Caderneta do
DiabĂŠtico 1
Leve seu cartão de saúde sempre com você!
Índice
4
1. Dados Pessoais
5
2. Medicamentos
11
3. Exames Semanais
18
4. Consultas
35
5. Sintomas
45
Pé Diabético
46
Corpo
58
Visão
66
6. Exames Trimestrais / Anuais
71
7. Planejamento
89
8. Gráfico de Exames Semanais
98
9. Gráfico de Exames Trimestrais/Anuais
135
10. Telefones Úteis
142
Dados pessoais O QUE: Informações importantes sobre o paciente e seus precedentes POR QUEM: Deve ser preenchido na unidade que o paciente está cadastrado pelo enfermeiro ou técnico em enfermagem.
5
Muito prazer, Meu nome é: ______________________________ Ficha UBS: ________________________________ Cartão do SUS: _____________________________ Documento de identidade: ___________________ _________________________________________ Sexo: ( ) masculino ( ) feminino Nasci na data: _____/_____/_____ Moro: ____________________________________ N.º:___________ Complemento: ______________ Bairro: ____________________________________ Ponto de referência: _________________________ CEP: __________ Cidade: ________Estado:______ Telefone: __________________________________ Celular: ___________________________________ Estado civil: ( ) casado ( ) solteiro ( ) viúvo ( ) separado ( ) outro Minha escolaridade: ( ) analfabeto ( ) até 4 anos ( ) 4 a 8 anos ( ) 8 anos ou mais Sou aposentado: ( ) sim ( ) não Grupo sanguíneo: __________ Fator RH: ________
6
Minha saúde, Grupo sanguíneo: __________ Fator RH: ________ Já fiz algum procedimento cirurgico: ( ) sim ( ) não Qual e quando: _____________________________ __________________________________________ __________________________________________ Tenho outras doenças: ( ) sim ( ) não Qual: _____________________________________ __________________________________________ __________________________________________ Sou alérgico a algum medicamento: ( ) sim ( ) não Qual: _____________________________________ __________________________________________ __________________________________________ Meu peso é: _______________________________ Minha altura é: _____________________________ Minha cintura é: ____________________________
7
Meus hábitos de vida, Fumo: ( ) não ( ) sim ( ) fumo frequentemente ( ) fumo raramento ( ) parei de fumar Quantidade: _______________________________ Há quanto tempo:___________________________ Bebida alcoólica: ( ) não ( ) sim ( ) bebo frequentemente ( ) bebo raramente ( ) parei de beber Tipo: _____________________________________ Quantidade: _______________________________ Há quanto tempo:___________________________ Atividade física: ( ) não ( ) sim ( ) faço frequentemente ( ) faço raramente ( ) parei de fazer Tipo: _____________________________________ Frequência:________________________________
8
Minha família e amigos, Moram comigo: ____________ pessoa (s) Fico sozinho a maior parte do dia? ( ) não ( ) sim Pessoa que poderia cuidar de mim caso eu precisasse: Nome: ____________________________________ Ela é minha (meu): __________________________ Esta pessoa mora próxima de mim? ( ) não ( ) sim Ela mora: __________________________________ N.º:_____ Complemento: _____________________ Bairro: ____________________________________ CEP: _______________ Cidade: ________________ Estado: ______ Telefone: ______________________ Celular: ___________________________________
9
Medicamentos O QUE: Quais medicamentos o paciente toma e retira na unidade que está cadastrado POR QUEM: Deve ser preenchido na unidade que o paciente está cadastrado pelo enfermeiro ou técnico em enfermagem.
11
Medicamentos Cadastro: __/__/__ Nome
12
Dose
Quantidade
Revisão: __/__/__ Quando
Mês Retirada
13
Medicamentos Cadastro: __/__/__ Nome
14
Dose
Quantidade
Revisão: __/__/__ Quando
Mês Retirada
15
Medicamentos Cadastro: __/__/__ Nome
16 16
Dose
Quantidade
Revisão: __/__/__ Quando
Mês Retirada
17 17
Exames Semanais O QUE: Espaço dedicado ao registro dos valores de exames realizados semanalmente pelo paciente como pressão e glicemia. POR QUEM: Deve ser preenchido por quem realizou o exame.
