Manual de Pruebas Diagnósticas by Luis Balbuena Rodriguez

BALBUENA LUIS, ROMERO ALEJANDRA, LEÓN ADAHARA, GARCÍA VIRIDIANA, ROBLES AMARILIS

AVISO

La medicina es una ciencia en constante cambio. A medida que la nueva investigación y la experiencia clínica amplían nuestro conocimiento, se requieren cambios en el tratamiento y la terapia. Los autores y el editor de este trabajo han consultado con fuentes que se consideran confiables en sus esfuerzos por proporcionar información completa y en general de acuerdo con los estándares aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la posibilidad de errores humanos o cambios en las ciencias médicas, ni los autores ni el editor, ni ninguna otra parte que haya participado en la preparación o publicación de este trabajo, garantiza que la información contenida en este documento sea, en todos los aspectos, precisa o completa, y se exime de toda responsabilidad por cualquier error u omisión o por los resultados obtenidos del uso de la información contenida en este trabajo. Se recomienda a los lectores que confirmen la información aquí contenida con otras fuentes.

Tu legado ¿Te habrás ganado el respeto de tus compañeros y la admiración de tus críticos? ¿Habrás actuado con humildad en la cima del éxito y con gracia ante la derrota? ¿Serás recordado por la frecuencia con la que te reíste y trajiste sonrisas al corazón de otros? ¿Habrás buscado lo mejor y hecho todo lo posible para construir valor en otros? ¿Habrás dejado este mundo un lugar mejor que la vida que has vivido? Pregúntate a ti mismo ... ¿Qué legado dejarás?

NDICE DE CAPÍTULOS

SECCIÓN A Columna Vertebral y Pelvis

SECCIÓN B Extremidades

SECCIÓN C Trombosis Venosas y Agiopatías

ONTENIDO TEMÁTICO

SECCIÓN A

SECCIÓN B

Columna Vertebral y Pelvis

Extremidades

Prueba de Distancia dedos-suelo (DDS)

Signo de Ott

Signo de Schober

33. Amplitud de movimiento de la articulación del hombro (método neutral 0)

Prueba de compresión de las costillas

34.

Pruebas de orientación

Prueba de la amplitud torácica

35.

Signo de Codman-Griff

Prueba de Scheppelmann

36.

Signo de bursitis

Examen de rotación de la columna vertebral cervical

37.

Prueba de abducción de 0°

Prueba de rotación de cabeza en extensión máxima

38.

Prueba del músculo supraespinoso según Jobe

Prueba de rotación de cabeza en flexión máxima

39.

Prueba del músculo subescapular

10.

Prueba de O’Donoghues

40.

Prueba de lift-off según Gerber

11.

Prueba de Valsava

41.

Prueba del músculo infraespinoso

12.

Prueba de Spurling

42.

Prueba del músculo redondo

43.

Signo del brazo caído

44.

Prueba de Apley (scratch-test)

45.

Prueba de impingement según Neer

46.

Prueba inespecífica del tendón del bíceps

47.

Prueba del chasquido

48.

Prueba de Yergason

49.

Prueba de compresión

50.

Prueba de aprehensión anterior

51.

Prueba del cajón anterior

52.

Prueba de compresión y deslizamiento

53.

Prueba de cajón posterior

54.

Prueba del surco

55.

Prueba del fulcro

56.

Prueba de Kliber

57.

Prueba de Patte

58.

Prueba de aducción cruzada

59.

Maniobra de Adson

60.

Prueba de Wright

13. Prueba de compresión máxima del agujero intervertebral. 14.

Prueba de compresión de Jackson

15.

Signo de Adam

16.

Prueba de percusión de las apófisis espinosas

17.

Signo del Psoas

18.

Signo de Hoover

19.

Prueba de los lifgamentos

20.

Prueba de Patrick (Fabere) Signo de cuatro

21.

Prueba de Yeoman

22.

Prueba de Laguerre

23. Signo de Lasègue (prueba de elevación de pierna en extensión) 24.

Signo de Bonnet (signo del piriforme)

25.

Signo de Bragard

26.

Prueba de marcha sobre talones y de puntillas

27.

Prueba de distracción

28.

Prueba de la arteria vertebral

29.

Prueba del escaleno

30.

Prueba de inspiración/espiración

31.

Prueba de Pheasant

32.

Prueba de Trendelenburg

HOMBRO

CODO 61.

Prueba de hiperflexión

62.

Prueba de estabilidad

63.

Prueba activa para epicondilitis

SECCIÓN B Extremidades 64.

Prueba de la silla

65.

Signo de Tinel

66.

Prueba activa para epitrocleítis

67.

Prueba pasiva para epitrocleítis

68.

Prueba de inestabilidad lateromedial del codo

69.

Prueba de compresión del supinador corto

MUÑECA, MANO Y DEDOS 70.

Prueba del músculo flexor profundo de los dedos

71.

Prueba del músculo flexor superficial de los dedos

72. Prueba del músculo flexor largo y extensor largo del pulgar 73.

Prueba de Muckard

74.

Prueba de Finkelstein

75.

Prueba de Hoffmann-Tinel

76.

Prueba de Phalen

77.

Prueba de Durkan

78.

Prueba de Watson

79.

Prueba de Bunnel

80.

Prueba de bamboleo

97.

Prueba del cajón posterior en flexión de 90°

98.

Prueba de Apley

99.

Prueba de cajón anterior

100. Prueba de inestabilidad lateral: varo forzado 101. Prueba de inestabilidad medial: valgo forzado 102. Prueba de O’Donoghe 103. Prueba de Bragard 104. Signo de Cabot 105. Prueba de la plica mediopatelar 106. Prueba de la plica de Hughston TOBILLO Y PIE 107. Prueba de presión de Thompson (prueba de compresión en pinza sobre la pantorrilla) 108. Prueba de flexibilidad del pie 109. Prueba de estabilidad lateral (y medial) de la articulación de tobillo 110. Prueba de cajón 111. Signo de Tinel 112. Prueba para los peroneos laterales

CADERA

113. Prueba de dislocación de los tendones de los peroneos

81.

Prueba de Ober

114. Prueba de cajón anterior de tobillo

82.

Prueba de Anvil

115. Prueba de inclinación astragalina

83.

Signo de Trendelenburg-Duchenne

116. Ángulo aquíleo-calcáneo

84. Signo de Fabere-Patrick (indicios de enfermedad de Perthes) 85.

Prueba de Galeazzi-Ellis

86.

Prueba de Faber

87.

Prueba del Piriforme

88.

Prueba de acortamiento isquiotibial

RODILLA 89.

Prueba de la rótula bailarina

90.

Prueba de desplazamiento de la rótula (glide-test)

91.

Prueba de McConnell

92. Prueba de tracción y compresión (prueba del crujido) de Apley (grinding test) 93.

Prueba de McMurray

94.

Prueba de Bragard

95.

Signo de Steinmann I

96.

Prueba de Lachmann (cajón en subextensión)

SECCIÓN C Trombosis Venosas y Agiopatías 117. Prueba de Lowenberg 118. Prueba de Trendelenburg

119. Prueba de Perthes 120. Prueba de Homans 121. Prueba de Allen (prueba de cierre del puño)

ECCIÃ&#x201C;N A

COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS

APÍTULO

La columna vertebral, que consiste en una serie coordinada de 33 a 34 vértebras separadas entre sí por discos intervertebrales, se divide en cinco segmentos o secciones: cervical, dorsal, lumbar, sacra y coccígea. La sección cervical se compone de 7 vértebras, la sección torácica de 12 vértebras, la sección lumbar de 5 vértebras, la sacra de 5 vértebras que se fusionan entre sí y la sección coccígea se compone de 4-5 vértebras. La sección cervical, “vértebras cervicales C1-C7”, cuya longitud varía de 15 a 16 cm en las mujeres y de 18 a 19 cm en los hombres, apoya la cabeza permitiendo al mismo tiempo una gran libertad de movimiento y también protege la sección superior de la médula espinal, las arterias vertebrales y el plexo cervical y braquial. Las vértebras cervicales, según sus peculiaridades, se pueden agrupar en: •

Grupo superior formado por vértebras C1-C2.

•

Grupo inferior formado por vértebras C3-C7.

COLUMNA CERVICAL C1 también se conoce como Atlas y C2 como Axis y tienen una peculiaridad diferente de las otras vértebras. Atlas tiene forma de anillo y está compuesto de un arco anterior que tiene un tubérculo mediano y una faceta convexa anterior; También está compuesto de un arco posterior que consiste también en un tubérculo mediano y en masas laterales. No tiene cuerpo ni proceso espinoso. Ambas masas laterales presentan una faceta articular superior cóncava que se articula con cóndilos occipitales y una faceta articular inferior plana que se articula con el Axis.

El Axis es la segunda vértebra cervical cuya estructura es similar a las otras vértebras cervicales. La característica más distintiva es este fuerte proceso cónico, llamado proceso odontoideo o apófisis odontoides que se coloca verticalmente en la superficie superior del cuerpo vertebral y presenta dos facetas articulares, una anterior y una posterior. Este proceso, con su faceta articular anterior, se articula con la faceta articular del arco anterior del atlas y, con su faceta articular posterior, con el ligamento transverso del atlas.

FIGURA 1. Siete vértebras cervicales. Vista anterior (1.1), lateral (1.2) y posterior (1.3).

La columna cervical inferior está formada por cinco vértebras (C3-C7) que tienen diferentes características morfogenéticas que son similares entre sí. Consisten en un cuerpo articular más pequeño desarrollado en dirección transversal. El cuerpo también tiene dos caras, superior e inferior, y también tiene en las extremidades laterales dos rafles dirigidos superiormente llamados procesos espinosos. Dos pedículos se dirigen hacia atrás y los procesos transversales se ubican anteriormente. Cada uno de estos procesos consta de dos raíces, una anterior y una posterior que están unidas por una lámina ósea. Los procesos articulares, superior e inferior, se ubican por detrás de los pedículos y se articulan con la vértebra superior e inferior. El proceso articular superior finaliza con una faceta articular mirando hacia atrás mientras que la inferior con una faceta articular mirando hacia adelante.Los procesos espinosos son cortos y bifidos, con la excepción de la séptima vértebra cervical, cuyo proceso espinoso es largo y palpable en la base del cuello.

Las vértebras que conforman las diferentes partes de la columna vertebral tienen articulaciones que permiten que las diferentes partes de la columna vertebral tengan diferentes movimientos. Dos secciones de la columna cervical, "columna cervical superior", que incluye hueso occipital, atlas y axis y la "columna cervical inferior" que se extiende desde el borde inferior del axis hasta el borde superior de la primera vértebra torácica. Las uniones occipito-atlas realizan movimientos de flexión-extensión en el plano sagital e inclinación en el plano frontal. Implican cóndilos de hueso occipital y las facetas articulares cóncavas ubicadas en las masas laterales del atlas. Estas articulaciones, condilolartrosis definidas, tienen dos ejes de movimiento y dos grados de libertad.

Esta articulación realiza por sí sola casi el 50% de la flexión y extensión de la cabeza que involucra el resto de toda la sección cervical. La articulación atlas-Axis es una diartrosis sin disco intervertebral entre C1 y C2. Está formado por el atlas, las articulaciones laterales del axis, la articulación medial del eje atlas y la articulación atlanto-odontoide. La articulación atlas-axis lateral es una diartrosis de tipo artrodia y está formada por las facetas articulares inferiores de las masas laterales que son ligeramente cóncavas y por las facetas articulares superiores del eje que son ligeramente convenientes. La cápsula articular se inserta en los bordes laterales de las cartilaginas articulares y se aplica anteriormente por el ligamento longitudinal anterior y posteriormente por los ligamentos amarillos y postero medialmente por el ligamento accesorio que surge de la sección posterior del cuerpo del eje y se inserta en la cara posterior de las masas laterales del Atlas. La articulación atlanto-axial medial es una articulación pivotante entre la cara posterior del arco anterior del atlas cubierta por cartílago articular y la cara articular del odontoide cubierta también por cartílago articular. La articulación se estabiliza posteriormente por una lámina fibrosa, el "ligamento transverso" que rodea el proceso odontoideo. La articulación de la "columna cervical inferior" son articulaciones artrodiales y entre los cuerpos vertebrales están presentes los discos intervertebrales. Esta sección está especializada en movimientos de flexiónextensión y flexión lateral: la flexión lateral se realiza mediante la articulación c3-c5, mientras que la flexiónextensión se realiza mediante el C4-C6. Músculos intrínsecos de la columna cervical, en los cuales los músculos tienen su unión solo en las vértebras: • • • • • • • •

Interespinoso Intertransverso del cuello Multífidos Semiespinoso Rotadores largos y cortos Espinoso Largo del cuello Oblicuo inferior del cuello

La columna cervical es un complejo mecánico compuesto de múltiples grados de libertad de movimiento sobre cada una de sus articulaciones y al menos 20 pares de músculos, muchos de los cuales son capaces de realizar acciones similares.

La articulación atlanto-occipital permite la flexiónextensión y grados mínimos de flexión lateral y rotación, mientras que la articulación atlantoaxial funciona en forma acoplada, la rotación más la flexión lateral mínima.

Se estima que el sistema osteoligamentoso contribuye con el 20% de la estabilidad mecánica de la columna cervical, mientras que el 20% restante es aportado por la musculatura que rodea la zona.

La flexión-extensión en el segmento C1 (por ejemplo, movimientos de asentimiento) son posibles porque las superficies articulares superiores de C1 son cóncavas, mientras que el cóndilo occipital es convexo.

La unión craneovertebral (C0-C1), la columna cervical superior (C1-C2) y la columna cervical inferior (C3-C7) tienen características anatómicas y cinemáticas distintas y deben describirse por separado.

La flexión se logra mediante un rodamiento hacia delante de los cóndilos occipitales seguido de un deslizamiento hacia atrás. Una combinación inversa de movimientos ocurre en el movimiento de extensión.

Fundamental para comprender el comportamiento de la columna cervical es una apreciación de cómo cada segmento contribuye a la función total en relación con sus características específicas. Para propósitos descriptivos, la columna cervical se puede dividir en cinco unidades, cada una con una morfología única que determina su cinemática y su porcentaje de contribución a la función completa. En términos anatómicos, las unidades son: la unión occipito-cervical (C0C1), el atlas (C1), el axis (C2), la unión C2-C3, y los niveles C3-C7.

El rango normal total de flexión-extensión en la articulación atlanto-occipital se ha descrito como un valor medio entre 14 y 35 °, un rango de 0 a 25 °.

Las principales características anatómicas de la parte superior de la columna cervical inferior incluyen la ausencia del disco intervertebral, la ausencia del ligamento amarillo y la forma distintiva entre las vértebras C1 y C2.

Articulación

Movimiento

ROM

CO-C1

Flexión/Extensión

25º

Flexión lateral

5º

Rotación axial

5º

Flexión/Extensión

25º

Flexión lateral

5º

Rotación axial

40º

C1-C2

Tabla 1.Rangos de movimiento en la región cráneo-cervical, según Benzel

El complejo occipitoatlantoaxial es el más móvil del esqueleto axial. Es responsable del 40% de la extensión cervical total y del 60% de la rotación cervical total.

El complejo atlantoaxial está compuesto por dos articulaciones facetarias laterales, la articulación atlantodental única y la articulación entre la superficie posterior del odontoide y el ligamento transverso.

Su función principal es soportar la carga axial de la cabeza y el atlas y transmitir esta carga al resto de la columna cervical. Para esta función, C2 presenta lateralmente facetas articulares superiores anchas que soportan las masas laterales de C1 y forman las articulaciones atlantoaxiales laterales. El proceso de odontoides colocado centralmente actúa como el "pivote" y forma la articulación media atlanto-axial. Para lograr la rotación axial, el arco anterior del atlas gira y se desliza alrededor del pivote. Por lo tanto, este movimiento está restringido anteriormente por la articulación atlanto-axial media e inferior por las articulaciones atlantoaxiales laterales, que también se subluxan. En particular, la masa lateral ipsilateral de C1 se desliza hacia atrás y medialmente, mientras que la masa lateral contralateral se desliza hacia delante y medialmente. Durante la rotación axial, las articulaciones laterales atlanto-axiales se deslizan a través de sus superficies óseas planas. Pero los cartílagos articulares, tanto las facetas atlantial como axial, son convexas en el plano sagital, lo que hace que la articulación sea biconvexa en su estructura. Las estructuras principales que restringen la rotación axial son los ligamentos alar y las cápsulas articulares: en los límites de rotación, las articulaciones atlantoaxiales laterales están casi subluxadas.

La flexión puede ser dividida en tres fases secuenciales. La fase inicial comienza en la columna cervical baja (C4-7) donde C6–7 hace su máxima contribución seguida por el segmento C5–6 y luego por C4–5. El movimiento en la segunda fase ocurre inicialmente en C0-2, seguido por C2-3 y C3-4. La última fase del movimiento comienza de nuevo en la columna cervical baja con el segmento C4-5, seguido de los segmentos C5-6 y C6-7. Aunque todos los siguientes factores de restricción anatómica del movimiento actúan en cierto grado sobre la mayoría de los componentes de la flexión, actúan particularmente sobre el componente asociado del movimiento. •

El movimiento osteocinemático anterior está restringido por los músculos extensores y los ligamentos posteriores (longitudinal posterior, interespinoso y ligamento amarillo).

•

El movimiento osteocinemático superoanterior está restringido por la cápsula articular, mientras que la traslación está restringida por el disco y el ligamento nucal.

DATO CLÍNICO La flexión hacia adelante se produce con la rotación en el nivel bajo C5 - 6, y la extensión se produce con la rotación por encima del nivel C4–5. La mayor cantidad de movimiento cervical ocurre en el segmento C5–6, con los segmentos C4 – C5 y C6–C7 en segundo lugar.

Figura 1.Rotación axial de C1-C2. (a) (vista axial): el arco anterior de C1 se desliza alrededor del proceso odontoideo (flechas); (b) (vista sagital): la masa lateral de C1 se subluxa hacia delante a través del proceso articular superior de C2.

Figura 2. Cinemática de la flexión craneocervical. A) articulación atlantooccipital. B) complejo de articulación atlantoaxial. C) región intracervical (C2-C7). Tenga en cuenta en C que la flexión distiende el ligamento longitudinal anterior y aumenta el espacio entre las láminas adyacentes y el proceso espinoso. Los tejidos alargados y tensos se indican con flechas negras delgadas, mientras que el tejido aflojado se indica con una flecha negra ondulada.

Figura 3. Cinemática de la extensión craneocervical. A) Articulación atlantooccipital. B) Complejo articular atlantoaxial. C) Región intracervical (C2-C7). Los tejidos alargados y tensos están indicados con flechas negras delgadas.

Figura 4. Cinemática de la rotación axial craneocervical. A) Complejo de articulación atlantoaxial (C1-C2). B) Región intracervical (C2-C7).

En el movimiento de extensión, el cuerpo de la vertebra suprayacente se inclina y se desliza hacia atrás. El movimiento de extensión está limitado por la tensión del ligamento vertebral común anterior y, sobre todo, por los topes óseos que se producen entre las apófisis superiores de ambas vértebras y por el contacto de los arcos posteriores a través de los ligamentos .

Los movimientos de rotación e inclinación en el raquis cervical inferior son movimientos que se producen de forma acoplada, es decir no existe un movimiento de rotación pura ni un movimiento de inclinación pura. Esto es debido a la orientación de las carillas de las apófisis articulares.

Si consideramos una vertebra de posición media como puede ser la quinta cervical , se puede observar como sus carillas son planas y están inclinadas hacia abajo y hacia atrás. Por consiguiente, cualquier deslizamiento de la vertebra suprayacente solo puede producirse de dos maneras: A) un deslizamiento global hacia arriba en el caso de un movimiento de flexión o movimiento global hacia abajo en el caso de movimiento de extensión. B) un deslizamiento desigual en cada una de las carillas. Por ejemplo, si la carilla de la izquierda se eleva hacia arriba y hacia delante, la carilla de la derecha desciende hacia abajo y hacia atrás. Este movimiento desigual produce un movimiento de rotación perpendicular al plano de las carillas de las apófisis. A medida que se produce el movimiento de rotación y debido a que las carillas no son planas, el eje de la vértebra realiza un movimiento de inclinación. . Se trata en este caso de un movimiento combinado de rotación-inclinación que depende de la oblicuidad del eje de la vértebra cervical.

Figura 5. Flexiรณn lateral craneocervical. A) Articulaciรณn atlantooccipital. B) Regiรณn intracervical (C2-C7).

MOVIMIENTO FLEXIÓN

EXTENSIÓN

ROTACIÓN

FLEXIÓN LATERAL

MÚSCULO

ROM

SENSACIÓN FINAL

Esternocleidomastoideo Largo del cuello Escaleno anterior Longísimo del cuello Semiespinoso del cuello Iliocostal cervical Esplenio del cuello (puede estar ausente o variable) Trapecio (superior) Espinoso del cuello (con frecuencia está ausente)

0-30º

Firme

0-45º

Firme

Recto posterior mayor de la cabeza Oblicuo inferior de la cabeza Longísimo de la cabeza Esplenio de la cabeza Semiespinoso de la cabeza Semiespinoso del cuello Esplenio del cuello Rotadores del cuello Largo de la cabeza Largo del cuello (oblicuo inferior) Escaleno anterior Escaleno medio Escaleno posterior Esternocleidomastoideo Trapecio Elevador de la escápula Esternocleidomastoideo Largo del cuello Escaleno anterior Longísimo del cuello Semiespinoso del cuello Iliocostal cervical Esplenio del cuello (puede estar ausente o variable) Trapecio (superior) Espinoso del cuello (con frecuencia está ausente)

0-90º

Firme

0-45º

Firme

APÍTULO

La anatomía funcional de las vértebras dorsales se diferencia significativamente de las vértebras cervicales, estando constituida por los cuerpos vertebrales y por los discos, sin la constitución de un trípode de sustentación. Las apófisis articulares dorsales poseen una función de topes en los movimientos de flexiónextensión. Las apófisis espinosas, muy oblicuas, casi verticales, fijan el raquis en la posición correspondiente a la morfología del sujeto, sin grandes desplazamientos anteroposteriores; consecuentemente, la región dorsal es relativamente rígida. Las apófisis transversas, palancas laterales,están muy inclinadas hacia fuera y hacia atrás y están prolongadas por las costillas. La relativa rigidez del conjunto vertebral y su relación con la caja torácica caracterizan el sistema vertebrocostal. La caja torácica es relativamente independiente debido a su función en el mecanismo respiratorio. La orientación de las apófisis articulares determinan el movimiento. de flexión-extensión y la rotación. Dichas estructuras son sensiblemente verticales y se escriben en un círculo cuyo centro coincide con el centro del cuerpo de la vértebra. Las apófisis articulares superiores constituyen segmentos de cilindro hueco. Por ellas se deslizan las apófisis articulares inferiores de las vértebras suprayacentes, que son como segmentos de cilindro macizo. En la extensión, se produce un movimiento de descenso que tiende a borrar la curvatura dorsal, y en la flexión hay un movimiento de ascenso del arco posterior que tiende a acentuar esta curvatura. La flexión alcanza 40º y la extensión es de 15 a 20º en una columna aislada; en vivo,donde la columna es solidaria con la caja torácica, la amplitud total de la flexión no supera los 40º.En el curso de este movimiento, las dos primeras y las dos últimas vértebras torácicas son las móviles, representando la región del raquis al rededor de la cual se producen los movimientos de flexión-extensión.

COLUMNA TORÁCICA La flexión lateral se acompaña del ascenso de la apófisis articular de un lado y del descenso de la del lado apuesto.Ese movimiento se limita por el contacto de las superficies y por la tensión de los ligamentos amarillos y alcanza de 23º a 30º de cada lado. La rotación que se efectúa a nivel del raquis torácico es tanto más fácil cuanto mas coincida el centro de rotación de la vértebra con el centro del disco.Las costillas,solidarias a la vez con otras costillas, con las vértebras y el esternón, limitan este movimiento,cuya amplitud por esta razón no rebasa los 35º.

Figura. Estructura típica de una vértebra Torácica

Figura. La vista superior de la quinta costilla muestra un mecanismo de "asa de cubo" de elevación de las costillas durante la inspiración. La línea fantasma de la costilla indica su posición antes de la inspiración. La elevación de la costilla aumenta los diámetros del tórax tanto anteroposterior (AP) como mediolateral (ML). La costilla se conecta a la columna vertebral a través de las articulaciones costotransversa y costovertebral (A) y al esternón a través de la articulación esternocostal (B). Durante la elevación, el cuello de la costilla se mueve alrededor de un eje de rotación que se desplaza entre cada articulación costotransversa y costovertebral. La elevación de la costilla crea torsión en el cartílago asociada con la articulación esternocostal.

Figura. Cinemática en la región torácica. La cinemática de la flexión toracolumbar se muestra a través del arco de 85 grados: suma de 35 grados de flexión torácica y 50 grados de flexión lumbar.

Figura. Cinemática en la región torácica. La cinemática de la extensión toracolumbar se muestra a través de un arco de 35 a 40 grados: 20 a 25 grados de extensión torácica y 15 grados de extensión lumbar.

Figura. La cinemática de la rotación axial toracolumbar se representa a medida que el sujeto gira su cara 125 grados hacia la derecha. La rotación axial toracolumbar se muestra a través de un arco de 35 grados: la suma de 30 grados de rotación torácica y 5 grados de rotación lumbar. A, cinemática en la región torácica. B, cinemática en la región lumbar.

APÍTULO

Las vértebras lumbares están caracterizadas por sus destacadas apófisis transversas y espinosas, que son palancas de sus movimientos, y por la orientación sagital de sus apófisis articulares. Las apófisis articulares limitan considerablemente los movimientos de flexión lateral. Las apófisis articulares inferiores de la vértebra suprayacente se encajan entre las apófisis articulares superiores de la vértebra lumbar situada por debajo, asegurando así la solidez de la columna vertebral por encima del sacro. La flexión lateral se encuentra por vuelta de los 30º,de cada lado. Las apófisis articulares se inscriben, como las de las cervicales y dorsales, en un círculo, de radio pequeño, cuyo centro se sitúa en el origen de la apófisis espinosa. La situación de este centro permitiría la rotación de la vértebra si no fuese impedida por la resistencia que opone hacia delante el

COLUMNA LUMBAR disco intervertebral correspondiente, sometido en el curso de este movimiento a esfuerzos considerables de estiramiento. La rotación axial, por consiguiente, esta limitada a 5º de cada lado. Debido a que están, inscritas en un círculo las apófisis articulares superiores constituyen un cilindro hueco en el cual se deslizan los segmentos de cilindro macizo de las apófisis articulares de la vértebra suprayacente, produciendo un desplazamiento vertical en el cilindro hueco en el curso de la flexión y extensión. En la flexión, las apófisis articulares de las vértebras superior ascienden y el raquis lumbar rectifica su curvatura. Este movimiento alcanza una amplitud de 56º de flexión y en la extensión, se producen movimientos inversos alcanzando una amplitud de hasta 35º.

