Vademecum 2018/2019 by LUNGE ZÜRICH

Vademecum 2018/2019

Wie verordne ich die Therapie und die Beratung f체r Lungenpatienten?

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Inhalt LUNGE ZÜRICH – Hilft. Informiert. Wirkt. .........................................................4 Gesundheitsförderung..............................................................................................6 Publikationen................................................................................................................. 7 Therapie- und Beratungsleistungen....................................................................8 Sauerstoff-Therapie...................................................................................................10 Inhalations-Therapie..................................................................................................15 CPAP-Therapie..............................................................................................................16 Mechanische Heimventilation............................................................................. 18 Zusätzliche Beratung (Pflege ambulant oder zu Hause).......................... 20 Tuberkulose................................................................................................................... 21 Beratungsstellen........................................................................................................22 Kontakt.......................................................................................................................... 26 Kopiervorlagen Verordnungsformulare........................................................... 29

Aus Gründen der Lesbarkeit wird in der vorliegenden Publikation durchgehend die männliche Form verwendet. Weibliche Personen sind selbstverständlich immer eingeschlossen.

LUNGE ZÜRICH

Hilft. Informiert. Wirkt. Seit über 100 Jahren ist LUNGE ZÜRICH für lungenkranke Menschen da. Das Ziel von LUNGE ZÜRICH ist die Verbesserung der Lebensqualität von Betroffenen und die Früherkennung und Prävention von Lungenkrankheiten. Kurz: LUNGE ZÜRICH hilft, informiert und wirkt. Als eine von 19 Lungenligen in der Schweiz gehört LUNGE ZÜRICH dem Dachverband Lungenliga Schweiz an. LUNGE ZÜRICH hilft lungenkranken Menschen. Die Mitarbeitenden von LUNGE ZÜRICH vermitteln den Betroffenen und ihren Angehörigen Sicherheit im Umgang mit ihrer Krankheit und der Therapie und arbeiten eng mit den zuweisenden Ärzten, Spitälern und anderen Gesundheitsorganisationen zusammen. Dadurch können Lungenkranke ein eigenverantwortliches und selbstbestimmtes Leben führen. LUNGE ZÜRICH ist spezialisiert auf die Lungenkrankheiten COPD, Asthma, Tuberkulose und Schlafapnoe. LUNGE ZÜRICH informiert über Themen rund um Lunge und Luft. Unser Atmungsorgan, die Lunge, ist unglaublich leistungsstark, gleichzeitig aber auch sehr sensibel. Sind die Lungenbläschen einmal zerstört oder beschädigt, können sie weder geheilt werden, noch wachsen sie nach. Deshalb gilt es, Lungenkrankheiten möglichst früh zu diagnostizieren und richtig zu behandeln. LUNGE ZÜRICH informiert die Bevölkerung über die Wichtigkeit von gesunden Lungen und über Lungenkrankheiten sowie deren Symptome. LUNGE ZÜRICH wirkt mit diversen Projekten präventiv. Mit verschiedensten Projekten leistet LUNGE ZÜRICH einen wichtigen Beitrag zur Vermeidung und Früherkennung von Lungenkrankheiten. Bei Kindern werden die Themen gesunde Lungen und saubere Luft mit den Projekten «Baumwelten» oder der «KinderOlympiade» in den Fokus gerückt. Im LuftiBus führt LUNGE ZÜRICH kostenlose Lungenfunktionstests durch und informiert über Themen rund um Lunge, Atmung und Luft. Zudem unterstützt LUNGE ZÜRICH Forschungsprojekte, um neue Erkenntnisse im frühzeitigen Erkennen, Vermeiden und im richtigen Behandeln von Lungenkrankheiten zu erhalten. Im Jahr 2017 wurden 630‘000 Franken in die Forschung investiert. LUNGE ZÜRICH setzt auf hohe Qualität Qualität liefern, effizient arbeiten, Standards der Arbeitssicherheit, des Gesundheitsschutzes und des Umweltmanagements einhalten, darauf setzt LUNGE ZÜRICH. LUNGE ZÜRICH trägt als eine von wenigen europäischen Non-Profit-Organisationen das NPO-Label «NPO-Management Excellence». Ausserdem ist LUNGE ZÜRICH ISOund ZEWO-zertifiziert. Mit krankenkassenfinanzierten Dienstleistungen arbeitet LUNGE ZÜRICH im ärztlichen Auftrag weitgehend selbsttragend. Als weitere Finanzierungsquellen, insbesondere für Präventionsprojekte, stehen Mitgliederbeiträge, Spenden und Legate zur Verfügung.

LUNGE ZÜRICH

Wir sind für Sie da Haben Sie Fragen zu den Verordnungen oder Therapiesystemen? Möchten Sie einen Beratungstermin vereinbaren oder benötigen Sie Informationen zu den Dienstleistungen im Bereich Heimtherapie? Dann wenden Sie sich an unsere diplomierten Pflegefachpersonen. Diese beantworten Ihre Fragen gerne oder vereinbaren Termine. Kostenloses Info- und Beratungstelefon für Patienten und Ärzte Montag bis Freitag, durchgehend von 8 bis 17 Uhr T 0800 07 08 09 F 044 268 20 20 beratung@lunge-zuerich.ch Bereitschaftsdienst LUNGE ZÜRICH bietet ausserhalb der Öffnungszeiten einen Bereitschaftsdienst an, welcher durch diplomierte Pflegefachpersonen abgedeckt wird: T 0800 07 08 09. Die Notfall-Telefonnummern aller kantonalen Lungenligen finden Sie unter: www.lungenliga.ch/notfall

Team LUNGE ZÜRICH

LUNGE ZÜRICH

Gesundheitsförderung Patienten sollten möglichst früh über ihr Krankheitsbild informiert und interdisziplinär geschult werden, um das Krankheitsmanagement zu verbessern. Patientenschulungen bieten dafür den perfekten Rahmen. Sie unterstützen die ärztliche Intervention und sind mit einer geringeren Hospitalisierungsrate sowie höherer Lebensqualität verbunden. In der stationären pulmonalen Rehabilitation ist die Patientenschulung deshalb fest im interdisziplinären Behandlungspfad verankert (www. pneumo.ch/pulmonale-rehabilitation). Im ambulanten Setting wird die Patientenschulung jedoch nicht immer angeboten. Dort setzt das Schulungsprogramm von LUNGE ZÜRICH an. Patientenschulungen und Kurse LUNGE ZÜRICH bietet Patientenschulungen zu folgenden Krankheitsbildern an: • COPD • Schlafapnoe • Asthma • Seltene Lungenerkrankungen Neben den Patientenschulungen bietet LUNGE ZÜRICH ein breites Angebot an Kursen für Patienten mit Lungenkrankheiten an. An den Kursen wird der soziale Austausch und der Spass an der Bewegung gefördert, Entspannungstechniken vermittelt und das Gesundheitsverhalten positiv beeinflusst. Weitere Informationen zu aktuellen Patientenschulungen und Kursen sowie die Möglichkeit zur Anmeldung finden Sie auf unserer Webseite: www.lunge-zuerich.ch/kurse

Individuelle Rauchstoppberatung Besonders für Patienten mit Lungenkrankheiten ist ein Rauchstopp unabdingbar. Gemeinsam mit dem UniversitätsSpital Zürich und apodoc Hardbrücke bietet LUNGE ZÜRICH eine individuelle Rauchstoppberatung an. Während sechs persönlichen und zwei telefonischen Gesprächen berät eine Rauchstoppberaterin unter Einbezug eines Arztes interessierte Personen und unterstützt sie auf dem Weg in ein rauchfreies Leben. Weitere Informationen zum Angebot finden Sie auf unserer Webseite: www.lunge-zuerich.ch/rauchstopp-angebote

LUNGE ZÜRICH

Publikationen Die Merkblätter und Publikationen von LUNGE ZÜRICH informieren in kompakter Form über wichtige Themen. Alle Merkblätter stehen online als PDF zum Download bereit: www.lunge-zuerich.ch/merkblaetter Die Publikationen können online im E-Shop bestellt werden: www.lunge-zuerich.ch/shop Alle Merkblätter und Publikationen können auch per E-Mail angefordert werden: pr@lunge-zuerich.ch

Merkblätter Über 50 kostenlose Merkblätter informieren zu den Themen: • Lunge, Lungenkrankheiten, Therapien • Rauchen und Passivrauchen • Gesundheit und Fitness • Innen- und Aussenluft • Tuberkulose

Weitere Publikationen • «Besser leben mit COPD» Leitfaden und Aktionsplan • Magazin «zürch'air» • COPD-Newsletter • E-Newsletter • Kochbuch «Kochen mit LUNGE ZÜRICH» • Flyer «Individuelle Rauchstoppberatung» • Diverse Bücher zu den Themen Lunge und Luft

Broschüren

Asthmakarten

Broschüren über die Krankheitsbilder Asthma, COPD und Schlafapnoe sowie zu diversen Themen rund um Lungenkrankheit stehen im E-Shop zur Verfügung.

Die praktischen und kostenlosen Asthmakarten von LUNGE ZÜRICH demonstieren die richtige Inhalation von diversen Asthma-Medikamenten.

LUNGE ZÜRICH

Therapie- und Beratungsleistungen Zu den Dienstleistungen von LUNGE ZÜRICH gehören unter anderem die Therapiebegleitung, die Gerätevermietung, -organisation und -instruktion, verschiedenste Kursangebote sowie ein 24-Stunden-Bereitschaftsdienst. LUNGE ZÜRICH ist spezialisiert auf die Lungenkrankheiten COPD, Asthma, Tuberkulose und Schlafapnoe. Untenstehend finden Sie einen Überblick über die Therapie- und Beratungsleistungen von LUNGE ZÜRICH. Weiterführende Informationen finden Sie im Vademecum unter den entsprechenden Krankheitsbildern.

