Aritmie Cardiache Periodico di informazione scientifica medico-cardiologica
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Aritmie Cardiache Impiantato il pacemaker più piccolo del mondo ad opera del Dr. Saverio Iacopino di Lamezia Terme Cotignola (Ra) – “GVM Care & Research“, gruppo sanitario italiano fondato e presieduto da Ettore Sansavini, si conferma all’avanguardia nel settore della cardiologia interventistica: è stato infatti eseguito, presso il “Maria Cecilia Hospital” di Cotignola (Ravenna), l’impianto del pacemaker più piccolo del mondo. Si tratta del sistema di stimolazione transcatetere Micra TPS, lungo poco più di 2 cm per 2 grammi di peso, che non necessita di alcun catetere o filo inserito nelle vene. Il dispositivo è stato introdotto utilizzando una tecnica completamente diversa da quella normalmente utilizzata per impiantare i pacemaker convenzionali: non più esternamente al cuore collegato a cateteri, bensì impiantato per via transvenosa, tramite una guida orientabile, e fissato al tessuto cardiaco attraverso uncini metallici. Il paziente cui è stato impiantato il nuovo sistema è una donna di 73 anni affetta da fibrillazione atriale permanente con bassa risposta ventricolare e fasi di eccessivo rallentamento del battito cardiaco fino a 20 battiti/minuto, sottoposta a intervento di sostituzione valvolare mitralica circa dieci anni fa, con sintomi di astenia e vertigine. La procedura, eseguita in regime di ricovero con paziente sveglia, è durata circa 30 minuti (la metà rispetto all’intervento di posizionamento tradizionale) ed è stata ben tollerata. La paziente è rimasta ricoverata fino al giorno successivo e quindi dimessa senza complicazioni. La modalità di impianto non chirurgica e l’assenza di componenti aggiuntive al pacemaker comportano numerosi benefici: un rischio di complicanze più basso, tempi di intervento più brevi, riduzione della degenza ospedaliera, ridotta esposizione alla fluoroscopia per pazienti e operatori, così come
l’assenza di protuberanze e cicatrici, miglioramenti nello stile di vita e nella qualità della vita in generale. Inoltre la vita stimata del dispositivo è dieci anni. L’impianto è stato eseguito dal Dr. Saverio Iacopino, Direttore del Dipartimento di Aritmologia ed Elettrofisiologia del Maria Cecilia Hospital di Cotignola (Ra), polo cardiologico e cardiochirurgico tra i più moderni e accreditati a livello internazionale. “Questa tecnologia stravolge completamente il punto di vista del paziente: non riportando alcuna cicatrice, non avvertendo alcun dispositivo sotto la cute e avendo di fatto un dispositivo invisibile, non vive più il timore di essere un cardiopatico e l’impatto psicologico è straordinario. – afferma il Dr. Iacopino – Di fatto passiamo da un portatore di pacemaker a un paziente che è portatore di device ma che non lo percepisce affatto e che ha, già da subito dopo l’impianto, minori limitazioni in termini di attività fisica e rischi per il suo impianto: essendo tutto interno al cuore è più protetto rispetto a un pacemaker tradizionale.” I pazienti eleggibili all’impianto del pacemaker miniaturizzato sono coloro che hanno indicazione a elettrostimolazione mono-camerale (ventricolo destro), con disturbi di generazione o conduzione del ritmo, incompetenza cronotropa e pazienti con fibrillazione atriale cronica (21- 32% dei pazienti trattati con elettrostimolazione). Il nuovo dispositivo è totalmente compatibile con la risonanza magnetica nucleare e “controllabile” in remoto, riducendo i costi di mobilità del paziente e dei parenti e spesso del numero di ore lavorative perse da parte di chi accompagna il paziente stesso. Inoltre è completamente espiantabile e riposizionabile per mezzo di uno specifico sistema di recupero. Considerando l’età media (circa 70 anni) dei pazienti che beneficiano di questa terapia, è ipotizzabile prevedere almeno altri due impianti dello stesso device.
