Hand-out Eef van der Worp by LT Media

vakblad voor de opticien, speciale jubileumeditie 23 september 2019

WHAT THE V*K 50 JAAR Ã&#x2030;N 25 JAAR IN HET V*K

WAT IS HET (STAPPEN)PLAN bij de aanpassing van zachte contactlenzen? het wordt tijd dat we ‘het verschil gaan maken’. er is in de laatste jaren al veel gezegd, maar ook gezwegen, over het fenomeen zachte lens aanpassen. over het gebrek daaraan ook: aanpassen van zachte lenzen doen we niet echt meer, en het is inmiddels overduidelijk dat centrale keratometriewaarden alléén geen goede (lees: een hele slechte) voorspeller zijn voor het gedrag van een zachte lens op het oog. om de grip weer terug te krijgen op de passing is nu dus de vraag: ‘wat zijn we van plan?’. doen we niks, dan wordt de zachte lens steeds meer een ‘commodity’: een consumptieartikel dus, zoals lensvloeistoffen dat tot op zekere hoogte al lang zijn geworden. hier volgt het stappenplan om die grip, deels, weer terug te krijgen. een schematische voorstelling hiervan vindt u op de achterzijde. TEKST Eef van der Worp BEELD Loek Peters ILLUSTRATIE Roxanne van Weerden 1.0 finding nemos Voor wie de recente ontwikkelingen een beetje heeft gevolgd op het NCC en andere congressen, is het waarschijnlijk duidelijk geworden dat een vlak oog met een kleine corneadiameter een heel kleine sagittahoogte heeft. De sagittahoogtes van de standaard lenzen die we op de plank hebben liggen, komen in dat geval niet overeen met de sagittahoogte van het oog. Diameter speelt daarbij een (veel) belangrijkere rol dan kromming. Hetzelfde geldt voor het omgekeerde: een oog met diepe krommingen en een juist grote corneadiameter, heeft een ‘mega’ sagittahoogte. Ervaringen uit de praktijk tonen aan dat in die gevallen een speciale lens uitkomst kan, en moet, bieden. Mensen zijn soms al jaren op zoek naar de optimale lens (zonder succes). Met een lens met een grotere sagitta is het probleem soms in één keer opgelost. De factor excentriciteit (van de cornea) speelt hier ook nog een rol, zij het een uiterst beperkte. Wat we natuurlijk in ogenschouw moeten nemen, is dat als u of ik lensfabrikant zouden zijn, we natuurlijk een lens op de markt brengen die aansluit bij het méést gemiddelde oog. Dat is precies wat er gebeurt: zelfs als er twee krommingen zijn van één lens, dan zijn die links en rechts van het midden gegroepeerd. Het lijkt wel politiek. Het gaat om de extremen versus het midden. Dat grote midden, in politiek en in

eyeline

lenzen aanpassen, moeten we niet vergeten. Dat is de bulk van de aanpassingen. We moeten dus op zoek naar het ‘normale oog’, ook wel omschreven als ‘Finding NEMOs’, waarbij de afkorting staat voor ‘Normal Eye Measured Ocular Surfaces’. We kunnen dat doen met onze corneatopograaf die, met een aantal aannames over de vorm van de limbus en anteriore sclera, opvallend nauwkeurig is in het ‘kaf van het koren’ scheiden als het gaat om normale versus buitenstandaard ogen. Een inschatting maken manueel op basis van de combinatie centrale keratometerwaarden en corneadiameter (en eventueel cornea excentriciteit) kan ook, maar is minder nauwkeurig. Corneatopografie is al een stuk beter indien beschikbaar, en nieuwe technologie en software (‘artificial intelligence’), gaan ons ongetwijfeld verder helpen in de toekomst bij het meten van het hele oog. Doe ‘effe’ normaal Er zijn dus drie basisingrediënten om sagittahoogte te bepalen: de centrale kromming van de cornea, de mate van afvlakking (excentriciteit) en de diameter. Eerst maar eens de krommingen: in de database van Hall et al wordt een gemiddelde corneakromming van 7.78mm aangehouden, voor zowel het gemiddelde als de mediaan

EEF VAN DER WORP VERRUIMT ZIJN BLIK EN SCHRIJFT MET HET THEMA 'VERLEG JE EYELINE' OVER DIVERSE ONDERWERPEN DIE HEM OPVALLEN IN ZIJN VAKGEBIED.

VERLEG JE EYELINE (is niet hetzelfde): we hebben hier te maken met een mooie distributie (‘bell-curve’) als het gaat om ‘cornea-curves’. De spreiding is van 7.01mm (diepste) tot 8.77mm (vlakste): in een normale standaardpraktijk verwacht je de krommingen tussen deze waarden dus. Maar interessanter is om te kijken naar de standaarddeviatie. Die is 0.30mm in dit geval. Dat betekent dat 68% van alle ogen zicht tussen de ‘plus’ 0.3mm en ‘min’ 0.3mm van het gemiddelde bevinden. Dus het gros van de ogen zal grofweg tussen de 7.50mm en 8.05mm vallen en wordt dus als ‘normaal’ beschouwd, puur en alleen op basis van de parameter ‘kromming’ dan natuurlijk. TABEL 1 Normale Oog Dimensies (Hall et al 2011)

Gemiddeld ± SD Range

Centrale keratometriewaarden

7.78 ± 0.3

7.01 - 8.77

Eccentriciteit

0.52 ± 0.16

-0.01 - 0.91

Diameter (HVID)

11.86 ± 0.56

9.26 - 13.22

Diameter (corneo-limbaal)

13.39 ± 0.44

12.01 - 14.41

Als we naar ‘afvlakking’ (excentriciteit) kijken, wordt vaak met shape factor (SF) gewerkt, welke het minst bijdraagt van de drie genoemde variabelen. De gemiddelde SF is 0.52 (de mediaan 0.53), met waarschijnlijk een standaard-deviatie van 0.16. De meesten van ons werken met ‘e-waarde’ in plaats van shape factor. Omgerekend komt het erop neer dat de gemiddelde excentriciteit (in e-waarde) 0.48 is voor het normale oog, waarbij 68% (1 standaarddeviatie) tussen de 0.32 en 0.64 ligt. Diameter dilemma Maar diameter is (verreweg) de belangrijkste van de drie variabelen. Verandering van de diameter van een zachte lens met een basis curve radius van 8.3mm van 14mm naar 15mm, geeft een verhoging van de sagitta van 700-900micron. Ter vergelijk: veranderen we de basis curve radius van een lens van 8.3mm naar 8.7mm en houden we de diameter gelijk, dan resulteert dit slechts in een 300-micron verandering in hoogte. Als we de corneadiameter beschouwen als horizontale visuele iris diameter (HVID), dan komen we op een gemiddelde van 11.86mm – met een standaarddeviatie van 0.56: normale ogen hebben een HVID van tussen de 11.3 en 12.42 dus, de echte cornea-diameter kon wel eens een stukje groter zijn, maar dat moet je dan met een OCT-instrument meten, die de meesten van ons niet hebben. Hierbij wordt

