Caracteristicas estruturais da má oclusão de classe ii, divisão 1

Trabalho original

Características estruturais da má-oclusão de Classe II, Divisão 1 Structural characteristics of the malocclusion of Class II, Division 1 - A literature review

RESUMO A variabilidade das estruturas dentofaciais, nos diversos grupos étnicos, leva o ortodontista a buscar, cada vez mais, informações científicas que possam ser utilizadas com segurança nas definições do diagnóstico e do plano de tratamento. Assim, o objetivo deste artigo consistiu na revisão das características morfológicas da má-oclusão de Classe II, Divisão 1, identificando, quais componentes esqueléticos e/ou dentários contribuem para o seu estabelecimento. De acordo com a literatura revisada, concluiuse que geralmente a maxila apresenta-se bem posicionada, estando em alguns casos protruída e a mandíbula retruída e com tamanho reduzido; a altura facial ântero-inferior encontra-se aumentada. Os incisivos superiores apresentam-se protruídos e os inferiores com grande variabilidade de posição.

Unitermos - Má-oclusão; Classe II; Cefalometria.

ABSTRACT The variability of dentofacial structures in the different ethnical leads orthodontists to search increasingly more for scientific information, which can be used with safety to define diagnoses and treatment plans. Like this, the object of this paper is to review literature about the morphologic characteristics of malocclusion in Class II, Division 1 patients by identifying which skeletal and / or dental components contributes to your establishment. Based in the revised, it was concluded that the jawbone usually comes well positioned, being some cases protruded, and the jaw, retried and with reduced size. The antero-inferior face height is increased.

The superior incisors come protruded and inferior come with great position variability.

Key Words - Malocclusion; Class II; Cephalometry.

Recebido em dez/2008 - Aprovado em fev/2009 * Mestranda do Programa de Pós-graduação em Odontologia - Área de Concentração: Ortodontia - Uniceuma. ** Doutores em Ortodontia pela FOB-USP; Professores do Programa de Pós-graduação em Odontologia - Área de Concentração: Ortodontia - Uniceuma.

OrtodontiaSPO | 2009;42(2):135-40 | 135

ORTODIVULGAÇÃO

Keila Maria de Sousa Castelo* Fausto Silva Bramante** Célia Regina Maio Pinzan-Vercelino**

Castelo KMS • Bramante FS • Pinzan-Vercelino CRM

Introdução

riabilidade múltipla. A maxila e a mandíbula podem, por si

As más-oclusões de Classe II, Divisão 1, não são todas

só, ou simultaneamente, contribuir em graus diversos para a

semelhantes, suas etiologias não são necessariamente iguais,

circunstância estrutural da Classe II. É importante informar ao

seus prognósticos não são idênticos e tampouco necessitam

clínico, os elementos da relação maxilomandibular implicados

do mesmo protocolo de tratamento1. Devido a estas razões,

e em que graduação6.

inúmeros trabalhos científicos foram desenvolvidos a fim de

Inicialmente a má-oclusão de Classe II, Divisão 1, no con-

se estabelecer tanto as características morfológicas, quanto

ceito de alguns autores2-3, era definida pelo posicionamento distal

as formas de tratamento desta má-oclusão.

do arco inferior, pois a classificação das más-oclusões baseava-se

No passado, a Classe II foi definida apenas como uma

na posição assumida pela mandíbula e não pela maxila.

relação deficiente entre os

O diagnóstico e trata-

arcos dentários, com os

mento da distoclusão come-

dentes inferiores ocluin-

O diagnóstico e tratamento da

do distalmente em relação

distoclusão começaram a se

novo conceito a partir de um

aos superiores. Entretanto,

revestir de um novo conceito

estudo7 o qual verificou que,

posteriormente, a visão

a partir de um estudo7 o qual

desse conceito foi ampliada,

verificou que, em muitos

demonstrando-se também

casos clínicos, a mandíbula

a possibilidade do envolvi-

apresenta-se normal e a maxila

mento esquelético .

2-3

A má-oclusão de

posiciona-se mais anteriormente,

Classe II encontra-se pre-

sugerindo uma aparente relação

sente em 58% do total da população ortodôntica , 4

distal dos molares inferiores.

çaram a se revestir de um

em muitos casos clínicos, a mandíbula apresenta-se normal e a maxila posiciona-se mais anteriormente, sugerindo uma aparente relação distal dos molares inferiores.

