N° HC: 13086 Paciente: Lucero Quispe Berechi Edad: 8años 2 meses Operador: Huaman Ricce Lady
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA DEL NIÑO I.- ANAMNESIS 1.- FILIACIÓN • • • • • • •
Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento Lugar de nacimiento Procedencia Edad Género Grado de instrucción
• • • • • • • •
Numero de hermanos : Orden que ocupa : Dirección actual : Distrito : Teléfono : Nombre de la madre : Nombre del Padre : En caso de urgencia llamar:
: : : : : : :
Quispe Verechi Lucero 15/03/2003 Lima San Miguel 8 años y 1 mes femenino 2do de primaria 1 Primera Av. Argentina Cdra. 33 Mz. D Lt 15 Callao 986582897 Berta Verechi Eduardo Quispe 986582897
2.- MOTIVO DE CONSULTA Motivo de consulta (paciente): La madre acude a consulta y refiere “quiero que le curen sus dientes a mi hija porque están picados y también porque le duelen”
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N° HC: 13086 Paciente: Lucero Quispe Berechi Edad: 8años 2 meses Operador: Huaman Ricce Lady Motivo de consulta (operador): La madre acude a consulta y refiere que la niña necesita un tratamiento integral porque presenta múltiples lesiones cariosas, presenta dolor hace una semana que se incrementa con la masticación y con los cambios térmicos.
3.- ANTECEDENTES DE SALUD 3.1.- ANTECEDENTES FAMILIARES: Algún miembro de su familia sufrió o sufre de: Diabetes ( ) Epilepsia ( )
Cáncer ( )
Asma ( )
hepatitis ( )
Cual? ............................
Alergias ( ) HIV ( )
tuberculosis ( ) otra enfermedad ( ) Grado de parentesco ( )
3.2.-ANTECEDENTES DEL NIÑO Tipo de paciente: Bebe ( ) niño (x)
adolescente ( )especial ( )
otros ( )
3.2.1 FISIOLOGICOS a. PRENATALES: De la madre durante la gestación: Edad 26 años Tomo vitaminas (x)
Calcio ( )
Ácido fólico (x)
Fierro (x)
Especifique: complejo B los primeros tres meses y sulfato ferroso Tomo antibióticos (no) Traumatismos físicos ( ) Hemorragias ( ) Rubéola ( ) ETS ( ) Otros ( ) Edad del feto en semanas: 41 semanas 3.2.1.b NATALES: Del parto Eutósico ( ) Post- término ( x )
Distósico( ) Cesárea ( x )
Prematuro( )
A término( )
Programada ( )
Emergencia ( x )
Presentó alguma anomalia al nacer ( ) 3.2.1. c POSTNATALES Alimentación: •
Lactancia:
Diurna ( )
Nocturna ( )
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Ambas( x )
N° HC: 13086 Paciente: Lucero Quispe Berechi Edad: 8años 2 meses Operador: Huaman Ricce Lady •
Tipo: Materna Tiempo: un año y 8 meses
Artificial: Tiempo: 6 meses
Mixta: 6 meses
•
Uso edulcorante:
•
Alimentación mixta: prefiere alimentos solidos
•
Mastica bien: si
•
Ingiere alimentos licuados: no
•
Necesita agua para pasar los alimentos: si
Azúcar (x)
Miel ( )
Otro ( )
3.2.4.- ENFERMEDADES DE LA INFANCIA Respiratória (x)
Hematológica ( )
Anemia ( )
Diabetes ( )
Renal ( )
Dermatológico ( )
Fiebre reumática ( )
Renal ( ) Cardiacas ( )
Neurológica ( )
Hepática ( )
Enfer. Virales ( )
Varicela ( )
Sarampión ( )
Rubeola (no)
Epilepsia ( )
•
Ha estado hospitalizado alguna vez: No
•
Ha tomado antibióticos: si
•
Algún medicamento le ha causado reacciones alérgicas: No
•
Otros tratamientos especializados: Psicológico
•
Vacunas completas: si
¿Cual? Azitromicina (5años)
3.3.- TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL 3.3.1.- El niño Especial ( )
Colaborador (X)
Introvertido ( )
Extrovertido (X)
No colaborador ( ) Ansioso ( )
Agresivo ( )
3.3.2.- De los padres Castigan ( )
Determinan límites (x)
Sobreprotegen( )
Amonestan ( )
3.4.- DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICA DEL NIÑO TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS ANTERIORES De caries ( )
De exodoncias (x)
Traumatismo ( )
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Otros ( )
N° HC: 13086 Paciente: Lucero Quispe Berechi Edad: 8años 2 meses Operador: Huaman Ricce Lady Anestesia local ( )
Uso flúor ( )
Tipo……………………………..