Krankheitsbild

Therapie

COPD

Sauerstoff-Therapie

Seite 10

• Sauerstoff-Konzentratoren • Flüssigsauerstoff • Sauerstoff-Flaschen Inhalations-Therapie • Aerosolapparate

Asthma

Inhalations-Therapie

Seite 15

• Aerosolapparate

Schlafapnoe / Mechanische Heimventilation (MHV) Seite 16

CPAP-Therapie und Heimbeatmung • CPAP-Geräte • Heimbeatmungsgeräte

Tuberkulose

Verantwortlich für Medikamentenabgabe

Seite 21

(Tuberkulose-Zentrum)

seltene Lungenkrankheiten

Erfordern individuelle Behandlungsstrategien

Kontakt Haben Sie Fragen zu den Verordnungen oder Therapiesystemen? Wir informieren Sie gerne: T 0800 07 08 09 F 044 268 20 20 beratung@lunge-zuerich.ch www.lunge-zuerich.ch

Beratung LUNGE ZÜRICH • hilft bei der Auswahl von geeigneten Therapieformen und unterstützt Patienten bei deren Integration im Alltag bei psychosozialen Fragen • überwacht den Therapieverlauf, überprüft und wartet regelmässig die Geräte

COPD

• berät Patienten im Umgang mit der Krankheit und der Therapie, unterstützt bei der Ferienorganisation und ist Ansprechpartner

• stellt durch Anleitung und Kontrolle die korrekte Inhalation sicher (Gerät für Feuchtinhalation und Trockendevices) • informiert über verschiedene Angebote im Bereich der ambulanten pulmonalen Rehabilitation (APR)

• führt Erstinstruktionen, Maskenberatungen und -anpassungen durch, bietet Erfahrungsaustauschgruppen an und ist Ansprechpartner bei Problemen mit der Beatmung, der Maske, dem Gerät, der Krankheit und bei psychosozialen Fragen • überwacht den Therapieverlauf, überprüft und wartet regelmässig die Geräte

LUNGE ZÜRICH • berät und informiert Tuberkulose-Erkrankte und ihre Angehörigen und unterstützt bei psychosozialen Themen • kontaktiert und testet Personen aus dem Umfeld von Tuberkulose-Erkrankten • führt Tuberkulose-Screenings im Rahmen der Arbeitssicherheit durch • bereitet Information für Organisationen auf

LUNGE ZÜRICH • informiert über Krankheitsbild und Therapie • unterstützt Selbsthilfegruppen

Schlafapnoe / MHV

LUNGE ZÜRICH

Tuberkulose

• stellt durch Anleitung und Kontrolle die korrekte Inhalation sicher (Gerät für Feuchtinhalation und Trockendevices)

seltene

• vermittelt betroffenen Kindern und deren Eltern sowie Erwachsenen in Schulungen, wie sie ihre Krankheit kontrollieren können

Lungenkrankheiten

LUNGE ZÜRICH

Asthma

• vermittelt Betroffenen in Schulungen, wie sie ihre Krankheit kontrollieren können

Sauerstoff-Therapie

Überblick Sauerstoff-Quellen Druckgas

Einsatzgebiete

• Sauerstoff bei Bedarf • bei Mobilität in

Flüssigsauerstoff

• Mobilität mit einem täglichen Aufenthalt von

Stationärer

Mobiler

Sauerstoff-Konzentrator

• Gebrauch zu Hause • palliative Betreuung

Kombination mit einem

mehreren Stunden ausser- • Sauerstoff-Therapie bis

Sauerstoff-Konzentrator

halb der Wohnung

24 Stunden • nicht geeignet bei Mobilität ausserhalb der Wohnung

• regelmässige Mobilität ausserhalb der Wohnung, Ferien • Flugreisen bei konstantem Flow (in Absprache mit der Airline) • Einsatzdauer ist abhängig

COPD

von Anzahl l/Min und

Limitationen

• maximal fünf

• drei Monate, dann Über-

Akkuleistung • drei Monate, dann

Füllungen/Monat,

weisung an einen Fach-

weisung an einen Facharzt

Überweisung an einen

bei Mehrverbrauch-

arzt für die Langzeit-

für die Langzeitverord-

Facharzt für die Langzeit-

System nicht geeignet

verordnung

nung oder in Ausnah-

verordnung

mefällen Gesuch an den

Eigenschaften

Flaschen zu 10 Liter • reichen bei 2l/Min ca. 16 Stunden

• Sauerstoff wird stark gekühlt (-183 Grad Celsius).

Krankenversicherer • Gerät wird am Strom betrieben

Deshalb können grosse

• Gerät kann mit Akku und am Strom betrieben werden

Mengen Flüssigsauerstoff Flaschen zu 2 Liter • reichen bei 2l/Min ca. 3 Stunden

Vorteile

• einfache Lösung bei geringer Mobilität • bis 15l/Min

(ca. 40 Liter) in einem Tank gelagert werden • kleiner portabler Tank kann abgefüllt werden • hohe Mobilität • leise

• kontinuierliche Sauerstoff- • hohe Mobilität Abgabe

• grosse Reichweite

• einfache Handhabung

• bis 15l/Min bei mobilen

• sichere und günstige

und stationärem Tank möglich • sehr gut ausgebautes

Sauerstoff-Quelle • muss nicht nachbestellt werden

Tankstellennetz in der

COPD

Nachteile

gebrauch ungeeignet • Befüllung/Austausch relativ kostenintensiv • bei längeren Ausflügen

• regelmässiges Nachfüllen

• max. 5l/Min • nur innerhalb der

müssen mehrere Flaschen

mobiler Tank nur eine

mitgetragen werden

Stunde

• hohes Gewicht

• Gerätegeräusch

Behälters, ca. alle 1-2 Wochen

• relativ kostenintensiv

bis zu 8 Stunden • kompakt • Stromquelle fast überall vorhanden, dadurch • Transport in Caddy, Tasche

des Flüssigsauerstoff-

• bei 15l/Min hält ein

• Sauerstoffversorgung von

Flexibilität

Schweiz • bei hohem Sauerstoff-

• Autonomie

Wohnung mobil • benötigt einen Stromanschluss

oder Rucksack • nicht geeignet für den Schlaf • nicht geeignet bei grosser Anstrengung • Maschinengeräusch • defektanfällige Akkus • Gewicht • max. 4l/Min • abhängig von Batterie bzw. Stromquelle

Sauerstoff-Therapie

Überblick Sauerstoff-Quellen Druckgas Sauerstoff-Druckgasflaschen beinhalten komprimierten Sauerstoff und eignen sich für den sporadischen Gebrauch, zum Beispiel bei oder nach körperlicher Anstrengung. Vor allem für Betroffene mit geringem Gesamt-Sauerstoffbedarf ist Druckgas eine gute Möglichkeit, gasförmigen Sauerstoff mit sich zu führen und somit mobil zu bleiben. Druckgas kann direkt bei LUNGE ZÜRICH oder über Lieferanten bezogen werden, nach Gebrauch werden die Flaschen jeweils komplett ausgetauscht. Für die langfristige Therapie ist dieses System aufgrund des hohen Flaschenverbrauchs eher ungeeignet.

Flüssigsauerstoffsysteme ermöglichen eine konstant hohe Sauerstoffabgabe über viele Stunden – auch unterwegs. Betroffene erhalten von LUNGE ZÜRICH einen stationären Flüssigsauerstoff-Behälter für zu Hause. Dieser dient als Quelle für die Sauerstoffzufuhr im eigenen Heim und zum selbstständigen Nachfüllen des tragbaren Sauerstoffgerätes für unterwegs. Der Inhalt des tragbaren Gerätes reicht je nach Grösse und Sauerstoffverbrauch für drei bis acht Stunden. Der Patientensituation angepasst kann das portable Gerät in verschiedenen Transportsystemen mitgeführt werden.

COPD

Flüssigsauerstoff

Im Gegensatz zu gasförmigem Sauerstoff kann in Flüssigsauerstoffsystemen sehr viel mehr Sauerstoff gelagert werden. Aus einem Liter Flüssigsauerstoff lassen sich etwa 850 Liter gasförmigen Sauerstoff gewinnen. Das stationäre Gerät zu Hause muss regelmässig durch einen Lieferanten nachgefüllt oder ausgetauscht werden, die Organisation läuft über LUNGE ZÜRICH. Die Häufigkeit des Nachfüllens hängt vom individuellen Gebrauch ab. Dank einem schweizweiten Tankstellennetz sind auch Tagesausflüge in der Schweiz möglich. Flüssigsauerstoff eignet sich zudem für Ferien in der Schweiz und im Ausland. LUNGE ZÜRICH berät und unterstützt Betroffene bei der Organsation der Sauerstoffversorgung. Die genauen Standorte und Öffnungszeiten der Tankstellen finden Sie unter: www.lunge-zuerich.ch/tankstellen Basel

Schaffhausen

Münsterlingen Winterthur

Yverdon

Neuenburg Bern

St. Gallen

Luzern

Chur

Thun

Freiburg

Davos

Heiligenschwendi

Samedan

Lausanne Visp Genf

Sion

COPD

Aarau Zürich Olten Uster Delémont Thalwil Biel Solothurn Zug

Locarno

Bellinzona Lugano

Sauerstoff-Therapie

Überblick Sauerstoff-Quellen Stationärer Sauerstoff-Konzentrator

COPD

Sauerstoff-Konzentratoren filtern Sauerstoff direkt aus der Umgebungsluft: Durch das eingebaute Filtersystem werden Stickstoff und Partikel wie Staub entfernt, wodurch der Sauerstoffanteil der Luft erhöht wird. Die vom Sauerstoff-Konzentrator gefilterte Luft hat einen Sauerstoffgehalt von 96 Prozent, normale Umgebungsluft hat hingegen lediglich 21 Prozent. Der Konzentrator gibt eine konstante Menge an Sauerstoff ab und versorgt den Körper so kontinuierlich. Die Geräte wurden für den Gebrauch zu Hause konzipiert und werden durchgehend mit haushaltsüblichem Strom betrieben. Dank einem bis zu 15 Meter langen Schlauch kann der Konzentrator an einem Ort betrieben werden, an welchem das konstante Geräusch nicht stört. Wegen der Grösse ist der Konzentrator nicht für den Transport und den Gebrauch ausser Haus geeignet.

Mobiler Sauerstoff-Konzentrator Mobile Sauerstoff-Konzentratoren können auf einem Caddy, in einer Tasche oder einem Rucksack mitgetragen werden. Die Geräte können mit einem Akku oder einem Adapter an einer 12-Volt-Steckdose mit Strom versorgt werden, wodurch sie grundsätzlich überall einsetzbar sind: zu Fuss, im Auto, Zug, etc. Bei der Ferienversorgung müssen einige wichtige Punkte bezüglich Akkudauer und technische Möglichkeiten beachtet werden. Download «Informationsbroschüre Reisen mit Lungenkrankheiten»: www.lunge-zuerich.ch/merkblaetter Mobile Sauerstoff-Konzentratoren können aber nicht in jeder Krankheitsphase eingesetzt werden: Wer einen hohen Flow braucht, ist mit einem stationären Konzentrator oder mit Flüssigsauerstoff meist besser bedient, da der Versorgungsbereich bei diesen Geräten höher ist. Die meisten Geräte eignen sich zudem nicht für den Schlaf oder bei grosser Anstrengung. Gerätearten Es gibt zwei Hauptarten von Geräten, die sich wie folgt unterscheiden: Pulse-Dose-Modus-Geräte • Sauerstoff wird beim Einatmen freigesetzt • normalerweise leichter als Geräte mit konstanter Flow-Einstellung • längere Akkuleistung als Geräte mit konstanter Flow-Einstellung • häufiger verbreitet als Geräte mit konstanter Flow-Einstellung, da kleiner und leichter Pulse-Dose-Modus-Geräte mit konstanter Flow-Einstellung • kann bei Bedarf auf konstanten Flow umgestellt werden, z.B. bei körperlicher Anstrengung oder während des Schlafens • geeignet, wenn der Sauerstoff-Konzentrator als einzige Sauerstoffversorgung verwendet wird – insbesondere wegen der Sauerstoffversorgung im Schlaf

Sauerstoff-Therapie

Musterverordnung Sauerstoff-Langzeittherapie MiGeL-Limitationen Die Verordnung der Sauerstoff-Langzeittherapie ist Fachärzten für Pneumologie vorbehalten.

kontinuierliche O2-Langzeittherapie/Pflege

Bitte beachten Sie beim Ausfüllen des Verordnungsformulars die Richtlinien der SGP für die Sauerstoff-Langzeittherapie. Diese regeln die Indikationen, die Verschreibungspraxis und das Follow-up. Richtlinien: www.pneumo.ch/fachpersonen.html

Erstverordnung WiederholungsV (von Liga auszufüllen)

MiGel

Gemäss Richtlinien der Schweiz. Gesellschaft für Pneumologie SGP

Richtlinien Schweizerische Gesellschaft für Pneumologie (SGP)

KLV 7

A) Allgemeine Angaben (bitte vollständig ausfüllen) Name/Vorname

Geschlecht

Adresse

Geburtsdatum

PLZ/Ort

Telefon/Natel

Sozialversicherungs-Nr.

