Jornal da
FEBRASGO Ano 15 – edição 96 – Agosto 2008
Jornal da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
Escândalo
Novo ROL da ans afasta médico do parto normal
Ensino EscolaS médicas estão cada vez piores, conclui MEC
Queda de braço Governo quer mudar residência. Especialistas discordam Benefício aos sócios Novo serviço Febrasgo permite acesso às principais revistas científ icas do mundo em tempo real
Exclusivo Entrevista com o presidente da Associação Brasileira de Educação Médica
editorial
V
Em defesa da boa medicina
ieram a público no decorrer do mês notícias importantes para o exercício da boa medicina. Algumas positivas, ou quase, e outras muito preocupantes. A divulgação do resultado do Enade, o antigo Provão, teve dois aspectos. Como denunciado há anos pelas entidades médicas, entre as quais a FEBRASGO, trouxe a confirmação oficial de que a qualidade do Ensino Médico hoje é péssima. Para ter uma idéia, um em cada quatro graduados anualmente é formado em faculdades sem condições adequadas de aprendizado. De alvissareiro nessa história, o fato de o Ministério da Educação reconhecer finalmente o caótico quadro do aparelho formador, e de anunciar que pretende reverter essa situação. Isso além de garantir que teremos uma fiscalização rigorosa a partir de agora. Vamos aguardar e cobrar... Positivo, ao menos pela versão oficial, é que os governos de Cuba e do Brasil irão rever o malfadado acordo que previa revalidação automática dos brasileiros formados em medicina em terras cubanas. Era de fato um absurdo, portanto, esperamos que o bom senso realmente prevaleça nesse caso. Preocupante, extremamente preocu-
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Os governos de Cuba
e do Brasil irão rever o acordo que previa
revalidação automática dos brasileiros formados em medicina
ÍndIce Ensino médico............................................................ 3 Entrevista presidente da ABEM............................ 4 Direto da Fonte.......................................................... 5 Escândalo no Rol ANS.............................................. 6 Polêmica sobre parto normal............................... 9 Reprodução assistida.............................................10 Serviços aos sócios.................................................13 Note e anote..............................................................15
fórum do associado
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em terras cubanas
pante, é a notícia de que o novo rol da ANS exclui a necessidade de médico para a realização do parto normal. O Conselho Federal de Medicina já se contrapôs ao absurdo. Registrou que considera imprescindível a presença do profissional médico na equipe multiprofissional durante o procedimento. É isso mesmo. A Comissão de Medicina Fetal da FEBRASGO também já externou sua posição. Diz que a não presença de um médico para a realização de parto normal, com o argumento de incentivar a prática e humanizar o procedimento, é um argumento infundado. E alerta para o perigo de que a menor probabilidade de complicações enseja a obrigatoriedade da presença de um profissional de medicina no parto, pois, mesmo diante de parturientes de baixo risco, podemos ter desfechos fatais para a mãe e/ou o produto conceptual. Temos, portanto, de ficar atentos aos desdobramentos dessa tentativa lamentável, e dos demais casos. A FEBRASGO cobra das autoridades compromisso público e responsabilidade.
Nilson Roberto de Melo - Presidente
Febrasgo – Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia www.febrasgo.org.br publicacoes@febrasgo.org.br – (11) 5573-4919 Presidente: Nilson Roberto de Melo Secretário-Executivo: Francisco Eduardo Prota; Secretária-Executiva-Adjunta: Vera Lúcia Mota da Fonseca; Tesoureiro: Ricardo José de Oliveira e Silva; Tesoureira-Adjunta: Mariângela Badalotti; Vice-Presidente da Região Norte: Pedro Celeste Noleto e Silva; Vice-Presidente da Região Nordeste: Francisco Edson de Lucena Feitosa; Vice-Presidente da Região Centro-Oeste: João Bosco Machado da Silveira; Vice-Presidente da Região Sudeste: Cláudia Navarro Duarte Lemos; Vice-Presidente da Região Sul: Almir Antonio Urbanetz; Assessor da Presidência: Etelvino de Souza Trindade. Jornal da Febrasgo Editor: Nicolau D’Amico Filho - Jornalista responsável: Chico Damaso – MTB: 17.358/SP - Redação: acontece@acontecenoticias.com.br - Impressão: Zeppelini Editorial - zeppelini@zeppelini.com.br - Tel.: (11) 6978-6686
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ssa é a opinião do Ministério da Educação sobre 27 dos cursos de medicina em funcionamento atualmente no Brasil. A constatação vai ao encontro de denúncias feitas há anos por entidades médicas de todo o país, entre elas a própria FEBRASGO. Ficou mais do que evidente com a divulgação dos resultados de um novo indicador criado pelo MEC, o Conceito Preliminar de Curso (CPC), que analisou o desempenho e a evolução dos alunos no Enade 2007 (antigo Provão), a titulação e outros detalhes do perfil do corpo docente, além da satisfação dos estudantes com suas respectivas faculdades médicas. “Não há dúvida em relação a escolas ruins ou boas. Esta lista é uma repetição, talvez com alguns nomes diferentes, da mesma informação veiculada há alguns meses sobre 17 cursos de medicina, cujos alunos tiveram baixo desempenho no Enade”, afirma o dr. José Luiz Gomes do Amaral, presidente da Associação Médica Brasileira (AMB). Ainda de acordo com os indicadores do CPC, cujas notas variam de 1 a 5, apenas quatro, dos 153 cursos de Medicina analisados, podem ser considerados referência, já
C O N C U R S O
Ministro Fernando Haddad promete fiscalização rigorosa das faculdades médicas
Novo indicador do MEC constata que escolas inadequadas formam 1 em cada 4 médicos brasileiros
ensino
Há muitos cursos de Medicina sem condições de funcionar E
que obtiveram a nota máxima. O presidente da AMB pondera que a situação é muito mais grave; afinal, nem todos os parâmetros importantes foram considerados. Outro problema é que nem todas as escolas se submeteram à avaliação. “Temos 175 escolas no país, e apenas 153 foram analisadas. Portanto, essa relação nem mesmo representa o quadro integral do ensino médico. Se todos os itens relevantes fossem considerados, incluindo a existência de hospitais universitários e de programas de residência médica, provavelmente a lista de faculdades insuficientes seria muito maior.” Segundo estimativas, dos cerca de 2.600 alunos formados em medicina anualmente, um, em cada quatro, sai de uma faculdade com nível inadequado. “É preciso que todos os brasileiros se mobilizem para o fechamento das faculdades insuficientes, pois o lobby da indústria da educação no país poderá neutralizar os esforços do MEC”, conclama Gomes do Amaral. O ministro da Educação, Fernando Haddad, afirma que enviará uma comissão de especialistas às instituições que tiraram notas baixas para à uma fiscalização rigorosa.
CERTIFICADO DE ATUAÇÃO NAS ÁREAS DE: • ENDOSCOPIA GINECOLÓGICA (LAPAROSCOPIA e HISTEROSCOPIA)
• URODINÂMICA E URETROCISTOSCOPIA EM GINECOLOGIA • MEDICINA FETAL
• SEXOLOGIA
PROVA: 07/12/2008
INSCRIÇÕES:
Local: Faculdade das Américas Rua Augusta, 973 – Consolação – São Paulo – SP
4/9 a 3/10/2008 Na Associação do seu Estado
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ensino
“Sou totalmente favorável à moratória para impedir a abertura de novos cursos de medicina” O que o presidente da Associação Brasileira de Educação Médica, Milton de Arruda Martins, pensa sobre o processo de formação e a qualidade do ensino Quais suas considerações sobre os resultados do Enade divulgados recentemente pelo Ministério da Educação?
O Enade é um exame que avalia somente os conhecimentos do estudante. Outros aspectos das escolas médicas, como a capacitação docente, a infra-estrutura e a gestão e os cenários de prática, também devem ser avaliados na conceituação. O Enade tem outro problema: se o estudante boicota, a escola pode ter uma nota mais baixa sem necessariamente ter tantos problemas. Por isso, os cursos com notas baixas terão de ser avaliados com cuidado, pois alguns sofreram boicote, às vezes até por motivos políticos. Penso que o MEC não deveria avaliar só com base no Enade, o ideal seria um processo mais amplo. A formação médica atualmente peca em quais pontos?
