Caso Interesante
Infectología
Año 2018
AUTORES Dra. Paula Verónica Figueroa Contreras Residente 1 Infectología IGSS Dr. Emilio Castillo Residente 2 Medicina Interna IGSS Dr. Rudy López y López Jefe Infectología IGSS
Datos Generales • Género: Masculino • Edad: 34 años
• Estado civil: Casado • Religión: Evangélico • Originario/Residente: Santa Rosa • Profesión: Guardia de seguridad
Motivo de Consulta
“Hinchazón de labios de 3 meses de evolución”
Historia de la Enfermedad Actual Paciente refiere que 3 meses previos a consultar inició con lesión circular y elevada en labio inferior, la cual se ulceró y aumentó de tamaño hasta abarcar el labio superior, asociándose a edema, dolor y 15 días después inició con secreción purulenta, por lo que consultó a médico particular quien le prescribe tratamiento antibiótico.
Historia de la Enfermedad Actual • Por no tener mejoría, consulta con dermatóloga quien realizó biopsia, la cual reveló inflamación granulomatosa asociada a infección micótica compatible con Histoplasmosis, por lo que prescribe Itraconazol, pero por no mejorar decide referir a esta unidad.
Antecedentes Patológicos • Ant. Médicos: No refiere • Ant. Quirúrgicos: No refiere
• Ant. Traumáticos: No refiere • Ant. Alérgicos: No refiere
Toxicológicos • Alcoholismo / Tabaquismo / Drogas: Niega consumo • Riesgos para VIH: – Parejas sexuales 3 – Niega tatuajes – Niega transfusiones de hemoderivados.
Examen físico Signos vitales: FC= 80 x min, T°= 37C P/A 110/70 mmHg, SatO2= 96%, Peso= 100Kg, IMC= 24.
Orofaringe: Normal Tórax: Normal
Cardiovascular: Normal Abdomen: Normal
Cabeza: labios ulceración con presencia de secreción purulenta.
Neurológico: conservado Glasgow 15 pts.
Laboratorios de Gabinete Biometría Hemática
Química Sanguínea
GB: 6.92 10*3 cel/uL
BUN: 13mg/dl
Neu: 5.18 10*3 cel/uL
Creatinina: 1.3 mg/dl
Linf: 1.01 0*3 cel/uL
Glucosa: 102 mg/dl
HGB: 15.5 gr/dl
Calcio: 9.8 mg/dl
HCT: 46%
Cloruro: 103 mmol/L
PLT: 159 10*3 cel/uL
Potasio: 3.5 mmol/L
VS 15
PCR 14
Sodio: 139 mmol/L
Tiempos de Coagulación INR: 1.13 TP: 12.5 seg TTP: 32 seg
EVOLUCIÓN
• Se realiza toma de nueva biopsia, la cual es enviada a Laboratorio Nacional.
Evaluación por Dermatología • Consideran Dermatosis localizada, con edema, costras sanguíneas y mielicéricas, así como ulceraciones en labios.
• Realizan toma de cultivos
Laboratorios de Gabinete Pruebas Infecciosas Hepatitis B y C: No Reactivo TORCH: No Reactivo VDRL negativo VIH negativo
Tinciรณn de Gram Cocos grampositivos
Cultivo secreciรณn purulenta Staphylococcus aureus Oxacilina sensible
EVOLUCIÓN • Se inició tratamiento con: – Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas
BIOPSIA
BIOPSIA – Infiltrado denso intersticial compuesto por linfocitos, histiocitos, células plasmáticas y células gigantes multinucleadas tipo Langhans.
– Algunos histiocitos son epitelioides y otros se encuentran vacuolados con abundantes estructuras redondas en su interior, así como dentro de las células gigantes, que pueden corresponder a Amastigotes. – Datos compatibles con LEISHMANIASIS.
PCR PCR PARA LEISHMANIA: POSITIVA
EVOLUCIÓN • Se decide inicio de tratamiento con: – Anfotericina B complejo lipídico calculada a 5 mg/kg/día, la cual cumple por 4 días debido a aumento de creatinina.
EVOLUCIÓN • Se realiza cambio de terapia: – Antimoniato de Meglumina 20 mg/kg/día IM por 20 días
calculado
a
EGRESO • Paciente egresa un mes después con mejoría clínica y con plan de continuar tratamiento con Fluconazol, así como seguimiento por consulta externa de Infectología.
Dos meses después…
LEISHMANIASIS
Bennet J. Dolin R. Blaser M. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principies and Practice of lnfectious Diseases. 8va. Edición. Barcelona, España. 2016
LEISHMANIASIS • Causado por protozoo del genero leishmania. • Es endémica. • Transmisión Picadura de la mosca hembra de arena.
• Forma de presentación clínica: Cutánea, Mucocutánea y Visceral.
LEISHMANIASIS Leishmaniasis cutánea nuevo mundo: L. mexicana y viannia.
Leishmaniasis cutánea viejo mundo: L. donovani.
Leishmaniasis viceral: L. donovani y L. infantum ( L. chagasi).
Ciclo de Vida • Es parásito intracelular obligado (amastigote) en los macrófagos del huésped. • Lo ingiere la mosca de arena y durante 4 – 14 días se convierte en promastigotes. • La mosca lo inocula a la piel del próximo huésped.
