Consumo de drogas, enfermedad mental y deterioro social. Las puertas giratorias
Patología Trial Patología es el estudio de una enfermedad. Hay la patología médica, la patología quirúrgica, cuando estudiamos una enfermedad con abordaje médico o quirúrgico. En ocasiones en la persona inciden de forma simultánea dos enfermedades (Figura 1)
Figura 1. Incidencia simultánea de dos enfermedades 1
1 +1 enfermedad
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Que exigen conocimientos de las dos enfermedades o el trabajo conjunto de dos especialistas. Pero en ocasiones pueden aparecer hechos que no son propiamente de la primera o segunda enfermedad: son de la connivencia de las dos: ámbito 3
Figura 2. Nuevo ámbito que aparece de la presencia simultánea de dos enfermedades
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1
3
Así podrá haber profesionales especialmente competentes en la enfermedad 1, en la 2 y alguno en la connivencia de las dos (3). En ocasiones estudiamos las especiales circunstancias que ofrecen dos enfermedades. Y hablamos de patología dual. Podría ser el especial contexto que ofrece de forma asociada la diabetes y la hipertensión, cáncer de pulmón y vejiga urinaria. De todos los especiales entornos de dos enfermedades que se dan al unísono se ha hecho hincapié en las consecuencias que se derivan en la persona cuando coexiste enfermedad mental y consumo de drogas. Es un contexto complejo que ha dado lugar a una especial capacitación. Drogas y enfermedad mental supone una complejidad para la respuesta asistencial y se ha desarrollado un adiestramiento para su abordaje y respuesta conjunta.
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Consumo de drogas, enfermedad mental y deterioro social. Las puertas giratorias A esta complejidad asistencial se ha dado una formación, un adiestramiento, una reflexión que se ha quedado con el nombre de Patología Dual, estudio de la enfermedad que aparece de la connivencia de consumo de drogas y enfermedad psiquiátrica. Dejan de ser dos enfermedades para ser la enfermedad que aparece de la confluencia de las dos. Esta Patología Dual exige especiales competencias y entrenamiento. Al punto que ha aparecido una 1 sociedad científica que ha definido los más frecuentes trastornos mentales (Tabla 1) y adicciones (Tabla 2)
Tabla 1. Trastornos mentales en el enclave de la Patología Dual Trastornos de ansiedad, (trastorno ansiedad generalizada, ansiedad social, etcétera.), Trastornos del estado de ánimo, (depresión, trastorno bipolar, etcétera.), Trastornos del espectro de la esquizofrenia y la psicosis, Trastorno Déficit Atención e Hiperactividad (TDAH), Diferentes rasgos y trastornos de personalidad (antisocial, límite o borderline, esquizotípico, evitativo y obsesivo, fundamentalmente). Tabla 2. Adicciones en el enclave de la Patología Dual Sustancias legales: tabaco, la xantina (café por ejemplo), alcohol, analgésicos o aquellas No legales cannabis, los estimulantes, (cocaína, anfetaminas, etcétera) y los opioides. Adicciones comportamentales: ludopatía A estas dos entidades puede sumarse una tercera que pueda darse con frecuencia en personas con trastorno mental y adicciones (Tabla 3)
Tabla 3. Patología trial. Diferentes ámbitos Trastorno mental HIV Hepatitis B, hepatitis C Sífilis Sarcoma de Kaposi Tumores Situación social deprimida Adicciones Con cualquiera de las entidades de la segunda columna se podría configurar un área de confluencia, de capacitación, sujeta al desarrollo de competencias, habilidades y una especificación de abordaje. Tomamos de las potenciales patologías trial, la que determina la situación social deprimida.
Figura 3. Relación entre consumo de drogas, trastorno mental y ausencia de domicilio Adicciones Trastornos mentales
Carencia de domicilio
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Esta intersección consumo de drogas, enfermedad mental y deterioro social es un reto asistencial. Existe y exige una especial preparación, adecuación. Capacitación, de los profesionales y del sistema.
