Revista 7 SPESM by Kevin Knight

FICHA TÉCNICA

TÍTULO | TITLE:

EDIÇÃO E PROPRIEDADE | PUBLISHING AND PROPERTY:

Revista Portuguesa de Enfermagem em Saúde Mental | Portuguese Journal of Mental Health Nursing Sociedade Portuguesa de Enfermagem em Saúde Mental | Portuguese Society of Mental Health Nursing

DIRETOR | MANAGING DIRECTOR:

Carlos Sequeira, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal

COORDENADOR | COORDINATOR

Luís Sá, PhD - Instituto de Ciências da Saúde - Universidade Católica Portuguesa, Porto, Portugal

COMISSÃO EDITORIAL | EDITORIAL COMMITEE

COMISSÃO CIENTÍFICA | SCIENTIFIC REVIEWERS

Público-alvo: INDEXAÇÃO:

Amadeu Gonçalves, MSc - Escola Superior de Enfermagem, Instituto Politécnico de Viseu Carlos Vilela, MSc - Escola Superior de Enfermagem do Porto Maria Júlia Martinho, MSc - Escola Superior de Enfermagem do Porto Bruno Santos, MSc – Casa de Sáude do Bom Jesus - Braga Francisco Sampaio, MSc – Centro Hospitalar de Braga Agustín Javier Simónelli Muñoz, PhD - Universidad Catolica San António, Murcia, Espanha Beatriz Araújo, PhD - Instituto de Ciências da Saúde - Universidade Católica Portuguesa, Porto, Portugal Carlos Sequeira, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal Francisca Manso, PhD - Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Portugal José Carlos Carvalho, PhD - Escola Superior de Enfermagem do Porto Luís Sá, PhD - Instituto de Ciências da Saúde - Universidade Católica Portuguesa, Porto, Portugal Margarida Sotto Mayor, PhD - Hospital Magalhães Lemos, Porto, Portugal Teresa Lluch, PhD - Universidade de Barcelona, Espanha Zeyne Scherer, PhD - Universidade de São Paulo, Brasil

Enfermeiros, médicos, psicólogos, assistentes sociais terapeutas ocupacionais e outras pessoas com interesse na área da saúde mental.

A Revista da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental foi aceite para indexação em:

Objectivo: Divulgação de evidências científicas sobre a promoção da

SciELO - Scientific Electronic Library Online saúde, prevenção de doenças, tratamento, reabilitação e A revista cumpre os principais critérios de qualidade estabelecidos reintegração das pessoas com doença mental ao longo da pela metodolgia SciELO e foi aceite para integrar a plataforma vida. SciELO. Brevemente estará disponível em formato electrónico.

Âmbito: LATINDEX - Sistema Regional de Informação Políticas e design dos cuidados de saúde; em linha para Revistas científicas da América Latina, Caraíbas,

Avaliação, diagnóstico, intervenções e resultados de enfermagem; Espanha e Portugal Sistemas de informação e indicadores em saúde mental; Ética e desenvolvimento de boas práticas de saúde mental; CIBERE - Conselho Iberoamericano de Editores de Revistas Direitos e deveres dos doentes mentais; de Enfermagem e Afins Formação e investigação em enfermagem em saúde mental.

SUBSCRIÇÃO | SUBSCRIPTIONS CINAHL®, the Cumulative Index to Nursing and Allied

Portuguese Journal of Mental Nursing is published twice a year, June and December. The price of each number is: for institutions € 10.00; for private subscribers € 8.00

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental é publicada duas vezes por ano, Junho e Dezembro O preço por número é: para instituições € 10.00; para particulares € 8.00

SECRETARIADO | SECRETARIAT Bruno Santos; Francisco Sampaio; António Carlos Amaral

Health Literature

A Revista cumpre os principais critérios de qualidade estabelecidos pela metodologia EBSCO e foi aceite para integrar esta base de dados. Brevemente estará disponível em formato electrónico.

Design Gráfico Fotos Jack Jonhson Luís Silva DEPÓSITO LEGAL | LEGAL REGISTRATION: 294975/09 Aviso: ISSN: 1647-2160 Os artigos publicados são propriedade da Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental pelo que não podem ser reproduzidos, em parte ou no todo, sem a ENDEREÇO devida autorização da SPESM, exceptuando o uso legal. Prof. Carlos Sequeira - Escola Superior de Enfermagem do Porto Rua Dr. António Bernardino de Almeida, s/n, 4200-072, Porto, Portugal A Responsabilidade pela idoneidade e conteúdo dos artigos é única e exclusiva dos URL: www.spesm.org E-mail: revista.spesm@gmail.com seus autores.

Índice 1

EDITORIAL ................................................................................................................................

ARTIGOS DE REVISÃO/INVESTIGAÇÃO

PREVALÊNCIA DOS FOCOS DE ENFERMAGEM DE SAÚDE MENTAL EM PESSOAS MAIS

VELHAS: RESULTADOS DA PESQUISA DOCUMENTAL REALIZADA NUM SERVIÇO DE

PSIQUIATRIA .............................................................................................................................

RECONHECIMENTO DA DEPRESSÃO E CRENÇAS SOBRE PROCURA DE AJUDA EM

JOVENS PORTUGUESES ......................................................................................................... 13

DOMÍNIO RELAÇÕES SOCIAIS DA QUALIDADE DE VIDA: UM FOCO DE INTERVENÇÃO

EM PESSOAS COM DOENÇAS DO HUMOR ........................................................................... 19

REFLETINDO SOBRE A QUALIDADE DA SUPERVISÃO NO ENSINO CLÍNICO DE

ENFERMAGEM DE SAÚDE MENTAL PERSPETIVA DOS SUPERVISORES .......................... 25

CONFORTO/DESCONFORTO EM DOENTES INTERNADOS EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA .. 33

AVALIAÇÃO DA ADESÃO REGIME TERAPÊUTICO DOS UTENTES SEGUIDOS NA

CONSULTA EXTERNA DE PSIQUIATRIA DO CENTRO HOSPITALAR BARLAVENTO

ALGARVIO ................................................................................................................................. 39

DESAFIOS DA ATENÇÃO PSICOSSOCIAL NA REDE DE CUIDADOS DO SISTEMA ÚNICO

DE SAÚDE DO BRASIL ............................................................................................................. 46

A COMUNICAÇÃO NO PROCESSO TERAPÊUTICO DAS FAMÍLIAS DE DOENTES

MENTAIS .................................................................................................................................... 54

10 “IMPACTO DA GESTÃO DA ANSIEDADE EM PESSOAS INTERNADAS COM O

DIAGNÓSTICO DE DEPRESSÃO” ............................................................................................ 61

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012) | 3

4 | Revista Portuguesa de Enfermagem de SaĂşde Mental, 7 (JUN.,2012)

EDITORIAL

Caros (as) colegas, O número 7 da Revista da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental é editado em Junho de 2012, está associado a uma etapa significativa, diríamos até evolutiva, no processo de edição da revista. A partir deste número optamos por editar a revista apenas em formato electrónico. Apesar de todos os elementos que integram o corpo editorial terem um carinho especial pelo papel, e pelas possibilidades que este incorpora. O contexto atual não nos permite tomar outro tipo de decisão. Como sabem, a Fundação para a Ciência e Tecnologia tem as suas candidaturas suspensas para o apoio a edição de publicações periódicas, pelo que sem apoio desta entidade e sem outros patrocínios que possam suportar os custos de cada número, não é possível outro caminho. Este já era um passo por nós projetado no plano de atividades para o ano de 2012, pois estamos conscientes das dificuldades do país, e por outro lado, a sua edição em suporte eletrónico permite-nos atingir os nossos objetivos na sua plenitude, ou seja, contribuir para a disseminação do conhecimento na área da saúde mental, mais concretamente nos resultados de investigação que trazem novos aportes para a prática clinica dos enfermeiros e outros profissionais de saúde, ao nível da gestão, do ensino e da prática clínica. Os artigos selecionados foram: Prevalência dos focos de enfermagem de saúde mental em pessoas mais velhas: resultados da pesquisa documental realizada num serviço de psiquiatria; Reconhecimento da Depressão e Crenças sobre Procura de Ajuda em Jovens Portugueses; Domínio Relações Sociais da qualidade de vida: um foco de intervenção em pessoas com doenças do humor; Refletindo sobre a Qualidade da Supervisão no Ensino Clínico de Enfermagem de Saúde Mental Perspetiva dos Supervisores; Conforto/desconforto em Doentes Internados em Clínica Psiquiátrica; Avaliação da Adesão Regime Terapêutico dos utentes seguidos na Consulta Externa de Psiquiatria do Centro Hospitalar Barlavento Algarvio; Desafios da atenção psicossocial na rede de cuidados do Sistema Único de Saúde do Brasil; A comunicação no processo terapêutico das famílias de doentes mentais.

Por isso, renovamos o nosso site e, iremos colocar um espaço específico para os nossos sócios, onde cada um pode aceder a conteúdos privilegiados. Temos consciência que a informação e interação possibilitada pela WEB ainda não correspondem às nossas necessidades e expetativas. No entanto, com os contributos e ajuda de todos esperamos otimizálo no futuro de forma a privilegiarmos uma maior proximidade com os nossos associados. Este número da revista também coincide com a publicação e aceitação do nosso logotipo no Instituto Nacional de Propriedade Industrial (INPI) – ASPESM – A Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental. Como sabem, a SPESM já existe formalmente com escritura pública, e, com todos os requisitos formais desde 2007. No entanto, por lapso e desconhecimento, não procedemos ao seu registo no (INPI). Entretanto, como outra entidade publicou a mesma Sigla nesta entidade, fomos compelidos a proceder à alteração da nossa sigla, mantendo a designação por extenso e o nosso símbolo. Procedemos ao seu registo para evitar problemas futuros. Por isso, a partir desta data será esta a nossa designação formal (ASPESM). A edição deste número precede a realização do III CONGRESSO INTERNACIONAL, que se realiza nos dias 10, 11 e 12 de Outubro de 2012, no Auditório da Universidade Católica, Porto, Campus da FOZ, Portugal. Este evento será dedicado à Investigação em Saúde Mental e à sua Relação com a Prática Clínica, porque consideramos que se trata de uma área da maior importância na promoção de saúde, prevenção da doença e no tratamento/reinserção da pessoa com problemática mental. Desde já agradecemos à Universidade Católica pela amabilidade demonstrada no acolhimento desta iniciativa da SPESM, A Janssen, à BIAL e à LIDEL Edições Técnicas Ldª, pelo apoio a este evento. Este evento, inicia-se no dia 10 de Outubro de 2012, com as comemorações do dia Mundial da Saúde Mental, com destaque para o debate sobre “como promover uma melhor saúde mental das pessoas” e terminam no dia 12 com uma conferência sobre “a promoção da saúde mental na comunidade”. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012) | 5

Por isso, a enfase é colocada na investigação e, na investigação que ofereça respostas seguras para a prática clínica. As pessoas com doença mental fruto de alterações cognitivas, afectivas, relacionais e comportamentais,…, devem ter o direito de ser alvo de intervenções sustentadas pela investigação, ou seja, que tenham possibilidades efectivas de contribuir para a melhoria do seu estado de saúde. O programa científico inclui conferências sobre a Investigação e a prática clinica em saúde mental; ética e a saúde mental/doença mental; pratica baseada na evidência e o seu contributo para a qualidade das práticas, dados epidemiológicos sobre a morbilidade psiquiátrica em portugal e no brasil, a saúde mental dos adolescentes, a depressão e o suicídio em Portugal, as questões relacionadas com o álcool – instrumentos de avaliação, estratégias de redução da ansiedade e depressão nos familiares cuidadores, a reabilitação psicossocial e a assistência à pessoa com doença mental, estratégias de empoderamento das equipas, a construção social do enfermo mental, estratégias para promover comunidades mentalmente saudáveis e como construir uma boa saúde mental. Em paralelo funcionarão várias mesas temáticas com sessões mais práticas sobre: violência e saúde mental, impacte da doença mental, envelhecimento, demência e familiares cuidadores, vulnerabilidade e resiliência em adolescentes e jovens adultos.

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No final teremos ainda um programa social e visitas técnicas a instituições responsáveis pela assistência em saúde mental. No programa serão ainda integrados mais de 50 comunicações livres e mais de 60 posters. Será efetuado um e-book com todos os resumos das palestras, comunicações livres e posters que será disponibilizado no site. Por isso, este é o programa que contempla vários “peritos” nacionais e internacionais para nos trazerem novos aportes no sentido de todos, contribuirmos para mais e melhor saúde mental da população portuguesa. A nossa mensagem neste ano de 2012 é de esperança; esperança para todos os profissionais de saúde, esperança para todas as pessoas vulneráveis, esperança para todos por um futuro melhor, porque sem esperança, a vida torna-se muito mais difícil. Na expetativa de ver o nosso esforço recompensado, esperamos que disfrutem deste numero da revista e do nossos congresso. Porto, 28 de Junho de 2012 O Presidente da Direcção da SPESM

PREVALÊNCIA DOS FOCOS DE ENFERMAGEM DE SAÚDE MENTAL EM PESSOAS MAIS VELHAS: RESULTADOS DA PESQUISA DOCUMENTAL REALIZADA NUM SERVIÇO DE PSIQUIATRIA | Joaquim Passos1; Carlos Sequeira2; Lia Fernandes3 |

RESUMO Os problemas e as necessidades das pessoas mais velhas estão muitas vezes associados a condições de doença mental, caracterizadas por um conjunto de manifestações clínicas, que se constituem como focos de atenção relevantes para a prática de enfermagem. Estas alterações devem suscitar a atenção e a preocupação dos profissionais de saúde, no sentido de aprofundarem o conhecimento e de criarem evidência científica, que permita elaborar respostas mais estruturadas, orientadas para a satisfação de necessidades específicas e para a promoção de um envelhecimento activo e bem-sucedido. O presente artigo procura apresentar os resultados de uma pesquisa documental efectuada numa unidade de internamento de psiquiatria de curta duração. O principal propósito do estudo foi identificar os focos de enfermagem de saúde mental mais frequentemente utilizados pelos enfermeiros na sua prática clínica. Foram analisados os registos do Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem (SAPE) e do Sistema de Apoio ao Médico (SAM), bem como os dados do processo clínico de todos os utentes com idade igual ou superior a 65 anos, que estiveram internados na unidade, no período de 1 de Janeiro a 31 de Dezembro de 2010. O estudo envolveu uma amostra dos registos de 71 utentes, de ambos os sexos, com doença mental diagnosticada pela CID-9 (Classificação Internacional de Doenças), sendo os diagnósticos mais comuns a demência (36.6%) e a depressão (26.8%). A maioria dos utentes era do sexo feminino (78.9%), viúva (38%), com escolaridade inferior a 4 anos (91.5%) e vivia em zona rural (63.4%). Os resultados permitiram identificar a presença de vários focos de enfermagem de saúde mental, sendo os mais comuns a insónia, o humor, o processo do pensamento, a confusão, a crença errónea e a tristeza. Os focos no domínio do humor e da ansiedade apareciam mais frequentemente no diagnóstico de depressão, ao passo que os focos do domínio cognitivo e comportamental surgiam com maior frequência no diagnóstico de demência. Estes resultados constituem um aporte importante para a clarificação de alguns aspectos relacionados com os problemas/necessidades das pessoas mais velhas com problemas de saúde mental, constituindo um acervo relevante para o aprofundamento das nossas pesquisas, neste âmbito.

PALAVRAS-CHAVE: Enfermagem Psiquiátrica; Diagnóstico de Enfermagem; Saúde Mental; Idoso. ABSTRACT The problems and needs of older people are often associated with the conditions of mental illness, characterized by a set of clinical manifestations, which constitute attention focuses relevant to nursing practice. These changes must come to the attention and be the concern of health professionals, in order to deepen their knowledge and create evidence that will allow the development of more structured and targeted responses to meet specific needs and to promote active and successful aging. This article presents the results of documentary research carried out in a short stay psychiatric inpatient unit. The main purpose of the study was to identify the mental health nursing focuses most often used by nurses in inpatient caring. We analyzed the records of the Support System for Nursing Practice (SAPE) and Medical Practice (SAM) and data from clinical records of all patients aged 65 or over, who were hospitalized in the unit, during the period from January 1st to December 31st 2010. The study involved a sample of records of 71 patients, of both sexes, with mental illness diagnosed by ICD9 (International Classification of Diseases), the most common diagnoses being dementia (36.6%) and depression (26.8%). Most of the participants were female (78.9%), widowed (38%), had between 0 and 4 years of education (91.5%) and lived in rural areas (63.4%). The results showed the presence of multiple mental health nursing attention focuses, the most common being insomnia, humour, thinking process, confusion, delusion and sadness. The focuses related to humour and anxiety are more often found in depression diagnosis, while those related to the cognitive and behavioral domain occur most frequently in dementia diagnosis. These results are an important contribution to the clarification of some aspects of the problems and needs of older people with mental health problems, constituting a relevant addition to the research in this area. KEYWORDS: Psychiatric Nursing; Nursing Diagnosis; Mental Health; Aged.

1 Professor Assistente Convidado da Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Viana do Castelo. Doutorando em Gerontologia pelo ICBAS-UP/UA, joaquimpassos@hotmail.com 2 Professor Coordenador da Escola Superior de Enfermagem do Porto, carlossequeira@esenf.pt || 3 Professora Associada da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto / Psiquiatra CHSJ Porto, lfernandes@med.up.pt Submetido em: 30-03-2012 – Aceite em 30-04-2012 Citação: Passos, J., Sequeira, C. & Fernandes, L. (2012). Prevalência dos focos de enfermagem de saúde mental em pessoas mais velhas: resultados da pesquisa documental realizada num serviço de Psiquiatria. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7, 7-12.

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012) | 7

INTRODUÇÃO

METODOLOGIA

A saúde mental concorre de forma determinante para o bem-estar da população e constitui um recurso essencial para a adaptação às exigências da vida contemporânea. O seu contributo assiste de forma preponderante à realização dos objectivos de vida e à manutenção de padrões adequados de resposta ao nível da aprendizagem, produtividade e inclusão social das pessoas (Jané-Llopis & Gabilondo, 2008). As evidências sugerem que as perturbações mentais têm uma acuidade particular nas pessoas mais velhas, atingindo cerca de 20% desta população, constituindo a depressão e a demência as principais condições de morbilidade, às quais se encontra associado um conjunto de problemas que condicionam a independência e autonomia dos mais idosos (Benedetti, Borges, Petroski & Gonçalves, 2008). Como problemas mais relevantes identificam-se algumas alterações relacionadas com a aprendizagem, a cognição, a memória, a orientação, a solidão, a auto-estima, a tristeza e o suicídio, que comprometem a funcionalidade global das pessoas mais velhas e interferem com a realização das suas actividades básicas e instrumentais, acarretando também sofrimento físico e psicológico (Passos, Sequeira & Fernandes, 2010). Os problemas de saúde mental são, deste modo, expressos por um conjunto de alterações psicológicas e comportamentais que afectam de forma significativa os objectivos e expectativas de vida das pessoas mais velhas, constituindo-se como uma barreira ao envelhecimento activo e bem-sucedido. Muitas destas manifestações constituem focos relevantes para a prática de enfermagem de saúde mental, pelo que se torna imperativo identificá-los, de modo a disponibilizar uma assistência mais dirigida aos problemas e necessidades específicas destas pessoas. O presente estudo tem por base os resultados de uma pesquisa documental realizada num serviço de internamento de psiquiatria de curta duração, incluída no projecto de investigação sobre “As necessidades das pessoas mais velhas com problemas de saúde mental”, desenvolvido no âmbito do Programa Doutoral em Gerontologia e Geriatria do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto e da Universidade de Aveiro (ICBAS-UP/UA). O objectivo é identificar os focos de atenção de enfermagem, na área de saúde mental mais comuns nas pessoas mais velhas com doença mental, internadas no serviço, tendo por base os registos informáticos inseridos no Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem (SAPE). Pretendese também obter um melhor conhecimento sobre os principais focos de enfermagem que afectam as pessoas idosas com problemas de saúde mental, de modo a criar uma base de informação para o desenvolvimento de um questionário de avaliação clínica de enfermagem de saúde mental.

Tipo de estudo Foi realizada uma pesquisa documental exploratório-descritiva, com abordagem quantitativa, baseada nos dados contidos nos instrumentos de registo clínico utilizados no serviço. Participantes O estudo envolveu uma amostra consecutiva num total de registos de 71 idosos, com idade igual ou superior a 65, de ambos os sexos, utentes do Serviço Nacional de Saúde, com doença mental diagnosticada pela CID-9 (Hart, Stegman & Ford, 2009), internados no Serviço de Psiquiatria de uma unidade de saúde da região norte de Portugal, durante 12 meses, no período de Janeiro a Dezembro de 2010. A amostra integra todas as pessoas com 65 e mais anos internadas no serviço, no período em análise. Instrumentos Foi utilizado o Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem (SAPE) para aceder aos dados relativos aos focos de enfermagem e o Sistema de Apoio ao Médico (SAM) para recolha de outros dados clínicos. Para completar a caracterização sócio-demográfica e clínica, efectuou-se também a consulta do processo individual de cada utente. Foi construído um formulário para registar e organizar os dados sócio-demográficos e clínicos de interesse para o estudo, obtidos a partir dos instrumentos referidos. Procedimento Começou por se efectuar uma consulta e recolha dos dados do SAPE, procurando identificar os focos de enfermagem utilizados pelos enfermeiros. Seguidamente procedeu-se a uma análise quantitativa para determinar a prevalência dos focos de enfermagem na população em estudo. Na análise, apenas foram considerados os focos relacionados com a saúde mental e cada um só foi contabilizado uma vez, independentemente do número de vezes que tinha sido activado ou suspenso, na mesma pessoa, durante o referido período. Os focos de atenção de enfermagem foram classificados de acordo com a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem – CIPE, versão βeta 2 (Conselho Internacional de Enfermeiros, 2000), em uso na instituição. Efectuou-se também uma consulta ao SAM e ao processo individual de cada utente para recolher dados relativos à caracterização sócio-demográfica e clínica. Para completar estes dados, nalguns casos, foram contactados os utentes ou os seus familiares/cuidadores, de modo a confirmar/actualizar ou a aceder a dados adicionais. Por fim foram realizadas algumas entrevistas informais aos enfermeiros, no sentido de conhecer os critérios utilizados para a selecção dos focos de enfermagem e

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para a respectiva parametrização. Foram também analisados os critérios clínicos usados por estes, para a discriminação entre os diferentes focos de enfermagem. No desenvolvimento do presente estudo foram cumpridos todos os procedimentos éticos, tendo sido obtida autorização da Comissão de Ética e da Direcção da Instituição onde decorreu. Foram também acauteladas as medidas necessárias para salvaguardar o anonimato dos participantes e a confidencialidade da informação. ANÁLISE DOS RESULTADOS Após recolha de dados, tendo por base os instrumentos e procedimentos enumerados, estes foram organizados e classificados, tendo o seu tratamento sido efectuado através do recurso ao IBM SPSS, versão 19. Em primeiro lugar, foi efectuada uma análise descritiva dos dados. Dos 71 casos analisados, a maioria era do sexo feminino (78.9%) e viúva (38%), com uma média de idades de 73.7 (DP=6.5) anos, variando entre 65 e 89 anos. A média de dias de internamento foi de 20.2 (DP=17.8), variando entre 1 e 96 dias. A maioria dos sujeitos (91.5%) tinha escolaridade inferior a 4 anos e vivia em áreas rurais (63.4%). O diagnóstico psiquiátrico mais prevalente foi a demência (36.6%), seguido da depressão (26.8%) e da esquizofrenia/outras psicoses (14.1%). Em 98.6% havia comorbilidade somática e todos tinham em curso tratamento com psicofármacos. As principais características sócio-demográficas e clínicas dos participantes estão apresentadas em detalhe na Tabela 1. Tabela 1. Características sócio-demográficas e clínicas dos participantes Características n = 71 Idade (anos): M = 73.7 (DP = 6.5); m 65 – M 89 Género: n (%) Masculino 15 (21.1) Feminino 56 (78.9) Estado civil: n (%) Solteiro(a) 11 (15.5) Casado(a)/União de facto 27 (38.1) Viúvo(a) 27 (38.0) Divorciado/Separado 6 (8.4) Escolaridade/anos: n (%) 0 – 4 65 (91.5) 5 – 9 2 (2.8) ≥10 4 (5.6) Área geográfica: n (%) Urbana 20 (28.2) Suburbana 6 (8.5) Rural 45 (63.4) Diagnósticos neuropsiquiátricos: n (%) Perturbação depressiva 19 (26.8) Demência 26 (36.6)

Perturbação bipolar 8 (11.3) Esquizofrenia e outras psicoses 10 (14.1) Dependência de álcool 2 (2.8) Perturbação de ajustamento 4 (5.6) Atraso mental 2 (2.8) Co-morbilidade somática: n (%) Sim 70 (98.6) Não 1 (1.4) Tratamento com psicofármacos: n (%) Sim 71 (100) Não 0 (0.0) Prevalência dos focos de enfermagem A partir dos registos do SAPE, procuramos conhecer a distribuição de frequências dos focos de enfermagem. Os resultados permitiram a identificação de 13 focos de atenção de enfermagem de saúde mental: os mais prevalentes foram insónia (70.4%), humor e processo do pensamento (60.6%), confusão (43.7%), crença errónea (40.8%) e tristeza (36.6%). Para uma melhor apreciação dos resultados, os focos encontrados são apresentados por ordem alfabética e em detalhe na Tabela 2. Tabela 2. Distribuição de frequência dos focos de enfermagem Focos de Enfermagem Presente (N %) Ausente (N %) Agitação 11 (15.5) 60 (84.5) Alucinação 11 (15.5) 60 (84.5) Ansiedade 17 (23.9) 54 (76.1) Auto-estima 2 (2.8) 69 (97.2) Comunicação 22 (31.0) 49 (69.0) Confusão 31 (43.7) 40 (56.3) Crença errónea 29 (40.8) 42 (59.2) Humor 43 (60.6) 28 (39.4) Insónia 50 (70.4) 21 (29.6) Orientação 9 (12.7) 62 (87.3) Processo do pensamento 43 (60.6) 28 (39.4) Tristeza 26 (36.6) 45 (63.4) Vontade de viver 11 (15.5) 60 (84.5) Distribuição dos focos de enfermagem pelos diagnósticos médicos No sentido de conhecer a distribuição dos focos de enfermagem em relação aos diagnósticos médicos, procedeu-se também a uma análise de distribuição de frequência (Tabela 3). Os resultados permitiram verificar que a grande parte dos focos de enfermagem aparece com maior frequência nos diagnósticos de depressão e demência, que foram os mais prevalentes. Por sua vez, os focos relacionados com alterações do humor (humor, tristeza, vontade de viver e auto-estima) e perturbações ansiosas (ansiedade) aparecem com maior frequência Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012) | 9

nas pessoas com diagnóstico de depressão, ao passo que os focos relacionados com alterações do comportamento (agitação e insónia) e da cognição (alucinação, orientação, processo do pensamento, crença errónea, comunicação e confusão) surgem mais nas pessoas com diagnóstico de demência. Tabela 3. Distribuição de frequência dos focos de enfermagem pelos diagnósticos médicos Focos de Perturbação Demência enfermagem depressiva Agitação --- 8 Alucinação 2 6 Ansiedade 10 2 Auto-estima 2 --- Comunicação 3 9 Confusão 4 23 Crença errónea 5 12 Humor 18 14 Insónia 14 19 Orientação 1 6 Proc. pensamento 7 21 Tristeza 15 4 Vontade de viver 6 1

Perturbação bipolar 2 --- 1 --- 4 2 5 7 8 1 6 3 1

Esquizofrenia e Dependência outras psicoses de álcool 1 --- 3 --- 2 --- --- --- 3 --- 1 --- 7 --- 1 --- 4 1 1 --- 6 --- 1 --- 1 ---

Perturbação de Atraso ajustamento mental --- ----- --1 1 --- --1 2 1 ----- --3 --3 1 --- --1 2 3 --2 ---

Análise de associação entre os diagnósticos médicos (demência e depressão) e os focos de enfermagem Identificados os focos de enfermagem mais prevalentes, bem como a sua distribuição pelos vários diagnósticos médicos considerados, procurou-se analisar a existência de eventuais associações entre os diagnósticos de demência e depressão e os focos de enfermagem. Para isso, foram utilizados testes de Qui-quadrado. Assim, foram encontradas associações significativas entre estes diagnósticos médicos e alguns focos de enfermagem, nomeadamente: a) Ansiedade [X2 (1) = 11.33, p< .01.]: está presente na maioria dos pacientes diagnosticados com depressão (52.6%), enquanto que na maioria dos pacientes diagnosticados com demência (92.3%) está ausente. b) Confusão [X2 (1) = 20.78, p< .001.]: está presente na maioria dos pacientes diagnosticados com demência (88.5%), enquanto que na maioria dos pacientes diagnosticados com depressão (78.9%) está ausente. c) Tristeza [X2 (1) = 18.18, p< .001.]: está presente na maioria dos pacientes diagnosticados com depressão (78.9%), enquanto que na maioria dos pacientes diagnosticados com demência (84.6%) está ausente. d) Humor [X2 (1) = 8.94, p< .01.]: está presente na maioria dos pacientes diagnosticados com depressão (94.7%), assim como na maioria dos pacientes diagnosticados com demência (53.8%). e) Processo de pensamento [X2 (1) = 9.01, p< .01.]: está presente na maioria dos pacientes diagnosticados com demência (80.8%), enquanto que na maioria dos pacientes diagnosticados com depressão (63.2%) está ausente. Análise de associação entre as variáveis sócio-demográficas e os focos de atenção de enfermagem Procedeu-se também a uma análise de associações entre algumas variáveis sócio-demográficas, como idade e género com os focos de enfermagem, mais uma vez 10 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012)

utilizando testes de Qui-quadrado. Desta forma, foi encontrada uma associação significativa entre a idade e o foco confusão [X2 (1) = 5.77, p< .05.]. Na maioria dos pacientes com idades entre 65 e 80 anos (62.7%) o foco confusão está ausente, enquanto que, nos pacientes com idade superior a 80 anos (75.0%), está presente. Relativamente ao género não foram encontradas associações estatisticamente significativas. Análise de associação entre as variáveis sócio-demográficas e os diagnósticos médicos (demência e depressão) Efectuou-se ainda uma análise de associações entre idade e género com os diagnósticos de depressão e demência. Verificouse uma correlação positiva e significativa entre idade e depressão e demência (rpb= .48, p< .01). Assim, mais idade está associada ao diagnóstico de demência. Verificou-se também uma associação significativa entre género e depressão e demência [X2 (1) = 5.47, p< .05]. Assim, a maioria dos indivíduos do sexo masculino (90.0%) tem diagnóstico de demência, ao passo que a maioria no sexo feminino (51.4%) tem diagnóstico de depressão. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Os resultados apresentados apontam para uma maior prevalência da demência e depressão, o que vai de encontro aos dados apresentados por Benedetti et al. (2008), que colocam estas duas condições clínicas como as perturbações mentais mais prevalentes nas pessoas mais velhas. No que diz respeito à ocorrência de sintomas depressivos nos idosos, os estudos apontam para uma prevalência acima dos 10% (Snowdon, 2002). Também, em relação à demência, tem-se demonstrado que esta apresenta uma expressão significativa como condição de morbilidade na população idosa, com um aumento significativo à medida que a idade avança, sendo que as síndromes demenciais podem variar entre 1% nas pessoas dos 65 aos 69 anos até 55% a partir dos 95 anos (Lopes & Bottino, 2002). Os resultados obtidos no presente estudo são sensíveis aos dados descritos anteriormente, apresentando uma prevalência algo superior aos valores estimados para a população idosa em geral, uma vez que foram obtidos a partir de uma amostra de pessoas em regime de internamento psiquiátrico. Contudo, estão muito próximos de outros estudos em populações psiquiátricas (Gonçalves-Pereira et al., 2007; Fernandes et al., 2009; Hancock, Reynolds, Woods, Thornicroft & Orrell, 2003; Mateos, Ybarzábal, Garcia, Amboage & Fraguela, 2004; Reynolds et al., 2000). No que diz respeito aos focos de atenção de enfermagem identificados, verificou-se também uma aproximação em relação aos dados disponíveis. A presença de um vasto

número de focos relacionados com os domínios cognitivo e comportamental vai de encontro aos dados apresentados por outros autores (Baltes & Smith, 2006; Fernández-Ballesteros, 2009; Passos et al., 2010; Sequeira, 2006, 2010; Small, 2002). Também a ocorrência de alguns focos na área do humor revela conformidade em relação à perspectiva de outros autores, que apontam para a presença destas manifestações associadas a diferentes quadros depressivos (Passos et al., 2010; Paul, 2007; Paúl, Ayes, & Ebrahim, 2006; Sequeira, 2006, 2010; Unutzer, 2007). No serviço em análise, a parametrização dos dados no Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem (SAPE), tendo por base a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE), obedeceu a um resumo mínimo de dados que assentou na seleção dos focos mais frequentes, em contexto de internamento psiquiátrico de curta duração. Este processo tem sido maturado, tendo por base a experiência desenvolvida pelos enfermeiros na utilização destas ferramentas, bem como através da análise dos resultados clínicos obtidos a partir do uso dos focos de enfermagem parametrizados. Exemplo destes desenvolvimentos é o facto de alguns focos como “Memória” e “Tentativa de suicídio”, que até ao final de 2010 não faziam parte do conjunto de focos frequentes, passarem a integrar este resumo, a partir da última revisão da parametrização. Este procedimento, associado à natureza e às condições de resposta do serviço, levou a que alguns focos de enfermagem, apresentados na literatura como frequentes nas pessoas mais velhas, não tenham sido identificados neste estudo. A partir das entrevistas informais realizadas com os enfermeiros, foi possível efectuar uma análise mais segura relativamente aos critérios de selecção dos focos de enfermagem e à respectiva parametrização. Permitiram também identificar outros domínios, cuja resposta está a ser enquadrada no âmbito dos focos parametrizados, que podem constituir-se como diferentes áreas de atenção para a prática clínica e que sugerem a presença de outros focos característicos das pessoas idosas com problemas de saúde mental. Deste modo, impõe-se a necessidade de se proceder a outras análises, que permitam clarificar melhor estes aspectos e proporcionar dados mais objectivos e realistas sobre o fenómeno em estudo. CONCLUSÕES Neste estudo, os diagnósticos mais frequentes foram o de depressão e de demência, seguidos de psicose e perturbação bipolar. Associado à depressão e à demência, aparecem alguns focos de atenção de enfermagem de saúde mental, que devem constituir o

principal objectivo das intervenções neste âmbito. Os resultados permitiram também identificar um vasto número de focos de enfermagem de saúde mental, que podem estar presentes nas pessoas mais velhas com doença mental. A sua análise sugere que os focos humor, ansiedade e tristeza aparecem mais associados ao diagnóstico de depressão, enquanto que os focos processo do pensamento e confusão aparecem mais associados à demência. Tendo em conta o trabalho que se pretende desenvolver, estes dados fornecem uma informação relevante para perspectivar os próximos passos da investigação, especialmente no que diz respeito ao desenvolvimento de um questionário de enfermagem de saúde mental. Uma vez que os focos parametrizados no serviço, dizem respeito a um resumo mínimo de dados elaborado pelos enfermeiros, de acordo com a natureza clínica e as condições específicas da unidade de internamento, bem como em função das possibilidades de resposta por parte destes técnicos de saúde relativos aos problemas/necessidades apresentados pelos utentes, entende-se que será necessário aprofundar a pesquisa. Neste sentido é fundamental conhecer melhor os principais focos de atenção de enfermagem de saúde mental, que possam estar presentes nas pessoas mais velhas. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Baltes, P. B. & Smith, J. (2006). Novas fronteiras para o futuro do envelhecimento: a velhice bem-sucedida do idoso jovem aos dilemas da quarta idade. A Terceira Idade, v.17, n.36, p.7-31. Benedetti, T. R. B., Borges, L. J., Petroski, E. L., & Gonçalves, L. H. T. (2008). Actividade física e estado de saúde mental de idosos. Revista Saúde Pública, 42 (2), 302-7. Conselho Internacional de Enfermeiros (2000). Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE), Versão Beta 2, Versão oficial em português. Lisboa. Fernandes, L., Gonçalves-Pereira, M., Leuschner, A., Martins, S., Sobral, M., Azevedo, L. F. et al. (2009). Validation study of the Camberwell Assessment of Need for the Elderly (CANE) in Portugal. Internacional Psychogeriatrics, 21 (1), 94-102. Fernández-Ballesteros, R. (2009). Envejecimiento Activo: Contribuciones de la Psicología. Madrid: Ediciones Pirâmide. Gonçalves-Pereira, M., Fernandes, L., Leuschner, A., Barreto, J., Falcão, D., Firmino, H. et al. (2007). Versão portuguesa of Camberwell Assessment of Need for the Elderly: desenvolvimento e dados preliminares. Revista Portuguesa de Saúde Pública, 25, 7–18. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012) | 11

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RECONHECIMENTO DA DEPRESSÃO E CRENÇAS SOBRE PROCURA DE AJUDA EM JOVENS PORTUGUESES | Luís Loureiro1; Ana Pedreiro2; Susana Correia3; Aida Mendes4 |

RESUMO Embora o despoletar das doenças mentais na adolescência e juventude seja comum, muitos adolescentes e jovens não procuram ajuda, sendo a baixa literacia em saúde mental apontada como tendo influência sobre o reconhecimento precoce da perturbação e os comportamentos de procura de ajuda. Em Portugal, não existiam estudos que avaliassem a literacia em saúde mental de adolescentes e jovens. No âmbito do projeto “Educação e Sensibilização para a Saúde Mental: Um Programa de Intervenção com base na Escola para Adolescentes e Jovens”5 (PTDC/CPE-CED/112546/2009) está a ser administrado um questionário cujo propósito é avaliar a literacia da saúde mental de adolescentes e jovens. O QuALiSMental é a versão traduzida, adaptada e autorizada do Survey of Mental Health Literacy in Young People – Interview Version (Jorm, 1997; 2000) e é composto por três vinhetas, descrevendo uma pessoa fictícia com sintomas de depressão, esquizofrenia e abuso de substâncias (álcool), respetivamente. O objetivo deste artigo é caraterizar, partindo da análise de resultados do QuALiSMental, a capacidade de jovens portugueses residentes na zona centro de Portugal e que terminaram o 12º ano em 2011 identificarem a depressão através da leitura de uma vinheta bem como as suas crenças sobre a procura de ajuda para esta situação. Os dados foram colhidos partindo de uma amostra por conglomerados e esta seleção, apesar de aleatória, teve em consideração a representatividade em termos de indicadores geográficos e contextos urbanos, semiurbanos e rurais. Verificou-se que 32% da amostra identifica corretamente a depressão e que a afirmação de intenção de procura de ajuda é de 66,3%. As limitações encontradas ao nível da literacia em saúde mental de adolescentes e jovens podem explicar o não reconhecimento das perturbações mentais e o atraso na procura de ajuda, que leva a tratamentos mais demorados. São necessárias ações de educação e sensibilização para a saúde mental junto de adolescentes e jovens, preferencialmente em contexto escolar.