Um autor8 após estudar uma amostra envolvendo 128 indivíduos, sendo 61

alterando principalmente

com oclusões excelentes

o perfil facial, sendo esse

e 67 com má-oclusão de

comprometimento estético a motivação maior para os pacien-

Classe II, verificou que a morfologia mandibular do segundo

tes procurarem o ortodontista. As pesquisas concernentes a

grupo exibia-se diferente. A mandíbula apresentou-se signifi-

esse tipo de má-oclusão são amplamente vastas na literatura

cantemente menor em relação à base do crânio, sem alteração

ortodôntica, havendo necessidade, portanto, da compreensão

significante em sua posição ântero-posterior.

dessa discrepância, de modo a facilitar o seu diagnóstico e

As opiniões discordantes sobre a relação da maxila

tratamento . Baseados nestas considerações, o objetivo deste

com as outras estruturas craniofaciais levaram um autor a

artigo foi revisar a literatura acerca das características mor-

determinar a constância ou variação da relação da maxila

fológicas da má-oclusão Classe II, Divisão 1, identificando,

com o crânio e a mandíbula. Através de análise comparativa,

quais componentes esqueléticos e/ou dentários contribuem

envolvendo 52 adultos com oclusão excelente e 38 indivíduos

para o seu estabelecimento.

com má-oclusão de Classe II, Divisão 1, concluiu que a man-

5

díbula apresenta-se mais retroposta, quando comparada com

Revisão da Literatura Com a finalidade de facilitar a compreensão do tema,

a amostra de oclusão normal. A relação da maxila com a base do crânio não apresentou diferenças significantes9.

a revisão da literatura foi realizada nos seguintes tópicos:

Um estudo10 diferenciou a má-oclusão de Classe II, utili-

posicionamento sagital das bases apicais, padrão facial e

zando, como parâmetros, a variabilidade na dimensão e a posi-

componentes dentários.

ção das bases esqueléticas e asseverou que a má-oclusão pode apresentar-se em seis diferentes tipos: a base óssea maxilar e os

Posicionamento sagital das bases apicais

dentes superiores situados anteriormente; os dentes superiores

A avaliação dos aspectos esqueléticos da má-oclusão

localizados anteriormente; a mandíbula subdesenvolvida; a

de Classe II, Divisão 1, é complexa devido ao fator de va-

mandíbula com tamanho normal, mas, posteriormente locali-

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Castelo KMS • Bramante FS • Pinzan-Vercelino CRM

zada; os dentes inferiores posicionados posteriormente na base

Com a percepção de que tantos clínicos almejam co-

Ao analisar a freqüência com que ocorrem determinadas

nhecer as características desta má-oclusão, pelas condições

características da má-oclusão de Classe II, em 277 jovens,

antiestéticas que a mesma se apresenta, um pesquisador17 de-

sendo 153 do gênero masculino e 124 do gênero feminino,

senvolveu um estudo para evidenciar as diferenças existentes

um autor concluiu que a má-oclusão não é uma entidade

entre jovens do sexo masculino, portadores dessa entidade e

clínica única, podendo resultar de numerosas combinações

jovens com oclusão normal. Através de análise comparativa,

dentoesqueléticas.Apenasumapequenaporcentagem dosca-

evidenciou-se que as diferenças ficaram restritas às dimensões

sos exibiu uma protrusão maxilar. Na maior parte dos casos, a

ântero-posteriores da mandíbula.

11

maxila estava bem posicionada e a mandíbula retrognática.

Ao estudar 212 telerradiografias de jovens leucodermas,

Um pesquisador12, utilizando uma metodologia seme-

na faixa etária entre 12 e 15 anos, para definir valores cefa-

lhante a de um destacado estudo americano11, observou, em

lométricos, um pesquisador18 concluiu que, no grupo com

uma amostra envolvendo 50 jovens, com má-oclusão Classe

má-oclusão de Classe II, a maxila apresentou-se bem posi-

II, e, idades variando entre nove e 15 anos, que a posição

cionada em relação à base do crânio, enquanto a mandíbula

da maxila mostrou-se variável, com discreta tendência ao

apresentou-se retruída.

prognatismo. A posição da mandíbula variou de normal à retrognática.