Figura. Inclinación anterior y posterior de la pelvis y su efecto sobre la cinemática de la columna lumbar. A y C, la inclinación pélvica anterior extiende la columna lumbar y aumenta la lordosis. D, la inclinación pélvica posterior flexiona la columna lumbar y disminuye la lordosis. Esta acción tiende a desplazar el núcleo pulposo hacia atrás y aumenta el diámetro de los recursos intervertebrales. La actividad muscular se muestra en rojo.

Continuación. Inclinación anterior y posterior de la pelvis y su efecto sobre la cinemática de la columna lumbar. A y C, la inclinación pélvica anterior extiende la columna lumbar y aumenta la lordosis. D, la inclinación pélvica posterior flexiona la columna lumbar y disminuye la lordosis. Esta acción tiende a desplazar el núcleo pulposo hacia atrás y aumenta el diámetro de los recursos intervertebrales. La actividad muscular se muestra en rojo.

Figura. El complejo de Multífido, que es difícil de ilustrar, tiene origen bipennado e inserción bipennada. Se muestra la orientación de la fibra.

Figura. Una vista posterior muestra los músculos más profundos dentro del grupo transverso espinal (multifidios en todo el lado izquierdo de A; rotatores bilateralmente en B). Los músculos dentro del grupo segmentario corto (intertransversos e interspinales) se representan en A y B, respectivamente.

COLUMNA TORACOLUMBAR MOVIMIENTO FLEXIÓN

EXTENSIÓN

ROTACIÓN

FLEXIÓN LATERAL

MÚSCULO

ROM

SENSACIÓN FINAL

0-30º

Firme

0-45º

Firme

0-90º

Firme

0-45º

Firme

ECCIÓN

VALORACIÓN

PROPÓSITO Medida de la movilidad global de la columna vertebral en flexión anterior (DDS en cm). POSICIÓN DEL PACIENTE En bipedestación con los pies juntos y las rodillas completamente extendidas. POSICIÓN DEL TERAPEUTA A un lado del paciente en cuclillas para poder realizar la medición resultante con la ayuda de una cinta métrica. PROCEDIMIENTO El terapeuta le pide al paciente que realice una anteflexión de la columna vertebral de forma que sus brazos, manos y dedos queden completamente extendidos y relajados hacia delante. Para llevar a cabo la flexión anterior de la columna vertebral, el paciente realiza de manera activa: 1.

Flexión de las caderas bilateralmente.

2. Flexión del raquis lumbar siguiendo la que empezó la cadera, sobre todo en L5-S1.

Por último, colocación de la pelvis en retroceso de forma que la flexión de la columna vertebral llegue a su máxima amplitud.

De la misma forma, al final de la anteflexión el terapeuta ha de medir con una cinta métrica la distancia entre la punta de los dedos y el suelo. NOTAS Esta prueba consiste en un movimiento combinado en el que tanto la columna vertebral como la articulación de la cadera tienen un papel importante.

PROPÓSITO Mide el grado de flexibilidad de la columna vertebral dorsal

POSICIÓN DEL PACIENTE En bipedestación

POSICIÓN DEL TERAPEUTA A un lado del paciente, vigilando el movimiento. PROCEDIMIENTO Se marcan se marcan dos puntos, uno sobre la apófisis espinosa de C7 y otro 30 centímetros más abajo. Posteriormente se le pide que realice una flexión anterior y se mide nuevamente la distancia entre los dos puntos. Se realiza el mismo procedimiento, pero con extensión de columna. NOTAS En flexión la distancia aumenta 2-4 cm y en extensión se reduce 1-2 cm.

PROPÓSITO Mide el grado de flexibilidad de la columna vertebral lumbar

POSICIÓN DEL PACIENTE En bipedestación con las rodillas en extensión. POSICIÓN DEL TERAPEUTA A un lado del paciente, vigilando el movimiento. PROCEDIMIENTO Se efectúa una marca sobre la piel en la zona correspondiente a la apófisis espinosa de la vértebra S1 así como otro punto 10 cm más arriba. Posteriormente se le pide que realice una flexión anterior y se mide nuevamente la distancia entre los dos puntos. Se realiza el mismo procedimiento, pero con extensión de columna. NOTAS En flexión anterior, la distancia entre las dos marcas cutáneas se amplía hasta 15 cm, mientras que en flexión posterior (extensión) se acorta hasta 8-9 cm.

PROPÓSITO Esta prueba sirve para detectar una restricción en la movilidad de las costillas. También es útil para determinar una fisura o una fractura costales o para diagnosticar una neuralgia intercostal. POSICIÓN DEL PACIENTE Sentado, con los brazos relajados paralelos al tronco y las manos reposando sobre los muslos. POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie, detrás del paciente orientado hacia este con el tórax y el abdomen apoyados en la espalda del paciente. El terapeuta pasa sus brazos por los huecos formados por los brazos y el tórax del paciente rodeándolo, con los dedos de sus manos entrecruzados en la parte anterior del tórax. PROCEDIMIENTO El fisioterapeuta efectúa una compresión del tórax en sentido sagital y horizontal.

NOTAS La presencia de dolor local indica restricción de movilidad costal en relación con las vértebras, los cartílagos o el esternón al no aceptar el movimiento impuesto por la compresión. También es posible observar un dolor radicular de detrás hacia delante, que indica una neuralgia intercostal. Por último, la imposibilidad por parte del paciente de aguantar la prueba pone de manifiesto una posible fractura o fisura costal. BIOMECÁNICA Mediante la presión sobre las costillas se produce un movimiento forzado de las articulaciones esternocostales y costovertebrales. Si existe un bloqueo o un proceso irritativo de alguna articulación, la prueba provoca dolor local. La presencia de dolor en una costilla o entre dos costillas sugiere una fractura costal o neuralgia intercostal.

PROPÓSITO Esta prueba sirve para medir la capacidad de expansión y retracción del tórax durante los movimientos respiratorios de inspiración y la espiración profundas.

POSICIÓN DEL PACIENTE En bipedestación o en sedestación con los brazos paralelos al tronco

POSICIÓN DEL TERAPEUTA A un lado del paciente, vigilando el movimiento. PROCEDIMIENTO El terapeuta rodea el tórax del paciente con la ayuda de una cinta métrica de forma que en las mujeres se coloca por encima del pecho y en los hombres por debajo de este. El terapeuta solicita al paciente que realice una inspiración máxima seguida de una apnea inspiratoria; tras esto, le pide que realice una espiración máxima seguida de una apnea espiratoria. El terapeuta anota la diferencia de amplitud torácica entre la inspiración y la espiración máximas. NOTAS La diferencia de amplitud del tórax entre la inspiración y la espiración máximas se sitúa entre 3,5 y 6 cm. BIOMECÁNICA En patologías respiratorias tales como las alteraciones infecciosas o tumorales de la pleura y en la pericarditis, se aprecia una inspiración y una espiración dolorosas, con limitación de la amplitud torácica. En patologías tales como el asma bronquial o el enfisema pulmonar, se observa una limitación dolorosa a la espiración.

PROPÓSITO Diferenciación del dolor torácico por una neuralgia intercostal o por una pleuritis. POSICIÓN DEL PACIENTE En sedestación con los brazos paralelos al tronco y las manos reposadas sobre la camilla. POSICIÓN DEL TERAPEUTA En bipedestación detrás del paciente , vigilando el movimiento. PROCEDIMIENTO El terapeuta solicita al paciente que incline el cuerpo hacia un lado y hacia el otro alternativamente.

NOTAS El dolor en el lado cóncavo es indicativo de neuralgia intercostal y en el lado convexo, de pleuritis.

BIOMECÁNICA Si el dolor aparece en el lado de la inclinación, se concluye que puede tratarse de una neuralgia intercostal ya que la flexión lateral homolateral cierra los espacios intercostales del mismo lado produciendo un atrapamiento de los nervios intercostales, mientras que si el dolor aparece en el lado contrario a la lateroflexión de tronco, es compatible con un signo de pleuritis por el estiramiento de la pleura que se produce del lado contrario a la lateroflexión.

PROPÓSITO Esta prueba se usa para detectar posibles anomalías por restricción de movilidad o dolor en la columna cervical a la movilización de la misma. POSICIÓN DEL PACIENTE En sedestación, con los brazos paralelos al tronco reposando las manos sobre sus rodillas. POSICIÓN DEL TERAPEUTA En bipedestación, detrás del paciente. Con ambas manos, sujeta la cabeza del enfermo por la región parietal PROCEDIMIENTO El terapeuta realiza de forma pasiva una rotación máxima sin forzar a la izquierda y después a la derecha. NOTAS La prueba es normal si la amplitud de la movilidad en rotación es simétrica y con un tope elástico al final del movimiento. En caso de existir alteraciones, se nota un tope seco que aparece antes de completar el arco normal de movimiento y una asimetría en la amplitud de los movimientos normales a la izquierda o a la derecha. BIOMECÁNICA Si el tope y el dolor aparecen pronto, al inicio del movimiento, pone de manifiesto una alteración de la columna cervical alta de tipo artrosis, bloqueo o infección; si aparece a mitad del recorrido articular, la alteración corresponde a la columna cervical media, y si aparece al final de la amplitud articular, indica un problema o en la columna cervical baja o en la columna dorsal alta, ya que la rotación de la columna

PROPÓSITO Esta prueba se usa para valorar la parte baja de la columna cervical, la columna cervicodorsal y la columna dorsal alta. POSICIÓN DEL PACIENTE Sentado, relajado, con los brazos a lo largo del tronco y las manos apoyadas sobre sus piernas. POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie lateralmente al paciente en finta doble orientado hacia este. Con la mano posterior toma un contacto sobre el occipucio y con la mano anterior toma un contacto a nivel del mentón. PROCEDIMIENTO El terapeuta realiza de forma pasiva una extensión de la columna cervical del paciente y, manteniendo dicha extensión, realiza una rotación a un lado y después al otro. NOTAS La presencia de dolor con limitación de la amplitud en rotación con el cuello en extensión pone de manifiesto alteraciones degenerativas tipo artrosis de la columna cervical media-baja o de la columna dorsal alta (menos frecuente). BIOMECÁNICA La extensión cervical máxima bloquea el segmento cervical alto, por lo que el movimiento en rotación se realiza solo con la columna cervical baja, la zona cervicodorsal y la columna dorsal alta.

PROPÓSITO Esta prueba se usa para valorar posibles alteraciones en la parte alta de la columna cervical. POSICIÓN DEL PACIENTE Sentado, relajado con los brazos a lo largo del tronco y las manos apoyadas en sus piernas. POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie lateralmente al paciente en finta doble orientado hacia este. Con la mano posterior toma un contacto en el occipucio, y con la mano anterior toma un contacto en el mentón. PROCEDIMIENTO El terapeuta realiza de forma pasiva una flexión de la columna cervical del paciente y, manteniendo la misma, lleva a cabo una rotación a un lado y después al otro. NOTAS La presencia de dolor con limitación de la amplitud en rotación con el cuello en flexión pone de manifiesto alteraciones degenerativas tipo artrosis de la columna cervical alta. BIOMECÁNICA La flexión máxima de la columna cervical bloquea el segmento cervical por debajo de C2, por lo que el movimiento en rotación se realiza solo con la columna cervical alta, esto es, occipucio, atlas y axis.

PROPÓSITO Esta prueba se usa para diferenciar si un dolor a nivel de la columna cervical tiene un origen en el sistema ligamentoso o un origen en el sistema muscular. POSICIÓN DEL PACIENTE Sentado con los brazos paralelos al tronco y las manos reposando sobre sus muslos.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie, detrás del paciente en finta doble orientado hacia este. PROCEDIMIENTO El clínico mueve de un lado a otro y de forma pasiva la cabeza del paciente. que se encuentra en sedestación. A continuación se pide al enfermo que mueva la cabeza intentando vencer la resistencia que ofrecen las manos del investigador, que hacen fuerza hacia el lado opuesto. NOTAS La aparición de dolor al movimiento activo que mejora o desaparece durante la contracción muscular contra resistencia indica una posible afectación ligamentosa. Sin embargo, si el dolor aumenta en la segunda fase del test con el movimiento contrarresistencia, indica una afectación muscular. BIOMECÁNICA Al ser la columna cervical está rodeada tanto de componentes activos como pasivos. Por tanto, en la movilización pasiva se inactiva, en cierta forma, los elementos actios y viceversa. Siguiendo esa lógica, cuando hay dolor a la movilización pasiva indicaría algún problema de tejidos inertes y viceversa

PROPÓSITO Aumentar la presión intraabdominal que induce un aumento de la presión intradiscal en todos los niveles de la columna vertebral. POSICIÓN DEL PACIENTE En sedestación con los brazos a lo largo del cuerpo y las manos sobre los muslos. POSICIÓN DEL TERAPEUTA En bipedestación junto al paciente. PROCEDIMIENTO El terapeuta le pide al paciente que realice una inspiración máxima, momento tras el cual le pide que realice una espiración forzada máxima sin expulsar el aire; como para defecar. NOTAS Esta maniobra aumenta la presión intraabdominal que induce un aumento de la presión intradiscal en todos los niveles de la columna vertebral. La presencia de dolor o un aumento del mismo si ya existía en el raquis lumbar, cervical o dorsal, pone en evidencia una afectación discal con posible hernia. BIOMECÁNICA Esta prueba impone un aumento significativo de la presión torácica y abdominal por un intento de exhalar aire con la glotis cerrada. Este aumento de presión se da de forma fisiológica al toser, estornudar o defecar. Esta prueba también provoca un aumento de la presión intracraneal, por lo que está contraindicada en patologías tales como el glaucoma. En ortopedia y traumatología se usa para el diagnóstico de hernias inguinales o de hernias discales del raquis.

PROPÓSITO Valora el dolor de una carilla articular vertebral y la irritación radicular. POSICIÓN DEL PACIENTE Sentado con los brazos a lo largo del cuerpo, las manos reposadas sobre los muslos y la cabeza en posición neutra. El paciente debe estar relajado. POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie, detrás del paciente en finta doble orientado hacia el mismo con una mano plana en la parte superior de la cabeza de este. PROCEDIMIENTO La prueba se realiza en tres posiciones según Bradley: la primera, en posición neutra de la columna cervical; la segunda, en extensión de la columna cervical, y la tercera, en extensión de la columna cervical y rotación del lado de la neuralgia cervicobraquial. En cada una de las posiciones, el terapeuta debe realizar un golpe seco pero suave con la ayuda de su puño sobre la mano que tiene en el vértex del paciente. NOTAS Esta prueba ayuda a detectar síndromes facetarios y compresiones radiculares. Si existe una irritación de las carillas articulares o una compresión de las raíces nerviosas, la exploración resulta muy dolorosa. Durante la extensión de la columna vertebral cervical se produce un estrechamiento del agujero intervertebral del 20-30 %. Con este movimiento. la intensidad del dolor radicular e acentúa. BIOMECÁNICA Durante la compresión se produce un aumento significativo de la presión en los discos intervertebrales cervicales por aumento de la tensión en las fibras del anillo fibroso, por lo que en caso de afectación discal de tipo hernia se producirá un aumento considerable de los síntomas del paciente. Además, durante la extensión cervical se produce una disminución por estrechamiento del agujero intervertebral de entre un 20% y un 30%, por lo que en caso de irritación de una raíz nerviosa o de las carillas articulares se producirá un aumento del dolor. Por último, la presencia de dolor durante la extensión y rotación homolateral pone de manifiesto una compresión de la raíz nerviosa.

PROPÓSITO Esta prueba se utiliza para hacer un diagnóstico diferencial entre un problema de la columna cervical de tipo imbricación de carillas articulares y una afectación muscular cervical. POSICIÓN DEL PACIENTE Sentado con los brazos a lo largo del tronco y las manos reposando sobre sus muslos. POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie observando al paciente. PROCEDIMIENTO El terapeuta pide al paciente que realice de forma activa una rotación, una inclinación lateral del mismo lado y una extensión de la columna cervical. NOTAS Si el dolor es local y no circunscrito a los dermatomas periféricos, se debe a una disfunción de las carillas articulares. Si el dolor aparece en el lado contralateral, está causado por una distensión muscular. BIOMECÁNICA Este movimiento implica un cierre máximo del agujero de conjunción del mismo lado de la rotación e inclinación de la columna cervical, con lo que se produce un estrechamiento y consecuentemente una irritación de las raíces nerviosas homolaterales.

PROPÓSITO Determinar una posible afectación discal o un síndrome facetario POSICIÓN DEL PACIENTE En sedestación, con los brazos extendidos a lo largo del tronco, las manos reposadas sobre los muslos y la cabeza mirando al frente.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA En bipedestación detrás del paciente en finta doble orientado hacia el mismo, con los dedos de ambas manos entrelazados y apoyados sobre la parte superior de la cabeza del paciente. Los codos del terapeuta se colocan estabilizando al paciente por la parte superior de sus hombros. PROCEDIMIENTO El terapeuta aplica una compresión axial descendente y progresiva sobre la cabeza del paciente a través de las manos colocadas en la parte superior de la misma. NOTAS El resultado se considera positivo si aparece un dolor cervical con irradiación a un brazo del paciente. Esto indicaría una posible afectación discal o un síndrome facetario BIOMECÁNICA La compresión lateral conduce a un aumento de la presión. con carga de los cartllagos intervertebrales y las zonas de salida de las raicees nerviosas, así como de las carillas articulares.

PROPÓSITO Esta prueba se utiliza para diferenciar una escoliosis estructural de una escoliosis funcional, es decir, una actitud escoliótica. POSICIÓN DEL PACIENTE En bipedestación con los brazos a lo largo del tronco.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA Detrás del paciente. PROCEDIMIENTO El terapeuta le pide al paciente que realice una flexión cervical máxima, una flexión de tronco de unos 90° y que deje los brazos colgando de forma relajada NOTAS Si durante la flexión de tronco aparece un abombamiento en un hemitórax, se concluye que se trata de una escoliosis estructural; por el contrario, si la flexión de tronco hace desaparecer la curvatura escoliótica, se concluye que se trata de una actitud

PROPÓSITO Esta prueba se utiliza para el diagnóstico de una alteración a nivel de la columna cervical, ya sea de tipo muscular, ligamentosa, ósea o radicular. POSICIÓN DEL PACIENTE Sentado con los brazos paralelos al tronco dejando caer sus manos sobre los muslos. POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie, lateralmente al paciente en finta doble orientado hacia este. Con la mano anterior, el terapeuta toma un contacto sobre el frontal del paciente mientras que el codo del mismo brazo estabiliza el hombro homolateral reposando delante de la articulación glenohumeral. La mano posterior queda libre. PROCEDIMIENTO Se realiza una ligera flexión pasiva de la columna cervical del paciente. Con la mano posterior, el terapeuta percute con la ayuda de sus dedos las apófisis espinosas de la columna cervical del paciente. NOTAS La prueba se considera positiva si aparece dolor durante la maniobra. El dolor localizado, no radicular, podría indicar una fractura, una afectación ligamentosa o una afectación muscular. En el caso de aparecer dolor de tipo radicular, indicaría una posible afectación de las raíces nerviosas de la columna cervical. BIOMECÁNICA Al realizar un movimiento de flexión de cuello se ponen en tensión los segmentos nerviosos cercanos a la zona, si además se le suma un golpe sobre la apófisis espinosa que produce onda vibratorias, el estrés mecánico será mucho mayor.

PROPÓSITO Esta prueba detecta la presencia de una patología de la columna lumbar, de la articulación sacroilíaca o de la articulación coxofemoral producida por una afectación del músculo psoas. POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito supino con las piernas en extensión de rodillas y los brazos a lo largo del tronco reposados sobre la camilla. POSICIÓN DEL TERAPEUTA En bipedestación lateralmente al paciente en el lado que se quiere valorar en finta doble a la altura de las rodillas orientado hacia este. PROCEDIMIENTO El terapeuta le pide al paciente que eleve la pierna sin flexionar la rodilla; aproximadamente a mitad del recorrido articular, realiza con la mano superior una presión inesperada y súbita sobre la zona anterior del muslo del paciente llevándolo a extensión de cadera NOTAS Se considera el test negativo si esta maniobra no genera dolor a nivel de la columna lumbar, la articulación sacroilíaca o la articulación coxofemoral. En caso de que aparezca dolor, la prueba se considera positiva e indica una patología de la columna lumbar o de la pelvis, como por ejemplo la espondiloartrosis, la espondilitis o una hernia BIOMECÁNICA La extensión súbita mientras el paciente realiza flexión provoca una activación de los husos neuromusculares del psoas provocando un espasmo reflejo de este que tracciona de las vértebras lumbares.

PROPÓSITO Esta prueba pone de manifiesto un proceso patológico inespecífico de la columna lumbar. Es una prueba útil para detectar posibles simulaciones por parte del paciente de una patología de la columna lumbar. POSICIÓN DEL PACIENTE Tumbado en decúbito supino, con los brazos extendidos a lo largo del tronco y extensión de rodillas, de forma que la piernas reposen relajadas sobre la camilla. POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie, lateralmente al paciente a la altura de los pies de este en finta adelante orientado hacia su cabeza. El terapeuta coge una de las dos piernas del paciente de forma que la mano caudal toma un contacto bajo el talón y pone la mano craneal a la altura de la rodilla para fijar la extensión de la misma. PROCEDIMIENTO El terapeuta le pide al paciente que levante la pierna que no está fijada con la rodilla en extensión mientras sujeta la otra. El test se debe realizar en ambas piernas. NOTAS Se considera normal que el paciente pueda levantar la pierna solicitada sin problemas. En caso de dolor real a la maniobra, el paciente no puede levantar la pierna solicitada o bien lo hace empujando con el talón de la pierna contraria hacia la camilla, lo que aporta información sobre una posible lesión inespecífica de la zona lumbar del paciente. En caso de simulación, el paciente refiere que no puede levantar la pierna; sin embargo, no se nota ninguna presión en la mano bajo el calcáneo de la pierna contralateral. BIOMECÁNICA Esta prueba requiere el movimiento puro del músculo psoas, en caso de debilidad el paciente realizará una compensación muscular mediante una basculación pélvica anterior, lo que activaría al músculo cuádriceps del miembro contralateral

PROPÓSITO Pruebas funcionales de los ligamentos pélvicos. POSICIÓN DEL PACIENTE El paciente se encuentra en decúbito supino. PROCEDIMIENTO 1.

Para examinar el estado del ligamento iliolumnbar, la pierna debe flexionarse por las articulaciones de la rodilla y coxofemoral, y a continuación efectuar una aducción hacia la articulación coxofemoral contralateral. Durante este movimiento se realiza una presión axial sobre la articulación de la rodilla. en dirección longitudinal al muslo.

Para examinar el estado de los ligamentos sacroespinoso y sacroiliacos debe efectuarse una flexión máxima de la pierna por las articulaciones de la rodilla y coxofemoral, así como una aducción hacia el hombro contralateral. Durante este movimiento se lleva a cabo una presión axial sobre la articulación de la rodilla en dirección longitudinal al muslo.

Para examinar el ligamento sacrotuberoso debe efectuarse una flexión máxima de las articulaciones de la rodilla y coxofemoral, y al mismo tiempo hacia el hombro ipsolateral.

NOTAS Si después de unos segundos aparece dolor a la distensión, ello es indicativo de un acortamiento y de sobrecarga funcional de los ligamentos; asimismo, la articulación sacroilíaca puede aparecer hipermóvil o bloqueada. El dolor a la distensión de los ligamentos iliolumbares se irradia a la región inguinal (diagnóstico diferencial: trastornos de la articulación coxofemoral); el dolor de los ligan1entos sacroespinososacroilíacos se propaga al dermatoma 51 (laterodorsal a la articulación de la cadera hasta la rodilla), y el dolor del ligamento sacrotuberoso hacia la parte dorsal del muslo. BIOMECÁNICA Los ligamentos de la articulación son puestos en tensión máxima debido a que durante las pruebas se realizan movimientos contrarios a la dirección de sus fibras y vectores de fuerza.

PROPÓSITO Evaluar la posibilidad de una patología en la cadera o en la articulación sacroilíaca. POSICIÓN DEL PACIENTE En supino, con los brazos a lo largo del cuerpo, con la pierna a explorar en abducción y rotación externa de cadera y flexión de rodilla, de tal forma que el maléolo peroneal repose sobre la cara anterior de la rodilla contralateral. POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie, en el lado de la pierna a explorar en finta adelante orientado hacia la cabeza del paciente. Toma contacto con el talón de la mano superior sobre la espina ilíaca anterosuperior del lado contrario. La otra mano reposa sobre la porción interna de la rodilla del miembro a evaluar PROCEDIMIENTO El terapeuta realiza a través de su contacto caudal un empuje sobre la rodilla de la pierna a explorar en dirección del suelo, de tal forma que intente contactarla con la camilla. NOTAS En condiciones normales, la rodilla debe contactar con la camilla sin producirse dolor alguno a la realización de la prueba. En este caso se dice que la prueba es negativa. Si por el contrario, la rodilla evaluada no toca la camilla, se debe tomar una cinta métrica y medir la distancia entre la rodilla de la pierna afecta y la camilla, y comparar la medición con el miembro contralateral. Cuando se ha comprobado que existe una limitación, hay que descartar que se deba a una lesión de tipo muscular por retracción de los músculos aductores de cadera. Si existe afectación en una de las extremidades y se ha descartado mediante otras pruebas. ANÁLISIS BIOMECÁNICO Generalmente, la rodilla de la pierna abducida prácticamente contacta con la camilla. Se debe medir la distancia que queda entre la rodilla y la camilla y comparar ambos lados. El signo de Patrick se considera positivo cuando este movimiento queda limitado. Los aductores están tensos y el niño refiere dolor cuando trata de abducir todavía más una pierna que tiene dificultades para realizar este movimiento. La aparición de dolor en la región inguinal sugiere una enfermedad de Perthes en fases iniciales.

PROPÓSITO Esta prueba se utiliza para evaluar una posible disfunción de la articulación sacroilíaca POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito ventral, con los brazos a lo largo del cuerpo y las rodillas extendidas.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA En bipedestación, en el lado a valorar en finta adelante a la altura de las rodillas del paciente en dirección craneal. Con la mano caudal toma contacto sobre la parte anterior de la rodilla de la pierna homolateral. Con la mano craneal toma un contacto abarcando el calcáneo de la pierna del mismo lado. PROCEDIMIENTO El terapeuta realiza una flexión de rodilla de 90° de la pierna del lado a evaluar. Una vez en esta posición, induce una extensión de la articulación coxofemoral del mismo lado. NOTAS si el terapeuta percibe la presencia de dolor en la articulación sacroilíaca, se trata de una afectación ligamentaria anterior o posterior. Si por el contrario el cuadro álgico se genera en otras zonas distintas a la de la articulación sacroilíaca, el terapeuta ha de pensar en otras estructuras. ANÁLISIS BIOMECÁNICO A medida que el terapeuta induce la extensión de la articulación de la cadera, se van poniendo en estrés distintas estructuras. La aparición de dolor en la primera fase de la extensión es indicativo de afectación de ligamentos posteriores de la articulación sacroilíaca. En la segunda fase se genera estrés en los ligamentos sacroilíacos anteriores.

