Surgery for Rectal Cancer A4 2005

Т. С. Одарюк, Г. И. Воробьев, Ю. А. Шелыгин

Хирургия рака прямой кишки

Т. С. Одарюк, Г. И. Воробьев, Ю. А. Шелыгин T. S. Odaryuk, G. I. Vorobiev, Y. A. Shelygin

Хирургия рака прямой кишки Surgery for rectal cancer

2005

ББК

55.6

УДК 616.351 006.6 089

Автор оригинальных схем и рисунков к. м. н. А. О. Расулов. Автор перевода на английский язык к. м. н. Е. Г. Рыбаков.

The original schemes and figures performed by M. D. Translated from Russian by E. G. Rybakov, M.D.

A. O. Rasulov,

Авторы выражают искреннюю признательность сотрудникам ОАО «Регионэнергопром» и лично генеральному директору Уманскому Дмитрию Михайловичу за помощь в издании атласа.

The authors are deeply appreciated to the staff of OAO Regionenergoprom and personally to director general Umansky Dmitry Mikhailovich for the sponsor ship of this edition.

Т. С. Одарюк, Г. И. Воробьев, Ю. А. Шелыгин/T. S. Odaryuk, G. I. Vorobiev, Y. A. Shelygin. О 40 Хирургия рака прямой кишки/Surgery for rectal cancer. — М.: ООО «Дедалус», 2005 г. — 256 стр. В атласе подробно описана анатомия прямой кишки и анального канала, включая связки, фасции и клетчаточные пространства. Наряду с классическими, стандартными операциями представлена оперативная техника оригинальных пластических хирургических вмешательств, направленных на сохранение естественного пассажа толстой кишки и мочевыводящей системы после частичного или полного удаления прямой кишки с запирательным аппаратом, а также после тотальной или субтотальной резекции мочевого пузыря. Атлас рассчитан на колопроктологов, онкологов и хирургов.

The Atlas describes the anatomy of rectum and anal canal, including ligaments, fascies and compartments of pelvis. Besides the classic and conventional surgery for rectal cancer the detailed description of original plastic surgery is presented. These operations are aimed at preservation of the natural course of feces and urine after subtotal or total resec tion of rectum and anal sphincters as well as total or subtotal cystectomy.

The Atlas is intended for colorectal and oncology surgeons.

ISBN 5 902879 01 9 © Коллектив Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ © Research staff from State Research Center of coloproctology (SRCC)

Атлас составлен сотрудниками Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ и кафедры нормальной анатомии Российского Государственного Медицинского Университета: Воробьев Г. И.

директор ГНЦК, академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор

Еропкин П. В.

ведущий научный сотрудник ГНЦК, д. м. н., профессор

Куликов В. В.

заведующий кафедрой нормальной анатомии РГМУ, д. м. н., профессор

Одарюк Т. С.

заведующий отделением ГНЦК, д. м. н., заслуженный врач РФ, профессор

Расулов А. О.

научный сотрудник ГНЦК, к. м. н.

Шелыгин Ю. А.

заместитель директора ГНЦК, д. м. н., профессор

The Atlas is compiled by research staff from State Research Center of coloproctology (SRCC) and faculty of anatomy at Russian State Medical University: Vorobiev G. I.

director of SRCC, academician of RAMS, professor, M.D.

Eropkin P. V.

senior researcher at SRCC, professor, M.D.

Kulikov V. V.

Head of faculty of anatomy at Russian State Medical University, professor, M.D.

Odaryuk T. S.

Head of department at SRCC, professor, M.D.

Rasulov A. O.

fellow researcher at SRCC, M.D.

Shelygin Y. A.

vice director of SRCC, professor, M.D.

ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие

CONTENTS 7

I. Стратегия и основные

Г. И. Воробьев

Классификация оперативных вмешательств Оптимальная укладка больного для выполнения радикальных операций

principles of surgery

11

19 22

for rectal cancer.

G. I. Vorobiev

Classification of surgical procedure Optimal positioning of patient for abdomino pelvic surgery

II. Хирургическая анатомия

II. Surgical anatomy

прямой кишки и анального

of anus and rectum.

канала.

4

7

I. Strategy and basic

принципы хирургии рака прямой кишки.

Preface

В. В. Куликов

Структура стенок прямой кишки и анального канала Брюшинные отношения прямой кишки Фасциальный аппарат малого таза Клетчаточные пространства полости таза Мезоректум Сосуды прямой кишки и анального канала Лимфатическое русло прямой кишки и анального канала Иннервация прямой кишки и анального канала Распространение аденокарцином прямой кишки наданальной локализации (клинико морфологическое исследование)

V. V. Kulikov

11

19 22

31

31

42 56 60 69 72 74 82 89

95

The layers of rectum and anal canal Relations of rectum and peritoneum Pelvic fascia The tissue compartments of pelvis Mesorectum The blood vessels of rectum and anal canal The lymphatic drainage of rectum and anal canal Innervation of the rectum and anal canal The spread of supranal rectal carcinoma (clinical and pathologic investigation)

42 56 60 69 72 74 82 89

95

III. Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Т. С. Одарюк, А. О. Расулов 109

Экстирпация прямой кишки с формированием колостомы на передней брюшной стенке 112 Экстирпация прямой кишки с низведением ободочной в рану промежности с формированием концевой серозно мышечной манжетки и колостомы 142 Экстирпация прямой кишки с низведением ободочной и формированием толстокишечного резервуара, концевой серозно мышечной манжетки и промежностной колостомы 150 Тотальная эвисцерация таза 158 Эвисцерация таза с использованием различных пластических конструкций с целью восстановления естественного пассажа мочи и кишечного содержимого 162 Брюшно анальная резекция прямой кишки с удалением внутреннего сфинктера, моделированием его из серозно мышечного слоя и формированием толстокишечного резервуара с колоанальным анастомозом 166 Проктэктомия с сохранением подкожной порции наружного сфинктера и моделированием неоректум и неосфинктера 173 Лимфодиссекция в хирургии рака прямой кишки 179 Лимфатический дренаж от прямой кишки 180 Техника выполнения стандартной лимфаденэктомии 183 Техника выполнения расширенной лимфаденэктомии 186

III. Surgery for low7rectal carcinomas.

T. S. Odaryuk,

A. O. Rasulov Abdomino perineal excision of rectum with conventional ileac colostomy Abdomino perineal excision of rectum with creation of smooth muscle cuff at the site of perineal colostomy Abdomino perineal excision of rectum with creation of colonic pouch and smooth muscle cuff at the site of perineal colostomy Total pelvic exenteration Pelvic exenteration with different reconstructive and plastic procedures aimed on the restoration of intestinal and urinary continuity Proctectomy with removal of the internal anal sphincter, smooth muscle reconstruction and colonic pouch Proctectomy with preservation of subcutaneous part of the external anal sphincter and anorecta reconstruction Lymphadenectomy in surgery for rectal carcinomas The lymphatic drainage from the rectum The technique of aorto(ileo(pelvic (standard) lymphadenectomy Technique of extended lymphadenectomy

109

112

142

150 158

162

166

173 179 180 183 186

5

IV. Органосохраняющие методы

IV. Organ sparing

хирургического лечения рака

procedures for carcinomas

дистального отдела прямой кишки.

Г. И. Воробьев

of the terminal

189

G. I. Vorobiev

Трансанальная резекция прямой кишки с мезоректумэктомией и формированием ректоанального анастомоза 192 Секторальная резекция прямой кишки и анального жома 196 Трансанальное эндомикрохирургическое удаление опухоли 200

Transanal resection of the rectum with partial mesorectum excision and rectoanal anastomosis Sector resection of rectum and anal canal Transanal Endoscopic Microsurgery for rectal tumors

V. Хирургия рака

V. Surgery

среднеампулярного отдела прямой кишки.

6

part of rectum.

П. В. Еропкин

carcinomas.

P. V. Eropkin

Proctectomy with pull through procedure Proctectomy with creation of colonic reservoir and pouch anal anastomosis Proctectomy with end colostomy

VI. Хирургия рака

VI. Surgery

Верхнеампулярного отдела

for upper7rectal

Ю. А. Шелыгин

192 196 200

for mid7rectal

205

Брюшно анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной 207 Брюшно анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной, формированием толстокишечного резервуара и колоанального анастомоза 220 Брюшно анальная резекция прямой кишки с колостомой на передней брюшной стенке 227

прямой кишки.

189

231

Низкая передняя резекция прямой кишки с анастомозом конец в конец 234 Передняя резекция прямой кишки с наложением однорядного ручного шва 244 Передняя резекция прямой кишки с формированием анастомоза двойным механическим швом 248 Передняя резекция прямой кишки с формированием компрессионного анастомоза 250 Операция Гартмана 254

carcinomas.

Y. A. Shelygin

Low anterior resection of rectum with end to end anastomosis Anterior resection of rectum with hand sewn one layer anastomosis Anterior resection of rectum with mechanical sutures Anterior resection with compression anastomosis Hartmann resection

205

207

220 227

231

234 244 248 250 254

Предисловие

Preface

Проблема лечения рака прямой кишки в те чение многих десятилетий продолжает оста ваться в центре внимания многих ведущих отечественных и зарубежных хирургов (В. Г. Брайцев, С. А. Холдин, А. Н. Ры жих, А. И. Кожевников, В. И. Кныш, В. П. Петров, В. Д. Федоров, Bacon H. E., Lockhart Mummery U., Miles W. и многие другие). Более того, в последние годы интерес к этой проблеме заметно увеличился, что свя зано, прежде всего, со значительным ростом заболеваемости раком прямой кишки практи чески во всех развитых странах, в том числе и в России. По данным МНИОИ им. П. А. Герцена, в настоящее время рак прямой кишки вышел на пятое место среди других ло кализаций, а по уровню прироста занимает ведущее место (В. И. Чиссов, В. В. Старинс кий, 2002). Хирургическое лечение рака прямой кишки остается ведущим методом, определяющим ближайшие и отдаленные результаты. На протяжении многих лет остаются актуаль ными как вопросы радикализма хирургичес ких вмешательств, так и вопросы снижения их инвалидизирующего воздействия. В связи с этим особое место занимает реабилитация больных с утраченной прямой кишкой и запи рательным аппаратом и формированием ко лостомы на передней брюшной стенке, приво дящей к пожизненной инвалидизации. Такие

Over decades the treatment of rectal cancer remains in the center of attention of leading domestic and foreign surgeons (V. G. Braicev, S. A. Holdin, A. N. Ryizhih, V. I. Kojevnikov, V. P. Petrov, A. I. Kozhevnkov, V. D. Fedorov, H. Bacon, U. Lockart Mummery, W. Miles etc.).

7 Moreover, interest to this problem has increased notably and this fact is associated mainly with growth of rectal cancer incidence in almost all developed countries and in Russia as well. In accordance with statistics from Herzen's Moscow Oncology Institution, rectal cancer comes the 4th among the tumors of other localizations and is the leader in annual increase of the incidence (V. I. Chissov, V. V. Starlinsky, 2002).

Surgery is the basic method determining short and long term results of treatment. The problems of surgical radicalism for rectal can cer and disabling sequelae of major rectal sur gery remain urgent questions during the many years. In this context, special attention should be taken to rehabilitation of the patients, who underwent surgery with the removal of the rec tum and the anal sphincter and are permanent ly disabled due to abdominal colostomy.

These patients make up about 30% of cura tively treated for rectal cancer.

8

пациенты составляют более 30% от всех ра дикально оперированных. На протяжении многих десятилетий поко ления хирургов пытаются создать конструк ции, выполняющие функции утраченных органов — прямой кишки и анальных сфинк теров. Разработки последних лет позволяют существенно снизить число калечащих опера тивных вмешательств и улучшить качество жизни пациентов. Решению проблемы радикализма и плас тическим операциям при раке прямой кишки посвящен ряд монографий, множе ство диссертаций и научных статей — биб лиография обширна. В то же время прошло почти 40 лет после выхода в свет атласа А. Н. Рыжих (1968) «Атлас операций на прямой и толстой кишках». За этот пе риод изменилась не только сама техника операций, но и стратегия и тактика лече ния. Разработан ряд новых хирургических вмешательств, направленных на снижение инвалидизации пациентов. В ГНЦ колопроктологии МЗ РФ пробле мой лечения рака прямой кишки и разработ кой различных видов операций занимаются также не один десяток лет. Однако особенно интенсивное развитие получили исследования по разработке реконструктивных, восстано вительных и пластических операций с 1972 г. (В. Д. Федоров, Г. И. Воробьев). За этот период впервые в нашей стране были созданы программы консервативной и хирургической реабилитации больных раком прямой кишки.

Over decades a few generations of surgeons undertake many attempts to substitute lost function of rectum by different constructions aimed to replace the function of rectum and anal sphincter. The surgical developments of the recent years make it possible to reduce the num ber of mutilating operations and improve patients' quality of life.

The problem of radicalism and plastic surgery is considered in the number of monographs, the ses and articles with vast bibliography.

Meanwhile, more than 40 years have passed since A. N. Ryizhih issued 'Operative surgery of rectum' (1968) — the atlas of surgical anatomy of colon and rectum. Both the operative tech nique and the strategy of treatment and managing of patients with rectal cancer have been changed since that time. Several novel surgical options aimed at reducing of disablement sequel for patients have been developed.

State Research Center of coloproctology has been dealing with the problems of treatment for rectal cancer and development of different surgi cal procedures for decades. However the most intense development of reconstructive and plastic surgery in oncoproctology started after 1972 (V. D. Fedorov, G. I. Vorobiev). Since that time the programs of conservative and surgical rehabilitation of patients with rectal carcinomas have been established.

В последующем появилось много новых раз работок (Г. И. Воробьев, Т. С. Одарюк, П. В. Еропкин, Ю. А. Шелыгин, П. В. Царь ков, С. А. Фролов) с использованием новых высоких технологий. Были более глубоко изуче ны вопросы морфологии рака дистального отде ла прямой кишки, его распространенность на структуры внутреннего и наружного сфинк теров. На основе полученных результатов раз работан ряд пластических, органосохраняющих операций, а также расширены показания к сфинктеросохраняющим вмешательствам, направленным на сохранение естественного пассажа толстой кишки. Широкому внедрению в клиническую практику новейших достижений хирургии прежде всего препятствует отсутствие хорошо иллюстрированной специальной литературы. Все вышеизложенное обусловило необходи мость создания нового атласа, в котором отра жена топографическая анатомия органов таза, техника различных операций, выполняемых на современном уровне в зависимости от распространенности и локализации рака прямой кишки. Авторы надеются, что атлас хирургии пря мой кишки будет полезен для колопроктоло гов, хирургов, онкологов и студентов медици нских ВУЗов.

A lot of new surgical developments (G. I. Vorobiev, T. S. Odaryuk, P. V. Eropkin, I. A. Shelygin) and technical advances came into prac tice. Deep investigations in natural history of the carcinomas of the low third one of rectum, in par ticular its spread to the internal and external anal sphincters, were performed using novel imaging techniques (endorectal ultrasonography, CT scan, MRI). The obtained results formed the background for further development of sphincter saving procedures with plastic surgery and allowed to extend the indication for sphincter sav ing surgery aimed at preservation of intestinal continuity.

The absence of well illustrated Atlas is one of serious obstacles for dissemination of new achievements in clinical practice. The above mentioned facts contributed to the decision of issuing the new Atlas of the anatomy of pelvis related to rectal surgery and state of the opera tive technique determined by the tumor local ization and cancer stage.

The authors hope that this Atlas will be useful for surgeons, oncologists, coloproctologist and medical students.

9

Г. И. Воробьев G. I. Vorobiev

I. Стратегия и основные принципы хирургии рака прямой кишки Strategy and basic principles of surgery for rectal cancer

П

роблема лечения рака прямой кишки по прежнему остается актуальной на фоне постоянного увеличения удельного веса таких больных в структуре онко логической заболеваемости. Ведущим методом лечения этих пациентов является хирургичес кий. Лучевое и лекарственное воздействие на опухоль носит вспомогательный характер и используется в качестве дополнительных к хи рургическому вмешательству мер с целью сни жения частоты рецидивов и улучшения отдален ных результатов. Стратегической целью лечения рака прямой кишки является полное выздоров ление больных с сохранением основной функции толстой кишки — управляемой дефекации. К сожалению, при лечении рака прямой кишки эта цель часто оказывается недостижимой, так как нередко радикализм операции достигается за счет обширных резекций с потерей запира тельного аппарата прямой кишки. Тем не менее все более отчетливо просматри вается тенденция к реализации поставленной цели. Этому способствовали многочисленные исследования последних лет. Многие ранее су ществовавшие представления об анатомии, па тологической морфологии (степени инвазии опухоли в дистальном и латеральном направле нии), технике оперативных вмешательств пре терпели существенные изменения, что побудило онкохирургов пересмотреть ряд исторически укоренившихся подходов к лечению рака пря мой кишки и разработать новую идеологию, направленную на реабилитацию этой категории больных. В настоящее время хирургические

T

he increasing number of new cases of rectal cancer as well as increasing share of these neoplasms among other malig nancies makes its treatment a pressing problem.

Surgery remains the treatment of choice for this tumor. Radiotherapy and chemotherapy are the adjuvant methods of treatment and used addi tionally to the surgery with the aim to improve local control of disease and long term results of the treatment. The basic aim of treatment strate gy for rectal carcinoma is disease control, i.e. recovering of the patients and preservation of fecal continence. Unfortunately, this aim is often unachievable, because quite often curative resec tion can be achieved only by wide resection at the sacrifice of anal sphincter.

Nevertheless, the trend toward realization of this aim obviously exists. It was supported by a number of recent investigations. Many pre existing conceptions concerning anatomy, pathology (i.e. lateral and distal spread of rectal carcinoma), operative technique were reap praised and a lot of historically deep rooted approaches to the treatment of rectal cancer were changed as well as a new ideology of sur gery directed to rehabilitation of the patients was developed. Nowadays, surgery should be maximally organ sparing if permissible and should be aimed at total or at least partial preservation of anal sphincter however without

13

I.

14

Стратегия и основные принципы хирургии рака прямой кишки

вмешательства должны носить максимально допустимый экономный, органосберегающий характер с полным или хотя бы частичным сох ранением замыкательного аппарата прямой кишки без какого либо ущерба онкологическо му радикализму. Удаление органа должно до полняться восстановительно пластическим за мещением утраченных анатомических структур. Радикальность хирургического вмешатель ства зависит от адекватных границ резекции прямой кишки. Современные онкохирурги придают огромное значение уровню перевяз ки сосудов, который может быть высоким (раздельное пересечение нижней брыжеечной артерии у места отхождения от аорты и ниж ней брыжеечной вены дистальнее места впа дения в селезеночную или портальную вену) и низким (с пересечением сосудов дистальнее отхождения левой ободочной артерии).

any compromise of oncologic radicalism. The removed organ should be substituted using reconstructive or plastic surgery of sacrificed anatomical structures.

Radicalism of surgery depends on adequate resection margins and level of vessels ligation. In modern surgical oncology a great attention is paid to the level of vessels ligation. It can be high liga tion (“high tie”), i.e. separate ligation of inferior mesenteric artery at site of origin from aorta and inferior mesenteric vein distally from splenic vain or low ligation, i.e. ligation distally from the left colic artery.

Проксимальная

линия резекции прямой кишки определяется как минимум двумя фак торами: интрамуральным распространением опухолевых клеток вдоль различных слоев ки шечной стенки по сети лимфогенных капилля ров и особенностью проксимального оттока лимфы от прямой кишки, в основном по ходу кровеносных сосудов. Поэтому пересечение кишки осуществляется на 10–15 см выше верхнего полюса опухоли с максимальным удалением брыжейки сигмовидной кишки.

Proximal margin of resection depends on at least two factors: intramural spread of tumor along the different layers of bowel wall and lym phatic vessels and upward lymphatic spread along the vessels. Therefore transsection of sigmoid should be performed at 10 15 cm above the pal pable upper margin of tumor, with maximal removal of mesosigmoid.

Циркулярная (передняя, задняя, латераль

Circular

ные) граница резекции прямой кишки опреде

(anterior, posterior, lateral) margin of resection. The idea of compartment removal of

СТРАТЕГИЯ И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Strategy and basic principles of surgery for rectal cancer

лена еще в начале прошлого века, когда была высказана мысль о необходимости футлярно го удаления органа, т. е. в пределах собствен ной фасции прямой кишки, ограничивающей параректальную клетчатку с проходящей в ней кровеносной и лимфатической системой (Miles W., 1908; Брайцев В. Р., 1910). В дальнейшем на основании гистологических исследований параректальная клетчатка, пок рытая фасцией, получила название «мезорек тум» (Heald R., 1993) и было убедительно до казано, что не менее, а даже более важным с точки зрения онкологического радикализма является удаление органа, пораженного злока чественным новообразованием, вместе с мезо ректум с сохранением целостности фасциаль ного футляра. В зависимости от локализации опухоли в прямой кишке выполняется резекция мезоректум, или тотальная мезоректумэктомия.

rectum with surrounding fat, i.e. within the vis ceral rectal fascia, with perirectal fat containing vessels and lymphatics was announced at the beginning of last century (W. Miles 1908; V. R. Braycev 1910).

Дистальная граница резекции прямой киш ки во многом определяет возможность сохра нения, а также частичного или полного удале ния запирательного аппарата. Лимитирующим фактором в данной ситуации является дисталь ное интрамуральное распространение опухоли по сети лимфатических капилляров подслизис того и мышечных слоев прямой кишки. Как показывают клинико морфологические иссле дования последних лет, у подавляющего боль шинства больных (88%) при наличии высоко и умереннодифференцированной аденокарци номы в стадии Т2 3N0 1 для обеспечения адекватного дистального клиренса достаточно

Distal margin of resection is the criteria of the greatest influence on surgeon's decision to spare or to remove anal sphincter both totally or partially. The limiting factor for sphincter preservation is distal intramural spread of tumor along the net of lymphatic vessels of submucosal and muscular layers of rectum.

Two centimeters of distal clearance can be considered as adequate for the overwhelming majority (88%) of T2 3N0 1 well and mod erately differentiated carcinomas of rectum as was demonstrated by modern pathologic investigation. Thus, the indications for sphincter saving surgery were widen even for

Further investigation allowed to establish this margin anatomically and introduce the term mesorectum, i.e. perirectal fat covered by intact perirectal fascia (Heald R. 1993) and confirmed the significance of rectal resection within this mar gin as a necessary condition for oncologic radical ism. Total or partial mesorectum excision per formed in accordance with the tumor localization.

STRATEGY AND BASIC PRINCIPLES OF SURGERY FOR RECTAL CANCER

15

I.

16

Стратегия и основные принципы хирургии рака прямой кишки

отступить на 2 см каудальнее нижнего полюса опухоли. Таким образом, в настоящее время значительно расширены показания к сфинкте росохраняющим операциям при локализации опухоли на расстоянии 2 см и более от верхне го края анального канала. В подобных случаях может быть выполнена низкая передняя резек ция, или брюшно анальная резекция прямой кишки. При новообразованиях, расположен ных в пределах 2 см от верхнего края анально го канала применяются операции с резекцией или полным удалением внутреннего сфинктера с сохранением наружного сфинктера или его элементов (подкожной, поверхностной пор ции), обеспечивая тем самым адекватную дис тальную границу резекции. Операции разрабо таны в ГНЦ колопроктологии МЗ РФ после предварительно проведенных клинико морфо логических исследований 118 макропрепара тов, удаленных в процессе брюшно промежно стной экстирпации прямой кишки с локализа цией нижнего полюса опухоли в пределах 2 см выше зубчатой линии. Для восстановления континенции у этих больных создаются конструкции вместо утраченных анатомичес ких структур — неоректум и неосфинктеры. Учитывая все вышеизложенное, становится очевидным, что до настоящего времени принци пы абластики и антибластики в хирургии ректаль ного рака остаются незыблемыми. Более того, в течение последних десятилетий они были связа ны в четкую концепцию, несоблюдение хотя бы одного из звеньев которой приводит к значитель ному увеличению риска возврата заболевания.

tumors located at 2 cm from the upper limit of surgical anal canal. In such cases low anterior resection or resection of rectum with coloanal anastomosis can be performed. For the lower tumors we developed the proctectomy with partial or total resection of the internal anal sphincter and preservation of the external anal sphincter. It allows to achieve 2 cm of required distal clearance. The smooth muscleplasty and colonic pouch were used as the neo inter nal anal sphincter and neo rectum for the sub stitution of the removed internal anal sphincter and rectum.

In accordance to the above stated it's obvi ous that oncologic principles for rectal cancer surgery are well established and remained con stant. More over, within last decades they came together in distinct concept and even minor violation of any of these principles leads to the increase of recurrence rate.

СТРАТЕГИЯ И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Strategy and basic principles of surgery for rectal cancer

Основные принципы

The basic principles of surgical

онкохирургии:

oncology

• Изоляция лапаротомной раны до реви

• Isolation of surgical wound before the revi

зии органов брюшной полости. Перевязка питающих сосудов и пересе чение ободочной кишки до манипуляций с прямой кишкой. Минимальный контакт с опухолью. Использование острого и электрохирур гического способа выделения прямой кишки из окружающих тканей единым блоком с мезоректум, с сохранением це лостности собственной фасции. Лимфодиссекция в необходимом объеме с учетом распространенности опухоле вого процесса. Закрытие просвета дистального отде ла прямой кишки и промывание его ниже уровня перевязки цитостатическими растворами. Мобилизация прямой кишки комбини рованным доступом и удаление опера ционного препарата через рану передней брюшной стенки. Интраперитонеальный и тазовый ла важ цитостатическими растворами после удаления пораженного опухолью органа.

sion of abdomen Ligation of blood vessels and transsection of sigmoid bowel before the mobilization of rectum No touch technique concerning tumor Sharp and electocautery dissection during the mobilization of rectum en block with mesorectum Lymphadenectomy in accordance with tumor extent Closure of the rectal lumen below the tumor and cytostatic solution wash out of rectal stump Combined transanal and transabdominal approach is used for rectal resection and the specimen should be removed from the pelvic approach Intraperitoneal and pelvic wash out with cytostatic solutions after removal of rectum

• • •

• •

•

•

На основании клинического опыта и науч ных исследований была разработана новая концепция первичной хирургической реаби литации при лечении рака прямой кишки.

• • • • • •

•

On the basis of clinical experience and the data of investigations the new concept of pri mary surgical rehabilitation of patients has been developed. This concept is based on the choice

STRATEGY AND BASIC PRINCIPLES OF SURGERY FOR RECTAL CANCER

17

I.

18

Стратегия и основные принципы хирургии рака прямой кишки

Она основана на выборе вида хирургическо го вмешательства в строгом соответствии с онкологическими принципами и учетом степени распространения опухолевого про цесса, его гистологической формы и локали зации дистального края новообразования от носительно зубчатой линии. Важно отме тить, что показания к каждому типу опера ции требуют чрезвычайной ответственности и осторожности и необходим тщательный от бор больных. Особенно это касается началь ных форм рака, где имеется большой соблазн выполнить экономную операцию. Однако нужно помнить о возможности глубокой ин вазии в структуры стенки кишки даже «ма лой» опухоли. Поэтому надо ориентировать ся в ее распространенности не столько по клиническим признакам, сколько по данным УЗИ, компьютерной или магнитно ядерной томографии. Наиболее прогностически значимой и стандартно используемой в онкологии классификацией рака прямой кишки, учиты вающей стадийность опухолевого процесса и степень его распространения, является TNM классификация (tumor nodulus metastasis), принятая в 1997 году Междуна родным противораковым союзом (5 й перес мотр). Данная классификация применяется нами с момента ее принятия.

of surgical procedure in accordance with princi ples of oncologic radicalism, localization of tumor above dentate line, its pathology and stage. It is of importance, that the choice for each procedure depends on a very meticulous and careful selection of patients for advanced sphincter saving surgery. It concerns in a greater degree early forms of rectal cancer.

Local procedures are seductive in these cases, but it should be kept in mind, that even small tumor can demonstrate deep invasion into bowel wall. Therefore imaging techniques, e.g. endorectal ultrasonography should be used for staging.

The TNM (tumor nodus metastasis) clas sification for rectal cancer re edited in 1997 (5 th edition) by Union Contre le Cancer is the most predictive and accepted as a standard.

This classification has been used by us since the time of its introduction into practice.

СТРАТЕГИЯ И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ | STRATEGY AND BASIC PRINCIPLES OF SURGERY FOR RECTAL CANCER

Strategy and basic principles of surgery for rectal cancer

Классификация

Classification

оперативных

of surgical

вмешательств

procedure

В настоящее время в распоряжении хирурга имеется достаточно большой арсенал хирурги ческих вмешательств при раке прямой кишки, особенно ее нижнеампулярного отдела, когда традиционная стандартная операция заканчива ется формированием противоестественного зад него прохода на передней брюшной стенке, что неизбежно приводит к инвалидизации больных. В Государственном научном центре колоп роктологии разработан ряд операций, направ ленных на восстановление естественного пасса жа по толстой кишке. В результате появилась возможность выполнения не только стандарт ных, но и нестандартных хирургических вмеша тельств, перечень которых можно представить следующим образом:

Currently, a lot of surgical procedures, are in armamentarium of surgeon, especially for low rectal carcinomas, i.e. for the tumors traditionally treated by surgery associated with permanent colostomy at abdominal wall and disablement of patients.

Several surgical procedures were developed in State Research Center of coloproctology. They aimed at restoration of bowel continuity and as a result nowadays we divided operation into stan dard (conventional) and non standard types.

Стандартные операции:

Standard operations:

1. Экстирпация прямой кишки.

2. Эвисцерация таза с формированием уро и колостомы на передней брюшной стенке.

3. Брюшно анальная резекция с низведени ем ободочной.

4. Брюшно анальная резекция с колостомой.

5. Низкая передняя резекция.

6. Передняя резекция.

7. Операция Гартмана.

1. Abdomino perineal excision of rectum 2. Total pelvic exenteration with abdominal urostomy and colostomy 3. Proctectomy with coloanal anastomosis 4. Proctectomy with colostomy 5. Low anterior resection 6. Anterior resection 7. Hartmann resection

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ | CLASSIFICATION OF SURGICAL PROCEDURE

19

I.

20

Стратегия и основные принципы хирургии рака прямой кишки

Нестандартные операции:

Non"standard operations

1. Брюшно промежностная экстирпация прямой кишки с низведением ободочной в рану промежности с формированием концевой серозно мышечной манжетки.

2. Брюшно промежностная экстирпация прямой кишки с низведением ободочной в рану промежности с формированием толстокишечного резервуара и конце вой серозно мышечной манжетки.

3. Эвисцерация таза с формированием мочевого резервуара, низведением обо дочной кишки в рану промежности и формированием концевой серозно мы шечной манжетки.

4. Брюшно анальная резекция прямой кишки с удалением внутреннего сфинк тера, моделированием его из серозно мышечного слоя низведенной кишки, формированием тазового толстоки шечного резервуара с колоанальным анастомозом.

5. Проктэктомия с сохранением подкож ной порции наружного сфинктера, моде лированием неоректум и неосфинктера.

6. Брюшно анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной и фор мированием толстокишечного резерву ара с колоанальным анастомозом.

7. Трансанальная резекция дистального от дела прямой кишки с мезоректум и фор мированием ректоанального анастомоза.

8. Секторальная резекция прямой кишки и анального жома.

9. Трансанальное эндомикрохирургическое удаление опухоли.

1. Abdomino perineal excision of rectum with creation of smooth muscle cuff at the site of perineal colostomy 2. Abdomino perineal excision of rectum with creation of colonic pouch and smooth mus cle cuff at the site of perineal colostomy 3. Pelvic exenteration with urinary pouch and internal urinary diversion and creation of smooth muscle cuff at the site of perineal colostomy 4. Proctectomy with removal of the internal anal sphincter, smooth muscle reconstruction and colonic pouch 5. Proctectomy with preservation of subcuta neous part of the external anal sphincter and anorectal reconstruction 6. Proctectomy with colonic pouch and pouchanal anastomosis 7. Transanal resection of distal part of the rec tum with partial mesorectum excision and rectoanal anastomosis 8. Sector resection of rectum and anus 9. Transanal Endoscopic Microsurgery

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Strategy and basic principles of surgery for rectal cancer

Противопоказанием к выполнению нестан дартных операций являются тяжелые сопут ствующие заболевания, психическая неуравно вешенность больных, избыточная масса тела, наличие осложнений основного заболевания (анемия, перифокальный воспалительный про цесс и т.д.), преклонный возраст пациентов. Клинический опыт показывает, что при правильном и дифференцированном подходе к выбору метода хирургического лечения, направленного на сохранение естественной континенции, возможно избежать наложения колостомы на передней брюшной стенке поч ти у 40% больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки и провести первичную хирургическую реабилитацию, значительно улучшить качество жизни, сохранить исход ный «образ тела» и вернуть оперированных к привычной социальной активности.

Contraindications for non standard surgical procedures are severe concomitant disease, men tal impairment, obesity, complications of tumor (anemia, septic complications etc.), and advanced age of patient.

The clinical experience demonstrated, that meticulous selection of patients for the surgery with simultaneous restorative procedures allowed to avoid colostomy in approximately 40% of patients with low rectal carcinomas, improve quality of life, retain image of body and return patients to their common social activity.

21

I.

Стратегия и основные принципы хирургии рака прямой кишки

Рис. 1 УКЛАДКА ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИОННОМ СТОЛЕ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ НА ПРЯМОЙ КИШКЕ: a) вид сбоку; b) вид со стороны промежности

Fig. 1 POSITIONING OF PATIENT AT OPERATING TABLE: a) lateral view; b) perineal view

22

Оптимальная

Optimal

укладка больного

positioning

для выполнения

of patient

радикальных

for abdomino"pelvic

операций

surgery

Успех любой операции зависит, прежде всего, от квалификации хирурга, от правильно выбран ных его действий, начиная от укладки больного на операционный стол и выполнения различных простых и сложных манипуляций при проведе нии хирургического вмешательства. Даже не большие отклонения от основных принципов могут привести к серьезным осложнениям. Для того чтобы обеспечить постоянную эваку ацию мочи и, следовательно, хороший обзор зоны малого таза, мочевой пузырь катетеризиру ется перед вмешательством или во время опера ции накладывается микроцистостома. По окон чании операции катетер оставляют в мочевом пу зыре и удаляют через 2–3 суток. Больного укладывают на операционный стол так, чтобы хирургу было возможно по дойти к операционному полю с любой стороны и выполнять операцию в удобных для него ус ловиях (рис. 1). Для этого нижние конечности

The success of any operation depends on pro fessional skill of a surgeon and adequate actions during the procedure. It starts from the patient positioning on the operative table and continues by performance of simple and com plex manipulations during surgery. Even minor negligence to basic principles can lead to seri ous complications.

Foley catheter is placed into bladder or suprapubic cystostomy performed for the con tinuous urinary evacuation and good access to pelvis. The urinary catheter is indwelled in bladder for 2–3 postoperative days.

The patient should be placed on the operative table in the way aimed to the best access of sur geon from any side and best proceeding of sur gery in the most convenient conditions [Fig. 1].

The lower extremities of patient are placed in stir

ОПТИМАЛЬНАЯ УКЛАДКА БОЛЬНОГО ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ

Strategy and basic principles of surgery for rectal cancer

A

23

B

OPTIMAL POSITIONING OF PATIENT FOR ABDOMINO/PELVIC SURGERY

I.

Стратегия и основные принципы хирургии рака прямой кишки

A

Рис. 2 ИЗОЛЯЦИЯ ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ: a) вид со стороны передней брюшной стенки;

24

b) вид со стороны промежности

Fig. 2 THE DRAPING OF OPERATING FIELD: a) view from abdomen; b) perineal view

фиксируются к специальным подставкам, обеспечивающим сгибание ног больного в та зобедренных суставах на 45–50° и в коленных суставах на 120–140°. Подставки, крепящие ся к операционному столу, обеспечивают удоб ное положение бедра и голени, открывая хоро ший доступ к промежности больного. Больно го укладывают на спину с таким расчетом, чтобы его таз находился на краю стола. Плос кость стола наклоняется (по Тренделенбургу), и на столько же градусов поднимается голов ной конец, что создает благоприятные условия для работы со стороны передней брюшной стенки и со стороны промежности. Указанное положение больного остается стабильным в течение всей операции. Затем после широкой обработки операци онных полей передней брюшной стенки, про

rups providing flexing of hips to 45–50° and flexing of knees to 120–140°. The stirrups attached to operative table providing convenient position of hips and shins and allowed good access to perineum of patient. The patient is placed with the buttocks at edge of the table.

Slight Trendelenburg position is given to the table, however the head part of the patients body should be kept at the level of his/her trunk and.

This position provides favorable conditions for both abdominal and perineal phase of surgery and is unchangeable during the whole operation.

Surgery can be performed with two surgical team or 'one and half' surgical team consisting of 4–5 surgeons and 2 instrumental nurses.

Each surgical team (abdominal and perineal) has its own instrumental nurse with separate instrumental table.

ОПТИМАЛЬНАЯ УКЛАДКА БОЛЬНОГО ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ

Strategy and basic principles of surgery for rectal cancer

B

25

межности, прямой кишки при выполнении сфинктеросохраняющих операций и влагалища у женщин в строго определенном порядке изо лируют их стерильными простынями (рис. 2). Операция начинается с выполнения нижнес рединной лапаротомии от уровня симфиза с об ходом пупка слева на 3–4 см выше него (рис. 3). Послойно вскрывается брюшная полость с изоляцией ее от кожи. Проводится тщатель ная ревизия органов брюшной полости, парие тальной и висцеральной брюшины, определя ется наличие или отсутствие выпота. Заканчи вается ревизия осмотром органов таза, тазовых лимфатических узлов, брюшины и в послед нюю очередь — прямой кишки. Определяется точная локализация опухоли, ее размеры, мо бильность, отношение к соседним структурам. Затем проводится интраоперационное УЗИ

After wide cleansing of abdominal and perineal operative fields, vagina in women and rectum, if sphincter saving surgery is intended. The opera tive fields are delimited by sterile surgical drapes in accordance with established procedure [Fig. 2].

The operation started with the midline exci sion in lower part of abdomen from the pubic symphysis up to 3–4 cm above umbilicus [Fig. 3].

Abdominal wall is cut alone the layers and abdominal cavity is isolated from skin.

Thorough examination of abdominal cavity performed. An attention is paid to any intraperitoneal fluid collection, visceral and parietal peritoneum. The examination complet ed by palpation of pelvic organs, pelvic lymph nodes and rectum. The size, location, mobility

OPTIMAL POSITIONING OF PATIENT FOR ABDOMINO/PELVIC SURGERY

I.

Стратегия и основные принципы хирургии рака прямой кишки

A

Рис. 3 ЭТАПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ НИЖНЕСРЕДИННОЙ ЛАПАРОТОМИИ:

26

a) рассечение кожи и подкожной клетчатки; b) изоляция подкожной клетчатки стерильными салфетками; c) вскрытая брюшная полость, изолированная стерильными пеленками

Fig. 3 THE LOWER MIDLINE LAPAROTHOMY INCISION PHASES: a) incision of skin and subcutaneous fat; b) the draping of subcutaneous fat; c) the draping of laparothomy wound

ОПТИМАЛЬНАЯ УКЛАДКА БОЛЬНОГО ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ

Strategy and basic principles of surgery for rectal cancer

B

C

27

печени, лимфатических путей, опухоли с целью более точного выявления подозрительных об разований в печени или увеличенных лимфати ческих узлов. При выявлении подозрительных образований в печени или увеличенных лимфа тических узлов обязательно проводится сроч ное цитологическое, а при необходимости — гистологическое исследование. При получении результатов осуществляется выбор адекватно го хирургического вмешательства. Эти условия являются обязательными при выполнении лю бой операции на прямой кишке по поводу рака.

and position of tumor concerning to surround ing organs is defined. Intraoperative ultra sonography of liver and retroperitoneal lym phatics performed in cases of suspected nodules or metastases. Any suspected lymph nodes or focal changes in the liver underwent urgent cytology or histology examination and as the results of pathology are obtained the choice of surgery is performed. The abovementioned consequence is obligatory for any surgery for rectal cancer.

OPTIMAL POSITIONING OF PATIENT FOR ABDOMINO/PELVIC SURGERY

В. В. Куликов V. V. Kulikov

II. Хирургическая анатомия прямой кишки и анального канала Surgical anatomy of anus and rectum

Д

анный раздел посвящен описанию основных анатомических образова ний и ориентиров аноректальной области, с которыми повседневно сталкивается хирург в своей практической деятельности. Ряд терминов, используемых при обозначении доступов к прямой кишке, описании техники хирургических вмешательств, выходит за рамки общепринятых в классической ана томии, однако широко употребляется специ алистами, занимающимися хирургией рака прямой кишки. Современный профессио нальный язык колоректального хирурга яв ляется важным объектом изучения, знание которого необходимо как для начинающих, так и практикующих хирургов.

T

his part of the atlas is dedicated to the description of basic anatomic structures and landmarks of ano rectal region that are dealt by colorectal surgeon in everyday practice.

Several terms used for definition of surgical accesses to the rectum, description of surgical technique are beyond the generally accepted terms in descriptive anatomy, however they are very often used by surgeons specialized in rectal cancer surgery. The modern professional lexicon of colorectal surgeon is a very important issue both for the beginners in colorectal surgery and licensed colorectal surgeons.

33

II.

Хирургическая анатомия прямой кишки и анального канала

A

Рис. 4 АНОРЕКТУМ: a) фронтальный срез; b) сагиттальный срез органов малого таза мужчины;

1

c) сагиттальный срез органов малого таза женщины: 1. rectum 2. canalis analis

Fig. 4 ANORECTUM:

34

a) coronal section; b) sagittal section of male pelvis;

2

c) sagittal section of female pelvis: 1. rectum 2. canalis analis

B

C

1

2

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО КАНАЛА

Surgical anatomy of anus and rectum

Рис. 5

Fig. 5

ЭМБРИОГЕНЕЗ ПРЯМОЙ КИШКИ

EMBRYONIC DEVELOPMENT OF RECTUM AND

И АНАЛЬНОГО КАНАЛА:

ANAL CANAL:

a) эмбриологическая закладка прямой кишки

a) embryonic origin of rectum and anal canal;

и анального канала;

b) anorectum of adult:

b) аноректум взрослого человека:

1. derivation of hindgut

1. производное задней кишки

2. levator ani muscle

2. m. levator ani

3. derivation of ectoderm of the anal pit

3. производное анальной бухты

A

B

1

35 2

3

Прямая кишка (rectum — лат., proktos — греч.) и заднепроходный (анальный) канал (canalis analis) составляют конечный отдел пищеварительного тракта, обеспечивающий окончательное формирование, удержание (континенцию) и эвакуацию каловых масс че рез задний проход (anus). Их тесные анато мо функциональные связи обуславливают не редкое использование обобщающего термина «аноректум» или их объединение в практичес кой медицине единым понятием «прямая киш ка» (рис. 4). В эмбриогенезе прямая кишка и анальный канал являются производными нескольких закладок (рис. 5). Их стенки, вплоть до верх ней трети анального канала, что соответствует

The rectum (rectum — Latin, proctos — Hellenic) and anal canal (canalis analis) is the terminal part of the intestinal tract providing the definite formation of feces, its continence and evacuation of excrements throughout the anus.

The closer anatomy and functional relation of these anatomic structures results in general term ‘anorectum’ or simply ‘rectum’ that is very often used in clinical practice [Fig. 4].

The rectum and anus are of different embry ologic origin [Fig. 5]. Their walls until the upper third of the anal canal (approximately at the level of valvulae analis) are derived from entoderm of

SURGICAL ANATOMY OF ANUS AND RECTUM

II.

36

Хирургическая анатомия прямой кишки и анального канала

примерно уровню расположения заднепро ходных заслонок (valvulae anales), развивают ся из энтодермы задней кишки, клоаки (эпи телий) и окружающей их мезенхимы (осталь ные слои стенок, в том числе внутренний сфинктер и продольная мышца). Стенки ниж ней части канала формируются с участием эк тодермы анальной бухты и мезенхимы этой зоны. Дефинитивной границей между разви вающимися из разных зачатков отделами анального канала является анальнокожная ли ния, расположенная примерно на 2 см выше анального отверстия. Различия в источниках развития проявляются в последующем в осо бенностях кровоснабжения, иннервации и направлениях оттока лимфы. Прямая кишка составляет тазовый отдел части желудочно кишечного тракта, располо женный выше диафрагмы таза. Она начина ется на уровне тела 3 го крестцового позвон ка, у окончания брыжейки сигмовидной киш ки, и заканчивается у места прохождения че рез диафрагму таза, в 2–3 см кпереди от вер шины копчика, немного ниже него. Это соот ветствует у мужчины положению верхушки простаты, у женщины — середине задней стенки влагалища. Анальный канал представ ляет собой промежностный отдел, он располо жен на уровне и ниже тазовой диафрагмы, за вершаясь наружным отверстием — задним проходом (рис. 6). Общая длина аноректум индивидуально изменчива, коррелирует с раз мерами тела и типом конституции и составля ет, по разным авторам, 12–18 см, в среднем

hindgut, cloaca (epithelium) and surrounding mesenchyme (the rest layers of anorectal wall, including the internal anal sphincter and longitu dinal muscle). The wall of inferior part of the anal canal is derived from ectoderm of the anal pit and mesenchyme of this region. The ano cutaneous line located approximately 2 cm above the anal verge is the landmark between parts of anal canal derived from different embryologic origin. The difference of development origin resulted then in features of blood supply, innervations and direc tion of lymphatic spread.