Tabla 5. II Congreso Internacional Patología Dual. Barcelona 2011. SYMPOSIUM S4 - 70 CONDUCTAS ADICTIVAS Y OTROS TRASTORNOS MENTALES EN CONSUMIDORES DE DROGAS NO LEGALES EN SITUACIÓN SOCIAL DEPRIMIDA Chair: Pere Antoni Soler Insa, Dirección Área Psiquiatría Hospital Universitari Mutua Terrassa, Dirección área drogodependencias y Sida. Cruz Roja Barcelona, Centro integral Lluis Companys. Cruz Roja. ALTERACIONES PSIQUIÁTRICAS EN CONSUMIDORES DE HEROÍNA Y COCAÍNA DE LARGA EVOLUCIÓN. Jorge Fernández López. CEA- MARITIM (Comité Ciudadano Anti-SIDA de la Comunidad Valenciana). Valencia. España. MANIFESTACIONES PSIQUIÁTRICAS DEL SÍNDROME POST-CONSUMO AGUDO DE COCAÍNA. Lorena Andreo Pagan. SAPS Creu Roja. Barcelona. España. En colaboración con las Salas de inyección de Barcelona, LLeida, Bilbao y Madrid. SÍNDROME CONVULSIVO Y CONSUMO DE DROGAS. Anna Planas Ballvé. Hospital Universitari del Sagrat Cor. Barcelona. España. ATENCIÓN A PERSONAS CONSUMIDORAS DE DROGAS CON SINTOMATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA DESDE UN SERVICIO NO ESPECIALIZADO. Ana Altabas Reñé. AMBIT Prevenció. Barcelona. España. LA ALTER-PSIQUIATRÍA: OTRO MODELO DE ABORDAJE DE LOS PACIENTES CON PROBLEMA DE DROGAS. Olga Díaz Grau. Centre Integral Lluis Companys. Creu Roja Barcelona. España.
En pacientes con trastornos mentales, consumo de drogas y situación socialmente deprimida, puede haber manifestaciones crónicas o agudas. Las situaciones crónicas pueden pasan desapercibidas, no llaman la atención de equipos y profesionales. La profesionalidad, de las personas con responsabilidades o a cargo de esta población ha de garantizar una continua preocupación y diseño de actuaciones independientemente de que haya o no situaciones agudizadas (Tabla 6). Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, atención al consumo, con política de disminución de sus daños, alternativas a la cesación en las personas que lo planteen, cobertura de las necesidades básicas.
Tabla 6. Protocolo de actuación Personas con transtornos mentales, consumo de drogas y situación socialmente deprimida Situación crónica Mejorar diagnóstico y atención transtornos mentales 2 (21,5%) y otras enfermedades que puedan coexistir
Atención al consumo activo. Alternativas ante la demanda de cesación del consumo
Situación aguda Cobertura necesidades básica
Actuación in situ
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Expulsión como primera medida, expulsión express Actuación farmacológica de urgencia (Tabla 6) Individualizar la situación. Presentación en la reunión de equipo. Abordaje multidisciplinar Seguimiento. Adecuación del equipo a la persona
Las situaciones agudas aparecen por el cambio de conducta de las personas atendidas, o por agitación, violencia, confrontación con alguna de las personas a cargo. Vamos a presentar nuestro protocolo de actuación, lo que hacemos en situaciones agudas. No contamos con las evidencias de ensayos clínicos o estudios de cohortes. Aportamos nuestra experiencia
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y observación clínica y de algún comité de expertos , en lo que podría considerarse quizás un nivel de evidencia III. 5
Nuestra experiencia se remonta a un equipo que funciona desde 1993 , pero tampoco esto supone una garantía, ya que puede ser que haya errores acumulados desde antaño. Con estas, pues, limitaciones 6 pasamos a explicar nuestra actuación que hemos comunicado en trabajos previos (Tabla 7).