Há muito a se aperfeiçoar. Várias escolas necessitam lugares mais adequados para o ensino prático, desde um hospital-escola até o incentivo à atuação dos acadêmicos em Unidades Básicas de Saúde. Há necessidade, ainda, de qualificação docente, infra-estrutura adequada e de um projeto
faculdades de medicina. É um número tão grande que se torna difícil manter o controle de qualidade. Como já disse, algumas não têm condições e um corpo docente adequados, por exemplo. A responsabilidade principal é de quem autorizou a abertura. Considero fundamental que o Ministério da Educação faça um acompanhamento anual nos cursos para corrigir eventuais desvios, e não espere a formação da primeira turma.
Milton de Arruda Martins
pedagógico consistente. Diversos cursos que acabaram de abrir têm problemas sérios de infra-estrutura, por exemplo. Atualmente, aliás, os problemas mais graves na formação de medicina do país não estão nas escolas mais antigas, e sim em algumas que acabaram de abrir. Por que várias escolas não oferecem aprendizado de qualidade?
Na verdade, o que aconteceu foi que o Ministério da Educação autorizou a abertura de muitas escolas médicas nos últimos tempos. Nos últimos cinco anos mais do que dobrou o número de
O que o MEC deveria fazer para resolver tais problemas?
O MEC já deu passos importantes. Deve haver um critério rigoroso para autorizar a abertura de novas escolas. Só pode permitir o funcionamento se tiver boa infra-estrutura e se houver necessidade social comprovada. Os cursos novos têm de ser supervisionados anualmente ou bienalmente. É preciso uma avaliação rigorosa, além de oferecer recursos para as instituições públicas melhorarem o processo de formação. As escolas com problemas devem ser fechadas?
Depende do problema, cada caso deve ser avaliado com cuidado. Só sou a favor em caso de problemas insolúveis e condições totalmente inadequadas de funcionamento. Do contrário, devem ser orientadas a resolver a situação com supervisão e prazo. O senhor é a favor da moratória na abertura dos cursos de medicina?
Folha de S. Paulo dá destaque para o caos atual do ensino médico
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Totalmente. Sou a favor há uns cinco anos. Se já tivesse sido adotada, não teríamos tantos problemas. Só algumas regiões que tinham poucas escolas médicas, seriam exceção. Atualmente, já existem faculdades de medicina à demais no país.
O
s ministérios da Saúde e da Educação propõem a definição de vagas para residência médica de acordo com as necessidades regionais do Sistema Único de Saúde (SUS). As áreas de cancerologia, medicina intensiva, neurologia, anestesiologia, pediatria e medicina da família e comunidade, por exemplo, ganhariam mais atenção no novo plano. A idéia seria equilibrar a oferta de vagas e fixar os residentes no interior do país. As propostas do governo são contestadas por integrantes do Conselho Federal de Medicina. O coordenador da Comissão de Ensino Médico do CFM, Genário Barbosa, caracteriza a medida como uma interferência indevida e descabida. “Não se pode criar uma camisade-força no sistema e obrigar o médico a se especializar nesta ou naquela área. Para resolver as carências de atendimento no SUS, é necessário investimento para levar os médicos às áreas remotas.” O vice-presidente do Conselho Federal, Roberto D’Ávila, também com-
preende que a má distribuição dos profissionais de medicina não será resolvida com a formação de generalistas, mas sim com a garantia de melhores condições empregatícias para as áreas carentes. “Não adianta baixar um decreto, se não houver a oferta de educação continuada e circunstâncias favoráveis aos médicos para se fixarem nestas regiões. Se os especialistas não trabalham para o SUS, é porque o governo não paga adequadamente, nem cria condições adequadas para a assistência aos cidadãos.” D’Ávila, aliás, considera a visão dos ministérios equivocada. Acredita que “tais decisões não podem ficar à mercê de interesses de gestores que nem sempre têm os à mesmos interesses da sociedade”.
direto da fonte
Governo quer mudar residência médica. Especialistas discordam.
Roberto D’Ávila
Não adianta baixar um decreto, se não ‘‘houver a oferta de educação continuada e circunstâncias favoráveis aos médicos para se fixarem em regiões remotas
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AMB promove curso para elaboração de diretrizes médicas
E
ntre 12 e 13 de setembro, a Associação Médica Brasileira (AMB) promove novo curso para elaboração de diretrizes médicas. Será ministrado pelos coordenadores do programa, doutores Wanderley Bernardo e Moacyr Nobre, tendo como base o workshop da Universidade de Oxford e do Oxford EBM Centre. O Projeto Diretrizes é uma iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina (CFM). Tem por objetivo, conciliar informações e padronizar condutas úteis à tomada de decisão do médico e, conseqüentemente, otimizar o cuidado aos pacientes. Quando do lançamento do projeto, em 2000, foram organizadas 40 diretrizes que são periodicamente atualizadas.
Além disso, produziu-se muitas outras, totalizando 280 diretrizes. As sociedades de especialidade filiadas à AMB são as responsáveis pelo conteúdo e elaboração de suas próprias diretrizes. Ao final do novo treinamento da AMB, o participante deverá estar capacitado para identificar e estruturar questões clínicas relevantes, identificar respostas em estudos clínicos por base em dados científicos, avaliar evidências de maneira crítica, considerando relevância clínica e consistência e, finalmente, elaborar diretrizes, com metodologia baseada em evidências.
O dr. Wanderley Bernardo destaca que o curso é relevante a todas as especialidades médicas, e que a constante renovação das diretrizes é fruto do interesse e do esforço das especialidades. “O médico que participar, poderá contribuir com a pesquisa e elaboração de diretrizes clínicas e, dessa forma, com o aperfeiçoamento do atendimento aos cidadãos.” O curso terá duração de 12 horas e será dividido em seis módulos. Como prérequisito, o interessado deverá possuir um notebook com wireless. Os interessados devem preencher a pré-inscrição (disponível no site www.projetodiretrizes.org.br) e enviar, junto com o comprovante de depósito, para o fax (11)3178-6803 ou pelo correio para o endereço: Rua São Carlos do Pinhal, 324 – Bela Vista, São Paulo – CEP 01333-903.
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Escândalo
Novo rol da ANS exclui nec médico para a realiza E m vigor desde a publicação da Resolução Normativa nº 167, o novo rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) traz surpresas desagradáveis à classe médica e à sociedade. Contraria a legislação atual e os princípios da segurança em saúde, ao autorizar a cobertura de parto normal realizado por enfermeiro obstétrico no âmbito da assistência privada. O Conselho Federal de Medicina já se contrapôs ao absurdo, pois considera imprescindível a presença do profissional médico na equipe multiprofissional, durante o procedimento. Segundo o conselheiro dr. Aloísio Tibiriçá, condutas recentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) também estão em desacordo com o posicionamento do CFM a esse respeito. Uma delas é a Consulta Pública nº 109, de 14 de novembro de 2007. Ela reforça a idéia de que o enfermeiro faça o parto de forma independente. Também busca consagrar a Unidade de Centro de Parto Normal como entidade que pode ser independente do hospital. O problema é que todo parto, por mais tranqüila a gestação, é passível de intercorrências. Pode, circunstancialmente, evoluir para uma complicação que necessite da presença de um médico e de equipamentos só disponíveis em um hospital.