dan naar de overgang van cornea naar sclera gekeken op basis van een verandering in kromming (de corneo-sclerale diameter). De gemiddelde ‘echte’ corneadiameter wordt geschat op 13.39mm, met een standaarddeviatie van 0.44mm: 68% van de ogen heeft dus een corneo-sclerale diameter van tussen de 12.95mm and 13.83mm. Sagittahoogte als uitgangspunt Samenvattend is het beter om, onafhankelijk van corneadiameter die wat dus lastig te bepalen valt, de totale hoogte van het oculaire oppervlak te meten. Uitgaande dat een gemiddelde lens ongeveer 14.1mm groot is, en een lens ongeveer 0.2 mm beweegt op het oog, komen we uit op een ‘werkbank’ van ongeveer 15mm (de lens beweegt twee kanten op natuurlijk). Tabel 2 (zie pagina 4) geeft een overzicht van de horizontale sagittahoogte over een diameter van 15mm, gemeten met diverse instrumenten. Gemiddeld liggen die waarden niet ver van elkaar, en rond de 3725micron, met een standaarddeviatie van ongeveer 175micron. Dus theoretisch berekend valt 68% van de ogen tussen de 3350 en 3900micron. De totale ‘range’ is ongeveer 900 micron: met het huidige arsenaal aan standaardlenzen redden we dat bereik niet: links en rechts van het spectrum van het normale oog (met standaarddeviatie) zullen we dus naar maatwerk moeten. It’s a start Door allereerst te bepalen of we met een ‘normaal oog’ te maken hebben, beginnen we voor het eerst weer een beetje controle (‘grip’) op de aanpassing te krijgen: we kunnen een gericht advies geven aan een prospectieve lensdrager. Bijvoorbeeld dat we bij zijn/haar oog ons in eerste instantie met een gerust hart op een standaard lens kunnen richten. Het lijkt onzinnig en onwenselijk deze mensen in eerste instantie met een duurdere (en soms dikkere) lens uit te rusten, terwijl dat mogelijk helemaal niet nodig is en waarbij er beperkingen zijn in het vervangingssysteem. Daglenzen zijn bijvoorbeeld vooralsnog uitgesloten als het gaat om custom-made of buitenstandaard lenzen. Binnen dit segment (het normale oog) is dan vervolgens de afweging: welke variabelen hebben we? ‘Drop-outs’ zijn zo ongeveer onze grootste gezamenlijke tegenstanders in lenzenland. Het is geen verrassing dat er jaarlijks net zoveel nieuwe lensdragers bijkomen als dat er afvallen. De lenzenmarkt is dan ook al jaren stabiel, op zijn best. Wat kunnen we binnen deze groep normale ogen doen om die drop-outs zoveel mogelijk te voorkomen? Door toch waar

eyeline

VERLEG JE EYELINE nodig ‘maatwerk’ te leveren. Maar niet zozeer op basis van lenspassing, dat is beperkt, maar op basis van een aantal andere variabelen. Hieronder een aantal opties. 2.0 normale oogvorm Indien we te maken hebben met een ‘normaal oog’ zoals beschreven, wat zijn dan de opties? Dit artikel richt zich op de ‘normale’ oogvorm; zaken zoals traanfilm, knipperfrequentie, ooglidverzorging en dergelijke komen hier niet specifiek aan bod, maar kunnen natuurlijk ook een rol spelen. 2.1 vervangingsfrequentie Allereerst is een belangrijke, en misschien de belangrijkste overweging: welk vervangingssysteem is het beste voor deze lensdrager? Of we nu willen of niet, daglenzen scoren daarbij gewoon heel erg goed. Het uitsluiten van een verzorgingssysteem zorgt ervoor dat een belangrijke component qua veiligheid wordt uitgesloten (het bewaren van de lens ’s nachts) en er veel minder problemen zijn met overgevoeligheid voor vloeistoffen, omdat daglenzen standaard in een steriele neutrale vloeistof worden aangeleverd. Volgens Nathan Efron (op NCC2018) is het zelfs zó, dat bij daglenzen de controlefrequentie terug zou kunnen naar 1x in de twee jaar. Daglenzen geven een significante vermindering van de kans op infecties, als je de literatuur erop naslaat.

2.2 lensmateriaal Dan het materiaal zelf. Waarschijnlijk een van de belangrijkste overwegingen naast de vervangingsfrequentie, en belangrijker waarschijnlijk dan de lenspassing an sich binnen dit segment. De aspecten van het materiaal bestaan uit drie onderdelen: 2.2.1 lensfrictie Lensfrictie lijkt hierbij het toverwoord, en dit wordt uitgedrukt in ‘Coefficient of Friction’ (CoF). Op het recente tweejaarlijks gehouden BCLA (British Contact Lens Association)congres in Manchester (GB) startte Eric Papas het congres met zijn keynote-lezing over contactlens (dis-)comfort. Kijkend naar comfort van lensdragen moet het ooglid er nadrukkelijk bijgehaald worden: volgens Papas een cruciale factor in het discomfortverhaal. Het ooglid legt wel 100m per dag af over het oculaire oppervlak. Waarschijnlijk een van de belangrijkste redenen waarom vormstabiele lenzen als minder comfortabel worden ervaren (door de ooglidlensrand interactie bij elke knipperslag). Maar ook kleine hoeveelheden frictie kunnen invloed hebben op het comfort en zelfs op de morfologie van de oogleden. Check dus ook de oogleden bij elke controle (ooglid omklappen). Hij adviseert de vervangingsfrequentie te verhogen om frictie te voorkomen bij comfortklachten

TABEL 2 Studie

Instrument

Ogen

OC-SAG H 15mm±SD

Range

U Waterloo1

OCT

n=40

3740 SD ± 190

3140 - 4040 (900)

Pacific U2

OCT

n=55

3735 SD ± 186

3290 - 4170 (880)

OCT

n=50

3740 SD ± 160

3230 - 4100 (870)

Ritzman Master Thesis

OCT

n=39

3740 SD ± 210

Groenhof studie5

ESP

n=86

3755 SD ± 207

3290 - 4280 (990)

ESP

n=214

3650 SD ± 200

3010 - 4210 (1200)

OCT

n=52

3728 SD ± 188

3390 - 4180 (790)

ESP

n=52

3680 SD ± 203

3280 - 4140 (860)

Medmont*

n=52

3732 SD ± 159

3426 - 4073 (647)

ESP

n=14

3630 SD ± 205

3490 - 4060 (570)

Medmont*

n=14

3741 SD ± 95

3560 - 3911 (351)