PALAVRAS-CHAVE: Literacia; Saúde Mental; Adolescentes e Jovens ABSTRACT Although the onset of mental disorders often occur during adolescence and youth, many teenagers and youths do not seek help, having the low mental health literacy influence over the early recognition of the disorder and the help-seeking behaviors. In Portugal, there were no studies that evaluate mental health literacy of teenagers and youths. In the scope of the project “Mental Health Education and Sensibilization: A School-based Intervention Program for Adolescents and Young” (PTDC/ CPE-CED/112546/2009) a questionnaire is being applied with the aim of evaluate the mental health literacy of teenagers and youths. The QuALiSMental is the translated and adapted version of the Survey of Mental Health Literacy in Young People – Interview Version (Jorm, 1997; 2000) and has three vignettes describing a fictitious person with symptoms of depression, schizophrenia and abuse of substances (alcohol), respectively. The objective of this article is to characterize, starting from the results of QuALiSMental, the ability of the Portuguese youths living in the center of Portugal and that finished the 12º year in 2011 identify depression after reading a vignette as well as their beliefs about the help seeking for this situation. The data were collected from a cluster sample and this selection, although randomized, considerate the geographical and urban, semi urban and rural representativeness. It was verified that 32% of the sample identified accurately depression and that the intention of help seeking is 66, 3%. The limitations we have identified in mental health literacy of adolescents and youths can explain the non-recognition of the mental disturb and delays in help-seeking, which leads to longer treatments. Actions of education and awareness of mental health with adolescents and youths are needed, preferably school-based. KEYWORDS: Literacy; Mental Health; Teenagers and Youth

1 Professor-Adjunto na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra; inscrito na Unidade de Investigação em Ciências da Saúde – Enfermagem da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra; luisloureiro@esenfc.pt 2 Bolseira de Investigação na Unidade de Investigação em Ciências da Saúde – Enfermagem da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra; apedreiro@esenfc.pt 3 Enfermeira no CHUC – Unidade Sobral Cid, Serviço de Adições; suscor82@gmail.com 4 Professora Coordenadora na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra; amendes@esenfc.pt 5 Projeto inscrito na Unidade de Investigação em Ciências da Saúde - Enfermagem (UICISA-E) da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC), financiado por fundos nacionais através da FCT/MCTES (PIDDAC) e cofinanciado pelo Fundo Europeu de Desenvolvimento Regional (FEDER) através do COMPETE – Programa Operacional Fatores de Competitividade (POFC) do QREN. Submetido em: 30-03-2012 – Aceite em 30-05-2012 Citação: Loureiro, L., Pedreiro, A., Correia, S. & Mendes, A. (2012). Reconhecimento da depressão e crenças sobre procura de ajuda em jovens portugueses. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7, 13-17. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012) | 13

INTRODUÇÃO Jorm et al. (1997a) introduziram o termo ‘literacia em saúde mental’ e definiram-no como “o conhecimento e as crenças acerca das perturbações mentais que ajudam no seu reconhecimento, gestão e prevenção”, circunscrevendo-o ao campo das intervenções em adolescentes e jovens. A literacia em saúde mental é composta por vários componentes: a) a capacidade de reconhecer perturbações específicas ou diferentes tipos de sofrimento psicológico; b) conhecimentos e crenças sobre fatores de risco e causas; c) conhecimentos e crenças sobre intervenções de autoajuda; d) conhecimentos e crenças sobre ajuda profissional disponível; e) atitudes que facilitam o reconhecimento e a procura de ajuda apropriada; e f) conhecimentos sobre como procurar informação sobre saúde mental (Jorm, 2000). O mesmo autor(Jorm, 1997; 2000) tem estudado estas questões em adolescentes e jovens porque a adolescência e a juventude (15-24 anos) são etapas críticas, caracterizadas por alterações no contexto de vida dos indivíduos, em que os problemas relacionados com o bem-estar têm profundo impacto na vida adulta (Jorm, 2000; OMS, 2001). Nesta faixa etária o reduzido nível de literacia em saúde mental é responsável pela perpetuação do estigma, agravamento dos sintomas, adiamento da procura de ajuda profissional, agravado nos adolescentes e jovens com reduzido nível de interação com o sistema de saúde. Dos vários componentes da literacia apresentados depreende-se que uma literacia em saúde mental reduzida vai não só impedir o reconhecimento precoce das perturbações mentais, influenciar o comportamento de procura de ajuda e o acesso aos tratamentos mais adequados, como também perpetuar o estigma face aos doentes mentais. A elevada prevalência das perturbações mentais (50%, segundo Kessler et al., 1994, citado em Jorm, 2000), juntamente com os fatores referidos, reveste de enorme importância o incremento da literacia em saúde mental. No caso da literacia em saúde mental de adolescentes e jovens, este problema agudiza-se porque se sabe que esta idade representa o ponto auge de início de uma doença mental, com metade dos indivíduos que vão sofrer de uma doença mental a experienciar o seu primeiro episódio antes dos 18 anos (Kelly et al., 2011). Estima-se na atualidade que nos adolescentes e jovens a prevalência de perturbações do foro mental como são a depressão, o abuso de substâncias, os distúrbios de ansiedade, os distúrbios de comportamentos alimentares e inclusive as perturbações psicóticas, se situem entre os 15 e os 20%. 14 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012)

Contudo, os estudos têm demonstrado de forma consistente que a maioria dos adolescentes e jovens não procuram nem recebem a ajuda ou o tratamento adequados. A identificação e o tratamento precoces de dificuldades emocionais em adolescentes e jovens são uma prioridade tanto para os profissionais de saúde como para os educadores (Santor et al., 2007). O reconhecimento precoce e a procura de ajuda apropriada só vão ocorrer se os jovens e a sua família, professores e amigos souberem quais são as alterações precoces provocadas pelas perturbações mentais, os melhores tipos de ajuda disponíveis e como aceder a esta ajuda, conhecimentos e aptidões que foram definidos como ‘literacia em saúde mental’. METODOLOGIA Participantes A amostra deste estudo é constituída por jovens (n=860) com uma média de idades de 18,74 anos (dp=1,67 anos), sendo a mediana de 18 anos e a moda também de 18 anos. No que respeita ao género observa-se que 84% são do género feminino, representando o género masculino apenas 16% da amostra. Em relação ao distrito onde residem, observa-se que 27,4% residem no distrito de Coimbra, 16,5% em Leiria, 9,0% em Aveiro, 11,4% em Viseu, 5,9% em Castelo Branco e 25% noutros distritos limítrofes aos distritos considerados, como são exemplo, Santarém, Portalegre, Porto, entre outros (Quadro 1). Quadro 1 – Distribuição percentual das variáveis género e distrito de residência dos participantes %

Género: Masculino 16,0 Feminino 84,0 Distrito: Coimbra 27,4 Leiria 16,5 Aveiro 9,0 Viseu 11,4 Guarda 4,8 Castelo Branco 5,9 Outros 25,0

Nas habilitações literárias dos pais podemos verificar que a distribuição, tanto no pai como na mãe, é relativamente semelhante (Quadro 2). As habilitações do pai concentram-se na sua maioria nos 4 primeiros «níveis» (Ensino básico – 1º Ciclo (antiga 4ª classe); Ensino básico – 2º Ciclo (Ensino preparatório – antigo 6º ano); Ensino básico – 3º Ciclo – Curso geral dos liceus (9ºano); Ensino secundário (Curso complementar dos liceus).

Observa-se que apenas 11,3% dos pais têm formação superior. Ao nível das mães, os valores são ligeiramente diferentes dos pais já que tanto no ensino básico – 1.º Ciclo (16,7%), como Ensino básico - 2.º Ciclo (17,3%), as percentagens são menores; 14,2 % das mães têm formação ao nível do ensino superior. Para o global da amostra, tanto os pais como as mães, têm na maioria os níveis do Ensino básico – 3º Ciclo – Curso geral dos liceus (9ºano) e do Ensino secundário (Curso complementar dos liceus). Quadro 2 – Habilitações literárias dos pais

Habilitações literárias do pai:

Ensino básico – 1º ciclo (antiga 4ª classe) Ensino básico – 2º ciclo (antigo 6º ano) Ensino básico – 3º ciclo – Curso geral dos liceus (9ºano) Ensino secundário (Curso complementar dos liceus) Bacharelato/Licenciatura Mestrado/Doutoramento

Habilitações literária da mãe:

Ensino básico – 1º ciclo (antiga 4ª classe) Ensino básico – 2º ciclo (– antigo 6º ano) Ensino básico – 3º ciclo – Curso geral dos liceus (9ºano) Ensino secundário (Curso complementar dos liceus) Bacharelato/Licenciatura Mestrado/Doutoramento

% 21,4 20,2 22,1 25,0 9,2 2,1 16,7 17,3 25,2 26,6 11,7 2,5

Instrumento O Questionário de Avaliação da Literacia em Saúde Mental (QuALiSMental), versão validada para a população Portuguesa por Loureiro, Pedreiro e Correia (2012), é composto por três cenários (depressão, esquizofrenia e problemas associados ao consumo de álcool), com nove secções que incluem os seguintes domínios: a) Reconhecimento das perturbações; b) Ações de Procura de Ajuda e Barreiras percebidas; c) Crenças e intenções sobre prestar a primeira ajuda; d) Crenças sobre intervenções; e) Crenças sobre Prevenção; f) Atitudes Estigmatizantes e Distância Social; g) Exposição (familiaridade) com as perturbações mentais; h) Impacto das campanhas e da exposição nos meios de comunicação. Inclui ainda a versão breve do Inventário de Crenças acerca das Doenças e Doentes Mentais (ICDM) de Loureiro (2008). Procedimentos O questionário foi realizado em contexto de sala de aula, na forma de autorrelato escrito, em sessões coletivas, sempre com a presença de um professor e um investigador. Ao aluno eram apresentadas três vinhetas que preenchiam os critérios para depressão, esquizofrenia e abuso de substâncias (álcool), respetivamente,

seguidas de 18 questões que pretendiam avaliar os conhecimentos dos adolescentes e jovens nos domínios referidos. A vinheta que descreve a depressão, cujos resultados são aqui analisados, era a seguinte: “A Joana é uma jovem de 16 anos que se tem sentido invulgarmente triste durante as últimas semanas. Sente-se sempre cansada e tem problemas para adormecer e manter o sono. Perdeu o apetite e ultimamente tem vindo a perder peso. Tem dificuldade em concentrar-se no estudo e as notas desceram. Mesmo as tarefas do diaa-dia lhe parecem muito difíceis, pelo que tem adiado algumas decisões. Os seus pais e amigos estão muito preocupados com ela.” ANÁLISE DOS RESULTADOS As respostas consideradas corretas no reconhecimento do problema descrito na vinheta foram as que apresentavam obrigatoriamente a seleção apenas de depressão, e as várias associações de depressão com problemas psicológicos/emocionais/mentais, doença mental, stresse e tem um problema. Na resposta à questão “Na tua opinião, o que é que se passa com a Joana?”, 32% da amostra reconhece como depressão os sintomas descritos na vinheta. Na questão relativa à confiança que o jovem sente em procurar ajuda caso estivesse na mesma situação que a da vinheta (“Se estivesses a viver atualmente uma situação como a da Joana, procurarias ajuda?”), observa-se que a afirmação da intenção de procura de ajuda é de 66,3%. Contudo, na opção de resposta «Não sei» se procuraria ajuda, os valores ainda correspondem a 29,7% da amostra. Apenas 4,1% da amostra refere que não procuraria ajuda caso estivesse numa situação semelhante à da Joana (Quadro 3). Quadro 3 – Distribuição percentual das respostas ao item da procura de ajuda %

Sim 66,3 Não 4,1 Não Sei 29,7

Em relação à pessoa ou pessoas a quem dirigiria o pedido de ajuda, foi utilizado o formato de resposta tipo Likert, de 1 (De modo nenhum) a 5 pontos (Seguramente). Observa-se que os jovens elegeram a mãe como pessoa a quem pedir ajuda (valores médios de x=4,21), seguido dos namorados/as (valores médios de x=4,02). Salientam-se ainda os valores médios reduzidos dos professores como pessoas a quem pedir ajuda (em redor dos 2 pontos). Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012) | 15

Quando questionados em que medida se sentem confiantes para pedir ajuda às pessoas selecionadas, verificase que o nível de confiança em pedir ajuda situa-se nos valores próximos dos 3,00 pontos. O formato de resposta era novamente do tipo Likert de 1 (Muitíssimo confiante) a 5 pontos (Nada confiante). Nas questões relativas às barreiras percebidas à procura de ajuda (quadro 4), verificamos que os impedimentos mais comuns à procura de ajuda são: considerar-se uma pessoa tímida (41,28%), a pessoa não valorizar o que se diz (36,63%), pensar que nada poderá ajudar (33,72%), seguido do medo da pessoa partilhar a informação sobre o problema com outra pessoa (28,02%). Quadro 4 – Distribuição percentual das respostas (afirmativas) aos itens de impedimento à procura de ajuda % Pensar que a pessoa fica com uma opinião negativa sobre mim Pensar que a pessoa não valoriza o que eu digo Pensar que a pessoa possa vir a contar a outras pessoas Pensar no que a pessoa possa vir a pensar sobre mim Pensar que nada me poderá ajudar Pensar que se poderá saber que estou a ter ajuda de um profissional de saúde Pensar que poderei ter dificuldades em aceder ao profissional de saúde Pensar que o tratamento tem efeitos secundários Ser muito tímido, sentir vergonha

20,12 36,63 28,02 18,95 33,72 2,91 9,53 9,65 41,28

Na questão com quem estaria à vontade para falar, caso estivesse numa situação similar à da Joana (quadro 5), podemos observar que a pessoa de eleição é a mãe (77,3%), seguida do pai (40,8%). A opção «Não sei» apresenta valores de 12,9%. Quadro 5 – Distribuição percentual das respostas (concordância) ao item da perceção da pessoa com quem estaria à vontade para falar %

Com a minha mãe 77,3 Com o meu pai 40,8 Não, os meus pais não estão presentes 2,3 Não, os meus pais não estão disponíveis 1,0 Não, os meus pais não estão sensibilizados para estas questões 3,6 Não sei 12,9

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS O reconhecimento da depressão por estes jovens portugueses foi inferior ao observado em vários estudos de outros países, em que a identificação desta perturbação rondou os 50% (Wright et al., 2005; Burns & Rapee, 2006; Klineberg et al., 2010; Khan et al., 2010). Apesar do baixo reconhecimento da depressão (32%), a intenção de procura de ajuda face a este cenário atingiu mais de 66%, no entanto no estudo de Burns e Rapee (2006) este valor foi muito superior, uma vez que cerca de 93% dos participantes consideram necessária a ajuda de outra pessoa para lidar com o problema. Segundo Wright, Jorm e Mackinnon (2007) é na depressão que se verifica uma maior intenção de procurar ajuda, mas só 16,4% dos jovens inquiridos por Klineberg et al. (2010) recorreriam ao médico se tivessem o mesmo problema. 16 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012)

As fontes informais privilegiadas na procura de ajuda são a família e os amigos e as formais são o médico e o psicólogo (Sheffield, Fiorenza & Sfronoff, 2004). No estudo de Kelly, Jorm e Rodgers (2006) 23% dos adolescentes consideraram útil a ajuda do pai, de um professor ou de um conselheiro. Já estes jovens portugueses afirmam que seguramente se sentiriam confiantes para pedir ajuda à mãe e aos/às namorados/as, sendo que dificilmente o fariam a um professor e só 40,8% falaria sobre o assunto com o pai. Relativamente às barreiras percebidas na procura de ajuda Hernan et al. (2010) verificaram que os adolescentes valorizaram mais as barreiras pessoais em detrimento das logísticas. Outros estudos analisados referem questões relacionadas com a confidencialidade, com os custos, com o facto de não saberem onde procurar ajuda e pensarem que resolvem os problemas sozinhos; dúvidas acerca da utilidade do tratamento; a vergonha e o não querer falar com desconhecidos; (Sheffield, Fiorenza & Sfronoff, 2004; Speller, 2005; Wilson, Rickood & Deane, 2007). À semelhança daqueles, os jovens portugueses referiram fatores relacionados com falta de confiança tanto em si próprios - “considerar-se uma pessoa tímida” - como nas pessoas que os poderão ajudar, assinalando tanto a desvalorização da resolução do problema sob o olhar do próprio – “nada poderá ajudar”, como das pessoas que poderão ser vetores de ajuda – “a pessoa não valorizar o que se diz”. CONCLUSÃO O reconhecimento da depressão por parte desta amostra de jovens apresenta valores muito baixos para aquilo que seria expectável. Contudo, a intenção de procura de ajuda apresenta valores mais elevados, demonstrando que apesar de não conseguirem reconhecer, muitos jovens procurariam ajuda se experienciassem um quadro de depressão; tendo-se verificado também que existem muitos jovens que não sabem se procurariam ajuda num caso como o da vinheta. A mãe surge como primeira opção para pedir ajuda, caso se encontrem na mesma situação que a da Joana. Estes resultados refletem a preferência dos jovens por ajuda informal em vez de ajuda profissional quando confrontados com um problema de saúde mental. Realçamos também o papel relevante dos namorados/as como fonte de procura de ajuda se os jovens enfrentassem uma situação semelhante à Joana, enquanto os professores não surgem como uma fonte de ajuda preferencial. Em relação à confiança para pedir ajuda a essa pessoa, verificou-se que o nível de confiança é elevado.

Estes resultados implicam uma maior necessidade de promover a correta identificação do problema de forma a evitar grandes desfasamentos entre a linguagem do senso comum e a dos profissionais, o que permitirá a adequada procura de ajuda e facilitará a interação entre todos os possíveis atores deste processo. Focar aspetos relativos à procura de ajuda apropriada, como a procura de profissionais de saúde especializados é importante na medida em que estes jovens só valorizam o apoio informal. Os resultados demonstram que são necessárias ações de educação e sensibilização para a saúde mental em contexto escolar, de forma a elevar os valores de literacia em saúde mental dos adolescentes e jovens portugueses. O aumento da literacia em saúde mental levará a um reconhecimento precoce e correto das perturbações mentais, levando a comportamentos de procura de ajuda adequados e melhores resultados futuros. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Burns, J., & Rapee, R. (2006). Adolescent mental health literacy: Young people’s knowledge of depression and help seeking. Journal of Adolescence, 29, 225-239. Hernan, A., Philpot, B., Edmonds, A., & Reddy, P. (2010, Jun.). Healthy minds for country youth: help-seeking for depression among rural adolescents. The Australian Journal of Rural Health, 18 (3), 118-124. Jorm, A., Korten A., Jacomb, P., Christensen, H., Rodgers, B., & Pollitt, P. (1997, Fev.). Mental health literacy: a survey of the public’s ability to recognise mental disorders and their beliefs about the effectiveness of treatment. Medical Journal of Australia, 166 (4), 182-86.

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18 | Revista Portuguesa de Enfermagem de SaĂşde Mental, 7 (JUN.,2012)

DOMÍNIO RELAÇÕES SOCIAIS DA QUALIDADE DE VIDA: UM FOCO DE INTERVENÇÃO EM PESSOAS COM DOENÇAS DO HUMOR | Ermelinda Macedo1 |

RESUMO

ABSTRACT

A prestação de cuidados em saúde mental e psiquiatria, por diversos motivos, incluindo os que a ligam à sua história, teve sempre implícitos desafios sucessivos ligados à própria assistência em saúde mental, às grandes alterações legislativas nesta área, à adaptação da assistência a essas alterações e também à investigação. Atendendo à conjuntura nacional e internacional que norteia a saúde mental e psiquiatria, a Qualidade De Vida (QDV) das pessoas com doença mental torna-se uma área fundamental de investigação, tendo em conta a sua inquestionável importância na aferição de medidas de intervenção. Neste sentido, este estudo pretendeu contribuir para uma melhor compreensão da relação entre a qualidade de vida e a doença mental. Metodologia: O estudo apresentado é um estudo comparativo, de abordagem quantitativa, entre pessoas com doenças do humor e pessoas da população geral sem doença mental diagnosticada integrado num estudo mais alargado. Neste trabalho é analisado apenas o Domínio Relações Sociais da QDV. Participantes: A amostra é constituída por 39 sujeitos com doenças do humor e 39 sujeitos da população geral. Instrumentos: i) World Health Organization (WHOQOL-Bref), ii) Questionário de Dados Sócio-demográficos e iii) Índice de Graffar. Resultados: Os dados apontam para a presença de pior QDV no Domínio Relações Sociais nos sujeitos desta amostra com doença do humor, quando comparados com os sujeitos da população geral. Esta diferença reflecte-se essencialmente no que respeita às facetas actividade sexual e relações pessoais. Conclusões: Os resultados deste estudo permitem a reflexão sobre um conjunto de implicações das doenças do humor no Domínio Relações Sociais da QDV, reforçando a importância de se respeitarem as variáveis relações pessoais, actividade sexual e apoio social na assistência em saúde a esta população específica.

The mental health and psychiatry care, for several reasons, have always been implicit successive challenges related to mental health care itself, to its history, to the major legislative changes in this area, to the adjustment of the assistance to those changes and also to research. Given the national and international guides to mental health and psychiatry, quality of life (QOL) of people with mental illness becomes a key area of research, given its unquestionable importance in the assessment of intervention measures. Thus, this study aims to contribute to a better understanding of the relationship between quality of life and mental illness. Methodology: The present study is a comparative study of a quantitative approach, among people with mood disorders and people from general population without diagnosed mental disorders as part of a larger study. This paper analyses only the Social Relations Domain of QOL. Participants: The sample consists of 39 subjects with mood disorders and 39 subjects from general population. Instruments: i) World Health Organization (WHOQOBref), ii) Questionnaire Sociodemographic Data and iii) Graffar Index. Results: The data indicate the presence of worse QOL in Social Relationships subjects from this sample with mood disorders, when compared with the subjects from general population. This difference is reflected mainly in relation to sexual activity and personal relationships facets. Conclusions: These results allow reflection on a set of implications of mood disorders in Social Relations Domain of QOL. Also, these results reinforce the importance of respecting the personal relationships, sexual activity and social support variables in health assistance for this specific population.

PALAVRAS-CHAVE: Qualidade de vida; doença do humor; actividade sexual; apoio social; relações pessoais.

KEYWORDS: Quality of life; mood disorders; sexual activity; social support.

1 Enfermeira e Professora Adjunta; Universidade do Minho - Escola Superior de Enfermagem, emacedo@ese.uminho.pt Submetido em: 10-06-2011 – Aceite em 30-04-2012 Citação: Macedo, E. (2012). Domínio relações sociais da qualidade de vida: um foco De intervenção em pessoas com doenças do humor. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7, 19-24. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012) | 19

INTRODUÇÃO Estamos num momento de grande viragem na forma como se equacionam as práticas em saúde mental e psiquiatria. Não existem dúvidas que a pessoa com doença mental foi muitas vezes e, por muitos de nós, esquecida e negligenciada e que não havia o devido interesse na investigação que envolvesse doenças mentais e pessoas com doença mental. Nos últimos anos a investigação tem crescido nesta área e a preocupação com a qualidade de cuidados prestados tem-se sedimentado sendo transversal a todas as áreas do conhecimento que intervêm na saúde mental e psiquiatria. As doenças do humor, especialmente a depressão, revelam-se um problema grave, não apenas devido à sua alta prevalência (Diário de Notícias, 2010 - dados preliminares do Primeiro Estudo Epidemiológico Português apresentados em Março de 2010), mas principalmente às suas características clínicas incapacitantes (Gusmão, Xavier, Heitor, Bento, Caldas de Almeida, 2005). Por esta razão, facilmente se encara a necessidade de investigar o impacto dessas doenças na qualidade de vida relacionada com a saúde (QVRS) e consequentemente na qualidade de vida geral (QDV) dos indivíduos. Qualidade de vida e doenças do humor No que respeita ao conhecimento sobre a QDV e doenças do humor, mais concretamente a depressão, parece haver consenso quanto à evidência de pior QDV de pessoas com doenças do humor quando comparadas com pessoas da população geral/grupos de controlo. Um estudo recente que procurou comparar a QDV entre sujeitos com depressão major, sujeitos utentes de serviços de cuidados de saúde primários e sujeitos da população geral, revela que os primeiros apresentam pior QDV em todos os domínios e faceta geral da QDV do WHOQOL-Bref (Gameiro, Carona, Silva, & Canavarro, 2010). Ainda com o objectivo de avaliar ao impacto da sintomatologia depressiva na QDV dos indivíduos da população geral, Gameiro et al. (2008) concluíram que, conforme aumentam os níveis de sintomas depressivos, pior se revela a QDV, sendo o domínio relações sociais um dos três domínios que mais se mostraram afectados. Numa revisão da literatura efectuada por Michalak, Yatham, & Lam (2005) que aborda a avaliação da QDV em sujeitos com doença bipolar, conclui-se que a QDV é marcadamente prejudicada em sujeitos com doença bipolar mesmo quando são considerados eutímicos. 20 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012)

Quando comparados sujeitos com doenças do humor e ansiedade, verifica-se que os sujeitos com doenças do humor são os que apresentam pior QDV (Rapaport, Clary, Fayyad, & Endicott, 2005). Fleck et al. (2002) concluíram que ao associarem sintomas depressivos ao funcionamento social e à QDV, o funcionamento social é pior nas pessoas com sintomatologia depressiva do que nas pessoas sem essa sintomatologia. Domínios e facetas da qualidade de vida A QDV é um conceito muito amplo que envolve múltiplas dimensões. Tendo em conta a perspectiva da Organização Mundial de Saúde e os instrumentos de medida genéricos que propõe (WHOQOL-100 e WHOQOLBref), a QDV é avaliada atendendo a vários domínios: domínio físico, psicológico, nível de independência, relações sociais, ambiente e espiritualidade/religião/crenças pessoais. Considerando que as doenças do humor têm repercussões em diferentes domínios da QDV e que cada domínio é composto por várias facetas, torna-se também importante perceber como variam essas facetas entre sujeitos com doenças do humor e sujeitos da população geral. O domínio em análise neste artigo é o Domínio Relações Sociais do Health Organization Quality of Life (WHOQOL-Bref) composto pelas facetas Relações Pessoais, Actividade Sexual e Apoio Social. Inicialmente pretende-se fazer uma abordagem à relação entre o apoio social, relações pessoais, actividade sexual e a doença mental e, num segundo momento, apresentar-se-á a metodologia, os resultados e sua discussão e as conclusões. Apoio social, relações pessoais e doença mental Diversas definições de apoio social têm sido descritas, contudo, na sua maioria, realçam diferentes aspectos funcionais e estruturais (Stroebe & Stroebe, 1995). Segundo Cobb (1976), o apoio social é definido como o conjunto de informações que leva o sujeito a acreditar que é tratado, amado e estimado e um membro de uma rede de mútuas obrigações. Na perspectiva deste autor, o apoio social facilita o enfrentamento às crises e mudanças existentes na vida e ajuda na adaptação. Parece haver relação entre o apoio social e os comportamentos que promovem a saúde e as relações sociais podem também desempenhar um papel fundamental para a autoestima do sujeito (Stroebe & Stroebe, 1995). Ainda, para os mesmos autores, um dos mais fortes recursos de coping externos à pessoa é o apoio social. É também através do apoio social que as pessoas beneficiam no que diz respeito à saúde física e saúde mental (Lavall, Olschowsky,

& Kantorski, L., 2009) e que reduzem sintomas psiquiátricos e hospitalizações (Huang, Sousa, Tsai, & Hwang, 2008). A análise de estudos com animais diz-nos que a simples presença e o contacto físico afectivo com outro semelhante podem reduzir significativamente a reactividade cardiovascular (Lynch, 1970 in Stroebe & Stroebe, 1995). O Modelo dos Zeitgebers Sociais (Ehlers, Frank, & Krupfer, 1988) sugere que acontecimentos de vida podem ter o poder de desencadear um estado depressivo grave através das alterações dos ritmos biológicos, nomeadamente o sono, para além do próprio significado do acontecimento. No entanto, a instabilidade e o aparecimento de sintomas podem ser mediados e/ou influenciados por variáveis de natureza psicossocial e psicobiológica, entre elas o apoio social. Actividade sexual e doença mental A literatura tem sido unânime relativamente ao impacto negativo da sintomatologia depressiva na actividade sexual. Quando comparados indivíduos (homens e mulheres) com depressão verifica-se que os mais deprimidos funcionam pior em termos de actividade sexual que os não deprimidos e à medida que aumenta a depressão diminui a funcionalidade sexual (Moeda, 2008). Os resultados do estudo realizado por Kennedy, Dickens, Eisfeld, & Bagby (1999) indicam altos índices de diminuição de interesse sexual e função sexual em homens e mulheres durante um episódio depressivo major sem medicação antidepressiva e cerca de metade das mulheres e um quarto dos homens deprimidos não relataram qualquer actividade sexual durante o mês anterior à avaliação. Segundo estudo realizado por Michael & O´Keane (2000) a disfunção sexual ocorre na maioria das pessoas deprimidas e tem um grande impacto na qualidade de vida. OBJECTIVO Este estudo pretende analisar o comportamento das facetas do Domínio Relações Sociais do Health Organization Quality of Life (WHOQOL-Bref) entre sujeitos com doenças do humor e sujeitos da população geral.