Posicionamento das entidades
A Comissão de Medicina Fetal da FEBRASGO tem posicionamento semelhante ao do Conselho Regional de Medicina do Ceará (CREMEC). Recentemente, em resposta à solicitação da Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde Pública quanto ao possível funcionamento dos Centros de Parto Normal
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(CPN) em Fortaleza, o CREMEC respondeu que instituições deste tipo afrontam diversos dispositivos legais vigentes, além de colocar em risco a vida e a saúde do binômio mãe-feto/recém-nascido. Consta do parecer que o art. 28 do Decreto Lei Federal nº 20.231/32, ainda vigente, estabelece que “nenhum estabelecimento de hospitalização ou de assistência médica pública ou privada poderá funcionar, em qualquer ponto do território nacional, sem ter um diretor técnico e principal responsável habilitado para o exercício da medicina, nos termos do re-
gulamento sanitário nacional”. O documento também cita a Portaria do Ministério da Saúde MS/GM no 569, de 1º de junho de 2000 (DOU 18/08/2000), que estabelece em seu anexo II, item B, “a presença de obstetra e pediatra/neonatologista na composição da equipe profissional mínima para unidades mistas, hospitais gerais e maternidades para a realização de parto”. O CREMEC, portanto, diante da possível implantação dos CPN, posicionou-se frontalmente contra, por entender que a presença de médicos obstetras,
pediatras/neonatologistas e anestesiologistas bem como dos demais recursos humanos e materiais, é indispensável à assistência à maternidade segura. Além disso, as Casas de Parto ferem vários dispositivos legais, éticos e princípios bioéticos, inclusive a Lei que rege o próprio exercício da enfermagem. “Um dos princípios mais relevantes no contexto da bioética é o da justiça, ao qual encontra-se estreitamente vinculado o conceito de eqüidade, ou seja, tratar os diferentes de maneira diferente, dando mais a quem tem menos. O sistema público de saúde, ao implementar os CPN, inverte tal lógica e age de forma discriminatória - ferindo claramente o Art. 5º da nossa Carta Magna - contra a parcela mais desfavorecida da população”, afirma o dr. Helvécio Neves Feitosa, vice-presidente do CREMEC, relator do referido parecer. De acordo com o especialista, também membro da Comissão de Medicina Fetal da FEBRASGO, a não obrigatoriedade da presença de um médico para a realização de parto normal, com o argumento de incentivar a prática e humanizar o procedimento, é o mesmo argumento infundado daqueles que defendem as Casas de Parto. “O médico não contribui para que a assistência seja desumana, quem pensa assim tem um posicionamento ridículo. O estudo da ética na medicina e da bioética nos orienta exatamente no sentido contrário. Com relação ao parto normal, não temos nada contra, inclusive o defendemos. Não podemos concordar, entretanto, com o simplório viés de que a cesariana determina alto risco de morte ou de complicações maternas. Tal concordância revelaria completo desconhecimento do que ocorre no exer-
cício privado da clínica obstétrica em nosso meio, em que mais de 50% dos partos são cesáreas, com baixíssima taxa de complicações maternas e/ou fetais. Seria olvidar também os grandes avanços das técnicas cirúrgica e anestésica ocorridos nos últimos anos, bem como os suportes de antibioticoprofilaxia, de hemoterapia e de cuidados intensivos neonatais e maternos”. O dr. Helvécio ainda destaca que não existe classificação de parto sem risco. “O que temos são parturientes com menor ou maior potencial de apresentar complicações maternas e/ou fetais – ou do recém-nascido – no transcurso do referido evento. A menor probabilidade de complicações exclui a gravidade das mesmas, ou seja, mesmo diante de parturientes de baixo risco, podemos ter desfechos fatais para a mãe e/ou o produto conceptual”. Conforme lembra o especialista, na assistência ao parto, não se faz prognóstico e sim, diagnósticos sucessivos. “Somente temos a certeza de um parto normal, sem
Escândalo
cessidade de ação do parto normal complicações, após a ocorrência”. Com relação às complicações obstétricas, estas podem ocorrer em qualquer parto. São muitas vezes imprevisíveis e de extrema urgência - ou emergência, exigindo atuação médica imediata na tentativa de salvar a mãe e/ou o feto/recém-nascido. “Posso enumerar o prolapso de cordão, a distocia de ombros, a retenção de cabeça derradeira, a rotura uterina, o descolamento prematuro da placenta, a atonia uterina pós-parto e o sofrimento fetal agudo (asfixia intraparto), com conseqüente necessidade de manobras de ressuscitação neonatal”. Todas as situações descritas pelo dr. Helvécio, além de imprevisíveis, exigem atuação médica imediata, com necessidade não apenas de recursos humanos, mas de centro cirúrgico, banco de sangue, respirador, material de anestesia, entre outros. Poucos minutos de retardo no atendimento podem fazer grande difeà rença no resultado.
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Pacote que inclui quartos especiais com banheiros é considerado insuficiente para reduzir altas taxas de cesarianas no Brasil
A
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) anunciou um pacote de benefícios, a vigorar a partir de dezembro, na tentativa de incentivar o parto normal. A proposta tem origem no índice de 43% dos partos por cesariana em 2007, segundo o Ministério da Saúde, contra os 15% recomendados pela Organização Mundial da Saúde. O pacote visa a reduzir as cesarianas. Prevê a presença do acompanhante antes, durante e após o parto normal; quartos com até duas gestantes; a presença do bebê ao lado da mãe, dentro do quarto, a menos que haja impedimento médico, e a liberdade de escolha da mulher, se não houver impedimento clínico, quanto à posição em que dará a luz: de cócoras ou deitada. Enfim, é bem intencionado, teoricamente. No entanto, gera polêmica entre a classe médica, além de um certo ceticismo. “Se fosse viável, seria muito bom. Mas a maioria dos serviços no país não conseguirá implantá-lo. Mesmo sem essa alteração, já convivemos com a falta de vagas e ausência de serviços de referência”, alerta a dra. Rosiane Mattar, presidente da Comissão de Gestação de Alto Risco da FEBRASGO. Para o dr. Antonio Carlos Lopes, presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica, trata-se de uma inversão de papéis na medicina. “O parto, embora seja um ato fisiológico, é um ato médico. E ao
debate
Benefício para parto normal gera polêmica médico cabe a decisão pelo parto normal ou cesárea em função da evolução do trabalho de parto, e não pelos benefícios que o pacote do governo pode oferecer.”
Sobre as novas regras
As medidas deverão ser adotadas por todos os estabelecimentos que vierem a ser construídos após a vigência da portaria. E também naqueles que sofrerem reformas ou ampliação. Os demais, estão isentos da obrigatoriedade de cumprir ou se adequar à exigência. “Vamos supor que a mulher chegue à maternidade disposta a ter um parto normal e seja internada em um destes quartos especiais. Ocorre que, durante o trabalho de parto, as coisas se invertem e ela acaba tendo o filho por cesárea. Como é que fica? Ela muda de quarto?”, indaga o dr. Antonio Carlos. Em recente entrevista à grande imprensa, o coordenador de Ações Estratégicas do Ministério da Saúde, Adson França, pondera que a fiscalização dos benefícios estará a cargo das vigilâncias estaduais. Diz que esse controle será semestral, baseado nas taxas de mortalidade materna e de crianças após o parto, bem como de cesáreas. “Não adianta sonhar com coisas que não são possíveis. Para os próximos hospitais que estão sendo construídos, sim, seria excelente se tivessem a obrigação de oferecer espaço e infra-estrutura adequadas. Mas pelo menos, alguém está pensando em fazer alguma coisa. Pode não ser a medida mais correta, mas a vontade de incentivar o parto normal é válida”, ressalta a dra. Rosiane.