Visioncare Research

3 4

Stortelder

Harkness Master Thesis

U of Montreal

OCT = optical coherence tomography, ESP = eye surface profiler (Eaglet Eye), Medmont = E300 topographer (Precision Technology Services) *extrapolated measurements based on corneal topographical data. 1 Sorbara L, Maram J, Fonn D, Woods C, Simpson T. Metrics of the normal cornea: anterior segment imaging with the Visante OCT. Clin Exp Optom. 2010; 93:150-6. 2 Achong-Coan R, Caroline PJ, Kinoshita B, Copilevitz L, Lampa M, Kojima R, Andre M (2012) How do normal and keratoconic eyes differ in shape? Poster GSLS; January 26-29, Las Vegas, USA 3 Hall LA, Hunt C, Young G, Wolffsohn J. Factors affecting corneoscleral topography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013; 54:3691-701. 4 Ritzmann M. Master thesis, University of Aalen, July 2015. 5 Van der Worp E, Hulscher. Speed Date – CL-SAG meets OC-SAG: part I. Global Contact. 2015; No.68(2), 34-5. 6 Van der Worp E. Reaching for the Stars. Global Contact. 2017; No.70(2), 30-2. 7 Harkness, Ritzmann, Caroline, Kojima, Hayes. Comparison of Sagittal Height Measurement Methods and Predicting Central Clearance for Scleral Contact Lenses. Master thesis, Pacific University 2015. 8 Michaud L, Tremblay C, Grégoire S, van der Worp E, Wolffsohn J, Mertz C. Relationship between Ocular Sagittal Height and Soft Contact Lens Sagittal Depth to Improve Fitting and Comfort. Poster American Academy Optometry, Chicago - Oct 2017

eyeline

THINKING INSIDE AND OUTSIDE THE BOX – EN ÓMDENKEN

(daglenzen met name voorkomen aanslag) en om naar de frictie-coëfficiënt van het materiaal te kijken. Hoe gladder het materiaal voelt (op de vinger), hoe lager de frictie-coëfficiënt: een lineaire relatie. 2.2.2 silicone hydrogel vs non-silicone hydrogel We hebben de luxe, die we tot 10 jaar terug nog niet of nauwelijks hadden, om echt te kiezen uit verschillende soorten materialen (zelfs in het maatwerksegment, maar daarover later meer). Silicone Hydrogel (SH) materialen hebben veel voordelen: ze laten meer zuurstof door zoals we weten. Een aantal hoofdstukken in het boek ‘Contact Lens Complications’, geschreven door Nathan Efron, dat ik jaren heb gebruikt in mijn lessen, kan eigenlijk gewoon geschrapt worden. Dit betreft het deel over ‘hypoxie’, of dit nu het epitheel betreft (epitheliaal oedeem, bacteriële aanhechting), het stroma (oedeem, striae, vouwen, neovascularisatie) of het endotheel (polymegatisme); het komt nauwelijks meer voor. En als het voorkomt, dan vooral bij conventionele lensdragers, die we dan over kunnen zetten op SH-materialen, net zoals bij problemen van het endotheel (zoals guttata of Fuchs). Bij SH-lens materialen bestaat een omgekeerd evenredige relatie tussen zuurstofdoorlaatbaarheid en watergehalte. Dat maakt ze ook zo aantrekkelijk en uniek. Voorheen konden we niet hoger gaan in zuurstofdoorlaatbaarheid met conventionele materialen, omdat het watergehalte al aan zijn absolute maximum zat. Nu is het dus andersom: hoe lager het watergehalte, hoe méér zuurstof. Maar té laag is ook weer niet goed; dan wordt de lens te stug. Een hogere modulus kan iets meer beweging veroorzaken van de lens op het oog. Op zich mooi misschien, maar dit kan wel een negatief effect op de comfortervaring geven (zie verder 2.2.3). Maar SH-materialen zijn niet zaligmakend. Algemeen werd aangenomen dat de infectiekans met SH-lenzen ook tot het minimum beperkt zou worden. SH-lenzen waren initieel immers bedoeld om dag én nacht te dragen (EW). Dit eigenlijk vooral als antwoord op de destijds groeiende populariteit van refractiechirurgie. Dat is niet helemaal uitgekomen: EW is nog steeds even ‘gevaarlijk’ met een geschatte incidentie van 20:10.000 lensjaren dragen versus 5:10.000 voor gewoon ‘daily wear (DW)’. De kans op een infiltraat, steriel meestal, is met SH-lenzen zelfs wat hoger dan met conventionele materialen. En de kans op een infectie is, tot teleurstelling van alles en iedereen, niet gedaald.

Maar los van dat feit, kunnen we met de materiaalkeuze SH versus non-SH wel degelijk een verschil maken. De aanslaggevoeligheid van beide materialen is namelijk compleet anders. SH-lenzen trekken vooral lipiden aan. Dit geeft een ander beeld dan eiwitaanslag, die bij SH juist nauwelijks voorkomt. Er wordt wel eens gesproken over SH-allergie, maar dat is een fabeltje. Áls er een reactie van het oog is op een SH-lens, dan is het vrijwel zeker een reactie op die lipidenaanslag, niet op het materiaal zelf. Dat wil nog steeds wel zeggen dat we het beleid hierop aan kunnen en moeten passen (door een conventioneel materiaal of een andere vloeistof te kiezen). Maar het is onjuist te stellen dat dit door een reactie op het materiaal zelf komt. Conventionele materialen zijn traditiegetrouw zeer gevoelig voor eiwitaanslag. Dat is niet per se slecht: als de lens wordt gecoat met ‘goede’ eiwitten, herkent het oog deze als lichaamseigen, met een goede acceptatie van die lens (lees: een comfortabele lens met minimale reactie van het oog). Bij te veel aanslag, aanslag met verkeerde eiwitten, en vooral eiwitten die denatureren, werkt het echter tégen ons. Het lichaam herkent de lens met die eiwitten juist als lichaamsvreemd, wat kan leiden tot comfortklachten maar bijvoorbeeld ook tot een ‘afweerreactie’ zoals roodheid en conjunctivale reactie van de binnenkant van het ooglid (papilvorming en palpebrale roodheid). Binnen dit ‘conventionele’ segment kunnen we nog variëren met hoog- versus laagwaterhoudende lenzen: met name bij droge ogen (maar zoals gezegd, dit is een apart onderwerp eigenlijk) kan het laatste een verbetering van het comfort bieden. 2.3 lensverzorging Aansluitend bij punt 2.2.2: een andere aanslag van de lens (welk materiaal dan ook) vergt een ander verzorgingssysteem: wel of geen handmatige reiniging bijvoorbeeld. Handmatige (mechanische) reiniging verwijdert nog steeds de meeste aanslag, en voorkomt daarmee bijvoorbeeld de eerdergenoemde denaturatie van eiwitten op maandlenzen, en verwijdert ook lipiden. Het voert wat te ver in dit artikel: maar daarbij kan (en moet) ook een onderscheid gemaakt worden tussen Multi-Purpose Solutions (MPS) – waarbij ‘rub & rinse’ nodig is om voldoende micro-organismen af te doden, en Multi-purpose Disinfecting Solutions (MPDS) die van zichzelf (zonder ‘rub & rinse’) effectief zijn tegen micro-organismen.