METODOLOGIA Para avaliar a QDV recorremos ao paradigma quantitativo de investigação. Este estudo insere-se numa investigação mais alargada e trata-se de um estudo comparativo entre pessoas com doença de humor e pessoas da população geral. Como já foi referido no objectivo deste estudo, neste artigo será apenas analisado o Domínio Relações Sociais da QDV, tendo em conta apenas os dados extraídos da aplicação do questionário de avaliação da QDV. Participantes Participaram no estudo 39 sujeitos com doenças do humor que realizavam tratamento em regime de consulta externa (tratamento em ambulatório), num departamento de psiquiatria e saúde mental de um hospital da região norte e 39 sujeitos da população geral, sem doença mental diagnosticada. Ambos os grupos pertencem à mesma área geográfica (região norte – Portugal). Foram escolhidos sujeitos da população geral com características semelhantes às dos participantes com doenças do humor, uma vez que estas variáveis, caso não controladas, poderiam, por si só, explicar as diferenças entre os dois grupos. Instrumentos Foi aplicado a todos os sujeitos a versão breve do World Health Organization Quality of Life (WHOQOL-Bref), versão portuguesa de Portugal (Canavarro et al., 2006; Rijo et al., 2006; Vaz Serra et al., 2006). Trata-se de um questionário constituído por 26 itens e que contempla quatro domínios (Físico, Psicológico, Relações Sociais e Ambiente) e uma Faceta de QDV Geral. A avaliação sócio-demográfica foi realizada com um Questionário de Dados Sócio-demográficos e a Classe Socioeconómica foi avaliada pelo Índice de Graffar. O protocolo inclui ainda um Questionário de Dados Clínicos no caso dos sujeitos com doenças do humor. Procedimentos Todos os sujeitos assinaram consentimento informado no qual eram explicados os objectivos do estudo, o papel da investigadora e o cumprimento da confidencialidade. De seguida foi-lhes pedido que preenchessem os questionários, mantendo-se a investigadora disponível para o esclarecimento de dúvidas eventuais (assistido pela Investigadora). Em alguns casos, quando as competências de leitura eram limitadas, o questionário foi administrado pela investigadora, seguindo as recomendações contempladas nos procedimentos de administração do WHOQOL-Bref. Os dados foram recolhidos nos domicílios dos sujeitos. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012) | 21

Análises estatísticas O tratamento estatístico dos dados foi feito com recurso ao programa IBM SPSS Statistics, versão 19.0. Realizou-se uma análise estatística descritiva e inferencial dos dados com nível de significância de 0,05. Foi aplicado o teste t (teste t simultâneo para mais de uma média) para analisar a importância das facetas no Domínio Relações Sociais entre os grupos com e sem doença.

e sem doença relativamente às facetas do Domínio Relações Sociais Facetas/Questões Domínio Relações Sociais Grupos Relações pessoais Até que ponto está Com doença (n=39) satisfeito(a) com Sem doença (n=39) as suas relações pessoais? Actividade Sexual Até que ponto está satisfeito(a)com a sua vida sexual? Apoio Social Até que ponto está satisfeito(a) com o apoio que recebe dos seus amigos?

RESULTADOS Quando analisamos as características sócio-demográficas verifica-se que em ambos os grupos predomina o género feminino, o estado civil casado/união de facto, a maioria possui entre um a quatro anos de escolaridade e a média de idades situa-se nos 52 anos. No que diz respeito à classe socioeconómica, medida pelo Índice de Graffar, a classe predominante no grupo de sujeitos com doenças do humor é a classe social Média-Baixa (48,7%) e no grupo dos sujeitos da população geral a classe social Média (64,1%). Observando a Tabela 1 verificamos que os sujeitos com doenças do humor são aqueles que apresentam pior índice de QDV no Domínio Relações Sociais do WHOQOL-Bref, quando comparados com os sujeitos da população geral e a diferença encontrada é estatisticamente significativa. Tabela 1 – Comparação dos dois grupos no que respeita à QDV no Domínio Relações Sociais. Com doença Sem doença (n=39) ( n=39) t p M ± DP M ± DP Domínio Relações Sociais 54,06±18,02 72,01±15,35 -4,734 .000** **p<.01

Tabela 2: Distribuição das respostas dadas pelos sujeitos com doença

Teste t de Student

As respostas dos sujeitos com doenças do humor e sujeitos da população geral às questões i) Até que ponto está satisfeito(a) com as suas relações pessoais? (faceta relações pessoais), ii) Até que ponto está satisfeito(a) com a sua vida sexual? (faceta actividade sexual) e iii) Até que ponto está satisfeito(a) com o apoio que recebe dos seus amigos? (faceta apoio social) estão apresentadas na Tabela 2. Cada resposta é classificada numa escala de Likert, onde “1” significa Muito Insatisfeito (M Ins.), “2” Insatisfeito (Ins.), “3” Nem satisfeito, Nem insatisfeito (N sat. N ins.), “4” Satisfeito (Sat.) e “5” (M Sat.). 22 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012)

M Ins.

Ins.

N Sat. N Ins.

Sat.

M Sat.

f(%)

2(5,1) 0(0)

7(17,9) 1(2,6)

8(20,5) 5(12,8)

21 (53,8) 22(56,4)

1(2,6) 11(28,2)

Com doença (n=39) Sem doença (n=39)

6 (15,4) 2(5,1)

15 (38,5) 1(2,6)

6 (15,4) 14(35,9)

10 (25,6) 17(43,6)

2(5,1) 5(12,8)

Com doença (n=39) Sem doença (n=39)

0 (0) 0 (0)

7(17,9) 1(2,6)

11(28,2) 6(15,4)

15(38,5) 25(64,1)

6(15,4) 7(17,9)

A diferença de -,79 (Tabela3) observada nos dois grupos quanto à faceta relações pessoais é estatisticamente significativa. A comparação entre as médias mostra que os sujeitos com doenças do humor respondem mais negativamente à questão “até que ponto está satisfeito(a) com as suas relações pessoais?” do que os sujeitos da população geral. Observando a tabela de distribuição de frequências (Tabela 2) verifica-se que uma menor percentagem de sujeitos com doenças do humor está satisfeita com as relações pessoais quando comparada com a percentagem de sujeitos da população geral. No que respeita à questão “até que ponto está satisfeito(a) com a sua actividade sexual?” A diferença de -,90 (Tabela 3) observada nos dois grupos é também estatisticamente significativa. De novo, comparando as médias verifica-se que os sujeitos com doenças do humor respondem mais negativamente a esta questão do que os sujeitos da população geral (Tabela 2). Tabela 3 – Comparação dos dois grupos no que respeita às Facetas do Domínio Relações Sociais. Com doença Facetas (n=39) Domínio Relações Sociais M ± DP

Sem doença ( n=39) Diferenças M ± DP entre médias t

Relações pessoais

3,31±0,98

4,10±0,72

-,79

-4,093 .000**

Actividade Sexual

2,66±1,18

3,56±0,94

-,90

-3,720 .000**

Apoio Social

3,51±0,97

3,97±0,67

-,46

-2,447 .051

**p<.01

Teste t de Student

DISCUSSÃO O fenómeno QDV aplicado a uma população com doenças do humor revela que estes sujeitos sentem dificuldades no Domínio Relações Sociais. Ao avaliar as diferenças entre as facetas desse domínio: relações pessoais, actividade sexual e apoio social entre os sujeitos com doenças do humor e os sujeitos da população geral, verifica-se que essas diferenças se reflectem essencialmente no que respeita às facetas actividade sexual e relações pessoais sendo essas diferenças

significativas. Embora a diferença da faceta apoio social não seja significativa, ela revela-se com uma média mais baixa nos sujeitos com doença do humor. Ao analisarmos estes resultados verificamos que o Domínio Relações Sociais merece ser alvo de atenção tendo em conta as suas importantes repercussões na saúde das pessoas. Estes resultados são apoiados pela evidência científica que confirma a existência de um impacto negativo da sintomatologia depressiva nas facetas em estudo, nomeadamente na actividade sexual (Kennedy et al., 1999; Michael & O´Keane, 2000; Moeda, 2008). Apesar de sentir menos a diferença no apoio social quando comparada com a faceta actividade sexual e a faceta relações pessoais, este resultado não deixa de ser importante porque revelou ser, ainda assim, uma faceta onde os sujeitos com doenças do humor sentiam menor satisfação. Possibilita, desta forma, a percepção do impacto negativo que a doença do humor pode exercer no Domínio Relações Sociais tendo em conta a comparação entre os sujeitos com doença e os sujeitos da população geral. De facto, o apoio social e as relações pessoais têm sido merecedores de atenção da comunidade científica, porque os achados sugerem a sua forte influência na saúde das pessoas em termos preventivos, promovendo a saúde e a adaptação (Stroebe & Stroebe, 1995), na melhoria da sintomatologia depressiva e redução do número de internamentos (Huang et al., 2008) e na utilização de menos serviços dentro da especialidade médica de psiquiatria por pessoas com depressão, perturbação de ansiedade generalizada, perturbação de pânico e alcoolismo (Maulik, Eaton, Catherine, & Bradshaw, 2009). CONCLUSÕES Os resultados deste estudo permitem a reflexão sobre um conjunto de implicações das doenças do humor no Domínio Relações Sociais. No que respeita à variável actividade sexual corroborase a opinião de Michael et al. (2000) que afirma a necessidade dos profissionais de saúde investigarem, na relação que estabelecem com os seus doentes, aspectos relacionados com a actividade e funcionamento sexual. A evidência científica sugere que pessoas com doença mental revelam que o apoio social reduz sintomas psiquiátricos e o número de hospitalizações e que a actividade sexual está comprometida em pessoas com sintomatologia depressiva. Estes factos levam-nos a pensar sobre algumas medidas de intervenção clínica incluídas na prevenção, avaliação e acompanhamento/tratamento das pessoas com doença do humor. Apesar da vertente psicofarmacológica ser fundamental no acompanhamento

clínico das pessoas com doenças do humor, parece importante que se considerem fundamentais as variáveis relações pessoais, actividade sexual e apoio social em todos os níveis de intervenção, visto serem fundamentais para a qualidade de vida das pessoas. Neste sentido, como refere Gameiro et al. (2010) as medidas de QDV na avaliação dos cuidados prestados poderão e deverão servir para reduzir a dissonância entre as estratégias e objectivos de intervenção e as necessidades e recursos dos indivíduos. Por outro lado, o conhecimento que temos destas doenças e o contacto directo que tivemos com os sujeitos nos seus domicílios confirmam a necessidade de uma análise profunda e possivelmente uma atitude mais abrangente no que respeita ao acompanhamento clínico destas pessoas. Reafirma-se Fontes (2007) que nos diz que, com as alterações previstas em termos de assistência em saúde mental e psiquiatria, se reconhece a importância do apoio social, das relações sociais e redes sociais no que diz respeito à reconstrução de um dia a dia muitas vezes perturbado pelo sofrimento e também como uma variável que interfere positivamente no tratamento, a partir de outros recursos oferecidos por outros actores sociais. De facto, como refere Freyre (2006) para se trabalhar em profissões de saúde é necessário ter um olhar mais amplo, desdobrado, um olhar que alcance as relações com as famílias, trabalho, amigos, aspirações e esperanças, e valorizar os aspectos que não são observáveis nas análises e nos raios X, pois estes “não acusam opressões, não acusam marginalização, não acusam desajustamento social, não acusam abandono” (p.30). REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Canavarro, M., Vaz Serra, A., Pereira, M., Simões M., Quintais, L., & Quartilho, M. (2006). Desenvolvimento do instrumento de avaliação da qualidade de vida da Organização Mundial da Saúde (WHOQOL-100) para português de Portugal. Psiquiatria Clínica, 27 (1), 1523. Cobb, S. (1976). Social support as a moderator of life stress. Psychosomatic Medicine, 38, 5 300-314. Diário de Notícias (2010). Ansiedade e depressão são perturbações mais frequentes em Portugal. Acedido em 4, Abril, 2011, em h t t p : / / w w w. d n . p t / i n i c i o / p o r t u g a l / i n t e r i o r. aspx?content_id=1526396 Ehlers, C., Frank, E. & Kupfer, D. (1988). Social zeitgebers and biological rhythms: a unified approach to understanding the etiology of depression. Archives of General Psychiatry, 45, 948-952. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012) | 23

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REFLETINDO SOBRE A QUALIDADE DA SUPERVISÃO NO ENSINO CLÍNICO DE ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL: PERSPECTIVA DOS SUPERVISORES | Carla Fernandes1; Bruno Santos2; Raquel Torres3; Victor Lobo4 |

RESUMO Este artigo, enquadrado no âmbito da área da supervisão clinica, pretende identificar atributos para a qualidade da supervisão do ensino clinico de enfermagem em Saúde Mental. Constitui-se como um estudo de natureza qualitativa, recorrendo à perspetiva dos supervisores. Recorremos à entrevista semiestruturada como instrumento de colheita de dados. Os sete participantes que voluntariamente integraram o estudo foram selecionados de modo intencional. Os resultados revelaram diferentes categorias descritas em três áreas temáticas sendo elas a estrutura, o processo e o resultado. No âmbito da estrutura foram referidos os recursos organizacionais, recursos materiais e a formação dos intervenientes. No processo é referido, a importância das parcerias, as qualidades do supervisor, o papel do supervisor, os processos de supervisão e os seus contributos. Por último, o resultado no qual é referido os instrumentos de avaliação, momentos de avaliação, instrumentos para avaliar os recursos humanos. Este estudo pretende ser um contributo válido para refletir sobre os atributos necessários para a qualidade da supervisão. PALAVRAS-CHAVE: Enfermagem, Supervisão Clinica, Saúde Mental. ABSTRACT This article framed within the area of clinical supervision, aims to identify attributes to the quality of supervision in the clinical teaching of mental health nursing. Is a qualitative study, using the perspective of supervisors. As a tool for collecting data we applied a semi-structured interview, the seven participants who voluntarily joined the study were selected intentionally. The results revealed different categories described in three thematic areas: structure, process and outcome. As part of the structure, were reported the organizational resources, material resources and the participants training. In the process they referred, the importance of partnerships, the qualities of the supervisor, the role of the supervisor and the supervisory processes and their contributions.

Finally the result in which is referred the instruments of assessment, the evaluation periods and the instruments to measure human resources. This study intends to be a major contribution to reflect on the attributes required for the quality of supervision. KEYWORDS: Nursing, Clinical Supervision, Mental Health. INTRODUÇÃO O presente artigo pretende refletir sobre a qualidade da supervisão de estudantes em ensino clinico de saúde mental. A qualidade atualmente é algo inquestionável que pressupõe análise, monitorização e avaliação numa perspetiva contínua de melhoria. “O processo de formação em enfermagem, nomeadamente o inicial, tal como e qualquer processo formativo, tem vindo a ser problematizado e questionado, pensado e repensado pelo lugar de destaque que assume nos contextos de mudança.” (Fonseca, 2006, p. 9). O ensino clínico é uma fase crucial da formação para a aquisição de competências. O processo de supervisão no acompanhamento destes processos não é um processo recente. No entanto, a conceptualização e implementação da supervisão clínica surge como consequência da reorganização e desenvolvimento do ensino em enfermagem, da evolução da profissão e, igualmente, das novas metodologias de avaliação de acreditação da qualidade dos cuidados (Garrido, Simões & Pires, 2008). Ao supervisor clínico é pedido que assuma uma tríade de papéis: professor, enfermeiro e pessoa (Nascimento, 2007). Cientes da particularidade deste papel, os autores pretenderam: analisar a qualidade da supervisão clínica de estudantes em enfermagem no âmbito da saúde mental, com base na perspetiva dos supervisores; identificar fatores que contribuam para a qualidade da supervisão clínica de estudantes em enfermagem no âmbito da saúde mental; descrever estratégias utilizadas para a qualidade da supervisão clínica de estudantes em enfermagem no âmbito da saúde mental. Construído num paradigma qualitativo, este trabalho será útil para refletir sobre os atributos necessários para a qualidade da supervisão.

1 Enfermeira Especialista em Enfermagem de Reabilitação. Mestre em Ciências de Enfermagem. Doutoranda em Ciências de enfermagem no ICBAS, carlasilviaf@iol.pt 2 Enfermeiro Especialista em Saúde Mental e Psiquiátrica, Mestre em Enfermagem de Saúde Mental, Irmãs Hospitaleiras – Braga, santosbmc@gmail.com 3 Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico-cirúrgica. A frequentar pós-graduação em supervisão Clínica em enfermagem 4 Enfermeiro Especialista em Enfermagem Medico cirúrgica. A frequentar pós-graduação em supervisão Clínica em enfermagem Submetido em: 09-03-2012 – Aceite em 30-05-2012 Citação: Fernandes, C., Santos, B. Torres, R. & Lobo, V. (2012). Refletindo sobre a qualidade da supervisão no ensino clínico de enfermagem em saúde mental: perspetiva dos supervisores. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7, 25-32. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012) | 25

SOBRE O TEMA A qualidade é preocupação a todos os níveis assumindo a sua definição alguma complexidade. Hesbeen (2001) sublinha a dificuldade desta tarefa, afirmando que: “Se me pedissem para definir o que é, (…), começaria por sublinhar a sua complexidade, a sua subtileza, a sua dinâmica, o seu contexto político, cultural, social, jurídico, organizacional, económico (…)” (2001, p. 49). Donabedian (2003) considerado por muitos o pai da qualidade, evidencia esta imprecisão ao afirmar que a qualidade pode ser qualquer coisa, que qualquer um deseje. O autor desenvolveu um modelo que se tornou padrão no domínio dos serviços de saúde, consistindo na avaliação da qualidade assente em três componentes essenciais a estrutura, processo e resultados. Esta tríade de elementos não é formada por partes autónomas e dissociadas entre si, mas por elementos intimamente ligados e interrelacionados que mantêm uma linha de causalidade e efeito (Mezomo, 2001). Os autores ousaram a aplicabilidade deste conteúdo ao contexto da supervisão clínica, porque tal como refere Donabedian (2003), o seu modelo, devido à sua simplicidade e capacidade de utilização intuitiva, facilita a conceção de qualidade. O ensino não tem sido alheio a esta temática, tendo nos últimos anos assistido a alterações de fundo nos processos de formação, nomeadamente o surgir da agência de acreditação do ensino superior (A3ES). “A Agência de Avaliação e Acreditação do Ensino Superior assumirá a responsabilidade pelos procedimentos de garantia da qualidade desse grau de ensino — nomeadamente os de avaliação e de acreditação, bem como pela inserção de Portugal no sistema europeu de garantia da qualidade do ensino superior.” (Portugal, Decreto-lei nº369, 2007, p. 8042). No âmbito da enfermagem, “A preocupação da formação coloca-se, na apropriação de saberes teóricos e práticos, que se refletem na qualidade dos cuidados de saúde prestados à comunidade, na responsabilidade e autonomia dos cuidados de enfermagem patente na estrutura curricular do curso e no grau académico que lhe é conferido.” (Fonseca, 2006, p. 37). A formação em enfermagem comporta uma vertente teórica, teórico-prática e o ensino clínico, pelo que, “A formação em enfermagem só se concretiza quando aos estudantes são proporcionadas as aprendizagens nos dois espaços formativos: a escola e as organizações de Saúde” (Carvalhal, 2003, p. 22). Os ensinos clínicos, vulgarmente designados por estágios, permitem a consciencialização gradual dos diferentes papéis que o enfermeiro é chamado a desenvolver e das competências requeridas para o seu desempenho (Matos, 1997). 26 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012)

Considerámos ensino clínico, todo o ensino que é realizado numa instituição de saúde, onde se podem pôr em prática os conhecimentos adquiridos na escola e onde serão confrontados com as situações reais do trabalho de enfermagem (Garrido, Simões, & Pires, 2008). Esta conjetura coloca-nos perante a necessidade de novos atores nos processos de formação “os Supervisores Clínicos”. “O conceito de supervisão clínica em Enfermagem, refere-se a uma relação profissional centrada na exigência, na formação, no trabalho e no desenvolvimento emocional, que envolve uma reflexão sobre o desenvolvimento das práticas orientadas por um profissional qualificado. Compreende um conjunto de estratégias (centradas no profissional e no grupo), incluindo perceptorship, mentorship, supervisão da qualidade das práticas, promoção e acompanhamento dos critérios de qualidade.” (Simões, 2004, p. 64). O recurso ao supervisor clinico agrega valor ao ensino clínico no sentido de ir ao encontro das necessidades de formação e maximizando as oportunidades de aprendizagem para os alunos durante as experiências reais (Henderson & Tyler, 2011). O processo de supervisão em enfermagem poderá decorrer tendo como pano de fundo diversos cenários, assumindo, cada um deles, contornos bem distintos no que diz respeito quer ao papel do supervisor, quer ao papel do futuro enfermeiro. Nos últimos anos surgiram diferentes modelos de supervisão clínica em enfermagem (Garrido, 2004). Podemos encontrar inúmeros autores que contextualizam o processo ou ciclo de supervisão em diferentes fases. Consideramos neste percurso o modelo proposto por Nicklin (1997), que compreende seis fases: análise da prática, identificação do problema, objetivo, planeamento, implementação e avaliação, dado que conforme refere Abreu (2002) este modelo é o que melhor se enquadra à prática clinica. “Neste sentido, é fundamental que os supervisores em ensino clínico de enfermagem desenvolvam as capacidades necessárias para colocar em prática diversas estratégias de supervisão, de modo a criarem profissionais competentes a nível reflexivo.” (Garrido, Simões, & Pires, 2008, p. 28). A par com esta problemática surge neste percurso a especificidade do contexto “O ensino clínico em Saúde Mental.” Conforme nos referem estes autores (Florentim & Franco, 2006), os serviços de psiquiatria e saúde mental ainda constituem nos nossos dias fontes de “tabus” socialmente estabelecidos, sendo necessário a sua desmitificação. Schafer, Wood, & Williams (2011) exacerbam os efeitos do estigma e da discriminação nas pessoas com alterações da saúde mental, entre os quais enfermeiros e alunos.

METODOLOGIA

ESTRUTURA

O estudo insere-se numa abordagem de natureza qualitativa, através de um estudo fenomenológico. A fenomenologia é uma corrente filosófica com o propósito de “descrever um determinado fenómeno ou a aparência das coisas enquanto experiências vividas” (Streubert & Carpenter, 2002, p. 49). Os participantes do estudo foram elementos escolhidos de modo intencional dado o conhecimento privilegiado que detinham sobre o fenómeno em estudo. O instrumento de recolha de dados foi a entrevista semiestruturada para o qual foi realizado um guião. Para todas as entrevistas foi realizado um consentimento informado tendo sido solicitado a autorização por escrito. Ao longo do estudo foram salvaguardados os princípios éticos inerentes a uma investigação.

Relativamente à área temática Estrutura surgiram as seguintes categorias: recursos organizacionais, recursos materiais, recursos humanos e formação dos intervenientes. As diferentes organizações envolvidas são a escola, as instituições de saúde e neste caso concreto a especificidade dos serviços. Algumas das responsabilidades inerentes à qualidade da supervisão clínica foram atribuídas às escolas. “Relativamente à escola pode-se considerar como elemento facilitador o programa de ensino, penso que às vezes não facilitam muito no caso da minha experiência achava que tinha muitas lacunas relativamente a este estágio especificamente e acho que também tinha a ver com o plano de estudos da escola.”E1 Conforme nos refere Borges (2010), a escola deve identificar os problemas e deverá fazer uma aproximação entre os conteúdos programáticos e os problemas mais sentidos na prática. As instituições de Saúde, “dificultam às vezes no acolhimento aos alunos, ás vezes lá está se o contexto for facilitador ajuda, se o contexto for dificultador a nível de chefias, é mais difícil.”E2. A este nível, de acordo com o Despacho Ministerial 1/87 de 21/4/87 e reforçado no Despacho 8/90 de 28/2/90 :“...os estabelecimentos e serviços dependentes do Ministério da Saúde devem prestar a maior colaboração às Escolas Superiores de Enfermagem nomeadamente, facilitando campos de estágio de natureza e qualidade adequados à formação de novos enfermeiros.” (Portugal, Decreto de Lei nº 64, 1990, p. 2706). É também evidenciada a importância da escolha correta dos serviços. “É importante o recrutamento dos melhores serviços para se organizarem os ensinos clínicos. Embora os objetivos estejam definidos nos planos de estudos para os estudantes fazerem um conjunto de práticas relacionadas com aquelas aprendizagens tem que se tentar perceber se os locais disponíveis permitem que aqueles objetivos sejam cumpridos.”E7. A escola deve conhecer as características do local de ensino clínico, para adequação aos objetivos de estágio, à duração, ao número de alunos a colocar nesse campo de estágio, pois estes são alguns dos fatores que podem influenciar a qualidade da supervisão em ensino clínico (Silva & Silva, 2004). No âmbito dos recursos materiais é salientado a importância deste tema “Algumas escolas preocupam-se em fornecer documentação de apoio ao supervisor” E2. “Nós na escola temos um guia orientador do ensino clínico, ou seja do estágio onde estão referenciados os documentos, toda a bibliografia que será importante para os alunos. Esse documento é fornecido no início do ano letivo, no início de cada segmento, de cada estágio

Gênero Especialidade

Grau Académico

Função

Saúde Mental e Psiquiátrica

Mestrado

Saúde Mental e Psiquiátrica

Licenciatura

Saúde Mental e Psiquiátrica

Mestrado

Saúde Mental e Psiquiátrica

Mestrado

Saúde Mental e Psiquiátrica Doutoramento Prof. Coordenador

Saúde Mental e Psiquiátrica

Saúde Mental e Psiquiátrica Doutoramento Professor Auxiliar

Mestrado

Enfermeira Enfermeira Chefe Enfermeiro Professor Adjunto Professor Adjunto

A idade dos participantes oscilou entre os 28 e 46 anos, sendo a média de idades de 38,1 anos. No que se refere à experiência no âmbito da supervisão, o tempo oscilou entre os 3 e 15 anos, e a média foi de 8,6 anos (Tabela 1). As entrevistas decorreram no início do mês de Março de 2011, num total de sete. Posteriormente foram transcritas, codificadas, realizada uma pré-análise, explorado o conteúdo e produzida a interpretação dos dados. (Bardin, 2004) ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS Da análise das entrevistas aos participantes emergiram áreas temáticas previamente determinadas sendo elas a estrutura, processo e resultado, e categorias e subcategorias resultantes das propriedades do texto e das unidades de registo. Conforme nos refere Bardin (2004) a categorização poderá ser fornecida previamente ou não, sendo neste caso utilizado os dois processos. No desenrolar deste ponto serão confrontadas opiniões de outros investigadores com os resultados, sendo transcritas apenas algumas das unidades de registo para melhor interpretação do fenómeno em estudo.

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012) | 27

e é uma lista interessante de documentos que a escola possui. A escola tem acesso a várias bases de dados, que é facultado aos alunos na própria escola. Depois há documentos, nomeadamente, da Organização Mundial de Saúde, guias que são fornecidos individualmente, pelo professor.”E6 Sendo porém referido a necessidade de adequação das grelhas de avaliação ao contexto da Saúde Mental. “Em relação às grelhas de avaliação que existem, pelo que eu percebo são elaboradas pela escola a pensar em todos os campos de estágio, e a nível de saúde mental / psiquiatria … não funciona.”E3. Os recursos humanos são também visados conforme nos refere este entrevistado “Penso que o principal problema, poderá estar nos recursos humanos para a supervisão. Penso que o problema está mais centrado aí.”E5, sendo referidos aspetos como o rácio tutor/aluno, enfermeiro/doente e supervisor/aluno. Estes fatores também são referidos por Martins (2009), nomeadamente a quantidade de recurso humanos e materiais do ensino clinico, além da necessidade do número adequado de alunos por tutor e por supervisor. “É habitual um excesso de alunos por supervisor é, já tive 11 alunos, é muito para orientar devidamente no mesmo momento de ensino clinico, mesmo período de tempo.”E2 “Um dos fatores mais dificultadores da minha experiencia é a sobrecarga dos enfermeiros na prestação direta dos cuidados, isto é, esta sobrecarga limita-os a umas tarefas que não deixam margem disponível para executar algumas tarefas de maior exigência, de maior planificação e isto dificulta os alunos na perceção desses tipos de atividades é uma das principais dificuldades que são detetáveis.”E3. A necessidade da formação dos intervenientes é salientada pelos entrevistados. “A nível de supervisão clinica de enfermagem, eu penso que era muito necessário que isso fosse uma formação, eu já nem digo que fosse uma coisa formal, mas que houvesse por parte das instituições que acolhem os alunos, uma formação para profissionais que fossem trabalhar em supervisão ou tuturiação”E2. “A supervisão terá muito a evoluir se houver um maior investimento das instituições em formar pessoas com capacidades de supervisão e pessoas com capacidades de tutoria para serem elementos de maior referência e com padrões de acompanhamento mais estruturados para os alunos.”E3. Este aspeto é visado por estes autores“(…) Importante e incontornável é a necessidade de existir uma política formativa efetiva e sustentada, como condição fundamental, para a qualidade da formação dos docentes, profissionais e estudantes” (Garrido, Simões, & Pires, 2008, p. 67). 28 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012)

No referente aos supervisores é visível o carácter informal desta aprendizagem , decorrentes na maioria pela reprodução do comportamento dos pares. “Fui criando ao longo do tempo algumas estratégias, e também baseando-me na observação de colegas que são supervisores pronto acabei por tirar algumas ideias como é óbvio dos outros supervisores que tinham mais experiência do que eu.”E1. Tal como referem estes autores, é previsível que os enfermeiros na ascensão deste papel fiquem perdidos, sem diretrizes para o seu desempenho, sem linhas orientadoras, sem rumo. (Silva, Pires & Vilela, 2011). PROCESSO Da área temática Processo emergiram as seguintes categorias: parcerias, qualidades do supervisor, papel do supervisor, processos da supervisão e contributos. A parceria entre os diferentes intervenientes do processo é realçada como um atributo essencial, indo ao encontro dos resultados evidenciados por Borges (2010) no seu estudo sobre parcerias na supervisão, referindo que “A criação de parcerias é apontada como uma alternativa na melhoria de todo o processo supervisivo.” (Borges, 2010, p. 6) A este nível, são referidas a parceria entre a Escola/instituição de Saúde, Supervisor/Escola, Tutores/escola, Instituição/alunos, e entre os diferentes grupos profissionais, conforme se observa nos diferentes enxertos das entrevistas. “A escola não pode despachar os alunos por correio, como muitas vezes é feito, enviam as avaliações e os guias num envelope e são entregues nos serviços, tenho dificuldade em perceber isto desta forma.”E6 Conforme nos refere o Entrevistado 7 “acho que deve haver um grande esforço e uma tentativa constante de colocar em cima da mesa de ambas as partes a informação que seja relevante para tirar melhor partido deste contrato entre escola e instituição.”E7. O Supervisor é referido por maior parte dos entrevistados como o elemento que faz a “Ponte” entre as duas instituições (E1, E2, E4, E5, E7). No entanto, conforme nos refere o entrevistado 1 para “O supervisor poder fazer a ponte entre a escola e o estágio tem de perceber quais os reais objetivos da escola e o que escola pretende realmente que o aluno desenvolva ao longo do estágio, uma vez que o supervisor não está por dentro do que é lecionado na escola.”E1. A parceria com os tutores também é realçada “A disponibilidade dos colegas tutores facilita muito todo o desenrolar do estágio. (…) por vezes verifica-se que os tutores não estão devidamente informados sobre os objetivos do alunos e o nível de formação do aluno”E3.

As relações existentes entre os profissionais de enfermagem dos locais de estágio e os da escola caracterizam-se sobretudo por alguma formalidade e distanciamento. Os enfermeiros mantêm-se, geralmente, à margem de todo o processo. (Garrido, Simões, & Pires, 2008). Salienta-se a necessidade do envolvimento dos alunos a nível institucional, “Enquanto supervisor tentei sempre que o estudante se sentisse envolvido não só naquela enfermaria mas também no contexto global da unidade institucional. E acho que os estudantes beneficiam com isso, porque se sentem de certa forma também eles parte da própria engrenagem da instituição. Acho que um bom acolhimento por parte da organização é fundamental.E7. Por último, a importância da parceria entre os diferentes grupos profissionais do serviço. “Outro fator, que acho que pode ser facilitador ou dificultador, dependendo de como está desenvolvido na organização é o trabalho ou a relação que existe entre os profissionais das diferentes áreas. Nós, na saúde mental, encontramos muito disto. Os limites de cada área profissional e nós aqui esbarramos e existem muitos conflitos por isso. Que se pode refletir no aluno. A boa definição do que cada um faz, é algo necessário e algo que deve ser trabalhado.”E4. Deveremos investir no sentido de evoluirmos de uma supervisão em colaboração para uma supervisão em parceria, que deverá constituir o grande objetivo final da supervisão em ensino clínico. (Simões, 2004). No que se refere às características do supervisor, tal como nos referem estes autores, são um determinante no êxito da formação dos diferentes profissionais, sendo apontados um leque alargado de qualidades que os supervisores devem possuir, nomeadamente empatia, autoestima positiva, facilidade no relacionamento interpessoal, saber ouvir, capacidade de observação, comunicação, competência técnica, responsabilidade, liderança, planeamento e organização (Garrido, Simões, & Pires, 2008). Neste estudo foram realçadas as competências técnicas, conhecimentos científicos, empatia, disponibilidade, paciência, inteligência emocional, humildade, o conhecimento do contexto e a experiência profissional. Neste último item e devido às características específicas do contexto da saúde mental o entrevistado 5 refere: “Não concordo, de todo, que alguém possa ser supervisor de uma área sobre a qual nunca teve experiência clínica sobre isso. (…) Portanto alguém que tem especialidade em saúde mental e nunca trabalhou no contexto, vai ser supervisor só porque tem a especialidade? (…) dizer a alguém que para ser supervisor em saúde mental tem que ter x anos de experiência.(…) Esta falsa questão do contexto clínico deve ser bem esclarecida.

