DIFFÉRENTES TECHNIQUES D'UTILISATION DU LPG SUR LA PEAU BRULEE J. DINARD*,JP. GAVROY*, F. STER*
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* CRM du Docteur
J. STER
34240 Lamalou
les Bains
En 1992 le Docteur GAVROY nous proposa dans le service de rhumatologie un nouvel appareil de massage par aspiration, le CELLU M6. Rapidement, nous avons été convaincu de son efficacité: - à lever des contractures musculaires ou - à diminuer des cellulalgies. Peu de temps après, cet appareil fut essayé au Secteur Brûlés. Après quelques tâtonnements et quelques déconvenues (formation de phlyctènes ou augmentation de l'inflammation), nous avons mis au point un protocole de traitement grâce à un nouveau test: je veux parler de la vitropression (mi-1992). C'est à cette époque, en Février 93, qu'avec une consoeur nous avons fait un stage ici-même afin d'affiner l'utilisation de cet appareil. Depuis ce protocole a évolué et nous permet actuellement grâce à différents tests: - Vitropression - Etirement cutané - Plissement cutané - Bilan articulaire - Etude échographique de codifier le traitement des séquelles de brûlure, de noter l'évolution du tissu brûlé et de proposer de façon simple l'évaluation de toutes les cicatrices, leur degré de maturité et donc les principes de leur traitement.
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L'appareil LPG se compose donc d'une pompe à vide reliée à un flexible, celui -ci reçoit plusieurs têtes interchangeables de surface d'aspiration différentes. Toutes ces têtes, sauf la punctiforme, se déplacent sur la peau, par 2 rouleaux mobiles, parallèles et symétriques. Ces appareils sont réglables dans leur intensité permettant un déplacement du pli cutané en diminuant la friction. Un nouvel appareil a augmenté les possibilités par une aspiration rythmée intermittente réglable en intensité et en temps. POURQUOI AI-JE ETE ATTIRE" PAR CETTE FORMATION?
Depuis longtemps, tout kinésithérapeute ayant à mobiliser la peau s'est heurté dans de nombreux cas, à de telles rétractions que toute manoeuvre manuelle s'est avérée inefficace. Les additifs, tel que la pâte à l'eau permettant une adhérence plus efficace des doigts sur la cicatrice ne nous ont jamais donné entière satisfaction. Rares ont été les cas où nous avons pu obtenir le palpé roulé, dénotant une peau ayant retrouvé une qualité de souplesse subnormale. C'est donc avec grande satisfaction que nous avons utilisé le premier LPG Cellu M6, appareil visant à obtenir un décollement de la peau par aspiration, évitant une agression oblique du nouvel épiderme. La prise en charge kinésithérapique du grand brûlé dans notre centre débute dès l'arrivée du malade.
Les premiers buts seront de : - lutter contre l'oedème - entretenir la fonction articulaire et la trophicité musculaire.
Nous avons à notre disposition les bandages compressifs, la mise en déclive des membres inférieurs ou des membres supérieurs sur charriot plat ou fauteuil roulant. Le massage d'appel soit à la racine du membre, soit abdominal que nous complétons par les techniques de drainage lymphatique. L'entretien de la fonction articulaire se fera par mobilisations manuelles. Au cas où des limitations importantes se présentent, nous privilégions les postures manuelles, en mécanothérapie, où par orthèses de récupération d'amplitudes ou de positionnement.
Ces orthèses fréquemment employées, permettent en plus de conserver une élasticité de la peau et d'éviter les adhérences sous-jacentes. Un brûlé, dans le mois qui suit sa cicatrisation totale, doit avoir retrouvé une fonction articulaire normale, ce qui nous permet de concentrer notre effort sur le traitement de la peau.
Le test de vitropression mis au point avec l'équipe de Toulouse de Messieurs les Professeurs COST AGLIOLA et ROUGE, nous permet de débuter le traitement plus précocément.
Que ce soit en cas de cicatrisation dirigée ou en greffe, dès le début nous traitons par LPG les abords de la brûlure.
Ces manoeuvres s'effectuent par ce que nous avons appelé le pli roulé passif (ou P.R.P.). Elles consistent à positionner la tête près du bord de la cicatrice et par des étirements centrifuges, drainer tout autour de la zone brûlée, l'hyperhémie centrale. Ces manoeuvres sont douces, indolores et progressives dans l'intensité d'aspiration. Nous commençons entre 2 à 4 en fonction de la grosseur de la tête pour terminer au bout de 15 jours à 3 semaines à 6 ou 8. Dès que le test de vitropression arrive à 2 secondes, une concertation MédecinlInfirmière/Kinésithérapeute est organisée afin de débuter le traitement LPG "ln situ" Sont pris en compte : - le délai de cicatrisation - la coloration de la peau et son aspect Nous employons très souvent la technique dite du Posé/Retiré ou P .R. de 7 à 9. Elle s'effectue par application de la tête sur la surface brûlée, aspiration, traction de la peau et échappement de la tête sans déplacement de celle-ci sur la peau,. L'indication principale étant la peau adhérente.