Rectum is the pelvic part of gastro intestinal tract located superior to pelvic diaphragm. It starts at the level of S3 at the point of mesosig moid termination and ends at the point of the pelvic diaphragm, slightly below and 2–3 cm anteriorly to the tip of the coccyx. It corresponds to the top of the prostate in men and the mid of the vagina in women. Anal canal is a perineal part of anorectum. It locates at the level and below the pelvic floor (diaphragm) and terminates by anus [Fig. 6]. The overall length of anorectum is dif ferent and depends on body weight and constitu tion. It is of 15 cm of mean length and ranges from 12 to 18 cm according to different authors.

The anal canal takes 2,4 — 4 cm of this length.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО КАНАЛА

Surgical anatomy of anus and rectum

Рис. 6 ВИД АНАЛЬНОГО КАНАЛА: натуральный препарат, фронтальный срез

Fig. 6 ANAL CANAL: the coronal section of specimen

37

15 см, из которых на анальный канал приходит ся 2,4–4 см. Наружный диаметр аноректум варьирует на ее протяжении и зависит от степени напол нения. Наиболее узкую часть прямой кишки (около 4 см) составляет ее начальный отдел, у ректосигмоидного перехода, каловых масс он обычно не содержит. Ниже кишка расширя

The outer diameter of anorectum varies along its continuity and depends on the volume of con tent. The narrowest part of rectum (approximate ly 4 cm) is the rectosigmoid junction and usually there's no feces. In downward direction the rec tum widens in the shape of ampulla (ampulla recti). This part is distensible and continues down to the pelvic diaphragm. In the emptied

SURGICAL ANATOMY OF ANUS AND RECTUM

II.

Хирургическая анатомия прямой кишки и анального канала

A

1

38

2

ется в виде ампулы (ampulla recti), растя жимой и простирающейся до диафрагмы та за. В опорожненном состоянии передняя и задняя стенки ампулы соприкасаются, при наполнении ее диаметр может достигать 8–9 и более сантиметров. Аноректум образует изгибы во фронталь ной и сагиттальной плоскостях. Наиболее важными в практическом отношении счита ются два сагиттальных изгиба. Прямая кишка совершает крестцовый изгиб (flexura sacralis), соответствующий вогнутости крестца. Аналь но прямокишечный (промежностный) изгиб (flexura anorectalis, flexura perinealis) образует ся конечным отделом ампулы прямой кишки и анальным каналом, он расположен кпереди от копчика и направлен выпуклостью вперед (рис. 7). Начальный и конечный отделы пря

rectum anterior and posterior walls are approxi mated with each other and the filled rectum can reach 8 9 cm in diameter.

Anorectum makes the bends in coronal and sagittal planes. Two sagittal bends are of the most clinical importance. The rectum forms the sacral bend (flexura sacralis) related to the sacral con cavity. Ano rectal (perineal) bend (flexura anorectalis, flexura perinealis) is formed by the terminal part of rectal ampulla and the anal canal.

This bend is located in front of the coccyx and is directed anteriorly by its convexity [Fig. 7]. The initial and terminal parts of the rectum locate in the middle plane and there are a few lateral bends that are more apparent when the rectum is filled with feces. Some of them are variable. But it is established, that three lateral bends (upper, intermediate and lower) are permanent. The con

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО КАНАЛА

Surgical anatomy of anus and rectum

B

3

4

5

Рис. 7

Fig. 7

ИЗГИБЫ АНОРЕКТУМ:

THE BENDS OF ANORECTUM:

a) сагиттальный срез

a) sagittal section

1. flexura sacralis

1. flexura sacralis

2. flexura anorectalis

2. flexura anorectalis

b) фронтальный срез

b) coronal section

3. flexura lateralis superior

3. flexura lateralis superior

4. flexura lateralis intermedia

4. flexura lateralis intermedia

5. flexura lateralis inferior

5. flexura lateralis inferior

c) натуральный препарат

c) the specimen of femal pelvis

органов малого таза женщины

3. flexura lateralis superior

3. flexura lateralis superior

4. flexura lateralis intermedia

4. flexura lateralis intermedia

5. flexura lateralis inferior

5. flexura lateralis inferior

C

5 4

3

SURGICAL ANATOMY OF ANUS AND RECTUM

39

II.

Хирургическая анатомия прямой кишки и анального канала

B 1 5

4 3

A 1

2

3

Рис. 8

40

АНОРЕКТУМ: a), c) натуральный препарат прямой кишки b), d) рисунок 1. mesorectum

D

2. m. levator ani 3. «мышечная трубка»

1

4. fascia presaсralis 5. fascia visceralis

5

6. lig. anococcygeum 7. m. sphincter ani externus

3

1

C

8. m. Puborectalis

Fig. 8 4 ANORECTUM: a), c) rectal specimen b), d) schema

8 2

1. mesorectum 2. m. levator ani

3

3. ‘rectal neck’ 4. fascia presaсralis 5. fascia visceralis

6

6. lig. anococcygeum 7. m. sphincter ani externus

7

8. m. Puborectalis

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО КАНАЛА

Surgical anatomy of anus and rectum

Рис. 9 ОТДЕЛЫ ПРЯМОЙ КИШКИ: 1. верхнеампулярный 2. среднеампулярный 3. нижнеампулярный

1

Fig. 9 PARTS OF THE RECTUM: 1. Upper rectum 2. Midrectum 3. Lower rectum

2

3

41 мой кишки расположены в срединной плос кости, по ходу же кишки описывается ряд бо ковых изгибов, которые более отчетливы при ее заполнении. Некоторые из них непостоян ны. Полагается, что более постоянными явля ются три латеральных изгиба (верхний, про межуточный, нижний), вогнутости которых соответствуют локализации трех поперечных складок слизистой оболочки кишки. Дистальная часть прямой кишки прилежит к внутренней поверхности мышцы, поднимаю щей задний проход (рис. 8), теряя, как прави ло, на этом участке параректальную клетчатку. Хирург часто называет этот отдел прямой киш ки «мышечной трубкой» или «кишечной шеей». С точки зрения хирургической анатомии пря мая кишка подразделяется на три отдела: нижне ампулярный (от уровня перианальной кожи до высоты 6 см), среднеампулярный (от 7 до 11 см) и верхнеампулярный (от 12 до 18 см). Иногда выделяется и надампулярный (ректосиг моидный) отдел, за который принимается зона перехода прямой кишки в сигмовидную (рис. 9).

cavity of these bends corresponds to the 3 trans verse plicae of the rectum.

The distal part of the rectum is adjacent to the levator ani muscle [Fig. 8] and there's no perirectal fat. Surgeons often name this part of rectum as 'muscular tube of rectum' or 'neck of rectum'.

From the surgical point of view rectum is divided into three parts: low rectum (from per ineal skin to 6 cm), mid rectum (from7 to 11 cm) and upper rectum (from12 to 18 cm). Sometimes the rectosigmoid part, i.e. the junction between rectum and sigmoid colon, is also defined [Fig. 9].

SURGICAL ANATOMY OF ANUS AND RECTUM

II.

42

Хирургическая анатомия прямой кишки и анального канала

Рис. 10

Fig. 10

СТРОЕНИЕ СТЕНОК АНОРЕКТУМ (НАТУРАЛЬНЫЙ

THE WALLS OF ANORECTUM

ПРЕПАРАТ АНОРЕКТУМ, ФРОНТАЛЬНЫЙ СРЕЗ):

(CORONAL SECTION OF SPECIMEN):

1. слизистая оболочка

1. Mucosa

2. подслизистый слой

2. Sumucosa

3. циркулярный слой мышечной оболочки

3. Circular layer of muscle

4. продольный слой мышечной оболочки

4. Longitudinal layer of muscle

5. адвентиция

5. adventitia

6. mesorectum

6. mesorectum

7. fascia visceralis

7. fascia visceralis

8. запирательный аппарат прямой кишки

8. anal sphincters

9. m. levator ani

9. m. levator ani

10. m. puborectalis

10. m. puborectalis

11. pars profundus m. sphincter ani ext.

11. pars profundus m. sphincter ani ext.

12. pars superficialis m. sphincter ani ext.

12. pars superficialis m. sphincter ani ext.

13. pars subcutaneus m. sphincter ani ext.

13. pars subcutaneus m. sphincter ani ext.

14. fossa ischioanalis

14. fossa ischioanalis

15. m. corrugator cutis ani

15. m. corrugator cutis ani

16. m. sphincter ani internus

16. m. sphincter ani internus

17. m. longitudinalis

17. m. longitudinalis

18. linea pectinata

18. linea pectinata

19. linea anocutanea

19. inea anocutanea

Структура стенок

The layers

прямой кишки и

of rectum

анального канала

and anal canal

Внешние анатомические признаки, характер ные для ободочной кишки, не присущи прямой. Она не имеет гаустр, сальниковых отростков, мышечные ленты примерно в 5 см выше ректо сигмоидного перехода перестраиваются в две широкие пластинки, спускающиеся по передней и задней полуокружностям органа. Стенка прямой кишки (рис. 10) состоит из слизистой оболочки, подслизистой осно вы, мышечной и серозной оболочек, а в части органа, лишенной брюшинного покрова, — адвентиции. Таково же строе ние стенки анального канала, не имеющего серозной выстилки.

The apparent anatomic features of colon are not peculiar to rectum. There are no sacculated appearance resulted by haustra coli, fatty appendages (appendicies epiploicae) and teniae coli which are disappeared at 5 cm above the rec tosigmoid junction and rearranged into two wide muscle laminas continuing down along the anteri or and posterior semi circumference of the rectum.

Rectal wall [Fig. 10] is consisted of mucous and sumucous layers, muscle and serous coats at peritonized part of rectum and adventitia in not peritonized part of rectum. The layers of the anal canal are the same and doesn’t have any serous coat.

СТРУКУРА СТЕНОК ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО КАНАЛА

Surgical anatomy of anus and rectum

1 4 2 5 3

6 7

9

8

10

16

11

17

12 18 13 19

14 15

THE LAYERS OF RECTUM AND ANAL CANAL

43

II.

Хирургическая анатомия прямой кишки и анального канала

Рис. 11 САГИТТАЛЬНЫЙ СРЕЗ СТЕНКИ АНАЛЬНОГО КАНАЛА. ОКРАСКА ГЕМАТОКСИЛИНKЭОЗИНОМ. УВЕЛИЧЕНИЕ х 5: 1. однослойный цилиндрический эпителий 2. переходный эпителий 3. зубчатая линия

1

4. многослойный плоский неороговевающий эпителий 5. внутренний сфинктер

2

Fig. 11

3

SAGITTAL SECTION OF ANAL CANAL.

4

HEMATOXYLIN AND EOSIN STAINING, x5: 1. cylindrical singleZlayered epithelium

5

2. transitional epithelium 3. dentate line 4. squamous nonZkeratinized multilayered epithelium

44

5. the internal anal sphincter

(рис. 11) прямой кишки представлена: 1) однослойным цилинд рическим эпителием, образующим кишечные крипты, количество которых постепенно снижа ется в дистальном направлении; 2) собственной пластинкой слизистой, формируемой рыхлой во локнистой неоформленной соединительной тканью, в которую заключены сосуды и значи тельное количество одиночных лимфоидных узелков; 3) мышечной пластинкой слизистой оболочки с продольно и циркулярно ориентиро ванными пучками гладких миоцитов.

Слизистая оболочка

[Fig. 11] of rectum is pre sented by following layers: 1) single layered cylindrical epithelium forming the anal crypts.

Their number is decreased in distal direction; 2) lamina propria formed by loose unformed connective tissue containing considerable num ber the vessels and solitary tiny lymph nodes; 3) muscular lamina of mucous layer with bun dles of smooth muscle myofibrils oriented in longitudinal and transverse direction.

Mucous layer

СТРУКУРА СТЕНОК ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО КАНАЛА

Surgical anatomy of anus and rectum

A

1 2 3

B

Рис. 12 ПОПЕРЕЧНЫЕ СКЛАДКИ ПРЯМОЙ КИШКИ: a) рисунок; b) натуральный препарат прямой кишки: 1. plica transversa superior 2. plica transversa intermedia 3. plica transversa inferior

Fig. 12 TRANSVERSE PLICAE OF RECTUM: a) schema; b) rectal specimen: 1. plica transversa superior 2. plica transversa intermedia 3. plica transversa inferior

Слизистая оболочка опорожненной прямой кишки образует непостоянные продольные складки, расправляющиеся при заполнении (рис. 12). Более постоянными являются попе речные складки прямой кишки (plicae trans versae recti). Их количество, выраженность и локализация изменчивы. Слизистая оболочка анального канала посте пенно трансформируется в выстилку кожного типа. В столбчатой (переходной) зоне она обра зует 6–10 продольных складок длиной около 1 см — заднепроходные (анальные) столбы (columnae anales), морганьевы столбы. Между

Not constant longitudinal plicae are developed by rectal mucous in empty rectum [Fig. 12].

They disappeare if rectum is filled. More con stant are transverse plicae of rectum (plicae trans versae recti). Their number, appearances and localization are variable.

Mucous layer of the anal canal gradually trans formed into the cutaneous type. In the columnar (transitional) zone it forms 6–10 longitudinal plicae approximately 1 cm in length, i.e. anal columns (columnae anales), columns of Morgagni. The hollows of mucous or anal sinus

THE LAYERS OF RECTUM AND ANAL CANAL

45

II.

Хирургическая анатомия прямой кишки и анального канала

Рис. 13 АНОРЕКТУМ (НАТУРАЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ, ФРОНТАЛЬНЫЙ СРЕЗ): 1. columna analis 2. sinus analis 3. linea pectinata 4. ductus glandulae analis 5. valvula analis 6. anoderma

1

Fig. 13 2

ANORECTUM (CORONAL

3

5

SECTION OF SPECIMEN): 1. columna analis 2. sinus analis

4 6

3. linea pectinata 4. ductus glandulae analis 5. valvula analis 6. anoderma

46

ними располагаются заднепроходные (аналь ные) синусы (sinus anales), представляющие со бой углубления слизистой в виде карманов (рис.

13). Они ограничены снизу заднепроходными (анальными) заслонками (valvulae anales) полу лунной формы. На дне синусов открываются выводные протоки анальных желез, располо женных в толще внутреннего сфинктера или в межсфинктерном пространстве, содержащем продольную мышцу прямой кишки. На уровне верхних концов анальных столбов находится анально прямокишечное соединение (линия) — junctio anorectalis (рис. 14). Основа ния анальных столбов и анальные заслонки об разуют гребенчатую линию (linea pectinata). Она обозначает границу между зонами анально го канала, различающимися по источникам кро воснабжения и иннервации. По данным H.T.Grinvalsky, E.V.Hellvig (1956), слизистая оболочка в области зубчатой линии покрыта так называемым переходным эпителием кубическо

es (sinus anales) are located between columns [Fig. 13]. The sinuses are confined below by semilunar anal valves (valvulus anales). The ducts of anal glands are opened at the bottom of the sinuses. The ducts located in the internal anal sphincter or in the intersphinteric space contain ing the longitudinal muscle of rectum.

Anorectal junction or line (junction anorectal is) is situated at the upper endings of anal columns [Fig. 14]. The bases of anal columns and anal valves form the dentate line (linea pecti nata). This is the landmark separating the zones of anal canal, which are different concerning the blood supply and innervation. In accordance to H. T. Grinvalsky, E. V. Hellvig (1956) the anal epithelium at the site of dentate line is presented by transitional cuboidal epithelium which covers

СТРУКУРА СТЕНОК ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО КАНАЛА

Surgical anatomy of anus and rectum

Рис. 14 ЗОНЫ РАСПОЛОЖЕНИЯ ЭПИТЕЛИЯ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ В СЛИЗИСТОЙ АНОРЕКТУМ (НАТУРАЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ АНОРЕКТУМ, ФРОНТАЛЬНЫЙ СРЕЗ): 1. однослойный цилиндрический эпителий 2. переходный эпителий 3. многослойный плоский неороговевающий

1

эпителий 4. многослойный плоский ороговевающий

Fig. 14 ANORECTAL ZONES RELATING TO THE TYPES OF EPITHELIUM (CORONAL SECTION OF SPECK

2

IMEN):

3

1. Cylindrical singleZlayered epithelium 2. Transitional epithelium

4

3. Squamous nonZkeratinized multilayered epithelium 4. Squamous keratinized multilayered epithelium

47

го типа шириной 0,6–1,2 см, который распола гается также в протоках анальных желез. На уровне зубчатой линии происходит постепенный переход кубического эпителия в многослойный плоский неороговевающий эпителий. Немного ниже, в 1–1,5 см от заднепроход ного отверстия, расположена анально кожная линия (linea anocutanea), где имеет место пе реход от многослойного плоского неорогове вающего эпителия к многослойному плоскому ороговевающему эпителию в области анодер мы и перианальной кожи.

0,6–1,2 cm. This epithelium is also located in the ducts of anal glands. At the level of dentate line the gradual transition from cuboid epithelium to squamous non keratinized multilayered epithelium takes place.

The anocutaneous line (linea anocutanea) is located slightly below from dentate line and at 1–1,5 cm above the anal verge. This is the place of transition from squamous non keratinized mul tilayered epithelium to squamous multilayered epithelium of anoderm and perianal skin.

(рис. 10) предс тавлена рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью, где располагаются со судистые и нервные сплетения. В подслизистой основе столбчатой зоны анального канала нахо дятся 6–8 анальных желез, периферические от делы которых прослеживаются в круговом мы

Submucosal layer [Fig. 10] is presented by loose unformed connective tissue containing vas cular and nerve plexus. Six to eight anal glands are located in the submucosal layer of the colum nar zone. The peripheral part of these glands are continued to the circular muscle layer of rectum and intersphincteric space.

Подслизистая основа

THE LAYERS OF RECTUM AND ANAL CANAL

II.

Хирургическая анатомия прямой кишки и анального канала

шечном слое стенки, в соединительной ткани межсфинктерного пространства. представлена внутренним круговым и наружным продоль ным слоями, построенными из гладкой мы шечной ткани (рис. 10). Круговой слой в стенке анального канала усиливается и образует внутренний сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani internus) толщиной 5–9 мм и длиной 2–3,5 см. Сфинктер участвует в поддержании постоян ного внутрианального давления за счет тони ческого напряжения, что является одним из существенных факторов обеспечения аналь ной континенции. Продольный слой в пределах от уровня верхнего края внутреннего сфинктера заднего прохода до промежностной кожи обозначается как продольная мышца заднего прохода. Ее волокна заполняют межсфинктерное простра нство шириной 2–4 мм между внутренним и наружным сфинктерами заднего прохода. Продольная мышца является каркасом запи рательного аппарата прямой кишки, принимая в себя волокна мышцы, поднимающей задний проход, в том числе и лобково прямокишечной части «леватора», глубокой и поверхностной частей наружного сфинктера заднего прохода. В каудальном отделе продольная мышца ве ерообразно рассыпается на отдельные мышеч ные волокна, прободая подкожную часть на ружного анального сфинктера, и фиксируется к дерме перианальной кожи, образуя здесь Мышечная

48

Muscle layer is presented by intrinsic circular and extrinsic longitudinal layers of smooth muscle tissue [Fig. 10].

оболочка

Circular smooth muscle layer increases in the wall of the anal canal and creates the internal anal sphincter (m. sphincteris ani internus) having 5–6 cm of thickness and 2–3,5 cm of height.

The sphincter maintains the constant intranal pressure owing to constant tonic contraction of the smooth muscle and makes a significant impact into the anal continence.

Longitudinal layer is defined as longitudinal anal muscle in the interval between the upper margin of the internal anal sphincter down to the perianal skin. The fibers of this muscle fill the intersphincteric space (2–4 mm width) between the internal and external anal sphincter.

Longitudinal muscle is the framework for the rec tal sphincters. It takes fibers of levator ani, pub orectal muscle, deep and superficial proportion of the external anal sphincter. In the very caudal part the longitudinal muscle splits fan like to the sepa rate muscle fibers that go through the subcuta neous part of the external anal sphincter and fix to the perianal skin creating m. corrugator cutis ani.

One of the lateral spur of the longitudinal muscle separates the subcutaneous and superficial parts of the external anal sphincter and creates the transverse septum formed by connective tissue.

СТРУКУРА СТЕНОК ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО КАНАЛА

Surgical anatomy of anus and rectum

сморщиватель перианальной кожи (m. corru gator cutis ani). Один из латеральных отрогов мышцы разделяет подкожную и поверхност ную части наружного сфинктера заднего прохода в виде поперечной фиброзной перего родки. Волокна продольной мышцы, пробода ющие в медиальном направлении внутренний сфинктер, фиксируют слизистую анального канала дистальнее аноректальной линии, участвуя в формировании мышцы Трейтца анального канала (m. submucosae ani), являю щейся естественной границей между внутрен ними и наружными геморроидальными сплетениями. Это образование иногда обозна чается как объединенная связка Паркса. Оно поддерживает слизистую, соединяясь с ее мы шечной пластинкой и подкрепляясь гладкомы шечными и соединительнотканными пучками внутреннего сфинктера.

The fibers of longitudinal muscle penetrating through the internal sphincter in medial direction fix the anal mucosa distally from the anorectal line and take part in formation of the Treitz's muscle of the anal canal (m. submucosa ani). This is the natural border between the internal and external hemorrhoids. Sometimes this anatomic structure is named as Park's ligament. It suspends the anal mucosa connecting to muscle lamina of mucosa and increasing by smooth muscle and connective tissue bundles from the internal anal sphincter.

Запирательный

The rectal sphincters.

аппарат

толстой

кишки. Учитывая огромную важность запира

тельного аппарата толстой кишки в функции держания кишечного содержимого, необходимо более детально представить сложные взаимоот ношения формирующих его структур. Это пони мание необходимо хирургам, занимающимся оперативным лечением различных заболеваний дистальной части прямой кишки и анального ка нала, требующих сохранения всего удерживаю щего аппарата или его элементов. Запиратель ный аппарат толстой кишки включает в себя непроизвольный внутренний сфинктер и произ вольную наружную часть.

Considering the essential role of the anal sphincters in continence of bowel content, it is necessary to present the complex interaction of the sphincter muscles in detail. This knowledge is essential for surgeons who deal with the treatment of vast diseases of the distal rectum and anal canal and who determined to preservation of sphincter as a whole or some parts of it. The sphincter mechanism includes involuntary internal anal sphincter and voluntary external anal sphincter.

THE LAYERS OF RECTUM AND ANAL CANAL

49

II.

50

Хирургическая анатомия прямой кишки и анального канала

Рис. 15

Fig. 15

АНАТОМИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ

PELVIC FLOOR ANATOMY

ТАЗОВОГО ДНА (ВИД СНИЗУ):

(BOTTOM VIEW):

1. m. puborectalis

1. m. puborectalis

2. a. obturatoria

2. a. obturatoria

3. aa. rectales inferiores

3. aa. rectales inferiores

4. pars profundus m. sphincter ani externus

4. pars profundus m. sphincter ani externus

5. lig. anococygeum

5. lig. anococygeum

6. coccyx

6. coccyx

7. pars superficialis m. sphincter ani externus

7. pars superficialis m. sphincter ani externus

8. m.levator ani

8. m.levator ani

9. a. pudenda interna

9. a. pudenda interna

10. lig. sacrotuberale

10. lig. sacrotuberale

Внутренний сфинктер

представляет со бой усиление циркулярного мышечного слоя дистального отдела прямой кишки в виде бо бовидного утолщения длиной 2–3,5 см и тол щиной 5–9 мм. Он участвует в поддержании постоянного внутреннего давления, что явля ется существенным фактором в обеспечении анальной континенции (рис. 10).

The internal anal sphincter presented by increased circular muscle layer of the distal rectum. It has a beanlike shape of 2 3,5 cm in height and 5 9 mm of thickness. The internal anal sphincter maintains constant basal anal pres sure providing an essential role in the anal conti nence [Fig. 10].

Наружная часть аппарата расположе на латеральнее продольной мышцы заднего прохода и представляет собой мышечный комплекс, включающий наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus), лобково прямокишечную мышцу (m. puborec talis) и мышцу, поднимающую задний проход (m. levator ani) (рис. 10). Эти мышцы постро ены из поперечнополосатой произвольной мышечной ткани, что крайне важно для обес печения осознанного контроля над дефекаци ей после сфинктеросохраняющих операций.

The external part of the rectal

заднего прохода относится к мышцам диафрагмы таза и имеет три части: подкожную, поверхностную и глу бокую (рис. 10). Подкожная часть представляет собой много пучковое мышечное кольцо, расположенное в перианальной клетчатке на уровне анального края. Границей между медиальной поверхностью подкожной части и дистальным краем внутрен него сфинктера является межсфинктерная бороз

Наружный сфинктер

lays laterally from the longitudinal anal muscle and presents muscular formation including external anal sphincter (m.sphincter ani externus), puborectal muscle (m. puborec talis) and levator ani muscle (m. levator ani) [Fig. 10]. These muscles are presented by stri ated muscle tissue. They provide voluntary, i.e. conscious control over defecation after sphincter saving surgery. sphincter

relates to the muscle of the pelvic floor and consists of three parts: subcutaneous, superficial and deep portion [Fig. 10].

Subcutaneous portion is multibundle muscle ring located in perianal fat at the level of the anal verge.

The border between medial surface of the subcuta neous and distal margin of the internal anal sphincter corresponds to the intersphincteric groove. The bun dles of this part of the external anal sphincter pass in a The external anal sphincter

СТРУКУРА СТЕНОК ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО КАНАЛА

Surgical anatomy of anus and rectum

1 2

3 4

7 8

5 9 6

10

51 да. Пучки этой части наружного сфинктера на сагиттальном срезе располагаются веерообразно и разделены дистальными волокнами продоль ной мышцы заднего прохода. Ее латеральные пучки отделены от дистального края поверхност ной части наружного сфинктера поперечной фиб розной перегородкой, являющейся латеральным отрогом продольной мышцы. Поверхностная часть эллиптически охва тывает анальный канал, начинаясь от сухо жильного центра промежности и прикрепля ясь сзади к копчику. Глубокая часть состоит из циркулярных во локон и в виде цилиндра охватывает внутренний сфинктер. Ее волокна в задней полуокружности фиксируются к копчику, а спереди сливаются с луковично пещеристой мышцей у мужчин и со сжимателем влагалища у женщин. Дистально расположенные волокна пове рхностной и глубокой частей наружного сфинктера переплетаются между собой и фор мируют важное в практическом смысле зад непроходно копчиковое тело (связку) — cor pus (lig.) anococcygeum (рис. 15), пересечение

fan like way and divided by distal fibers of the longi tudinal anal muscle. The lateral bundles are separat ed from the distal margin of subcutaneous part of the external anal sphincter by transverse septum derived from the lateral parts of the longitudinal muscles.

Superficial part elliptically encircles the anal canal. It started at perineal body (centrum tendineum perineale) and inserts to the coccyx.

Deep part consists of circular muscle fibers wrapping cylindrically the internal anal sphincter.

The fibers of this muscle fix to coccyx posterior ly and join the bulbocavernosus muscle in male and constrictor cuni muscle in female.

The bundles of superficial and deep portions of the external anal sphincter intermingle each other and formed clinically important ano coccyx liga ment (corpus (lig.) anococygeum [Fig. 15]).

The transsection of this ligament allows to mobi lize the infralevator part of the rectum during the perineal phase of operation.

Anococcyx ligament together with puborectal muscle take part in creation of anorectal angle, which maintains the anal continence along with the external and internal anal sphincters.

THE LAYERS OF RECTUM AND ANAL CANAL

II.

ĐĽĐ¸Ń€ŃƒŃ€ĐłĐ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐ°Ń? анатОПиŃ? прŃ?ПОК ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸ и Đ°Đ˝Đ°ĐťŃŒĐ˝ĐžĐłĐž канаНа

2

52

1

кОтОрОК пОСвОНŃ?от ĐźĐžĐąĐ¸ĐťĐ¸ĐˇĐžĐ˛Đ°Ń‚ŃŒ инфраНова тОрныК ОтдоН прŃ?ПОК ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸ в хОдо прОПоМ Đ˝ĐžŃ Ń‚Đ˝ĐžĐłĐž Ń?тапа Опорации. ЗаднопрОхОднО кОпчикОваŃ? Ń Đ˛Ń?Ска Đ˛ĐźĐľŃ Ń‚Đľ Ń ĐťĐžĐąĐşĐžĐ˛Đž прŃ?ĐźĐžĐşĐ¸ŃˆĐľŃ‡Đ˝ĐžĐš ĐźŃ‹ŃˆŃ†ĐľĐš при ниПаот ŃƒŃ‡Đ°Ń Ń‚Đ¸Đľ в фОрПирОвании анОрок Ń‚Đ°ĐťŃŒĐ˝ĐžĐłĐž ŃƒĐłĐťĐ°, ŃƒŃ‡Đ°Ń Ń‚Đ˛ŃƒŃŽŃ‰ĐľĐłĐž, нарŃ?Đ´Ńƒ Ń Ń Đ¸Ń Ń‚ĐľĐźĐžĐš Đ˝Đ°Ń€ŃƒĐśĐ˝ĐžĐłĐž и Đ˛Đ˝ŃƒŃ‚Ń€ĐľĐ˝Đ˝ĐľĐłĐž Ń Ń„Đ¸Đ˝ĐşŃ‚ĐľŃ€ĐžĐ˛, в ĐžĐąĐľŃ ĐżĐľŃ‡ĐľĐ˝Đ¸Đ¸ дорМаниŃ? ки ŃˆĐľŃ‡Đ˝ĐžĐłĐž Ń ĐžĐ´ĐľŃ€ĐśĐ¸ĐźĐžĐłĐž. ЛОйкОвО прŃ?ĐźĐžĐşĐ¸ŃˆĐľŃ‡Đ˝Đ°Ń? (ĐżŃƒĐąĐžŃ€ĐľĐşŃ‚Đ°ĐťŃŒ наŃ?) ĐźŃ‹ŃˆŃ†Đ° (Ń€Đ¸Ń . 15) йорот начаНО От ОднОК НОйкОвОК ĐşĐžŃ Ń‚Đ¸, потНоК Охватываот инфра НоватОрныК ОтдоН прŃ?ПОК ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸ Ń ĐˇĐ°Đ´Đ¸, Ń€Đ°Ń ĐżĐžĐťĐ°ĐłĐ°Ń?Ń ŃŒ Ń Đ˝Đ¸ĐˇŃƒ и Ń Đ˝Đ°Ń€ŃƒĐśĐ¸ От ĐźĐľĐ´Đ¸Đ°ĐťŃŒĐ˝Ń‹Ń… пОрциК НоватОра, Đ˛ĐżĐťĐľŃ‚Đ°ŃŽŃ‰Đ¸Ń…Ń Ń? в ĐżŃ€ĐžĐ´ĐžĐťŃŒ

Puborectal muscle [Fig. 15] origins from the pubic bone and bends over the infralevator part of the rectum posteriorly lying below and outer of the medial portions of levator ani muscle inter mingling into longitudinal anal muscle. This mus cle borders on the proximal part of the deep por tion of the external anal sphincter.

Puborectal muscle, upper edge of the deep por tion of the external anal sphincter and the internal anal sphincter form the so called anorectal ring.

For the surgeon, this is the main landmark which makes it possible to palpate the upper border of the surgical anal canal. One should keep in mind, that the anatomic anal canal is somewhat shorter than the surgical and the upper border of anatom ic anal canal is the anorectal line [Fig. 16].

ХТРУКУРĐ? ХТЕĐ?ОК Đ&#x;Đ ĐŻĐœĐžĐ™ ĐšĐ˜Đ¨ĐšĐ˜ Đ˜ Đ?Đ?Đ?ЛЏĐ?ОГО ĐšĐ?Đ?Đ?Đ›Đ?

Surgical anatomy of anus and rectum

Рис. 16 ГРАНИЦЫ АНАТОМИЧЕСКОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО АНАЛЬНОГО КАНАЛА (НАТУРАЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ АНОРЕКТУМ, ФРОНТАЛЬНЫЙ СРЕЗ): 1. canalis analis anatomicum 2. canalis analis chirurgicum

Fig. 16 THE BORDERS OF ANATOMIC AND SURGICAL ANAL CANAL (FRONTAL SECTION OF THE SPECTIMEN): 1. canalis analis anatomicum 2. canalis analis chirurgicum

53

ную мышцу заднего прохода. Она граничит с проксимальной частью глубокой порции наружного сфинктера и, завершая петлю, второй ножкой фиксируется к другой лобко вой кости. Лобково прямокишечная мышца, верх ний край глубокой порции наружного и внутреннего сфинктеров образуют так на зываемое аноректальное кольцо, являю щееся основным ориентиром проктолога для определения верхнего края хирургичес кого анального канала. Напомним, что ана томический анальный канал несколько ко роче хирургического, и его верхней грани цей является анально прямокишечная линия (рис. 16).

THE LAYERS OF RECTUM AND ANAL CANAL

II.

54

Хирургическая анатомия прямой кишки и анального канала

Рис. 17

Fig. 17

МЫШЦЫ ТАЗОВОГО ДНА:

PELVIC FLOOR MUSCLES

a) фронтальный срез;

a) frontal section;

b) вид сверху сбоку:

b) oblique superior view:

1. m. levator ani

1. m. levator ani

2. fossa ishioanalis

2. fossa ishioanalis

3. m. sphincter ani externus

3. m. sphincter ani externus

4. arcus tendineus

4. arcus tendineus

5. rectum

5. rectum

6. uretra

6. uretra

7. m. cocygeus

7. m. cocygeus

8. m. piriformis

8. m. piriformis

9. m. levator ani

9. m. levator ani

10. m. iliococcygeus

10. m. iliococcygeus

11. m. pubococcygeus

11. m. pubococcygeus

12. m. puborectalis

12. m. puborectalis

13. m. obturatorius internus

13. m. obturatorius internus

Мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani) (рис. 17), входит в состав ди афрагмы таза. Она включает обозначенную выше лобково прямокишечную мышцу, меди ально расположенную лобково копчиковую и латеральнее проходящую подвздошно коп чиковую мышцу. При выполнении операций на тазовых ор ганах важно знать и правильно использовать особенности топографии тазовой брюшины и фасциальной анатомии таза. Они во многом определяют тактику хирурга, направленную, при всех обстоятельствах, с одной стороны, на радикальность производимого вмешатель ства, с другой — на максимальное сохранение функций органов таза.

Levator ani muscle (m. levator ani) [Fig. 17] is the part of pelvic diaphragm. This muscle con sists of the puborectal muscle, pubococcygeal muscle located medially and ischiococcygeal muscles located laterally.

It is of importance to know and use appropri ately anatomic features of pelvic peritoneum and fasciae at the pelvic surgery. This anatomy deter mines in great degree the surgical maneuvers directed to the radicalism of surgery and on the other hand to the maximal prevention of the pelvic organs function.

СТРУКУРА СТЕНОК ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО КАНАЛА

Surgical anatomy of anus and rectum

A

1

2 3

55 B

7 8 4 10 5

11 12

6 13

THE LAYERS OF RECTUM AND ANAL CANAL

9

II.

56

Хирургическая анатомия прямой кишки и анального канала

Брюшинные отноше(

Relations of rectum

ния прямой кишки

and peritoneum

Стенки анального канала ни у мужчины, ни у женщины контактов с брюшиной не имеют. У мужчины брюшина, выстилая верхнюю по верхность тела мочевого пузыря, спускается затем на очень ограниченном протяжении на его заднюю поверхность в области дна пузыря, одновременно покрывая расположенные здесь верхушки семенных пузырьков. После этого она переходит на переднюю и боковые поверх ности стенки прямой кишки и поднимается по ней, всё в большей мере окутывая кишку ла терально и сзади таким образом, что началь ный отдел кишки приобретает брыжейку. В ре зультате брюшинные отношения прямой кишки описываются как экстра , мезо и интрапери тонеальное для разных ее частей. Образую щийся за счет изгибов брюшины глубокий и уз кий карман, располагающийся у мужчины между мочевым пузырем и прямой кишкой и составляющий самую нижнюю часть брю шинной полости, обозначается как прямоки шечно пузырное углубление (excavatio rec tovesicalis) (рис. 18). По сторонам оно окайм лено правой и левой брюшинными складками полулунной формы, простирающимися вдоль боковых стенок таза от мочевого пузыря к ам пуле прямой кишки (plicae vesicorectales). Они могут содержать некоторое количество гладко мышечной ткани и рассекаются при выполне нии лирообразного разреза, производимого

The walls of anal canal both in male and female have no relation to the peritoneum. In men, pelvic peritoneum covers the upper part of the bladder and passing below covering the posterior bladder wall and top parts of seminal vesicles. Then pelvic peritoneum passes to anterior and lateral surfaces of the rectum and encompass the proximal part of rectum in such a way that it gets mesentery in the upward direction. As a result, the rectum has extra meso and intraperitoneal relations to peri toneum depending on the rectal part. The nar row and deep hollow between rectum and bladder in men is the deepest part of peri toneum cavity named as rectovesical excava tion (excavatio rectovesicalis) [Fig. 18]. On the lateral sides, it is confined by left and right peritoneal semilunar plicae passing alone the lateral pelvic walls from the bladder to the rec tal ampulla (plicae vesicorectales). They can contain some smooth muscle fibers and trans sected during the lytriform incision of the pelvic peritoneum which is performed along both sides of mesosigmoid down to the mid line of rectum. There are two excavations on the left and right side of the rectum the so called pararectal fossae (fossae pararectalis).

Through this fossae the mobilization of the rectum starts.

БРЮШИННЫЕ ОТНОШЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Surgical anatomy of anus and rectum

A

5

6

7

8

11

Рис. 18 САГИТТАЛЬНЫЙ СРЕЗ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА МУЖЧИНЫ (a) И ЖЕНЩИНЫ (b): 1. excavatio rectovesicalis 2. fascia Denonvillier

1

3. excavatio rectouterina 4. excavation vesicouterina 5. rectum 6. fascia visceralis 7. mesorectum 8. fascia presacralis 9. lig. anococcygeum 10. m. levator ani 11. spatium retrorectalis

Fig. 18 SAGITTAL SECTION OF MALE (a) AND FEMALE (b) LESSER PELVIS:

2

9

1. excavatio rectovesicalis

10

2. fascia Denonvillier 3. excavatio rectouterina 4. excavation vesicouterina 5. rectum

B

5

6

7

8

11

6. fascia visceralis 7. mesorectum 8. fascia presacralis

3

9. lig. anococcygeum 10. m. levator ani 11. spatium retrorectalis

4

2

9

10

RELATIONS OF RECTUM AND PERITONEUM

57

II.

58

Хирургическая анатомия прямой кишки и анального канала

сверху вниз по сторонам брыжейки сигмовид ной кишки до срединной линии кпереди от пря мой кишки. Справа и слева от ампулярной час ти прямой кишки имеются брюшинные углуб ления в виде околопрямокишечных ямок (fos sae pararectales), через которые начинается мо билизация прямой кишки по направлению ко дну таза. У женщины брюшинные отношения в полос ти малого таза иные (рис. 18). С самой верхней части дна мочевого пузыря брюшина переходит на переднюю поверхность матки в области ее пе решейка, покрывает ее тело, дно и в дальнейшем выстилает сзади тело матки, надвлагалищную часть шейки и верхнюю 1/4 задней стенки вла галища. После этого брюшина перекидывается на переднюю стенку прямой кишки. В области тела матки она прочно сращена с миометрием, и ее отделение практически невозможно, однако на уровне влагалища и ниже подвижность брю шины постепенно нарастает. Поэтому при пра вильной оперативной технике, с учетом наличия здесь прямокишечно влагалищной фасции (пе регородки, «апоневроза») Денонвилье, разде ление передней стенки прямой кишки и влагали ща не представляет трудностей. В связи с таким ходом брюшины в малом тазу женщины формируются два кармана брюшинной полости. Передний из них обозначается как пу зырно маточное углубление (excavatio vesicouteri na), задний — как прямокишечно маточное углуб ление (excavatio vesicouterina, заднее дугласово пространство). Задний карман более глубокий и составляет самую нижнюю часть брюшинной по лости у женщины. Его переднюю стенку составля

The relations between peritoneum and rec tum is different in women [Fig. 18]. From the upper part of the base of the bladder pelvic peritoneum passed to the anterior surface of uterus at the site of isthmus, covers the body of uterus and extravaginal part cervix of uterus as well as the upper quarter of the vagina.

Then the peritoneum spreads to the anterior surface of the rectum. At the uterus body pelvic peritoneum is connected to the myometrium intimately and it is practically impossible to separate peritoneum from uterus, however at the vaginal fornix and downward the mobility of pelvic peritoneum increases. Therefore, during the appropriate surgery the separation of anterior rectal wall and posterior vagina can be easily performed owing to the presence of rectovaginal fascia (Denonvilliers septum).

Because of female pelvis features and course of pelvic peritoneum two pouches are formed. The anterior pouch is defined as vesico uteral pouch (excavation vesicouterina) and posterior one as, i.e. recto uteral pouch (excavation rectouterina, Douglas' cul de sac or Douglas' pouch). The posterior ouch is deeper and it is the deepest part of peritoneum cavity in females. The anterior wall of this pouch is presented by peritoneum covering extravaginal part of cervix uterus and vagina. The posterior wall of cul de sac is presented by peri toneum covering the anterior surface of rectum.

Lateral walls of Douglas' pouch are formed by peritoneum passing along the pelvic side walls in anterior postrior direction between the already mentioned organs. The upper border of Douglas’

БРЮШИННЫЕ ОТНОШЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Surgical anatomy of anus and rectum

ет брюшинный покров надвлагалищной части шей ки матки и влагалища. Задняя стенка дугласова пространства представлена брюшиной прямой кишки. Латеральные стенки углубления формиру ются брюшиной, проходящей у стенок таза в пе редне заднем направлении между указанными ор ганами. Верхняя граница дугласова пространства, где оно переходит в выше расположенные отделы брюшинной полости, представлена округлыми пра вой и левой прямокишечно маточными складками брюшины (plicae rectouterinae). Они полулунной формы и простираются дугообразно от перешейка матки кзади, к боковым поверхностям стенки ам пулы прямой кишки. В толще каждой складки на ходится рыхлая волокнистая соединительная ткань, которая составляет прямокишечно маточ ную связку (lig. rectouterinum), а также некоторое количество гладкой мышечной ткани, иногда опи сываемой как одноименная мышца. Эти структуры имеют существенное значение в механизмах фик сации шейки матки. При опорожненном мочевом пузыре и спав шейся прямой кишке перечисленные брюшинные складки и углубления становятся особенно замет ными; в этом случае на дне прямокишечно ма точного углубления у женщины и в прямокишеч но пузырном углублении у мужчины появляются дополнительные поперечные полулунные склад ки брюшины, которые располагаются серпооб разно по дну брюшинных углублений перед пря мой кишкой. Для их расправления и упрощения брюшинных отношений, что бывает очень важ ным при отделении передней стенки прямой кишки от пузыря, простаты или влагалища, ре комендуется прямую кишку подтянуть кверху.

pouch is presented by left and right rectouteral peritoneal plicae (plicae rectouterinae). They have semilunar shape and pass as arc from the isthmus of the uterus to lateral surfaces of rectum. The condensation of connective tissue inside this plicae forms rectouteral ligament (lig. rectouterinum). It is also accomplished by some smooth muscle bun dles that are sometimes described as the muscle with the same name. These structures play an essential role in the uterus cervix fixation mecha nism.

The above mentioned plicae and pouches became especially apparent if the bladder is emp tied. In this condition, the additional transverse semilunar plicae of peritoneum appear at the bot tom of rectouteral pouch in female and the bot tom of rectovesical pouch in male. They pass in a sickle shaped fashion along the bottom of pouches in front of rectum. The rectum should be pulled in upward direction to get these plicae smooth and it is an important surgical maneuver during the separation between rectum and blad der, prostate or vagina.

RELATIONS OF RECTUM AND PERITONEUM

59

II.

60

Хирургическая анатомия прямой кишки и анального канала

Фасциальный аппарат

Pelvic

малого таза

fascia

Знание анатомии фасциального аппарата ма лого таза особо важно для хирурга, так как она во многом определяет тактику выделения органа с минимальным риском кровотечения, с одной стороны, и снижением риска имплан тационного метастазирования опухоли, с дру гой. Вместе с тем следует заметить, что целый ряд деталей строения и топографии тазовых соединительнотканных образований остается неясным и довольно противоречиво трактует ся многими авторами (Кованов В. В. и др., 1967). Возможно, это объясняется возраст ной, половой и индивидуальной изменчи востью многокомпонентного фасциального аппарата, дифференцирующегося в достаточ но узкой полости, ограниченной многими костными и мышечными структурами, содер жащей несколько органов, лимфатическую и сосудисто нервную сеть. В несколько обоб щенной форме и в соответствии с современной «Terminologia Anatomica» этот соединитель нотканный каркас может быть представлен следующим образом. Он заключен в проме жуток между стенками, брюшиной и органами таза. Ведущим компонентом является фасция таза, которая дает ответвления и перемычки, переходящие в фасциальные влагалища мышц, тазовых органов, сосудисто нервных пучков. Они выстилают мышцы тазового дна и переходят в фасциальные структуры внета

The knowledge of pelvic fascia layers is of great importance for surgeon because it determines surgical maneuvers and tactics during the dissec tion of pelvic organs with minimal bleeding and, on the other hand, it reduces the risk of cancer cells spread during the surgery. At the same time, it should be noted, that the regional anatomy and details concerning the relation of connective tissue layers in the pelvis remains unclear and is described rather controversially by many authors (Kovanov V. V. et al., 1967). Probably, it can be explained by age, gender and individually related variability of pelvic fascia situated in a quit narrow cavity, limited by many bones and mus cles and containing a few organs, lymphatics, blood vessels and nerves. In accordance with modern “Terminologia Anatomica” pelvic fascia is described in the following way. It lies in the space between pelvic walls, peritoneum and organs. Pelvic fascia gives branches and bridges that continue into fasciae of muscles and pelvic organs, vascular and nerves bundles which going through the pelvic floor and pass to the fascial layers of perineum forming the common muscular and fascial mechanism. Its biomechanics is the part of pelvic organs support and function (DeBock S., 1982).