3.4.1.- HÁBITOS: A.- De higiene oral: Se cepilla los dientes: No ( ) Si (x)
Cuantas veces al día: 1vez
Con pasta dental: Si Supervisado al cepillarse: No ( ) Si (x)
Usa enjuagatorios: No (x) Si ( )
B.- Nocivos: Respiración: Nasal ( ) Bucal ( )
Mixta (X)
Interpone la lengua: si Se muerde las uñas: si Uso chupón: si
INTERPRETACION Y RESUMEN Paciente de genero femenino de 8 años y 1 mes; sin antecedentes familiares ni patológicos, con antecedentes estomatológicos anteriores de exodoncias, se cepilla los dientes una vez al día sin supervisión de los padres, presenta hábitos nocivos de respiración mixta, se muerde las uñas e interpone la lengua; acude a consulta porque presenta múltiples lesiones cariosas, presenta dolor hace una semana que se incrementa con la masticación y con los cambios térmicos. Paciente sin aparente riesgo al tratamiento estomatológico
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N° HC: 13086 Paciente: Lucero Quispe Berechi Edad: 8años 2 meses Operador: Huaman Ricce Lady
II.- Exámen clinico general ECTOSCOPIA: ABEG ABEN AREH Peso: 30 KG
Talla: 1.35
Temperatura: 36.5ºC
P.A: 130/90 PIEL Y ANEXOS: Tez trigueña, humectada, cabello bien implantado abundante y lacio. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: normal
1.- Examen clinico regional 1.2.- EXTRAORAL •
CRANEO: normocefalo
•
CARA: Mesofacial
•
PERFIL ( A-P): convexo
•
FACIES: simétrico
•
RESPIRACION: mixta
•
GANGLIOS: normal
•
ATM: apertura y cierre normal
1.3 INTRAORAL •
LABIOS: rosado oscuro , normotónicos
•
CARRILLOS: color rosado coral, prescencia de línea alba
•
FRENILLOS: presentan inserción normal en el sector vestibular
•
PALADAR DURO: profundo, formal oval, color rosado coral, arrugas palatinas pronunciadas.
•
PALADAR BLANDO: color rosado claro,
•
OROFARINGE: color rosado claro, úvula única móvil y centrada.
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N° HC: 13086 Paciente: Lucero Quispe Berechi Edad: 8años 2 meses Operador: Huaman Ricce Lady •
LENGUA: tamaño normal, presencia de saburra en el tercio posterior, móvil.
•
PISO DE BOCA: conductos arteriales visibles, inserción de frenillo lingual normaL
•
GINGIVA: ligeramente inflamadas en el sector antero posterior ,
•
ENCIA LIBRE: color rosado coral y ligeramente inflamado en superior
•
ENCIA ADHERIDA: prescencia de fistula a nivel de la pieza 8.5
•
SALIVA: fluida, abundante y transparente. ANALISIS DE LA OCLUSION EN LAS ETAPAS DE LA DENTICION RELACIONES INTERMAXILARES
Relación Molar Angle RMD: clase I RMI: Clase I Relación canina RCD: Clase I RCI: clase I ARCO SUPERIOR: Forma: avalado RELACION INCISAL: Overbite: 60 %
ARCO INFERIOR: forma cuadrangular Overjet: 2mm.
LÍNEA MEDIA: Izquierda
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N° HC: 13086 Paciente: Lucero Quispe Berechi Edad: 8años 2 meses Operador: Huaman Ricce Lady
ODONTOGRAMA
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III.- DIAGNOSTICO PRESUNTIVO 1.- Paciente de sexo femenino de 8 años 2 meses con dentición decidua y mixta En aparente buen estado general 2.- Tejidos Blandos: Gingivitis leve generalizada inducida por placa bacteriana. 3.- Tejidos Duros: Caries dental: C 2: Pza 1.6(O); Pza 2.3 (P): Pza 2.6(O); Pza 3.6(O); pza7.3 (L); pza 4.6(O) C3: pza 5.5(O). Pulpitis reversible: pza 5.3; pza 6.4 Pulpitis irreversible: pza 5.4, 6.5, 7.4 Remanente radicular: pza 7.5 Periodontitis apical crónica: pza 7.5; pza 8.4; pza 8.5 4.- Oclusión: Maloclusión clase I 5..- Conducta: colaboradora
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N° HC: 13086 Paciente: Lucero Quispe Berechi Edad: 8años 2 meses Operador: Huaman Ricce Lady
VI.- Exámenes complementarios Análisis de modelos ARCADA FORMA
Simetría Paladar Forma N D
U
I
M
E N
E P
T
O
E
S
S
I C I
Tamaño Presentes Ausentes Supraversión Infraversión Torsioversión Labioversión Palatoversión Linguoversión Mesioversión Distoversión
SUPERIOR
INFERIOR
ovalada SI
Ovalada SI
---cuadrangular
--rectangular
grande Total 12
grande Total 12
(6D y 6P) 13, 14, 15, 17, 18, 23, 24,
(6D y 6P) 33, 34, 35, 37, 38, 43, 44,
25, 27 y 28.