Beruf

Krankheit/Unfall/IV

Auswahl ob Erst- oder Wiederholungsverordnung MiGel und KLV7 wird durch LUNGE ZÜRICH ausgefüllt. A) und B) vollständig ausfüllen.

Versicherten-Nr.

Versicherer

Bitte Code wählen

B) Hauptdiagnose 00 Obstruktive Lungenkrankheiten

40 Vaskulär bedingte Erkrankungen

01 chronische Bronchitis, Emphysem 02 Asthma

(pulmonale Hypertension)

10 Restriktive Lungenkrankheiten

50 Kardiale Krankheiten

(Fibrose, Pneumokoniose, Silikose, Post Tbc)

(Cor pulmonale, kardiale Missbildung, Herzinsuffizienz)

20 Respiratorische Schlafstörungen

60 Andere Lungenkrankheiten

(OSA, CSA, gemischte Formen)

(Krebs, CF, alveoläre Hypoventilation, Bronchodysplasie)

30 Neuromuskuläre Krankheiten

90 Andere

C) Obligatorische Untersuchungen

Nein (Zeichen des chronischen Cor pulmonale)

Lungenfunktion (in % Sollwert)

Labor

Hämoglobin

in mmHG

in kPa

Arterielle Blutgase: (klinisch stabile Verhältnisse)

% g/L

Datum:

PaO2:

FEV1

Hämatokrit PaCO2:

C) ABGA-Werte müssen angegeben werden.

% SaO2 %:

(1) in Ruhe (ohne O2) (2) in Ruhe (nach > 30 Minuten O2) (3) unter standardisierter Belastung (ohne O2) (4) unter standardisierter Belastung (mit O2)

(3) und (4) obligatorisch für Flüssiggas-System

Flüssiggas-System

D) Verordnung Therapie-System Dauer

Std./Tag O2-Dosis Ruhe

Mobilität

Std./Tag Mobil mit

(ausserhalb der Wohnung)

Sparventil

Verabreichung

Bemerkung

E) Verordnung Beratung/Pflege ambulant oder zu Hause (gemäss Zusatzvereinbarung Lungenliga/Versicherer vom 01.01.2015)

D) Therapie-System und Dosierung unbe-

O2-Konzentrator L/Min.

O2-Dosis Belastung

L/Min.

Nein

(2) Die ärztliche Verordnung wird für 6 Monate erteilt und verlängert sich automatisch um weitere 6 Monate.

Erstes Jahr: 300 Minuten

Folgejahr: 150 Minuten

F) Verordnender Pneumologe Stempel/Unterschrift inkl. ZSR-Nummer

des Pflegebedarfs fix hinterlegt. • Die ärztliche Verordnung für die Be-

Datum der Entlassung

ratung wird für sechs Monate er-

Datum der Verordnung Hausarzt Pneumologe für Nachkontrollen

Verordnung senden an ZH

kreuzen. • Im Standardfall sind die Richtwerte

(3) Bei erhöhtem Pflegebedarf ist Verordnungsformular 6 auszufüllen.

Verordnender Pneumologe

«Verordnung Beratung/Pflege ambulant oder zu Hause» (Ja oder Nein) an-

Richtwert in Minuten (1) Abrechnung nach effektivem Bedarf/Leistung.

dingt angeben.

Begründung Sparventil bei Flüssig O2?

Bilddatei auswählen

Verein Lunge Zürich, Pfingstweidstrasse 10, 8005 Zürich Tel: 0800 07 08 09, Fax: 044 268 20 20, Mail: beratung@lunge-zuerich.ch

Download: www.lunge-zuerich.ch/verordnungsformulare Kopiervorlagen ab Seite 29

stellt und verlängert sich anschliessend automatisch um weitere sechs Monate.

COPD

Drucken

VERORDNUNGSFORMULAR

(ab 3 Monate)

Sauerstoff-Therapie

Musterverordnung kurzfristige Sauerstoff-Therapie MiGeL-Limitationen Bis zu einer Therapiedauer von drei Monaten können Ärzte die kurzfristige Sauerstoff-Therapie verordnen.

COPD

Drucken

VERORDNUNGSFORMULAR kurzfristige O2-Therapie/Pflege

(von Liga auszufüllen)

MiGel

Gemäss Richtlinien der Schweiz. Gesellschaft für Pneumologie SGP

Allgemeine Hinweise Die Verordnung erfolgt idealerweise zwei bis vier Tage vor Therapiebeginn. Wichtig für Verordnung bei Druckgas: Bei einer Therapiedauer von mehr als einem Monat ist auf ärztliche Begründung hin eine vorgängige Kostengutsprache der Krankenkasse erforderlich.

Erstverordnung WiederholungsV KLV 7

A) Allgemeine Angaben (bitte vollständig ausfüllen) Name/Vorname

Geschlecht

Adresse

Geburtsdatum

PLZ/Ort

Telefon/Natel

Sozialversicherungs-Nr.

Beruf

Krankheit/Unfall/IV

(bis 3 Monate)

Auswahl ob Erst- oder Wiederholungsverordnung MiGel und KLV7 wird durch LUNGE ZÜRICH ausgefüllt. A) und B) vollständig ausfüllen.

Versicherten-Nr.

Versicherer

Bitte Code wählen

B) Hauptdiagnose

40 Vaskulär bedingte Erkrankungen

00 Obstruktive Lungenkrankheiten 01 chronische Bronchitis, Emphysem 02 Asthma

(pulmonale Hypertension)

10 Restriktive Lungenkrankheiten

50 Kardiale Krankheiten

(Fibrose, Pneumokoniose, Silikose, Post Tbc)

(Cor pulmonale, kardiale Missbildung, Herzinsuffizienz)

20 Respiratorische Schlafstörungen

60 Andere Lungenkrankheiten

(OSA, CSA, gemischte Formen)

(Krebs, CF, alveoläre Hypoventilation, Bronchodysplasie)

30 Neuromuskuläre Krankheiten

90 Andere

C) Verordnung kurzfristige O2-Therapie Druckgas Flüssiggas Konzentrator

(max. 1 Monat, wenn länger, bitte unter D) begründen) (max. 3 Monate, wenn länger, bitte Formular Nr. 2 verwenden) (max. 3 Monate, wenn länger, bitte Formular Nr. 2 verwenden)

Dauer

Std./Tag O2-Dosis Ruhe

Mobilität

Std./Tag Mobil mit

(ausserhalb der Wohnung)

L/Min.

Sparventil

Verabreichung

Bitte Limitationen der MiGeL beachten! Siehe Rückseite

O2-Dosis Belastung

L/Min.

Falls unter (C) Druckgas für mehr als einen Monat verordnet wird, bitte unter (D) begründen.

Behandlungsbeginn

Bemerkung

D) Begründung zu Druckgas-System falls die O2-Therapie länger als 1 Monat durchgeführt werden muss

E) Verordnung Beratung/Pflege ambulant oder zu Hause (gemäss Zusatzvereinbarung Lungenliga/Versicherer vom 01.01.2015)

Nein

(1) Abrechnung nach effektivem Bedarf/Leistung. (2) Die ärztliche Verordnung wird für 6 Monate erteilt und verlängert sich automatisch um weitere 6 Monate.

Erstes Jahr: 300 Minuten

Folgejahr: 150 Minuten

kreuzen. • Im Standardfall sind die Richtwerte

(3) Bei erhöhtem Pflegebedarf ist Verordnungsformular 6 auszufüllen.

des Pflegebedarfs fix hinterlegt.

F) Verordnender Arzt/Ärztin Verordnender Arzt/Ärztin

Stempel/Unterschrift inkl. ZSR-Nummer

• Die ärztliche Verordnung für die Beratung wird für sechs Monate er-

Datum der Verordnung Hausarzt

Verordnung senden an ZH

«Verordnung Beratung/Pflege ambulant oder zu Hause» (Ja oder Nein) an-

Richtwert in Minuten

Bilddatei auswählen

Verein Lunge Zürich, Pfingstweidstrasse 10, 8005 Zürich Tel: 0800 07 08 09, Fax: 044 268 20 20, Mail: beratung@lunge-zuerich.ch

Download: www.lunge-zuerich.ch/verordnungsformulare Kopiervorlagen ab Seite 29

stellt und verlängert sich anschliessend automatisch um weitere sechs Monate.

Inhalations-Therapie

Musterverordnung Aerosolapparat und Absauggerät MiGeL-Limitationen Bis zu einer Therapiedauer von sechs Monaten ist eine Gerätemiete möglich, danach sollte das Gerät gekauft werden.

Drucken

VERORDNUNGSFORMULAR Aerosolapparat & Absauggerät

Erstverordnung WiederholungsV (von Liga auszufüllen)

MiGel

Gemäss Richtlinien der Schweiz. Gesellschaft für Pneumologie SGP

KLV 7

A) Allgemeine Angaben (bitte vollständig ausfüllen) Name/Vorname

Geschlecht

Adresse

Geburtsdatum

PLZ/Ort

Telefon/Natel

Sozialversicherungs-Nr.

Beruf

Krankheit/Unfall/IV

Versicherer

Versicherten-Nr.

Abgabe von Inhalationsgeräten Die Erstabgabe und Instruktion von Aerosolapparaten ist in allen Beratungsstellen von LUNGE ZÜRICH möglich. Eine Voranmeldung ist zwingend nötig: Termine können per Telefon unter 0800 07 08 09 vereinbart werden. Für die Abgabe und Instruktion sollte eine halbe Stunde eingeplant werden.

Auswahl ob Erst- oder Wiederholungsverordnung MiGel und KLV7 wird durch LUNGE ZÜRICH ausgefüllt.

A) und B) vollständig ausfüllen.