ФАСЦИАЛЬНЫЙ АППАРАТ МАЛОГО ТАЗА

Surgical anatomy of anus and rectum

зовых слоев промежности, формируя единый мышечно фасциальный комплекс, биомехани ка которого встроена в механизмы опоры и функционирования тазовых органов (De Blok S., 1982). (fascia pelvis) представлена двумя листками — париетальным и висце ральным. Висцеральная фасция таза (fascia pelvis visceralis) окружает каждый из тазовых органов. Париетальная фасция таза (fascia pelvis parietalis, fascia endopelvina) является частью общего фасциального аппарата, выс тилающего стенки грудной, брюшной полос тей и таза. Париетальная фасция выстилает непокрытые мышцами внутренние поверхнос ти лобковых костей и крестца, в разной степе ни срастаясь с их надкостницей, она может содержать мелкие сосудистые анастомозы. С костных структур стенок таза фасция перехо дит на мышцы, в результате в качестве компо нентов париетальной фасции приводятся за пирательная фасция, фасция грушевидной мышцы и фасция, выстилающая тазовую по верхность мышцы, поднимающей задний про ход (m. levator ani).

Fascia presacralis является частью парие тальной фасции таза, она расположена между фасциальным футляром прямой кишки, верх ней фасцией диафрагмы таза и крестцом. Внизу, в области аноректального перехода, она смешивается с прямокишечной висце ральной фасцией, а вверху соединяется с сое динительнотканным окружением подчревных

Фасция таза

Pelvic fascia (fascia pelvis) is presented by two components — parietal and visceral. The visceral pelvic fascia ensheathes each of the pelvic organs. Parietal pelvic fascia (fascia pelvis pari etalis, fascia endopelvina) is a part of common body fascia, that covered thorax, abdominal and pelvic cavities. Parietal fascia covers inner sur faces of pubic bones and sacrum that are free of muscles and connected to the periosteum in a dif ferent degree. It can contain minor blood vessels.

From the pelvic bones parietal pelvic fascia pass es to the pelvic muscles and can be named in accordance with the muscle it covers, i.e. obtura tor, piriformis and levator ani fasciae.

Fascia presacralis is a part of parietal pelvic fascia. It lies between fascial sheathe of rectum, superior fascia of pelvic diaphragm and sacrum.

Below, at the point of anorectal junction it inter mingles with visceral rectal fascia and at the top it is connected with connective tissue sheath of infe rior hypogastric nerve plexus. Parietal pelvic fas cia passes to the connective tissue sheath of ves

PELVIC FASCIA

61

II.

Хирургическая анатомия прямой кишки и анального канала

A

1 2 3 4

62 Рис. 19

B

САГИТТАЛЬНЫЙ РАСПИЛ

1

ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА МУЖЧИНЫ: a) натуральный препарат; b) рисунок: 1. vesica urinaria 2. rectum 3. fascia rectoprostatica

2

(Denonvillier) 4. prostata

Fig. 19

3 4

SAGITTAL SECTION OF MALE LESSER PELVIS: a) specimen; b) schema: 1. vesica urinaria 2. rectum 3. fascia rectoprostatica (Denonvillier) 4. prostata

ФАСЦИАЛЬНЫЙ АППАРАТ МАЛОГО ТАЗА

Surgical anatomy of anus and rectum

Рис. 19a

Fig. 19a

НАТУРАЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ

SAGITTAL SECTION OF MALE (a)

ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

AND FEMALE (b) LESSER PELVIS:

МУЖЧИНЫ (a) И ЖЕНЩИНЫ (b)

1. uterus

(САГИТТАЛЬНЫЙ РАСПИЛ):

2. rectum

1. uterus

3. mesorectum

2. rectum

4. vesica urinaria

3. mesorectum

5. fascia Denonvillier

4. vesica urinaria

6. pubis

5. fascia Denonvillier

7. prostata

6. pubis 7. prostata

A

63 B

1 2 3 4 5 6 7

PELVIC FASCIA

II.

64

Хирургическая анатомия прямой кишки и анального канала

автономных нервных сплетений. У латераль ных стенок малого таза она переходит в сое динительнотканные влагалища сосудисто нервных пучков и стволов крестцового спле тения. Таким образом, вены и артерии, прохо дящие через эту фасциальную пластинку, не перфорируют ее, а сопровождаются ворон коподобными выростами фасции. Запирательная фасция выстилает внут реннюю поверхность одноименной мышцы и своей нижней, более тонкой частью образует наружную стенку седалищно анальной ямки (fossa ischiоanalis). Вверху прослеживается ее связь с подвздошной фасцией. Запирательная фасция дает отроги, сопровождающие запира тельные сосуды и нерв, внутренние половые сосуды и половой нерв. На протяжении между нижним краем лобкового симфиза и седалищ ной остью (spina ischiadica) фасция утолщает ся в виде узкой дугообразной белой полос ки — сухожильной дуги фасции таза (arcus tendineus fasciae pelvis). Это своего рода фас циальный узел, место стыка запирательной фасции, верхней и нижней фасций диафрагмы таза и узкой полоски апоневроза мышцы, под нимающей задний проход. Локализация узла в связи с индивидуальными особенностями био механики мышц и фасций таза в небольших пределах варьирует, поэтому в разных источ никах она может описываться как компонент или запирательной фасции, или верхней фас ции диафрагмы таза. Прочность соединения перечисленных фасциальных пластинок невы сокая, узел довольно легко расслаивается, что

sels and nerves including the bundles of sacral plexus at the lateral wall of lesser pelvis. Thus, arteries and veins passing through the parietal fas cia don't perforate it, but are accompanied by outgrowth of this fascia in funnel shaped fashion.

Obturator fascia covers the internal surface of muscle of the same name and forms ischioanal pouch by its lower and thinner part (fossa ischioanalis). In the upward direction its connec tion with ileac fascia can be defined. Obturator fascia covers and gives sheathes going along the obturator blood vessels and nerve, and internal pudendal vessels and nerve. Obturator fascia is becoming thicker and narrower arc shaped stripe (arcus tendineus fasciae pelvis) in the space between lower brim of pubic symphysis and ischium (spina ischiadidica). It is some kind of a fascial knot, i.e. the point of connection between obturator fascia, superior and inferior fasciae of pelvic floor and narrow stripe of the levator ani fascia. The localization of this knot is slightly variable in accordance with individual features of muscles and fasciae and therefore in different books it is described as a part of the obturator fascia or superior fasciae of pelvic floor. The ten sile strength of abovementioned fascial layers is relatively not high. The knot can be easily divid ed into layers and it can be used from the access to the pelvic cavity from the ischioanal fossa. In the cadaveric specimen this fascial knot can sus tain 3,5–11,5 kg of weight (Pit MJ et al.).

ФАСЦИАЛЬНЫЙ АППАРАТ МАЛОГО ТАЗА

Surgical anatomy of anus and rectum

может быть использовано для доступа в полость малого таза со стороны седалищно анальной ям ки. На трупах дуга в целом выдерживает нагруз ку 3,5–11,5 кг (Pit M.J. et al., 2003). Различают верхнюю и нижнюю фасции ди афрагмы таза, из которых верхняя формирует тазовую поверхность нижней стенки полости та за, а нижняя составляет медиальную стенку рас положенной под косо идущим леватором седа лищно анальной ямки. В нижнемедиальных от делах ямки она соединяется с фасциями, покры вающими наружные сфинктеры мочеиспуска тельного канала и заднего прохода. Верхняя фасция диафрагмы таза, будучи компонентом общей париетальной фасции, в разных направлениях переходит в различные фасциальные пластинки. Достигая органов, рас положенных у нижней стенки полости таза, она переходит в их соединительнотканные футляры, в целом обозначаемые как висцеральная фасция таза (fascia pelvis visceralis). Эти футляры лучше выражены у стенок органов без брюшинного покрова, в узких пространствах между ними и адвентицией находится рыхлая соединительная ткань с сосудисто нервными структурами. Вверху фасция переходит в соединительноткан ную основу брюшины. У мужчин (рис. 19, 19a) висцеральная фас ция окружает простату и выше переходит на мочевой пузырь; попутно она образует капсулу для семенных пузырьков и семявыносящих протоков со стороны задней стенки мочевого пузыря. Помимо этого, между блоком органов, включающим простату, семенные пузырьки,

The superior and inferior fasciae of pelvic floor are discerned. The superior one forms the pelvic surface of lower wall of pelvic cavity and inferior fascia of pelvic floor forms the medial wall of ischioanal fossa located below the levator ani passing in the funnel shape way. In the inferior medial part of this fossa the inferior fascia of pelvic floor connects with the fasciae covering the external anal and urethral sphincters.

The superior fascia of pelvic floor as one of the parts of common parietal pelvic fascia passes to different fasciae layers in different directions and after reaching the organs located at the lower part of pelvic cavity it passes into the fascial sheathes of these organs defined as pelvic viscer al fascia (fascia pelvis visceralis). These sheathes are more strongly pronounced at the walls of organs without peritoneum. The loose connective tissue containing vascular and nerve bundles con centrates in the narrow spaces between them and adventitia of organs. In the upward direction this fascia passes into connective base of peritoneum.

In men [Fig. 19, 19a], visceral fascia encom passes prostate and passes to the bladder creating the sheath for seminal vesicles and ejaculatory ducts from the posterior bladder wall. Besides, there is a special part of visceral fascia between the prostate, seminal vesicles, bladder on the one

PELVIC FASCIA

65

II.

66

Хирургическая анатомия прямой кишки и анального канала

мочевой пузырь и прямой кишкой существу ет особая пластинка висцеральной фасции, которая имеет важное практическое значе ние (фасция (апоневроз) Денонвилье Сали щева) (рис. 19, 19a). Эта перегородка воз никла в результате редукции и слияния пред существовавших листков брюшины. В эмб риогенезе они составляли стенки более глу бокого брюшинного кармана. Такая природа фасции подтверждается специальными ис следованиями (Elliot S.G., 1908). Показана также возможность развития в ней кистоз ной мезотелиомы (Benchekroun A. et al., 1994). Однако существуют и другие мнения по поводу происхождения фасции. Данные литературы свидетельствуют о расслоеннос ти фасции Денонвилье на два листка, из ко торых передний плотно спаян с простатой и семенными пузырьками, хотя не исключено, что в таких случаях за задний листок авторы принимают собственную висцеральную фас цию прямой кишки (Lindsey I. et al., 2000). Наличие фасции Денонвилье при правиль ном выделении передней полуокружности прямой кишки позволяет максимально сох ранить половую функцию пациента. Более кзади, поднимаясь от диафрагмы та за по прямой кишке, висцеральная фасция об разует вокруг органа своего рода гильзу (кап сула Амюса), внутри которой располагается вся параректальная клетчатка с кровеносными и лимфатическими сосудами, нервами, лимфа тическими узлами, так называемую мезорек тум (см. ниже). Именно эта, окружающая

side and rectum on the other one, i.e.

Denonvilliers fascia [Fig. 19]. This septum derived as result of reduction and confluence of previously situated layers of peritoneum. During the embryogenesis those were the walls of deeper peritoneal pouch. The natural history of this fas cia was confirmed by special investigations (Elliot S. G., 1908). The possibility of multicystic mesothelioma developing in this septum was also proved (Benchekroun A. et al., 1994).

However, there are some different opinions con cerning the origin of this septum. The data from literature testify, that Denonvilliers fascia consists of two layers. The anterior layer covers the prostate and seminal vesicles and is tightly con nected with them. Though it should be noted, that some authors mistakenly consider the viscer al rectal fascia as posterior layer of Denonvilliers fascia (Linsey I et al., 2000). The presence of Denonvilliers fascia allows to prevent sexual func tion while the appropriate dissection along it is performed.

The visceral pelvic fascia located more posteri orly rises from the pelvic floor along the rectum and forms a kind of shell (Amussat capsule) around the rectum containing perirectal fat with blood and lymphatic vessels and nerves, the so called mesorectum (see below). The part of vis

ФАСЦИАЛЬНЫЙ АППАРАТ МАЛОГО ТАЗА

Surgical anatomy of anus and rectum

прямую кишку, часть висцеральной фасции таза выявляется наиболее отчетливо (Fritsch H. et al., 1995). От передней поверхности крестца, покрытой париетальной фасцией (fascia presacralis), футляр отделен только тонким слоем рыхлой соединительной ткани (позадипрямокишечное клетчаточное прост ранство, см. ниже). По сторонам прямой кишки от ее висцеральной фасции, в том чис ле от фасции Денонвилье, прослеживаются сгущения соединительной ткани, переходящие в париетальную фасцию на уровне 2– 4 го передних крестцовых отверстий — боковые связки прямой кишки (lig. recti laterale). Эти конденсаты соединительной ткани имеют большое практическое значение, с ними свя зано прохождение средних прямокишечных сосудов и одноименного нервного сплетения, нижнего подчревного висцерального сплете ния, лимфатических сосудов от нижнего отде ла прямой кишки (Takahashi T. et al., 2000). У женщин висцеральная фасция с верхней поверхности диафрагмы таза переходит, формируя аналогичные описанным выше со единительнотканные футляры, на мочевой пузырь, шейку матки, влагалище и на пря мую кишку, ограничивая мезоректум (рис. 19, 19a). Тазу женщины также прису щи уже упомянутые fascia presacralis и другие компоненты париетальной фасции, латераль ные связки прямой кишки. Между задней стенкой влагалища и передней стенкой пря мой кишки существует утолщенная пластин ка висцеральной фасции, которая составляет

ceral pelvic fascia encompassing the rectum is the most apparent part (Fritsch H. et al., 1995).

This fascial sheath is divided from the presacral fascia (fascia presacralis) by a thin layer of loose connective tissue (retrorectal space see below).

There are concentrations of connective tissue along the lateral sides of rectum derived from vis ceral fascia and Denonvilliers fascia as well.

These concentrations of the connective tissue passed to the parietal fascia at the level of S3–S4 anterior sacral orifices and form the lateral liga ments of rectum (lig. recti laterale). They are of great clinical importance owing to the medial rec tal blood vessels and nerve plexus passing within this ligaments as well as inferior hypogastric nerve plexus and lymphatics from the lower third of rec tum (Takahashi T. et al., 2000).

In women, the visceral fascia from the supe rior surface of pelvic floor passes to the vagi na, uterine cervix and rectum separating the mesorectum [Fig. 19]. Presacral and rec tosacral fasciae as well as lateral ligaments of rectum are peculiar to the female pelvis. The clinically important rectovaginal fascia or sep tum rectovaginale, i.e. Denonvilliers fascia [ Fig. 19, 19a ] situated between posterior vaginal wall and anterior rectal wall and looks like thick lamina of visceral fascia. The pres

PELVIC FASCIA

67

II.

68

Хирургическая анатомия прямой кишки и анального канала

важную в практическом отношении прямо кишечно влагалищную фасцию (перегород ку) — fascia rectovaginalis, septum rectovagi nale, она же фасция (апоневроз) Денонвилье (рис. 19). Ее наличие позволяет осущест вить довольно легко разделение влагалища и прямой кишки. У женщин эта фасция прос тирается от брюшины дна прямокишечно маточного углубления (дугласова простран ства) до центра промежности. Между ней и висцеральной фасцией прямой кишки рас положен тонкий слой рыхлой клетчатки. Фасция составляет опору для передней стен ки прямой кишки и вполне развита уже у но ворожденных (Ludwikowski B. et al., 2002). Отношения между париетальной и висце ральной фасциями таза в реальности еще более сложны. От париетального листка, в частнос ти, от верхней фасции диафрагмы таза, от упо мянутой выше сухожильной дуги в сторону ор ганов следуют пучки соединительной ткани разной степени плотности, имеющие значение в фиксации органов и описываемые как лобко во пузырные (lig. pubovesicale med. et lat.), лобково простатическая (lig. puboprostaticum) связки, латеральная связка мочевого пузыря (lig. laterale vesicae), кардинальная связка матки (lig. cardinale), прямокишечно маточная связка (lig. rectouterinum) и др. Они могут содержать довольно существенное количество гладкомышечной ткани, что дает основания выделить и мышечные компоненты в составе, как правило, этих образований (m. pubovesi calis, m. rectovesicalis, m. rectouterinus).

ence of this septum allows relatively easily separate vagina from rectum. In female this fascia passes from the peritoneum covering the bottom of rectouterine pouch (Douglas' cul de sac) to the center of the perineum. The condensation of thin loose connective tissue lies between Denonvilliers septum and poste rior vaginal wall. This fascia supports the anterior wall of rectum and is well developed even in newborns (Ludwikowski B et al., 2002).

The relations between parietal and visceral pelvic fasciae are even more complex in reality.

The bundles of connective tissue with different density passes from the parietal fascia, in particu lar, from the superior fascia of pelvic floor and the above described tendon arc to the pelvic organs.

They play a role of fixation of pelvic organs and are described as pubovesical (lig. pubovesicale med. et lat. ), puboprostatic (lig. puboprosta ticum) and lateral ligament of bladder (lig. lat erale vesicae), transverse cervical ligaments (lig. cardinale), rectouterin ligament (lig. rectouter inum) and etc. These ligaments can contain con siderable amount of smooth muscle tissue and it gives ground to distinguish muscles in this liga ments (m. pubovesicalis, m. rectovesicalis, m. rectouterinus).

ФАСЦИАЛЬНЫЙ АППАРАТ МАЛОГО ТАЗА | PELVIC FASCIA

Surgical anatomy of anus and rectum

КНотчатОчныо

The tissue

ĐżŃ€ĐžŃ Ń‚Ń€Đ°Đ˝Ń Ń‚Đ˛Đ°

compartments

ĐżĐžĐťĐžŃ Ń‚Đ¸ таСа

of pelvis

ĐžĐąŃˆĐ¸Ń€Đ˝Ń‹Đš и Ń ĐťĐžĐśĐ˝Ń‹Đš Ń„Đ°Ń Ń†Đ¸Đ°ĐťŃŒĐ˝Ń‹Đš аппарат ĐżĐžĐťĐžŃ Ń‚Đ¸ ПаНОгО таСа и ĐżŃ€ĐžĐźĐľĐśĐ˝ĐžŃ Ń‚Đ¸ Đ˛ĐźĐľŃ Ń‚Đľ Ń Ń€Đ°Ń ĐżĐžĐťĐžĐśĐľĐ˝Đ˝Ń‹ĐźĐ¸ ĐźĐľĐśĐ´Ńƒ Ń„Đ°Ń Ń†Đ¸Đ°ĐťŃŒĐ˝Ń‹ĐźĐ¸ ĐżĐťĐ°Ń Ń‚Đ¸Đ˝ĐşĐ°ĐźĐ¸ кНотчатОчныПи ĐżŃ€ĐžŃ Ń‚Ń€Đ°Đ˝Ń Ń‚Đ˛Đ°ĐźĐ¸ ĐžĐąĐľŃ ĐżĐľŃ‡Đ¸Đ˛Đ°ĐľŃ‚ ĐżĐžĐ´Đ˛Đ¸ĐśĐ˝ĐžŃ Ń‚ŃŒ и Ń„Đ¸ĐşŃ Đ°Ń†Đ¸ŃŽ ОрганОв и ĐźŃ‹ŃˆŃ†, прОхОМдонио Ń ĐžŃ ŃƒĐ´Đ¸Ń Ń‚Ń‹Ń… и норвных ĐşĐžĐźĐźŃƒĐ˝Đ¸ĐşĐ°Ń†Đ¸Đš, Ń„ŃƒĐ˝ĐşŃ†Đ¸ĐžĐ˝Đ¸Ń€ĐžĐ˛Đ°Đ˝Đ¸Đľ Ń ĐžŃ ŃƒĐ´Đ¸Ń Ń‚Ń‹Ń… Ń ĐľŃ‚ĐľĐš. Đ’ ĐżŃ€Đ°ĐşŃ‚Đ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐžĐź Đ°Ń ĐżĐľĐşŃ‚Đľ Ń?ти ОйраСОваниŃ? Ń?вНŃ?ŃŽŃ‚Ń Ń? ваМныПи Đ´ĐťŃ? Ń…Đ¸Ń€ŃƒŃ€ĐłĐ° при ПОйиНиСа ции ОрганОв и ОпродоНонии Ń Ń‚ĐľĐżĐľĐ˝Đ¸ Ń€Đ°Ń ĐżŃ€ĐžŃ Ń‚ ранониŃ? ĐżĐ°Ń‚ĐžĐťĐžĐłĐ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐžĐłĐž ĐżŃ€ĐžŃ†ĐľŃ Ń Đ°. Đ&#x;ĐžĐˇĐ°Đ´Đ¸ĐżŃƒĐˇŃ‹Ń€Đ˝ĐžĐľ кНотчатОчнОо ĐżŃ€ĐžŃ Ń‚Ń€Đ° Đ˝Ń Ń‚Đ˛Đž (spatium retrovesicale) Đ˝Đ°Ń…ĐžĐ´Đ¸Ń‚Ń Ń? кпо роди От прŃ?ПОК ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸, ОнО ОграничонО Đ˛Đ¸Ń Ń†Đľ Ń€Đ°ĐťŃŒĐ˝ĐžĐš Ń„Đ°Ń Ń†Đ¸ĐľĐš, пОкрывающоК ПОчовОК ĐżŃƒ ĐˇŃ‹Ń€ŃŒ, и Ń„Đ°Ń Ń†Đ¸ĐľĐš Đ”ĐľĐ˝ĐžĐ˝Đ˛Đ¸ĐťŃŒĐľ. ĐŁ ĐźŃƒĐśŃ‡Đ¸Đ˝, как йыНО ŃƒĐşĐ°ĐˇĐ°Đ˝Đž Đ˛Ń‹ŃˆĐľ, ОнО Ń ĐžĐ´ĐľŃ€ĐśĐ¸Ń‚ ĐżŃ€ĐžŃ Ń‚Đ°Ń‚Ńƒ, Ń ĐľĐźĐľĐ˝Đ˝Ń‹Đľ ĐżŃƒĐˇŃ‹Ń€ŃŒĐşĐ¸, Đ°ĐźĐżŃƒĐťŃ‹ Ń ĐľĐźŃ?Đ˛Ń‹Đ˝ĐžŃ Ń?щих прОтОкОв, кОночныо ОтдоНы ПОчотОчникОв, ĐżŃ€ĐžŃ Ń‚Đ°Ń‚Đ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐžĐľ вонОСнОо Ń ĐżĐťĐľŃ‚ĐľĐ˝Đ¸Đľ в рыхНОК кНотчатко. ĐŁ Монщины — породниК и йОкО вОК параПотриК Ń ĐźĐžŃ‡ĐľŃ‚ĐžŃ‡Đ˝Đ¸ĐşĐ°ĐźĐ¸ и ПатОчны Пи Ń ĐžŃ ŃƒĐ´Đ°ĐźĐ¸. Đ&#x;ОСадипрŃ?ĐźĐžĐşĐ¸ŃˆĐľŃ‡Đ˝ĐžĐľ кНотчатОчнОо ĐżŃ€ĐžŃ Ń‚Ń€Đ°Đ˝Ń Ń‚Đ˛Đž (spatium retrorectale) Ń€Đ°Ń ĐżĐž НОМонО ĐźĐľĐśĐ´Ńƒ прŃ?ПОК ĐşĐ¸ŃˆĐşĐžĐš и ĐşŃ€ĐľŃ Ń‚Ń†ĐžĐź, Đ˝ĐľĐżĐžŃ Ń€ĐľĐ´Ń Ń‚Đ˛ĐľĐ˝Đ˝Đž ОграничонО Đ˛Đ¸Ń Ń†ĐľŃ€Đ°ĐťŃŒĐ˝ĐžĐš Ń„Đ°Ń Ń†Đ¸ĐľĐš ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸, СаПыкающоК ĐźĐľĐˇĐžŃ€ĐľĐşŃ‚ŃƒĐź,

The vast and complex pelvic and perineal fasciae with a lot of fascia laminae and tissue spaces between them maintain the mobility and at the same time fixation of the pelvic organs and mus cles, support the vessel and nerve bundles and function of vascular nets. Clinically, these com partments are important for the surgeon at the time of mobilization and evaluation of the lesion extension.

Retrovesical compartment (spatium retrovesi cale) situated anteriorly from rectum and is con fined by visceral fascia covering the bladder and Denonvilliers fascia. In men, as it was mentioned above, it contains prostate, seminal vesicles, ampulla of deferent duct, terminal part of ureters and prostate venous plexus in the loose connective tissue. In women, it contains anterior and lateral parametrium with ureters and blood vessels of uterus.

Retrorectal compartment (spatium retrorec tale) is situated between the rectum and sacrum.

It is confined by visceral rectal fascia enclosing the mesorectum and fascia presacralis. This com partment is closed by lateral rectal ligaments from

КЛЕТОЧĐ?ĐŤĐ• Đ&#x;РОХТРĐ?Đ?ХТВĐ? Đ&#x;ĐžĐ›ĐžĐĄĐ˘Đ˜ ТĐ?Đ—Đ? | THE TISSUE COMPARTMENTS OF PELVIS

69

II.

70

ĐĽĐ¸Ń€ŃƒŃ€ĐłĐ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐ°Ń? анатОПиŃ? прŃ?ПОК ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸ и Đ°Đ˝Đ°ĐťŃŒĐ˝ĐžĐłĐž канаНа

и fascia presacralis. Хправа и Ń ĐťĐľĐ˛Đ° огО СаПы кают в ĐžŃ Đ˝ĐžĐ˛Đ˝ĐžĐź йОкОвыо (ĐťĐ°Ń‚ĐľŃ€Đ°ĐťŃŒĐ˝Ń‹Đľ) Ń Đ˛Ń?Ски прŃ?ПОК ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸. Кпороди От ĐżŃ€ĐžŃ Ń‚Ń€Đ° Đ˝Ń Ń‚Đ˛Đ° Ń€Đ°Ń ĐżĐžĐťĐžĐśĐľĐ˝ ĐžĐşŃ€ŃƒĐśĐ°ŃŽŃ‰Đ¸Đš прŃ?ĐźŃƒŃŽ ĐşĐ¸ŃˆĐşŃƒ ĐźĐľĐˇĐžŃ€ĐľĐşŃ‚ŃƒĐź, ĐžĐąĐžĐˇĐ˝Đ°Ń‡Đ°Đ˛ŃˆĐ¸ĐšŃ Ń? Оточо Ń Ń‚Đ˛ĐľĐ˝Đ˝Ń‹ĐźĐ¸ автОраПи как ОкОНОпрŃ?ĐźĐžĐşĐ¸ŃˆĐľŃ‡ наŃ? Đ˛Đ¸Ń Ń†ĐľŃ€Đ°ĐťŃŒĐ˝Đ°Ń? кНотчатка (КОванОв Đ’.Đ’. и Đ´Ń€., 1967). БОкОвОо кНотчатОчнОо ĐżŃ€ĐžŃ Ń‚Ń€Đ°Đ˝Ń Ń‚Đ˛Đž таСа (spatium laterale dextrum et sinistrum) приПыкаот Đş ĐťĐ°Ń‚ĐľŃ€Đ°ĐťŃŒĐ˝Ń‹Đź Ń Ń‚ĐľĐ˝ĐşĐ°Đź ĐżĐžĐťĐžŃ Ń‚Đ¸ таСа. ОнО ОграничонО ĐˇĐ°ĐżĐ¸Ń€Đ°Ń‚ĐľĐťŃŒĐ˝ĐžĐš Ń„Đ°Ń Ń†Đ¸ оК, Ń„Đ°Ń Ń†Đ¸ĐľĐš ĐłŃ€ŃƒŃˆĐľĐ˛Đ¸Đ´Đ˝ĐžĐš ĐźŃ‹ŃˆŃ†Ń‹, Ń Đ˝Đ¸ĐˇŃƒ — ворхноК Ń„Đ°Ń Ń†Đ¸ĐľĐš диафрагПы таСа. ЕгО Поди Đ°ĐťŃŒĐ˝ŃƒŃŽ ĐłŃ€Đ°Đ˝Đ¸Ń†Ńƒ Ń ĐžŃ Ń‚Đ°Đ˛ĐťŃ?ŃŽŃ‚ ĐžĐżĐ¸Ń Đ°Đ˝Đ˝Ń‹Đľ Đ˛Ń‹ŃˆĐľ ОкОНООрганныо ĐşĐžĐ˝Đ´ĐľĐ˝Ń Đ°Ń‚Ń‹ Ń ĐžĐľĐ´Đ¸Đ˝Đ¸Ń‚ĐľĐťŃŒĐ˝ĐžĐš ткани ĐźĐľĐśĐ´Ńƒ ĐżĐ°Ń€Đ¸ĐľŃ‚Đ°ĐťŃŒĐ˝ĐžĐš и Đ˛Đ¸Ń Ń†ĐľŃ€Đ°ĐťŃŒĐ˝ĐžĐš Ń„Đ°Ń Ń†Đ¸Ń?Пи. Đ’ огО кНотчатко Ń€Đ°Ń ĐżĐžĐťĐžĐśĐľĐ˝Ń‹ Ой щио и Đ˛Đ˝ŃƒŃ‚Ń€ĐľĐ˝Đ˝Đ¸Đľ ĐżĐžĐ´Đ˛ĐˇĐ´ĐžŃˆĐ˝Ń‹Đľ Ń ĐžŃ ŃƒĐ´Ń‹, Са ĐżĐ¸Ń€Đ°Ń‚ĐľĐťŃŒĐ˝Ń‹Đš Ń ĐžŃ ŃƒĐ´Đ¸Ń Ń‚Đž норвныК ĐżŃƒŃ‡ĐžĐş, ĐşŃ€ĐľŃ Ń‚Ń†ĐžĐ˛ĐžĐľ Ń ĐżĐťĐľŃ‚ĐľĐ˝Đ¸Đľ Ń Đ¸Ń… Ń„Đ°Ń Ń†Đ¸Đ°ĐťŃŒĐ˝Ń‹ĐźĐ¸ вНагаНищаПи, ĐťĐ¸ĐźŃ„Đ°Ń‚Đ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐ¸Đľ Ń ĐžŃ ŃƒĐ´Ń‹ и ŃƒĐˇĐťŃ‹, ПОчотОчники и Ń ĐľĐźŃ?Đ˛Ń‹Đ˝ĐžŃ Ń?щио прОтОки. Đ&#x;Ń€ĐžŃ Ń‚Ń€Đ°Đ˝Ń Ń‚Đ˛Đž иПоот Ń ĐžĐžĐąŃ‰ĐľĐ˝Đ¸Ń? Ń Đ˛Đ¸Ń Ń†ĐľŃ€Đ°ĐťŃŒ ныПи кНотчатОчныПи щоНŃ?Пи пО Ń…ĐžĐ´Ńƒ крОво Đ˝ĐžŃ Đ˝Ń‹Ń… Ń ĐžŃ ŃƒĐ´ĐžĐ˛. Đ&#x;Од диафрагПОК таСа в ĐžĐşŃ€ŃƒĐśĐľĐ˝Đ¸Đ¸ Đ°Đ˝Đ°ĐťŃŒ нОгО канаНа такМо Ń ŃƒŃ‰ĐľŃ Ń‚Đ˛ŃƒĐľŃ‚ Ń€Ń?Đ´ ĐżŃ€Đ°ĐşŃ‚Đ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐ¸ ваМных кНотчатОчных ĐżŃ€ĐžŃ Ń‚Ń€Đ°Đ˝Ń Ń‚Đ˛. ХодаНищнО Đ°Đ˝Đ°ĐťŃŒĐ˝Ń‹Đľ Ń?Пки (fossae ischioanales) ĐźĐľĐ´Đ¸Đ°ĐťŃŒĐ˝Đž oграничоны ниМноК ĐżĐžĐ˛ĐľŃ€Ń…Đ˝ĐžŃ Ń‚ŃŒŃŽ ĐźŃ‹ŃˆŃ†Ń‹, пОдниПающоК СадниК прОхОд, пОкрытОК ниМноК Ń„Đ°Ń Ń†Đ¸ĐľĐš диафраг Пы таСа. Đ˜Ń… ĐťĐ°Ń‚ĐľŃ€Đ°ĐťŃŒĐ˝ŃƒŃŽ Ń Ń‚ĐľĐ˝ĐşŃƒ Ń ĐžŃ Ń‚Đ°Đ˛ĐťŃ?от

the left and right sides. The mesorectum located anteriorly from this compartment and in Russian anatomic literature it was defined as perirectal visceral cellular tissue (Kovanov V. V. et al., 1967).

The lateral compartments of pelvis (spatium laterale dextrum et sinistrum) are joined to the lateral wall of the pelvic cavity. It is confined by obturator fascia, fascial sheath of piriformis muscle and inferiorly it is confined by superior fascia of pelvic floor. The medial border of this compartment is condensation of connective tis sue between visceral and parietal fascia described above. Common and internal ileac vessels, obturator vascular nerve bundle, sacral plexus with fascial cover, lymphatics and lymph nodes, ureters and ejaculatory duct are located in connective tissue of this compartment. This compartment has connection with visceral slits along the blood vessels.

There are also clinically important compart ments below the pelvic floor and around the anus.

Ischioanal fossae (fossae ischioanales) are confined medially by inferior surface of levator ani muscle covered by inferior fascia of pelvic diaphragm. The lateral wall of this compartment is presented by obturator fascia. Superiorly, these

КЛЕТОЧĐ?ĐŤĐ• Đ&#x;РОХТРĐ?Đ?ХТВĐ? Đ&#x;ĐžĐ›ĐžĐĄĐ˘Đ˜ ТĐ?Đ—Đ?

Surgical anatomy of anus and rectum

запирательная фасция. Вверху суживающиеся ямки простираются до сухожильной дуги фас ции таза, расположенной на 5–6 см выше плоскости выхода из малого таза. Правая и левая ямки заполнены жировой клетчаткой и пронизаны нервными и сосудистыми ство лами: в поперечном направлении, в частности, здесь проходят ветви a. et v. pudendaе int., в том числе нижние прямокишечные сосуды. Тонкая поперечная перегородка отделяет от нижней части седалищно анальных ямок перианальные клетчаточные пространства, соединяющиеся друг с другом по обеим сторо нам выше анально копчиковой связки. Это пространство, по данным некоторых авторов (Gray's Anat., 1999), окружает нижнюю часть анального канала. Вверху оно продол жается в подслизистый слой стенки канала, ниже ограничивается пучками и небольшими перегородками, связанными с нижней фасци ей диафрагмы таза. Пространство перегоро жено на отсеки множеством мелких септ (Nissain S.M. et al., 1996), в нем содержатся подкожная порция наружного сфинктера зад него прохода, разветвления нижних прямоки шечных сосудов и нервов, наружное прямоки шечное венозное сплетение.

fossae are getting narrower and pass to the tendi nous pelvic arc located at 5 6 cm above the less er pelvic outlet. Left and right fossae are filled with fat tissue pierced by blood vessels and nerves, in particular, branches of a. et v. pudenda int. and inferior rectal vessels running in trans verse direction.

The thin septum divides perianal compart ments from the lower part of the ischioanal fossa.

These compartments are connected with each other above the ano coccygeal ligament. This compartment surrounds the lower part of the anal canal by data of some authors (Gray's Anat., 1999). In upward direction it continues to the submucosal layer of the anal walls and downward it is confined by bundles and tiny septa is con nected to the inferior fascia of pelvic diaphragm.

This compartment is separated by number of tiny septae (Nissain S. M. et al., 1996) and contains the subcutaneous portion of external anal sphinc ter, branches of inferior rectal blood vessels and external rectal venous plexus.

THE TISSUE COMPARTMENTS OF PELVIS

71

II.

Хирургическая анатомия прямой кишки и анального канала

Рис. 20

Fig. 20

БРЫЖЕЙКА И СОСУДЫ ПРЯМОЙ КИШКИ:

MESORECTUM AND RECTAL BLOOD VESSELS:

1. a. et v. iliaca communis dextra

1. a. et v. iliaca communis dextra

2. a. et v. iliaca interna dextra

2. a. et v. iliaca interna dextra

3. a. et v. obturatoria dextra

3. a. et v. obturatoria dextra

4. a. vesicalis superior

4. a. vesicalis superior

5. a. vesicalis inferior

5. a. vesicalis inferior

6. a. et.v. pudenda interna

6. a. et.v. pudenda interna

7. a. et v. rectalis inferior

7. a. et v. rectalis inferior

8. mesorectum

8. mesorectum

Мезоректум 72

Mesorectum

Понятие «mesorectum», как было указано вы ше, имеет особое значение в онкопроктологии. Термин «брыжейка прямой кишки» в совре менной анатомической терминологии отсут ствует. В практической онкопроктологии этим понятием, введенным R. Heald (1993), объе диняется отграниченная от остального окру жения висцеральной фасцией параректальная клетчатка с расположенными в ней нервами, кровеносными, лимфатическими сосудами и лимфоузлами первого порядка (рис. 20). Полагается, что существуют некоторые эмб риологические предпосылки, усиливающие обоснованность понятия. Фасциальная стенка этого футляра варьирует по толщине и плот ности, но развита лучше других частей висце ральной фасции и имеет особое хирургическое значение (Fritsch H. et al., 2004). В целом она составляет относительно бескровный слой, так называемый «священный слой» («holy plane»), упомянутый R. Heald. Это позволяет выполнить мобилизацию прямой кишки вполне щадящим и эффективным об разом посредством мезоректумэктомии с обя зательным сохранением целостности

As was mentioned above, the definition of mesorectum is of special importance in surgery of rectal cancer. The term ‘rectal mesentery’ is missing in modern anatomical terminology. The term ‘mesorectum’ was introduced into practical surgery of rectal cancer by R. Heald (1993). It means the perirectal fat tissue containing nerves, blood and lymphatic vessels and first row of rec tal lymph nodes enwrapped by visceral fascia [Fig. 20]. There are some embryological prem ises supporting the reasons to define mesorectum.

The fascial sheath of this compartment (mesorec tum) is variable concerning the thickness and density but more apparent than the other parts of visceral fascia and has special surgical importance (Fritsch H. E. et al., 2004). Generally, it is poorly vascularized and according to R. Heald the dissection along this fascia is the ‘holy plan of dissection’. Owing to this fascia the dissection of rectum can be performed with the minimal bleed ing and in the most effective way with obligatory preservation of the visceral fascia, i.e. conduct total mesrorectal excision. It is possible because the free dissection of rectum is available along the interfascial space posteriorly to the rectum and

МЕЗОРЕКТУМ

Surgical anatomy of anus and rectum

1

2

3

4

5

73 6

7

8

собственной фасции, поскольку возможно свободное межфасциальное выделение органа по задней полуокружности до мышц тазового дна, чем предотвращаются обильное кровоте чение и диссеминация раковых клеток. После выделения мезоректум сзади и спе реди с сохранением висцеральной фасции прямая кишка остается фиксированной к стенкам таза двумя косо нисходящими боко выми (латеральными) ее связками. Они сос тавляют латеральные границы мезоректум. После их пересечения и перевязки прямая кишка считается мобилизованной.

down to the pelvic floor. It prevents bleeding and spreading of cancer cells.

After the excision of mesorectum has been performed posteriorly and anteriorly with preser vation of the visceral fascia, the rectum is fixed to the pelvic walls only by lateral ligaments. Lateral ligaments are the lateral borders of mesorectum and their transsection accomplishes the total mesorectum excision completely.

MESORECTUM

II.

Хирургическая анатомия прямой кишки и анального канала

74

Рис. 21

Fig. 21

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ОБОДОЧНОЙ

BLOOD SUPPLY

И ПРЯМОЙ КИШКИ:

OF COLON AND RECTUM:

1. v. mesenterica superior

1. v. mesenterica superior

2. a.colica media

2. a.colica media

3. a.mesenterica superior

3. a.mesenterica superior

4. a.colica dextra

4. a.colica dextra

5. v. cava inferior

5. v. cava inferior

6. aa. jejunales et ilei

6. aa. jejunales et ilei

7. a.ileocolica

7. a.ileocolica

8. a.mesenterica inferior

8. a.mesenterica inferior

9. a.sacralis mediana

9. a.sacralis mediana

10. a. iliaca communis dextra

10. a. iliaca communis dextra

11. v. iliaca communis dextra

11. v. iliaca communis dextra

12. a. iliaca externa dextra

12. a. iliaca externa dextra

13. a. iliaca intern dextra

13. a. iliaca intern dextra

14. a.umbilicalis

14. a.umbilicalis

15. a.obturatoria

15. a.obturatoria

16. a.rectalis media

16. a.rectalis media

17. a.vesicalis superior

17. a.vesicalis superior

18. a.vesicalis inferior

18. a.vesicalis inferior

19. a.pudenda interna

19. a.pudenda interna

20. a.rectalis inferior

20. a.rectalis inferior

21. arcus Riolani

21. arcus Riolani

22. v. mesenterica inferior

22. v. mesenterica inferior

23. aorta

23. aorta

24. a. colica sinistra

24. a. colica sinistra

25. aa. sigmoideae

25. aa. sigmoideae

26. a. rectalis superior

26. a. rectalis superior

27. v.iliaca externa sinistra

27. v.iliaca externa sinistra

28. v. iliaca interna sinistra

28. v. iliaca interna sinistra

Сосуды прямой

The blood vessels of

кишки и анального

rectum and anal canal

канала Артериальное кровоснабжение обеспечивает ся 5 артериями (рис. 21): непарной верхней прямокишечной, парными средними и нижни ми прямокишечными.

The blood supply of rectum is provided by 5 arteries [Fig. 21]: unpaired superior rectal artery and paired middle rectal arteries and inferior rec tal arteries.

СОСУДЫ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО КАНАЛА

Surgical anatomy of anus and rectum

1

21

2 3 4 5

22

6

23

7 8

24

9

25

75 10 11

26

12 13

27

14

28

15 16 17 18 19 20

THE BLOOD VESSELS OF RECTUM AND ANAL CANAL

II.

Хирургическая анатомия прямой кишки и анального канала

1

2

3

4

5

76

Рис. 22

Fig. 22

СИСТЕМА ВЕРХНЕЙ

SUPERIOR RECTAL VEIN:

ПРЯМОКИШЕЧНОЙ АРТЕРИИ:

a) schema (rear view);

a) рисунок (вид сзади);

b) the contrast angiography of the specimen:

b) натуральный препарат

1. aa. sigmoideae

прямой кишки (ангиограмма):

2. a. iliaca communis

1. aa. sigmoideae

3. a. rectalis superior

2. a. iliaca communis

4. a. iliaca interna

3. a. rectalis superior

5. rami terminales a. rectalis superior

4. a. iliaca interna 5. rami terminales a. rectalis superior

Верхняя прямокишечная артерия (a.rectalis superior) (рис. 22) является тазовым продол жением нижней брыжеечной артерии, отходя щей от брюшной аорты на уровне 3 го пояс ничного позвонка, это основной источник кровоснабжения органа. На уровне 2–3 го крестцовых позвонков (обычно на 3 см ниже мыса) она делится на правую и левую конеч ные ветви, из которых правая обычно распо

The superior rectal artery (a. rectalis supe rior) [ Fig. 22 ] derives from the superior mesenteric artery and is its pelvic extension.

The inferior mesenteric artery originates from aorta at the level of the L3 and is the main source of rectal blood supply. At the level of S2–S3 (usually 3 cm below the promontory) it is divided into left and right terminal arter ies; the right one is located more posteriorly

СОСУДЫ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО КАНАЛА

Surgical anatomy of anus and rectum

Рис. 23

Fig. 23

НАТУРАЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ ОРГАНОВ

SPECIMEN OF LESSER PELVIC

МАЛОГО ТАЗА (ВИД СВЕРХУ):

(VIEW FROM ABOVE):

1. v.iliaca externa sinistra

1. v.iliaca externa sinistra

2. a.iliaca externa sinistra

2. a.iliaca externa sinistra

3. ureter

3. ureter

4. a.vesicalis superior

4. a.vesicalis superior

5. rectum

5. rectum

6. a.rectalis media

6. a.rectalis media

7. a.iliaca interna sinistra

7. a.iliaca interna sinistra

8. v.iliaca interna sinistra

8. v.iliaca interna sinistra

4

1 5

77

2 6 3 7

8

ложена несколько более кзади. Они огибают боковые стенки ампулы кишки. Система верх ней прямокишечной артерии обеспечивает кровоснабжение большей части прямой киш ки, до уровня 5–10 см выше заднепроходно го отверстия. Правая и левая средние прямокишечные артерии (a. rectalis media dex. et sin.) (рис. 23) являются ветвями соответствующих внутрен

and left one more anteriorly. They bend later al walls of rectal ampulla. The system of supe rior rectal artery maintains the blood supply of the major part of rectum down to the level of 5 10 cm above the anal canal.

Left and right middle rectal arteries (a. rectal is media dex. et sin.) [Fig. 23] are the branches of corresponding left and right internal ileac arter ies and originate at the level of ischiadic spina.

THE BLOOD VESSELS OF RECTUM AND ANAL CANAL

II.

Хирургическая анатомия прямой кишки и анального канала

2 1

3 4

10

5 6 7 8

11

9 12

78

них подвздошных артерий, чаще отходящими на уровне седалищной ости. Это очень вариа бельные сосуды, иногда они начинаются от внутренней половой (a. pudenda int.), нижней ягодичной (a. glutea inf.), запирательной (a. obturatоria) и других тазовых артериаль ных ветвей. Существуют достаточно выра женные анастомозы между системами верх ней и средних прямокишечных артерий. Правая и левая нижние прямокишечные артерии (a. rectalis inferior dex. et sin.) (рис. 24) появляются в седалищно анальной ямке как первые ветви этого отдела внутрен них половых артерий (a. pudenda intеrna dex. et sin.). Поначалу они идут в расщеплении за

These are very variable vessels. Sometimes they originate from the internal pudendal artery (a.pudenda int.), inferior gluteal artery (a. glutea inf.), obturator artery (a. obturatoria) and other pelvic arteries. There are apparent connections between systems of superior rectal artery and middle rectal arteries.