45, 47 y 48 --------------12
-------------32 ---
O N Apiñamiento diastemas
-----
------
RELACION CANINA
Clase I
Clase I
ANGLE I, II, III.
Clase I
Clase I
CLASIFICACIÓN
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N° HC: 13086 Paciente: Lucero Quispe Berechi Edad: 8años 2 meses Operador: Huaman Ricce Lady
Forma de la arcada ovalada, presenta 24 dientes, presenta mesioversion de la pieza 32 y distoversion de la pieza 12
PLANO VERTICAL OVER BITE: 60% PLANO SAGITAL OVER JET: 2mm.
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N° HC: 13086 Paciente: Lucero Quispe Berechi Edad: 8años 2 meses Operador: Huaman Ricce Lady PLANO TRANSVERSAL Línea media: desviada. Izquierda 2 mm.
ANCHO BICANINO ANCHO BIMOLAR LONGITUD DE ARCO PERIMETRO DE ARCO
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SUPERIOR 38 mm 53 mm 45 mm 110 mm
INFERIOR 35mm 48 mm 41 mm 100 mm
N° HC: 13086 Paciente: Lucero Quispe Berechi Edad: 8años 2 meses Operador: Huaman Ricce Lady
Análisis fotográfico Análisis frontal
26.8%
50.9%
25.92%
21.2%
•
18.75%
12.5 %
Línea media: simétrica
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11.2 %
20%
17.5%
N° HC: 13086 Paciente: Lucero Quispe Berechi Edad: 8años 2 meses Operador: Huaman Ricce Lady • •
Cinco anchos oculares: presenta asimetría al análisis de los quintos ya que estos son de diferente longitud. Tercio medio aumentado con respecto al superior y al inferior.
Análisis de perfil
26.8%
50.9%
43.4%
25.92%
20.4% 56.6% 36.2%
17º
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N° HC: 13086 Paciente: Lucero Quispe Berechi Edad: 8años 2 meses Operador: Huaman Ricce Lady
Tipo de perfil: convexo ya que el ángulo que se forma por la intersección de las líneas (glabelasubnasal) y (subnasal-pogonion) es 17º
Tipo de perfil del tercio inferior: convexo ya que el labio inferior sobrepasa la línea formada por la unión del puente medio del puente nasal.
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N° HC: 13086 Paciente: Lucero Quispe Berechi Edad: 8años 2 meses Operador: Huaman Ricce Lady
ANÁLISIS DE LA SONRISA
•
Presencia de espacios negativos
•
Presenta exposición gingival
•
Presenta arco de la sonrisa
•
Línea media facial coincide con la línea media dental
•
No presenta simetría
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N° HC: 13086 Paciente: Lucero Quispe Berechi Edad: 8años 2 meses Operador: Huaman Ricce Lady
ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL VISTA FOTOGRAFICA FRONTAL DE MORDIDA OCLUSAL
1 GENERALIDADES: •
Prescencia de dentición mixta
•
Limite superior fondo de surco
•
Limite inferior fondo de surco
2. TEJIDOS BLANDOS •
ENCIA LIBRE: color rosado coral y ligeramente inflamado en superior
•
ENCIA ADHERIDA: color rojo presenta inflamación en sector superior.
•
Frenillo labial superior de inserción alta y larga
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N° HC: 13086 Paciente: Lucero Quispe Berechi Edad: 8años 2 meses Operador: Huaman Ricce Lady •
Frenillos laterales superiores e inferiores visibles.
3. TEJIDOS DUROS •
Dientes
•
Pieza 1.2: presenta distoversion.