18
Dia / Hora
Glicose
Press達o
Peso
19
Dia / Hora
20
Glicose
Press達o
Peso
Dia / Hora
Glicose
Press達o
Peso
21 21
Dia / Hora
22 22
Glicose
Press達o
Peso
Dia / Hora
Glicose
Press達o
Peso
23
Dia / Hora
24 24
Glicose
Press達o
Peso
Dia / Hora
Glicose
Press達o
Peso
25
Dia / Hora
26 26
Glicose
Press達o
Peso
Dia / Hora
Glicose
Press達o
Peso
27
Dia / Hora
28 28
Glicose
Press達o
Peso
Dia / Hora
Glicose
Press達o
Peso
29
Dia / Hora
30
Glicose
Press達o
Peso
Dia / Hora
Glicose
Press達o
Peso
31
Dia / Hora
32 32
Glicose
Press達o
Peso
Dia / Hora
Glicose
Press達o
Peso
33
Dia / Hora
34
Glicose
Press達o
Peso
Consulta Médica O QUE: Espaço dedicado ao registro das informações sobre consultas médicas para que todos os profissionais da saúde tenham acesso aos detalhes. POR QUEM: Deve ser preenchido pelo médico que atendeu o paciente.
35
Consulta Médica Nome do Médico:________________ ______________________________ Especialidade: __________________ Dia:____/____/_____ Hora: ____:_____ Recomendações:
36
Consulta Médica Nome do Médico:________________ ______________________________ Especialidade: __________________ Dia:____/____/_____ Hora: ____:_____ Recomendações:
37
Consulta Médica Nome do Médico:________________ ______________________________ Especialidade: __________________ Dia:____/____/_____ Hora: ____:_____ Recomendações:
38
Consulta Médica Nome do Médico:________________ ______________________________ Especialidade: __________________ Dia:____/____/_____ Hora: ____:_____ Recomendações:
39
Consulta Médica Nome do Médico:________________ ______________________________ Especialidade: __________________ Dia:____/____/_____ Hora: ____:_____ Recomendações:
40
Consulta Médica Nome do Médico:________________ ______________________________ Especialidade: __________________ Dia:____/____/_____ Hora: ____:_____ Recomendações:
41
Consulta Médica Nome do Médico:________________ ______________________________ Especialidade: __________________ Dia:____/____/_____ Hora: ____:_____ Recomendações:
42
Consulta Médica Nome do Médico:________________ ______________________________ Especialidade: __________________ Dia:____/____/_____ Hora: ____:_____ Recomendações:
43
Sintomas O QUE: Preencher no pé diabético a localização e o tipo de sintoma do paciente. Marcar em que lugares o paciente sente dor ou tem complicações em seu corpo. E, fazer o teste da visão marcando até que linha ele enxerga. POR QUEM: Deve ser preenchido por qualquer um dos profissionais da saúde.
45
Sintomas PĂŠ Esquerdo - Data:___/___
46
Sintomas PĂŠ Direito - Data:___/___
47
Sintomas PĂŠ Esquerdo - Data:___/___
48
Sintomas PĂŠ Direito - Data:___/___
49
Sintomas PĂŠ Esquerdo - Data:___/___
50
Sintomas PĂŠ Direito - Data:___/___
51
Sintomas PĂŠ Esquerdo - Data:___/___
52
Sintomas PĂŠ Direito - Data:___/___
53
Sintomas PĂŠ Esquerdo - Data:___/___
54
Sintomas PĂŠ Direito - Data:___/___
55
Sintomas PĂŠ Esquerdo - Data:___/___
56
Sintomas PĂŠ Direito - Data:___/___
57
Sintomas Complicações no corpo - Data:___/___
58
Sintomas Complicações no corpo - Data:___/___
59
Sintomas Complicações no corpo - Data:___/___
60
Sintomas Complicações no corpo - Data:___/___
61
Sintomas Complicações no corpo - Data:___/___
62
Sintomas Complicações no corpo - Data:___/___
63
Sintomas Complicações no corpo - Data:___/___
64
Sintomas Complicações no corpo - Data:___/___
65
Sintomas Olho esquerdo - Data:___/___
66
Sintomas Olho direito - Data:___/___
67 67
Sintomas Olho esquerdo - Data:___/___
68
Sintomas Olho direito - Data:___/___
69 69
Exames Trimestrais/Anuais O QUE: Destinado ao resultado de exames trimestrais e anuais que o paciente deveria fazer. Serve também como controle dos resultados e se ele efetivamente realizou os exames. POR QUEM: Deve ser preenchido pelo enfermeiro, técnico em enfermagem ou médico da unidade que o paciente está cadastrado.