eyeline

VERLEG JE EYELINE Er zijn dus ook veiligheidsoverwegingen, door gericht een verzorgingssysteem te kiezen bij de wensen van de lensdrager. En indien er geen daglenzen worden gekozen, kan bij een bepaalde doelgroep ook gericht gekozen worden voor een veiliger systeem. Bij een jong iemand bijvoorbeeld, of iemand die het niet zo nauw neemt met hygiëne, kan een waterstofperoxide systeem overwogen worden. Zeker als we nadenken over het massaal aanpassen van lenzen bij (zeer jonge) kinderen, kan dit een overweging zijn. Acanthamoebe bijvoorbeeld, wordt effectiever bestreden met een peroxide systeem dan met een alles-in-één vloeistof. Als er (toch) het risico is op aanraking met leidingwater kan, afgezien van daglenzen, een peroxide systeem een goede optie zijn. Wellicht iets duurder, maar dat mag (bij veiligheid) geen of nauwelijks een overweging zijn. Over lensvloeistof, toxische reacties, allergische reacties, staining en comfort is een artikel op zich te schrijven. Maar samenvattend: neem lensverzorging serieus. Ook lensverzorging is maatwerk. Daglenzen kunnen, ten slotte, een prachtig middel zijn om externe factoren uit te sluiten, zoals vloeistofovergevoeligheid. Heb je bij rode ogen of comfortklachten met een daglens – als testlens - geen last, dan is het misschien verstandig de oorzaak in de vloeistof te zoeken, of in het reinigingsregime. 2.4 lensontwerp & sagittahoogte Als láátste binnen deze groep kan gekeken worden naar de lenspassing, en dat moet letterlijk gezien worden: lenspassing binnen het arsenaal lenzen voor het normale oog heeft een beperkte waarde. Maar toch is het fijn te weten welke lens nu ‘dieper’ is of ‘vlakker’ dan de paslens die nu op het oog zit misschien. Daarvoor is een grafiek behulpzaam, met alle sagittahoogten, zoals in figuur 1 (op pagina 8). Alle lenzen die verkrijgbaar zijn binnen het standaardbereik zijn in kaart gebracht door onderzoekers aan de Pacific University. In de grafiek in figuur 1 is het verschil te zien in sagittahoogte van daglenzen, bijvoorbeeld. We hebben nu voor het eerst een handvat om te zeggen: deze lens beweegt te veel (en het is een ‘normaal oog’ volgens de meting), welke lens kies ik nu? Voorheen hadden we geen idee. De basis curve radius op de lensverpakking heeft weinig tot geen waarde in die zin. Nu kunnen we bijvoorbeeld zeggen: ik ga ‘rechts’ in de grafiek zoeken naar een alternatieve lens, als ik bijvoorbeeld een diepere lens zoek. Waterdicht is dit zeker niet: lensontwerp (waaronder de randafwerking) en lensmateriaal bijvoorbeeld, hebben alle ook een (stevige) invloed op de

lenspassing. Andrea Muller (Fachhochschule in Olten, Zwitserland) heeft daarom een alternatief schema opgesteld (puur op basis van haar praktische ervaring). Zie www.softspecialedition.com/summer 2019. Deels komt dit overeen met het sagittahoogte overzicht, maar er zitten zeker uitschieters tussen. Een soort sagitta+ dus; theorie aangevuld met praktijk. Bij het aanpassen van zachte lenzen komt dus ook, nog steeds, een ‘ervaringsfactor’ naar voren, waarbij de rol van de ervaren aanpasser (gelukkig misschien) niet moet worden onderschat. Dan is er binnen het lensontwerp onderdeel nog de factor lensrand-afwerking. De vorm van de lensrand blijkt een niet helemaal te negeren onderdeel te zijn. Grofweg worden er doorgaans drie soorten lensranden beschreven: 1) puntvormige lensrand aan één zijde (onder), 2) puntvormige lensrand aan twee zijden (boven en onder) en 3) rond lensrand profiel. De puntvormige lensrand aan twee zijden komt uit onderzoek naar voren als het meest optimale draag- en aanpasprofiel. Een puntvormige lensrand aan één zijde geeft een iets mindere mobiliteit van de lens blijkt uit sommige onderzoeken, maar dit zorgt er ook voor dat de lens comfortabeler kan zijn. Hierbij moet de fysiologie van het oog goed in de gaten worden gehouden op de langere termijn. Vooral bij lenzen met een hogere modulus kan het lensrand ontwerp een verschil maken. Individueel gedraaide lenzen hebben meestal een rond lensrand profiel. Het is wel lastig om puur en alleen op basis van het lensrand ontwerp een lenskeuze te maken, omdat het overduidelijk samenhangt met alle andere factoren (frictie van het materiaal, pasvorm (waaronder de sagitta), etc.), maar het is wel belangrijk om te weten dát het een factor is, waar desgewenst in gevarieerd kan worden. Kies gewoon eens een lens met een ander lensrand ontwerp, om te kijken of dit het verschil kan uitmaken in comfort. 3.0 unieke oogvorm Eén van de grootste problemen binnen ons mooie vak, is dat we te vaak standaard zachte lenzen willen aanpassen op ogen die buitenstandaard zijn. Dat moeten we omdraaien naar mijn smaak: eerst het oog meten en vaststellen of we met een ‘normaal oog’ te maken hebben, en dan de lenskeuze bepalen. Volgens onderzoek neer op ongeveer gemiddeld 25% buitenstandaard ogen. Wat we vaak zien echter, is dat mensen die niet zo’n ‘normaal oog’ hebben, veel eerder bij de speciaalzaak terecht komen. Het percentage ogen in die praktijken kan dus wel een stukje hoger liggen. In de volgende Eyeline wordt verder ingegaan op het aanpassen van buitenstandaard en custom-made lenzen, twee verschillende categorieën. Dit verhaal richt zich voorlopig verder op het normale oog. 4.0 optisch gezien Volgens Papas et al. moeten we naast dit alles 'de visus' ook niet vergeten, omdat een kleine onder- of overcorrectie een effect kan hebben op de comfortscores en dus op de kans op drop-outs. Even los van alle lensparameters, noemde hij specifiek dat er op latere leeftijd, bij vrouwen en bij mensen

eyeline

met een hogere refractie-afwijking, vaak meer klachten zijn en er dus ook meer 'te winnen' is. We moeten dus eigenlijk ook de factor ‘Optiek’ toevoegen aan het stappenplan ter voorkoming van drop-outs, zeker bij torisch en multifocaal (en vooral bij multifocaal-torisch). Qua visustest wordt over het algemeen (en steeds meer) geadviseerd niet alleen op de letterkaart (met 100% contrast) scores af te gaan, maar veel meer met ‘real time’ ervaring uit de dagelijkse routine te werken.

Wroten in Optometric Management. Een succesvolle contactlenspraktijk betekent ook: ‘van alle markten thuis zijn’. Zoals gezegd , het is bijna te veel om op te noemen, vandaar dat dit zo’n ongebruikelijk lange ‘Verleg je Eyeline’ bijdrage is, in meerdere delen. Het is alles wat ik weet in ieder geval, of kan opnoemen over dit onderwerp. Heel veel meer is er niet. Maar ook niet minder. Er zijn dus handvatten (genoeg) om gericht te kiezen bij een aanpassing van zachte lenzen, en ons ‘aanpastarief’ ook werkelijk waar te maken.