00 Obstruktive Lungenkrankheiten

Asthma

Bitte Code wählen

B) Hauptdiagnose

40 Vaskulär bedingte Erkrankungen

01 chronische Bronchitis, Emphysem 02 Asthma

(pulmonale Hypertension)

50 Kardiale Krankheiten

10 Restriktive Lungenkrankheiten

(Cor pulmonale, kardiale Missbildung, Herzinsuffizienz)

(Fibrose, Pneumokoniose, Silikose, Post Tbc)

60 Andere Lungenkrankheiten

20 Respiratorische Schlafstörungen

(Krebs, CF, alveoläre Hypoventilation, Bronchodysplasie)

(OSA, CSA, gemischte Formen)

90 Andere

30 Neuromuskuläre Krankheiten

C) Verordnung für

(bitte zutreffende Gerätekategorie ankreuzen)

Aerosol-Apparat

Medikamente

Voraussichtliche Therapiedauer:

Dosierung

Anzahl/Tag

max. 6 Monate

• Bitte vermerken, falls die Therapie voraussichtlich länger als sechs Monate dauert. Diese Angabe ist wich-

> als 6 Monate Spezialvernebler Antibiotika und Steroide Silikonmaske für Kleinkinder

tig für den Entscheid, ob das Gerät

Beatmungs-Inhalationsgerät (IPPB)

gemietet oder direkt gekauft wird. • Falls ein Absauggerät verordnet

Einsatz z.B. bei neuromuskulären Erkrankungen, Skoliose, Tetraplegie, Pectus excavatum u.a.

wird, bitte a nkreuzen.

Absauggerät für die Atemwege Behandlungsbeginn

D) Verordnung Beratung/Pflege ambulant oder zu Hause (gemäss Zusatzvereinbarung Lungenliga/Versicherer vom 01.01.2015)

Richtwert in Minuten (1) Abrechnung nach effektivem Bedarf/Leistung. (2) Die ärztliche Verordnung wird für 6 Monate erteilt und verlängert sich automatisch um weitere 6 Monate. (3) Bei erhöhtem Pflegebedarf ist Verordnungsformular 6 auszufüllen.

D) «Verordnung Beratung/Pflege ambu-

Nein Inhalationstherapie erstes Jahr: 120 Minuten

Inhalationstherapie Folgejahr: 60 Minuten

Absaugen erstes Jahr: 180 Minuten

Absaugen Folgejahr: 90 Minuten

lant oder zu Hause» (Ja oder Nein) ankreuzen. • Im Standardfall sind die Richtwerte des Pflegebedarfs fix hinterlegt.

E) Verordnender Arzt/Ärztin Verordnender Arzt/Ärztin

Stempel/Unterschrift inkl. ZSR-Nummer

• Die ärztliche Verordnung für die Beratung wird für sechs Monate er-

Datum der Verordnung Hausarzt

Bilddatei auswählen

stellt und verlängert sich anschliessend automatisch um weitere sechs

Verordnung senden an ZH

Verein Lunge Zürich, Pfingstweidstrasse 10, 8005 Zürich Tel: 0800 07 08 09, Fax: 044 268 20 20, Mail: beratung@lunge-zuerich.ch

Download Vorlage: www.lunge-zuerich.ch/verordnungsformulare Kopiervorlagen ab Seite 29

Monate.

CPAP-Therapie

Screening und Diagnostik obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) Primär wenden sich Patienten mit Schlafapnoe aufgrund von Beschwerden wie Kopfschmerzen, lautes, unregelmässiges Schnarchen oder Tagesmüdigkeit mit Konzentrationsmangel an ihren Hausarzt. Nach gründlicher Anamnese und allenfalls einer Screening-Methode wird der Hausarzt entscheiden, ob weitere Untersuchungen bei einem Facharzt für Pneumologie oder in einem Schlaflabor notwendig sind.

Screeningmethoden Pulsoxymetrie Die nächtliche Pulsoxymetrie ist keine alleinige Screening-Methode, sondern als orientierende Untersuchung anzusehen. Tarmedabrechnung durch Ärzte: Position 15.0710. Andere Screening-Systeme bei Schlafapnoe Andere Sreening-Systeme bei Schlafapnoe erfolgen mithilfe kleiner, einfach zu bedienender Geräte verschiedener Anbieter. Sie können vom Patienten zu Hause selbständig bedient werden. Die Geräte zeichnen den Atemfluss, das Schnarchen, die O₂-Sättigung und die Pulsfrequenz auf. Mit einem zusätzlichen Sensor kann die Atemanstrengung gemessen werden. Tarmedabrechnung durch Ärzte: Position 15.0710.

Schlafapnoe/(MHV)

Schlafdiagnostik Respiratorische Polygraphie Die nächtliche respiratorische Polygraphie kann zu Hause oder in der Klinik durchgeführt werden. Dabei werden Atmung, Schnarchgeräusche, EKG, Körperlage, Bewegungen und Sauerstoffgehalt im Blut während des Schlafs aufgezeichnet. Die respiratorische Polygraphie wird vom Facharzt für Pneumologie durchgeführt. Tarmedabrechnung durch Facharzt für Pneumologie: Position 15.0720. Polysomnographie Die vollständige, überwachte nächtliche Polysomnographie wird von zertifizierten Schlafzentren durchgeführt und ist aktuell die «Goldstandard»-Untersuchung bei der Diagnostik des OSAS. Im Rahmen der Polysomnographie werden folgende Untersuchungen durchgeführt: • Kontinuierliche Ableitung der Hirnströme mittels Elektroenzephalogramm • Langzeit-EKG • Elektromyogramm • Elektrookulogramm • Pulsoxymetrie • Atemflussmessung nasal und oral • Atembewegungen von Thorax und Abdomen Tarmedabrechnung durch Facharzt für Pneumologie: Position 15.0730. Schlafapnoe-Risikotest: www.lunge-zuerich.ch/schlafapnoe-test

CPAP-Therapie

Musterverordnung CPAP-Therapie MiGeL-Limitationen Die Verordnung der CPAP-Therapie ist Fachärzten für Pneumologie vorbehalten.

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VERORDNUNGSFORMULAR CPAP-Therapie/Pflege

Erstverordnung WiederholungsV (von Liga auszufüllen)

Gemäss Richtlinien der Schweiz. Gesellschaft für Pneumologie SGP

MiGel

KLV 7

A) Allgemeine Angaben (bitte vollständig ausfüllen) Name/Vorname

Geschlecht

Adresse

Geburtsdatum

PLZ/Ort

Telefon/Natel

Sozialversicherungs-Nr.

Beruf

Krankheit/Unfall/IV

Richtlinien Schweizerische Gesellschaft für Pneumologie (SGP) Bitte beachten Sie beim Ausfüllen des Verordnungsformulars die Richtlinien der SGP für die Diagnose und Betreuung von Personen mit OSAS. Diese regeln die Indikationen, die Verschreibungspraxis und das Follow-up. Richtlinien: www.pneumo.ch/fachpersonen.html

Auswahl ob Erst- oder Wiederholungsverordnung MiGel und KLV7 wird durch LUNGE ZÜRICH ausgefüllt.

Versicherten-Nr.

Versicherer

Bitte Code wählen

B) Hauptdiagnose 20 Respiratorische Schlafstörungen

50 Kardiale Krankheiten

(OSA, CSA, gemischte Formen)

(Cor pulmonale, kardiale Missbildung, Herzinsuffizienz)

30 Neuromuskuläre Krankheiten

A), B), C) und D) vollständig ausfüllen.

90 Andere

C) Untersuchungen Index:

Oxymetrie

Anzahl Desaturationen/Stunde:

Polygraphie/PSG

Apnoe-Hypopnoe-Index:

Ohne CPAP:

Mit CPAP:

Schlafapnoe/(MHV)

Diagnostik:

D) Verordnung Gerät und Zubehör Leistung wird gewünscht als:

(Kauf frühestens nach 12 Monaten möglich)

Systeme

Druck (min./max.)

Zubehör Nasen-Maske

Modell

Grösse

Vollgesichts-Maske

Modell

Grösse

Kopfhalterung

Modell

Befeuchter

Modell

Anderes

E) Verordnung Beratung/Pflege ambulant oder zu Hause (gemäss Zusatzvereinbarung Lungenliga/Versicherer vom 01.01.2015)

Nein

(1) Abrechnung nach effektivem Bedarf/Leistung.

Erstes Jahr: 140 Minuten

(2) Die ärztliche Verordnung wird für 6 Monate erteilt und verlängert sich automatisch um weitere 6 Monate.

Folgejahr: 80 Minuten

Nein

Erfolgsüberwachung nach 1 bis 3 Monaten bzw. ab dem 2. Jahr

G) Verordnender Pneumologe Stempel/Unterschrift inkl. ZSR-Nummer

send automatisch um weitere sechs

Datum der Verordnung

Monate.

Pneumologe für Nachkontrollen

ratung wird für sechs Monate erstellt und verlängert sich anschlies-

Datum der Entlassung

Verordnung senden an

des Pflegebedarfs fix hinterlegt. • Die ärztliche Verordnung für die Be-

(Aufbereiten Compliancedaten, Bericht an Arzt)

Verordnender Pneumologe/ verordnendes Zentrum für Schlafmedizin

kreuzen. • Im Standardfall sind die Richtwerte

(3) Bei erhöhtem Pflegebedarf ist Verordnungsformular 6 auszufüllen.

F) Anordnung für Erfolgsüberwachung

Verordnung «Beratung/Pflege ambulant oder zu Hause» (Ja oder Nein) an-

Richtwert in Minuten

Verein Lunge Zürich, Pfingstweidstrasse 10, 8005 Zürich Tel: 0800 07 08 09, Fax: 044 268 20 20, Mail: beratung@lunge-zuerich.ch

Download Vorlage: www.lunge-zuerich.ch/verordnungsformulare Kopiervorlage ab Seite 29

Mechanische Heimventilation

Verordnung Mechanische Heimventilation MiGeL-Limitationen Die Verordnung der mechanischen Heimventilation ist Fachärzten für Pneumologie vorbehalten.

Erstverordnung • Gerät • Beratung und Betreuung Wiederholungsverordnung • Gerät • Beratung und Betreuung

Richtlinien Schweizerische Gesellschaft für Pneumologie (SGP) Der genaue Gesuchsablauf für die Verordnung der mechanischen Heimventilation ist unter www.pneumo.ch abrufbar.

SVK-Krankenversicherer

Nicht-SVK-Krankenversicherer

SVK-Formular 5 LUNGE ZÜRICH Formular 6

LUNGE ZÜRICH Formular 5 LUNGE ZÜRICH Formular 5

Nein Ja, LUNGE ZÜRICH Formular 6

Ja, LUNGE ZÜRICH Formular 5 Ja, LUNGE ZÜRICH Formular 5

Schlafapnoe/(MHV)

Die Tabelle gibt Aufschluss über die Verwendung der Verordnungsformulare für die Mechanische Heimventilation.