Vector • Flebótomos: existen dos géneros; la Lutzomyia (nuevo mundo) y Phlebotomus (viejo mundo).
• Rango de vuelo es limitado.
Cutรกnea
Magill A. Leishmania species. Chapter 277. In: Principles and practice of infectious diseases, 8th ed, Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ (Eds), Elsevier, Philadelphia 2015.Graphic 110869 Version 1.0
Visceral
Reproduced from: Aronson N, Herwaldt BL, Libman M, et al. Diagnosis and treatment of leishmaniasis: Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH). Clin Infect Dis 2016; 63(12):1539-1557, by permission of Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America. Copyright Š 2016. Available at: http://www.idsociety.org/Guidelines/Patient_Care/IDSA_Practice_Guidelines/Infections_By_Organism-28143/Parasites/Leishmaniasis/.
LEISHMANIASIS CUTÁNEA • • • •
Incubación semanas a meses. Áreas expuesta de la piel. Son pruriginosas. Inicia como pápula color rosado que incrementa de tamaño. • Transformándose a una lesión nodular. • Luego a ulcera indolora con bordes.
• L. mexicana: • Úlceras pequeñas y crónicas. Puede ser única o en número reducido. “Úlceras de chiclero”.
• L. braziliensis: • Lesiones grandes con afectación linfocutánea. (muco-cutánea) • L. infantum-chagasi: • Lesiones nodulares de crecimiento lento. Reproduced from: Centers for Disease Control and Prevention and Drs. Martins Castro and Lucille K
Toma de biopsia
Patología • Se observa el amastigote. • Forma oval a redonda 1.5 a 4 micras de diámetro. • Membrana celular, citoplasma, núcleo interno y cinetoplasto. • Tinción Giemsa. • Citoplasma azul. • Núcleo violeta – azul. • Cinetoplasto rojo- violeta.
Reacción inmunológica Provoca reacción tipo 4 ( inmunológica). Reacción de células T sensibilizadas con el antígeno. Liberación de linfocinas. Citotoxicidad. Inflamación, acumulación de células mononucleares. Actividad de macrófagos. Lesión tisular.
Patogenicidad • Se localiza intracelular. • Incapacidad para exponer el antígeno microbiano sobre superficie del huésped. • Inhibición de la fusión fagolisosómica.
Diagnóstico • El método más sensible PCR.
• Cultivo. • Biopsia.
Sin complicaciones • Sin afectación de mucosa. • Lesión única o algunas lesiones. • Lesiones menores de 1 cm. • Paciente inmunocompetente.
Con complicaciones • • • • • • • •
Más de cuatro lesiones de tamaño mayor 1 cm Lesiones individuales mayores o igual de 5 cm Nódulos subcutáneos Adenopatía regional Áreas donde el tratamiento local no es factible Lesiones en cara, dedos, artejos y/o genitales Paciente inmunocomprometido Fracaso clínico de la terapia local después de 3 meses
Tratamiento Tópico • Antimoniales Pentavalentes: afecta la síntesis de trifosfato de adenosina e inhibe la glucolisis afecta la oxidación ácidos grasos. • Aumenta la producción de interferón gamma en los macrófagos infectados. – Estibogluconato de sodio. (0.5 a 2 ml intralesión 3 a 7 días máximo 3 semana) • Presentación 100mg/ml.
– Anti monio de meglumina. (0.5 a 2ml ) • Presentación 81mg/ml.
TRATAMIENTO tópico • Paromomicina ungüento: – Se aplica dos veces al día durante 10 días. Descansa por 10 días y luego inicia por diez días más.
• Familia de aminoglucósido
TRATAMIENTO • Miltefosine: FDA en 2014. – 2.5 mg/ Kg distribuido en 3 dosis durante 28 días. – 50 mg cada 12 horas si pesa entre 30 a 44 kg. – Alquilfosfocolina conocido como hexadecilfosfocolina. Esta interactúa con los componentes de la membrana del parásito e inhibir la akt ( quinasa B).
Tratamiento sistémico oral • Azoles altera la biosíntesis del ergosterol y modifica los componentes de la membrana leishmania. • Fluconazol 200mg cada 24 horas por 6 semanas.
• Ketoconazol 600mg cada 24 horas durante 28 días.
Tratamiento sistémico • Estibogluconato de sodio: 20mg / kg/ día intravenoso o intra muscular por 10 a 20 días. ( 28 días mucosas) • Antimoniato de Meglumina : 20 mg/ Kg/ día durante 10 a 20 días. ( 30 días mucosas)
• Deoxicolato de Anfotericina B: 0.5 a 1 mg/kg dosis acumulada de 15 a 30 mg/kg. (20 a 45 mg/ kg)
Tratamiento • Pentamidina: – Compuesto diamidina aromática formulada con sal isetionato. – Interviene en síntesis de ADN modifica la morfología del cinetoplasma y fragmenta la mitocondrias. Se reserva para LV guyanensis.
Tratamiento • Anfotericina B liposomal: 3 mg/kg por vía intravenosa al día durante 5 a 7 dosis. ( dosis acumulada de 20 a 60 mg / kg)
• Pentamidina isethionate: 3 a 4 mg/ kg por vía intravenosa o intramuscular cada dos días durante 4 a 7 dosis. ( 15 ó más dosis).
GRACIAS