A complexidade da etiologia das más-oclusões, motivaram a realização de um estudo19 que considerasse o compor-

Com o intuito de estabelecer as diferenças no posiciona-

tamento sagital entre as bases apicais e destas com a base do

mento das bases esqueléticas entre jovens com mordida pro-

crânio, em 50 jovens brasileiros, portadores de má-oclusão

funda e mordida aberta, um pesquisador avaliou 71 crianças

Classe II, Divisão 1. Esse estudo concluiu que a maxila apre-

dispostas em três grupos. Os resultados demonstraram que,

sentou-se bem posicionada, porém a mandíbula mostrou-se

nos grupos de Classe II, Divisão 1, as mandíbulas apresenta-

retrognática em relação à base craniana. A proporcionalidade

ram corpo curto e posição retrognata. No grupo com mordida

geométrica apontou a mandíbula como de dimensão pequena

aberta associada, a altura facial ântero-inferior e o ângulo do

e a maxila normal.

plano mandibular mostraram-se aumentados .

13

Revisando a literatura acerca das diferenças nas estrutu-

Após investigar a natureza do padrão esquelético da má-

ras dentoesqueléticas entre jovens com Classe II, Divisão 1,

oclusão de Classe II, Divisão 1 e comparar quatro indicadores

e oclusão normal, uma pesquisa revelou maior prevalência

cefalométricos maxilares e mandibulares sagitais em 103

de retrognatismo mandibular, associada a um tamanho menor

pacientes caucasianos, um pesquisador concluiu que houve

da mandíbula, sendo esta a característica diferencial entre

uma larga diversidade na avaliação da protrusão maxilar e

indivíduos com oclusão normal e àqueles com má-oclusão

retrusão mandibular. Apenas 27% da amostra apresentaram

de Classe II, Divisão 120.

14

retrusão mandibular e 56,3% protrusão maxilar.

Um estudo21 realizado em brasileiros portadores de

Um estudo longitudinal, realizado por um período médio

Classe II, Divisão 1, na faixa etária de dez a 15 anos, uti-

de três anos e quatro meses, em 25 jovens com má-oclusão

lizando a análise de Jarabak, concluiu, após a avaliação de

de Classe II, Divisão 1, não tratados, concluiu que: em 75%

95 telerradiografias, que no grupo Classe II, Divisão 1, o

dos casos, a mandíbula apresentou-se retruída, enquanto a

comprimento mandibular, a altura do ramo e a altura facial

maxila variou entre retruída, bem posicionada e protruída.

posterior apresentaram-se reduzidos.

Tanto a maxila como a mandíbula cresceram para anterior, mas, mantiveram o padrão esquelético da Classe II15.

Considerando a idade e o gênero, alguns investigadores22 avaliaram 212 cefalogramas de pacientes Classe II, Divisão 1.

Outros autores observaram que a mandíbula de me-

Os resultados evidenciaram tanto retrognatismo maxilar quanto

ninos e meninas, com idades entre dez e 14 anos, portadoras

mandibular e incrementos na altura e comprimento mandibular

de má-oclusão de Classe II, apresentava tamanho, forma e

com a idade. As diferenças não se manifestaram na relação

posição semelhantes ao padrão normal. A maxila protruída

ântero-posterior da maxila e mandíbula, entre os grupos etários.

seria resultado, provavelmente, de um excessivo comprimento

Diferenças significantes foram encontradas entre as medidas

anterior da base do crânio, contribuindo, dessa forma, para o

masculinas e femininas, como o aumento do ângulo articular,

16

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ORTODIVULGAÇÃO

e qualquer combinação dos fatores anteriores.

desenvolvimento da má-oclusão.

Castelo KMS • Bramante FS • Pinzan-Vercelino CRM

nos indivíduos do gênero masculino, o que indicou um potencial

Classe I, e que a proporção da altura facial anterior em relação

mais elevado de seu crescimento mandibular.

a posterior também era maior nos indivíduos Classe II26 .

Pesquisando sobre a frequência dos componentes da

Avaliando as diferenças nas dimensões verticais existentes

má-oclusão de Classe II, em 100 pacientes, entre seis e sete

entre o padrão facial ortognático e o do padrão retrognático,

anos de idade, vários estudiosos utilizando variáveis como a

um autor27 concluiu que as dimensões verticais exibidas pelos

retrusão mandibular, protrusão maxilar e retrusão mandibular

pacientes do sexo masculino eram maiores que nos do sexo

associada à protrusão maxilar, concluíram que a porcentagem

feminino, porém entre os grupos de cada sexo, não foram

de protrusão maxilar foi apenas 19%. A retrusão mandibular

detectadas diferenças significativas. Um pequeno aumento na

esquelética foi constatada em 64% dos casos, o que justifica,

altura anterior da face foi observado no padrão retrognático.

