70 (0,25)

1,27 (0,34)

-2,410

0,016

0,20

O grupo de controlo, não sujeito ao programa psicoeducacional, não apresentou diferenças estatisticamente significativas no pré e pós teste, como se visualiza na tabela 6. Tabela 6 - Análise das Diferenças Antes e Após a Intervenção no Grupo de Controlo Pré-Teste (N=10)

Pós-Teste (N=10)

M (DP)

Fator 1 – Sobrecarga objetiva

2,49 (0,98)

2,29 (0,95)

-1,021

0,307

Fator 3 – Sobrecarga subjetiva

2,66 (1,15)

2,53 (1,02)

-0,841

0,400

Fator 4 – Atitudes positivas

2,01 (0,43)

2,08 (0,52)

-0,302

0,763

Fator 5 – Criticismo

2,23 (0,75)

2,08 (0,54)

-0,420

0,674

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 19

No follow up do estudo, um ano após o final do programa foi avaliado o número de internamentos dos utentes com esquizofrenia (familiares de ambos os grupos), tendo-se constatado que no grupo experimental apenas um utente foi internado com a duração de 21 dias. Relativamente ao grupo de controlo, seis dos utentes destes familiares tiveram internamentos nesse mesmo período de tempo, sendo que, três foram internados apenas uma vez (11, 14 e 20 dias respetivamente), um foi internado duas vezes (35 dias e 26 dias) e dois foram internados três vezes (1º 13, 15 e 27 dias; 2º 9, 13 e 16 dias). DISCUSSÃO Com este estudo de investigação pretendeu-se implementar e avaliar a eficácia da aplicação de um programa psicoeducacional em familiares de doentes com esquizofrenia especificamente na sobrecarga familiar e na emoção expressa, bem como no número de internamentos dos utentes. Em relação à comparação de ambos os grupos antes da aplicação do programa, verificou-se que estes são semelhantes nos fatores sobrecarga objetiva, sobrecarga subjetiva e atitudes positivas, verificando-se diferenças estatisticamente significativas apenas no fator criticismo. Este fator é menor no grupo experimental do que no grupo de controlo. Analisando estes resultados verificamos que existe uma sobrecarga objetiva e subjetiva elevada na amostra em estudo. Os valores da média nestas variáveis são superiores ao estudo realizado por Xavier et al. (2002), o que nos indica uma maior sobrecarga nos familiares da amostra do presente estudo de investigação. Estes resultados vão de encontro ao esperado, uma vez que vários estudos têm comprovado que a presença de um doente mental na família origina uma avultada sobrecarga para os seus membros (Borba et al., 2008; Brito, 2006). Após a aplicação do programa, entre os grupos, verifica-se que existem diferenças estatisticamente significativas no fator atitudes positivas e que se mantém diferenças significativas em relação ao fator criticismo. Embora antes da aplicação do programa esta diferença entre os dois grupos, no fator criticismo, já existisse e já fosse menor no grupo experimental, o tamanho do efeito aumentou verificando-se uma diminuição do ∆, de -0,43 para -0,51, passando de um tamanho pequeno a médio para médio a grande. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 20

Estes resultados parecem indicar que existiram diferenças possivelmente potenciadas pelo programa implementado, uma vez que os sujeitos de ambos os grupos mantiveram todas as intervenções adicionais estáveis e a única alteração foi a participação (ou não participação) no programa. Embora os fatores sobrecarga objetiva e sobrecarga subjetiva não tenham apresentado diferenças significativas estatisticamente comparando ambos os grupos após a intervenção, todos eles apresentaram diferenças nas médias superiores ao momento antes da intervenção, tendo o grupo experimental resultados mais positivos em todos os fatores. Na comparação do grupo experimental antes e após o programa, apesar do tamanho reduzido da amostra, conseguiram-se verificar melhorias estatisticamente significativas tanto na diminuição da sobrecarga familiar (objetiva e subjetiva) como na diminuição do criticismo. Em termos de interpretação clínica do d de Cohen (alternativa paramétrica do delta de Cliff e a partir da qual, através de uma análise de correspondências, é possível uma interpretação mais completa do tamanho dos efeitos), efeitos a partir de 0,50 significam melhorias clinicamente significativas. Assim, podemos concluir que, em relação à sobrecarga objetiva, ocorreram melhorias clinicamente significativas (∆=0,60). Em relação à sobrecarga subjetiva e criticismo as diferenças foram pequenas a médias, tendo melhores resultados na sobrecarga subjetiva. Em relação ao fator atitudes positivas, apesar de não termos obtido diferenças estatisticamente significativas, conseguimos aumentar estas atitudes nos familiares (aumento da média de 2,52 para 2,73), e obtemos diferenças estatisticamente significativas no momento pós intervenção em relação ao grupo de controlo. No grupo de controlo não obtivemos diferenças significativas no pré e pós teste. Apesar de haver diferenças nas médias, estas são muito reduzidas, o que parece indicar que as diferenças obtidas no grupo experimental se podem dever à implementação do programa psicoeducacional, uma vez que ambos os grupos mantiveram as restantes intervenções que têm em comum. Através da análise dos resultados, o programa parece ter conseguido diminuir a sobrecarga familiar e a emoção expressa, o que vai de encontro ao referido por diversos autores em relação à importância da psicoeducação familiar na redução da emoção expressa e sobrecarga familiar (Yacubian e Neto, 2001). Parece-nos ainda que a redução da sobrecarga familiar foi superior à redução da emoção expressa através da análise delta de Cliff.

Estudos recentes semelhantes, como os de Sharif, Shaygan & Mani (2012), Nasr & Kausar (2009), Leal et al. (2008) e Cheng & Chan (2005), encontraram resultados idênticos relativamente à redução da sobrecarga familiar com a aplicação de um programa psicoeducacional a familiares de utentes com esquizofrenia. Relativamente à eficácia da psicoeducação familiar nas recaídas e reinternamentos, após um ano do final do programa a diferença entre o número de internamentos no grupo experimental foi muito inferior ao grupo de controlo, uma vez que apenas um utente do grupo dos familiares que foram submetidos ao programa psicoeducacional foi internado (10%) e no grupo de familiares que não foram submetidos ao programa foram internados seis utentes (60%), no mesmo período de tempo. Além disso, três destes utentes foram internados mais do que uma vez no espaço de um ano. Assim, parece-nos que a redução da emoção expressa e da sobrecarga nos familiares submetidos ao programa e a aquisição de competências para lidar com a doença levou à redução do número de internamentos, o que vai de encontro ao esperado. CONCLUSÕES Como conclusão, parece-nos que, a psicoeducação familiar é importante na reabilitação dos utentes com esquizofrenia, uma vez que como nos indicam Gonçalves-Pereira et al. (2007) e McFarlane et al. (2003), os conhecimentos recentes acerca dos mecanismos etiológicos da esquizofrenia mostram que, não só o tratamento, mas também o ambiente em que o doente vive e o tipo de estimulação que recebe, são determinantes na forma como a doença evolui e no nível de recuperação social que é atingido. Hervás (2008) acrescenta que se obtêm melhores resultados quando a abordagem da doença é feita de forma integrada, incluindo intervenções familiares. Além disso, conforme referem diversos autores como Brito (2006), Falloon et al. (1987), Gonçalves-Pereira et al. (2007), Lehman, et al. (2004) e McFarlane et al. (2003), a psicoeducação familiar têmse revelado muito eficaz na prevenção de recaídas e dos reinternamentos, contribuindo para melhorar a recuperação das pessoas com esquizofrenia e para preservar a saúde física e mental dos seus familiares, bem como a qualidade de vida. Através da análise da revisão da literatura e dos resultados desta investigação, parecenos crucial que as famílias façam parte integrante do processo de reabilitação do utente com esquizofrenia, devendo ser consideradas como uma peça fundamental deste puzzle incontornável que compõe esta perturbação mental grave.

Mais importante que o conhecimento da doença proporcionado pelo programa de psicoeducação, é a aliança terapêutica estabelecida entre o profissional e o familiar e o sentirem que não estão sozinhos nesta longa caminhada e que não são os únicos a viver este problema. Estudos futuros poderão analisar de forma mais aprofundada esta relação entre relação terapêutica, programas psicoeducativos e sobrecarga. Estamos conscientes das limitações inerentes a este tipo de estudo, nomeadamente a dificuldade da homogeneização dos grupos experimentais e de controlo como se verificou neste estudo, apesar da selecção da amostra ter sido aleatória. Além disso e como nos referem Gonçalves-Pereira et al. (2006) uma das desvantagens das intervenções familiares a utentes com esquizofrenia em grupo é a fraca taxa de adesão. Esta foi, sem dúvida, a maior dificuldade sentida na elaboração deste estudo de investigação, uma vez que as perspetivas seriam obter uma amostra maior. A maioria dos motivos de recusa verbalizados pelos familiares foi o fator económico. Para colmatar esta entrave uma das hipóteses é a realização de sessões de psicoeducação mais próximas da comunidade, envolvendo as equipas de saúde mental comunitária. Para finalizar, sugerimos que em futuros estudos de investigação, se avaliem os motivos que levam os familiares a não aderirem a estes programas de intervenção para que depois possam ser analisadas estratégias de intervenção. Gostaríamos ainda de acrescentar que, o facto da maior parte dos cuidadores informais dos utentes com esquizofrenia serem os seus pais e estes serem dependentes financeiramente, levanta uma questão relevante: “Qual o destino dos utentes com esquizofrenia quando não tiverem família?”. Esta é uma questão que deve preocupar o sistema nacional de saúde, ficando aqui mais uma sugestão para um estudo de investigação futuro. IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA Estes resultados podem ser cruciais para a prática clínica na medida em que reforçam a importância das intervenções familiares como parte integrante do processo de reabilitação de utentes com esquizofrenia. Assim, é fundamental que as instituições de saúde com unidades de psiquiatria implementem programas de reabilitação na área da esquizofrenia tendo em conta a intervenção familiar. Reabilitar o utente com esquizofrenia sem incluir intervenções que reduzam a emoção expressa e a sobrecarga da família pode tornar-se inútil quando o programa de reabilitação terminar e o utente voltar para o seio familiar. Todos os progressos reabilitativos devem ter em conta o regresso ao lar. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 21

Não só o utente, mas também a família deve aprender a lidar com a doença mental grave para poderem crescer em conjunto e lutar contra as intempéries que a esquizofrenia acarreta. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS American Psychiatric Association (2014). DSM-V – Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (5ª ed.). Lisboa: Climepsi Editores. Awad, A. G., & Voruganti, L. N. (2008). The burden of schizophrenia on caregivers. Pharmacoeconomics, 26(2), 149-162. Borba, L. O., Schwartz, E., & Kantorski, L. P. (2008). A sobrecarga da família que convive com a realidade do transtorno mental. Acta Paulista de Enfermagem, 21(4), 588-594. Brito, M. L. S. (2006). Intervenções psicoeducativas para famílias de pessoas com esquizofrenia: Revisão sistemática da literatura. Revista Portuguesa de Enfermagem, 5, 15-24. Cheng, L. Y., & Chan, S. (2005). Psychoeducation program for Chinese family carers of members with schizophrenia. Western Journal of Nursing Research, 27(5), 583-599. Falloon, I. R. H., McGill, C. W., Boyd, J. L., & Pederson, J. (1987). Family management in the prevention of morbidity of schizophrenia: Social outcome of a twoyear longitudinal study. Psychological Medicine, 17, 59-66. Gonçalves-Pereira, M., Xavier, M., e Fadden, G. (2007). O Modelo de Falloon para intervenção familiar na esquizofrenia: Fundamentação e aspectos técnicos. Análise psicológica, 25(2), 241-255. Gonçalves-Pereira, M., Xavier, M., Neves, A., Barahona-Correa, B., e Fadden, G. (2006). Intervenções familiares na esquizofrenia: dos aspectos teóricos à situação em Portugal. Acta Médica Portuguesa, 19(1), 1-8. Hervás, M. D. C. (2008). Rehabilitación y psicoeducación en la esquizofrenia. In A. C. Moreno, Las esquizofrenias – sus hechos y valores clínicos y terapêuticos. Barcelona: Elsevier Masson. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 22

Leal, M., Sales, R., Ibáñez, E., Giner, J., & Leal, C. (2008). Valoración de la sobrecarga en cuidadores informales de pacientes con esquizofrenia antes y después de un programa Psicoeducativo. Actas Españolas de Psiquiatria, 6(2), 63-69. Lehman, A. F., Lieberman, J. A., Dixon, L. B., McGlashan, T. H., Miller, A. L., Perkins, D. O., & Kreyenbuhl, J. (2004). Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. The American Journal of Psychiatry, 161(2), 1-56. Lucksted, A, McFarlane, W., Downing, D., & Dixon, L. (2012). Recent developments in family psychoeducation as an evidence-based practice. Journal of Marital and Family Therapy, 38(1), 101-121. doi: 10.1111/j.17520606.2011.00256.x McFarlane, W. R., Dixon, L., Lukens, E., & Lucksted, A. (2003). Family psychoeducation and schizophrenia: A review of the literature. Journal of Marital and Family Therapy, 29(2), 223-245. Nasr, T., & Kausar, R. (2009). Psychoeducation and the family burden in schizophrenia: A randomized controlled trial. Annals of General Psychiatry, 8, 17. doi: 10.1186/1744-859X-8-17. Acedido em http://www.annals-general-psychiatry.com/content/8/1/17 Pfammatter, M., Andres, K., e Brenner, H. (2012) Manual de psicoeducação e gestão da doença na esquizofrenia. Edição Encontrar-se. Reis, F. (2004). Intervenção psicoeducativa nas famílias de wsquizofrénicos. Revista do Serviço de Psiquiatria do Hospital Fernando Fonseca, 1(1), 19-41. Sharif, F., Shaygan, M., & Mani, A. (2012). Effect of a psycho-educational intervention for family members on caregiver burdens and psychiatric symptoms in patients with schizophrenia in Shiraz, Iran. BMC Psychiatry, 12, 48. doi:10.1186/1471-244X-12-48. Acedido em http://www.biomedcentral.com/1471-244X/12/48 Xavier, M., Baptista, H., Mendes, J., Magalhães, P., e Caldas-de-Almeida, J. (2013). Implementing the World Mental Health Survey Initiative in Portugal – rationale, design and fieldwork procedures. International Journal of Mental Health Systems, 7(19). Acedido em http:// www.ijmhs.com/content/7/1/19

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Artigo de Investigação

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0102

AÇÕES TERAPÊUTICAS PARA PESSOAS COM ESQUIZOFRENIA ACOMPANHADAS NUM CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL | Marciana Moll1; Josiane Alves2; Daniela Silva3; Thiago Faria4; Carla Ventura5; Lucas Duarte Silva6 |

RESUMO CONTEXTO: Atualmente, a esquizofrenia tem se mostrado um transtorno que provoca um crescente número de prejuízos psicossociais ao sujeito, e mudanças à rotina da família. OBJETIVO: Investigar as ações terapêuticas para pessoas com diagnóstico de esquizofrenia em tratamento em um Centro de Atenção Psicossocial. METODOLOGIA: Investigação interpretativa, cuja coleta de dados se deu por meio da entrevista semi-estruturada com a equipe técnica do referido serviço. Os dados foram analisados por meio de análise temática. RESULTADOS E CONCLUSÕES: Entre as ações terapêuticas realizadas, se destacam os atendimentos psicoterápicos e as oficinas terapêuticas grupais. Entre essas oficinas a geradora de renda foi considerada como um meio de aceitação do portador de transtorno mental na comunidade. Assim, é importante que o enfermeiro estimule a participação das pessoas com diagnóstico de esquizofrenia nessas oficinas e que sejam elaborados novos estudos referentes às atividades terapêuticas que promovem a reabilitação de portadores de esquizofrenia. PALAVRAS-CHAVE: Enfermagem; Esquizofrenia; Transtornos mentais; Serviços comunitários de saúde mental

RESUMEN

ABSTRACT

“Acciones terapéuticas para personas con esquizofrenia acompañadas en um Centro de Atención Psicosocial”

“Therapeutic actions for people with schizophrenia under treatment in a Psychosocial Care Center”

CONTEXTO: En la actualidad, la esquizofrenia ha sido un trastorno que causa un número creciente de daño psicosocial al individuo, y cambia la rutina de la familia. OBJETIVO: Investigar las acciones terapéuticas en personas con esquizofrenia en tratamiento en un Centro de Atención Psicosocial. MATERIAL Y MÉTODOS: Investigación interpretativa, que la recolección de datos fue a través de entrevistas semi-estructuradas con el equipo técnico el servicio. Los datos fueron analizados mediante análisis temático. RESULTADOS Y CONCLUSIONES: Entre las acciones terapéuticas realizadas, destacamos las citas psicológicas y grupales talleres terapéuticos. Entre ellas se encuentra el ingreso talleres de generación se consideró como un medio de la aceptación de los enfermos mentales en la comunidad. Por lo tanto, es importante que las enfermeras animan a la participación de las personas con esquizofrenia en estos talleres y se elaboran nuevos estudios relacionados con las actividades terapéuticas que promueven la rehabilitación de los pacientes esquizofrénicos.

BACKGROUND: Currently, schizophrenia has been a disorder that causes an increasing number of psychosocial damage to the subject, and changes the family’s routine. AIMS: Investigate the therapeutic actions for people with schizophrenia undergoing treatment in a Psychosocial Care Center. METHODS: Interpretive research was held; which data was collected through semi-structured interviews with the technical team of the service. Data were analyzed using thematic analysis. RESULTS AND CONCLUSIONS: Among the therapeutic actions performed, we highlight the psychological appointments and group therapeutic workshops. Among these, the income generating workshops were considered as a means of acceptance of mental patients in the community. Thus, it is important for nurses to encourage the participation of people with schizophrenia in these workshops and the elaboration of further studies related to therapeutic activities that promote rehabilitation of schizophrenic patients.

DESCRIPTORES: Enfermería; Esquizofrenia; Trastornos mentales; Servicios comunitarios de salud mental

KEYWORDS: Nursing; Schizophrenia; Mental disorders; Community mental health services Submetido em 20-02-2015 Aceite em 30-05-2015

1 Enfermeira; Doutora em Ciências; Professora na Universidade de Uberaba, Campus Aeroporto, 38055-500 Uberaba/Minas Gerais, Brasil, mrcna13@yahoo.com.br 2 Enfermeira; Especialista em Enfermagem em Unidade de Tratamento Intensivo; Enfermeira Assistencial na Clínica Médica do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, 38040-500 Uberaba/Minas Gerais, Brasil, josifatureto@hotmail.com 3 Enfermeira; Especialista em Urgência e Emergência; Enfermeira Responsável Técnica da Clínica de Vacinação Imunize, Uberaba/Minas Gerais, dannyenfer@hotmail.com 4 Enfermeiro; Especialista em Enfermagem em Unidade de Tratamento Intensivo; Enfermeiro Assistencial no Bloco Cirúrgico do Mário Palmério Hospital Universitário da Universidade de Uberaba, 38050-501 Uberaba/Minas Gerais, Brasil, josifatureto@hotmail.com 5 Advogada; Mestre em Direito e Doutora em Administração; Professora Associada na Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, 14040-902 Ribeirão Preto – São Paulo, Brasil, caaventura@gmail.com 6 Graduando em Enfermagem na Universidade de Uberaba, 38030-390 Uberaba/Minas Gerais, Brasil, lucasduarteslv@hotmail.com Citação: Moll, F. M., Alves, F. J., Silva, D. C., Faria, T. D. S., Ventura, C. A. A., & Silva, L. D. (2015). Ações terapêuticas para pessoas com esquizofrenia acompanhadas em um Centro de Atenção Psicossocial. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (14), 24-30. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 24

INTRODUÇÃO O termo esquizofrenia inicialmente foi denominado demência precoce, pois iniciava na juventude e tinha um prognóstico variável, podendo evoluir para o predomínio de sintomas incapacitantes, tais como: embotamento afetivo, isolamento social e dificuldades cognitivas, alteração de atenção, compreensão e catatonia (Generoso, 2008). Bleuler e Kraepelin foram figuras importantes na evolução histórica da esquizofrenia. Contudo, constata-se certa dicotomia em seus estudos, uma vez que Bleuler privilegiava os sintomas e não o curso e o resultado. Nessa perspectiva, esse estudioso enfatizava a alteração da capacidade de associação do pensamento e não o processo de deterioração, o que originou o termo esquizofrenia. Já Kraepelin defendia a ideia de que todas as pessoas acometidas pela demência precoce sofreriam de um processo de deteriorização, além de não valorizar os sintomas (Câmara, 2007). Posteriormente, surgiram outros estudiosos de relevância para este tema como o psiquiatra francês Benedict A. Morel que fez o uso do termo démense précoce em indivíduos com a associação do transtorno psicótico e quadros de deterioração com início na adolescência. Karl Ludwing Kahlbaum enfatizou os sintomas da catatonia e Ewold Hecker discorreu sobre o comportamento bizarro da hebefrenia (Sadock, Sadock, 2007). A partir desta trajetória histórica dos estudos relacionados à esquizofrenia e a sua evolução, surgiram diversas definições para o termo. Dentre essas definições, destacou-se a que esclarece que a esquizofrenia é uma alteração do pensamento considerada uma doença do cérebro grave e duradoura, gerando comportamentos psicóticos e diversas dificuldades das quais se destacam a de processar informações e de relacionamento interpessoal e com o mundo externo (Lobo, Mattiolli, Santos, 2008). Do mesmo modo, Araripe Neto, Bressan e Busatto Filho (2007) expõem que a esquizofrenia é uma desorganização entre o pensamento e a realidade que predispõe a anormalidades no convívio social. Na atualidade, a esquizofrenia vem se tornando um problema de saúde que ocasiona danos psicossociais na vida do indivíduo como: dificuldades no auto cuidado e no processamento de informações, bem como nas relações interpessoais, o que favorece o isolamento social e consequentemente dificulta o processo de reabilitação desses sujeitos (Ferreira Junior, Barbosa, Barbosa, Hara, Rocha, 2010).

Desse modo, é importante, ainda, citar que a esquizofrenia tende a desencadear um sofrimento familiar, pois este transtorno psicótico ocasiona mudanças na rotina da família por exigir cuidados contínuos. Ainda, a existência de estigmas sociais acerca dos transtornos mentais também dificulta a aceitação da família (Almeida, Schal, Martins, Modena, 2010). Sendo assim, o tema é relevante para a saúde, e estudos sobre ele são necessários para instrumentalizar as equipes multiprofissionais com informações técnicas e científicas que possibilitem a elaboração de estratégias que minimizem a evolução da referida patologia e ofereçam apoio aos familiares. A partir dessas considerações, esse estudo objetivou descrever as ações terapêuticas de um Centro de Atenção Psicossocial direcionadas para indivíduos com diagnóstico de esquizofrenia. De acordo com a Portaria 336/2002 do Ministério da Saúde, o CAPS deve ser composto por uma equipe multiprofissional composta por médico psiquiatra e profissionais de nível superior pertencentes as seguintes categorias profissionais: psicólogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessário ao projeto terapêutico. Nessa equipe devem existir, também, profissionais de nível médio como auxiliar ou técnico de enfermagem, técnico administrativo e artesão. Segundo Nascimento e Galvanese (2009), toda essa equipe deve oferecer uma assistência aos usuários de forma humanizada, proporcionando um cuidado integral em saúde mental que proporcione a reabilitação e reinserção psicossocial dos usuários desse serviço. Nesse contexto, ressalta-se a importância dos profissionais de saúde elaborarem estudos com este enfoque, uma vez que os profissionais que atuam nos CAPS têm maior proximidade junto ao portador desse transtorno psicótico e seus familiares durante as atividades recreativas, orientações, a administração de medicações, dentre outras ações compatíveis às propostas terapêuticas da atualidade. Essa realidade proporciona um estreitamento do vínculo entre a equipe multidisciplinar e o portador de esquizofrenia e seus familiares, o que favorece a essa equipe elaborar ações terapêuticas que possibilitem a adesão desses sujeitos ao tratamento.

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METODOLOGIA Trata-se de pesquisa do tipo descritivo de caráter exploratório e com abordagem qualitativa. A descrição e exploração possibilitam a identificação de problemas, estabelecendo relações entre as variáveis que, à luz da análise teórica, aprimoram o conhecimento do objeto de estudo. Os dados foram coletados após a aprovação do projeto pelo Comitê de Ética de Pesquisa em Seres Humanos da Universidade de Uberaba. A coleta de dados se deu por meio da entrevista semiestruturada, com profissionais do CAPS estudado, realizada nos meses de agosto e setembro de 2011, no próprio Centro de Atenção Psicossocial, conforme agendamento determinado por cada um dos participantes. Antes de obtermos os dados, foi proporcionada aos participantes a oportunidade de apreciar os objetivos do estudo, os riscos e os benefícios. Os questionamentos que nortearam a coleta dos dados pertinentes ao objetivo desse estudo se embasaram nos seguintes aspectos: as ações terapêuticas realizadas no Centro de Atenção Psicossocial e a contribuição dessas ações para a reabilitação e reinserção social dos portadores de esquizofrenia. Para participar do estudo, esses sujeitos deveriam se enquadrar nos seguintes critérios de inclusão: profissionais integrantes da equipe técnica do referido CAPS; estar trabalhando no serviço há, no mínimo, dois anos e ter concluído a graduação em sua área de formação, há, no mínimo, um ano. Aos profissionais que estavam inseridos nesses critérios foi solicitado o consentimento informado. A escolha desses critérios se deu por considerarmos que o tempo mínimo de atuação profissional no CAPS por dois anos favorece a obtenção de informações fidedignas, pois estes membros da equipe técnica já têm experiência na área de saúde mental e também na instituição referida. O estudo foi realizado em um Centro de Atenção Psicossocial que presta cuidados humanizados e está cadastrado no Ministério da Saúde há mais de dez anos, o que nos faz identificar que a referida instituição está em concordância com os preceitos da Portaria 336/2002. Sendo assim, este CAPS pode ser considerado um cenário de estudo rico para a obtenção de informações que podem contribuir para o meio científico. Vale destacar que neste serviço existem treze membros da equipe técnica, os quais se enquadraram nos critérios de inclusão já citados. No entanto, foram entrevistados dez desses profissionais, pois três deles não se interessaram em participar da pesquisa. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 26

Para a análise dos dados, as fitas gravadas durante as entrevistas foram transcritas na íntegra pelos próprios pesquisadores. Inicialmente, foi realizada uma primeira leitura para se obter visão geral do conteúdo obtido. Posteriormente, foi realizada análise temática dos dados para que se pudesse efetivar a discussão dos dados. Para tanto, utilizou-se como embasamento os seguintes passos: ordenação dos dados, classificação dos dados e categorias de análise (Minayo, 2007). A análise dos dados permitiu a identificação das seguintes categorias de análise: ações multidisciplinares para estabilizar os sintomas da esquizofrenia e oficinas terapêuticas de caráter produtivo. RESULTADOS Ações Multidisciplinares para Estabilizar os Sintomas da Esquizofrenia Os participantes do estudo informaram que no Centro de Atenção Psicossocial são realizadas as seguintes ações pela equipe multidisciplinar, com vistas à estabilização dos sintomas da esquizofrenia: atendimento psicoterápico, terapia em grupo e tratamento medicamentoso. [...] fazemos grupos com pessoas que tem problemas semelhantes, sem rotular ninguém [...]. (G) As atividades são: oficinas terapêuticas (higiene e hábitos de vida, música, dança, boneca, artesanato), assembléia, grupos de psicoterapia e consulta médica. (H) Dentre as atividades citadas pelos entrevistados, os participantes enfatizaram o atendimento psicoterápico, que consiste em atividades individuais ou em grupos, realizadas de acordo com a necessidade dos indivíduos assistidos, através das técnicas de psicoterapia. [...]o paciente pode ficar na terapia ocupacional, a psicoterapia todos fazem, é um pacote e todos são inseridos nele [...]. (F) [...] cada usuário aqui tem um terapeuta de referência, eles têm um grupo e eles fazem parte da psicoterapia. E tem um terapeuta de referência na casa por semana [...]. (D) As propostas de atendimento nos Centros de Atenção Psicossocial priorizam ações realizadas por uma equipe multidisciplinar, o que faz com que as terapias em grupos se destaquem dentre as atividades propostas nesses serviços. Essa realidade foi expressa pelos entrevistados, conforme relatos abaixo. [...] mas também tem as oficinas fechadas, eles participam muito dessas oficinas fechadas com a psicóloga. E as oficinas de terapia ocupacional, que é para um público

específico, não que sejam da mesma patologia, sinais e sintomas não, mas um grupo que tenha interesse de personalidade, de gosto, alguma coisa que se identificam. E definidas essas oficinas, forma-se um grupo no semestre, naquele semestre vamos supor que formou um grupo de sete pessoas, vão essas sete pessoas do começo ao fim [...]. (B) Nos grupos participam sempre um psicólogo e um enfermeiro ou um psicólogo e um assistente social, de acordo com as necessidades mais importantes. Mas tem sempre dois profissionais diferentes [...]. (C) Diante as ações realizadas no Centro de Atenção Psicossocial, a terapia medicamentosa contribui efetivamente para a eliminação e/ou estabilização de sintomas, sendo esta atividade expressa pelos entrevistados como uma ação terapêutica de suma importância. É, a gente não pode negar primeiro a ação medicamentosa que através da ação medicamentosa, não especificamente, mas quase sempre que a gente consegue reverter o quadro [...]. (F) Tendo em vista as diferentes ações terapêuticas mencionadas pelos participantes, identificamos que esse Centro de Atenção Psicossocial busca diversificar as propostas terapêuticas com vistas à reabilitação do portador de transtorno mental, independente do diagnóstico médico dos usuários do serviço.