Beispiel SVK-Krankenversicherer Für die Erstverordnung eines Gerätes verwenden Sie das SVK-Formular 5. Für die Beratungs- und Betreuungsverordnung kommt das Verordnungsformular 6 von LUNGE ZÜRICH zur Anwendung. Kommt es zur Wiederholungsverordnung, muss lediglich das Verordnungsformular 6 von LUNGE ZÜRICH für die Beratung und Betreuung ausgefüllt werden. Für das Gerät braucht es keine erneute Verordnung. Beispiel Nicht-SVK-Krankenversicherer Für Patienten bei Nicht-SVK-Krankenversicherer wird die Erstverordnung für Gerät, Beratung und Betreuung mit dem Verordnungsformular 5 von LUNGE ZÜRICH in Auftrag gegeben. Auch für die Wiederholungsverordnung kommt das Verordnungsformular 5 von LUNGE ZÜRICH zur Anwendung. Eine Liste der SVK-Mitglieder kann auf Anfrage direkt beim SVK angefordert werden. Kontakt SVK: www.svk.org/kontakt

Mechanische Heimventilation

Musterverordnungen Mechanische Heimventilation Drucken

VERORDNUNGSFORMULAR

Erstverordnung WiederholungsV

Nicht invasive und invasive Heimventilation

(von Liga auszufüllen)

MiGel

Anwendbar für alle Nicht-SVK-Versicherer.

A) Patient (bitte vollständig ausfüllen)

KLV 7

Sprache

Name/Vorname

Geburtsdatum

Strasse/Nr.

Invalidenversicherung

PLZ/Ort

ID-Nummer

Telefon

Versicherungs-Nr.

Nein

Krankenversicherer

Natel Gesuch

B) Diagnose

Erstgerät/Erstverordnung

Gerätewechsel

Zweitgerät

Gerät

Hauptdiagnose Code:

34 Posttraumatische Veränderungen 40 Primäre alveoläre Hypoventilation 41 kongenital 42 late onset 50 Adipositas-Hypoventilationssyndrom 60 Hypoventilation bei obstruktiven Lungenkrankheiten 61 fortgeschrittene stabile COPD

nicht invasiv

C) Angaben zur Heimventilation Beatmungsdauer

Alter > 5 Jahre

Defekt

Zusatzdiagnose Code:

22 Myotonische Dystrophie 23 Angeborene, metabolische, entzündliche Myopathien 30 Erkrankungen von Skelett, Pleura und Lunge 31 Kyphoskoliosen 32 Narbige Pleuraveränderungen 33 St. n. ausgedehnten Lungenresektionen

10 Neuropathien 11Hohe Querschnittsläsion 12 Amyotrophe Lateralsklerose 13 Bilaterale Zwerchfellähmung 14 Post-Polio-Syndrom 15 Spinale Amyotrophien 20 Myopathien 21 M. Duchenne

62 Bronchiektasen 63 Zystische Fibrose 70 Zentrales Schlaf-Apnoe-Syndrom 71 Komplexes Schlaf-Apnoe-Syndrom 72 Cheyne-Stoke-Atmung 99 unklar/andere

B) Diagnose gemäss Codeliste unbedingt a ngeben. C) Zusatzinformationen auf der zweiten Seite ergänzen.

invasiv

nachts verordnete Anzahl Std.

24h ununterbrochen

nachts und partiell tagsüber Anzahl Std.

Behandlungsbeginn

Gerät: Marke, Modell

Serien-Nr.

MiGeL-Position Behandlungsbeginn

D) Verordnung «Beratung/Pflege ambulant oder zu

(Spitalentlassung)

Befeuchter/Zubehör

integriert

separat

Maske

Marke, Modell

Hause» (Ja oder Nein) hier ankreuzen.

Grösse

Lieferant Diverses

ext. Batterie

Fernalarmkabel

Gerätekoffer

Halterung

Kopfhaube

O2-Adapter

Ständer

klimatisiertes Schlauchsystem

Zusatzinformationen zur Indikation und Betreuung (optional)

D) Verordnung Beratung/Pflege ambulant oder zu Hause

Kinnband

• Im Standardfall sind die Richtwerte des Pflegebedarfs fix hinterlegt.

ja (siehe Seite 2)

Nein

• Die ärztliche Verordnung für die Beratung wird für sechs

(gemäss Zusatzvereinbarung Lungenliga/Versicherer vom 01.01.2015)

Richtwert in Minuten (1) Abrechnung nach effektivem Bedarf/Leistung. (2) Die ärztliche Verordnung wird für 6 Monate erteilt und verlängert sich automatisch um weitere 6 Monate.

Atemstörung im Schlaf Erstes Jahr: 200 Minuten Folgejahre: 120 Minuten

Monate erstellt und verlängert sich anschliessend auto-

Ventilatorische Insuffizienz Erstes Jahr: 420 Minuten Folgejahre: 270 Minuten

matisch um weitere sechs Monate.

(3) Bei erhöhtem Pflegebedarf ist Verordnungsformular 6 auszufüllen.

E) Verordnung/Unterschrift Arzt/Ärztin (durch Arzt auszufüllen) Zuständiger Arzt/Ärztin

Stempel/Unterschrift inkl. ZSR-Nummer

Verordnender Arzt/Ärztin Datum der Verordnung Hausarzt Pneumologe für Nachkontrollen

Bilddatei auswählen

Verein Lunge Zürich, Pfingstweidstrasse 10, 8005 Zürich Tel: 0800 07 08 09, Fax: 044 268 20 20, Mail: beratung@lunge-zuerich.ch

Download Vorlage: www.lunge-zuerich.ch/verordnungsformulare

SVK Abteilung VENT Postfach Muttenstrasse 3 4502 Solothurn

Kopiervorlage ab Seite 29

SVK-Krankenversicherer Das Verordnungsformular für die SVKKrankenversicherer ist nur online verfügbar. Online-Formular SVK: www.svk.org/kostengutspracheformulare

SVK 5 Nicht invasive und invasive Heimventilation Gesuch und Bestellung Gemäss Richtlinien der Schweiz. Gesellschaft für Pneumologie (SGP) Gesuch Korrespondenz E-Mail Adresse Benachrichtigungen und Informationen zur Verarbeitung dieses Online-Formulars, werden über diese E-Mail Adresse erfolgen.

Gesuch Erstgerät/Erstverordnung Alter > 5 Jahre

Zweitgerät

Gerätewechsel

Defekt

Bitte um Nachlieferung eines Konsignationsgerätes durch den Lieferanten Ja

Nein

SVK, Abteilung VBL (VENT), Muttenstrasse 3, Postfach, 4502 Solothurn, Tel.: 032 626 57 47, Fax: 032 626 57 57, vent@svk.org, www.svk.org

Seite 1 von 5

Schlafapnoe/(MHV)

Verordnung senden an

Zusätzliche Beratung

alle Therapiesysteme

Zusätzliche Beratung Pflege ambulant oder zu Hause Allgemeine Informationen Dieses Formular wird für zusätzliche Beratungen für alle Therapiesysteme und bei erhöhtem Pflegebedarf verwendet. Ausserdem kommt es für die Beratungs- und Betreuungsverordnung von Mechanischer-Heimventilations-Patienten der SVK-Krankenversicherer zur Anwendung.

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ÄRZTLICHE VERORDNUNG Pflege ambulant oder zu Hause

Erstabklärung Neuevaluation

Gemäss Zusatzvereinbarung mit der tarifsuisse ag vom 01.01.2015

Zeitdauer von bis Die ärztliche Verordnung wird für 6 Monate erteilt und verlängert sich automatisch um maximal 6 Monate.

A) Allgemeine Angaben (bitte vollständig ausfüllen) Name/Vorname

Geschlecht

Adresse

Geburtsdatum

PLZ/Ort

Telefon/Natel

Sozialversicherungs-Nr.

Beruf

Krankheit/Unfall/IV

Versicherer

Versicherten-Nr.

B) Diagnose

C) Verordnung Krankenpflege

(durch Pflegefachperson auszufüllen)

Leistungen nach KLV 7/Tarifziffer

Minuten/Jahr

A), B), C), D) und E) werden von der Pflegefachperson von LUNGE ZÜRICH ausgefüllt.

lit a Ziff 1: Abklärung des Pflegebedarfs lit a Ziff 2: Beratung des Patienten lit a Ziff 3: Koordination der Leistungen (besondere Voraussetzungen gemäss KLV 7, Absatz 2bis beachten) lit b Ziff 1: Messung der Vitalzeichen lit b Ziff 4: Massnahmen zur Atemtherapie lit b Ziff 7: Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten lit b Ziff 9: Massnahmen zur Überwachung von Geräten lit b Ziff 10: Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden

D) Begründung bei erhöhtem Pflegebedarf

E) Unterschrift Pflegefachperson Zuständige Person

Datum/Stempel/Unterschrift inkl. ZSR-Nummer

Name/ZSR-Nr weitere Beteiligte

Bilddatei auswählen

F) Verordnung/Unterschrift Arzt/Ärztin (durch Arzt auszufüllen) Verordnender Arzt/Ärztin

Stempel/Unterschrift inkl. ZSR-Nummer

Datum der Verordnung Datum der Spitalentlassung evtl. Hausarzt Spezielle Anordnung

Bilddatei auswählen

z.B. Asthma-Patientenschulung, korrekte Inhalationstechnik etc.

Verordnung senden an Verein Lunge Zürich, Pfingstweidstrasse 10, 8005 Zürich ZH Tel: 0800 07 08 09, Fax: 044 268 20 20, Mail: beratung@lunge-zuerich.ch

Download Vorlage: www.lunge-zuerich.ch/verordnungsformulare Kopiervorlage ab Seite 29

Der Arzt unterschreibt und retourniert das Formular an LUNGE ZÜRICH.