um protocolo de tratamento envolvendo alterações na quan-

Um estudo11 realizado em telerradiografias de 277 jovens

tidade e direção de crescimento mandibular. Apenas 17% da

utilizou três variáveis cefalométricas para avaliar o desenvol-

amostra apresentaram ambos os componentes.

vimento vertical em pacientes Classe II. O valor médio para

23

a altura facial anterior (Afai) foi

Pesquisando sobre a frequência dos componentes da má-oclusão de Classe II, em 100 pacientes, entre seis e sete anos de idade, vários estudiosos23 utilizando variáveis como a retrusão mandibular, protrusão maxilar e retrusão mandibular associada à protrusão maxilar, concluíram que a porcentagem de protrusão maxilar foi apenas

19%.

de 64 mm, indicando que quase 50% da amostra apresentaram um excessivodesenvolvimentodoterço inferior da face. Apenas 10% da amostra exibiram uma Afai menor que 59 mm. O autor afirmou que a Afai ideal para crianças aos nove anos, com bom equilíbrio facial, é de 60 mm.

Com a intenção de evidenciar o posicionamento de estruturas

Algumas críticas de clínicos comuns, dirigidas à pesquisa

dentoesqueléticas um autor12, utilizando cinco medidas angu-

contemporânea, devido ao uso de análises cefalométricas e

lares (SNA; SNB; ângulo facial; FMA; eixo facial) e três li-

estatísticas muito sofisticadas, levaram determinados autores24

neares (A-Nperp; 1-APog; ENA-Me cinco medidas angulares

a pesquisar sobre o padrão esquelético e dentário da má-oclu-

(SNA; SNB; ângulo facial; FMA; eixo facial) e três lineares

são de Classe II, Divisão 1, utilizando medidas cefalométricas

(A-Nperp; 1-APog; ENA-Me), g; ENA-Me), observou uma

usadas na prática clínica do dia a dia. Constataram que o

predisposição acentuada para o desenvolvimento vertical

retrognatismo mandibular ocorreu em 60% da amostra e o

excessivo do complexo craniofacial, com o consequente

prognatismo maxilar, em 55,8%.

aumento da altura ântero-inferior da face.

Um estudo que envolveu o conhecimento de caracterís-

Padrão facial

ticas do crescimento facial em crianças com má-oclusão de

A partir do estabelecimento de uma classificação etioló-

Classe II, Divisão 1, com idade inicial de nove anos e quatro

gica e consequente identificação de alterações dentoesqueléti-

meses e final de 12 anos e oito meses, verificou que a altura

cas, com seus sinais característicos, um pesquisador chamou

facial ântero-inferior exibiu dimensão aumentada, em decor-

a atenção para a necessidade de se verificar não somente os

rência do crescimento facial15.

25

aspectos ântero-posteriores da má-oclusão, como também as variações verticais.

Destacando a importância da verificação do padrão de crescimento no prognóstico do tratamento ortodôntico, um

Estudando uma amostra de 48 indivíduos leucodermas,

pesquisador19 estudouoaspectoverticaldamá-oclusãodeClasse

sendo 24 portadores de Classe II, Divisão 1, não tratados or-

II, Divisão 1, em 50 jovens brasileiros, utilizando as grandezas,

todonticamente, e 24 com oclusão normal, um autor observou

SN.GoGn e SN.Gn. Concluiu que os jovens possuem um pre-

que o padrão de crescimento do primeiro grupo, avaliado pelo

domínio de crescimento vertical, ressaltando que casos com a

eixo- Y, era direcionado mais para baixo que os pacientes

mesma gravidade sagital podem ter prognósticos diferentes.

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Componentes dentários

observaram que a relação da maxila com a base do crânio

superiores e inferiores, em uma amostra de Classe II, um

não apresenta diferenças significantes entre indivíduos com oclusão normal e com má-oclusão de Classe II, Divisão 1.

estudo11 utilizando três variáveis lineares (1-APo, 1-A e

No que diz respeito à variação da posição mandibular,

1-APo), observou que a distância média do incisivo superior

a maioria dos estudiosos2,11-13,15,18-20,23-24 afirma que a retrusão

à linha A-Po é 8,3 mm, à qual, é significantemente maior que

esquelética está presente em grande parte dos casos, de-

a média de 5 mm a 6 mm para oclusão normal. A análise dos

monstrando que a mandíbula tem uma participação maior na

incisivos inferiores (1-APo ) indicou que mais de 60% da

formação da má-oclusão de Classe II, Divisão 1. Apenas um

amostra tinha valores entre 0 mm e 3 mm.