Tabla 7. Atención farmacológica de urgencias a personas con alteraciones del tipo psiquiátrico En ocasiones se presentan pacientes en nuestro servicio con alucinaciones, lenguaje desorganizado, 7 alteraciones de la atención, memoria y funciones superiores . Descartar: sobredosificación o abstinencia en el consumo de sustancias externas 8 organicidad: accidente vascular cerebral, traumatismo craneal, porfiria o infección por sífilis o por VIH con deterioro intelectual asociado. Solicitar ayuda de los servicios psiquiátricos. Si por alguna causa, no es posible que se produzcan estas visitas, cabe la posibilidad de tener que actuar. Se perseguiría con la actuación a) facilitar la visita con el equipo de referencia de psiquiatría b) introducir una relación terapéutica con el paciente, de acuerdo al principio de que el mejor enfoque 9 asistencial es el que combina la medicación con distintas formas de atención psicosocial. Los fármacos antipsicóticos se introdujeron en la década de los 50 y ofrecen resultados superiores al placebo en la prevención de la reagudización, socialización y calidad de vida de los pacientes (2). Posteriormente han aparecido fármacos antipsicóticos de segunda generación (o también denominados antipsicóticos atípicos) con menos efectos secundarios y con mejor efecto sobre los síntomas afectivos. Se recomienda, por tanto, el empleo de antipsicóticos de segunda generación. Un posible esquema puede ser Risperidona 1 mg cada 12 h y evaluar el tratamiento a las 48 horas. Si ha tolerado bien la medicación y la mejoría es parcial puede aumentarse a 3mgs, 4 mgs al día. No se trata de un medicamento que habitualmente sea objeto de compra o venta. Puede ocasionar fiebre no justificada o movimientos involuntarios. Una vez ajustada la medicación puede pasarse a formulaciones intramusculares. Si estaban tomando menos de 4mgs al día, se puede pasar a Risperdal 25mgs inyección intramuscular cada 2 semanas y para dosis superiores, Risperdal 37,5mgs, inyección intramuscular cada 2 semanas. Otros medicamentos similares que podemos ver utilizados son Clozapina: desaconsejada por la necesidad de tener que realizar análisis de sangre semanales ya que puede ocasionar disminución con repercusiones graves de los glóbulos blancos. Olanzapina: 10-20 mg./día por vía oral, repartido en 2 tomas al día. (Zyprexa) Quetiapina: 50-600 mg./día por vía oral, repartido en 3 tomas al día. en 3 tomas Risperidona: 4-8 mg./día p.o. por vía oral, repartido en 3 tomas al día. Ziprasidona: 80-160mg./día p.o. en 2 tomas, .por vía oral, repartido en 2 tomas al día. Aripiprazol: 15-30 mg./día p.o. por vía oral, repartido en 3 tomas al día (Abilify)
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Protocolo de actuación ante situaciones agudas en personas consumidoras de drogas, trastorno mental y situación socialmente deprimida La actuación “in situ” pasa por preservar la seguridad del equipo y de las personas presentes en el 10 centro. A menudo se trata de procurar que la persona en conflicto abandone el centro, si es preciso requiriendo la presencia de la policía. Concretamente, tenemos un sistema de alarma contactado con una agencia de seguridad. Se realiza la “expulsión express” o expulsión urgente. Se pone espacio de por medio. Esta expulsión se va a confirmar y definir su duración en la reunión semanal del equipo, en el curso de la cual se discuten los hechos y se decide el periodo de expulsión. Alguien, que toma el papel del referente de la persona en cuestión, explica también el contexto. Esta presentación en el apartado de casos permite el abordaje multidisciplinar, dada la diferente formación de los miembros del equipo. Este análisis en frío, plural intenta aportar aspectos educativos o terapéuticos. A menudo se modifica la actitud del equipo hacia esa persona, que pasa a estar más presente en las discusiones del grupo. Hay conciencia de que la expulsión supone cesar la relación y esto es negativo. En general se plantea la expulsión para promover un cambio de conducta, por lo que no son infrecuentes las expulsiones indefinidas -hasta el cambio de actitud- y prácticamente no se dan expulsiones definitivas. La individualización de la persona, el papel del mediador, los cambios del equipo adaptando, incluso, su actuación, a menudo favorecen la normalización de la situación.