Tuberkulose

Tuberkulose-Zentrum Das Tuberkulose-Zentrum von LUNGE ZÜRICH arbeitet mit einem Leistungsauftrag des Kantons und der Stadt Zürich zur Bekämpfung der Tuberkulose und zum Schutz der Bevölkerung. Es arbeitet deshalb eng mit dem kantonsärztlichen Dienst und den Hausärzten und Spitälern zusammen. Dienstleistungen des Tuberkulose-Zentrums • Beratung und Information von Tuberkuloseerkrankten und ihren Angehörigen. • Koordination und Durchführung von Umgebungsuntersuchungen im Umfeld von erkrankten Personen • Beratung der Kontaktpersonen von erkrankten Personen über eine mögliche Infektion und die präventive Behandlung einer latenten tuberkulösen Infektion (LTBI) • Medikamentenabgabe im Rahmen der kontrollierten Medikamenteneinnahme bei erkrankten Personen (DOT: Directly Observed Therapy) • Koordination und Kontrolle von DOT, die durch andere Stellen durchgeführt werden • Tuberkulose-Screening im Rahmen der Arbeitssicherheit • Tuberkulose-Screening für den Testbetrieb des Bundes für ein beschleunigtes Asylverfahren • Beratung und Unterstützung bei persönlichen und sozialen Problemen • Präventives Screening (kostenpflichtig) mittels Mantoux-Test oder Gamma-Interferon-Blutanalyse

Kontakt Tuberkulose-Zentrum Verein Lunge Zürich, Tuberkulose-Zentrum, Wilfriedstrasse 7, 8032 Zürich T 044 268 20 95, tuberkulose@lunge-zuerich.ch, F 044 268 20 20

Lernen Sie das Tuberkulose-Zentrum von LUNGE ZÜRICH in unserem Film kennen: www.lunge-zuerich.ch/tuberkulose

Tuberkulose

Merkblätter, Melde- und Verordnungsformulare Die Broschüre «Tuberkulose in der Schweiz, das Wichtigste in Kürze» enthält aktuelle internationale Leitlinien zur Diagnose und Behandlung von Tuberkulose. Das Meldeformular zur Tuberkulose sowie weitere Informationen rund um diese Krankheit finden Sie unter: www.tbinfo.ch

LUNGE ZÜRICH

Beratungsstelle Zürich Pfingstweidstrasse und Geschäftssitz Öffnungszeiten

Montag bis Freitag, 8–12 Uhr und 13–17 Uhr Termine nur nach Vereinbarung, auf Anfrage auch ausserhalb der Öffnungszeiten möglich. Kontakt Beratungsstelle

LUNGE ZÜRICH Pfingstweidstrasse 10, 8005 Zürich T 0800 07 08 09 F 044 268 20 20 beratung@lunge-zuerich.ch Lageplan

Download als PDF: www.lunge-zuerich.ch/kontakt

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Haltestelle Technopark

Hardstrasse Hardbrücke

zwei kostenlose Parkplätze vor der Beratungsstelle

Haltestelle Schiffbau

Bus Nr. 33/72 Tram Nr. 4

Limmatstrasse

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Jumbo

Escherwyss

LUNGE ZÜRICH

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Tramhaltestelle Hottingerplatz

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Beratungsstelle Winterthur Öffnungszeiten

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LUNGE ZÜRICH Rudolfstrasse 29, 8400 Winterthur T 0800 07 08 09 F 044 268 20 20 beratung@lunge-zuerich.ch Lageplan

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LUNGE ZÜRICH

Beratungsstelle Uster Öffnungszeiten

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LUNGE ZÜRICH Amtsstrasse 3, 8610 Uster T 0800 07 08 09 F 044 268 20 20 beratung@lunge-zuerich.ch Lageplan

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rund ums Gebäude Parkplätze mit zentraler Parkuhr Züric hstra sse

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Kontakt Beratungsstellen

Hauptsitz

Abteilungen

Info- und Beratungstelefon Alle Beratungsstellen Tel. 0800 07 08 09 Fax 044 268 20 20 beratung@lunge-zuerich.ch

Geschäftsleitung Verein Lunge Zürich Pfingstweidstrasse 10 8005 Zürich info@lunge-zuerich.ch www.lunge-zuerich.ch

Gesundheitsförderung und Prävention Tel. 044 268 20 22 kurse@lunge-zuerich.ch

Beratungsstelle Pfingstweidstrasse Verein Lunge Zürich Pfingstweidstrasse 10 8005 Zürich Beratungsstelle Wilfriedstrasse Verein Lunge Zürich Wilfriedstrasse 7 8032 Zürich Beratungsstelle Winterthur Verein Lunge Zürich Rudolfstrasse 29 8400 Winterthur

Mitgliederadministration Tel. 044 268 20 66 mitglieder@lunge-zuerich.ch Kommunikation und Marketing Tel. 044 268 20 14 pr@lunge-zuerich.ch Finanz- und Rechnungswesen Tel. 044 268 20 23 fr@lunge-zuerich.ch Kongresse Tel. 044 268 20 71 kongresse@lunge-zuerich.ch

Beratungsstelle Uster Verein Lunge Zürich Amtsstrasse 3 8610 Uster Tuberkulose-Zentrum Verein Lunge Zürich Wilfriedstrasse 7 8032 Zürich Tel. 044 268 20 95 tuberkulose@lunge-zuerich.ch

Feedback Haben Sie Anregungen zum Vademecum? Gerne erwarten wir Ihr Feedback unter feedback@lunge-zuerich.ch.

Kopiervorlagen Verordnungen

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VERORDNUNGSFORMULAR Aerosolapparat & Absauggerät

Erstverordnung WiederholungsV (von Liga auszufüllen)

MiGel

Gemäss Richtlinien der Schweiz. Gesellschaft für Pneumologie SGP

KLV 7

Verordnungsformular 1: Aerosolapparat & Absauggerät, Download unter: www.lunge-zuerich.ch/verordnungsformulare

A) Allgemeine Angaben (bitte vollständig ausfüllen) Name/Vorname

Geschlecht

Adresse

Geburtsdatum

PLZ/Ort

Telefon/Natel

Sozialversicherungs-Nr.

Beruf

Krankheit/Unfall/IV

Versicherer

Versicherten-Nr.

Bitte Code wählen

B) Hauptdiagnose 00 Obstruktive Lungenkrankheiten

40 Vaskulär bedingte Erkrankungen

01 chronische Bronchitis, Emphysem 02 Asthma

(pulmonale Hypertension)

50 Kardiale Krankheiten

10 Restriktive Lungenkrankheiten

(Cor pulmonale, kardiale Missbildung, Herzinsuffizienz)

(Fibrose, Pneumokoniose, Silikose, Post Tbc)

60 Andere Lungenkrankheiten

20 Respiratorische Schlafstörungen

(Krebs, CF, alveoläre Hypoventilation, Bronchodysplasie)

(OSA, CSA, gemischte Formen)

90 Andere

30 Neuromuskuläre Krankheiten

C) Verordnung für

(bitte zutreffende Gerätekategorie ankreuzen)

Aerosol-Apparat

Medikamente

Voraussichtliche Therapiedauer:

Dosierung

Anzahl/Tag

max. 6 Monate > als 6 Monate

Spezialvernebler Antibiotika und Steroide Silikonmaske für Kleinkinder Beatmungs-Inhalationsgerät (IPPB) Einsatz z.B. bei neuromuskulären Erkrankungen, Skoliose, Tetraplegie, Pectus excavatum u.a. Absauggerät für die Atemwege Behandlungsbeginn

D) Verordnung Beratung/Pflege ambulant oder zu Hause (gemäss Zusatzvereinbarung Lungenliga/Versicherer vom 01.01.2015)

Nein Inhalationstherapie erstes Jahr: 120 Minuten

Inhalationstherapie Folgejahr: 60 Minuten

Absaugen erstes Jahr: 180 Minuten

Absaugen Folgejahr: 90 Minuten

E) Verordnender Arzt/Ärztin Verordnender Arzt/Ärztin

Stempel/Unterschrift inkl. ZSR-Nummer

Datum der Verordnung Hausarzt

Verordnung senden an ZH

Bilddatei auswählen

Verein Lunge Zürich, Pfingstweidstrasse 10, 8005 Zürich Tel: 0800 07 08 09, Fax: 044 268 20 20, Mail: beratung@lunge-zuerich.ch

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VERORDNUNGSFORMULAR

kontinuierliche O2-Langzeittherapie/Pflege

(von Liga auszufüllen)

MiGel

Gemäss Richtlinien der Schweiz. Gesellschaft für Pneumologie SGP

Erstverordnung WiederholungsV KLV 7

Verordnungsformular 2: Sauerstoff-Langzeittherapie, Seite 1, Download unter: www.lunge-zuerich.ch/verordnungsformulare

A) Allgemeine Angaben (bitte vollständig ausfüllen) Name/Vorname

Geschlecht

Adresse

Geburtsdatum

PLZ/Ort

Telefon/Natel

Sozialversicherungs-Nr.

Beruf

Krankheit/Unfall/IV

Versicherer

Versicherten-Nr.

Bitte Code wählen

B) Hauptdiagnose 00 Obstruktive Lungenkrankheiten

40 Vaskulär bedingte Erkrankungen

01 chronische Bronchitis, Emphysem 02 Asthma

(pulmonale Hypertension)

10 Restriktive Lungenkrankheiten

50 Kardiale Krankheiten

(Fibrose, Pneumokoniose, Silikose, Post Tbc)

(Cor pulmonale, kardiale Missbildung, Herzinsuffizienz)

20 Respiratorische Schlafstörungen

60 Andere Lungenkrankheiten

(OSA, CSA, gemischte Formen)

(Krebs, CF, alveoläre Hypoventilation, Bronchodysplasie)

30 Neuromuskuläre Krankheiten

90 Andere

C) Obligatorische Untersuchungen

Nein (Zeichen des chronischen Cor pulmonale)

Lungenfunktion (in % Sollwert)

FEV1

Labor

Hämoglobin

g/L

Hämatokrit

in mmHG

in kPa

Arterielle Blutgase: (klinisch stabile Verhältnisse)

Datum:

PaO2:

PaCO2:

SaO2 %:

(1) in Ruhe (ohne O2) (2) in Ruhe (nach > 30 Minuten O2) (3) unter standardisierter Belastung (ohne O2) (4) unter standardisierter Belastung (mit O2)

(3) und (4) obligatorisch für Flüssiggas-System

D) Verordnung Therapie-System

Flüssiggas-System

Dauer

Std./Tag O2-Dosis Ruhe

Mobilität

Std./Tag Mobil mit

(ausserhalb der Wohnung)

Sparventil

Verabreichung

Bemerkung

E) Verordnung Beratung/Pflege ambulant oder zu Hause (gemäss Zusatzvereinbarung Lungenliga/Versicherer vom 01.01.2015)

O2-Konzentrator L/Min.

O2-Dosis Belastung

L/Min.

Begründung Sparventil bei Flüssig O2?

Nein

Richtwert in Minuten (1) Abrechnung nach effektivem Bedarf/Leistung. (2) Die ärztliche Verordnung wird für 6 Monate erteilt und verlängert sich automatisch um weitere 6 Monate.

Erstes Jahr: 300 Minuten

Folgejahr: 150 Minuten

(3) Bei erhöhtem Pflegebedarf ist Verordnungsformular 6 auszufüllen.