Oficinas Terapêuticas de Caráter Produtivo

No Centro de Atenção Psicossocial são desenvolvidas atividades que buscam inserir os usuários na comunidade e na produção de produtos que podem ser comercializados. Dentre essas oficinas destacaram-se as oficinas terapêuticas de caráter produtivo e a arteterapia. Nesse contexto, existe um destaque para as práticas de oficinas grupais com um enfoque na produção de bens para o consumo e desenvolvimento de novas habilidades. Dentre as atividades relatadas que seguem a proposta da economia solidária pode-se citar: oficina de sabão, sacola, boneca, mosaico, crochê, bordar blusas, chinelos e panos de prato. Também as oficinas de trabalho corporal, de hábitos de vida e higiene pessoal foram mencionadas pelos participantes: [...] as atividades terapêuticas são realizadas nas oficinas, tendo as oficinas de arteterapias que são coordenadas pela arteterapeuta [...]. (G) [...] a gente tenta fazer com que eles participem das oficinas terapêuticas, tem também oficinas de música que é eu que faço, tem oficina de dança, oficina de boneca [...]. (H)

[...] tem oficinas de economia solidária que a gente montou tem essa de boneca que nós fazemos e estamos começando a partir de semana que vem oficinas de flor de tecido [...]. (C) Dessa forma, percebe-se que as oficinas terapêuticas trazem a possibilidade de a comunidade atentar-se ao trabalho daqueles indivíduos com transtorno mental, valorizando-os e compreendendo a importância do convívio com as diferenças. DISCUSSÃO De acordo com os entrevistados, o atendimento psicoterápico se destacou e consiste em atividades individuais ou em grupos que são realizados por meio de técnicas de psicoterapia, considerando-se a necessidade dos indivíduos assistidos. Para Santos, Duarte (2009), esta estratégia terapêutica possibilita que o profissional identifique os problemas individuais de cada usuário devido ao estreitamento das relações entre o psicólogo e o usuário, facilitando a elaboração de um plano terapêutico pertinente para atender as necessidades biopsicossociais de cada sujeito. Por meio do atendimento psicoterápico, o psicólogo identifica as necessidades biopsicossociais dos portadores de transtornos mentais, o que permite a elaboração de intervenções embasadas nas necessidades desse indivíduo e dos seus familiares, bem como a sua inserção nos planos terapêuticos existentes nos Centros de Atenção Psicossocial (intensivo, semi-intensivo e não intensivo). Outro aspecto benéfico que resulta do atendimento psicoterápico nos Centros de Atenção Psicossocial é o estreitamento do vínculo entre o usuário e o profissional de saúde. Nos dias atuais, a terapia em grupo é caracterizada como um recurso terapêutico benéfico na assistência em saúde, principalmente na saúde mental, pois favorece a ressocialização do indivíduo em sofrimento mental (Benevides, Pinto, Cavalcante, Jorge, 2010). Benevides et al. (2010) ainda esclarecem que deve-se valorizar alguns aspectos relacionados à formação de um grupo, tais como: a seleção dos participantes, a avaliação das condições de cada membro selecionado e a programação das atividades que serão realizadas. Ressalta-se, portanto, que a vivência em grupo possibilita o senso de inclusão, valorização e identificação nas experiências coletivas dos problemas de saúde. Além disso, desenvolve novos valores como a escuta. Ainda, diante de várias pessoas com a mesma problemática, a capacidade de enfrentamento dos participantes aumenta (Schrank, Olschowsky, 2008). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 27

Assim, o trabalho em grupo (re)compõe a autonomia de portadores de transtorno mental e os possibilita a transitar por outros serviços em busca da promoção de saúde. Nesse contexto, estudo que aborda a utilização de serviços de saúde da família revela que portadores de transtorno mental desenvolvem dependência de serviços especializados (Nascimento, Brêdo, Santos, Lima, 2013). Nessa perspectiva, os participantes da pesquisa enfatizaram a terapia em grupo como possibilidade de fomentar o senso de inclusão nos indivíduos que nela se inserem, uma vez que os participantes do grupo tendem a ser considerados diferentes no meio social. A partir dessa realidade, este tipo de terapia proporciona momentos de livre expressão de pensamentos e sentimentos, o que a faz ser um instrumento propulsor da ressocialização de indivíduos com transtornos mentais. Com vistas à eliminação e/ou estabilização de sintomas, o tratamento medicamentoso foi expresso pelos entrevistados como uma atividade importante. Essa ação terapêutica se dá por meio da prescrição de medicamentos, administração e orientações para os usuários e seus familiares. De acordo com Rinaldi, Bursztyn (2008), a prescrição medicamentosa é realizada pelo médico psiquiatra e as demais ações relacionadas ao tratamento medicamentoso (administração e orientações) são desempenhadas pelos enfermeiros e demais membros da equipe de enfermagem que, também, são responsáveis por elaborar estratégias para o uso correto dessa medicação prescrita, o que previne novas crises. Além disso, o sucesso da terapia medicamentosa permite o acompanhamento clínico e a reinserção social destes indivíduos na sociedade, como exemplo, acesso ao trabalho, atividades de lazer, exercício dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários (Santos, Duarte, 2009). Também foi relatado por todos os participantes que a ação mais favorável para a terapêutica dos indivíduos com diagnóstico de esquizofrenia é a oficina. Nesse sentido, Schrank, Olschowsky (2008) afirmam que as atividades realizadas nas oficinas permitem a autonomia dos participantes no meio social e enfatizam a importância da cidadania. As oficinas terapêuticas incluem o tratamento e a reabilitação do usuário, demonstrando-se assim, como uma experiência positiva no âmbito de possibilidades de exercício de cidadania. Constituem, ainda, possibilidade de estímulo à preparação para o mercado de trabalho, permitindo que o usuário retorne às suas atividades e também desvende habilidades novas, conseguindo consolidar sua autonomia (Mielke, Kantorski, Jardim, Olschowsky, Machado, 2009). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 28

Dessa forma, as oficinas buscam constituir nos indivíduos com diagnóstico de esquizofrenia a promoção de laços de cuidado, trabalho e afetos com as outras pessoas (Schrank, Olschowsky, 2008). Cabe também lembrar que, na perspectiva do novo modelo de atenção psicossocial proposto desde o início do movimento de reforma psiquiátrica, passou-se a valorizar os grupos terapêuticos. Gigante (2011) explicita que, dentre esses grupos, existem as oficinas terapêuticas que visam abordar diversas dimensões da vida humana, das quais se destacam: psicológico, motor, criatividade, capacidade intelectual, entre outros aspectos, com ênfase nas necessidades individualizadas dos sujeitos, embora se priorize as atividades coletivas. No âmbito da saúde mental, Lussi, Pereira (2011) observam que as oficinas terapêuticas contribuem como uma nova alternativa de tratamento, pois as atividades terapêuticas com fins laborais podem produzir materiais geradores de renda. A geração de renda acontece de maneira indireta, pois muitos participantes utilizam as oficinas para aprenderem a produzir bens (sabão, bonecas, entre outros) e após aprenderem, muitos deles os produzem, por conta própria e, posteriormente os comercializam informalmente em feiras livres. Observa-se que a inserção ou reinserção de pessoas que apresentam transtornos mentais em atividades de trabalho, mesmo que informalmente, tem ocorrido pela oficina geradora de renda. Porém, apesar de algumas iniciativas de estruturação de cooperativas no âmbito da saúde mental, estas ainda não se tornaram uma realidade (Lussi, Pereira, 2011). A dificuldade em consolidar cooperativas que absorvam as produções advindas das referidas oficinas foi evidenciada nesta investigação, pois os usuários geralmente a utilizam apenas para aprendizado. Há, também, um destaque para a arteterapia que agrega conhecimentos de diversas áreas, o que a caracteriza como uma atividade transdisciplinar que objetiva conhecer o indivíduo de forma integral, por meio de atividades de autoconhecimento e transformação. Desse modo, pode-se definir a arteterapia como uma atividade que trabalha com a criatividade e a utiliza como uma maneira de comunicação (Coqueiro, Vieira, Freitas, 2010). Nessa perspectiva, muitos usuários que têm dificuldades de se comunicar verbalmente, conseguem expor seus pensamentos por meio das artes, o que permite aos profissionais de saúde mental avaliá-los quanto a aspectos culturais, afetivos, cognitivos, motores e sociais, dentre outros. Para Coqueiro et al. (2010), a arte é vista como um instrumento que permite revelar a potencialidade do sujeito.

São vários os tipos de arteterapias, sendo que dentro de uma instituição fica a critério do arteterapeuta definir o cronograma das atividades a serem realizadas, de acordo com as necessidades da clientela assistida (Coqueiro et al., 2010). Gigante (2011) afirma que as experiências trocadas durante as oficinas geradoras de renda (tal como a arteterapia e oficina de sabão, entre outras) agregam valores de cooperação, capacidade de autonomia, igualdade, solidariedade, autoestima e responsabilidade para contribuir no resgate da cidadania destes indivíduos. CONCLUSÃO De maneira geral, as ações terapêuticas de um Centro de Atenção Psicossocial voltadas para indivíduos com diagnóstico de esquizofrenia foram representadas pelas oficinas terapêuticas, atendimento psicoterápico, terapia em grupo e individual, tratamento medicamentoso, arteterapia, terapia familiar e consultas psiquiátricas. Deve-se enfatizar que as ações apontadas como àquelas que são essenciais para os indivíduos com diagnóstico de esquizofrenia foram a psicoterapia e as oficinas com caráter de geração de renda, mas também foram citadas a arteterapia e o tratamento medicamentoso. Com base nessa realidade, parece que as ações terapêuticas de serviços comunitários e especializados em saúde mental (CAPS) devem centrar-se em ações grupais, as quais devem ser subsidiadas pelos princípios da Reforma Psiquiátrica brasileira que prioriza a desinstitucionalização do portador de transtorno mental e a promoção de ações que não visem apenas o diagnóstico médico e sim a necessidade de interação social do ser humano, bem como a consolidação de seu direito ao exercício da cidadania. Por fim, é relevante reforçar a importância de que sejam valorizadas as necessidades de cada indivíduo, o que pode ter uma relação direta com a sintomatologia e o prognóstico do transtorno mental com vistas à elaboração de ações que favoreçam a reabilitação e, consequentemente a inclusão social dessa clientela. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Almeida, M. M., Schal, V. T., Martins, A. M., e Modena, C. M. (2010). A sobrecarga de cuidadores de paciente com esquizofrenia. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, 32(3), 73-79. doi: 10.1590/S010181082010005000003

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Mielke, F. B., Kantorski, L. P., Jardim, V. M. R., Olschowsky, A., e Machado, M. S. (2009). O cuidado em saúde mental no CAPS no entendimento dos profissionais. Ciência e Saúde Coletiva, 14(1), 159-164. doi: 10.1590/S1413-81232009000100021 Minayo, M. C. S. (2007). O desafio do conhecimento: Pesquisa qualitativa em saúde. São Paulo: Hucitec. Nascimento, A. F., e Galvanese, A. T. C. (2009). Avaliação da estrutura dos centros de atenção psicossocial do município de São Paulo, SP. Revista de Saúde Pública, 43(Supl 1), 8-15. doi: 10.1590/S003489102009000800003 Nascimento, Y. C. M. L., Brêda, M. Z., Santos, R. M., e Lima, K. R. S. (2013). Concepções sobre a identidade social da pessoa em sofrimento mental nos estudos de enfermagem. Cogitare Enfermagem, 18(1), 102108. Acedido em 20 de fevereiro do 2015 em http:// ojs.c3sl.ufpr.br/ojs/index.php/cogitare/article/viewFile/31314/20021

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Artigo de Investigação

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0103

SATISFAÇÃO DE USUÁRIOS NUM CENTRO PSICOSSOCIAL EM ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS

ATENÇÃO

| Guilherme Barbosa1; Márcia de Oliveira2; Vânia Moreno3; Carlos Padovani4; Heloisa Claro5; Paula Pinho6 |

RESUMO Este estudo de caráter descritivo, exploratório e transversal teve como objetivo avaliar a satisfação dos usuários de um Centro de Atenção Psicossocial em Álcool e Outras Drogas. Foram entrevistados 25 sujeitos, em um município do interior do Estado de São Paulo. Os dados foram coletados entre maio e julho de 2013. Utilizou-se a Escala de Satisfação dos Pacientes com os Serviços de Saúde Mental. A maioria dos usuários era do sexo masculino (68%), com idade média de 43 anos, solteiros (48%), com ensino fundamental incompleto (40%), empregados (36%), sendo que 76% possui renda própria. Os resultados apontaram que grande parte dos usuários estava satisfeito em relação aos aspectos: competência e compreensão da equipe sobre o problema do usuário, ajuda recebida e acolhida da equipe e no que se refere às condições físicas e conforto do CAPSad. Constatou-se a importância desse serviço aos usuários sendo fundamental para o tratamento dessa demanda. PALAVRAS-CHAVE: Avaliação; Serviços de saúde mental; Saúde mental

RESUMEN

ABSTRACT

“Satisfacción de los usuarios en un Centro de Atención Psicosocial en alcohol y otras drogas”

“User satisfaction with Psychosocial Care Center for alcohol and other drugs”

Este estudio transversal descriptivo y exploratorio evalúa la satisfacción de los usuarios de un Centro de Atención Psicosocial de alcohol y otras drogas. Fueron entrevistados 25 sujetos en una ciudad en el interior del estado de São Paulo. Se recogieron datos de mayo hasta julio 2013 mediante la Escala de Satisfacción del Paciente con los Servicios de Salud Mental. La mayoría de los usuarios eran hombres (68%) con una edad media de 43 años, solteros (48%), con educación primaria incompleta (40%), actualmente empleados (36%), y tiene ingresos propios (76%). Los resultados muestran que la mayoría de los usuarios estaban satisfechos con respecto a los siguientes aspectos: la competencia y la comprensión del equipo de salud acerca de los problemas de los usuarios; atención recibida; acogida por el equipo de salud; y en relación con las condiciones físicas y la comodidad de CAPSad. Se observó la importancia de este servicio a los usuarios, siendo fundamental para el tratamiento de esta demanda.

This cross-sectional descriptive and exploratory study aimed to evaluate the satisfaction of users of a Psychosocial Care Center on Alcohol and Other Drugs. 25 subjects were interviewed in a country side city in the state of São Paulo. Data were collected from May to July 2013 using the Patient Satisfaction Scale with Mental Health Services. Most users were male (68%) with a mean age of 43 years, unmarried (48%), with incomplete primary education (40%), currently employed (36%), 76% have their own income. The results show that most users were satisfied regarding the following aspects: competence and understanding of the health team about the user’s problems; care received; embracement by the health team; and regarding physical conditions and comfort of CAPSad. It was observed the importance of this service to users, being fundamental to the treatment of this demand.

DESCRIPTORES: Evaluación; Servicios de salud mental; Salud mental

KEYWORDS: Evaluation; Mental health services; Mental health Submetido em 20-02-2015 – Aceite em 30-11-2015

1 Professor Doutor na Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Medicina de Botucatu, Departamento de Enfermagem, Via Domingos Sartori, 18607-621 Botucatu – São Paulo, Brasil, gbarbosa@fmb.unesp.br 2 Professor Associado na Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem, Departamento de Enfermagem Psiquiátrica e Materno-Infantil, 05403-000 São Paulo, Brasil, marciaap@usp.br 3 Professor Doutor na Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Medicina de Botucatu, Departamento de Enfermagem, São Paulo, Brasil, btmoreno@terra.com.br 4 Professor Titular no Instituto de Biociências de Botucatu, Departamento de Bioestatística, 18618-970 Botucatu – São Paulo, Brasil, padovani@ibb.unesp.br 5 Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Enfermagem na Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem, 05403-000 São Paulo, Brasil, helo_gclaro@hotmail.com 6 Doutora pela Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem, 05403-000 São Paulo, Brasil, phpinho@terra.com.br Citação: Barbosa, G. C., Oliveira, M. A. F., Moreno, V., Padovani, C. R., Claro, H. G., & Pinho, P. H. (2015). Satisfação de usuários em um Centro de Atenção Psicossocial em álcool e outras drogas. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (14), 31-37. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 31

INTRODUÇÃO

MÉTODO

A atenção à saúde mental tem buscado a implantação de serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico, com destaque aos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS). Essa modalidade de atendimento foi implantada em diversos municípios brasileiros em substituição aos hospitais psiquiátricos, atendendo ao que é preconizado pela Reforma Psiquiátrica Brasileira. Os CAPS constituemse em um sistema comunitário de saúde mental e tem como uma de suas metas a inclusão social do indivíduo portador de transtorno mental (Amarante, 2008). Neste contexto, os CAPS assumem relevância no cenário das novas práticas em saúde mental no país. Essa mudança paradigmática deve englobar a relação que se estabelece com o usuário, equipe e família, e entre esses e a comunidade. A mudança de papéis, a democratização das instituições, o envolvimento e responsabilização da comunidade devem somar-se ao tratamento. O cuidado na comunidade torna-se mais complexo, interdisciplinar exigindo que as práticas e saberes tradicionais sejam reconstruídos para responder à esta transformação (Amarante, 2008). Com a Portaria 336/2002, se inicia a implantação dos Centros de Atenção Psicossoocial em Álcool e Outras Drogas (CAPSad), que passa a ser considerado um dos pilares para a construção de uma rede de serviços direcionada à população dependente de Álcool e Outras Drogas (AOD). De acordo com as propostas do Ministério da Saúde, estes dispositivos devem utilizar como referência a lógica da Redução de Danos, buscando atender às necessidades de seus usuários de forma sistemática e ativa, coadunando com o meio cultural e a comunidade em que estão inseridos, e de acordo com os princípios da Reforma Psiquiátrica (Brasil, 2003). Com mais de uma década da implantação dos CAPSad, torna-se uma necessidade realizar processos avaliativos destes serviços. Estes processos devem monitorar as suas ações e acompanhar suas práticas de forma a construir um serviço que se proponha a atender a inserção do usuário, com maior resolubilidade, com uma intervenção pautada na diversidade de saberes de uma equipe multiprofissional e na utilização de recursos múltiplos. Esta investigação objetivou avaliar o nível de satisfação dos usuários de um CAPSad, de um município no interior do estado de São Paulo.

Trata-se de um estudo do tipo descritivo, exploratório e transversal. Consiste também de uma pesquisa avaliativa, do tipo somativa, que visa avaliar os resultados ou efeitos de serviços ou programas de tratamento (Furtado, 2001). Foi realizado em um CAPSad de um município no interior do estado de São Paulo, em funcionamento desde 2007. Os dados foram coletados entre maio e julho de 2013. Entre os 30 usuários sorteados aleatoriamente, de um universo de 182 pacientes ativos, 25 participaram do estudo, dois não aceitaram, dois abandonaram e um estava internado em uma Comunidade Terapêutica no período da coleta. O cálculo da amostragem foi realizado com base nos dados do estudo piloto. Os escores da escala de satisfação SATIS-BR variam de 1 a 5. O desvio padrão mais alto dos domínios do questionário SATIS-BR foi estimado em 0,8, valor este a partir do qual estimamos o tamanho adequado da amostra. Definimos a precisão da estimação com um intervalo de confiança de 95% em um erro padrão de 0,0215. Assim, para a estimativa da média de satisfação da avaliação dos serviços dos CAPSad calculou-se uma amostra 30 usuários. A fórmula foi baseada em cálculo em que a margem de erro é representada como Z *Erro Padrão. Dos 30 usuários sorteados, apenas 25 foram entrevistados. Cabe ressaltar que este trabalho é um recorte do projeto de pesquisa “Avaliação dos Centros de Atenção Psicossocial em Álcool e Outras Drogas do Estado de São Paulo” conduzida pelo Grupo de Estudos de Álcool e outras Drogas da Escola de Enfermagem de São Paulo - GEADUSP. Definiu-se como critérios de inclusão: ser maior de 18 anos de idade, estar cadastrado e participando das atividades dos CAPSad há no mínimo seis meses e ser portador de transtorno mental grave e persistente, decorrentes do uso e da dependência ao álcool e outras drogas. Utilizou-se como instrumento para a coleta de dados um questionário contendo as seguintes variáveis: sexo, idade, escolaridade, estado civil, renda própria, renda familiar, com quem vive (mora), idade em que percebeu o uso abusivo/dependência, internação psiquiátrica e uso de psicofármacos.

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Para avaliar a satisfação dos usuários com o serviço, utilizou-se a Escala de Avaliação da Satisfação dos Pacientes com os Serviços de Saúde Mental (SATIS-BR). Esta escala foi elaborada pela divisão de Saúde Mental da Organização Mundial de Saúde (WHO, 1996) e validada para o Brasil (Bandeira, Pitta, & Mercier, 2000). Estudo recente de validação da escala aponta que a mesma possui índice de consistência interna (alfa de Cronbach) igual a 0,88, o que é considerado válido pela literatura. Além disso, a escala apresentou validade convergente evidenciada pela comparação da correlação com escores de escala que mensura constructo semelhante. A análise de correlação de cada fator com a escala global demonstrou correlação positiva e estatisticamente significante (Bandeira e Silva, 2012). SATIS-BR possui 12 itens, agrupados em três fatores para avaliar o grau de satisfação dos pacientes com relação à: Competência e compreensão da equipe a respeito do problema do paciente (Fator 1), Ajuda recebida e acolhida da equipe (Fator 2) e Condições físicas e conforto do serviço (Fator 3), incluídos também na escala global. As alternativas de resposta aos itens estão dispostas em uma escala do tipo Likert com 5 pontos, na qual 1 representa que o usuário está muito insatisfeito e 5 que está muito satisfeito. A escala SATIS-BR faz parte de um questionário que possui um total de 44 questões, além das quantitativas da própria escala (12 itens), há questões descritivas e qualitativas referentes à percepção dos usuários sobre alguns aspectos dos serviços recebidos. As questões qualitativas ao final da escala buscam avaliar: o que o usuário considera melhor no CAPSad, o que considera pior e o que deveria ser melhorado. O projeto foi submetido no Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, seguindo as determinações da Resolução 196/96, do Conselho Nacional de Ética em Pesquisa – CONEP/ CNS e aprovado com o nº 1001/2011. Os procedimentos estatísticos foram processados por meio do programa SPSS, versão 22.0, envolvendo a análise descritiva dos dados, testes inferenciais para a análise da correlação dos escores dos fatores da escala entre si (índice de correlação de Spearman) e construção de intervalos de confiança para cada uma das variáveis quantitativas.

RESULTADOS

Descrição da Amostra

O perfil dos participantes está descrito na distribuição de frequências dos dados (Tabela 1) segundo gênero, etnia, faixa etária, estado civil, escolaridade, fonte de renda e renda familiar no último mês. Tabela 1 -Distribuição das Frequências de Respostas. Botucatu, SP, Brasil, 2013. Variáveis

Gênero Feminino Masculino Etnia Branca Negra Faixa etária de 26 a 30 de 31 a 40 de 41 a 50 de 51 a 69 Estado Civil Casado/com companheiro Divorciado/Separado Viúvo Solteiro Escolaridade Ensino Fundamental Incompleto Ensino Fundamental Completo Ensino Médio Incompleto Ensino Médio Completo Curso Técnico Completo Ensino Superior Incompleto Fonte de Renda Emprego Aposentadoria Auxílio-doença Benefício de Prestação Continuada - BPC/LOAS Bolsa Família Não Tem Renda Renda Familiar último mês Até 2 salários mínimos Entre 2 a 4 salários mínimos Entre 4 a 10 salários mínimos Total

Freq. Absoluta

Freq. percentual

8 17

32% 68%

22 3

88% 12%

4 9 5 7

16% 36% 20% 28%

9 2 2 12

36% 8% 8% 48%

10 3 2 8 1 1

40% 12% 8% 32% 4% 4%

9 3 5 1

36% 12% 20% 4%

1 6

4% 24%

14 9 2 25

56% 36% 8% 100%

Em sua maioria, os pacientes eram do sexo masculino (68%), solteiros (48%), com escolaridade predominante de ensino fundamental incompleto (40%). A idade média era de 43 anos (dp 12,42), sendo a mínima de 26 e a máxima de 69 anos. Parte expressiva dos pacientes possuía renda própria (76%), sendo as principais fontes de renda o emprego (36%) e o auxílio-doença (20%). A renda familiar no último mês foi de até dois salários mínimos (56%).

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No que concerne à situação de moradia, os usuários vivem: com familiar (48%), especialmente mãe ou pai, com cônjuge/companheiro(a) (32%), sozinhos (8%), com amigo fora do CAPSad (4%), com cuidador (4%) e em albergue municipal (4%). Em referência a ser ou não a primeira admissão do usuário no serviço, 60% afirmaram que foi a sua primeira admissão nesse CAPSad. No que diz respeito ao tempo em que os usuários são assistidos neste serviço, 24% frequentam este CAPSad entre sete a doze meses, 48% entre um a dois anos e 28%, a mais de dois anos. A idade do usuário quando percebeu o uso abusivo/dependência da substância foi em média de 29 anos (dp 11,9) e uma mediana de 26 anos, tendo na faixa de 14 a 30 anos um percentual de 68%. Em relação à internação psiquiátrica antes de iniciar o tratamento no CAPSad, 68% sinalizaram que foram internados, sendo 56% em hospital psiquiátrico e 22% em comunidades terapêuticas. Já em relação à internação psiquiátrica durante o tratamento no CAPSad, 36% sinalizaram que tiveram internações em hospital psiquiátrico (28%) e em comunidades terapêuticas (8%). Quanto ao uso de psicofármacos, 96% referem que em nenhuma situação precisou comprar a medicação que faz uso. Cerca de 80% referem “sempre” seguir a prescrição médica, 4% seguem “frequentemente” e 16% seguem “às vezes”. Satisfação dos Pacientes com o Serviço de Saúde Mental A tabela 2 apresenta os resultados descritivos dos escores de satisfação global e por fatores (1,2,3) dos usuários para cada item da escala SATIS-BR, em termos das médias e desvios-padrão (n= 25). Tabela 2 -Medidas Descritivas dos Escores da Escala SATIS-BR. Botucatu, SP, Brasil, 2013. Item da Escala

Média

Desviopadrão

Escore Mínimo

Escore Máximo

Global do SATIS BR Fator 1: Competência e Compreensão Fator 2: Ajuda recebida e acolhida Fator 3: Condições físicas e conforto

4,0 4,1 4,3 4,2

0,3 0,38 0,37 0,5

3,1 2,5 3,3 2,5

4,5 4,7 4,3 4,1

Os resultados identificaram uma avaliação positiva em todos os itens, com média em torno de 4,0 (dp 0,3) para o quadro global de satisfação, tendo uma variação de 3,1 a 4,5. As questões referentes à ajuda recebida e acolhida do usuário no CAPSad (fator 2), foram as que receberam melhor avaliação, com uma média de 4,3 (dp 0,37) variando de 3,3 a 4,3. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 34

O item da escala com indicativo mediano de satisfação referiu-se à satisfação do usuário com as condições físicas e conforto do CAPSad (fator 3), ficando com uma média de 4,2 (dp 0,5), variando entre 2,5 a 4,1. As questões que avaliaram a Competência e a Compreensão da Equipe (fator 1) receberam a pior avaliação, com média de 4,1 (dp 0,38), apresentando a maior variação entre 2,5 a 4,7. Foram também apresentadas as porcentagens de algumas questões da escala não referentes aos fatores acima citados e considerados importantes na avaliação da satisfação dos usuários. A questão de participação, também representa uma limitação quando os usuários são questionados acerca de tomar parte no processo de avaliação das atividades desenvolvidas no CAPS e apenas 36% refere participar. Cerca de 60% consideram que a equipe do CAPS, em geral ajuda o usuário. O CAPS atende as necessidades de 80% dos usuários que se dizem satisfeitos, e 16% muito satisfeitos. Para 36% dos usuários, o tipo de ajuda dada pelo CAPS significou alguma ajuda, e muita ajuda, para 64%. Para 100% dos usuários, os serviços recebidos no CAPS os ajudaram a lidar mais eficazmente com seus problemas. O acesso ao CAPS é considerado fácil para 72% dos usuários e ocorrem através de transporte público, 44%, ou por condução própria, 32%. Quanto ao tempo de deslocamento até o CAPS, 32% demora entre 31 a 45 minutos. Quanto às questões qualitativas do instrumento aplicado aos usuários, foram considerados pontos positivos: a dinâmica dos grupos terapêuticos, o ambiente do CAPSad e o relacionamento com os colegas. A avaliação positiva dos usuários, entretanto, não impede que 40% dos usuários considerem que o serviço no CAPSad precisa ser melhorado. Dentre as melhorias solicitadas as mais referidas foram: aumento do número de salas para atendimento; maior número de profissionais; atendimento noturno e alimentação; melhoria da estrutura física do prédio; maior qualificação dos técnicos; material para oficinas terapêuticas e aumento de atendimento psicológico individual. Os resultados da medida de associação entre os fatores relativos aos graus de satisfação global e seus fatores: competências e compreensão, ajuda e acolhida e condições físicas e de conforto, estão apresentadas na tabela 3.