PROPÓSITO Esta prueba se utiliza para discernir entre una disfunción de la articulación sacroilíaca o de la articulación coxofemoral. POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito dorsal, con los miembros superiores a lo largo del cuerpo y las rodillas en extensión, reposando sobre la camilla. POSICIÓN DEL TERAPEUTA En bipedestación, en finta doble en el lado a valorar a la altura de las tibias del paciente orientado hacia este. PROCEDIMIENTO El terapeuta toma contacto con la mano superior sobre la parte anterior de la rodilla mientras que con la mano inferior abarca el calcáneo de la pierna a valorar. Seguidamente, lleva la articulación de la cadera y la articulación de la rodilla a 90° de flexión cada una. En esta posición, el terapeuta conduce de forma pasiva la cadera a separación y la rota externamente acercando el calcáneo a la línea media del cuerpo.

NOTAS Dependiendo de dónde se produzca la sintomatología álgica, el terapeuta determina si el origen de la lesión es sacroilíaco o coxofemoral. El dolor sacroilíaco o sobre la nalga hace pensar en afectación sacroilíaca, mientras que el dolor sobre la cadera sugiere un proceso artrósico o cualquier disfunción de cadera. ANÁLISIS BIOMECÁNICO La posición que adopta la articulación coxofemoral durante la maniobra genera estrés en la cápsula articular; por eso, si existe disfunción de la cadera, aparece el dolor.

PROPÓSITO Esta prueba se utiliza para evaluar posibles afecciones radiculares en miembros inferiores POSICIÓN DEL PACIENTE Tumbado boca arriba con los brazos reposando sobre la camilla y las piernas relajadas con las rodillas en extensión. POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie, en finta doble del lado sano a la altura de las piernas del paciente. Con la mano superior toma contacto sobre la rodilla del lado sano y con la otra abarca el talón de la misma pierna. PROCEDIMIENTO El terapeuta realiza de forma pasiva una flexión de cadera con la rodilla en extensión de la pierna del paciente sobre la que había tomado contacto previo (pierna sana). NOTAS La prueba es positiva si al llevar a cabo la maniobra sobre la pierna sana se activa la sintomatología álgica en el lado afecto e indica una afectación radicular del nervio ciático, posiblemente por una hernia discal .

ANÁLISIS BIOMECÁNICO Con esta prueba se pone en tensión el tejido neural debido a un estiramiento de éste, además está acompañado de un estrechamiento a nivel lumbar de las raíces nerviosas.

PROPÓSITO Esta prueba se utiliza para valorar la presencia de una neuralgia compresiva del nervio ciático por espasmo del músculo piramidal de la pelvis. POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito dorsal, con los miembros superiores a lo largo del cuerpo. La pierna del lado a valorar se encuentra en flexión de rodilla, de tal forma que la planta del pie homolateral contacte con la camilla. La otra pierna se sitúa con extensión de rodilla. POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie, en el lado a valorar en finta doble a la altura de las caderas orientado hacia el paciente. Con la mano craneal, contacta sobre la rodilla homolateral. La mano caudal abarca el pie del mismo lado por el empeine. PROCEDIMIENTO El terapeuta realiza una aproximación y rotación interna de la articulación coxofemoral del lado a evaluar. NOTAS La prueba es positiva cuando al llevar a cabo la maniobra, aparece en el paciente la sintomatología dolorosa y/o parestésica en el recorrido del nervio ciático

ANÁLISIS BIOMECÁNICO El aumento en el tono muscular del musculo piramidal conlleva a provocar una tensión neural del nervio ciático a su paso por esta zona. Al realizar un estiramiento este espacio se vería reducido y por tanto los síntomas aparecerían.

PROPÓSITO Constituye un signo indicativo de síndrome de compresión radicular: diferencia el signo de Lasegue verdadero del seudosigno de Lasegue. POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito supino

POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie, en el lado que se va a valorar.

PROCEDIMIENTO Con una mano el clínico sujeta el talón del paciente y con la otra la rodilla por la parte de delante. La pierna hiperextendida se levanta lentamente. Cuando aparece dolor ciático (signo de Laseguel. la pierna baja hasta que éste ya desaparece. En esta posición se produce una flexión dorsal del pie, que desencadena el típico dolor de distensión ciática. NOTAS El signo de Bragard positivo indica compresión radicular entre 14 y 51. Un dolor sordo e inespecífico en la parte posterior del muslo y su propagación a la articulación de la rodilla indica distensión de la musculatura isquiocrural y no debe considerarse un signo de Lasegue positivo. La tensión en la pantorrilla puede ser causada por tromboflebitis. trombosis o contractura del músculo gastrocnemio. Con el signo de Bragard puede detectarse una agravación del estado del paciente, ya que entonces este signo suele ser negativo. ANÁLISIS BIOMECÁNICO Flexión de cadera con flexión de rodilla se produce una contracción en sacro, basculación pélvica posterior y se tensa la musculatura pélvica posterior de la pierna, el tramo nervioso pasa por el agujero intervertebral, se forma de las raíces de L4 y L5 llegando hasta el pie con ramificaciones de menor calibre, al hacer flexión de cadera se tensiona a nivel de la pelvis y aumenta el tono del piriforme.

PROPÓSITO Diferenciación y valoración de un trastorno radicular en la columna vertebral lumbar.

POSICIÓN DEL PACIENTE Bipedestación

POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie, junto al paciente.

PROCEDIMIENTO Se le pide al paciente que se mantenga en bipedestación, primero sobre sus talones y luego de puntillas y si es posible dé algunos pasos. NOTAS La dificultad o la imposibilidad de mantenerse o andar de puntillas indica una lesión de 51; la dificultad o imposibilidad de mantenerse o andar sobre talones sugiere una lesión de L5/L4. Debe descartarse una rotura del tendón de Aquiles. Esta lesión imposibilita mantenerse en bipedestación sobre los dedos de la pierna afectada. ANÁLISIS BIOMECÁNICO Requiere una flexión dorsal actuando el tibial y el perneo anterior y extensor común de los dedos, con un rango articular de movimiento de 10°, durante este movimiento, el maléolo externo se aleja del interno y asciende ligeramente el peroneo tibial y membrana interósea, gira sobre su eje longitudinal y no hay resistencia del tríceps sural, durante la plantiflexión alcanza 20 a 30° aumenta la distancia intermaleolar, hay descenso del maléolo interno verticalizacion de fibras ligamentosas, los ligamentos laterales y cápsulas se tensan actúa los músculos sóleo, gemelos con tendón de Aquiles.

PROPÓSITO Determinar la presencia de radiculopatía cervical.

POSICIÓN DEL PACIENTE Sedestación, con la cabeza en posición neutra.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie, en la vertical de hombro afecto, el cual estará a la altura del tronco. Una mano situada bajo la mandíbula del paciente y la otra bajo el occipital, en la base del cráneo. PROCEDIMIENTO Tracción en sentido ascendente de la cabeza del paciente.

NOTAS El dolor decrece o desaparece mientras se mantiene la tracción, indica que le signo es positivo. ANÁLISIS BIOMECÁNICO Al realizar una distracción, se disminuye la compresión de las raíces nerviosas por los segmentos cervicales, lo cual genera la disminución o desaparición del dolor. Si el paciente lleva el brazo a abducción mientras se aplica la tracción, los síntomas a menudo disminuyen algo más en el hombro, lo cual confirma que la raíz está comprimida a nivel cervical.

PROPÓSITO Provocar la aparición de sintomatología vascular de origen cervical.

POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito supino, con la cabeza fuera de la mesa.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie, en la cabecera. Una mano sujeta el hombro del paciente y la otra acuna el occipucio. PROCEDIMIENTO Con la mano occipital lleva la cabeza a extensión y rotación hacia el lado a valorar, y mantiene esta posición unos 30 segundos. NOTAS La prueba es considerada positiva cuando hay aparición de síntomas (vértigo, mareo, nistagmo) en las rotaciones, lo que indica una compresión de la arteria vertebra en el lado de la rotación. ANÁLISIS BIOMECÁNICO La extensión de cuello y rotación genera la compresión en el recorrido de la arteria vertebral del lado de la rotación.

PROPÓSITO Mostrar la presencia de síndrome del escaleno.

POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito supino, con el cuello en posición neutra.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA Junto a la cabeza del paciente.

PROCEDIMIENTO El fisioterapeuta con el 2º y 3º dedos, aplica presión sobre las fibras bajas del escaleno (cerca de su origen, entre la primera y la segunda costilla) la mantiene durante unos 30 segundos. NOTAS Se considera positivo cuando hay aparición de dolor en pecho, cuello y zona interescapular, que en condiciones normales es uniforme y que no lo es en presencia de compresión neovascular. ANÁLISIS BIOMECÁNICO Anatómicamente el plexo braquial y la arteria subclavia discurren por el trígono costo -interescalénico formado por la primera costilla y las fibras anteriores y medias del escaleno. El desequilibrio biomecánico de cualquiera de estas estructuras puede pro-

PROPÓSITO Evidenciar fractura costal.

POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito supino.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA Indiferente.

PROCEDIMIENTO Se pide al paciente que respire normalmente y que, tras una inspiración profunda, efectúe una rápida espiración NOTAS Se considera hallazgo positivo en presencia de dolor tanto en inspiración profunda como en la espiración rápida, lo cual es sintomático de fractura costal o subluxación costocondral. ANÁLISIS BIOMECÁNICO Las fracturas costales o subluxaciones costocondrales se manifiestan con dolor al movimiento del tronco, esto debido al cambio de presiones al ingresar y sacar aire.

PROPÓSITO Diferenciar el dolor neurológico del dolor mecánico en la columna lumbar.

POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito prono.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie, lateral al paciente y a la atura de sus caderas.

PROCEDIMIENTO El fisioterapeuta con la mano cefálica aplica presión sobre las vértebras lumbares bajas. Con la mano caudal, tomando la cara anterior de ambos tobillos, provoca flexión de rodilla, aproximando lo más posible los talones los glúteos. Se mantiene la posición de 45 a 60 segundos y después las rodillas vuelven a 90º de flexión, valorando entonces los reflejos de la rodilla y el tobillo. NOTAS Se considera positivo con supresión o abolición de los reflejos y/o manifiesto aumento de debilidad del extensor largo del primer dedo, tibial anterior o tríceps sural debidos a la compresión de las raíces L3 o L4. ANÁLISIS BIOMECÁNICO La flexión bilateral de ambas rodillas implica extensión lumbar y estiramiento del recto anterior, que a su vez provoca tracción del nervio femoral. Por otro lado, el movimiento inducido en la columna lumbar puede desencadenar dolor si existe algún segmento vertebral inestable.

PROPÓSITO Valorar la competencia de la musculatura pélvica, especialmente del glúteo mediano.

POSICIÓN DEL PACIENTE En bipedestación.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA Detrás del paciente.

PROCEDIMIENTO Se solicita un apoyo monopodal con discreta flexión de cadera y rodilla. NOTAS Apreciación visual de un descenso de la hemipelvis en descarga.

ANÁLISIS BIOMECÁNICO La causa de que la hemipelvis ascienda se debe a que el glúteo mediano del lado opuesto (en carga) es solvente y capaz de sostener la pelvis. Si la hemipelvis del lado de no carga aparece caída, se considera un signo de debilidad de la musculatura abductora de la cadera, esencialmente del glúteo medio. Si la hemipelvis corresponde el miembro inferior en descarga se mantiene en nivel i asciende ligeramente, el hallazgo seria negativo.

EXTREMIDAECCIÃ&#x201C;N B DES

HOMBRO

ECCIÓN 2

El hombro es la articulación del cuerpo con más movilidad. Esta amplitud de movimiento se distribuye en tres articulaciones diartrodiales: la glenohumeral, la acromioclavicular y la esternoclavicular. Las dos últimas articulaciones, en combinación con los espacios fasciales existentes entre la escápula y el tórax, se conocen en conjunto como articulación escapulotorácica. Clavícula Es un hueso relativamente recto cuando se ve desde anterior, mientras que en el plano transverso se asemeja a una S itálica. En la clavícula hay tres huellas óseas debidas a la fijación de los ligamentos: En la parte medial está la huella de inserción del ligamento costoclavicular, que a veces puede ser una fosa romboidal. En el extremo lateral del hueso se localiza el tubérculo conoide. Inmediatamente lateral al tubérculo conoide se encuentra el tubérculo trapezoide. Los músculos que se insertan en la clavícula son el trapecio, sobre la superficie posterosuperior de su extremidad distal, y el músculo subclavio, que se inserta en la superficie inferior del tercio medio de la clavícula. Funcionalmente, la clavícula actúa sobre todo como un anclaje para las inserciones musculares.

FIGURA . Clavícula e inserciones musculares

Escápula Se trata de una delgada lámina ósea cuya función principal es actuar de anclaje para la inserción muscular. Es más gruesa en sus ángulos superior e inferior y en su borde lateral, donde se insertan algunos de los músculos más potentes. También se hace más gruesa para formar las apófisis: coracoides, espina de la escápula y acromion, y la cavidad glenoidea.

FIGURA . Escápula (vista posterior) e inserciones musculares

Húmero La superficie articular del húmero en el hombro es esferoide, con un radio de curvatura de aproximadamente 2,25 cm. Con el brazo en la posición anatómica la cabeza del húmero presenta una retroversión de unos 30º, con una amplia variación dentro de la normalidad. El surco intertubercular se encuentra más o menos 1 cm lateral a la línea media del húmero. El eje de la cabeza del húmero cruza el troquíter (tuberosidad mayor) aproximadamente 9 mm por detrás del surco bicipital. El troquín (tuberosidad menor) se encuentra directamente anterior, , mientras que el troquíter se lo-

caliza en la cara lateral. El troquín es la inserción del tendón del músculo subescapular. El troquíter proporciona su inserción al supraespinoso, al infraespinoso y al redondo menor, de superior a inferior.

FIGURA . Porción proximal del húmero

La articulación del hombro se presenta como la más móvil del cuerpo humano, ya que posee tres grados de libertad y se moviliza en los tres planos del espacio según tres ejes principales: • El eje transversal permite la flexión-extensión en el plano sagital. • El eje anteroposterior permite los movimientos de abducción-aducción en el plano frontal. • El eje vertical corresponde a la abducciónaducción según el plano horizontal. Por otro lado, el eje longitudinal del húmero permite las rotaciones interna y externa.

DATO CLÍNICO

Las 5 articulaciones que conforman el complejo del hombro son: 1. Articulación escapulohumeral 2. Articulación subdeltoidea 3. Articulación acromioclavicular 4. Articulación esternocostocalvicular 5. Articulación escapulo-torácica

El eje transversal incluye el plano frontal, lo cual permite al hombro movimientos de flexoextensión realizados en el plano sagital; en el eje anteroposterior, que incluye el plano sagital, se permiten los movimientos de abducción y aducción los cuales se realizan en el plano frontal; finalmente, en el eje vertical, determinado por la intersección del plano sagital y del plano frontal, se producen los movimientos de flexión y extensión realizados en el plano horizontal, con el brazo en abducción de 90° . El eje longitudinal del húmero permite la rotación externa e interna del brazo en dos formas diferentes: la rotación voluntaria y la automática. La voluntaria utiliza el tercer grado de libertad y la rotación automática, que se realiza sin ninguna acción voluntaria en las articulaciones de dos o tres ejes. El miembro superior pende en forma vertical a lo largo del cuerpo, de tal forma que el eje longitudinal del humero coincide con el eje vertical. En la posición de abducción a 90°, el eje longitudinal coincide con el eje transversal, y en la posición de flexión de 90° coincide con el eje anteroposterior; por lo anterior se concluye, que el hombro es una articulación que consta de tres ejes principales y tres grados de libertad permitiendo movimientos de rotación interna y externa. Se conoce que los dos movimientos principales de la cintura escapular son la elevación en el plano escapular, que es el consiguiente a la elevación máxima y el de mayor utilidad para efectuar las actividades de la vida diaria, y los movimientos rotatorios. El ritmo escapulo-humeral consiste en el movimiento coordinado y simultaneo de la escápula con relación al húmero, permitiendo la elevación hasta los 180°. Por otra parte, la elevación del brazo en pronación pone al tubérculo mayor y al tendón del supraespinoso bajo el arco acromial, provocando de esta forma un pinzamiento acromial. A la inversa, la elevación del brazo en supinación aleja al tubérculo mayor y al supraespinoso del arco acromial, disminuyendo así el fenómeno de pinzamiento subacromial. La movilidad gleno-humeral se produce por la acción sinérgica de dos grupos musculares, el deltoides y el manguito de los rotadores.

GRADOS DE MOVIMIENTO - Extensión: Movimiento de poca amplitud, 45º a 50º - Flexión: Movimiento de gran amplitud, 180º (también puede definirse como una abducción). -Aducción que alcanza entre 30º y 45º. -Abducción alcanza los 180º y pasa por tres estadios: 1-) Abducción de 0º a 60º -> Art. Glenohumeral 2-) Abducción de 60º a 120º -> Art. Escapulo torácica 3-) abducción de 120º a 180º -> Conjunto. -La

rotación del brazo sobre su eje longitudinal. Codo flexionado a 90º para la evaluación del hombro. -R. E. -> Amplitud es de 80º -R. I. -> Amplitud es de 100º a 110º se requiere el antebrazo pase por detrás del tronco, lo que asocia cierto grado de extensión al hombro. R. I. -> Amplitud de 30º que pase por delante del tronco. ACCIÓN MUSCULAR Flexo-extensión horizontal: Actúa la art. Glenohumeral y escapulotoracica. 1-) Posición anatómica: En aducción de 90º en el plano frontal. - Musculo que actúa: Deltoides, supraespinoso, trapecio y serrato anterior. 2-) Flexo horizontal: Asocia la flexión y aducción de 140º. - Musculo que actúa: Deltoides, subescapular, pectorales mayor y menor y serrato anterior. 3-) Extensión horizontal: Asocia la extensión y aducción de menor amplitud 30º a 40º. Músculos que actúan: Deltoides, supraespinoso, infraespinoso, redondos mayor y menor, romboides, trapecio y dorsal ancho MOVIMIENTOS DEL HOMBRO Movimiento de abducción Es un movimiento ascendente y lateral del humero. Es cuando el brazo se separa del cuerpo por un lado de este, también conocido como abducción lateral a fin de no confundirlo con la abduccion horizontal. Es el contrario al movimiento de adducion lateral. Movimiento de Abducción: Es un movimiento descendente del húmero en dirección medial hacia el cuerpo desde un movimiento de

de abducción. Es cuando el brazo se acerca al cuerpo en dirección a la zona media del cuerpo, también conocido como abducción lateral. Movimiento de Anteversión Es un movimiento del húmero en dirección anterior. Es cuando el brazo se aleja del cuerpo por arriba, pasando por la cabeza (anterior). También es conocido como flexion del hombro. Siendo el retroversion extensión del hombro. Es el movimiento contrario al de retroversion. Movimiento de Retroversión Es un movimiento del húmero en dirección posterior Es cuando el brazo se aleja el cuerpo desde el costado hacia atrás (posterior).También conocido como extensión del hombro. Siendo el contrario que el movimiento de flexion.Es el movimiento contrario al de anteversion. Movimiento de Adducción horizontal Es un movimiento del humero en un plano transversal/ horizontal por delante del tronco. Es cuando la mano o el codo se dirigen hacia el otro hombro en plano horizontal (a la altura de su propio hombro). Es parecido al movimiento adducion lateral pero en el plano horizontal. Es el movimiento contrario al de abduccion horizontal. Movimiento de Abducción horizontal: Es un movimiento del húmero en el plano transversal/horizontal alejándose del tronco. Es cuando el brazo en el plano horizontal (a la altura de su propio hombro) se separa del cuerpo hacia atrás (posterior). Es parecido al movimiento de abduccion lateral pero en el plano horizontal en posición bípeda. Es el movimiento contrario al de adduccion horizontal. Movimiento de Rotación externa Es un movimiento del húmero alrededor de su eje alejándose de la línea media del cuerpo. Es cuando giramos el brazo en su eje alejando el pulgar del cuerpo. a la línea media del cuerpo.

FIGURA . Movimientos escapulares

ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR

ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR

Es la única articulación esquelética entre los miembros Es la única articulación entre la clavícula y la escápula. superiores y el esqueleto axial. Ligamentos: Los ligamentos de la articulación acromioLigamentos: Los principales ligamentos de la articula- clavicular son el ligamento trapezoide y el ligamento ción esternoclavicular son los ligamentos esternoclavi- conoide. La estabilidad anteroposterior de la articulaculares anterior y posterior. El más importante de este ción acromioclavicular está controlada por los ligamengrupo, el ligamento esternoclavicular posterior, es el tos acromioclaviculares, mientras que la estabilidad vertical la controlan los ligamentos coracoclaviculares. más resistente. Vascularización: La vascularización deriva principalVascularización: La vascularización de la articulación mente de la arteria acromial, una rama de la arteria esternoclavicular procede de la rama clavicular de la deltoidea del tronco toracoacromial. Entre las arterias arteria toracoacromial, junto con contribuciones de la toracoacromial, supraescapular y circunfleja humeral arteria mamaria interna y de la arteria supraescapular. posterior hay ricas anastomosis. La arteria acromial Inervación: Procede del nervio para el músculo subcla- procede del tronco toracoacromial, situado por delante vio, con alguna contribución del nervio supraescapular de la fascia clavipectoral, y la atraviesa para irrigar la articulación. medial. Inervación: La inervación de la articulación procede de los nervios pectoral lateral, axilar y supraescapular.

Movimientos de la articulación esternoclavicular 1. 2. 3.

FIGURA . Vista antero-lateral de las superficies articulares de la articulación acromionclavicular.

Elevación y depresión Retracción y protracción Rotación axial de la clavícula

FIGURA . Movimientos de la articulación esternoclavicular

FIGURA . Articulación acromionclavicular, Vista anterior

Biomecánica ligamentaria Ligamento

Movimiento que limita

Superior: ligamento glenohumeral

Aducción completa y/o traslación inferior y posterior del húmero

Medio: ligamento glenohumeral

Traslación anterior y/o rotación externa

Inferior: ligamento glenohumeral (dos partes: banda anterior y banda posterior)

Todas las fibras: abducción Banda anterior: Abducción y rotación externa Banda posterior: Abducción y rotación interna

Ligamento coracohumeral

Rotación externa, flexión y extensión

FIGURA . Movimientos osteocinemáticos de la articulación glenohumeral. Dichos movimientos son: Flexión, Extensión, Abducción, Aducción, Rotación Interna, Rotación externa.

FIGURA . Movimientos artrocinemáticos de la articulación glenohumeral durante una abducción

MOVIMIENTO FLEXIÓN

EXTENSIÓN

ABDUCIÓN ADDUCCIÓN ROTACIÓN INTERNA

ROTACIÓN EXTERNA

MÚSCULO

ROM

SENSACIÓN FINAL

Deltoides Supraespinoso Coracobraquial Dorsal ancho Deltoides Redondo mayor

0-80

Firme

0-60

Firme

Deltoides Supraespinos Pectoral mayor

0-180

Firme

0-130

Blanda

Subescapular Dorsal ancho Pectoral Mayor Infraespinoso Redondo menor

0-80

Firme

0-60

Firme

ECCIÓN

VALORACIÓN

PROPÓSITO Valorar movimientos articulares de hombro.

POSICIÓN DEL PACIENTE Bipedestación.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA Frente al paciente, observa la realización de los movimientos.

PROCEDIMIENTO Se le pide al paciente que realice: • Elevación en dirección ventral/dorsal (anteversión/retroversión/flexión/ extensión dorsal). • Movimiento lateral hacia el cuerpo, abducción/aducción. • Abducción superior a 90º, implica una rotación externa del brazo por la articulación del hombro y un giro de la escápula. • Flexión/extensión horizontal (el brazo, abducido 90º, se mueve en dirección horizontal por delante del tórax y hacia atrás). • Rotación externa/interna: con el brazo levantado y en abducción de 90º. • Movimiento del hombro adelante/atrás. • Elevación/descenso del hombro. NOTAS

ANÁLISIS BIOMECÁNICO

PROPÓSITO Realizar una prueba rápida de la movilidad de la articulación del hombro.

POSICIÓN DEL PACIENTE Bipedestación

POSICIÓN DEL TERAPEUTA Detrás del paciente, observa la realización de los movimientos.

PROCEDIMIENTO Se pide al paciente que se toque con una mano y por detrás de la cabeza el margen superior de la escápula contralateral. En el segundo movimiento, la mano debe dirigirse inferiormente por detrás de la espalda para tocar el margen inferior de la escáNOTAS Las limitaciones del movimiento al comparar ambos lados del cuerpo informan de una posible enfermedad del hombro que puede diagnosticarse mediante pruebas específicas. ANÁLISIS BIOMECÁNICO

PROPÓSITO Percibir cualidades de la articulación al movimiento pasivo.

POSICIÓN DEL PACIENTE Sedestación con los brazos sobre los muslos.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA Detrás del paciente.

PROCEDIMIENTO El fisioterapeuta coloca su mano en el hombro de modo que el dedo pulgar fije la escápula por debajo de la espina escapular; coloca el dedo índice encima del margen ventral del acromion, en dirección a la apófisis coracoides, y con el resto de los dedos sujeta el acromion. Con la otra mano, el clínico efectúa movimientos pasivos del braNOTAS Se observan crepitaciones en la articulación glenohumeral, fenómenos articulares con movimientos hacia atrás (p. ej., luxaciones del tendón de la porción larga del bíceps), y limitaciones del movimiento. ANÁLISIS BIOMECÁNICO De manera pasiva se percibe el movimiento de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea. Flexión: amplitud de 0 a 180° con un giro posterior, leve rodamiento medial y deslizamiento posterior. Extensión se considera 0a 60° giro hacia arriba, rodamiento medial y deslizamiento hacia abajo y anterior. Abducción: amplitud de 0 a 80° rodamiento hacia arriba, giro posterior Aducción: más flexión 0 a 30°/ 45° con rodamiento hacia abajo, deslizamiento superior y giro anterior. Rotación externa: 0 a 90° se va

PROPÓSITO Detección de dolor inespecífico del hombro.

POSICIÓN DEL PACIENTE Sedestación.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA Bipedestación, al lado del miembro a examinar.