•
Pieza7.3: lesión cariosa a nivel cervical de color marrón.
4.- Oclusión •
Pieza 12 presenta distoversion
ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA ARCO SUPERIOR
GENERALIDADES: 1.- LÍMITE ANTERIOR: borde incisal superior Limite posterior: primera molar permanente derecha e izquierda Forma de la arcada: ovalado Paladar duro: bóveda palatina medianamente profunda, arrugas palatinas prominentes 2. Tejidos blandos: Paladar blando: presenta color rosado Mucosa del paladar duro color rosado pálido 3. tejidos duros Prescencia de 6 piezas permanentes 1.1, 1.2 , 2.1 , 2.2. , 1.6 , 2.6 y 6 deciduas 5.3 , 5.4 ,5.5 ,6.3 , 6.4 , 6.5 .
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N° HC: 13086 Paciente: Lucero Quispe Berechi Edad: 8años 2 meses Operador: Huaman Ricce Lady Pieza 1.2: presenta distoversion Pieza 5.3: presenta lesión cariosa por palatino de color negro. Pieza 5.4: lesión cariosa (OMDP) profunda de color marrón. Pieza 5.5: lesión cariosa en fosa distal que compromete dentina Pieza 6.4: lesión cariosa profunda (DP) de color marrón. Pieza 6.5: lesión cariosa (OP) Pieza 1.6: lesión cariosa (O) que compromete esmalte. Pieza2.6: lesión cariosa (O) que compromete esmalte.
ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA ARCO SUPERIOR
1. GENERALIDADES Forma de la arcada: cuadrilátero Limite anterior: borde incisal inferior Limite posterior: primeras molares permanentes Piso de boca: conductos arteriales visibles, profundo, inserción de frenillo lingual normal, adecuadamente irrigado. 2 TEJIDO BLANDO Encías ligeramente inflamadas 3 DIENTES Pieza 7.4: presenta lesión cariosa profunda (OD) color marrón negruzco que compromete pulpa. Pieza 7.5: lesión cariosa profunda con destrucción coronaria que compromete pulpa.
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N° HC: 13086 Paciente: Lucero Quispe Berechi Edad: 8años 2 meses Operador: Huaman Ricce Lady Pieza 3.6: lesión cariosa (O) que compromete esmalte. Pieza 8.4: lesión cariosa profunda (OVDP) que compromete pulpa; de color marrón Pieza 8.5: lesión cariosa profunda (OVDP) que compromete pulpa; de color marrón Pieza 4.6: lesión cariosa (O) que compromete esmalte.
VISTA FOTOGRÁFICA DERECHA
Dientes permanentes: Relación molar de Angle: clase I Dientes caducos: Relación canina: clase I
VISTA FOTOGRÁFICA IZQUIERDA
Dientes permanentes: Relación molar de Angle: clase I
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N° HC: 13086 Paciente: Lucero Quispe Berechi Edad: 8años 2 meses Operador: Huaman Ricce Lady
ANÁLISIS RADIOGRÁFICO RADIOGRAFIAS PERIAPICALES PZA 5.4: Imagen radiolucida (OD), con evidente compromiso pulpar; 2/3 de reabsorción radicular.
PZA 5.3: IRL con evidente compromiso pulpar; sin reabsorción radicular.
PZA 6.4: IRL (OD) próxima a pulpa; 1/3 de reabsorción radicular.
PZA 6.5: IRL (OD) con evidente compromiso pulpar; 1/3 de reabsorción radicular.
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N° HC: 13086 Paciente: Lucero Quispe Berechi Edad: 8años 2 meses Operador: Huaman Ricce Lady
PZA 7.4: IRL con evidente compromiso pulpar; 2/3 de reabsorción radicular mesial 1/3 de reabsorción radicular en distal.
PZA 7.5: IRL que compromete toda la corona con evidente compromiso pulpar PHCA ; más de 2/3 de reabsorción radicular.