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Aritmie Cardiache Impianto di dispositivo antibradicardico (pacemaker) Il Pacemaker è un dispositivo inserito nel torace, finalizzato a re- con un dispositivo magnetico. Il paziente non deve preoccupa rsi golare o a stimolare il ritmo cardiaco, in particolare modificando per un’iniziale rigidità o un po’ di dolore nella zona dell’incisione. quelle condizioni di bradicardia (battito lento) generate da: Questi sintomi scompariranno gradualmente, così come gradualmente si può tornare alla consueta attività quotidiana. Andranno evitati sforzi pesanti e fatiche eccessive. La prima visita di controllo • Disfunzione del nodo del seno sarà effettuata a un mese e poi ogni 3/6/12 mesi. • Blocco atrio-ventricolare • Blocco di branca COMPLICAZIONI Ogni volta che una di queste disfunzioni genera un rallentamento Sono molto rare e includono infezione alla tasca, spostamento dei più meno grave dei bat titi, il Pacemaker eroga stimoli in grado di cateteri o loro frattura. guidare il cuore ad un ritmo fisiologico . INTERFERENZE CON APPARECCHIATURE L’INTERVENTO Metal detector: In aeroporto i portatori di Pacemaker devono preL’inserimento di un Pacemaker permanente richiede un intervento sentare il loro certificato per il passaggio autorizzato nei sistemi di di piccola chirurgia, che viene eseguito nel laboratorio di elettro- controllo fisiologia. Il paziente è anestetizzato localmente e continuamente Risonanza magnetica: Il portatore di Pacemaker deve evitare quemonitorato durante la procedura. Il dispositivo viene inserito nel sto tipo di esame che interferisce con il dispositivo torace nel seguente modo: si effettua un’incisione sottoclavicolare Telefoni cellulari: È bene tenerli lontani dal torace, anche se non (poco sopra il seno) per permettere agli elettrodi di entrare in un sono dimostrate interferenze vaso venoso e da qui raggiungere l’atrio ed il ventricolo. Il corpo Elevati campi elettrici: Vanno evitati dai portatori di Pacemaker principale del Pacemaker (il generatore) viene collocato in una tasca chirurgica creata nel punto dell’incisione sottoclavicolare. DURATA La durata di un generatore con batterie al litio può arrivare fino Quindi si chiude il taglio con una sutura. a 10 anni, a seconda di quante volte il Pacemaker è entrato in azione. L’abbassamento delle batterie è indicato da un segnalatore DOPO L’INTERVENTO Si effettuano controlli circa il posizionamento o il funzionamento rilevato dal medico in una normale visita di controllo. appropriato del Pacemaker. Gli operatori eseguono numerosi test per una sua perfetta regolazione, che può essere fatta dall’esterno
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Aritmie Cardiache Impianto di dispositivo antitachicardico (defibrillatore) Il defibrillatore impiantabile è un dispositivo inserito nel torace che controlla e corregge gli episodi di tachicardia grave e di fibrillazione. Questi episodi avvengono quando molte cellule inviano impulsi elettrici che si sovrappongono all’impulso principale. Il cuore ha quindi tante contrazioni diverse, nessuna decisiva ed efficace. Questo fenomeno, detto fibrillazione, genera una specie di tremore cardiaco, completamente inutile per far circolare il sangue. IL DEFIBRILLATORE SVOLGE DUE FUNZIONI: • La prima, quando il cuore accelera pericolosamente i suoi battiti, generando una tachicardia non controllata. Il defibrillatore invia alcune piccole scariche elettriche che azzerano per pochissimo tempo il battito con l’obiettivo di terminare il ritmo patologico. Subito dopo, il cuore da solo riprende a battere con ritmo normale. Questa azione di convertire il ritmo tachicardico o di iniziale fibrillazione in un altro regolare, attraverso un brevissimo arresto dei battiti, è detta cardio versione.