Zoals gezegd komt maatwerk separaat nog aan de orde. Maar laat het hier in ieder geval gezegd zijn, dat de optische mogelijkheden als het gaat om maatwerk, veel groter en eigenlijk oneindig zijn. Hogere cilinders (voor zover dat kan in zacht), (zeer) hoge myopie of hypermetropie en natuurlijk multifocaal, met variaties in center-near én center-distance, en zelfs variatie in de grootte van de optische zone. Ook gedecentreerde optiek kan gemaakt worden indien nodig. Maar daarover later meer, in de volgende Eyeline.

Thinking Inside and Outside the Box – en ómdenken Met dit stappenplan beginnen we weer een beetje grip te krijgen op de lenspassing. Niet compleet en niet 100% waterdicht, maar een start. Hopelijk kan dit het begin zijn van het omkeren van ‘paskamertjes’ wat we nu chargerend gezegd vaak zijn, naar het beter selecteren van lenzen, of zelfs ouderwets aanpassen van lenzen zoals we traditiegetrouw het liefst doen. Het aanpassen van lenzen is wel ‘maatwerk’, maar dan ook vooral in het kiezen van onder andere het juiste materiaal, de juiste vervangingsfrequentie en de juiste vloeistof, in ieder geval voor het normale oog. Zoeken we het normale oog (Finding NEMOs), maar vinden we die niet: kies er dan voor, en aarzel niet, een échte maatlens aan te passen. Die mogelijkheden zijn er en die gereedschappen hebben we tot onze beschikking in onze gereedschapskist (al moeten we daar soms iets dieper voor graven).

Wat is het plan? Kortom: het is bijna te veel om op te noemen. Maar dat maakt ons vak ook zo mooi en speciaal. We kúnnen in ieder geval het verschil maken, als we echt willen. Als we de drop-out-rate met 3% zouden terugbrengen, iets wat met het beschreven stappenplan haalbaar moet zijn, kunnen we volgens berekeningen van Philip Morgan hét verschil maken tussen nu en 2040 door een verdubbeling van het aantal lensdragers in onze praktijk. Comfortverlies aan het einde van de dag, lijkt het voornaamste probleem te zijn. En een 'drop-off' in comfort kan leiden tot een 'drop-out' van de lensdrager. Als het comfort minder wordt, wordt de draagtijd ook minder lang, is vastgesteld. Vraag dus altijd naar draagtijd van de lenzen, naast draagcomfort. Kortere draagtijden aanhouden is soms ook simpelweg een optie. En vergeet ook niet het onderdeel ‘lens handling’ – het inzetten, uithalen en het verzorgingstraject. Dit blijkt voor velen een voorname reden van ‘drop-out’ te zijn. Ten slotte: complicaties herkennen en juist afhandelen of behandelen is ook onderdeel van het voorkomen van drop-outs, schrijft Chris

Dat is typisch ‘outside the box’ denken, en daarmee kunnen we aanpastechnisch wat betekenen. Maar aan de andere kant, hebben we een ‘normaal oog’, laten we dan vooral ‘inside the box’ denken: letterlijk, het lensdoosje. Daarbinnen zijn de middelen om de passing te variëren beperkt, maar kunnen we met vmateriaal, oppervlakte-eigenschappen, vloeistoffen en dergelijke wel degelijk een verschil maken. Inside/outside the box denken – maar vooral een kwestie van omdenken dus. Laten we niet vergeten: we hebben betere lenzen (en materialen) dan we ooit gehad hebben, in een hogere vervangingsfrequentie dan ooit tevoren. Daarmee zou het moeten lukken de drop-out-rate terug de dringen. Nu alleen nog het juiste oog bij de juiste lens vinden.

BRONNEN • Efron N - Contact Lens Complications Book, ISBN 9780702076114 • Janssen E, Beer ten R - When to Choose Standard a Frequent Replacement Lens versus a Custom Lens: A report based on experience from a databank of 10,000 eyes. July 2018. http://softspecialedition.com/world_wide_vision_xxvii • Hall LA, Young G, Wolffsohn JS, Riley C. The influence of corneoscleral topography on soft contact lens fit. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011; 52:6801-6. • Hall LA, Hunt C, Young G, Wolffsohn J. Factors affecting corneoscleral topography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013; 54:3691-701. • Papas E – 'Is it as good now as it will ever be'? Keynote lecture BCLA 2019 meeting, Manchester UK • Stapleton F, Tann J - Impact of Contact Lens Material, Design, and Fitting on Discomfort. Eye Contact Lens. 2017 Jan;43(1):32-39 • Sulley A, Osborn Lorenz K, Wolffsohn JS, Young G. Theoretical fitting characteristics of typical soft contact lens designs. Cont Lens Anterior Eye. 2017 Aug;40(4):248-252. • Van der Worp E, Hulscher. Speed Date – CL-SAG meets OC-SAG: part I. Global Contact. 2015; No.68(2), 34-5. • Van der Worp E – The Learning Curve: een nieuwe kijk op het aanpassen van zachte contactlenzen, NKL 2018 • Van der Worp E, Mertz C - Sagittal height differences of frequent replacement silicone hydrogel contact lenses, Contact Lens & Anterior Eye (38) 2015 • Wroten C, Springs D – Increase Contact Lens Success: Diagnose and properly manage the following common soft contact lens complications to prevent dropout, Optometric Management Jan 2019

eyeline

FIGUUR 1

SAGITTAHOOGTEN ZACHTE CONTACTLENZEN 9/5/19 daglenzen - 2wk en 4wk vervangingslenzen - torische lenzen *alle waarden zijn in micron, gemeten met de optimec is830 - pacific univercity - oregon (usa)

Sag Charts 2019 Daily Disposable Alcon

Total ONE 8.5 -3.00 14.1 Dailies Aqua Comfort Plus 8.7 -3.00 14.0

B+L

Biotrue 1 Day 8.6 -3.00 14.2

Cooper Vision MyDay 8.4 -3.00 14.2 Clariti 8.6 -3.00 14.1 Proclear 1 Day 8.7 -3.00 14.2