Dados alarmantes
Mais alarmante do que os 43% de cesáreas realizadas no ano de 2007 é saber que
no sistema privado esse número é muito maior. Cerca de 80% dos nascimentos foram cirúrgicos, contra 31% no SUS. “É uma idéia difundida equivocadamente, de que a tecnologia utilizada na cirurgia oferece mais segurança ao parto. O mais importante é divulgar para as gestantes e também para a população, que as mesmas nações com número reduzido de cesáreas são as que detêm os menores índices de mortalidade materna”, argumenta a dra. Rosiane Mattar. Ela destaca também a importância de veicular entre a classe médica e, principalmente, para os estudantes e residentes, que a FEBRASGO incentiva e apóia o obstetra que optar pela via normal, sempre que não houver razão para a cesárea. “Nos países desenvolvidos, com índices de cesáreas compatíveis com aqueles preconizados pela OMS, é sabido que problemas acontecem em partos na mesma proporção do que em qualquer procedimento médico. No Brasil, se uma fatalidade ocorre em um parto normal, logo se ouve que deveria ter sido feita a cesárea. Fica, então, a idéia de que a cesárea protege mais o médico”. A especialista ressalta que para diminuir o índice de cesáreas, não apenas uma, mas várias medidas serão necessárias. O mais importante, no entanto, já começou: o governo está preocupado em à achar um caminho para isto. Jornal da FEBRASGO – Agosto 2008
comissões
30 anos da reproduç Após o nascimento do primeiro bebê de proveta, muitas dúvidas, anseios e polêmicas ainda pairam sobre o procedimento
H
SUS pode buscar tratamená exatos 30 anos, mais to nos mesmos, mas geralprecisamente em 25 mente existe um limite de de julho de 1978, o idade para os tratamentos nascimento de Louise Joy de alta complexidade, como Brown, em Oldham, Inglaa fertilização in vitro, definiterra, mudava para sempre do pelo próprio centro”. a história da reprodução O especialista informa humana. O primeiro bebê que a limitação de no máxide proveta veio à luz, tormo três ciclos de tratamento nando-se notícia em todo o ocorre até nos países em que mundo. Foi a comprovação Álvaro Petracco a oferta destas tecnologias, de que era possível, sim, por meio de sistemas estatais, é realizada fertilizar óvulos fora do corpo humano. Em 1999, a irmã de Louise, Natalie, de acordo com as necessidades de suas concebida da mesma forma, também populações. Isso ocorre, inclusive, naquelas virou notícia. Aos 23 anos, ela transfor- sociedades em que o crescimento populamou-se na primeira pessoa gerada em cional está abaixo do esperado. “A infertilidade é uma entidade um tubo de laboratório a tornar-se mãe. Encerravam-se aí as dúvidas da medi- nosológica e como tal deve ser tratada. cina e também da humanidade sobre O estado tem obrigação de prestar esta a capacidade reprodutiva das meninas assistência. A discussão está nas priorinascidas de proveta. Hoje, Louise tam- dades de tratamento, e o questionamento bém é mãe, e assim como a Natalie, de é se a infertilidade é uma prioridade em forma natural, sem a ajuda de nenhum um país preocupado com as mortalidades materna e infantil”. tratamento ou inseminação artificial. Mas o tempo passa, e a medicina se renova a cada ano, com diversas novida- ÉTICA E BIOSSEGURANÇA Quando o assunto é reprodução des e esperanças para aquelas que ainda não conseguiram concretizar o sonho assistida, diversos segmentos da socieda maternidade. Para falar um pouco dade manifestam-se contra ou a favor. sobre a evolução desta área, o Jornal da Muitas vezes sem mesmo ter total FEBRASGO ouviu o dr. Álvaro Petrac- conhecimento de todos os processos co (RS), presidente da Comissão de Re- que envolvem uma fertilização. O dr. Álvaro destaca que os pontosprodução Humana da entidade. Confira chave das questões éticas que assolam a os principais trechos da entrevista. reprodução assistida são a vulnerabilidade do embrião na fertilização in vitro - seleção REPRODUÇÃO ASSISTIDA NO SUS De acordo com o dr. Petracco, o e descarte embrionário, por exemplo - e Sistema Único de Saúde disponibiliza a chance de algum malefício às crianças as técnicas de reprodução assistida em em determinadas situações, como nascialguns poucos centros de tratamento, mentos após a morte dos pais. O destino de embriões e óvulos contodos ligados a instituições de ensino. “Estes centros disponibilizam todas as gelados é outra pauta que invariavelmente técnicas, desde a inseminação artificial até ganha as manchetes da imprensa. De a fertilização in vitro. Qualquer paciente do acordo com o parecer do CFM de 1992, 10
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explica o especialista, os embriões excedentes devem ser congelados e podem ser doados a outros casais inférteis. A doação para pesquisa passa a ser outra opção, com a recente aprovação da lei de Biosegurança 11105, de 24 de março de 2005. Diz o texto: “É permitido, para fins de pesquisa e terapia, a utilização de células-tronco embrionárias obtidas de embriões humanos produzidos por fertilização in vitro e não utilizados no respectivo procedimento, atendidas as seguintes condições: I - sejam embriões inviáveis. II - sejam embriões congelados há três anos ou mais na data da publicação desta lei, ou que, já congelados na data da publicação desta lei, depois de completados três anos, contados a partir da data do congelamento”. Especificamente para a reprodução assistida, tendo em vista a ausência de
legislação no Brasil, o dr. Petracco sugere a necessidade de criação de um arcabouço legal, amparado por critérios técnicos de excelência, endossados pela FEBRASGO Sociedades de Reprodução Assistida, Reprodução Humana e de Urologia. Hoje, na falta de legislação, os profissionais da área devem se orientar pelas recomendações do Conselho Federal de Medicina (CFM), por meio da citada regulamentação de 1992.
GEMELARIDADE
O tratamento da infertilidade por meio da fertilização in vitro trouxe um aumento no número de gêmeos. O motivo principal é o fato do sucesso do procedimento estar relacionado ao número de embriões transferidos para o útero. Cálculos oficiais dão conta de que houve um aumento significativo na proporção de gêmeos em relação aos anos 80. “Sem dúvida são números impactantes e mostram mudanças no perfil familiar e comportamental. No momento,
campanhas endossadas por instituições científicas como a FEBRASGO buscam que se faça a transferência de um número menor de embriões, se não um único embrião, reduzindo as chances de gestações múltiplas”.
O PACIENTE
Quando o casal decide pela fertilização assistida, geralmente traz em sua bagagem um longo período de investigação da infertilidade e um histórico de tratamentos sem sucesso. A ansiedade, a fragilidade emocional e um elevado grau de expectativa quanto ao resultado da fertilização compõem o cenário. “A frustração decorrente da não realização do projeto de parentalidade, a qual é fonte de ansiedade, permanece presente mesmo com o avanço da tecnologia. O que vem sofrendo alteração importante é o acesso às técnicas de reprodução assistida, que hoje são muito mais amplas. Outro fator claramente observável é uma crescente desmistificação da fertilização in vitro, que tem como conseqüência o acesso mais fácil de pacientes aos programas de fertilização”. Qualquer que seja a história do casal, suas chances e expectativas, o que deve ser igual a todos é a clareza das orientações sobre os procedimentos a enfrentar. “A primeira é sobre o índice de sucesso da fertilização in vitro. É também fundamental que se discuta cada passo do procedimento, desde a indução programada da ovulação até detalhes da fertilização”.
O PRESENTE
Atualmente, médicos preconizam, de modo geral, que casais com dificuldade de engravidar, depois de um ano de relações sexuais normais sem contracepção, devem buscar o auxílio de ginecologista para investigação de todos os fatores que, eventualmente, estejam comprometendo a fertilidade. Confirmado o impedimento, existem indicações formais para cada uma das técnicas, que podem ser divididas entre baixa ou alta complexidade.
comissões
ção assistida
“A baixa complexidade é a inseminação artificial, cuja indicação primária são os casos de oligospermia leve. A alta é a fertilização in vitro e apresenta uma vasta gama de indicações, desde o comprometimento das trompas até a azoospermia”. A gestação só não é mesmo possível, pelo menos por enquanto, na ausência de útero. Já para a procriação, explica o dr. Petracco, técnicas acessórias como a doação de óvulos - para pacientes que não têm os ovários ou que tiveram falência precoce dos mesmos - ou o útero de substituição temporária - para pacientes que são portadoras da Síndrome de Rokitanski ou que foram submetidas à histerectomia - e ainda a doação de sêmen - para pacientes azoospérmicos, resgatam a possibilidade de praticamente todos os casais terem seus filhos e, assim, desfrutarem da constituição familiar.
O FUTURO
Desde o nascimento de Louise Brown, vivemos a época da tecnologia aplicada ao tratamento da infertilidade. Os procedimentos têm sido aperfeiçoados para melhorar os resultados de uma gravidez. Destas três décadas, o dr. Petracco cita alguns marcos. “Um deles é a injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI), que veio resgatar a fertilidade de um grande número de casais cujo problema é a baixa quantidade ou ausência de espermatozóides no ejaculado. Outro avanço foi o congelamento de embriões e óvulos, que permite não só congelar embriões e óvulos excedentes dos programas de fertilização in vitro, como preservar a fertilidade”. Para o futuro, há ótimas perspectivas, pois a medicina reprodutiva evolui em velocidade impressionante. “Os estudos neste momento estão dirigidos para as células-tronco. No tratamento da infertilidade, podemos ter gametas a partir de células somáticas ou de células-tronco. Por que não pensar no útero artificial?” Parafraseando o professor Bruno Lunelfeld, “devemos traçar uma linha entre o que é teoricamente possível e o aceitável na prática; entre o que é tecnicamente factível e o socialmente aceitável”. Ã Jornal da FEBRASGO – Agosto 2008
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Há poucos meses no Brasil, a empresa Consulta Prima será a responsável pelo fornecimento do conteúdo
A
empresa Consulta Prima disponibilizará a todos os associados, por meio do portal da FEBRASGO, notícias sobre as pesquisas de maior impacto clínico veiculadas em 50 publicações, especialmente no New England Journal of Medicine, Lancet, JAMA, BMJ e Annals of Internal Medicine, além da Claudio Csillag Biblioteca Cochrane. Os textos são produzidos, em português, por uma equipe de altíssimo padrão médico, científico e editorial, praticamente ao mesmo tempo em que os artigos científicos integrais são publicados. Somente pesquisas com o mais alto interesse clínico serão incluídas, todas livres de qualquer conflito de interesses ou propagandas ocultas. O serviço é inovador. De acordo com o diretor editorial da Consulta Prima, dr. Claudio Csillag, nem mesmo em língua inglesa é possível obter essa combinação de confiabilidade, rapidez e rigorosa seleção editorial.