Tabela 3 - Medidas de Associação de Spearman para Avaliação da Satisfação dos Usuários. Botucatu, SP, Brasil, 2013. Variável Variável

Global

Competência & Compreensão

Ajuda & Acolhida

Cond. Física e Conforto

Global Competência & Compreensão Ajuda & Acolhida Cond. Física e conforto

* p<0,001

0,755 *

0,808 0,392

0,449 0,162

p<0,001 p<0,05

p>0,05 p>0,05

* p>0,05

0,330 *

A tabela 3 apresenta as correlações de Spearman dos fatores entre si e com a escala global. Os resultados mostraram associação significativa dos escores dos três fatores com o escore global, e ausência de associação entre os fatores isolados. Todos os fatores estão associados positivamente (p<0,05) com o escore global e os resultados mostraram que o escore global eleva-se quando há elevação dos fatores. Como na comparação dois a dois entre os fatores não apresenta significância estatística, não há associação entre eles e seus resultados elevados ou baixos ocorreram independentemente entre os fatores. DISCUSSÃO Dados da pesquisa e estudos apontam predominância da população masculina no tratamento acerca do problema da dependência de drogas, apontando uma baixa frequência das mulheres neste tratamento. Sabe-se, no entanto, que as questões culturais e o preconceito, ainda fazem parte da visão de mundo da maioria dos profissionais de saúde, refletindo-se no decorrer das atividades de atendimento ao usuário de AOD, principalmente em relação à mulher, o que pode ajudar a compreender a significativa diferença numérica no total de usuários (Pelisoli & Moreira, 2005; Pelisoli & Moreira, 2009; Marini, 2011; Pelisoli et al, 2011; Batista, Batista & Constantino, 2012; Pereira et al, 2012). Estudos afirmam que as mulheres procuram menos os serviços de atendimento a usuários de AOD do que os homens, por razões como o estigma social em relação ao papel da mulher e por conta de o próprio perfil de usuário da mulher ser diferente do homem (Cesar, 2006; Peixoto et al, 2010) Comparando dados da presente pesquisa com outros estudos, notou-se similaridade nas questões referentes à: faixa etária, estado civil e situação ocupacional (Batista et al, 2012; Pelisoli & Moreira, 2005). A média de idade dos usuários, neste estudo, foi de 43 anos, próximo ao observado na população pesquisada em Lorena (SP) que a idade média era de 41 anos e maior que na população do Rio Grande do

Sul, que apresentou a média de 30,35 anos (Kantorski et al, 2009; Pereira et al, 2012). Também houve a predominância da baixa escolaridade, a questão de estar fora do mercado de trabalho e a de não ter companheiro foi similar às características da amostra de estudos em CAPSad (Marini, 2011; Batista et al, 2012). No que se refere ao vínculo empregatício dos usuários, tem-se na presente pesquisa que apenas 36% estavam empregados no momento em que foram entrevistados. A problemática do desemprego é uma questão de ordem estrutural e conjuntural; entretanto, essa questão torna-se mais significante nos usuários abusivos de AOD, visto que estes representam um segmento marginalizado dentro do conjunto dos socialmente excluídos (Batista, Batista, & Constantino, 2012). Tal fato torna sua inserção e permanência no mercado de trabalho ainda mais restrita, em virtude de apresentarem dificuldades em desempenhar satisfatoriamente suas funções, devido aos efeitos e consequências biopsicossociais específicas de cada tipo de uso abusivo de AOD, caso não estejam em abstinência. Confrontando os dados encontrados com outras pesquisas, verificou-se que os usuários desse estudo apresentam uma melhor adesão do que nos outros estudos, pois 48% frequentam o serviço a mais de seis meses, enquanto em outros estudos mais de 50% dos usuários não permanecem em tratamento na instituição (Marini, 2011; Pelisoli et al, 2011). Há um tempo pré-estabelecido para considerar que o usuário aderiu ao tratamento. A partir do terceiro mês do tratamento, pode-se dizer que o usuário aderiu. A boa adesão ocorre se o usuário permaneceu no tratamento por um período mínimo de seis meses e muito boa quando a permanência é superior a seis (Pelisoli et al, 2011). A aderência ou adesão ao tratamento pode ser entendida como o grau em que o paciente segue as recomendações médicas, ou de outro profissional da saúde consultado, e é entendida como o retorno e a manutenção do tratamento indicado e inclui a frequência, até o momento de sua alta (Pelisoli et al, 2011). Revisão recente acerca de processos avaliativos em serviços de saúde mental aponta que a satisfação do usuário para com a atenção recebida está diretamente ligada aos vínculos forma¬dos com a equipe de saúde, ao acolhimento realizado nas consultas e ao acompanha-mento durante todo o tratamento. Tais elementos mostraramse positivos em relação ao melhor sucesso e adesão ao tratamento (Oliveira et al, 2014). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 35

A satisfação dos pacientes vem sendo atrelada a várias questões, entre elas: adesão ao tratamento, características do atendimento, variáveis sociodemográficas e clínicas dos pacientes, redução da sintomatologia, competência da equipe, qualidade do relacionamento profissional x paciente, acessibilidade ao serviço, qualidade das instalações, continuidade dos cuidados e também a informação recebida (Silva et al, 2012; Oliveira et al, 2014). Quanto à satisfação do usuário (SATIS-BR), os resultados indicaram um bom grau de satisfação com o CAPSad, tanto na escala global, como nos seus fatores. Entretanto, a média global de satisfação nesse estudo foi 4,0; sendo menor quando comparada a outros estudos, em que a média foi de 4,52 e de 4,40 (Kantorski et al, 2009; Kantorski et al, 2009b). Em relação aos fatores, o que obteve a maior pontuação foi o fator 2, que avalia a ajuda recebida e a acolhida da equipe (4,3); corroborando com outra pesquisa realizada em um Centro de Referência em Saúde Mental, em que os usuários apresentaram um grau mais elevado de satisfação com relação a esses itens, comparativamente aos demais aspectos (Camilo et al, 2012). Ressaltamos que a maior pontuação nesse fator pode ser confirmada por meio de outras questões que demonstraram resultados como: 100% dos usuários afirmar que o CAPSad trouxe alguma ou muita ajuda, assim como 100% afirmar que o CAPSad os auxiliou a lidar melhor com seus problemas. Por outro lado, observou-se menor satisfação com as condições gerais das instalações do CAPSad (fator 3), com média de 4,2; dado confirmado em outro estudo e com os itens referentes à competência e compreensão da equipe, com média de 4,1 (Kantorski et al, 2009b). Mesmo com uma significativa avaliação positiva dos usuários, nas questões qualitativas foram apontados aspectos que merecem maior investimento e readequação no serviço, destacando-se entre estes: melhora da estrutura física, maior qualificação dos técnicos, ampliação do número de profissionais e do horário de atendimento. Pode-se inferir, portanto, que uma das maiores fragilidades do CAPSad está nas condições de infraestrutura dos serviços, aspecto presente também em outros estudos (Kantorski et al, 2009; Silva et al, 2012).

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CONCLUSÃO Os resultados deste estudo demonstraram que a avaliação dos usuários sobre o CAPSad se situa entre a satisfação e muita satisfação. A maior satisfação derivou dos itens que avaliaram a ajuda recebida e a acolhida da equipe, demonstrando que apesar das fragilidades e dificuldades o CAPSad cumpre com alguns objetivos a que se propõe como o acolhimento e a criação de vínculos, seja com os técnicos ou com os colegas que também frequentam o CAPSad, colaborando com a ampliação da rede social do usuário. Constatando-se, portanto, a importância deste serviço para o tratamento dessa população. Entretanto, mesmo com a avaliação positiva dos usuários, foram apontados aspectos que merecem maior investimento: estrutura física, formação e ampliação da equipe de saúde. Como este trabalho foi realizado em um único serviço de saúde mental, não pode ser generalizado para outros serviços. Deste modo, espera-se que os resultados apresentados orientem a política local na elaboração de novas ações que ampliem a atenção aos usuários de AOD, bem como a sua permanência no tratamento, no sentido de promover a sua reinserção social e a diminuição dos sintomas apresentados. REFERÊNCIAS Amarante, P. (2008). Saúde mental, desinstitucionalização e novas estratégias de cuidado. In L. Giovanella, S. Escorel, L. V. C. Lobato, J. C. Noronha, & A. I. Carvalho (Orgs.), políticas e sistema de saúde no Brasil (Cap. 20). Editora Fiocruz/CEBES. Bandeira, M., Pitta, A. M. F., & Mercier, C. (2000). Escala de avaliação da satisfação dos usuários em serviços de saúde mental: SATIS-BR. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 49(8), 293-300. Batista, L. S. S., Batista, M., & Constantino P. (2012). Perfil dos usuários de substâncias psicoativas do CAPSad em 2000 e 2009, Campo dos Goyatacazes, RJ. Perspectivas Online: Biológicas & Saúde, 7(2), 23-38.

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Artigo de Investigação

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0104

CONTRIBUTO PARA O ESTUDO DE COMPETÊNCIA CULTURAL EM SAÚDE MENTAL DE ENFERMEIROS EM PORTUGAL1 | Alexandre Bastos Fernandes2; Ana Paula Monteiro3 |

RESUMO CONTEXTO: A competência e sensibilidade cultural dos Enfermeiros são dimensões estruturais para a eficácia e qualidade dos cuidados de saúde mental. OBJECTIVOS: Esta investigação teve como objectivo a avaliação da competência multicultural em saúde mental numa amostra de 306 enfermeiros, utilizando a versão portuguesa da Multicultural Mental Health Awareness Scale (Khawaja, Gomes &Turner, 2008). METODOLOGIA: Após um processo de tradução e validação transcultural, a versão portuguesa, conjuntamente com um questionário sociodemográfico, foi aplicada a uma amostra de 306 Enfermeiros, com uma média de idades de 35,4 anos e um desvio padrão de 9,8 anos; 25,2 % do sexo feminino e 74,8% do sexo masculino, a trabalhar em serviços diversificados. A colheita de dados foi realizada online tendo sido respeitados os critérios éticos previstos para este procedimento. RESULTADOS: Dos inquiridos, 75.8% reportaram ter contacto directo com situações de multiculturalidade nos seus contextos profissionais. Globalmente, os scores obtidos com a aplicação da MMHAS demonstram que os enfermeiros participantes no estudo evidenciam níveis pouco elevados de Competência Cultural em Saúde Mental. No entanto, os enfermeiros que tiveram formação prévia na área da multiculturalidade em saúde, revelam níveis significativamente mais elevados de Competência cultural, no score global e em todas as dimensões da escala. Os enfermeiros especialistas apresentam níveis mais elevados de Competência cultural em saúde mental. CONCLUSÕES: Este estudo evidencia a necessidade de programas estruturados de formação multicultural em saúde mental dirigidos a enfermeiros em Portugal, sobretudo na formação inicial e formação contínua em enfermagem. PALAVRAS-CHAVE: Saúde mental; Enfermagem transcultural; Competência cultural

RESUMEN

ABSTRACT

“Contribución al estudio de la competencia cultural en enfermeros de salud mental en Portugal”

“Contribution to the study of nurses’ competences on mental health in Portugal”

CONTEXTO: La competencia cultural de los enfermeros es fundamental para la eficacia y la calidad de la atención de salud mental. OBJECTIVOS: Evaluar la competencia multicultural en salud mental en una muestra de 306 enfermeros, utilizando la Escala de Conciencia Multicultural de Salud Mental - MMHAS (Khawaja, Gomes & Turner, 2008). METODOS: Después de un proceso de traducción y validación culturales, la versión en Portugués, junto con un cuestionario sociodemográfico, se aplicó a una muestra de 306 enfermeros, con una edad media de 35,4 años y desviación estándar de 9,8 años; 25,2 % mujeres y 74,8% hombres, que trabajan en servicios de salud diversificados. La coleta de datos se llevó a cabo online, respetando los requisitos éticos para este procedimiento. RESULTADOS: 75,8% de los inquiridos habia tenido contacto directo con situaciones de multiculturalidad en sus contextos profesionales. Los resultados obtenidos con la aplicación de MMHAS muestran que los participantes tienen una baja competencia cultural en salud mental. Sin embargo, los enfermeros que han tenido una formación previa en multiculturalidad muestran niveles significativamente más altos de competencia cultural en salud mental, globalmente y en todas las dimensiones de la escala (conciencia cultural, conocimiento y las habilidades culturales). Enfermeros especializadas tienen niveles más elevados de competencia cultural en salud mental. CONCLUSIONES: Este estudio evidencia la necesidad de programas estructurados de formación multicultural en Portugal, en la formación inicial y en la formación avanzada de Enfermeria.

BACKGROUND: The benefits of integrating cultural competence into health care have been well established, especially in the area of mental health nursing. AIMS: This research aimed to evaluate the multicultural competence in mental health in a sample of 306 nurses, using the Portuguese version of Multicultural Mental Health Awareness Scale - MMHAS (Khawaja, Gomes & Turner 2008). METHODS: After a process of translation and cultural validation, the Portuguese version, together with a socio-demographic questionnaire, was applied to a sample of 306 nurses, with a mean age of 35.4 years and standard deviation of 9.8 years; 25.2% female and 74.8 % male, working in diversified services. The data collection was conducted online, and ethical criteria for this procedure have been met. RESULTS: 75.8% of the participants reported direct contact with situations of multiculturalism in their professional contexts. Overall, the scores obtained with the application of MMHAS show that participants in the study have low levels of multicultural competences in mental health. However, nurses who have had previous multicultural training have significantly higher levels of cultural competence in mental health, in all dimensions of the scale (Cultural awareness, cultural knowledge and cultural skills/abilities). CONCLUSIONS: This study highlights the need for structured programs in multicultural training in mental health nurses in Portugal initial training and advanced training in culturally sensitive healthcare practice.

DESCRIPTORES: Salud mental; Enfermería transcultural; Competencia cultural

KEYWORDS: Mental health; Transcultural nursing; Cultural competency Submetido em 28-02-2015 Aceite em 30-09-2015

1 Este artigo inclui dados da Dissertação de Mestrado Profissionalizante em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria intitulada “Estudo de adaptação e validação transcultural da versão portuguesa da Escala de Consciência Cultural em Saúde Mental - Multicultural Mental Health Awareness Scale”, realizada por em 2014 por Alexandre António Bastos Fernandes sob orientação da Profª Doutora Ana Paula Teixeira de Almeida Vieira Monteiro. 2 Mestre em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria; Enfermeiro no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Portugal, bastos.fernandes@gmail.com 3 Doutora em Medicina-Ciências Biomédicas; Mestre em Sociologia; Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica; Professora Adjunta na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Rua 5 de Outubro – Apartado 55, 3001-901 Coimbra, Portugal, anapaula@esenfc.pt Citação: Fernandes, A. B., & Monteiro, A. P. (2015). Contributo para o estudo de competência cultural em saúde mental de enfermeiros em Portugal. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (14), 39-47.

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INTRODUÇÃO A competência e sensibilidade cultural dos Enfermeiros são dimensões estruturais para a eficácia e qualidade dos cuidados de Enfermagem, sobretudo na área de enfermagem de saúde mental (Monteiro, 2009; Ordem dos Enfermeiros, 2010). Em Portugal não existem instrumentos validados para enfermeiros portugueses que permitam avaliar a competência cultural em saúde mental. Alguns estudos disponíveis focando as condições de saúde e a vulnerabilidade de alguns grupos de imigrantes específicos, bem como as dificuldades de acesso aos cuidados de saúde por parte de populações imigrantes em Portugal, apontam para a necessidade de formação dos técnicos de saúde ao nível das competências culturais (Moleiro e Gonçalves, 2010; Monteiro, 2011). Na literatura, a noção de competência cultural em saúde tem sido objecto de uma multiplicidade de definições e modelos teóricos, mas pode ser sintetizada como a capacidade trabalhar com eficácia em situações culturalmente diferenciadas (Bean, 2006). Desde a década de setenta do século XX que a investigação teórica e clínica em enfermagem se debruça sobre o conceito de competência cultural nas suas múltiplas dimensões (Leininger, 1990; Giger & Davidhizar, 2002; Campinha-Bacote,2003). O pressuposto metodológico de concepção de competência cultural em enfermagem nos processos de cuidar expressa-se através de uma aproximação etnográfica à experiência vivida das pessoas alvo dos cuidados de enfermagem, quer seja nos seus processos de transição vivencial, quer nos contextos de saúdedoença. Nesta perspectiva, podemos considerar que a conceptualização do cuidado multicultural na prática clínica, integrando os contributos da sociologia e da antropologia da saúde através dos constructos teóricos da etnoenfermagem (Leininger, 1990), foi uma conquista pioneira das ciências de enfermagem, que depois foi reapropriada e reconfigurada por outras áreas científicas afins nos domínios da saúde. De facto, a afirmação da enfermagem transcultural resultou em grande parte da formação de Madeleine Leininger em enfermagem psiquiátrica e do seu trabalho clínico num serviço de pedopsiquiatria. Neste contexto clínico, compreendeu que existia uma profunda lacuna na compreensão dos factores culturais que influenciavam o comportamento das crianças que estavam sob o seu cuidado. E foi esta necessidade de compreensão aprofundada tendo em conta o background cultural, que permitiu integrar nos cuidados de enfermagem a experiência subjectiva e social da doença mental, expressa num diálogo incessante entre o corpo e a cultura, em que os “idiomas culturais Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 40

de sofrimento” são específicos (Kleinmam,1988; Helman, 2003). Os próprios itinerários de busca de ajuda para o sofrimento emocional ou para a perturbação psiquiátrica estão imbrincados de metáforas culturais que é preciso compreender “a partir de dentro” (Kirmayer, 2004; Monteiro e Mendes, 2013). Abreu (2008) define competência cultural como um processo contínuo de consciencialização cultural, conhecimento, habilidade, interacção e sensibilidade entre os cuidadores e as realidades em que trabalham. Todos os modelos de competência cultural em profissionais de saúde mental e partilham a noção essencial de que a competência cultural é um processo pluridimensional, com uma forte componente relacional. Na vertente dos modelos multiculturais em saúde mental, sobretudo em contextos de psicoterapia e aconselhamento, o modelo tripartido de competência multicultural (Sue, Arredondo & McDavis, 1992) tende a organizar-se em torno de três eixos fundamentais na sua conceptualização:1-Consciência Cultural; 2-Conhecimento cultural e 3-Habilidades/competências práticas culturais. De entre estas três dimensões integradoras, o conceito de Consciência Cultural consiste num processo de autoconhecimento que engloba a identificação dos próprios preconceitos e pressupostos relativamente aos outros. Desta forma, a Consciência Cultural integra a autoconsciência das atitudes e crenças do profissional de saúde relativamente a indivíduos de minorias étnicas e outros grupos culturais, assim como um conhecimento integrador sobre a sua própria origem cultural. Os profissionais de saúde mental devem compreender de que forma as suas próprias origens culturais, experiências pessoais e percursos existenciais influenciam valores, atitudes e enviesamentos relativamente aos mecanismos de avaliação dos processos de saúde e doença face a pessoas de outras culturas. Isto implica que os profissionais tenham também um conhecimento específico sobre a sua própria etnia e herança cultural e sobre a forma como esse background cultural afecta pessoal e profissionalmente as suas definições e possíveis enviesamentos sobre normalidade/disfuncionalidade e o processo terapêutico. A segunda dimensão, o Conhecimento Cultural, consiste no processo de procura e aquisição de conhecimentos sobre a diversidade cultural e as especificidades de grupos étnicos minoritários, nomeadamente sobre crenças relacionadas com saúde e valores culturais, incidência de doença e prevalência e eficácia de intervenções terapêuticas (Campinha-Bacote, 2002; Sue & Sue, 2003).

O conhecimento cultural representa, portanto, a compreensão aprofundada que o profissional de saúde vai construindo sobre os grupos culturais minoritários com quem trabalha e a compreensão das influências sociopolíticas exercidas sobre esses grupos. De resto, quanto maior a profundidade do conhecimento dos profissionais de saúde sobre as especificidades culturais de diversos grupos minoritários, maior a sua eficácia na prestação de cuidados de saúde culturalmente congruentes. O profissional culturalmente competente deve ter conhecimento claro e explícito e compreensão das características genéricas de indivíduos de diversas origens étnicas, raciais e socioeconómicas. Esta abordagem implica também o conhecimento das barreiras institucionais que dificultam a acessibilidade aos serviços de saúde mental. Por último, a dimensão Competência/ habilidades culturais, ou seja, de competências práticas multiculturais, reflecte a capacidade de pôr em prática a consciência e conhecimento multicultural, nas interacções com indivíduos culturalmente diversos. Implica competências técnicas de comunicação intercultural, capacidade para abordagens específicas de avaliação, intervenção e estratégias utilizadas no trabalho com grupos minoritários. Consiste também na capacidade de integrar factores culturais nos diagnósticos clínicos e na implementação de cuidados de enfermagem. Um estudo realizado por Monteiro e Mendes (2013) evidenciou a dificuldade de estabelecer diagnósticos clínicos em contextos de diversidade cultural, particularmente em unidades de psiquiatria. Os enfermeiros em contextos de praxis clínica em unidades de psiquiatria tendem a incorporar o modelo biomédico dominante. No entanto, surgem dificuldades interpretativas, que são objecto de interrogação crítica, face aos comportamentos aparentemente disfuncionais dos doentes. As dimensões socioculturais, numa perspectiva sistémica, podem explicar algumas variações de padrões de saúde e morbilidade psiquiátrica em populações imigrantes ou grupos étnicos minoritários. Por outro lado, as especificidades culturais são determinantes na forma como estas variações se manifestam ou são percepcionadas e interpretadas pelos próprios sujeitos que as vivenciam e pelas sociedades de acolhimento (Monteiro, 2011). A sensibilidade cultural nos cuidados é especialmente relevante em enfermagem de saúde mental e em enfermagem psiquiátrica, em que o processo de relação terapêutica implica uma construção baseada no respeito incondicional do outro e numa compreensão empática em profundidade (Lazure,1995).

O desenvolvimento de competências culturais, da sensibilidade face à diversidade cultural e da habilidade de promover uma dinâmica assistencial apropriada a essa diferença, abrange todo o processo de assistência em enfermagem - no diagnóstico, no planeamento da intervenção, na implementação e na avaliação (Abreu, 2008). A formação específica nesta área é escassa em Portugal e pouca atenção tem sido dispensada na formação e desenvolvimento de competências multiculturais sistemáticas entre profissionais de saúde portugueses na área da saúde mental (Monteiro, 2009; Moleiro e Gonçalves, 2010). Não existem quaisquer estudos estruturados sobre os níveis de competência multicultural em enfermeiros portugueses nem sobre os factores que condicionam essas competências na área da saúde mental. METODOLOGIA A investigação, de natureza quantitativa, do tipo descritivo-correlacional, teve como principal objectivo avaliar os níveis de competência multicultural numa amostra de enfermeiros portugueses a trabalhar em diferentes contextos profissionais. Foi utilizada a versão Portuguesa da Multicultural Mental Health Awareness Scale – MMHAS (Khawaja, Gomez & Turner, 2008). A versão original, de autopreenchimento, foi criada para avaliar o impacto de um programa de formação em competência cultural em saúde mental no Queensland Transcultural Mental Health Center (QTMHC) tendo como base o modelo tripartido de competência cultural (Sue, Bernier, Durran, Feinberg, Pedersen, Smith et al, 1982) e integra três dimensões: Consciência Cultural, Conhecimento Cultural e Competências/habilidades culturais práticas. Foi realizado um estudo de adaptação transcultural e validação psicométrica. A versão Portuguesa - Escala de Competência Multicultural em Saúde Mental (Fernandes, 2014) apresentou excelentes propriedades psicométricas com uma forte consistência interna (alfa de Cronbach de 0.958). Da análise factorial emergiram três factores bem definidos que integram dimensões de competência cultural coincidentes com os factores definidos na escala original - Consciência Cultural, Conhecimento Cultural e Competências/ habilidades culturais práticas, responsáveis por 59,51% da variância total. O questionário foi disponibilizado online através do LimeService / LimeSurvey de novembro de 2013 a fevereiro de 2014. Os participantes foram convidados a participar por email, redes sociais e contactos profissionais. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 41

A colheita de dados online tem sido amplamente analisada sob o ponto de vista das questões éticas, nomeadamente a confidencialidade dos dados e a questão do consentimento informado. Na colheita de dados online foram seguidos os princípios éticos sugeridos pela American Psychological Association’s (APA, 2013). A inclusão neste estudo requeria os seguintes critérios: qualificação para o exercício da profissão de Enfermagem em Portugal; concordância na participação no estudo mediante a aceitação do termo de consentimento livre e esclarecido; fluência na língua portuguesa. Terminada a colheita de dados, a análise estatística descritiva e correlacional foi realizada utilizando o programa de tratamento estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) na versão 21.0 de 2013. ANÁLISE DOS RESULTADOS Relativamente à caracterização sociodemográfica da amostra (Quadro 1), os 306 sujeitos que participaram no estudo apresentavam idades compreendidas entre 21 e 68 anos, com uma média 35.43 anos com desvio padrão 9.85 anos. No que concerne ao género, que cerca de três em cada quatro elementos da amostra (74.8%) eram do género masculino. Verificou-se que 43.5% dos enfermeiros inquiridos eram solteiros, seguidos de 41.5% que eram casados. Como se pode constatar, quase todos os elementos da amostra (99.1%) eram de nacionalidade portuguesa. Em termos de escolaridade verificou-se que a maioria dos indivíduos possuía licenciatura (62.1%), 15.4% eram especialistas em enfermagem de saúde mental e psiquiátrica¸ 9.5% eram especialistas noutras áreas de enfermagem, 10.8% detinham o grau académico de mestrado e 1.6% doutoramento.

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Quadro 1 -Características Sociodemográficas da Amostra Variável Grupo etário [20 – 30[ [30 – 40[ [40 – 50[ [50 – 60[ [60 – 70] x = 35.43 ; Md = 33.00 ; s = 9.85 ; xmin = 21.00 ; xmáx = 68.00 ; p = 0.000 Género Feminino Masculino Estado civil Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) Viúvo(a) União de Facto Nacionalidade Portuguesa Belga Angolana Não respondeu Escolaridade Bacharelato Licenciatura Especialidade ESMP Outra especialidade Mestrado Doutoramento

104 101 72 26 3

34.0 33.0 23.5 8.5 1.0

77 229

25.2 74.8

133 127 14 3 29

43.5 41,5 4.6 1.0 9.5

303 1 1 1

99.1 0.3 0.3 0.3

2 190 47 29 33 5

0.7 62.1 15.4 9.5 10.8 1.6

No quadro 2 apresentamos os dados/resultados referentes às características profissionais dos inquiridos. A experiência profissional, expressa em anos, apresentou valores compreendidas entre 0 e 42 anos, com uma média de 12.23 anos e um desvio padrão de 9.79 anos. Quanto à situação profissional, verificamos que a maioria dos inquiridos, concretamente 90.5%, tinha emprego.

As respostas referentes ao serviço onde trabalhavam foram bastante dispersas, sendo mais frequentes as consultas externas (35.7%), os serviços de internamento (23.5%), centros de saúde (13.7%), os serviços de urgência (9.4%) e instituições para idosos (6. 8%). Uma parte significativa dos inquiridos (80.4%) referiu não possuir formação específica na área da multiculturalidade. No entanto, a maioria (75.8%) afirmou que na sua actividade profissional tinha contacto com utentes de grupos culturais minoritários (Quadro 2). Quadro 2 - Características Profissionais da Amostra Categoria profissional Enfermeiro(a) Enfermeiro Graduado Enfermeiro Especialista Sem actividade Experiência profissional (anos) <5 [5 – 10[ [10 – 15[ [15 – 20[ [20 – 25[ [25 – 30[ [30 – 35[ ≥ 35 x = 12.23 ; Md = 10.00 ; s = 9.79; xmin = 0.00 ; xmáx = 42.00 ; p = 0.000 Formação na área da multiculturalidade Sim Não Contacto com utentes de grupos culturais minoritários Sim Não

300 1 4 1

98.0 0.3 1.3 0.3

82 67 46 27 37 26 14 4

26.8 21.9 15.0 8.8 12.1 8.5 4.6 1.3

60 246

19.6 80.4

232 74

75.8 24.2

Os resultados do Quadro 3 foram obtidos com base na aplicação da versão portuguesa da Escala de Competências Multiculturais em Saúde Mental (MMHAS). Como se constata pelos resultados, principalmente os valores da posição relativa da média, os elementos da amostra evidenciaram níveis mais elevados de competência cultural em saúde mental na dimensão consciência cultural e níveis mais baixos na dimensão conhecimento cultural. Globalmente, o valor médio situou-se nos 35.00% da amplitude do intervalo de avaliação. A dispersão relativa foi semelhante nas três dimensões e no global e a distribuição de frequências afastou-se significativamente da curva normal em todas as dimensões e, também, no global da escala. Considerando baixa a posição relativa das médias, face à amplitude dos respectivos intervalos de medida, podemos afirmar que os enfermeiros inquiridos evidenciaram possuir níveis pouco elevados de competência cultural em saúde mental.