Left and right low rectal arteries (a. rectalis inferior dex. et sin.) [Fig. 24] appear in the ischioanal fossa as the first branches of the inter nal pudendal arteries (a. pudenda interna dex. et sin.). Initially they pass in the fission of obturator fascia (Alcock's canal) and then pass in fat tissue of this fossa to anal canal and surrounding tissues.

СОСУДЫ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО КАНАЛА

Surgical anatomy of anus and rectum

Рис. 24

Fig. 24

ЗАПИРАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

SPECIMEN OF ANAL SPHINCTERS

ПРЯМОЙ КИШКИ

(BOTTOM VIEW):

(НАТУРАЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ, ВИД СНИЗУ):

1. m. sphincter ani externus

1. m. sphincter ani externus

2. pars subcutaneous

2. pars subcutaneous

3. pars superficialis

3. pars superficialis

4. pars profundus

4. pars profundus

5. n. rectalis inferior

5. n. rectalis inferior

6, 8. vv.rectales inferiores

6, 8. vv.rectales inferiores

7 a.rectalis inferior

Рис. 25

7 a.rectalis inferior

9. m. levator ani

ВЕНОЗНЫЕ СПЛЕТЕНИЯ

9. m. levator ani

10. m.sphincter ani internus

АНОРЕКТУМ:

10. m.sphincter ani internus

11. fossa ishioanalis

1. v. iliaca interna

11. fossa ishioanalis

12. lig. anococcygeum

2. v. rectalis media

12. lig. anococcygeum

3. m. levator ani 4. vv. rectales inferior 5. продольный слой мышечной оболочки прямой кишки 6. m. puborectalis 7. m. sphincter ani externus 8. m. sphincter ani internus 9. циркулярный слой мышечной оболочки прямой кишки 10. plexus venosus submucosus

1

12

11. plexus venosus intermuscularis 12. v. rectalis superior

2

5

11

Fig. 25 ANORECTAL VENOUS PLEXUSES: 1. v. iliaca interna 2. v. rectalis media 3. m. levator ani 4. vv. rectales inferior 5. ongitudinal muscle layer

3

of rectum 6. m. puborectalis

6

7. m. sphincter ani externus 8. m. sphincter ani internus 9. circular muscle layer of rectum

4

10. plexus venosus submucosus 11. plexus venosus intermuscularis

10 7

8

9

THE BLOOD VESSELS OF RECTUM AND ANAL CANAL

12. v. rectalis superior

79

II.

80

Хирургическая анатомия прямой кишки и анального канала

пирательной фасции (канал Алькока), а затем в клетчатке этой ямки фронтально направля ются к стенкам анального канала и прилежа щим к нему тканям. В стенках прямой кишки прямокишечные артериальные сосуды широко анастомозиру ют, это относится, прежде всего, к системам верхней и нижних артерий. Анастомотичес кие сети имеют кольцевой характер в верх ней половине органа, сетевидный — в его каудальной части. При этом дорсо каудаль ная часть ампулы прямой кишки обладает меньшим количеством анастомозов, относи тельно слабее васкуляризирована, что может сказаться на состоянии кишечного шва в этой зоне (Vogel P. et al., 1988). Венозный отток из микрососудистого рус ла стенок кишки и анального канала осущес твляется, прежде всего, в сосуды прямоки шечного венозного сплетения (plexus venosus rectalis), компоненты которого залегают в слизистой оболочке, подслизистой основе и под адвентицией (рис. 25). Отток веноз ной крови от прямой кишки осуществляется по прямокишечным венам, из которых верх няя является началом нижней брыжеечной и относится к системе воротной вены, а сред ние и нижние относятся к системе нижней полой вены. Средние прямокишечные вены

Рис. 26

Fig. 26

ВЕНОЗНЫЙ ОТТОК ОТ АНОРЕКТУМ

ANORECTAL VENOUS DRAINAGE

(ВИД СЗАДИ):

(REAR VIEW):

1. rectum

1. rectum

2. v.pudenda interna

2. v.pudenda interna

3. plexus venosus rectalis

3. plexus venosus rectalis

4. v. rectalis inferior

4. v. rectalis inferior

5. v. mesenterica inferior

5. v. mesenterica inferior

6. v. iliaca communis dextra

6. v. iliaca communis dextra

7. v. rectalis superior

7. v. rectalis superior

8. v. iliaca interna dextra

8. v. iliaca interna dextra

9. v. rectalis media

9. v. rectalis media

In the walls of rectum vessels make wide con nections especially between systems of superior and inferior arteries. The connections have a cir cular shape in the upper part of rectum and a net shape in the caudal part of rectum. The dorso caudal part of rectum has a lesser number of ves sels connections and a poorer vascularization. It can influence anastomotic healing after rectal resection (Vogel P. et al., 1988).

The venous drainage form the rectum and anal canal performed in a great degree to the rectal venous plexus (plexus venosus rectalis), which is situated in rectal mucosa, submucosal layer and adventitia layers [Fig. 25]. The drainage of blood from rectum is performed by rectal veins.

The superior rectal vein is the initial part of infe rior mesenteric vein from the portal system, while the middle and inferior rectal veins are from the caval system. Middle rectal veins flow into inter nal ileac veins and inferior rectal veins flow into internal pudendal veins. Thus rectal venous plexus is an important connection between portal and caval venous system [Fig. 26]. The lateral sacral veins also take part in venous outflow from rectum.

СОСУДЫ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО КАНАЛА

Surgical anatomy of anus and rectum

5

6

7 1 8

81 2

3 9

4

впадают во внутренние подвздошные, ниж ние — во внутренние половые. Таким обра зом, прямокишечное венозное сплетение составляет один из важнейших порто ка вальных анастомозов (рис. 26). В венозном оттоке от стенок анального канала принима ют участие и латеральные крестцовые вены.

THE BLOOD VESSELS OF RECTUM AND ANAL CANAL

II.

82

ĐĽĐ¸Ń€ŃƒŃ€ĐłĐ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐ°Ń? анатОПиŃ? прŃ?ПОК ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸ и Đ°Đ˝Đ°ĐťŃŒĐ˝ĐžĐłĐž канаНа

Đ›Đ¸ĐźŃ„Đ°Ń‚Đ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐžĐľ Ń€ŃƒŃ ĐťĐž

The lymphatic

прŃ?ПОК ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸ и

drainage of rectum

Đ°Đ˝Đ°ĐťŃŒĐ˝ĐžĐłĐž канаНа

and anal canal

ДНŃ? ĐżŃ€Đ°ĐşŃ‚Đ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐ¸Ń… вывОдОв Đž границах и Ойъ оПо Ń€Đ°Đ´Đ¸ĐşĐ°ĐťŃŒĐ˝ĐžĐłĐž Đ˛ĐźĐľŃˆĐ°Ń‚ĐľĐťŃŒŃ Ń‚Đ˛Đ° при рако прŃ?ПОК ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸ Đ¸Ń ĐşĐťŃŽŃ‡Đ¸Ń‚ĐľĐťŃŒĐ˝Đž ĐąĐžĐťŃŒŃˆĐžĐľ Сначо нио иПоот Снанио ĐťĐ¸ĐźŃ„Đ°Ń‚Đ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐžĐš Ń Đ¸Ń Ń‚ĐľĐźŃ‹ Ń?тОгО Органа. Đ›Đ¸ĐźŃ„Đ°Ń‚Đ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐ¸Đľ ĐżŃƒŃ‚Đ¸ прŃ?ПОК ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸ раСдоНŃ?ŃŽŃ‚Ń Ń? на 3 ĐłŃ€ŃƒĐżĐżŃ‹: Đ¸Đ˝Ń‚Ń€Đ°ĐźŃƒ Ń€Đ°ĐťŃŒĐ˝Ń‹Đľ, ĐżŃ€ĐžĐźĐľĐśŃƒŃ‚ĐžŃ‡Đ˝Ń‹Đľ, Ń?ĐşŃ Ń‚Ń€Đ°ĐźŃƒŃ€Đ°ĐťŃŒĐ˝Ń‹Đľ. Đ˜Đ˝Ń‚Ń€Đ°ĐźŃƒŃ€Đ°ĐťŃŒĐ˝Ń‹Đľ ĐťĐ¸ĐźŃ„Đ°Ń‚Đ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐ¸Đľ ĐżŃƒŃ‚Đ¸ в Ń Đ°ĐźĐžĐš Ń Ń‚ĐľĐ˝ĐşĐľ ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸ Ń Ń„ĐžŃ€ĐźĐ¸Ń€ĐžĐ˛Đ°Đ˝Ń‹ в видо Đ´Đ˛ŃƒŃ… Ń ĐľŃ‚ĐľĐš: ĐżĐžĐ´Ń ĐťĐ¸ĐˇĐ¸Ń Ń‚ĐžĐš и ĐźĐľĐśĐźŃ‹ŃˆĐľŃ‡Đ˝ĐžĐš. Ойо Ń Đ¸Ń Ń‚Đľ Пы Đ°Đ˝Đ°Ń Ń‚ĐžĐźĐžĐˇĐ¸Ń€ŃƒŃŽŃ‚ ĐżĐžŃ Ń€ĐľĐ´Ń Ń‚Đ˛ĐžĐź кОрОтких кана НОв, прОхОдŃ?щих Ń ĐşĐ˛ĐžĐˇŃŒ Ń†Đ¸Ń€ĐşŃƒĐťŃ?рныо ĐźŃ‹ŃˆĐľŃ‡Đ˝Ń‹Đľ вОНОкна. Đ&#x;ĐžĐ´Ń ĐťĐ¸ĐˇĐ¸Ń Ń‚Đ°Ń? Ń ĐľŃ‚ŃŒ Ń€Đ°Ń ĐżŃ€ĐžŃ Ń‚Ń€Đ°Đ˝Ń?ĐľŃ‚Ń Ń? ĐşĐ˛ĐľŃ€Ń…Ńƒ Đ´Đž таСОвОгО ОтдоНа прŃ?ПОК ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸, ĐşĐ˝Đ¸ĐˇŃƒ Đ´Đž Đ°Đ˝ŃƒŃ Đ°, гдо порохОдит в ĐťĐ¸ĐźŃ„Đ°Ń‚Đ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐ¸Đľ ĐżŃƒŃ‚Đ¸ пОдкОМнОК МирОвОК кНотчатки. ĐœĐľĐśĐźŃ‹ŃˆĐľŃ‡Đ˝Đ°Ń? Ń ĐľŃ‚ŃŒ такМо Ń€Đ°Ń ĐżŃ€ĐžŃ Ń‚Ń€Đ°Đ˝Ń?ĐľŃ‚Ń Ń? ĐşĐ˛ĐľŃ€Ń…Ńƒ и ĐşĐ˝Đ¸ĐˇŃƒ, ОйъодинŃ?Ń?Ń ŃŒ в ОднО цоНОо Ń ĐťĐ¸Ń„ĐźĐ°Ń‚Đ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐžĐš Ń Đ¸Ń Ń‚ĐľĐźĐžĐš Đ˝Đ°Ń€ŃƒĐśĐ˝ĐžĐłĐž Ń Ń„Đ¸Đ˝ĐşŃ‚ĐľŃ€Đ°. Đ­Ń‚Đ° ĐźĐľĐśĐźŃ‹ŃˆĐľŃ‡Đ˝Đ°Ń? Ń Đ¸Ń Ń‚ĐľĐźĐ° ĐşĐ˝Đ°Ń€ŃƒĐśĐ¸ Ń‚ĐľŃ Đ˝Đž ОйъодинŃ?ĐľŃ‚Ń Ń? Ń Ń‚. Đ˝. ин торПодиарнОК ĐťĐ¸ĐźŃ„Đ°Ń‚Đ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐžĐš Ń ĐľŃ‚ŃŒŃŽ, кОтОраŃ? Đ´ĐľĐťĐ¸Ń‚Ń Ń? в Ń Đ˛ĐžŃŽ ĐžŃ‡ĐľŃ€ĐľĐ´ŃŒ на 2 ŃƒŃ‡Đ°Ń Ń‚ĐşĐ°: на Ń ŃƒĐąŃ ĐľŃ€ĐžĐˇ Đ˝ŃƒŃŽ ворхнюю Ń‡Đ°Ń Ń‚ŃŒ в тОП раКОно, гдо прŃ?ПаŃ? ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ° пОкрыта ĐąŃ€ŃŽŃˆĐ¸Đ˝ĐžĐš, и на ниМнио НиПфа Ń‚Đ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐ¸Đľ Ń Đ¸Đ˝ŃƒŃ Ń‹, ŃˆĐ¸Ń€ĐžĐşĐž Ń€Đ°Ń ĐşĐ¸Đ˝ŃƒŃ‚Ń‹Đľ ĐźĐľĐśĐ´Ńƒ на Ń€ŃƒĐśĐ˝ĐžĐš ĐżĐžĐ˛ĐľŃ€Ń…Đ˝ĐžŃ Ń‚ŃŒŃŽ ĐźŃ‹ŃˆŃ† и ĐżĐľŃ€Đ¸Ń€ĐľĐşŃ‚Đ°ĐťŃŒĐ˝Ń‹Đź МирОП в тОП ОтдоНо, гдо ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ° торŃ?от Ń Đ˛ĐžŃŽ Ń Đľ Ń€ĐžĐˇĐ˝ŃƒŃŽ ĐžĐąĐžĐťĐžŃ‡ĐşŃƒ. Đ’ Ń?тОт ĐżŃ€ĐžĐźĐľĐśŃƒŃ‚ĐžŃ‡Đ˝Ń‹Đš ОтдоН

The lymphatic drainage of the rectum and anal canal has a great practical importance enabing to choose appropriate margins of resection. The lymphatics of rectum are divided into three roots of lymph outflow: intramural, intermedial and extramural.

Intramural lymphatic system in the rectal wall is divided into 2 systems: submucosal and inter muscle. Both systems have a lot of anastomoses via the short channels piercing the circular smooth muscle fibers. Submucosal lymphatic net spreads in upward direction to the pelvic part of the rec tum and in downward direction to the anus where it passes into lymphatic vessels of subcutaneous fat tissue. The intermuscular lymphatic net also spreads up and down and joins the lymphatic sys tem of the external anal sphincter. The submu cosal lymphatics net joins in a great degree with the so called intermedial lymphatic net. The last one is also divided into two parts: subserosal superior part lying at the peritonized part of the rectum and inferior lymphatic sinuses. They are widely presented at the non peritonized part of rectum and located between rectal muscle layer and surrounding perirectal fat tissue of mesorec tum. The initial cancer cell spread take place in this intermediate part of lymphatic system and then continues into extramural lymphatic system.

Đ›Đ˜ĐœĐ¤Đ?Đ˘Đ˜Đ§Đ•ĐĄĐšĐžĐ• РУХЛО Đ&#x;Đ ĐŻĐœĐžĐ™ ĐšĐ˜Đ¨ĐšĐ˜ Đ˜ Đ?Đ?Đ?ЛЏĐ?ОГО ĐšĐ?Đ?Đ?Đ›Đ?

Surgical anatomy of anus and rectum

Рис. 27 НИСХОДЯЩИЙ ПУТЬ ЛИМФАТИЧЕСКОГО ОТТОКА ОТ ПРЯМОЙ КИШКИ: I. Лимфатические узлы (Герота) в мезоректум II. Лимфатические узлы по ходу дистальной части внутренних подвздошных артерий III. Паховые лимфатические узлы

Fig. 27 DOWNWARD LYMPHATIC DRAINAGE OF RECTUM: I. Perirectal lymph nodes (Gerota) II. Lymph nodes along the distal part of the internal ileac vessels III. Inguinal lymph nodes

83

лимфатического русла устремляются в первую очередь раковые клетки из первичного опухоле вого очага, откуда дальнейший их путь лежит по экстрамуральным лимфатическим путям. Экстрамуральное лимфатическое русло, на иболее важное из всех трех, объединяя каналы лимфатических синусов, образует мощную сеть и вступает в связь с т. н. параректальными лимфа тическими узлами (железами Герота), множество которых рассеяно по поверхности прямой кишки между ветвями верхних прямокишечных сосудов. Эфферентные сосуды из этого богатого сплете

Extramural lymphatic system of the rectum is the most clinically important among the others. It brings together the lymphatic canals of lymphatic sinuses, forms a solid net and connects the perirectal lymph nodes (Gerota lymphatic glands) which are presented in a plenty amount on the surface of rectum and between the branch es of superior rectal artery. The outflow lymphat ic drains run in three directions: upward, lateral and downward.

The lymphatics running downward [Fig. 27] pass to the ischioanal fossa and accompany the

THE LYMPHATIC DRAINAGE OF RECTUM AND ANAL CANAL

II.

Хирургическая анатомия прямой кишки и анального канала

Рис. 28 ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ПУТЬ ЛИМФАТИЧЕСКОГО ОТТОКА ОТ ПРЯМОЙ КИШКИ: I. Лимфатические узлы (Герота)

84

в мезоректум II. Лимфатические узлы по ходу внутренних подвздошных артерий III. Лимфатические узлы в запирательных пространствах

Fig. 28 LATERAL LYMPHATIC DRAINAGE OF RECTUM: I. Perirectal lymph nodes (Gerota) II. Lymph nodes along the internal ileac vessels III. Obturator lymph nodes

ния и параректальных лимфоузлов следуют в трех направлениях: вниз, латерально и вверх. Лимфатические сосуды, направляющиеся вниз (рис. 27), устремляются в fossa ischioanalis и, отчасти сопровождая нижние прямокишечные сосуды, завершаются во внутренних подвздош ных лимфатических узлах; лимфа от них отводит ся посредством 2–3 лимфатических стволов к паховым лимфоузлам. Вокруг ануса мелкие сосу ды образуют лимфатическое кольцо. Латеральные эфферентные пути входят в лимфатическое сплетение, расположенное

inferior rectal arteries and end in the group of the internal ileac lymph nodes. From these lymph nodes 2–3 lymphatic vessels run to the internal surface of the hip to the inguinal lymph nodes.

The tiny lymphatic vessels form the lymphatic ring around the anus.

The lateral lymphatic drains run into lymphat ic net situated between the levator and pelvic fas cia and then run to the obturator foramen and to the obturator lymph nodes [Fig. 28]. Then the lymphatic vessels from these groups of lymph nodes are located as a rule at the upper margin of

ЛИМФАТИЧЕСКОЕ РУСЛО ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО КАНАЛА

Surgical anatomy of anus and rectum

Рис. 29 ВОСХОДЯЩИЙ ПУТЬ ЛИМФАТИЧЕСКОГО ОТТОКА ОТ ПРЯМОЙ КИШКИ: I. Лимфатические узлы (Герота) в мезоректум II. Лимфатические узлы по ходу верхней прямокишечной артерии III. Лимфатические узлы в области нижней брыжеечной артерии

Fig. 29 LATERAL LYMPHATIC DRAINAGE OF RECTUM: I. Perirectal lymph nodes (Gerota) II. Lymph nodes along the superior rectal artery III. Lymph nodes at inferior mesenteric artery

между леватором и тазовой фасцией, сосуды которого направляются к запирательному отве рстию и к расположенным здесь одноименным лимфоузлам (рис. 28). В дальнейшем вывод ные пути этих групп лимфоузлов, располагаясь главным образом по верхнему краю запиратель ного отверстия, идут к внутренним, наружным и общим подвздошным лимфоузлам, располо женным по ходу одноименных сосудов. Верхние эфферентные пути (рис. 29) сопровождают ветви верхних прямокишечных сосудов, они направляются к нижним брыже

obturator space pass to the internal ileac and com mon ileac lymph nodes along the ileac vessels.

The upward lymphatic drains [Fig. 29] run along the superior rectal vessels and then to the mesocolon lymph nodes and to the lymph nodes at the inferior mesenteric vessels. The group of lymph nodes at the most superior part of the superior rectal artery, at the site of bifurcation in particular, is exclusively constant and is called as ‘chyle’ of rectum. The ourflow lym phatic drains run along the inferior mesenteric artery to the lumbar lymph nodes located close to aorta, to preaortal and lateral lymph nodes in particular.

THE LYMPHATIC DRAINAGE OF RECTUM AND ANAL CANAL

85

II.

Хирургическая анатомия прямой кишки и анального канала

3

4

1

5 2

86

ечным и брыжеечно ободочным лимфатичес ким узлам. Исключительно постоянна группа лимфоузлов у места бифуркации верхней пря мокишечной артерии, где располагается т. н. «хилус прямой кишки», и около верхней части артерии. Эфферентные пути указанных лим фатических узлов поднимаются вдоль нижних брыжеечных сосудов к поясничным узлам, расположенным в непосредственной близости к брюшной аорте (в частности, предаорталь ным и латеральным). В зависимости от их места в системе лим фооттока от прямой кишки лимфатические уз лы подразделяются на узлы первого, второго и третьего порядков. Эта классификация име ет большое практическое значение в оценке степени распространения опухоли по лимфа тической системе, что в свою очередь являет ся основанием для выбора вида лечения рака прямой кишки.

The lymph nodes can be divided into the lymph nodes of first, second and third row depending on their localization. This division is of the great practical significance in terms of evalua tion of the tumor lymphatic spread and deter mines the choice of treatment for rectal carcino ma.

It is of importance, that perirectal lymph nodes (Gerota lymphatic glands) located in the mesorectum are the lymph nodes of THE first row for all three directions of lymphatic drain from the rectum [Fig. 27–29].

The lymph nodes of the second row

in downward direction located along the distal branches of the internal ileac vessels [Fig. 30] and for this lymphatic drain the third row of lymph nodes are the inguinal lymph nodes. The downward lymphatic spread plays a special role for deep seated tumors of rectum or anal carcinomas and in cases of deep invasion of

ЛИМФАТИЧЕСКОЕ РУСЛО ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО КАНАЛА

Surgical anatomy of anus and rectum

Рис. 30

Fig. 30

НАТУРАЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ ОРГАНОВ

SPECIMEN OF MALE LESSER PELVIS

МАЛОГО ТАЗА МУЖЧИНЫ

(LEFTKSIDE FRONT VIEW):

(ВИД СПЕРЕДИ СЛЕВА):

1. Fat tissue containing lymph nodes along the

1. жировая клетчатка с лимфатическими узлами по ходу дистальной части

distal part of the right internal ileac artery and vein

внутренней подвздошной артерии и вены

2. rectum

справа

3. a.iliaca externa dextra

2. rectum

4. v.iliaca externa dextra

3. a.iliaca externa dextra

5. ureter dexter

4. v.iliaca externa dextra 5. ureter dexter

87

Важно отметить, что лимфатические узлы (Герота), располагающиеся в параректальной клетчатке (мезоректум), являются узлами первого порядка для всех трех направле ний лимфооттока (рис. 27–29). для нисходящего пути лимфооттока локализуются по ходу дис тальной части внутренних подвздошных арте рий (рис. 30), узлами третьего порядка являются паховые лимфоузлы. Нисходящий путь имеет значение при низко расположен ных опухолях прямой кишки наданальной и анальной локализации, а также при глубокой инвазии в мезоректум с блокированием восхо дящего и латерального путей лимфооттока. Узлы второго порядка при латеральном лимфооттоке расположены по ходу внутрен них подвздошных артерий (рис. 31), третьего порядка — в запирательных пространствах Узлы второго порядка

the tumor into mesorectum when the lymphatic drain in upward and lateral direction is blocked.

For the lateral lymphatic spread the second row of lymph nodes located along the internal ileac vessels [Fig. 31], and the lymph nodes of the third row are the lymph nodes of obturator space along the common ileac arteries. This root of lymphatic spread plays a special role for the carcinomas of the low third one of rectum and in a lesser degree for the carcinomas of mid rectum.

For the upward lymphatic spread the lymph nodes of the second row located along the course of the superior rectal artery and the lymph nodes of the third row located at the origin of inferior mesenteric artery. The upward lymphatic spread is the main direction of tumor spread for all parts of the rectum and especially for mid and upper parts of the rectum.

THE LYMPHATIC DRAINAGE OF RECTUM AND ANAL CANAL

II.

Хирургическая анатомия прямой кишки и анального канала

2

3

4

5 1 6

7

88

Рис. 31 НАТУРАЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА МУЖЧИНЫ (ВИД СПЕРЕДИ СЛЕВА): 1. лимфатический узел по ходу внутренних подвздошных сосудов справа 2. a.iliaca externa dextra 3. v.iliaca externa dextra 4. ureter dexter 5. a.iliaca communis dextra

вдоль общих подвздошных артерий. Особое значение латеральный путь имеет при локали зации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки, в меньшей степени — в сред неампулярном отделе. Узлы второго порядка при восходящем пути расположены по ходу основного ствола верхней прямокишечной артерии, третьего порядка — в области нижней брыжеечной артерии. Восходящий путь является веду щим для всех локализаций опухолей прямой кишки, особенно в верхне и среднеампуляр ном ее отделах.

6. a.iliaca interna dextra 7. rectum

Fig. 31 SPECIMEN OF MALE LESSER PELVIS (LEFTKSIDE FRONT VIEW): 1. lymph nodes along the right internal vessels 2. a.iliaca externa dextra 3. v.iliaca externa dextra 4. ureter dexter 5. a.iliaca communis dextra 6. a.iliaca interna dextra 7. rectum

ЛИМФАТИЧЕСКОЕ РУСЛО ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО КАНАЛА | THE LYMPHATIC DRAINAGE OF RECTUM AND ANAL CANAL

Surgical anatomy of anus and rectum

89 Đ˜Đ˝Đ˝ĐľŃ€Đ˛Đ°Ń†Đ¸Ń? прŃ?ПОК

Innervation of the

ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸ и Đ°Đ˝Đ°ĐťŃŒĐ˝ĐžĐłĐž

rectum and anal canal

канаНа Đ&#x;Ń€Ń?ПаŃ? ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ° Đ¸Đ˝Đ˝ĐľŃ€Đ˛Đ¸Ń€ŃƒĐľŃ‚Ń Ń? Ń Đ¸ĐźĐżĐ°Ń‚Đ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐ¸ Пи, ĐżĐ°Ń€Đ°Ń Đ¸ĐźĐżĐ°Ń‚Đ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐ¸ĐźĐ¸ и Ń‡ŃƒĐ˛Ń Ń‚Đ˛Đ¸Ń‚ĐľĐťŃŒĐ˝Ń‹ĐźĐ¸ вОНОкнаПи, вхОдŃ?щиПи в Ń ĐžŃ Ń‚Đ°Đ˛ автОнОПных норвОв и Ń ĐżĐťĐľŃ‚ĐľĐ˝Đ¸Đš ĐżĐžĐťĐžŃ Ń‚Đ¸ таСа — ворхногО прŃ?ĐźĐžĐşĐ¸ŃˆĐľŃ‡Đ˝ĐžĐłĐž (plexus rectalis sup.), ворхно гО и ниМних пОдчровных Ń ĐżĐťĐľŃ‚ĐľĐ˝Đ¸Đš (plexus hypogastricus sup. et inf.) и их вотвоК. Đ&#x;рогангНиОнарныо Ń Đ¸ĐźĐżĐ°Ń‚Đ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐ¸Đľ вОНОк на Ń?вНŃ?ŃŽŃ‚Ń Ń? ĐžŃ‚Ń€ĐžŃ Ń‚ĐşĐ°ĐźĐ¸ ноКрОнОв, Ń€Đ°Ń ĐżĐžĐťĐž Монных в йОкОвых Ń Ń‚ĐžĐťĐąĐ°Ń… Th12–L3 Ń ĐľĐłĐźĐľĐ˝ тОв Ń ĐżĐ¸Đ˝Đ˝ĐžĐłĐž ПОСга. Đ’ Ń ĐžŃ Ń‚Đ°Đ˛Đľ породних кО Ń€ĐľŃˆĐşĐžĐ˛, Ń ĐžĐžŃ‚Đ˛ĐľŃ‚Ń Ń‚Đ˛ŃƒŃŽŃ‰Đ¸Ń… Ń ĐżĐ¸Đ˝Đ˝ĐžĐźĐžĐˇĐłĐžĐ˛Ń‹Ń… норвОв и их йоНых Ń ĐžĐľĐ´Đ¸Đ˝Đ¸Ń‚ĐľĐťŃŒĐ˝Ń‹Ń… вотвоК Они Đ´ĐžŃ Ń‚Đ¸ĐłĐ°ŃŽŃ‚ правОгО и НовОгО Ń Đ¸ĐźĐżĐ°Ń‚Đ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐ¸Ń… Ń Ń‚Đ˛ĐžĐťĐžĐ˛, гдо ĐąĐžĐťŃŒŃˆĐ°Ń? Ń‡Đ°Ń Ń‚ŃŒ вОНОкОн Ń Đ¸Đ˝Đ°ĐżŃ‚Đ¸ Ń‡ĐľŃ ĐşĐ¸ ĐˇĐ°ĐşĐ°Đ˝Ń‡Đ¸Đ˛Đ°ĐľŃ‚Ń Ń? на Đ˛Đ¸Ń Ń†ĐľŃ€Đ°ĐťŃŒĐ˝Đž двига Ń‚ĐľĐťŃŒĐ˝Ń‹Ń… ноКрОнах в Ń ĐžŃ Ń‚Đ°Đ˛Đľ их ŃƒĐˇĐťĐžĐ˛. Đ&#x;ĐžŃ Ń‚ и Ń‡Đ°Ń Ń‚Đ¸Ń‡Đ˝Đž прогангНиОнарныо вОНОкна выхОдŃ?Ń‚

The rectum is innervated by sympathetic, parasympathetic and sensory nerve fibers forming a part of autonomic nerves and pelvic plexuses: superior rectal plexus (plexus rectalis sup.), supe rior and inferior hypogastric plexuses (plexus hypogastricus sup. et inf.) and their branches.

Preganglionar sympathetic nerve fibers origi nate from the neurons of Th12–L3 segments of lateral columns of the spinal cord. As a part of anterior nerve roots of corresponding spinal nerves and their white connective fibers they reach left and right sympathetic trunks. At this site the majority of fibers form the synapses with visceral and motor neurons situated in sympa thetic ganglia. Postganglionar and in part pregan glionar fibers run out to symphathetic trunks as visceral nerves. Lumbar visceral nerves (nn. splanchnici lumbales) give branches from lumbar

Đ˜Đ?Đ?Đ•Đ Đ’Đ?ĐŚĐ˜ĐŻ Đ&#x;Đ ĐŻĐœĐžĐ™ ĐšĐ˜Đ¨ĐšĐ˜ Đ˜ Đ?Đ?Đ?ЛЏĐ?ОГО ĐšĐ?Đ?Đ?Đ›Đ? | INNERVATION OF THE RECTUM AND ANAL CANAL

II.

Хирургическая анатомия прямой кишки и анального канала

Рис. 32 2

ИСТОЧНИКИ ИННЕРВАЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ: a) рисунок (вид — спереди справа) b) фото (после удаления прямой кишки)

1 3 4

1. plexus aorticus abdominalis 2. plexus mesentericus inferior 3. plexus rectalis superior 4. plexus hypogastricus superior 5. plexus hypogastricus inferior 6. plexus rectalis medius 7. plexus vesicalis

Fig. 32 5

THE ORIGIN OF NERVE SUPPLY OF RECTUM: a) Schema (rightKside front view) b) Photo of specimen after removal of rectum 1. plexus aorticus abdominalis

6

2. plexus mesentericus inferior 3. plexus rectalis superior

90

4. plexus hypogastricus superior

7

5. plexus hypogastricus inferior

A

6. plexus rectalis medius 7. plexus vesicalis

B

4

5

ИННЕРВАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО КАНАЛА

Surgical anatomy of anus and rectum

Рис. 33 1

ИСТОЧНИКИ ИННЕРВАЦИИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И МАЛОГО ТАЗА:

2

9

1. plexus aorticus abdominalis 2, 4. nn.splanchnici lumbales 5. plexus hypogastricus superior 6. plexus hypogastricus inferior dextra

4 10

7. pars sacralis truncus sympaticus 8. nn. splanchnici pelvini 9. pars lumbalis truncus sympaticus

5

10. n.splanchnicus sacralis

11 6

11.plexus sacralis

Fig. 33 THE ORIGIN OF INNERVATION OF ORGANS OF ABDOMINAL CAVITY

7

AND LESSER PELVIS: 1. plexus aorticus abdominalis 2, 4. nn.splanchnici lumbales

8

5. plexus hypogastricus superior 6. plexus hypogastricus inferior dextra 7. pars sacralis truncus sympaticus 8. nn. splanchnici pelvini 9. pars lumbalis truncus sympaticus 10. n.splanchnicus sacralis 11.plexus sacralis

из симпатических стволов в составе отходя щих от них внутренностных нервов. Пояснич ные внутренностные нервы (nn. splanchnici lumbales) (рис. 33) ответвляются от пояснич ных узлов стволов. Наиболее постоянный из них на уровне тела L5 позвонка вместе с нер вом противоположной стороны и продолже нием брюшного аортального автономного сплетения формируют верхнее подчревное сплетение (pl. hypogastricus sup.). Оно предс тавляет собой лентовидный тяж шириной око ло 5 мм и длиной около 40 мм (рис. 32, 33) и на уровне межпозвоночного диска L5–S1 разделяется на правое и левое нижние подч ревные сплетения (pl. hypogastricus inf. dexter et sinister). Спускаясь в полость малого таза,

ganglia of sympathetic trunks [Fig. 33]. The most constant branch at level of L5 vertebra together with the same nerve from the other side and aortal autonomic plexus form the superior hypogastric plexus (pl. hypogastiricus sup.).

Superior hypogastric plexus looks like 5 mm wide stripe shaped bundle with the length around 40mm appears at the level of aorta bifurcation [Fig. 32, 33]. At the level of intervertebral disk of L5–S1 this plexus is divided into left and right hypogastric nerves (nn. hypogastrici dexter and sinister). Going down the pelvis these nerves run in lateral direction and reach the pelvic plexuses.

Pelvic plexus is the connection of sympathetic, parasympathetic and sensory nerve fibers. It is the diamond and squamous shape concentration

INNERVATION OF THE RECTUM AND ANAL CANAL

91

II.

92

ĐĽĐ¸Ń€ŃƒŃ€ĐłĐ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐ°Ń? анатОПиŃ? прŃ?ПОК ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸ и Đ°Đ˝Đ°ĐťŃŒĐ˝ĐžĐłĐž канаНа

Ń?ти Ń ĐżĐťĐľŃ‚ĐľĐ˝Đ¸Ń? ОткНОнŃ?ŃŽŃ‚Ń Ń? в ĐťĐ°Ń‚ĐľŃ€Đ°ĐťŃŒĐ˝ĐžĐź направНонии, Đ´ĐžŃ Ń‚Đ¸ĐłĐ°Ń? таСОвОгО Ń ĐżĐťĐľŃ‚ĐľĐ˝Đ¸Ń?. Đ&#x;ĐžŃ ĐťĐľĐ´Đ˝ĐľĐľ ĐżŃ€ĐľĐ´Ń Ń‚Đ°Đ˛ĐťŃ?от ĐłŃƒŃ Ń‚ŃƒŃŽ Ń ĐľŃ‚ŃŒ Ń Đ¸ĐźĐżĐ° Ń‚Đ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐ¸Ń…, ĐżĐ°Ń€Đ°Ń Đ¸ĐźĐżĐ°Ń‚Đ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐ¸Ń… и Ń‡ŃƒĐ˛Ń Ń‚Đ˛Đ¸Ń‚ĐľĐťŃŒ ных вОНОкОн в видо рОПйОиднОгО ĐżĐťĐ°Ń Ń‚Đ¸Đ˝Ń‡Đ° тОгО ОйраСОваниŃ? раСПораПи пОрŃ?дка 3Ń…4 Ń Đź и тОНщинОК ОкОНО 1 ПП, Ń€Đ°Ń ĐżĐžĐťĐ°ĐłĐ°ŃŽŃ‰ĐľĐłĐžŃ Ń? Ńƒ йО кОвОК Ń Ń‚ĐľĐ˝ĐşĐ¸ таСа. ТаСОвОо Ń ĐżĐťĐľŃ‚ĐľĐ˝Đ¸Đľ НоМит в тОНщо ĐżĐžĐ˛ĐľŃ€Ń…Đ˝ĐžŃ Ń‚Đ˝ĐžĐłĐž ĐťĐ¸Ń Ń‚ĐşĐ° ĐżĐ°Ń€Đ¸ĐľŃ‚Đ°ĐťŃŒĐ˝ĐžĐš Ń„Đ°Ń Ń†Đ¸Đ¸ таСа в прОокции ĐťĐ°Ń‚ĐľŃ€Đ°ĐťŃŒĐ˝ĐžĐš Ń Đ˛Ń?Ски прŃ?ПОК ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸ и Отдаот ниМнио вотви Đş пОНО выП ОрганаП, Đ° ворхнио — Đş прŃ?ПОК ĐşĐ¸ŃˆĐşĐľ ĐżŃ€ĐľĐ¸ĐźŃƒŃ‰ĐľŃ Ń‚Đ˛ĐľĐ˝Đ˝Đž пО Ń…ĐžĐ´Ńƒ Ń Ń€ĐľĐ´Đ˝Đ¸Ń… прŃ?ПОки ŃˆĐľŃ‡Đ˝Ń‹Ń… арториК. Đ?окОтОраŃ? их Ń‡Đ°Ń Ń‚ŃŒ Ń€Đ°Ń ĐżĐž НОМона но Ń Ń‚ĐžĐťŃŒĐşĐž Đ´ĐžŃ€Ń Đž ĐťĐ°Ń‚ĐľŃ€Đ°ĐťŃŒĐ˝Đž, Ń ĐşĐžĐťŃŒĐşĐž пОСади прŃ?ПОК ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸, чтО Ń ĐťĐľĐ´ŃƒĐľŃ‚ ŃƒŃ‡Đ¸Ń‚Ń‹Đ˛Đ°Ń‚ŃŒ при выдоНонии Органа Ń ĐˇĐ°Đ´Đ¸ (Meagher A.P. et al., 1995). Đ?Đľ Поноо ваМныП Đ¸Ń Ń‚ĐžŃ‡Đ˝Đ¸ĐşĐžĐź иннорвации прŃ?ПОК ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸ Ń?вНŃ?ĐľŃ‚Ń Ń? ворхноо прŃ?ĐźĐžĐşĐ¸ŃˆĐľŃ‡ нОо Ń ĐżĐťĐľŃ‚ĐľĐ˝Đ¸Đľ, Ń?вНŃ?ŃŽŃ‰ĐľĐľŃ Ń? прОдОНМониоП ниМногО йрыМоочнОгО и Ń€Đ°Ń ĐżĐžĐťĐžĐśĐľĐ˝Đ˝ĐžĐľ пО Ń…ĐžĐ´Ńƒ ОднОиПоннОК артории (Ń€Đ¸Ń . 32). ĐĄĐžŃ Ń‚Đ°Đ˛ ĐťŃ?ющио огО Ń Đ¸ĐźĐżĐ°Ń‚Đ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐ¸Đľ ĐżĐžŃ Ń‚ĐłĐ°Đ˝ĐłĐťĐ¸ĐžĐ˝Đ°Ń€ ныо вОНОкна Đ˝Đ°Ń‡Đ¸Đ˝Đ°ŃŽŃ‚Ń Ń? От ноКрОнОв ниМногО йрыМоочнОгО ŃƒĐˇĐťĐ° (ŃƒĐˇĐťĐžĐ˛), Ń€Đ°Ń ĐżĐžĐťĐžĐśĐľĐ˝Đ˝ĐžĐłĐž в ĐżŃ€ĐžĐşŃ Đ¸ĐźĐ°ĐťŃŒĐ˝ĐžĐš Ń‡Đ°Ń Ń‚Đ¸ йрыМоочнОгО Ń ĐżĐťĐľŃ‚Đľ ниŃ?, Đ° такМо пОŃ?Ń Đ˝Đ¸Ń‡Đ˝Ń‹Ń… и ĐşŃ€ĐľŃ Ń‚Ń†ĐžĐ˛Ń‹Ń… ганг Ниов Ń Đ¸ĐźĐżĐ°Ń‚Đ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐ¸Ń… Ń Ń‚Đ˛ĐžĐťĐžĐ˛. Đ&#x;ĐžŃ ĐťĐľĐ´Đ˝Đ¸Đľ Đ´ĐžŃ Ń‚Đ¸ĐłĐ°ŃŽŃ‚ Ń ĐżĐťĐľŃ‚ĐľĐ˝Đ¸Đš в Ń ĐžŃ Ń‚Đ°Đ˛Đľ ниМних пОŃ?Ń Đ˝Đ¸Ń‡Đ˝Ń‹Ń… и Ń‡Đ°Ń Ń‚Đ¸Ń‡Đ˝Đž ворхних ĐşŃ€ĐľŃ Ń‚Ń†ĐžĐ˛Ń‹Ń… Đ˛Đ˝ŃƒŃ‚ Ń€ĐľĐ˝Đ˝ĐžŃ Ń‚Đ˝Ń‹Ń… норвОв (nn. splanchnici lumbales et sacrales), ОтхОдŃ?щих От Ń?тих гангНиов. Đ’Đ¸Ń Ń†Đľ Ń€Đ°ĐťŃŒĐ˝Đž Đ´Đ˛Đ¸ĐłĐ°Ń‚ĐľĐťŃŒĐ˝Ń‹Đľ Ń Đ¸ĐźĐżĐ°Ń‚Đ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐ¸Đľ ноКрОны

of nerve tissue around 3 to 4 cm in size and 1 mm of thickness located at the lateral pelvic wall.

Pelvic plexus lies in the depth of the parietal pelvic fascia at the site of lateral rectal ligament origin and gives inferior branches to the genital organs and superior branches to the rectum main ly along the middle rectal arteries. Some of these fibers located more dorsally then dorsolaterally from the rectum and it should be kept in mind during the posterior rectal dissection (Meagher AP et al., 1995).

The superior rectal plexus is no lesser source of rectal innervation. It is the continua tion of inferior hypogastric plexus located along the artery of the same name [Fig. 32].

The sympathetic postganglionar nerve fibers originate from the low mesenteric nerve knot (nerve knots), located in the proximal mesen teric plexus and lumbar and sacral ganglions of sympathetic trunk. These fibers reach plexus as a part of inferior lumbar nerves and in a lesser degree as a part of superior sacral splanchnic nerves (nn. splanchnici lumbales at sacrales) originating from these ganglions.

The autonomic and motor sympathetic neu rons of abovementioned nerve knots are under control of the central neurons located in the

Đ˜Đ?Đ?Đ•Đ Đ’Đ?ĐŚĐ˜ĐŻ Đ&#x;Đ ĐŻĐœĐžĐ™ ĐšĐ˜Đ¨ĐšĐ˜ Đ˜ Đ?Đ?Đ?ЛЏĐ?ОГО ĐšĐ?Đ?Đ?Đ›Đ?