Variedad circunstancial en la Patología Trial. Las puertas giratorias En las personas que atendemos es frecuente que se alternen periodos de consumo, con otros de abstinencia, estar en la calle con acceso puntual a un domicilio. Tener o no tener atención psiquiátrica. (Tabla 8)
Tabla 8. Variedad circunstancial en la Patología Trial. Las puertas giratorias Consumo Situación social Atención psiquiátrica
Situación a Periodo de consumo Hallarse en la calle Sin atención psiquiátrica
Situación b Periodo de abstinencia Tener techo Con atención psiquiátrica
Los periodos de abstinencia se dan por ingreso en diferentes instituciones o coincidiendo con tratamientos ambulatorios. Acceso a cama y techo se puede conseguir a través de casas ocupadas, pensiones y también ingresos en diferentes centros. Y puede haber fases en las que, tras un diagnóstico psiquiátrico, se acceda a tratamiento específico. Contar con algunos de los recursos de la situación b (Tabla 8) puede ser una oportunidad para cambios saludables y poner en marcha programas con gran trascendencia para la salud. Del tipo de acceder a documentación, tarjeta sanitaria, exámenes de salud o tratamiento de enfermedades abordables en cortos espacio de tiempo como hepatitis C. Acciones que difícilmente se pueden realizar hallándose con las pertenencias en la calle o sin tratamiento médico. Puede que en algunas situaciones no haya puerta giratoria. Tenemos en nuestro país un gran grupo de personas sin documentación que no pueden acceder a puestos de trabajo y que, en estas condiciones, no van a volver a sus países de origen. Esta puerta está atrancada en el lado de la marginación, de no contar con derechos, dificultad para alcanzar los mínimos vitales.
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Consumo de drogas, enfermedad mental y deterioro social. Las puertas giratorias Aumentan estas personas el grupo sin domicilio, con riesgo de caer en dependencias y trastorno mental. Sin puerta giratoria que gire, no hay salida. No queda otra vía que promover soluciones excepcionales que conduzcan a la normalidad. La necesidad de analizar lo que está ocurriendo Hemos tenido la oportunidad de realizar un estudio de 107 consumidores activos de heroína y cocaína en situación socialmente deprimida en la ciudad de Barcelona, que acuden al Centre Integral Creu Roja, 11 en el curso de una primera visita en los meses de enero a noviembre de 2016 (Tabla 9).
Tabla 9. Pablo Pires. ESTUDI DE 107 CONSUMIDORES ACTIVOS EN LA CIUDAD DE BARCELONA Objetivos: determinar la relación entre no tener casa, sufrir trastornos mentales, consumir drogas no legales y otras variables condicionadas o condicionantes de alguna de las anteriores. Aproximarnos al papel que puede tener el conocimiento de éstas en la mejoría de la atención de este colectivo. Métodos: estudio transversal de una muestra de 107 usuarios que han accedido por primera vez al Centro Integral de Barcelona Lluís Companys entre los meses de enero y noviembre de 2016. Datos obtenidos del cuestionario de registro y la revisión de historias clínicas. Resultados: hay una gran diferencia entre la cantidad de hombres (86%) y de mujeres (14%). La mayoría de usuarios son de otros países de la UE (60,7%). El 99,1% son consumidores activos de drogas no legales, el 72% de las personas no tienen domicilio y el 21,5% afirman estar diagnosticados de algún trastorno psiquiátrico, tomar psicofármacos o haber recibido asistencia en centros de salud mental. Discusión y conclusiones: las diferencias entre sexos sugieren que es necesario apostar por un abordaje en perspectiva de género. El efecto de atracción de los usuarios extranjeros hacia