PROCEDIMIENTO Con el dedo índice y el dedo medio de una mano se palpa la zona subacromiallateroventral. (Mediante la extensión o la leve hiperextensión del brazo con la otra mano libre y al presionar sobre la cabeza del húmero con el dedo pulgar de la mano que explora se puede ensanchar el espacio subacromial. Es posible palpar, además. la porción craneal del manguito de los rotadores y su inserción en el troquiter. NOTAS La presencia de dolor localizado y sensible a la presión en el espacio subacromial indica un estado irritativo de la bolsa subacromial, pero también una enfermedad del manguito de los rotadores. ANÁLISIS BIOMECÁNICO La bursa subacromial la encontramos encima de la cabeza humeral (cubre el manguito rotador) llega hasta la coracoides cubierta por el deltoides y redondo mayor, forma un espacio que funciona para el deslizamiento de tendones a través de diversos movimientos, si el espacio está reducido va a ocasionar dolor por inflamación y limitación del movimiento.

PROPÓSITO Examinar la movilidad del hombro.

POSICIÓN DEL PACIENTE Bipedestación. Sus brazos se encuentran en posición anatómica, paralelos al cuerpo.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA Frente al paciente, sujeta por el tercio inferior del antebrazo.

PROCEDIMIENTO El paciente intenta realizar una abducción venciendo la oposición efectuada por el clínico. NOTAS La aparición de dolor y en especial de debilidad durante la abducción y la permanencia del brazo elevado deben hacer pensar en una rotura del manguito de los rotadores. La centralización errónea de la cabeza del húmero, llamada elevación de la cabeza del húmero por rotura del manguito de los rotadores, comporta una relativa insuficiencia de la musculatura externa del hombro. Las roturas pequeñas pueden compensarse desde el punto de vista funcional, ya que producen pérdidas insignificantes de la función; las roturas de mayor tamaño se reconocen por debilidad y pérdida de ANÁLISIS BIOMECÁNICO El movimiento de abducción se divide en tres estadios: abducción de 0 a 60º que puede efectuarse únicamente con la articulación glenohumeral; de 60º a 120º necesita la participación de la articulación escapulotorácica y de 120º a 180º que utiliza demás la inclinación de lado opuesto del tronco. El ligamento glenohumeral se tensa en sus haces medio e inferior y el coracohumeral se distiende, este movimiento se ve limitado por mayor contacto de las superficies articulares y para evitar el choque del troquíter se realiza una rotación externa donde se distiende el haz inferior y glenohumeral. participando en músculo deltoides en porción media realizando abducción desde 0 a 90º, los músculos rotadores, al contraerse impiden que la cabeza humeral

PROPÓSITO Valorar el musculo supraespinoso y su inserción tendinosa.

POSICIÓN DEL PACIENTE Sedestación o en bipedestación, con los hombros abducidos 90º y rotados internamente y los antebrazos pronados, de modo que los pulgares siempre estarán orientados hacia abajo. Los miembros superiores se hallan en el plano escapular, es decir, en unos 30º de antepulsión horizontal. POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie, delante del sujeto.

PROCEDIMIENTO Durante el movimiento de abducción y de flexión horizontal. el fisioterapeuta efectúa una presión sobre el brazo de arriba hacia abajo.

NOTAS Si la prueba produce dolor más o menos intenso y el paciente no es capaz de realizar una abducción del brazo de 90' y mantenerlo levantado, resistiendo una presión en sentido contrario, se considera un «signo del brazo caído» positivo. Durante la rotación interna (el dedo pulgar señala el suelo) se explora especialmente la porción superior del manguito de los rotadores (músculo supraespinoso), y durante la rotación externa, la ventral. ANÁLISIS BIOMECÁNICO el músculo supraespinoso comprime junto con los demás músculos del manguito de los rotadores la cabeza del húmero contra el acetábulo y contribuye a la abducción de hombro en 20º iniciales. Anatómicamente se encuentran detrás la espina de la escápula y el acromion, delante de la apófisis coracoides y por arriba el ligamento acromiocoracoideo y junto con el deltoides realizan una abducción de 180º donde la cabeza humeral tiene un rodamiento medial, deslizamiento hacia abajo y giro posterior de ella, tensando el ligamento glenohumeral, acromioclavicular, trapezoide y costoclavicular.

PROPÓSITO Valora la integridad del tendón del músculo subescapular.

POSICIÓN DEL PACIENTE Sedestación, con el hombro completamente extendido, rotado internamente, y el codo flexionado, de modo que el dorso de la mano contacta con la espalda del paciente. POSICIÓN DEL TERAPEUTA Bipedestación detrás del paciente. Una mano estabiliza la escápula y la otra se sitúa sobre la palma de la mano o el tercio distal del antebrazo del miembro superior a examinar. PROCEDIMIENTO Con el codo sólo ligeramente separado del cuerpo, se mide la capacidad de rotación externa pasiva en comparación con la contralateral, así como la rotación interna activa de la articulación glenohumeral (venciendo una resistencia determinada). NOTAS La rotación externa pasiva aumentada en comparación con la contralateral indica rotura del músculo subescapular, que puede ser mínima o afectar solamente a la parte superior. En la mayoría de los casos, la causa de un aumento de la rotación externa es la inactividad del músculo subescapular y no su rotura. La enfermedad del músculo subescapular se manifiesta por la disminución de la capacidad de llevar a cabo una rotación interna y por dolor. La debilidad (falta de fuerza) junto a un dolor de poca intensidad sugieren rotura; si el dolor es intenso, la mayoría de las veces no ANÁLISIS BIOMECÁNICO La amplitud de movimiento de rotación interna es de 0 a 100º/110º, para alcanzarla se requiere necesariamente que el antebrazo pasé por detrás del tronco lo que asocia cierto grado de extensión al hombro en cuanto a los primeros 90º de rotación interna se asocia con una flexión de hombro mientras que la mano quede por delante del tronco. La cabeza humeral realiza un giro en sentido medial tensando los ligamentos acromioclavicular, trapezoide costoclavicular superior y posterior así como el glenohumeral y la cápsula y su porción superior. El subescapular es un coaptador longitudinal cuya función es sujetar al miembro superior e impedir que la cabeza humeral se luxe por debajo de la glenoide, es muy importante, junto al tendón del bíceps

PROPÓSITO Valora la integridad del tendón del músculo subescapular.

PROPÓSITO Valorar la integridad del músculo infraespinoso.

POSICIÓN DEL PACIENTE La prueba puede llevarse a cabo con el paciente en sedestación o en bipedestación.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA De frente al paciente, con las palmas de sus manos sobre el dorso de las del paciente.

PROCEDIMIENTO Los brazos del paciente deben estar relajados y en posición anatómica; la articulación del codo se encuentra flexionada 90. El clínico coloca la palma de sus manos sobre el dorso de las del paciente. Se le pide a éste que efectúe una rotación externa del antebrazo, venciendo la resistencia que ofrece el fisioterapeuta. NOTAS Si el paciente es incapaz de vencer la resistencia ejercida por el terapeuta por incapacidad funcional acompañada o no por sintomatología álgica, se puede pensar en una afectación del músculo infraespinoso. En este caso, se dice que la prueba es positiva. Dependiendo del grado de disfunción, el terapeuta sospechará de rotura del músculo infraespinoso, ya que esta no suele ir acompañada de un cuadro álgico. ANÁLISIS BIOMECÁNICO La amplitud de la rotación externa es de 0-80º, para alcanzar ese grado se coloca en posición anatómica, por lo general se usan 30º hay retroposición, se tensan tres haces del ligamento glenohumeral, la cápsula y el coracobraquial, por agonista se tiene al infraespinoso en todo el movimiento y al redondo menor a partir de 30º.

PROPÓSITO Valorar la integridad del músculo redondo.

POSICIÓN DEL PACIENTE El paciente se encuentra en bipedestación y relajado.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA El fisioterapeuta, situado detrás, valorará la posición de las manos. PROCEDIMIENTO Se le pide al paciente que deje caer los brazos a los lados del cuerpo normalmente, mientras el fisioterapeuta observa. NOTAS El músculo redondo mayor produce una rotación interna del brazo. Si existe una contractura muscular, el brazo afectado se mantendrá en rotación interna y la palma de las manos mirará hacia atrás. Si esto sucede en posición de relajación, será indicativo de contractura del músculo redondo mayor. La debilidad del manguito de los rotadores o una lesión del plexo braquial pueden ocasionar una posición asimétrica de la mano. ANÁLISIS BIOMECÁNICO El músculo redondo mayor se encuentra en el ángulo inferior de la escápula se dirige hacia el surco medial del surco intertubercular del húmero que realiza una abducción y rotación interna del brazo. Al existir más sobreactivación del músculo, al estar estático seguirá realizando rotación interna, sus antagonistas son redondo menor e infraespinoso.

PROPÓSITO Estudia la integridad de los tendones del manguito de los rotadores.

POSICIÓN DEL PACIENTE Bipedestación.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA Bipedestación, detrás del paciente. PROCEDIMIENTO Se lleva el hombro a unos 90º de abducción y se le pide al paciente que lo lleve lentamente a la posición neutra. NOTAS Se considera positivo a la incapacidad para soportar el peso del miembro o ejecución de la maniobra con dolor considerable. ANÁLISIS BIOMECÁNICO La abducción es un movimiento de tres ejes y grados de libertad la amplitud de la abd tiene 180º a partir de los 90º la abducción aproxima el miembro superior al plano de simetría del cuerpo, convirtiéndose en sentido estricto en una adducción. En la abd se realiza una rotación de húmero con respecto a la glenoide.

PROPÓSITO Examinar la integridad del manguito de los rotadores.

POSICIÓN DEL PACIENTE Bipedestación.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA Bipedestación, detrás del paciente. PROCEDIMIENTO El paciente debe intentar tocarse el margen medial superior de la escápula contra lateral con el dedo índice. NOTAS La aparición de dolor por encima del manguito de los rotadores, con incapacidad de llegar a tocar la escápula como consecuencia de la limitada movilidad (en la rotación externa y en la abducción) indica una enfermedad del manguito de los rotadores (probablemente del músculo supraespinoso). (Diagnóstico diferencial: artrosis de la articulación escapulohumeral, y escapular, y fibrosis del manguito de los rotadores.) ANÁLISIS BIOMECÁNICO Cuando la mano contacta con la cabeza, la flexión de la articulación de hombro es de 120º logrado gracias al supraespinoso y deltoides, llevando la cabeza humeral en la cavidad glenoidea hay tensión de ligamento coracohumeral en esa porción o haz troquiteriano, el movimiento realizado en esta prueba es llevada a cabo por los músculos subescapular, infraespinoso y redondo menor que desplazan la cabeza humeral hacia abajo y hacia dentro, se tensan los haces medio e inferior del ligamento glenohumeral en la rotación interna de 80°, realizada por el dorsal ancho, redondo mayor, subescapular, pectoral mayor. Hay distensión de los tres haces del ligamento

PROPÓSITO Valoración de una afectación del espacio subacromiodeltoideo.

POSICIÓN DEL PACIENTE Sedestación.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA Bipedestación al lado del miembro a examinar. PROCEDIMIENTO Con una mano, el fisioterapeuta, fija la escápula y con la otra levanta el brazo del paciente hacia delante, en aducción a la altura de la escápula. NOTAS Si al llevar a cabo la acción el terapeuta, se genera a nivel del hombro del paciente un cuadro álgico agudo, se puede pensar en un pinzamiento de la musculatura del hombro a nivel del espacio subacromiodeltoideo o impingement. Mayormente se implican en esta disfunción el músculo supraespinoso y el tendón de la porción larga del músculo bíceps braquial. ANÁLISIS BIOMECÁNICO La flexión más abducción de 140º activa los músculos deltoides, subescapular, pectoral mayor y menor o serrato anterior habiendo tensión del coracohumeral en su haz troquiteriano, la aducción se lleva a cabo desde la posición anatómica en el plano frontal pero son mecánicamente imposibles debido a la pruencia del tono y al asociarse a una flexión no es favorable y alcanza una amplitud de 30º a 40º. Todo esto debido a una disminución del espacio subacromial que genera un choque de la porción inferior del acromion y del ligamento acromiocoracoideo con la estructura afectada (músculo supraespinoso, tendón de la porción larga del músculo bíceps braquial o bursa del músculo deltoides).

PROPÓSITO Examinar el funcionamiento tendinoso del músculo bíceps braquial.

POSICIÓN DEL PACIENTE Sedestación. El paciente mantiene el brazo en abducción en una posición de rotación media con el codo flexionado a 90º. POSICIÓN DEL TERAPEUTA Bipedestación, fija con una mano el codo del paciente y coloca la palma de la otra mano sobre la parte distal del antebrazo. PROCEDIMIENTO Se le pide al paciente que haga una rotación externa del brazo contra resistencia. NOTAS Positivo al dolor en la corredera bicipital o el vientre muscular. ANÁLISIS BIOMECÁNICO La cabeza larga del bíceps es la más externa se origina en el tubérculo supraglenoideo del omóplato, se introduce en el canal intertroquiteriano y luego se continúa con fibras fusiformes, las acciones que va a desempeñar con el codo fijo: actúa sobre cintura escapular. La cabeza larga en posición anatómica es luxante y en posición de abd puede reproducir rotación externa. Con el antebrazo libre produce supinación, con el antebrazo fijo produce flexión de codo.

PROPÓSITO Valorar una posible afectación de tendón de la porción larga del músculo bíceps braquial. POSICIÓN DEL PACIENTE Sedestación. POSICIÓN DEL TERAPEUTA Bipedestación , del lado a examinar.

PROCEDIMIENTO Con los dedos índice y corazón de una mano el clínico palpa la corredera bicipital, mientras con la otra mano sujeta la articulación de la mano (con el brazo abducido de 80º a 90º y flexionado por la articulación del codo) y efectúa movimientos pasivos de rotación de la articulación del hombro. NOTAS Si al realizar las rotaciones máximas el terapeuta percibe un pequeño chasquido y un movimiento anormal en la corredera bicipital, se puede pensar en una afectación por subluxación del tendón de la porción larga del músculo bíceps braquial. En este caso se dice que la prueba es positiva. El terapeuta ha de discernir el tipo de chasquido, pues también puede ser debido a una afectación del rodete glenoideo. ANÁLISIS BIOMECÁNICO El tendón del músculo bíceps desempeña un papel muy importante en la fisiología como en la patología del hombro el grado de tensión del bíceps depende de la longitud del trayecto recorrido por su porción horizontal intraarticular. También considerando la reflexión del tendón de la porción larga del bíceps en la escotadura sufre gran fatiga mecánica a la que no se puede resistir si su trofismo no es excelente.

PROPÓSITO Valorar una posible afectación de tendón de la porción larga del músculo bíceps braquial. POSICIÓN DEL PACIENTE Sedestación con el brazo paralelo al cuerpo, articulación del codo en 90º de flexión y pronación. POSICIÓN DEL TERAPEUTA Bipedestación, del lado a examinar. Apoya una mano en el hombro y palpa con el dedo índice la corredera bicipital, y con la otra sujeta la mano del enfermo (como en el saludo). PROCEDIMIENTO Venciendo la resistencia que ofrece el fisioterapeuta, el paciente debe efectuar una supinación del antebrazo. Con ello se produce una tensión aislada del tendón de la porción larga del bíceps. NOTAS Si el paciente presenta dolor en el tendón de la porción larga del músculo bíceps braquial al llevar a cabo el gesto, se puede pensar en una afectación de este. Entonces se dice que la prueba es positiva. El terapeuta puede aumentar aún más el estrés sobre el tendón incrementando la presión con la mano craneal a nivel de la corredera bicipital. Que la prueba sea positiva puede ser indicativo de una tendinitis de la porANÁLISIS BIOMECÁNICO El bíceps braquial es el flexor principal mediante sus inserciones superiores con el codo en flexión se produce una tensión aislada sobre el tendón largo del bíceps a realizar la supinación con el codo flexionado el músculo bíceps braquial tiende a luxar el radio. También puede ser indicativo de una afectación o rotura del ligamento transverso; en este último caso, en la mayoría de las ocasiones se produce una luxación del tendón de la porción larga del músculo bíceps braquial que es palpable por el terapeuta.

PROPÓSITO Valorar una posible afectación de inestabilidad de la cintura escapular a través de la valoración de los ligamentos glenohumerales anteriores. POSICIÓN DEL PACIENTE Sentado con los brazos paralelos al tronco y las manos apoyadas sobre los muslos, o en supino con los miembros superiores a lo largo del cuerpo. POSICIÓN DEL TERAPEUTA Bipedestación, del lado a examinar. El terapeuta toma un contacto con la mano interna sobre la parte superior de la cabeza humeral a valorar. La otra mano toma un contacto con la parte distal del antebrazo. PROCEDIMIENTO Se efectúa una abducción pasiva del hombro con el brazo flexionado por la articulación del codo y una rotación externa máxima manteniendo el brazo en esta posición. NOTAS Si durante la realización de la prueba aparece un cuadro álgico en el hombro del paciente y una contracción muscular de defensa, se puede pensar en una afectación de inestabilidad glenohumeral anterior. Se dice que la prueba también es positiva en ausencia de dolor. ANÁLISIS BIOMECÁNICO Para observar el estado de los ligamentos glenohumerales superior, medio e inferior, la prueba se lleva a cabo con abducciones de 60, 90 Y120 grados. Desde atrás, la mano que sujeta la cabeza escapular efectúa un movimiento hacia delante y abajo.

PROPÓSITO Valorar una posible afectación por inestabilidad anterior glenohumeral.

POSICIÓN DEL PACIENTE Sentado con los brazos paralelos al tronco.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA Bipedestación, detrás del paciente. PROCEDIMIENTO Durante la exploración, el clínico coloca una mano encima del hombro del paciente con el fin de estabilizar la clavícula y el margen superior de la escápula con la otra mano mueve el hombro (la cabeza humeral) hacia adelante. NOTAS Si al realizar la prueba el terapeuta percibe una traslación anterior excesiva de la cabeza humeral en relación con la glena escapular, se puede pensar en una posible afectación de inestabilidad glenohumeral anterior. Se dice entonces que la prueba es positiva. La mayoría de las veces la percepción de inestabilidad anterior glenohumeral va acompañada por un cuadro álgico leve, por aprehensión por parte del paciente y por un chasquido que puede indicar una alteración del rodete glenoide. ANÁLISIS BIOMECÁNICO

PROPÓSITO Esta prueba se utiliza para evaluar una posible afectación del hombro por inestabilidad del mismo. POSICIÓN DEL PACIENTE Sentado con los brazos paralelos al tronco y las manos apoyadas sobre los muslos.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA Bipedestación, detrás del paciente. Contacta con las yemas de los cuatro últimos dedos de la mano interna sobre la parte superior de la porción media clavicular del lado a valorar y la yema del pulgar sobre la cara posterior de la escápula, de tal forma que la mano se encuentra con forma de gancho. Con las yemas de los cuatro últimos dedos de la otra mano, contacta la parte anterior de la cabeza humeral a valorar, con la yema del pulgar sobre la parte posterior de esta. PROCEDIMIENTO El terapeuta induce pasivamente un desplazamiento de la cabeza humeral en sentido medial y craneal, de tal forma que impacte el húmero a valorar contra la glena del omóplato. Seguidamente, lleva a cabo deslizamientos en sentido anteroposterior de la cabeza humeral con la misma mano. La mano interna del terapeuta limita la movilidad de la escápula. NOTAS Si el terapeuta percibe un movimiento excesivo en la articulación glenohumeral testada, se puede pensar en la existencia de cierta inestabilidad de la misma. En este caso, se dice que la prueba es positiva. La porción inestable vendrá indicada según la dirección del movimiento excesivo. ANÁLISIS BIOMECÁNICO

PROPÓSITO Esta prueba se utiliza para valorar una posible inestabilidad inferior de la articulación glenohumeral. POSICIÓN DEL PACIENTE En sedestación o en bipedestación.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA Bipedestación, del lado a valorar. Con la mano posterior, toma contacto sobre la parte superior del omóplato del lado contralateral. La otra mano contacta con el tercio distal del húmero del lado a valorar. PROCEDIMIENTO El terapeuta fija con una mano el hombro contralateral mientras que con la otra realiza una tracción caudal de la parte distal del húmero del lado a valorar hacia el suelo. La mano del paciente está en todo momento en contacto con el muslo. NOTAS Si el terapeuta percibe un descenso anormal del húmero con respecto a la glena escapular, se puede pensar en una afectación por inestabilidad inferior glenohumeral. Se dice entonces que la prueba es positiva. En la mayoría de los casos este descenso anormal es percibido visualmente por el terapeuta como un surco en la zona superior del hombro próxima al acromion, resultado del aumento de la distancia entre el ANÁLISIS BIOMECÁNICO

PROPÓSITO Valorar una posible afectación de inestabilidad anterior de la articulación glenohumeral. POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito supino con abducción de hombro a 90 grados.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie junto al Angulo toracobraquial, coloca una mano de modo que quede ubicada bajo la cabeza humeral y con la otra mano realiza una prensa antebraquial. PROCEDIMIENTO El terapeuta lleva a cabo con la mano externa una extensión de la articulación glenohumeral sacando el brazo por fuera de la camilla, a la vez que induce una supinación máxima del antebrazo. NOTAS Si al llevar a cabo la acción el terapeuta aparece en el paciente sintomatología álgica y/o aprehensión, se puede pensar en una afectación de inestabilidad anterior glenohumeral. En este caso se dice que la prueba es positiva. ANÁLISIS BIOMECÁNICO Se realiza un giro y un deslizamiento forzado de la cabeza humeral con respecto a la glenoides que pone a prueba la resistencia de los tejidos inertes de la articulación glenohumeral.

PROPÓSITO Esta prueba se utiliza para valorar la integridad de la musculatura que estabiliza la cintura escapular y ritmo escapulohumeral. POSICIÓN DEL PACIENTE De pie, con los brazos a lo largo del cuerpo.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA En bipedestación, a la espalda del paciente . PROCEDIMIENTO Se marcan los ángulos inferiores de las escapulas y se le pide al paciente que realice tres posiciones: brazos a lo largo del cuerpo, manos a la cintura y abducción más rotación interna con los pulgares hacia abajo. El terapeuta ha de observar la posición de las escapulas respecto al último punto dibujado. NOTAS Si el terapeuta percibe a lo largo de la prueba un desplazamiento externo anormal de alguna de las dos escápulas o una separación de la parte interna de estas con respecto al tórax, se puede pensar en una disfunción de la musculatura que fija la escápula ANÁLISIS BIOMECÁNICO Se realiza un deslizamiento en sentido anterosuperior de la cabeza humeral con respecto a la glenoides para la segunda posición y un giro en sentido anteroinferior de la cabeza y deslizamiento en sentido anterior para la tercera lo cual permite valorar la capacidad de distensión y tensión de los tejidos inertes de la articulación valorada.

PROPÓSITO Valorar una posible afectación del músculo infraespinoso.

POSICIÓN DEL PACIENTE En sedestación. El miembro a valorar se encuentra en abducción de 90° de la articulación glenohumeral y flexión de codo de 90°. POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie detrás del paciente, coloca una mano sobre la escapula y la otra sobre el antebrazo. PROCEDIMIENTO El paciente ha de llevar la mano hacia el terapeuta de tal forma que imprima una rotación externa de la articulación glenohumeral. El terapeuta resiste el movimiento a través del contacto de la mano externa.

NOTAS Si aparece en el paciente sintomatología álgica focalizada en la región posterior del hombro, se puede pensar en una posible afectación del tendón del músculo infraespinoso. En este caso se dice que la prueba es positiva. ANÁLISIS BIOMECÁNICO Existe un rodamiento en sentido posterior y un deslizamiento en sentido antero medial de la cabeza humeral con respecto a la glenoides lo cual estresa al tendón del infraespinoso

PROPÓSITO Valora la integridad de la capsula articular posteroinferior.

POSICIÓN DEL PACIENTE Sentado. El miembro a valorar se encuentra en 90° de flexión y rotación interna de la articulación glenohumeral y flexión de codo. POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie, del lado a valorar. Realiza una presa antebraquial y una contrapresa supraescapular. PROCEDIMIENTO Se realiza una aduccion horizontal de hombro a 40 grados partiendo de una flexión de 90 grados y cierta rotación interna. NOTAS Si durante la realización de la prueba aparece en el paciente sintomatología álgica en la parte posterior de la articulación glenohumeral, se puede pensar en una afectación de la parte posterior de la cápsula de esta articulación. En este caso, se dice que la prueba es positiva. A la hora de llevar a cabo la prueba, la situación del proceso álgico puede ayudar al terapeuta a discernir las posibles causas de este. Si el dolor se produce en la unión del acromion con la clavícula, puede pensar en una afectación articular o en un síndrome subacromial. Si por el contrario el dolor se encuentra en la región anterior del hombro, puede pensar en una afectación por inflamación de la bursa subcoracoidea o en una alteración de la porción anterior de la cápsula o de la ANÁLISIS BIOMECÁNICO Existe un giro posterior, rodamiento medial y deslizamiento lateral de la cabeza humeral con respecto a la glenoide lo cual coloca en tensión a la capsula posteroinferior poniendo a prueba su integridad.

PROPÓSITO Detectar la presencia de un fenómeno compresivo vasculonervioso en el desfiladero toracobraquial. POSICIÓN DEL PACIENTE En sedestación con el brazo en ligera abducción y la cabeza rotada hacia el lado a valorar. POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie, del lado a valorar. Toma un contacto colocando los dedos índice y corazón de la mano externa tomando el pulso de la arteria radial a nivel de la muñeca. La mano PROCEDIMIENTO Se le pide al paciente que extienda la cabeza al tiempo que el extiende y rota externamente el hombro, luego entonces se le pide al paciente que inspire profundamenNOTAS En condiciones normales, aun en esta posición el terapeuta percibe en todo momento el pulso radial, por lo que la prueba se considera negativa. Si el terapeuta nota una disminución o una abolición del pulso se dice que es positiva. ANÁLISIS BIOMECÁNICO Debido al rodamiento en sentido posterior y deslizamiento en sentido antero medial de la cabeza humeral con respecto a la glenoides y la acción de la musculatura de la inspiración se produce un estrechamiento de los canales por lo que transcurre el paquete vasculonervioso situado en la zona. Es decir que se pone en máximo compromiso la arteria subclavia entre los músculos escalenos anterior y medio y para aumentar aún más el compromiso de la arteria subclavia, paciente una inspiración profundamente para inducir una contracción de los músculos y aumentar la presión.