Surgical anatomy of anus and rectum

ĐżĐľŃ€ĐľŃ‡Đ¸Ń ĐťĐľĐ˝Đ˝Ń‹Ń… ŃƒĐˇĐťĐžĐ˛ нахОдŃ?Ń‚Ń Ń? пОд кОнтрО НоП Ń†ĐľĐ˝Ń‚Ń€Đ°ĐťŃŒĐ˝Ń‹Ń… ноКрОнОв, Ń ĐžŃ Ń‚Đ°Đ˛ĐťŃ?ющих йО кОвыо Ń Ń‚ĐžĐťĐąŃ‹ Ń ĐżĐ¸Đ˝Đ˝ĐžĐłĐž ПОСга на ŃƒŃ€ĐžĐ˛Đ˝Đľ Ń ĐľĐł ПонтОв Th10–L2. Ворхноо прŃ?ĐźĐžĐşĐ¸ŃˆĐľŃ‡Đ˝ĐžĐľ Ń ĐżĐťĐľŃ‚ĐľĐ˝Đ¸Đľ вкНюча от такМо ĐżĐ°Ń€Đ°Ń Đ¸ĐźĐżĐ°Ń‚Đ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐ¸Đľ прогангНиОнар ныо и Ń‡ŃƒĐ˛Ń Ń‚Đ˛Đ¸Ń‚ĐľĐťŃŒĐ˝Ń‹Đľ вОНОкна. Đ&#x;рогангНиОнарныо ĐżĐ°Ń€Đ°Ń Đ¸ĐźĐżĐ°Ń‚Đ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐ¸Đľ вО НОкна ОтхОдŃ?Ń‚ От ноКрОнОв, Ń ĐžŃ Ń‚Đ°Đ˛ĐťŃ?ющих ĐşŃ€ĐľŃ Ń‚Ń†ĐžĐ˛Ń‹Đľ ĐżĐ°Ń€Đ°Ń Đ¸ĐźĐżĐ°Ń‚Đ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐ¸Đľ Ń?дра в S3–S4 Ń ĐľĐłĐźĐľĐ˝Ń‚Đ°Ń… Ń ĐżĐ¸Đ˝Đ˝ĐžĐłĐž ПОСга Ńƒ ĐźŃƒĐśŃ‡Đ¸Đ˝ и S2–S4 Ńƒ Монщин, прОхОдŃ?Ń‚ в Ń ĐžŃ Ń‚Đ°Đ˛Đľ породних ĐşĐžŃ€ĐľŃˆ кОв, Ń ĐžĐžŃ‚Đ˛ĐľŃ‚Ń Ń‚Đ˛ŃƒŃŽŃ‰Đ¸Ń… ĐşŃ€ĐľŃ Ń‚Ń†ĐžĐ˛Ń‹Ń… Ń ĐżĐ¸Đ˝Đ˝ĐžĐźĐžĐˇ гОвых норвах и их породних вотвоК. Đ&#x;ри выхО Đ´Đľ ĐżĐžŃ ĐťĐľĐ´Đ˝Đ¸Ń… в ĐżĐžĐťĐžŃ Ń‚ŃŒ таСа чороС породнио ĐşŃ€ĐľŃ Ń‚Ń†ĐžĐ˛Ń‹Đľ ĐžŃ‚Đ˛ĐľŃ€Ń Ń‚Đ¸Ń? вОНОкна в видо таСОвых Đ˛Đ˝ŃƒŃ‚Ń€ĐľĐ˝Đ˝ĐžŃ Ń‚Đ˝Ń‹Ń… норвОв (nn. splanchnici pelvici) пОкидают породнио вотви и Ń ĐżŃƒŃ ĐşĐ°ŃŽŃ‚Ń Ń? Đ´Đž таСО вОгО Ń ĐżĐťĐľŃ‚ĐľĐ˝Đ¸Ń? пО йОкОвОК Ń Ń‚ĐľĐ˝ĐşĐľ таСа (Ń€Đ¸Ń . 33). Они Ń€Đ°Ń ĐżĐžĐťĐžĐśĐľĐ˝Ń‹ вно ĐźĐľĐˇĐžŃ€ĐľĐşŃ‚ŃƒĐź в Ń ĐžŃ Ń‚Đ°Đ˛Đľ ĐżŃ€ĐľĐ´ĐşŃ€ĐľŃ Ń‚Ń†ĐžĐ˛ĐžĐš Ń„Đ°Ń Ń†Đ¸Đ¸ и но травПи Ń€ŃƒŃŽŃ‚Ń Ń? при ĐżŃ€Đ°Đ˛Đ¸ĐťŃŒĐ˝Đž выпОНнŃ?оПОК ĐźĐľĐˇĐžŃ€ĐľĐşŃ‚Ńƒ ĐźŃ?ктОПии (Muntean V., 1999). Đ&#x;рогангНиОнар ныо вОНОкна норвОв ĐˇĐ°Đ˛ĐľŃ€ŃˆĐ°ŃŽŃ‚Ń Ń? Ń Đ¸Đ˝Đ°ĐżŃ Đ°ĐźĐ¸ на ноКрОнах ĐźĐ˝ĐžĐłĐžŃ‡Đ¸Ń ĐťĐľĐ˝Đ˝Ń‹Ń… ПоНких ĐżĐ°Ń€Đ°Ń Đ¸ĐźĐżĐ°Ń‚Đ¸ Ń‡ĐľŃ ĐşĐ¸Ń… гангНиов в Ń ĐžŃ Ń‚Đ°Đ˛Đľ ОкОНООрганных иНи Đ¸Đ˝Ń‚Ń€Đ°ĐźŃƒŃ€Đ°ĐťŃŒĐ˝Ń‹Ń… автОнОПных Ń ĐżĐťĐľŃ‚ĐľĐ˝Đ¸Đš. Đ&#x;Đ°Ń€Đ°Ń Đ¸ĐźĐżĐ°Ń‚Đ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐ°Ń? Ń Ń‚Đ¸ĐźŃƒĐťŃ?циŃ? Ń Đ˝Đ¸ĐśĐ°ĐľŃ‚ Ń‚ĐžĐ˝ŃƒŃ Ń Ń„Đ¸Đ˝ĐşŃ‚ĐľŃ€ĐžĐ˛, ŃƒŃ Đ¸ĐťĐ¸Đ˛Đ°ĐľŃ‚ ĐźĐžŃ‚ĐžŃ€Đ¸ĐşŃƒ прŃ? ПОК ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸ и ĐżĐžĐąŃƒĐśĐ´Đ°ĐľŃ‚ акт дофокации. ХиП ĐżĐ°Ń‚Đ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐ¸Đľ вНиŃ?ниŃ? ĐżĐžĐ˛Ń‹ŃˆĐ°ŃŽŃ‚ Ń‚ĐžĐ˝ŃƒŃ Ń Ń„Đ¸Đ˝Đş торОв и тОрПОСŃ?Ń‚ ĐźĐžŃ‚ĐžŃ€Đ¸ĐşŃƒ прŃ?ПОК ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸. Đ§ŃƒĐ˛Ń Ń‚Đ˛Đ¸Ń‚ĐľĐťŃŒĐ˝Ń‹Đľ вОНОкна породают Đ¸ĐźĐżŃƒĐťŃŒŃ Ń‹, вОСникающио при напОНнонии прŃ?ПОК ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸.

lateral columns of spinal cord at the level of Th10–L2. The superior rectal plexus also included parasympathetic and sensory fibers.

Preganglionar parasympathetic nerve fibers arise from the neurons of sacral parasympa thetic nuclei of S3–S4 in men and S2–S4 in women [Fig. 33]. and run as a part of anterior roots of corresponding sacral nerves and as a part of their anterior branches. They run into pelvis via anterior sacral openings as the sacral autonomic nerves (nn.splanchnici pelvici) and reach pelvic plexus at lateral wall of pelvis leav ing the anterior roots of sacral nerves [Fig. 32, 33]. They pass down outside the mesorectum as a part of presacral fascia and can't be injured during the appropriate mesorectum excision (Muntean V., 1999).

Parasympathetic nerve fibers running as a part of pelvic nerves have inhibitory effect on the sphincter tonus and stimulate rectal move ments and defecation. Contrary, sympathetic nerves stimulate tonic construction of the sphincter and inhibit the rectal activity. The sensory nerve fibers transmit the impulses from

INNERVATION OF THE RECTUM AND ANAL CANAL

93

II.

94

Хирургическая анатомия прямой кишки и анального канала

Дистальная часть анального канала иннер вируется ветвями правого и левого половых нервов (n. pudendus), отходящих от крестцо вого сплетения и содержащих двигательные и чувствительные волокна. Они обеспечивают двигательную иннервацию наружного сфинк тера заднего прохода и чувствительную ин нервацию перианальной кожи. Леваторный комплекс (подвздошно коп чиковая, лобково копчиковая и лобково пря мокишечная мышцы) иннервируется сомати ческими двигательными волокнами из S3–S4 сегментов спинного мозга, достигающими внутренней поверхности леватора в виде ко ротких ветвей крестцового сплетения (для заднелатеральной части мышцы) и конечных ветвей полового нерва (для переднемедиаль ной части). Наружный сфинктер заднего про хода иннервируется преимущественно ветвя ми полового нерва, содержащими двигатель ные волокна из S2– S4 сегментов.

the rectal wall during its extension when the rectum is full.

Distal part of anal canal is innervated by the branches of left and right pudendal nerves (n. pudendus) arising from the sacral plexus and containing motor and sensor fibers. They provide motor innervation of the external anal sphincter and sensory innervation of perianal skin.

The levator ani (ileococcygeal, pubococcygeal and puborectal muscles) innervated by somatic branches of S3–S4 segments of spinal cord reaching the internal surface of posterolateral lev ator ani as short branches of sacral plexus and anteromedial part of levator ani are supplied with terminal branches of pudendal nerves. The exter nal anal sphincter is innervated mainly by the branches of pudendal nerve containing motor fibers originated from S2–S4.

ИННЕРВАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО КАНАЛА | INNERVATION OF THE RECTUM AND ANAL CANAL

Surgical anatomy of anus and rectum

Распространение

The spread of supranal

аденокарцином

rectal carcinoma

прямой кишки

(clinical and

наданальной

pathologic

локализации

investigation)

(клинико( морфологическое исследование) Основным фактором, сдерживающим ис пользование сфинктеросохраняющего под хода в лечении рака дистальной части пря мой кишки, является отсутствие четких представлений об особенностях опухолево го роста новообразований, расположенных в непосредственной близости к структурам анального канала. Более того, на протяже нии века в сознании хирургов господствует представление об онкологической опаснос ти и необходимости удаления при подобной локализации опухоли всех элементов сфинктерного аппарата, ишиоректальной клетчатки и перианальной кожи. С целью решения вопроса, насколько часто указан ные анатомические структуры вовлекаются в опухолевый процесс и в каких случаях возможно их сохранение, в ГНЦ колоп

The major factor limiting the sphincter sparing approach to the surgery of the distal rectal can cer is the absence of clear conception concern ing the features of tumor spread for lesions located closer to the anal sphincter. Moreover, during the last century the idea of total anal sphincter resection was the predominant one among the surgeons due to the imaginary dan ger of recurrence in ischioanal fat and perianal skin, if tumor located close to sphincter.

Evaluation of the tumor involvement of differ ent part of low rectum and anal canal and, on the other hand, searching of potential options to preserve these structures were the aims of the clinical and pathologic study undertaken in State Research Center of coloproctology.

The specimens of anorectum with surrounding tissues (mesorectum, levator ani muscle,

РАСПРОСТРАНЕНИЕ АДЕНОКАРЦИНОМ ПРЯМОЙ КИШКИ НАДАНАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ | THE SPREAD OF SUPRANAL RECTAL CARCINOMA

95

II.

96

Хирургическая анатомия прямой кишки и анального канала

роктологии проведено клинико морфологи ческое исследование. В качестве объекта исследования были изб раны удаленные в ходе брюшно промежност ных экстирпаций препараты прямой кишки с анальным каналом и прилежащими анатоми ческими структурами (мезоректум, мышцей, поднимающей задний проход, ишиоректаль ной клетчаткой, перианальной кожей). Всего было исследовано 118 препаратов с располо жением нижнего полюса опухоли менее чем в 2 см над аноректальной линией. Анализ результатов морфометрии анорек тальной области (рис. 34) показал, что при локализации дистального полюса новообразо вания в пределах верхней трети внутреннего сфинктера при его средней длине 2,7 см уда ление последнего позволяет отступить в дис тальном направлении не менее 1,5–2 см. Тол щина внутреннего сфинктера и продольной мышцы анального канала в среднем составля ет около 1 см (7–13 мм), что является благоп риятным фактором с точки зрения возмож ности достижения адекватного циркулярного клиренса. Таким образом, существуют анато мические предпосылки к использованию сфинктеросохраняющего подхода в лечении рака дистальной части прямой кишки. При изучении характера роста аденокарци ном прямой кишки отмечено уменьшение глуби ны опухолевой инвазии по направлению от центра к периферии новообразования. При этом уровень максимальной опухолевой инва зии находился значительно выше дистального

ischioanal fat and perianal skin) obtained from the abdomino perineal excisions were the object of investigation. One hundred and eighteen spec imens of rectum with tumor located lower than 2 cm above dentate line were investigated.

The analysis of anorectal morphometry [Fig. 34] demonstrated that in cases of distal tumor margin located within upper third of the internal anal sphincter (mean length of the sphincter 2,7 cm) the removal of the sphincter allows to obtain 1,5–2 cm of distal resection margin. The thickness of the internal anal sphincter and longitudinal anal muscle is on average 1 cm (7–13 mm) and it is the favor able factor in terms of possibility to achieve adequate circular clearance. Hence, there are anatomic preconditions to use sphincter sav ing approach in treatment of the rectal carci nomas of the very distal part of rectum.

The investigation of the rectal carcinoma growth suggests the decrease of tumor invasion in direction from the tumor center to its periphery.

The focus of deepest tumor invasion located sig nificantly higher the distal margin of tumor, 28,8 (5–50) mm from the dentate line on average.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ АДЕНОКАРЦИНОМ ПРЯМОЙ КИШКИ НАДАНАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Surgical anatomy of anus and rectum

97

Рис. 34 ПРОДОЛЬНЫЕ СРЕЗЫ УДАЛЕННОЙ ПРЯМОЙ КИШКИ С ОПУХОЛЬЮ ПОСЛЕ ЭКСТИРПАЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ

Fig. 34 LONGITUDINAL SECTIONS OF RECTAL SPECIMEN CONTAINK ING CARCINOMA. OBTAINED FROM THE ABDOMINOKPERK INEAL EXCISION OF RECTUM

THE SPREAD OF SUPRANAL RECTAL CARCINOMA

II.

Хирургическая анатомия прямой кишки и анального канала

4 2

1

3

98 Рис. 35

Fig. 35

ИНВАЗИЯ АДЕНОКАРЦИНОМЫ ПРЯМОЙ КИШКИ

THE INVASION OF RECTAL CARCINOMA INTO

В СТРУКТУРЫ КИШЕЧНОЙ СТЕНКИ:

BOWEL WALL:

1. зона минимальной опухолевой инвазии на

1. focus of minimal tumor invasion of the internal anal

уровне дистального полюса новообразования в области внутреннего сфинктера

sphincter at distal margin of carcinoma 2. mesorectum

2. мезоректум

3. the external anal sphincter

3. наружный сфинктер

4. focus of maximal tumor invasion

4. зона максимальной опухолевой инвазии

края опухоли, в среднем в 28,8 мм (5–50 мм) от аноректальной линии. В области же дисталь ного полюса новообразования инфильтрация опухолью кишечной стенки была минимальна и ограничивалась, как правило, слизистым и подслизистым ее слоями (рис. 35). В зависимости от локализации нижнего по люса опухоли относительно аноректальной линии все препараты были разделены на три группы. В первую группу вошли 18 препара тов с расположением дистального края ново образования от 1 до 2 см над аноректальной линией, во вторую — 45 образцов, в которых

And in the distal pole of tumor the invasion of the tumor into rectal wall was minimal and usually confined by mucosal and submucosal layers [Fig. 35].

All investigated specimens were divided into three groups depending on the localization of the lower pole of tumor to the dentate line.

First group included 18 specimens with loca tion of the distal margin of tumor from 1 to 2 cm above anorectal line; the second group included 45 specimens with the caudal border

РАСПРОСТРАНЕНИЕ АДЕНОКАРЦИНОМ ПРЯМОЙ КИШКИ НАДАНАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Surgical anatomy of anus and rectum

Рис. 36

Fig. 36

ИНТАКТНЫЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ПРИ

TUMORKFREE ANATOMIC STRUCTURES IN CASE OF RECTAL CARK

ЛОКАЛИЗАЦИИ НИЖНЕГО ПОЛЮСА АДЕНОКАРЦИНОМЫ

CINOMA LOCATED AT 2 CM ABOVE DENTATE LINE (OUTLINED BY

ПРЯМОЙ КИШКИ НА УРОВНЕ 2 СМ ОТ АНОРЕКТАЛЬНОЙ

WHITE LINE)

ЛИНИИ (ОЧЕРЧЕНО БЕЛОЙ ЛИНИЕЙ)

99

каудальный полюс опухоли локализовался в пределах 1 см над аноректальной линией. Третью группу составили 55 препаратов с рас положением дистального полюса опухоли на уровне аноректальной линии. Все 18 опухолей с локализацией нижнего полюса опухоли в пределах от 1 до 2 см над аноректальной линией были представлены аденокарциномами в стадии T3 (рис. 36). Большинство новообразований имело гисто логическое строение аденокарциномы высо кой и умеренной степени дифференцировки (94,4%), и только в одном наблюдении отме

of the tumor within 1 cm above anorectal line.

The third group put together 55 specimens with the distal border of the tumor at the level of the anorectal line.

All 18 tumors with localization of the lower border of tumor from 1 to 2 cm above anorectal line were presented by T3 carcinomas of well and moderate differentiation (94,4%) and only one tumor had a poor differentiation [Fig. 36]. There was no evidence of tumor invasion to anal sphinc ters. Ischioanal fat and perianal skin. No distal

THE SPREAD OF SUPRANAL RECTAL CARCINOMA

II.

Хирургическая анатомия прямой кишки и анального канала

100

чена низкая дифференцировка опухоли. При этом ни в одном случае не было отмечено вов лечения в опухолевый процесс структур запи рательного аппарата прямой кишки, ишиорек тальной клетчатки и перианальной кожи. В данной серии не было зарегистрировано внутристеночного распространения опухоли в дистальном направлении. Таким образом, для высоко и умеренно дифференцированных аденокарцином данной локализации можно считать морфологически обоснованным выполнение таких сфинктеро сохраняющих операций, как брюшно аналь ная резекция. Нижний полюс опухолей из второй группы препаратов (n=45) располагался в пределах 1 см над аноректальной линией (рис. 37).

intramural spread of tumor in this series of speci mens was detected.

Thus, for the well and moderately differentiat ed tumors of such localization restorative proctec tomy and low anterior resection are pathological ly well grounded surgical options.

In the second group of specimens (n=45) the lower border of tumor located within 1 cm above dentate line [Fig. 37]. The majority of the speci

РАСПРОСТРАНЕНИЕ АДЕНОКАРЦИНОМ ПРЯМОЙ КИШКИ НАДАНАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Surgical anatomy of anus and rectum

Рис. 37 ИНТАКТНЫЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ПРИ ЛОКАЛИЗАЦИИ НИЖНЕГО ПОЛЮСА АДЕНОКАРЦИНОМЫ ПРЯМОЙ КИШКИ В ПРЕДЕЛАХ 1 СМ ОТ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ЛИНИИ (ОЧЕРЧЕНО БЕЛОЙ ЛИНИЕЙ)

Fig. 37 TUMORKFREE ANATOMIC STRUCTURES IN CASE OF RECTAL CARCINOMA LOCATED AT 1 CM ABOVE DENTATE LINE (OUTLINED BY WHITE LINE)

Большинство новообразований, как и в пер вой группе, было представлено аденокарцино мами высокой и умеренной степени диффе ренцировки (91,1%), в 4 наблюдениях отме чена низкая дифференцировка опухоли. Стадия T3 была зарегистрирована в 97,8% наблюдений, T4 — в 1 случае (2,2%). В 80% наблюдений структуры запиратель ного аппарата прямой кишки, ишиоректальная клетчатка и перианальная кожа оставались не вовлеченными в опухолевый процесс. В 8 случаях (17,8%) было отмечено пора жение опухолью внутреннего сфинктера, при этом мышца, поднимающая задний проход, наружный сфинктер, ишиоректальная клет чатка, перианальная кожа были интактными. Следует отметить, что в данной серии в 3 из 8 случаев опухоль имела строение низкодиффе ренцированной аденокарциномы. В одном наблюдении было отмечено комби нированное поражение мышцы, поднимающей задний проход, внутреннего сфинктера и капсу лы предстательной железы. При этом опухоль имела низкую степень дифференцировки.

mens were presented by well and moderately dif ferentiated adenocarcinoma (91,1%) and in 4 observations there were poor differentiated carci nomas. The stage T3 was detected in 97,8% of the specimens and stage T4 in 1 case (2,2%).

In 80% of specimens no evidence of tumor involvement of the anal sphincter, ischioanal fat and perianal skin were found.

In 8 cases (17,8%) the tumor involvement of the internal anal sphincter was detected, but the levator ani muscle, the external anal sphincter, ischioanal fat and perianal skin were intact. It should be noted, that in this series of 8 carcinomas 3 were presented by poor differentiated tumor.

In one observation, the combined penetration of tumor into levator ani muscle, the internal anal sphincter and prostate was detected. The tumor was poor differentiated. The distal intramural spread along the submucosal layer up to 12 mm

THE SPREAD OF SUPRANAL RECTAL CARCINOMA

101

II.

Хирургическая анатомия прямой кишки и анального канала

102

В данном наблюдении был зарегистрирован дистальный внутристеночный рост опухоли по подслизистому слою и внутреннему сфинктеру на протяжении 12 мм от макроскопически опре деляемого нижнего полюса опухоли. Несмотря на это, структуры наружного сфинктера прямой кишки, ишиоректальная клетчатка и перианаль ная кожа оставались интактными. Кроме того, во всех случаях опухолевой ин фильтрации внутреннего сфинктера, за исключе нием одного наблюдения с наличием дистально го внутристеночного роста, поражение не имело тотального характера и локализовалось в преде лах верхней трети внутреннего сфинктера. Таким образом, для высоко и умеренно дифференцированных аденокарцином данной локализации морфологически обоснованной

from the macroscopic lower border of the tumor was also detected in this observation.

Moreover, in all those cases of the internal sphincter tumor involvement, except the speci men with distal intramural spread of rectal carci nomas in which the internal anal sphincter was totally penetrated by tumor, rectal carcinomas usually invaded only into the upper third of the internal anal sphincter.

Thus, for well and moderately differentiated rectal carcinomas of this localization the possi bility of the external sphincter preservation is pathologically reasonable if the rectum is removed within its embryologic borders, i.e.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ АДЕНОКАРЦИНОМ ПРЯМОЙ КИШКИ НАДАНАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Surgical anatomy of anus and rectum

Рис. 38 ЗАВИСИМОСТЬ ПОРАЖЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ СТРУКТУР ОТ УРОВНЯ РАСПОЛОЖЕНИЯ НИЖНЕГО ПОЛЮСА АДЕНОКАРЦИНОМЫ ПРЯМОЙ КИШКИ (БЕЛОЙ ЛИНИЕЙ ОЧЕРЧЕНЫ ИНТАКТНЫЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ): I. m. sphincter ani externus, fossa ishioanalis, anoderma II. m.levator ani, m.puborectalis, m. sphincter ani externus, fossa ishioanalis, anoderma III. pars subcutaneous m. sphincter ani externus, fossa ishioanalis IV. pars subcutaneous m. sphincter ani externus

Fig. 38 RELATIONSHIP BETWEEN OF TUMOR INVASION INTO ANORECTAL ANATOMIC STRUCTURES AND LOCATION OF LOWER MARGIN OF RECTAL CARCINOMA (TUMOR FREE ANATOMIC STRUCTURES ARE OUTLINED BY WHITE LINE): I. m. sphincter ani externus, fossa ishioanalis, anoderma II. m.levator ani, m.puborectalis, m. sphincter ani externus, fossa ishioanalis, anoderma III. pars subcutaneous m. sphincter ani externus, fossa ishioanalis IV. pars subcutaneous m. sphincter ani externus

является возможность сохранения наружной части запирательного аппарата прямой кишки при удалении органа в пределах его эмбрио нальных закладок, то есть прямой кишки без нарушения целостности ее фасциального фут ляра с внутренним сфинктером и продольной мышцей анального канала. Третью группу составили 55 препаратов с локализацией нижнего полюса опухоли на уровне аноректальной линии (рис. 38). Большинство из них (69,1%) имели строение высоко и умереннодифференцированной аде нокарциномы. Стадия T2 выявлена в 14,5%, T3 — в 85,5% наблюдений. Вовлечение в процесс изолированно внут реннего сфинктера зарегистрировано в 14,5% наблюдений. Комбинированное поражение внутреннего сфинктера, лобково прямоки шечной мышцы и других порций леваторов отмечено в 76,4% случаев. Прорастание опу холи во внутренний сфинктер, пуборекталь ную мышцу, лобково копчиковую мышцу, подвздошно копчиковую мышцу и глубокую порцию наружного сфинктера выявлено в 9,1% наблюдений, при этом во всех случаях

with mesorectum, internal anal sphincter and longitudinal anal muscle.

Fifty five specimens of rectum with lower tumor border located at anorectal line were included into the third group [Fig. 38]. The majority of them (69,1%) was presented by well and moderately differentiated adenocarcinomas.

Stage T2 was found in 14,5% and T3 was revealed in 85,5% of specimens.

The isolated tumor involvement of the internal anal sphincter was detected in 14,5% of speci mens. The penetration of tumor into the internal anal sphincter, levator ani and puborectal muscle was revealed in 76,4%. The penetration of tumor into the internal sphincter, levator ani, puborectal muscle and deep portion of the external anal sphincter was found in 9,1% of cases. All tumors in the last series were presented by poor differen

THE SPREAD OF SUPRANAL RECTAL CARCINOMA

103

II.

104

Хирургическая анатомия прямой кишки и анального канала

опухоль имела гистологическую структуру низкодифференцированной аденокарциномы. В 5 из 17 низкодифференцированных адено карцином (29,4%) отмечена инфильтрация в105дистальном направлении глубокой пор ции наружного сфинктера, в то время как вы соко и умереннодифференцированные адено карциномы в глубокую порцию наружного сфинктера не прорастали. Таким образом, в 90,9% наблюдений глубокая порция наруж ного сфинктера оставалась интактной. Перианальная кожа, подкожная, поверхно стная порции наружного сфинктера, ишиорек тальная клетчатка оставались интактными во всех наблюдениях. Таким образом, при локализации дисталь ного полюса опухоли на уровне аноректальной линии наиболее часто отмечается комбиниро ванное поражение внутреннего сфинктера, ле ваторов, что диктует необходимость удаления описанных структур в ходе вмешательства. С целью соблюдения адекватных границ резекции план вмешательства должен вклю чать супралеваторно — мезоректумэктомию, инфралеваторно — удаление ишиоректальной клетчатки в латеральном направлении, внут реннего и глубокой порции наружного сфинк тера в дистальном направлении, порции лева торов, что позволяет обеспечить от 9 до 13 мм (в среднем 1,1 см) дистального клиренса, сох раняя при этом интактными поверхностную и подкожную порции наружного сфинктера.

tiated adenocarcinomas. Of 17 poor differentiat ed rectal carcinomas 5 (29,4%) demonstrated invasion of deep portion of the external anal sphincter in distal direction, while well and mod erately differentiated tumors didn't penetrate into the deep portion of the external anal sphincter.

Thus, in 90,9% of specimens the deep portion of the external anal sphincters remains free of tumor.

The perianal skin, subcutaneous and superfi cial portions of the external anal sphincter, ischiorectal fat remain intact in all observations.

Accordingly, if distal pole of the tumor located at the level of the anorectal line the tumor involve ment of the internal anal sphincter, levator ani, puborectal muscle is the most common and therefore the removal of the abovementioned structures is necessary.

The plan of extended sphincter saving resec tion for such rectal carcinomas has to include the following issues: total mesorectal excision from the supralevator access and removal of ischioanal fat tissue in lateral direction as well as resection of the internal anal sphincter and deep portion of external anal sphincter in distal resection from the infralevator access. This approach allows to achieve 9–13 mm (mean 1,1 cm) of distal clear

РАСПРОСТРАНЕНИЕ АДЕНОКАРЦИНОМ ПРЯМОЙ КИШКИ НАДАНАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Surgical anatomy of anus and rectum

Как видно из представленного материала, знание анатомии и характера роста новообра зований прямой кишки позволяет даже при наданальной локализации опухоли у ограни ченного контингента больных выполнять те или иные виды сфинктеросохраняющих ре конструктивно пластических вмешательств, обеспечивая тем самым более высокий уро вень качества их жизни.

ance with preservation of superficial and subcuta neous portion of the external anal sphincter.

The knowledge of pathology and features of tumor spread obtained from the presented study allows to perform some kind of sphincter saving procedures in selected patients even if the rectal carcinoma located closer to the anal canal. The anorectal reconstruction after such operations provides patients with the higher quality of life.

105

Т. С. Одарюк, А. О. Расулов T. S. Odaryuk, A. O. Rasulov

III. Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки Surgery for low rectal carcinoma

Б

олее чем у каждого третьего больного раком прямой кишки опухоль локали зуется в нижнеампулярном отделе. Станда ртной операцией считается экстирпация органа с формированием постоянной колос томы на передней брюшной стенке. Нали чие колостомы отрицательно воздействует на психическое состояние больного и приво дит к изоляции его от общества и инвалиди зации. Поэтому целые поколения хирургов проводили поиск оптимальных операций, позволяющих сохранить орган или его часть, а также компенсировать функцию удаленных анатомических структур дис тального отдела толстой кишки (ампулы и запирательного аппарата).

M

ore than in a third of patients with rec tal carcinoma the tumor is located in low third one of rectum. The standard procedure in these cases is abdomino perineal excision with creation of permanent abdominal colostomy.

External fecal diversion has a negative impact on psychological status of patient and leads to dis ability and isolation of patient in society.

Therefore, generations of surgeons have searched the ways for optimal operations aimed to save the rectum or part of it, or substitute its function after the removal of anatomic structures of the terminal part of the bowel.

111

III.

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

Экстирпация

Abdomino perineal

прямой кишки

excision of rectum

с формированием

with conventional

колостомы

ileac colostomy

на передней брюшной стенке

112

После проведенной ревизии органов брюш ной полости и установления ранорасширите лей для создания хорошей экспозиции петли тонкой кишки оттесняют вверх влажной пе ленкой, изолируя брюшную полость от полос ти таза (рис. 39). Затем лирообразным раз резом рассекается тазовая и париетальная брюшина с двух сторон у основания брыжей ки сигмовидной кишки (рис. 40).

After thorough examination of abdominal cavity the small intestine is packed into the upper peritoneal cavity by a wet napkin and the abdominal cavity is isolated by this maneuver from the pelvic cavity [Fig. 39]. Self retaining retractor is positioned with aim to achieve the best access to the operative field.

For the rectal mobilization lyriform incision of pari etal and pelvic peritoneum along left and right sur faces of mesosigmoid is performed [Fig. 40].

Рис. 39 ИЗОЛЯЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ОТ ПОЛОСТИ ТАЗА ВЛАЖНОЙ ПЕЛЕНКОЙ

Fig. 39 ISOLATION OF ABDOMINAL CAVITY FROM PELVIC CAVITY

BY WET NAPKIN

ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С ФОРМИРОВАНИЕМ КОЛОСТОМЫ НА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ

Surgery for low rectal carcinoma

Рис. 40

A

a) разрез брюшины у основания брыжейки сигмовидной кишки справа; b) рассечение брюшины левого бокового канала

Fig. 40 Lyriform incision of parietal peritoneum along left and right surfaces of mesosigmoid and pelvic peritoneum

B

ABDOMINO$PERINEAL EXCISION OF RECTUM WITH CONVENTIONAL ILEAC COLOSTOMY

113

III.

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

1

4

2

3

114

Рис. 41

Fig. 41

СХЕМА ВЫДЕЛЕНИЯ И

EXPOSITION AND TRANSSECTION

ПЕРЕСЕЧЕНИЯ НИЖНЕЙ

OF THE INFERIOR MESENTERIC

БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ:

ARTERY:

1) нижняя брыжеечная артерия;

1) inferior mesenteric artery;

2) аорта;

2) aorta;

3) общие подвздошные артерии;

3) common ileac arteries;

4) левая ободочная артерия

4) left colic artery

Выделяются нижняя брыжеечная артерия и вена ( рис. 41 ), пересекаются между за жимами и перевязываются дистальнее от хождения левой ободочной артерии, расп равляется брыжейка до нужной длины ( рис. 42 ).

The low mesenteric artery is identified [Fig. 41], transsected and ligated between two clamps dis tally from the origin of the left colic artery. The mesosigmoid is mobilized until the necessary length of colon supplied by the marginal artery is obtained [Fig. 42].

ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С ФОРМИРОВАНИЕМ КОЛОСТОМЫ НА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ

Surgery for low rectal carcinoma

A

Рис. 42 РАСПРАВЛЕНИЕ БРЫЖЕЙКИ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ: a) трансиллюминация; b) подготовка к пересечению сигмовидных сосудов

Fig. 42 MESOSIGMOID MOBILIZATION: a) light examination of vessels; b) preparation of sigmoid vessels

B

ABDOMINO$PERINEAL EXCISION OF RECTUM WITH CONVENTIONAL ILEAC COLOSTOMY

115

III.

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

1

4

2

5

3

6

A 116

6

B

ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С ФОРМИРОВАНИЕМ КОЛОСТОМЫ НА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ

Surgery for low rectal carcinoma

117

Рис. 44 «СКЕЛЕТИЗАЦИЯ» СИГМОВИДНОЙ КИШКИ

Рис. 43

Fig. 43

Fig. 44

ПЕРЕСЕЧЕНИЕ КРАЕВОГО СОСУДА:

TRANSSECTION OF MARGINAL ARTERY:

‘SKELETONIZATION’

a) схема;

a) schema;

OF SIGMOID COLON

b) этап операции:

b) phase of surgery:

1) нижняя брыжеечная артерия ;

1) inferior mesenteric artery ;

2) аорта;

2) aorta;

3) общие подвздошные артерии;

3) common ileac vessels;

4) левая ободочная артерия;

4) left colic artery;

5) сигмовидные артерии;

5) sigmoid arteries;

6) краевой сосуд

6) marginal artery

Пересекается краевой сосуд (рис. 43). Затем участок кишки, расположенный не менее чем на 10–15 см выше верхнего полюса опухоли, очищается от брыжейки и жировых подвесок на протяжении 5–6 см (рис. 44).

The segment of sigmoid is freed from pericolic tissue [Fig. 44] and marginal artery is ligated above at least 10–15 cm from the upper margin of tumor [Fig. 44].

ABDOMINO$PERINEAL EXCISION OF RECTUM WITH CONVENTIONAL ILEAC COLOSTOMY

III.

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

Рис. 45

Fig. 45

ПЕРЕСЕЧЕНИЕ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ:

TRANSSECTION OF SIGMOID COLON:

a) схема;

a) schema;

b) прошивание кишки аппаратом УО;

b) closure of sigmoid by «УО»$device;

c) погружение концов кишки

c) closure of bowel stumps

в кисетные швы

by purse$string sutures

A

118

На этом уровне кишка изолируется марлевы ми салфетками от брюшной полости и после наложения кисетных швов пересекается меж ду сшивающими аппаратами (УО—40 60) (рис. 45). Одним из самых важных этапов при экс тирпации прямой кишки является создание противоестественного заднего прохода на передней брюшной стенке. Профилактикой ранних и поздних параколостомических ос ложнений является способ формирования ко лостомы. Несмотря на то что эта операция выполняется более ста лет, проблема форми рования «идеальной» колостомы долго оста валась нерешенной. В настоящее время описа но не менее 200 способов ее создания, но ни один из них не исключает развития ранних и особенно поздних осложнений (параколос

The sigmoid is transsected between staplers and the stumps are closed by purse string sutures [Fig. 45].

One of the most important phase of abdomi no perineal excision of rectum is creation of ileac colostomy. The method of stoma creation sug gested in SRSC demonstrated good prophylaxis of early and late complications. Though this surgery has more than a century of history the better method of stoma creations remains dis putable. More than 200 methods of stoma cre ations are described in literature, however none of them is free from early or late complications, e.g. parastomal herniation, prolaps or stricture, lead ing to the decrease of patients’ quality of life and making the use of modern colostomy appliance complicated. It is a well known fact, that with the

ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С ФОРМИРОВАНИЕМ КОЛОСТОМЫ НА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ

Surgery for low rectal carcinoma

c

B

119

томическая грыжа, выпадение кишки), зат рудняющих применение современных средств ухода за стомой и существенно ухудшающих качество жизни этих пациентов. По данным П. В. Еропкина (1984), частота параколосто мических осложнений находится в прямой зависимости от метода формирования колос томы. Спустя 5 лет после операции они реги стрируются (при различных способах) более чем у половины пациентов (52–75%). Предлагаемый унифицированный способ создания колостомы используется в ГНЦ ко лопроктологии в последние десятилетия и практически не имеет противопоказаний к выполнению. Это объясняется, прежде все го, тем, что колостома формируется до моби лизации прямой кишки с опухолью, что иск лючает возможность инфицирования тканей

course of time these complications have become more and more common. According to Eropkin P. V. (1984) the rate of colostomy complica tions is related directly to the method of stoma creation. The late stoma complications developed in more than half (52 75%) of patients at 5 years after operation.

The suggested method of colostomy creation is in surgical practice of State Research Center of coloproctology for the last decade and has almost no contraindications. It can be explained mainly by the consequences of surgical actions during the operation. Thus, colostomy is created before the mobilization of rectum and it reduces the possibil ity of contamination of retroperitoneal fat and this

ABDOMINO$PERINEAL EXCISION OF RECTUM WITH CONVENTIONAL ILEAC COLOSTOMY

III.

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

Рис. 46 НАЛОЖЕНИЕ ЗАЖИМОВ БИЛЬРОТА НА БРЮШИНУ ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ ЗАБРЮШИННОГО КАНАЛА

Fig. 46 THE PERITONEUM IS TAKEN INTO CLAMPS AND LIFTED UP FOR THE EXTRAPERITONEAL TUNNEL CREATION

120

забрюшинного пространства, о чем свиде тельствует небольшое число ранних послеопе рационных осложнений — 1,6%, а сама мето дика создания противоестественного заднего прохода исключает возможность возникнове ния, даже спустя 5 лет, таких осложнений, как выпадение кишки или параколостомическая грыжа. Выполнение этого этапа операции начина ется с формирования забрюшинного канала. На рассеченную ранее слева от брыжейки сигмовидной кишки брюшину ближе к верх нему углу накладываются два зажима Биль рота (рис. 46). Левой рукой хирург оттяги вает брюшину, взятую на зажимы, и двумя пальцами правой руки (рис. 47) отслаивает ее от боковой и передней брюшной стенки до предварительно намеченной на коже проек ции отверстия для стомы. В левой подвздош

fact confirmed by the low rate of early postopera tive stoma related complication — 1,6%. The method of extraperitoneal creation of stoma reduced to minimum the rate of late complications.

The stoma creation starts from the making of the extraperitoneal tunnel. The edge of peritoneum incised from the left side of mesosigmoid is taken and lifted by two clamps [Fig. 46]. The first assis tant detaches the peritoneum and the surrounding fat from the abdominal wall using the two finger of his/her right hand until he or she reaches the point that was previously marked as the site of stoma [Fig. 47]. The surgeon makes the trephine of the skin and incised abdominal fascial in a crisscross fashion with the aim to achieve opening of a required diameter (3–3,5 cm).

ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С ФОРМИРОВАНИЕМ КОЛОСТОМЫ НА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ

Surgery for low rectal carcinoma

121

Рис. 47 ФОРМИРОВАНИЕ ЗАБРЮШИННОГО ТОННЕЛЯ

ной области хирург приподнимает кожу за жимом Алиса и иссекает ее круговым разре зом, далее линейным разрезом рассекает подкожную жировую клетчатку до апонев роза наружной косой мышцы живота, кото рый рассекает в пределах границ иссеченно го участка кожи (до 3–3,5 см).

Fig. 47 FORMATION OF THE EXTRAPERITONEAL TUNNEL

ABDOMINO$PERINEAL EXCISION OF RECTUM WITH CONVENTIONAL ILEAC COLOSTOMY

III.

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

A

122

Рис. 48

Fig. 48

ФОРМИРОВАНИЕ ЗАБРЮШИННОЙ

FORMATION OF

ПЛОСКОЙ КОЛОСТОМЫ:

THE EXTRAPERITONEAL ‘FLAT’ COLOSTOMY:

a) иссечение кожи круговым разрезом;

a) the skin trephine;

b) соединение с забрюшинным каналом

b) connection with extraperitoneal tunnel

Затем расслаиваются волокна внутренней косой мышцы живота до соединения с забрю шинным каналом (рис. 48), после чего кишка выводится на переднюю брюшную стенку (рис. 49). Кишка должна лежать свободно без натяжения. В то же время не должно быть большой петли в брюшной полости для пре дупреждения образования перегибов, препят ствующих в дальнейшем нормальной функции кишечника. Формирование стомы осущес твляется закрытым способом и заканчивается в конце операции, после ушивания лапаротом ной раны.

Than abdominal oblique muscle is divided along their fibers bluntly and external opening is connected with extraperitoneal tunnel [Fig. 48].

The segment of colon chosen for colostomy cre ation is passed through the extraperitoneal tunnel [Fig. 49]. There should be no bowel tension and at the same time there should be no redun dant colon in abdominal cavity which can lead to kinking and subsequent problems with bowel empting.

ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С ФОРМИРОВАНИЕМ КОЛОСТОМЫ НА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ

Surgery for low rectal carcinoma

B

123

Рис. 49 ВЫВЕДЕНИЕ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ ЧЕРЕЗ ЗАБРЮШИННЫЙ КАНАЛ НА ПЕРЕДНЮЮ БРЮШНУЮ СТЕНКУ

Fig. 49 THE SIGMOID IS BROUGHT OUT TO THE ABDOMINAL WALL

ABDOMINO$PERINEAL EXCISION OF RECTUM WITH CONVENTIONAL ILEAC COLOSTOMY

III.

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

124

Для этого накладываются 8–10 швов меж ду кожей и серозномышечным слоем кишки по всему периметру (рис. 50). После чего от секается культя таким образом, чтобы кишка выступала на 0,5 см над кожей с целью созда ния оптимальных условий для использования в дальнейшем современных калоприемников на клеящейся основе. Проведение кишки через забрюшинный ка нал предотвращает образование щели между боковой стенкой живота и брыжейкой сигмо видной кишки. Таким образом, исключается проскальзывание петли тонкой кишки, а так же значительно увеличивается площадь сра щения выведенной кишки с окружающими тканями в забрюшинном пространстве: имен но это ликвидирует основную причину обра зования как параколостомической грыжи, так

The completion of the colostomy performed after the closure of the abdominal wound and the lumen of colon is opened after the approximation of the stoma to the skin using 8–10 absorbable stitches between the skin and sero muscular layer of bowel [Fig. 50]. The excess of the colon is transsected 0,5 cm above skin. This allows to use modern adhesive colostomy pouched.

The extraperitoneal course of bowel averts the formation of space between lateral abdomen and mesosigmoid. It prevents the internal herniation of small intestine. In addition, extraperitoneal course of bowel increases the area of adhesion between colon bearing the stoma and surrounding tissues.

This increases fixation of colon and prevents pro laps. Extraperitoneal location of colon also elimi nates the so called parastomal pouch and reduces the rate of the late complications.

ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С ФОРМИРОВАНИЕМ КОЛОСТОМЫ НА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ

Surgery for low rectal carcinoma

Рис. 50 ВИД СФОРМИРОВАННОЙ ЗАБРЮШИННОЙ КОЛОСТОМЫ

Fig. 50 EXTRAPERITONEAL COLOSTOMY IS APPLIED

125

и ее выпадения. Забрюшинное расположение кишки исключает образование кармана, кото рый обязательно имеется при внутрибрюшном выведении, что также значительно снижает вероятность возникновения вышеуказанных осложнений. После протаскивания кишки через сформи рованный канал приступают к следующему этапу операции — выделению кишки с опу холью. Мобилизация ее производится острым путем под контролем зрения. Вначале рассе кается фасциальная оболочка у основания брыжейки сигмовидной кишки так, чтобы по пасть между собственной фасцией прямой кишки и передней фасцией крестца. Опериру ющий хирург одной рукой подтягивает и от тесняет кпереди заднюю полуокружность прямой кишки, а другой рукой выделяет ее

The next phase of surgery, i.e. rectal dissection started after the colon stamp is passed through the extraperitoneal tunnel. Sharp rectal dissection is performed under direct visual control. Initially, retroperitoneal fascia is transsected at the end of mesosigmoid and the space between parietal fas cia covering the sacrum and visceral fascia cover ing mesorectum is entered.

ABDOMINO$PERINEAL EXCISION OF RECTUM WITH CONVENTIONAL ILEAC COLOSTOMY

III.

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

A

126 Рис. 51

Fig. 51

МОБИЛИЗАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ ПО

THE DISSECTION OF POSTERIOR

ЗАДНЕЙ ПОЛУОКРУЖНОСТИ:

CIRCUMFERENCE OF RECTUM:

a) схема;

a) schema;

b) этап операции

b) phase of surgery

сзади (рис. 51), рассекая ножницами или электроножом ткани вплоть до диафрагмы та за (рис. 52). При этом, прежде всего, необхо димо сохранять фасцию, покрывающую мезо ректум, для того, чтобы предотвратить диссе минацию раковых клеток при манипуляциях на кишке, несущей опухоль, а также повреж дение крестцовых вен, парасимпатических и симпатических нервов, контролирующих по ловую функцию и функцию мочевого пузыря. После этого осуществляется мобилизация боковых полуокружностей тазовой части пря мой кишки. Необходимо учесть, что при вы делении данного участка кишки существует опасность ранения мочеточников, особенно слева, или повреждение крупных сосудов,

The surgeon lifts and moves the rectum anteri orly by his or her left hand and entering retrorectal space transecting [Fig. 13] loose alveolar tissue by diathermy or scissors until he or she reaches the pelvic diaphragm [Fig. 52]. The visceral fascia of rectum should be preserved by all means as it is the basic oncologic principle of rectal cancer surgery, i.e. total mesorectal excision. On the other hand, dissection in this plane allows to avert possible injury of sacral vessels, and autonomic nerves responsible for urinary and sexual function.

After that the dissection of lateral part of rec tum is started. It should be kept in mind, that the danger of injuries of ureters and gross pelvic ves sels located on the lateral walls of pelvis is pre sent. The ureters are moved laterally. The rectum

ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С ФОРМИРОВАНИЕМ КОЛОСТОМЫ НА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ

Surgery for low rectal carcinoma

B

127

Рис. 52 ПРЯМАЯ КИШКА ВЫДЕЛЕНА ПО ЗАДНЕЙ ПОЛУОКРУЖНОСТИ ДО ТАЗОВОГО ДНА

Fig. 52 THE RECTUM IS MOBILIZED DOWN TO THE PELVIC FLOOR

ABDOMINO$PERINEAL EXCISION OF RECTUM WITH CONVENTIONAL ILEAC COLOSTOMY

III.

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

128

Рис. 53 МОБИЛИЗАЦИЯ ПРАВОЙ БОКОВОЙ ПОЛУОКРУЖНОСТИ ПРЯМОЙ КИШКИ

Fig. 53 THE DISSECTION OF RECTUM ALONG THE RIGHT LATERAL WALL

расположенных на стенке таза. Для предуп реждения этих осложнений выделяются моче точники вместе с сосудами и отводятся крюч ками латерально. Прямая кишка оттягивается в противоположную сторону (рис. 53), после чего под контролем зрения выделяются боко вые ее полуокружности до тазового дна, не вскрывая собственную фасцию. После пе ревязки или коагуляции пересекаются средние прямокишечные сосуды (рис. 54).

is drawn laterally and using this maneuver the tis sues of rectovesical or rectouterine space is strained and transsected [Fig. 53]. In this region anatomic plane of resection passed along the Denonvilliers fascia. In the same manner under visual control the lateral part of rectum is mobi lized without any damage of visceral rectal fascia.

The middle rectal arteries are transsected after ligation or diathermy bleeding control [Fig. 54].

ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С ФОРМИРОВАНИЕМ КОЛОСТОМЫ НА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ

Surgery for low rectal carcinoma

Рис. 54 КОАГУЛЯЦИЯ ПРАВЫХ СРЕДНИХ ПРЯМОКИШЕЧНЫХ СОСУДОВ

Fig. 54 THE RIGHT MEDIAL RECTAL VESSELS ARE CONTROLLED BY DIATHERMY

129

ABDOMINO$PERINEAL EXCISION OF RECTUM WITH CONVENTIONAL ILEAC COLOSTOMY

III.

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

A

130

Наиболее трудным этапом при выделении прямой кишки является мобилизация ее пе редней полуокружности, особенно в тех слу чаях, когда опухоль расположена близко к влагалищу у женщин, к предстательной же лезе у мужчин. В этой ситуации мочевой пу зырь у мужчин, матка с придатками у женщин поднимаются длинным зеркалом и отводятся кпереди, а кишка оттесняется к крестцу. Ос торожно ножницами, а лучше электроножом, пересекаются поэтапно ткани до верхнего края анального канала (рис. 55). В этой об ласти границей выполнения мезоректумэкто мии служит фасция Денонвилье Салищева. Если опухоль имеет большие размеры, глу боко врастает в клетчатку или окружающие ткани и закрывает собой операционное поле, то в этом случае можно выделить кишку ту пым и острым путем, пересекая ткани под

The most difficult phase of surgery is mobi lization of anterior wall of rectum, especially in cases of anterior location of rectal carcinoma and intimate relation of tumor to prostate or posterior vagina. In this situation the bladder in male patients or uterine in female patients is moved in anterior superior direction and rectum in posteri or (sacral) direction. The tissues are transsected using scissors or diathermy until the upper margin of anal canal is reached [Fig. 55].

In cases of gross tumor deeply infiltrating perirectal fat and surrounding tissues and thus narrowing an operating field to great degree the dissection can be blunt and conducted by using the fingers, however it should be kept in mind that the risk of dangerous bleeding and tears of rectal wall increases.

ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С ФОРМИРОВАНИЕМ КОЛОСТОМЫ НА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ

Surgery for low rectal carcinoma

B

131

Рис. 55 ВЫДЕЛЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ ПОЛУОКРУЖНОСТИ ПРЯМОЙ КИШКИ: a) схема; b) этап операции

Fig. 55 THE DISSECTION ALONG THE ANTERIOR CIRCUMFERENCE OF RECTUM: a) schema; b) phase of surgery

ABDOMINO$PERINEAL EXCISION OF RECTUM WITH CONVENTIONAL ILEAC COLOSTOMY

III.

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

Рис. 56 УШИВАНИЕ ЗАДНЕГО ПРОХОДА КИСЕТНЫМ ШВОМ

Fig. 56 CLOSURE OF THE ANUS BY THE PURSE-STRING SUTURE

132

ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С ФОРМИРОВАНИЕМ КОЛОСТОМЫ НА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ

Surgery for low rectal carcinoma

133

Рис. 57 УШИВАНИЕ ПЕРИАНАЛЬНОЙ КОЖИ УЗЛОВЫМИ ШВАМИ

контролем пальца. Надо помнить, что в этих условиях увеличивается риск возникновения опасных кровотечений или вскрытия просвета кишки. После выделения прямой кишки с опу холью со стороны брюшной полости присту пают к выполнению этапа операции со сторо ны промежности. Для этого ушивается зад непроходное отверстие кисетным швом (рис. 56), отступя 3–4 см от наложенного шва, делается круговой разрез кожи и под кожной жировой клетчатки. Кожные края противоположных сторон сшиваются узловы ми швами (рис. 57).

Fig. 57 CLOSURE OF THE PERIANAL SKIN BY INTERRUPTED SUTURES

After the rectum is mobilized from the abdom inal access the perineal phase is started. The anus is closed by purse string suture [Fig. 56]. The circular incision performed at 3–4 cm from the closed anus. The edges of incised skin are closed using interrupting stitches over the gauze sodden with disinfectant, e.g. povidon iodine with the aim to close rectal lumen tightly [Fig. 57].

ABDOMINO$PERINEAL EXCISION OF RECTUM WITH CONVENTIONAL ILEAC COLOSTOMY

III.

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

134

Рис. 58

Fig. 58

РАССЕЧЕНИЕ КОПЧИКОВО-

DIVISION OF THE ANOCOC-

АНАЛЬНОЙ СВЯЗКИ

CYGEAL LIGAMENT

После рассечения подкожной жировой клетчатки до тазового дна сзади по средней линии рассекается копчиково анальная связка (рис. 58). Осторожно зажимом хирург про никает в полость таза позади прямой кишки и выделяет сначала справа, а затем слева мощные заднебоковые порции мышцы, под нимающей задний проход, накладывая на них зажимы как можно ближе к стенке таза, рас секает и перевязывает рассасывающейся ли гатурой (рис. 59). Наиболее трудным этапом операции при выполнении ее со стороны про межности является выделение передней полу окружности. В этой области выделять следу ет только острым путем очень осторожно

After the subcutaneous skin is transsected until the pelvic diaphragm the anococcygeal ligament is transsected [Fig. 58]. The pelvic cavity is entering cautiously using the clamp and then the postero lateral portion of levator ani clamped at its origin from the ischium, ligated and transsect ed [Fig. 59].

ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С ФОРМИРОВАНИЕМ КОЛОСТОМЫ НА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ

Surgery for low rectal carcinoma

Рис. 59 ПЕРЕСЕЧЕНИЕ БОКОВОЙ ПОРЦИИ МЫШЦЫ, ПОДНИМАЮЩЕЙ ЗАДНИЙ ПРОХОД

Fig. 59 TRANSSECTION OF LATERAL PORTIONS OF LEVATOR ANI

135

ABDOMINO$PERINEAL EXCISION OF RECTUM WITH CONVENTIONAL ILEAC COLOSTOMY

III.

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

136

Рис. 60

Fig. 60

ВЫДЕЛЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ ПОЛУОКРУЖНОСТИ ПРЯМОЙ

DISSECTION OF ANTERIOR CIRCUMFERENCE OF RECTUM

КИШКИ СО СТОРОНЫ ПРОМЕЖНОСТИ

FROM PERINEAL APPROACH

и стараться попасть в слой рыхлой соедини тельной ткани, находящейся между прямой кишкой и прилежащими органами (рис. 60). Если не соблюдать эти принципы, то можно вскрыть просвет кишки или мочеиспускатель ного канала у мужчин, влагалища у женщин, а также вызвать опасное кровотечение в ре зультате травмы предстательной железы. После мобилизации кишки по передней полу окружности выделяются оставшиеся передне боковые порции мышцы, поднимающей зад ний проход, пересекаются по очереди на зажимах, прошиваются и перевязываются ли гатурой (рис. 61). Мобилизованная кишка удаляется через рану промежности (рис. 62). После ревизии и тщательно проведенного гемостаза полость таза промывается большим

The most complicated part of the perineal phase is mobilization of anterior part of the rec tum. Only sharp dissection should be performed along the connective tissue between rectum and surrounding structures [Fig. 60]. Otherwise the rectal wall, urethra in men and posterior vagina in women can be injured; in addition, severe bleed ing can be caused by injury of prostate. After the anterior surface of rectum is mobilized the anteri or part of levator ani, i.e. puborectal muscle is clamped, ligated and transsected [Fig. 61].The rectum is removed from the perineal access [Fig. 62].

After revision and control of the bleeding the pelvic wash out with 3 5 liters of antiseptic solu tion is conducted with the aim to remove blood clots, exfoliated cancer cells with the aim to

ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С ФОРМИРОВАНИЕМ КОЛОСТОМЫ НА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ

Surgery for low rectal carcinoma

Рис. 61 ВЫДЕЛЕНИЕ ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ ПОРЦИИ МЫШЦЫ, ПОДНИМАЮЩЕЙ ЗАДНИЙ ПРОХОД

Fig. 61 MOBILIZATION OF ANTERIOR PORTION OF LEVATOR ANI

137

Рис. 62 ВИД ПРОМЕЖНОСТНОЙ РАНЫ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Fig. 62 PRINEAL WOUND AFTER REMOVAL OF RECTUM

ABDOMINO$PERINEAL EXCISION OF RECTUM WITH CONVENTIONAL ILEAC COLOSTOMY

III.

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

Рис. 63 СХЕМА РАСПОЛОЖЕНИЯ ДРЕНАЖНЫХ ТРУБОК В ПОЛОСТИ ТАЗА

Fig. 63 THE SCHEMA OF PELVIC DRAINS

138

количеством (3–5 литров) антисептических растворов. Промывание проводится с целью очистки полости таза от сгустков крови, лим фы и возможно свободно лежащих раковых клеток, что является мерой профилактики имплантационного метастазирования и гной ных осложнений. Далее со стороны промежности через до полнительный прокол кожи и подкожной жи ровой клетчатки вводятся слева от раны в пресакральную ямку дренажные трубки (2)

reduce possible cancer cells implantation and septic complications.

Two drains are placed into pelvic cavity via two stub wound on left and right sides of the perineal wound. One of the drains should be placed at 3 cm above the other [Fig. 63]. Through this drain the pelvic cavity is irrigated in the postoperative period.

The perineal wound is closed tightly [Fig. 64].

The pelvic peritoneum is restored from the abdom inal access [Fig. 65]. During the reconstruction of pelvic peritoneum care should be taken not to bite

ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С ФОРМИРОВАНИЕМ КОЛОСТОМЫ НА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ

Surgery for low rectal carcinoma

Рис. 64 УШИВАНИЕ ПРОМЕЖНОСТНОЙ РАНЫ НАГЛУХО

Fig. 64 THE TIGHT CLOSURE OF PERINEAL WOUND

139

и устанавливаются так, чтобы конец одной из них был выше другой на 3 см (рис. 63). Через них производится орошение полости малого таза в послеоперационном периоде. Затем ра на промежности ушивается наглухо (рис. 64). Со стороны брюшной полости восстанавлива ется целостность тазовой брюшины (рис. 65). При выполнении этого этапа следует быть особенно внимательным во избежание проко ла мочеточника или вовлечения его в лигатуру, так как иногда он близко располагается к ли

the ureters by needle or to take them into continu ous suture, because the ureters can be located clos er to the edges of incised pelvic peritoneum. In cases of wide dissection of pelvic peritoneum the reconstruction can be performed using the mobi lized peritoneum from the lateral sides of pelvis.

The other option allowing to reconstruct pelvic peritoneum is to use of uterus in women or omen tal flap in both sexes. If restoration of pelvic peri toneum is definitely not possible the pelvic cavity can be left opened, however in this case no pelvic

ABDOMINO$PERINEAL EXCISION OF RECTUM WITH CONVENTIONAL ILEAC COLOSTOMY

III.

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

140

Рис. 65 ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЦЕЛОСТНОСТИ ТАЗОВОЙ БРЮШИНЫ

Fig. 65 PELVIC PERITONEUM RECONSTRUCTION

ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С ФОРМИРОВАНИЕМ КОЛОСТОМЫ НА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ

Surgery for low rectal carcinoma

Рис. 66 ВАРИАНТЫ ГЕМОСТАТИЧЕСКОЙ КНОПКИ О. П. АМЕЛИНОЙ

Fig. 66 THE TYPES OF AMELINA’S OCCLUDING PINS

нии разреза брюшины. В случаях широкого иссечения тазовой брюшины при распростра ненном опухолевом процессе сшить ее края бывает трудно. Тогда можно отсепаровать брюшину от боковых стенок таза и ушить ее. Однако если все таки остается дефект, то для его закрытия можно использовать у женщин матку с придатками, у мужчин — сальник. Но если и это не удается, то можно оставить брюшину не ушитой. Тогда исключается оро шение полости малого таза в послеоперацион ном периоде, а дренажные трубки, если нет отделяемого, удаляются на вторые сутки. Глухой шов на рану промежности следует накладывать всем больным, за исключением тех, которым произведена тампонада полости малого таза большими марлевыми салфетками из за кровотечения, возникшего при мобили зации кишки, которое остановить не удалось ни одним из имеющихся у хирурга способов. В частности, таких, как электрокоагуляция, прошивание сосудов и использование кнопки О. П. Амелиной (1978) (рис. 66). Кнопка используется в том случае, если кровотечение происходит из вен крестцового сплетения. В этой ситуации она является достаточно на дежным методом остановки кровотечения.

141

irrigation is allowed and drains should be removed on the second postoperative day.

Perineal wound should be closed tightly in all patients except those in whose the package of pelvis was done due to massive uncontrolled bleeding that could not be stopped despite all possible hemostatic measures, in particular, by use of occluding pins of O.P Amelina (1978).

The pins are used if bleeding developed from the sacral vessels [Fig. 66]. In these cases, the pins are an effective method of bleeding control.

ABDOMINO$PERINEAL EXCISION OF RECTUM WITH CONVENTIONAL ILEAC COLOSTOMY

III.

142

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

Экстирпация

Abdomino perineal

прямой кишки

excision of rectum

с низведением

with creation of

ободочной в рану

smooth muscle cuff at

промежности

the site of perineal

с формированием

colostomy

концевой серозно мышечной манжетки и колостомы К настоящему времени известно более 130 видов оперативных вмешательств, направлен ных на коррекцию инконтиненции у больных с утраченным запирательным аппаратом толс той кишки. Наиболее простым, физиологич ным и более естественным является ориги нальный способ гладкомышечного трансплан тата, предложенного немецким хирургом E. Schmidt (1978). В дальнейшем различные авторы использовали гладкомышечную ткань для создания искусственного жома при фор мировании абдоминальных и промежностных

Nowadays, more than 130 procedures aimed to substitute continence in patients after abdomi no perineal excision are used or were used in surgical practice. One of the simplest and natur al method of anal sphincter substitution is smooth muscleplasty by the free autologos smooth muscle graft suggested by German sur geon E. Schmidt (1978). Later on, several authors used smooth muscle grafts for creation of neo sphincter at the site of perineal or ileac stoma (O. P. Amelina, 1984; V. M. Kaplan, 1987).

ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С НИЗВЕДЕНИЕМ ОБОДОЧНОЙ В РАНУ ПРОМЕЖНОСТИ С ФОРМИРОВАНИЕМ КОНЦЕВОЙ СЕРОЗНО$МЫШЕЧНОЙ МАНЖЕТКИ И КОЛОСТОМЫ

Surgery for low rectal carcinoma

стом, а также при различных видах недоста точности анального жома (Амелина О. П., 1984; Каплан В. М., 1987). Этот метод пластики является достаточно эффективным с удовлетворительной конти ненцией у 85% оперированных. Однако ос новным недостатком его является некроз лос кута у некоторых больных в первые часы и сутки после операции. В ГНЦ колопроктологии в экспериментах на животных был разработан способ форми рования серозно мышечного трансплантата длиной 12 см и шириной 2–3 см с сохранени ем кровоснабжения и его жизнеспособности в ранние и отдаленные сроки после операции, что позволило использовать новую методику в клинической практике. Техника оперативного вмешательства зак лючается в следующем: после перевязки ниж небрыжеечных сосудов и расправления бры жейки сигмовидной кишки с сохранением кровоснабжения на всем протяжении она пе ресекается между сшивающими аппаратами (УО — 40 60) на 10–15 см выше опухоли, культи погружаются в кисетные швы. Затем терминальная часть ободочной кишки на про тяжении 10–12 см освобождается от жиро вых подвесков и брыжейки. Острым путем отделяется серозно мышечный слой от сли зистой оболочки на всем протяжении осво

The results of this surgery proved effectiveness of this method enabled to achieve sufficient con tinence in 85% of patients. However, the necro sis of smooth muscle graft in the nearest postop erative hours and days remains a major drawback of this procedure.

The method of creation of pedunculated smooth muscle graft (12 cm in length and 2–3 cm in width) with preservation of blood supply and viability in early and late postopera tive period was invented in SRC of coloproctol ogy after experimental studies on canine models.

Thorough research contributed to the introduc tion of this method into clinical practice.

The technique of procedure was as follows: after ligation and transsection of inferior mesen teric vessels and mobilization of mesosigmoid with preservation of blood supply along the mar ginal artery the sigmoid is transsected at 10–15 cm above rectal carcinoma. The sigmoid stump is covered by purse string suture. Then the terminal part of sigmoid is freed from pericolic appendages and mesosigmoid.

ABDOMINO$PERINEAL EXCISION OF RECTUM WITH CREATION OF SMOOTH$MUSCLE CUFF AT THE SITE OF PERINEAL COLOSTOMY

143

III.

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

A

B

144

Рис. 67

Fig. 67

СХЕМА ОТДЕЛЕНИЯ СЕРОЗНО-

THE SCHEMA OF SEROMUSCULAR

МЫШЕЧНОГО СЛОЯ ОТ СЛИЗИСТОЙ

LAYER AND MUCOSA SEPARATION

ОБОЛОЧКИ:

a) circular incision of seromuscular layer;

a) циркулярное рассечение

b) separation of the bowel wall layers

серозно$мышечного слоя; b) разделение слоев сигмовидной кишки

божденного от брыжейки и жировых подвес ков участка кишки (рис. 67). Затем спирале видным разрезом (рис. 68) выкраивается из серозно мышечного цилиндра лоскут на нож ке длиной 10–12 см и шириной 2–3 см.

The sero muscular layer is separated from mucosa along all the segment that was freed from mesocolon [Fig. 67]. The seromuscular flap 12 cm in length and 2–3 cm in width is created by spiral shaped incision [Fig. 68].

ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С НИЗВЕДЕНИЕМ ОБОДОЧНОЙ В РАНУ ПРОМЕЖНОСТИ С ФОРМИРОВАНИЕМ КОНЦЕВОЙ СЕРОЗНО$МЫШЕЧНОЙ МАНЖЕТКИ И КОЛОСТОМЫ

Surgery for low rectal carcinoma

Рис. 68

Fig. 68

ВЫКРАИВАНИЕ СЕРОЗНО-МЫШЕЧНОГО

THE SCHEMA OF SEROMUSCULAR

ЛОСКУТА НА НОЖКЕ:

FLAP CREATION:

a) схема спиралевидного разреза;

a) spiral incision;

b) разделенные слои сигмовидной кишки;

b) separated layers of bowel wall;

c) выкроенный лоскут на ножке:

c) pedunculated flap:

1) серозно$мышечный слой

1) seromuscular layer

сигмовидной кишки;

of sigmoid colon;

2) слизистая оболочка

2) mucosa and submucosa

с подслизистым слоем

A

B

145

1

2

c

ABDOMINO$PERINEAL EXCISION OF RECTUM WITH CREATION OF SMOOTH$MUSCLE CUFF AT THE SITE OF PERINEAL COLOSTOMY

III.

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

2

1

146

Рис. 69

Fig. 69

ФИКСАЦИЯ ЛОСКУТА

THE ATTACHING OF THE FLAP TO THE

К КИШЕЧНОЙ СТЕНКЕ:

BOWEL WALL:

1) серозно$мышечный лоскут;

1) seromuscular flap;

2) слизистая оболочка с подслизистым слоем

2) mucosa and submucosa

Лоскут растягивается в поперечном нап равлении и в длину и оборачивается вокруг терминальной части низведенной кишки та ким образом, чтобы каждый последующий виток соприкасался с предыдущим. При этом натяжение витков постепенно уменьшается от первого к последнему, а также производится фиксация каждого витка лоскута к кишечной стенке (рис. 69). В конечном итоге в области дистальной части низведенной кишки созда ется конусовидный гладкомышечный жом протяженностью 4–5 см (рис. 70).

The flap is stretched in across track direc tion and longwise and is wrapped around the terminal part of sigmoid colon that is indented to be pulled through the pelvis. The wrapping should be performed in a way that every turn of flap border on the previous without overlap.

The tension of turns should decrease from the first turn to the last turn during the attaching of flap to the bowel wall [Fig. 69]. Finally, the cone shaped smooth muscle cuff (4–5 cm length) is created at the distal part of the sigma [Fig. 70].

ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С НИЗВЕДЕНИЕМ ОБОДОЧНОЙ В РАНУ ПРОМЕЖНОСТИ С ФОРМИРОВАНИЕМ КОНЦЕВОЙ СЕРОЗНО$МЫШЕЧНОЙ МАНЖЕТКИ И КОЛОСТОМЫ

Surgery for low rectal carcinoma

Рис. 70

Fig. 70

ВИД ГЛАДКОМЫШЕЧНОГО ЖОМА:

SMOOTHMUSCLE NEO-SPHINCTER:

a) схема;

a) schema;

b) этап операции:

b) phase of surgery:

1) гладкомышечный жом;

1) smoothmuscle neo$sphincter;

2) избыток слизистой оболочки с

2) extended mucosal tube

подслизистым слоем

A

B

147

1

2

ABDOMINO$PERINEAL EXCISION OF RECTUM WITH CREATION OF SMOOTH$MUSCLE CUFF AT THE SITE OF PERINEAL COLOSTOMY

III.

148

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

Подготовленная для низведения кишка ук ладывается в левом латеральном канале. Пос ле мобилизации вышеуказанным методом и удаления прямой кишки с опухолью, дрени рования и промывания полости малого таза антисептическими растворами производится моделирование тазового дна из оставшихся участков передних и боковых порций мышцы, поднимающей задний проход. Затем низво дится подготовленный сегмент с гладкомы шечной манжеткой в рану промежности таким образом, чтобы был виден край серозно мы шечного слоя, а участок слизистой кишки выступал над уровнем кожи. Далее фиксиру ется созданный жом к ранее смоделированно му тазовому дну (рис. 71). Ушивается про межностная рана до кишки, а край серозно мышечного слоя фиксируется по периметру к коже и, таким образом, формируется колос тома до 3 см в диаметре с оставлением избыт ка слизистой оболочки длиной 5 см. Формирование жома в области промежно стной колостомы позволяет пациентам изба виться от чувства физической неполноценнос ти и значительно увеличить их социальную активность. Около 80% оперированных возв ращается к труду по прежней специальности в полном объеме, у 83% пациентов отмечает ся удовлетворительная функция держания.

The sigmoid colon with smooth muscle cuff is packed in a left lateral gutter. After the removal of rectum, placement of drainages and pelvic wash out with antiseptics the reconstruction of pelvic floor performed using the stumps of levator ani muscle. The sigmoid with smooth muscle cuff is pulled down to the perineal wound in such a way that the edge of sero muscular layer slightly runs out the edge of the skin and the mucosal tube is totally out the perineal wound. The created neo sphincter is secured to the reconstructed pelvic floor [Fig. 71]. The perineal wound is closed up to the bowel and the edge of the sero muscular layer is secured to the skin. Thus the perineal colostomy up to 3 cm in diameter is created with some extended mucosal tube.

The creation of perineal colostomy with smooth muscle neo sphincter allows to reduce suffering of patients from the complex of physical inferiority and improve their social activity.

Approximately 80% of patients return to the occupation their had before the operation and about 83% have satisfactory continence.

ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С НИЗВЕДЕНИЕМ ОБОДОЧНОЙ В РАНУ ПРОМЕЖНОСТИ С ФОРМИРОВАНИЕМ КОНЦЕВОЙ СЕРОЗНО$МЫШЕЧНОЙ МАНЖЕТКИ И КОЛОСТОМЫ

Surgery for low rectal carcinoma

Рис. 71 СХЕМА ФИКСАЦИИ КИШКИ К ОСТАТКАМ МЫШЦЫ, ПОДНИМАЮЩЕЙ ЗАДНИЙ ПРОХОД

Fig. 71 THE SMOOTHMUSCLE NEO-SPHINCTER ATTACHED TO THE RESIDUAL LEVATOR ANI

149

ABDOMINO$PERINEAL EXCISION OF RECTUM WITH CREATION OF SMOOTH$MUSCLE CUFF AT THE SITE OF PERINEAL COLOSTOMY

III.

150

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

Экстирпация прямой

Abdomino perineal

кишки с низведением

excision of rectum

ободочной и

with creation of

формированием

colonic pouch and

толстокишечного

smooth muscle cuff at

резервуара, концевой

the site of perineal

серозно мышечной

colostomy

манжетки и промежностной колостомы Техника оперативного вмешательства заклю чается в типичной мобилизации левой полови ны ободочной кишки и подготовке ее к низве дению в рану промежности, но на 10–12 см длиннее с учетом формирования резервуара (5–6 см) и манжетки (5–6 см). После пере сечения сигмовидной кишки не менее чем на 10–15 см выше опухоли ее дистальный конец освобождается от брыжейки и жировых под весков на протяжении 5–6 см. После этого формируется серозно мышечная манжетка до 3 см шириной, т.е. в два раза короче, чем при операции, где создается только манжетка без резервуара (рис. 72). Затем на 2–3 см выше образованной манжетки формируется С образный резервуар с длиной каждого из колен 5–6 см (рис. 73), анастомоз между

The technique of surgical procedure is the kind of mobilization of left colon for pulling through the perineal wound. However the mobilized left colon should be 10–12 cm longer due to necessity to create a colonic pouch (5–6 cm) and smooth muscle cuff (5–6 cm). The sigmoid is transsect ed at 10–15 cm above tumor and the distal 5–6 cm of sigmoid is freed from pericolic tissues.

Then smooth muscle cuff (3 cm length) is creat ed, i.e. twice shorter comparing to the creation of the smooth muscle cuff without colonic pouch [Fig. 72]. After completion of the smooth mus cle cuff colonic c shaped pouch with the 5–6 cm length of colonic segments created at 2–3 cm above [Fig. 73].

ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С НИЗВЕДЕНИЕМ ОБОДОЧНОЙ И ФОРМИРОВАНИЕМ ТОЛСТОКИШЕЧНОГО ЗЕЗЕРВУАРА, КОНЦЕВОЙ СЕРОЗНО$МЫШЕЧНОЙ МАНЖЕТКИ И ПРОМЕЖНОСТНОЙ КОЛОСТОМЫ

Surgery for low rectal carcinoma

Рис. 72 СХЕМА ФОРМИРОВАНИЯ ГЛАДКОМЫШЕЧНОГО ЖОМА ПРИ СОЗДАНИИ РЕЗЕРВУАРА

Fig. 72 THE SMOOTHMUSCLE NEO-SPHINCTER COMBINED WITH COLONIC RESERVOIR

151

Рис. 73 СХЕМА ФОРМИРОВАНИЯ С-ОБРАЗНОГО РЕЗЕРВУАРА

Fig. 73 CREATION OF THE C-SHAPED COLONIC POUCH

ABDOMINO$PERINEAL EXCISION OF RECTUM WITH CREATION OF COLONIC POUCH AND SMOOTH MUSCLE CUFF AT THE SITE OF PERINEAL COLOSTOMY

III.

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

B

152 A Рис. 74 ВИД СФОРМИРОВАННОГО С-ОБРАЗНОГО РЕЗЕРВУАРА И ГЛАДКОМЫШЕЧНОГО ЖОМА: a) схема; b) этап операции

Fig. 74 THE C-SHAPED COLONIC POUCH AND SMOOTHMUSCLE NEO-SPHINCTER: a) schema; b) phase of surgery

ними осуществляется однорядным швом (рис. 74). Далее ободочная кишка с резерву аром и манжеткой низводится в полость таза (рис. 75). Промежностная рана ушивается до кишки кожно серозно мышечными швами, формируется промежностная колостома, отсе кается избыток слизистой оболочки.

The anastomosis between colonic segments per formed using the one or double layer sutures [Fig. 74]. Then the colon with pouch and smooth muscle cuff is pulled down the pelvis [Fig. 75]. The perineal wound is closed anterior ly and posteriorly the pulled colon and then skin seromuscular anastomosis performed with con servation of 4–5 cm length mucosal tube.

ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С НИЗВЕДЕНИЕМ ОБОДОЧНОЙ И ФОРМИРОВАНИЕМ ТОЛСТОКИШЕЧНОГО ЗЕЗЕРВУАРА, КОНЦЕВОЙ СЕРОЗНО$МЫШЕЧНОЙ МАНЖЕТКИ И ПРОМЕЖНОСТНОЙ КОЛОСТОМЫ

Surgery for low rectal carcinoma

153

Рис. 75 СХЕМА РАСПОЛОЖЕНИЯ КИШКИ С РЕЗЕРВУАРОМ И ЖОМОМ С ПОЛОСТИ ТАЗА

Fig. 75 THE C-SHAPED COLONIC POUCH AND SMOOTHMUSCLE NEO-SPHINCTER PLACED INTO THE PELVIC CAVITY

ABDOMINO$PERINEAL EXCISION OF RECTUM WITH CREATION OF COLONIC POUCH AND SMOOTH MUSCLE CUFF AT THE SITE OF PERINEAL COLOSTOMY

III.

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

A

154

У больных с достаточно большим диамет ром толстой кишки (до 4–5 см) и имеющих брыжейку без избыточно развитой жировой клетчатки можно формировать более простой «однопетлевой» резервуар (рис. 76). Для этого кишка рассекается вдоль свободной те нии на протяжении 6–8 см и сшивается в по перечном направлении однорядным швом. С целью создания благоприятных условий для заживления резервуара и анастомоза нак ладывается двуствольная трансверзостома или илеостома по Торнболлу. Для формирова ния трансверзостомы участок поперечной ободочной кишки в области ее средней трети на протяжении 5–6 см освобождается от жи ровых подвесков и сальника. В левом подре

In patients with wide lumen of colon (4–5 cm) and lean mesocolon the coloplasty reservoir can be performed [Fig. 76]. For coloplasty the bowel wall opposite the mesocolon is incised in longitudinal direction for 6–8 cm and then closed in transverse direction by one or two layer sutures. Turnbull loop ileostomy or loop colosto my is applied with the aim of achieving better conditions of healing.

For loop transversostomy formation, the 5–6 cm of transverse colon is freed from omentum and epiploic appendages in the middle of the bowel.

The trephine in left upper quadrant of anterior abdominal wall is created and the loop of tran verse colon is pulled out to the anterior wall and a supporting rod is passed through the mesocolon.

ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С НИЗВЕДЕНИЕМ ОБОДОЧНОЙ И ФОРМИРОВАНИЕМ ТОЛСТОКИШЕЧНОГО ЗЕЗЕРВУАРА, КОНЦЕВОЙ СЕРОЗНО$МЫШЕЧНОЙ МАНЖЕТКИ И ПРОМЕЖНОСТНОЙ КОЛОСТОМЫ

Surgery for low rectal carcinoma

B

C

155

Рис. 76

Fig. 76

ФОРМИРОВАНИЕ ОДНОПЕТЛЕВОГО

COLOPLASTY RESERVOIR FORMATION

РЕЗЕРВУАРА С ГЛАДКОМЫШЕЧНЫМ

AND SMOOTHMUSCLE NEO-SPHINCTER:

ЖОМОМ:

a) the schema of incision along

a) схема рассечения кишки вдоль тении;

the tenia;

b) растяжение кишки в поперечном

b) the colon stretched

направлении;

by stay sutures;

c) вид сформированного резервуара

c) created reservoir

ABDOMINO$PERINEAL EXCISION OF RECTUM WITH CREATION OF COLONIC POUCH AND SMOOTH MUSCLE CUFF AT THE SITE OF PERINEAL COLOSTOMY

III.

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

Рис. 78 ВИД ДВУСТВОЛЬНОЙ ИЛЕОСТОМЫ ПО ТОРНОБОЛЛУ

Fig. 78 TURNBULL LOOP ILEOSTOMY

Рис. 77 ВИД ДВУСТВОЛЬНОЙ ТРАНСВЕРЗОСТОМЫ В ЛЕВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ

Fig. 77 LOOP TRANSVERSE COLOSTOMY AT LEFT UPPER ABDOMINAL

156

QUADRANT

ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С НИЗВЕДЕНИЕМ ОБОДОЧНОЙ И ФОРМИРОВАНИЕМ ТОЛСТОКИШЕЧНОГО ЗЕЗЕРВУАРА, КОНЦЕВОЙ СЕРОЗНО$МЫШЕЧНОЙ МАНЖЕТКИ И ПРОМЕЖНОСТНОЙ КОЛОСТОМЫ

Surgery for low rectal carcinoma

157

берье делается отверстие в передней брюшной стенке, через которое выводится приготов ленная петля поперечной ободочной кишки, под которую подводится специальный удер живающий стержень, извлекаемый через 7–10 дней. После ушивания срединной раны формируется двуствольная трансверзостома (рис. 77). Для образования илеостомы в пра вой подвздошной области делается отверстие в передней брюшной стенке, через которое выводится петля подвздошной кишки, отсту пя на 12–15 см от илеоцекального отдела. Кишка укладывается так, чтобы приводящий конец ее располагался выше отводящего (рис. 78). Петля кишки фиксируется отдель ными швами к коже после ушивания средин ной лапаротомной раны. Закрытие стомы осуществляется через 4–6 недель.

After the closure of abdominal wall the loop dou ble barrel colostomy is performed [Fig. 77]. The supporting rod is removed in 7–10 days.

Before closure of the abdominal wall the trephine in right ileac region is performed and the loop of ileum is taken at 12–15 cm from the ileo caecal junction. The 180° turn of ileum per formed with the aim to place not functioning bar rel of the ileostomy above the functioning one [Fig. 78]. The loop of ileum attached to skin by interrupted stitches and stoma created after the closure of laparothomy wound. The ileostomy closure is performed 4 6 weeks later.

ABDOMINO$PERINEAL EXCISION OF RECTUM WITH CREATION OF COLONIC POUCH AND SMOOTH MUSCLE CUFF AT THE SITE OF PERINEAL COLOSTOMY

III.

158

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

Тотальная

Total pelvic

эвисцерация таза

exenteration

При прорастании опухоли в заднюю стенку мочевого пузыря в области треугольника, что возможно у мужчин или у женщин, ранее пе ренесших гистерэктомию, стандартом хирур гического лечения является тотальная эвисце рация таза, при которой неизбежно формиро вание коло и уретеростомы на передней брюшной стенке (Brunschwig A., 1948). Техника операции заключается в следую щем. После лапаротомии и ревизии органов брюшной полости при отсутствии отдаленных метастазов справа и слева от сигмовидной и прямой кишки рассекается брюшина, выде ляются мочеточники до места их вхождения в опухолевый конгломерат. На 1–2 см выше мочеточники пересекаются и интубируются катетерами до лоханки почки для постоянного отведения мочи в мочеприемник в процессе всей операции. Нижнебрыжеечные сосуды выделяются, перевязываются и пересекаются. Затем пересекается сигмовидная кишка меж ду сшивающими аппаратами, и культи погру жаются в кисетные швы, а проксимальная часть ее выводится через забрюшинный канал на переднюю брюшную стенку. Выделяются, перевязываются и пересека ются внутренние подвздошные артерии. Ост рым путем, если величина опухолевого конг ломерата позволяет, производится мобилиза ция прямой кишки сзади и с боков до мышц тазового дна. При опухоли больших размеров выделение осуществляется тупым и острым путем. Далее рассекается брюшина, покрывающая мочевой пузырь, выделяются лонно пузыр

Total pelvic exenteration is a standard surgery in cases of rectal tumor invasion into bladder at site trigone of the bladder in men or in women after previous hysterectomy. This surgery is associated with creation of colostomy and urostomy on abdomen (Brunschwig A., 1948).

The technique of operation is following. After midline incision and examination of viscera for distant disease the parietal peritoneum along left and right surfaces of mesosigmoid is incised and both ureters are mobilized until the site of their involvement into tumor. Ureters are transsected at 2–3 cm above the tumor and catheters are placed into right and left renal pelvis for the uri nary diversion and monitoring during the opera tion. The low mesenteric vessels are clamped and ligated. The sigma is transsected and sigmoid stumps are closed by purse string sutures. The proximal sigmoid stump is drawn out as stoma via the extraperitoneal tunnel.

Both internal ileac arteries are skeletonized at their origin, clamped and ligated. Sharp dissec tion of posterior and lateral planes of rectum per formed until the pelvic floor if possible. In cases of gross tumor both sharp and blunt dissections are used.

Then the peritoneum covering the bladder is incised, pubovesical and puboprostate ligaments

ТОТАЛЬНАЯ ЭВИСЦЕРАЦИЯ ТАЗА

Surgery for low rectal carcinoma

Рис. 79 СХЕМА ФОРМИРОВАНИЯ УРЕТЕРОСТОМ И СИГМОСТОМЫ ПРИ ЭВИСЦЕРАЦИИ ТАЗА

Fig. 79 UROSTOMY AND COLOSTOMY FORMATION AFTER PELVIC EXENTERATION

159

ные, лонно предстательные связки, верхние пузырные артерии перевязываются и пересе каются. Мочевой пузырь оттесняется кзади, и мобилизуются переднебоковые стенки его до тазового дна. При этом осуществляется тщательный гемостаз на всех этапах выделе ния пузыря и его шейки. Затем со стороны промежности эллипсовидным разрезом от корня мошонки до копчика рассекаются кожа, подкожная клетчатка, ближе к стенке таза пересекаются поочередно порции мышцы, поднимающей задний проход. В последнюю очередь пересекается уретра, и препарат, сос тоящий из прямой кишки, дистального отдела сигмовидной, мочевого пузыря, предстатель

and superior vesical artery is clamped, ligated and transsected. The bladder is moved in posterior direction and anterior lateral walls of bladder is mobilized down to the pelvic floor. Thorough bleeding control performed during the dissection of bladder and bladder neck. Then from the per ineal access the ellipse shaped incision of skin, and subcutaneous fat from the scrotal origin to the coccyx performed and levator ani is transsect ed at its origin from the pelvic bones. The urethra is transected at last and resected specimen including rectum, distal sigmoid, bladder, prostate, seminal vesicles and proximal urethra is removed from the perineal access. External uri nary diversion can be achieved by different meth

TOTAL PELVIC EXENTERATION

III.

160

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

ной железы, семенных пузырьков и участка мочеиспускательного канала, удаляется через рану промежности. Отведение мочи возмож но выполнить различными методами. Самый простой из них, но менее удобный для больно го тот, когда на переднюю брюшную стенку выводятся два мочеточника (уретерокутане остомы) (рис. 79), чаще формируется моче вой резервуар из петли тонкой кишки или из илеоцекального отдела (рис.80). При созда нии резервуара из слепой кишки выполняется ее мобилизация, затем прошивается сшиваю щим аппаратом и пересекается восходящая кишка с погружением проксимального ее кон ца в кисетный шов. Подвздошная кишка пересекается на расстоянии 10–12 см от иле оцекального отдела. Восстанавливается неп рерывность кишечника путем наложения илео асцендоанастомоза конец в конец. Про изводится аппендэктомия. В образованный резервуар имплантируются мочеточники вместе с трубками, введенными в их просвет, на расстоянии 3 см друг от друга. Обе трубки выводят наружу через просвет подвздошной кишки. После этого адвентиция мочеточника фиксируется к серозно мышечному слою сле пой кишки по периметру 4–6 швами. Подвздошная кишка с трубками выводится на переднюю брюшную стенку через дополни тельный разрез в правой подвздошной облас ти и формируется илеостома после ушивания лапаротомной раны. Мочевые катетеры от дельно фиксируются также к коже швами. Операция заканчивается формированием ко

ods. Creation of two ureterostomies is the sim plest, but the less convenient method for patients [Fig. 79]. More often the urinary conduit creat ed from the ileum or caecum is used for external urinary diversion [Fig. 80]. For the creation of urinary conduit from the ileo caecal segment the mobilization of caecum performed and ascending colon transsected at 10–12 cm above the ileo caecal junction. The intestinal continuity is reconstructed by formation of end to end ileo ascending anastomosis. Appendectomy is per formed. Both ureters are placed into created con duit at distance of 3 cm from each other and ureteral catheters are drawn out through the ileal stump in such a way that the ligature fixing the ureter to catheter is situated in the lumen of cae cum. Thereafter 4–6 stitches between ureters and seromuscular layer of caecum are applied and uretero caecal anastomosis is performed. Ileum is drawn out the anterior abdominal wall and ileac urostomy is applied after the closure of abdomi nal wound. Ureter catheters are fixed to the skin by stitches.The operation is completed by the formation of ileac colostomy. Perineal wound is closed and pelvic cavity is drained for 2–3 days.

Catheters indwelled in ureters are removed on 10–14 postoperative day.

The urinary conduit is created in the same fashion from the ileal segment of 16–20 cm length.

ТОТАЛЬНАЯ ЭВИСЦЕРАЦИЯ ТАЗА

Surgery for low rectal carcinoma

161

лостомы в левой подвздошной области и уши ванием раны промежности наглухо с подведе нием дренажной трубки в полость малого таза на 2–3 дня. Катетеры из мочеточников уда ляются на 10–14 день. Создание мочевого резервуара из изолиро ванной петли подвздошной кишки длиной 16–20 см осуществляется таким же спосо бом, как и илеоцекального резервуара.

TOTAL PELVIC EXENTERATION

Рис. 80 СХЕМА ФОРМИРОВАНИЯ МОЧЕВОГО РЕЗЕРВУАРА ИЗ ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО ОТДЕЛА КИШЕЧНИКА

Fig. 80 URINARY POUCH CREATED FROM THE ILEOCAECAL SEGMENT

III.

162

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

Эвисцерация таза

Pelvic exenteration

с использованием

with different recon

различных

structive and plastic

пластических

procedures aimed on

конструкций с целью

the restoration of

восстановления

intestinal and urinary

естественного

continuity

пассажа мочи и кишечного содержимого Клинический опыт показал, что у большин ства больных с местно распространенным ра ком прямой кишки с вовлечением в опухоле вый процесс мочевого пузыря его сфинктер и запирательный аппарат толстой кишки оста ются интактными. В связи с этим существует возможность их сохранения, и, наряду с то тальной эвисцерацией, определилось понятие инфралеваторная и супралеваторная эвисце рация таза. Инфралеваторная эвисцерация таза подра зумевает сохранение сфинктера мочевого пу зыря и удаление запирательного аппарата прямой кишки. Производится мобилизация прямой кишки и мочевого пузыря, как при тотальной эвисцера ции, до тазового дна. Затем со стороны про межности накладывается кисетный шов на анальный канал, рассекается кожа, подкожная

The clinical experience demonstrated, that the majority of locally advanced rectal carcinomas involving trigone of the bladder, however have no tumor penetration to anal sphincters or bladder sphincter. This fact allowed to divide pelvic exen teration into supralevator and infralevator.

Infralevator pelvic exenteration is aimed at preservation of bladder sphincter and removal of anal sphincters.

Rectal dissection and bladder dissection per formed in the same way as during the total pelvic exenteration, i.e. down to the pelvic floor. Then from the perineal access anus is closed by purse string suture. Skin and ischio rectal fat is trans

ЭВИСЦЕРАЦИЯ ТАЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ПЛАСТИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ С ЦЕЛЬЮ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЕСТЕСТВЕННОГО ПАССАЖА МОЧИ И КИШЕЧНОГО СОДЕРЖИМОГО

Surgery for low rectal carcinoma

Рис. 81 СХЕМА ФОРМИРОВАНИЯ МОЧЕВОГО РЕЗЕРВУАРА ИЗ ПЕТЛИ ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ С НАЛОЖЕНИЕМ РЕЗЕРВУАРНОУРЕТРАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА, НИЗВЕДЕНИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ С ГЛАДКОМЫШЕЧНЫМ ЖОМОМ В РАНУ ПРОМЕЖНОСТИ

Fig. 81 URINARY POUCH CREATED FROM THE ILEAL SEGMENT AND POUCH-URETHRASTOMY; SMOOTHMUSCLE NEO-SPHINCTER PULLED DOWN TO THE PERINEAL WOUND

163 клетчатка вокруг него, и производится мобили зация прямой кишки до места ее выделения со стороны брюшной полости. Мочевой пузырь отсекается выше сфинктера. Мочевой резерву ар формируется из изолированной петли подвздошной кишки длиной 10–15 см на сосу дистой ножке (рис. 81). Проксимальный конец сегмента тонкой кишки ушивается, дистальный остается открытым. Мочеточники с введенны ми в них катетерами имплантируются в прокси мальный конец сегмента на расстоянии не менее 3 см друг от друга и фиксируются к серозно мышечному слою 4–6 лигатурами. Через дис тальный конец кишки и через уретру мочеточ никовые катетеры выводятся наружу. В обрат ном направлении в просвет создаваемого резер вуара вводится катетер Фолея. Затем на дис тальный конец кишки накладывается кисетный шов кетгутом и затягивается так, чтобы выве денные мочеточниковые катетеры и введенный катетер Фолея лежали свободно и между ними без усилий мог пройти указательный палец. Это выполняется с целью уменьшения диаметра

sected and the skin edges are closed by interrupt ed stitches and rectal dissection continued from the perineal approach. The bladder is transsected above the bladder sphincter. The urinary reser voir is created from the isolated segment of ileum (15–20 cm length) mobilized on the supplying vessels. The proximal end of ileal segment is closed and distal end remains opened. The ureters with catheters are inserted into isolated ileum via closed proximal end at the distance of at least 3 cm between them and is attached to the bowel wall by 4–6 sutures. The distal end of the ileal segment is narrowed by catgut purse string suture in such a way that a forefinger can be eas ily inserted into the reservoir between ureteral and urethral catheters. This maneuver is aimed to decrease the ileal lumen diameter for the more convenient application of anastomosis between the reservoir and upper edge of bladder sphincter [Fig. 81].

PELVIC EXENTERATION WITH DIFFERENT RECONSTRUCTIVE AND PLASTIC PROCEDURES AIMED ON THE RESTORATION OF INTESTINAL AND URINARY CONTINUITY

III.