J&J

1 Day Oasys 8.5 -3.00 14.3 9.0 -3.00 14.3 1 Day Moist 8.5 -3.00 14.2 9.0 -3.00 14.2 Trueye 8.5 -3.00 14.2 9.0 -3.00 14.2

Posterior Sagittal Depth of Daily Disposable Spherical Soft Lenses

Sag in Microns © Mattew Lampa – Pacific University GSLS 2019 Las Vegas

Spherical Lens Designs

4. 000 0 3. 900 0 3. 800 0

Alcon Bausch + Lomb Cooper Vision Johnson & Johnson Difference = 521 microns

3. 700 0

3,701

3,703

8.6 14.0

8.5 14.2

3,744

3,743

3,892

3,916

3,789

3,589

3. 600 0 3,482

3,472

3,470

3. 500 0 3,395

3. 400 0 3. 300 0 3. 200 0 3. 100 0

9.0 14.2

8.8 14.2

9.0 14.3

TRUEYE

1 DAY MOIST

1 DAY OASYS

8.7 14.2

8.6 14.1

DAILIES CLARITI BIOTRUE TRUEYE AQUA 1 DAY COMFRT PLUS

8.5 14.2

8.7 14.2

8.5 14.3

8.4 14.2

8.5 14.1

1 DAY MOIST

PROCLEAR 1 DAY

1 DAY OASYS

MYDAY

TOTAL ONE

Sag Charts 2019 Reusable SCL’s Alcon

B+L

Cooper Vision

Air Optix Aqua 8.6 -3.00 14.2

Purevision 2 8.6 -3.00 14.0

Biofinity 8.6 -3.00 14.0

Air Optix N ight & Day 8.4 -3.00 13.8 8.6 -3.00 13.8

Ultra 8.5 -3.00 14.2

Proclear 8.6 -3.00 14.2 8.2 -3.00 14.2 Frequency 55 Asphere 8.7 -3.00 14.4 8.4 -3.00 14.4

J&J Oasys 8.4 -3.00 14.0 8.8 -3.00 14.0 Vita 8.4 -3.00 14.0 8.8 -3.00 14.0

Spherical Lens Designs

Posterior Sagittal Depth of Reusable Spherical Soft Lenses

4.1000 4.0000 3.9000 3.8000

Difference = 633 microns

3.7000 3.6000

3,563

3.5000 3.4000

4,008

Alcon Bausch + Lomb Cooper Vision Johnson & Johnson

3,589

3,630

3,686 3,687

3,708 3,715

3,756

3,892

3,811 3,821

3,435 3,455 3,375

3.3000 3.2000 3.1000 3.0000

Avaira Vitality 8.4 -3.00 14.2

8.6 13.8

8.8 14.0

AIR OPTIX NIGHT AND DAY

VITA

8.8 14.0

8.6 14.2

8.4 13.8

OASYS PRO AIR BI CLEAR OPTIX WEEK MONTH NIGHT & DAY

8.6 14.0

PURE- BIOVISION FINITY 2

8.4 14.0

8.6 14.2

8.7 14.4

VITA

OASYS BIWEEK

AIR OPTIX AQUA

FREQ 55 ASPH

8.5 14.2

8.4 14.2

8.2 14.2

ULTRA AVAIRA PRO VITAL CLEAR ITY MONTH

8.4 14.4 FREQ 55 ASPH

Sag Charts 2019 Toric SCL’s Cooper Vision

J&J

Air Optix for Astigmatism 8.7 / 14.5

Alcon

B+L Ultra for Astigmatism 8.6 / 14.5

Clariti One Day Toric 8.6 / 14.3

Dailies Aqua Comfort Plus Toric 8.8 / 14.4

Purevision 2 Astigmatism 8.9 / 14.5

MyDay Toric 8.6 / 14.5

1 Day Acuvue Moist 8.5 / 14.5

Purevision Toric 8.7 / 14.0 Biotrue for Astigmatism 8.4 / 14.5 Soflens Toric 8.5 / 14.5

Avira Vitality Toric 8.5 / 14.5 Biofinity Toric 8.7 / 14.5 Proclear Toric 8.4 / 14.4 8.8 / 14.4

Acuvue Oasys 1 Day 8.5 / 14.3 Acuvue Vita 8.6 / 14.5 Acuvue Oasys 8.6 / 14.5

All Lenses -3.00 -0.75 x 180

Posterior Sagittal Depth of… Toric Soft Lenses

4.3000 4.2000 4.1000 4.0000

Difference = 631 microns

3.9000

3,817

3.8000

3,967 3,968 3,855 3,865

4,015 4,028 3,989 3,998

3,889

3,746 3,762

3.7000 3.6000

3,653

3,681

3,537

3.5000 3.4000 3.3000 3.2000 8.7 14.0

8.8 14.4

8.6 14.3

8.9 14.5

PURE

PRO

C L A R IT I

PURE

V IS IO N T O R IC

CLEAR T O R IC

O NE DAY

V IS IO N 2 For

T O R IC

A S T IG

8.8 14.4

D A IL IE S

8.5 14.3

ACUVUE

AQUA OASYS CO M FO RT 1 DAY PLUS

FO R A S T IG

8.7 14.5

O P T IC S FO R

F IN IT Y T O R IC

A IR

A S T IG

B IO -

8.6 14.5

OASYS FO R

V IT A FO R

A S T IG

ACUVUE ACUVUE

8.6 14.5

ULTRA FO R A S T IG

8.5 14.5

eyeline

8.5 14.5

A C U V U E A V A IR A 1 D A Y V IT A L IT Y M O IS T T O R IC FO R A S T IG

4,156 4,168

Alcon Bausch + Lomb Cooper Vision Johnson & Johnson

8.6 14.5

8.4 14.4

T O R IC

CLEAR T O R IC

MY DAY

PRO

8.5 14.5

SO FLEN S T O R IC

8.4 14.5 B IO

TRUE FO R A S T IG

OP OOGHOOGTE tijdens het ovn congres 2019 in den bosch vond een workshop ‘corneatopografie’ plaats. deelnemers konden via een rondgang langs fabrikantenstands kennismaken met verschillende apparaten en de diverse aspecten van de instrumenten. de corneatopograaf gaat al een tijdje mee: ruim 15 jaar geleden werd de orthokeratologie geïntroduceerd en dit gaf de aanschaf en het gebruik van de topograaf een enorme boost. en toch wordt het apparaat niet altijd tot zijn volle capaciteit benut. ofwel: we halen er niet uit wat erin zit. moeten we de corneatopograaf meer centraal in onze contactlenspraktijk zetten –misschien wel letterlijk? al willen we natuurlijk vooral ook perifeer de cornea meten; niet alleen centraal! TEKST Eef van der Worp, Sander Sterk en Jeroen Mulder Supermarkt Supermarkten zetten hun eigen huismerkproducten samen met de A-merken op ooghoogte in het schap en de B-merken eronder. Zo worden er meer producten verkocht met een hogere winstmarge. Misschien wordt het tijd dat we de corneatopograaf ook meer op ‘ooghoogte’ neerzetten, voor onszelf en naar de cliënt toe. Waarom niet beginnen met het maken van een goede corneatopografie, voordat we aan de slag gaan met refracties, felle lichten van de spleetlamp of zelfs fluoresceïne, oogdruppels en wat al niet meer? Hier volgen de vijf belangrijkste tips voor een zo optimale topografie ‘experience’ als mogelijk. Deze aanbevelingen zijn samengesteld op basis van de beschreven topografieworkshop op het OVN Congres, op basis van praktijkervaring, omschreven door Sander Sterk als R&D-optometrist van NKL Contactlenzen, en op basis van een handout van Jeroen Mulder, docent aan de Hogeschool Utrecht (HU).