71
Exames Trimestrais/Anuais Exame Glicose em jejum Glicemia Hemoglobina Glicada Colesterol HDL LDL TriglicerĂdeos Creatinina TGO TGP
72
Resultado
Exames Trimestrais/Anuais Quando
Onde
73
Exames Trimestrais/Anuais Outros Exames
74
Resultado
Exames Trimestrais/Anuais Quando
Onde
75
Exames Trimestrais/Anuais Exame Glicose em jejum Glicemia Hemoglobina Glicada Colesterol HDL LDL TriglicerĂdeos Creatinina TGO TGP
76
Resultado
Exames Trimestrais/Anuais Quando
Onde
77
Exames Trimestrais/Anuais Outros Exames
78
Resultado
Exames Trimestrais/Anuais Quando
Onde
79
Exames Trimestrais/Anuais Exame Glicose em jejum Glicemia Hemoglobina Glicada Colesterol HDL LDL TriglicerĂdeos Creatinina TGO TGP
80
Resultado
Exames Trimestrais/Anuais Quando
Onde
81
Exames Trimestrais/Anuais Outros Exames
Resultado
82
Exames Trimestrais/Anuais Quando
82
83
Onde
Exames Trimestrais/Anuais Exame Glicose em jejum Glicemia Hemoglobina Glicada Colesterol HDL LDL TriglicerĂdeos Creatinina TGO TGP
84
Resultado
Exames Trimestrais/Anuais Quando
Onde
85
Exames Trimestrais/Anuais Outros Exames
Resultado
86
Exames Trimestrais/Anuais Quando
87
Onde
Planejamento O QUE: Ver o IMC do paciente e fazer um planejamento alimentar e de atividades fĂsicas que o paciente deve seguir. POR QUEM: Deve ser preenchido pelo enfermeiro ou mĂŠdico.
89
Tabela IMC menos de 20
50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 90
20 a 24,9
25 a 29,9
1,50 1,55 1,60 1,65 1,70 22,2 20,8 19,5 18,4 17,3 23,1 21,6 20,3 19,1 18,0 24,0 22,5 21,1 19,8 18,7 24,9 23,3 21,9 20,6 19,4 25,8 24,1 22,7 21,3 20,1 26,7 25,0 27,6 25,8 28,4 26,6 29,3 27,5
23,4 24,2 25,0 25,8
22,0 22,8 23,5 24,2
20,8 21,5 22,1 22,8
30,2 28,8 26,6 25,0 23,5 31,1 28,1 27,3 25,7 24,2 32,0 30,0 28,1 26,4 24,9 32,9 30,8 28,9 27,2 25,6 33,8 31,6 29,7 27,9 26,3 34,7 32,5 30,5 28,7 27,0
Tabela IMC 30 a 34,9
35 a 49,9
40 para mais
1,75 1,80 1,85 1,90 1,95 16,3 15,4 14,6 13,9 13,1 17,0 16,0 15,2 14,4 13,7 17,6 16,7 15,8 18,3 17,3 16,4 18,9 17,9 16,9 19,6 18,5 17,5
15,0 14,2
20,2 19,1 18,1 20,9 19,8 18,7 21,6 20,4 19,3 22,2 21,0 19,9
17,2 16,3 17,7 16,8
15,5 14,7 16,1 15,3 16,6 15,8
18,3 17,4 18,8 17,9
22,9 21,6 20,5 19,4 18,4 23,5 22,2 21,0 19,9 18,9 24,2 22,8 21,6 20,5 19,5 24,8 23,5 22,2 21,1 20,0 25,5 24,1 22,8 21,6 20,5 91
Tabela IMC menos de 20
80 82 84 86 88 90 92 94 96 98
20 a 24,9
25 a 29,9
1,50 1,55 1,60 1,65 1,70 35,6 33,3 31,3 29,4 27,7 36,4 34,1 32,0 30,1 28,4 37,3 35,0 32,8 30,9 29,1 38,2 35,8 33,6 31,6 29,8 39,1 36,6 34,4 40,0 37,5 35,2 40,9 38,3 35,9 41,8 39,1 36,7 42,7 40,0 37,5 43,6 40,8 38,3
100 44,4 41,6 102 45,3 42,5 104 46,2 43,3 106 47,1 44,1
32,3 30,4 33,1 31,1 33,8 34,5 35,3 36,0
31,8 32,5 33,2 33,9
39,1 36,7 34,6 39,8 37,5 37,5 40,6 38,2 36,0 41,4 38,9 36,7
108 48,0 45,0 42,2 39,7 37,4 110 48,9 45,8 43,0 40,4 38,1 92
Tabela IMC 30 a 34,9
35 a 49,9
40 para mais
1,75 1,80 1,85 1,90 1,95 26,1 24,7 23,4 22,2 21,0 26,8 25,3 24,0 22,7 21,6 27,4 25,9 24,5 23,3 22,1 28,1 26,5 25,1 23,8 22,6 28,7 27,2 25,7 24,4 23,1 29,4 27,8 26,3 24,9 23,7 30,0 28,4 26,9 25,5 24,2 30,7 29,0 27,5 26,0 24,7 31,3 29,6 28,0 26,6 25,2 32,0 30,2 28,6 27,1 25,8 32,7 30,9 29,2 27,7 26,3 33,3 31,5 29,8 28,3 26,8 34,0 32,1 30,4 28,8 27,4 34,6 32,7 31,0 29,4 27,9 35,3 33,3 31,6 29,9 28,4 35,9 34,0 32,1 30,5 28,9 93 93
Planejamento Alimentar
94
Planejamento Atividade FĂsica
95
Planejamento Alimentar
96
Planejamento Atividade FĂsica
97
pEĞLe |CbPq 2PbCcCXq O QUE: Para que o paciente consiga compreender como está seu nível de pressão e glicemia os dados registrados no capitulo de Exames Semanais são transferidos para este gráfico. POR QUEM: Preenchido pelo enfermeiro e deve ser mostrado ao paciente para que ele possa compreender seu estado de saúde.