O contexto em saúde mental é muito diversificado. (…) Quando refiro experiência no contexto clínico refirome a experiência em contextos similares ao que vai fazer a supervisão.”E5. No que se refere ao Papel do Supervisor, “o supervisor tem um papel extremamente importante, 1º deve sempre fazer ver aos alunos, que acima de tudo devem ver nele o espelho, mesmo que a equipa não espelhe exatamente aquilo que deveria ser o trabalho do enfermeiro, devem ter no supervisor esse espelho.”E2 “No caso do supervisor da saúde mental, (…) o supervisor tem que assegurar, e conseguir a motivação dos estudantes para as práticas que vão realizar.”E7 “precisa de ser moderador em todo este processo.”E3 O supervisor deve promover a reflexão “Isto porque se nós conseguirmos pensar e assumir de uma vez por todas este papel, de que tudo aquilo que o aluno vai fazendo deve ser alvo de feedback ao longo do dia, ao longo do turno e ele aprende assim, esta reflexão da acção e pós acção”.E4. Simões (2004) evidencia que “o papel do supervisor é acompanhar um indivíduo ou grupo, no sentido de motivar e incentivar, dialogar, esclarecer e encaminhar para uma meta previamente determinada” (Simões, 2004, p. 83). Na categoria referente aos processos da supervisão salienta-se o tempo destinado à supervisão, o cronograma do ensino clínico e a presença ou não de um modelo de supervisão. Conforme nos referem estes entrevistados “O tempo para dedicar à supervisão é sempre pouco.” E2 “Eu acho que o ideal era um acompanhamento permanente se possível mesmo diário.”E1 A valorização do tempo de permanência dos supervisores também é realçada no estudo de Simões, Alarcão, & Costa (2008). O cronograma do ensino clínico, nomeadamente o tempo destinado ao mesmo conforme referem estes entrevistados “Em termos do tempo que é dado para o ensino clínico, o que deve estar claro é qual é o tempo necessário para atingir determinado objetivo. Por exemplo, se o objetivo for só de observação, se quer observar um doente a fazer electroconvulsivoterapia não preciso de um estágio de 10 semanas. Uma ou duas semanas é o suficiente. Se tiver um estágio quando o objetivo é treinar determinadas funções, intervenções, adquirir competências do ponto de vista instrumental, já preciso de um tempo maior. O que se faz habitualmente é o processo inverso.”E5. Por outro lado “Nós achamos que a área que gostamos deve ser aquela que deve ter mais tempo. Mas acho que para um aluno de licenciatura, quatro semanas chega, desde que bem exploradas. E4. Por outro lado um dos entrevistados salienta que Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012) | 29

“Hoje em dia considero que seria mais vantajoso por exemplo em cada 5 dias de estágio tirar 1 para o aluno estar na escola a fazer a sedimentação daquilo que foi observando, analisando e que foi vendo.”E7. “À forma sistemática como a supervisão clínica é aplicada chama-se modelo (…). Os modelos permitem-nos estruturar e descrever para onde vamos, como vamos, e o que podemos utilizar no decurso da ação.” (Garrido, Simões, & Pires, 2008, p. 16). A maioria dos entrevistados referiu não utilizar nenhum modelo de Supervisão. (E1, E3,E4,E5,E7). Embora, esteja subjacente de modo informal em alguns enxertos das entrevistas a “1º fase era 1º perceber porque o aluno está assim, porque o aluno cometeu aquele erro, ou porque não sabe aquilo, o que se está a passar, porque está com aquele comportamento/ problema. Depois de uma forma educativa, tentava-lhe fazer ver estratégias para poder resolver esse problema, quer ele tenha sido um acontecimento, quer ele seja um comportamento, uma atitude.”E2. A Supervisão clínica está relacionada com o auto-desenvolvimento, crescimento profissional e desenvolvimento de competências dos estudantes (Abiddin, 2008). Os resultados deste estudo reportam para contributos para a qualidade dos cuidados e o desenvolvimento de competências dos alunos. “Os alunos trazem sempre experiências novas, cada um tem a sua experiência de vida e acabam por com maior ou menor frequência trazer novo conhecimento para a equipa terapêutica e se for devidamente trabalhado vai enriquecer a prestação de cuidados.E3. “Costuma-se dizer que os alunos são chatos porque fazem muitas perguntas, questionam muito os enfermeiros, mas obriga os enfermeiros a pensar, a reflectir as práticas e claramente a melhorar.”E6. A supervisão é salientada como preponderante para o desenvolvimento de competências do aluno “O aluno sem o supervisor não desenvolve, com certeza, competências que desenvolveria se o tivesse. O supervisor acaba por ser um descodificador daquilo que o aluno vai encontrando no seu dia-a-dia e isto prova-se pelas solicitações que o aluno faz ao supervisor.E4. “Neste contexto específico as competências chave que o aluno deve desenvolver são a Relação terapêutica, comunicação mais dentro desse aspecto.” E1. RESULTADO Na última área temática Resultado emergiram as seguintes categorias: estratégias para avaliar os processos, momentos de avaliação e instrumentos para avaliar os recursos humanos.

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“No que respeita à avaliação, predominam várias formas e estratégias que têm sempre subjacente os princípios pedagógicos e científicos definidos pela escola, ou seja, a avaliação é entendida como contínua, dinâmica e sistemática, que permite apreciar e quantificar os progressos da aprendizagem e a aquisição de competências (conhecimentos, capacidades e atitudes necessárias ao desempenho profissional futuro).” (Barroso, 2009, p. 25). Os resultados deste estudo salientam como estratégias para avaliar os processos: os estudos de caso, as reflexões, o delineamento de objetivos específicos, os incidentes críticos, o relatório final, as reflexões semanais, avaliação. No âmbito específico da Saúde Mental, é referido que “Para além destes trabalhos, pedia para realizar uma atividade mais dentro das terapias de relaxamento, dinâmicas de grupo uma coisa simples porque eles não tinham conhecimento nenhuns acerca disso.”E2. Também cabe ao supervisor fazer a avaliação formativa e sumativa, incutindo ao supervisor um papel mais formal. Assume-se maior dificuldade na avaliação sumativa, ou seja, na atribuição de uma classificação (Fonseca, 2006). São referidos pelos entrevistados dois momentos de avaliação intercalar e final. “Primeiro o aluno faz a sua auto-avaliação, depois o tutor dá a avaliação do aluno em termos qualitativos, o aluno preenche a grelha de avaliação enquanto instrumento de auto-avaliação e o supervisor pega nos dados e da informação que tem das actividades que vai supervisionando e preenche a grelha de avaliação do aluno. Posteriormente, reúne, individualmente, com cada um dos alunos, debatem e validam aquela grelha de avaliação.”E3. A avaliação tem por objetivo a aferição de conhecimentos, competências e capacidades dos estudantes e a verificação do grau de cumprimento dos objetivos fixados para determinado ensino clinico. Contudo, o âmbito da avaliação é um terreno conceptualmente profuso e difuso; apesar de alicerçada em indicadores de sucesso (Barroso, 2009, p. 54). Numa era marcada por uma preocupação contínua relativamente à qualidade, a avaliação de desempenho é um processo fundamental com vista ao desenvolvimento dos recursos humanos numa organização e consiste em avaliar os indivíduos no desempenho dos seus papéis (Frederico & Leitão, 1999). Ao longo das entrevistas salientam a importância desta avaliação mas descrevem a sua ausência formal incidindo essencialmente sobre a autoavaliação e avaliação pelos alunos “Nunca aconteceu formalmente nenhum tipo de avaliação mas eu acho que era importante E2“. “É só um processo de auto-avaliação e reflexão pessoal”.E4.

No que se refere à avaliação por parte dos alunos, este entrevistado refere que “Esta avaliação podia ser mais e melhor trabalhada, porque o facto de a avaliação ser feita num ambiente eletrónico e não ser obrigatória, implica, por exemplo, se um supervisor der excelentes notas a avaliação é sempre positiva, se der notas piores então os alunos que se sentem penalizados ou a nota é inferior utilizam a avaliação para poder mostrar a sua insatisfação com o supervisor.”E5 Sugerindo que “O supervisor deveria ser avaliado se cumpre todos os requisitos formais que estão inerentes à supervisão: Ele fez reunião prévia com os alunos? Explicou os objetivos? Teve reuniões de orientação? Disse aos alunos como poderiam ultrapassar as dificuldades? Portanto se criássemos uma check-list de coisas, fez não fez, se fez, como fez? Aí sim, seria o ideal.”E5.

Considerações Finais:

O trabalho aqui apresentado pretendeu refletir sobre a qualidade da supervisão no Ensino Clínico de Enfermagem de Saúde Mental, através da perspetiva dos supervisores, evidenciando os atributos necessários para a qualidade dos processos de formação em ensino clinico de enfermagem. Foram identificados fatores que contribuem ou que poderiam contribuir para a melhoria deste processo, nomeadamente, os recursos organizacionais, recursos materiais, recurso humanos, a essencialidade da formação dos intervenientes, as parcerias, as qualidades e o papel do supervisor, os processos supervisivos, os contributos da supervisão, os instrumentos e os momentos de avaliação, e os instrumentos para avaliar os recursos humanos. Ao analisar os resultados questionamo-nos quais os contributos que deste estudo poderiam advir para a qualidade da Supervisão em Ensino Clínico de Enfermagem de Saúde Mental. Dadas as considerações, explicitações e sugestões que deste estudo emergem, ousamos sugerir um modelo, para numa perspetiva de continuidade e não de término, possa ser replicado num novo estudo de carácter quantitativo ou em outros contextos (Figura 1). Este diagrama reflete os resultados que emergem deste estudo que incorporam os atributos da qualidade descritos por Donabedian (2003),ao qual conciliámos o Modelo de Nicklin (1997), que incorpora as diferentes fases do processo de enfermagem, assim como, a perspetiva cíclica deste processo subjacente a um ciclo de melhoria contínua da qualidade.

Figura1: Modelo proposto pelos resultados

O ensino clínico pretende ser um campo de experiências onde o estudante simultaneamente desenvolve conhecimentos e competências que conduzem a uma intervenção refletida. Na medida, em que é fundamental que o aluno em ensino clínico de Saúde Mental seja capaz de demonstrar capacidade para refletir, analisar e aplicar os conceitos de saúde mental e psiquiátrica às diferentes situações clinicas, o supervisor assume neste âmbito um papel preponderante para a evolução deste processo. O presente trabalho forneceu dados importantes para os atributos considerados essenciais para garantir a qualidade deste papel. Isto porque, um caminho para a qualidade exige reflexão para a construção da mudança.

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CONFORTO/DESCONFORTO EM DOENTES INTERNADOS EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA | João Apóstolo1; Maria Antunes2; Aida Mendes3; Inês Castro4 |

RESUMO Considerando o conforto, de acordo com Kolcaba (1991; 2003), como um estado em que estão satisfeitas as necessidades humanas básicas relativamente ao alívio, tranquilidade e transcendência nos quatro contextos da experiência - físico, “psicoespiritual”, sociocultural e ambiental -, verificámos que os doentes internados em psiquiatria clínica experienciam uma condição de desconforto relacionado com os sintomas que resultam da doença e do internamento em si mesmo. Objectivo: Descrever as características do conforto/ desconforto de doentes internados em serviços de clínica psiquiátrica. Método: Estudo descritivo com utilização da Escala para a Avaliação do Conforto em Doentes Internados em Serviços de Clínica Psiquiátrica (ECIP), tipo Likert com 5 pontos, baseada na estrutura conceptual de Kolcaba (2003). Amostra: 393 indivíduos, 215 mulheres e 178 homens, com idade média 41,26; DP 13,36 anos. Resultados: No global da escala 27,48% dos doentes experienciaram um grau de desconforto elevado ou moderado. Foi nas dimensões transcendência e “psicoespiritual” que os doentes referiram maior desconforto com, respectivamente, 46,05% e 41,47%. Conclusão: Os doentes sentem maior desconforto relativamente à consciência de si, ao sentido de vida, auto-estima, auto-conceito, bem como no potencial para planear, controlar o seu destino e resolver os seus problemas. A suportar esta evidência existem resultados anteriores, com recurso a metodologia qualitativa (Apóstolo, 2009; 2010), revelando que estes doentes se sentem aprisionados na doença e limitados no desenvolvimento do seu projecto de vida. Assim, a intervenção deverá ser orientada, essencialmente, para estes aspectos. PALAVRAS-CHAVE: Conforto; avaliação; psiquiatria; hospital ABSTRACT In accordance with Kolcaba (1991; 2003) we considered comfort as a state in which the basic human needs of relief, tranquility and transcendence are met in the four contexts of experience – physical, “psychospiritual”, sociocultural and environmental – and verified that psychiatric inpatients experience discomfort related to the

symptoms that result from their illness and from hospitalization. Aim: To describe the characteristics of comfort/discomfort of inpatients in clinical psychiatric facilities. Method: Descriptive study using the Psychiatric Inpatients Comfort Scale (PICS), 5 point Likert type, based on the conceptual structure of Kolcaba (2003). Sample: 393 individuals, 215 women and 178 men, mean age 41.26; SD 13.36. Previous studies have demonstrated the psychometric properties of PICS (Apóstolo et al., 2007). For the sample under analysis Cronbach’s alfa of the total scale is 0.91. Results: In the total scale 27.48% of patients experience a high or moderate level of discomfort. The dimensions transcendence and “psychospiritual” were the ones in which patients referred higher discomfort with, respectively, 46.05% and 41.47%. Conclusion: Patients feel greater discomfort relating to the conscience of self, meaning of life, self-esteem, selfconcept, as well as the potential to make plans, control one’s destiny and solve one’s problems. There are previous results from qualitative studies (Apóstolo, 2009; 2010) that support this evidence having shown that patients feel imprisoned in their illness and limited in the development of their life project. In this way, interventions ought to be oriented towards these aspects. KEYWORDS: Comfort; assessment; psychiatry; hospital INTRODUÇÃO Apesar de diferentes modelos de cuidados comunitários se terem desenvolvido devido à gravidade da doença mental e dos seus sintomas, é necessária, muitas vezes, intervenção especializada ao nível hospitalar, levando o doente e a família a suportar e a escolher esta opção como uma oportunidade para a reconstrução pessoal. O internamento, apesar de ser necessário para o restabelecimento da saúde, providenciando suporte técnico, ambiente controlado e seguro, pode também ser responsável pela separação da pessoa do seu contexto e das suas circunstâncias gerando, a par com a doença, sofrimento e desconforto. O conforto tem assumido um papel relevante na filosofia dos cuidados de enfermagem e é reconhecido como um resultado holístico que

1 RN, PhD; Professor adjunto - Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal. Apartado 55, 3001-901, Coimbra, Portugal, apostolo@esenfc.pt 2 PhD; Professora Coordenadora - Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, tcalvario@esenfc.pt 3 RN, PhD; Professora Coordenadora - Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, amendes@esenfc.pt 4 Bolseira de Integração na Investigação (BII) da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: domínio de Enfermagem (UICISA-dE), castrines@gmail.com Submetido em: 30-03-2012 – Aceite em 30-05-2012 Citação: Apóstolo, J., Antunes, M., Mendes, A. & Castro, I. (2012). Conforto/desconforto em doentes internados em clínica psiquiátrica. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7, 33-38. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012) | 33

diz respeito às respostas da pessoa como um todo (Kolcaba, 2003). A teoria do conforto tem sido usada para explicar e predizer fenómenos de interesse relativos às respostas humanas no percurso saúde-doença, contribuindo também para uma avaliação fundamentada dos cuidados e medição dos resultados das intervenções. Neste contexto, o conforto, seja ele considerado como um processo, o de confortar, ou como um resultado, o das intervenções, é um conceito nobre e subjacente à intervenção dos técnicos de saúde que intervêm no processo de saúde-doença e nas respostas humanas a este processo. A estrutura conceptual que suporta este estudo deriva da teoria de médio alcance do conforto de Kolcaba (1991). A autora define conforto como “a satisfação (activa, passiva ou cooperativa) das necessidades humanas básicas de alívio, tranquilidade e transcendência que emergem de situações causadoras de stresse” (Kolcaba, 1994, p. 1178). O termo conforto deriva do latim confortare, que significa restituir as forças físicas, o vigor e a energia; tornar forte, fortalecer, revigorar (Instituto de Lexicologia e Lexicografia da Academia das Ciências de Lisboa, 2001). À luz destes significados, o conceito conforto poderia ser mal interpretado e considerado demasiado vago para ser estudado, e medido, como componente da saúde e bem-estar do indivíduo. Para além disso, o conforto terá um significado muito mais complexo e diferenciado, do que aquele que depreendemos da etimologia. A teoria de enfermagem tem demonstrado que é uma dimensão ou uma componente de processos, de experiências e de conceitos dinâmicos tais como, a qualidade de vida, a esperança, o controlo e a tomada de decisão. Assim, o controlo e ausência de dor é considerado, muitas vezes, sinónimo de conforto, enquanto a presença e sensação de dor descreve, variadas vezes, o sentido da palavra desconforto. Ao mesmo tempo, o desconforto é tipicamente relatado como a não satisfação de algumas necessidades que, quando satisfeitas, resultam na experiência de conforto. No entanto, o estado de conforto não pressupõe a ausência total do desconforto, uma vez que a sensibilidade para o desconforto é relativa, variando de pessoa para pessoa (Kolcaba, 2003). Kolcaba & Kolcaba (1991) consideram os seguintes significados do conforto. O primeiro significado diz respeito ao conforto como uma causa de alívio do estado de desconforto ou uma causa do estado de conforto. O segundo significado remete para o conforto como um estado de tranquilidade e de pacífico contentamento. 34 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012)

Assim, o conforto como uma causa (primeiro significado) produz, supostamente, o conforto como um efeito (segundo significado). Certas condições de vida, como preocupações, dor ou sofrimento implicam uma ausência do estado de conforto. A existência destas condições é denominada de desconforto, cujo estado resultante é contrário ao estado de conforto. Contudo, é de salientar que o estado de conforto pode existir sem que antes tenha existido desconforto (estado de tranquilidade). Quando o desconforto não pode ser evitado, é comum atenuá-lo com confortos adicionais, aliviando o desconforto. O terceiro significado refere-se ao conforto como sendo o alívio do desconforto, o que pode ser explicado através dos dois significados anteriores. A causa de alívio é explicada pelo primeiro significado, ao passo que o estado de conforto é especificado pelo segundo. Embora o alívio em si mesmo seja apelidado de conforto, pode não ser equivalente ao estado de conforto, uma vez que este pode ser incompleto, parcial ou temporário, dado que pode constituir o alívio de apenas um de muitos desconfortos. Pode ainda ser parcial porque se atingiu apenas um grau de alívio temporário, uma vez que este pode perdurar apenas até o desconforto surgir novamente. Deste modo, o estado de conforto tem subjacente a inexistência de qualquer desconforto e um grau elevado e duradouro de alívio do desconforto. O quarto significado aponta o conforto como o que torna a vida fácil e agradável. Este significado refere-se à função de maximizar o prazer e, por esta razão, está fora do âmbito dos cuidados de enfermagem. Os autores apontam ainda para um quinto e sexto significados do conforto que remetem para a etimologia da palavra latina confortare, que significa “fortalecer grandemente”. O quinto significado pode traduzir força, encorajamento, incitação, ajuda, socorro, suporte e contentamento. O conforto pode ainda indicar (sexto significado) influência vigorosa ou refrescamento físico. Estes significados referem-se a causas de renovação, amplificações de poder, estados de espírito positivos e preparação para a acção. Neste sentido, estarão na origem do conforto as coisas que fortalecem e encorajam, suportam e/ou fisicamente refrescam ou vigorizam uma pessoa. Em síntese, o conforto é um estado em que estão satisfeitas as necessidades básicas relativamente ao alívio, tranquilidade e transcendência (Kolcaba, 1991; 1994; 2003). Estes três estados – alívio, tranquilidade e transcendência – são assim operacionalizados na teoria de Kolcaba. O alívio é o estado em que uma necessidade foi satisfeita, sendo necessário para que a pessoa restabeleça

o seu funcionamento habitual; o segundo estado, tranquilidade, é um estado de calma ou de satisfação, necessário para um desempenho eficiente; o terceiro estado, transcendência, é o estado no qual cada pessoa sente que tem competências ou potencial para planear, controlar o seu destino e resolver os seus problemas. Este tipo de conforto é também chamado de renovação. Estes três estados de conforto desenvolvem-se em quatro contextos: físico, “psicoespiritual”, sociocultural e ambiental. O contexto físico diz respeito às sensações corporais; o contexto sociocultural às relações interpessoais, familiares e sociais; o contexto “psicoespiritual” à consciência de si, incluindo a auto-estima e o autoconceito, a sexualidade e o sentido de vida, podendo também envolver uma relação com uma ordem ou ser superior; e o contexto ambiental envolve aspectos como a luz, barulho, equipamento (mobiliário), cor, temperatura e elementos naturais ou artificiais do meio (Kolcaba, 1991; 2003). Num diagrama, a intercepção destes três estados com os quatro contextos em que ocorrem definem 12 células. O conjunto destas células representa a forma total do conforto holístico, sendo que cada atributo de conforto está representado em cada uma das doze células da estrutura taxonómica. Cada célula reflecte a síntese dos significados das duas dimensões (estados e contextos), representando cada uma per si, uma faceta diferente do conforto. Por serem interdependentes, uma mudança numa delas provoca uma mudança nas outras (Kolcaba, 2003). Figura 1: Estrutura conceptual do conforto (Kolcaba, 1991) Estados Alívio Contextos Físico

Tranquilidade

Transcendência

Alívio Físico

Tranquilidade Física

Transcendência Física

Alívio

Tranquilidade Psicoespiritual

Transcendência Psicoespiritual

Alívio Ambiental

Tranquilidade Ambiental

Transcendência Ambiental

Alívio Sociocultural

Tranquilidade Sociocultural

Transcendência Sociocultural

“Psicoespiritual” Psicoespiritual Ambiental Sociocultural

METODOLOGIA Foi desenvolvido um estudo de tipo quantitativo descritivo, com as seguintes questões de investigação: Q1: Quais os níveis de conforto/desconforto experienciados pelos doentes internados em serviços de clínica psiquiátrica? Q2: Qual é a severidade do desconforto experienciado por estes doentes?

Amostra A amostra foi constituída por 393 doentes internados em serviços de clínica de três hospitais psiquiátricos da região de Coimbra e um do Porto, 215 mulheres e 178 homens, com idade média 41,26; DP 13,36 anos. 48,60% eram casados ou viviam em união de facto, 34,86% solteiros, 13,49% divorciados e 3,05% viúvos. Relativamente à escolaridade (em anos), 27,74% tinham 4, 40,20% entre 5 e 9, 16,28% entre 10 e 12 e 15,78% ensino superior. Relativamente aos diagnósticos psiquiátricos, 50,89% dos doentes foram incluídos no grupo diagnóstico perturbações do humor; 31,81% no grupo esquizofrenia, perturbações esquizotípicas e perturbações delirantes e 17,30% no grupo perturbações neuróticas, perturbações relacionadas com o stresse e perturbações somatoformes.

Instrumento

O instrumento de recolha de dados foi constituído por um conjunto de questões sócio-demográficas e clínicas e pela Escala de avaliação do conforto em doentes internados em serviços de clínica psiquiátrica (ECIP) (Apóstolo et al., 2007). A ECIP é um instrumento baseado no “modelo operacional do conforto” de Kolcaba (2003), constituído por 42 itens, que se propõe medir o conforto de três estados (Alívio, Tranquilidade e Transcendência) em quatro contextos (Físico, Psico-espiritual, Sócio-cultural e Ambiental). É uma escala do tipo Likert, de cinco pontos, que correspondem a cinco âncoras: 1 - não corresponde nada ao que se passa comigo; 2 - corresponde pouco ao que se passa comigo; 3 - corresponde bastante ao que se passa comigo; 4 - corresponde muito ao que se passa comigo e 5 - corresponde totalmente ao que se passa comigo. Estudos prévios demonstraram as qualidades psicométricas da ECIP (Apóstolo et al., 2007; Apóstolo, 2010). Na amostra em estudo o alfa de Cronbach para o total da escala e dimensões oscilou entre 0,72 e 0,91. O grau de conforto/desconforto foi calculado, tendo como critério as referidas âncoras e considerando-se as seguintes pontuações médias para cada dimensão e total: de 1 a 1,99 - desconforto elevado; de 2 a 2,99 desconforto moderado; de 3 a 3,99 - conforto moderado; de 4 a 5 - conforto elevado. Procedimentos O estudo foi aprovado pelas Comissões de Ética dos quatro hospitais psiquiátricos em causa. Os doentes responderam aos questionários após assinarem o consentimento informado. Nos casos que não apresentavam Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012) | 35

limitações na interpretação, os questionários foram auto-administrados. Aqueles que mostraram alguma limitação contaram com a ajuda dos investigadores e colaboradores. Os dados foram colhidos em 2006 e 2007. Para analisar os dados foram utilizadas medidas estatísticas, intervalo de confiança para a média e frequências. Resultados Níveis de conforto/desconforto: As respostas aos 42 itens da ECIP oscilam entre o valor máximo (5) e mínimo (1). Analisando as pontuações médias obtidas, verificamos que os doentes apresentam maiores níveis de desconforto nos itens: 4, que avalia um sentimento de satisfação com o mundo (tranquilidade “psicoespiritual”); 5, que avalia satisfação com as relações íntimas (transcendência “psicoespiritual”); 9, que avalia sentimento de liberdade (transcendência “psicoespiritual”); 29, que avalia força física (transcendência física); 30, que avalia capacidade para resolver os problemas económicos (transcendência “psicoespiritual”); 32, que avalia necessidade de melhor informação sobre a doença (alívio social); e 40, que avalia relaxamento corporal (tranquilidade física). Os valores médios nas respostas a estes itens oscilam entre 2,68 e 2,92, inferiores ao ponto mediano da escala. Os itens onde os doentes apresentam maior conforto são: o 3, que avalia sentimento de rejeição familiar (alívio sociocultural); 11, que avalia confiança nos profissionais de saúde (tranquilidade social); 17, que avalia capacidade para colaborar no tratamento (transcendência “psicoespiritual”); 19, que avalia sentimento de protecção no contexto terapêutico (tranquilidade ambiental); e 37, que avalia náuseas ou enjoo (alívio físico). Os valores médios nas respostas a estes itens oscilam entre 3,81 e 4,35. Dimensões em que é percepcionado maior conforto/ desconforto: Ao analisar o Quadro 1 podemos verificar que os doentes percepcionam um nível médio de conforto global de 3,40, acima do nível médio da escala, IC 95% [3,34; 3,46]. Observa-se uma tendência semelhante relativamente aos vários estados e contextos, cujos valores médios oscilam entre 3,16 (transcendência), IC 95% [3,07; 3,25] e 3,60 (alívio), IC 95% [3,53; 3,67]. É na transcendência que se verifica um nível médio de conforto mais baixo (3,16), mas esta é, também, a dimensão onde o intervalo de confiança tem maior amplitude. Quadro 1 - Valores mínimos, máximos, médios e de dispersão das dimensões do conforto/desconforto de doentes internados em serviços de clínica psiquiátrica (n=393).

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Conforto/Desconforto

Min.

Máx.

Média

IC 95 %

Alívio

1,00

5,00

3,60

0,71

3,53; 3,67

Tranquilidade

1,00

5,00

3,50

0,68

3,43; 3,57

Transcendência

1,00

4,94

3,16

0,88

3,07; 3,25

Físico

1,00

5,00

3,41

0,77

3,33; 3,49

“Psicoespiritual”

1,00

5,00

3,27

0,79

3,19; 3,35

Sociocultural

1,00

5,00

3,47

0,74

3,40; 3,54

Ambiental

1,00

5,00

3,56

0,69

3,49; 3,63

Conforto global

1,00

4,86

3,40

0,61

3,34; 3,46

Severidade do desconforto: No que respeita à severidade do desconforto podemos verificar (Tabela 1) que 27,48% dos doentes experienciam um grau de desconforto global elevado ou moderado. É no estado de transcendência e no contexto “psicoespiritual” que os doentes percepcionam maior desconforto, com respectivamente 46,05% e 41,47% daqueles a apresentarem um grau elevado ou moderado. Tabela 1 - Severidade do desconforto global, “psicoespiritual” e transcendência de doentes internados em serviços de clínica psiquiátrica (n=393).

Severidade do desconforto

Global

“Psicoespiritual”

Transcendência

nº

1,53

5,85

10,94

Desconforto moderado

102 25,95

140

35,62

138

35,11

Conforto moderado

215 54,71

154

39,19

140

35,62

Conforto elevado

19,34

18,32

Desconforto elevado

17,81

Quanto às restantes dimensões é percepcionado um grau elevado ou moderado de desconforto relativamente ao alívio por 26,40% dos doentes; à tranquilidade por 25,19% dos doentes; ao conforto físico por 32,06% dos doentes; ao conforto ambiental por 24,69% dos doentes e ao conforto sociocultural por 30,02% dos doentes. DISCUSSÃO E CONCLUSÕES Verificamos que é nas dimensões “psicoespiritual” e transcendência que os doentes apresentam maior desconforto. É nestas dimensões que se verificam valores médios mais baixos e é também nestas que uma maior percentagem de doentes sente mais desconforto, sendo o maior valor atinente ao estado de transcendência, com cerca de 46% dos doentes a experienciar desconforto elevado ou moderado. Estas duas dimensões traduzem a consciência de si, o sentido da vida, a auto-estima, o auto-conceito, bem como o potencial para planear, controlar o seu destino e resolver os seus problemas. São dimensões que definem aspectos essenciais da condição humana. O ser humano é um sujeito auto-reflexivo, que se interroga acerca de si, dos outros e do mundo, que procura a todo o instante conferir significados às suas próprias experiências e ao

mundo que o rodeia. A capacidade de encontrar respostas coerentes e positivas nesta sua actividade mental é condição essencial da saúde mental. A doença mental e o internamento hospitalar interferem, acima de tudo, com esta condição. A suportar esta evidência estão resultados anteriores, com recurso a metodologia qualitativa (Apóstolo, 2009; 2010), revelando que estes doentes se sentem aprisionados na doença e limitados no desenvolvimento do seu projecto de vida. De acordo com o autor, o hospital é percebido, simultaneamente, como um refúgio, um espaço de liberdade, e também como um lugar onde a liberdade está limitada pelo processo de doença, pelo sofrimento, desconforto e mal-estar inerentes à hospitalização. O desconforto é essencialmente provocado pelo aprisionamento na doença e, em oposição, considera-se que o doente psiquiátrico se sente confortável quando não sente que o seu projecto de vida está posto em causa, quando deixa de se sentir constrangido, encarcerado. Para além destas dimensões, convém referir que uma percentagem substancial de doentes, entre 25 e 32%, experienciam um grau de desconforto elevado ou moderado nos restantes estados e contextos. De facto, o desconforto físico é experienciado por cerca de 32% dos doentes, sendo um importante aspecto a considerar na concepção dos cuidados de enfermagem em contexto psiquiátrico e indicando a importância do investimento terapêutico nesta dimensão. De referir ainda dois dos itens da ECIP que apresentam valores médios de respostas mais elevados e que avaliam a confiança dos doentes nos profissionais de saúde e a protecção sentida no contexto terapêutico. Estes vêm confirmar os resultados do já referido estudo qualitativo (Apóstolo, 2010), segundo o qual o ambiente terapêutico hospitalar é percebido pelos doentes como um espaço de refúgio, de protecção e de liberdade. De facto, a doença aprisiona e é fonte das limitações existenciais e de projectos futuros, de desconforto e de sofrimento e a hospitalização surge, assim, como uma esperança possibilitadora de reconstrução. No processo de hospitalização, para além da intervenção farmacológica, têm sido proporcionadas outras intervenções aos doentes internados em serviços de clínica psiquiátrica, como o relaxamento progressivo e a utilização de imagens mentais positivas, com o objectivo de diminuir os níveis de ansiedade e de stresse e promover o conforto, embora não se procedendo a uma avaliação dos resultados dessas intervenções de forma sistemática. A literatura realça diversos estudos relativos ao efeito

positivo destas intervenções na diminuição dos níveis de ansiedade, stresse e depressão (McKinney et al., 1997; Suk & Yoon, 2001; Sloman, 2002; Campbell-Gillies, 2004), mas esses estudos foram desenvolvidos em contexto não psiquiátrico. Apóstolo (2010) desenvolveu um estudo quasi-experimental numa amostra de 60 sujeitos internados em serviços de clínica psiquiátrica de curta duração. Os indivíduos do grupo que foi sujeito à intervenção, quando comparados com os do grupo de controlo, apresentaram um aumento significativo do conforto e uma diminuição da depressão, da ansiedade e do stresse. Não se verificou efeito no conforto ambiental. A variância explicada pela intervenção oscilou entre 6 e 23%. Intervenções deste tipo, tendo demonstrado um efeito que consideramos substancial no aumento do conforto e na diminuição dos níveis de ansiedade, depressão e stresse, poderão ser utilizadas como intervenções de enfermagem nos doentes internados em clínica psiquiátrica. Sendo uma intervenção autónoma de enfermagem, pode ser incluída no plano de cuidados dos doentes. Os riscos desta intervenção, desde que clinicamente acompanhada, são inexistentes, prevendo-se uma relação custo-benefício positiva. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Academia das Ciências de Lisboa. Instituto de Lexicologia e Lexicografia (2001). Dicionário da língua portuguesa contemporânea. Lisboa: Editorial Verbo. Apóstolo, J. L. A. (2009). Vivências do conforto-desconforto nos doentes internados em serviços de clínica psiquiátrica. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 2, 10-17. Apóstolo, J. L. A. (2010). O conforto pelas imagens mentais na depressão ansiedade e stresse. Coimbra: Imprensa da Universidade de Coimbra. Apóstolo, J. L. A., Kolcaba, K., Azeredo, Z. A., Antunes, M. T. C., & Mendes, A. C. (2007). Avaliação das qualidades psicométricas da escala de avaliação do conforto em doentes psiquiátricos. Psychologica, 44, 489-504. Campbell-Gillies, L. (2004). Guided imagery as treatment for anxiety and depression in breast cancer patients: A pilot study [On line]. Dissertação de mestrado. Johannesburg, SA: Rand Afrikaans University. [Consult. 8-2-07]. Disponível: http://etd.rau.ac.za/theses/ available/etd-10062004-095533/restricted/GIreviseddissert2003130304.pdf. Kolcaba, K. Y. (1991). A taxonomic structure for the concept comfort. Image, 23 (4), 237-240. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012) | 37

Kolcaba, K. Y. (1994). A theory of holistic comfort for nursing. Journal of Advanced Nursing, 19 (6), 11781184. Kolcaba, K. Y. (2001). Evolution of the mid range theory of comfort for outcomes research. Nursing Outlook, 49 (2), 86-92. Kolcaba, K. Y. (2003). Comfort theory and practice. A vision for holistic health care and research. New York: Springer. Kolcaba, K. Y. (2007). The comfort line (On line). [Consult. 8-4-07]. Disponível: http://www.thecomfortline.com. Kolcaba, K. Y. & Kolcaba, R. J. (1991). An analysis of the concept of comfort. Journal of Advanced Nursing, 16 (11), 1301-1310.

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McKinney, C. H., Antoni, M. H., Kumar, M., Times, F. C., & McCabe, P. M. (1997). Effects of guided imagery and music (GIM) therapy on mood and cortisol in healthy adults. Health Psychology, 16 (4), 390-400. Sloman, R. (2002). Relaxation and imagery for anxiety and depression control in community patients with advanced cancer. Cancer Nursing, 25 (6), 432-435. Suk, M. H. & Yoon, Y. M. (2001). Effects of guided imagery on stress of adolescents. Korean Journal of Child Health Nursing [On line], 7 (3), 359-370. [Consult. 208-2007]. Disponível:http://www.koreamed.org/SearchBasic. php?RID=201248&DT=1.