el Centro refuerza la efectividad de los espacios de atención a consumidores activos. No hemos podido demostrar relaciones estadísticas fuertes con el hecho de consumir drogas no legales, sufrir una enfermedad psiquiátrica y no tener casa, pero la investigación de estas tres condiciones puedes propiciar mejorías tanto a nivel del abordaje terapéutico como de nuevas estrategias de prevención. De estas personas, el 72% no tiene domcilio y el 21,5% tienen diagnóstico de trastorno psiquiátrico, están atendidos en centros psiquiátricos o toman psicofármacos (Tabla 10). Tabla 10. 107 consumidores activos en la ciudad de Barcelona, 2016 Consumo Situación social Atención psiquiátrica
Situación a 99,1% 72% Sin atención psiquiátrica
Situación b Periodo de abstinencia Tener techo 21,5% con diagnóstico de enfermedad o atención psiquiátrica o consumo de psicofármacos
Para estos consumidores activos, -con dificultad por diversos motivos para el acceso a mantenimiento con metadona-, se puso en marcha un programa de nueva creación, denominado PLE (Programa Lista de 12 13 Espera) . A propuesta del equipo asistencial de primera línea, a partir de una primera visita con un psiquiatra experto en desintoxicación de heroína indicaba tratamiento con metadona prácticamente en 14 la primera visita. En el listado de pacientes atendidos de 1999 a 2011 (Tabla 11) encontramos que en el 60,1% hay diagnóstico psiquiátrico. Por este orden trastorno depresivo (15,8%), psicótico (12,7%), trastorno de la personalidad limítrofe (12,7%). Como todos estas personas provenían del consumo activo, nos podríamos preguntar qué pasaría si los consumidores activos en la calle fueran visitadas por un psiquiatra. Si del porcentaje estimado de trastorno psiquiátrico del 21,5%, no nos acercaríamos al 60,1%.
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Consumo de drogas, enfermedad mental y deterioro social. Las puertas giratorias Evidentemente la información deriva de un grupo muy concreto: consumidores de drogas no legales que se hallan en situación marginal. No se pueden generalizar los resultados, pero sí generar la pregunta, en los estratos socialmente deprimidos, en las personas que duermen en cajeros o portales, que se encuentran en la calle, ¿qué porcentaje de enfermedad mental existe? Tabla 11. Diagnósticos de las personas en programa de metadona, bajo la tutela de un médico psiquiatra 1999-2011 Diagnóstico
Número
%
No psiquiátrico Trastorno depresivo
63
39,9
25
15,8
Trastorno psicótico
20
12,7
Trasntorno personalidad limítrofe
8
5,1
Trastorno bipolar
6
3,8
Trastorno ansiedad
3
1,9
Trastorno esquizoafectivo
3
1,9
Trastorno esquizofrénico
3
1,9
Trastorno paranoide
3
1,9
Agresividad
2
1,3
Distimia
2
1,3
Fobia
2
1,3
Trastorno deliramte
2
1,3
Trastorno esquizotípico
2
1,3
Trastorno facticio
1
0,6
Mentira compulsiva
1
0,6
Trastorno estrés post traumático conducta autodestructiva
2
1,3
1
0,6
Duelo
1
0,6
Insomnio
1
0,6
Retraso mental
1
0,6
Trastorno adaptativo
1
0,6
Trastorno control impulsos
1
0,6
Trastorno obsesivo compulsivo
1
0,6
Trastorno conducta alimentaria
1
0,6
Trastorno déficit atención e hiperactividad
1
0,6
Trastorno explosivo intermitente
1
0,6
158
100,0
¿Está infradiagnosticada la depresión en consumidores de drogas no legales que viven en la calle
En nuestro estudio encontramos un 15,8% de trastornos depresivos en consumidores de heroína en situación socialmente deprimida, que se hallaban en un programa de mantenimiento con metadona. Probablemente pueda no sorprender que la depresión no tratada lleve a consumo de drogas no legales y al deterioro social. O que en situación de dependencia y sin hogar, pueda aparecer depresión.
