All-on-4 Door Dr Luc Vrielinck Email: Luc@Vrielinck.be
Inleiding Een van de meest actuele onderwerpen in de hedendaagse implantologie is de All-on-4 techniek. Patiënten vragen geregeld naar deze techniek naar aanleiding van marketing die ze gezien hebben via televisie, tijdschriften, kranten, sociale websites en internet kanalen. In dit artikel zullen we deze techniek bespreken, de haalbaarheid ervan bespreken en de aandacht trekken op enkele aspecten die we als behandelaar goed moeten kennen.
Wat is All-on-4? All-on-4 is een 10 of 12-delige brug afgesteund op slechts vier implantaten. Deze techniek werd begin de jaren ’90 ontwikkeld in de Malo Clinic te Lissabon, Portugal. De techniek omvat het plaatsen van vier implantaten in de premaxilla (voor de bovenkaak) en interforaminaal (voor de onderkaak), dit met de bedoeling een groter aantal patiënten te kunnen behandelen, het vermijden van de noodzaak om patiënten complexe en tijdrovende reconstructieve ingrepen te laten ondergaan, en zelfs het absoluut vermijden van reconstructieve ingrepen igv gevorderde botatrofie in de bovenkaak (AO4 in combinatie met zygoma implantaten; meer hierover in een volgende bijdrage). In de mandibula worden twee implantaten geplaatst, distaal vlak voor het foramen mentale en distaal geïnclineerd tot een maximum van 45°. Speciale 30° geanguleerde abutments worden dan op deze implantaten geplaatst om de insertierichting van de prothetische schroeven te corrigeren. Vervolgens worden twee implantaten anterieur geplaatst, zo ver mogelijk uit elkaar, maar er zorg voor dragend dat ze niet interfereren met apexen van de distaal geplaatste implantaten. Zie figuur 1
Figuur 1: Typische all-on-4 opstelling in de onderkaak.
In de maxilla worden de twee distale implantaten voor het verloop van de maxillaire sinus geplaatst, in dezelfde 30- 45 ° angulatie, de beide anterieure implantaten worden zover als mogelijk uit elkaar geplaatst.
Figuur 2: typische all-on-4 opstelling van de implantaten in de bovenkaak
Tandtechnische voorbereidingen Voorafgaandelijk aan de heelkundige procedure wordt de bestaande volledige prothese van de patiĂŤnt aangepast, ofwel wordt er een volledige nieuwe prothese gemaakt indien de oude prothese niet meer adequaat is. Deze prothese dient dan als voorbereiding voor de immediaat geplaatste tijdelijke brug. Na het plaatsen van de implantaten en de abutments, wordt deze prothese gerelined en tenslotte vastgeschroefd door de cilinders die in de prothese werden aangebracht. Eenmaal de pasvorm en de occlusie gecontroleerd werden, kan deze prothese omgevormd worden tot een tijdelijke brug door de palatumbedekking te verwijderen.
Boormallen Een andere All-on-4 techniek is om gebruik te maken van chirurgische boormallen. De boormal wordt niet alleen gebruikt om de implantaten te plaatsen, maar ook om via reversed engineering een voorlopige prothetische brug te maken.
Figuur 3: ConebeamCT gestuurde planning van een all-on-4 in de bovenkaak (zelfde casus als vorige afbeelding)
Immediaatfunctie is niet de primaire doelstelling van all-on-4, maar eerder een opportuniteit om een tandenboog te herstellen met slechts vier implantaten. Een twee-fazige aanpak is een ideaal protocol. Voorstanders van All-on-4 becijferen een succes ratio die de 98% benadert. Er wordt gedacht dat het inclineren van de implantaten tot aan 45° de primaire stabiliteit bevordert. Voorbeelden hiervan zien we in de ingenieurswereld bij bruggen, waarbij ondersteunende pijlers in een driehoekige of een boogvorm worden ontworpen worden om maximaal krachten te kunnen opvangen.
Een zorgvuldige chirurgische voorbereiding draagt eveneens bij aan het succes van all-on-4: een minimum breedte van het bot van 6 mm en minimum 10mm bothoogte, en het beperken van de definitieve brug tot één distale pontic. Daarenboven dient er een minimum aan 35 Ncm Insertion Torque aanwezig te zijn voor elk implantaat afzonderlijk. Gekend bruxisme of parafuncties vormen een uitsluitingscriterium. In de laatste drie jaar hebben we een heel aantal succesvolle AO4 behandelingen kunnen realizeren, dit zowel met als zonder gebruik te maken van boormallen en zowel met als zonder immediaatfunctie. In onze mening ligt de beslissing om immediaat te gaan belasten of tweefazig te werken in een groot aantal gevallen in chirurgische handen: een goede initiële stabiliteit (Insertion Torque > 35 Ncm) van de geplaatste implantaten is een conditio sine qua non om een immediaatbelasting te kunnen uitvoeren. De chirurg kan dit enigszins moduleren door gebruik te maken van relatieve onderpreparatie van een gedeelte van het boortraject, of door een implantaatdesign te kiezen die een hoge initiële stabiliteit in de hand werkt.
Meer weten ? Wat is all-on-4 ? ; powerpoint voordrachtje van dr Vrielinck Kort filmpje over de all-on-4 procedure http://www.youtube.com/watch?v=4dDXdl33ADM
De afdrukprocedure van een all-on-4 uitgelegd door Luc Hertenweg http://www.youtube.com/watch?v=lvKYf3jKPIY Het vervaardigen van een Titanium versterkte kunstharsbrug (definitieve brug)
Vorige Plan2smile Nieuwsbrieven opnieuw bekijken? -
Over de noodzaak van follow-up na implantaatbehandelingen Ontbrekende premolaren en molaren in de bovenkaak; case report Herbehandeling van een esthetische mislukte implantaatbehandeling in het front; case report Verlies van de vier fronttanden in de bovenkaak; case report Agenesie van de laterale snijtanden behandeling met implantaten; case report All-on-4 procedure voor de onderkaak; case report