AVALIAÇÃO DA ADESÃO REGIME TERAPÊUTICO DOS UTENTES SEGUIDOS NA CONSULTA EXTERNA DE PSIQUIATRIA DO CENTRO HOSPITALAR BARLAVENTO ALGARVIO | Lígia Monterroso1; Ludmila Pierdevara2; Natércia Joaquim3 |

RESUMO Estudos internacionais têm evidenciado que, de forma geral verifica-se um baixo nível de adesão ao regime terapêutico (ART) psiquiátrico, e que a diminuição ou abandono do regime terapêutico (RT) está relacionado com diversos factores como idade, género, escolaridade, co-habitação, rendimento, desemprego ou falta de estabilidade no emprego e a polimedicação. Em Portugal, verifica-se uma escassez de informação sobre a ART em doentes do foro psiquiátrico, sendo esta uma preocupação manifestada no Programa Nacional de Saúde Mental 2007-2016. Assim, este estudo tem como objectivos avaliar o nível de ART dos utentes seguidos na consulta externa de psiquiatria do Centro Hospitalar Barlavento Algarvio (CHBA) e identificar os factores que condicionam essa adesão de modo adequar o plano de cuidados a estes utentes para a promoção de uma eficaz gestão do seu RT. A amostra é constituída por 61 indivíduos, correspondendo a todos os utentes portadores de transtornos psiquiátricos, que compareceram na consulta no período 17 de Abril a 5 de Maio de 2011, com vontade e capacidade de participação no estudo. Foi aplicado um questionário, composto por caracterização sóciodemográfica e sócio-económica, classificação social (Índice de Graffar) e a escala de Medida de Adesão aos Tratamentos (MAT). A amostra estudada é caracterizada por indivíduos com idade de 24 a 76 anos, com média de 48±12,9 anos; 57,4% são mulheres; apenas 26,2% dos utentes são casados/unidos de facto enquanto os restantes são solteiros (45,9%), viúvos (9,8%) ou divorciados/separados (18,0%); 80,3% não trabalham e a fonte de rendimentos de 62,3% é a reforma; 44,3% tem nível de rendimentos mensal inferior a 250 euros e 29,5% recebe de 250 a 500 euros; 80,3% reside em casa própria ou alugada. Quanto à terapêutica, a maioria dos utentes toma 3-5 fármacos (57,4%); 23% refere não conseguir adquirir todos os medicamentos prescritos, 18% indica problemas de transporte na aquisição da terapêutica e 68,9% beneficia do regime especial de comparticipação. Relativamente à ART, o índice de MAT indica que 50,8% dos participantes adere ao RT, sendo que os níveis mais baixos de adesão foram observados

nas questões relacionadas com o esquecimento (4,52±1,11), o horário da toma do medicamento (4,62±1,14) e o efeito do medicamento no seu processo de cura (4,90±1,11). Adicionalmente verificou-se que o índice de MAT é influenciado pela idade, escolaridade e classe social, sendo que os níveis mais baixos de adesão se verificaram nos indivíduos mais velhos, com nível de escolaridade mais baixo e classe social mais baixa. Os resultados confirmam que o nível de ART nesta população é baixo. Os factores condicionantes apurados foram a idade, a escolaridade e a classe social, não se verificando influência significativa de factores ligados ao regime terapêutico e à aquisição dos medicamentos. Assim, sugere-se que estes factores sejam tidos em consideração no planeamento de acções destinadas a aumentar a ART nesta população. PALAVRAS-CHAVE: Adesão; Cumprimento; Regime terapêutico; Transtornos psiquiátricos. ABSTRACT International studies have shown that in general there is a low level of psychiatric treatment adherence (ART) and the reduction or abandonment of the therapy is related to several factors such as age, gender, education, cohabitation, income, unemployment or lack of job stability and polypharmacy. In Portugal, there is a dearth of information on therapy in psychiatric patients, which is a concern expressed in the National Mental Health 2007-2016. Thus, this study aims to assess the level of the users of psychiatric therapy followed in outpatient psychiatric Hospital Center Western Algarve (CHBA) and identify the factors that influence this adherence in order to adapt the plan of care to these clients for the promotion of effective management of the therapy. The sample consists of 61 individuals, corresponding to all users with psychiatric disorders who attended the consultation in the period 17 April to 5 May 2011, willing and able to participate in the study. A questionnaire was composed of socio-demographic and socioeconomic, social status Index (Graff) and the scale of Measure Adherence to Treatment (MAT).

1 Doutoranda no Instituto Ciências da Saúde - Lisboa (Universidade Católica Portuguesa); ARS Algarve, I.P., gimonterroso@hotmail.com 2 Enfermeira (ESS Jean Piaget de Algarve) – sem relação jurídica de emprego, pierdevara@hotmail.com 3 Professora Adjunta ESS Jean Piaget de Algarve, njoaquim@silves.ipiaget.org Submetido em: 11-11-2011 – Aceite em 30-04-2012 Citação: Monterroso, L., Pierdevara, L. & Joaquim, N. (2012). Avaliação da adesão regime terapêutico dos utentes seguidos na consulta externa de Psiquiatria do Centro Hospitalar Barlavento Algarvio. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7, 39-45.

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012) | 39

The sample is characterized by individuals aged 24 to 76 years, mean 48 ± 12.9 years, 57.4% are women, only 26.2% of clients are married / cohabiting de facto while the remaining are single (45.9%), widowed (9.8%) or divorced / separated (18.0%), 80.3% do not work and source of income for retirement is 62.3%, 44.3% have level monthly income less than 250 Euros and 29.5% receiving 250 to 500 Euros, 80.3% live in their own home or rented. As for treatment, most users take 3-5 drugs (57.4%), 23% were not able to purchase all prescription drugs, 18% indicated transportation problems in the acquisition and 68.9% of the therapeutic benefits of the special arrangements of reimbursement. With regard to adherence to psychiatric therapy, the rate of MAT indicates that 50.8% of participants adhered to the therapeutic treatment, and the lower levels of adherence were observed in questions related to forgetfulness (4.52 ± 1.11), the time of taking the drug (4.62 ± 1.14) and the effect of the drug in their healing process (4.90 ± 1.11). Additionally it was found that the rate of MAT is influenced by age, education and social class, and the lower levels of adherence were seen in older individuals with lower education levels and lower social class. The results confirm that the level of psychiatric treatment adherence in this population is low. The conditioning factors established were age, educational level and social class and there were no significant influence of factors related to therapy and the acquisition of medicines. Thus, it is suggested that these factors are taken into account in planning actions to increase the psychiatric treatment adherence in this population. KEYWORDS: Adherence; Compliance; therapeutic regimen; psychiatric disorders INTRODUÇÃO A Organização Mundial de Saúde, em 2001, estimou que 450 milhões de pessoas sofrem de alguma patologia mental e que uma em cada quatro pessoas terá um distúrbio mental em alguma fase da sua vida; dez a vinte milhões tentam suicídio, sendo que um milhão é bem sucedido no seu intento. Assim, a patologia mental apresenta um grande impacto com custos elevados a nível pessoal, familiar, social e económico (Organização Mundial de saúde [OMS], 2001).Em Portugal, os dados disponíveis indicam que a prevalência de perturbações mentais é bastante elevada e que os grupos mais vulneráveis (mulheres, pobres, idosos) pareçam apresenta um risco mais elevado do que no resto da Europa. (Direção Geral de Saúde [DGS], 2008). 40 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012)

Em Março de 2010 foram apresentados os resultados do primeiro estudo epidemiológico em saúde mental realizado em Portugal (Agência de Notícias de Portugal S.A. [LUSA], 2010). Estes resultados demonstram uma alta prevalência, uma vez que quase 43% de portugueses sofrem de perturbações mentais ao longo da sua vida. Por outro lado, estes dados colocam Portugal com as taxas mais elevadas da Europa, cerca de 23%, e próximo dos Estudos Unidos (26,4%). As perturbações psiquiátricas mais frequentes na população portuguesa são a ansiedade (16,5%) e a depressão (7,9%). A falha na adesão ao tratamento é um dos principais obstáculos para o controle adequado da sintomatologia presente em doentes com transtornos mentais, tal como noutras patologias crónicas, sendo um dos principais factores do prognóstico, aumentando significativamente as probabilidades de recaídas, os números e o tempo dos internamentos (Claros, 2009). Assim, a investigação na área da adesão ao regime terapêutico (ART) tem motivado um interesse crescente, dadas as importantes repercussões que a falta de cumprimento do tratamento assume na saúde pública (Dunbar-Jacob & Mortimer-Stephens, 2001; Vermeire, Hearnshaw, VanRoyer, Denekens 2001; World Health Organization [WHO], 2003; Bugalho & Carneiro, 2004). A nível internacional, diversos estudos têm sido desenvolvidos, envolvendo grupos de doentes psiquiátricos, no sentido de quantificar questões complexas da não adesão ao regime terapêutico psiquiátrico, nomeadamente em esquizofrénicos (Rosa, Marcolin, Elkis, 2005; Rosa & Elkis, 2007; Shirakawa, 2008; Baby, 2009), bipolares (Clatworthy et al., 2009) e deprimidos (WHO, 2003; Cunha, 2006; Tamburrino, 2009). Estes investigadores concluíram que as taxas de abandono ao RT são muito elevadas, podem mesmo em alguns casos atingir valores superiores a 50%. Quanto aos factores preditivos da baixa A RT vários estudos permitem concluir que os factores centram-se nas características pessoais do utente (idade, sexo, esquecimento, escolaridade), no ambiente envolvente (apoio familiar, estado civil, situação económica), na terapêutica (complexidade do RT, crenças) e na relação com o profissional de saúde (Rosa et al., 2005; Cooper et al., 2007; Taj et al., 2008). No que respeita à realidade portuguesa, os dados sobre a ART ou cumprimento da precrição do médico, são muito escassos. Cabral e Silva (2010), desenvolveram um estudo dirigido à população portuguesa, com o objectivo de estudar as atitudes e comportamentos perante a prescrição médica. Os autores constataram que a instabilidade habitacional, o facto de o paciente estar ou não inserido num núcleo familiar estruturado e coeso,

associado a um estado conjugal estável, bem como o apoio que o indivíduo recebe das suas redes sociais para cumprir o tratamento, podem influenciar o seu comportamento no decorrer do tratamento. A baixa adesão RT está também relacionada com a duração e complexidade do tratamento, bem como o estado cognitivo e emocional do utente. Relativamente à saúde mental, em 2008 foi realizado um estudo dirigido a 100 famílias e 75 psiquiatras portugueses com o objectivo conhecer a vida social e clínica dos doentes mentais graves – pessoas que sofrem de esquizofrenia e perturbação bipolar. O estudo português, coordenado pelo prof. João Marques Teixeira, insere-se no “Keeping Care Complete”, da Federação Mundial para a Saúde Mental, que abrange 9 países (World Federation for Mental Health [WFMH], n.d.). Os dados do estudo revelam que 39% dos doentes mentais interrompe a sua medicação sem consultar previamente o seu médico (Associação de Apoio aos Doentes Depressivos e Bipolares [ADEB], 2009). A ART é portanto um dos problemas que preocupa os profissionais de saúde das diversas áreas. Sabe-se que para prevenir, reabilitar e curar a maioria das patologias é necessário que o utente entenda a necessidade de cumprir criteriosamente o tratamento que lhe é sugerido. As equipas de saúde só podem melhorar a sua actuação se conhecerem a realidade de cada área geográfica, para que adaptem os planos de intervenção ajustados à população. Os enfermeiros, em colaboração com outros prestadores de cuidados de saúde, desempenham um papel importante na optimização da adesão ao tratamento ao nível da pessoa, da família, da comunidade e do sistema de saúde. Uma das preocupações da Ordem dos Enfermeiros é garantir a qualidade na prestação de cuidados, e que essa qualidade se reflita num aumento dos ganhos em saúde e na consequente satisfação dos utentes. Assim, e esperando contribuir para conhecer os factores e o grau de ART dos utentes psiquiátricos, estabeleceu-se como objectivo geral avaliar o grau de ART dos utentes seguidos na consulta externa de Psiquiatria do CHBA e como objectivos específicos: identificar e descrever os factores influenciadores da ART; identificar as causas que indiciam a não-adesão do RT medicamentoso e contribuir para melhorar a qualidade de vida do utente psiquiátrico. Para alcançar os objectivos propostos para esta investigação realizou-se um estudo do tipo descritivo/exploratório e correlacional. As implicações científicas deste estudo vão ao encontro à carência de dados científicos, no sentido de explorar do tema no contexto nacional e gerar hipóteses para novas investigações que venham somar conhecimento na área.

METODOLOGIA Participantes A presente investigação realizou-se no Serviço de Consulta Externa de Psiquiatria do Centro Hospitalar Barlavento Algarvio. Nesse local, decorrem as consultas de medicina psiquiátrica, consultas de Enfermagem e o Hospital de Dia. O serviço está aberto de segunda a sexta-feira das 10 às 14 horas. Neste serviço, há dois enfermeiros responsáveis pela articulação com os cuidados de saúde primários, que se deslocam às terças-feiras ao Centro de Saúde de Silves e às quintas-feiras ao Centro de Saúde de Monchique, com o objectivo de administrar a medicação Decanoato aos utentes das respectivas áreas geográficas. Este estudo foi realizado tendo por base toda a população seguida na consulta externa de psiquiatria do CHBA, perfazendo um total de 342 utentes. No processo de amostragem foram incluídos todos os utentes seguidos na consulta, medicados com terapêutica psiquiátrica, orientados no tempo e no espaço, sem limitações cognitivas para responder ao instrumento de colheita de dados e que aceitaram participar no estudo. Instrumentos Os resultados foram recolhidos através da aplicação de um questionário constituído por quatro partes: 1) caracterização sociodemográfica (idade, género, estado civil, coabitação e situação perante o trabalho); 2) caracterização socioeconómica (classe social, fonte e nível de rendimentos e propriedade da habitação); 3) caracterização terapêutica (número de fármacos, tempo de duração do tratamento, opinião sobre a necessidade de fazer a medicação, capacidade de aquisição dos medicamentos, regime de comparticipação dos medicamentos, dificuldades de transporte para aquisição dos medicamentos) e 4) Medida de Adesão ao Tratamento (MAT). A classe social foi avaliada através do Índice de Graffar. Este índice é constituído por cinco domínios que caracterizam o nível sócio-económico-cultural de cada indivíduo: profissão, grau de instrução, origem dos rendimentos, qualidade da habitação e tipo de zona residencial. Em cada domínio, são apresentadas cinco categorias de resposta, sendo atribuído a cada uma, um valor de 1 a 5. A pontuação total varia, assim, entre 5 e 25, sendo dividida em cinco intervalos, correspondendo cada um a uma classe ou nível social: nível I – classe alta; nível II - classe média alta; nível III – classe média; nível IV – classe média baixa e o nível V – classe baixa. A versão portuguesa resultou do trabalho de tradução e adaptação efectuado por Fausto Amaro (Amaro, 1990), sendo actualmente um dos instrumentos de avaliação social mais utilizado no nosso país. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012) | 41

Para determinar a adesão à terapia medicamentosa da população em estudo utilizou-se o MAT, desenvolvido por Delgado e Lima (2001). Esta escala é composta por sete questões referentes à adesão ao tratamento medicamentoso. Para cada questão, as respostas são apresentadas numa escala de Likert de 6 níveis: sempre (1), quase sempre (2), com frequência (3), às vezes (4), raramente (5) e nunca (6). Após a obtenção dos dados, as respostas de cada questão do MAT são somadas e divididas pelo número total de questões, obtendo-se o Índice de Adesão ao Regime Terapêutico. Os valores mais elevados representam maior nível de adesão. Procedimentos A recolha de dados foi iniciada após a autorização do CHBA, tendo decorrido de 17 de Abril até 5 de Maio de 2011. Os utentes foram abordados na consulta no sentido de participarem neste estudo, tendo sido explicados os objectivos, os procedimentos para o preenchimento do instrumento e garantida a confidencialidade dos dados. Em todas as situações os questionários foram preenchidos por auto-resposta tendo sido disponibilizados todos os esclarecimentos requeridos pelos participantes, por um dos autores do estudo, sempre presente no momento da recolha dos dados. Para o tratamento estatístico de acordo com a metodologia quantitativa, os dados foram trabalhados estatisticamente através do programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 19. Para a descrição dos resultados obtidos recorreu-se a estatística descritiva, com utilização de distribuição das frequências (relativas e absolutas) para as variáveis categóricas e medidas de tendência central (média e mediana) e medidas de dispersão (desvio padrão), para as variáveis numéricas. Para identificar os factores influenciadores da ART, recorreu-se à estatística inferencial. Tendo em conta que esta variável apresenta distribuição normal (KolmogorovSmirnov: 0,104; p=0,096), foram aplicados testes paramétricos de comparação de médias (T-Student e Oneway ANOVA), para as variáveis nominais. Os testes de correlação de Spearman e Pearson foram aplicados para verificar a correlação entre a ART e as variáveis ordinais e a ART e as variáveis numéricas, respectivamente. O nível de confiança considerado foi de 95%.

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ANÁLISE DOS RESULTADOS Caracterização da Amostra A amostra do estudo é constituída por 61 participantes, com idade média de 48±12,9 anos, variando entre os 24 e 76 anos. Com vista à análise inferencial, foram considerados dois grupos etários – adultos, com menos de 65 anos e idosos, com idade igual ou superior a 65 anos. Verificou-se 85,2% (n=52) pertencem ao grupo adultos e 14,8% (n=9) são idosos. Quanto ao género, apurouse que 57,4% dos participantes são do sexo feminino e 42,6% são do sexo masculino. Relativamente ao estado civil, apenas 26,2% dos utentes são casados ou unidos de facto enquanto os restantes são solteiros (45,9%), viúvos (9,8%) ou divorciados/separados (18,0%). Quanto à coabitação 23% dos utentes vivem sozinhos e os restantes com companhia. A avaliação da situação perante o trabalho revelou que apenas 19,7% estão no activo (n=12) enquanto a grande maioria (80,3%) não trabalha (n=49). Relativamente classe social, verificouse que a maioria dos inquiridos pertence à classe média (24,6%) e média baixa (44,3%). A fonte de rendimentos para 62,3% dos participantes é a reforma, para 18,0% são rendimentos pessoais (negócios e bens acumulados durante a vida activa) e a ajuda de familiares para 16,4%; 44,3% dos utentes o nível de rendimentos é inferior a 250 euros mensais, 29,5% tem rendimentos entre os 250 e os 500 euros mensais e 16,4% entre os 500 e os 1000 euros mensais. É de salientar que nenhum dos participantes referiu auferir rendimentos superiores a 1000 euros mensais. Quanto à propriedade da habitação onde vive, 63,9% participantes refere residir em casa própria e 16,4% em casa alugada. Quanto à terapêutica, a maioria dos utentes toma 3-5 fármacos (57,4%); 36,1% toma 1 a 2 fármacos enquanto apenas 6,6% referem tomar 6 ou mais fármacos. A maioria dos participantes refere fazer terapêutica psiquiátrica há mais de 10 anos (57,4%); 26,2% refere fazer medicação há menos de 5 anos e 16,4% de 5 a 10 anos. Questionados sobre a sua necessidade de fazer o tratamento medicamentoso, 90,2% refere que precisa fazer sempre. No entanto 8,2% refere que precisa fazer medicação apenas quando tem recaídas e 1,6% (n=1) diz que nunca precisa. No que diz respeito à capacidade para adquirir todos os medicamentos prescritos, 23% dos utentes refere não conseguir adquirir a terapêutica; 18% indica problemas de transporte na aquisição da terapêutica e 68,9% beneficia do regime especial de comparticipação. Aplicou-se o teste do qui-quadrado para estudar a associação entre estas variáveis e não se verificou associação estatisticamente significativa entre o não conseguir adquirir a medicação e o regime de comparticipação ou as dificuldades com o transporte (p>0,05).

Adesão ao Regime Terapêutico (ART) A ART foi avaliada através do Índice de ART obtido pelo MAT. Por outro lado, os autores da MAT sugerem que o índice de ART seja dicotomizado pela mediana, formando o grupo que não adere (valores <5) e o que adere (valores >=5) ao RT. Segundo este critério, verificou-se que 49,2% dos participantes não aderem ao regime terapêutico. O índice de ART apresentou uma média de 5,01±0,68 com um mínimo de 2,57 e um máximo de 6. Quando analisadas individualmente cada uma das questões do MAT (Tabela 1), verifica-se que os níveis mais baixos de adesão se encontram nas questões relacionadas com o esquecimento (4,52±1,11), o horário da toma do medicamento (4,62±1,14) e o efeito do medicamento no seu processo de cura (quando sentem que melhoram com o tratamento) (4,90±1,11). Tabela 1: Análise descritiva das respostas obtidas às questões do índice de ART Questões do MAT

Mínimo Máximo

Média Desvio Padrão

Esqueceu-se alguma vez

2,00

6,00

4,52

1,12

Descuidado com hora

2,00

6,00

4,62

1,14

Abandono por se sentir melhor

2,00

6,00

4,90

1,16

Abandono por sentir pior

2,00

6,00

5,33

0,96

Mais comprimidos

2,00

6,00

5,23

1,10

Não ter o medicamento em casa

3,00

6,00

5,16

0,98

Abandono por outras razoes

2,00

6,00

5,33

0,91

Índice ART

2,57

6,00

5,01

0,69

Para conhecer os factores que condicionam a ART, estudou-se a relação entre o Índice de ART e as características sociodemográficas, socioeconómicas e ligadas à terapêutica do grupo em estudo. Relativamente à idade dos participantes, verificou-se que existe uma correlação negativa e fraca com a ART (R=-0,288; p=0,024). Adicionalmente, comparou-se o índice de ART nos dois grupos etários considerados (figura 1) e verificou-se que este é significativamente (p=0,042) mais elevado nos adultos (5,09±0,61) relativamente aos idosos (4,59±0,94). Gráfico1: Gráfico representativo do Índice de (média±desvio padrão) em função do grupo etário.

ART

Relativamente ao género, verificou-se que o índice de ART no género feminino (5,02±0,630) é ligeiramente superior ao género masculino (5,00±0,766), sendo que não existe diferenças significativas entre géneros (p=0,934). Quanto ao estado civil verificou-se que os solteiros e os divorciados apresentam os níveis de adesão mais elevados, apesar de não se verificarem diferenças significativas entre os grupos (p=0,711). A coabitação também não apresenta influência na ART uma vez que não se verificaram diferenças significativas (p=0,678) entre quem vive sozinho (5,08±0,22) ou acompanhado (4,99±0,09). Adicionalmente, não se verificaram diferenças na ART em função da situação perante o trabalho (p=0,782). A análise da relação entre as condições socioeconómicas e a ART revelou que se verifica uma correlação negativa moderada (R=-0,306; p=0,017) com a classe social (figura 2), indicando que os indivíduos das classes mais baixas apresentam piores níveis de ART. Analisando os componentes do Índice de Graffar, verificou-se que existe correlação negativa moderada com a escolaridade (r=-0,304; p=0,017) e com o tipo de bairro onde habita (r=-0,344; p=0,007). Por outro lado, não se verificou relação significativa com a fonte de rendimentos (p=0,978), com o nível de rendimentos (p=0,064) nem com a propriedade da habitação (p=0,084). Gráfico 2: Gráfico representativo do Índice de ART em função da classe social (1 – Classe alta; 2- Classe média alta; 3 – Classe média; 4 – Classe média baixa; 5 – Classe baixa)

Finalmente, analisaram-se factores ligados à terapêutica. Não se verificou influência do número de fármacos (p=0,060), do tempo de medicação (p=0,504), da opinião sobre a necessidade da medicação (p=0,304), da capacidade para adquirir todos os medicamentos prescritos (p=0,358), das dificuldades de transporte para aquisição de medicamentos (p=0,635) e do regime de comparticipação para a aquisição da terapêutica medicamentosa (p=0,613).

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DISCUSSÃO DOS RESULTADOS A adesão ao tratamento, em pessoas com patologia mental é fulcral, para que tenham uma melhor qualidade de vida. Estudos internacionais realizados na área de adesão ao regime terapêutico psiquiátrico são concordantes ao salientarem a importância do conhecimento do nível da adesão à terapêutica psiquiátrica, por se tratar de uma questão fundamental para o sucesso do tratamento e o controle das condições crónicas. Assim, no presente estudo averiguou-se o nível de ART nos utentes da consulta externa de psiquiatria do CHBA. O estudo apresenta algumas limitações ligadas ao facto da amostragem ter sido efectuada por conveniência e não de forma probabilista e por não terem sido consideradas as variáveis ligadas à patologia do utente bem como a tipologia da medicação. Assim sendo, salienta-se que a extrapolação dos resultados para a população deverá ser cuidadosa. Nas condições do estudo realizado verificou-se que a ART nestes utentes é baixa, com um nível de não adesão de 49,2%. Estes resultados encontram-se dentro dos níveis de adesão registados noutros estudos dirigidos a diversas patologias do foro psiquiátrico, em diversas populações a nível mundial (Rosa et al., 2005; Shirakawa, 2008). Por outro lado, verificou-se que dos diversos factores sócio-demográficos e socio-económicos estudados, apenas a idade, nível de escolaridade e classe social, influenciam significativamente a ART. Osterberg e Blaschke (2005) sugerem que o baixo nível de escolaridade, mas sobretudo o baixo rendimento, o desemprego ou falta de estabilidade no emprego podem constituir barreiras significativas para uma adesão à terapêutica efectiva, devido a falta de recursos financeiros por parte dos doentes para obterem os medicamentos necessários a fim de prosseguir o tratamento de forma efectiva e eficaz. Para além da dificuldade em comprar os medicamentos por motivos económicos, outras condições negativas para a aquisição podem ainda a ser enumerados, tais como: o isolamento social do doente, a distância geográfica da farmácia e dos serviços de cuidados de saúde, que podem, obrigar a custos adicionais devido às distâncias a percorrer (Bugalho & Carneiro, 2004). No presente estudo não se verificou associação entre aspectos ligados ao trabalho, fonte e nível de rendimento e a ART, tendo-se por outro lado, evidenciado a influência do factor escolaridade. Adicionalmente, não se observa evidência de que a não aquisição dos medicamentos esteja associada a dificuldades de transporte ou económicas, uma vez que se verificou que incapacidade de aquisição medicamentos é independente do regime de comparticipação. 44 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012)

Por outro lado, contrariamente ao verificado por outros autores (Rosa & Elkis, 2007; Taj et al., 2008) no presente estudo o número de fármacos, o tempo de toma da medicação e a opinião sobre a necessidade da medicação, não influenciam a ART. Assim, o conjunto dos resultados deste estudo indica que os factores que condicionam de forma mais relevante a ART nesta população são factores ligados à iliteracia em saúde (baixa condição socioecómica, baixa escolaridade) e à idade, com possível associação a deficits cognitivos. CONCLUSÕES Os resultados confirmam que o nível de ART dos utentes seguidos na Consulta Externa de Psiquiatria do CHBA é baixo. Os factores condicionantes apurados foram a idade, a classe social e a escolaridade, não se verificando influência significativa de factores ligados ao regime terapêutico e à aquisição dos medicamentos. Assim, sugere-se que estes factores sejam tidos em consideração no planeamento de acções destinadas a aumentar a ART nesta população. Estudos futuros deverão investigar factores ligados à patologia de modo a aumentar a especificidade dos resultados e das intervenções a aplicar a cada população. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Agência de Notícias de Portugual S.A. 2010. Estudo epidemiológico nacional de Sáude Mental. 43% dos portugueses já sofreu perturbações mentais. [http:// www.dn.pt/inicio/portugal/interior.aspx?content_ id=1526369] acedido em 28/10/2011. Associação de Apoio aos Doentes Depressivos e Bipolares. (2009). Familiares dedicam 10 horas semanais a cuidar dos seus doentes. Revista Bipolar, 35, 18-20. Amaro, F. (1990). Escala de Graffar. In A.B. Costa et al. (Eds.). Currículos Funcionais. IIE, II.: Lisboa. Baby, R. (2009). Attitudes and subjective reasons of medication compliance and noncompliance among outpatients with schizophrenia in India. The Internet Journal of Epidemiology, 7(1), 1-9. Bugalho, A. & Carneiro, A. (2004). Intervenções para Aumentar a Adesão Terapêutica em Patologias Crónicas. Lisboa: Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidência, Faculdade de Medicina de Lisboa. Cabral, M.V. & Silva, P.A. (2010). A Adesão à Terapêutica em Portugal. Atitudes e comportamentos da população portuguesa perante as prescrições médicas. Lisboa: Imprensa de Ciências Sociais.

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DESAFIOS DA ATENÇÃO PSICOSSOCIAL NA REDE DE CUIDADOS DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DO BRASIL | Annette Costa1; Marília Silveira2; Paula Vianna3; Teresa Silva-Kurimoto4 |

RESUMO

ABSTRACT

Este estudo tem o objetivo de descrever os elementos que compõem os desafios acerca da reabilitação psicossocial na rede de cuidados em saúde. Trata-se de uma revisão bibliográfica não sistemática na qual foram analisados artigos que tratavam dos desafios da reabilitação psicossocial na rede de cuidados em saúde. O artigo reflexivo toma como ponto de partida a Reforma Psiquiátrica Brasileira, cenário em que se encontram abrigadas mudanças substanciais na assistência em saúde mental, com a reversão do modelo hospitalocêntrico de atenção e criação de novos dispositivos de atendimento. Nesse cenário, a reabilitação psicossocial do portador de sofrimento psíquico no contexto da rede de cuidados em saúde constitui um conjunto de desafios, entre os quais a articulação entre os serviços substitutivos e a atenção primária, o ato cuidador e o acolhimento. Identifica-se que o exercício de enxergar a complexidade do atendimento em saúde mental exige saberes e fazeres que não faziam parte, até então, do repertório das equipes de saúde na atenção primária. O acolhimento, dispositivo, estratégia, ato, um direito, figura central no processo de trabalho das equipes que atuam na atenção primária, também fundamental quando se pensa a atenção psicossocial e todos os desafios que envolvem a articulação entre saúde mental e saúde coletiva. Embora busquemos a reversão do modelo de assistência à saúde mental, se não prestarmos atenção, poderemos repetir em novos ambientes antigas práticas, criando outro tipo de manicômio, sem muros, mas que continua a ter a segregação e a exclusão como normas máximas. A Atenção Psicossocial na rede de cuidados em saúde é uma realidade ainda incipiente que convoca e exige mudanças individuais, sociais e institucionais. O desafio é político e exige um compromisso contínuo na construção de novas formas de lidar com o sofrimento psíquico.

This study aims at describing the elements that constitute challenges to psychosocial rehabilitation in the health care system. It is a non-systematic literature review in which articles on the challenges to psychosocial rehabilitation where analysed. This reflective article starts at the Brazilian Psychiatric Reform that brought about substantial changes in mental health care and allowed the reversal of the hospital-centric model and the creation of new modes of care. In this scenario, psychosocial rehabilitation of patients in psychological distress in the context of the health care system comprises a set of challenges, including the articulation between alternative services and primary care, and between caregiving performance and sheltering. The complexity of mental health care requires knowledge and competencies that hitherto were not among primary health care teams repertoire. The concept of sheltering as a device, a strategy, an act, and a right is central to the work process of primary care teams and it is fundamental when considering psychosocial care. Although the goal is the reversal of mental health care models if we are not careful a re-enactment of old practices in a new environment is bound to happen: a new kind of institution without walls is going to be created, but retaining segregation and exclusion as its main values. Psychosocial Care in the health care system is still incipient and it wants individual, social and institutional changes. It is a political challenge that requires constant commitment for the construction of new ways to deal with psychic suffering.

KEYWORDS: Mental Health Services; Primary health care; mental health assistance; user embracement; Community mental health services.

Descritores: Centros de Atenção Psicossocial (Serviços de Saúde Mental), Atenção primária à saúde, Acolhimento, Serviços comunitários de saúde mental, Serviços de Saúde Mental. 1 Enfermeira, Doutora em Enfermagem, Professora Adjunta da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), annette@enf.ufmg.br 2 Enfermeira, Doutora em Enfermagem, Professora Adjunta da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), mrezende@enf.ufmg.br 3 Enfermeira, Doutora em Enfermagem, Professora Associada da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), paulacmv@gmail.com 4 Enfermeira, Psicóloga, Doutoranda em Ciências da Saúde, Professora Assistente da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), teresac@ufmg.br Submetido em: 20-03-2012 – Aceite em 30-05-2012 Citação: Costa, A., Silveira, M., Vianna, P. & Silva-Kurimoto, T. (2012). Desafios da atenção psicossocial na rede de cuidados do sistema único de saúde do Brasil. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7, 46-53. 46 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012)

A REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRA No Brasil, em contraposição ao modelo manicomial que vigorou exclusivamente até o final da década de 70, ocorreram mudanças substanciais na assistência psiquiátrica com a reversão do modelo hospitalocêntrico de atenção e criação de novos dispositivos de atendimento. Essas mudanças foram fundamentais para selar um compromisso com uma assistência mais humanizada e cidadã para os usuários com sofrimento psíquico. É nesse contexto que situamos a atual Reforma Psiquiátrica Brasileira com direcionalidade para a construção de uma rede única de atendimento à população, regionalizada e hierarquizada, segundo o nível de complexidade. De forma concreta, a Reforma Psiquiátrica possibilitou uma oferta de cuidados diferenciados aos portadores de sofrimento psíquico, com mudanças significativas nos saberes e práticas assistenciais (Tenório, 2002; Amarante, 1995). Se, em seu início, buscava-se apenas a humanização do espaço institucional desumano, a consolidação da Reforma Psiquiátrica se dá a partir de políticas públicas amparadas por legislações específicas, estabelecendo uma rede assistencial substitutiva à internação em hospitais psiquiátricos. Há que se reconhecer a reforma psiquiátrica brasileira como um processo que, nos últimos trinta anos, vem se desenvolvendo de acordo com as características de cada região. Nesse sentido, diante da dimensão e diversidade do território brasileiro, a reforma vem ganhando características regionais sem, no entanto, deixar de guiar-se pela legislação vigente e pelos princípios fundamentais que a regem. A rede de atenção à saúde mental é formada por diferentes dispositivos de atenção, tendo os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) como articuladores estratégicos dessa lógica. Os CAPS (com espaços específicos para adultos, crianças ou adolescentes e dependentes de álcool e outras drogas), os serviços residenciais terapêuticos, hospitais gerais, serviços de urgência e emergência, dentre outros compõem a rede de serviços de saúde. São também elos da rede os recursos das comunidades por meio de organizações não-governamentais, associações de moradores, cooperativas de trabalho, escolas, famílias (Brasil, 2004a) e suas associações e todos os demais dispositivos que se articulem ao modo de vida dos cidadãos de um determinado território. Entretanto a complexidade e amplitude das questões ligadas à saúde mental apontaram para a necessidade de integrar essa rede aos serviços de Atenção Primária (Brasil, 2004a). Com isso, o modelo de atenção à Saúde Mental proposto torna-se descentralizado, com oferta de serviços mais próximos das residências das pessoas.