Quadro 3 - Resultados da Avaliação da Escala MMHAS (Versão Portuguesa) Escala MMHAS

xmin

xmáx

Posição relativa da média (%)

Consciência

37.70

37.00

8.91

19.00

64.00

47.50

0.010

Conhecimento

20.11

20.00

5.52

12.00

51.00

20.70

0.000

Competências

26.18

25.00

6.12

14.00

44.00

34.50

0.000

Global

83.99

82.00

17.61

49.00

158.00

35.00

0.005

Para analisar a relação entre factores sociodemográficos/profissionais e os níveis de competência cultural avaliada através da MMHAS (versão portuguesa) foi realizado um estudo descritivo-correlacional. Relativamente às diferenças de género, a comparação dos resultados obtidos pelos inquiridos do género feminino e pelos do género masculino, aplicando o teste U de Mann-Whitney, permitiu obter os resultados que constituem o Quadro 4. Observa-se a existência de diferenças estatisticamente significativas ao nível do conhecimento cultural (p = 0.014). Comparando os valores das medidas de tendência central (média ordinal, média e mediana) podemos afirmar que os enfermeiros do género feminino tenderam a revelar um nível mais elevado de conhecimento cultural em saúde mental que os do género masculino. Quadro 4 - Competência Cultural em Saúde Mental em Função do Género MMHAS Género Consciência Feminino Masculino Conhecimento Feminino Masculino Competências Feminino Masculino Global Feminino Masculino

Xord

77 229

151.62 154.13

37.35 37.82

39.00 37.00

77 229

174.84 146.32

21.64 19.60

21.00 19.00

77 229

162.65 150.42

27.08 25.88

25.00 25.00

77 229

160.92 151.01

86.06 83.30

85.00 82.00

-0.215

0.830

-2.452

0.014

-1.051

0.293

-0.850

0.395

Para o avaliar a relação entre a competência cultural em saúde mental e a escolaridade, optámos pelo teste Kruskal-Wallis. Como podemos constatar pelos dados que apresentamos no Quadro 5 existem diferenças estatisticamente significativas em todas as dimensões e no global da escala (p<0.050). Na escala global de competência cultural em saúde mental, observaram-se, igualmente, diferenças estatisticamente significativas relativamente à escolaridade dos participantes (p=0.000). Os enfermeiros que possuíam Bacharelato/Licenciatura apresentam em média scores mais baixos (81.01). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 43

Os enfermeiros com a Especialidade em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica (ESMP) evidenciam, em média, com significância estatística, scores mais elevados de competência cultural, quer no global da escala (92.60), quer nas dimensões consciência cultural - 42,06 (p=0.001); conhecimento cultural em saúde mental - 21,85 (p=0.021) e competências práticas em saúde mental - 28.68 (p=0.003). Os inquiridos com Bacharelato/Licenciatura foram os que apresentaram, com significância estatística, em média, scores menos elevados – no global da escala e em todas as dimensões. Ao nível da dimensão competência/Habilidades práticas observaram-se diferenças estatisticamente significativas entre os vários níveis de formação académica dos participantes (p=0.003). Os enfermeiros Especialistas (em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica ou especialistas outra área), evidenciaram maiores competências práticas, com scores médios de respectivamente, 28,68 e 28,52. Os enfermeiros com Bacharelato/Licenciatura ou Mestrado/Doutoramento apresentam em média, scores mais baixos (respectivamente de 25.40 e 25.26). Quadro 5 - Competência Cultural em Saúde Mental em Função da Formação Académica Score MMHAS /Escolaridade

Xord

Consciência Bacharelato/Licenciatura Especialidade ESMP Outra Especialidade Mestrado/Doutoramento

192 47 29 38

139.85 195.80 178.38 151.17

36.17 42.06 40.79 37.71

36.00 41.00 40.00 37.50

Conhecimento Bacharelato/Licenciatura Especialidade ESMP Outra Especialidade Mestrado/Doutoramento

192 47 29 38

143.24 185.39 169.59 153.61

19.44 21.85 20.48 21.05

19.00 22.00 21.00 20.00

Competências/habilidades práticas Bacharelato/Licenciatura Especialidade ESMP Outra Especialidade Mestrado/Doutoramento

192 47 29 38

143.71 185.12 188.00 137.55

25.40 28.68 28.52 25.26

24.00 28.00 28.00 24.50

Global Bacharelato/Licenciatura Especialidade ESMP Outra Especialidade Mestrado/Doutoramento

192 47 29 38

139.30 197.34 184.28 147.51

81.01 92.60 89.79 84.03

79.50 94.00 87.00 82.00

17.656

0.001

A análise dos valores observados para as medidas de tendência central revela que os enfermeiros que tiveram formação na área da multiculturalidade revelaram melhor competência cultural em saúde mental no global da escala e em todas as dimensões avaliadas pela escala. Quadro 6 - Competência Cultural em Função de Formação na Área da Multiculturalidade MMHAS Formação na área da multiculturalidade Consciência Cultural Sim Não Conhecimento Cultural Sim Não Competências práticas Sim Não Global Sim Não

14.058

20.172

0.021

0.003

0.000

A avaliação da relação entre a formação específica na área da multiculturalidade e a competência cultural em saúde mental foi realizada através da aplicação do teste U de Mann-Whitney (Quadro 6). Os resultados que constituem o quadro 6 permitem-nos verificar que todas as diferenças observadas são estatisticamente significativas (p<0.050). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 44

Xord

60 246

214.55 138.61

43.97 36.17

44.00 35.50

60 246

212.93 139.01

24.28 19.09

23.50 19.00

60 246

189.55 144.71

29.13 25.46

27.50 25.00

60 246

214.33 138.66

97.38 80.73

96.50 79.50

-5.965

0.000

-5.814

0.000

-3.528

0.000

-5.941

0.000

A aplicação do teste U de Mann-Whitney permitiu, também, avaliar se a consciência cultural em saúde mental é diferente conforme o enfermeiro tem, ou não, contacto com utentes de grupos culturais minoritários (Quadro 7). Podemos verificar que existem diferenças estatisticamente significativas em duas das dimensões – consciência cultural (p = 0.009), conhecimento cultural (p = 0.004) e no global da escala (p = 0.003). Quadro 7 - Consciência Cultural em Saúde Mental / Contacto com Utentes de Grupos Culturais Minoritários Contacto com utentes de grupos culturais minoritários

9.687

Consciência Cultural Sim Não Conhecimento Cultural Sim Não Competências práticas Sim Não Global Sim Não

Xord

232 74

160.97 130.09

38.36 35.65

38.00 34.00

232 74

161.64 127.97

20.63 18.47

20.00 18.00

232 74

158.95 136.41

26.61 24.82

25.00 24.00

232 74

161.86 127.28

85.60 78.95

85.00 75.00

-2.615

0.009

-2.857

0.004

-1.913

0.056

-2.929

0.003

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS De acordo com a literatura, os modelos de competência cultural em saúde mental tendem a organizar-se em torno de três eixos fundamentais na sua conceptualização – Consciência Cultural; Conhecimento cultural e Habilidades culturais/competências práticas e todos partilham a noção de que a competência cultural é um processo pluridimensional com uma forte componente relacional.

O objectivo deste estudo foi avaliar os níveis de competência multicultural numa amostra de 306 enfermeiros portugueses a trabalhar em diferentes contextos profissionais, utilizando a versão Portuguesa da Multicultural Mental Health Awareness Scale – MMHAS (Khawaja, Gomez & Turner, 2008) validada por Fernandes (2014) e um questionário sociodemográfico. Os questionários foram disponibilizados online e cumprindo requisitos éticos previstos para esta metodologia. A amostra foi constituída maioritariamente por enfermeiros jovens, predominantemente licenciados ou com bacharelato e maioritariamente do sexo masculino (74.8%). Esta distribuição por género não corresponde aos dados sobre a constituição sociodemográfica dos enfermeiros em Portugal e pode ser explicada devido à colheita de dados ter sido realizada online. Os resultados da aplicação da escala MMHAS versão portuguesa evidenciam que os inquiridos apresentam níveis pouco elevados de Competência cultural em saúde mental, uma vez que o valor médio se situou nos 35,00%. O aparente deficit de competências multiculturais em saúde mental, consideradas essenciais para o cuidar integral em enfermagem, pode ter um profundo impacto na qualidade dos cuidados (Leininger, 1990). A questão da saúde /doença está profundamente dependente de determinantes sociais e tem subjacente um conjunto de marcadores culturais, algo especialmente relevante em grupos étnicos minoritários. Na praxis clínica de enfermagem, nem sempre é bem compreendida esta questão-chave da multiculturalidade, quer na expressão do sofrimento emocional, quer na demarcação de sintomas, quer nas representações sobre o que é saúde/doença, o que tem implicações nas possibilidades de diagnóstico e intervenção e nos processos de relação terapêutica construída pelos enfermeiros (Kirmayer, 2004; Monteiro, 2011). No entanto, num mundo globalizado em que o fluxo de pessoas e etnias aumentou radicalmente, a diversidade cultural dos utilizadores dos serviços de saúde tende a aumentar e a tornar-se cada vez mais complexa (Monteiro e Mendes, 2013), o que se reflecte nos achados deste estudo 75.8% dos enfermeiros inquiridos reportaram ter contacto directo com situações de multiculturalidade nos seus contextos profissionais. Ou seja, apesar da necessidade concreta de prestar cuidados de enfermagem em contextos de multiculturalidade, paradoxalmente, uma parte significativa dos participantes revelou não ter competências adequadas. A investigação realizada indicia que as competências multiculturais em saúde mental dos enfermeiros são mediadas por uma diversidade de factores.

Neste estudo, a escolaridade dos enfermeiros inquiridos influencia os níveis de competência cultural em saúde mental, uma vez que foram encontradas diferenças estatisticamente significativas em todas as dimensões da escala e no global. Os enfermeiros com Bacharelato/ Licenciatura foram os que obtiveram piores resultados, com níveis menos elevados de cotação na escala global e nas suas dimensões. Estes dados evidenciam a o impacto da diferenciação da formação avançada e a sua importância na competência multicultural em enfermagem. Na dimensão Competência/habilidades práticas culturais, os resultados obtidos merecem uma apreciação, uma vez que os enfermeiros especialistas obtiveram melhores resultados do que os enfermeiros detentores do grau académico de Mestrado/Doutoramento. Estes dados devem ser lidos com cautela, mas podem indiciar que a formação e a praxis clínica especializada em contextos de multiculturalidade fornece aos enfermeiros competências específicas que os tornam mais competentes e mais capazes de prestar cuidados culturalmente sensíveis, independentemente da sua qualificação académica formal. De acordo com a literatura, a construção da Competência Cultural em Enfermagem inicia-se com a consciencialização sobre a forma como as próprias culturas de origem dos Enfermeiros afetam diferentes aspetos das suas vidas permitindo-lhes compreender a sua identidade cultural e o seu “olhar culturalmente centrado” na percepção da realidade, do mundo, do “outro”, das relações de sociabilidade, de intersubjetividade e na prestação de cuidados. Pela análise dos resultados de cada dimensão pode concluirse que os inquiridos apresentam melhores resultados na dimensão Consciência Cultural do que na dimensão Competências práticas ou Conhecimento Cultural. Analisando a influência das variáveis sociodemográficas na Competência Cultural em saúde mental nos enfermeiros inquiridos, observou-se que os enfermeiros do género feminino apresentam uma melhor competência cultural na dimensão do Conhecimento cultural que os do sexo masculino. A formação específica na área da multiculturalidade foi outra variável estudada e os resultados obtidos vão de encontro aos referentes teóricos disponíveis, uma vez que os enfermeiros que tiveram formação prévia na área da multiculturalidade revelam uma melhor competência cultural em saúde mental e apresentam diferenças estatisticamente significativas em todas as dimensões da escala e no global. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 45

A literatura reporta que a formação para a multiculturalidade dos profissionais de saúde melhora a acessibilidade e a eficácia dos cuidados de saúde prestados a grupos étnicos minoritários, aumentando a consciência, o conhecimento e as habilidades dos prestadores de cuidados e modificando as políticas e práticas das organizações de saúde (Truong, Paradies & Priest, 2014). No nosso estudo, os enfermeiros que reportaram contacto com utentes de grupos culturais minoritários apresentam cotações mais elevadas nas dimensões consciência cultural e conhecimento cultural, bem como na escala global. O facto de na dimensão competências/habilidades práticas não se encontrarem diferenças significativas, pode dever-se ao facto de o contacto com grupos culturais minoritários provocar nos enfermeiros uma maior percepção das dificuldades de realizar cuidados de enfermagem culturalmente sensíveis. Esta avaliação pode também dever-se às dificuldades práticas encontradas no relacionamento com grupos culturais minoritários no contexto dos cuidados. Como se trata do primeiro estudo realizado no nosso país, sugere-se que mais estudos sejam desenvolvidos para averiguar factores específicos que interferem com aas competências culturais em saúde mental de enfermeiros portugueses. As limitações do estudo, passam pelo facto de não existir mais nenhum instrumento de medida de competências multicultural de saúde mental validado para a população portuguesa que possa ser utilizado como comparação dos resultados obtidos. Por outro lado, este estudo baseia-se num questionário de autopercepção e auto-avaliação de competências, pelo que outros estudos podem utilizar metodologias diversas na óptica dos utilizadores dos cuidados permitindo validar a informação obtida. Uma outra limitação é o facto de, na amostra deste estudo, a percentagem de elementos do género masculino, ser muito superior à do género feminino o que não é ilustrativo da população em estudo e poder implicar algum eventual viés nos resultados globais. CONCLUSÕES Os achados deste estudo indiciam que, globalmente, os enfermeiros inquiridos evidenciaram níveis pouco elevados de Competência cultural em saúde mental. Os participantes que tiveram formação prévia na área da multiculturalidade em saúde revelam níveis mais elevados de Competência cultural e apresentam diferenças estatisticamente significativas em todas as dimensões da escala e no global. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 46

Os enfermeiros participantes com contacto com utentes de grupos culturais minoritários apresentam valores superiores de Competência cultural, nas dimensões Consciência Cultural e Conhecimento Cultural, bem como, no global; os enfermeiros do género feminino apresentam níveis mais elevados de Competência cultural na dimensão do Conhecimento cultural que os do sexo masculino; os enfermeiros com a especialidade em saúde mental e psiquiátrica apresentam níveis mais elevados de Competência cultural em saúde mental (nas três dimensões avaliadas). A formação de enfermeiros e outros profissionais de saúde para prestar cuidados de saúde de qualidade numa sociedade cada vez mais multicultural e global exige uma abordagem abrangente, que enfatize a educação para a competência cultural na formação académica e na vida profissional. Como ficou evidenciado neste estudo, a formação na área da multiculturalidade é uma necessidade premente, demonstrada pelos níveis pouco elevados de competência cultural dos enfermeiros inquiridos, pelas lacunas encontradas e pelo contacto existente com grupos culturais minoritários. Com os resultados alcançados, julgamos ter colaborado para uma melhor compreensão da importância da competência cultural em saúde mental, e para a prestação de cuidados de saúde culturalmente sensíveis e congruentes. Sugere-se, contudo, o incremento da investigação nesta temática, dado o número reduzido de estudos publicados em Portugal. É fundamental que os enfermeiros e outros técnicos de saúde sejam sensibilizados para as questões da multiculturalidade e para a específica formação na área. É igualmente importante que as instituições compreendam a necessidade de cuidados de saúde culturalmente competentes, fornecendo formação e criando condições para que possam ser desenvolvidos. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Abreu, W. (2008). Transições e contextos transculturais: Contributos para a anamnese e recurso aos cuidados informais (2ª Ed.). Coimbra: Formasau. American Psychological Association (2013). Ethical principles of psychologists and code of conduct. Acedido a 8 de Junho de 2013. Disponível em http://www. apa.org/ethics/code/principles.pdf Campinha-Bacote, J. (2003). The process of cultural competence in the delivery of healthcare services: A culturally competent model of care (4th edn.). Cincinnati: Transcultural C.A.R.E. Associates.

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Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 47

Artigo de Investigação

VALIDAÇÃO DA ENFERMEIROS1

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0105

ESCALA

STRESS

PROFISSIONAL

| Maria da Conceição Rainho2; Graça Pimenta3; Maria Cristina Antunes4; Maria João Monteiro5 |

RESUMO CONTEXTO: As alterações a diferentes níveis, tecnológicas, científicas, económicas e organizacionais, que se estão a verificar, têm impacto na gestão das organizações, especificamente na gestão de recursos humanos, o que frequentemente se repercute na saúde dos trabalhadores. OBJETIVOS: Com este estudo pretende-se analisar a consistência interna da Escala de Stress Profissional em Enfermeiros e verificar a sua validade através da análise fatorial confirmatória, e validar o modelo de quatro fatores proposto por Garrosa, Moreno-Jiménez, Liang e González (2008), isto é, analisar o ajustamento dos dados através da modelação de equações estruturais (Anderson & Gerbing, 1988). METODOLOGIA: A Escala de Stress Profissional em Enfermeiros é constituída por quatro dimensões e por 16 itens, respondidos através de uma escala tipo Likert de quatro pontos, variando entre 1 “Discordo totalmente” e 4 “Concordo totalmente”, a pontuação mais elevada corresponde à intensidade de concordância mais elevada com a dimensão em análise. Os participantes foram enfermeiros a desempenhar funções em instituições de saúde sedeadas na região norte do país. RESULTADOS: O modelo para uma solução fatorial de quatro dimensões (sobrecarga, interação conflituosa, ambiguidade de papel e contato com a morte e dor), da escala em análise, revelou-se o mais adequado, dado que os índices mostraram bom ajustamento. CONCLUSÕES: A Escala de Stress Profissional em Enfermeiros é fidedigna e válida para recolher informação relativa a stress profissional em enfermeiros. A aplicação deste instrumento disponibilizará informação fidedigna, potenciando nas organizações a definição de estratégias de promoção de ambientes de trabalho saudáveis. PALAVRAS-CHAVE: Stress; Questionário; Enfermagem

RESUMEN

ABSTRACT

“Validación de la Escala de Estrés Profesional en Enfermeros”

“Validation of Job Stress Scale for Nurses”

CONTEXTO: Los cambios tecnológicos, científicos, económicos y organizativos que están tomando lugar, tienen un impacto en la gestión de las organizaciones, especialmente en la gestión de los recursos humanos que frecuentemente tiene influencia en la salud de los trabajadores. OBJETIVOS: el objetivo es analizar la consistencia interna de la Escala de Estrés profesional para enfermería, comprobar su validez a través del análisis factorial confirmatorio, y validar el modelo de cuatro factores propuestos por Garrosa, Moreno-Jiménez, Liang y González (2008) a través de los modelos de ecuaciones estructurales (Anderson & Gerbing, 1988). METODOLOGÍA: La escala de estrés profesional en enfermeros, consta de cuatro dimensiones y 16 ítems, contestados mediante una escala Likert de cuatro puntos, que van desde 1 “totalmente en desacuerdo” y 4 “ totalmente de acuerdo”, puntuación alta corresponde a una intensidad de acuerdo más alta. Los participantes fueran enfermeros a trabajar en instituciones de salud con sede en la región norte del país. RESULTADOS: El modelo para una solución factorial de cuatro dimensiones (sobrecarga, interacción conflictiva, ambigüedad de rol y de contacto con la muerte y el dolor), resultó ser lo más adecuado, ya que los índices mostraron buen ajuste. CONCLUSIONES: La escala es fiable y válida para recoger información sobre estrés profesional en enfermeros. La aplicación de este instrumento proporciona información fiable a las organizaciones, en el sentido de adopción de estrategias de promoción de entornos de trabajo saludables.

CONTEXT: The changes at different levels, technological, scientific, economic and organizational that they are taking place, have an impact on management of organizations, specifically in the management of human resources, which often has an impact on workers’ health. OBJECTIVES: This study aims to analyze the internal consistency of Job Stress Scale for Nurses, to check its validity through confirmatory factor analysis, and to validate the model of four factors proposed by Garrosa, Moreno-Jiménez, Liang and González (2008) through structural equation modeling (Anderson & Gerbing, 1988). METHODOLOGY: The validation of Job Stress Scale for Nurses consists of four dimensions and 16 items, answered through a Likert scale of four points, ranging from 1 “strongly disagree” to 4 “totally agree”; the highest score corresponds to higher intensity of agreement, in each dimension. The participants were nurses performing functions in health institutions in the northern region of the country. RESULTS: The factorial model solution of four dimensions (overload, conflict interaction, role ambiguity and contact with death and pain), proved to be the most appropriate, as showed by the Global Fit Indices of adjustment CONCLUSIONS: The scale is reliable and valid to collect information on job stress in nurses. The application of this instrument will provide reliable information in organizations fostering the adoption of strategies to promote a healthy working environment for nurses.

DESCRIPTORES: Estrés; Cuestionario; Enfermería

KEYWORDS: Stress; Questionnaire; Nursing Submetido em 20-02-2015 Aceite em 30-10-2015

1 O artigo foi extraído de Tese de Doutoramento em Ciências de Enfermagem intitulada “Síndrome de Burnout em Enfermeiros”, apresentada ao Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto em 2014. 2 Doutora em Ciências de Enfermagem; Docente na Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, Escola Superior de Enfermagem, Lordelo – Vila Real, crainho@utad.pt 3 Doutora em Ciências de Enfermagem; Docente na Escola Superior de Enfermagem do Porto, 4200-072 Porto, Portugal, gpimenta@esenf.pt 4 Doutora em Psicologia; Docente na Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, Escola Superior de Enfermagem, Lordelo – Vila Real, Portugal, mantunes@utad.pt 5 Doutora em Ciências Sociais e Humanas; Docente na Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, Escola Superior de Enfermagem, Lordelo, mjmonteiro@utad.pt Citação: Rainho, M. C., Pimenta, G., Antunes, C. M., & Monteiro, M. J. (2015). Validação da Escala de Stress Profissional em Enfermeiros. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (14), 48-54. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 48

INTRODUÇÃO No desempenho das suas funções, o enfermeiro está exposto a fatores que podem contribuir para o bem-estar ou para o stress no trabalho. O bem-estar relaciona-se com a perceção de se sentir útil e ser reconhecido socialmente. O stress envolve questões organizacionais, como a sobrecarga de trabalho, as dificuldades no processo de comunicação com os utentes e colegas, que podem gerar situações de conflitualidade, a convivência com o sofrimento e a morte, e ainda, as questões relacionadas com a ambiguidade de papel com reflexos na falta de autonomia. Antes de se analisarem alguns dos fatores de stress específicos do trabalho dos enfermeiros, consideramos necessário clarificar o conceito de fator de stress - situação ou acontecimento indutor de experiências de stress. Os fatores de stress profissional em enfermagem, de acordo com Cocco, Gatti, De Mendonça, Lima e Camus (2003), podem agrupar-se em pessoais e relacionados com o contexto de trabalho, que incluem: i) sobrecarga e muitas horas de trabalho e a pressão do tempo; ii) cuidar e tratar especialmente de pessoas com dor, sofrimento e morte, a pressão de ser exposto a diferentes riscos, cometer erros, elevada exigência e responsabilidade; iii) falta de autonomia, ambiguidade de papel e a falta de apoio de superiores e colegas; iv) falta de confiança, respeito e consideração entre os membros da equipa que potenciam um clima negativo e conflito, podendo induzir comunicação ineficiente, causando distorção e demora na divulgação dos fluxos de informação; falta de recursos, tanto humanos como materiais e os baixos salários que podem originar elevada perceção de iniquidade (Montanholi, Tavares & Oliveira, 2006). A sobrecarga, a diversidade de tarefas e a falta de coerência com a prática, são aspetos de primordial importância quando se pretende avaliar e identificar os fatores stressores relacionados com o contexto de trabalho (Meneghini, Paz & Lautert, 2011). A sobrecarga, em termos quantitativos e qualitativos, ocorre quando as exigências excedem as capacidades de desempenho do indivíduo, por falta de tempo, infraestruturas e na organização do trabalho. Na profissão de enfermagem observa-se, por vezes, um trabalho normalizado e rotinizado, com divisão de atividades, organização de horários por turnos, com elevada rotatividade exigida pelos serviços, verificando-se frequentemente uma elevada carga de trabalho num curto espaço de tempo, o que pode causar sobrecarga laboral (Ferreira & Ferreira, 2014).

Não é pouco comum a conjugação destes fatores, podendo levar ao abandono da profissão, problema preocupante e que se observa atualmente em alguns países (Jourdain & Chênevert, 2010). Também a atribuição de tarefas muito simples, rotineiras e aborrecidas, em confronto com as competências de que são detentores, associam-se a stress profissional. Cuidar pessoas, significa para o profissional um duplo desafio, um compromisso pessoal que, por vezes, de forma insidiosa, vai afetando as suas próprias emoções e necessidades, pela reciprocidade dos papéis vivenciados na relação terapêutica: dar e receber, aceitar e ser aceite, ser entendido e entender o outro. Reforça Queirós (2005) que a aceitação começa pela capacidade de escutar e colocar-se no lugar do outro e que a responsabilidade por pessoas é geradora de mais stress do que a responsabilidade por coisas e objetos. No contexto do exercício profissional inscrevem-se relações interpessoais com o utente, os colegas, os superiores hierárquicos e os subordinados. Quando predominam relações de confiança e direcionadas para a qualidade do trabalho, promove-se o apoio e suporte social, benéficas para a saúde, permitindo lidar de maneira mais eficaz com o stress profissional. Pelo contrário, relações baseadas na desconfiança ou na competição, frequentemente geram reações e situações de conflitualidade. No desempenho de algumas profissões, é necessário maior controlo emocional, e cuidar de utentes em estado grave tem subjacente a (com)partilha de dor, sofrimento, angústia e, simultaneamente, uma atitude contida. No caso particular dos enfermeiros, cuja profissão implica interação com utentes sujeitos a níveis de stress mais elevados decorrentes da vivência dos processos de saúde e doença, o desempenho profissional é caracterizado por contacto com dor, sofrimento e morte, condições desfavoráveis de trabalho e, por vezes, baixo reconhecimento profissional (Borges, Argolo & Baker, 2006). A ambiguidade de papel, considerada um dos fatores de stress que ocorre quando existe uma insuficiente delimitação de papéis entre os diversos profissionais, por parte das organizações (Maslach, Schaufeli, & Leiter 2001), manifesta-se de diferentes formas e frequentemente conduz a problemas e dificuldades entre pessoas que interagem com papéis complementares. Segundo Serrano (2008), a falta de complementaridade entre equipas poderá levar a algum constrangimento na tomada de decisão, podendo ter consequências quer para os profissionais, quer para o utente, quer para a organização. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 49

O estudo dos fatores de stress relacionados com o contexto de trabalho dos enfermeiros apresenta-se como relevante no que concerne à prevenção de riscos laborais e à possibilidade de intervenção nas condições de trabalho. A saúde dos enfermeiros é uma condição indispensável para o desenvolvimento pleno das suas potencialidades profissionais. Uma das formas de promover e manter a saúde deste grupo profissional é evitar ou minimizar a sua exposição a fatores de stress profissional, que interfiram no desempenho profissional. Concordamos com a Ordem dos Enfermeiros (2002, p. 8) quando afirma que “a saúde é o reflexo de um processo dinâmico e contínuo; toda a pessoa deseja atingir o estado de equilíbrio, que se traduz no controlo do sofrimento, no bem-estar físico e no conforto emocional, espiritual e cultural”. Também “toda a pessoa interage com o ambiente: modifica-o e sofre a influência dele durante todo o processo de procura incessante do equilíbrio e da harmonia” (Ordem dos Enfermeiros, 2002, p. 9). O interesse pelo estudo das condições de trabalho dos enfermeiros conduziu à validação da Escala de Stress Profissional em Enfermeiros (ESPE), que integra a versão reduzida do Questionário de Desgaste Profissional em Enfermeiros, (QDPE). Com este estudo pretende-se analisar a consistência interna da Escala de Stress Profissional em Enfermeiros (ESPE), verificar a sua validade através da análise fatorial confirmatória, e validar o modelo de quatro fatores proposto por Garrosa, Moreno-Jiménez, Liang e González (2008), isto é, analisar o ajustamento dos dados através da modelação de equações estruturais (Anderson & Gerbing, 1988). METODOLOGIA

Participantes e Procedimentos

O estudo foi desenvolvido em diferentes instituições de saúde sedeadas na Administração Regional de Saúde do Norte (ARSN), IP, que previamente autorizaram a recolha de dados e o projeto foi aprovado pela Comissão de Ética de uma das instituições que integra a referida Administração. Dado que não foi disponibilizada a lista atualizada dos enfermeiros que desempenhavam funções nas instituições de saúde selecionadas para o estudo, foi constituída uma amostra não probabilística, tomando-se como referência o número de enfermeiros em Portugal em 2008 (53.157) (Direção-Geral da Saúde, 2008), considerámos que trabalhariam 17.468 enfermeiros na ARSN, Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 50

IP, que constituiu a população alvo para o cálculo do tamanho da amostra, assumindo um erro amostral de 3% e um nível de confiança de 95%. Dos 1.500 questionários distribuídos, foram considerados válidos 1033, constituindo a amostra de enfermeiros no presente estudo. Na investigação, os participantes desempenham um papel fundamental, pois tomam decisões relativamente à sua participação. Previamente foi disponibilizada informação sobre o estudo e objetivos do mesmo e garantida a participação voluntária. Segundo Fortin, Prud’Homme-Brisson e Coutu-Wakulczyk (2003), quando se pretende que as pessoas participem numa investigação, é necessário proteger a sua identidade, logo neste estudo recomendou-se que no questionário não deveriam identificar-se. Também foram adotados procedimentos para assegurar a confidencialidade da informação disponibilizada, pelo que os questionários foram distribuídos a cada enfermeiro dentro de um envelope que, após o preenchimento, era selado pelo próprio. Na apresentação de resultados não se identificam as instituições em análise, no sentido de respeitar o compromisso com os participantes na investigação e com as instituições. Instrumento O QDPE de Moreno-Jiménez, Garrosa e Gutiérrez (2000) foi traduzido e adaptado para português por Rainho, Queirós, Soares e Monteiro (2006), é um instrumento válido e confiável, necessitando de mais estudos para a confirmação da bondade do instrumento. Neste estudo foi utlizada a versão reduzida da ESEP integrada no QDPE de Garrosa et al. (2008). A ESPE é constituída por 16 itens, respondidos através de uma escala tipo Likert de 4 pontos, variando entre 1 “Discordo totalmente” e 4 “Concordo totalmente”. De acordo com a metodologia proposta pelos autores, após inversão da pontuação do item 2, as pontuações totais das dimensões obtêm-se através da média ponderada dos valores atribuídos pelos participantes aos itens, sendo que pontuações mais elevadas indicam maior intensidade dos fatores de stress profissional. Segundo Garrosa et al. (2008), a Escala de Stress Profissional em Enfermeiros, integra as seguintes dimensões: • Sobrecarga (4 itens): corresponde ao excesso de carga de trabalho, quer em termos quantitativos quer qualitativos, dependendo da exigência, do tempo e dos recursos necessários e disponíveis para desenvolver as atividades;

• Interação conflituosa (4 itens): refere-se a problemas na interação com os médicos, utentes e familiares; • Contacto com a morte e dor (4 itens): está relacionado com o grau em que os enfermeiros são afetados pelo contacto com os utentes que estão em sofrimento, fase terminal, ou que morrem; • Ambiguidade de papel (4 itens): diz respeito à clareza da informação que os enfermeiros recebem sobre o seu trabalho e o papel organizacional.