98
pEĞLe |CbPq 2PbCcCXq Pressão 17 16 15 14 13 12 11 10
10 9 8 10 9 8 10 9 8 10 9 8 10 9 8 7 10 9 8 7 10 9 8 7 10 9 8 7 __/__
__/__ __/__
__/__ __/__ __/__ __/__ __/__
99
pEÄžLe |CbPq 2PbCcCXq Glicemia em jejum 375 350 325 300 275 250 225 200 175 150 125 100 75 50 __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__
100
pEĞLe |CbPq 2PbCcCXq Peso 130 120 110 100
90 80 70 60 __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__
101
Observações:
102
pEĞLe |CbPq 2PbCcCXq Pressão 17 16 15 14 13 12 11 10
10 9 8 10 9 8 10 9 8 10 9 8 10 9 8 7 10 9 8 7 10 9 8 7 10 9 8 7 __/__
__/__ __/__
__/__ __/__ __/__ __/__ __/__
103
pEÄžLe |CbPq 2PbCcCXq Glicemia em jejum 375 350 325 300 275 250 225 200 175 150 125 100 75 50 __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__
104
pEĞLe |CbPq 2PbCcCXq Peso 130 120 110 100
90 80 70 60 __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__
105
Observações:
106
pEĞLe |CbPq 2PbCcCXq Pressão 17 16 15 14 13 12 11 10
10 9 8 10 9 8 10 9 8 10 9 8 10 9 8 7 10 9 8 7 10 9 8 7 10 9 8 7 __/__
__/__ __/__
__/__ __/__ __/__ __/__ __/__
107
pEÄžLe |CbPq 2PbCcCXq Glicemia em jejum 375 350 325 300 275 250 225 200 175 150 125 100 75 50 __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__
108
pEĞLe |CbPq 2PbCcCXq Peso 130 120 110 100
90 80 70 60 __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__
109
Observações:
110
pEĞLe |CbPq 2PbCcCXq Pressão 17 16 15 14 13 12 11 10
10 9 8 10 9 8 10 9 8 10 9 8 10 9 8 7 10 9 8 7 10 9 8 7 10 9 8 7 __/__
__/__ __/__
__/__ __/__ __/__ __/__ __/__
111
pEÄžLe |CbPq 2PbCcCXq Glicemia em jejum 375 350 325 300 275 250 225 200 175 150 125 100 75 50 __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__
112
pEĞLe |CbPq 2PbCcCXq Peso 130 120 110 100
90 80 70 60 __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__
113
Observações:
114
pEĞLe |CbPq 2PbCcCXq Pressão 17 16 15 14 13 12 11 10
10 9 8 10 9 8 10 9 8 10 9 8 10 9 8 7 10 9 8 7 10 9 8 7 10 9 8 7 __/__
__/__ __/__
__/__ __/__ __/__ __/__ __/__
115
pEÄžLe |CbPq 2PbCcCXq Glicemia em jejum 375 350 325 300 275 250 225 200 175 150 125 100 75 50 __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__
116
pEĞLe |CbPq 2PbCcCXq Peso 130 120 110 100
90 80 70 60 __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__
117
Observações:
118
pEĞLe |CbPq 2PbCcCXq Pressão 17 16 15 14 13 12 11 10
10 9 8 10 9 8 10 9 8 10 9 8 10 9 8 7 10 9 8 7 10 9 8 7 10 9 8 7 __/__
__/__ __/__
__/__ __/__ __/__ __/__ __/__
119
pEÄžLe |CbPq 2PbCcCXq Glicemia em jejum 375 350 325 300 275 250 225 200 175 150 125 100 75 50 __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__
120
pEĞLe |CbPq 2PbCcCXq Peso 130 120 110 100
90 80 70 60 __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__
121
Observações:
122
pEĞLe |CbPq 2PbCcCXq Pressão 17 16 15 14 13 12 11 10
10 9 8 10 9 8 10 9 8 10 9 8 10 9 8 7 10 9 8 7 10 9 8 7 10 9 8 7 __/__
__/__ __/__
__/__ __/__ __/__ __/__ __/__
123