A integração desses serviços de saúde em rede permite definir a Atenção Primária, como a porta de entrada do usuário no sistema de saúde, o que já acontece para outros agravos. Esse modelo vai ao encontro das recomendações da OPAS/OMS (2001), que no relatório “Saúde no mundo”, estabelece como metas para a assistência psiquiátrica: atendimento na Atenção Primária como a porta de entrada do sistema, acesso aos psicotrópicos e atenção voltada para o ambiente residencial com envolvimento da comunidade de origem. O novo modelo reforça as potencialidades dos territórios admitindo que a responsabilidade pelo cuidado é uma prática de diferentes atores. Substitui-se a lógica do encaminhamento pela responsabilização compartilhada, isto é, o percurso do usuário na rede passa a ser acompanhado pelos profissionais que o atendem, seja na atenção primária, seja nos CAPS ou em outros serviços na rede de cuidados. Esse modelo se orientou inicialmente por uma estratégia de reabilitação psicossocial que, com o passar do tempo, acabou por se constituir numa verdadeira ética norteadora das ações que se voltam aos portadores de sofrimento psíquico. A reabilitação psicossocial objetiva a restituição do exercício pleno da cidadania que deve se dar por meio de ações que possibilitam a contratualidade social em seus três cenários: casa, trabalho e rede social (Sarraceno, 1996). Ressalta-se que nas modalidades substitutivas em saúde mental todas as estações de cuidado têm que funcionar, pois isso interfere nos resultados esperados. Mesmo com a co-responsabilização entre os CAPS e a Atenção Primária, este nível de atenção não tem respondido com efetividade, qualidade e resolutividade, o que se constitui em desafio a ser superado (Silveira, 2009). Constata-se, assim, que o desenvolvimento e a implantação desse modelo assistencial são marcados por tensões cotidianas entre a Atenção Primária e os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS). Vivenciamse no cotidiano das práticas alguns desafios para vincular a Saúde Mental à Atenção Primária, com vistas a construir uma rede de atenção integral. Muitas vezes, o percurso do usuário na saúde mental se limita exclusivamente à procura dos serviços de saúde mental desconsiderando a porta de entrada oficialmente definida (Silveira, 2009).Nesse sentido, surgem questões acerca da natureza dos desafios da articulação entre a saúde mental e a atenção primária. Como essa questão vem sendo abordada na literatura científica brasileira? Nessa perspectiva, este estudo tem por objetivos descrever e analisar os elementos, identificados na literatura científica brasileira, que compõem os desafios da constituição de uma rede de cuidados em saúde mental voltada para a reabilitação psicossocial dos portadores de sofrimento psíquico. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012) | 47

METODOLOGIA Para alcançar os objetivos deste estudo optou-se por realizar uma revisão bibliográfica não sistemática sendo consultadas as bases MEDLINE, LILACS e o portal SCIELO. Foram localizados 164 artigos a partir das pesquisas com os descritores: Reforma Psiquiátrica Brasileira, Saúde Mental e Saúde Coletiva. Dos artigos localizados 38 tratavam da temática da construção da rede de atenção em saúde mental e desses 18 artigos mencionam os desafios dessa articulação. Dentre os elementos citados como desafios ou obstáculos à construção da uma rede de atenção psicossocial pelos autores dos diferentes artigos, destacam-se as questões relacionadas ao acolhimento dos portadores de sofrimento mental nos serviços constituintes da rede de cuidados bem como as dificuldades enfrentadas para a construção de laços terapêuticos, a que muitos denominam vínculo profissional-paciente. Para tanto, buscou-se situar a atenção psicossocial em suas concepções e ações, para que, a partir dessa análise, fosse possível traduzir esses elementos fundamentais do cotidiano de trabalho na Atenção Primária, a saber, acolhimento e vínculo, quando estes se referem ao portador de sofrimento psíquico. OS DESAFIOS DA ATENÇÃO PSICOSSOCIAL A complexidade do atendimento em saúde mental exige saberes e fazeres que não faziam parte, até então, do repertório das equipes de saúde na atenção primária. As práticas de atenção psicossocial propõem um modelo de atenção interativo e complexo, que contemple as abordagens biológica, psicológica e social. Nesse contexto, valoriza-se o trabalho interdisciplinar centrado nas potencialidades de cada profissional em benefício de uma assistência mais dinâmica e eficiente no tratamento do doente mental (Lima e Silva, 2004; Campos et al., 2009; Onocko-Campos e Furtado, 2006). Infere-se que a troca de informações e experiências, as diferentes formas de estar e escutar o paciente possibilita uma maior interação entre a equipe e o usuário. Entretanto “o modelo assistencial que opera hoje nos nossos serviços é centralmente organizado a partir dos problemas específicos, dentro da ótica hegemônica do modelo médico liberal, e que subordina claramente a dimensão cuidadora a um papel irrelevante e complementar” (Mehry, 1998: p.13) com pouca ou nenhuma preocupação com o antes, com os modos de vida do paciente e sua família. Existem, sim, intervenções pontuais e descontextualizadas para atender situações específicas de crise (Silva et al., 2005). 48 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012)

Corroborando com essa idéia, Saraceno (1999) afirma que no campo da saúde mental predomina a abordagem biomédica sendo necessário o deslocamento para uma abordagem biopsicossocial, o que requer mudanças importantes na formulação das políticas de saúde mental; na formulação e no financiamento de programas de saúde mental; na prática cotidiana dos serviços; no status social dos médicos. Essa passagem, segundo o autor, é norteada por uma forte resistência, cultural, social e econômica dos psiquiatras em transformar a assistência em saúde mental, colocando em crise o paradigma médico. Para o referido autor, o modelo hegemônico de atendimento, centrado no paradigma médico, apesar de acolher algumas proposições das abordagens psicossociais, se caracteriza por ser: - linear – um dano definido do sistema nervoso central provoca uma condição de doença e os tratamentos são reparações desse dano; - individualista – saúde e doença são determinadas pelos recursos/carências do indivíduo e os tratamentos são intervenções exclusivamente dirigidas a ele; - histórico – ignora as interações indivíduo-ambiente. A despeito de terem decorrido mais de dez anos dessas afirmações, constata-se que elas ainda encontram eco em diversas realidades de nosso país. Saraceno (1999) acrescenta que a abordagem biopsicossocial aponta para o reconhecimento do papel dos usuários, da família, da comunidade e de outros profissionais de saúde como fontes geradoras de recursos para o tratamento da doença mental e promoção da saúde mental. Intervir, portanto, em saúde mental, não significa apenas prestar assistência. Intervir significa, sobretudo, estar atento à realidade social, econômica e cultural em que vivem as pessoas que atendemos. Sabese que um dos maiores desafios reside em alcançar as ações que estão para além da saúde (Lobosque, 2011). Saraceno (1999: p. 98) comenta que “o muro do manicômio a ser demolido é qualquer muro que impeça de ver (e usar) outros saberes e outros recursos”. Sendo assim, operar na perspectiva de formulação de uma “Clínica Ampliada” traz possibilidades de fazer emergir para os profissionais de saúde outros aspectos do sujeito, que não apenas o biológico, considerando os usuários em seu contexto socio-histórico, em seus modos de viver, enfim, em seu território. A clínica ampliada é denominada por “Clínica do Sujeito”, que exige um deslocamento da ênfase na doença para centrá-la na pessoa que apresenta algum problema de saúde. Trata-se aqui de saber o que o sujeito apresenta de regularidade na clínica e mais além, o que ele manifesta de diferente, de singular, que não se repete e que é só dele. Isto pressupõe a construção de um vínculo com o usuário (Campos, 2003).

Outro pressuposto da clínica ampliada é de que as expectativas dos usuários e o tempo das relações terapêuticas são diferentes na atenção primária e, em particular, na atenção em saúde mental. Trata-se também de uma prática capaz de reconhecer as potencialidades dos sujeitos em cada situação e que os profissionais, familiares e usuários estão imersos em uma teia de forças que os constitui (Campos, 2003; Tenório, 2007). A maneira como agem os diversos atores sociais (usuários, familiares, técnicos, Estado) faz com que seja produzido um determinado modo de cuidar, sustentado pela cultura e instigado pelas novas maneiras de assistir. Nesse sentido, “somos em certas situações, a partir de certos recortes, sujeitos de saberes e das ações que nos permitem agir protagonizando processos novos como força de mudança. Mas, ao mesmo tempo, sob outros recortes e sentidos, somos reprodutores de situações dadas” (Mehry, 2002: p. 14-5). Nesse sentido, não podemos reduzir a amplitude de um serviço a um local físico e aos seus profissionais, mas a toda gama de oportunidades e lugares que favoreçam a reabilitação psicossocial do paciente A ausência de inventividade, somada à ações fragmentadas podem contribuir para o surgimento do que se denomina nova cronicidade (Rotelli, De Leonardis e Mauri, 2001; Pande e Amarante, 2011). Nesse contexto estão incluídas a valorização das habilidades de cada indivíduo, práticas terapêuticas que visam ao exercício da cidadania, as políticas de saúde mental transformadoras do modelo hegemônico de assistência. A reabilitação psicossocial, portanto, trata-se de “uma atitude estratégica, uma vontade política, uma modalidade compreensiva, complexa e delicada de cuidados para pessoas vulneráveis aos modos de sociabilidade habituais” (Pitta, 1996: p. 210). É neste percurso que precisamos caminhar, ganhando a rua, a cidade. Gramsci (1987: p.13) afirma que “criar uma nova cultura não significa apenas fazer individualmente descobertas ‘originais’; significa também, e, sobretudo, difundir criticamente verdades já descobertas, ‘socializá-las’ por assim dizer; transformá-las, portanto, em base de ações vitais, em elemento de coordenação e de ordem intelectual e moral”. Nesse sentido, um dos primeiros desafios se impõe. A sociedade e até mesmo os profissionais de saúde questionam: Por que criar novas maneiras de assistir que trazem o doente mental de volta ao espaço público? Por que nos haver com a loucura em toda a sua plenitude, longe dos muros dos hospícios? Por que é necessário buscarmos uma interlocução efetiva com os profissionais que trabalham com saúde mental e a atenção primária? A psiquiatria permitiu a inclusão do doente mental no

universo dos humanos, mas criou um paradoxos: a identidade de doente mental é uma identidade sem valor de troca, que exclui e afasta as pessoas. Isto nos faz correr o risco de reproduzir em nosso novo modelo assistencial a mesma prática excludente e segregadora, que norteou a assistência ao doente mental durante décadas (Cavalcanti, 2000). A Reforma Psiquiátrica atual propõe um trabalho interdisciplinar que valorize as potencialidades de cada profissional, em benefício de uma assistência mais dinâmica e eficiente no tratamento do doente mental, tal como aponta Dobies e Fioroni (2010). A troca de informações e experiências (Schneider, 2008), as diferentes formas de estar e escutar o paciente e o diálogo permanente com a rede de cuidados à saúde possibilita uma maior interação entre a equipe e o usuário.Entretanto, o próprio trabalho em equipe também representa desafios. A necessidade uma comunicação clara e aberta. É a partir de uma interlocução cotidiana, na qual os diferentes saberes e arcabouços teóricos, as diferentes experiências e leituras devem encontrar lugar privilegiado na construção de um trabalho em rede. O suporte ou matriciamento realizado pelos profissionais especialistas é um dispositivo de apoio institucional que requer uma comunicação constante mas principalmente nos espaços instituídos das reuniões de equipe. Como apontam diversos autores isso nem sempre acontece (Lima e Silva, 2004; Vasconcelos e Morschel, 2009). Saraceno (1999: p. 156-7) afirma que “um programa de reabilitação psicossocial dirigido a um determinado paciente psicótico pode ser ao mesmo tempo realizado através de intervenções individuais (administração de psicofármacos, sustentação psicológica individual, adestramento de atividade laborativa, educação à aptidão na vida cotidiana) e intervenções coletivas (suporte à família, sensibilização da comunidade onde o paciente reside, envolvimento dos indivíduos com o local de trabalho)”. De forma mais sistemática Guerra (2004), diante da diversidade de acepções do termo reabilitação psicossocial, reúne as diferentes perspectivas em três modelos epistêmicos: psicoeducativos, sócio-políticos ou críticos e de orientação clínica. Embora partam de recortes epistemológicos distintos, os três modelos trazem a marca de um trabalho em construção. Há que se considerar que a perspectiva de um trabalho inacabado, em construção, bem como a amplitude conceitual aqui mencionada, funcionam, simultaneamente, simultaneamente como desafio e propulsor dessa proposta de atenção ao portador de sofrimento mental. A instabilidade do inacabado, as dúvidas diante da diversidade teórica e conceitual contribuem sobremaneira para a construção de uma proposta que pretende lidar - e não extinguir - com o sofrimento psíquico. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012) | 49

Portanto, as intervenções em saúde mental podem contemplar o indivíduo em sua totalidade, utilizando técnicas tanto individuais como coletivas, considerando as realidades locais como determinantes dessas intervenções ou, ainda, partir da singularidade do sujeito para propor intervenções convocando a responsabilização do sujeito pelas respostas que apresenta (Viganó, 1999; Guerra, 2004; Kantorki e Pinho, 2011). O ATO CUIDADOR E O ACOLHIMENTO Existem maneiras diferentes de entender o ato cuidador. Para muitos, cuidar pressupõe somente a presença de um serviço de saúde. Não que, no manejo da crise, possamos prescindir de ajuda especializada e acesso aos serviços de saúde. O ato cuidador, em nosso entender, vai mais além. Ele faz emergir a capacidade criadora existente em cada um, aponta para a disponibilidade em se lançar, em criar novas maneiras de conviver com o outro em suas diferenças. Experiências como a de Educação Popular em Saúde Mental, mostram a potencialidade das ações de saúde que visam dar voz a comunidade, valorizando os diferentes saberes na construção coletiva das novas práticas em saúde mental (Carneiro et al., 2010). O levantamento bibliográfico realizado aponta o acolhimento como um primeiro e fundamental ato de cuidado (Dobies e Fioroni, 2010; Schneider, 2008; Lobosque, 2011; Mucci et al., 2008) , mas que, também ultrapassa a questão do cuidado em si, situando-se como um direito de todo cidadão (Lobosque, 2011). Ao discutir o lugar do apoio da equipe de saúde mental aos profissionais que se encontram na saúde coletiva (Apoio Matricial) novamente o acolhimento é compreendido na qualidade de uma prática que se volta à subjetividade, seja do usuário ou do trabalhador (Figueiredo e Onocko Campos, 2009). É certo que o acolhimento, dispositivo, estratégia, ato, um direito, figura central no processo de trabalho das equipes que atuam na atenção primária, também é fundamental quando se pensa a atenção psicossocial e todos os desafios que envolvem a articulação entre saúde mental e saúde coletiva. No contexto apresentado, outros princípios e dispositivos devem ser incluídos para nortear a ação da equipe que atua na atenção primária, dentre eles o acolhimento, reconhecido como uma ferramenta estratégica ou tecnologia de cuidado que imprime qualidade aos serviços de saúde. E mais, no acolhimento o trabalhador deve mobilizar seu saber no sentido de produzir respostas às demandas a ele trazidas (Malta, 2001). Por fim, o acolhimento se volta à construção de um vínculo com a comunidade, aproximando o usuário com o serviço de saúde (Malta, 2001; Gomes e Pinheiro, 2005). 50 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012)

Se partirmos do princípio de que o lugar de todo portador de sofrimento psíquico é na comunidade - em contraponto à idéia de que esse lugar é em uma instituição - o reconhecimento de sua condição de ser único, particular, bem como de sua cidadania é fundamental para sua circulação no espaço público. Com isso, responsabilização e vínculo ganham espaço privilegiado quando compreendidos na acepção de ações que tem como objetivo a autonomia e não a alienação do portador de sofrimento psíquico ao serviço ou ao profissional de saúde e seu saber. A condição de ser único requer acolher aquele que sofre, sempre e a cada vez que ele procura ajuda profissional. Queixas orgânicas não podem ser tomadas como algo do tipo ‘o mesmo de novo’. Cada queixa, cada momento exige uma investigação de seu teor. A responsabilização do profissional com cada usuário é algo já proposto (Lobosque, 2011). Entretanto, acolher o usuário portador de sofrimento psíquico implica responsabilizá-lo, implicá-lo em sua queixa (Silva, 2005). Quando o vínculo e a responsabilização deixam de existir o risco é a institucionalização da doença e todo o retrocesso que isso significa (Lima e Silva, 2004). Entretanto é necessário compreender, do ponto de vista prático, o sentido de acolher. Acolher não significa atender de pronto a demanda do usuário. Em especial, quando esta demanda situa-se na realização de atos rotineiros da unidade de saúde (marcar consulta, fazer exames, procedimentos, dentre outros) ou ainda quando se trata de uma demanda insistente e infindável de um mesmo usuário. ‘Livrar-se’ dele, atendendo-o logo, por vezes significa sustentar indefinidamente sua situação de queixas ajudando-o a ampliá-las e diversificá-las. Em um atendimento individual, buscar com o usuário os reais sentidos de suas queixas e demandas infinitas pode funcionar como acolhimento ao sujeito e não às suas demandas, responsabilização de ambos: profissional e usuário e fortalecimento de um vínculo. Um vínculo profissional que se pretende terapêutico não comporta que o profissional de saúde faça tudo pelo usuário e, tampouco, busque soluções para todos os problemas trazidos por ele. As limitações do conhecimento, da capacidade de atendimento e resolutividade são elementos reais e bastantes presentes no cotidiano dos serviços. Atribuir novos significados para as queixas persistentes, novas possibilidades de reabilitação, de reinserção desse usuário num exercício de reconhecimento de sua cidadania e de seus direitos constitui um desafio e desenha possibilidades de abordagem. A ressignificação dos sintomas não pode anular o sujeito, mas necessita que convocá-lo a dizer sobre si, sobre o que deseja, o que consegue fazer, convida-lo a ressignificar algo de seu sofrimento, a exercer sua cidadania.

E mais, esse processo requer a participação da família, na qualidade de pessoas que podem oferecer suporte e apoio ao usuário. Transformar, recriar as relações existentes entre a família, a sociedade e o usuário com sofrimento psíquico não é tarefa das mais fáceis. Existe o pronto, o universalmente aceito, a delegação do cuidado a outrem, evidenciando a incapacidade de lidar com a loucura, de aceitar novos desafios e de se aventurar em caminhos não trilhados. Pode-se pensar que o desconhecimento de como cuidar do portador de sofrimento psíquico, apontado por diversos autores( Dobies e Fioroni, 2010; Silva et al, 2005; Lobosque, 2011; Ambrósio et al., 2009; Figueiredo e Onocko Campos, 2009) como um obstáculo, pode se fundamentar também na idéia de que ser terapêutico na área da saúde mental implica o clássico atendimento individual utilizando-se ferramentas de psicoterapia. Entretanto, o trabalho de acolher e responsabilizar, reconhecendo a cidadania e o direito desse usuário de se inserir na sociedade, passa não só pelos atendimentos individuais psicoterapêuticos mas também por ações voltadas ao cotidiano, as quais os profissionais da atenção primária estão preparados e amparados por uma larga experiência advinda do lidar cotidiano com os problemas de saúde do território. As questões compreendidas pelos profissionais como mais complexas podem ser discutidas com os especialistas em saúde mental nos espaços de construção coletiva, tais como as reuniões clínicas. Enfim, o cuidado ao portador de sofrimento psíquico necessita ser incluído na agenda de prioridades da equipe de saúde da família que desenvolvem as ações da atenção primária em saúde no Brasil. No lidar com o sofrimento psíquico, o profissional, qualquer que seja, se verá o tempo todo confrontado com suas próprias questões, e, também ele precisará criar formas de re-significação, seja buscando o acompanhamento de profissionais mais experientes ou reconhecendo os limites de atuação e apostando no desejo de saber mais. CONSIDERAÇÕES FINAIS A Atenção Psicossocial na rede de cuidados em saúde é uma realidade ainda incipiente no Brasil que convoca e exige mudanças individuais, sociais e institucionais. O desafio é político e exige um compromisso contínuo na construção de novas formas de lidar com o sofrimento psíquico. A realidade brasileira, por sua extensão geográfica e marcantes diferenças, revela que nem todos os municípios dispõem de uma rede de atenção à saúde mental própria ou pactuada. Além disso, o simples fato de possuir um serviço substitutivo, um CAPS, não implica o funcionamento de uma rede que se pretende também substitutiva.

A incipiente articulação da Saúde Mental na Atenção Primária, nomeada para acolher e responsabilizar-se por essa clientela, requer conhecimento e preparo por parte das equipes de saúde da família quanto às formas de abordagem, de tratamento e encaminhamentos possíveis. A não responsabilização acaba por afastar o usuário, direcionando-o para os serviços substitutivos ou para os hospitais psiquiátricos, que continuam a representar, em muitos casos, o lugar social da doença mental, o lugar da loucura. Sendo assim, embora busquemos a reversão do modelo de assistência à saúde mental, se não prestarmos atenção, corremos o risco de repetir em novos ambientes antigas práticas, criando outro tipo de manicômio, sem muros, mas que continua a ter a segregação e a exclusão como normas máximas. Neste artigo, buscamos expor a realidade da Reforma Psiquiátrica Brasileira, a sutileza e delicadeza do ato cuidador na perspectiva da reabilitação psicossocial e a sua necessária interlocução com a atenção primária. Ousamos fazer algumas recomendações aos profissionais de saúde em seu contato com o portador de sofrimento psíquico e seus familiares. Falamos um pouco de um grande e complexo mundo daquele que apresenta aos profissionais seus sofrimentos. Sendo assim, procuramos dizer de nossa aposta na possibilidade de um cuidado ao portador de sofrimento psíquico que parta do pressuposto de que seu lugar é na cidade. Um cuidado que simplesmente lide com ele naquilo que ele é. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Ambrósio, B.T.; Benincá, F.B.; Fejoli, M.M.; Siqueira, M.M. & Buaiz, V. (2009). Rede de atenção aos usuários de substâncias psicoativas: mapeamento de serviços e equipes de enfermagem. Revista Eletrônica de Enfermagem,11(2), 318-326. Disponível em: http://www.fen. ufg.br/revista/v11/n2/v11n2a12.htm. Amarante, P. (1995). Loucos pela vida: a trajetória da reforma psiquiátrica no Brasil. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ/Escola Nacional de Saúde Pública. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. (2004a). Saúde mental no SUS: os centros de atenção psicossocial. Brasília: Ministério da Saúde. 86p. Brasil. Ministério da Saúde. (2004b). HumanizaSUS: acolhimento com avaliação e classificação de risco: um paradigma ético-estético no fazer em saúde. Brasília (DF). Campos, G.W.S. (2003). A clínica do Sujeito: por uma clínica reformulada e ampliada. In: Campos GWS. Saúde Paidéia. São Paulo: Ed. Hucitec, PP.51-67. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012) | 51

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A COMUNICAÇÃO NO PROCESSO TERAPÊUTICO DAS FAMÍLIAS DE DOENTES MENTAIS | Filomena Gomes1; José Amendoeira2; Manuela Martins3 |

RESUMO A saúde mental no século no XXI estará dependente de quadros sócio-políticos difíceis de prever face à conjuntura económica que se verifica a nível mundial. No entanto, independentemente do que daí advier, é importante inserir a família nos projectos terapêuticos a desenvolver com os doentes mentais. Para que o envolvimento da família nesses projectos terapêuticos seja bem sucedida é necessário a adopção de processos de comunicação a nível das relações interpessoais enfermeiros/famílias de doentes mentais para o sucesso dessas interacções. O estudo que estamos a desenvolver com enfermeiros que trabalham em serviços de internamento de saúde mental e psiquiátrica tem por objectivos: - identificar de que forma o enfermeiro intervém junto das famílias para que estas se sintam apoiadas quando necessitam de ajuda para lidarem com a situação de doença na família. - obter informação sobre os espaços de tempo que disponibilizam para ouvir as famílias. Trabalhamos com 7 enfermeiros. Recorremos a entrevistas semi-estruturadas. O tratamento dos dados é feito através de análise de conteúdo. O nosso estudo demonstra que: - os momentos utilizados pelos enfermeiros para comunicar com a família visam essencialmente dar informações sobre os procedimentos a ter com o doente após a alta. - Entendem a família como um elemento fundamental para o equilíbrio do doente mas não valorizam o equilíbrio da própria família. - O foco de atenção dos enfermeiros é o doente identificado. Decorre de uma análise preliminar dos dados que há pouca comunicação entre enfermeiros e familiares dos doentes internados e quando dialogam é para obter dados dos doentes ou encaminhá-los para outros técnicos. É importante motivar os enfermeiros a desenvolver processos de comunicação junto destas famílias com momentos concretos de ajuda terapêutica. Com estes procedimentos acreditamos que se atingirão ganhos em saúde, observáveis pela diminuição da ansiedade dos familiares, melhor relação destes com os familiares doentes e, por sua vez, menos internamentos dos doentes identificados.

PALAVRAS-CHAVE: Família; Comunicação terapêutica; Enfermagem; Doente mental ABSTRACT Mental health in the XXI century will depend on sociopolitical policies that given the economic climate that exists worldwide will difficult predictions. However, regardless what can happen, it is necessary once and for all to include families in the therapy project developed with the mentally ill. To be successful with family involvement in therapy projects it is necessary to adopt communication processes at an interpersonal level relationship nurses / families of the mentally. The aim of this study with nurses working in mental health and psychiatric units is: - Identify how nurses intervene with families so that they feel supported when they need help to cope with the disease situation in the family. - Information about the length of time used to listen to the families. A sample of seven nurses was studied by semi-structured interviews. Data processing was subjected to content analysis. Our study demonstrates that: - The time used by nurses to communicate with family is essentially aimed at providing information on the procedures to be with the patient after discharge. - They understand the family as a key element for the patient sense of balance, not appreciating the family sense of balance. - The attention focus is the mentally ill patient. Conclusions: there is little communication between nurses and family members of mentally ill patients and when dialogue occurs it is to obtain data of patients or to refer them to other health professionals. It is important to motivate nurses to develop communication processes with these families and real instances of therapeutic help. With these procedures we believe that health gains will be obtain, observable with the decrease of anxiety within the family members, better relationship between patients and their family members, and therefore, fewer hospital admissions. KEYWORDS: Family; therapeutic communication; Nurses; mentally ill

1 Professora coordenadora. Escola Superior de Enfermagem da Universidade do Minho, fgomes@ese.uminho.pt 2 Professor Associado. Universidade Católica Portuguesa. Instituto de Ciências da Saúde, jamendoeira@ics.lisboa.ucp.pt 3 Professora coordenadora. Escola Superior de Enfermagem do Porto, mmartins@esenf.pt Submetido em: 06-12-2011 – Aceite em 30-04-2012 Citação: Gomes, F., Amendoeira, J. & Martins, M. (2012). A comunicação no processo terapêutico das famílias de doentes mentais. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7, 54-60. 54 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012)

INTRODUÇÃO É universalmente aceite que a família é a unidade básica do desenvolvimento humano e onde se vivem as experiencias de vida fundamentais para o desenvolvimento da personalidade. É por isso que se considera a família como uma estrutura social importante para o desenvolvimento da saúde do indivíduo (OMS: 1998; 2002). Alguns estudos sobre a família procuram respostas sobre processos extrafamiliares que influenciam as suas dinâmicas (Nunes, 1994; McLoyd, 1998). Consideram estes autores que o sofrimento psicológico resultante de um acumular de acontecimentos de vida negativos, nomeadamente a doença e, dizemos nós, concretamente a doença psiquiátrica, são factores que influenciam os processos intrafamiliares. Outros factores estranhos à família estão, também, a acentuar as dificuldades deste grupo social. Cada vez mais os peritos de saúde, nomeadamente da OMS, consideram que a saude mental do século XXI estará depende de quadros sócio-politicos que se desenvolverão a nível mundial. A conjuntura económica que se verifica nos países considerados desenvolvidos, trará repercussões para a saúde das populações, sendo estas, no entanto, difíceis de prever. Verifica-se, também, cortes nos orçamentos da saúde para a manutenção dos serviços e nos apoios directos aos doentes e famílias ficando estas quase como único recurso para muitos doentes mentais. Neste contexto é importante investir-se na saude mental das famílias para que estas sejam capazes de cuidar mais e melhor dos seus familiares doentes para que sejam capazes de fazer as adaptações necessárias nos processos de transição que as novas situações exigem e para que sejam capazes de responder às exigências que a sociedade lhes faz enquanto responsáveis pela socialização dos novos membros e equilíbrio de todos. Tornase, por isso, necessário que os técnicos de saúde, nomeadamente os enfermeiros, estejam atentos e disponíveis para manterem um nível de comunicação eficaz, um saber ouvir peculiar na arte de bem comunicar com os familiares de doentes mentais para obter ganhos terapêuticos em todos os elementos do agregado familiar. Ao propormo-nos encontrar respostas aos objectivos por nós traçados: i) identificar de que forma o enfermeiro intervém junto das famílias para que estas se sintam apoiadas quando necessitam de ajuda para lidarem com a situação de doença na família; e ii) obter informação sobre os espaços de tempo que utilizam para ouvir as famílias, estamos a valorizar a comunicação no processo terapêutico, para que, e através do qual, se desenrolem as intervenções de enfermagem necessárias para ajudar a resolver as dificuldades sentidas pelos familiares.

Torna-se cada vez mais importante que se envolvam as famílias no processo terapêutico aumentando a quantidade e qualidade das estratégias de comunicação entre elas e os enfermeiros para aumentar as hipóteses de sucesso no processo terapêutico. Uma comunicação eficaz também reforça na família a capacidade de fazer as mudanças que as novas situações exigem para que sejam novamente capazes de responder às exigências que a sociedade lhes faz enquanto responsáveis pela socialização e integração dos membros doentes e equilíbrio de todos. Torna-se, por isso, necessário que os enfermeiros, estejam atentos e disponíveis para um saber ouvir peculiar na arte de bem comunicar com as familiares de doentes mentais para obter ganhos terapêuticos para todos os elementos do agregado familiar. Ao propormo-nos obter informação sobre a comunicação que se verifica, durante o processo terapêutico, entre o enfermeiro e a família do doente identificado estamos a procurar, sobretudo, valorizar a comunicação no processo terapêutico, para que, através dele, se desenrolem as intervenções de enfermagem necessárias para ajudar a resolver as dificuldades sentidas pelos familiares. A COMUNICAÇÃO COM AS FAMÍLIAS DE DOENTES MENTAIS

Na década de noventa do século passado houve grande investimento nos serviços de saúde no domínio da humanização dos cuidados de saúde. Nos programas desenvolvidos neste contexto valorizou-se o reconhecimento do doente ou familiar como pessoa única, com necessidades, valores, cultura e crenças específicas. Este reconhecimento só é demonstrável se se reconhecer que há processos de comunicação saudáveis que permitam boas relações interpessoais para o sucesso do apoio que se espera das famílias. No Plano Nacional de Saúde Mental 2007-2016 é reconhecido o pouco investimento que tem havido a nível da saude mental. No seguimento deste Plano, e para tentar ultrapassar os atrasos que aí estão registados, várias directrizes foram emanadas pela Direcção geral de saúde sendo algumas delas com cariz Legislativo como o Decreto-Lei n.º 8 de 28 de Janeiro de 2010, uma forma de reconhecer a necessidade urgente de ultrapassar lacunas nesta área, criando um conjunto de unidades e equipas de cuidados integrados de saude mental. No entanto, quando contactamos com a comunidade verificamos que os serviços continuam a funcionar de forma muito semelhante. Pequenas e poucas excepções se vão notando e estas quase sempre em regímen experimental (enquanto os subsídios que lhes foram atribuídos se mantiverem). Mesmo assim, a nossa experiencia permite-nos afirmar que, comparativamente a um passado recente tem-se Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012) | 55

verificado uma maior participação das famílias na prestação de cuidados aos doentes mentais. Com todas as dificuldades Hanson (2005) considera que tem sido reconhecido o papel importante das famílias a este nível. No entanto, é necessário que os enfermeiros se consciencializem que este envolvimento tem um custo que pode ser avaliado pela sobrecarga dos cuidadores, demonstrável através de verbalizações dos próprios cuidadores. Também se tem verificado que os serviços de saúde mental, tanto os integrados nos hospitais de cuidados gerais, como os de especialidade ou comunitários, “não contribuem tanto como seria desejável para o alivio da sobrecarga das famílias” (Guedes, 2008:46). A autora conclui que “ a sobrecarga sentida pelos familiares de pacientes psiquiátricos constitui uma dimensão importante que deve ser reconhecida pelos serviços de saúde mental, através de programas de orientação, informação e apoio, visando a diminuição do estigma e o melhoramento da qualidade de vida da família” (Guedes, 2008: 67). Acreditamos que havendo níveis de comunicação eficazes consegue atingir-se resultados mais positivos. É, no entanto, necessário estar-se atento para o facto da comunicação humana ter características que interferem nas relações interpessoais. É um processo que implica emissão e recepção de mensagens codificadas com significados para as pessoas intervenientes nas mensagens. É um processo pelo qual uma pessoa afecta o comportamento ou estado de espírito do outro (Fiske, 2002). É pela comunicação que se consegue atingir resultado mais eficazes na humanização dos cuidados. Toda a comunicação, inclusive na não-verbal, implica afeto (Ribeiro, 2005) e é nesse afecto que o processo de comunicação que se desenvolve entre o enfermeiro, o doente e a família permite demonstrar atitudes de sensibilidade e de aceitação do outro, atitudes que permitem valorizar e investir na saúde da família que possuem no seu agregado pessoas com doença mental. Ao escutar a família, os enfermeiros podem identificar quais as necessidades que obrigam a uma intervenção mais imediata. Conseguem ter a percepção do impacto da doença na família tanto no que se refere às percepções da doença como das alterações que esta implica nas alterações das rotinas quotidianas (Oriá; Moraes; e Victor, 2004). O enfermeiro especialista em saúde mental e psiquiátrica ao mobilizar na prática os saberes e conhecimentos científicos, técnicos e humanos, demonstrando competências clínicas especializadas, permite que “a pessoa, durante o processo terapêutico, viva experiencias gratificantes quer na relação intrapessoal quer nas relações interpessoais” (Diário da República, Regulamento n.º 129/2011: 8670). 56 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012)

Sabemos que a família é um sistema amplo e complexo e ao enfermeiro é pedido que saiba interagir tanto para obter resultados terapêuticos no doente identificado mas também para que possa adoptar medidas de promoção de saúde, “demonstrando níveis elevados de julgamento clínico e tomada de decisão” (Diário da República, Regulamento n.º 129/2011: 8670), junto de todos os elementos que dela fazem parte. Também não nos podemos esquecer que as politicas de saúde, sejam da OMS, da UE ou nacionais colocam a família como foco de intervenção das medidas terapêuticas. Devemos considerar esta centralidade ora pelo seu papel nos diferentes estádios do ciclo de vida da família, ora enquanto receptora, de cuidados ou através de acções terapêuticas que visem a promoção de saúde do grupo. Quando a família não é capaz de encontrar formas de resolver os problemas que surgem no seu interior, pode apresentar sinais de descompensação psíquica, tais como níveis de stress não compatíveis com a capacidade de resolução desses problemas ou por sinais de sobrecarga emocional ou física. Para reduzir essa possibilidade, os enfermeiros devem adoptar processos de comunicação eficazes. Os momentos de interacção permitem a “construção e manutenção do vínculo entre a equipe e família, demonstrando que esses profissionais valorizam a participação da família e entendam a importância dessa ser assistida em suas necessidades” (Mielke, Kohlrausch, Olschowsky, e Schneider, 2010: 762). Na relação com a família tem ainda a possibilidade de implementar medidas de educação para a saúde. Os enfermeiros, ao estimularem o desenvolvimento de um ambiente terapêutico, sabem que este ambiente irá favorecer as relações interpessoais e, por sua vez, permitir um desenvolvimento pessoal e interpessoal criando condições para que cada elemento da família possa desenvolver competências relacionais que favoreçam a sua capacidade de adaptação em fases de transição. Em suma, consideramos importante que o enfermeiro desenvolva competências comunicacionais eficazes e explore a sua capacidade de escuta activa. É importante ter presente que trazer a família para o centro dos cuidados é um desafio para si mas é-o também para a família. Isto porque lhe reconhece o papel importante que desempenha no equilíbrio do seu familiar reconhecendo, simultaneamente, que ela própria pode precisar de ajuda nas fases mais complexas do seu desenvolvimento e nos processos de transição saúde /doença. METODOLOGIA O estudo que desenvolvemos seguiu os pressupostos de uma investigação do tipo exploratória-descritiva. Em todo o percurso foram seguidos os procedimentos

éticos recomendados na investigação que envolve pessoas, tanto nas instituições onde os enfermeiros trabalham como com os próprios enfermeiros, após os quais fizemos a colheita de dados, sua análise e conclusões daí resultantes. Participantes O universo do nosso estudo integra enfermeiros que trabalham em hospitais psiquiátricos e um serviço de psiquiatria de um hospital geral do distrito de Braga. A amostra é constituída por sete enfermeiros, de idades compreendidas entre os trinta e cinquenta anos. Quatro são do sexo feminino e três do sexo masculino. Todos possuem o grau de licenciado ou equivalente legal. Um possui a especialidade de enfermagem em saúde mental e psiquiátrica, outro possui o curso de mestrado em enfermagem de saúde mental e psiquiátrica.