Le temps passé sur la zone cicatricielle est fonction de l'état inflammatoire et de la solidité cutanée. Sur une petite zone celà va de 10 à 20 aspirations à 3 ou 4 minutes.
Le choix de la tête est fonction aussi de la solidité cutanée. En effet, plus la surface de la tête est grande, plus l'aspiration est importante. Dans l'ordre croissant on commence par la punctiforme, puis la peti te et enfin la tête moyenne. Vient ensuitre le Pli Roulé Actif ou P.R.A. entre 3 et 6 Il est effectué sur les grandes surfaces de peau. La partie dorsale du tronc en est l'endroit de prédilection. Ces manoeuvres s'effectuent à un stade avancé de cicatrisation. En effet plusieurs facteurs concourrent à adopter cette attitude: 10/ La tête mécanisable étant celle qui possède le plus grand orifice, c'est donc elle qui va avoir le plus de puissance d'aspiration. Il est nécessaire d'être particulièrement vigilent lors de son usage. 2°/ Son volume, et la mécanisation des rouleaux permettent difficilement une surveillance rapprochée de la peau après le passage de cette tête. 3°/ L'association de l'aspiration et du mouvement des rouleaux aboutie à une mobilisation très intense de la peau. L'indication principale est la peau peu adhérente. Nous utilisons la tête la plus importante de Cellu M6 et dépassons rarement la moitié du maximum d'intensité. En cas de peau mobile mais hypertrophique nous utilisons la technique du pli roulé passif (de 3 à 8) avec des paramètres d'aspiration de l'ordre de 50% de la puissance maximale.
Nous commençons par une tête moyenne car fréquemment le déplacement de la tête par l'intermédiaire des rouleaux provoque un palpé roulé qui lors des premières séances est douloureux. C'est à ce moment que nous utilisons la rythmicité. En effet l'expérience nous a montré que l'utilisation de cette technique était pratiquement indolore et que, de plus, l'aspiration pouvait être augmentée. Plus la douleur est importante, plus la fréquence de rythmicité doit être rapide (90 environ). Au fur et à mesure de la diminution de la douleur nous diminuons pour nous stabiliser sur 80, et nous augmentons la grosseur de la tête. Les techniques avec déplacement seront lentes, avec légère traction de la tête en évitant de perdre le contact cutané. (rapport du cycle entre 4 et 5)
Dans les cas de forme topographiques spécifiques telles que aspiration au niveau des doigts, nous commençons par les faces latérales des IPP afin de libérer les adhérences qui sont fréquentes à ce niveau.
Pour les paupières la tête punctiforme est utilisée avec une dépression très faible (2) on pratique au début la technique du P.R. puis dans le temps nous passons au P.R.P. multidirectionnel. Ici plus qu'ailleurs on doit être à l'écoute des sensations du patient.
Les avantages de cette machine sont indéniables en effet: - La technique est peu douloureuse, facile à mettre en oeuvre. Cependant facilité ne veut pas dire inocuité. La rythmicité a permis de lever pratiquement toutes les douleurs. - L'assouplissement du plan superficiel est obtenu dans la plus part des cas entrainant une satisfaction des patients. - Il existe une forte composante de drainage lié aux propriétés anti-oedème et anti-fibrosique de l'appareil. Cette composante est encore améliorée par l'utilisation de la méthode pulsée. - Le décollement cutané par aspiration semble, à agressivité égale, plus efficace que par le massage manuel. Ceci est lié à l'action mécanique qui est constante et régulière tout au long de la séance. Quels sont les risques de la méthode ? La fragilité de la peau doit inciter à une grande grande prudence dans le choix de l'intensité de la dépression: on doit se baser systématiquement sur le test de vitropression. Il est nécessaire de débuter le traitement par une dépression minimale. ~N
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quelques grandes règles
générales: - rester infra-souloureux - choisir la tête en fonction de la taille de la zone à traiter. Plus la tête est grande, plus l'intensité d'aspiration est importante. - si le test de vitropression est inférieur à 2 secondes s'abstenir. Les 5 années d'utilisation nous permettent actuellement d'adapter de manière très précise l'intensité du traitement à l'évolution inflammatoire de la cicatrice. Le LPG par l'éventail important de propositions mécaniques, fréquence, pressions, rythmicité, diversité de morphologie et de superficie des têtes à aspiration semble parfaitement adapté à la chronologie de l'évolution cicatricielle.