pEÄžLe |CbPq 2PbCcCXq Glicemia em jejum 375 350 325 300 275 250 225 200 175 150 125 100 75 50 __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__
124
pEĞLe |CbPq 2PbCcCXq Peso 130 120 110 100
90 80 70 60 __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__
125
Observações:
126
pEĞLe |CbPq 2PbCcCXq Pressão 17 16 15 14 13 12 11 10
10 9 8 10 9 8 10 9 8 10 9 8 10 9 8 7 10 9 8 7 10 9 8 7 10 9 8 7 __/__
__/__ __/__
__/__ __/__ __/__ __/__ __/__
127
pEÄžLe |CbPq 2PbCcCXq Glicemia em jejum 375 350 325 300 275 250 225 200 175 150 125 100 75 50 __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__
128
pEĞLe |CbPq 2PbCcCXq Peso 130 120 110 100
90 80 70 60 __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__
129
Observações:
130
pEĞLe |CbPq 2PbCcCXq Pressão 17 16 15 14 13 12 11 10
10 9 8 10 9 8 10 9 8 10 9 8 10 9 8 7 10 9 8 7 10 9 8 7 10 9 8 7 __/__
__/__ __/__
__/__ __/__ __/__ __/__ __/__
131
pEÄžLe |CbPq 2PbCcCXq Glicemia em jejum 375 350 325 300 275 250 225 200 175 150 125 100 75 50 __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__
132
pEĞLe |CbPq 2PbCcCXq Peso 130 120 110 100
90 80 70 60 __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/__
133
Observações:
134
pEĞLe |CbPq Trimestrais / Anuais O QUE: Para que o paciente consiga compreender como os resultdos de seus exames é preciso preencher os valores nos gráficos seguintes. POR QUEM: Preenchido pelo enfermeiro e deve ser mostrado ao paciente para que ele possa compreender seu estado de saúde.
135
pEĞLe |CbPq Glicemia pós prandial 270 260 250 240 230 220 210 200 190 180 170 160 150 140 __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ 136
pEÄžLe |CbPq Hemoglobina Glicada 12% 345 11% 310 10% 275 9% 240 8% 205 7% 170 6% 135 __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ 137
pEÄžLe |CbPq Colesterol 320 300
280 260 240 220 200 180 __/__ __/__ __/__ __/__ __/__ 138
pEĞLe |CbPq HDL
70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 2010
2011
2012
2013
2014 139
pEĞLe |CbPq LDL 170 160 150 140 130 120 100 2010 140
2011
2012
2013
2014
pEĞLe |CbPq Triglicerídeos 450 425 400 375 350 325 300 275 250 225 200 175 150 125 2010
2011
2012
2013
2014 141
Serviços e Telefones Úteis Disque saúde – 0800 61 1997 – serviço gratuito funciona todos os dias das 8h às 18h. Pode ser acionado de qualquer telefone público. SAMU – 192 Corpo de Bombeiros – 193 Violência contra a mulher – 180 Delegacia da Mulher - 3288 2172 Delegacia da Criança - 3233 6255 Prefeitura - 156 IML - 3288 2661 HPS - 3289 7999
142
Serviços e Telefones Úteis UBS Vila Gaúcha - (51) 3233-6092 Posto da Cruzeiro - (51) 3289-4097 Hospital Mãe de Deus - (51) 3230-6000 Hospital Conceição - (51) 3357-2000 Hospital Santa Casa - (51) 3214-8688 / (51) 3214-8080 Hospital Cristo Redentor - (51) 3357-4100 Hospital Femina - (51) 3314-5200 Hospital de Clínicas - (51) 3359-8000
143
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