trodi passano nel vaso e raggiungono la superficie del cuore; la coda è collegata al dispositivo che è inserito nei tessuti attraverso l’altra incisione toracica sottoclavicolare. La scarica passa dal generatore agli elettrodi e quindi al cuore. I medici proveranno più volte il corretto funzionamento del dispositivo per essere certi che • La seconda azione si manifesta quando il cuore entra in fi- risponda in modo appropriato. Il paziente, sotto anestesia, non brillazione generalizzata in particolare a livello ventricolare. Come avvertirà nulla l’erogazione della defibrillazione. spiegato prima, in questi casi il cuore cessa di funzionare. In sostituzione dei battiti, si genera una specie di “tremore” generalizzato, inefficace per la contrazione. Il defibrillatore in questo caso COMPLICAZIONI invia una scarica più forte rispetto al caso precedente, ottenendo Possono raramente comparire mancanza di respiro, vertigini, palcomunque un arresto del fenomeno ed una ripartenza regolare. pitazioni o dolore toracico. Includono, inoltre, infezione alla tasca, Questo tipo di intervento, molto importante nei casi di fibrillazione spostamento dei cateteri o loro frattura. ventricolare, è una vera e propria defibrillazione. QUANDO VIENE IMPIEGATO L’utilizzo principale è ovviamente rivolto a quei pazienti che soffrono di forme sostenute di tachicardia ventricolare o che abbiano già avuto episodi di arresto cardiaco. Il defibrillatore impiantabile consente a questi pazienti di guardare con maggior tranquillità ad eventuali episodi di tachicardia, e di vedere incrementate le loro opportunità di sopravvivenza. Il defibrillatore è usato utilmente anche in alcuni pazienti con pregresso infarto e varie forme di cardiomiopatia. Va però precisato che non tutti i pazienti con aritmie tachicardiche hanno necessità di questo dispositivo.
PRECAUZIONI PER I PORTATORI DI DEFIBRILLATORE Normalmente viene rilasciata una scheda informativa sul dispositivo che deve essere sempre portata con sé. Chiunque debba intervenire ha così le informazioni necessarie. Inoltre occorre evitare contatti violenti del torace con persone o oggetti e non bisogna tenere vicino all’impianto un magnete. I portatori di defibrillatore dovranno esibire un documento per superare il metal detector negli aeroporti. Il defibrillatore può interrompere il suo funzionamento durante la risonanza magnetica. E’ buona precauzione non tenere vicino all’impianto il telefono cellulare.
DURATA La durata delle batterie, oggi al litio, è di circa 4/ 7 anni, in reL’INTERVENTO L’impianto del defibrillatore richiede un intervento di piccola chi- lazione al numero di scariche effettuate. Quando le batterie corurgia che può viene eseguito nel laboratorio di elettrofisiologia. minciano a ridurre il loro carico si attiva un indicatore, rilevato dal L’inserimento è effettuato tramite due incisioni nel torace sotto la medico, durante una normale visita di controllo. clavicola, una delle quali su di una vena. I filamenti con gli elet-
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Aritmie Cardiache Stimolazione biventricolare per il trattamento dello scompenso cardiaco refrattario a farmaci Il pacemaker biventricolare (CRT), in grado di stimolare l’atrio destro (o comunque sentire l’eventuale attività atriale spontanea) ed ambedue i ventricoli separatamente, permette una contrazione sincrona delle pareti del cuore. I dati della letteratura e di studi clinici controllati suggeriscono che il CRT possa migliorare la qualità della vita, ridurre le ospedalizzazioni per scompenso e la mortalità. Il beneficio in termini di miglioramento della funzione cardiaca e dei sintomi è atteso, indipendentemente dalla correttezza delle procedure attuate, in circa il 70% dei pazienti trattati. Il CRT è un piccolo dispositivo, costituito da una batteria e da un circuito elettronico, collegato al cuore attraverso 3 fili elettrici chiamati elettrocateteri, posizionati rispettivamente in atrio destro, in ventricolo destro ed all’interno di una vena, il