Análise Estatística

A validade dos instrumentos utilizados é fundamental para a precisão e validade dos resultados numa investigação. A consistência interna avalia a fidedignidade com que um determinado conjunto de itens estima uma dimensão. Para determinar o coeficiente de consistência interna das dimensões da ESPE, utilizou-se o coeficiente de alfa de Cronbach, em que os valores podem variar entre 0 e 1, considerando-se que valores superiores a 0,6, são fidedignos, conforme Malhotra (2001). Na análise do ajustamento da ESPE, iremos verificar se as quatro dimensões se ajustam aos dados obtidos a partir da amostra de enfermeiros que participaram no estudo. Neste sentido, optámos pela AFC, pois dispomos de informação prévia da estrutura fatorial, relatada na literatura pelos autores, o que permitiu a definição das variáveis a inserir no modelo. Na AFC foram utilizados como índices de qualidade de ajustamento: CFI (Comparative Fit Index) GFI (Goodness of Fit Index) e AGFI (Adjusted Goodness of Fit Index), cujos valores devem ser superiores a 0,9; o χ2/ gl<5,0 e (Root Mean Square Error of Approximation) RMSEA <0,08. Utilizaram-se os programas estatísticos AMOS 16.0 e SPSS 16.0. para o tratamento dos dados e análise dos resultados.

Quanto às características de natureza socioprofissional, a maioria dos enfermeiros (85,4%) trabalhava num hospital e para a totalidade da amostra a média de anos de serviço na profissão de enfermagem era de 14,4 (dp=9,2) anos, trabalhavam em média 36,4 (dp=4,0) horas por semana e com predomínio do horário por turnos (69,5%) há 12,2 anos (dp=8,6). Quanto à situação laboral, a maioria (73,1%) referiu ser detentora de contrato por tempo indeterminado. Em relação ao tempo da jornada diária em interação com o utente, 83,3% dos enfermeiros refere que é igual ou superior a 40 por cento, sendo de salientar que destes, 31,4% assumiu um tempo de interação com o utente superior a 80 por cento e atendiam em média, 14,7 (dp=13,3) utentes por dia. Para analisar as propriedades psicométricas da ESPE, realizou-se um estudo com uma amostra considerada grande (n=1033). Na tabela 1 apresentam-se os valores dos coeficientes de alpha de Cronbach de cada uma das dimensões da ESPE relativos a este estudo e os de um estudo desenvolvido pelos autores. Tabela 1 - Coeficientes de Alpha de Cronbach de cada uma das Dimensões da ESPE Escala do QDPE

Dimensões

alpha de Cronbach (Presente Estudo)

alpha de Cronbach (Garrosa et al., 2008)

Fatores de stress relacionados com o contexto de trabalho

Interação conflituosa Sobrecarga Contacto com a morte e dor Ambiguidade de papel

0,74 0,84 0,64 0,79

0,86 0,59 0,82 0,79

Os valores de consistência interna das dimensões que integram a ESPE variam de α=0,84 para sobrecarga a α=0,64 para contacto com a morte e dor. Os resultados mostram que a escala em estudo apresenta valores moderados de consistência interna. Verificados os pressupostos de normalidade, apresentam-se seguidamente os resultados da AFC da ESPE. Na tabela 2 podem observar-se os valores dos índices de qualidade de ajustamento. Tabela 2 - Índices de Qualidade de Ajustamento do Modelo de Medida da ESPE

RESULTADOS No estudo participaram 1033 enfermeiros e a maioria era do sexo feminino (83,3%, n=860) com uma média de idades de 37,8 (dp=9,35) anos, sendo superior no sexo masculino (38,8; dp=9,12), a diferença não foi significativa. A maioria (86,4%) informou ter uma relação com um parceiro habitual e ter filhos (67,5%) e era detentora do grau académico de licenciatura (91,1%).

Indicadores de ajustamento

Modelo

χ2 /gl e p GFI AGFI SRMR RMSEA p[rmsea]

2,916 p < 0,01 0,965 0,952 0,030 0,043 p = 0,974

gl = 98; nº de parâmetros = 38 Legenda: GFI=Goodness of Fit Index; AGFI= Adjusted Goodness of Fit Index; SRMR = Standardized Root Mean-Squared Residual; RMSEA= Root Mean Square Error of Aproximation Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 51

Os valores dos índices (tabela 2) indicam bom ajustamento, dado que o qui-quadrado por graus de liberdade (χ2/gl) foi inferior a 5, os valores dos índices de bondade de ajustamento GFI (0,96) e AGFI (0,95) foram superiores a 0,90. Os outros indicadores de qualidade de ajustamento do modelo são o SRMR (0,030) e RMSEA (0,043) com p(rmsea)= 0,974, valores que confirmam bom ajustamento do modelo. Da AFC da ESPE resultou um modelo de quatro dimensões (sobrecarga, interação conflituosa, ambiguidade de papel e contato com a morte e dor), com quatro itens cada, confirmando o modelo teórico proposto pelos seus autores. Na figura 1 apresenta-se o diagrama de caminhos do modelo de medida e os pesos fatoriais entre os itens e a respetiva dimensão, bem como as correlações entre as quatro dimensões da ESPE.

O modelo de medida da ESPE, com dezasseis itens (variáveis observadas) e quatro dimensões (fatores) correlacionadas, apresenta valores positivos de (λ) superiores ao valor de referência (λ≥0,5), exceto os itens 2, 4 e 16, que apresentam um valor inferior ao de referência, respetivamente λ=0,46, λ=0,35, λ=0,43. No entanto, a saturação destes itens com a respetiva dimensão apresenta um valor superior a 0,30, justificando a sua permanência no modelo (Byrne, 2006). A relação com as respetivas dimensões mostrou-se estatisticamente significativa para todos os itens, o que pode ser constatado por estimativas de erro-padrão baixas, evidenciadas pelos parâmetros estimados (tabela 3). Tabela 3 - Coeficientes Padronizados e Significâncias da Relação entre Itens e Respetivas Dimensões da ESPE Relação

Figura 1 - Diagrama de Caminhos do Modelo de Medida da ESPE QDPE_13 <--- Sobrecarga QDPE_ 7 <--- Sobrecarga QDPE_ 3 <--- Sobrecarga QDPE_1 <--- Sobrecarga QDPE_16 <--- Interação conflituosa QDPE_14 <--- Interação conflituosa QDPE_12 <--- Interação conflituosa QDPE_11 <--- Interação conflituosa QDPE_9 <--- Ambiguidade de papel QDPE_8 <--- Ambiguidade de papel QDPE_2 <--- Ambiguidade de papel QDPE_15 <--- Contacto com morte e dor QDPE_10 <--- Contacto com morte e dor QDPE_4 <--- Contacto com morte e dor QDPE_5 <--- Ambiguidade de papel QDPE_6 <--- Contacto com morte e dor

Coeficiente Padronizado (λ) 1,000 0,797 0,740 0,655 1,000 0,748 0,765 0,728 1,000 0,918 0,464 1,000 0,748 1,000 0,639 0,664

Estimativa do Erropadrão

Z (valor crítico)

0,039 0,044 0,041

25,078** 22,827** 20,397**

0165 0,170 0,178

11,988** 11,389** 11,363**

0,035 0,034 0,171 0,210

26,396** 13,943** 8,178** 8,280**

0,161 0,039

8,853** 21,405**

** p<0,01

Na observação das cargas fatoriais padronizadas verifica-se carga aceitável na relação entre cada item e respetiva dimensão, podendo afirmar-se que os itens ou variáveis observadas medem a variável latente (dimensão), dado que todas as cargas fatoriais mostraram significância estatística, foi estabelecida a validade convergente. A validade convergente diz respeito à magnitude com que a variável não observada (dimensão) se correlaciona com os itens que a avaliam, ou seja, se as variáveis observadas selecionadas para integrar a dimensão, estatisticamente convergem. DISCUSSÃO A validade fatorial é avaliada pelos pesos fatoriais padronizados (λi). Segundo Marôco (2010), assume-se que se os itens apresentarem pesos fatoriais elevados (λ≥0,50) a dimensão em análise apresenta validade fatorial. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 52

Neste estudo, conduzido junto de uma amostra de 1033 enfermeiros portugueses, validou-se a ESPE, integrada na versão proposta por Garrosa et al. (2008) e estudouse a sua fiabilidade e validade fatorial.

A ESPE mostrou uma boa consistência interna com valores alpha de Cronbach compreendidos entre 0,84 (sobrecarga) e 0,64 (contacto com morte e dor). Na AFC verificou-se um nível de ajustamento bom ao modelo de quatro dimensões (sobrecarga, interação conflituosa, ambiguidade de papel e contato com a morte e dor) confirmando-se a validade da estrutura de quatro dimensões. As correlações entre as dimensões que integram a escala em análise são significativas e positivas, cujos valores se mostraram baixos a moderados, indicando que são dimensões relacionadas, mas não sobreponíveis (covariância relativamente baixa), argumentando também a favor da validade de construto. Apesar da complexidade e subjetividade das dimensões que se pretendem medir, pelos resultados obtidos após análise do modelo, podemos afirmar, no que se refere à ESPE, que estamos em presença de um modelo com bom ajustamento aos dados da amostra em estudo, logo é um instrumento fidedigno e válido para recolher informação relativa às quatro dimensões de stress profissional. em enfermeiros. Dadas as características desta profissão, é importante que para a monitorização e avaliação do stress profissional em contexto de seja utilizado um instrumento específico, fidedigno e válido. CONCLUSÕES Face à singularidade e individualidade da profissão de enfermagem, este instrumento, após os procedimentos estatísticos para a análise de fiabilidade e validade, disponibiliza informação válida sobre as situações de stress profissional vivenciadas pelos enfermeiros no contexto de trabalho. A sua aplicação permite a monitorização de dimensões de stress profissional em enfermeiros disponibilizando informação fidedigna, potenciando a definição de estratégias organizacionais que protejam e promovam a saúde dos enfermeiros no contexto de trabalho e subsequente segurança e qualidade dos cuidados de enfermagem. Neste sentido a aplicação deste instrumento potencia um maior compromisso por parte das organizações na promoção de ambientes de trabalho saudáveis, reduzindo a exposição a situações de stress que caracterizam o quotidiano dos enfermeiros.

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Artigo de Investigação

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0106

ADAPTAÇÃO E VALIDAÇÃO DA ESCALA TOULOUSIANA DE COPING A ADOLESCENTES | Manuela Amaral-Bastos1; Beatriz Araújo2; Alexandre Castro Caldas3 |

RESUMO CONTEXTO: As estratégias de coping face a acontecimentos adversos são multidimensionais e articulam os campos comportamental, cognitivo e afetivo. O conhecimento das estratégias utilizadas pelos adolescentes proporciona informação para uma intervenção mais eficaz. OBJETIVO: Adaptar e avaliar as propriedades psicométricas da Escala Toulousiana de Coping numa amostra de 291 adolescentes portugueses que frequentam o 3º Ciclo dos Ensinos Básico e Secundário, em dois Agrupamentos de Escolas; e analisar a influência do género e idade no Coping. METODOLOGIA: Realizamos um estudo transversal, quantitativo. Para aferir as propriedades psicométricas do instrumento verificamos a confiabilidade e validade dos resultados, através duma análise fatorial de componentes principais com rotação Varimax dos itens da escala e do cálculo do coeficiente Alpha de Cronbach. Recorremos à análise estatística inferencial para estudar a relação entre variáveis. RESULTADOS: A Escala Toulousiana de Coping apresenta caraterísticas psicométricas adequadas para este grupo de adolescentes (α Cronbach .85). O estudo da dimensionalidade identificou cinco subescalas: Controlo; Suporte Social; Retraimento, Conversão e Aditividade; Distração Social e Recusa. O Coping Global é, em média, ligeiramente mais elevado nos rapazes. No entanto, as estratégias de controlo, suporte e distração social são utilizadas de forma idêntica por rapazes e raparigas. Por sua vez, as estratégias de retraimento, conversão e aditividade são tendencialmente mais utilizadas pelas raparigas e a recusa pelos rapazes. CONCLUSÕES: A Escala Toulousiana de Coping é um instrumento fiável e útil para os enfermeiros, com vista à implementação de cuidados preferencialmente proativos, personalizados e direcionados para os problemas detetados em adolescentes. PALAVRAS-CHAVE: Adolescente; Estudos de validação; Adaptação psicológica

RESUMEN

ABSTRACT

“Adaptación y Validación de la Escala Toulousiana de Coping a adolescentes”

“Adaptation and Validation of Toulousiana Coping Scale for adolescents”

CONTEXTO: Las estrategias de coping frente a eventos adversos son multidimensionales y articulan los campos conductual, cognitivo y afectivo. El conocimiento de las estrategias utilizadas por adolescentes proporciona información para una intervención más eficaz. OBJETIVO: Adaptar y evaluar las propiedades psicométricas de la Escala Toulousiana de Coping en una muestra de 291 adolescentes portugueses que asisten el 3º ciclo de Educación Básica y Secundaria, en dos grupos de escuelas; analizar la influencia del género y edad en el Coping. METODOLOGIA: Llevamos a cabo un estudio transversal, cuantitativo. Para aferir las propiedades psicométricas del instrumento verificamos la fiabilidad y validez de los resultados, por medio de análisis factorial de componentes principales con rotación varimax de los ítens del cuestionario y el cálculo del Alpha de Cronbach. Recurrimos al análisis estadístico inferencial para estudiar la relación entre variables. RESULTADOS: La Escala Toulousiana de Coping presenta características psicométricas adecuadas para estos adolescentes (α Conbach .85). El estudio de la dimensionalidad ha identificado cinco subescalas: control, soporte social, retraimiento, conversión y adictividad; distracción social y recusa. El Coping Global es, en media, ligeramente más alto en los chicos. Las estrategias de control, soporte y distracción social son utilizadas de forma idéntica por chicos y chicas. Las estrategias de retraimiento, conversión y aditividad tienden a ser más utilizadas por las chicas y la recusa por los chicos. CONCLUSIONES: La Escala Toulousiana de Coping es un instrumento fiable y útil para los enfermeros, visando la implementación de cuidados preferentemente proactivos, personalizados y direccionados a los problemas detectados en adolescentes.

BACKGROUND: The coping strategies faces to adverse events are multidimensional who articulate the behavioral, cognitive and affective fields. Knowledge of strategies used by adolescents provides information for more effective intervention. AIMS: To adapt and evaluate the psychometric properties of the Toulousiana Coping Scale in a sample of 291 Portuguese adolescents who attend the 3rd cycle of Basic and Secondary Education, in two school groups; and analyze the influence of gender and age on strategies of coping. METHODS: We conducted a transversal study with a quantitative approach. To assess the psychometric properties of the instrument assessing the reliability and validity of results, through a factorial analysis of the principal components with Varimax rotation of the questionnaire items and the calculation of Cronbach’s Alpha. We appealed also the inferential statistical analysis to study the relationship between variables. RESULTS: The Toulousiana Coping Scale has adequate psychometrics characteristics for this group of adolescents (Cronbach α .85). The study of dimensionality identified five subscales: Control, Social Support; Withdrawal, conversion and additivity; Social Distraction and Refusal. The Global Coping is on average slightly higher in boys. However, control strategies, support and social distraction are used in the same way for boys and girls. In turn, the withdrawal strategies, conversion and additivity tend to be most used by girls and the refusal by the boys. CONCLUSIONS: The Toulousiana Coping Scale it is a reliable measurement instrument and useful for nurses in order to implement care preferably proactive, personalized and directed to the problems detected in adolescents.

DESCRIPTORES: Adolescente; Estudios de validación; Adaptación psicológica

KEYWORDS: Adolescent; Validation studies; Adaptation, psychological

1 Licenciada em Enfermagem; Doutoranda em Enfermagem na Universidade Católica Portuguesa, Centro de Investigação Interdisciplinar em Saúde; Enfermeira Especialista em Enfermagem de Saúde Infantil e Pediatria no Centro Hospitalar do Porto, Centro Materno Infantil do Norte, Largo da Maternidade, mariamanuelaamaral@gmail.com 2 Doutora em Ciências de Enfermagem; Professora Associada Convidada na Universidade Católica Portuguesa, Centro de Investigação Interdisciplinar em Saúde, 4202-401 Porto, Portugal, baraujo@porto.ucp.pt 3 Doutor em Psiquiatria; Professor Catedrático na Universidade Católica Portuguesa, Centro de Investigação Interdisciplinar em Saúde, Lisboa, acastrocaldas@ics.lisboa.ucp.pt Submetido em 20-03-2015 – Aceite em 30-11-2015 Citação: Amaral-Bastos, M., Araújo, B., & Castro Caldas, A. (2015). Adaptação e Validação da Escala Toulousiana de Coping a adolescentes. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (14), 55-63. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 55

INTRODUÇÃO O termo coping é de origem anglo-saxónica, não traduzível para português mas pode significar modo de lidar ou de enfrentar uma determinada adversidade. Neste estudo optamos por utilizar a palavra original. Os estudos sobre coping tiveram a sua origem nas pesquisas sobre stress. Ao longo do tempo várias gerações de investigadores têm-se debruçado sobre o coping, olhando-o de diversas perspetivas (modelos de coping, estilos, estratégias, resultados, entre outras) e enriquecendo o conceito com os aportes que a investigação tem produzindo (Antoniazzi, Dell’Aglio e Bandeira, 1998; Diniz e Zanini, 2010; Faro e Pereira, 2013). O coping é considerado “um conjunto de esforços, cognitivos e comportamentais, utilizado pelos indivíduos com o objetivo de lidar com demandas específicas, internas ou externas, que surgem em situações de stress e são avaliadas como sobrecarregando ou excedendo os seus recursos pessoais” (Lazarus & Folkman, 1984, p. 141). Os autores completam o conceito como sendo um processo cognitivo que permite ao indivíduo dar um sentido à situação em função dos recursos que ele pode mobilizar, para obter um ajustamento adequado. Segundo a teoria de coping de Lazarus (1992), independentemente do indivíduo procurar estratégias que reduzam o nível de emoções negativas como a ansiedade e angústia ou a gestão e alteração da fonte de stress, a maior parte das pessoas recorre a cerca de oito estratégias de coping que passamos a descrever: (i) coping confrontativo - recurso a esforços agressivos de alteração da situação com um certo grau de hostilidade e risco; (ii) distanciamento - os esforços utilizados são de nível cognitivo de desprendimento e minimização da situação, o indivíduo apercebe-se da situação geradora do stress mas não quer lidar com o seu significado emocional; (iii) auto-controlo - os esforços de regulação dos próprios sentimentos e ações; (iv) suporte social - o individuo procura suporte informativo, tangível e emocional; (v) aceitar a responsabilidade - a pessoa reconhece o problema e concomitantemente investe na tentativa de reorganizar a situação; (vi) fuga-evitamento - os esforços cognitivos e comportamentais são usados para escapar ou evitar o problema, o que pode gerar repercussões negativas a longo prazo na saúde do indivíduo, conduzindo a um bem-estar emocional apenas a curto prazo; (vii) resolução planeada do problema - os esforços são focados sobre o problema com o objetivo de alterar a situação; e (viii) reavaliação positiva - desenvolvem-se esforços de criação de significados positivos, focando o crescimento pessoal, tendo, muitas vezes, uma dimensão religiosa. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 56

A eficácia das estratégias de coping varia ao longo da vida do individuo, difere dos processos automáticos adaptativos e os próprios critérios de eficácia devem ser avaliados de forma multidimensional, pois uma estratégia de coping só é adequada se permitir dominar ou diminuir o impacto da ameaça. O coping é a variável intermediária entre um acontecimento e os resultados ou consequências desses acontecimentos. (Pais-Ribeiro, 2004) No decorrer da investigação, vários instrumentos de medida foram construídos com o objetivo de avaliar o coping. Partindo da análise das escalas produzidas para avaliação do coping, Esparbès, Sordes-Ader e Tap (1993) propuseram uma nova escala multidimensional que articula os campos comportamental (ação), cognitivo (informação) e afetivo (emoção). Da interação destes três campos emergem seis estratégias: focalização, suporte social, retraimento, conversão, controlo e recusa. Estas, por sua vez, deram origem a 18 dimensões que apresentamos no Quadro 1. Esta escala foi posteriormente adaptada culturalmente e avaliadas as propriedades psicométricas para a população portuguesa com a designação de Escala Toulousiana de Coping. (Tap, Costa e Alves, 2005) Quadro 1 - Relação entre Campos e Estratégias de Coping Campos Estratégias

Comportamental (Ação)

Cognitivo (Informação)

Afetivo (Emoção)

Focalização

Focalização Ativa

Focalização Cognitiva

Focalização Emocional

Suporte Social

Cooperação

Suporte Social Informativo

Suporte Social Emocional

Retraimento

Retraimento Social e Comportamental

Retraimento Mental

Aditividade

Conversão

Conversão Comportamental

Aceitação

Conversão pelos Valores

Controlo

Regulação Atividades

Controlo Cognitivo e Planificação

Controlo Emocional

Recusa

Distração

Denegação

Alexitimia

Retirado de Tap, et al., 2005

Na estratégia: (i) “Focalização” - a pessoa foca-se no problema e na forma de o resolver (focalização ativa), analisa a situação (focalização cognitiva) ou é invadido pelas emoções (focalização emocional); (ii) “Suporte Social” - a pessoa sente necessidade de ajuda e pode procurá-la através de um trabalho conjunto (cooperação), buscando esclarecimentos ou conselhos (suporte social informativo), ou quem a ouça, conforte e apoie (suporte social emocional); (iii) “Retraimento” - significa uma quebra nas relações sociais e que pode traduzir-se por evitar contactos,

levando a pessoa a isolar-se (retraimento social e comportamental), podem existir esforços para esquecer, negar-se a pensar no problema refugiando-se num mundo imaginário (retraimento mental) e pode também verificar-se a presença de comportamentos compensatórios como a ingestão de fármacos, comida ou drogas (aditividade); (iv) “Conversão” implica mudança, podendo ser uma mudança de comportamento face ao problema (conversão comportamental), uma aceitação da situação (aceitação) ou confiar em Deus, adotando uma filosofia de vida ou ideologia religiosa (conversão pelos valores); (v) “Controlo” significa que a pessoa toma as rédeas da situação refletindo nas decisões a tomar, evitando precipitar-se (regulação das atividades), planifica as suas ações (controlo cognitivo e planificação) ou controla as suas emoções de forma a que os outros não se apercebam (controle emocional); (vi) “Recusa” significa que a pessoa pode fazer de conta que o problema não existe, distraindo-se ou fazendo qualquer coisa mais agradável (distração), pode “esquecer” o problema (denegação) ou pode ter dificuldade em expressar as suas emoções e sentimentos (alexitimia) (Tap, et al., 2005) A Escala Toulousiana de Coping (ETC) tem sido objeto de vários estudos (Alves, 2003; Nunes, 2001; Tap, et al., 2005). Quando a selecionamos já se encontrava traduzida para português e validada numa população de 1000 jovens adultos, com idades compreendidas entre os 18 e os 28 anos (Tap, Costa e Alves, 2005). A análise fatorial efetuada permitiu encontrar 5 subescalas: Controlo; Retraimento, Conversão e Aditividade (RCA); Suporte Social, Distração Social; e Recusa. A fidelidade, avaliada através do Alpha de Cronbach, foi de 0,78 (Tap, Costa e Alves, 2005). Ao longo do texto, passamos a denominar este estudo como estudo original. Este estudo tem como objetivo adaptar e avaliar as propriedades psicométricas da Escala Toulousiana de Coping em adolescentes dos 12 aos 18 anos e analisar a influência das variáveis género e idade no Coping desses adolescentes. Tem, ainda, em vista disponibilizar um instrumento multidimensional, a ser utilizado por enfermeiros e por outros profissionais das áreas da saúde e da educação, que permita identificar estratégias de coping que possam contribuir para a prevenção de comportamentos de risco em situações adversas. Neste estudo seguimos as orientações teórico-metodológicas de Almeida e Freire (2008) e de Pais-Ribeiro (2010) relativamente aos procedimentos de validação de escalas.

METODOLOGIA Participantes Recorremos a uma amostra não probabilística de conveniência constituída por 291 adolescentes a frequentar o 3º Ciclo do Ensino Básico e o Ensino Secundário em dois Agrupamentos de Escolas da zona norte de Portugal. Instrumento A ETC é um questionário de autorrelato constituído por 51 itens, distribuídos por cinco subescalas, designadamente: Controlo; Retraimento, Conversão e Aditividade; Distracção Social; Suporte Social e Recusa. Cada item é respondido numa escala tipo Likert, com 5 opções de resposta: (1) Nunca; (2) Quase nunca; (3) Indeciso; (4) Quase sempre; (5) Sempre (Tap, Costa e Alves, 2005). Procedimentos Realizamos um estudo transversal, quantitativo com recolha de dados através de questionário de autopreenchimento numa amostra de conveniência. A colheita de dados decorreu no período compreendido entre dezembro de 2013 e abril de 2014 e foi efetuada em dois Agrupamentos de Escolas da zona norte de Portugal, após a obtenção das autorizações das respetivas Direções e dos pais/encarregados de educação dos participantes no estudo. Foi também solicitada autorização ao Gabinete de Estatística e Planeamento da Educação para Monitorização de Inquéritos em Meio Escolar do Ministério da Educação. Relativamente aos adolescentes, recorremos ao consentimento presumido. Mesmo com autorização prévia dos pais/encarregados de educação, foi sempre assegurada a participação voluntária dos adolescentes. Numa fase inicial efetuamos um pré-teste com 7 alunos de 14 anos a fim de aferir a compreensão do conteúdo dos itens. A análise foi efetuada em sala. Após identificação dos itens suscetíveis de serem melhorados, foram discutidos um a um, tendo sido propostas alterações em 7 itens que apresentamos no Quadro 2.

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Quadro 2 - Alterações Propostas a Alguns Itens da ETC Item nº

Redação Texto original

Texto após reformulação

Item nº

Trabalho em cooperação com outras pessoas para me esquecer

Trabalho em conjunto com outras pessoas para me esquecer

É-me difícil utilizar palavras para descrever o que experimento face a uma situação difícil

Face a uma situação difícil, tenho dificuldade em encontrar palavras para dizer o que sinto

Sinto agressividade face a outrem

Sinto-me agressivo para com outras pessoas

Procuro encontrar uma filosofia de vida para fazer face à situação

Procuro encontrar uma filosofia de vida (sentido, valor) para fazer face à situação

Vou ao cinema ou vejo televisão para pensar menos nisso

Vou ao cinema, internet, vejo televisão ou faço jogos para pensar menos nisso

Penso nas experiências suscetíveis de me ajudarem a fazer face à situação

Penso nas experiências capazes de me ajudarem a fazer face à situação

Pergunto às pessoas que tiveram uma situação similar, que tipo de resposta deram

Pergunto às pessoas que resposta deram quando passaram por uma situação semelhante

Na análise dos dados recorremos ao Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 22 para Windows. Para efetuarmos a avaliação psicométrica da ETC em adolescentes, adotamos os mesmos procedimentos dos autores da escala. Assim, procedemos à análise factorial exploratória dos itens em componentes principais, com rotação ortogonal pelo método varimax, para verificar a validade de construto; determinação do coeficiente Alpha de Cronbach para avaliar a consistência interna da escala total e das subescalas; e cálculo do teste t de student para analisar a influência das variáveis género e idade no Coping Global. Realizamos, também, o Teste de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) e o Teste de Esfericidade de Bartlett (TEB) para aferir a adequação da amostra para a efetivação da análise fatorial. Para que esta seja harmoniosa e fiável tínhamos como pressuposto não aceitar qualquer saturação abaixo de 30% (Almeida e Freire, 2008). RESULTADOS A amostra de 291 adolescentes frequenta o 3º Ciclo do Ensino Básico (7º Ano, 26.5%; 8º Ano, 37.8%; 9º Ano, 32.3%) e o Ensino Secundário (10º Ano, 0.7%; e 11º Ano, 2.7%), tem idades compreendidas entre os 12 e os 18 anos (12-14 anos, 82.8% e > 15 anos, 17.2%), e em média 13.7 anos e um desvio padrão de 1.13 anos. É constituída maioritariamente por adolescentes do sexo feminino (67.4%) e a viver com a família (97.6%). O agregado familiar é na sua maioria constituído pelos pais e irmãos (80.1%). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 58

Dos inquiridos, 23.7% refere reprovações ao longo do seu percurso escolar. O Teste KMO e o Teste de Esfericidade de Bartlett (TEB<.05) permitiram aferir a adequação da amostra para a realização da análise fatorial (KMO=.78; TEB=4566.900, p<.001). O estudo da dimensionalidade da ETC foi efetuado através duma análise fatorial de componentes principais com rotação ortogonal pelo método varimax e normalização de Kaiser dos 51 itens da escala. Dessa análise, retiveram-se os itens com valor-próprio igual ou superior à unidade e as saturações fatoriais dos itens iguais ou superiores a .30, à exceção do item 5 que apresenta uma carga fatorial de .29. Os autores decidiram não eliminar o item “Peço a Deus para me ajudar” pelo seu significado concetual e contributo para o fator. Da análise identificaram-se cinco subescalas (ou fatores), a saber: Controlo (14 itens), Suporte Social (11 itens); RCA (14 itens); Distração Social (6 itens) e Recusa (6 itens). Estes cinco fatores explicam no seu conjunto 37.1% da variância total da escala. Ao fator 1 está associada 13.9% da variância total, o valor próprio de 7.1 e é saturado sobretudo pelos 14 itens relacionados com o “Controlo”. Ao fator 2 está associada 8.6% da variância total, o valor próprio de 4.4 e é saturado sobretudo pelos 11 itens relacionados com o Suporte Social. Ao fator 3 está associada 5.3% da variância total, o valor próprio é de 2.7 e é saturado sobretudo pelos 14 itens relacionados com o “RCA”. Por sua vez, ao fator 4 está associada 4.9% da variância total, o valor próprio de 2.5 e é saturado sobretudo pelos 6 itens relacionados com a “Recusa”. Por fim, ao fator 5 está associada 4.4% da variância total, o valor próprio de 2.3 e é saturado sobretudo pelos 6 itens relacionados com “Distração Social”. Na Tabela 1 apresentamos os valores resultantes da análise da dimensionalidade da ETC, os valores-próprios e a percentagem de variância explicada por cada fator, as comunalidades (h2), o total de variância explicada, a medida de adequação da amostra através dos Testes de Kaiser-Meyer-Olkin e de Esfericidade de Bartlett.