estudo14 discorda de outros achados literários que indicam que

Um determinado estudo12, restrito a jovens com má-

há mais retrusão da mandíbula e menos protrusão da maxila,

oclusão Classe II, Divisão 1, com idades variando entre nove

nos casos de Classe II. Segundo alguns estudiosos8,13,17,19-21,26,

e 15 anos, exibiu uma tendência excessiva para protrusão dos

os pacientes portadores desta má-oclusão apresentam com-

incisivos superiores, enquanto os incisivos inferiores apresen-

primentos mandibulares menores em relação aos pacientes

taram uma posição mais retrusiva, quando os mesmos foram

com oclusão normal. Entretanto há pesquisadores16 que não

submetidos à avaliação dos seus posicionamentos específicos,

concordam que a má-oclusão de Classe II seja caracterizada

através de três medidas lineares.

por uma mandíbula pequena.Talvez o comprimento excessivo

O comportamento linear dos incisivos superiores e inferiores em indivíduos Classe II foi avaliado por um autor , 19

da base craniana anterior possa contribuir para o desenvolvimento da má-oclusão de Classe II, Divisão 116.

utilizando as medidas 1-NA e 1-NB da análise de Steiner. A

Padrão facial

partir da análise dos resultados das amostras estudadas, concluiu-se que os incisivos comportaram-se semelhantemente

O comportamento vertical das bases esqueléticas, obser-

ao grupo com oclusão normal, porém, os incisivos inferiores

vado pela maioria dos autores11-12,15,26 aponta para um exces-

mostraram-se acentuadamente protruídos.

sivo desenvolvimento da dimensão ântero-inferior da face,

Ao comparar 86 crianças portadoras de má-oclusão de Classe II, com padrão de crescimento normal, alguns

devendo, portanto, sua avaliação ser considerada importante do ponto de vista terapêutico.

autores verificaram que mais de 50% dos casos de Classe 24

Componentes dentários

II demonstraram incisivos superiores inclinados para frente e somente 15% estava com o ângulo Ui/Max menor do que

Além das alterações esqueléticas presentes, existem

105º. O mesmo foi verdadeiro, com respeito à inclinação dos

as compensações naturais, manifestadas pelas posições dos

incisivos inferiores com mais de 80% dos casos apresentando

incisivos superiores e inferiores. Os achados de alguns auto-

proclinação.

res11-12,19,24 mostram que os incisivos superiores encontram-se mais inclinados para vestibular, na má-oclusão de Classe II,

Discussão A má-oclusão de Classe II, Divisão 1, envolve uma grande variabilidade de combinações dos componentes dentários,

Divisão 1, do que nas oclusões normais. A protrusão dos incisivos superiores foi observada pela maioria dos pesquisadores11-12,18-20,24.

esqueléticos e funcionais, gerando as mais diversas situações

Quanto à posição e inclinação dos incisivos inferiores, a

clínicas. Nesse contexto, muitos autores se empenharam em

literatura apresenta resultados conflitantes, manifestando-se

não apenas informar o fato de ser uma Classe II estrutural,

como bem posicionados11, retruídos12, protruídos19 ou incli-

mas em verificar a frequência com que os vários componentes

nados para vestibular18,24.

se apresentavam.

Posicionamento sagital das bases apicais Os estudos realizados por alguns pesquisadores7, 2,14-16,26 apontaram a maxila como prognata na má-oclusão de Classe II, Divisão 1. Entretanto, a maioria dos trabalhos2,8-9,11,18-20

Conclusão Revisando a literatura acerca das características morfológicas da má-oclusão de Classe II, Divisão 1, conclui-se que a maioria dos trabalhos científicos apontam uma maior porcentagem de pacientes com mandíbula retruída e de

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Com o intuito de determinar a posição dos incisivos

Castelo KMS • Bramante FS • Pinzan-Vercelino CRM

tamanho reduzido; a maxila geralmente apresenta um bom posicionamento ântero-posterior, podendo, em algumas situações, apresentar-se protruída. As dimensões verticais ântero-inferiores normalmente encontram-se aumentadas. Os

Endereço para correspondência: Keila Maria de Sousa Castelo Rua Senador Paula Pessoa, 837 - Bairro Lago Jacarey 60822-200 - Fortaleza - CE Tel.: (85) 3271-2069 keilacastelo@hotmail.com

incisivos superiores apresentam-se protruídos e os inferiores com grande variabilidade de posição.

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