seno coronarico, che dall’atrio destro raggiunge la parete esterna del ventricolo sinistro. DESCRIZIONE DELL’INTERVENTO L’intervento, effettuato in anestesia locale, dura di solito tra i 90 e 180 minuti: la durata dell’intervento dipende da diversi fattori, in particolare dall’anatomia molto variabile del seno coronarico, non prevedibile a priori. La dimissione dall’ospedale avviene di norma dopo 24-48 ore dall’intervento. L’intervento inizia con una incisione cutanea di circa 4 – 6 cm, generalmente sotto la clavicola sinistra che serve a preparare uno spazio (“tasca”) sotto la pelle per l’alloggiamento del dispositivo. Da qui sono poi inseriti attraverso una o più vene i fili elettrici (elettrocateteri) che sotto il controllo radiologico verranno posizionati all’interno del cuore. Per la parte più complessa della procedura (posizionamento dell’elettrodo per la stimolazione sinistra in un ramo periferico di una vena -il seno coronarico- raggiungibile dall’atrio destro), è necessaria la somministrazione di un liquido visibile ai raggi X (mezzo di contrasto), contenente IODIO. Successivamente vengono eseguite alcune misure elettriche, in maniera analoga a quanto viene fatto nel corso dell’impianto dei pacemaker, collegati gli elettrodi allo stimolatore ed infine sono eseguiti alcuni punti di sutura sottocutanei e cutanei per chiudere la ferita. LE POSSIBILI COMPLICANZE Le possibili complicanze del trattamento si dividono in intraoperatorie e post operatorie. Quelle intra-operatorie più frequenti includono sanguinamenti della tasca, pneumotorace, lesioni del seno coronarico, versamento ematico nel pericardio, aritmie severe (bradicardie o tachicardie). Il trattamento di tali complicanze può prevedere interventi aggiuntivi anche invasivi che possono prolungare la successiva degenza. Nella letteratura medica sono stati descritti sporadici casi di decesso durante la procedura. Le più frequenti complicanze post-operatorie (riscontrabili nei giorni o nelle settimane successive la procedura) includono: versamento sieroematico nella tasca sottocutanea, erosione della cute sovrastante lo stimolatore o gli elettrocateteri, trombosi delle vene del braccio, infezioni localizzate o sistemiche, spostamento degli elettrocateteri dalla sede iniziale con necessità di riposizionamento degli stessi.
DOPO L’INTERVENTO In linea generale il periodo necessario per un recupero funzionale è di circa 15 gg, per consentire un’adeguata cicatrizzazione della ferita chirurgica; la rimozione suture è prevista dopo circa 10 gg. Dopo la dimissione è necessario seguire tutte le disposizioni e i trattamenti prescritti; in particolare vi sono dei controlli periodici (1-2/anno) cui sottoporsi pressi il nostro o altro centro di elettrostimolazione abilitato al controllo dei CRT. Dopo l’impianto del CRT, non sarà più possibile l’esposizione a forti campi magnetici (come quelli impiegati in risonanza magnetica o nella magneto-terapia dell’artrosi) o a correnti elettriche terapeutiche (come quelle della stimolazione neuro-muscolare). ESITI CICATRIZIALI Gli esiti cicatriziali sono rappresentati da una cicatrice chirurgica (lunghezza 4-6 cm) al di sotto della clavicola sinistra; si vede inoltre il rigonfiamento determinato dal dispositivo (spessore circa 5 mm) a livello della cicatrice AVVERTENZE SPECIALI ALLERGIA ALLO IODIO La procedura può prevedere la necessità di somministrare un mezzo di contrasto contenente Iodio. I soggetti con pregressi episodi allergici in seguito a somministrazione di iodio o indagini angiografiche devono eseguire un trattamento medico particolare (pre-medicazione con antistaminici e cortisone) nelle 24 ore precedenti. ALLERGIA AGLI ANTIBIOTICI Prima della procedura e nelle 24 ore successive vengono somministrati ANTIBIOTICI per la profilassi delle infezioni. Eventuali allergie ad antibiotici devono essere tempestivamente segnalate. STATO GRAVIDICO A causa dell’impiego di raggi X, è necessario informare i medici di un’eventuale gravidanza o possibile gravidanza in atto.