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

Рис. 82 СХЕМА ФОРМИРОВАНИЯ J-ОБРАЗНОГО МОЧЕВОГО РЕЗЕРВУАРА ИЗ ПЕТЛИ ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ С НАЛОЖЕНИЕМ РЕЗЕРВУАРНОУРЕТРАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА, НИЗВЕДЕНИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ С ГЛАДКОМЫШЕЧНЫМ ЖОМОМ В ПРОМЕЖНОСТНУЮ РАНУ

Fig. 82 J-SHAPED URINARY POUCH CREATED FROM THE ILEAL SEGMENT AND POUCH-URETHRASTOMY; SMOOTHMUSCLE NEO-SPHINCTER PULLED DOWN TO THE PERINEAL WOUND

164

кишки для более удобного и надежного форми рования анастомоза между дистальным концом резервуара и уретрой в области верхнего края сохраненного сфинктера мочевого пузыря. Вы веденные через мочеиспускательный канал ка тетеры фиксируются к коже бедра лигатурами и удаляются на 12–14 день после рентгенологи ческого исследования. Для увеличения объема возможно формировать J образный резервуар также из отрезка подвздошной кишки (до 20 см) (рис. 82). После ушивания проксимально го конца кишки сегмент складывается в виде «двустволки» таким образом, чтобы одно коле но было на 2/3 длиннее другого (на 6–7 см). Мочеточники имплантируются в больший сег мент, отступя на 3 см от перегиба. Так как запирательный аппарат прямой киш ки при этой операции удаляется, то выполняется низведение ободочной кишки в рану промеж ности с формированием концевой гладкомышеч ной манжетки и промежностной колостомы. Наличие пузырного сфинктера позволяет достаточно адекватно удерживать мочу в ре зервуаре и самостоятельно мочиться 3–4 ра за в сутки. У некоторых пациентов отмечает ся ночное недержание мочи. Супралеваторная эвисцерация таза выпол няется в той ситуации, когда в опухолевый процесс не вовлекается сфинктер мочевого пузыря и запирательный аппарат прямой кишки. У таких пациентов после мобилизации единым блоком опухолевого конгломерата

The ureteral catheters are drawn through the urethra and fixed to the skin of the thigh and removed on the 12–14th postoperative day after contrast rontgenologic examination. For the aug mentation of neo bladder the J shaped urinary reservoir from the 20 cm ileal segment can be constructed, if possible. After closure of proximal end, the ileal segment is folded in such a way that the length of one bend must be 2/3 of the other (6–7 cm). The ureters are anastomosed with the longer bend at 3 cm above the fold [Fig. 82].

As the anal sphincter is sacrificed during this procedure the smooth muscle cuff at site of per ineal colostomy is performed.

The preserved bladder sphincter allows to retain urine and voiding occurres 3–4 times per day. Some patients experience night urinary incontinence.

Supralevator pelvic exenteration can be con ducted if rectal carcinoma doesn’t involve both bladder and anal sphincters. In these patients resection of rectum and bladder is performed en block. Proctectomy with coloanal anastomosis

ЭВИСЦЕРАЦИЯ ТАЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ПЛАСТИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ С ЦЕЛЬЮ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЕСТЕСТВЕННОГО ПАССАЖА МОЧИ И КИШЕЧНОГО СОДЕРЖИМОГО

Surgery for low rectal carcinoma

Рис. 83 СХЕМА СОЗДАНИЯ МАЛОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПОСЛЕ СУБТОТАЛЬНОЙ ЕГО РЕЗЕКЦИИ И БРЮШНОАНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ С ФОРМИРОВАНИЕМ КОЛОАНАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА

Fig. 83 MICROCYST CREATED AFTER SUBTOTAL CYSTECTOMY AND PROCTECTOMY WITH COLOANAL ANASTOMOSIS

осуществляется брюшно анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной и созданием колоанального анастомоза и суб тотальная резекция мочевого пузыря с фор мированием мочевого резервуара по одному из вышеизложенных способов. Если же удается сохранить переднюю стен ку мочевого пузыря, то создается малый (объ ем 30–50 мл) мочевой пузырь (микроцистис) (рис. 83). В него имплантируются мочеточни ки по описанной методике, и катетеры выво дятся, если есть такая возможность, через эпи цистостому. Если такой возможности нет, то катетеры выводятся наружу через мочеиспус кательный канал. В послеоперационном перио де проводятся мероприятия по увеличению ем кости мочевого пузыря. Опыт свидетельствует, что в течение 3–4 месяцев удается увеличить объем пузыря до 500–600 мл. Поэтому если существует возможность создания резервуара из стенки мочевого пузыря, то надо отдавать предпочтение этому методу.

and subtotal cystectomy with creation of urinary reservoir (in accordance with one of the methods described above) are used for restoration of colonic and urinary continuity.

If the anterior wall of bladder is intact and can be preserved, the microcyst (with the capacity of 30–50 ml) is to be created [Fig. 83]. The ureters are implanted to the microcyst and ureter al catheters are taken out by suprapubic cystosto my or, if it is not possible, through the urethra. In the postoperative period some measures are taken with the aim to enlarge the cyst capacity. From our experience in the course of 3–4 months the volume of microcyst achieves 500–600 ml.

Therefore reconstruction of bladder by its own residual walls is a preferable method.

PELVIC EXENTERATION WITH DIFFERENT RECONSTRUCTIVE AND PLASTIC PROCEDURES AIMED ON THE RESTORATION OF INTESTINAL AND URINARY CONTINUITY

165

III.

166

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

Брюшно анальная ре

Proctectomy with

зекция прямой кишки

removal of the inter

с удалением внутрен

nal anal sphincter,

него сфинктера, моде

smooth muscle recon

лированием его из

struction and

серозно мышечного

colonic pouch

слоя и формировани ем толстокишечного резервуара с колоаналь ным анастомозом Для решения проблемы, связанной с утратой ампулы прямой кишки и внутреннего сфинк тера, возможна реконструкция удаленных анатомических структур путем создания «не оректум» с формированием С образного толстокишечного резервуара и «неосфинкте ра» из гладкомышечного слоя дистального от дела низведенной кишки. Операция выполняется через срединную ла паротомию, производится ревизия органов брюшной полости. При отсутствии метастазов хирургическое вмешательство начинается с пе ревязки и пересечения нижних брыжеечных сосудов. Далее к низведению готовится сег

The problem of lost of rectal ampoule and the internal anal sphincter can be solved if one recon structs them by means of creation of neo rectum as c shaped colonic pouch and neo sphincter from the smooth muscle layer of colon (smooth muscle cuff) implanted into the bed of removed internal anal sphincter.

Surgery conducted via midline incision and after abdominal viscera examination and absence of distant metastases ligation of inferior mesen teric vessels is performed. The segment of colon is prepared for pull down taking into account the necessity to create smooth muscle cuff and colonic pouch. The sigmoid is transsected and

БРЮШНО$АНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С УДАЛЕНИЕМ ВНУТРЕННЕГО СФИНКТЕРА, МОДЕЛИРОВАНИЕМ ЕГО ИЗ СЕРОЗНО$МЫШЕЧНОГО СЛОЯ И ФОРМИРОВАНИЕМ ТОЛСТОКИШЕЧНОГО РЕЗЕРВУАРА С КОЛОАНАЛЬНЫМ АНАСТОМОЗОМ

Surgery for low rectal carcinoma

Рис. 84 СХЕМА ПРОВЕРКИ ГЕРМЕТИЧНОСТИ ШВОВ ТОЛСТОКИШЕЧНОГО РЕЗЕРВУАРА

Fig. 84 THE CHECKUP OF COLONIC POUCH INTEGRITY

мент ободочной кишки с учетом формирования гладкомышечной манжетки и толстокишечного резервуара. Пересекается сигмовидная кишка, концы погружаются в кисетные швы. Затем производится формирование серозно мышеч ной манжетки шириной 3–3,5 см по описанной выше методике. Выше манжетки на 1–2 см кишка складывается в виде двустволки, и фор мируется резервуар, как описано выше. Резер вуар может формироваться однорядным или двухрядным ручным швом. Проверка его на герметичность осуществляется путем введения 100–150 мл антисептического раствора с по мощью трубки, проведенной в просвет кишки (рис. 84), после чего она удаляется, затягива

sigmoid stumps are closed by purse string sutures. Then, creation of smooth muscle cuff (3–3,5 cm in length) is performed in accordance with the above described technique. The colon above smooth muscle cuff is bended and colonic reservoir is performed following the technique as described above. The colonic pouch can be cre ated using one layer or double layer sutures. The integrity of colonic pouch is checked on by insuf flation of 100–150 ml of antiseptic solution via the tube placed into colonic lumen [Fig. 84] and after that the tube is removed and the opening in mucosal tube is closed. The colon bearing the smooth muscle cuff and colonic pouch is packed into left lateral gutter.

PROCTECTOMY WITH REMOVAL OF THE INTERNAL ABAL SPHINCTER SMOOTH MUSCLE RECONSTRUCTION AND COLONIC POUCH

167

III.

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

Рис. 85 СХЕМА ВЫПОЛНЕНИЯ ИНТЕРСФИНКТЕРНОЙ РЕЗЕКЦИИ: 1) опухоль нижнеампулярного отдела прямой кишки; 2)зубчатая линия; 3) внутренний сфинктер; 4) наружный сфинктер

Fig. 85 THE PLAN OF INTERSPHINCTERIC RESECTION: 1) low rectal carcinoma; 2) dentate line; 3) the internal anal sphincter; 4) the external anal sphincter

168

ется ранее наложенный на избыток слизистой оболочки кисет, и трансплантант укладывается в левый боковой канал. Со стороны брюшной полости выделяется прямая кишка с опухолью и мезоректум до внут реннего сфинктера. Затем ниже опухоли она пе ревязывается лигатурой с целью профилактики миграции раковых клеток. Со стороны промеж ности кишка и анальный канал промываются ан тисептиком, через отдельные контрапертуры в полость таза проводятся дренажные трубки. Интерсфинктерная резекция осуществля ется следующим образом — со стороны про

The rectal dissection performed form the abdominal access down to the pelvic floor until the upper part of the internal anal sphincter is reached and accomplished by total mesorectal excision. Then the rectal lumen is closed below the tumor with the aim to avert possible tumor cells exfoliation into the anal canal. From the perineal access the anal canal is washed out by antiseptics and the drains are placed into pelvic cavity.

The rectum is mobilized down to the pelvic floor with total mesorectal excision. Then the rec tum is tied below the tumor so as to prevent

БРЮШНО$АНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С УДАЛЕНИЕМ ВНУТРЕННЕГО СФИНКТЕРА, МОДЕЛИРОВАНИЕМ ЕГО ИЗ СЕРОЗНО$МЫШЕЧНОГО СЛОЯ И ФОРМИРОВАНИЕМ ТОЛСТОКИШЕЧНОГО РЕЗЕРВУАРА С КОЛОАНАЛЬНЫМ АНАСТОМОЗОМ

Surgery for low rectal carcinoma

1

2

3

169

4

межности после небольшой дивульсии аналь ных жомов и инфильтрации интерсфинктер ного пространства раствором адреналина (1:10 000) циркулярно рассекается слизистая оболочка анального канала по linea anocu tanea. Затем проникают в слой между внут ренним и подкожной порцией наружного сфинктера, электроножом деликатно отсепа ровывают внутренний сфинктер от поверхно стной и глубокой порций наружного сфинкте ра, пуборектальной мышцы до соединения с абдоминальной бригадой хирургов (рис. 85). При локализации опухоли на рас

tumor spillage. From the perineal access the anal lumen is washed out with antiseptics and the drains are placed into pelvic cavity.

The intersphincteric resection is performed as follows. After a slight dilation of the anal canal and the injection of 1:10 000 adrenalin solution the circular incision along the linea anocutanea is performed. The plane between the subcutaneous part of external anal sphincter and the internal anal sphincter is entered. The internal anal sphincter is separated from the external anal sphincter, puborectal muscle and levator ani until joining with abdominal surgical team [Fig. 85].

PROCTECTOMY WITH REMOVAL OF THE INTERNAL ABAL SPHINCTER SMOOTH MUSCLE RECONSTRUCTION AND COLONIC POUCH

III.

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

170 Рис. 86

Fig. 86

ОПЕРАЦИОННЫЙ ПРЕПАРАТ БОЛЬНОГО Г.

THE SPECIMEN OBTAINED FROM THE INTER-

42 лет, и.б. №2891, ПЕРЕНЕСШЕГО

SPHINCTERIC RESECTION FOR THE RECTAL

ИНТЕРСФИНКТЕРНУЮ РЕЗЕКЦИЮ С

CARCINOMA AT 4 CM FROM ANAL VERGE:

ФОРМИРОВАНИЕМ С-ОБРАЗНОГО

a) the appearance from the rectal lumen;

РЕЗЕРВУАРА И ГЛАДКОМЫШЕЧНОГО

b) the appearance from the mesorectum

ЖОМА ПО ПОВОДУ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ НА 4 СМ: a) вид со стороны слизистой оболочки; b) вид со стороны мезоректум

стоянии 0,5–1,0 см выше зубчатой линии удаление внутреннего сфинктера позволяет отступить от нижнего полюса опухоли не ме нее чем на 2 см, обеспечивая тем самым адек ватный дистальный клиренс (рис. 86). Пре парат кишки с опухолью удаляется через ла паротомную рану. Полость таза промывается антисептическими растворами. По периметру на перианальную кожу накладываются провизорные лигатуры (8–10). Ободочная кишка с конструкцией

If tumor located at 0,5–1,0 cm above the den tate line, the removal of the external anal sphinc ter allowed to achieve the required 2 cm of distal clearance [Fig. 86]. The rectum is removed from the abdominal access and pelvic wash out with antiseptics is performed.

From eight to ten stitches are applied in so that superficial and subcutaneous parts of external

БРЮШНО$АНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С УДАЛЕНИЕМ ВНУТРЕННЕГО СФИНКТЕРА, МОДЕЛИРОВАНИЕМ ЕГО ИЗ СЕРОЗНО$МЫШЕЧНОГО СЛОЯ И ФОРМИРОВАНИЕМ ТОЛСТОКИШЕЧНОГО РЕЗЕРВУАРА С КОЛОАНАЛЬНЫМ АНАСТОМОЗОМ

Surgery for low rectal carcinoma

Рис. 87

Fig. 87

СХЕМА РАСПОЛОЖЕНИЯ РЕЗЕРВУАРА

THE SCHEMA OF RESERVOIR AND SMOOTH-

И МАНЖЕТКИ В ПОЛОСТИ ТАЗА ПРИ

MUSCLE CUFF PLACED INTO THE PELVIC

ИНТЕРСФИНКТЕРНОЙ РЕЗЕКЦИИ

CAVITY

171

низводится в таз и укладывается так, чтобы манжетка оказалась в ложе удаленного внутреннего сфинктера (рис. 87). Затем, используя ранее наложенные лигатуры, формируется анастомоз, осуществляя вкол со стороны серозной оболочки через все слои кишечной стенки. При затягивании лигатур узелки находятся в просвете кишки. Операция завершается наложением илеос томы по Торнболлу, которая закрывается через 4–6 недель.

anal sphincter were included into a bite of needle.

The colon bearing neo sphincter and neo rectum is pulled down and smooth muscle cuff is placed into the bed of the removed internal anal sphinc ter [Fig. 87]. The anastomosis between the anal canal and colon is applied using the previously attached stitches. Full thickness bites of colon are used and the tied knots are located from the inner side of the colon lumen. The operation is accom plished by covering ileostomy, which is closed in 4–6 weeks after the initial surgery.

PROCTECTOMY WITH REMOVAL OF THE INTERNAL ABAL SPHINCTER SMOOTH MUSCLE RECONSTRUCTION AND COLONIC POUCH

III.

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

Рис. 88 ДЕФЕКОГРАММА В ФАЗЕ ТУГОГО НАПОЛНЕНИЯ У БОЛЬНОГО Г. , 42 лет, и. б. №2891, ЧЕРЕЗ 1 МЕСЯЦ ПОСЛЕ ИНТЕРСФИНКТЕРНОЙ РЕЗЕКЦИИ C ФОРМИРОВАНИЕМ С-ОБРАЗНОГО

172

РЕЗЕРВУАРА И ГЛАДКОМЫШЕЧНОГО ЖОМА

Fig. 88 DEFECOGRAPHY AT ONE MONTH AFTER INTERSPHINCTERIC RESECTION AND CREATION OF C-SHAPED COLONIC POUCH AND SMOOTHMUSCLE CUFF IN THE PHASE OF ‘FULL’ RECTUM

Через 3–6 месяцев у пациентов, перенес ших такую операцию, стул бывает 1–3 раза в сутки, как правило, удерживаются все ком поненты кишечного содержимого (рис. 88).

The functional outcome of this surgery is clos er to the normal continence in 3–6 month after the surgery. The stool frequency is 1–3 times per day and patients are fully continent [Fig. 88].

БРЮШНО$АНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С УДАЛЕНИЕМ ВНУТРЕННЕГО СФИНКТЕРА, МОДЕЛИРОВАНИЕМ ЕГО ИЗ СЕРОЗНО$МЫШЕЧНОГО СЛОЯ И ФОРМИРОВАНИЕМ ТОЛСТОКИШЕЧНОГО РЕЗЕРВУАРА С КОЛОАНАЛЬНЫМ АНАСТОМОЗОМ

Surgery for low rectal carcinoma

Проктэктомия

Proctectomy

с сохранением

with preservation

подкожной порции

of subcutaneous

наружного сфинктера

part of the external

и моделированием

anal sphincter

неоректум

and anorectal

и неосфинктера

reconstruction

Клинико морфологические исследования, проведенные в ГНЦ колопроктологии, пока зали, что при низкой локализации опухоли (на расстоянии 0,5–1,0 см выше зубчатой ли нии) можно выполнить восстановительную операцию с удалением внутреннего сфинкте ра, а при расположении нижнего полюса аденокарциномы на уровне зубчатой линии возможно сохранить подкожную порцию на ружного сфинктера.

Брюшной этап операции выполняется так

же, как описан в предыдущем разделе. Гото вится сегмент ободочной кишки для низведе ния с формированием С образного резервуа ра и концевой гладкомышечной манжетки. Производится мобилизация прямой кишки до тазового дна с мобилизацией верхней тре ти внутреннего сфинктера.

The pathologic and clinical studies undertaken at SRC of coloproctology proved the appropriate ness of sphincter saving surgery with removal of the internal anal sphincter for rectal carcinomas located at 0,5–1,0 cm above the dentate line and with preservation of subcutaneous part of the external anal sphincter for rectal carcinomas located at the level of dentate line.

The abdominal phase of surgery per formed in accordance with technique described in the previous chapter. The segment of colon prepared for pull down with formation of colonic c shaped pouch and smoth muscle cuff. The rectum is mobilized down to the pelvic floor with mobilization of the upper third of the internal anal sphincter.

PROCTECTOMY WITH PRESERVATION OF SUBCUTANEOUS PART OF THE EXTERNAL ANAL SPHINCTER AND ANORECTAL RECONSTRUCTION

173

III.

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

Рис. 89 ВВЕДЕНИЕ РАСТВОРА АДРЕНАЛИНА В МЕЖСФИНКТЕРНОЕ ПРОСТРАНСТВО

Fig. 89 INJECTION OF ADRENALIN SOLUTION INTO INTERSPHINCTERIC SPACE

174

Промежностный этап начинается с об

работки анального канала антисептиком и введения раствора адреналина (1:10 000) в интерсфинктерное пространство (рис. 89). Просвет канала закрывается кисетным швом дистальнее нижнего полюса опухоли (рис. 90). Производится небольшая дивуль сия, анальный канал разводится анорасши рителем. По межсфинктерной борозде (линия Хилтона) рассекается слизистая оболочка по периметру (рис. 91). После проникновения в слой между внутренним и подкожной порцией наружного сфинктера деликатно с помощью электроножа единым

Perineal phase of the surgery started from the cleansing of the anal canal by antiseptic solution and injection of 1:10 000 adrenalin solution into intersphincteric space [Fig. 89]. The lumen of the anal canal is closed by purse string sutures distally from the lower border of the tumor [Fig. 90]. Slight dilation of the anal canal per formed and anal retractor is placed. The anal mucosa is transsected along the intersphincteric groove [Fig. 91].

ПРОКТЭКТОМИЯ С СОХРАНЕНИЕМ ПОДКОЖНОЙ ПОРЦИИ НАРУЖНОГО СФИНКТЕРА И МОДЕЛИРОВАНИЕМ НЕОРЕКТУМ И НЕОСФИНКТЕРА

Surgery for low rectal carcinoma

Рис. 90 УШИВАНИЕ ПРОСВЕТА КИШКИ КИСЕТНЫМ ШВОМ

Fig. 90 THE CLOSURE OF RECTAL LUMEN

BY PURSE-STRING SUTURE

175

Рис. 91 РАССЕЧЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПО МЕЖСФИНКТЕРНОЙ БОРОЗДЕ

Fig. 91 INCISION OF ANAL MUCOSA AT INTERSPHINCTERIC GROOVE

PROCTECTOMY WITH PRESERVATION OF SUBCUTANEOUS PART OF THE EXTERNAL ANAL SPHINCTER AND ANORECTAL RECONSTRUCTION

III.

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

Рис. 92 ПЕРЕСЕЧЕНИЕ ПОВЕРХНОСТНОЙ ПОРЦИИ НАРУЖНОГО СФИНКТЕРА

Fig. 92 DISSECTION OF SUPERFICIAL PORTION OF THE EXTERNAL ANAL SPHINCTER

176

Рис. 93 ПЕРЕСЕЧЕНИЕ ЛОБКОВОКОПЧИКОВОЙ МЫШЦЫ

Fig. 93 TRANSSECTION OF PUBORECTAL MUSCLE

ПРОКТЭКТОМИЯ С СОХРАНЕНИЕМ ПОДКОЖНОЙ ПОРЦИИ НАРУЖНОГО СФИНКТЕРА И МОДЕЛИРОВАНИЕМ НЕОРЕКТУМ И НЕОСФИНКТЕРА

Surgery for low rectal carcinoma

Рис. 94 ВИД РАНЫ С ОСТАВШЕЙСЯ ПОДКОЖНОЙ ПОРЦИЕЙ НАРУЖНОГО СФИНКТЕРА ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Fig. 94 SUBCUTANEOUS PORTION OF THE EXTERNAL ANAL SPHINCTER AFTER RECTAL RESECTION

блоком выделяется внутренний сфинктер, полностью глубокая и поверхностная порции наружного сфинктера (рис. 92), пуборек тальная мышца, медиальная порция лобко во копчиковой мышцы (порции леватора) до соединения с абдоминальной бригадой хи рургов (рис. 93). Кишка удаляется через ла паротомную рану (рис. 94). Далее подво дятся дренажи в полость таза, накладывают ся провизорные швы на оставшуюся часть анодермы с захватом перианальной кожи по периметру. После промывания полости таза

After the intersphincteric plane has entered the internal anal sphincter, deep and superficial part of the external anal sphincter at the side of tumor [Fig. 92], puborectal muscle and medial part of levator ani are mobilized en block until the join ing with abdominal surgeon [Fig. 93]. The rec tum is taken off from the abdominal access [Fig. 94]. Then the drains are placed into pelvic cavity and stitches are placed to the perianal skin.

The pelvic wash out with antiseptics is performed and colon bearing reconstruction of ‘anorectum’ pulled down the pelvic cavity with formation of

PROCTECTOMY WITH PRESERVATION OF SUBCUTANEOUS PART OF THE EXTERNAL ANAL SPHINCTER AND ANORECTAL RECONSTRUCTION

177

III.

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

178

Рис. 95

Fig. 95

ВИД АНАСТОМОЗА МЕЖДУ НИЗВЕДЕННОЙ

COLOPERINEAL ANASTOMOSIS AFTER PROCTECTOMY

КИШКОЙ И АНОДЕРМОЙ ПОСЛЕ ПРОКТЭКТОМИИ

WITH PRESERVATION OF SUBCUTANEOUS PORTION OF

С СОХРАНЕНИЕМ ПОДКОЖНОЙ ПОРЦИИ

ANAL SPHINCTER

НАРУЖНОГО СФИНКТЕРА

антисептическим раствором низводится обо дочная кишка с конструкцией и формируется анастомоз конец в конец с помощью ранее наложенных швов (рис. 95). Операция завершается наложением пре вентивной коло или илеостомы, которая зак рывается через 4–6 недель. Спустя 2–3 ме сяца после ликвидации стомы функциональ ные результаты у подавляющего большинства пациентов расцениваются как удовлетвори тельные — ощущают позывы на дефекацию, дифференцируют кал и газы и чаще всего удерживают кишечное содержимое.

coloperianal anastomosis using the previously applied stitches [Fig. 95].

The operation is accomplished by covering ileostomy or colostomy, which are closed within 4–6 weeks after initial surgery.

The overwhelming majority of patients gain satisfactory functional outcome in 2–3 months from stoma reversal. They are continent and can differentiate bowel content.

ПРОКТЭКТОМИЯ С СОХРАНЕНИЕМ ПОДКОЖНОЙ ПОРЦИИ НАРУЖНОГО СФИНКТЕРА И МОДЕЛИРОВАНИЕМ НЕОРЕКТУМ И НЕОСФИНКТЕРА

Surgery for low rectal carcinoma

179 Лимфодиссекция

Lymphadenectomy

в хирургии рака

in surgery for rectal

прямой кишки

carcinomas

Еще в начале прошлого века была высказана мысль о необходимости удаления отводящих лимфатических путей при выполнении опера ций по поводу рака прямой кишки (Miles W., 1908; Брайцев В. Р., 1910). В тот период времени особого распространения это вмеша тельство не получило. В конце 50 х годов основным пропаган дистом лимфаденэктомии был Bacon H. (1958, 1964). Учитывая то, что подобные операции сопровождались значительным числом осложнений и практически не улуч шали 5 летнюю выживаемость, они стали выполняться редко. Однако с начала 80 х годов вновь возник интерес к этой проблеме, особенно японских хирургов (Hojo et al., 1980; Takahashi, 1999).

The idea of removal of lymphatic drains during the surgery for rectal cancer came into being at the beginning of the last century (Miles W., 1906; Braitzev B. R., 1910). However at that time the method was not widely accepted in surgical practice.

At the end of the fifties H. Bacon (1958, 1964) was one of the investigators of this proce dure. Taking into account the high morbidity rate and no significant benefits in 5 year survival this surgery rarely used. However in the eighties there was a revival of interest to this procedure, especially among the Japanese surgeons (Hojo et al., 1980; Takahashi, 1999).

LYMPHADENECTOMY IN SURGERY FOR RECTAL CARCINOMAS

III.

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

Рис. 96 СХЕМА ГРАНИЦ РЕЗЕКЦИИ ПРИ ОГРАНИЧЕННОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ

Fig. 96 THE RESECTION MARGINS OF LIMITED LYMPHADENECTOMY

180

Лимфатический

The lymphatic

дренаж от прямой кишки

drainage from the rectum

Особенности лимфатического дренажа от различных отрезков прямой кишки напря мую коррелируют с кровоснабжением того или иного ее отдела. В соответствии с распределением верхних, средних и нижних прямокишечных сосудов можно выделить три основных пути лимфоот тока — восходящий (по ходу верхних), лате ральный (по ходу средних) и нисходящий (по ходу нижних прямокишечных сосудов). Едиными для лимфооттока от всех отделов прямой кишки являются лимфатические узлы, расположенные под ее собственной фасцией (железы Герота) и являющиеся лимфатичес кими узлами первого порядка. Главным дренажем, собирающим лимфу практически от всех отделов прямой кишки, яв ляется восходящий путь, который располагает ся по ходу верхних прямокишечных сосудов.

The peculiarity of lymphatic drainage from the different parts of the rectum is correlated directly with blood supply of different parts of the rectum.

In accordance with three major blood suppli ers, i.e. superior rectal artery, medial rectal arteries and inferior rectal arteries the three major ways of lymphatic drainage can be deter mined: upward lymphatics passing along the superior rectal vessels, lateral lymphatics going along the medial rectal vessels and downward lymphatics along the inferior rectal vessels. The common lymph drainage for all parts of the rec tum are lymphatics located within mesorectum (Gerota lymph nodes) that is the regional lymph node of first line.

The general lymph drainage from the rectum is in upward direction along the superior rectal vessels.

ЛИМФОДИССЕКЦИЯ В ХИРУРГИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Surgery for low rectal carcinoma

Рис. 97 СХЕМА ГРАНИЦ РЕЗЕКЦИИ ПРИ СТАНДАРТНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ

Fig. 97 THE RESECTION MARGINS OF STANDARD LYMPHADENECTOMY

181

Рис. 98 СХЕМА ГРАНИЦ РЕЗЕКЦИИ ПРИ РАСШИРЕННОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ

Fig. 98 THE RESECTION MARGINS OF EXTENDED LYMPHADENECTOMY

LYMPHADENECTOMY IN SURGERY FOR RECTAL CARCINOMAS

III.

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

182

В зависимости от уровня удаления лимфа тических узлов выделено несколько вариан тов лимфодиссекции (N. Takahashi, 1999):

Depending on the borders of the lymphatic dissection the three types of lymphadenectomy are defined according to N. Takahashi 1999.

•

•

Ограниченная лимфаденэкто мия,

выполняемая в процессе тоталь ной мезоректумэктомии. При этом удаляется зона регионарного метаста зирования первого порядка (рис. 96).

•

Стандартная лимфаденэктомия

включает в себя мезоректумэктомию, удаление лимфатической системы по ходу аорты, нижней полой вены, подвздошных сосудов (удаляются узлы 1 го и 2 го порядков) (рис. 97).

•

•

Расширенная лимфаденэкто

•

corresponded to the total mesorectal excision. Only N1 lymph nodes are removed [Fig. 96].

Standard dissection included meso rectumectomy, dissection of lymph nodes along the internal ileac vessels and vena cava [Fig. 97].

Extended lymphadenectomy includ ed total mesorectal excision, removal of par avertebral, paraaortic and ileac lymph nodes and lymph nodes in obturator space as well [Fig. 98].

Limited dissection

— тотальная мезоректумэкто мия, удаление паравертебральных уз лов, узлов, идущих по ходу аорты, ниж ней полой вены, подвздошных сосудов и узлов в запирательных простран ствах (рис. 98).

мия

ЛИМФОДИССЕКЦИЯ В ХИРУРГИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Surgery for low rectal carcinoma

183

Ограниченная лимфаденэктомия выполняется при всех операциях на прямой кишке и явля ется неотъемлемой частью стандартной и рас ширенной лимфодиссекции.

Техника выполнения стандартной лимфаденэктомии

Для выполнения лимфаденэктомии в полном объеме необходим свободный доступ ко всем отделам брюшной полости, поэтому выполня ется срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лобка. Использование ретрактора Томпсона позволяет широко открыть опера ционное поле. Намечаются верхне боковые границы предстоящей лимфодиссекции. Верхней гра ницей служит нижняя горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки, латеральной — мочеточники. Производится рассечение, мо билизация и отведение в стороны париеталь

The technique of aorto ileo pelvic (standard) lymphadenectomy

For the better access to all part of abdominal cav ity the operation is conducted through the wide midline incision from the xiphoid to the pubis.

Thompson retractor allows to expose operative field wider.

The upper margin of resection is duodenum and lateral margins are ureters. The parietal peri toneum is incised along this anatomical borders, separated and moved laterally providing the access to the retroperitoneal space.

The inferior mesenteric artery is exposed and ligated at origin from aorta [Fig. 99]. Afterwards the inferior mesenteric vein is exposed and ligat ed at horizontal part of duodenum. The pre ureteral fascia is incised and both ureters are exposed down to the bladder. The retroperitoneal fat (paraaortic, pericaval and perivertebral fat with lymph nodes are removed from the duode num in downward direction with preservation of

LYMPHADENECTOMY IN SURGERY FOR RECTAL CARCINOMAS

III.

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

Рис. 99 ПЕРЕСЕЧЕНИЕ НИЖНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ У МЕСТА ОТХОЖДЕНИЯ ОТ АОРТЫ

Fig. 99 HIGH LIGATION OF INFERIOR MESENTERIC ARTERY AT ITS ORIGIN FROM AORTA

184

ного листка брюшины для доступа к указан ным анатомическим ориентирам. Выделяется устье нижней брыжеечной ар терии, производится ее перевязка у места от хождения от аорты (рис. 99). После этого производится выделение нижней брыжеечной вены, которая пересекается в области нижней горизонтальной части 12 перстной кишки. Рассекается fascia preureterica, обнажаются мочеточники и выделяются до мочевого пузы ря. В направлении сверху вниз от двенадцати перстной кишки удаляется парааортальная, паракавальная и паравертебральная клетчатка с лимфатическими сосудами с сохранением элементов вегетативной нервной системы (би латеральные поясничные внутренностные нервы). Далее продолжается лимфодиссекция в каудальном направлении. Удаляется жи ровая клетчатка с соединительной тканью и лимфатическими узлами из области би

the autonomic nerves (bilateral lumbal visceral nerves).

The lymphadenectomy is continued in caudal direction. The fat with lymph nodes from the bifurcation of aorta is removed. The superior hypogastric plexus is divided into left and right nerves at level of promontorium and then lying on the visceral facia of the rectum. Therefore nerve sparing technique required dissection during total mesorectal excision between visceral fascia and hypogastric nerves. The lateral margins of resec tion are ileac vessels that are cleared from the fat [Fig. 100].

With the aim to reduce intraoperative blood loss and prevent cancer cell spread the usage of electrocautery is preferable for dissection.

ЛИМФОДИССЕКЦИЯ В ХИРУРГИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Surgery for low rectal carcinoma

1

2

3

4

фуркации аорты. В области промонториума происходит разделение верхнего гипогаст рального сплетения на парные гипогаст ральные нервы, которые идут в латерокау дальном направлении, переходя на висце ральную фасцию прямой кишки. Поэтому для сохранения симпатической иннервации органов малого таза граница мобилизации кишки при мезоректумэктомии должна про ходить между собственной фасцией прямой кишки и гипогастральными нервами. Лате ральной границей выполнения данного эта па лимфодиссекции служат общие подвздошные сосуды, которые в свою оче редь также подвергаются скелетизации (рис. 100). На этом заканчивается стан дартная лимфаденэктомия. С целью уменьшения кровопотери и боль шей абластичности проводимой операции все этапы предпочтительнее выполнять с по мощью электрокоагулятора.

185

Рис. 100 ВИД БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ПОЛОСТИ ТАЗА ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ СТАНДАРТНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ: 1. aorta; 2. v. cava inferior; 3. v. iliaca communis; 4. a. iliaca communis

Fig. 100 THE STANDARD LYMPHADENECTOMY: 1. aorta; 2. v. cava inferior; 3. v. iliaca communis; 4. a. iliaca communis

LYMPHADENECTOMY IN SURGERY FOR RECTAL CARCINOMAS

III.

186

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

Техника выполнения

Technique of extended

расширенной лимфаденэктомии

lymphadenectomy

Расширенная лимфодиссекция включает стандартную и тазовую лимфаденэктомию. Наиболее сложным этапом является подход к запирательному пространству, который мо жет осуществляться тремя доступами: подвздошным (стандартным), паравезикаль ным и паравезикальным с медиальным отве дением наружных подвздошных сосудов. Этот этап операции выполняется после моби лизации и удаления прямой кишки.

Extended Lymphadenectomy includes standard and pelvic lymphadenectomy. The most compli cated phase of this surgery is the access to the obturator space. Three approaches to this space are used: ileac, paravesical and paravesical with medial shift of external ileac vessels. This phase of operation is performed after the removal of rectum.

с исполь зованием любого доступа к области запира тельного пространства осуществляется после удаления клетчатки по ходу общих подвздош ных сосудов. Отводятся мочеточники в медиальном нап равлении, производится выделение клетчатки по ходу проксимальной части внутренних подвздошных сосудов, пузырной артерии, ко торая также отводится в медиальном направ лении. По мере удаления жировой клетчатки выделяются запирательные артерия и вена и отводятся в сторону. Осторожно продолжа ется выделение и удаление клетчатки из об ласти запирательного пространства. При этом необходимо выделить и сохра нить запирательный нерв. Границей латераль ной лимфодиссекции служат следующие ориентиры: сверху — горизонтальная ветвь лобковой кости, снаружи — бедренная вена,

Pelvic lymphadenectomy despite the cho

Тазовая лимфаденэктомия

sen access is performed after the removal of the fat from the common ileac vessels.

The ureters are moved medially and the removal of the fat tissue along the proximal part of the internal ileac vessels and vesical artery. The last one also moved medially.

As fat is removed the obturator artery and vein are exposed and shifted laterally. The fatty con tent of obturator space is carefully removed.

The obturator nerve should be identified and preserved. The margins of lateral lymphadenec tomy are as follows: the upper margin is ramus horizontalis of pubic bone, the extrinsic margins are femoral veins, the intrinsic margins are inter

ЛИМФОДИССЕКЦИЯ В ХИРУРГИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Surgery for low rectal carcinoma

внутренней границей являются внутренние подвздошные сосуды и нервы. Дорзальной границей являются: сверху — грушевидная мышца и ягодичные сосуды, ниже — седа лищный нерв. Удаление клетчатки произво дится до Алькок канала. Следует обратить особое внимание на близость расположения запирательного нерва, который проходит в запирательном отверстии в поперечном направлении. В связи с этим все прошивания сосудов или кровоточащих участков необходимо прово дить только под контролем зрения и с нег лубоким вколом иглы. Несоблюдение дан ного приема может привести к захвату в шов запирательного или седалищного нер вов с последующим развитием пареза ин нервируемых ими структур.

nal ileac vessels. The dorsal superior margin is piriformis muscle and the dorsal inferior margin is ischiadic nerve. The fat is removed up to the Alcock’s canal.

к за пирательному пространству производится до полнительный разрез тазовой брюшины в па равезикальной области, т.е. пересечение ши рокой связки матки у женщин и паравези кальной брюшины у мужчин. Доступ к запи рательному пространству осуществляется между наружными и внутренними ветвями подвздошных сосудов. Это обеспечивает ви зуальный контроль над дистальными ветвями внутренних подвздошных сосудов и нервами. После удаления жировой ткани из дистальной части запирательного пространства продол жается лимфодиссекция в проксимальном направлении.

Pelvic lymphadenectomy with par

При паравезикальном доступе

Special attention should be paid to the obtura tor nerve crossing the obturator fossa in transverse direction. Therefore all sutures applied because of bleeding should be applied under direct visual control without any deep bites of the needle. The negligence to this surgical technique may cause the obturator or ischiadic nerves injury and result in paresis.

to the obturator space con ducted through the additional incision of pelvic peritoneum, i.e. via transsection of wide ligament of uterus in female or paravesical peritoneum in male. The access to the obturator space localized between external and internal ileac vessels. This maneuver allows to achieve conventional access to the obturator space and to perform precise dis section along the distal branches of the internal iliac vessels. After the removal of fat from the dis tal part of the obturator space performed without ligation of the obturator blood vessels. After the removal of fat from the obturator space dissection continues in proximal direction.

avesical access

LYMPHADENECTOMY IN SURGERY FOR RECTAL CARCINOMAS

187

Г. И. Воробьев G. I. Vorobiev

IV. Органосохраняющие методы хирургического лечения рака дистального отдела прямой кишки Organ sparing procedures for carcinomas of the terminal part of rectum

Н

аряду с совершенствованием тради ционных методов хирургических по собий, разработкой восстановительно пласти ческих операций для замещения утраченных анатомических структур разрабатывались и различные виды органосохраняющих и функционально выгодных операций (тран санальная и секторальная резекция прямой кишки, трансанальное эндомикрохирургичес кое иссечение опухоли), которые выполняют ся при начальных формах рака.

A

long side with the improvement of con ventional surgery and the development of reconstructive surgery aimed at substitution of lost anatomic structures, the organ sparing surgi cal procedures i.e. transanal resection and sector resection of rectum, Transanal Endoscopic Microsurgery have been developed.

191

IV.

192

Органосохраняющие методы хирургического лечения рака дистального отдела прямой кишки

Трансанальная

Transanal resection

резекция прямой

of the rectum

кишки с мезоректу

with partial

мэктомией

mesorectum excision

и формированием

and rectoanal

ректоанального

anastomosis

анастомоза Техника трансанальной резекции дисталь ных отделов прямой кишки заключается в следующем (рис. 101): в положении боль ного для промежностной операции под эн дотрахеальным наркозом захватываются и растягиваются в стороны края анального канала. Выше зубчатой линии производится циркулярный разрез слизистой оболочки прямой кишки. Последняя отсепаровывает ся кверху на протяжении 1–1,5 см и перевя зывается, закрывая тем самым просвет киш ки. На этом уровне по всей окружности рас секается мышечная оболочка прямой кишки,

The technique of transanal resection of distal part of the rectum is following [Fig. 101]. The surgery is performed under general anesthesia and the patient is placed into lithotripsy posi tion. The edges of the anal canal are stretched in radial direction. The circular incision of the anal mucosa is performed above the dentate line. The anal mucosa is separated in upward direction for 1–1,5 cm and is tied up by liga ture closing the rectal lumen. On this level the muscular layer of the rectum circularly and distal rectum with mesorectum is mobilized in proximal direction. The mobilized rectum is

ТРАНСАНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С МЕЗОРЕКТУМЭКТОМИЕЙ И ФОРМИРОВАНИЕМ РЕКТОАНАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА

A

B

C

D

E

F

G

H 193

Рис. 101

Fig. 101

ТРАНСАНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ

TRANSANAL RESECTION OF THE RECTUM:

ПРЯМОЙ КИШКИ:

a) anal retractor placement;

a) наложение анодилятаторов;

b) circular incision of anal mucosa above

b) циркулярное рассечение слизистой

dentate line;

оболочки выше зубчатой линии;

c) the closure of rectal lumen;

c) закрывание просвета кишки;

d) mobilization of rectum;

d) мобилизация прямой кишки;

e) the rectum is skeletonized

e) рассечение мезоректум;

at the level of resection;

f) скелетизированная прямая кишка

f ) the drains placement in presacral space;

на уровне резекции;

g) rectoanal anastomosis

g) проведение дренажных трубок в полость таза; h) сформированный ректоанальный анастомоз

TRANSANAL RESECTION OF THE RECTUM WITH PARTIAL MESORECTUM EXCISION AND RECTOANAL ANASTOMOSIS

IV.

194

Органосохраняющие методы хирургического лечения рака дистального отдела прямой кишки

затем производится ее выделение с мезорек тум в проксимальном направлении. Моби лизацию прямой кишки возможно осущест вить до тазовой брюшины, не повреждая це лостности фасции, покрывающей мезорек тум. Кишка выделяется в фасциально жи ровом футляре, что позволяет удалить жи ровую клетчатку с лимфоузлами, окружаю щую весь орган на всем протяжении. После того как пораженный отдел выводится через анальный канал наружу, на 3–5 см выше верхнего полюса опухоли стенка кишки ос вобождается от клетчатки до мышечного слоя. По ходу операции осуществляется тщательный гемостаз. Перед формировани ем анастомоза через отдельные контрапер туры справа и слева, отступя от анального канала на 4–5 см, в полость малого таза вводятся дренажные трубки и фиксируются к коже. Затем приготовленная стенка прямой кишки фиксируется за мышечный слой по всей окружности узловыми швами к пубо ректальной мышце. Далее производится резекция пораженного отдела прямой киш ки с опухолью. Края низведенной кишки через все слои фиксируются вторым рядом

pulled down through the anal canal until the palpable upper margin of tumor came outside the anal verge. In selected cases, the excision of rectum can be performed up to pelvic peri toneum without damage of rectal visceral fas cia covering the mesorectum. The rectal exci sion is performed in fascial compartment along with perirectal fat and lymph nodes.

After the part of rectum with tumor has come out the anal verge the rectal wall is freed from mesorectum at 3–5 cm above the tumor. The meticulous hemostasis is performed continu ously during the operation. Before the creation of anastomosis the presacral space is drained via stub wounds at left and right side of per ineum within 4–5 cm from the anal verge.

Then the pulled down rectum is secured by interrupted muscular sutures to the sphincter muscles above the dentate line. The distal part of rectum containing tumor is resected. The second layer of the end to end anastomosis between rectum and the anal canal is applied using interrupted full thickness stitches.

During the first 3–4 days after the surgery the irrigation of pelvic cavity is performed twice a day using the antiseptic saline. The adequate outflow of wash out should be achieved.

ТРАНСАНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С МЕЗОРЕКТУМЭКТОМИЕЙ И ФОРМИРОВАНИЕМ РЕКТОАНАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА

Organ sparing procedures for carcinomas of the terminal part of rectum

к верхнему краю анального канала отдель ными швами, формируя, таким образом, ректоанальный анастомоз конец в конец. В течение первых 3–4 дней после операции осуществляется двукратное промывание полости малого таза растворами антисептиков с пассивным адекватным оттоком промывной жидкости.

195

IV.

196

Органосохраняющие методы хирургического лечения рака дистального отдела прямой кишки

Секторальная

Sector resection

резекция прямой

of rectum and anal

кишки и анального

canal

жома При секторальной резекции удаляется при мерно 1/3 стенки нижнеампулярного отде ла прямой кишки с анальным жомом. Вы полняется эта операция при начальных формах рака, локализующихся выше зубча той линии (рис. 102). Положение больного на операционном столе аналогично, как и при промежностной операции. Под эн дотрахеальным наркозом или сакральной анестезией производится дивульсия аналь ного сфинктера, рассекается кожа и под кожная клетчатка, отступя на 2–3 см от края ануса. Затем через этот разрез моби лизуется полуокружность сфинктера и стенка нижнеампулярного отдела прямой кишки с параректальной клетчаткой. Под контролем указательного пальца, введен ного в рану промежности, на глубину выше

This procedure is resulted in the removal of approximately one third of circumference of the low rectum and the anal canal. It can be per formed in cases of “early” rectal carcinomas located above the dentate line [Fig. 102]. The position of a patient is the same as for any perineal operation. The anal canal is slightly dilated under the general or regional anesthesia. The perineal skin and subcutaneous fat is incised at 2–3 cm from the anal verge. Then half circumference of the anal canal and the low rectum are mobilized together with perirectal fat. Under the control of a surgeon’s forefinger which is placed into the perineal wound until the tip of the finger is posi tioned at least 2–3 cm above the tumor the rec tal wall and the anal sphincter are transsected with the margins of 1–1,5 cm from the tumor [Fig. 103]. The meticulous hemostasis is per

СЕКТОРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО ЖОМА

Organ sparing procedures for carcinomas of the terminal part of rectum

Рис. 102 СХЕМА РАСПОЛОЖЕНИЯ ОПУХОЛИ Т1: 1. Опухоль; 2. Зубчатая линия; 3. Наружный сфинктер; 4. Внутренний сфинктер

Fig. 102 T1 RECTAL CARCINOMA RELATIONS TO THE ANAL CANAL: 1. Tumor; 2. Dentate line; 3. The external anal sphincter; 4. The internal anal sphincter

197

1 2 3 4

SECTOR RESECTION OF RECTUM AND ANAL CANAL

IV.