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Consumo de drogas, enfermedad mental y deterioro social. Las puertas giratorias 15
Según datos de la OMS , el 5,2% de la población española sufre depresión y probablemente el porcentaje sea más elevado en consumidores de drogas en la calle (Tabla 11). Cómo podemos pedir a nuestros profesionales de la atención social que luchen contra el estado de ánimo depresivo de estas personas, su disminución del interés, pérdida de peso, insomnio o hipersomnia, fatiga o pérdida de energía, sentimientos de inutilidad o culpa excesivos, disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, indecisiones, pensamientos recurrentes de muerte, síntomas compatibles con la depresión. A menudo se recoge en el seguimiento de las personas en situación de marginalidad que poco ponen de su parte. ¿Habremos descartado la depresión, previamente? ¿Debemos aplicar cuestionarios para su 16 detección?
Propuestas de actuación. Situación social deprimida, drogodependencia, trastorno mental
En primer lugar hay que dimensionar el problema. Cada localidad debería poder decir qué índice de enfermedad mental incide en sus ciudadanos en situación de pobreza. Porque si están infradiagnosticados y, por tanto, no tratados, está situación puede dificultar abandonar la marginalidad. Se hace exigible una determinada actitud, con ausencia de juicios preconcebidos en contra. A un psiquiatra, un psicólogo, un internista, un trabajador social puede que le desagrade la atención de personas en situación socialmente deprimida. Que tienen frecuentes exigencias, prisas y escasos cambios en la evolución. Pero no puede permitirse esta determinada actitud si va a dedicarse con frecuencia a esta población. No es conveniente “que no le guste esta población” si va a tener que dedicarse a ella. O se sobrepone con una extraordinaria profesionalidad o se hace compleja la asistencia a este tipo de personas. Una vez convenida la necesidad de un determinado talante, es necesaria una formación en la atención a dependencias. En políticas de reducción de daños vinculados al consumo, cuando la persona no se plantea cesar en sus hábitos al alcohol, drogas no legales, psicofármacos o juego, entre otras dependencias y en alternativas cuando opta por la cesación. Es precisa la formación en salud mental, para poder determinar situaciones susceptibles de visita por un psicólogo o psiquiatra. Y se han de conocer los principales recursos de carácter social. Evidentemente cada profesional puede tener mayores competencias en el ámbito sanitario, de las dependencias o social. Pero se hace también necesario el conocimiento en las otras dos áreas. En cuanto a la población general, sería tranquilizador saber que nuestros conciudadanos en situación de pobreza no se hallan infradiagnosticados, aquejados de procesos que puedan limitar su deseada inserción social.
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Apéndice Depresión. Criterios para el episodio depresivo mayor: Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser 1 estado de ánimo depresivo o 2 pérdida de interés o de la capacidad para el placer. 1. estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable 2. disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás) 3. pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables 4. insomnio o hipersomnia casi cada día 5. agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido) 6. fatiga o pérdida de energía casi cada día 7. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) 8. disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena) 9. pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Trastornos que tienen síntomas psicóticos como característica definitoria. Psicótico es entendido aquí como la pérdida de los límites del sí mismo y de la evaluación de la realidad. Como característica de esta sintomatología pueden existir, por tanto, alucinaciones, ideas delirantes, trastornos del pensamiento, lenguaje desorganizado, comportamiento desorganizado o catatónico, entre otros. El manual los clasifica como: Trastorno esquizoafectivo: trastorno mental caracterizado por episodios recurrentes de un trastorno del estado de ánimo (depresivo o bipolar) que cursan en todos los casos con síntomas psicóticos severos. Trastorno psicótico: pérdida de las fronteras del sí mismo o un grave deterioro de la evaluación de la realidad.17 Trastornos facticios o artificiales están constituidos por síntomas físicos y psicológicos reales, pero han sido autoinducidos intencionalmente por el sujeto para asumir el papel de enfermo.18 1
http://www.patologiadual.es/pacientes_pdual.html
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Consumo de drogas, enfermedad mental y deterioro social. Las puertas giratorias
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vol
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nº
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pg
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DSM V
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DSM IV
10
31.