Instrumento de Colheita de Informação

A escolha de um instrumento de colheita de dados foi mediada pela informação que pretendíamos obter. Nesse sentido o guião da entrevista foi elaborado por nós. As questões colocadas aos enfermeiros visavam obter resposta às questões que estavam implícitas nos objectivos previamente formulados. Procedimentos Iniciamos a colheita de dados após a autorização das Entidades Hospitalares que recebem doentes com patologia mental em regímen de internamento completo. Como consideramos que só possuidores de toda a informação podemos decidir livremente sobre as opções a tomar, aos enfermeiros que aceitaram colaborar connosco foi-lhes apresentado o projecto do estudo e foram informados dos procedimentos a adoptar para a colheita de dados: i) apresentado o guião da entrevista; ii) necessidade de gravar a entrevista; iii) sigilo sobre os dados colhidos; possibilidade de desistirem da colaboração; iv) possibilidade de serem novamente contactados se houvesse dúvida sobre a informação colhida. Após esta informação foi assinado o documento de consentimento informado. Sendo este um estudo qualitativo de tipo exploratório recorremos a analise de conteúdo seguindo os procedimentos da teoria Fundamentada nos dados de Strauss e Corbin (2008). Numa primeira fase os dados foram analisados com o auxílio de um software informático nvivo8. RESULTADOS Na análise dos dados estiveram sempre subjacente os objectivos do estudo. Após várias leituras flutuantes

emergiram algumas das dificuldades que os enfermeiros enfrentam para lidar com a família dos doentes mentais. Estas dificuldades irão reflectir-se nas intervenções de promoção de saúde que consideramos necessárias para que as famílias possam lidar com a situação de doença do seu familiar com um nível de equilíbrio que lhes permita manter a integração social e familiar sem conflitos e de forma que possam sentir-se úteis e integrados no meio em que vivem. Tornou-se evidente que um dos aspectos mais prejudicados no dia a dia do enfermeiro na relação com os familiares dos doentes centra-se na comunicação. Aparentemente os enfermeiros não demonstram uma atitude pró-activa, apenas reactiva como podemos confirmar no seguinte extracto “À medida que a família vem ter comigo tenho necessidade de introduzir com eles algum esclarecimento para o apoio ao doente quando sair do internamento” (E1), ou “eu conheci a senhora e por acaso a senhora aproximou-se de mim” (E1). Aparentemente os enfermeiros manifestam alguma dificuldade de mobilizar para a clínica alguns saberes e conhecimentos científicos, técnicos e humanos que lhe possibilitassem fazer um julgamento e tomada de decisão consentânea com a situação. Parece-nos ser eticamente que actue porque “por acaso a senhora aproximou-se de mim”. Um julgamento clínico para uma tomada de decisão adequada a cada caso implica uma observação atenta, uma interpelação das pessoas, uma antecipação na identificação das necessidades das pessoas. Ao trabalhar com famílias o enfermeiro precisa conhecer os padrões de interacção que se verificam entre os vários elementos. A família, enquanto composta por vários elementos, tem de ser vista como vários membros em interacção. Wright & Leahey (2002) consideram que os indivíduos são melhor compreendidos no seu contexto social. Este contexto, sendo difícil de recriar, pode ser observado na interacção entre os seus membros e através do impacto que se observa nas expressões não-verbais quando se questiona um elemento da família em presença dos restantes ou pelo menos, dos significativos. Será, por isso, de todo conveniente ajustar-se tempo e espaço para que se possam realizar encontros entre o familiar doente, outros familiares e o enfermeiro para obtenção de informação importante sobre os padrões de comportamento da família, ou seja, de expressões que manifestam por comportamentos verbais ou não-verbais que possam contribuir para uma abordagem terapêutica com vista a uma melhor qualidade de vida de todo o agregado. Na resposta a esta necessidade, ainda que identificada “entendo que a família é um complemento importantíssimo e basilar na Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012) | 57

compensação e no estadio do equilíbrio que o doente deve vivenciar fora do contexto do internamento” (E3), dificilmente obtém os resultados desejados porque “nós interagimos com a família e procuramos, senão com a presença física pelo menos via telefone” (E3). Ao aceitar o contacto telefónico como uma via salutar para promover a saúde dos elementos da família, corre-se o risco de identificar as suas necessidades através de uma visão limitada e parecendo que a única solução aceitável para aquela família é “A ajuda que eles pedem é para prolongar os internamentos” (E3). As consequências de uma alta indesejada por parte dos familiares poderia ser melhorada se estivessem implantados na comunidade os cuidados integrados em saúde mental para se evitar que “O doente quando está aqui internado e vai embora, vai com acompanhamento familiar mas há muito pouco acompanhamento domiciliário (E3). Outras vezes as famílias “nem sabem os recursos a que têm direito”(E3). Este desconhecimento favorece a que “Muitas vezes nós temos cá um doente um mês, dois meses, três, está equilibrado, vai para o exterior e passado pouco tempo está cá novamente porque não tem os apoios devidos”.Atribuem-se responsabilidades para todos os lados “(…) é da família, da comunidade, é em termos de psiquiatria, (…) nunca há respostas” (E4). O regulamento de competências especificas do enfermeiro especialista em enfermagem de saude mental prevê que o enfermeiro forneça antecipadamente orientações para promover a saude mental e prevenir ou reduzir o risco de perturbações mentais (RCEEEESM, 2010). Pode dizer-se que nem todos os enfermeiros que trabalham nos serviços de saude mental e psiquiatria sejam especialistas. No entanto, os que existem devem fazer os planos adequados, orientar os enfermeiros de cuidados gerais e acreditar que há competências que se desenvolvem em contexto da clínica, essencialmente quando o processo de cuidados se caracteriza pela mobilização de boas práticas. A prática do enfermeiro está muitas vezes condicionada pela manutenção do status quo. Encontramos expressões que nos lembram os escritos do meio do século XX quando se começava a delinear a importância da família na recuperação do doente mental “Nós tentamos ver o doente enquadrado no seu meio, daí que tentamos sempre que possível, englobar a família, embora nesta unidade nem sempre isso é possível (…) é parte integrante do doente e mesmo quando surgem dúvidas nós telefonamos à família” (E6). Este nosso entender é reforçado quando ouvimos “A minha relação com os familiares é mais na parte da alta (…) Procuramos fazer ensinos, nomeadamente aquando da alta” (E6). Estas medidas de intervenção são também confirmadas por outros enfermeiros. 58 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012)

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS O enfermeiro tem necessidade de desenvolver habilidades que lhe permita fazer observações relevantes quando trabalha com famílias (Wright e Leahey, 2002). Segundo as autoras é importante que saiba reconhecer que as intervenções junto da família podem estar condicionadas pela relação que existe entre os seus membros. No entanto, independentemente dessa interrelação, é necessário reconhecer que as famílias que passam por qualquer situação de doença precisam, geralmente, de algum tipo de ajuda. Os desajustes às rotinas do dia-adia são mais difíceis quando se trata de doença mental. Ao analisarmos o conteúdo das entrevista emerge a noção de que não reconhecem os limites da sua intervenção, como demonstram as palavras de E1: “a própria família às vezes tem… precisa de apoios exteriores a eles. Daí, às vezes, têm algumas dificuldades e daí eles pedem ajuda. Às vezes pedimos nós em documento oficial, para estudar o caso de cada doente...”. O enfermeiro não pode ficar apenas como mediador entre os vários técnicos de saúde na ajuda à família. Pode e deve ser interventivo, desenvolver competências de intervenção junto da família para que possa cuidar a família neste processo de transição. O enfermeiro é um mediador nos processos de intervenção terapêutica ajudando a criar sinergias necessárias à adaptação dos membros da família à situação de doença. Por isso, é-lhe pedido que acompanhe e execute projectos de investigação que validem as suas intervenções e lhe proporcione um permanente desenvolvimento das suas competências comunicacionais e intervenções baseadas em evidências científicas. Se são capazes de identificar algumas necessidades das famílias pois referem que “Pedem ajuda, nomeadamente com o tipo de cuidados que precisam de prestar ao doente” (E7), continuando “A maior necessidade que eles têm é de informação. O que é que se pode fazer; o que é que se pode fazer; o que resulta o que não resulta; que tipo de comportamento podem adoptar; às vezes aquele que parece correcto é o menos terapêutico” (E7), não é deontologicamente correcto que se afirme “Em termos práticos são cuidados dirigidos ao doente por falta de recursos humanos e de tempo. Penso que há falta de tempo para nos sentarmos com os familiares” (E7). De acordo com o Decreto-Lei n.º8/2010, de 26 de Janeiro, o enfermeiro, enquanto membro activo nas equipas de cuidados continuados integrados de saúde mental é responsável pela promoção e reforço das capacidades das famílias, habilitando-as a lidar com as situações decorrentes das incapacidades causadas pela doença.

Cabe ao enfermeiro avaliar a família e ajudá-la na procura de soluções e estratégias para lidar com as duvidas, o preconceito, o estigma e toda a incerteza que a doença mental pode implicar. CONCLUSÕES As actuais políticas económicas não são favoráveis à implantação das medidas preconizadas na legislação vigente. Não encontramos cuidados continuados em psiquiatria. O doente que é internado em situação aguda, ao ter alta do serviço onde esteve internado vai directamente para o seu domicílio sem uma avaliação adequada das condições do seu grupo familiar e das condições que o meio lhe propicia. Os familiares vivem muitas vezes situações complicadas que passam desde não aceitarem a doença, a sentirem o estigma social, por condições estruturais da própria família que lhes dificulta a convivência (Gomes, Martins e Amendoeira, 2011). Muitas vezes têm necessidade de se reorganizarem relativamente às suas rotinas, às dificuldades financeiras, ao desgaste físico e emocional causado pela convivência e pelos cuidados que vão prestando ao doente. Aos enfermeiros é pedido que saibam identificar os momentos em que se devem aproximar da família para que esta sinta abertura para colocarem estas ou outras dificuldades e para que possam analisar cada situação per si pois cada família tem necessidades e características específicas. As intervenções planeadas para intervir na família devem considerar o fortalecimento das relações familiares porque, além de facilitarem as abordagens ao doente, nomeadamente a sua adesão terapêutica, permitem evitar novas possíveis crises na família. Já noutros estudos feitos junto de famílias com doentes mentais como os de Colvero (2004), confirmaram que as acções dirigidas à família permitiram melhorar o relacionamento entre os familiares e os doentes, aumentaram o nível de adesão ao tratamento e manifestaram atitudes mais positivas perante a vida (Colvero, 2004). É neste sentido que se torna importante desenvolver-se competências comunicacionais na área da saude mental, onde se valorize a comunicação não verbal, se saiba interpretar o não dito, se saiba dar um significado às mensagens da família. A comunicação em saude mental não fica limitada à existência de um emissor e de um receptor. É um processo interactivo que envolve sentimentos e do qual se espera que existam mudanças nas pessoas envolvida. Assim, face ao que observamos, e reportando-nos aos objectivos que oportunamente enunciamos, cabe-nos dizer que é necessário fazer-se muito trabalho a este nível nos serviços de psiquiatria para que as famílias recebam a atenção que merecem e precisam. Identificamos

que o enfermeiro só intervém junto das famílias se estas se dirigem a eles. Se as famílias não os procuram, a abordagem é feita quase exclusivamente no momento da alta e apenas para entregar a carta dirigida ao médico que vai dar continuidade aos cuidados em consultas de ambulatório e as receitas dos psicofarmacos que irão continuar a ser administrados ao doente no domicílio. Acreditamos que muitas vezes não o fazem ora por vergonha ora por receio de lhes ser atribuída a responsabilidade da doença do seu familiar e da não adesão terapêutica do doente. Recordamos que noutro estudo feito por nós tínhamos observado que “as famílias revelam não saber o que fazer porque não sabem nada sobre a doença ou sobre com o lidar com o familiar” (Gomes, Martins e Amendoeira, 2011). Face ao primeiro objectivo parece que o enfermeiro se esquece que investir na promoção da saude mental das famílias com pessoas doentes mentais, ajudando-as a fazer as adaptações necessárias nos processos de transição que as novas situações exigem e a serem capazes de responder às exigências que a sociedade lhes faz enquanto responsáveis pela socialização dos novos membros e equilíbrio de todos pode ser feito através de intervenções terapêuticas como disponibilizar-se para as ouvir. Relativamente ao segundo objectivo averiguamos que são muito poucos os momentos dedicados a esse fim. Para comunicar é preciso estar presente e os enfermeiros manifestam alguma dificuldade na gestão do tempo para as intervenções terapêuticas mais direccionadas aos familiares. Esta conclusão surge de expressões como a de um enfermeiro: “Penso que há falta de tempo para nos sentarmos com os familiares” (E7). Neste sentido também é importante recorrer-se de outras estruturas, nomeadamente a rede de cuidados continuados em saúde mental. Talvez não estejam ainda implantados como a legislação preconiza mas também é verdade que se pode começar a implementar medidas desde que haja vontade de quem está nos contextos da prática. É aqui, essencialmente, que actuam os enfermeiros de família numa filosofia de enfermagem de família que é “… o processo de cuidar das necessidades da saúde das famílias (…) e tem por objectivo a família como contexto, a família como um todo, a família como um sistema ou a família como uma componente da sociedade” (Hanson, 2005:8). Neste contexto o enfermeiro de saúde mental tem necessidade de se focar “na promoção da saúde mental, na prevenção, no diagnóstico e na intervenção perante respostas humanas desajustadas ou desadaptadas aos processos de transição, geradores de sofrimento, alteração ou doença mental” (Regulamento n.º 129/2011) através de processos de comunicação eficazes. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012) | 59

Todo o investimento que é feito com a família em termos de saúde não é um direito da família, é um recurso que vai ser útil para melhorar a sua qualidade de vida e, por isso, a sua saúde mental. Por isso os enfermeiros devem reflectir sobre os seus procedimentos junto deste grupo de risco. Parece-nos importante, e necessário, investir na formação contínua orientada para o conhecimento das famílias, das suas singularidades e das novas políticas de saúde que propõem uma actuação onde a família é o centro da atenção em saúde. Não é suficiente mobilizar recursos pessoais e do meio para agir eficazmente. É importante que as entidades de saude se consciencializem que o ensino de enfermagem nos cursos de licenciatura não é suficiente para munir os enfermeiros das competências complexas para trabalhar nesta área. As equipas de enfermagem devem ser constituídas por enfermeiros de cuidados gerais sem prescindir de um número, que deve ser avaliado em cada serviço, de enfermeiros com formação especializada em saude mental e psiquiátrica, cursos que devem privilegiar os cuidados às famílias contemplando a sua singularidade na diversidade cultural. No entanto, toda a formação que o enfermeiro possa adquirir só terá sentido se conseguir fazer a sua transferibilidade para os contextos da prática, adaptados a cada situação concreta. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Amendoeira, J. (2006). Enfermagem, disciplina do conhecimento. Sinais Vitais, 67, 19-27. Benner, P. (1995). De novice à expert: excellence en soins infermmiers. Paris: InterEdicions. Bomar, J. P. (1996). Nurses and family health promotion: Concepts, assessment, and interventions. (2.ª ed.). Philadelphia: W.B. Saunders, 3-37. Colvero,L.A., Ide, C.A.C.; & Rolim, A. A. (2004). Família e doença mental: A difícil convivência com a diferença. Rev Esc Enferm USP 38(2), 197-205. Comissão das Comunidades Europeias (2005). Melhorar a saúde mental da população: rumo a uma estratégia de saúde mental para a União Europeia: Livro verde. Bruxelas: União Europeia. Comité Económico e Social Europeu (2006). Melhorar a saúde mental da população: rumo a uma estratégia de saúde mental para a União Europeia: Parecer sobre o Livro verde. Bruxelas: União Europeia. Diário da República, 2.ª série — N.º 35 — 18 de Fevereiro de 2011. Regulamento n.º 129/2011:Regulamento das Competências Específicas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Mental. 60 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012)

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10 IMPACTO DA GESTÃO DA ANSIEDADE EM PESSOAS INTERNADAS

COM O DIAGNÓSTICO DE DEPRESSÃO | Celso da Silva1; Manuel Brandão2 |

RESUMO O presente estudo aborda o Impacto da Gestão da Ansiedade em pessoas internadas por Depressão. A necessidade de ajudar a gerir o sintoma “ansiedade” em pessoas internadas por Depressão é fundamental para a sua recuperação (CORDEIRO, 2003). Para isso os Enfermeiros Especialistas em Enfermagem de Saúde Mental assumem essa competência, conforme está previsto na Unidade de Competência F4.2. do Regulamento das Competências Específicas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Mental – “Desenvolve processos psicoterapêuticos e socioterapêuticos para restaurar a saúde mental do cliente e prevenir a incapacidade, mobilizando os processos que melhor se adaptam ao cliente e à situação”. A metodologia utilizada foi a de Estudo de Caso Múltiplo com a aplicação da Escala de Autoavaliação de Ansiedade de Zung, validada para a população portuguesa por PONCIANO, E., SERRA, A. e RELVAS, J. (1982), a duas pessoas internadas por Depressão no Serviço de Psiquiatria Agudos da Unidade Local de Saúde do Norte Alentejano, EPE, que posteriormente foram sujeitas a uma intervenção de enfermagem especializada que consistiu em cinco sessões de ajuda para gerir o sintoma “ansiedade”. No final das cinco sessões foi aplicada a mesma Escala de Autoavaliação da Ansiedade, com o objectivo de avaliar se a intervenção de enfermagem especializada diminuiu ou não o nível de ansiedade nessas duas pessoas. Este estudo teve uma natureza exploratória e a escolha desta amostra foi não probabilística por conveniência de acordo com o objectivo do estudo. Podemos concluir que, não obstante os resultados deste estudo não serem generalizáveis, a metodologia utilizada poderá ser útil para as pessoas com Depressão aprenderem a gerir de forma mais adequada a sua Ansiedade, pois verificou-se uma diminuição dos níveis de ansiedade em ambos os casos após a intervenção de enfermagem especializada. Esta intervenção permitiu intervir ao nível do processo cognitivo, de modo a ajudar a pessoa a controlar os pensamentos negativos e a corrigir as interpretações inadequadas da realidade, de modo a gerir de uma forma adequada o seu nível de Ansiedade. Neste contexto sugere-se que esta intervenção P ser prolongada no tempo de modo a diminuir ainda mais o nível de ansiedade, e que deva ser parametrizada no SAPE.

PALAVRAS-CHAVE: Depressão, Enfermagem, Gestão da Ansiedade ABSTRACT The present study addresses the impact of the Management of Anxiety in people hospitalized for depression. The need to help manage the symptom “anxiety” in people hospitalized for depression is critical for their recovery (CORDIERO, 2003). For this Nurses Specialists Mental Health assume this responsibility, as is provided in the Unit of Competency F4.2. Regulation of Specific Skills Nurse Specialist in Mental Health Nursing – “Develops and psychotherapeutic processes sociotherapists to restore the client’s mental health and prevent disability, mobilizing the processes that best suit the client and the situation.” The methodology used was the multiple case study with the application of the Scale of Zung Anxiety Selfevaluation, validated for the Portuguese population by PONCIANO, E., SERRA, A. e RELVAS, J. (1982), the two people hospitalized for depression at the Acute Psychiatric Services Local Health Unit of the Northern Alentejano, EPE, which were then subject to a specialized nursing intervention that consisted of five sessions to help manage the symptom “anxiety”. At the end of the five sessions was the same applied Anxiety Self Assessment Scale, in order to assess whether the intervention of skilled nursing or not decreased the level of anxiety in these two people. This study was an exploratory nature and the choice of this sample was not probabilistic by convenience according to the study endpoint. We can conclude that, despite the results of this study are not generalizable, the methodology may be useful for people with depression learn to manage it more appropriate to their anxiety, because there was a decrease in anxiety levels in both cases after the intervention of skilled nursing. This intervention allowed to intervene at the level of cognitive process in order to help the person to control negative thoughts and to correct the misinterpretation of reality in order to adequately manage their level of anxiety. In this context suggests that this intervention can be prolonged in time in order to further reduce the level of anxiety, and that must be parameterized in SAPE. KEYWORDS: Depression, Nursing, Anxiety Management

1 Enfermeiro Especialista em Saúde Mental, Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental da Unidade Local de Saúde do Norte Alentejano, EPE, celsosilva30@gmail.com 2 Enfermeiro Especialista em Saúde Mental, Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental da Unidade Local de Saúde do Norte Alentejano, EPE, quintadobacelo@sapo.pt Submetido em: 16-02-2012 – Aceite em 30-04-2012 Citação: Silva, C. & Brandão, M. (2012). Impacto da gestão da ansiedade em pessoas internadas com o diagnóstico de depressão. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7, 61-69.

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012) | 61

INTRODUÇÃO A prestação de cuidados a pessoas com Depressão obriga a uma abordagem global e ao seguimento de todo um plano terapêutico. Um aspecto fundamental do plano terapêutico é a gestão do sintoma “ansiedade”. CHABOT (2000) refere que as emoções humanas são um universo no interior do qual gravitamos a todo o instante. Estão presentes em todos os momentos da nossa vida, tendo nós de “conviver” com as nossas emoções e com as dos outros. Por isso, as emoções desempenham um papel central na saúde dos seres humanos. Podem fazer-nos felizes ou tristes, podem-nos tranquilizar ou nos inquietar. Sendo as emoções uma parte integrante da nossa vida, e sendo a Ansiedade uma emoção frequente em pessoas com Depressão, ajudar as pessoas a gerir a Ansiedade torna-se imprescindível no plano terapêutico mais global na Depressão. A Depressão é caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas. De acordo com CORDEIRO (2003), a Depressão é caracterizada por humor depressivo, em que está presente um sentimento monótono de tristeza, a pessoa sente-se desesperada e sem esperança e pode apresentar labilidade emocional. O autor acrescenta que a pessoa não atribui valor a nada, o que leva ao alheamento, à inquietação, à irritabilidade, ao isolamento social, à falta de paciência com pequenas contrariedades da vida, ao desinteresse pelos objectos exteriores e à falta de entusiasmo pela vida – a anedonia. O plano terapêutico na Depressão inclui ajudar na gestão dos vários sintomas da Depressão, e no caso concreto, ajudar a gerir o sintoma “ansiedade” sendo fundamental para a recuperação da pessoa, pois frequentemente este sintoma está associado à Depressão (CORDEIRO, 2003). A Ansiedade caracteriza-se por sentimentos de ameaça, perigo, ou infelicidade sem causa conhecida, podendo ser acompanhados por pânico, diminuição da autosegurança, aumento da tensão muscular, aumento da frequência cardíaca, sudorese, pele pálida, pupilas dilatadas e voz trémula. (CIPE, Versão Beta 2, 2002. Traduzido pela Associação Portuguesa de Enfermeiros). KAPLAN, SADOCK, e GREBB (1997) referem que a sensação de Ansiedade é uma vivência comum a qualquer ser humano, e definem um conjunto de Sinais e Sintomas Fisiológicos e Psicológicos de Ansiedade (Quadro 1), que embora possam variar de pessoa para pessoa, permitem-nos identificar uma pessoa com o sintoma “ansiedade”. 62 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012)

Quadro 1: Sinais e Sintomas Fisiológicos e Psicológicos de Ansiedade

Sinais e Sintomas Fisiológicos de Ansiedade

Sinais e Sintomas Psicológicos de Ansiedade

Cefaleias

Consciência de “estar nervoso”

Sudorese intensa

Consciência de estar amedrontado

Hipertensão arterial

Sentimento de vergonha

Desconforto abdominal

Perplexidade

Queixa álgicas generalizadas

Confusão

Inquietação

Alterações da percepção

Reflexos exageradamente aumentados

Dificuldades de concentração

Taquicardia

Diminuição da memória

Midríase pupilar

Dificuldades na aprendizagem

Síncope

Dificuldades na interacção com os outros

Tremores

Isolamento

Alterações urinárias (frequência, retenção, urgência urinária)

Baixa-autoestima

Importa distinguir Ansiedade de Medo. KAPLAN, SADOCK & GREBB (1997) consideram que a Ansiedade é um sinal de alerta, que avisa sobre um perigo eminente e que possibilita a tomada de medidas para enfrentar esse perigo. O Medo também é um sinal de alerta, mas distingue-se da Ansiedade por ser uma resposta a uma ameaça conhecida e externa. A Ansiedade é uma resposta a uma ameaça desconhecida e interna. Para SPIELBERGER (1972), a Ansiedade é uma sensação de carácter emocional acompanhada de uma combinação de sentimentos de tensão, apreensão, de nervosismo, pensamentos desagradáveis e mudanças fisiológicas. É uma maneira pela qual cada indivíduo encara um determinado estímulo como ameaçador ou como causador de stresse. CALMEIRO, L. & MATOS, M. (2004) acrescentam que a ansiedade está associada a agitação ou tensão interior, a fadiga, a dificuldades de concentração, a irritabilidade, a tensão muscular e a perturbações do sono. É transversal à maioria das perturbações e surge como consequência de um défice psicológico, de um comportamento aditivo, de um conflito intrapsíquico, ou da dificuldade em interpretar os acontecimentos. Sendo a Ansiedade transversal à maioria das perturbações, e sabendo que está frequentemente presente na Depressão, importa definir estratégias que ajudem as pessoas deprimidas a avaliar elas próprias o seu nível de Ansiedade, isto é, ensinar as pessoas a observar e a controlar os pensamentos negativos, a examinar as evidências favoráveis e contrárias aos pensamentos negativos, a corrigir as interpretações tendenciosas por interpretações baseadas na realidade.

A Ansiedade nem sempre é negativa, pois dependendo da intensidade pode funcionar como factor motivacional levando a pessoa a melhorar o seu desempenho. A Ansiedade torna-se um problema quando atinge níveis exagerados causando prejuízos (LEITE, 1999). KAPLAN, SADOCK & GREBB (1997) consideram que a Ansiedade pode ter funções adaptativas, pois alerta sobre uma ameaça interna ou externa, ajudando a preservar a vida. Isto é, a Ansiedade alerta para as ameaças permitindo à pessoa tomar as medidas necessárias para evitar a ameaça ou atenuar as suas consequências. A Ansiedade é uma emoção. É desagradável, negativa, dirigida ao futuro, por vezes exagerada relativamente à ameaça. Implica sintomas corporais subjectivos e manifestos. A Ansiedade está relacionada com o processamento selectivo da informação por parte do sujeito que a interpreta como uma ameaça ou um perigo ao seu próprio bem-estar e à sua segurança (GRAZIANI, 2005). O autor acrescenta que níveis moderados de Ansiedade desempenham um papel-protector perante diversos stressores. A Ansiedade facilita assim a adaptação, ainda que seja desagradável: mobiliza os recursos físicos e psicológicos para enfrentar aquilo que ameaça o sujeito, o que pode possibilitar transformações benéficas e facilitar o desenvolvimento psicológico. Na mesma linha de pensamento, BAUER (2002), refere que a Ansiedade faz parte do nosso sistema de alarme e regula os nossos medos. É um fenómeno natural. A diferença entre o normal e o patológico é a intensidade da Ansiedade. Isto é, a Ansiedade, também pode ter repercussões negativas para a pessoa. Se for muito intensa e prolongada, em vez de contribuir para uma adaptação a uma situação, causa sofrimento, limita, dificulta ou impossibilita a sua capacidade de adaptação. Se a Ansiedade mobiliza recursos físicos e psicológicos, então, ajudar a pessoa com Depressão a gerir o seu nível de Ansiedade pode ajudar a uma mobilização desses recursos de uma forma eficaz. Importa intervir na Ansiedade ao nível cognitivo de modo a ajudar a pessoa a perceber que na maioria das vezes está a sobrevalorizar negativamente uma determinada situação, e desvalorizando a sua capacidade de a enfrentar (HOFMANN, 2004). A intervenção na Ansiedade a nível cognitivo tem como objectivo ajudar a pessoa a observar e a controlar os pensamentos negativos e irracionais, a constatar as evidências favoráveis e contrárias aos pensamentos negativos e irracionais, a correcção das falsas interpretações por interpretações baseadas na realidade (CLARK & MCMANUS, 2002), isto é, visa ajudar a pessoa a identificar os pensamentos automáticos distorcidos, questionar as bases desses

pensamentos à luz das evidências reais e construir alternativas menos tendenciosas e padronizadas. Esta reestruturação cognitiva consiste em corrigir as avaliações erradas que a pessoa faz das sensações corporais vivenciadas como ameaçadoras. Para isso, ajudamos a pessoa a identificar pensamentos distorcidos para que possa substituí-los por outros mais objectivos, o que resultará na modificação das suas cognições e atitudes perante eventos que causem Ansiedade (COSTA & LANA, 2001), ajudando a baixar o nível de Ansiedade para parâmetros adequados. Ajudar as pessoas a adequar os seus níveis de Ansiedade em função das situações reais e concretas permitelhes gerir melhor o sintoma “ansiedade”. A reestruturação cognitiva levanta hipóteses relativamente à forma como a pessoa construiu a sua realidade e analisa os padrões de pensamento gerados por essa construção. Se os pensamentos gerados forem desadequados pode criar conflitos e sofrimento na pessoa (SEQUEIRA, 2006). O autor acrescenta que as situações em si não determinam directamente como alguém se irá sentir, mas antes, são os seus juízos de valor e as suas cognições ou interpretações que provocam uma resposta emocional específica. A reestruturação cognitiva ajuda a pessoa a compreender que há coisas positivas e negativas na vida, e que há pessoas que gostam dela (familiares ou pessoas significativas). Permite ainda ajudar a encontrar estratégias para ultrapassar as dificuldades ou as situações stressantes quando estas surgem. SEQUEIRA (2006) refere que podem ser programadas um conjunto de sessões que podem ser realizadas em grupo. As sessões realizadas em grupo permitem às pessoas perceberem que não são as únicas a ter problemas na vida, e que nem tudo é negativo na vida (SCHOPLER & GALINSKY, 1993). Os autores acrescentam que há um encontro de pessoas com problemas semelhantes dispostos a partilhar as suas experiências pessoais e a participar num processo comum. Os Enfermeiros Especialistas em Enfermagem de Saúde Mental têm competência para desenvolver estes processos psicoterapêuticos, conforme está previsto na Unidade de Competência F4.2. do Regulamento das Competências Específicas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Mental – “Desenvolve processos psicoterapêuticos e socioterapêuticos para restaurar a saúde mental do cliente e prevenir a incapacidade, mobilizando os processos que melhor se adaptam ao cliente e à situação”. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012) | 63

METODOLOGIA A opção por este estudo decorre da necessidade dos enfermeiros em intervir no sintoma ansiedade em pessoas com Depressão, procurando associar a evolução da ansiedade a uma intervenção de enfermagem especializada. Isto é, saber se a intervenção de enfermagem especializada diminui ou não os níveis de ansiedade em pessoas com Depressão. Este estudo pretende obter informação detalhada sobre um fenómeno novo, com a salvaguarda de os resultados não poderem ser generalizados a outras populações ou situações. Queremos responder à questão: Qual o impacto da intervenção de base cognitivo-comportamental do enfermeiro especialista na gestão da ansiedade de doentes com o Diagnóstico de Depressão? Para YIN (1994) o objectivo do Estudo de Caso é explorar, descrever ou explicar. GUBA & LINCOLN (1994) acrescentam que o objectivo é descrever situações ou factos, proporcionar conhecimento acerca do fenómeno estudado e comprovar ou contrastar efeitos e relações presentes no caso. Por seu lado, PONTE (2006) afirma que o objectivo do Estudo de Caso é descrever e analisar. A estes dois MERRIAN (1998) acrescenta um terceiro objectivo, que é avaliar. Objectivo Geral: Este estudo pretende avaliar o impacto da intervenção do Enfermeiro Especialista na gestão da ansiedade em doentes com o Diagnóstico de Depressão. Objectivos específicos: - Planear uma intervenção que ajude o doente a gerir a ansiedade; - Avaliar ganhos em saúde, sensíveis aos cuidados de enfermagem especializados, na gestão da ansiedade por parte dos doentes. De acordo com CERVO, BERVIAN (1996) os estudos exploratórios são utilizados quando pouco se conhece sobre o assunto, e quando se pretende conhecer melhor os fenómenos em causa ou descobrir novas ideias a respeito dos mesmos, por isso, este estudo tem uma natureza exploratória. PONTE (2006) considera que o Estudo de Caso é uma investigação que se foca no particular que se debruça deliberadamente sobre uma situação específica. Assim, este estudo enquadra-se no formato de Estudo de Caso Múltiplo (ou comparativo), pois debruça-se sobre uma questão concreta de dois doentes sendo possível uma comparação entre os dois e um conhecimento mais profundo sobre o fenómeno (YIN, 1994). Este estudo foi desenvolvido durante os meses de Abril, Maio e Junho de 2011. 64 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012)

Assim, com este estudo não se pretende uma generalização estatística, mas sim dar um contributo para uma possível metodologia de intervenção de enfermagem em pessoas com o Diagnóstico de Depressão e que manifestem o sintoma “ansiedade”. Participantes De acordo com STAKE (1995), não se estuda o caso para compreender outros casos. O Estudo de Caso tem o objectivo de compreender o “caso”, e por isso, a amostra é não probabilística e sempre intencional quando se baseia em critérios pragmáticos e teóricos em vez de critérios probabilísticos (BRAVO & EISMAN, 1998). As autoras acrescentam que a amostragem pode ser seleccionada por conveniência. Para a realização do trabalho foram escolhidas duas pessoas internadas no Serviço de Psiquiatria Agudos da Unidade Local de Saúde do Norte Alentejano, EPE com o Diagnóstico de Depressão e que manifestassem o sintoma “ansiedade”. A escolha desta amostra foi não probabilística por conveniência de acordo com o objectivo do estudo. Foram escolhidos o NG e a AC. Sendo a intervenção que se propõe neste estudo uma intervenção de base cognitivo-comportamental, foram excluídas pessoas com quadros psicóticos, com actividade delirante e/ou alucinatória. A exclusão de pessoas com estes quadros justifica-se pelas alterações do conteúdo do pensamento, pelas alterações da percepção, e pela consequente perda de contacto com a realidade (STEVENS, 1997). Caso 1 – Antecedentes pessoais do NG NG, 32 anos, sexo masculino, caucasiano, casado, pai de dois filhos menores, possui o 12º ano de escolaridade, residente em Portalegre, foi internado no serviço por um “Quadro depressivo ansioso”, em que manifestava humor deprimido, insónia inicial e final, acufenos, taquicardia, tonturas, sudorese intensa, inquietação. Refere que tem muitos medos inespecíficos. Refere não conseguir ir trabalhar devido à sintomatologia, apesar de não haver qualquer problema nas relações no trabalho. Refere também que não há problemas nas relações familiares. Ausência de ideação suicida e de sintomatologia psicótica. Quando questionado há quanto tempo se sente assim, refere que desde os 18 anos. Na família há referência aos pais que sofrem de Depressão. Fuma um maço de cigarros por dia, nega hábitos alcoólicos ou consumos de outras substâncias. Discurso coerente, interacção e comportamento adequados. Caso 2 – Antecedentes pessoais da AC AC, 38 anos, sexo feminino, caucasiana, casada, sem filhos, trabalha como cozinheira num restaurante, possui

o 6º ano de escolaridade, foi internada no serviço por “Depressão”, em que manifestava humor deprimido, taquicardia, desequilíbrio, cansaço fácil. Refere não conseguir trabalhar e “tomar conta da casa” devido à sintomatologia. Nega problemas no trabalho ou nas relações familiares. Ausência de ideação suicida e de sintomatologia psicótica. Quando questionada há quanto tempo se sente assim, refere que é desde há 7 meses, ocasião em que sofreu um aborto espontâneo. Na família não há referência de pessoas com problemas de saúde relevantes. Nega hábitos tabágicos, alcoólicos ou consumos de outras substâncias. Discurso coerente, interacção e comportamento adequados. Foi realizado o exame mental comparativo entre NG e AC para um melhor conhecimento dos casos em estudo. Quadro 2: Exame mental comparativo entre NG e AC Fenómenos

Idade cronologia igual à idade aparente. Deficiente autocuidado no que se refere ao vesApresentação, postuário. tura e morfologia. Postura tensa, retraída, sudorese intensa. Morfologia do tipo atlético.