Tabela 1 - Resultados da Análise Fatorial da ETC Fatores

Itens

1 - Enfrento a situação.

.47

.35

7 - Aceito o problema se ele for inevitável.

.59

.36

8 - Tento não entrar em pânico.

.57

.34

15 - Faço qualquer coisa mais agradável.

.40

.43

16 - Analiso a situação para melhor a compreender.

.61

.45

18 - Ataco o problema de frente.

.49

.39

25 - Aprendo a viver com o problema.

.39

.21

26 - Controlo as minhas emoções.

.52

.41

28 - Sei o que tenho que fazer e redobro os meus esforços para o alcançar.

.52

.46

30 - Resisto ao desejo de agir até que a situação me permita.

.31

.22

36 - Vou diretamente ao problema.

.47

.37

39 - Ajudo os outros como gostaria de ser ajudado.

.47

.42

43 - Aceito a ideia de que é necessário que eu resolva o problema.

.67

.50

45 - Defino objetivos a alcançar.

.56

.38

2 - Peço conselhos a profissionais (professores, médicos, psicólogos, etc)

.63

.43

5 - Peço a Deus para me ajudar.

.29

.14

10 - Faço um plano de ação e tento aplica-lo.

.53

.41

17 - Sinto necessidade de partilhar com os que me são próximos o que sinto.

.65

.45

19 - Discuto o problema com os meus pais.

.51

.38

21 - Procuro atividades coletivas.

.51

.36

34 - Penso nas experiências capazes de me ajudarem a fazer face à situação.

.45

.37

35 - Procuro a ajuda dos meus amigos para acalmar a minha ansiedade.

.57

.36

37 - Pergunto às pessoas que resposta deram quando passaram por uma situação semelhante.

.58

.37

50 - Reflito nas estratégias que poderei utilizar para melhor resolver o problema.

.43

.33

51 - Procuro a simpatia e o encorajamento dos outros.

.52

.41

6 - Evito encontrar-me com pessoas.

.39

.20

9 - Mudo a minha forma de viver.

.43

11 - Face a uma situação difícil tenho dificuldade em encontrar palavras para dizer o que sinto.

.51

.39

14 – Sinto-me agressivo para com outras pessoas.

.38

.20

20 - Esqueço os meus problemas tomando medicamentos.

.41

.37

22 - Refugio-me no imaginário ou no sonho.

.61

.42

23 - Procuro encontrar uma filosofia de vida (sentido, valor) para fazer face à situação.

.42

.34

24 - Acontece-me não fazer o que tinha decidido.

.51

.33

27 - Mudo o meu comportamento.

.46

.29

32 - Sinto-me culpado.

.57

.36

38 - Tomo drogas ou fumo para acalmar a minha angústia.

.32

.21

42 - Afasto-me dos outros.

.58

.40

44 - Modifico as minhas ações em função do problema.

.37

.31

48 - Sinto-me invadido pelas minhas emoções.

.59

.42

3 - Trabalho em conjunto com outras pessoas para me esquecer.

.35

.27

4 - Tento não pensar no problema.

.55

.38

13 - Recuso-me a admitir o problema.

.41

.48

33 - Vou ao cinema, internet, vejo televisão ou faço jogos para pensar menos nisso.

.64

.46

40 - Procuro a todo o custo pensar noutra coisa.

.76

.60

49 - Centro-me noutras atividades para me distrair.

.62

.45

12 - Não penso nos problemas quando eles se colocam.

.48

.34

29 - Chego a não sentir nada quando chegam as dificuldades.

.55

.40

31 - Reajo como se o problema não existisse.

.52

.44

41 - Brinco com a situação em que me encontro.

.52

.29

46 - As minhas emoções desaparecem tão rapidamente como aparecem.

.62

.42

47 - Digo a mim próprio que este problema não tem importância.

.61

.47

Total de variância explicada – 37.1%

13.9

8.6

5.3

4.9

4.4

Valor próprio

7.1

4.4

2.7

2.5

2.3

Medida de adequação da amostra de Kaiser-Meyer-Olkin - .776

Teste de Esfericidade de Bartlett – 4566.900; p<.001 Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 59

Para avaliar a fidelidade através da consistência interna do instrumento calculamos o coeficiente Alpha de Cronbach quer para cada item, quer para a globalidade dos itens. Da análise dos resultados verificamos que os valores da correlação de cada item com o total da escala, oscilam entre .29 e .54. Todos os itens cumprem o critério: correlações superiores a .20 (Almeida & Freire, 2008). Tomando os valores por itens, verificamos que a média varia entre 1.4 e 4.2 e o desvio-padrão em torno da unidade (.74 e 1.44). Constatamos, ainda, que os coeficientes Alpha de Cronbach relativos a cada item, com o total da escala (Alpha global =.85), oscilam entre .84 e .85, localizando-se na categoria de consistência interna “Boa” (Pestana e Gageiro, 2008). Estes valores indicam uma boa correlação entre todos os itens e uma boa homogeneidade dos itens e revelam que os itens em conjunto contribuem para as estratégias de coping. Efetuamos também a análise da consistência interna da ETC e das subescalas cujos resultados apresentamos na Tabela 2. A par da média e do desvio-padrão, descrevemos a respetiva correlação do item com o total da sua escala de pertença (coeficiente corrigido) e também o valor do Alpha da subescala se esse mesmo item fosse eliminado, considerando a amostra total. Tabela 2 - Análise da Consistência Interna da ETC e das Subescalas Subescalas/Itens

Média

Desvio padrão

r itc corrigido

Alpha de Cronbach se iten eliminado

4.1 3.8 3.8 3.6 3.8 3.5 3.6 3.5 3.6

.74 1.06 1.21 1.06 1.00 1.07 1.09 1.09 1.01

3.3

1.00

.44 .42 .46 .45 .53 .50 .32 .40 .54 . 29

.81 .81 .80 .80 .80 .80 .81 .81 .80 . 81

3.3 4.2 3.6

1.12 .93 1.03

.41 .35 .60

.81 .81 .79

3.7

1.05

.48

.80

2.7

1.30

.47

.76

3.1 3.0 3.5

1.44 1.24 1.25

.25 .45 .52

.79 .76 .75

2.8 3.1 3.6

1.32 1.33 1.00

.42 .41 .46

.77 .77 ,76

Controlo α = .82 1 - Enfrento a situação. 7 - Aceito o problema se ele for inevitável. 8 - Tento não entrar em pânico. 15 - Faço qualquer coisa mais agradável. 16 - Analiso a situação para melhor a compreender. 18 - Ataco o problema de frente. 25 - Aprendo a viver com o problema. 26 - Controlo as minhas emoções. 28 - Sei o que tenho que fazer e redobro os meus esforços para o alcançar. 30 - Resisto ao desejo de agir até que a situação me permita. 36 - Vou diretamente ao problema. 39 - Ajudo os outros como gostaria de ser ajudado. 43 - Aceito a ideia de que é necessário que eu resolva o problema. 45 - Defino objetivos a alcançar. Suporte Social α = .78 2 - Peço conselhos a profissionais (professores, médicos, psicólogos, etc) 5 – Peço a Deus para me ajudar 10 - Faço um plano de ação e tento aplica-lo. 17 - Sinto necessidade de partilhar com os que me são próximos o que sinto. 19 - Discuto o problema com os meus pais. 21 - Procuro atividades coletivas. 34 - Penso nas experiências capazes de me ajudarem a fazer face à situação. 35 - Procuro a ajuda dos meus amigos para acalmar a minha ansiedade. 37 - Pergunto às pessoas que deram quando passaram por uma situação semelhante. 50 - Reflito nas estratégias que poderei utilizar para melhor resolver o problema. 51 - Procuro a simpatia e o encorajamento dos outros.

3.4

1.25

.49

.76

3.2

1.16

.48

.76

3.6

1.08

.41

.77

3.8

1.13

.45

.76

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 60

Retraimento, Conversão e Aditividade α = .75 6 - Evito encontrar-me com pessoas. 9 - Mudo a minha forma de viver. 11 - Face a uma situação difícil, tenho difículdade em encontrar palavras para dizer o que sinto. 14 – Sinto-me agressivo para com outras pessoas. 20 - Esqueço os meus problemas tomando medicamentos. 22 - Refugio-me no imaginário ou no sonho. 23 - Procuro encontrar uma filosofia de vida (sentido, valor) para fazer face à situação. 24 - Acontece-me não fazer o que tinha decidido. 27 - Mudo o meu comportamento. 32 - Sinto-me culpado. 38 - Tomo drogas ou fumo para acalmar a minha angústia. 42 - Afasto-me dos outros. 44 - Modifico as minhas ações em função do problema. 48 - Sinto-me invadido pelas minhas emoções.

2.4 2.2 3.3

1.29 1.27 1.13

.30 .40 .34

,75 ,74 .74

2.5 1.4

1.23 .92

.25 .38

,75 .74

2.6 3.0

1.44 1.21

.46 .32

.73 .74

2.9 2.8 2.9 1.4

1.07 1.28 1.10 .96

.41 .38 .38 .27

.74 .74 ,74 ,75

2.1 3.0 3.1

1.20 1.16 1.18

.49 .32 .44

,73 .74 .73

3.1

1.18

.33

.69

3.6 2.4 3.7

1.20 1.21 1.17

.41 .28 .52

.67 .71 .63

3.6 3.6

1.11 1.12

.56 .51

.62 .63

2.6 2.8

1.18 1.07

.34 .38

.67 .66

2.6 2.4 2.7

1.27 1.33 1.27

.43 .34 .50

.65 .68 .62

2.8

1.24

.54

.61

Distração Social α = .70 3 - Trabalho em conjunto com outras pessoas para me esquecer. 4 - Tento não pensar no problema. 13 - Recuso-me a admitir o problema. 33 - Vou ao cinema, internet, vejo televisão ou faço jogos para pensar menos nisso. 40 - Procuro a todo o custo pensar noutra coisa. 49 - Centro-me noutras atividades para me distrair. Recusa α = .69 12 - Não penso nos problemas quando eles se colocam. 29 - Chego a não sentir nada quando chegam as dificuldades. 31 - Reajo como se o problema não existisse. 41 - Brinco com a situação em que me encontro. 46 - As minhas emoções desaparecem tão rapidamente como aparecem. 47 - Digo a mim próprio que este problema não tem importância. Alpha Global

.85

No nosso estudo a ETC apresentou um valor de Alfa de Cronbach global de .85, superando o do estudo original, cujo Alfa foi de .78.(Tap, Costa e Alves, 2005). Na Tabela 3 comparamos os resultados nos domínios das subescalas da ETC entre o estudo desenvolvido em Portugal com uma população de jovens adultos e o atual (Tap, Costa e Alves, 2005), número de itens e valores de Alpha de Cronbach. Os resultados da análise de consistência interna da ETC indicam que os valores para cada uma das cinco subescalas encontrados na análise fatorial apresentam índices de consistência interna bons, com valores Alpha de Cronbach a variar entre .69 e .85. Tabela 3 - Comparação dos Domínios das Subescalas da ETC, Número de Itens e Valores de Alpha de Cronbach nos Dois Estudos Estudo original Subescalas

Estudo atual

Número de itens

Alpha de Cronbach

Número de itens

Alpha de Cronbach

Controlo

.82

Suporte Social

.70

.78

Retraimento, Conversão e Aditividade

.76

.75

Recusa

.66

.69

Distração Social

.72

.70

Para verificarmos a influência da variável género no Coping Global dos adolescentes, procedemos à comparação das respetivas médias nas subescalas da ETC (ttest para amostras independentes). Da análise realizada, verificamos que o Coping Global é em média ligeiramente mais elevado nos rapazes (M=159.4). As estratégias de controlo, suporte social e distração social são utilizadas de forma idêntica por rapazes e raparigas. Relativamente às estratégias de RCA são tendencialmente mais utilizadas pelas raparigas (t=-1.848; p=0.066) e a recusa pelos rapazes (t=4.571; p=0.000), sendo estatisticamente significativa (Tabela 4).

Tabela 4 - Resultados nas Subescalas da ETC em Função do Género Subescalas Coping Global Controlo Suporte Social Retraimento, Conversão e Aditividade Recusa Distração Social

Sexo

Média

Masculino

124

159.4

23.81

Feminino

167

158.0

17.19

Masculino

124

51.6

8.40

Feminino

167

51.4

7.47

Masculino

124

36.0

8.35

Feminino

167

35.7

6.96

Masculino

124

34.5

8.96

Feminino

167

36.3

7.27

Masculino

124

17.4

4.62

Feminino

167

14.9

4.33

Masculino

124

20.0

4.28

Feminino

167

19.7

4.52

.570

.569

.179

.858

.342

.733

-1.848

.066

4.571

.000

.457

.648

Para compararmos as médias nas subescalas da ETC com a idade, constituímos dois grupos de adolescentes segundo o grupo etário (GI - participantes dos 12 aos 14 anos e GII - participantes dos 15 aos 18 anos). Quando relacionadas as subescalas com a idade não se observaram diferenças estatisticamente significativas nas estratégias de Coping entre alunos mais novos e mais velhos. No entanto, constatamos que o grupo de alunos mais novos obteve no Coping Global uma média ligeiramente superior (M=158,9), conseguida essencialmente à custa de maior utilização das estratégias de controlo e recusa (Tabela 5). Tabela 5 - Resultados nas Subescalas da ETC em Função da Idade Subescalas Coping Global Controlo Suporte Social Retraimento, Conversão e Aditividade Recusa Distração Social Considerado p<.05

Grupo Etário

Média

241

158.9

20.62

GII

157.3

18.47

241

51.7

8.22

G II

50.5

5.86

241

35.8

7.69

G II

35.6

7.02

241

35.5

8.17

G II

35.8

7.61

241

16.1

4.58

G II

15.4

4.74

241

19.8

4.50

G II

19.9

3.96

.497

.619

.949

.344

.289

.851

-.302

.763

.926

.355

-.143

.886

DISCUSSÃO Comparativamente ao estudo original, (Tap, et al., 2005), verificamos a manutenção das subescalas e todos os itens, embora com uma distribuição ligeiramente diferente, provavelmente pelo facto dos participantes serem mais jovens; o valor global de Alpha de Cronbach encontrado (.85) é superior ao estudo da versão original (.78); as estratégias de Controlo obtiveram um valor igual (.82); o Suporte Social (.78/.70) e a Recusa (.69/.66) apresentaram valores superiores; o RCA (.75/.76) e a Distração Social (.70/.72) valores inferiores. As comparações de médias entre as estratégias de Coping e as variáveis género e idade também revelaram diferenças importantes em relação ao estudo original (Tap, et al., 2005). Relativamente aos resultados do estudo original com jovens adultos, os adolescentes deste estudo utilizam mais estratégias de Coping Global, quer sejam do sexo masculino (159.4/146.7), quer do sexo feminino (158.0/150.7). Esta constatação poderá ter relação com a fase de desenvolvimento em que se encontram os adolescentes. Ou seja, um processo caraterizado por mudanças importantes a nível físico, social, psicológico e cognitivo ao mesmo tempo que procuram a sua autonomia e identidade, escolhem o seu caminho profissional e o seu projeto de vida (Cunha e Marques, 2009; Ferreira e Nelas, 2006), podendo as tarefas para o desenvolvimento acarretar níveis de stress significativos (Neuenschwander, 2002). Contudo, apesar dos adolescentes deste estudo utilizarem mais estratégias de Coping que os jovens adultos (Tap, et al., 2005), o estudo da variável idade não apresenta diferenças estatisticamente significativas em relação a nenhuma das subescalas da ETC, contrariamente ao estudo original (Tap, et al., 2005) e a outro estudo desenvolvido em Portugal com adolescentes que, embora utilizando instrumentos diferentes, concluiu que as estratégias de Coping aumentam com a idade (Borges, Manso, Tomé e Matos, 2008). Na análise da variável sexo, apenas a estratégia Recusa apresenta significância estatística favorável aos rapazes, contrariamente ao estudo original (Tap, et al., 2005) em que o Coping Global e as restantes estratégias apresentam significância estatística exceto a estratégia de Recusa que apenas apresenta tendência de maior utilização pelos participantes do sexo masculino (Tap, et al., 2005). Relativamente às raparigas, embora sem significância estatística, os resultados deste estudo mostram que estas utilizam mais estratégias de RCA para enfrentar as adversidades, o que está em consonância com o estudo original (Tap, et al., 2005). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 61

Na tentativa de justificar o porquê das diferenças entre rapazes e raparigas, encontramos um estudo que aponta diferenças na educação de rapazes e raparigas e alerta para a possibilidade de adoção de comportamentos de risco na tentativa de gestão das adversidades (Câmara e Carloto, 2007). Ainda, segundo os mesmos autores, os rapazes utilizam mais estratégias de recusa, e as raparigas estratégias mais relacionadas com as emoções. Também, os traços de personalidade dos adolescentes relacionam-se significativamente com as estratégias de coping (Diniz et al., 2010). Outro estudo sobre coping, desenvolvido com adolescentes diabéticos, mostra que as estratégias de recusa estão relacionadas com menor competência e menor controlo metabólico (Jaser & White, 2010). CONCLUSÃO A Escala Toulousiana de Coping mantém as qualidades métricas do estudo original realizado por Tap, Costa e Alves, em 2005, considerando-se por isso um instrumento fiável. O estudo psicométrico da ETC junto de adolescentes dos 12 aos 18 anos, à semelhança do estudo de adaptação e validação para a cultura portuguesa, permitiu encontrar 5 dimensões ou subescalas: controlo; suporte social; RCA; distração social e recusa. Neste estudo o valor do coeficiente Alpha de Cronbach para o instrumento na sua globalidade é de .85, superando o do estudo original (.78).

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 62

Ao compararmos os valores médios obtidos pelos adolescentes (participantes deste estudo) e os jovens (participantes no estudo de adaptação e validação da escala para a cultura portuguesa), encontramos algumas diferenças que poderão ser justificadas pelo fator idade. IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA Num mundo da saúde altamente tecnológico onde a informação produzida sustenta grande parte das decisões, importa produzir conhecimento que favoreça uma prestação de cuidados de saúde mais personalizados. A ETC é um instrumento fiável e pode ser aplicado a adolescentes a fim de produzir informação das estratégias de coping mais utilizadas face às dificuldades com que se vão confrontando. Este conhecimento deverá sustentar as intervenções de saúde, tornando o cuidado mais incisivo e adequado a cada adolescente com o intuito de promover o seu bem-estar físico, psicológico e qualidade de vida num desenvolvimento que se pretende saudável. Em ambiente escolar os adolescentes desenvolvem o seu processo de socialização. A aplicação da ETC permite perceber as estratégias de coping mais usuais, podendo servir de base a projetos de intervenção que ajudem o adolescente a descobrir competências pessoais que permitam lidar melhor com as adversidades. Fica disponível um instrumento de medida confiável para a investigação em adolescentes podendo ser relacionado com múltiplas situações das quais destacamos a diabetes, a obesidade, as dependências aditivas e os comportamentos desviantes.

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Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 63

Artigo de Investigação

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0107

DEPRESSÃO EM PESSOAS COM DOENÇA CARDÍACA: RELAÇÃO COM A ANSIEDADE E O CONTROLO PERCEBIDO1 | Artur Jorge Câmara Pacheco2; Célia Samarina Vilaça de Brito Santos3 |

RESUMO CONTEXTO: É hoje comumente aceite que fatores como a ansiedade e a depressão são favorecedores de efeitos negativos na saúde de indivíduos com doença cardíaca. Concomitantemente, constata-se que o sofrimento emocional resultante destes fatores é menor nos indivíduos com maiores níveis de controlo percebido. OBJETIVO: Determinar os fatores preditivos de depressão em pessoas com doença cardíaca. METODOLOGIA: Quantitativa, transversal, descritiva e correlacional. Amostra constituída por 160 indivíduos com doença cardíaca internados em serviços de cardiologia e unidades cuidados intensivos de cardiologia de três hospitais do norte de Portugal. RESULTADOS: Os indivíduos com maior ansiedade (ß= 0,383; p <0,01), menor controlo percebido (ß= -0,255; p <0,01), com mais idade (ß= 0,218; p <0,01), viúvos (ß= 0,213; p <0,01), com colesterol elevado (ß= 0,184; p <0,01) e que não fazem exercício físico (ß= -0,159; p <0,01) apresentaram maiores níveis depressão. CONCLUSÃO: Perante os resultados obtidos, infere-se que o desenvolvimento de intervenções que promovam o aumento do senso de controlo e a diminuição da ansiedade, podem ser eficazes na prevenção da depressão. PALAVRAS-CHAVE: Depressão; Ansiedade; Doenças cardiovasculares

RESUMEN

ABSTRACT

“La depresión en personas con enfermedad cardíaca: Relación con la ansiedad y el control percebido”

“Depression in people with heart disease: Relationship with anxiety and perceived control”

CONTEXTO: Es comúnmente aceptado que factores como la ansiedad y la depresión son favorecedores de efectos negativos para la salud en las personas con enfermedades del corazón. Al mismo tiempo, se observa que el sufrimiento emocional resultante de estos factores es menor en individuos con niveles más altos de control percibido. OBJETIVO: Determinar los factores predictivos de la depresión en personas con enfermedad cardíaca. METODOLOGÍA: Cuantitativa transversal, descriptiva y correlacional. Muestra de 160 personas con enfermedad cardíaca, ingresados en los servicios de cardiología y unidades de cuidados intensivos de cardiología, de tres hospitales en el norte de Portugal. RESULTADOS: Los individuos con mayor ansiedad ( ß = 0,383 ; p < 0,01 )), menor control percibido ( ß = -0,255 ; p < 0,01 ), mayor ( ß = 0,218 ; p < 0,01 ), viudos ( ß = 0,213 ; p < 0,01 ), con colesterol alto (( ß = 0,184 ; p < 0,01 ) y que no hace ejercicio ( ß = -0,159 ; p < 0,01 ) tenían niveles más altos de depresión. CONCLUSIÓN: En vista de los resultados obtenidos, se concluye que el desarrollo de intervenciones que promuevan una mayor sensación de control y una reducción de la ansiedad, puede ser eficaz en la prevención de la depresión. DESCRIPTORES: Depresión; Ansiedad; Enfermedades cardiovasculares

BACKGROUND: It is now commonly accepted that factors such as anxiety and depression are favoring of negative health effects in individuals with heart disease. At the same time, it appears that the resulting emotional suffering of these factors is lower in individuals with higher levels of perceived control. OBJECTIVE: Determine the predictors of depression in people with heart disease. METHODOLOGY: Quantitative, cross-sectional, descriptive and correlational. Sample of 160 individuals with heart disease, admitted to cardiology services and units of cardiology intensive care, three hospitals in the north of Portugal. RESULTS: Individuals with higher anxiety (ß = 0,383 ; p < 0.01), lower perceived control (ß = -0,255 ; p < 0,01) , older (ß = 0,218 ; p < 0,01) , widowed (ß = 0,213 ; p < 0,01) , high cholesterol ( ß = 0,184 ; p < 0,01) and who do not exercise (ß = -0,159; p < 0,0) had higher levels depression. CONCLUSION: In view of the results obtained, it is concluded that the development of interventions that promote increased sense of control and a reduction in anxiety, can be effective in prevention of depression. KEYWORDS: Depression; Anxiety; Cardiovascular diseases Submetido em 28-03-2015 Aceite em 30-11-2015

1 Os dados do presente artigo foram retirados da Dissertação de Mestrado em Ciências de Enfermagem intitulada “Tradução, adaptação à cultura Portuguesa e validação da Control Attitudes Scale - Revised (CAS-R) em pessoas com doença cardíaca”, da autoria de A. J. C. Pacheco, apresentada no Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto em 2011. 2 Licenciado em Enfermagem; Curso de Pós-Licenciatura de Especialização em Enfermagem de Reabilitação; Mestre em Ciências de Enfermagem; Enfermeiro no Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE – Guimarães, Unidade de Cuidados Intensivos de Cardiologia, Rua dos Cutileiros, Creixomil, 4835-044 Guimarães, Portugal, rutpacheco@gmail.com 3 Licenciada em Enfermagem; Curso Pós-Licenciatura de Especialização em Enfermagem Médico-Cirúrgica; Mestre e Doutora em Psicologia; Professora Coordenadora na Escola Superior Enfermagem do Porto, 4200-072 Porto, Portugal, celiasantos@esenf.pt Citação: Pacheco, A. J. C., & Santos, C. (2015). Depressão em pessoas com doença cardíaca: Relação com a ansiedade e o controlo percebido. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (14), 64-71.. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 64

INTRODUÇÃO A doença cardiovascular (DCV) e a depressão são atualmente as duas causas mais comuns de incapacidade nos países desenvolvidos, prevendo-se que assim seja também nos países em vias de desenvolvimento até 2030 (Hare, Toukhsati, Johansson, & Jaarsma, 2014). Os fatores psicológicos desempenham um importante papel no desenvolvimento e progressão da doença cardíaca (DC) (Celano & Huffman, 2011; Polikandrioti & Olympios, 2014). Os indivíduos que sofrem muito cedo de depressão, têm maior probabilidade de desenvolverem e morrerem de DC, do que aqueles sem depressão, independentemente dos fatores de risco tradicionais. Entre os indivíduos com DC estabelecida, a depressão está independentemente associada com a recorrência de eventos cardíacos e com a mortalidade (Celano & Huffman, 2011). Similarmente, a ansiedade está associada com resultados cardíacos adversos em pessoas saudáveis e em indivíduos com problemas cardíacos (Roest, Martens, Jonge & Denollet, 2010). Como resultado dos efeitos adversos das desordens depressivas, muitas pesquisas têm-se centrado no papel da depressão na DC. Roest e colaboradores (2010) referemse a diversas meta-análises, as quais indicam que a depressão é um fator de risco independente para o desenvolvimento da doença coronária na população em geral, sendo considerada como um fator de risco prognóstico em indivíduos com doença coronária estabelecida. Luttik, Jaarsma, Sanderman, & Fleer (2011) referem que a ansiedade e a depressão são duas condições muito comuns em indivíduos com várias condições cardiovasculares, tais como a síndrome coronária aguda (SCA), o enfarte agudo miocárdio (EAM) e a insuficiência cardíaca congestiva (ICC), estando ambas, relacionadas com resultados negativos em saúde. Destacam-se a recorrência de eventos cardíacos, o prejuízo do bemestar e da qualidade de vida e o aumento dos custos em saúde nesta população. Neste contexto, os mesmos autores indicam que a identificação precoce e um adequado tratamento destas condições, são considerados importantes do ponto de vista da saúde e bem-estar dos indivíduos, bem como em termos de custo eficácia. Também a ansiedade, para além de ser muito comum na DCV, está independentemente relacionada com o aumento da mortalidade e morbilidade na doença coronária, principalmente quando associada com a presença da depressão (Doering et al., 2010; Hare et al., 2014).