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Aritmie Cardiache Defibrillatore Sottocutaneo (S-ICD) il Defibrillatore Sottocutaneo non richiede l’inserzione di elettrodi all’interno del cuore. Il dispositivo è inserito sotto la cute in regione ascellare e l’elettrodo è inserito sempre nel sottocute in regione sternale del torace, anteriormente.?Svolge efficacemente le funzioni di defibrillazione e non espone ai rischi derivanti dall’inserzione di elettrocateteri attraverso il sistema venoso fino alle camere cardiache. I pazienti che più si avvantaggiano dell’impianto di un defibrillatore sottocutaneo (S-ICD) sono i giovani. Infatti, in questi pazienti, che per la loro giovane età sarebbero esposti a tutti i rischi della prolungata permanenza di elettrodi intracardiaci, avere a disposizione un defibrillatore sottocutaneo senza elettrodi all’interno del cuore, rende il loro futuro meno complicato. I pazienti in cui non può essere impiantato un defibrillatore sottocutaneo sono quelli in cui alla necessità antitachicardica si associa la necessità di stimolare il cuore per bradicardia (poichè la stimolazione si può ottenere solo con elettrodi intracardiaci). Il Defibrillatore è uno degli strumenti terapeutici più strabilianti per la sua efficacia. Attraverso il riconoscimento e la risposta automatica al verificarsi di Tachicardia Ventricolare o Fibrillazione Ventricolare, questi sistemi hanno ridotto in modo sensazionale la
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mortalità associata a questo evento (Arresto Cardiaco). Tuttavia il largo impiego di defibrillatori impiantabili, con elettrodi transvenosi intracardiaci, ha fatto emergere alcuni problemi intrinseci al tipo di sistema e alla tecnica di impianto. Un primo gruppo di problemi è quello legato all’inserzione di elettrodi nel sistema venoso e nel cuore: necessità di utilizzo uso di apparecchi radiologici; rischio di complicanze con l’accesso vascolare e con la permanenza cronica di multipli elettrodi nel sistema vascolare; rischio di perforazione cardiaca. Un secondo gruppo di problemi è quello legato alla prolungata permanenza degli elettrodi dentro il cuore e il sistema venoso: il continuo movimento e flessione dell’elettrodo per ogni ciclo cardiaco sottopone l’elettrodo a uno stress che può causare frattura o usura dell’isolamento (si stima che dopo 8 anni dall’impianto circa il 40% degli elettrodi presentI qualche problema legato all’usura!); in caso di infezioni o malfunzione del sistema, l’estrazione degli elettrodi cronici presenta un elevato rischio per il paziente. Tutti questi problemi, connessi ad una terapia estremamente efficace nella cardiologia moderna come è il Defibrillatore impiantabile, ora trovano una soluzione con il nuovo sistema di defibrillatore interamente sottocutaneo.
Aritmie Cardiache Infezioni da pacemaker usato a Bari involucro antibatterico riassorbibile
E’ stato utilizzato per la prima volta in assoluto in una clinica della Puglia un involucro antibatterico riassorbibile in nove settimane all’interno del quale vengono inseriti i Cied, cioè pacemaker e defibrillatori, e che rilascia antibiotico in modo costante per circa sette giorni, riducendo in tal modo le infezioni. Tyrx, questo il nome della retina, è stato utilizzato dall’equipe medica di Anthea Hospital (Bari), coordinata dal dottor Saverio Iacopino, direttore dell’unità elettrofisiologia e aritmologia di GVM Care & research; questa innovazione sarà usata anche in altre strutture della GVM (come Lecce, Bologna, Roma, Cotignola, Palermo, Torino, Firenze, Parigi e in Polonia).
tualità della loro sostituzione in caso di esaurimento della batteria. In America le assicurazioni non rimborsano il costo del device se lo specialista non impianta contestualmente la retina antibiotica”.