PROPÓSITO Valorar un posible síndrome de atrapamiento del plexo braquial a nivel del desfiladero del pectoral menor. POSICIÓN DEL PACIENTE En sedestación con los brazos sobre los muslos.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie detrás del paciente con una mano sobre la escapula del lado a evaluar y la otra sosteniendo el antebrazo a nivel de la muñeca al tiempo que palpa el pulso radial con el 2º y 3er dedo de la mano. PROCEDIMIENTO Se lleva el hombro del paciente en abducción rotación externa y una vez en esa posición se le pide que gire la cabeza al lado contrario al que se está evaluando y realice una inspiración profunda mantenida. NOTAS En condiciones normales, el pulso no debe alterarse ni en amplitud ni en frecuencia durante la realización de la prueba. Esta se considera positiva si existe un descenso de la frecuencia o de la intensidad del pulso radial, hecho que indicaría una compresión de la arteria axilar y por tanto del plexo braquial que la acompaña a su paso por el desfiladero del pectoral menor. ANÁLISIS BIOMECÁNICO La artrocinematica de los movimientos provoca el estrechamiento a la salida del tórax y somete al paquete vasculonervioso a una compresión contra el plano inferior del espacio subcoracoideo.

ECCIÓN 3

CODO

ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA Es la articulación que une el brazo con el antebrazo, conectando la parte distal del humero con los extremos proximales del cubito y el radio. Los huesos que componen el codo son: 1. Húmero (Hueso del Brazo) 2. Cúbito (Hueso más grueso a nivel del codo, lado opuesto del pulgar) 3. Radio (Hueso más delgado, del mismo lado del pulgar). El codo está compuesto por tres articulaciones: • Articulación entre el húmero y el cúbito Función: permitir doblar y extender el codo. • Articulación entre el húmero y el radio Función: distribuir las fuerzas de carga que soporta el codo. • Articulación entre el cúbito y el radio Función: permitir la pronación y supinación, es decir, llevar la palma de la mano hacia arriba o hacia abajo. La presencia de un cartílago grueso en el codo permite la absorción de la fuerza que pasa a través de él, logrando suaves movimientos del codo durante la flexión y extensión como en la pronación y supinación. La lesión de este cartílago, sea degenerativa o por trauma, lleva a fricción entre los huesos del codo y dolor. La estabilidad del codo está dada por sus ligamentos y por la cápsula articular. La cápsula rodea toda la articulación y provee estabilidad al codo en los movimientos hacia anterior y posterior, además de contener el líquido sinovial (lubricante del codo). La estabilidad en varo o valgo (hacia adentro o hacia afuera del codo), está dada por dos grupos de ligamentos colaterales, situados uno en la parte lateral y otro en la parte de adentro del codo: Complejo ligamentario lateral: a. Ligamento colateral lateral. b. Ligamento colateral lateral ulnar. c. Ligamento anular. d. Ligamento colateral accesorio.

FIGURA . Vista anterior del codo derecho donde se pueden observar las articulaciones radio-humeral y radio cubital distal

Complejo ligamentario medial: a. Ligamento colateral medial (más importante): b. Anterior. c. Posterior. d. Transverso. Estos ligamentos en la parte lateral y medial del codo son los que unen el hueso del húmero con el cúbito y el radio. En caso de lesión de estos ligamentos, como en las luxaciones de codo, por ejemplo, el codo puede resultar inestable. El ligamento anular es importante pues envuelve la cabeza del radio dándole estabilidad y una superficie lisa en la cual moverse.

FIGURA . Vista anterior del codo derecho donde se pueden observar las los ligamentos colaterales y la cápsula articular

Cinética ligamentaria Mov / estructura

Cápsula

LCC

Ant

Post

Ant

Med

Post

Ant

Me d

Post

Ant

Post

Ant

Post

Ant

Post

Flexion

Extension

Pronació n

Supinación

Donde: D = Distension T = Tension NP = No participa en el movimiento

LCR

Lig. Anular

Lig. cuadrado

Lig. Triangular

ARTROCINEMATICA DE CODO ART. HUMERO CUBITAL Flexión Extensión

Flexión Extensión

Pronación Supinación

Deslizamiento de la concavidad sigmoides de cubito respeto a la tróclea humeral en sentido anterosuperior Deslizamiento de la concavidad sigmoidea hacia posterosuperior con respecto a la tróclea ART. HUMERO RADIAL Deslizamiento de la cúpula radial en sentido anterosuperior con respecto al cóndilo humeral Deslizamiento de la cúpula radial hacia posterosuperior con respecto al cóndilo humeral Giro de la cúpula radial en sentido medial con respecto al cóndilo humeral Giro de la cúpula radial en sentido lateral con respecto al cóndilo humeral ART. RADIOCUBITAL PROXIMAL Deslizamiento en sentido medial de la cabeza radial con respecto a la carilla radial del cubito Deslizamiento en sentido lateral de la cabeza radial con respecto a la carilla radial del cubito ART. RADIOCUBITAL DISTAL Deslizamiento en sentido medial de la cavidad sigmoidea del radio con respecto a la carilla radial del cubito Deslizamiento en sentido lateral de la cavidad sigmoidea del radio con respecto a la carilla radial del cubito

FIGURA . Articulación del codo en descanso (A) y en flexión máxima (B)

MOVIMIENTO FLEXIÓN

EXTENSIÓN

MÚSCULO Biceps Braquial Braquiorradial Triceps braquial

ROM

SENSACIÓN FINAL

0-150

Blanda

150-0

Firme

ECCIÓN

VALORACIÓN

PROPÓSITO Valorar una posible disfunción articular o capsular a nivel del codo.

POSICIÓN DEL PACIENTE Sentado, con los brazos paralelos al tronco y las manos sobre los muslos.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie, a la espalda del paciente ligeramente desplazado en el lado a valorar. El terapeuta toma un contacto con la mano interna abarcando el codo del mismo lado. Con la otra mano toma contacto sobre la porción distal del antebrazo homolateral. PROCEDIMIENTO El terapeuta induce de forma de pasiva a través del contacto de la mano externa una flexión de codo hasta completar el rango articular. NOTAS Si durante la realización de la prueba el terapeuta percibe una alteración de la movilidad de la articulación del codo acompañada de un cuadro álgico, se puede pensar en una afectación de la misma. En este caso se dice que la prueba es positiva. Dependiendo del tope con el que se encuentre el terapeuta al llevar a cabo la movilización, puede discernir qué estructura está afectada. De esta forma la disfunción puede tener un origen muscular, tendinoso, ligamentoso o articular. ANÁLISIS BIOMECÁNICO Existe un deslizamiento de la concavidad sigmoides de cubito respeto a la tróclea humeral en sentido anterosuperior y un deslizamiento de la cúpula radial en sentido anterosuperior con respecto al cóndilo humeral de manera forzada lo cual pone a

PROPÓSITO Esta prueba se utiliza para valorar una posible afectación del sistema ligamentoso a nivel del compartimento interno o externo de la articulación del codo. POSICIÓN DEL PACIENTE En sedestación con los brazos a lo largo del cuerpo y las manos sobre los muslos, o de pie con los miembros a lo largo del tronco. POSICIÓN DEL TERAPEUTA En bipedestación, del lado a valorar en. El terapeuta toma un contacto con los dedos segundo a quinto de la mano posterior sobre la epitróclea humeral. La mano anterior abarca el tercio distal del antebrazo del mismo lado, abrazando a nivel de la muñeca. PROCEDIMIENTO El terapeuta conduce el miembro del lado a valorar hacia una extensión de codo. Seguidamente realiza un par de fuerzas: una con la mano posterior, que realiza un empuje en dirección externa, y otra con la mano anterior que induce un movimiento de aproximación de antebrazo a la línea media (varo), seguidamente realiza un par de fuerzas: una con la mano craneal, que realiza un empuje en dirección de la epitróclea humeral (hacia medial), y otra con la mano caudal que induce un movimiento de separación de antebrazo (valgo). NOTAS Si durante el empuje aparece en el paciente sintomatología dolorosa a nivel de la epitróclea humeral o el movimiento se encuentra excesivamente aumentado, el terapeuta puede pensar en una afectación de los ligamentos laterales internos del codo. En este caso se dice que la prueba es positiva. Si durante el empuje aparece en el paciente sintomatología dolorosa a nivel del epicóndilo humeral o el movimiento se encuentra excesivamente aumentado, el terapeuta puede pensar en una afectación de los ligamentos laterales externos del codo. En este caso se dice que la prueba es positiva. ANÁLISIS BIOMECÁNICO La laxitud fisiológica del codo no supera los 5 grados tanto en valgo como en varo por lo que observar un bostezo de 1cm es indicativo de lesión.

PROPÓSITO Valorar una posible afectación tendinosa de la musculatura epicondílea.

POSICIÓN DEL PACIENTE Sentado con el antebrazo pronado y apoyado en la mesa.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA En sedestación, en el lado a valorar orientado hacia el paciente. Con la mano posterior el terapeuta abarca el codo del lado a evaluar. La otra mano toma contacto sobre la cara dorsal de la mano del mismo lado a nivel del tercer dedo. PROCEDIMIENTO El paciente ha de realizar un movimiento de extensión de muñeca acompañado de desviación radial. El terapeuta opone resistencia a ambos movimientos. NOTAS Si durante la realización de la prueba aparece un cuadro álgico agudo a nivel del epicóndilo humeral, el terapeuta puede pensar en una afectación tendinosa de la musculatura epicondílea. En este caso se dice que la prueba es positiva. ANÁLISIS BIOMECÁNICO Al resistir el deslizamiento de la cúpula radial hacia posterosuperior con respecto al cóndilo humeral se pone a prueba la integridad de la musculatura epicondílea debido a su activación.

PROPÓSITO Indica epicondilitis lateral.

POSICIÓN DEL PACIENTE De pie, con los miembros a lo largo del cuerpo.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie, delante del paciente. PROCEDIMIENTO El terapeuta le pide al paciente que, con el miembro del lado a valorar en extensión de codo y pronación de la articulación radiocubital, coja una silla abarcándola con los dedos de la mano. Seguidamente ha de elevarla en el aire gracias a una flexión del hombro sin variar la posición inicial. NOTAS Si durante la realización de la prueba aparece sintomatología álgica aguda a nivel del epicóndilo humeral y/o alteración del tono muscular, el terapeuta puede pensar en una afectación tendinosa de la musculatura epicondílea. En este caso se dice que la ANÁLISIS BIOMECÁNICO Al elevar la silla se produce un aumento de la actividad de esta musculatura. En un estado patológico se genera un cuadro álgico al contraerla de forma activa-resistida. La prueba realiza un estrés en la musculatura epicondílea debido a un giro de la cúpula radial en sentido medial con respecto al cóndilo humeral.

100

PROPÓSITO Esta prueba se utiliza para valorar una posible afectación por atrapamiento nervioso a nivel del codo. Es especialmente útil en caso del atrapamiento del nervio cubital a nivel de la corredera epitrocleoolecraniana. POSICIÓN DEL PACIENTE En sedestación.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA Lateral al paciente y con una mano sujeta el antebrazo. PROCEDIMIENTO El terapeuta realiza una pequeña percusión con la yema del primer dedo de la mano interna sobre la fosa epitrocleoolecraniana. También puede realizar la percusión con la ayuda de un martillo de reflejos. NOTAS Si aparece sintomatología parestésica aguda momentánea a lo largo del recorrido del nervio cubital cuando el terapeuta percute sobre la fosa epitrocleoolecraniana, se puede pensar en un posible atrapamiento del nervio cubital a su paso por esta fosa. De forma general no se suele producir un cuadro álgico a la percusión nerviosa. Si esto se produjese, el terapeuta debe descartar la presencia de un neuroma. La sintomatología parestésica tras la percusión se relaciona con el crecimiento nervioso, es decir, a medida que un nervio se regenera aumenta la longitud de la parestesia. De esta forma se puede tener información de la mejoría de un tratamiento a nivel nervioso. ANÁLISIS BIOMECÁNICO La sensación de corriente eléctrica se debe al estado de regeneración de las células cilíndricas jóvenes mismas que se estimulas con el golpeteo.

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PROPÓSITO Esta prueba se utiliza para valorar una posible afectación tendinosa de la musculatura epitroclear del húmero.

POSICIÓN DEL PACIENTE Sentado con el codo en extensión completa y el antebrazo en supinación.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA Frente al paciente fija con una mano el codo y sitúa la otra en la palma de la mano del paciente. PROCEDIMIENTO Partiendo de una flexion dorsal de muñeca el examinador resiste la flexion palmar y la pronación. NOTAS Si durante la realización de la prueba aparece un cuadro álgico agudo focalizado a nivel de la epitróclea del miembro evaluado, el terapeuta puede pensar en una afectación tendinosa de la musculatura epitroclear. En este caso se dice que la prueba es positiva. La zona de dolor de la tendinitis de la musculatura epitroclear es común con otras disfunciones, como puede ser la afectación por atrapamiento del nervio cubital. El terapeuta ha de realizar en este caso un buen diagnóstico diferencial. ANÁLISIS BIOMECÁNICO La inserción tendinosa se ve estresada debido al giro de la cúpula radial en sentido medial con respecto al cóndilo humeral que es resistido.

102

PROPÓSITO Esta prueba se utiliza para valorar una posible afectación a nivel de la musculatura epitroclear del húmero. POSICIÓN DEL PACIENTE Sentado con el codo en extensión completa y el antebrazo en supinación POSICIÓN DEL TERAPEUTA Frente al paciente con una mano en la cara posterior del codo y la otra sobre la palma de la mano. PROCEDIMIENTO Partiendo de una extensión completa del codo se realiza una flexion dorsal pasiva.

NOTAS Si durante la realización de la prueba aparece un cuadro álgico agudo focalizado a nivel de la epitróclea del miembro evaluado, el terapeuta puede pensar en una afectación tendinosa de la musculatura epitroclear. En este caso se dice que la prueba es positiva. ANÁLISIS BIOMECÁNICO El dolor es provocado por el estiramiento de la musculatura epitroclear gracias a la movilización pasiva.

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PROPÓSITO Valorar una posible afectación ligamentosa a nivel de la articulación del codo. POSICIÓN DEL PACIENTE Sentado con el antebrazo en supinación y discreta flexión de codo, 90 grados aproximadamente.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA Lateral al paciente, con una mano abraza el tercio distal del antebrazo y con la otra el codo. PROCEDIMIENTO La prueba consta de dos partes, la primera para valorar el sistema ligamentario externo y la segunda, para el interno: 1. Para evaluar el sistema ligamentario externo, el terapeuta induce una tracción con la mano craneal en dirección externa, mientras que con la otra mano lleva el antebrazo del paciente hacia aproximación a la línea media, de tal forma que se induzca un movimiento de estrés en varo. 2. Para evaluar el sistema ligamentario interno, el terapeuta induce un empuje con la mano craneal en dirección de la línea media del cuerpo, mientras que con la otra mano lleva el antebrazo del paciente hacia la separación, de tal forNOTAS Si el terapeuta aprecia un aumento excesivamente anormal de la articulación y/o aparición de un proceso álgico a nivel articular, se puede pensar en una afectación del sistema ligamentario interno o externo del codo. De esta forma, con la primera parte de la prueba se estresa el sistema ligamentario externo y con la segunda, el ANÁLISIS BIOMECÁNICO La laxitud fisiológica del codo no supera los 5 grados tanto en valgo como en varo por lo que observar un bostezo de 1cm es indicativo de lesión.

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PROPÓSITO Esta prueba se utiliza para valorar una posible afectación por atrapamiento del nervio radial a nivel de la arcada de Fröshe formada por las dos hojas superficial y profunda del músculo supinador corto. POSICIÓN DEL PACIENTE En Sedestación o bipedestación. La articulación radiocubital homolateral se encuentra en pronosupinación neutra POSICIÓN DEL TERAPEUTA En el lado a valorar orientado hacia el paciente. El terapeuta toma contacto con la mano posterior sobre el codo del lado a evaluar. La otra mano abarca la mano homolateral del paciente, como para saludarlo. PROCEDIMIENTO El paciente ha de realizar de forma activa un movimiento de supinación radiocubital del miembro a valorar, movimiento que resiste el terapeuta. NOTAS Si durante la realización de la prueba aparece sintomatología parestésica y/o álgica a lo largo del recorrido del nervio radial, se puede pensar en una afectación por compresión de este nervio entre las dos hojas superficial y profunda del músculo supinador corto, esto es, la arcada de Fröshe. En este caso se dice que la prueba es positiva. ANÁLISIS BIOMECÁNICO Con esta maniobra el terapeuta pone en tensión el músculo primer radial y supinador corto, puntos usuales de atrapamiento del nervio radial y origen de la sintomatología. La molestia a la presión del nervio puede estar causada por cambios en los tejidos musculares, por fracturas de la cabeza del radio o por tumores de partes blandas

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APÍTULO

MUÑECA, MANO Y DEDOS

La muñeca es una articulación distal del miembro superior, permite que la mano adopte la posición óptima para la prensión. El complejo articular de la muñeca posee dos grados de libertad. Con la pronosupinación que es rotación del antebrazo sobre su eje longitudinal, que añade un tercer grado de libertad a la muñeca. El núcleo central de la muñeca es el carpo, conjunto compuesto por 8 pequeños huesos. El complejo articular de la muñeca comporta 2 articulaciones: 1.

La articulación radiocarpiana, que articula la glenoide antebraquial con el cóndilo carpiano.

La articulación mediocarpiana, que articula entre las dos filas de los huesos del carpo.

FIGURA . Movimientos realizados en un plano frontal

Los movimientos de la muñeca se efectúan en torno a dos ejes: 1.

Un eje transversal, perteneciente al plano frontal que realiza los movimientos de flexoextensión en plano sagital.

Un eje anteroposterior, perteneciente al plano sagital. En el plano frontal, se efectúan los movimientos de aducción- abducción.

FIGURA . Movimientos realizados en un plano sagital

La amplitud de los movimientos se mide a partir de la posición anatómica. •

El movimiento de abducción no sobrepasa los 15º

•

La amplitud de aducción es de 45º

•

La amplitud de la flexión activa es de 85º

•

La amplitud de la extensión es de 85º

•

La amplitud de la flexión pasiva es mayor de 90º en pronación.

•

La amplitud de la extensión pasiva es mayor de 90º tanto en pronación como en supinación.

•

El movimiento de circunducción es la combinación de los movimientos de flexoextensión con los movimientos de aducción-abducción.

FIGURA . Amplitud de movimiento en flexión y extensión

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El complejo articular de la muñeca incluye dos articulaciones: Articulación radiocarpiana entre la porción inferior del radio y los huesos de la hilera superior del carpo: es una articulación condílea, la superficie del cóndilo carpiano presenta dos curvas convexas: a.

Una curva anteroposterior, cuyo eje es transversal, que corresponde a los movimientos de flexoextensión.

Una curva transversal, cuyo eje es anteroposterior, que corresponde a los movimientos de aducción-abducción.

Los ligamentos laterales: a.

Ligamento colateral radial del carpo, que se extiende desde la apófisis estiloides radial hasta el escafoides.

El ligamento colateral cubital del carpo, que se extiende desde la apófisis estiloides cubital al hueso piramidal y al hueso pisiforme.

FIGURA . Cara palmar de la muñeca y mano donde se pueden apreciar las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana

Los ligamentos anterior y posterior: 1.

Ligamentos anteriores se insertan en el reborde anterior de la glenoide radial y del cuello del hueso grande

Ligamentos posteriores.

Los dos sistemas se fijan en el carpo, en los puntos de partida del eje de abducción-aducción. Las superficies articulares son el cóndilo carpiano y la glenoide antebraquial. Articulación mediocarpiana entre la hilera superior y la hilera inferior del carpo, comprende: La superficie superior, es una visión posteroinferior, constituida por:

La superficie inferior, es una visión posterosuperior, constituida por: •

La carilla superior del trapecio y del trapezoide

•

La cabeza del hueso grande, que se articula con el escafoides y el semilunar

•

La cara superior del hueso ganchoso, cuya mayor parte se articula con el piramidal y una pequeña carilla que contacta con el semilunar. Ligamento radiocapital, se extiende oblicuamente por debajo y por dentro de la parte externa del reborde anterior de la glenoide hasta la cara anterior del hueso grande.

El escafoides con dos carillas inferiores, ligeramente convexas.

Una carilla interna de concavidad acentuada, para el hueso grande

Ligamento lunarocapital, se extiende verticalmente desde el asta anterior del semilunar a la cara anterior del cuello del hueso grande, prolonga hacia abajo el ligamento radiolunar.

La carilla inferior del semilunar, cóncava hacia abajo, que se articula con la cabeza del hueso grande.

Ligamento triquetocapital, se extiende oblicuamente por debajo y por fuera de la cara anterior del piramidal al cuello del hueso grande.

La carilla inferior del piramidal, cóncava hacia abajo y hacia fuera, que se articula con la cara superior del hueso ganchoso

Ligamento trapezoescafoideo, corto pero ancho y resistente, une el tubérculo del escafoides con la cara anterior del trapecio. Ligamento triquetoganchoso, ligamento lateral interno de la articulación mediocarpiana.

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FIGURA . Cara dorsal de las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana

FIGURA . Ligamentos palmares de la muñeca

FIGURA . Ligamentos dorsales de la muñeca

108

FIGURA . Artrocinematica de muñeca en flexión y extensión

109

MOVIMIENTO FLEXIÓN

EXTENSIÓN

DESVIACIÓN RADIAL

DESVIACIÓN CUBITAL

Flexión

Extensión

Flexión IP Flexión ID Extensión IP Extensión ID

MÚSCULO

ROM

SENSACIÓN FINAL

0-80

Firme

0-70

Firme

0-25

Dura

0-30

Firme

Lumbricales 0-90 Interóseos dorsales Interóseos palmares Lumbricales 90-0 Interóseos dorsales Interóseos palmares Interfalángicas proximal y distal

Firme

Flexor profundo de los dedos Flexor superficial de los dedos Extensor común de los dedos Extensor común de los dedos

0-100

Dura

0-90

Firme

Regreso del movimiento Regreso del movimiento

Firme

Flexor radial del carpo Flexor cubital del carpo Extensor radial largo Extensor radial corto Extensor cubital Extensor radial largo Extensor radial corto Flexor radial del carpo Extensor cubital Flexor cubital del carpo Metacarpofalángica

Firme

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ECCIÓN

VALORACIÓN

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PROPÓSITO Esta prueba se utiliza para valorar una posible afectación de la musculatura flexora de los dedos de la mano. POSICIÓN DEL PACIENTE Sentado con la mano sobre la mesa de tratamiento en una posición relajada en supinación radiocubital, de forma que la palma de la mano esté orientada hacia el techo y los dedos ligeramente extendidos POSICIÓN DEL TERAPEUTA Sentado a un lado o delante del paciente, sin dejar de observarlo durante el transcurso de los movimientos que le irá indicando a lo largo de la prueba. PROCEDIMIENTO El terapeuta le pide al paciente que realice de forma activa una contracción de la musculatura flexora del dedo a valorar. Mientras lleva a cabo esta acción, el terapeuta opone algo de resistencia a nivel de la falange distal del mismo. Es importante hacer esta prueba de forma específica dedo a dedo, y no testar todos a la vez. NOTAS Si el paciente presenta debilidad durante la flexión de los dedos, se puede indicar que la prueba es positiva y concluir que existe la posibilidad de una disfunción en el tendón del músculo flexor de los dedos. Por otro lado, si además de debilidad durante el transcurso de la prueba se genera dolor en el dedo evaluado, es posible que el paciente padezca una tenosinovitis de dicho tendón, que tiene que ser debidamente ANÁLISIS BIOMECÁNICO El músculo flexor profundo de los dedos está situado en la capa profunda de los músculos flexores del antebrazo. Sus tendones se insertan en la base de las falanges distales de los dedos. Cuando no es posible flexionar la falange distal. ello se debe a una lesión del tendón (desgarro tendinoso); si la flexión del dedo se acompaña de

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PROPÓSITO Esta prueba se utiliza para valorar una posible afectación de la musculatura flexora de los dedos de la mano. POSICIÓN DEL PACIENTE Sentado con la mano sobre la mesa de tratamiento. El antebrazo se coloca en supinación de forma que la palma de la mano quede mirando al techo y los dedos abiertos con ligera semiflexión de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas. POSICIÓN DEL TERAPEUTA Sentado delante del paciente, mirándolo. PROCEDIMIENTO Se solicita al paciente que realice de forma activa una flexión de las articulaciones proximales (metacarpofalángicas e interfalángica proximal) del dedo a evaluar. El terapeuta fija los dedos que no se van a valorar para que no falseen la prueba con diferentes compensaciones, por lo que mientras que se evalúan los dedos de manera individual el resto deben permanecer extendidos. NOTAS Si el paciente no es capaz de flexionar de manera activa el dedo evaluado ni, sobre todo, las articulaciones proximales, existe la posibilidad de que se trate de una disfunción a nivel del tendón del músculo flexor superficial de los dedos. En este caso se dice que la prueba es positiva. Si además de incapacidad de movimiento, el paciente refiere dolor durante la realización de la maniobra, es posible que también presente una afectación de la vaina tendinosa de dicha musculatura. ANÁLISIS BIOMECÁNICO Dado que los tendones profundos de los tres dedos inervados por el nervio cubital proceden de un mismo vientre muscular. la flexión libre de un dedo (el resto de ellos en extensión) indica una función intacta de los tendones del músculo flexor superficial de los dedos. Los dedos deben explorarse siempre cada uno por separado.