“Nesta primeira fase, a idéia é fazer atualizações semanais com as chamadas dos textos produzidos pela Consulta Prima. Assim, os associados poderão acompanhar o que está sendo publicado nas principais revistas científicas do mundo, em tempo real. E se houver interesse em outros detalhes sobre uma das pesquisas divulgadas no site da FEBRASGO, os usuários poderão se cadastrar no site da Consulta Prima para receber os resumos integrais pela manhã, por e-mail”.
NOTA DE FALECIMENTO
Natural de Sobral, Ceará, o brilhante cirurgião-ginecologista atuou com extrema dedicação e inquestionável determinação no Departamento de Saúde Materno-Infantil da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Graduado em medicina pela Faculdade de Ciências Medicas do Rio de Janeiro, foi membro efetivo do Centro Médico Cearense, além de sócio-fundador
É
com grande pesar que comunicamos o falecimento do prof. José Gerardo Ponte. A atuação marcante ao longo de sua trajetória o referencia como uma das maiores autoridades em embriologia ginecológica, anatomia pélvica e endocrinologia ginecológica do país.
Ainda segundo o diretor, que é formado pela Escola Paulista de Medicina/ Universidade Federal de São Paulo, com doutorado em gastroenterologia pela Universidade de Copenhague, na Dinamarca, os textos da Consulta Prima estão entre os mais lidos por médicos dinamarqueses desde 2003. Há poucos meses no Brasil, a empresa também já firmou contratos com a Unifesp/Escola Paulista de Medicina, que incorporou os textos da Consulta Prima ao material pedagógico de todos os alunos da graduação médica, e com o Centro Cochrane do Brasil, que divulga os textos da Consulta Prima em seu site. O know-how para o ser viço tem origem na experiência editorial do dr. Csillag, que já trabalhou em importantes publicações científicas nacionais e internacionais, tendo sido, inclusive, correspondente do Lancet. “Naquele tempo, aprendi com John Maddox, então editor da Nature, que a essência da edição científica é selecionar o que vai ser publicado. Isso, obviamente, pressupondo que outros aspectos do processo editorial, como precisão, pontualidade e até estilo, sejam impecáveis.” Para registrar, o site da Consulta Prima pode ser acessado em www.consultaprima.com.br Ã
FIQUE POR DENTRO
Novo serviço permite acompanhar as principais publicações científicas do mundo, em tempo real
da Sociedade Cearense de Ginecologia e Obstetrícia e membro honorário da Academia Cearense de Medicina. Frutos de toda a sua experiência, dr. Ponte deixa diversos trabalhos científicos publicados em livros e revistas nacionais e internacionais. O sepultamento aconteceu em 10 de junho, no Cemitério São João Batista, em Fortaleza, Ceará.
Jornal da FEBRASGO – Agosto 2008
13
CONTRACEPÇÃO EM BAIXA DOSE
(1,2)
desogestrel 150 mcg etinilestradiol 20 mcg Eficácia contraceptiva Índice de Pearl de 0,07
Índice de Pearl de 0,05
589 Mulheres avaliadas durante 3 anos (19.095 ciclos) (3)
Formulação com
Gestodeno
(3,4)
1.684 mulheres avaliadas por um período de 6 meses, num total de 25.970 ciclos. (4)
Bom Controle de Ciclo
Formulação com
(5,6)
Baixa Incidência de Efeitos Adversos
Desogestrel (3,7)
GINECOLOGIA DIMINUT (gestodeno e etinilestradiol) - USO ADULTO - COMPOSIÇÃO E APRESENTAÇÕES: Cada comprimido contém: Gestodeno 0,075 mg. Etinilestradiol 0,020 mg. Cartucho contendo 1 ou 3 cartelas com 21 comprimidos revestidos. INDICAÇÕES: Contracepção. CONTRA-INDICAÇÕES Gravidez, distúrbios graves da função hepática; história prévia ou atual de tumores hepáticos, antecedente de icterícia idiopática ou prurido intenso durante a gravidez; síndromes de Dubin-Johnson e de Rotor; processos tromboembólicos ou antecedentes (ex.: apoplexia, infarto do miocárdio); fibrilação atrial; diabetes graves com alterações vasculares; anemia falciforme; tumores hormônio-dependentes do útero ou da mama ou suspeita dos mesmos; endometriose; distúrbios do metabolismo lipídico; antecedentes de herpes gravídico; sangramento genital anormal de causa indeterminada, otosclerose agravada durante a gravidez. Uso durante a lactação: Fica a critério médico a conveniência do uso de Diminut (gestodeno e etinilestradiol) durante o período de lactação. Os contraceptivos orais administrados no período pós-parto podem interferir com a lactação diminuindo a quantidade e a qualidade do leite secretado. Pequenas quantidades dos componentes hormonais são excretados no leite de lactantes. PRECAUÇÕES: Recomenda-se a interrupção do tratamento contraceptivo com Diminut (gestodeno e etinilestradiol) nos seguintes casos: Aparecimento pela primeira vez de cefaléias semelhantes às da enxaqueca, ou cefaléias com freqüência e intensidade fora do habitual; repentinas perturbações visuais ou auditivas; sinais precursores de tromboflebites ou de tromboembolias; angina de peito; cirurgias eletivas (6 semanas antes da data prevista); imobilização forçada (acidentes etc); aparecimento de icterícia; hepatite; prurido generalizado; aumento de ataques epilépticos; aumento considerável da pressão arterial e gravidez. Vômito ou diarréia podem diminuir a eficácia dos contraceptivos orais. ATENÇÃO: O risco de trombose arterial (derrame cerebral, infarto do miocárdio) associado ao uso de contraceptivos orais combinados, aumenta com a idade e o fumo intenso. Por esta razão, mulheres acima de 35 anos que utilizam contraceptivos orais devem ser rigorosamente advertidas a não fumar. ADVERTÊNCIAS: Antes de iniciar o tratamento deve ser realizado exame clínico, que incluirá, entre outros, medida de pressão arterial, pesquisa da glicosúria e, se necessário, hepatograma, além de minucioso exame ginecológico, incluindo mamas e citologia cervical oncológica. A possibilidade de gestação deve ser excluída. Em tratamento prolongado recomenda-se controle médico semestral. Durante o tratamento com esteróides sexuais, têm-se observado, algumas vezes, alterações hepáticas benignas e, muito mais raramente, também malignas, que em casos isolados podem provocar hemorragias intra-abdominais perigosas. Deve-se informar ao médico sobre quaisquer queixas abdominais altas, não habituais, que não cedam espontaneamente em curto espaço de tempo, pois pode ser necessário interromper a administração. Mulheres com diabetes, hipertensão arterial, varizes, otosclerose, esclerose múltipla, epilepsia, porfiria, tetania, coréia menor, antecedentes de flebite ou tendência para diabetes devem manter-se sob cuidadosa vigilância médica. Com relação à trombose arterial, seu risco relativo parece aumentar quando, concomitantemente, existem outros fatores, tais como tabagismo, idade mais avançada, hipertensão arterial, hipercolesterolemia, obesidade, diabetes, pré-eclampsia, tratamento contraceptivo combinado prolongado por vários anos. O tratamento deverá ser imediatamente interrompido caso apareçam algum dos seguintes sintomas: dores de cabeça do tipo enxaqueca em pacientes que nunca tiveram este sintoma; dores de cabeça freqüentes com intensidade fora do habitual; perturbações repentinas dos sentidos (por exemplo: de visão, da audição); dores não-habituais nas pernas ou inchaços não-habituais nos braços ou pernas; dores do tipo pontada ao respirar ou tosse sem motivo aparente; sensação de dor e aperto no peito; icterícia; coceira no corpo todo; aumento de crises epilépticas; aumento significativo da pressão sangüínea; depressão grave; dores ou inchaço não-habituais no abdômen que não desapareçam em curto espaço de tempo; gravidez. Em qualquer destas circunstâncias o médico deverá ser informado. A medicação também deverá ser suspensa em caso de cirurgias programadas (6 semanas antes da data prevista) ou imobilização forçada, decorrente, por exemplo, de acidentes ou operações. INFORME AO SEU MÉDICO SE ESTIVER TOMANDO OUTRO MEDICAMENTO. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS Barbitúricos, fenilbutazona, hidantoína, rifampicina, primidona, carbamazepina, griseofulvina, que são indutores de enzimas hepáticas podem reduzir o efeito contraceptivo. As necessidades de medicamentos hipoglicemiantes orais ou insulina podem ser alteradas, como resultado do efeito da tolerância à glicose. Antibióticos incluindo ampicilina e tetraciclina podem reduzir a eficácia dos contraceptivos orais por causar alterações da flora intestinal. Mulheres recebendo indutores de enzimas hepáticas ou antibióticos de amplo espectro devem utilizar concomitantemente métodos contraceptivos de barreira (por ex.: diafragma mais espermicida ou preservativo masculino). Interação com testes laboratoriais: O uso de contraceptivos orais pode influenciar no resultado de alguns testes laboratoriais, incluindo parâmetros bioquímicos hepáticos, da tireóide, adrenal e função renal, níveis plasmáticos de proteínas de ligação e fração lipídio/lipoprotéica, parâmetros do metabolismo de carboidratos e parâmetros de coagulação e fibrinólise. REAÇÕES ADVERSAS: Cefaléia, distúrbios gástricos, náuseas, tensão mamária, sangramentos intermediários, alterações do peso ou da libido, estados depressivos e cloasma. Em casos isolados, diminuição da tolerância ao uso de lentes de contato. POSOLOGIA E MODO DE USAR: No primeiro ciclo ingerir um comprimido por dia durante 21 dias consecutivos, sempre no mesmo horário, iniciando no primeiro dia de sangramento. Nos ciclos subseqüentes deverá ser observado um intervalo de 7 dias entre o último comprimido do ciclo que termina e o primeiro comprimido do ciclo que se inicia. Se não ocorrer o sangramento por privação neste intervalo, o tratamento não deverá ser continuado até que seja excluída a possibilidade de gravidez. Diminut (gestodeno e etinilestradiol) é eficaz a partir do 1º dia de tratamento, se os comprimidos forem tomados a partir do 1º dia do ciclo, como descrito. Pode ocorrer em casos isolados, sangramento por disrupção e “spotting”, principalmente durante os 3 primeiros meses de utilização de Diminut (gestodeno e etinilestradiol), que, geralmente, cessa espontaneamente. A paciente deve, entretanto, continuar o tratamento com Diminut (gestodeno e etinilestradiol) em caso de sangramento irregular. Caso o sangramento persista ou recorra, diagnóstico apropriado, incluindo curetagem, faz-se necessário para excluir causas orgânicas. Devem ser também investigados os sangramentos irregulares quando ocorrerem em vários ciclos consecutivos ou pela primeira vez após prolongado uso de Diminut (gestodeno e etinilestradiol). Se a paciente esquecer de tomar um comprimido no horário habitual, deve tomá-lo no período de 12 horas subseqüentes. Se o comprimido esquecido não for tomado dentro de 12 horas, a paciente deverá tomá-lo assim que se lembrar e os comprimidos seguintes no horário habitual. Nos casos em que houver transcorrido mais de 12 horas, a proteção contraceptiva pode estar reduzida neste ciclo, devendo ser empregados, adicionalmente, métodos contraceptivos de barreira (por ex.: diafragma mais espermicida ou preservativo masculino) até o final do ciclo. Não devem ser utilizados os métodos de ritmo (tabelinha) e da temperatura. Na troca de outro contraceptivo oral para Diminut (gestodeno e etinilestradiol) o início do tratamento deve ser feito no primeiro dia que ocorrer sangramento por privação, após a ingestão do último comprimido ativo do contraceptivo anterior. Diminut (gestodeno e etinilestradiol) pode ser prescrito durante o período pós-parto ou pós-abortamento, tão logo ocorra a primeira menstruação após o ciclo normal. Diminut (gestodeno e etinilestradiol) não deve ser iniciado antes do primeiro ciclo menstrual normal pós-aborto. Quando, por razões médicas, outra gravidez for contra-indicada, o tratamento com Diminut (gestodeno e etinilestradiol) deve ser iniciado no 12° dia após o parto (nunca antes do 7° dia) ou no 5° dia após o abortamento, no mais tardar. Deve-se considerar que a administração de contraceptivos orais no período imediatamente após o parto ou abortamento aumenta o risco de ocorrência de doenças tromboembólicas. Se ocorrerem vômitos ou diarréia dentro de 3 a 4 horas após a ingestão de Diminut (gestodeno e etinilestradiol), as substâncias ativas podem não ter sido absorvidas adequadamente. Porém, deve-se continuar o tratamento a fim de evitar sangramento prematuro por privação, e, adicionalmente, usar um método contraceptivo não-hormonal, com exceção dos métodos de ritmo (tabelinha) e da temperatura, até o final do ciclo. Se a disfunção gastrintestinal for prolongada, deve-se considerar a mudança para outro método de contracepção. SUPERDOSAGEM: A superdosagem pode causar náuseas e vômitos e em algumas mulheres pode ocorrer sangramento por supressão. Pode-se considerar que os procedimentos usuais de lavagem gástrica e os tratamentos de suporte sejam adequados para os casos de superdosagem. Não têm sido relatados efeitos graves na ingestão aguda de grandes doses orais por crianças. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. "AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO" .Reg. MS nº 1.0033.0084. Farmacêutica Responsável: Dra. Cintia Delphino de Andrade - CRF - SP nº 25125. LIBBS FARMACÊUTICA LTDA. Rua Raul Pompéia, 1071. São Paulo - SP - CEP 05025-011. CNPJ: 61.230.314/0001-75. INDÚSTRIA BRASILEIRA. Serviço de Atendimento LIBBS 08000-135044. libbs@libbs.com.br. MINIAN (desogestrel/etinilestradiol) - USO ADULTO - COMPOSIÇÃO E APRESENTAÇÃO: Cada comprimido contém: Desogestrel 150 mcg. Etinilestradiol 20 mcg. Cartucho contendo 1cartela com 21 comprimidos. INDICAÇÕES: Contracepção oral. CONTRA-INDICAÇÕES: MINIAN (desogestrel/ etinilestradiol) é contra-indicado durante a gravidez. MINIAN (desogestrel/ etinilestradiol) não deve ser usado na presença das seguintes condições: histórico de distúrbios cerebrovasculares ou cardiovasculares especialmente em pacientes tabagistas (tromboflebite, desordens tromboembólicas); história prévia ou atual de neoplasia estrógeno-dependente (câncer da mama, câncer do endométrio); sangramento vaginal anormal de origem não diagnosticada; distúrbios do metabolismo lipídico; hipertensão grave; diabete grave com alterações vasculares; distúrbios graves da função hepática, icterícia colestática; histórico de tumores hepáticos, Síndrome de Dubin Johnson e de Rotor. PRECAUÇÕES: MINIAN (desogestrel/ etinilestradiol) pode afetar a quantidade e a qualidade do leite materno. Pequenas quantidades dos componentes ativos podem ser excretados no leite materno. O risco-benefício do uso de MINIAN (desogestrel/etinilestradiol) deverá ser considerado quando existirem os seguintes problemas médicos: asma, insuficiência cardíaca, epilepsia, enxaquecas, insuficiência renal, histórico familiar de câncer de mama, diabetes meilitus, histórico ou presença de cálculos na vesícula biliar, insuficiência hepática, hipercalemia, hiperlipidemia, hipertensão, histórico de icterícia durante a gravidez, cirurgia prevista, depressão, tuberculose, veias varicosas extensas. MINIAN (desogestrel/etinilestradiol), quando tomado de acordo com as instruções de uso, proporciona um meio bastante seguro de prevenir a concepção e a probabilidade de ocorrência de gravidez é mínima. No entanto, a confiabilidade dos anticoncepcionais orais pode ser reduzida quando: os comprimidos não são tomados de acordo com as instruções de uso, como por exemplo, esquecimento da ingestão de um ou mais comprimidos; ocorrerem distúrbios gastrintestinais como diarréia e/ou vômito dentro de até 4 horas após a ingestão do comprimido; administração concomitante de outros medicamentos (vide item interações medicamentosas). Se não ocorrer sangramento de privação e nenhuma das circunstâncias mencionadas acima estiverem presentes, a gravidez será altamente improvável e o uso de anticoncepcional oral pode ser continuado. Se, no entanto, qualquer uma dessas eventualidades ocorrer, deve-se interromper a ingestão dos comprimidos e excluir-se a presença de gravidez antes de retomar ao uso do anticoncepcional oral. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: O uso concomitante de MINIAN (desogestrel/etinilestradiol) com rifampicina pode reduzir sua eficácia e aumentar a incidência de sangramentos e irregularidades menstruais. De forma menos intensa, estes efeitos ocorrem também quando se utiliza MINIAN (desogestrel/etinilestradiol) com barbitúricos, fenilbutazona, fenitoina sódica, carbamazepina, griseofülvina, ampicilina e tetraciclina. INTERAÇÕES COM TESTES DE LABORATÓRIO Alguns testes de função hepática e endócrina podem ser afetados pelos contraceptivos orais: aumento de protrombina e de fatores VII, VIII e IX; aumento da TBG e redução da captação de T3 livre; hormônios sexuais ligados à proteínas elevados; HDL-C e triglicérides aumentados; diminuição da tolerância à glicose e níveis de folatos séricos deprimidos. ADVERTÊNCIAS: Antes de iniciar o tratamento deve ser realizado exame clínico, que incluirá, entre outros, medida de pressão arterial, pesquisa da glicosúria e, se necessário, hepatograma, além de minucioso exame ginecológico, incluindo mamas e citologia cervical oncológica. A possibilidade de gestação deve ser excluída. Em tratamento prolongado recomenda-se controle médico semestral. Durante o tratamento com esteróides sexuais, têm-se observado, algumas vezes, alterações hepáticas benignas e, muito mais raramente, também malignas, que em casos isolados podem provocar hemorragias intra-abdominais perigosas. Deve-se informar ao médico quaisquer queixas abdominais altas, não habituais, que não cedam espontaneamente em curto espaço de tempo, pois pode ser necessário interromper a administração. Mulheres com diabetes, hipertensão arterial, varizes, otosclerose, esclerose múltipla, epilepsia, porfíria, tetania, coreia menor, antecedentes de flebite ou tendência para diabetes devem manter-se sob cuidadosa vigilância médica. Com relação à trombose arterial, seu risco relativo parece aumentar quando, concomitantemente, existem outros fatores, tais como tabagismo, idade mais avançada, hipertensão arterial, hipercolesterolemia, obesidade, diabetes, pré-eclampsia, tratamento contraceptivo combinado prolongado por vários anos. O tratamento deverá ser imediatamente interrompido caso apareçam alguns dos seguintes sintomas: dores de cabeça do tipo enxaqueca em pacientes que nunca tiveram este sintoma; dores de cabeça frequentes com intensidade fora do habitual; perturbações repentinas dos sentidos (por exemplo: de visão, da audição); dores não-habituais nas pernas ou inchaços não-habituais nos braços ou pernas; dores do tipo pontada ao respirar ou tosse sem motivo aparente; sensação de dor e aperto no peito; icterícia; coceira no corpo todo; aumento de crises epilépticas; aumento significativo da pressão sangüínea; depressão grave; dores ou inchaço não-habituais no abdómen que não desapareçam em curto espaço de tempo; gravidez. Em quaisquer destas circunstâncias o médico deverá ser informado. A medicação também deverá ser suspensa em caso de cirurgias programadas (6 semanas antes da data prevista) ou imobilização forçada, decorrente, por exemplo, de acidentes ou operações. INFORME AO SEU MÉDICO SE ESTIVER TOMANDO OUTRO MEDICAMENTO. REAÇÕES ADVERSAS: Caso ocorram sinais de processos tromboembólicos (dor abdominal repentina, severa ou contínua, cefaléia severa ou repentina, perda de coordenação, dor no peito, dor nas pernas, respiração ofegante inexplicada, alterações repentinas da visão, fraqueza) deve-se suspender a medicação e informar o médico. Podem ocorrer também distúrbios gástricos, tensão mamária, sangramentos intermenstruais, alterações do peso ou da libido, estado depressivo e cloasma. POSOLOGIA: No primeiro ciclo ingerir um comprimido por dia durante 21 dias consecutivos, sempre no mesmo horário, iniciando no primeiro dia de sangramento. Nos ciclos subsequentes deverá ser observado um intervalo de 7 dias entre o último comprimido do ciclo que termina e o primeiro comprimido do ciclo que se inicia. Se não ocorrer o sangramento por privação neste intervalo, o tratamento não deverá ser continuado até que seja excluída a possibilidade de gravidez. MINIAN (desogestrel/etinilestradiol) é eficaz a partir do l ° dia de tratamento, se os comprimidos forem tomados a partir do 1° dia do ciclo, como descrito. Pode ocorrer em casos isolados, sangramento intermenstrual, principalmente durante os 3 primeiros meses de utilização de MINIAN (desogestrel/ etinilestradiol), que, geralmente, cessa espontaneamente. A paciente deve, entretanto, continuar o tratamento com MINIAN (desogestrel/etinilestradiol) em caso de sangramento irregular. Caso o sangramento persista ou recorra, diagnóstico apropriado, faz-se necessário para excluir causas orgânicas. Devem ser também investigados os sangramentos irregulares quando ocorrerem em vários ciclos consecutivos ou pela primeira vez após prolongado uso de MINIAN (desogestrel/etinilestradiol). Se a paciente esquecer de tomar um comprimido no horário habitual, deve toma-lo no período de 12 horas subsequentes. Se o comprimido esquecido não for tomado dentro de 12 horas, a paciente deverá toma-lo juntamente com o comprimido subsequente no horário habitual. Nos casos em que houver transcorrido mais de 12 horas, a proteção contraceptiva pode estar reduzida neste ciclo, devendo ser empregados, adicionalmente, métodos contraceptivos de barreira (por ex.: diafragma mais espermicida ou preservativo masculino) até o final do ciclo. Não devem ser utilizados os métodos de ritmo (tabelinha) e da temperatura. Na troca de outro contraceptivo oral para MINIAN (desogestrel/etinilestradiol) o início do tratamento deve ser feito no primeiro dia que ocorrer sangramento por privação, após a ingestão do último comprimido ativo do contraceptivo anterior. MINIAN (desogestrel/etinilestradiol) pode ser prescrito durante o período pós-parto ou pós-abortamento, tão logo ocorra a primeira menstruação após o ciclo normal. MINIAN (desogestrel/etinilestradiol) não deve ser iniciado antes do primeiro ciclo menstrual normal pós-aborto. Quando, por razões médicas, outra gravidez for contra-indicada, o tratamento com MINIAN (desogestrel/etinilestradiol) deve ser iniciado no 12° dia após o parto (nunca antes do 7° dia) ou no 5° dia após o abortamento, no mais tardar. Deve-se considerar que a administração de contraceptivos orais no período imediatamente após o parto ou abortamento aumenta o risco de ocorrência de doenças tromboembólicas. Se ocorrerem vómitos ou diarreia dentro de 3 a 4 horas após a ingestão de MINIAN (desogestrel/ etinilestradiol), as substâncias ativas podem não ter sido absorvidas adequadamente. Porém, deve-se continuar o tratamento a fim de evitar sangramento prematuro por privação, e, adicionalmente, usar um método contraceptivo não-hormonal, com exceção dos métodos de ritmo (tabelinha) e da temperatura, até o final do ciclo. Se a disfunção gastrintestinal for prolongada, deve-se considerar a mudança para outro método de contracepção. SUPERDOSAGEM: A superdosagem pode causar náuseas e vómitos e em algumas mulheres pode ocorrer sangramento por supressão. Pode-se considerar que os procedimentos usuais de lavagem gástrica e os tratamentos de suporte sejam adequados para os casos de superdosagem. Não têm sido relatados efeitos graves na ingestão aguda de grandes doses orais por crianças. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. "AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO". Reg. MS nº 1.0033.0098. Farmacêutica Responsável: Dra. Cintia Delphino de Andrade - CRF - SP nº 25125. LIBBS FARMACÊUTICA LTDA. Rua Raul Pompéia, 1071. São Paulo - SP - CEP 05025-011. CNPJ: 61.230.314/0001-75. INDÚSTRIA BRASILEIRA. Serviço de Atendimento LIBBS 08000-135044. Referências Bibliográficas: (1) DIMINUT®. São Paulo: Libbs Farmacêutica Ltda. Bula do medicamento. (2) MINIAN. São Paulo: Libbs Farmacêutica Ltda. Bula do medicamento. (3) DUSTERBERG, B. et al. A three-year clinical investigation into efficacy, cycle control and tolerability of a new low-dose monophasic oral contraceptive containing gestodene. Gynecol. Endocrinol., v. 10, n. 1, p. 33-9, 1996. (4) LAMMERS, P.; op ten BERG, M. Phase III clinical trial with a new oral contraceptive containing 150 micrograms desogestrel and 20 micrograms ethinylestradiol. Acta Obstet. Gynecol. Scand., v. 70, n. 6, p.497-500, 1991. (5) BARACAT, E.C. et al. Avaliação da tolerabilidade e do controle de ciclo de dois contraceptivos orais de baixa dose: estudo comparativo aberto. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., v.20, n.5, p.273-280, 1998. (6) VAN KETS, H.E. Belgian trial of an oral contraceptive containing 0.150 mg desogestrel and 0.020 mg ethinylestradiol. Acta Obstet. Gynecol. Scand. Suppl., v.144, p.13-17, 1987. (7) BASSOL, S. et al. Latin american experience with two low-dose oral contraceptives containing 30 microg ethinylestradiol/75 microg gestodene and 20 microg ethinylestradiol/150 microg desogestrel. Contraception, v. 62, n.3, p. 131-5, 2000.