“Il Tyrx – ha spiegato Iacopino – è destinato ad avere significativa rilevanza dal punto di vista economico, per l’abbattimento dei costi di trattamento, nonchè a rivoluzionare la strategia terapeutica rivolta a diminuire più che sensibilmente le complicanze di tipo infettivo all’atto dell’inserimento di nuovi pacemaker o nell’even-
Le infezioni Cied sono molto pericolose e possono essere anche letali. Questa retina, sviluppata negli Stati Uniti e da poco distribuita anche in Italia dall’impresa bolognese Trx Italy, è in grado di ridurre fin del 90% le infezioni con dei possibili risparmi per il sistema sanitario nazionale.
L’adozione del sacchetto sarà estesa a tutti gli ospedali e laboratori del network GVM “e ciò anche in assenza dell’intervento economico da parte del Servizio sanitario nazionale”, ha aggiunto il dottore. La retina costa circa mille euro, “ma le infezioni hanno un costo molto più alto, costo sociale, costo in mortalità e costo delle cure. Un’infezione costa infatti al Ssn una cifra che oscilla tra i 50mila e i 100mila euro ogni ricovero”.
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Aritmie Cardiache Il decalogo dello STAR BENE Il trattamento dell’aritmia cardiaca dipende dal tipo e dalla sua gravità, molte forme non richiedono alcun trattamento. Il miglior modo per prevenire lo sviluppo di una grave aritmia cardiaca è mantenere il cuore in salute, i seguenti 10 consigli possono aiutare il cuore a mantenersi sano. 1. non fumare, 2. essere fisicamente attivi, sotto la supervisione del medico, 3. seguire una dieta sana ed equilibrata, che sia ricca di fibre e carente di grassi, 4. controllare il livello di colesterolo nel sangue, 5. controllare regolamente la pressione del sangue, 6. perdere peso se si è obesi, 7. fare regolare esercizio fisico, 8. controllare il livello degli zuccheri nel sangue, 9. dormire abbastanza durante la notte, 10. gestire lo stress nella propria vita In alcuni casi i farmaci potrebbero essere sufficienti a mantenere in ritmo cardiaco nella normalità (antiaritmici), altre volte sono necessarie dei diluenti del sangue (anticoagulanti) per prevenire la formazione di grumi nel cuore. Potrebbe essere utile anche tenere sotto controllo l’alta pressione. Se nessuno di questi trattamenti riesce a migliorare l’aritmia cardiaca, si devono tentare altre procedure. Il medico potrebbe provare a resettare il ritmo cardiaco attraverso degli shock elettrici, questa procedura è
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denominata cardioversione. In certi casi le aritmie sono causate da aree del cuore iperattive: in questo caso il medico potrebbe inserire un tubo sottile attraverso i vasi sanguigni sino al cuore e abolire i circuiti elettrici. Questa procedura è denominata ablazione transcatetere con radiofrequenza. Nei casi i cui il ritmo cardiaco è troppo lento, potrebbe essere inserito un pacemaker per mantenere il ritmo cardiaco ai livelli ottimali. Nei casi in cui invece il ritmo del cuore sia troppo veloce, potrebbe essere impiantato un defibrillatore tramite intervento chirurgico. Il defibrillatore riesce ad avvertire quando il cuore sta battendo troppo velocemente e trasmette uno shock elettrico al cuore, in modo da far ritornare il battito cardiaco alla normalità. In alcuni casi di aritmia i pazienti potrebbero essere sottoposti a trattamenti di lungo periodo per evitare che l’aritmia si possa ripresentare nuovamente.