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PROPÓSITO Esta prueba se utiliza para valorar una posible afectación tendinosa de la musculatura del primer dedo de la mano. POSICIÓN DEL PACIENTE Sentado con la mano sobre la mesa de tratamiento, en pronosupinación radiocubital neutra. POSICIÓN DEL TERAPEUTA Sentado en el lado a valorar orientado hacia el paciente. La mano posterior toma un contacto a través de la pinza formada por el primer y segundo dedos para estabilizar la articulación metacarpofalángica del pulgar del lado a valorar. PROCEDIMIENTO La prueba consiste en solicitar al paciente que realice de forma activa una flexión y extensión, de forma alternativa, de la falange distal del primer dedo de la mano mientras el terapeuta mantiene la estabilización del segmento proximal. NOTAS En el caso que el paciente no sea capaz de realizar los movimientos activos de flexión y extensión, se puede pensar en la presencia de una disfunción a nivel de los tendones de los músculos flexor largo y extensor largo del pulgar. En este caso se dice que la prueba es positiva. ANÁLISIS BIOMECÁNICO Que la prueba sea positiva puede ser debido tanto a un desgarro como a una inflamación. El músculo flexor largo del pulgar está situado en la capa profunda de la musculatura flexora y su tendón se inserta en la base de la falange distal del pulgar, la incapacidad de realizar el movimiento fluido de flexoextension evidencia un déficit

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PROPÓSITO Diagnóstico de una tenosinovitis aguda o crónica del tendón de los músculos abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar. POSICIÓN DEL PACIENTE Sentado con la mano a valorar en pronosupinación neutra sobre la mesa de tratamiento. POSICIÓN DEL TERAPEUTA Frente al paciente o en el lado a valorar orientado hacia este. Toma contacto con la mano posterior a nivel de la articulación radiocubital inferior del lado a evaluar, abarcándola. PROCEDIMIENTO El paciente desplaza la articulación de la muñeca hacia cubital, con los dedos extendidos y el pulgar en aducción. NOTAS Si con dicho movimiento el paciente refiere dolor en la zona radial que se propaga hacia el pulgar y antebrazo, además de compresión, inflamación o calor, se puede indicar que el paciente presenta una posible inflamación de la vaina tendinosa de la musculatura separadora y extensora del pulgar. ANÁLISIS BIOMECÁNICO La aparición de un dolor intenso en la apófisis estiloides del radio que se irradia hacia el pulgar y el antebrazo indica una tenosinovitis de los tendones de los músculos abductor largo y extensor corto del pulgar. La tenosinovitis de los tendones se debe a alteraciones inflamatorias de los tejidos de deslizamiento, causado por sobrecarga. Los traumatismos contusos pueden originar

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PROPÓSITO Esta prueba se utiliza para realizar el diagnóstico de una tenosinovitis de DeQuervain, que consiste en una inflamación de la sinovial de los tendones de los músculos abductor largo y extensor corto del pulgar. POSICIÓN DEL PACIENTE Sentado o de pie con la mano sobre la mesa de tratamiento en pronosupinación radiocubital neutra. POSICIÓN DEL TERAPEUTA A un lado o enfrente del paciente orientado hacia este, abarcando con una mano el tercio distal del cúbito del lado a valorar. PROCEDIMIENTO El terapeuta solicita al paciente que con los cuatro últimos dedos de la mano a explorar abrace el pulgar de la misma, dejándolo alojado en la palma. Seguidamente, le pide al paciente que realice de forma activa una flexión forzada del pulgar con ayuda de los demás dedos y una inclinación cubital de la muñeca. NOTAS El hecho de que el paciente realice este movimiento y muestre signos de dolor, hace considerar la prueba positiva, indicando la posible existencia de una tenosinovitis de DeQuervain. ANÁLISIS BIOMECÁNICO La aparición de dolor y crepitación en la apófisis estiloides del radio indica tenosinovitis inespecífica de los musculos abductor largo y extensor corto del pulgar. Esta maniobra o cualquiera que movilice el pulgar provoca crepitación, debido a la inflamación de la vaina tendinosa y la correspondiente oclusión parcial de su luz.

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PROPÓSITO Esta prueba se utiliza para valorar un posible atrapamiento del nervio mediano a su paso por el túnel carpiano. POSICIÓN DEL PACIENTE Sentado, con el miembro a valorar apoyando el codo sobre la camilla en supinación máxima de antebrazo. POSICIÓN DEL TERAPEUTA Sentado o de pie, del lado a valorar mirando hacia el paciente. El terapeuta toma un contacto con la mano posterior abarcando el tercio medio del antebrazo del mismo lado. PROCEDIMIENTO El terapeuta sitúa bajo la muñeca del paciente una cuña de tal forma que la mano caiga en extensión. Seguidamente realiza unas pequeñas percusiones con la yema del dedo índice de la mano anterior sobre la región ventral de la muñeca, a la altura del canal carpiano. También puede realizar dichas percusiones con la ayuda de un martillo de reflejos.

NOTAS Si el hecho de realizar las percusiones hace aparecer sintomatología parestésica acompañada o no de dolor en los tres primeros dedos de la mano en cuestión, se puede pensar en una afectación por atrapamiento del nervio mediano a su paso por el túnel carpiano. En este caso se dice que la prueba es positiva. En la mayoría de las ocasiones la sintomatología se produce en los dedos de la mano, aunque también ANÁLISIS BIOMECÁNICO La aparición de parestesias y dolor en la mano, que se irradian parcialmente hacia el antebrazo, indica una compresión del nervio mediano. Las alteraciones sensitivas y las parestesias se localizan en la región distal al punto de compresión del nervio. El golpe con el martillo de exploración aumenta la presión en túnel carpiano.

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PROPÓSITO Esta prueba se utiliza para valorar un posible atrapamiento del nervio mediano a nivel del túnel carpiano. POSICIÓN DEL PACIENTE Sentado con los brazos paralelos al tronco y las manos apoyadas sobre los muslos, o en bipedestación con los brazos a lo largo del cuerpo. POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie o sentado, de frente al paciente. PROCEDIMIENTO El terapeuta le pide al paciente que realice una flexión de ambas muñecas de forma que contacte la zona dorsal de las dos manos la una contra la otra; una vez en esta posición, le pide que baje simultáneamente ambos codos. Esta nueva posición aumenta aún más la flexión de las muñecas y, por consiguiente, la compresión del nervio mediano a nivel del túnel carpiano. El paciente debe conservar esta postura durante al menos un minuto. NOTAS En condiciones normales, la prueba no debe dar sintomatología alguna. La aparición de hormigueos o la intensificación de estos en el recorrido del nervio mediano (tres primeros dedos y cara externa del cuarto) durante la realización de la prueba, puede ser significativo de un síndrome del túnel carpiano. ANÁLISIS BIOMECÁNICO Cuando se colocan los dorsos de las manos enfrentados se producen parestesias, debido a una oclusión en la luz del túnel carpiano, en el territorio del nervio mediano no sólo en presencia de un síndrome del túnel del carpo, sino también en personas sanas. Cuando existe un síndrome del túnel del carpo, los síntomas empeoran al realizar esta prueba.

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PROPÓSITO Esta prueba se utiliza para valorar una neuropatía de atrapamiento a nivel del nervio mediano. POSICIÓN DEL PACIENTE Sentado con el antebrazo en supinación apoyado sobre la camilla. POSICIÓN DEL TERAPEUTA En sedestación frente al paciente orientado hacia este. Toma un contacto en pinza con ambas manos sobre la región del carpo del miembro a valorar, de forma que sus pulgares se coloquen superpuestos en la región media del carpo en su cara palmar (túnel carpiano) y el resto de los dedos reposen en la cara dorsal de la muñeca. PROCEDIMIENTO El terapeuta realiza una compresión directa con sus pulgares a nivel del túnel del carpo, en la zona del nervio mediano durante aproximadamente un minuto. NOTAS Si el paciente manifiesta adormecimiento a nivel de la zona del primer, segundo y mitad del tercer dedos, indica la posibilidad de atrapamiento o compromiso nervioso del mediano a nivel del túnel carpiano. Por tanto, la prueba es positiva.

ANÁLISIS BIOMECÁNICO El hallazgo es positivo cuando hay hormigueo en el dedo pulgar, índice y cara lateral del dedo medio. Las alteraciones sensitivas y las parestesias se localizan en la región distal al punto de compresión del nervio. La presión con ambos dedos aumenta la presión en túnel carpiano.

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PROPÓSITO Con esta prueba se puede valorar la posible alteración entre los huesos del carpo en la articulación que forman el escafoides con el semilunar. POSICIÓN DEL PACIENTE En una posición sentada con el antebrazo del lado a estudiar en pronosupinación neutra, sobre la mesa de tratamiento. POSICIÓN DEL TERAPEUTA Sentado frente al paciente ligeramente desplazado del lado a valorar. Con la mano externa toma un contacto abrazando la articulación radiocubital inferior. La mano interna toma un contacto en pinza a través de los dedos índice y pulgar sobre el hueso escafoides, mientras que los demás dedos reposan sobre la eminencia tenar. PROCEDIMIENTO Con ayuda de la mano interna, el terapeuta realiza de forma pasiva una compresión axial, del escafoides contra el radio y, manteniendo dicha compresión axial, realiza una ligera flexión y una inclinación radial de la muñeca. NOTAS En caso de que el paciente refiera dolor o un chasquido articular a la realización de las maniobras, la prueba es positiva e indica la posible existencia de una subluxación, presentando inestabilidad articular en el complejo escafoides-semilunar; esto es debido al estrés que se le ha provocado al realizar la maniobra. ANÁLISIS BIOMECÁNICO Debido a los movimientos de lateralización radial y flexión de la muñeca se pone en tensión la articulación entre el escafoides y el hueso semilunar, por tanto, la prueba es positiva cuando el polo proximal del escafoides se desplaza hacia el borde de la fosa escafoides y se subluxa, chocando contra el dedo índice. La aparición de un chasquido doloroso secundario a una subluxación dorsal palpable y reductible del

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PROPÓSITO Con esta prueba se lleva a cabo la evaluación de los músculos interóseos y lumbricales de la mano, así como de la articulación interfalángica proximal. POSICIÓN DEL PACIENTE Sentado con la mano en pronación radiocubital sobre la mesa de tratamiento, relajada y ligeramente en extensión. POSICIÓN DEL TERAPEUTA Sentado del lado a valorar orientado hacia el paciente. Toma un contacto con la mano posterior a nivel de la cabeza del hueso metacarpiano del dedo a estudiar, de forma que coloca en ligera extensión la articulación metacarpofalángica. Con la mano anterior toma un contacto en pinza a través de la articulación interfalángica distal del mismo dedo. PROCEDIMIENTO Antes de realizar la prueba se evalúan los movimientos pasivos de las articulaciones del dedo para, posteriormente y una vez vistas las estricciones articulares a tener en cuenta, realizar un testing muscular contra resistencia de estos músculos. Así, se fija en extensión el dedo a valorar, primero la falange proximal y luego la distal, o al revés, para solicitar flexión de dicho dedo, evaluando de manera específica el movimiento de la falange distal y media. NOTAS En caso positivo, el paciente no es capaz de flexionar las falanges mientras se encuentren en extensión. Si se le suprime esa extensión fijada y es capaz de realizar una completa flexión de las falanges, se puede pensar que presenta rigidez en la musculatura intrínseca. En el caso de que aun suprimiendo la extensión que fija la metacarpofalángica, el paciente no es capaz de flexionar las falanges o lo hace de manera limitada, se puede decir que existe la posibilidad de que presente rigidez articular.

ANÁLISIS BIOMECÁNICO Déficit de flexión de la articulación interfalángica proximal mientras la metacarpofalángica permanece en extensión. Si la flexión interfalangica total se produce con ligera flexión metacarpofalangica puede existir una contractura de la musculatura intrínseca. La disminución de la movilidad en ausencia de tensión muscular se debe a aumento

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PROPÓSITO Esta prueba se utiliza para valorar la presencia de una alteración a nivel de los huesos del carpo, especialmente entre los huesos piramidal y semilunar. POSICIÓN DEL PACIENTE En sedestación con la mano del lado a estudiar sobre la mesa de tratamiento en supinación radiocubital, de tal forma que el dorso de esta contacte con la camilla y la palma de la mano mire al techo. POSICIÓN DEL TERAPEUTA En sedestación delante del paciente ligeramente desplazado del lado a valorar orientado hacia este. Toma el carpo del paciente con un contacto de los pulgares en la zona anterior de los huesos a estudiar (piramidal y semilunar), adaptando el resto de los dedos alrededor de la muñeca por su cara dorsal. PROCEDIMIENTO El terapeuta realiza las maniobras de estrés de la región de manera pasiva, llevando a cabo, junto con una compresión longitudinal hacia proximal, inclinaciones en dirección cubital y radial de forma alterna.

NOTAS Si el paciente presenta dolor, chasquido articular o hipermovilidad asimétrica hacia un lado u otro durante la ejecución de la prueba, puede indicar la existencia de alteración o disfunción de ambas estructuras óseas. En este caso se dice que la prueba es positiva. ANÁLISIS BIOMECÁNICO La aparición de crepitación, dolor y/o hiperlaxitud asimétrica durante la maniobra, indicativos de inestabilidad lunopiramidal. El dolor suele localizarse en la cara cubital de la muñeca, donde existe un punto selectivo en la palpación de la interlinea articular.

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APÍTULO

CADERA

123

ECCIÓN

VALORACIÓN

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PROPÓSITO Esta prueba se utiliza para evaluar una posible afectación de la musculatura abductora de la articulación de la cadera, especialmente del músculo tensor de la fascia lata. POSICIÓN DEL PACIENTE Tumbado de lado, con el miembro a valorar arriba con extensión de rodilla y la cadera en posición neutra. La pierna que se sitúa en contacto con la camilla, en flexión de rodilla y cadera, que servirá para estabilizar al paciente. POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie, a la espalda del paciente a la altura del sacro en finta doble orientado hacia este. El terapeuta toma un contacto con la mano superior sobre la articulación coxofemoral del lado a evaluar. La palma de la otra mano contacta con la porción interna de la rodilla del mismo lado. PROCEDIMIENTO El terapeuta induce unos grados de extensión de la articulación coxofemoral del lado a valorar para alinear el miembro inferior con la pelvis. Seguidamente realiza un movimiento de aproximación coxofemoral hacia la camilla a la vez que impide el movimiento de inclinación de la hemipelvis homolateral. En los últimos grados de aproximación, el terapeuta suelta la pierna del paciente para que la acción de la gravedad complete el rango articular en aproximación de cadera. NOTAS Si al llevar a cabo la maniobra el terapeuta percibe que la aproximación de la articulación coxofemoral del lado a valorar se encuentra disminuida, se puede pensar en una posible afectación de la cintilla iliotibial. En este caso se dice que la prueba es positiva. ANÁLISIS BIOMECÁNICO Cuando el músculo cuádriceps está contracturado y no puede distenderse y los músculos isquiocrurales están acortados, se produce un incremento de la presión retropatelar. El acortamiento de la cintilla iliotibial puede provocar dolor crónico en la cara lateral del muslo y, cuando se producen alteraciones en la inserción en el retináculo lateral, también alteraciones funcionales de la articulación femororrotuliana. El aumento del tono es fácil de detectar cuando la rodilla se encuentra en una posición próxima a la extensión. Por el contrario, cuando se flexiona la rodilla, se reduce el estado de tensión de la cintilla iliotibial, porque en esta posición el origen y la inserción se acercan entre ellos. Una palpación cuidadosa permite detectar fluctuaciones en la zona de inserción de la cintilla, que aparecen en el síndrome de rozamiento de la cintilla iliotibial o en las bursitis. El paciente suele referir de forma espontánea

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PROPÓSITO Esta prueba se utiliza para valorar una posible afectación a nivel de la articulación coxofemoral. POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito dorsal, con los miembros superiores a lo largo del cuerpo y las rodillas extendidas. POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie, en el lado a valorar en finta adelante a la altura de los tobillos del paciente en dirección a los pies. La mano superior va a tomar un contacto abarcando la porción distal del conjunto tibia/peroné del lado a evaluar. PROCEDIMIENTO El terapeuta levanta de la camilla el pie del lado a valorar, de tal forma que induzca una leve flexión de la articulación de la cadera manteniendo la extensión de la rodilla. Con la mano inferior lleva a cabo una serie de percusiones con el puño cerrado en la parte inferior del calcáneo en dirección longitudinal, como si quisiera impactarlo en la mortaja tibioperoneal. NOTAS Si durante la realización de la prueba aparece en el paciente un cuadro álgico a nivel de la articulación coxofemoral o a lo largo de la parte proximal del fémur, se puede pensar en una afectación de esta articulación. En este caso se dice que la prueba es positiva. ANÁLISIS BIOMECÁNICO En la mayoría de las ocasiones el dolor tiene su origen en un proceso artrósico coxofemoral o en una pérdida de sujeción parcial de la prótesis, en caso de haberla. La potencia del golpe se transporta hasta la articulación de la cadera. La aparición de dolor en la ingle o en la zona del muslo próxima a la cadera indica una lesión en la cadera (p. ej., coxartrosis, coxitis, fractura del cuello del fémur); en los pacientes portadores de una prótesis de cadera este signo indica un aflojamiento de la prótesis (la aparición de dolor en la ingle sugiere un aflojamiento del cotilo, mientras que el dolor en la cara lateral sugiere más un aflojamiento del vástago). Aparecerán molestias en la columna lumbar en pacientes con enfermedades de los discos intervertebrales o trastornos vertebrales de origen reumático.

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PROPÓSITO Esta prueba se utiliza para valorar una posible afectación de la musculatura pélvica.

POSICIÓN DEL PACIENTE De pie, con los miembros superiores a lo largo del cuerpo. POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie, a la espalda del paciente, observándolo. PROCEDIMIENTO El terapeuta le pide al paciente que separe un pie del suelo a través de una flexión de la articulación coxofemoral y de la rodilla del mismo lado, de tal forma que se encuentre en apoyo monopodal. Seguidamente observa la postura que adopta el paciente. Se repite la acción con el miembro inferior contralateral. NOTAS Si el terapeuta observa que la hemipelvis contralateral al miembro en apoyo se encuentra descendida en comparación con la otra hemipelvis, se puede pensar en una afectación de la musculatura pélvica, en gran parte el músculo glúteo medio. En este caso se dice que la prueba es positiva. Cuando el paciente se encuentra en una posición monopodal la musculatura pélvica de la pierna de apoyo ha de mantener elevada la hemipelvis contralateral para equilibrarla y que se encuentre a la misma altura que la homolateral. Por lo tanto, si esta se encuentra descendida y en desequilibrio ANÁLISIS BIOMECÁNICO Cuando el paciente permanece de pie apoyado en una sola pierna, se produce una contracción de los músculos pelvianos y trocantéreos del lado que se apoya y se eleva la pelvis del lado que no se apoya, manteniéndose la posición horizontal. Esta posición permite una marcha armónica. Cuando existe una lesión de los músculos glúteos con la consiguiente pérdida de función, el paciente no tiene ya capacidad para mantener la pelvis del lado que apoya. La pelvis se inclinará hacia el lado sano, que no carga. Durante la deambulación se encontrará la típica marcha basculante o de pato, sobre todo cuando existe una alteración degenerativa bilateral.

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PROPÓSITO Esta prueba se utiliza para valorar la presencia de una posible enfermedad de Perthes o de una necrosis avascular de la cabeza femoral POSICIÓN DEL PACIENTE En supino, con los brazos a lo largo del cuerpo, con la pierna a explorar en abducción y rotación externa de cadera y flexión de rodilla, de tal forma que el maléolo peroneal repose sobre la cara anterior de la rodilla contralateral. POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie, en el lado de la pierna a explorar en finta adelante orientado hacia la cabeza del paciente. Toma contacto con el talón de la mano superior sobre la espina ilíaca anterosuperior del lado contrario. La otra mano reposa sobre la porción interna de la rodilla del miembro a evaluar PROCEDIMIENTO El terapeuta realiza a través de su contacto caudal un empuje sobre la rodilla de la pierna a explorar en dirección del suelo, de tal forma que intente contactarla con la camilla.

NOTAS En condiciones normales, la rodilla debe contactar con la camilla sin producirse dolor alguno a la realización de la prueba. En este caso se dice que la prueba es negativa. Si por el contrario, la rodilla evaluada no toca la camilla, se debe tomar una cinta métrica y medir la distancia entre la rodilla de la pierna afecta y la camilla, y comparar la medición con el miembro contralateral. Cuando se ha comprobado que existe una limitación, hay que descartar que se deba a una lesión de tipo muscular por retracción de los músculos aductores de cadera. Si existe afectación en una de las extremidades y se ha descartado mediante otras pruebas. ANÁLISIS BIOMECÁNICO Generalmente, la rodilla de la pierna abducida prácticamente contacta con la camilla. Se debe medir la distancia que queda entre la rodilla y la camilla y comparar ambos lados. El signo de Patrick se considera positivo cuando este movimiento queda limitado. Los aductores están tensos y el niño refiere dolor cuando trata de abducir todavía más una pierna que tiene dificultades para realizar este movimiento. La aparición de dolor en la región inguinal sugiere una enfermedad de Perthes en fases iniciales.

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PROPÓSITO Esta prueba se utiliza para evaluar asimetrías en miembros inferiores.

POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito dorsal, con los brazos a lo largo del cuerpo y las rodillas y caderas flexionadas, de tal forma que las plantas de los pies se encuentren en contacto con la camilla. POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie, a los pies del paciente en un primer momento y lateralmente al paciente después. PROCEDIMIENTO El terapeuta sitúa su mirada horizontalmente a la altura de las rodillas y observa la situación y la altura de las mismas. Luego lleva a cabo la misma acción pero esta vez observando lateralmente al paciente. NOTAS Si el terapeuta percibe que una rodilla presenta mayor altura que la otra, se puede pensar en una afectación por asimetría tibial. Si percibe que una rodilla está más profunda que la otra, es decir, una sobresale más que la otra en un plano anteroposterior, se puede pensar en una afectación por un fémur asimétrico. ANÁLISIS BIOMECÁNICO En condiciones normales, ambas rodillas deben estar a la misma altura. Si una queda más alta que la otra, la tibia de esa extremidad será más larga o bien la contralateral más corta. Cuando una rodilla queda anterior a la otra, el fémur de esa extremidad será más largo o el de la contralateral más corto.

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PROPÓSITO Esta prueba se utiliza para valorar una posible afectación del músculo psoas ilíaco.

POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito dorsal, con los miembros a lo largo del cuerpo y las rodillas extendidas.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA En bipedestación, en el lado a valorar del paciente en finta adelante a la altura de las tibias orientado hacia su cabeza. Con la mano interna toma contacto sobre la espina ilíaca anterosuperior contralateral al miembro a evaluar. La otra mano contacta con la rodilla homolateral. PROCEDIMIENTO El terapeuta induce de forma pasiva en el miembro inferior a valorar una flexión de 90° y rotación externa de la articulación coxofemoral y una flexión de la articulación de la rodilla, de tal forma que el maléolo peroneal se sitúe sobre la porción anterior de la rótula contralateral. Seguidamente, induce con la mano externa un empuje en la parte interna de la rodilla en dirección del suelo, generando separación de la articulación coxofemoral. La otra mano bloquea la hemipelvis del lado contrario durante toda la prueba. NOTAS Si el terapeuta percibe una limitación de movilidad coxofemoral a la separación, de tal forma que la rodilla del lado a estudiar se encuentre en un plano superior a la contralateral, se puede pensar en una afectación del tono del músculo psoas ilíaco. Si no existe ningún tipo de afectación, la rodilla del miembro a valorar debe entrar en contacto con la camilla o a la altura del plano de la misma. Si esto no ocurre, el terapeuta tiene que valorar una posible disfunción articular o muscular. ANÁLISIS BIOMECÁNICO Generalmente, la rodilla de la pierna abducida prácticamente contacta con la camilla. Se debe medir la distancia que queda entre la rodilla y la camilla y comparar ambos lados. El signo de Patrick se considera positivo cuando este movimiento queda limitado. Los aductores están tensos y el niño refiere dolor cuando trata de abducir todavía más una pierna que tiene dificultades para realizar este movimiento. La aparición de dolor en la región inguinal sugiere una enfermedad de Perthes en fases iniciales.

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PROPÓSITO Esta prueba se utiliza para evaluar una posible afectación del músculo piramidal de la pelvis. POSICIÓN DEL PACIENTE Tumbado de lado, con el miembro del lado a valorar arriba. La pierna que reposa sobre la camilla se encuentra con extensión de rodilla. La otra pierna presenta 60° de flexión de la articulación coxofemoral y 100° de flexión de rodilla. El dorso del pie homolateral reposa sobre la porción posterior de la rodilla que se encuentra sobre la camilla. POSICIÓN DEL TERAPEUTA En bipedestación, detrás del paciente a la altura de las caderas. El terapeuta toma un contacto con la mano superior sobre la cresta ilíaca del lado a evaluar. La otra mano contacta con la porción lateral de la rodilla del mismo lado. PROCEDIMIENTO El terapeuta fija la pelvis con la mano superior mientras que con la otra mano realiza un empuje sobre la rodilla hacia el suelo, de tal forma que se induce una rotación interna de la articulación coxofemoral. NOTAS Si el terapeuta percibe dificultad de movimiento o aparece un cuadro álgico a lo largo del recorrido del músculo piriforme, se puede pensar en una afectación de este músculo. En este caso se dice que la prueba es positiva. En la mayoría de casos la sintomatología álgica como consecuencia de la afectación del músculo piramidal se presenta a nivel de la cadera y el sacro. Si el dolor se irradia hacia la zona glútea o la región posterior del fémur, el terapeuta puede pensar en un compromiso del nervio ciático a su paso por el músculo piramidal. ANÁLISIS BIOMECÁNICO La aparición de dolor en el músculo piriforme sugiere una contractura muscular. La aparición de dolores que se irradian con síntomas neurológicos sugiere una irritación del nervio ciático. La afectación del músculo piramidal puede comprimir al nervio ciático a su paso por la zona glútea. Al pedir una contracción activaresistida del músculo, la compresión nerviosa es mayor y se reproduce la sintomatología típica de la ciática. De la misma forma, cuando el músculo piramidal se encuentra en acortamiento, induce un movimiento de rotación externa de la articulación coxofemoral que limita en gran medida la rotación interna.

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PROPÓSITO Esta prueba se utiliza para valorar una posible disfunción de la musculatura isquiotibial. POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito dorsal, con los miembros inferiores en flexión máxima de la articulación coxofemoral. Ambas manos del paciente sostienen la porción posterior de los fémures para mantener las piernas elevadas mientras que las rodillas caen en flexión. POSICIÓN DEL TERAPEUTA En bipedestación, en el lado a valorar a la altura de las rodillas del paciente orientado hacia este. PROCEDIMIENTO El terapeuta le pide al paciente que lleve la rodilla del miembro a valorar hacia extensión máxima. El gesto se puede realizar también de forma pasiva por medio de la ayuda del terapeuta. NOTAS Si al final de la extensión de rodilla se mantiene un flexo de más de 20°, se puede pensar en una afectación de acortamiento de la musculatura isquiotibial. En este caso se dice que la prueba es positiva. Es posible que a lo largo de la maniobra aparezca un pequeño cuadro álgico a nivel de la parte posterior del muslo; el terapeuta ha de identificar si la molestia tiene un origen muscular o radicular. ANÁLISIS BIOMECÁNICO Una flexión mayor de 20º, se considera signo de acortamiento.

132

APÍTULO ?

RODILLA

133

ECCIÓN

VALORACIÓN

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PROPÓSITO Con esta prueba se puede evaluar la existencia de un derrame de líquido sinovial en la articulación de la rodilla. POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito dorsal en una posición relajada con los brazos a lo largo del cuerpo y las rodillas en extensión. POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie en el lado a evaluar en finta doble a la altura de las rodillas del paciente orientado hacia este. Toma un contacto en pinza con el primer y segundo dedos de la mano craneal a nivel del polo superior de la rótula del miembro a valorar, mientras que con la mano caudal toma el mismo contacto en el polo inferior. PROCEDIMIENTO La prueba consiste en realizar una compresión sobre la rótula en dirección de la camilla por parte del terapeuta. Seguidamente y sin quitar la presión, induce movimientos de deslizamientos laterales internos y externos, alternativamente. NOTAS Si cuando el terapeuta realiza dichos movimientos, la rótula no presenta resistencia a los mismos o la resistencia es mínima y se percibe una sensación elástica, la prueba es positiva e indica un posible derrame sinovial de la articulación. ANÁLISIS BIOMECÁNICO En condiciones normales al impactar la patela contra los cóndilos femorales se debe percibir una clara restricción de la movilidad de la misma en el sentido lateral y medial. Cuando hay presencia de un derrame sinovial la sensación final se ve modificada y se percibe una resistencia mínima.