De facto, esta condição para além de contribuir para o desenvolvimento da doença coronária, para a mortalidade cardíaca ou para o aumento da incidência de EAM, está ainda associada à progressão da aterosclerose, diminuição da variabilidade da frequência cardíaca, bem como ao maior risco de arritmias cardíacas (Roest et al., 2010). Ainda no que respeita à ansiedade, Polikandrioti & Olympios (2014) referem que a sua alta prevalência está documentada em indivíduos com doença arterial coronária (DAC). Especificamente 70% a 80% dos indivíduos que sofrem um EAM experienciam ansiedade, a qual persiste por muito tempo em cerca de 20 a 25% dos casos. A taxa de ansiedade varia entre indivíduos com DAC estável entre os 16% e os 42% e em indivíduos logo após o EAM entre 20% a 50%, sendo que cerca de um quarto, experiencia sintomas de ansiedade, pelo menos tão intensos como os indivíduos em regime de internamento em unidades psiquiátricas. Na doença coronária crónica, a sua prevalência varia entre 28% e 56% em indivíduos com ICC, associandose a resultados cardíacos adversos, tais como a readmissão hospitalar. A ansiedade que se apresenta logo após a SCA pode perdurar frequentemente até dois anos, com níveis clínicos significativos (Polikandrioti & Olympios, 2014). Relativamente à prevalência da depressão em indivíduos com DC, de acordo com a literatura, esta é variada (Hare et al., 2014). Parece ser altamente prevalente nestes indivíduos, variando de 31% a 45% nos indivíduos com DAC, incluindo aqueles com DAC estável, angina instável (AI) e EAM (Celano & Huffman, 2011) e na ICC numa variação de 15% a 40% (Suzuki et al., 2014). O ainda precário conhecimento sobre o papel dos fatores psicossociais no desenvolvimento e progressão das doenças cardíacas pode ser uma das razões para o facto de estas continuarem a ser a principal causa de morte nos países mais desenvolvidos. A maior parte dos estudos que procuram explorar a relação entre a DCV e as emoções negativas, têm-se debruçado essencialmente sobre a depressão. Porém, importa que também seja explorada a relação entre a DCV e a ansiedade, pois tal como referido anteriormente, a maioria dos indivíduos com suspeita ou com diagnóstico desta doença, para além de poder apresentar sintomas de depressão pode também revelar algum grau de ansiedade (Hare et al., 2014, Olafiranye, Jean-Louis, Zizi, Nunes, & Vincent, 2011). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 65

Diversas consequências advêm da presença da ansiedade e da depressão nos indivíduos com DCV, nomeadamente no que se refere à menor adesão ao regime terapêutico, aos programas de reabilitação e a comportamentos de manutenção e gestão do autocuidado. De entre elas destacam-se ainda a exacerbação dos fatores de risco tradicionais, a menor qualidade de vida, a maior probabilidade de novos e recorrentes eventos cardíacos decorrentes de alterações fisiopatológicas, a exacerbação de outras comorbilidades, a diminuição das capacidades cognitivas e do senso de controlo (Alhurani et al., 2015; Doering et al., 2010; Sher, Lolak & Maldonado, 2010). Outra área que também tem vindo a ser alvo de investigação, refere-se à perceção que os indivíduos com DCV têm sobre a saúde, através do estudo do construto controlo percebido. Este tem demonstrado ser um importante fator que influencia positivamente os resultados em saúde dos indivíduos com DCV, contribuindo para uma adaptação positiva ao processo de transição saúde/doença (Moser et al., 2009). O controlo percebido é conhecido por ser inversamente correlacionado com os sintomas afetivos negativos e é um indicador da capacidade das pessoas com DCV se envolverem na monitorização e gestão da sua saúde (Doering, Chen, McGuire, Bodán, & Irwin, 2014; Moser et al., 2009). É descrito como a crença de que o indivíduo tem os recursos necessários para lidar com os eventos negativos que constituem uma ameaça ao seu equilíbrio (Moser et al., 2009). A ansiedade e a depressão são apenas alguns fatores de ordem psicossocial, que têm sido relacionados com o controlo percebido, concluindo-se que menores níveis de sofrimento psíquico, se associam a níveis mais altos de controlo percebido (Doering et al., 2014; Gallagher & Mckinley, 2009; Moser et al., 2009). Neste âmbito, o presente artigo, tem como objetivo determinar os fatores preditores de depressão numa amostra de indivíduos com DC, sendo os dados provenientes de uma dissertação de mestrado na área das Ciências de Enfermagem (Pacheco, 2011). METODOLOGIA

Amostra e Contexto

O presente estudo, insere-se numa metodologia quantitativa, do tipo transversal, descritivo e correlacional. A amostra foi constituída por 160 indivíduos com doença cardíaca, internados em serviços de cardiologia e unidades de cuidados intensivos cardíacos de três hospitais do norte de Portugal. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 66

Consideraram-se como fatores de inclusão: idade igual ou superior a 18 anos, orientação no tempo e no espaço, estabilidade sob o ponto de vista hemodinâmico e internamento há pelo menos 24 horas. Todos os indivíduos que constituíram a amostra aceitaram participar no estudo. A colheita de dados foi efetuada a partir da aplicação de um formulário, constituído por três partes, sendo a primeira para a recolha de dados referentes às características sociodemográficas e clínicas dos participantes, e a segunda e terceira, constituídas por duas escalas que avaliam a ansiedade, a depressão e o controlo percebido. Instrumentos Questionário de caracterização sociodemográfica e clínica dos participantes. A caracterização dos participantes foi realizada através da aplicação de um questionário elaborado pelos investigadores, o qual continha questões abertas e fechadas referentes aos dados sociodemográficos e clínicos. Ansiedade e depressão. Para avaliar a ansiedade e a depressão, utilizou-se a versão portuguesa da escala de ansiedade e depressão hospitalar (HADS), validada para o contexto português de Portugal (Pais-Ribeiro et al., 2007). Esta é constituída por duas subescalas, ambas com 7 itens, em que uma avalia a ansiedade (HADS-A) e a outra a depressão (HADS-D), as quais são pontuadas separadamente numa escala de Likert que varia entre zero e três. Em cada uma das subescalas um score inferior a 8 é indicativo de um estado psicológico normal, um score entre 8 a 10 é sugestivo da presença de ansiedade e/ ou depressão e um score superior a 10 é sugestivo de presença severa destes distúrbios psicológicos. Aquando da sua validação em Portugal este instrumento obteve uma boa consistência (Pais-Ribeiro et al., 2007). No nosso estudo obteve valores de alfa de cronbach de 0,74 e 0,71, respetivamente nas duas subescalas (ansiedade e depressão). Controlo percebido. A perceção sobre que controlo têm os indivíduos sobre a sua doença, foi avaliada utilizando a versão portuguesa, de Portugal, da Control Attitudes Scale Revised (CAS-R). Este instrumento foi originalmente desenvolvido nos Estados Unidos, para avaliar a perceção de controlo em indivíduos com doença cardíaca (Moser et al., 2009).

É constituído por 8 itens em que é solicitado ao participante o seu grau de concordância, numa escala de Likert, que varia de 1 a 4 e que é reversível em dois itens. Constituído por uma única dimensão, o seu score global varia entre 8 e 40, em que quanto mais alto este for, melhor será o controlo percebido pelos indivíduos. No estudo original obteve um alfa de cronbach superior a 0,70, em várias populações de indivíduos com doença cardíaca. Em Portugal foi validada por Pacheco e Santos (2014), tendo obtido um alfa de cronbach de 0,65. ANÁLISE DOS DADOS Os dados foram analisados com recurso ao SPSS versão 19. A estatística descritiva foi utilizada para descrever as características das variáveis sociodemográficas e clínicas da amostra. O test t de student para amostras independentes, a ANOVA e a correlação r de Pearson, foram usados para a comparação de médias e correlações entre a CAS-R, a HADS-A e a HADS-D. A análise de regressão múltipla, com recurso ao método Stepwise, foi utilizada para identificar os preditores da depressão (HADS-D). Todas as variáveis independentes que demonstraram diferenças significativas (p<0,05) ou correlações com a HADS-D foram incluídas sequencialmente, respeitando os pressupostos de homocedasticidade e multicolinearidade. RESULTADOS A amostra era maioritariamente constituída por homens, (65,0%; n=104), casados ou em união de facto, (79,4%; n= 127), com um intervalo de idades entre os 29 e os 89 anos (M= 62,17; DP=11,79) e com uma escolaridade baixa, inferior a 6 anos (M= 5,54; DP= 3,73). A maioria dos participantes teve um número de dias de internamento que variou de 1 e 25 dias (M=4,39; DP=3,60) e em média viviam com 2 pessoas (M=1,89; DP=1,38). Fumavam cerca 3 a 60 cigarros/dia (M=19,5; DP=9,59), sendo 21,3% (n=34) fumadores. Estavam internados na sua maioria por EAM (58,8%; n= 94) e ICC, (16,9%; n= 27), tendo 41,3% (n=66) realizado angioplastia e 40,6% (n= 65) tratamento médico. Da nossa amostra, 39,4% (n=63) dos indivíduos já tinham tido internamentos anteriores por problemas cardíacos, sendo a causa do mesmo, na sua maioria, o EAM (48,8%; n= 39). A maioria referiu não ingerir bebidas alcoólicas (55,6%; n= 89), apresentava colesterol elevado (75,0%; n= 120) e hipertensão arterial (HTA) (69,4%; n= 111), não praticava exercício físico (55,0%; n= 88), apenas 58,1% (n= 93) referiu ter cuidado com a alimentação e 34,0% (n= 55) eram diabéticos.

Ao olharmos para os valores médios da HADS (Tabela 1) (HADS-A M= 8,41 e HADS-D M= 6,07) e tendo em conta os pontos de corte preconizados para a mesma (Pais-Ribeiro et al., 2007) conclui-se que a amostra apresenta valores considerados sugestivos da presença de ansiedade (> 7) e valores não sugestivos da presença de depressão (0-7), embora próximos desse valor. Tabela 1 - Scores Médios da HADS-A, HADS-D e CAS-R M (DP)

Min - Max

HADS-A

8,40 (3,90)

0-17

HADS-D

6,07 (3,41)

0-20

CAS-R

27,66 (3,96)

19- 39

N=160

Em termos percentuais, para a HADS-A, 44,4% (n=71) da amostra apresentou valores considerados normais, não indicativos de ansiedade e 55,6% (n=89) revelaram valores sugestivos da presença ou presença severa deste estado psicológico (8-10 e ≥ 11). Tendo em conta os pontos de corte da ansiedade, 8-10 (estado sugestivo da presença de ansiedade) e ≥ 11 (presença severa de ansiedade), verificou-se que 31,3% (n=50) e 24,4% (n=39) da amostra encaixavam-se nos respetivos pontos de corte. Para a HADS-D, 66,3% (n=106) da amostra não apresentou depressão (0-7) e 33,8% (n=54) apresentam valores sugestivos ou severos de depressão (8-10 e ≥11). Relativamente aos pontos de corte de 8-10 (estado sugestivo da presença de depressão) e ≥11 (presença severa de depressão), verificou-se que 24,4% (n=39) e 9,4% (n=15) da amostra, encaixaram-se nos respetivos pontos de corte. No que se refere à HADS-A e a versão portuguesa da CAS-R (Tabela 2), ambas apresentaram uma correlação estatisticamente significativa com a HADS-D (r= 0,416; p <0.01 e r= -0,468; p <0.01 respetivamente). Portanto a versão portuguesa da CAS-R e a HADS-A representam 21,9% (R2= 0,219) e 17,3% (R2= 0,173) da variância da HADS-D respetivamente, indiciando que maiores níveis de ansiedade e menores níveis de controlo percebido são indicativos de depressão. Relativamente às variáveis sociodemográficas e clínicas, encontrámos diferenças estatisticamente significativas, entre algumas delas e a HADS-D. A tabela 2 indica diferenças na idade e na escolaridade. Tabela 2 - Correlações entre a HADS-A, HADS-D, CAS-R, Idade e a Escolaridade CAS-R

HADS-A

HADS- D

HAS-A

- 0,202*

HADS-D

- 0,468**

0,416**

Idade

-0,338**

-0,108

0,347**

Escolaridade (anos completos)

0,259**

-0,095

-0,332**

Idade

-0,304**

*p <0,05; **p <0,01 Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 67

A tabela 3 revela diferenças estatisticamente significativas, entre a HADS-D e o sexo, o estado civil, a atividade profissional, a religião, o colesterol, o exercício físico, o tipo de tratamentos efetuados neste internamento e os internamentos anteriores.

M (SD)

t (p) / F (p)

Sexo Masculino (n=104) Feminino (n= 56)

5,32 (3,16) 7,46 (3,44)

-3,94 (0,000**)

Relativamente às variáveis nominais não dicotómicas, estado civil e tratamentos realizados no internamento em curso e nos internamentos anteriores, estas foram convertidas em variáveis dummy, de forma a puderem entrar no modelo de regressão. De todas as variáveis que entraram no modelo, apenas seis (versão portuguesa da CAS-R, HADS-A, viúvos, idade, colesterol elevado e exercício físico) mostraram ser significativas e preditoras de depressão, representando 49,6% da variância explicada da HADS-D.

Colesterol elevado Não (n=40) Sim (n=120)

4,82 (2,66) 6,49 (3,54)

-3,13 (0,002**)

Tabela 4 - Preditores da Depressão, Baseada na Regressão Múltipla pelo Método Stepwise (N= 160)

Exercício Físico Não (n=88) Sim (n=72)

6,90 (3,48) 5,05 (3,04)

3,53 (0,001**)

Atividade profissional Não (n=112) Sim (n=48)

6,73 (3,41) 4,54 (2,90)

-3,88 (0,000**)

Religião Não (n=8) Sim (n=152)

2,37 (2,32) 6,26 (3,35)

3,23 (0,001**)

Estado Civil Casado/união de facto (n=126) Divorciado/separado (n=6) Solteiro (n=8) Viúvo (n=19)

5,78 (3,28) 6,00 (3,03) 4,50 (2,61) 8,68 (3,63)

Tratamentos realizados neste internamento Tratamento médico (n=66) Angioplastia (n=65) Tratamento cirúrgico (n=29)

7,01 (3,70) 5,44 (3,15) 5,34 (2,83)

Tratamentos realizados anteriormente Tratamento médico (n=46) Angioplastia (12) Tratamento cirúrgico (n=22) Nenhum (n=80)

7,26 (3,73) 5,00 (3,59) 5,86 (2,88) 5,61 (3,20)

Tabela 3 - Relação entre as Variáveis Sociodemográficas e Clínicas Estatisticamente Significativas com a HAS-D

4,90 (0,003**)

4,45 (0,013*)

2,86 (0,030*)

*p <0,05; **p <0,01

Depreende-se, a partir dos resultados apresentados nas tabelas 2 e 3, que os indivíduos mais suscetíveis à depressão, foram os mais velhos, menos escolarizados, do sexo feminino, sem atividade profissional, que tinham algum tipo de credo religioso, que apresentavam colesterol elevado e que não realizavam exercício físico. Tendo em conta o tipo de tratamentos efetuados, os mais propensos à depressão foram os indivíduos que se encontravam a realizar tratamento médico no momento da recolha de dados e os que tinham internamentos anteriores. Como forma de identificar os preditores da depressão (HADS-D), foi utilizada a regressão múltipla com as variáveis independentes que mostraram associação estatisticamente significativa com a HADS-D (p <0,05) (Tabela 3). Para tal recorremos ao método Stepwise, o qual selecionou por ordem de importância a entrada na regressão das variáveis: CAS-R, HADS-A, estado civil, idade, colesterol elevado, exercício físico (Tabela 4). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 68

CAS-R HADS-A Viúvosa Idade (anos completos) Colesterol elevado Exercício físico

4,001 6,309 3,394 3,343 3,161 2,707

-0,255 0,383 0.213 0,218 0,184 -0,159

0,000** 0,000** 0,001** 0,001** 0,002** 0,008**

a ”1” = Viúvos; “0” = casado/união facto; divorciado/separado e solteiro (estado civil em variável dummy) R2= 0,496 (R2adj= 0,476); p <0,001 **p <0,01

DISCUSSÃO O sofrimento emocional sob a forma de depressão ou ansiedade são condições frequentes em indivíduos com DCV (Doering et al., 2010; Hare et al., 2014). Neste sentido verifica-se que a sua identificação precoce e um adequado tratamento, são intervenções importantes não só no que respeita ao bem-estar destes indivíduos, mas também em termos de custo e eficácia (Luttik et al., 2011). Deste modo, julgamos que a identificação dos fatores associados à depressão é essencial para a sua prevenção e consequentemente para uma vivência mais saudável da doença. Os resultados deste estudo indicam que os indivíduos com DCV, com maior tendência à depressão são essencialmente mais velhos, viúvos, não fazem exercício físico, apresentam níveis de colesterol elevados, possuem níveis de ansiedade mais elevados e níveis de controlo percebido mais baixos. Atualmente são vários os investigadores que se têm vindo a debruçar no estudo da relação entre o controlo percebido e alguns fatores psicossociais, nomeadamente a depressão e a ansiedade. De facto, o controlo percebido é um fator de ordem psicossocial, cuja investigação, tem vindo a demonstrar ter um papel favorecedor na recuperação de indivíduos com patologia cardíaca e com níveis de stress emocional elevado, como a ansiedade e a depressão (Doering et al., 2014; Gallagher & Mckinley, 2009; Moser et al., 2009).

Tal, advém do facto de este promover o senso de controlo por parte dos indivíduos, tornando-os mais capazes de gerir de forma consciente e adequada, situações potencialmente gravosas para a sua saúde (Moser et al., 2009). Por outro lado, a ansiedade e a depressão, além de serem estados psicológicos muito frequentes nas DCV (Doering et al., 2010; Doering et al., 2014; Hare et al., 2014), estão fortemente associadas a comportamentos lesivos para a saúde, nomeadamente o tabagismo, o excesso na ingestão de bebidas alcoólicas e a deficiente adesão por parte dos indivíduos ao regime terapêutico. Estes fatores estão também associados a mudanças fisiopatológicas, tais como a hipercortisolemia, alteração da função plaquetária, redução da variabilidade da frequência cardíaca e arritmias cardíacas, as quais podem levar à hospitalização e à morte. Deste modo, infere-se que estes fatores quando associados à ansiedade e/ ou à depressão contribuem continuamente para uma alta cormobilidade e mortalidade dos indivíduos com DCV (Alhurani et al., 2015; Doering et al., 2010; Sher et al., 2010). O facto dos indivíduos com idade mais avançada apresentarem níveis mais elevados de depressão, não constituiu surpresa para nós. Moser e colaboradores (2010) referem, a existência nas pessoas mais velhas de maiores níveis de emoções negativas, sendo as taxas de suicídio mais elevadas nestas pessoas e as consequências resultantes do envelhecimento (perda de entes queridos e amigos, a reforma) contribuírem substancialmente para maiores taxas de sofrimento emocional. Estes estados emocionais negativos afetam e prejudicam a qualidade de vida, a adesão ao tratamento recomendado, os custos com os cuidados e os resultados físicos dos indivíduos com DCV. Relativamente ao exercício físico o nosso estudo concluiu, que os indivíduos que são menos ativos e apresentam o colesterol elevado apresentam níveis de depressão mais altos. Considerando os vários autores que associam a depressão a piores resultados em saúde, estando esta associada a baixas crenças de controlo (Gallagher & Mckinley, 2009; Moser et al., 2009), constata-se que, a presença de fatores psicológicos negativos contribui para a adoção de práticas e comportamentos nocivos para a saúde, consequentemente para um ineficaz controlo e para uma saúde pior (Alhurani et al., 2015). Exemplo disso é a presença dos fatores de risco tradicionais da DCV.

Sher e colaboradores (2010) reforçam a ideia anterior e acrescentam que, a depressão pode também exercer um poder exacerbador dos fatores de risco clássicos como os hábitos tabágicos, a diabetes, a obesidade e o sedentarismo, na DC. Em termos percentuais, comparando os valores de ansiedade e depressão encontrados no nosso estudo com o score ≥11 (24,4% vs 9,4%) verificou-se que estes são superiores aos encontrados por Pais-Ribeiro e colaboradores (2007) numa sub amostra de doentes cardíacos (16,4% vs 6,2%) e superiores aos encontrados por Alonso e colaboradores (2004) na população europeia em geral (6,4% vs 4,2%). Ao considerar-se o score ≥ 8, para a ansiedade e depressão, e tendo em conta os valores encontrados no presente estudo (55,6% vs 33,8%), constatou-se que estes eram superiores aos encontrados por Wang e colaboradores (2014) (34,9% vs 24,5%) em indivíduos com EAM e mais elevado aos encontrados por Thylén e colaboradores (2014) numa população de doentes cardíacos com cardiodesfibrilador implantável (CDI) (15,8% vs 8,9%). Tendo em conta os nossos resultados, os quais revelaram níveis de ansiedade e depressão superiores aos estudos supracitados, pensamos que tal se poderá dever ao facto da presente amostra ser constituída por indivíduos internados numa situação mais agudizada da doença, sendo na sua maioria doentes pós EAM (58,8%) e com ICC (16,9%). Estes valores encontram-se em concordância com o que tem sido descrito acerca destes indivíduos, nomeadamente a ansiedade em pessoas com EAM e ICC varia numa taxa de 20% a 50% e de 28% a 58%, respetivamente (Polikandrioti & Olympios, 2014). Relativamente à depressão em pessoas com EAM e ICC, têm sido descritas taxas que variam de 31% a 45% e de 15% a 40% respetivamente (Suzuki et al., 2014). Refletindo acerca das médias, para a ansiedade e para a depressão (M= 8.41 vs M= 6.07), podemos dizer que os valores de ambos são considerados baixos, tal como os encontrados nos estudos de Pais-Ribeiro e colaboradores (2007) numa subamostra de doentes cardíacos (M= 8,41 vs M=5,53), bem como aos de Thylén e colaboradores (2014) (M= 3,84 vs M= 2,99) e aos de Wang e colaboradores (2014) (M= 7,19 vs 7,26).

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CONCLUSÃO E IMPLICAÇÕES PARA PRÁTICA CLÍNICA Com o presente estudo, verificámos que a presença de fatores de sofrimento emocional, como a ansiedade e a depressão, estão presentes nesta amostra de indivíduos com DC. Tal, pode ter consequências negativas no efetivo controlo e gestão da doença por parte destes indivíduos, podendo por isso aumentar a morbilidade e mortalidade. Conclui-se também, que um maior controlo percebido, para além de ser um fator psicossocial positivo na saúde em geral, está associado à diminuição dos fatores de sofrimento emocional, em particular da ansiedade e depressão. Deste modo torna-se premente o desenvolvimento de intervenções, por parte dos enfermeiros, capazes de aumentar o senso de controlo dos indivíduos, como forma de diminuir os efeitos menos positivos da ansiedade e da depressão. Importa que os profissionais de saúde, nomeadamente os enfermeiros, incluam na sua prática clinica diária, ferramentas capazes não só de identificar estes fatores menos positivos, mas também de os monitorizar ao longo do tempo, implementando a partir destas ações, intervenções adequadas e eficazes nestes indivíduos, promovendo o desenvolvimento de ganhos em saúde. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Alonso, J., Angermeyer, M. C., Bernert, S., Bruffaerts, R., Brugha, T. S., Bryson, H., de Girolamo, G., de Graaf, R., Demyttenaere, K., Gasquet, I., Haro, J., Katz, S., Kessler, R., Kovess, V., Lépine, J., Ormel, j., Polidori, G., Russo, L., Vilagut, G., & Almansa, J. (2004). Prevalence of mental disorders in Europe: Results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project. Acta Psychiatrica Scandinavica, 109(s420), 2127. doi: 10.1111/j.1600-0047.2004.00327.x Alhurani, A. S., Dekker, R. L., Abed, M. A., Khalil, A., Al Zaghal, M. H., Lee, K. S., Mud-Martin, G., Biddle, M. J., Lennie, T. A., & Moser, D. K. (2015). The association of co-morbid symptoms of depression and anxiety with all-cause mortality and cardiac rehospitalization in Patients with heart failure. Psychosomatics. doi: 10.1016/j. psym.2014.05.022 Celano, C. M., & Huffman, J. C. (2011). Depression and cardiac disease: A review. Cardiology in review, 19(3), 130-142. doi:10.1016/j.jjcc.2014.02.031 Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 70

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Artigo de Reflexão

Disponível em http://dx.doi.org/10.19131/rpesm.0108

10 IMPACTO DA CRISE FINANCEIRA E SOCIAL NA SAÚDE MENTAL | Carlos Sequeira1; Luís Sá2; José Carlos Carvalho3; Francisco Sampaio4 |

RESUMO Preocupados com o impacto da crise financeira e social na saúde mental das pessoas, neste artigo fazemos uma reflexão sobre as últimas evidências disponíveis sobre o tema em Portugal e no mundo, procurando recentrar a atenção dos profissionais de saúde mental, naquilo que necessita ser promovido: a centralidade dos cuidados nas pessoas e a continuidade dos cuidados em saúde mental. A instalação da crise financeira, que a todos apanhou desprevenidos, veio revelar as fragilidades e falta de preparação dos sistemas de saúde para lidar com problemas sociais que, frequentemente, constituem risco para o surgimento de psicopatologia. A forma como as famílias e as pessoas foram capazes de fazer face às suas necessidades, em termos de bem-estar, é também revelador da capacidade de adaptação e resiliência dos portugueses. A crise financeira e social teve e continuará a ter consequências em várias dimensões da vida das pessoas, pelo que refletimos também sobre algumas estratégias para a minimização dos efeitos da crise na saúde mental das pessoas. PALAVRAS-CHAVE: Impacto psicossocial; Recessão económica; Saúde mental

RESUMEN

ABSTRACT

“Impacto de la Crisis Financiera y Social en la Salud Mental”

“Impact of the Financial and Social Crisis on Mental Health”

Preocupados por el impacto de la crisis financiera y social en la salud mental de las personas, en este artículo se ha reflexionado sobre los últimos datos disponibles sobre el tema, en Portugal y en el extranjero, buscando centrar la atención de los profesionales de salud mental en lo que debe promoverse: la centralidad de la atención en las personas y la continuidad de la atención en salud mental. La instalación de la crisis financiera, que a todos nos pilló con la guardia baja, ha puesto de manifiesto las debilidades y falta de preparación de los sistemas de salud, para hacer frente a los problemas sociales, que a menudo constituyen riesgo para el surgimiento de psicopatología. Las familias y las personas fueron capaces de satisfacer sus necesidades en términos de bienestar, lo que revela también la adaptabilidad y la capacidad de recuperación de los portugueses. La crisis financiera y social ha tenido y seguirá teniendo un impacto en diversas dimensiones de la vida de las personas, por lo que reflexionamos también acerca de algunas estrategias para minimizar los efectos de la crisis en la salud mental.

We are concerned about the impact of the financial and social crisis in people’s mental health. Thus, in this article we decided to reflect on the latest available evidence on the subject in Portugal and abroad, aiming at refocusing the attention of mental health professionals in what we think is necessary to be promoted: the centrality of care in people and the continuity of care in mental health. The financial crisis, which caught everyone off guard, has revealed the weaknesses and lack of preparedness of health systems to deal with social problems that often constitute risk for the emergence of psychopathology. The way families and people were able to meet its needs related to the well-being also reveals the adaptability and resilience of the Portuguese people. The financial and social crisis has had and will continue to have an impact on various dimensions of people’s lives, so we also reflected on some strategies for minimizing the effects of the crisis in mental health.

DESCRIPTORES: Impacto psicosocial; Recesión económica; Salud mental

KEYWORDS: Psychosocial impact; Economic recession; Mental health Submetido em 30-09-2015 Aceite em 30-11-2015

1 Doutor em Ciências de Enfermagem; Coordenador do Grupo de Investigação “NurID: Inovação e Desenvolvimento em Enfermagem” – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto – Center for Health Technology and Services Research; Professor Coordenador na Escola Superior de Enfermagem do Porto, Unidade Científico-Pedagógica “Gestão de Sinais e Sintomas”, Rua Dr. António Bernardino de Almeida, 4200-072 Porto, Portugal, carlossequeira@esenf.pt 2 Doutor em Saúde Mental; Professor Auxiliar na Universidade Católica Portuguesa, Instituto de Ciências da Saúde, 4200-072 Porto, Portugal, lsa@porto.ucp.pt 3 Doutor em Ciências de Enfermagem; Professor Adjunto na Escola Superior de Enfermagem do Porto, Rua Dr. António Bernardino de Almeida, Portugal, zecarlos@esenf.pt 4 Mestre em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria; Doutorando em Ciências de Enfermagem no ICBAS; Assistente Convidado na Escola Superior de Enfermagem do Porto; Enfermeiro especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica no Hospital de Braga – Serviço de Psiquiatria, Portugal, francisco.sampaio@hospitaldebraga.pt Citação: Sequeira, C., Sá, L., Carvalho, J. C., & Sampaio, F. (2015). Impacto da crise financeira e social na saúde mental. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental (14), 72-76. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 72

CONTEXTUALIZAÇÃO Desde o ano 2008 vive-se, a nível mundial, uma crise financeira que ainda se faz sentir nos dias de hoje, precipitada pela falência do banco de investimento norteamericano Lehman Brothers, fenómeno que já foi internacionalmente denominado “Great Recession”. Em “efeito dominó”, outras importantes instituições financeiras tiveram também quebras significativas, num processo também conhecido como “crise dos subprimes”. Em Portugal, os efeitos desta crise começaram a ser sentidos de forma mais significativa a partir de 2010, em consequência da maior contração económica da história da Zona Euro (quebra de 1,5% do Produto Interno Bruto no quarto trimestre de 2008, em relação ao trimestre anterior) e de políticas económicas nacionais voltadas para o aumento da despesa pública e do investimento público. Como forma de dar resposta à crise financeira, a União Europeia (bem como outras organizações internacionais) decidiu apostar no incentivo à adoção de políticas de austeridade, tendo em vista a recuperação económica dos países mais afetados pela mesma (sobretudo os países do Sul da Europa, onde se inclui Portugal). Apesar de, em termos financeiros, as medidas implementadas terem surtido algum efeito, os custos das mesmas fizeram-se sentir de forma significativa a nível social, podendo mesmo considerar-se que, apesar do seu ponto de partida financeiro, a crise que afetou (e que ainda se faz sentir) Portugal foi, igualmente, uma crise social. No plano internacional, muito se têm estudado os efeitos da crise financeira na vida das pessoas, na sua saúde e, particularmente, na sua saúde mental. Assim, sabese por exemplo que as políticas de austeridade vieram agravar as desigualdades socioeconómicas, havendo investigação que sugere, por exemplo, a existência de diferenças na estrutura cerebral das crianças que vivem em situação de pobreza, relativamente às outras crianças, sendo que esta configuração estrutural concorre para um menor desenvolvimento cognitivo (Noble et al., 2015). O tema tem sido abordado em algumas revistas científicas de referência, como a Lancet, onde é referido que as alterações económicas conduzem a problemas que podem ter repercussões ao nível da saúde mental, como o desemprego, a perda de rendimentos, e o aumento do endividamento familiar (Karanikolos et al., 2013).