Jeroen is ook hoofdauteur van een hoofdstuk over corneatopografie in het boek ‘Clinical Manual of Contact Lenses’ van Ed Bennett. Vanuit dit boek verzorgt hij ook zijn contactlenslessen voor de opleiding optometrie aan de HU. Mede op basis hiervan maakte Jeroen een ‘Quick Manual’ voor de studenten, met tips voor het maken en lezen van een goede topografiemap. Lord of the Rings Allereerst even het kaf van het koren scheiden, want er zijn verschillende soorten topografen en het is goed om te begrijpen wat ze kunnen en wat niet. Verreweg het meest gebruikt –en de oudste manier van corneatopografie– is de Placido diskmethode, naar de Portugese oculist en ‘Lord of the Rings’ Antonio Placido, die als eerste de ‘schijf’ beschreef met ringen die de corneareflecties genereerde, op basis waarvan uitspraken over de regulariteit en vooral irregula-

eyeline

riteit van de cornea konden worden gedaan. Het is dus een reflectiesysteem: beelden worden op de cornea (traanfilm) geprojecteerd en de reflectie ervan geanalyseerd. Dat dit belangrijk is voor een (goede) meting, zullen we later in dit artikel zien. Op basis van de afstanden tussen de gereflecteerde ringen onderling kunnen krommingswaarden worden gegenereerd. Dikte Ten tweede zijn er de Scheimpflug-systemen: instrumenten die een soort optische coupe van de cornea maken zoals je dat met de spleetlamp doet om (de dikte van) de cornea te bekijken. Indien je dit van links naar rechts en vice versa doet en je al die beelden middels snelle software analyseert, krijg je een ‘hoogtekaart’. Dat is dan meteen een verschil met de Placido-systemen: er wordt hoogte gemeten. En niet alleen het voorste corneasegment, maar desgewenst ook het achterste corneasegment. Dat laatste is misschien niet zo heel boeiend, zeker niet voor het aanpassen van een lens, maar voor vroegdiagnostiek van ectasieën (zoals bij keratoconus en soms na LASIK kan voorkomen) kan het wel bruikbaar zijn. Ook kun je de ‘voorkant’ vrij simpel van de ‘achterkant’ aftrekken, waardoor je een bruikbare pachymetrie hebt: een dikteprofiel van de cornea. Opnieuw, bij aandoeningen zoals keratoconus en ook in het voortraject voor screening voor refractiechirurgie zijn deze gegevens heel bruikbaar, maar dat gaat voorbij aan de scope van dit artikel. Profiel Tenslotte is er een groep die profilometrie wordt genoemd. Hierbij worden lijnen op een ‘scherm’ geprojecteerd, waar vanaf ook hoogtedata kunnen worden gegenereerd. Om dit ‘scherm’ te creëren moet eerst fluoresceïne worden aangebracht. De hoogte-informatie betreft alleen het voorste oogsegment, maar een groot bijkomend voordeel is dat het niet beperkt is tot de cornea alleen: ook het limbusgebied en zelfs het visuele deel van de sclera kunnen op deze manier in kaart worden gebracht. Vandaar de naam: deze topograaf maakt een profiel van de cornea en de overgang naar sclera. Bruikbaar bij vooral scleralenzen en wellicht zachte lenzen. Garbage Dit artikel richt zich verder op de veruit meest gebruikte techniek in de contactlenspraktijk: de Placido-systemen. Want hoe goed het ‘trackrecord’ van het apparaat ook is; als de informatie uit het apparaat direct wordt gebruikt om een lens van te maken, moeten we erg goed opletten dat de input correct is. ‘Garbage in, is garbage out’ wordt daarom wel gezegd. Laten we stap voor stap ‘op ooghoogte’ doornemen hoe de meting te optimaliseren is. Hier volgt een top 5 van suggesties om een zo goed mogelijke meting te doen: 1. Kalibreer het instrument en meet in het donker Om te zorgen dat alle systemen (topograaf, software en draaibank) op elkaar zijn afgestemd en alle wijzertjes op dezelfde stand staan, is het belangrijk het instrument regelmatig te kalibreren. Dit zorgt ervoor dat het uitgangs10

eyeline

zoek bij een corneatopografie-map altijd naar symmetrie

punt elke keer hetzelfde is, en dat de info die de fabrikant ontvangt ook echt de info is waarvan een lens kan worden gemaakt. Gebruikelijk is een model met een bekende vorm voor het instrument te plaatsen en een meting te doen. De nauwkeurigheid van het meetinstrument kan dan worden aangepast aan de (gouden) standaard. Het is van het grootste belang de instrumenten regelmatig te kalibreren. Hoe vaak, hangt een beetje af van de veelvuldigheid van het gebruik en of het instrument vaak wordt verplaatst. Ook wanneer de topograaf op een tafel staat met de spleetlamp die heen en weer wordt geschoven, is vanwege de schokken vaker kalibreren geïndiceerd. Zet de apparaten in ieder geval altijd vast met het kleine daarvoor bedoelde draaischroefje. De meeste fabrikanten adviseren 1x per week tot 1x per maand te kalibreren, afhankelijk van bovenstaande variabelen. We hadden al vastgesteld dat we terugkaatsend licht meten, een reflectie dus. Het is dan ook logisch dat andere lichtbronnen in de meetruimte storend kunnen werken. Een zo donker mogelijke ruimte (denk ook aan de monitor van de topograaf zelf als lichtbron) is daarom aan te raden. Met name TL-balken en andere verlichting aan het plafond, maar ook een raam bijvoorbeeld, kunnen verstoringen geven. 2. Knipperen, kunsttranen en maak meerdere beelden In het geval de traanfilm niet stabiel is, ontstaan er ‘droge plekken’ (die trouwens door verschillende topografen worden gebruikt om de break-up-time te meten). Maar deze droge plekken gaan ten koste van de kwaliteit van de topografiemeting. Het is beter meerdere metingen te doen en die met elkaar te vergelijken. Afwijkende patronen vallen dan meteen op en kunnen worden uitgesloten. Sommige mensen ‘vergeten’ te knipperen als ze achter een corneatopograaf zitten. Maar door niet te knipperen wordt de traanfilm instabiel, met mogelijk slechte topografiebeelden tot gevolg. Het is daarom belangrijk mensen er bij herhaling aan te herinneren dat ze moeten blijven knipperen én tegelijkertijd hun oog goed open moeten houden. Als de traanfilm erg instabiel is, kan een kunsttraan gebruikt worden. Niet té stroperig, omdat dit onregelmatigheden op de cornea maskeert. Maar doen we na een kleine vijf minuten de meting opnieuw met een niet te stroperige kunsttraan, zien we dat de vier verschillende metingen bijna altijd meer op elkaar lijken.