PZA 8.4: IRL con evidente compromiso pulpar, PCHA
PZA 8.5: IRL con evidente compromiso pulpar, PCHA; 2/3 de reabsorción radicular
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N° HC: 13086 Paciente: Lucero Quispe Berechi Edad: 8años 2 meses Operador: Huaman Ricce Lady
ANALISIS DIETETECO ALIMENTO HORA DESAYUNO 7:15
EXTRAS
10: 40
ALMUERZO 1: 30
EXTRAS
7:00 p.m
CENA
9:00 p.m
EXTRAS
10:00
TOTAL FINAL
20/4
1º DIA 1 taza de leche (2cda) y 2 panes con jamonada Frugos Galleta margarita Arroz con pollo
2º DIA 1 taza de leche 2cda con 2 panes con manjar Platano
3ºDIA 1 taza de avena (2cda) y 2 panes con mantequilla Platano
Sopa y pollo frito con arroz taza de refresco Mazamorra
Arroz con Sopa con pescado frito, tallarin verde taza de te y gaseosa
Galleta morocha Arroz con Sopa y pollo (2cda) 5
5
chizito
4ºDIA 1 taza de avena (2cda) y 2 panes con mantequilla Manzana
Salchipapa
te Caldo de Tallarin verde gallina Mazamorra Pan con mermelada 5 5
TOTAL FINAL : 20/4 =5 ALIMENTO SOLIDOS LIQUIDOS TOTAL
1º DIA 3 2 5
2º DIA 3 3 6
FINAL S+L
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3ºDIA 2 2 4
4º DIA 3 2 5
Total 11 9 20
N° HC: 13086 Paciente: Lucero Quispe Berechi Edad: 8años 2 meses Operador: Huaman Ricce Lady TOTAL SOLIDOS + LIQUIDOS: 20
ANÁLISIS DE HIGIENE ORAL: INDICE DE HIGIENE ORAL (GREEN Y VERMILLION) (Para determinar riesgo estomatológico de entrada)
SUPERIOR
INFERIOR
TI
M
I
M
M
I
M
2
2
1
2
2
2
Bueno ( ) 0.0 a 0.6
Moderado( ) 0.7 a 1.8
Malo ( x ) 1.9 a 3
ANALISIS MICROBIOLOGICO Resultado: MEDIO Lactobacillos: positivo (++)
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4
TM
7
X
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ANÁLISIS SALIVAL
PH: 8
V.- DIAGNOSTICO DEFINITIVO 1.- Paciente de sexo femenino de 8 años 2 meses con dentición decidua y mixta En aparente buen estado general 2.- Tejidos Blandos: Gingivitis leve generalizada inducida por placa bacteriana 3.- Tejidos Duros: Caries dental: C 2: Pza 1.6(O); Pza 2.3 (P): Pza 2.6(O); Pza 3.6(O); pza7.3 (L); pza 4.6(O) C3: pza 5.5(O). Pulpitis reversible: pza 5.3; pza 6.4 Pulpitis irreversible: pza 7.4 Necrosis pulpar: pza 5.4;pza 6.5 Periodontitis apical crónica: pza 7.5; pza 8.4; pza 8.5 4.- Oclusión: Maloclusión clase I 5..- Conducta: colaboradora
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N° HC: 13086 Paciente: Lucero Quispe Berechi Edad: 8años 2 meses Operador: Huaman Ricce Lady
VI.- PLAN DE TRATAMIENTO Fases: 1.- Educativa : fisioterapia oral (motivación, educación y profilaxis) 2.- Preventiva •
Fluorización con fluor acidulado
3.-Tratamiento •
Restauración con resina pzas:1.6;2.6;3.6;7.3;4.6;1.6;2.6
•
Recubrimiento pulpar indirecto y restauración en pieza5.5
•
Pulpotomia pzas: 5.3; 6.4
•
Pulpectomia pzas: 5.4; 6.5; 7.4; 8.5
•
Exodoncias: 7.5; 8.4
4. rehabilitadora •
Coronas en piezas: 6.4;7.4,5.4;6.5;8.5
•
Mantenedor de espacio
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N° HC: 13086 Paciente: Lucero Quispe Berechi Edad: 8años 2 meses Operador: Huaman Ricce Lady
5. Mantenimiento •
Controles cada dos meses
•
Transferencia a ortodoncia
VII.- Cronograma 1º cita •
Historia clínica
•
Motivación educación
2º cita •
Fluorización
•
control de IHO
3º cita •
IHO
•
Restauración con resina
4º cita •
IHO
•
Restauración con resina
•
Exodoncias
5º cita •
IHO
•
Pulpotomia
6º cita •
IHO
•
Pulpectomia
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N° HC: 13086 Paciente: Lucero Quispe Berechi Edad: 8años 2 meses Operador: Huaman Ricce Lady 7º cita •
IHO
•
Pulpectomia
8º cita •
IHO
•
Plan de ortodoncia
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N° HC: 13086 Paciente: Lucero Quispe Berechi Edad: 8años 2 meses Operador: Huaman Ricce Lady
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