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PROPÓSITO Esta prueba se utiliza para valorar una posible afectación de condropatía rotuliana. POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito supino con los brazos a lo largo del cuerpo y un rulo bajo las rodillas, que se encuentran relajadas en ligera flexión. POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie en el lado contrario a la pierna a evaluar en finta doble a la altura de las rodillas del paciente orientado hacia este. Toma contacto con el primer y segundo dedos de ambas manos sobre los dos polos superior e inferior de la rótula del lado a valorar, abarcándola. PROCEDIMIENTO El terapeuta lleva a cabo una movilización de la rótula de un lateral a otro. Si durante el transcurso de la maniobra se observa que existe una elasticidad importante a tener en cuenta, le puede solicitar una contracción isométrica del músculo cuádriceps y realizar la misma maniobra de desplazamientos laterales de la rótula. NOTAS Si al realizar la prueba, la rótula presenta un desplazamiento amplio, se puede decir que existe una alteración ligamentosa que puede generar una luxación de la misma. También hay que tener en cuenta la posibilidad de que exista un desgaste articular por artrosis, que ocasionará dolor de dicha zona. ANÁLISIS BIOMECÁNICO En caso positivo, el paciente refiere molestia y chasquido articular debido a una condropatía rotuliana. En condiciones fisiológicas, la rótula se desplaza de forma similar en ambos lados sin dolor, crepitación o tendencia a la luxación. El aumento de la capacidad de desplazamiento lateral o medial sugiere un aumento de la laxitud del aparato ligamentoso y explica la tendencia a la subluxación o luxación de la rótula. Si se divide la rótula en cuatro cuadrantes, se podría definir una rótula hipomóvil como aquella que no se puede desplazar hacia medial o lateral en los primeros cuadrantes. La rótula se interpreta como hipermóvil cuando se puede desplazar en dos cuadrantes o la mitad hacia lateral o medial.

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PROPÓSITO Con esta prueba se intenta evaluar la presencia de una condromalacia rotuliana. POSICIÓN DEL PACIENTE Sentado con las piernas suspendidas hacia el suelo, por el borde de la camilla.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA En sedestación en el lado a valorar del paciente orientado hacia este. Toma contacto con la mano craneal sobre la parte anterior y distal del muslo de la pierna a evaluar, de forma que agarra en pinza la parte superior de la rótula con los dos primeros dedos. La mano caudal abarca el tobillo del mismo lado. PROCEDIMIENTO La prueba consiste en poner en tensión la zona femororrotuliana a través de contracciones isométricas del músculo cuádriceps resistidas por el terapeuta y realizadas a distintos grados de amplitud de rodilla (a 120°, a 90°, a 60° y a 30° de flexión), intentando buscar la aparición de dolor femororrotuliano. Una vez encontrada la posición de flexión en la que aparece el dolor, se lleva la pierna de forma pasiva a extensión máxima de rodilla. A partir de aquí, se induce un deslizamiento lateral de la rótula del paciente y, manteniéndola, se lleva la rodilla de nuevo al arco de movimiento en el que apareció el dolor. Seguidamente se vuelve a pedir al paciente que vuelva a realizar una contracción isométrica en extensión de rodilla. NOTAS Si durante el desarrollo de la prueba el paciente refiere dolor en la articulación de la rodilla y desaparece o disminuye cuando el terapeuta lleva la rótula hacia medial, se considera que la prueba es positiva. ANÁLISIS BIOMECÁNICO El desplazamiento medial de la rótula trata de normalizar la disfunción biomecánica femoropatelar y con ello la sensación dolorosa. El proceder será el mismo para valorar cada angulación.

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PROPÓSITO Esta prueba se utiliza para valorar una posible afectación de los meniscos. POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito ventral con la rodilla del lado a valorar en flexión de 90°, de tal forma que la planta del pie homolateral se encuentre orientada hacia el techo.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie, en el mismo lado de la rodilla que se valora en finta doble a la altura de esta, orientado hacia el paciente. Toma un contacto con la mano inferior sobre la planta del pie del lado a evaluar. La otra se sitúa sobre la porción posterior del tercio distal del muslo homolateral, bloqueándolo. PROCEDIMIENTO A través de su contacto de la mano caudal, el terapeuta ejerce un movimiento de rotación en la rodilla del paciente hacia un lado y hacia el otro. Seguidamente, procede a llevar a cabo una compresión hacia la camilla del pie del paciente con la mano caudal y, sin modificar el parámetro de compresión, realiza rotaciones internas y externas de la tibia del mismo lado. NOTAS Si el paciente refiere dolor o molestia cuando se llevan a cabo los movimientos de rotación de la tibia sin compresión sobre la rodilla, se puede decir que existe la posibilidad de que las estructuras ligamentosas y capsulares de la rodilla se encuentren en disfunción. En cambio, si dicho dolor aparece cuando se comprime la articulación, puede existir alguna lesión en los meniscos. ANÁLISIS BIOMECÁNICO Al realizar la compresión y tracción se puede comprobar la existencia de existir alguna lesión en los meniscos, siendo estresados o valorados el cuerno posterior del menisco interno y el cuerno anterior del menisco externo cuando se induce una rotación externa de la tibia (acompañado de alteración en la cápsula y de los ligamentos laterales de la rodilla), y siendo estresados el cuerno posterior del menisco externo y el anterior del menisco interno cuando se induce una rotación interna de la tibia (acompañado de disfunción de los ligamentos mediales y de la cápsula articular).

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PROPÓSITO Con esta prueba se evalúa una posible alteración meniscal, así como de sus estructuras adyacentes. POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito dorsal con el miembro del lado a valorar en flexión coxofemoral y de rodilla, de tal forma que la planta del pie se encuentre apoyada sobre la camilla. POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie, en el mismo lado de la pierna a evaluar a la altura de las rodillas en finta adelante en dirección craneal. Toma un contacto con la mano superior sobre la articulación de la rodilla en la interlínea articular externa. La otra mano abarca el talón del pie homolateral por la zona interna del mismo, de tal forma que el borde medial del pie se encuentre en contacto con el antebrazo del terapeuta. PROCEDIMIENTO El terapeuta eleva la pierna del lado a valorar de tal forma que separe el talón de la camilla y procede de la siguiente forma: • Para valorar el cuerno posterior del menisco interno, el terapeuta parte desde una flexión de rodilla y realiza un movimiento de rotación externa de la tibia y un valgo de rodilla; desde esta posición realiza una extensión de la misma. • Para valorar el cuerno posterior del menisco externo, el terapeuta parte desde una flexión de rodilla y realiza un movimiento de rotación interna de la tibia y un varo de rodilla; desde esta posición realiza una extensión de la misma. • Para valorar el cuerno anterior del menisco externo, el terapeuta parte desde una extensión de la rodilla y realiza un movimiento de rotación externa de la tibia y un valgo de rodilla; desde esta posición realiza una flexión de la misma. • Para valorar el cuerno anterior del menisco interno, el terapeuta parte desde una extensión de la rodilla y realiza un movimiento de rotación interna de la tibia y un varo de rodilla; desde esta posición realiza una flexión de la misma. NOTAS Si durante la realización de la prueba aparece un chasquido articular medial o lateral acompañado o no de dolor, se puede indicar que existe la posibilidad de desgarro meniscal.

ANÁLISIS BIOMECÁNICO Durante su ejecución puede acontecer la reducción espontánea del bloqueo articular. El chasquido aparece siempre en el mismo ángulo de flexión, momento en el que el cóndilo contacta con el fragmento meniscal u oprime éste contra el platillo tibial. Dichos movimientos ponen en estrés mecánico a los meniscos.

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PROPÓSITO Esta prueba se utiliza para evaluar una posible afectación del menisco interno. POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito dorsal, con los brazos a lo largo del cuerpo y el miembro inferior a evaluar en flexión coxofemoral y de rodilla, de tal forma que la planta del pie se encuentre en contacto con la camilla. POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie, en el lado a valorar en finta adelante a la altura de las tibias en dirección de la cabeza del paciente orientado hacia este. Con la mano inferior toma contacto abarcando el calcáneo del lado a valorar, de tal forma que la planta del pie repose sobre el antebrazo del terapeuta. La otra mano contacta con la porción anterior de la rótula del mismo lado, de forma que los dos primeros dedos abarquen la porción anterior de la interlínea articular de la rodilla. PROCEDIMIENTO El terapeuta induce de forma pasiva una flexión de 90° de la rodilla del lado a valorar a la vez que realiza una rotación externa de la tibia. A continuación, lleva la rodilla a extensión sin cambiar la rotación. Seguidamente y partiendo de extensión de rodilla, se realiza una flexión de la misma con rotación interna tibial. NOTAS Si a lo largo de la maniobra se produce un cuadro álgico a nivel de la articulación femorotibial en la parte externa o interna, se puede pensar en una posible afectación meniscal.

ANÁLISIS BIOMECÁNICO Dichos movimientos ponen en estrés mecánico a los meniscos. Si la sintomatología aparece en la parte medial de la articulación femorotibial durante el movimiento de rotación tibial externa y extensión de rodilla, se puede pensar en una afectación del menisco interno. De la misma forma, si el cuadro álgico desaparece en la articulación femorotibial durante el movimiento de rotación tibial interna y flexión de rodilla, el

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PROPÓSITO Esta prueba se utiliza para evaluar una posible afectación meniscal. POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito dorsal.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie, en el mismo lado de la pierna a valorar en finta adelante a la altura de los tobillos en dirección craneal. Toma un contacto con la mano superior en el hueco poplíteo de la pierna homolateral, de tal forma que el pulgar repose sobre la interlínea articular externa y el resto de dedos lo hagan sobre la parte posterior de la rodilla. La otra mano abarca el tobillo del mismo lado. PROCEDIMIENTO La prueba consiste en la realización por parte del terapeuta de una rotación interna o externa de la tibia, de forma que mientras flexiona y extiende la pierna, le incide un pequeño empuje de la cara externa de la articulación de la rodilla, generando estrés al valgo. NOTAS Si durante el transcurso de la prueba el paciente refiere dolor en una de las zonas lateral o medial de la rodilla, indica afectación meniscal. En este caso se dice que la prueba es positiva. ANÁLISIS BIOMECÁNICO Con esta prueba se evalúa sobre todo la afectación del menisco interno, de forma que con una rotación externa de tibia, el paciente refiere dolor a nivel de la interlínea en la zona medial de la rodilla. La aparición de dolor en la hendidura articular medial cuando se realiza una rotación externa forzada indica una lesión del menisco interno, mientras que la aparición de dolor en la parte lateral de la hendidura articular cuan-

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PROPÓSITO Esta prueba se utiliza para valorar la integridad del ligamento cruzado anterior. POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito dorsal con la rodilla a valorar flexionada entre 15° y 30°, con la planta del pie reposando sobre la camilla y los brazos a lo largo del cuerpo.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie, en el mismo lado de la pierna a evaluar en finta adelante a la altura de las tibias del paciente en dirección craneal. Con la mano superior toma un contacto sobre la porción anterolateral del tercio distal del fémur del mismo lado. La otra mano abarca el extremo proximal de la tibia, de tal forma que el pulgar repose sobre la cara anterior y el resto de dedos bajo el hueco poplíteo. PROCEDIMIENTO La prueba consiste en que el terapeuta induce a través de su contacto inferior un desplazamiento anterior de la tibia mientras estabiliza el fémur con la mano superior. A la vez que lleva a cabo esta maniobra, le pide al paciente que mantenga una contracción isométrica de la musculatura flexora y extensora de la rodilla. NOTAS Si durante la prueba la tibia presenta un desplazamiento anterior anormalmente aumentado con respecto al fémur, se puede pensar en la existencia de una posible afectación del ligamento cruzado anterior, por lo que la prueba es positiva. ANÁLISIS BIOMECÁNICO

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PROPÓSITO Evaluar el estado de la cápsula, ligamentos laterales y meniscos de la rodilla. POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito prono con la rodilla flexionada a 90° POSICIÓN DEL TERAPEUTA Lateral al paciente fijando el muslo con su rodilla. PROCEDIMIENTO A través de su contacto de la mano caudal, el terapeuta ejerce un movimiento de rotación en la rodilla del paciente hacia un lado y hacia el otro. Seguidamente, procede a llevar a cabo una compresión hacia la camilla del pie del paciente con la mano caudal y, sin modificar el parámetro de compresión, realiza rotaciones internas y externas de la tibia del mismo lado. NOTAS Si el paciente refiere dolor o molestia cuando se llevan a cabo los movimientos de rotación de la tibia sin compresión sobre la rodilla, se puede decir que existe la posibilidad de que las estructuras ligamentosas y capsulares de la rodilla se encuentren en disfunción. En cambio, si dicho dolor aparece cuando se comprime la articulación, puede existir alguna lesión en los meniscos. ANÁLISIS BIOMECÁNICO Al realizar una tracción en conjunto con rotación de la rodilla se provoca que la cápsula (Por la tracción) y los ligamentos laterales (Por la rotación) se pongan en tensión provocando dolor en caso de estar dañados, por el contrario al hacer una compresión con rotación se disminuye el espacio articular poniendo en contacto las estructuras de la rodilla (Meniscos), dando como resultado dolor a la rotación interna cuando hay daño de menisco externo y a la externa cuando el dañado es el interno.

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PROPÓSITO Prueba funcional para la evaluación del estado del ligamento cruzado posterior POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito supino con una flexión de rodilla de 90° y la cadera flexionada a 45°

POSICIÓN DEL TERAPEUTA Lateral al paciente fijando con los glúteos el pie del paciente en posición de rotación deseada y sujeta la cabeza de la tibia con ambas manos. PROCEDIMIENTO Con la musculatura relajada realiza un deslizamiento posterior de la tibia. La prueba se realiza en posición neutral o en rotación externa de 15° del pie para verificar la inestabilidad posterointerna, y en rotación interna de 30° para verificar la inestabilidad posteroextena. NOTAS Si al llevar a cabo la maniobra el terapeuta percibe un desplazamiento posterior anormalmente aumentado de la tibia con respecto al fémur, se puede pensar en una posible afectación del ligamento cruzado posterior. En este caso se dice que la prueba es positiva. ANÁLISIS BIOMECÁNICO Al realizar una tracción posterior de la tibia con respecto al fémur se logra poner en tensión al ligamento cruzado posterior, dando un cajón aumentado cuando hay una ineficiencia de este mismo y en todos los grados de flexión se observa un aumento del cajón posterior, rotación externa y abertura articular lateral (bostezo articular).

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PROPÓSITO Prueba funcional para la evaluación del estado del ligamento cruzado anterior. POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito supino con una flexión de rodilla de 90° y la cadera flexionada a 45°.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA Lateral al paciente fijando con los glúteos el pie del paciente en posición de rotación deseada y sujeta la cabeza de la tibia con ambas manos. PROCEDIMIENTO Con la musculatura flexora relajada realiza una tracción ventral de la tibia. La prueba se realiza en posición neutral o en rotación externa de 15° del pie para verificar la inestabilidad anterointerna, y en rotación interna de 30° para verificar la inestabilidad anteroexterna. NOTAS Si el terapeuta percibe durante la prueba un desplazamiento anterior anormalmente aumentado de la tibia con respecto al fémur, se puede pensar en una posible afectación del ligamento cruzado anterior. ANÁLISIS BIOMECÁNICO Al traccionar hacia anterior a la tibia hace presión hacia adelante y se logran tensionar las fibras del ligamento cruzad anterior dando como resultado un cajón aumentado en caso de que la estructura se encuentre perjudicada. Si se realiza posición de rotación se obliga a la tibia a adoptar una determinada postura y las estructuras capsulares y ligamentosas periféricas provocan un aumento de la tensión y un bloqueo del desplazamiento del cajón. La comprobación de la estabilidad rotatoria, conjuntamente con la verificación de la estabilidad lateral en flexión y extensión proporciona información sobre el grado de complejidad de la alteración ligamentosa y sobre la estabilidad de los agentes estabilizadores secundarios.

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PROPÓSITO Prueba para comprobar la inestabilidad externa de la rodilla. POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito supino con las rodillas totalmente extendidas.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA El clínico sujeta con ambas manos la articulación de la rodilla por la cabeza de la tibia mientras palpa la interlínea articular. Además fija la parte distal de la pierna entre el antebrazo y la cintura. PROCEDIMIENTO Realiza un varo forzado con ayuda del apoyo del tobillo en la cintura y el agarre de ambas manos sobre la tibia. NOTAS Si al realizar la prueba se genera en el paciente un bostezo articular de la porción externa de la articulación femorotibial, acompañado en la mayoría de los casos de sintomatología álgica, se puede pensar en una posible afectación del ligamento lateral ANÁLISIS BIOMECÁNICO Al realizar un varo forzado se consigue abrir el espacio articular de lado externo (bostezo o abertura de la hendidura articular) de tal forma que los ligamentos laterales externos de la rodilla se ponen en tensión dando como resultado dolor si estos se encuentran inestables. Cuando se realiza una maniobra en varo (aducción). En flexión de rodilla de 20°, el primer estabilizador lateral es el ligamento lateral externo y el segundo, la fusión del ligamento cruzado anterior con el tendón del músculo poplíteo.

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PROPÓSITO Prueba para comprobar la inestabilidad interna de la rodilla. POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito supino con las rodillas totalmente extendidas.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA : El clínico sujeta con ambas manos la articulación de la rodilla por la cabeza de la tibia mientras palpa la interlínea articular. Además fija la parte distal de la pierna entre el antebrazo y la cintura. PROCEDIMIENTO Realiza un valgo forzado con ayuda del apoyo del tobillo en la cintura y el agarre de ambas manos sobre la tibia. NOTAS Si al realizar la prueba se genera en el paciente un bostezo articular de la porción interna de la articulación femorotibial, acompañado en la mayoría de casos de sintomatología álgica, se puede pensar en una posible afectación del ligamento lateral interno de rodilla. En este caso se dice que positiva. ANÁLISIS BIOMECÁNICO Al realizar un valgo forzado se consigue abrir el espacio articular de lado interno (bostezo o abertura de la hendidura articular) de tal forma que los ligamentos laterales internos de la rodilla se ponen en tensión dando como resultado dolor si estos se encuentran inestables. Cuando se realiza una maniobra en varo (aducción). En flexión de 20°, la cápsula posterior se encuentra en tensión y mediante la maniobra de valgo se puede explorar el ligamento lateral interno de forma aislada como el principal agente estabilizador.

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PROPÓSITO Identificar una lesión en los meniscos. POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito supino.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA Con una mano el clínico sujeta la rodilla, flexionada a 90°. Con el dedo pulgar y el índice palpa la cara lateral y medial de la articulación, respectivamente, y con la otra mano sujeta el pie y guía la rotación de la pierna. PROCEDIMIENTO Partiendo de una flexión de rodilla el clínico rota el pie primero externamente y lleva la rodilla hacia extensión y posteriormente regresa a la flexión de rodilla, rota internamente y lleva nuevamente la rodilla hacia una extensión. NOTAS Si a lo largo de la maniobra se produce un cuadro álgico a nivel de la articulación femorotibial en la parte externa o interna, se puede pensar en una posible afectación meniscal. En este caso se dice que la prueba es positiva. Si la sintomatología aparece en la parte medial de la articulación femorotibial durante el movimiento de rotación tibial externa y extensión de rodilla, se puede pensar en una afectación del menisco interno. ANÁLISIS BIOMECÁNICO Se produce una rotación, giro y deslizamiento posterior y hacia debajo de la cabeza femoral, con una tensión de los ligamentos posteriores, además a la flexión de rodilla los cóndilos femorales giran hacia posterior y se deslizan hacia adelante sobre las mesetas tibiales, después al ejecutar la prueba la tibia rota y pone en tensión las superficies articulares y por lo tanto se evidencia el dolor en el menisco contrario a la rotación en caso de alguna anomalía.

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PROPÓSITO Comprobar una lesión en el cuerno posterior del menisco externo. POSICIÓN DEL PACIENTE El paciente se encuentra en decúbito supino. La pierna afectada, flexionada por la rodilla, se coloca encima de la región proximal de la pierna contralateral.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA Con la mano izquierda el clínico sujeta la rodilla y palpa con el dedo pulgar la interlínea articular externa. Con la mano libre sujeta la parte inferior de la pierna (proximalmente al tobillo). PROCEDIMIENTO Se pide al paciente que efectúe una extensión de la rodilla venciendo la resistencia del clínico. NOTAS Si durante la realización de la prueba se genera un cuadro álgico agudo a nivel de la interlinea articular externa de la rodilla acompañado de impotencia funcional, se puede pensar en una posible afectación de la porción posterior del menisco externo. En este caso se dice que la prueba es positiva. ANÁLISIS BIOMECÁNICO La posición que adopta el paciente imprime un estrés en la articulación de la rodilla en varo y rotación interna, hecho que aumenta la tensión a nivel del cuerno posterior del menisco externo.

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PROPÓSITO Valorar la plica suprapatelar POSICIÓN DEL PACIENTE El paciente se encuentra en decúbito supino.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA Por detrás del paciente con una mano por debajo de la rodilla que se está evaluando y con la otra mano sosteniendo la rótula a evaluar con el primer dedo en contacto con el borde lateral rotuliano mientras que los otros dedos lo hacen con el borde mePROCEDIMIENTO Con el pulgar sobre el borde medial de la rótula se realiza un desplazamiento medial de esta misma. NOTAS Si durante la realización de la prueba se produce un cuadro álgico agudo en la región rotuliana o perirrotuliana interna, se puede pensar en una afectación de la plica mediopatelar. En este caso se dice que la prueba es positiva. ANÁLISIS BIOMECÁNICO La sintomatología álgica a la prueba se produce por la compresión que genera la patela contra la plica a nivel del cóndilo femoral interno al hacer el deslizamiento de esta misma hacia medial.

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PROPÓSITO Valorar la posible afectación de la plica suprarrotuliana. POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito supino con los brazos a lo largo del cuerpo y las rodillas en extensión.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA Situado en el lado a valorar toma contacto con el pulgar de la mano craneal sobre el margen externo rotuliano. La otra mano abarca el empeine del pie homolateral.

PROCEDIMIENTO A través del contacto distal, el terapeuta induce de forma pasiva una rotación interna de la tibia. A la vez, lleva a cabo un empuje de la rótula en dirección medial. Manteniendo estos dos parámetros, conduce la rodilla a valorar primero a la flexión y luego NOTAS Si el terapeuta percibe bajo su contacto craneal un chasquido y/o un cuadro álgico durante la realización de la prueba, se puede pensar en una posible afectación de la plica suprarrotuliana. En este caso se dice que la prueba es positiva. ANÁLISIS BIOMECÁNICO La sintomatología álgica a la prueba se produce por la compresión que genera la patela contra la plica a nivel del cóndilo femoral interno al hacer el deslizamiento de esta misma hacia medial.

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PROPÓSITO Evaluar una posible lesión meniscal. POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito supino con el miembro inferior a valorar en flexión de 90° de rodilla de tal forma que contacte la palma del pie con la camilla y los brazos a lo largo del cuerpo. POSICIÓN DEL TERAPEUTA Situado del lado a evaluar toma contacto con la mano caudal abarcando internamente el calcáneo. La otra mano contacta con la porción anterior del extremo distal del fémur. PROCEDIMIENTO El terapeuta induce de forma pasiva un movimiento de flexión de 90° de la articulación de cadera y de rodilla del miembro a valorar. Seguidamente, lleva a cabo un movimiento de rotación tibial interna y externa forzadas. NOTAS Si aparece sintomatología álgica durante la realización de la prueba, se puede pensar en una posible afectación meniscal. En este caso se dice que la prueba es positiva.

ANÁLISIS BIOMECÁNICO Al realizar una flexión de rodilla a 90° se produce un estrechamiento del espacio articular y al combinar este movimiento con una rotación ya sea interna o externa pone aún más en contacto las estructuras de la rodilla (meniscos). A la rotación externa se produce dolor de menisco interno y viceversa en caso de que se encuentren afectados.

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APÍTULO

La articulación del tobillo, debido a su configuración anatómica, es una de las más congruentes y, por tanto, de las más estables de la extremidad inferior. A través de ella se realizan los movimientos de flexión y extensión del pie. Su correcta morfología es fundamental para el mantenimiento de la bóveda plantar y, desde un punto de vista funcional, tal como afirma Inmann1, trabaja junto con las articulaciones subastragalina y de Chopart.

TOBILLO Y PIERNA parte del peroné interviene la parte interna del maleoloperoneal, que se articula con la carilla correspondiente del astrágalo. Los 2 maléolos son ligeramente divergentes en su porción anterior para adaptarse a la parte anterior de la tróclea astragalina; también los planos que pasan por las carillas articulares de ambos maléolos son convergentes hacia atrás.

El maléolo interno tibial se halla poco desarrollado y su La articulación del tobillo se halla formada por la tróclea principal acción mecánica es mantener las fuerzas de astragalina y por la mortaja tibioperonea. Ambas po- tracción que le llegan a través del ligamento deltoideo. seen unas características anatómicas que condicionan la El maléolo externo peroneal es mucho más potente y biomecánica de la articulación . distal que el interno, y encaja con la amplia carilla artiLa tróclea astragalina tiene forma de un segmento de cular del astrágalo. Trabaja a compresión impidiendo cilindro de unos 105o. En el plano horizontal es de 4 a 6 que el talón se derrumbe en valgo. mm más ancha por delante que por detrás. Debido a Como vemos, pues, la mortaja tibioperonea encaja esta forma en cuña, los planos que pasan por sus bor- exactamente con la tróclea astragalina. Tiene forma de des laterales son convergentes hacia atrás formando un un semicilindro de unos 65o, es decir, cubre más de la ángulo abierto hacia adelante de unos 5o. mitad de la superficie troclear, lo que confiere una gran Vista por su parte superior, la superficie de la tróclea es estabilidad a la articulación. ligeramente acanalada, lo que contribuye a su estabiliIndependientemente de la morfología ósea comentada, dad dentro de la mortaja. que confiere al tobillo una gran estabilidad, existen En el plano longitudinal, las caras laterales son muy di- también unas estructuras capsuloligamentosas que parferentes: la interna se halla poco desarrollada y su arco ticipan en la estabilidad de la articulación y que forman total es ligeramente inferior al de la externa. Esta última parte del mecanismo de aprehensión elástica del astráes mucho más amplia y su arco es superior; su radio de galo dentro de la mortaja tibioperonea. Según este concurvatura es mayor que el de la interna. Esta morfología cepto, el astrágalo quedaría encerrado en un círculo hace que, cuando existe un movimiento de flexoexten- elástico con unos topes óseos: el pilón tibial, los maléosión en el plano sagital, haya otro de aducción- los y la subastragalina. La cápsula y los ligamentos de la abducción en el plano transversal. articulación tibioperoneoastragalina serían los responsables de dar elasticidad al conjunto. Mortaja tibioperonea Está formada por la parte más distal de los huesos de la pierna. Por parte de la tibia intervienen 2 superficies articulares: la cara inferior de su extremidad distal, que, al igual que la tróclea astragalina, es más ancha por delante que por detrás, y la cara externa del maleolotibial para articularse con la cara interna del astrágalo. Por

Recuerdo anatómico del pie Atendiendo a criterios funcionales describiremos por separado sus 3 partes fundamentales: la bóveda plantar, su apoyo posterior o talón y su apoyo anterior o antepié.