3. Zoek naar symmetrie Het lezen van een topografiemap is niet zo eenvoudig als het in eerste instantie lijkt. Om een normaal oog van een afwijkend oog te onderscheiden, is het eerst en vooral belangrijk om naar symmetrie te zoeken. Bij een standaard oog zien we meestal wel verschil in één meridiaan ten opzichte van 90 graden daarop: maar dit is simpelweg een astigmatisme volgens de regel (als de vlakste meridiaan horizontaal zit) of tegen de regel, of oblique. Maar het is nog steeds symmetrisch. Gekker wordt het als het verschil binnen één meridiaan zit. Een belangrijke index die topografen gebruiken, is de I-S index: inferiore versus superiore helft van de cornea. Is het superiore kwadrant van het oog 1.5D of meer afwijkend van het inferiore kwadrant (of binnen één meridiaan), dan wordt gesteld dat dit afwijkt van de standaardsymmetrie. Een andere index die sommige topografen gebruiken, is de SAI – Surface Asymmetry Index (of een variatie daarop). Dit is het verschil in dioptrieën tussen tegenoverliggende semi-meridianen. Maar het principe is steeds hetzelfde: is er symmetrie of niet? Ook als de meridiaan zelf niet 180 graden is (geen rechte lijn dus), maar een kleine hoek heeft (van meer dan 20 graden) wordt dit als asymmetrisch beschouwd. Het oog houdt van symmetrie. Zelfs het linker- en rechteroog zijn -tot op zekere hoogtemeestal gelijk aan elkaar: bij een groter verschil dan 1 dioptrie tussen beide ogen is dit verdacht (op keratoconus bijvoorbeeld).

Het is belangrijk een absolute schaal te onderscheiden van een relatieve schaal. De eerste is geschikt om ogen (en metingen) met elkaar te vergelijken, omdat de schaal altijd hetzelfde is. De tweede gebruikt alle kleuren van de topograaf om alleen dát ene oog weer te geven. Dit laatste geeft wel veel meer details en is dus doorgaans de aanbevolen schaal. Kies als eerste de schaalverdeling ‘Absoluut’. Hiermee is te beoordelen of het oog dat onderzocht wordt een gemiddelde kromming heeft. Het verschil tussen een vlakke cornea (8.10), een gemiddelde cornea (7.60) en een steile cornea (7.20) bij dezelfde schaalverdeling, is daarbij eenvoudig. Ook afwijkende vormen zoals hoge cilinders komen snel aan het licht. Schakel vervolgens de ‘Relatieve’ schaal in. Hiermee kan het beste de specifieke topografie van het individu worden beoordeeld.

Daarnaast is de tangentiale of axiale (ook wel sagittale) map belangrijk: beide kunnen gebruikt worden. De axiale schaal maakt gebruik van de optische as als referentiepunt in vergelijking met het gemeten punt op de cornea, en kan gebruikt worden om sterkteveranderingen te visualiseren (dit is interessant bij onder andere orthokeratologie). De tangentiale map is niet gestandaardiseerd en geeft in detail weer hoe de vorm van de cornea eruit ziet in vergelijking met omliggende punten. Soms wat lastiger te interpreteren dan de gestandaardiseerde axiale map, maar wel meer ‘de werkelijkheid’. Het levert bijvoorbeeld veel informatie over de vorm van de (perifere) cornea, WE HALEN NIET UIT EEN maar kan ook gebruikt worden om bijvoorbeeld de centratie van een CORNEATOPOGRAAF orthokeratologielens te controleren.

4. Optimaliseer perifere metingen We willen over een zo groot mogelijk deel van de cornea informatie verzamelen. Naar de periferie toe wordt een Placido-disksysteem WAT ERIN ZIT Eén van de belangrijkste mappen is echter steeds incompleter en ondaarnaast de elevatiemap. Ook Planauwkeuriger. Probeer de cliënten een zo groot mogelijk oog te laten maken zonder de traan- cido-disksystemen kunnen vanuit de tangenten die ze mefilm daarbij te verstoren (“blijf knipperen”). Bij de neus of ten dergelijke elevatiemappen genereren. Elevatiemappen wenkbrauwen kunnen schaduwen ontstaan, met meer laten zien –ten opzichte van een best-fit-sphere of best-fituitval. In het eerste geval (schaduw van de neus) kan het ellipse– wat de relatieve hoogteverschillen zijn. Dit kan bijhelpen het hoofd iets in te draaien (hoofd iets naar links voorbeeld gebruikt worden bij het maken van onderscheid draaien bij meting van het rechteroog). Voor schaduw door (de differentiaaldiagnose) tussen een keratoconus en een de wenkbrauw kán het ooglid worden opengehouden (door pellucide marginale degeneratie (een ander soort ectasie). cliënt of onderzoeker), maar pas op daarbij geen druk op de Maar elevatiemappen zijn vooral interessant om een goed oogbol te plaatsen (slechts op de oogkasrand) omdat dit in- en juist beeld te krijgen van het fluoresceïne patroon in gevloed kan hebben op de vorm van het oog en dus de meting. val van een aanpassing met vormstabiele lenzen. Bij een slechte fixatie kan het ook helpen het andere oog af Op eenzame hoogte te dekken (en voorkom ook hierbij druk op de cornea). De hoogtekaart staat daarmee eigenlijk op eenzame hoogBij sommige apparaten kunnen meerdere metingen wor- te. We gaan steeds meer denken in en werken met ‘microns den gedaan (boven, onder, links, rechts en centraal), die dan hoogte’ ten opzichte van ‘millimeters radius’. En dat sluit softwarematig aan elkaar worden genaaid. Los van het feit aan bij de titel van dit stuk: ‘Op ooghoogte’. Laten we dus dat het wat werk is, al die metingen, is het een ingewikkel- vooral gaan werken met dit mooie gereedschap dat we de softwareberekening, waarbij het de vraag is of de uitein- hebben, inclusief elevatiemap. En laten we het instrument delijke berekening van het verkregen limbus-tot-limbus to- ook een centralere plaats én rol geven in onze praktijk. De pografieplaatje wel de meest nauwkeurige weergave geeft. corneatopograaf: het is zo’n mooi stuk gereedschap. Het heeft alleen een gebruiksaanwijzing. 5. Gebruik schalen en indices Speel met verschillende instellingen –er zitten ongeloof- Clinical Manual of Contact Lenses – Bennett. ISBN: 9781451175325. lijk veel mogelijkheden en opties op de diverse apparaten. Hernieuwde 5e versie komt najaar 2019 uit.

eyeline

2.1.2

2.2.1

2.2

1.0

2.2.3

Lens Modulus

2.3.2

2.4.1

2.4.2

Sagitta Lensrand

2.4

Lensontwerp

3.1

3.0

3.1.1/3.2.1

Sagittahoogte

Tangent

‘Thinking Inside the box’ (linkerkant schema) en ‘Outside the box’ (rechterkant schema)

4.0

3.2.2

3.2

3.0

Custom-Made

Buitenstandaard

Maatwerk

Unieke Oogvorm

Optisch (voorzijde lens) – sferisch/asferisch, torisch, multifocaal, multifocaal-torisch, etc

2.2.2

2.3.1

H2O2

2.3

2.0

Verzorging

MPS/MPDS

Materiaal

Frictie-Coëfficient SH/non-SH

2.1.1

DD 2wk/4wk

2.1

Frequentie

Normale Oogvorm

*Normal Eye Measured Ocular Surfaces

Finding NEMOs*

drop-out control panel

STAPPENPLAN

bij de aanpassing van zachte contactlenzen

HET (STAPPEN)PLAN