Por exemplo, o Ministério da Saúde da Grécia apresentou dados que apontam para um aumento do número de suicídios, na ordem dos 40%, entre janeiro e maio de 2011, comparativamente com igual período do ano anterior (Economou, Madianos, Theleritis, Peppou, & Stefanis, 2011). Já em Espanha, entre 2006 e 2010 a prevalência de problemas de saúde mental em pessoas que recorreram aos Cuidados de Saúde Primários aumentou significativamente, especialmente no que se refere a distúrbios do humor, ansiedade, somatoforme, e relacionados com o álcool; ainda assim, o maior aumento foi ao nível da prevalência da Depressão Major (Gili, Roca, Basu, McKee, & Stuckler, 2013). Em 2011, a World Health Organization (WHO) publicou um manual intitulado “Impact of economic crises on mental health”, no qual procurou realizar uma análise da situação à data da publicação, bem como apresentar algumas sugestões relativas à manutenção dos sistemas de saúde mental durante o período de crise financeira (como o combate ao estigma, investir na área da saúde mental, continuar as reformas da saúde mental, e assegurar o universalismo nos serviços de saúde mental) (WHO, 2011). A figura 1, extraída do manual da WHO (2011) visa explicar de forma sumária a ligação entre a crise financeira e os potenciais efeios ao nível da saúde mental. Figura 1 - Ligação entre a Crise Financeira e a Saúde Mental

Fonte: WHO (2011)

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ANÁLISE DA SITUAÇÃO ATUAL No que concerne ao contexto português, não se encontrou na literatura um número significativo de trabalhos centrados nos efeitos da crise financeira na saúde mental das pessoas. Porém, existem já alguns esforços nesse sentido. A título de exemplo, a Dissertação de Mestrado da autoria de Serra (2014) refere que em 2012 os portugueses se sentiam ansiosos (60%), com humor depressivo (43%), tristes (53%) e com a sensação de que a vida se agravava progressivamente (95%). Estes dados, que colocam Portugal próximo dos lugares cimeiros da Europa no que concerne aos sentimentos de ansiedade, tristeza, depressão e agravamento da vida, estão diretamente relacionados com a crise financeira e com a implementação de políticas de austeridade, na medida em que os dados revelam que quando a satisfação com a economia diminui, aumentam os sentimentos de depressão, tristeza, ansiedade e agravamento da vida, diminuindo igualmente o sentimento de calma, paz e felicidade. Adicionalmente, verificam-se relações entre a pobreza e a exclusão social, e o aumento dos sentimentos de tristeza e agravamento da vida (Serra, 2014). Ainda em Portugal, Mateus, Carvalho e Xavier (2015) realizaram uma avaliação multidimensional no sentido de atualizar o Plano Nacional de Saúde Mental 20072016, considerando os desafios que emergiram da crise financeira na Europa e subsequentes restrições orçamentais, e de definir as principais prioridades para a implementação do mesmo. Dessa análise, quatro prioridades foram definidas para a atualização do Plano Nacional de Saúde Mental 2007-2016: 1) criar um novo modelo de financiamento e gestão; 2) prosseguir o processo de desinstitucionalização; 3) avançar com a implementação dos Cuidados Continuados de Saúde Mental; 4) integrar o projeto de monitorização dos direitos humanos e promoção da qualidade dos cuidados, a ser desenvolvido em cooperação com a WHO. De acordo com estudos epidemiológicos de Saúde Mental (Direção-Geral da Saúde [DGS], 2013; Caldas de Almeida e Xavier, 2013), Portugal tem uma das taxas mais elevadas de perturbação psiquiátrica (22,9%), sendo as perturbações da ansiedade (16,5%) e as perturbações depressivas (7,9%) as mais relevantes. Verifica-se ainda um elevado consumo de psicofármacos. Tendo por referência os 12 meses anteriores ao estudo, verificavase que 23,4% das mulheres referiam ter ingerido ansiolíticos (valor mais elevado na Europa), sendo esta taxa de 9,8% nos homens. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 74

Também se verifica que os custos associados à doença mental são muito elevados, e são ainda mais elevados quando as intervenções ao nível da promoção da saúde e da prevenção da doença mental são insuficientes. Por outro lado, os custos da doença estão associados aos custos da falta de produtividade, aos custos associados à segurança social, à diminuição de impostos, etcentre outros. A conjugação destes fatores favorece as condições para um aumento do número de pessoas com problemas e, consequentemente, com maior morbilidade mental. Por exemplo, de acordo com os dados da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico (OCDE) (2015) em cada três desempregados a receber subsídio, verifica-se que um sofre de doença mental. É claro que sendo a “disponibilidade económica” um determinante fundamental para a Saúde Mental das pessoas, quer de forma direta (acesso ao tratamento, …) quer de forma indireta (desemprego, expetativas, …), a sua degradação terá sempre implicações significativas em termos de Saúde Mental. Acrescem neste contexto três fatores que parecem relevantes: i) Tratou-se de uma crise inesperada, e por isso, não permitiu uma preparação adequada à minimização do impacto em termos de Saúde Mental; ii) Surge aquando de um processo de desinstitucionalização em curso, com o encerramento dos hospitais psiquiátricos e a necessidade de criação de novas estruturas de natureza comunitária que possam ajudar a uma efetiva integração da pessoa com doença mental; iii) Vive-se numa época com mudanças significativas na estrutura e dimensão das famílias, associadas na maior dos casos a uma menor disponibilidade para o suporte, onde prevalecem as famílias nucleares, tornando mais difícil o exercício do papel de prestador de cuidados. A principal questão que se coloca é: qual o verdadeiro impacto da crise na Saúde Mental das pessoas? i) A crise tem impacto ao nível do acesso aos cuidados de Saúde Mental, devido à diminuição do financiamento para saúde e ao nível da ausência de investimento em estruturas fundamentais para uma resposta satisfatória, essencialmente ao nível comunitário. ii) A crise aumenta as situações de pobreza, exclusão social, redução de salários, redução da satisfação, diminuição da qualidade de vida, o que se traduz num aumento do número de suicídios, aumento da número de casos de depressão e, consequentemente, aumento do consumo de antidepressivos (Eurofound, 2014).

iii) Impacto a nível familiar, na medida em que se transfere muitos dos cuidados para a família, mais concretamente para o prestador de cuidados. A necessidade de prestação de cuidados, associada a maiores dificuldades económicas, diminuição de apoio, por exemplo, ao nível de uma adequada preparação/capacitação, leva a que muitos familiares cuidem por amor, mas com dificuldades acrescidas, o que tem como consequência uma elevada sobrecarga e que concorre para um maior risco de aparecimento de uma perturbação mental, como a ansiedade e depressão. iv) Impacto a nível social e económico, na medida em que interfere com a produtividade, aumenta o absentismo e as despesas com os tratamentos. Uma das consequências das dificuldades financeiras consiste em aumentar o risco de um maior número de pessoas não aderir ao tratamento, por via da incapacidade para adquirir a medicação prescrita e/ou por via da incapacidade para suportar as despesas inerentes a propostas de intervenção não farmacológicas. ESTRATÉGIAS DE MINIMIZAÇÃO DO IMPACTO DA CRISE NA SAÚDE MENTAL Em termos do impacto da crise na assistência em Saúde Mental salientam-se as escassas respostas comunitárias. Por outro lado, algumas respostas até existem, mas de forma esporádica. O que falta é uma articulação estruturada entre as diferentes respostas – exemplo articulação entre os departamentos de Psiquiatria, Serviços Locais de Saúde Mental (SLSM), os ACES (mais propriamente as Unidades de Saúde Familiar [USF]), as Unidades de Cuidados na Comunidade (UCC), e as Unidades de Saúde Pública (USP), pois não existindo formalmente qualquer tipo de articulação, quando a pessoa regressa a casa não tem continuidade de cuidados, sendo que em Saúde Mental esta continuidade tem um impacto determinante na eficácia das abordagens terapêuticas. É necessário investir mais e melhor na formação dos diferentes agentes de forma a garantir a qualidade de cuidados. Falta criar padrões de qualidade das práticas de cuidados em Saúde Mental. A maioria das equipas das USF e das USP não têm profissionais qualificadas na área da Saúde Mental. Igualmente, as pessoas e as famílias das pessoas com demências necessitam de “lares”, estruturas comunitárias e apoio domiciliário para esta área, com menor custo e maior qualidade de cuidados. Em termos de acesso, verificaram-se algumas melhorias no que reporta essencialmente à intervenção na doença. Existem mais hospitais com urgência psiquiátrica e consulta externa e são atendidos mais utentes do que na década de 2000, embora com menos tempo por consulta.

A principal lacuna está no acompanhamento que é efetuado às pessoas, essencialmente em termos de Enfermagem e de outras áreas. Considera-se que respostas de base comunitária, de maior proximidade, com uma taxa de custo/benefício muito significativo poderiam minimizar o impacto da crise. A título de exemplo, destacam-se as intervenções sobre a literacia em saúde mental, psicoeducação, intervenção precoce, ou visitas domiciliárias de apoio, que poderiam ser implementadas pelos enfermeiros especialistas em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica que exercem funções nos Cuidados de Saúde Primários, de forma a minimizarem o sofrimento das pessoas doentes e suas famílias. É fundamental formar os enfermeiros de família na área de Saúde Mental para que estes possam efetuar um rastreio e um encaminhamento de saúde mental adequado. Importa ainda salientar, no relatório do Observatório Português dos Sistemas de Saúde (OPSS) (2015), que os cuidados de internamento são fundamentais e imprescindíveis, pois em Portugal não há respostas excessivas nesta área. Os internamentos que existem de longa duração são escassos e centram-se essencialmente nos cuidados de saúde privados (Casas de Saúde e Misericórdias). Há algumas exceções nos hospitais públicos (no Porto, Coimbra e Lisboa), mas ainda não existe qualquer resposta comunitária que possa suplementar as “camas hospitalares”. Quando as Unidades de Cuidados Continuados em Saúde Mental estiverem implementadas, então alguma redução (ainda que residual) será possível, pois a maioria dos casos são “antigos”, não se verificando um aumento significativo de novos casos. Os locais para atender pessoas com problemas mentais agudos, e em situação de crise ou descompensação psíquica, necessitam de equipas alargadas e diversificadas e com experiência: expandir tudo para a comunidade é desaproveitar capacidade instalada e pode mesmo afirmar-se que parece tratar-se de uma intenção idealista. É necessário utilizar o “potencial instalado” nas Casas de Saúde, que ao longo dos tempos têm fornecido uma resposta imprescindível na área da Saúde Mental. É fundamental implementar programas de vigilância e de intervenção, essencialmente para as pessoas/grupos vulneráveis, de modo a diminuir o “peso” das variáveis que concorrem para uma maior incidência de doença mental. É fundamental ajudar as famílias a cuidarem de si mesmas e a cuidarem dos familiares em situação de risco ou portadores de doença mental. Existe uma associação significativa entre o desemprego e a insatisfação com a vida, o que por sua vez está associado a maior ansiedade e depressão. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 75

Existem um conjunto de associações de promoção, de reintegração, de apoio à pessoa com doença mental que necessitam de ser avaliadas, monitorizadas de forma regular e referenciadas pela rede de referenciação em saúde mental, uma vez que em algumas situações a “doença” retira a capacidade de serem os doentes a fazêlo. É preciso garantir que não há um “aproveitamento” da vulnerabilidade da pessoa com doença mental. CONCLUSÕES Falta melhorar o acesso a serviços de Saúde Mental, essencialmente ao nível da promoção da saúde e prevenção da doença, ao nível do acesso às pessoas com perturbações mentais leves (ansiedade, depressão, autocontrolo, consumos de substâncias psicoativas), privilegiando as respostas não farmacológicas que possibilitam a capacitação da pessoa e não apenas o tratamento “do sinal e/ ou sintoma”, com recurso a enfermeiros especialistas em Enfermagem de Saúde Mental, psicólogos, terapeutas ocupacionais, entre outros. Na área infanto-juvenil o número de respostas ainda é mais insuficiente. Faltam respostas coordenadas e articuladas nas escolas, nas universidades, que sejam promotoras da Saúde Mental, que possibilitem um diagnóstico precoce e o combate ao estigma, diminuindo o tempo que vai entre o aprecimento de um problema e a intervenção em saúde mental para muitas situações. Falta reforçar a literacia em saúde mental, ao nível da psicoeducação e da implementação do técnico de referência para a ajuda, capacitação e avaliação das pessoas na comunidade (gestor de caso). Um outro principal problema está relacionado com a continuidade de cuidados, pois quando um doente regressa a casa, a continuidade dos cuidados que são prestados no internamento é interrompida e, por vezes, não é continuada por ninguém em termos da gestão do regime terapêutico, da capacitação para as atividades de vida diária, e/ ou da reintegração social. Em síntese é necessário envidar esforços muito significativos, para melhorar as respostas na doença mental leve e no acompanhamento formal, organizado, estruturado e sistematizado à pessoa com doença mental após a alta clinica, de forma a evitar o número sucessivo de reinternamentos e promover uma integração plena da pessoa na comunidade. É fundamental formar e apoiar os prestadores de cuidados informais (familiares) de forma a contribuir para uma prestação de cuidados de qualidade e, por consequência, manter a pessoa dependente no seu domicílio. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 76

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Caldas de Almeida, J., & Xavier, M. (2013). Estudo Epidemiológico Nacional de Saúde Mental (Vol. 1). Lis¬boa. Faculdade de Ciências Médicas, da Universidade Nova de Lisboa. Direção-Geral da Saúde (2013). Saúde Mental em Números 2014. Lisboa: Direção-Geral da Saúde. Economou, M., Madianos, M., Theleritis, C., Peppou, L. E., & Stefanis, C. N. (2011). Increased suicidality amid economic crisis in Greece. Lancet, 378(9801), 1459. doi: 10.1016/S0140-6736(11)61638-3. Eurofound. (2014). Acess to Healthcare in time of crisis. Luxembourg: office of the European Union, European Foundation for the improvement of living and Working Conditions. Disponível em: http://www.eurofound.europa. eu/sites/default/files/ef_publication/field_ef_document/ ef1442en.pdf Gili, M., Roca, M., Basu, S., McKee, M., & Stuckler, D. (2013). The mental health risks of economic crisis in Spain: Evidence from primary care centres, 2006 and 2010. European Journal of Public Health, 23, 103-108. doi: 10.1093/eurpub/cks035 Karanikolos, M., Mladovsky, P., Cylus, J., Thomson, S., Basu, S., Stuckler, D., ...McKee, M. (2013). Financial crisis, austerity, and health in Europe. Lancet, 381, 1323-1331. doi: 10.1016/ S0140-6736(13)60102-6 Mateus, P., Carvalho, A., & Xavier, M. (2015). The impact of the economic crisis in mental health: Redefining the priorities of mental health policies and plans. European Psychiatry, 30(Suppl. 1), 1382. doi: 10.1016/S0924-9338(15)31073-7 Noble, K. G., Houston, S. M., Brito, N. H., Bartsch, H., Kan, E., Kuperman, J. M., …Pediatric Imaging, Neurocognition, and Genetics Study (2015). Family income, parental education and brain structure in children and adolescents. Nature Neuroscience, 18(5), 773-778. doi: 10.1038/nn.3983 OCDE. (2015). OECD High-level policy fórum on mental health and work. Session1. Adressing employment and health needs early. Issues for discussion. Hage: organization for Economic Co-operation and development (OECD). Disponível em http://www.oecd.org/mental-health-andwork-forum/documents/ISSUES-FOR-DISCUSSION.pdf Observatório Português dos Sistemas de Saúde (2015). Acesso aos cuidados de saúde. Um direito em risco? Relatório de Primavera 2015. Acedido em http://www.opss. pt/node/485 Serra, F. M. A. R. V. (2014). Efeitos da crise económica na saúde mental: Portugal na União Europeia (2004-2012) (Dissertação de Mestrado). Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra, Coimbra. World Health Organization (2011). Impact of economic crises on mental health. Copenhaga: World Health Organization.

11 NORMAS

DE PUBLICAÇÃO DA ENFERMAGEM DE SAÚDE MENTAL

REVISTA

PORTUGUESA

A Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental é publicada duas vezes por ano, em junho e dezembro, tratando-se de uma revista indexada em bases de dados nacionais e internacionais. A Revista apresenta, atualmente, as seguintes secções: Artigos de Investigação; Artigos de Revisão (Narrativa, Sistemática e Integrativa) da Literatura; Artigos de Boas Práticas/Reflexão. 1 – Procedimentos de Submissão do Artigo: 1.1 – Submissão eletrónica: os artigos devem ser sempre submetidos eletronicamente no sítio da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental: http://www.aspesm.org/. 1.2 – Para a submissão dos artigos, deverão sempre ser enviados os seguintes documentos: a) Artigo integral, obedecendo às normas da revista; b) Checklist de autoverificação, preenchida na totalidade c) Declaração de Cedência de Direitos de Autor e de Observação dos Princípios Éticos da Investigação, provando que os autores concordam que o artigo, uma vez aceite, fique da propriedade d’ ASPESM, não podendo, por isso, ser publicado noutra fonte, e que foram cumpridos todos os princípios éticos inerentes a um trabalho de investigação. Nota: a Direção da Revista reserva-se o direito de retirar um artigo do processo de revisão ou das bases de dados (no caso dos artigos publicados), sempre que se verifique que os autores publicaram uma versão idêntica noutra Revista. 2 – Processo de Revisão: Os artigos propostos são apreciados num processo Double Blinded (duplamente cego). Neste processo, o artigo é enviado por dois Peer Reviewers (Pares Revisores), os quais o examinam e arbitram sobre a sua qualidade, dando as recomendações que julgarem convenientes. Sempre que não se verifique acordo entre os dois revisores, o Diretor da Revista reserva-se o direito de indicar um terceiro revisor. A Direção da Revista enviará ao autor informação sobre a eventual aceitação definitiva, aceitação com alterações, ou não aceitação. No caso da aceitação com alterações, os autores receberão os pareceres e recomendações sugeridas pelos Peer Reviewers. O autor deve efetuar as alterações e reenviar o documento, via eletrónica, no tempo regulamentado. Nota: caso não se verifique o cumprimento rigoroso do tempo estipulado para correção do artigo, este pode ser excluído do processo de revisão. Cada artigo será, posteriormente, verificado pelo Diretor e Coordenador da Revista, que analisam a primeira versão do artigo e a versão corrigida, em função das recomendações dos Peer Reviewers. O processo de revisão será efetuado online. As fases do processo de revisão e recomendações encontram-se descritos no quadro abaixo: Fase Receção do Artigo Revisão Reformulação do Autor Verificação Redatorial Publicação

Procedimento Após o envio do artigo, este será submetido a um processo de revisão técnica (revisão dos aspetos formais e de normalização, de acordo com as normas de publicação da Revista). O artigo é enviado para 2 Peer Reviewers, que o examinam e arbitram sobre a sua qualidade, dando as recomendações convenientes. A Direção da Revista enviará ao autor informação sobre a aceitação definitiva, aceitação com alterações, ou não aceitação, bem como os pareceres e recomendações dos Peer Reviewers. As alterações a efetuar pelo autor deverão ir, rigorosamente, de acordo com as recomendações dos Peer Reviewers. Cada artigo deverá ser verificado pelo Diretor e pelo Coordenador da Revista, que analisam a primeira versão do artigo e a versão corrigida, em função das recomendações dos Peer Reviewers. A oportunidade de publicação é da inteira responsabilidade da Direção da Revista.

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3 – A decisão final acerca da oportunidade de publicação dos artigos é da responsabilidade do Diretor da Revista. 4 – O artigo: 4.1 – Tipo de artigo: devem ser artigos científicos originais e versarem temas de saúde mental, Enfermagem de saúde mental ou educação em saúde mental. O conteúdo dos artigos é da exclusiva responsabilidade dos seus autores, aos quais compete respeitar os princípios éticos da investigação e cumprir as normas da edição da Revista. A Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental poderá incluir artigos em língua portuguesa, espanhola, inglesa ou francesa, consoante a origem dos artigos. 4.2 – Estrutura do artigo 4.2.1 - Título: o artigo deverá incluir um título informativo (que vá de encontro ao âmbito do trabalho) e sucinto (em português, espanhol e inglês); máximo de 16 palavras, sem abreviaturas e sem a indicação da localização geográfica da investigação. 4.2.2 - Autores: os autores devem estar devidamente identificados, com o nome, habilitações académicas, categoria profissional, instituição onde exercem funções, contactos (morada, e-mail e telefone institucionais) e informação no caso de o artigo ser extraído de Dissertação ou Tese (indicando o título, ano e instituição onde foi apresentada). O nome e afiliação dos autores deve surgir imediatamente após o título em português. As afiliações devem estar por extenso (ex.: Local de Trabalho – Escola Superior de Enfermagem do Porto). Os endereços de correio eletrónico dos autores dos artigos devem estar com hiperligação (com link disponível). 4.2.3 - Resumo: o resumo do trabalho deve ser apresentado em português, espanhol e inglês, e não deve exceder as 250 palavras, devendo incluir a descrição do contexto, objetivo(s), metodologia, resultados e conclusões. 4.2.4 - Palavras-Chave: o artigo deve apresentar, no máximo, 4 palavras-chave, transcritas de acordo com os descritores MeSH (em português, ver DeCS), em português, espanhol e inglês. 4.2.5 - Corpo do artigo: O artigo (tratando-se de um trabalho de investigação) deve ser estruturado em secções, devendo incluir os seguintes capítulos: Introdução, Metodologia, Resultados, Discussão, Conclusão, e Implicações para a Prática Clínica). Os artigos de revisão e de boas práticas/reflexão não têm que obedecer, necessariamente, a esta divisão. 4.3 - Formato: • O texto deve ser apresentado em formato Word, letra Arial, tamanho 11, espaçamento 1,5, páginas em formato A4, em coluna única, evitando negritos e sublinhados, variação do tipo de letra, fundos de cor, etc.; • Todas as margens devem ter 2,5 cm.; • Não devem ser incluídas notas de rodapé. • O artigo não deve ultrapassar as 15 páginas incluindo resumo (em português, espanhol e inglês), referências, tabelas, quadro e figuras. • O artigo não deverá ser paginado. • Os parágrafos não devem ser indentados. • O artigo deve ser redigido de acordo com o Novo Acordo Ortográfico (caso não o seja, a Comissão Editorial reserva-se o direito de realizar a conversão). Nota: caso o(s) autor(es) se recuse(m) a redigir o artigo segundo o Novo Acordo Ortográfico devem, aquando do seu envio, manifestar essa posição de forma clara e inequívoca. • Na primeira utilização de uma sigla esta deve estar, primeiramente, por extenso, por exemplo: Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC). • Quando se realizarem citações de três a cinco autores, todos os nomes devem ser mencionados na primeira vez que a citação é feita (ex.: Bradley, Ramirez, & Soo, 1999). Nas vezes seguintes, deve utilizar-se apenas o nome do primeiro autor seguido de “et al.” (ex.: Bradley et al., 1999). Caso a citação seja de seis ou mais autores, logo na primeira vez em que a citação é feita deve utilizar-se apenas o nome do primeiro autor seguido de “et al.”. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 78

• No corpo do artigo, ao citar autores coletivos, na primeira vez que a citação é feita, deve ser mencionado o nome por extenso (ex.: National Institute of Mental Health [NIMH], 2003). Nas vezes seguintes, pode ser utilizada a abreviatura (ex.: NIMH, 2003). • Os títulos dos capítulos devem seguir a seguinte estrutura: Nível do Título Formato 1 Centrado, Negrito, com Maiúsculas e Minúsculas 2 Alinhado à Esquerda, Negrito, com Maiúsculas e Minúsculas 3 Indentado, negrito, em minúsculas terminando com ponto final. 4 Indentado, negrito, itálico, em minúsculas terminando com ponto final. 5 Indentado, itálico, em minúsculas terminando com ponto final. 4.3.1 - Tabelas, quadros, gráficos e figuras: devem ser incluídos apenas os que sejam absolutamente essenciais para a compreensão do artigo e numerados por ordem de inclusão no texto, em função de cada tipo. As tabelas e quadros devem apresentar o título em cabeçalho e os gráficos e figuras devem apresentar o título por baixo. Para tabelas e quadros o tamanho da letra pode ser reduzido até um mínimo de 9 e sem espaçamentos. As tabelas, quadros, gráficos e figuras devem surgir imediatamente após o parágrafo em que é feita referência às mesmas. 4.3.2 - Citações: todos os autores citados no artigo devem constar da lista de referências bibliográficas. Exemplo: Sequeira (2006), (Sequeira, 2006), ou “Em 2006, Sequeira (...)”. Deve indicar-se o número de página, no caso de citação textual, tal como nos exemplos: Sequeira (2006, p. 32) ou (Sequeira, 2006, p. 32). Quando citar dois ou mais autores numa mesma paráfrase, deve ordená-los por ordem alfabética, tal como no exemplo: (Miller, 1999; Shafranske & Mahoney, 1998). Nota: utilizar o símbolo “&” apenas nas paráfrases em que os autores citados sejam de países em que o português não é uma língua oficial (ex.: EUA, Reino Unido, etc.). 4.3.3 - Referências Bibliográficas: • As referências selecionadas devem permitir evidenciar as publicações mais representativas do “estado da arte” da problemática em estudo (últimos 5 anos, extensíveis a 10 anos para problemáticas que tenham sido pouco estudadas), resultando da pesquisa de bases de dados de revistas indexadas nacionais e internacionais. • As referências bibliográficas devem estar elaboradas de acordo com as normas da 6ª Edição da American Psychological Association (APA). Todas elas deverão estar citadas no artigo. • Nas referências bibliográficas, independentemente do número de autores, estes devem ser todos referidos, não sendo permitido o uso de “et al.”. • O título das revistas nunca deve ser abreviado nas referências bibliográficas. Por exemplo, não se deve escrever “RPESM”, mas sim “Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental”. • Sempre que se inclua um site nas referências bibliográficas, a sua hiperligação deve estar presente e funcionante. Nota: as fontes devem ser alvo de seleção criteriosa, em função da sua pertinência, e não devem ultrapassar um total de 20 referências, organizadas por apelido do autor e ordenadas por ordem alfabética. APA 6ª Edição (Exemplos – consultar http://www.apastyle.org/) 4.3.3.1 Modelo de referências (indicar o nome de todos os autores – não usar “et al.”): Livros Shotton, M. A. (1989). Computer addiction? A study of computer dependency. London, England: Taylor & Francis. Trabalho académico (Dissertação/Tese) Healey, D. (2005). Attention deficit/hyperactivity disorder and creativity: An investigation into their relationship. Tese de Doutoramento, University of Canterbury, Christchurch, New Zealand. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 79

Trabalho académico (Dissertação/Tese) Healey, D. (2005). Attention deficit/hyperactivity disorder and creativity: An investigation into their relationship. Tese de Doutoramento, University of Canterbury, Christchurch, New Zealand. Editor literário Barkley, R. A. (Ed.) (2008). Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: Manual para diagnóstico e tratamento (3ª ed.). Porto Alegre: Artmed. Capítulos de livros Haybron, D. M. (2008). Philosofy and the science of subjective well-being. In M. Eid & R. J. Larsen (Eds.), The Science of subjective well-being (pp. 17-43). New York, NY: Guilford Press. Autor coletivo American Psychological Association. (2010). Publication manual of the American Psychological Association (6ª ed.). Washington, DC: Author. Artigos de publicações periódicas Com DOI Herbst-Damm, K. L. & Kulik, J. A. (2005). Volunteer support, marital status, and the survival times of terminally ill patients. Health Psychology, 24, 225-229. doi: 10.1037/0278-6133.24.2.225 Sem DOI Light, M. A. & Light, I. H. (2008). The geographic expansion of Mexican immigration in the United States and its implications for local law enforcement. Law Enforcement Executive Forum Journal, 8(1), 73-82. Documentos eletrónicos Livros Schiraldi, G. R. (2001). The post-traumatic stress disorder sourcebook: A guide to healing, recovery, and growth [Adobe Digital Editions version]. doi: 10.1036/10071393722 Artigos de publicações periódicas Wheeler, D. P. & Bragin, M. (2007). Bringing it all back home: Social work and the challenge of returning veterans. Health and Social Work, 32(1), 297-300. Acedido em http://www.naswpressonline.org Outros (póster, comunicação livre, etc.) Leclerc, C. M. & Hess, T. M. (2005, agosto). Age diferences in processing of affectively primed information. Póster apresentado na 113ª Annual Convention of the American Psychological Association, Washington, DC. Nota: no caso de os autores serem de países de língua oficial portuguesa, nas referências bibliográficas o “&” deve ser substituído por “e”. 5 – Formato Padrão do Artigo a submeter: Primeira Página • Título (em português, espanhol e inglês) • Nome dos autores (separados por ponto e vírgula); • Afiliações dos autores (uma afiliação por linha); • Indicação caso o artigo seja extraído de Dissertação/Tese. Nota: esta página, posteriormente, é retirada pelo Coordenador da Comissão Editorial, sendo atribuído um número codificado que identifica o artigo junto dos revisores Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, Nº 14 (DEZ.,2015) | 80

Segunda Página • Titulo (em português); • Resumo (em português); • Palavras-Chave (em português); • Título (em espanhol); • Resumen; • Descriptores; • Titulo (em inglês); • Abstract; • Keywords. Páginas Seguintes: • Introdução; • Metodologia; • Resultados; • Discussão; • Conclusões; • Referências bibliográficas; • Apêndices (se existentes), agradecimentos (se existentes), conflitos de interesses (se existentes), fontes de financiamento (se existentes), e contribuições dos autores (se aplicável).

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