F) Verordnender Pneumologe Verordnender Pneumologe

Stempel/Unterschrift inkl. ZSR-Nummer

Datum der Entlassung Datum der Verordnung Hausarzt Pneumologe für Nachkontrollen

Verordnung senden an ZH

Bilddatei auswählen

Verein Lunge Zürich, Pfingstweidstrasse 10, 8005 Zürich Tel: 0800 07 08 09, Fax: 044 268 20 20, Mail: beratung@lunge-zuerich.ch

Kontinuierliche Sauerstoff-Langzeittherapie Zur Erreichung der Therapieziele (Verminderung der pulmonalarteriellen Hypertonie, Entlastung der Atemmuskulatur durch Rückgang des Atemminutenvolumens infolge des Sauerstoffs, Verbesserung der Sauerstoffversorgung der Organe, Verbesserung der allgemeinen Leistungsfähigkeit, verbesserte Lebenserwartung) ist eine Sauerstoffverabreichung von mindestens 16 Stunden täglich notwendig. Eine Langzeit-Sauerstofftherapie setzt eine vorgängige korrekte Abklärung und Indikationsstellung durch spezialisierte Ärzte oder Ärztinnen voraus und bedarf einer Instruktion und nachfolgender Betreuung durch spezialisiertes Hilfspersonal. Für die Sauerstofftherapie stehen verschiedene, im therapeutischen Nutzen ebenbürtige Systeme zur Verfügung. Abhängig vom Verbrauch, vom Anwendungszeitraum und vom Bedarf für die Mobilität ist jeweils das wirtschaftlichste System zu wählen.

Gemäss den Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie (in der Fassung vom 28.08.2006) gelten insbesondere die nachfolgenden Indikationen: 1. Patienten mit chronischer arterieller Hypoxämie infolge einer chronischen Lungenkrankheit in klinisch stabilisiertem Zustand: PaO2 < 55 mmHg/7.3 kPa. Eine gleichzeitige Hyperkapnie stellt grundsätzlich keine Kontraindikation für eine Sauerstoffheimtherapie dar, sofern das Risiko einer sauerstoffinduzierten Atemdepression ausgeschlossen wurde. 2. Patienten mit sekundärer Polyglobulie und/oder Zeichen des chronischen Corpulmonale, PaO2 55 – 60 mmHg/7.3 – 8.0 kPa 3. Patienten mit situativen, lang dauernden Hypoxämien: 3.1. die vorwiegend belastungsinduzierte Hypoxämie, PaO2 < 55 mmHg/7.3 kPa. bzw. O2-Sättigung < 90 % mit dem Nachweis einer verbesserten Leistungstoleranz unter Sauerstoffatmung 3.2. das zentrale Schlafapnoe-Syndrom (z. B. Cheyne-Stokes Atmung) mit repetitiven Desaturationen als Alternative zur nichtinvasiven Beatmung

Limitationen für die kontinuierliche Sauerstoff-Langzeittherapie (gemäss MiGeL) Vorliegen eines andauernden Sauerstoffmangels bei einer chronischen Lungen- bzw. Atemwegserkrankung mit gesicherter Diagnose. Grundlagen für die Verschreibung bilden die Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie (in der Fassung vom 28.08.2006). Sie ist an folgende Voraussetzungen gebunden: – Indikationsstellung und Verordnung durch einen Facharzt für Pneumologie. – Vorliegen von Blutgasanalysen innerhalb der letzten 1 – 3 Monate vor Gesuchsstellung, vorgenommen in Ruhe unter klinisch stabilen Verhältnissen. – Die Ergebnisse einer spirometrischen Lungenfunktionsprüfung aus dem letzten Monat vor Antragstellung liegen vor. – bei Kindern < 7 Jahren ist die Lungenfunktionsprüfung fakultativ und die Blutgasanalysen können durch nichtinvasive Messmethoden ersetzt werden (z. B. transkutane Bestimmungen von O2 und CO2). – Der maximale Bewilligungszeitraum beträgt 12 Monate. – Für eine erneute Kostengutsprache sind Indikationen und Behandlungsvoraussetzungen wie bei der Ersten zu prüfen. – Grund für eine Ablehnung der Bewilligung sind auch gewichtige Argumente, die für eine nicht zureichende Mitarbeit des Patienten sprechen. Bei einer Neubeantragung der Kostengutsprache nach einer solchen Ablehnung muss eine positive Stellungnahme des indikationsstellenden Arztes zur bisherigen Mitarbeit des Patienten vorliegen.

Zusätzlich für die Verordnung von Sauerstoff-Flüssiggas – Mobilität mit regelmässigem täglichem Aufenthalt von mehreren Stunden ausserhalb der Wohnung der versicherten Person. – Klinische Untersuchung, Sauerstoffmessungen unter standardisierter Belastung (Blutgasanalysen oder transkutane Oxymetrie) ohne und mit zusätzlicher Sauerstoffzufuhr aus dem letzten Monat vor Antragstellung und eine Beurteilung der Compliance (Therapietreue) liegen vor und belegen den hinreichenden Nutzen der zusätzlichen Sauerstoffzufuhr zur Erlangung der benötigten Mobilität. – Sind wegen Veränderungen der Situation die genannten Voraussetzungen der Mobilität nicht mehr gegeben, erlischt die Kostengutsprache für eine Flüssigsauerstoff-Therapie auch vor Ablauf des maximalen Bewilligungszeitraumes von 12 Monaten. – Die Therapie muss durch einen Vertrauensarzt der Versicherung bewilligt werden.

Verordnungsformular 2: Sauerstoff-Langzeittherapie, Seite 2, Download unter: www.lunge-zuerich.ch/verordnungsformulare

Eine Langzeit-Sauerstofftherapie mittels Druckgasflaschen ist obsolet und extrem unwirtschaftlich.

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VERORDNUNGSFORMULAR CPAP-Therapie/Pflege

Erstverordnung WiederholungsV (von Liga auszufüllen)

Gemäss Richtlinien der Schweiz. Gesellschaft für Pneumologie SGP

MiGel

KLV 7

A) Allgemeine Angaben (bitte vollständig ausfüllen) Name/Vorname

Geschlecht

Adresse

Geburtsdatum

PLZ/Ort

Telefon/Natel

Sozialversicherungs-Nr.

Beruf

Krankheit/Unfall/IV

Versicherer

Versicherten-Nr.

Bitte Code wählen

B) Hauptdiagnose Verordnungsformular 3: CPAP-Therapie, Download unter: www.lunge-zuerich.ch/verordnungsformulare

20 Respiratorische Schlafstörungen

50 Kardiale Krankheiten

(OSA, CSA, gemischte Formen)

(Cor pulmonale, kardiale Missbildung, Herzinsuffizienz)

30 Neuromuskuläre Krankheiten

90 Andere

C) Untersuchungen Diagnostik:

Index:

Oxymetrie

Anzahl Desaturationen/Stunde:

Polygraphie/PSG

Apnoe-Hypopnoe-Index:

Ohne CPAP:

Mit CPAP:

D) Verordnung Gerät und Zubehör Leistung wird gewünscht als:

(Kauf frühestens nach 12 Monaten möglich)

Systeme

Druck (min./max.)

Zubehör Nasen-Maske

Modell

Grösse

Vollgesichts-Maske

Modell

Grösse

Kopfhalterung

Modell

Befeuchter

Modell

Anderes

E) Verordnung Beratung/Pflege ambulant oder zu Hause (gemäss Zusatzvereinbarung Lungenliga/Versicherer vom 01.01.2015)

Nein

Richtwert in Minuten (1) Abrechnung nach effektivem Bedarf/Leistung.

Erstes Jahr: 140 Minuten

(2) Die ärztliche Verordnung wird für 6 Monate erteilt und verlängert sich automatisch um weitere 6 Monate.

Folgejahr: 80 Minuten

(3) Bei erhöhtem Pflegebedarf ist Verordnungsformular 6 auszufüllen.

F) Anordnung für Erfolgsüberwachung

Nein

Erfolgsüberwachung nach 1 bis 3 Monaten bzw. ab dem 2. Jahr (Aufbereiten Compliancedaten, Bericht an Arzt)

G) Verordnender Pneumologe Verordnender Pneumologe/ verordnendes Zentrum für Schlafmedizin

Stempel/Unterschrift inkl. ZSR-Nummer

Datum der Entlassung Datum der Verordnung Pneumologe für Nachkontrollen

Verordnung senden an ZH

Verein Lunge Zürich, Pfingstweidstrasse 10, 8005 Zürich Tel: 0800 07 08 09, Fax: 044 268 20 20, Mail: beratung@lunge-zuerich.ch

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VERORDNUNGSFORMULAR kurzfristige O2-Therapie/Pflege

Erstverordnung WiederholungsV (von Liga auszufüllen)

MiGel

Gemäss Richtlinien der Schweiz. Gesellschaft für Pneumologie SGP

KLV 7

Verordnungsformular 4: Kurzfristige Sauerstofftherapie, Seite 1, Download unter: www.lunge-zuerich.ch/verordnungsformulare

A) Allgemeine Angaben (bitte vollständig ausfüllen) Name/Vorname

Geschlecht

Adresse

Geburtsdatum

PLZ/Ort

Telefon/Natel

Sozialversicherungs-Nr.

Beruf

Krankheit/Unfall/IV

Versicherer

Versicherten-Nr.

Bitte Code wählen

B) Hauptdiagnose

40 Vaskulär bedingte Erkrankungen

00 Obstruktive Lungenkrankheiten 01 chronische Bronchitis, Emphysem 02 Asthma

(pulmonale Hypertension)

10 Restriktive Lungenkrankheiten

50 Kardiale Krankheiten

(Fibrose, Pneumokoniose, Silikose, Post Tbc)

(Cor pulmonale, kardiale Missbildung, Herzinsuffizienz)

20 Respiratorische Schlafstörungen

60 Andere Lungenkrankheiten

(OSA, CSA, gemischte Formen)

(Krebs, CF, alveoläre Hypoventilation, Bronchodysplasie)

30 Neuromuskuläre Krankheiten

90 Andere

C) Verordnung kurzfristige O2-Therapie Druckgas Flüssiggas Konzentrator

(max. 1 Monat, wenn länger, bitte unter D) begründen) (max. 3 Monate, wenn länger, bitte Formular Nr. 2 verwenden) (max. 3 Monate, wenn länger, bitte Formular Nr. 2 verwenden)

Dauer

Std./Tag O2-Dosis Ruhe

Mobilität

Std./Tag Mobil mit

(ausserhalb der Wohnung)

L/Min.

Sparventil

Verabreichung

Bitte Limitationen der MiGeL beachten! Siehe Rückseite

O2-Dosis Belastung

L/Min.

Behandlungsbeginn

Bemerkung

D) Begründung zu Druckgas-System falls die O2-Therapie länger als 1 Monat durchgeführt werden muss

E) Verordnung Beratung/Pflege ambulant oder zu Hause (gemäss Zusatzvereinbarung Lungenliga/Versicherer vom 01.01.2015)

Nein

Richtwert in Minuten (1) Abrechnung nach effektivem Bedarf/Leistung. (2) Die ärztliche Verordnung wird für 6 Monate erteilt und verlängert sich automatisch um weitere 6 Monate.

Erstes Jahr: 300 Minuten

Folgejahr: 150 Minuten

(3) Bei erhöhtem Pflegebedarf ist Verordnungsformular 6 auszufüllen.