AC Idade cronologia igual à idade aparente. Deficiente autocuidado no que se refere ao penteado. Postura retraída. Morfologia do tipo pícnico.

Fácies triste.

Fácies triste. Desequilíbrio ao deambular. Cansaço fácil.

Discurso coerente, linguagem e contacto adequados.

Sem alterações da consciência. Orientado no tempo e no espaço.

Sem alterações da consciência. Orientada no tempo e no espaço.

Consciência de si.

Adequada.

Consciência do corpo.

Adequada.

Impulsos e vontade.

Refere não conseguir trabalhar, negando problemas laborais.

Refere não conseguir trabalhar (negando problemas laborais) e “tomar conta da casa”.

Humor.

Humor deprimido.

Afectos.

Nega problemas com familiares ou amigos.

Emoções.

Ansiedade, tristeza.

Forma do pensamento.

Pensamento coerente, adequado.

Conteúdos do pensamento.

Adequados. Ausência de actividade delirante.

Representação e memória.

Adequados.

Ausência de actividade alucinatória.

Mímica, expressão, Inquietação. motricidade. Contacto, linguagem e obras. Estado de consciência.

Senso-percepção.

Instrumentos No que se refere à recolha de dados, os instrumentos utilizados foram uma Grelha de Observação dos Sinais e Sintomas Fisiológicos e Psicológicos de Ansiedade, a Escala de Auto-Avaliação de Ansiedade de Zung validada para a população portuguesa pelo Professor Vaz Serra num trabalho conjunto com outros autores em 1982 e a realização de sessões para a gestão da ansiedade (Quadro 3), por serem adequados ao objectivo do estudo e com as informações que pretendia recolher. A Grelha de Observação dos Sinais e Sintomas Fisiológicos e Psicológicos de Ansiedade foi elaborada de forma a identificar objectivamente se o NG e a AC manifestavam os referidos sinais e sintomas, de forma a não haver dúvidas que a escolha destes participantes estava adequada em função dos objectivos do estudo. A escolha da Escala de Auto-Avaliação de Ansiedade de Zung deveu-se ao facto de avaliar a ansiedade estado e não a ansiedade traço. Isto é, permite avaliar o nível de Ansiedade face a situações desencadeadoras e não um traço de personalidade. Zung, na construção desta escala (Self Anxiety Scale) considerou as principais manifestações de ansiedade descritas na literatura de âmbito psiquiátrico e também considerou os registos realizados pelos próprios doentes (PONCIANO, SERRA & RELVAS, 1982). Zung pretendia com a Escala, encontrar um instrumento de fácil utilização, que o seu preenchimento fosse relativamente breve e que fosse preenchido pelo próprio indivíduo, porque a própria pessoa conhece melhor as variáveis envolvidas. A pessoa é solicitada a responder em que medida considera que aquele sintoma está presente através de uma escala de likert de quatro níveis. As vinte afirmações que compõem a Escala são as principais manifestações de ansiedade referidas por doentes durante as sessões clínicas. A escala consiste em 20 itens que traduzem sintomas, dos quais a pessoa deve avaliar para cada um deles, escolhendo uma das quatro opções aquela que melhor se adequa a si: “1 – nenhuma ou raras vezes”, “2 – algumas vezes”, “3 – uma boa parte do tempo”, “4 – a maior parte ou totalidade do tempo”. A pontuação pode variar entre 20 e 80 pontos. Quanto maior a pontuação maior o estado de ansiedade. Ponciano, E., Serra, A. & Relvas, J., (1982) consideram “população normal” uma pontuação < 40, e “população doente” uma pontuação > 40. Os itens 5, 9, 13, 17 e 19 como são afirmações pela positiva (ausência de sintoma/ansiedade) a sua cotação é efectuada pela ordem inversa. A escala procura avaliar os quatro componentes da ansiedade: Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012) | 65

cognitiva (questões de 1 à 5), motora (questões da 6 à 8), vegetativa (questões da 10 à 18), e do Sistema Nervoso Central (questões 19 e 20). PONCIANO, SERRA & RELVAS (1982) aferiram a Escala de Auto-Avaliação de Zung numa amostra da população portuguesa. Nesta amostra predominavam sujeitos do ensino secundário e universitário. Pretendia-se conhecer os valores para uma população normal de modo a poderem ser comparados com outras populações. Os autores da validação para a população portuguesa (PONCIANO, E., SERRA, A. & RELVAS, J., 1982) consideram uma escala com boa validade, fidedignidade e discriminação. Intervenção de enfermagem especializada Foi também utilizado, como já referido, um Plano de Sessões para a Gestão da Ansiedade, em que foram realizadas sessões com a duração de trinta minutos de três em três dias. Estas sessões foram adaptadas de SEQUEIRA (2006). A intervenção cognitivo-comportamental é uma forma de psicoterapia breve, estruturada e com o foco no presente. Tem como objectivo modificar os pensamentos e os comportamentos disfuncionais. Neste tipo de intervenção, os participantes devem estar envolvidos de modo a ser possível trabalhar como uma equipa (D’El REY & MONTIEL, 2002). Foram planeadas cinco sessões por se considerar adequado à duração média dos internamentos no serviço e aos objectivos do estudo.

66 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012)

Número da Sessão

Procedimentos

Técnicas utilizadas

Terapeuta

1ª Sessão

- Explicar o funcionamento das sessões para inteirar as pessoas dos vários procedimentos; - Dar uma “folha própria” com 4 colunas a cada pessoa; - Na 1ª coluna escreve os seus problemas e dificuldades; - Na 2ª coluna deverá escrever os sentimentos associados aos problemas e dificuldades; - Cada pessoa partilha os problemas e sentimentos com os outros elementos; - Fazer resumo e avaliação da sessão; - Explicar as actividades a desenvolver na 2ª sessão.

Integração de técnicas de exposição e reestruturação cognitiva Exposição

EESM

- Breve resumo da sessão anterior para situar as pessoas; - Na 3ª coluna cada um deverá reflectir e escrever, quais os aspectos positivos e as pessoas significativas nas suas vidas; - Cada pessoa partilha o que escreveu com os outros elementos de modo a que possam interagir entre elas; - Cada pessoa deverá preencher a 4ª coluna com estratégias que poderá utilizar perante uma situação stressante; - Resumo e avaliação da sessão; - Explicar as actividades a desenvolver na 3ª sessão.

Integração de técnicas de exposição e reestruturação cognitiva

EESM

3ª Sessão

- Breve resumo da sessão anterior para situar as pessoas; - Cada pessoa deverá dar a conhecer as suas estratégias; - Discussão em grupo, acerca da pertinência e eficácia de cada uma dessas estratégias de forma reconhecerem vários pontos de vista; - Resumo e avaliação da sessão; - Explicar as actividades a desenvolver na 4ª sessão.

Integração de técnicas de exposição e reestruturação cognitiva

EESM

4ª Sessão

- Breve resumo da sessão anterior para situar as pessoas; - Cada pessoa sugere uma situação stressante e todos os doentes sugerem estratégias para a ultrapassar, determinando a sua eficácia, na tentativa de se chegar a um consenso; - Resumo e avaliação da sessão; - Explicar as actividades a desenvolver na 5ª sessão.

Integração de técnicas de exposição e reestruturação cognitiva

EESM

5ª Sessão

- Breve resumo da sessão anterior para situar as pessoas; - Cada pessoa deverá planear actividades para o futuro e partilhá-las com o grupo; - Na folha facultada na 1ª sessão, a pessoa deverá escrever como se sente neste momento, de modo a permitir a expressão escrita de sentimentos; - Efectuar a avaliação das diferentes sessões

Integração de técnicas de exposição e reestruturação cognitiva

EESM

2ª Sessão

Esta técnica propõe que os participantes sejam confrontados com os estímulos stressores. Os participantes são confrontados em cada item de forma repetida e prolongada, e passam ao item seguinte quando o anterior for percebido. No final do processo é esperado que os níveis de Ansiedade diminuam (WOLPE, 1973)

Reestruturação Cognitiva As intervenções desta técnica têm origem no trabalho desenvolvido por BECK, RUSH, SHAW & EMERY (1979). Os participantes são ensinados a identificar os pensamentos distorcidos, compreender o que é real e a corrigir os pensamentos distorcidos por outros adequados à realidade. Esta correcção permite aos participantes perceberem que na maioria das vezes havia uma sobrevalorização negativa de uma determinada situação, desvalorizando os seus recursos para ultrapassar situações stressoras.

Procedimentos Aspectos éticos e legais Foi pedida autorização ao Professor Doutor Adriano Vaz Serra para utilização da Escala de Auto-Avaliação de Ansiedade de Zung e a respectiva cotação, visto que foi ele em conjunto com outros autores que validou a escala para a população portuguesa, o qual gentilmente cedeu os respectivos instrumentos via e-mail. Foi pedida autorização ao Conselho de Administração da Unidade Local de Saúde do Norte Alentejano, EPE, para a elaboração do estudo, o qual respondeu positivamente. Previamente ao início do estudo foi explicado aos participantes todo o contexto deste trabalho de forma adequada e inteligível. Foi explicado que os dados recolhidos destinam-se exclusivamente ao desenvolvimento do trabalho e foi garantida a confidencialidade dos mesmos. Foi garantido ainda que a autorização dos participantes pode ser retirada em qualquer momento, sem que isso cause qualquer prejuízo ou afecte os cuidados a prestar aos mesmos. Os participantes concordaram, assinando o consentimento informado. Foi aplicada Escala de Auto-Avaliação de Ansiedade de Zung antes da realização das sessões (momento 1) e após a realização das mesmas (momento 2). ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Após a realização das sessões verifica-se pela Tabela 4 que houve uma diminuição dos níveis de ansiedade entre o momento 1 e o momento 2, em que a AC e o NG obtiveram no momento 1, 54 e 62 pontos respectivamente, e no momento 2 a AC e o NG obtiveram 43 e 45 pontos respectivamente. Quadro 4: Nível de ansiedade observado em AC e NG no momento 1 e momento 2 Momento 1

Momento 2

Variação

- 11 (13,75%)

- 17 (21,25%)

O Gráfico 1 mostra a representação gráfica do nível de ansiedade observado em AC e NG no momento 1 e no momento 2. Gráfico 1: Representação do nível de ansiedade observado em AC e NG no momento 1 e momento 2

Verifica-se que ambos os utentes diminuíram os seus níveis de ansiedade entre o momento 1 e o momento 2. No caso da AC diminuiu de 54 para 43, isto é diminuiu 11 pontos, ou seja 13,75% da intensidade inicial da ansiedade. No caso do NG diminuiu de 62 para 45, isto é, diminuiu 17 pontos ou seja, 21,25% da intensidade inicial da ansiedade. De acordo com a cotação da Escala de Auto-Avaliação de Ansiedade de Zung, que considera para uma população normal uma pontuação inferior a 40, e para uma população doente uma pontuação igual ou superior a 40, ambos os utentes ainda mantiveram no momento 2 níveis de ansiedade considerados patológicos, embora muito próximos do limite que se considerariam mais adequados. Apesar dos níveis de ansiedade permanecerem patológicos verificou-se uma acentuada descida desses níveis. Em ambos os utentes, além da diminuição dos níveis de ansiedade provada no momento 2, verificou-se que as suas posturas e comportamentos no decorrer do internamento foram compatíveis com essa diminuição. Apesar de não ser possível uma generalização dos resultados, a constatação da diminuição dos níveis de ansiedade nestes dois utentes permite-nos afirmar que esta intervenção de enfermagem pode ser replicada para outros utentes com o Diagnóstico de Depressão. CONCLUSÕES Estas sessões permitem intervir ao nível do processo cognitivo, de modo a ajudar a pessoa a controlar os pensamentos negativos, controlo esse baseado na evidência, isto é, o objectivo é ajudar a pessoa a corrigir interpretações inadequadas da realidade, de modo a gerir de uma forma adequada o seu nível de Ansiedade. A pessoa, na posse de novas estratégias para gerir a Ansiedade estará melhor preparada para ultrapassar as dificuldades. Em ambos os casos (AC e NG) verificou-se uma diminuição dos níveis de ansiedade, no entanto, em termos de diagnósticos CIPE o diagnóstico “ansiedade” mantém-se, ainda que a um nível de intensidade inferior. Os resultados demonstram que esta intervenção diminuiu os níveis de ansiedade em ambos os casos, e considerando que não é necessário investimento das instituições em recursos financeiros e humanos para implementar esta intervenção, (sendo apenas necessária uma reorganização da equipa de enfermagem e das suas práticas) propomos que esta intervenção possa ser prolongada no tempo de modo a diminuir ainda mais o nível de ansiedade e que deva ser parametrizada no SAPE. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012) | 67

Considerando os resultados deste estudo e as competências dos Enfermeiros Especialistas em Saúde Mental, pensamos que devem ser prescritas intervenções psicoterapêuticas nos internamentos de psiquiatria, com o objectivo de ajudar as pessoas com Depressão a gerir a sua ansiedade. Os estudos exploratórios são caracterizados por frequentemente as suas conclusões gerarem hipóteses para pesquisas futuras (CERVO, BERVIAN, 1996), o que acontece neste estudo. Pensamos que seria interessante, como linha de investigação futura, a realização de um estudo semelhante mas com uma amostra que permitisse generalizar os resultados, e assim, considerar esta intervenção como eficaz na gestão do sintoma ansiedade em utentes com Depressão. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Abreu, J. L. P. (2006). Introdução à Psicopatologia Compreensiva. 4ª Edição. Lisboa: Fundação Calouste Gulbenkian. ISBN 972-3106-39-6; Amaral, A. C. (2010). Prescrições de Enfermagem em Saúde Mental mediante a CIPE. Loures: Lusociência. ISBN 978-972-8930-55-4; Bauer, S. (2002). Da Ansiedade à Depressão – da psicofarmacologia à psicoterapia. São Paulo: Livro Pleno; Beck, A. T.; Rush, A. J.: Shaw, B. F.: Emery, G. (1979). Cognitive Therapy of Depression. New York: GuilFord Press; Bravo, M. P. C. & Eisman, L. B. (1998). Investigación Educativa. 3ª Edição. Sevilha: Ediciones Alfar; Calmeiro, L., & Matos, M. (2004). Psicologia do Exercício e da Saúde. Tipografia Peres; Cervo, A.L.; Bervian, P.A. (1996). Metodologia Científica. São Paulo: Makron Books. p. 209; Clark, D. M., & Mcmanus, F. (2002). Information processing in social phobia. Biological Psychiatry; Chabot, P. (2000). Cultive a sua Inteligência Emocional. 1ª Edição. Cascais: Editora Pergaminho; Costa, M. R. de S., & Lana, A. (2001). Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais – Um Diálogo com a Psiquiatria. Porto Alegre: Artmed; Conselho Internacional de Enfermeiras (2002). Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE), Versão Beta 2. Lisboa: Associação Portuguesa de Enfermeiros; Cordeiro, J. C. D. (2003). Psiquiatria Forense. Lisboa: Fundação Calouste Gulbenkian; 68 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012)

D’el Rei, G. J. F. & Montiel J. M. (2002). Estrutura e forma da consulta em terapia cognitivo-comportamental. Integração: Ensino, Pesquisa e Extensão, Vol. 8 (2002), p. 280-286; Graziani, P. (2005). Ansiedade e Perturbações da Ansiedade. 1ª Edição. Lisboa: Climepsi Editores; Guba, E. & Lincoln, Y. (1994). Competing paradigms in qualitative research. Thousand Oaks, CA: SAGE Publications. p. 105-117; Hofmann, S. G. (2004). Cognitive mediation of treatment change in phobia. Journal of Consulting and Clinical Psychology; Leite, S. M. C. (1999). Transtornos de Ansiedade: estratégias de intervenção. Rio de Janeiro: Esetec; Merriam, S. (1998). Qualitative Research and Case Studies Applications in Education: Revised and Expanded from Case Study Research in Education. San Francisco: Jossey-Bass Publishers; Ponciano, E., Serra, A. & Relvas, J. (1982). Aferição da escala de auto-avaliação de ansiedade, de Zung, numa amostra de população portuguesa – I. Resultados da aplicação numa amostra de população normal. Psiquiatria Clínica, 3, (4), 191-202; Ponte, J. P. (2006). Estudos de caso em educação matemática. Bolema, 25, 105-132; Kaplan, H. I., Sadock, B. J. & Grebb, J. A. (1997). Compêndio de Psiquiatria. Ciências do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 7ª edição. São Paulo: Artmed; Regulamento nº122/2011 da Ordem dos Enfermeiros. Regulamento das Competências Comuns do Enfermeiro Especialista, de 18 de Fevereiro. Diário da República II Série. Nº 35 (11-02-18), p. 8648-8653; Regulamento nº129/2011 da Ordem dos Enfermeiros. Regulamento das Competências Específicas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Mental, de 18 de Fevereiro. Diário da República II Série. Nº 35 (11-02-18), p. 8669-8673; Schopler, J.H. & Galinsk, M.J. (1993). Support groups as opens systems: A model for practice and research. Health & Social Work. 18, 195-207; Sequeira, C. (2006). Introdução à prática clínica – Do diagnóstico à intervenção em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica. Coimbra: Quarteto; Spielberger, C. (1972). Anxiety as na emotional state. In Anxiety: Current trends in Theory and Research ed. Spielberger. Academic Press. New York;

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Wolpe, J. (1973). The Practice of Behaviour Therapy. London: Pergamon Press; Yin, R. (1994). Case Study Research: Design and Methods. 2ª Edicção. Thousand Oaks, CA: SAGE Publications.

Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012) | 69

III Congresso Internacional da SPESM: Da Investigação à Prática Clínica em Saúde Mental - 10 a 12 de Outubro de 2012 Universidade Católica Portuguesa – Campus da Foz – Porto

Enquadramento O III Congresso Internacional da Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental insere-se no âmbito das atividades regulares da SPESM, no qual se pretende debater o “estado da arte” em saúde mental. Neste evento é dada ênfase à investigação e à sua utilização na prática clínica, por Enfermeiros e/ou outros profissionais de saúde, procurando discutir o contributo da investigação na implementação de práticas de qualidade. Nesse sentido, ao longo de três dias, disponibiliza-se uma viagem pela Investigação realizada em saúde mental e, pelos padrões de qualidade que se traduzem em ganhos em saúde para as pessoas, e, novas áreas emergentes que requerem cuidados. A intervenção em Saúde mental requer saberes multidisciplinares, complexos e diversificados. Por isso, preparamos um programa com esses ingredientes, no qual se incluem, enfermeiros, enfermei¬ros especialistas em saúde mental, psiquiátricas, psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupa¬cionais e entidades responsáveis pela assistência nesta área de intervenção. Acreditamos que a nossa identidade reside nessa complexidade de conhecimentos, que é ineren¬te à complexidade humana e à complexidade dos problemas em saúde mental. A efetividade da nossa prática clinica depende da capacidade de integrarmos esses aportes, na intervenção com as pessoas, de forma a promovermos a sua autonomia, a sua integração, a sua adaptação a situações adversas e de forma a contribuirmos para que as pessoas tenham mais satisfação, bem-estar e qua¬lidade de vida. Preparamos um programa geral com uma matriz bicéfala com conferências e mesas temáticas de modo a que cada um, em função dos seus interesses/necessidades possa beneficiar da experiência e do saber dos nossos oradores, possibilitando por esta via um maior envolvimento de todos na discussão das temáticas. Agradecemos a todos os palestrantes do porto, de outras regiões de Portugal, de Espanha e do Bra¬sil, a sua disponibilidade para nos presentearem com o seu saber e experiência. Tudo faremos para lhes proporcionar uma experiência positiva. Sejam bem-vindos ao nosso congresso, participem ati¬vamente nas várias atividades, disfrutem da cidade e da gastronomia do Porto. Agradecemos à Universidade Católica Portuguesa por se ter associado a esta iniciativa da SPESM e nos ajudar a otimizar este evento em todas as suas valências. A Direcção Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental

Sociedade Portuguesa de Enfermagem em Saúde Mental (SPESM)

Programa Científico Definitivo Comemoração do Dia Mundial da Saúde Mental 9h00 9h-16h 9h-16h 9h-16h

10 de Outubro de 2012 Cursos Pré-Congresso – Bruno Santos e Luís Silva Curso 1 – Programas de Reabilitação Psicossocial Coordenador – Bruno Santos Formadores – Natália Costa & Clara Paes Curso 2 – Perturbações Psiquiátricas nos Cuidados Coordenador – Luís Silva de Saúde Primários – Estratégias de Diagnóstico e de Intervenção Formadores – Jorge Pereira & Pedro Teixeira Curso 3 - Treino Metacognitivo em Doentes Coordenador – Francisco Sampaio

com Esquizofrenia Formadores - Susana Pereira 9h-16h Curso 4 – Emocional First Aid Coordenador – Leonilde Pereira – Primeiros Socorros Emocionais Formador– Luis Loureiro 17h30m Sessão de Abertura - III Congresso Internacional da SPESM: Da investigação à Prática Clinica em Saúde Mental - Ministério da Saúde; Ordem dos Enfermeiros; ARS – Norte; SPESM; UCP 18h00 Conferências de Abertura: Moderador: José Santos Conferência I – Prática Clínica e Investigação: Desafios em Saúde Mental Carlos Sequeira – Presidente da SPESM Conferência II - Ética em Saúde Mental: Doença Mental e Cidadania Margarida Vieira – Unidade de Ensino do ICS – Católica Porto 19h15m Cocktail de Boas-Vindas (oferta aos participantes – necessita de inscrição prévia no secretariado) Apresentação do Programa à Comunicação Social 20h15m Debate/Tertúlia: Por Uma Melhor Saúde Mental das Pessoas Ministério da Saúde – Álvaro de Carvalho Moderador: Mário Ávila Sociedade Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental – Bruno Santos Secção Regional do Norte da Ordem dos Enfermeiros – Jorge Cadete Presidente do Colégio da Especialidade de Enfermagem de Saúde Mental da Ordem dos Enfermeiros – Glória Butt Hospital Psiquiátrico – António Leuschner Associação Encontrar-se – Filipa Palha 21h30m Atuação de Tunas Académicas Tuna Feminina de Enfermagem do Porto Tuna da Universidade Católica do Porto

71 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012)

Sociedade Portuguesa de Enfermagem em Saúde Mental (SPESM) 11 de Outubro de 2012 9h00 Abertura do Secretariado 9h30m I CICLO DE CONFERÊNCIAS – Auditório A1 Comunicações Livres Moderador/Comentador: Wilson Abreu Moderadores: Pedro Silva e Sandra (ESE Porto - Portugal) Moreira (ULS – Matosinhos) Prática Baseada na Evidência: Contributo para a Qualidade da Intervenção em Saúde Mental Conferencista: Aida Mendes (ESE Coimbra – Portugal) Avaliação dos Serviços de Saúde Mental no Brasil Conferencista: Maria Odete Pereira (USP – Brasil) 11h00 11h30m

Intervalo para Café II CICLO DE CONFERÊNCIAS

Mesa Temática: Violência e Saúde

Mental

Moderador: Ana Isabel

Moderador/Comentador: João Teles (HML – Portugal) Saúde Mental em Portugal: Dados Epidemiológicos e Orientações Estratégicas para o Futuro Conferencista: Álvaro de Carvalho (CNSM – Portugal) Epidemiologia de Morbilidade Psiquiátrica no Brasil Conferencista: Márcia Oliveira (USP- Brasil)

Teixeira (UCC Paranhos) Assédio

José Magalhães – (FPCE – UP)

13h00 14h30m

Intervalo para Almoço III CICLO DE CONFERÊNCIAS

Mesa Temática: Impacto da Doença

e Mobbing laboral- Luís Sá (UCP) Estratégias de Gestão do Stress - Elisabete Borges

Estratégias de

e Intervenção na Violência – Maria

Mental Moderador: Carlos

Moderador/Comentador: Neide Feijó (Instituto Violante (ISJD-Barcelos) Piaget V. N. Gaia – Portugal) Intervenções Breves na Prevenção Promoção da Saúde Mental nos Adolescentes: dos Problemas Ligados ao álcool Resultados de uma Estratégia de Intervenção Teresa Barroso (ESEC) Conviver Conferencista: Luisa Campos (UCP – Portugal) com uma Pessoa com Esquizofrenia: Depressão e Suicídio em Portugal: Estratégias de Repercussões nos Filhos e Cônjuges Intervenção – José Carlos Carvalho (ESEP) Conferencista: José Carlos Santos Angústia Espiritual e Saúde Mental (ESE Coimbra – Portugal) Padre Luís Miguel Rodrigues (Arquidiocese de Braga / UCP)

16h00 Intervalo para café 16h30m Comunicações Livres

Comunicações Livres

Auditório A1 Sala 1 Sala 2 Moderadores: Luís Silva Moderadores: José Pinho (CH - Porto) Moderadores: Maria do (HM Lemos) e Ana Ventura e Emilia Carvalho (UCP – Porto) Carmo (CH Tondela/Viseu) e José Luís Miranda (ISJ Deus – Barcelos/HSM Maior) Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012) | 72

Sociedade Portuguesa de Enfermagem em Saúde Mental (SPESM) 12 de Outubro de 2012 9h00 Abertura do Secretariado 9h30m IV CICLO DE CONFERÊNCIAS Moderador/Comentador: José Galrinho (HBA – Portugal) Comunicações Livres Resultados da Implementação do Referencial Europeu Moderadores: Lucília Vale (CHP) e da Qualidade (EQUASS) numa Unidade de Alcoologia Ana Sousa (ESS- IPVC) Conferencista: Jorge Cravidão (Enf. Coordenador da Clinica Alcoologia – C.S. do Telhal – ISJD - Portugal) Impacto da Adoção de Estratégias de Resolução de Problemas na Redução da Ansiedade e Depressão dos Familiares Cuidadores Conferencista: Carmen Ferré-Grau (Universitat Rovira i Virgili, Tarragona – Espanha) 11h00 11h30m

Intervalo para Café V CICLO DE CONFERÊNCIAS

Mesa Temática: Envelhecimento,

Demência e Familiares Cuidadores

Moderador/Comentador: Isabel Amorim (I.P. Viana) Moderador: Ermelinda Macedo Reabilitação Psicossocial e Plano de Ação Assistencial (U. Minho - Braga) Alterações da Pessoa com Doença Cognitivas e Comportamentais da Conferencista: Adelino Manteigas (I.S.J. Deus – Portugal) Demência – Lia Fernandes (HSJ/ “Estratégia de Empoderamento através de equipas FMUP) Necessidades das Pessoas autodirigidas: Uma Experiencia em Saúde Mental” mais Velhas em Saúde Mental Conferencista: Paulo Cerqueira (Irmãs Hospitaleiras Joaquim Passos (IPV - Viana do – CSBJ - Portugal) Castelo)Conceção e validação de um Programa de Intervenção em idosos com Défice Cognitivo Ligeiro Rita Costa e Lia Sousa (ULS Matosinhos e HSJ)

13h00 14h30m

Intervalo para Almoço VI CICLO DE CONFERÊNCIAS

Mesa Temática: Vulnerabilidade e

Resiliência em Adolescentes e

Moderador/Comentador: Emília Carvalho (UCP) Jovens Adultos Moderador: José La Construcción Social del Enfermo Mental Carlos Baltazar (CH Porto) Conferencista: Germán Pacheco Borrella Instrumentos de Avaliação da (Servicio Andaluz de Salud – Espanha) Vulnerabilidade – Maria José Como promover comunidades mentalmente saudáveis: Nogueira (ESE Lisboa) Fatores de estratégias de promoção de Saúde mental Risco e proteção de comportamentos Ana Clara Silva (Instituto de Administração da Saúde Suicidários - Amadeu Gonçalves (IP e Assuntos Sociais, IP-RAM - Portugal) Viseu) Vinculação, Temperamento Afetivo e Saúde Mental – Raúl Cordeiro (IP Portalegre) 73 | Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012)

16h00

Intervalo para Café

16h30m

CONFERENCIA DE ENCERRAMENTO Moderador/Comentador: José António Pinho – CHP/ESSE Oliveira de Azeméis Construir Boa Saúde Mental - Projecto Monitoring Positive Mental Health Environments Conferencista: José Carlos Gomes (Escola Superior de Saúde de Leiria)

17h30

Sessão de Encerramento e Entrega de Prémios

18h00

Assembleia Geral da SPESM

20h00

Jantar Convívio do Congresso

ORGANIZAÇÃO PRESIDENTE DO CONGRESSO Carlos Sequeira (ESE – Porto) COMISSÃO CIENTÍFICA Carlos Sequeira (ESE - Porto) Luís Octávio de Sá (UCP – ICS) José Carlos Carvalho (ESE - Porto) Margarida Vieira (ICS – UCP) Márcia Oliveira (USP- Brasil) Maria Odete Pereira (USP – Brasil) Carmen Ferré-Grau (Universitat Rovira i Virgili, Tarragona – Espanha) José Carlos Santos (ESE – Coimbra) Aida Mendes (ESE – Coimbra Bruno Santos (Irmãs Hospitaleiras – Braga/ ESSVA–CESPU) Graça Farelo (HPH – Matosinhos) António Carlos Amaral (CH Tondela/ Viseu) Francisco Sampaio (HB – Braga) COMISSÃO ORGANIZADORA Alice Monteiro (IPO - Porto) Diana Freitas (Irmãs Hospitaleiras -Braga) Emília Carvalho (UCP – Porto) José António Pinho (HCP - Porto) José Galrinho (CHBA – Algarve) Leonilde Pereira (HML – Porto) Liliana Ferreira (IDT – Norte) Lucília Vale (CH – Porto) Luís Silva (HML – Porto) Maria do Carmo (CH Tondela/Viseu) Patrícia Mota (ESE – Porto) Rita Gonçalves (Irmãs Hospitaleiras - Braga) Pedro Silva (USF Infesta – Porto) Amadeu Gonçalves (ESS - VISEU) Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, 7 (JUN.,2012) | 74

ASPESM

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