GINECOLOGIA
A FEBRASGO e a Associação de Ginecologia e Obstetrícia de Mato Grosso do Sul, SOGOMAT-SUL, realizam o XX Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Brasil Central, de 8 a 11 de outubro de 2008, no Centro de Convenções Rubens Gil de Camilo, em Campo Grande. O tema central será a Reprodução Humana. Estarão em pauta questões relevantes como a patologia do trato genital inferior, anticoncepção, mastologia, climatério, sexologia, entre outras. Direcionado a médicos gineco-obstetras, visa a disseminar o conhecimento técnico-científico de excelência, para o aprimoramento profissional de especialistas. Segundo a dra. Rita de Cássia S. S. Tavares, presidente da SOGOMAT-SUL, o congresso é de fundamental importância para os médicos da região CentroOeste, que terão acesso às informações e novidades de serviços de referência de todo o Brasil. As palestras serão ministradas por renomados convidados de São Paulo, Distrito Federal, Goiás, Mato Grosso e Minas Gerais. Haverá ainda a participação internacional do dr. Enrique Fernando Copolillo, que acaba de publicar um livro em seu país, Argentina, sobre Colposcopia digital. Durante o congresso, haverá cursos e um Fórum aberto ao público sobre sexologia. Concomitantemente, acontece o II Seminário Estadual de Mortalidade Materna de Mato Grosso do Sul. As vagas são limitadas para os cursos pré, intra e trans-congresso. Informações referentes ao envio de trabalhos científicos ou inscrições estão disponíveis no site www.opec-eventos.com.br/ginecologia ou pelo tel.: (67) 3341-6900.
sites RSS American College of Obstetrics and Gynecology
Faculdade de Medicina de Wisconsin
http://www.acog.org/rss/ acogrss.cfm
http://www.intmed.mcw.edu/ clincalc.html
Além da discussão de assuntos para profissionais e leigos, o site do Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia pode enviar instantaneamente aos internautas interessados notícias atualizadas por meio de RSS (Really Simple Syndication). Este moderno formato de distribuição de informações permite saber, na hora, quando uma informação do seu interesse é publicada, sem ter de navegar até aquele site. As notícias são salvas automaticamente em seu computador por meio de um programa previamente instalado. Há diversas opções gratuitas no mercado, tais como Pluck, Deepnet Explorer ou Hand/RSS, para Palm.
agenda SETEMBRO 3a6 33o Congresso Mineiro de Ginecologia e Obstetrícia 14a Congresso de G. O. da Região Sudeste da FEBRASGO 3o Congresso Internacional de G. O. de Minas Local: Expominas – Juiz de Fora – MG Realização: SOGIMIG Tel.: 55(31) 3222-6599 Fax: 55(31) 3261-3873 www.suporteeventos.com.br/ginecologia 24 a 27 XVII Congresso Baiano de Ginecologia e Obstetrícia e V Jornada Bahia–Sergipe de Ginecologia e Obstetrícia Local: Pestana Bahia Hotel – Salvador – Bahia Realização: SOGIBA Tel.: 55(71) 3331-7393 Fax: 55(71) 3331-7393 sogiba@sogiba.com.br 26 e 27 Seminário Especializado: Obstetrícia Local e Realização: SGOB – Brasília – DF Tel.: 55(61) 3245-3681 Fax: 55(61) 3245-4530 sgob@ambr.com.br www.sgob.com.br OUTUBRO 8 a 11 XX Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Brasil Central da FEBRASGO Local: Centro de Convenções Arquiteto Rubens Gil de Camilo – Campo Grande – MS Realização: SOGOMAT-SUL – Opec Eventos Tel.: 55(67) 3341-6900 Fax.: 55(67) 3341-6900 ginecologia@opec-eventos.com.br www.opec-eventos.com.br/ginecologia
note e anote
XX Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Brasil Central
A equipe da Faculdade de Medicina de Wisconsin, nos Estados Unidos, elaborou uma série de ferramentas para a realização de cálculos on-line de fórmulas úteis no dia-a-dia do médico. É possível, por exemplo, a partir do fornecimento de algumas informações, obter as datas de início de cada um dos trimestres da gestação, data estimada do parto e a relação entre datas e semanas de gestação. Também há calculadora on-line para clearance de creatinina, cálculo do intervalo aniônico, superfície corporal, valores estatísticos e para a conversão quiloslibras, ou Celsius-Fahrenheit. NOVEMBRO 5a7 41o Congresso de G.O. do DF/ 2o Congresso Internacional de G. O. do DF e 1o Cong. Inter. de Maternidade Segura e Saúde Reprodutiva do DF Local: Centro de Convenções Ulysses Guimarães Realização: SGOB Tel.: 55(61) 3245-3681 Fax: 55(61) 3245-4530 sgob@ambr.com.br www.sgob.com.br 12 a 15 XXV Congresso Nordestino de Ginecologia e Obstetrícia e XXVIII Jornada Paraibana de Ginecologia e Obstetrícia Local: Centro de Convenções do Hotel Tambaú Realização: ASGOPA Tel.: 55(83) 3244-5555 Fax: 55(83) 3244-5555 sogopapb@yahoo.com.br www.sogopa.org 22 2o Encontro de Ginecologia e Obstetrícia B aseado em Evidências Local: Caldas Novas – GO Realização: SGGO Tel.: 55(62) 3285-4586 Fax: 55(62) 3285-4607 sggo@aganet.com.br sggo@sggo.com.br www.sggo.com.br NOVEMBRO 2009 14 a 17 53o Congresso Brasileiro de Ginecologia e Obstetrícia (BH) Local: Expominas – Belo Horizonte – BH Realização: SOGIMIG Tel.: 55(31) 3222-6599 Fax: 55(31) 3222-6599 sogimig@sogimig.org.br www.sogimig.org.br
Jornal da FEBRASGO – Agosto 2008
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