F) Verordnender Arzt/Ärztin Verordnender Arzt/Ärztin

Stempel/Unterschrift inkl. ZSR-Nummer

Datum der Verordnung Hausarzt

Verordnung senden an ZH

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Verein Lunge Zürich, Pfingstweidstrasse 10, 8005 Zürich Tel: 0800 07 08 09, Fax: 044 268 20 20, Mail: beratung@lunge-zuerich.ch

Zusammenfassung der Limitationen der Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL), Fassung vom 01.08.2007 betreffend Verordnung von Sauerstoff-Druckgas, Sauerstoff-Konzentrator und mobile Sauerstoff-Druckgasversorgung. Im Zweifelsfalle ist die Originalfassung zu konsultieren. Für die Sauerstoff-Druckgasﬂaschen gleich welcher Grösse gilt: – Es werden maximal 5 Füllungen pro Monat vergütet. – Bei Therapiedauer länger als 1 Monat ist auf ärztliche Begründung hin eine vorgängige Kostengutsprache des Versicherers erforderlich.

– Bei Therapiedauer länger als 3 Monate ist auf ärztliche Begründung hin eine vorgängige Kostengutsprache des Versicherers erforderlich.

Für die mobile Sauerstoff-Druckgasversorgung gilt: – Beinhaltet Flaschenmiete, -füllung, Druckminderer, Flaschenlieferungen, allfälliges Sparventil oder mobiler Konzentrator. – Bei Therapiedauer länger als 3 Monate ist eine vorgängige Kostengutsprache des Versicherers notwendig. Diese kann erteilt werden bei isolierter anstrengungsabhängiger Hypoxie.

Verordnungsformular 4: Kurzfristige Sauerstofftherapie, Seite 2, Download unter: www.lunge-zuerich.ch/verordnungsformulare

Für den Sauerstoff-Konzentrator 'MàTTJHTBVFSTUPGG gilt:

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VERORDNUNGSFORMULAR

Nicht invasive und invasive Heimventilation

(von Liga auszufüllen)

MiGel

Anwendbar für alle Nicht-SVK-Versicherer.

A) Patient (bitte vollständig ausfüllen)

Verordnungsformular 5: Nicht invasive und invasive Heimventilation, Seite 1, Download unter: www.lunge-zuerich.ch/verordnungsformulare

Erstverordnung WiederholungsV KLV 7

Sprache

Name/Vorname

Geburtsdatum

Strasse/Nr.

Invalidenversicherung

PLZ/Ort

ID-Nummer

Telefon

Versicherungs-Nr.

Natel

Krankenversicherer

Gesuch

B) Diagnose

Erstgerät/Erstverordnung

Gerätewechsel

Zweitgerät

Gerät

Hauptdiagnose Code:

Alter > 5 Jahre

nicht invasiv

C) Angaben zur Heimventilation Beatmungsdauer

Nein

Defekt

Zusatzdiagnose Code:

10 Neuropathien 11Hohe Querschnittsläsion 12 Amyotrophe Lateralsklerose 13 Bilaterale Zwerchfellähmung 14 Post-Polio-Syndrom 15 Spinale Amyotrophien 20 Myopathien 21 M. Duchenne

62 Bronchiektasen 63 Zystische Fibrose 70 Zentrales Schlaf-Apnoe-Syndrom 71 Komplexes Schlaf-Apnoe-Syndrom 72 Cheyne-Stoke-Atmung 99 unklar/andere

invasiv

nachts verordnete Anzahl Std.

24h ununterbrochen

nachts und partiell tagsüber Anzahl Std.

Behandlungsbeginn

Gerät: Marke, Modell

Serien-Nr.

MiGeL-Position Behandlungsbeginn (Spitalentlassung)

Befeuchter/Zubehör

integriert

separat

Maske

Marke, Modell

Grösse

Lieferant Diverses

ext. Batterie

Fernalarmkabel

Gerätekoffer

Halterung

Kopfhaube

O2-Adapter

Ständer

klimatisiertes Schlauchsystem

Zusatzinformationen zur Indikation und Betreuung (optional)

D) Verordnung Beratung/Pflege ambulant oder zu Hause

Kinnband

ja (siehe Seite 2)

Nein

(gemäss Zusatzvereinbarung Lungenliga/Versicherer vom 01.01.2015)

Richtwert in Minuten (1) Abrechnung nach effektivem Bedarf/Leistung. (2) Die ärztliche Verordnung wird für 6 Monate erteilt und verlängert sich automatisch um weitere 6 Monate.

Atemstörung im Schlaf Erstes Jahr: 200 Minuten Folgejahre: 120 Minuten

Ventilatorische Insuffizienz Erstes Jahr: 420 Minuten Folgejahre: 270 Minuten

(3) Bei erhöhtem Pflegebedarf ist Verordnungsformular 6 auszufüllen.

E) Verordnung/Unterschrift Arzt/Ärztin (durch Arzt auszufüllen) Zuständiger Arzt/Ärztin

Stempel/Unterschrift inkl. ZSR-Nummer

Verordnender Arzt/Ärztin Datum der Verordnung Hausarzt Pneumologe für Nachkontrollen

Verordnung senden an ZH

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Verein Lunge Zürich, Pfingstweidstrasse 10, 8005 Zürich Tel: 0800 07 08 09, Fax: 044 268 20 20, Mail: beratung@lunge-zuerich.ch

Zusatzinformationen zur Indikation und Betreuung*

Seite 2

Verordnungsformular 5: Nicht invasive und invasive Heimventilation, Seite 2, Download unter: www.lunge-zuerich.ch/verordnungsformulare

* Diese Zusatzinformationen können das Kostengutsprachegesuch gegenüber dem Vertrauensarzt unterstützen und das Betreuungsteam in der fachgerechten Unterstützung des Patienten helfen.

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ÄRZTLICHE VERORDNUNG Pflege ambulant oder zu Hause

Erstabklärung Neuevaluation

Gemäss Zusatzvereinbarung mit der tarifsuisse ag vom 01.01.2015

Verordnungsformular 6: Ärztliche Verordnung Pflege ambulant oder zu Hause, Download unter: www.lunge-zuerich.ch/verordnungsformulare

Zeitdauer von bis Die ärztliche Verordnung wird für 6 Monate erteilt und verlängert sich automatisch um maximal 6 Monate.

A) Allgemeine Angaben (bitte vollständig ausfüllen) Name/Vorname

Geschlecht

Adresse

Geburtsdatum

PLZ/Ort

Telefon/Natel

Sozialversicherungs-Nr.

Beruf

Krankheit/Unfall/IV

Versicherer

Versicherten-Nr.

B) Diagnose

C) Verordnung Krankenpflege

(durch Pflegefachperson auszufüllen)

Leistungen nach KLV 7/Tarifziffer

Minuten/Jahr

D) Begründung bei erhöhtem Pflegebedarf

E) Unterschrift Pflegefachperson Zuständige Person

Datum/Stempel/Unterschrift inkl. ZSR-Nummer

Name/ZSR-Nr weitere Beteiligte

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F) Verordnung/Unterschrift Arzt/Ärztin (durch Arzt auszufüllen) Verordnender Arzt/Ärztin

Stempel/Unterschrift inkl. ZSR-Nummer

Datum der Verordnung Datum der Spitalentlassung evtl. Hausarzt Spezielle Anordnung

Verordnung senden an Verein Lunge Zürich, Pfingstweidstrasse 10, 8005 Zürich ZH Tel: 0800 07 08 09, Fax: 044 268 20 20, Mail: beratung@lunge-zuerich.ch

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VERORDNUNGSFORMULAR Atemtherapiegerät STMedical

Verordnungsformular 7: Atemtherapiegerät STMedical, Download unter: www.lunge-zuerich.ch/verordnungsformulare

Allgemeine Angaben (bitte vollständig und in Blockschrift ausfüllen)

Name und Vorname: ____________________________________________ Geschlecht:  F Bei Kindern Name und Vorname ges. Vertreter: _____________________________________________________________________ Adresse: ____________________________________________ Geburtsdatum: ______________________________ PLZ / Ort: ____________________________ Kt: __________ AHV-Nummer: _____________________________ Telefon / Natel: ____________________________________________ Invalidenversicherung: _______________________ Beruf: ____________________________________________ KK-Mitglied-Nr.: ______________________________ Krankenkasse: ____________________________________________ Sektion: ______________________________

B)   

Hauptdiagnose/Indikation Obstruktive Lungenkrankheiten Restriktive Lungenkrankheiten Andere Lungenkrankheiten: _____________________________________________

  

Cystische Fibrose Neuromuskuläre Krankheiten Andere: _____________________________________

Atemtherapiegerät zur Verbesserung  Lungenfunktion  Körperliche Leistungsfähigkeit  Sekretmobilisation

Untersuchungen für Instruktion

Vitalkapazität (VK): Atemgrenzwert (MVV):

_______ L _______ L/min (optional)

Verordnung Gerät und Zubehör



14.03.11.00.1



14.03.11.00.2

Zubehör:  14.03.11.01.1

Kauf STMedical (Verschreibung nur durch Fachärzte Pneumologie, Bewilligung durch Vertrauensarzt, max. 1 Gerät alle 5 Jahre) 3 Monate Miete STMedical (max. 3 Monate gemäss Höchstvergütungsbetrag) Atmungsbeutel (1 mal pro Jahr) Beutelvolumen = 50% der Vitalkapazität (VK) in Liter  0.5L  1.0L  1.5L  2.0L  2.3L  3.0L Mundstück (1 mal pro Jahr)



14.03.11.02.1

Verordnung Beratung und Betreuung

 

14.03.11.03.1 Schulung (Erstinstruktion) zum Atemtherapiegerät Verordnung Pflege ambulant oder zu Hause

Verordnender Arzt/Pneumologe

_____________________________

Stempel / Unterschrift (inkl. Konkordatsnummer)

Klinik / Praxis Datum der Verordnung Hausarzt

_____________________________ _____________________________ _____________________________

Die persönlichen Patientendaten werden nur für den Zweck der Krankenkassenverordnung weitergegeben. Der Patient ist über die Weitergabe der Daten informiert und einverstanden. Kopie der Verordnung an:

Ausgefüllte Verordnung bitte zurücksenden an: Verein Lunge Zürich, alle Beratungsstellen, per Fax oder Mail: 044 268 20 20, beratung@lunge-zuerich.ch. Termine nach Vereinbarung. Kostenloses Info- und Beratungstelefon: 0800 07 08 09.

Impressum Herausgeber: Verein Lunge Zürich, www.lunge-zuerich.ch Druck: Druckerei Kyburz AG, www.kyburzdruck.ch Auflage: 2400 Exemplare Erscheinung: einmal jährlich

LUNGE ZĂ&#x153;RICH Pfingstweidstrasse 10, 8005 ZĂźrich T 0800 07 08 09, F 044 268 20 20, beratung@lunge-zuerich.ch www.lunge-zuerich.ch, Spendenkonto: 80-1535-7