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Bóveda plantar

Cuando se examinan los diversos tipos de antepiés se La bóveda plantar tiene una forma de media concha observa una variabilidad en la terminación anterior de los dedos y los metatarsianos que dan origen a las llaabierta por la parte interna que, si la uniésemos a la del madas fórmulas digital y metatarsal. otro pie, formaría una bóveda esférica completa. La parte superior de la bóveda, que soporta fuerzas a Fórmula digital. Según la longitud relativa de los dedos, compresión, está formada por los huesos; la inferior, los pies se clasifican en pie griego, cuando el dedo gorque resiste esfuerzos de tracción, está constituida por do es más corto que el segundo y cada uno de los siligamentos aponeuróticos y músculos cortos, que son guientes va haciéndose más corto con relación al segunlas estructuras preparadas mecánicamente para esta do; pie cuadrado, cuando el dedo gordo es aproximadamente igual al segundo y los demás van decreciendo en función. longitud, y pie egipcio, cuando el dedo gordo es más Se distingue en ella una serie de arcos longitudinales y largo que el segundo y los demás progresivamente más otros transversalescortos. La bóveda plantar mantiene su forma gracias a una se- Fórmula metatarsal. Si examinamos radiografías de anrie de estructuras que la estabilizan. Estas estructuras tepiés, encontramos 3 tipos de terminación de los meson los huesos, las cápsulas y ligamentos y los múscu- tatarsianos: index minus -el primer metatarsiano es más los. Los 2 primeros lo hacen de forma pasiva, mientras corto que el segundo y los demás cada vez más cortos que los últimos lo hacen de una forma activa. -, index plus minus -el primero y el segundo son sensiLos huesos contribuyen al mantenimiento de la bóveda plantar gracias a que encajan perfectamente entre sí a través de sus superficies articulares del modo como lo harían las piezas de un puzzle. Ahora bien, si dejamos las piezas óseas aisladas, el esqueleto del pie se derrumba, se aplana y cae hacia dentro en un movimiento de pronación del tarso. Para que esto no ocurra y el pie se mantenga en posición fisiológica, es necesaria la acción estabilizadora de las estructuras fibroelásticas: las cápsulas y los ligamentos.

blemente iguales- e index plus -el primer metatarsiano es más largo que el segundo-. Cinemática El pie posee un conjunto de articulaciones que le permiten el movimiento en los 3 planos del espacio. Estos movimientos son de flexión-extensión, rotación interna (aducción)-rotación externa (abducción) y pronaciónsupinación.

Desde un punto de vista funcional podemos agrupar las Con el pie en reposo, los músculos no tienen ninguna articulaciones en 2 grandes grupos: acción directa en el mantenimiento de la morfología de 1. Articulaciones de acomodación, que tienen como mila bóveda. Un pie absolutamente paralizado mantiene sión amortiguar el choque del pie con el suelo y adapla forma normal. Lo mismo ocurre en un sujeto aneste- tarlo a las irregularidades del terreno. Son las articulasiado. Ahora bien, la situación de reposo absoluto ciones del tarso y tarsometatarsianas. o standing static no existe en el ser vivo. Lo normal, co- 2. Articulaciones de movimiento. Su función es princimo dice Smith2, es el standing dynamic: el cuerpo tiene palmente dinámica y son fundamentales para la marun pequeño balanceo producido por la acción de la gra- cha. Son la del tobillo y las de los dedos. vedad que tiende a hacerle caer y se pierde el equilibrio normal entre las fuerzas del pie. Entonces, cuando los Articulaciones de acomodación ligamentos son sometidos a un estrés superior a su re- Articulaciones subastragalina y de Chopart. Su acción se sistencia, los músculos actúan ayudando a los ligamen- ejerce conjuntamente. tos a vencer las fuerzas gravitatorias contrarias a la biLa subastragalina se halla formada, a su vez, por 2 artipedestación. Por tanto, tienen una acción subsidiaria culaciones: una posteroexterna y otra anterointerna. activa en el mantenimiento de la bóveda. Ambas tienen una sección irregularmente esférica . Antepié

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La articulación de Chopart se halla formada, en la parte externa, por la superficie articular anterior del calcáneo y la posterior del cuboides. Ambos huesos se encuentran unidos por el potente ligamento calcaneocuboideo inferior, que, con sus 2 fascículos, estabiliza el denominado pie calcáneo o pie de apoyo.

del medio pie. Con el astrágalo fijo, el calcáneo realiza 4 movimientos: a) descenso de la porción anterior, en flexión, colocándose en equino;

b) desplazamiento hacia dentro en aducción, colocánPor la parte interna se halla formado por la cara articu- dose en varo; lar anterior de la cabeza del astrágalo, de forma esféri- c) gira hacia dentro, haciendo que su cara plantar mire ca, y por la carilla articular posterior del escafoides, de hacia dentro y colocándose en supinación, forma cóncava. Esta última ve ampliada su superficie d) movimiento de deslizamiento hacia atrás del calcáarticular en la parte inferior por el ligamento calcaneoneo, de forma que la extremidad anterior de éste queda escafoideo plantar o ligamento en hamaca, que constien una situación más posterior a la del astrágalo. tuye un importante soporte plantar para la cabeza del astrágalo e impide su caída. En la parte interna y plantar Este conjunto de movimientos constituye la inversión se encuentra también el fascículo directo del tendón del pie, que alcanza los 30o. En la eversión, que alcanza tibial posterior que, al insertarse en el tubérculo del es- los 10o, los movimientos se hacen en sentido contrario, cafoides, contribuye a estabilizar la cabeza del astrágalo de manera que el calcáneo se coloca en talo, en valgo, en posición. En la artritis reumatoidea se afecta fre- en pronación y hacia adelante del astrágalo. cuentemente la articulación astragaloescafoidea y el En la zona mediotarsiana estos movimientos son amtendón del tibial posterior. La lesión de estas estructu- pliados de forma que en la inversión: ras provoca la caída de la cabeza del astrágalo lo que da a) el escafoides se desplaza hacia dentro de la cara aslugar a la formación de un pie planovalgo característico tragalina y realiza un ligero movimiento de supinación, de esta enfermedad. En la parte externa de la cabeza del astrágalo se halla el ligamento en Y de la articula- b) el cuboides sigue al escafoides y se desliza hacia dención de Chopart, el cual está formado por 2 fascículos tro del calcáneo, al mismo tiempo que supina. de origen común en la porción dorsal de la apófisis ma- En la eversión se efectúan los mismos movimientos en yor del calcáneo; el interno se dirige al escafoides, y el sentido contrario. externo, al cuboides, manteniendo la estabilidad de la Debemos hacer 3 importantes observaciones: articulación. 1. Estos movimientos siempre se realizan conjuntamenLos movimientos de la articulación subastragalina se te. No hay posibilidad de flexoextensión de la subastrarealizan en torno al eje de Henke, que penetra por la galina si al mismo tiempo no se realizan todos los decara superointerna del cuello del astrágalo, pasa a tramás movimientos. Por ello, en la anquilosis del tobillo, vés del seno del tarso y sale por la parte posteroexterna en que se fuerza la flexión plantar de la subastragalina, del calcáneo. Forma un ángulo de 16o con el plano lonel pie se va deformando en varo. gitudinal y de 42o con el transverso. 2. Calcáneo, escafoides y cuboides permanecen solidaLos movimientos de la articulación de Chopart se realirios. Existe un movimiento conjunto de todos estos huezan alrededor de 2 ejes. El longitudinal forma un ángulo sos en torno al astrágalo. Por esto, en las luxaciones de 15o con el plano horizontal y de 9o con el plano sagitraumáticas de la subastragalina existe un desplazatal, se dirige de arriba abajo, de delante a detrás y de miento total del pie, por debajo y por delante del astrádentro a fuera. A través de él se realizan los movimiengalo. En el pie zambo, las mismas formaciones efectúan tos de abducción-aducción. El segundo eje es oblicuo y un movimiento de inversión que vuelve paralelos los se dirige de arriba abajo, de dentro a fuera y de delante ejes de astrágalo y calcáneo; a la inversa de lo que ocua atrás formando un ángulo de 52o con el plano horirre en el pie plano, en que aumenta la divergencia de zontal y de 57o con el plano sagital. Alrededor de este los mismos ejes. eje se realizan los movimientos de flexión y extensión

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3. Las articulaciones del tobillo, subastragalina y de Chopart, tal como dice Inmann, trabajan de forma conjunta. Se puede comparar la articulación subastragalina con una bisagra que conecta un elemento vertical (la pierna) con uno horizontal (el pie). La rotación interna de la pierna se acompaña de una eversión del pie, y la rotación externa, de una inversión.

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ECCIÓN

VALORACIÓN

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PROPÓSITO Valorar posible afectación a nivel del tendón de Aquiles POSICIÓN DEL PACIENTE en decúbito prono con las rodillas extendidas y los pies sobresaliendo del borde inferior de la camilla.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA Contacta con la mano superior en pinza sobre la musculatura de la parte posterior de la tibia del lado a valorar.

PROCEDIMIENTO El terapeuta realiza una enérgica presión sobre la musculatura de la parte posterior de la tibia.

NOTAS Si cuando el terapeuta lleva a cabo la presión sobre la musculatura de la parte posterior de la tibia no se produce ningún movimiento secundario a nivel del pie, se puede pensar en una posible afectación por rotura del tendón de Aquiles. En este caso se ANÁLISIS BIOMECÁNICO En condiciones normales y como consecuencia de la acción del terapeuta el pie debe realizar una plantiflexión súbita por conducción del reflejo miotático debido al anclaje del músculo gastrognemio al tendón de Aquiles. Dependiendo del grado de afectación del tendón, el movimiento de flexión plantar será más o menos intenso.

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PROPÓSITO Evaluar la capacidad de adaptación de un pie talo. POSICIÓN DEL PACIENTE En bipedestación

POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie a espaldas del paciente orientado hacia este. PROCEDIMIENTO El terapeuta ha de percibir en el pie talo una disminución o una desaparición de la bóveda plantar y valgo de retropié. Seguidamente, le pide al paciente que apoye todo su peso sobre el antepié (En puntillas) y luego sobre los calcáneos (En talones). NOTAS Si el terapeuta no percibe cambio alguno de la morfología del pie en los movimientos de puntillas y talones, se puede pensar en una afectación en pie plano valgo de tipo irreductible. En este caso se dice que es positiva. ANÁLISIS BIOMECÁNICO Si se trata de un pie plano valgo (Talo) flexible, durante la posición de puntillas, se compensa la desviación en valgo, con variación del talón y con la insinuación de la bóveda plantar interna. Si el terapeuta no observa cambio alguno de la morfología del pie en los movimientos de puntillas y talones se puede pensar en una afectación de pie plano tipo irreductible.

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PROPÓSITO Evaluar posibles afectaciones a nivel del sistema ligamentoso del tobillo POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito supino

POSICIÓN DEL TERAPEUTA Con una mano el clínico sujeta la parte posterior de la pierna próxima a los maléolos y con la otra sujeta la parte media del pie por la parte externa. PROCEDIMIENTO El clínico realiza de manera pasiva un movimiento de supinación para valorar la abertura articular externa y de eversión para valorar la abertura articular interna

NOTAS Si el terapeuta percibe un movimiento excesivamente aumentado en inversión acompañado de un bostezo articular a nivel externo de la articulación del tobillo, se puede pensar en una posible afectación de los ligamentos laterales externos de tobillo (peroneoastragalino anterior o peroneocalcáneo). Si el terapeuta percibe un movimiento excesivamente aumentado en eversión acompañado de bostezo articular a nivel interno de la articulación del tobillo, se puede pensar en una posible afectación del ligamento lateral interno de tobillo (ligamento deltoideo). ANÁLISIS BIOMECÁNICO Al realizar el movimiento de supinación las articulaciones tibioperoneastragalina y astragalocalcánea abren su espacio lateralmente poniendo en tensión a los ligamentos laterales externos y al realizar el movimiento de eversión las articulaciones tibioperoneastragalina y astragalocalcánea abren su espacio medialmente poniendo en tensión a los ligamentos laterales internos con lo cual se producirá una respuesta álgica o movimiento excesivo en caso de daño a los ligamentos.

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PROPÓSITO Exploración de la estabilidad de la parte superior de la articulación del tobillo POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito supino

POSICIÓN DEL TERAPEUTA El clínico fija con una mano la tibia dorsalmente y con la otra sujeta la parte media del pie. PROCEDIMIENTO Mueve el pie por la parte superior de la articulación en dirección dorsal y mantiene fija la tibia con la otra mano. NOTAS Si el terapeuta percibe en alguna de las dos partes de la prueba un movimiento excesivamente aumentado, se puede pensar en una posible afectación de los ligamentos laterales del tobillo. En este caso se dice que la prueba es positiva. ANÁLISIS BIOMECÁNICO Al llevar el pie hacia dorsal se pone en tensión a los ligamentos laterales del tobillo por la parte superior y por lo tanto se observará una mayor movilidad del pie por esta articulación (hacia adelante si existe rotura del ligamento lateral anterior)

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PROPÓSITO Exploración de la estabilidad de la parte superior de la articulación del tobillo POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito supino

POSICIÓN DEL TERAPEUTA Sujeta a la tibia por la cara ventral y el pie por posterior sujetando el calcáneo.

PROCEDIMIENTO El terapeuta estabiliza la tibia con la mano interna. Simultáneamente, con la otra mano realiza una tracción del calcáneo llevándolo hacia anterior. NOTAS Si al llevar a cabo la acción se produce un deslizamiento anterior excesivo del calcáneo y el astrágalo con respecto a la mortaja tibioperonea, se puede pensar en una posible afectación del ligamento peroneoastragalino anterior. ANÁLISIS BIOMECÁNICO Al llevar el pie hacia ventral se pone en tensión a los ligamentos laterales del tobillo por la parte posterior y por lo tanto se observará una mayor movilidad del pie por esta articulación (hacia atrás si la lesión se sitúa en los ligamentos laterales posteriores).

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PROPÓSITO Valorar una posible afectación por atrapamiento nervioso a nivel del túnel tarsiano. POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito prono con flexión de rodilla a 90° de forma que la planta del pie homolateral se encuentre orientado hacia el techo.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA Situado del lado a valorar a la altura del tobillo toma contacto con la mano inferior abarcando el tercio medio de la tibia homolateral. PROCEDIMIENTO El terapeuta ayudado por un martillo de exploración de reflejos o con la yema del dedo corazón de la mano superior, golpea suavemente la parte posterior del maléolo tibial del lado a valorar. NOTAS Si tras las percusiones se genera en el paciente sintomatología álgica acompañada de parestesias a lo largo de la región plantar, se puede pensar en una posible afectación por atrapamiento del nervio tibial posterior a su paso por el túnel tarsiano. En este caso se dice que la prueba es positiva. ANÁLISIS BIOMECÁNICO Al golpear por detrás del maléolo interno (Recorrido del nervio tibial) se produce una irritación a este, por lo que si el paciente genera sintomatología álgica acompañada de parestesias a lo largo de la región plantar se puede pensar en una posible afectación por atrapamiento del nervio tibial posterior a su paso por el túnel tarsiano

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PROPÓSITO Evidenciar un proceso inflamatorio en los tendones de los músculos peroneos lateral corto y largo. POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito supino con los pies por fuera del borde inferior de la camilla.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA Situado al lado contrario al miembro a valorar toma contacto con la mano superior abarcando el tercio distal de la tibia del lado a explorar, mientras que con la otra mano contacta sobre la cara dorsal del extremo distal de los dos últimos metatarsiaPROCEDIMIENTO El paciente lleva de forma activa el pie hacia inversión y seguidamente debe de realizar un movimiento de eversión el cual será resistido por el terapeuta mediante el contacto caudal. NOTAS Si durante la realización de la prueba aparece sintomatología álgica a nivel del tendón del músculo peroneo lateral largo o corto, se puede pensar en una afectación tendinosa de estos músculos. En este caso se dice que la prueba es positiva.

ANÁLISIS BIOMECÁNICO Al ser una prueba activa se permite evaluar los tejidos contráctiles, siendo los peroneos músculos encargados de la eversión se aumentará el reclutamiento de las fibras así como la activación de los husos neuromusculares y órganos tendinosos de Golgi al intentar vencer la resistencia.

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PROPÓSITO Valorar la estabilidad retromaleolar de los tendones peroneos POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito supino con las rodillas extendidas y tobillos en posición neutra.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA En bipedestación frente a los pies del paciente con la mano externa toma contacto sobre la cara dorsal de la porción distal de los dedos últimos metatarsianos y con la otra mano la porción caudal de la tibia homolateral de forma que los dedos palpan los tendones de los músculos peroneos. PROCEDIMIENTO Partiendo de cierta inversión de tobillo, se resiste la eversión desde las cabezas del 4to y 5to metatarsianos. NOTAS Si el terapeuta percibe durante la maniobra que los tendones de los músculos peroneo lateral corto y largo se desplazan hacia la porción anterior del maléolo peroneal, se puede pensar en una posible afectación de éstos.

ANÁLISIS BIOMECÁNICO Al aumentar la resistencia el dicho segmento se incrementa la tensión tendinosa evidenciando una subluxación-luxación tendinosa.

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PROPÓSITO Evaluar posible afectación del ligamento peroneoastragalino POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito lateral con la cadera con la pierna contralateral a evaluar en contacto con la camilla y el pie a valorar por de fuera de la camilla.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA Por detrás del paciente toma contacto con la mano superior abarcando el tercio caudal de la tibia, la otra mano contacta con la eminencia tenar sobre el margen externo del calcáneo, el pulgar sobre la porción superior del cuboides y el resto de dedos sobre la cara interna del calcáneo. PROCEDIMIENTO El terapeuta induce un movimiento de inversión en el hueso calcáneo partiendo de una flexoextensión neutra de tobillo de tal forma que realice un empuje con su mano caudal hacia el suelo. NOTAS Si el terapeuta percibe un movimiento excesivamente aumentado de inversión de tobillo acompañado o no de un proceso álgico, se puede pensar en una posible afectación del ligamento peroneocalcáneo. En este caso se dice que la prueba es positiva.

ANÁLISIS BIOMECÁNICO Al llevar el hueso calcáneo hacia una inversión hace que el astrágalo siga este mismo movimiento por la coaptación articular abriendo así un pequeño espacio articular entre astrágalo y peroné poniendo en tensión al ligamento peroneoastragalino por lo que generará dolor en este si se encuentra dañado.

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PROPÓSITO Evaluar una posible lesión del ligamento deltoideo del compartimento interno del tobillo. POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito lateral con el miembro a valorar en contacto con la camilla y el pie por fuera de esta.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA Por delante del paciente toma contacto con ambas manos abarcando el tercio distal de la tibia y del peroné de tal forma que los pulgares reposen sobre la cara interna del hueso calcáneo. PROCEDIMIENTO El terapeuta induce un movimiento de eversión del pie del paciente partiendo de una flexoextensión neutra del tobillo de forma que lleve a cabo una compresión del calcáneo con ambos pulgares hacia el suelo. NOTAS Si el terapeuta percibe un movimiento excesivamente aumentado de eversión de tobillo acompañado o no de un proceso álgico, se puede pensar en una posible afectación del ligamento deltoideo. En este caso se dice que la prueba es positiva. . ANÁLISIS BIOMECÁNICO Al llevar el hueso calcáneo hacia una Eversión hace que el astrágalo siga este mismo movimiento por la coaptación articular abriendo así un pequeño espacio articular entre astrágalo y peroné poniendo en tensión al ligamento deltoideo por lo que generará dolor en este si se encuentra dañado.

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PROPÓSITO Valorar alineamiento pierna-talón POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito prono con los pies fuera de la camilla

POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie frente al paciente PROCEDIMIENTO Con un rotulador se marcan dos puntos separados 5 cm a lo largo de tendón de Aquiles. De igual modo se marcan su punto de inserción en el calcáneo y un punto 1 cm más abajo. A continuación, se trazan dos líneas una que une los puntos aquileos y otra los puntos sobre el calcáneo y se halla el ángulo que forma su intersección cuando la articulación astragalina está neutra. NOTAS Si el terapeuta obtiene un ángulo con un valor superior a 8°, se puede pensar en una posible afectación de la estática del retropié (varo o valgo de calcáneo dependiendo del grado de eversión o inversión del pie).

ANÁLISIS BIOMECÁNICO Al colocar el pie en una posición neutra se evidencia la alineación del segmento. Cuando ambas líneas son paralelas o manifiestan un ligero varo (Entre 2° y 8°) el alineamiento es normal, cifras superiores con el talón invertido corresponden a un retropié en varo; si el talón está invertido se trata de un retropié valgo.

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PROPÓSITO Valorar alineamiento pierna-talón POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito prono con los pies fuera de la camilla

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ECCIÃ&#x201C;N C

TROMBOSIS VENOSAS Y ANGIOPATIAS

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PROPÓSITO Detectar signos de trombosis precoz POSICIÓN DEL PACIENTE En bipedestación

POSICIÓN DEL TERAPEUTA En sedestación por delante del paciente coloca distalmente en cada una de las piernas (Alrededor de la tibia y peroné) el manguito de un esfingomanómetro PROCEDIMIENTO El terapeuta procede al hinchado de los manguitos que previamente ha situado en cada uno de los tobillos del paciente. NOTAS En condiciones normales, cuando se llega a una presión de 180 mmHg aparecen disestesias en los pies del paciente. Si existe una trombosis, existe una diferencia de presiones que el paciente puede tolerar entre una y otra pierna de forma que la pierna sana puede soportar valores comparativamente superiores de presión. forma que la pierna sana puede soportar valores comparativamente superiores de presión. También es posible realizar la prueba en un miembro inferior y después en el otro, y comparar los resultados obtenidos en ambos miembros.

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PROPÓSITO Valorar el sistema valvular de las venas de los miembros inferiores POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito supino o bipedestación con la pierna elevada

POSICIÓN DEL TERAPEUTA Del lado a valorar al paciente PROCEDIMIENTO El clínico rellena las venas dilatadas mientras el paciente se encuentra con la pierna levantada y en decúbito supino. Con una venda compresiva comprime la vena safena mayor (interna) por debajo de su unión con la vena femoral, cerca del ligamento inguinal, y pide al paciente que se levante. NOTAS Si tras 30 seg en bipedestación las varices se llenan lentamente o permanecen colapsadas y. por el contrario, después de desaparecer la congestión se vacían en pocos segundos (desde la parte proximal), hay insuficiencia valvular de la vena safena y suficiencia de las vena perforantes. Asimismo, el llenado relativamente rápido desde la parte distal se produce cuando las venas perforantes son insuficientes o La anastomosis con la vena safena menor (externa) es insuficiente. En el llenado rápido de las varices desde la parte distal, así como tras desaparecer la compresión desde la parte proximal, tanto la vena safena mayor (interna) como la unión con el sistema venoso

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PROPÓSITO Valorar el estado que presenta el paciente en el sistema venoso del MI POSICIÓN DEL PACIENTE Sedestación

POSICIÓN DEL TERAPEUTA Al lado del paciente PROCEDIMIENTO El terapeuta coloca una cinta de compresión proximal a las dilataciones varicosas en el muslo o en la pierna con la que el paciente debe pasear.

NOTAS Si durante la marcha las varices se vacían completamente, indica que el paciente presenta una alteración del sistema valvular de la vena safena. Puede suceder que las varices se vacíen de manera incompleta, de forma que aparte de una disfunción a nivel de la válvula de la vena safena, también haya una alteración en las venas comunicantes. El vaciado completo de las varices colapsadas durante la actividad muscular indica suficiencia de las venas perforantes e irrigación intacta de las venas profunda, pero insuficiencia valvular de la vena safena. Puesto que a través de la activación motora los músculos actúan como bombas que ayudan al retorno venoso.

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PROPÓSITO Observar la probabilidad de que el paciente presente trombos en los miembros inferiores. POSICIÓN DEL PACIENTE En decúbito supino con las rodillas extendidas.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA De pie en el lado a evaluar a la altura de las tibias del paciente con la mano inferior toma contacto abarcando el calcáneo del lado a explorar mientras que con la otra contacta en la rodilla del mismo lado PROCEDIMIENTO El clínico levanta la pierna afectada extendida y efectúa una rápida flexión dorsal del pie con la articulación de la rodilla en extensión. El mismo procedimiento se llevará a cabo con la rodilla flexionada y palpando simultáneamente la pantorrilla. NOTAS Si durante la flexión dorsal aparece dolor en la pantorrilla, con la rodilla tanto en extensión como en flexión, es indicativo de trombosis. La aparición de dolor en la pantorrilla durante la extensión de la rodilla también puede deberse a alteraciones de los discos intervertebrales (síntomas radiculares) o a contracturas musculares.

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PROPÓSITO Valora la presencia de trastornos arteriales en las extremidades superiores. POSICIÓN DEL PACIENTE El paciente se encuentra en sedestación. Levanta el brazo sobre la línea horizontal y cierra el puño una vez por segundo.

POSICIÓN DEL TERAPEUTA En bipedestación detrás del paciente el terapeuta reposa la yema de los dedos 2do y 5to de la mano del lado a evaluar sobre la arteria radial del paciente a la altura de la tabaquera anatómica PROCEDIMIENTO El clínico sujeta la articulación de la muñeca y presionando con los dedos interrumpe el riego arterial. Tras 1 min, el paciente deja el brazo relajado y abre el puño.

NOTAS En condiciones normales, al realizar la descompresión de las arterias, aparece un enrojecimiento en las manos. Si este enrojecimiento no se llega a producir o se produce muy lentamente, indica una oclusión parcial o total de dichas arterias. Si existe un enrojecimiento breve y rápido una vez liberada la compresión, esta prueba es negativa y se dice que las arterias están en buen estado. La prueba se debe hacer de forma bilateral. Si en poco tiempo aparece rubefacción de la palma de las manos y de los dedos, la vascularización es correcta. Si se encuentra afectada, en la zona de la mano y los dedos se observan cambios isquémicos tardíos. Esto se debe por la presión sobre las arterias puesto que se interrumpe el riego sanguíneo y cuando se deja de presionar la función de las arterias vuelve a la normalidad si no existe patología.

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EFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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