Органосохраняющие методы хирургического лечения рака дистального отдела прямой кишки

198

Рис. 103

Fig. 103

СХЕМА СЕКТОРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙ

SECTOR RESECTION

КИШКИ И АНАЛЬНЫХ СФИНКТЕРОВ

OF RECTUM AND ANAL CANAL

опухоли не менее 3 см, через просвет киш ки рассекаются все ее слои с анальными сфинктерами, отступя от опухоли на 1–1,5 см (рис. 103). Осуществляется тщатель ный гемостаз. Рана промежности через контраппертуры дренируется двумя дре нажными трубками. Далее восстанавлива ется целостность прямой кишки в продоль ном направлении узловыми швами ( рис. 104 ). Восстановление целостности мышц анального сфинктера осуществляется

formed. The perineal wound is drained by two drainages.Then the rectal wall is reconstructed by interrupted sutures in longitudinal direction [Fig. 104]. The anal sphincter is reconstructed

by U shaped absorbable sutures. The perineal wound is closed up to the drainages.

Decompressing tube is placed into the anal canal.

The covering loop colostomy is applied with the aim to achieve better conditions for healing.

The closure of colostomy is performed 2–3 weeks later.

СЕКТОРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО ЖОМА

Organ sparing procedures for carcinomas of the terminal part of rectum

199

П образными швами рассасывающимися нитями. Кожа промежности ушивается до дренажей, в анальный канал вводится газо отводная трубка. С целью создания благоприятных условий для заживления ран производится формиро вание двуствольной сигмостомы в левой подвздошной области. Второй этап опера ции — закрытие стомы осуществляется через 2–3 недели.

SECTOR RESECTION OF RECTUM AND ANAL CANAL

Рис. 104 СХЕМА УШИВАНИЯ РАНЫ ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ ЕЕ СЕКТОРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ

Fig. 104 THE CLOSURE OF WOUND AFTER SECTOR RESECTION OF RECTUM AND ANAL CANAL

IV.

200

Органосохраняющие методы хирургического лечения рака дистального отдела прямой кишки

Трансанальное эндо

Transanal Endoscopic

микрохирургическое

Microsurgery

удаление опухоли

for rectal tumors

Трансанальное эндохирургическое удаление, как правило, выполняется под перидуральной анестезией, при необходимости с внутривен ным потенциированием. Вмешательство выполняется через опера ционный ректоскоп диаметром 4 см и длиной 15 см (рис. 105), который фиксируется к опе рационному столу при помощи специального фиксатора, позволяющего изменять его рас положение в просвете кишки в процессе вы полнения операции. Смазанный вазелиновым маслом тубус ректоскопа с обтуратором вводится в задний проход (рис. 106). Обтуратор извлекается, навинчивается герметизирующее окошко. К ректоскопу подсоединяются световод и гру ша для инсуфляции воздуха. В полость пря мой кишки нагнетается воздух, стенки прямой кишки расправляются. Производится ревизия прямой кишки, начиная от зубчатой линии, с последующим перемещением ректоскопа в проксимальном направлении на всю его дли ну. Затем осматривается анальный канал. Первым этапом производят маркировку границ иссечения стенки путем нанесения электрометок на слизистую оболочку высоко частотным электрокоагулятором с длинной рабочей насадкой в форме иглы. От края аде

Transanal Endoscopic Microsurgery is usually performed under regional anesthesia combined with intravenous sedation if necessary.

The is surgery performed using the operative rigid proctoscope 4 cm in diameter and 15 cm in length [Fig. 105] secured to the operative table by a special supporting device allowing to change the position of proctoscope in the rectum during the surgery.

The lubricated proctoscope with obturator is inserted into the rectum [Fig. 106]. The obtu rator is removed and the open end of procto scope is closed by a cover with channels for instruments and optics. The light and gas sources are connected. The air is insufflated into the rectum and distension of rectal walls is achieved. The examination of rectum is per formed starting from the dentate line and con tinues in proximal direction along the length of the proctoscope. Then the anal canal is exam ined.

Marking of the resection borders is performed using the diathermy with the working part in the shape of a needle. In cases of adenomas the mar gin of resection should be at least 5 mm and in cases of suspected malignance, i.e. carcinoma in

ТРАНСАНАЛЬНОЕ ЭНДОМИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ОПУХОЛИ

Organ sparing procedures for carcinomas of the terminal part of rectum

Рис. 105 ВИД ОПЕРАЦИОННОГО РЕК ТОСКОПА С ФИКСАТОРОМ И ИНСТРУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУ ЕМЫХ ДЛЯ ТРАНСАНАЛЬНОЙ ЭНДОМИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ

Fig. 105 THE OPERATIVE RIGID PROCTO SCOPE AND SUPPORTING DEVICE FOR TRANSANAL ENDOSCOPIC

201

MICROSURGERY

Рис. 106 ВВЕДЕНИЕ ОПЕРАЦИОННОГО РЕКТОСКОПА В ПРЯМУЮ КИШКУ

Fig. 106 THE OPERATIVE PROCTOSCOPE INSERTED INTO RECTUM

TRANSANAL ENDOSCOPIC MICROSURGERY FOR RECTAL TUMORS

IV.

Органосохраняющие методы хирургического лечения рака дистального отдела прямой кишки

202 номы без подозрения на малигнизацию грани ца иссечения должна составлять не менее 5 мм, а при подозрении на малигнизацию аде номы — не менее 1 см. Лапароскопическим зажимом для ткани захватывают край неизмененной слизистой оболочки по ту или другую сторону от нане сенных ожоговых меток и приподнимают ее. Строго по меткам производят рассечение только слизистой оболочки с подслизистой основой до мышечного слоя кишечной стенки, или частично с мышечным слоем, или всей толщей кишечной стенки вплоть до перирек тальной жировой ткани, в зависимости от не обходимой глубины иссечения. При этом воз можно также применение ультразвуковых ножниц. Удаление опухоли производится под непос редственным визуальным контролем строго по нанесенным меткам, что в свою очередь позволяет избежать, с одной стороны, непол ного удаления опухоли, с другой — неоправ данно широкого удаления здоровой ткани.

adenoma the margin of resection should be at least 1 cm.

The edge of the resection is taken into a clamp near the marks from any side and lifted up. In accordance with the marks the excision is per formed. It can be excision down to submucosal or muscular layer or full thickness excision down to perirectal fat depending on the choice of a sur geon. The Ultracision® scissors are very useful during this excision.

The removal of the tumor performed under direct visual control in the borders that were marked previously. It allows to avoid both inade quate excision of tumor and unreasonable removal of tumor free rectum.

The perirectal vessels which are found during the dissection should be controlled by diathermy, to avoid blood loss.

ТРАНСАНАЛЬНОЕ ЭНДОМИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ОПУХОЛИ

Organ sparing procedures for carcinomas of the terminal part of rectum

Рис. 107 ОПЕРАЦИОННЫЙ ПРЕПАРАТ БОЛЬНОГО Ж., 56 ЛЕТ, И.Б. №1926, ПЕРЕНЕСШЕГО ТРАНСАНАЛЬНОЕ ЭНДОМИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ВОРСИНЧАТОЙ ОПУХОЛИ ПРЯМОЙ КИШКИ НА 7 СМ

Fig. 107 THE SPECIMEN FROM THE TRANSANAL ENDOSCOPIC MICROSURGERY. VILLOUS ADENOMA AT 7 CM

203 При визуализации сосудистых структур перед рассечением производят их коагуляцию с помощью лапароскопичесого диссектора, что позволяет удалить опухоль с минимальной кровопотерей при хорошей визуализации опе рационного поля. После удаления новообразования просвет прямой кишки промывается физиологическим раствором и с целью абластики обрабатывает ся спиртом. После удаления препарат при по мощи иголок расправляется на пенопластовой дощечке и направляется на морфологическое исследование (рис. 107). Раневой дефект ушивается в поперечном направлении с использованием рассасываю щейся нити на атравматичной игле. Однако из за вероятной сильной деформации стенки прямой кишки при обширной ране возможно оставление ее без ушивания, даже после пол ностенного иссечения опухоли. Операцию за канчивают введением в просвет кишки газоот водной трубки, что позволяет кроме отведения газов осуществлять контроль за гемостазом.

After the removal of tumor the rectal lumen is washed out by physiologic saline and cleansed by ethyl alcohol as a cancericidal agent. The removed specimen is attached to cork by pins and submitted to pathologist [Fig. 107].

The rectal wound can be closed in a transverse direction using the continuous absorbable suture on the atraumatic needle. However, the wound can be left open even after full thickness excision.

At the end of the surgery the tube is inserted into rectum with the aim of decompression and control of possible postoperative bleeding.

TRANSANAL ENDOSCOPIC MICROSURGERY FOR RECTAL TUMORS

П. В. Еропкин P. V. Eropkin

V. Хирургия рака среднеампулярного отдела прямой кишки Surgery for mid rectal carcinomas

Б

олее чем у 30% больных раком прямой кишки опухоль располагается в средне ампулярном отделе, поэтому есть ре альная возможность у большинства из них сохранить запирательный аппарат, выполняя сфинктеросохраняющую операцию с восста новлением непрерывности толстой кишки. В результате отработки техники операции, метода мобилизации различных отделов обо дочной кишки стало возможным выполнение данного вмешательства у пожилых людей и лиц с избыточной массой тела, которым ра нее, как правило, выполнялась экстирпация прямой кишки с формированием стомы на пе редней брюшной стенке.

M

ore than 30% of rectal cancer cases are presented with mid rectal carci nomas and therefore, the sphincter saving surgery aimed to retain intestinal conti nuity is possible. The development and improvement of surgical technique, e.g. mobi lization of left colon allowed to perform sphinc ter saving surgery in elderly and obese patients, i.e. in those patients, who were previously regarded as the candidates for abdomino per ineal excision and colostomy.

Брюшно анальная

Proctectomy

резекция прямой

with pull through

кишки с низведением

procedure

ободочной При выполнении брюшно анальной резекции ключевыми этапами являются: перевязка сосу дов, мобилизация и подготовка ободочной кишки для низведения, формирование колоа нального анастомоза, дренирование полости таза. После пересечения и перевязки магист ральных сосудов очень важным является адек

These phases of surgery are crucial for proc tectomy: ligation of vessels, mobilization and preparation of colon for pull through, creation of coloanal anastomosis and draining of pelvic cavity. The very important phase of the sur gery is preparation of the mesocolon after lig ation of inferior mesenteric vessels [Fig. 108].

207

V.

Хирургия рака среднеампулярного отдела прямой кишки

Рис. 108 РАСПРАВЛЕНИЕ БРЫЖЕЙКИ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ ДЛЯ НИЗВЕДЕНИЯ

Fig. 108 MOBILIZATION OF MESOSIGMOID

208

ватное расправление брыжейки для низведения (рис. 108). Существует несколько вариантов сосудистого рисунка брыжейки сигмовидной кишки, основными из них являются крупно , средне и мелкопетлистый типы. Наиболее часто встречается крупнопетлистый тип с хоро шо выраженным краевым сосудом за счет ле вой ободочной артерии (рис. 109). Магист ральные сосуды пересекаются и перевязывают ся ниже отхождения левой ободочной артерии. После пересечения сигмовидных артерий, а также бессосудистых участков сигмовидная кишка хорошо расправляется. Если первая сиг мовидная артерия отходит от нижней брыжееч ной артерии крупным стволом (среднепетлис

There are a few variants of blood supply of sigmoid. The major variants are large, medi um and small loop types. The most common one is a large loop type of blood supply with apparent marginal artery formed by left colic artery [Fig. 109]. The major vessel (inferior mesenteric artery) is transsected distally to left colic artery. After the transsection of sig moid vessels and also the part of mesocolon which is free from blood vessels the sigmoid is well mobilized and made longer. If the first sigmoid artery originates from inferior mesen teric artery as a large branch (medium loop type), the blood supply of sigmoid is provided by the left colic artery and sigmoid artery

БРЮШНО АНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С НИЗВЕДЕНИЕМ ОБОДОЧНОЙ

Surgery for mid rectal carcinomaS

Рис. 109 СХЕМА ПЕРЕСЕЧЕНИЯ СОСУДОВ ПРИ КРУПНОПЕТЛИСТОМ ТИПЕ СТРОЕНИЯ СОСУДИСТОЙ СЕТИ: 1. Аорта 2. Левая ободочная артерия 3. Нижняя брыжеечная артерия 4. Краевой сосуд

209

5. Сигмовидная артерия

FIG. 109

1

2

3

5

THE SCHEMA OF LIGATION FOR LARGE LOOP TYPES OF SIGMOID VESSELS: 1. Aorta 2. Left colic artery 3. Inferior mesenteric artery 4. Marginal vessels

4

5. Sigmoid artery

PROCTECTOMY WITH PULL THROUGH PROCEDURE

V.

Хирургия рака среднеампулярного отдела прямой кишки

1

Рис. 110 СХЕМА ПЕРЕСЕЧЕНИЯ

2 3

СОСУДОВ ПРИ СРЕДНЕПЕТЛИСТОМ ТИПЕ СТРОЕНИЯ СОСУДИСТОЙ СЕТИ:

5

1. Аорта 2. Левая ободочная артерия 3. Нижняя брыжеечная артерия

210

4

4. Краевой сосуд 5. Сигмовидные артерии

Fig. 110 1. Aorta 2. Left colic artery 3. Inferior mesenteric artery 4. Marginal vessels 5. Sigmoid arteries

тый тип), то снабжение сигмовидной кишки кровью обеспечивается за счет левой и сигмо видной артерий (рис. 110). Поэтому очень важно сохранить анастомоз между ними. Если каждая сигмовидная артерия отходит самосто ятельно от нижней брыжеечной артерии (мел копетлистый тип), то сохранить полноценный краевой сосуд сложно, поэтому требуются оп ределенные навыки, чтобы расправить бры жейку сигмовидной кишки (рис. 111).

[ Fig. 110 ]. Therefore it is important to preserve anastomosis between these two ves sels. If each sigmoid artery originates from inferior mesenteric artery as separate vessel (small loop type) the preservation of the mar ginal artery becomes a difficult task and preparation of sigmoid requires some surgical skill [Fig. 111].

БРЮШНО АНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С НИЗВЕДЕНИЕМ ОБОДОЧНОЙ

Surgery for mid rectal carcinomaS

Рис. 111 СХЕМА ПЕРЕСЕЧЕНИЯ СОСУДОВ ПРИ СРЕДНЕПЕТЛИСТОМ ТИПЕ СТРОЕНИЯ СОСУДИСТОЙ СЕТИ: 1. Аорта 2. Левая ободочная артерия 3. Нижняя брыжеечная артерия 4. Краевой сосуд 5. Сигмовидные артерии

1

Fig. 111 THE SCHEMA OF LIGATION FOR SMALL LOOP TYPES

2

OF SIGMOID VESSELS: 1. Aorta 2. Left colic artery

3

3. Inferior mesenteric artery 4. Marginal vessels 5. Sigmoid arteries

4

211 5

Для определения надежности кровоснабже ния краевой сосуд рассекается в последнюю оче редь между наложенными двумя зажимами. После рассечения сосудов проксимальный за жим расслабляется и при хорошем кровоснабже нии появляется пульсирующая струя артериаль ной крови. В такой ситуации жизнеспособность кишки в новых для нее условиях не вызывает сомнения. Далее участок кишки дистальнее пе ревязанного сосуда освобождается от брыжейки

For the check up of blood supply of the left colon the marginal artery is clamped and transsected. Then the proximal clamp is loos ened and the presence of pulsating arterial bleeding testifies a good blood supply. In this situation the viability of colon prepared for pull through is guaranteed. Then the colon is freed from mesocolon and epiploic appendages for 3–4 cm distally from the ligated marginal artery and the colon is transsected using the

PROCTECTOMY WITH PULL THROUGH PROCEDURE

V.

ĐĽĐ¸Ń€ŃƒŃ€ĐłĐ¸Ń? рака Ń Ń€ĐľĐ´Đ˝ĐľĐ°ĐźĐżŃƒĐťŃ?рнОгО ОтдоНа прŃ?ПОК ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸

Đ Đ¸Ń . 112 Đ&#x;РОВЕРКĐ? Đ”Đ›Đ˜Đ?ĐŤ ĐĄĐ˜Đ“ĐœĐžĐ’Đ˜Đ”Đ?ОЙ ĐšĐ˜Đ¨ĐšĐ˜, Đ&#x;Đ Đ˜Đ“ĐžĐ˘ĐžĐ’Đ›Đ•Đ?Đ?ОЙ ДЛЯ Đ?Đ˜Đ—Đ’Đ•Đ”Đ•Đ?Đ˜ĐŻ

Fig. 112 THE CHECKUP OF BOWEL LENGTH PREPARED FOR PULL DOWN

212

и МирОвых ĐżĐžĐ´Đ˛ĐľŃ ĐşĐžĐ˛ на прОтŃ?Монии 3–4 Ń Đź, ĐżŃ€ĐžŃˆĐ¸Đ˛Đ°ĐľŃ‚Ń Ń? Ń ŃˆĐ¸Đ˛Đ°ŃŽŃ‰Đ¸ĐźĐ¸ аппаратаПи и ĐżĐľŃ€ĐľŃ Đľ ĐşĐ°ĐľŃ‚Ń Ń?, ĐşŃƒĐťŃŒŃ‚Đ¸ ĐżĐžĐłŃ€ŃƒĐśĐ°ŃŽŃ‚Ń Ń? в ĐşĐ¸Ń ĐľŃ‚Đ˝Ń‹Đľ ŃˆĐ˛Ń‹. ДНина Ń ĐľĐłĐźĐľĐ˝Ń‚Đ° ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸ ĐąŃƒĐ´ĐľŃ‚ Đ´ĐžŃ Ń‚Đ°Ń‚ĐžŃ‡Đ˝ĐžĐš Đ´ĐťŃ? ниСводониŃ?, ĐľŃ ĐťĐ¸ оо кОноц дОхОдит Đ´Đž Ń ĐľŃ€ĐľĐ´Đ¸Đ˝Ń‹ йодроннОгО Ń‚Ń€ĐľŃƒĐłĐžĐťŃŒĐ˝Đ¸ĐşĐ° (Ń€Đ¸Ń . 112). ĐœĐžĐąĐ¸ĐťĐ¸ĐˇĐ° циŃ? прŃ?ПОК ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸ Ń ĐžĐżŃƒŃ…ĐžĐťŃŒŃŽ ĐżŃ€ĐžĐ¸ĐˇĐ˛ĐžĐ´Đ¸Ń‚Ń Ń? Đ´Đž Đ°Đ˝Đ°ĐťŃŒĐ˝ĐžĐłĐž канаНа пО ĐžĐżĐ¸Ń Đ°Đ˝Đ˝ĐžĐš Đ˛Ń‹ŃˆĐľ ПотОди ко. ĐšĐ¸ŃˆĐşĐ° ниМо ĐžĐżŃƒŃ…ĐžĐťĐ¸ поровŃ?ĐˇŃ‹Đ˛Đ°ĐľŃ‚Ń Ń? Нига Ń‚ŃƒŃ€ĐžĐš. ĐĄĐž Ń Ń‚ĐžŃ€ĐžĐ˝Ń‹ ĐżŃ€ĐžĐźĐľĐśĐ˝ĐžŃ Ń‚Đ¸ ĐżŃ€ĐžŃ Đ˛ĐľŃ‚ ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸ ниМо ĐťĐ¸ĐłĐ°Ń‚ŃƒŃ€Ń‹ и Đ°Đ˝Đ°ĐťŃŒĐ˝Ń‹Đš канаН ĐżŃ€ĐžĐźŃ‹Đ˛Đ°ŃŽŃ‚Ń Ń? Đ°Đ˝Ń‚Đ¸Ń ĐľĐżŃ‚Đ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐ¸Đź Ń€Đ°Ń Ń‚Đ˛ĐžŃ€ĐžĐź (Ń€Đ¸Ń . 113). Đ”ĐľĐťĐ°ĐľŃ‚Ń Ń? Đ˝ĐľĐąĐžĐťŃŒŃˆĐ°Ń? Đ´Đ¸Đ˛ŃƒĐťŃŒŃ Đ¸Ń? Đ°Đ˝Đ°ĐťŃŒĐ˝ĐžĐłĐž МОПа и ввОдит Ń Ń? Đ°Đ˝ĐžŃ€Đ°Ń ŃˆĐ¸Ń€Đ¸Ń‚ĐľĐťŃŒ Ń‚Đ°Đş, чтОйы йыНа видна ĐˇŃƒĐą чатаŃ? НиниŃ? (Ń€Đ¸Ń . 114).

staplers. Both proximal and distal colonic stumps are closed by purse string sutures.

The length of the colon prepared for the pull down is enough, if the middle of femoral trigone can be reached by the colon end [Fig. 112].

Rectal excision is performed down to the anal canal as described above. The rectum is tied up below the tumor with the aim of closing rectal lumen. The anal canal and low rectum are washed out with antiseptic solution from the transanal approach [Fig. 113]. The slight dilation of the anal sphincter is performed and exposition of the anal canal in the way that the dentate line becomes vis ible is achieved using anal retractor [Fig. 114].

БРЎШĐ?Đž Đ?Đ?Đ?ЛЏĐ?Đ?ĐŻ Đ Đ•Đ—Đ•ĐšĐŚĐ˜ĐŻ Đ&#x;Đ ĐŻĐœĐžĐ™ ĐšĐ˜Đ¨ĐšĐ˜ ĐĄ Đ?Đ˜Đ—Đ’Đ•Đ”Đ•Đ?Đ˜Đ•Đœ ОБОДОЧĐ?ОЙ

Surgery for mid rectal carcinomaS

лалИЛЂ. 113 лЪлалълюлФлњлљлЮлўлЋ лЪлалълАлњлЋлблљ лџлўлелџлў 10% лЮлФлю лалљлАлблњлълалълю лЎлълћлЪлълњлўлћлълЮлљ

Fig. 113 THE WASH OUT OF RECTUM WITH 10% POVIDON IODINE SOLUTION

213

лалИЛЂ. 114 лалљлАлелўлалЋлЮлўлЋ лљлЮлљлЏлглЮлълЊлъ лџлљлЮлљлЏлљ лА лЪлълюлълЕлгл« лЪлалълњлўлЌлълалЮлФлЦ лелњлълњ

Fig. 114 ANAL CANAL DILATED BY STAY SUTURES

PROCTECTOMY WITH PULL THROUGH PROCEDURE

V.

Хирургия рака среднеампулярного отдела прямой кишки

Рис. 115 ТРАНСАНАЛЬНАЯ

A

МОБИЛИЗАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ: a) рассечение слизистой оболочки; b) рассечение мышечного слоя прямой кишки

Fig. 115 TRANSANAL MOBILIZATION OF RECTUM: a) incision of mucosa; b) incision of muscle layer of rectum

214

Выше аноректальной линии на 1–1,5 см рассекается слизистая и мышечная оболочки прямой кишки по периметру, проксимальный ее край захватывается зажимами Бильрота (рис. 115). Производится выделение кишки до проникновения в полость таза и соедине ния с абдоминальной бригадой хирургов. Вы деленная кишка с опухолью удаляется через брюшную полость. В результате полость таза становится доступной для осуществления тщательного гемостаза и промывания ее ан тисептическими растворами. Установление дренажей проводится следующим образом. Со стороны промежности хирург делает до полнительные разрезы кожи и подкожной клетчатки (1–1,5 см) слева сзади на расстоя нии 3–4 см от анального канала и справа спереди от него на таком же расстоянии. Че рез эти разрезы со стороны брюшной полос ти поочередно проводятся дренажные труб ки, через которые в послеоперационном пе риоде 2–3 раза в сутки промывается полость таза антисептическими растворами. Далее трансанально накладывается 8–10 отдель ных провизорных швов по периметру остав шегося участка прямой кишки (рис. 116).

The rectal wall is incised at 1–1,5 cm above the dentate line and the edges of the rectal wall are taken in Billroth's clamps [Fig. 115]. The rectum is further excised from the transanal approach until the joining with abdominal surgi cal team. The resected specimen removed from the abdomen. The empty pelvis became avail able for definite bleeding control and for wash out with antiseptics. The pelvic drains are placed as follows. Two stab wounds (1–1,5 cm) performed at perineum at the left and right side at 3–4 cm from the anal verge. Through these stab wounds the drains are passed from the abdominal cavity. Postoperative pelvic lavage with antiseptics is performed 2–3 times per day. Eight to ten stitches are applied on the residual low rectum at 1 cm above the anal canal from the transanal access [Fig. 116]. The left colon is pulled down the pelvis and placed to the anal canal. The mesocolon should be directed to sacrum without any tension or twisting. The drains are placed in front of and behind the colon. The colon should not have any tension but a little bending in proximal part is important for retaining the continence function. If the colon is stretched the regain of colon capacity is

БРЮШНО АНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С НИЗВЕДЕНИЕМ ОБОДОЧНОЙ

Surgery for mid rectal carcinomas carcinomaS

B

215

Рис. 116 НАЛОЖЕНИЕ ПРОВИЗОРНЫХ ШВОВ ПО ПЕРИМЕТРУ ОСТАВШЕГОСЯ УЧАСТКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Fig. 116 THE SUTURES APPLIED TO THE CIRCUMFERENCE OF RESIDUAL RECTUM

PROCTECTOMY WITH PULL THROUGH PROCEDURE

V.

216

Хирургия рака среднеампулярного отдела прямой кишки

Подготовленный сегмент кишки низводится в анальный канал и укладывается так, чтобы ее брыжейка была повернута дорзально без перекрута и натяжения. Дренажи укладыва ются спереди и сзади от низведенной кишки, которая должна лежать свободно с образова нием небольшой петли на уровне промонто риума. Этот момент операции очень важен, так как положение низведенной кишки игра ет немаловажную роль в восстановлении континенции. При натянутой кишке компен саторно приспособительные реакции насту пают значительно позже, чем при свободно лежащей. В то же время, если оставлен длин ный сегмент, образуются дополнительные петли в полости таза, которые приводят к стойким запорам. После низведения кишки тщательно восстанавливается целостность тазовой брюшины. Передняя брюшная стен ка послойно ушивается наглухо. Большое значение для функции запира тельного аппарата имеет способ создания соустья между низведенной кишкой и анальным каналом. Формирование анас томоза возможно выполнить двумя способа ми. Так называемый «бесшовный» анасто моз выполняется вынужденно у больных с неразрешившейся толстокишечной непро ходимостью, перифокальным воспалением, анемией. В этой ситуации низведенная киш ка фиксируется к верхнему краю анального канала 4–6 узловыми швами, и оставляется избыток длиной 4–5 см (рис. 117), который отсекается при гладком течении послеопера

delayed comparing to the unstretched colon. At the same time, long colon with kinking can cause the evacuatory problems of bowel and cause constipation. After the colon is pulled down the pelvic peritoneum is reconstructed. The abdom inal wall is closed.

The method of creation of coloanal anastomo sis plays an important role in the function of the anal sphincters. Two methods of anastomosis creation are possible. The first method, the so called seamless anastomosis is performed in selected complicated cases, e.g. decompensated colonic obstruction, peritumoral inflammation, anemia. In these cases the 'pull through proce dure' is performed, i.e. the colon is pulled to the anal canal with 4–5 cm of redundant colon and secured by 4–6 interrupted sutures to the upper border of the anal canal [Fig. 117]. The redun dant colon is amputated on the 12–14th postop erative day, if a patient had uneventful postoper ative course.

БРЮШНО АНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С НИЗВЕДЕНИЕМ ОБОДОЧНОЙ

Surgery for mid rectal carcinomaS

217

Рис. 117 ОСТАВЛЕНИЕ ИЗБЫТКА НИЗВЕДЕННОЙ КИШКИ

Fig. 117 THE REDUNDANT COLON IS PULLED THROUGH THE ANAL CANAL

PROCTECTOMY WITH PULL THROUGH PROCEDURE

V.

Хирургия рака среднеампулярного отдела прямой кишки

218

Рис. 118 ВИД СФОРМИРОВАННОГО КОЛОАНАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА

Fig. 118 COLOANAL ANASTOMOSIS

БРЮШНО АНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С НИЗВЕДЕНИЕМ ОБОДОЧНОЙ

Surgery for mid rectal carcinomaS

Đ Đ¸Ń . 119 ĐĄĐĽĐ•ĐœĐ? Đ Đ?ĐĄĐ&#x;ОЛОЖЕĐ?Đ˜ĐŻ ДРЕĐ?Đ?Đ–Đ?ĐŤĐĽ ТРУБОК Đ’ Đ&#x;ĐžĐ›ĐžĐĄĐ˘Đ˜ ТĐ?Đ—Đ? Đ&#x;Đ Đ˜ БРЎШĐ?Đž Đ?Đ?Đ?ЛЏĐ?ОЙ Đ Đ•Đ—Đ•ĐšĐŚĐ˜Đ˜ Đ&#x;Đ ĐŻĐœĐžĐ™ ĐšĐ˜Đ¨ĐšĐ˜ ĐĄ Đ?Đ˜Đ—Đ’Đ•Đ”Đ•Đ?Đ˜Đ•Đœ

Fig. 119 THE SCHEMA OF DRAINS PLACE MENT IN PELVIC CAVITY

219 циОннОгО пориОда, Ń ĐżŃƒŃ Ń‚Ń? 12–14 дноК. Đ’ Ń€ĐľĐˇŃƒĐťŃŒŃ‚Đ°Ń‚Đľ Đ´ĐťĐ¸Ń‚ĐľĐťŃŒĐ˝ĐžĐłĐž нахОМдониŃ? ниС водоннОК ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸ в Đ°Đ˝Đ°ĐťŃŒĐ˝ĐžĐź канаНо роСкО ŃƒŃ…ŃƒĐ´ŃˆĐ°ĐľŃ‚Ń Ń? Ń„ŃƒĐ˝ĐşŃ†Đ¸Ń? дорМаниŃ?. ДНŃ? Đ˛ĐžŃ Ń Ń‚Đ° нОвНониŃ? Đ´ĐľŃ?Ń‚ĐľĐťŃŒĐ˝ĐžŃ Ń‚Đ¸ ĐˇĐ°ĐźŃ‹ĐşĐ°Ń‚ĐľĐťŃŒĐ˝ĐžĐłĐž Đ°Đż парата ĐżĐžŃ ĐťĐľ таких ОпорациК Ń‚Ń€ĐľĐąŃƒĐľŃ‚Ń Ń? прО Đ´ĐžĐťĐśĐ¸Ń‚ĐľĐťŃŒĐ˝ĐžĐľ вроПŃ? (От 1 Đ´Đž 2 Нот). ВтОрОК Ń ĐżĐžŃ ĐžĐą — фОрПирОванио Đ°Đ˝Đ°Ń Ń‚ĐžĐźĐž Са кОноц в кОноц ĐźĐľĐśĐ´Ńƒ ниСводоннОК ĐşĐ¸ŃˆĐşĐžĐš и Đ°Đ˝Đ°ĐťŃŒĐ˝Ń‹Đź канаНОП йОНоо Ń„ŃƒĐ˝ĐşŃ†Đ¸ĐžĐ˝Đ°ĐťŃŒĐ˝Đž выгОдон. ДНŃ? Ń?тОгО Ń Đž Ń Ń‚ĐžŃ€ĐžĐ˝Ń‹ ĐżŃ€ĐžĐźĐľĐśĐ˝ĐžŃ Ń‚Đ¸ Đ˛Ń ĐşŃ€Ń‹Đ˛Đ°ĐľŃ‚Ń Ń? ĐżŃ€ĐžŃ Đ˛ĐľŃ‚ ниСводоннОК ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸. Đ—Đ° тоП, ĐžŃ‚Ń Ń‚ŃƒĐżŃ? От краŃ? на 1 Ń Đź, чороС Đ˛Ń Đľ Ń ĐťĐžĐ¸ Ń Đ˝Đ°Ń€ŃƒĐśĐ¸ Đ˛Đ˝ŃƒŃ‚Ń€ŃŒ ĐżŃ€ĐžŃˆĐ¸Đ˛Đ°ĐľŃ‚Ń Ń? ĐşĐ¸ŃˆĐľŃ‡Đ˝Đ°Ń? Ń Ń‚ĐľĐ˝ ка пО Đ˛Ń ĐľĐźŃƒ ĐżĐľŃ€Đ¸ĐźĐľŃ‚Ń€Ńƒ раноо наНОМонныПи на ворхниК краК Đ°Đ˝Đ°ĐťŃŒĐ˝ĐžĐłĐž канаНа прОвиСОрныПи ĐťĐ¸ĐłĐ°Ń‚ŃƒŃ€Đ°ĐźĐ¸, ŃˆĐ˛Ń‹ СавŃ?ĐˇŃ‹Đ˛Đ°ŃŽŃ‚Ń Ń? в ĐżŃ€ĐžŃ Đ˛ĐľŃ‚ ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸. ТакиП ОйраСОП Ń„ĐžŃ€ĐźĐ¸Ń€ŃƒĐľŃ‚Ń Ń? кОНОа Đ˝Đ°ĐťŃŒĐ˝Ń‹Đš Đ°Đ˝Đ°Ń Ń‚ĐžĐźĐžĐˇ кОноц в кОноц ОднОрŃ?Đ´ ныП ŃˆĐ˛ĐžĐź (Ń€Đ¸Ń . 118–119). Đ&#x;ри выпОНнонии даннОгО Đ°Đ˝Đ°Ń Ń‚ĐžĐźĐžĐˇĐ° ĐˇĐ˝Đ°Ń‡Đ¸Ń‚ĐľĐťŃŒĐ˝Đž ĐąŃ‹Ń Ń‚Ń€ĐľĐľ Đ˛ĐžŃ Ń Ń‚Đ°Đ˝Đ°Đ˛ĐťĐ¸Đ˛Đ°ĐľŃ‚Ń Ń? Ń„ŃƒĐ˝ĐşŃ†Đ¸Ń? дорМаниŃ? Сапира Ń‚ĐľĐťŃŒĐ˝ĐžĐłĐž аппарата (3–6 ĐźĐľŃ .) пО Ń Ń€Đ°Đ˛Đ˝ĐľĐ˝Đ¸ŃŽ Ń ÂŤĐąĐľŃ ŃˆĐžĐ˛Đ˝Ń‹ĐźÂť (1–2 гОда).

The prolonged presence of the redundant bowel in the anal canal impairs sphincter func tion. The lingering time (from 1 to 2 years) is necessary to regain the anal function after pull through procedure.

The second method is the creation of the end to end anastomosis between the colon and the anal canal. This method has benefits in terms of function. From the transanal access the lumen of the colon placed in the anal canal is opened and then the stitches through the full thickness of the colon at the distance of 1 cm from edge of the colon and the upper anal canal are applied. The knots of stitches are tied from the side of the colonic lumen. Thus the end to end one layer coloanal anastomosis is applied [Fig. 118–119].

This anastomosis allows to regain the anal function more quickly (3–6 months) compar ing to the pull through procedure (1–2 years).

PROCTECTOMY WITH PULL THROUGH PROCEDURE

V.

220

Хирургия рака среднеампулярного отдела прямой кишки

Брюшно анальная

Proctectomy

резекция прямой

with creation

кишки с низведением

of colonic

ободочной, форми

reservoir

рованием толстоки

and pouch anal

шечного резервуара

anastomosis

и колоанального анастомоза Сохранение запирательного аппарата прямой кишки при выполнении операции низведения обеспечивает естественный пассаж кишечного содержимого и функцию держания. Однако, несмотря на это, функциональные результаты не всегда удовлетворяют пациента в полной мере из за отсутствия ампулы прямой кишки, обеспе чивающей резервуарную функцию. Иногда это приводит к развитию явлений дискомфорта, вы ражающихся в многократном, длительном опо рожнении низведенной кишки или императив ных позывах на дефекацию. В связи с этим в 1986 г. F. Lazothes, R. Parc предложили метод формирования толстокишечного резервуара. После срединной лапаротомии, ревизии орга нов брюшной полости, раздельной перевязки нижней брыжеечной артерии у места отхожде ния от аорты и вены в области нижне горизон

The sparing of the anal sphincter and its function as well as reconstruction of intestinal continuity improves patients' quality of life significantly.

However, functional outcome can be impaired not only because of the poor continence function, but also because of the removal of rectal ampulla and decreased capacity. It's resulted in some bowel disturbances, i.e. frequent and fragmen tized defecation with reduced urgency period.

With the aim to reduce this sequel the method of colonic pouch was introduced by F. Lazorthes and R. Parc in 1986.

After midline laparothomy and examination of abdominal viscera, high tie ligation of the inferior mesenteric artery at its origin from aorta and inferior mesenteric vein at horizontal part of

БРЮШНО АНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С НИЗВЕДЕНИЕМ ОБОДОЧНОЙ, ФОРМИРОВАНИЕМ ТОЛСТОКИШЕЧНОГО РЕЗЕРВУАРА И КОЛОАНАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА

Surgery for mid rectal carcinomaS

Đ Đ¸Ń . 120 ĐĄĐĽĐ•ĐœĐ? Đ&#x;ЕРЕХЕЧЕĐ?Đ˜ĐŻ ХОХУДОВ Đ&#x;Đ Đ˜ ĐœĐžĐ‘Đ˜Đ›Đ˜Đ—Đ?ĐŚĐ˜Đ˜ ЛЕВЍм ОТДЕЛОВ ОБОДОЧĐ?ОЙ ĐšĐ˜Đ¨ĐšĐ˜: 1. Đ?Орта 2. Đ?иМнŃ?Ń? пОНаŃ? вона 3. Đ?иМнŃ?Ń? йрыМоочнаŃ? арториŃ?

4. Đ?иМнŃ?Ń? йрыМоочнаŃ? вона 5. Ловыо ОйОдОчныо Ń ĐžŃ ŃƒĐ´Ń‹ 6. ХигПОвидныо Ń ĐžŃ ŃƒĐ´Ń‹

4

7. КраовОК Ń ĐžŃ ŃƒĐ´

Fig. 120 1 5

THE SCHEMA OF VESSELS' LIGA TION DURING THE MOBILIZATION OF LEFT

2 6

COLONIC FLANK: 1. Aorta 2. Vena cava inferior

3 7

3. Inferior mesenteric artery 4. Inferior mesenteric vein 5. Left colic vessels 6. Sigmoid vessels 7. Marginal vessels

Ń‚Đ°ĐťŃŒĐ˝ĐžĐš Ń‡Đ°Ń Ń‚Đ¸ Đ´Đ˛ĐľĐ˝Đ°Đ´Ń†Đ°Ń‚Đ¸ĐżĐľŃ€Ń Ń‚Đ˝ĐžĐš ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸ ПОйи ĐťĐ¸ĐˇŃƒŃŽŃ‚Ń Ń? Новыо ОтдоНы ОйОдОчнОК ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸ Đ´Đž Ń Đľ родины пОпорочнО ОйОдОчнОК (Ń€Đ¸Ń . 120), Đ° Ń‚Đ°Đş Мо ĐżĐľŃ€ĐľŃ ĐľĐşĐ°ĐľŃ‚Ń Ń? Ń Đ˛Ń?Ска ТроКца Ń Ń†ĐľĐťŃŒŃŽ прОфи Нактики Đ˛Ń‹Ń ĐžĐşĐžĐš Ń‚ĐžĐ˝ĐşĐžĐşĐ¸ŃˆĐľŃ‡Đ˝ĐžĐš Đ˝ĐľĐżŃ€ĐžŃ…ĐžĐ´Đ¸ĐźĐžŃ Ń‚Đ¸. Đ Đ°Ń ĐżŃ€Đ°Đ˛ĐťŃ?ĐľŃ‚Ń Ń? йрыМоКка Ń‚Đ°Đş, чтОйы ниСвО диПыК Ń ĐľĐłĐźĐľĐ˝Ń‚ ОйОдОчнОК ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸ йыН Đ´ĐžŃ Ń‚Đ°Ń‚ĐžŃ‡ ныП Đ´ĐťŃ? ниСводониŃ? и фОрПирОваниŃ? Ń€ĐľĐˇĐľŃ€Đ˛ŃƒĐ° ра. Đ&#x;ĐľŃ€ĐľŃ ĐľĐşĐ°ĐľŃ‚Ń Ń? Ń Đ¸ĐłĐźĐžĐ˛Đ¸Đ´Đ˝Đ°Ń? ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ° ĐźĐľĐśĐ´Ńƒ Ń ŃˆĐ¸Đ˛Đ°ŃŽŃ‰Đ¸ĐźĐ¸ аппаратаПи Ń ĐżĐžĐłŃ€ŃƒĐśĐľĐ˝Đ¸ĐľĐź кОнцОв

duodenum is performed and the left colon is mobilized up to the middle of the transverse colon [Fig. 120]. Treitz ligament is transsected with the aim to avoid possible compression of duodenum causing high intestinal obstruction.

The mesocolon is mobilized until the length of the left colon becomes enough to reach anus and create colonic pouch. The sigmoid is trans sected using the stapler and the stumps of the colon are closed by purse string sutures. Then

PROCTECTOMY WITH CREATION OF COLONIC RESERVOIR AND POUCH ANAL ANASTOMOSIS

221

V.

ĐĽĐ¸Ń€ŃƒŃ€ĐłĐ¸Ń? рака Ń Ń€ĐľĐ´Đ˝ĐľĐ°ĐźĐżŃƒĐťŃ?рнОгО ОтдоНа прŃ?ПОК ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸

Đ Đ¸Ń . 121 ĐĄĐĽĐ•ĐœĐ? Đ¤ĐžĐ ĐœĐ˜Đ ĐžĐ’Đ?Đ?Đ˜ĐŻ J ОБРĐ?Đ—Đ?ОГО Đ Đ•Đ—Đ•Đ Đ’ĐŁĐ?Đ Đ? ĐĄ Đ&#x;ĐžĐœĐžĐŠĐŹĐŽ ĐĄĐ¨Đ˜Đ’Đ?ĐŽĐŠĐ•Đ“Đž Đ?Đ&#x;Đ&#x;Đ?Đ Đ?ТĐ?

222

Fig. 121 COLONIC J POUCH CREATED BY CUTTER — STAPLER DEVICE

в ĐşĐ¸Ń ĐľŃ‚Đ˝Ń‹Đľ ŃˆĐ˛Ń‹. ДаНоо Đ´Đ¸Ń Ń‚Đ°ĐťŃŒĐ˝Ń‹Đš кОноц ĐşĐ¸Ńˆ ки, пригОтОвНонныК Đ´ĐťŃ? ниСводониŃ?, Ń ĐşĐťĐ°Đ´Ń‹Đ˛Đ° ĐľŃ‚Ń Ń? в фОрПо ĐąŃƒĐşĐ˛Ń‹ ÂŤJÂť и при пОПОщи Ń ŃˆĐ¸Đ˛Đ°ŃŽ щогО аппарата Ń„ĐžŃ€ĐźĐ¸Ń€ŃƒĐľŃ‚Ń Ń? Ń€ĐľĐˇĐľŃ€Đ˛ŃƒĐ°Ń€ дНинОК 5–6 Ń Đź (Ń€Đ¸Ń . 121). Đ&#x;ри Ń ĐžĐˇĐ´Đ°Đ˝Đ¸Đ¸ J ОйраСнОгО Ń€ĐľĐˇĐľŃ€Đ˛ŃƒĐ°Ń€Đ° Ń€ŃƒŃ‡Đ˝Ń‹Đź Ń ĐżĐžŃ ĐžĐąĐžĐź пО Ń Đ˛ĐžĐąĐžĐ´Đ˝ĐžĐš Ń‚Đľ нии прОиСвОдŃ?Ń‚Ń Ń? ĐżŃ€ĐžĐ´ĐžĐťŃŒĐ˝Ń‹Đľ раСроСы дНинОК 4 Ń Đź Ń ĐťĐžĐśĐľĐ˝Đ˝Ń‹Ń… Ń Ń‚ĐľĐ˝ĐžĐş ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸ и Đ˝Đ°ĐşĐťĐ°Đ´Ń‹Đ˛Đ°ĐľŃ‚Ń Ń? ОднОрŃ?дныК нопрорывныК иНи Đ´Đ˛ŃƒŃ…Ń€Ń?дныК ŃƒĐˇ НОвОК Ń€ŃƒŃ‡Đ˝ĐžĐš ŃˆĐžĐ˛ (Ń€Đ¸Ń . 122). ЗатоП в ĐžĐąĐťĐ°Ń Ń‚Đ¸

the distal end of the colon is bended in a J shape position and the colonic pouch is formed by mechanical sutures using linear cutter [Fig. 121]. If the hand sutured J pouch is per formed, the colon is bended in the same fashion and the incision performed along the free tenia.

Colonic J pouch is created using continues one layer or double layers sutures [Fig. 122].

In both methods of J pouch formation the colo tomic opening is performed on the apex of the

БРЎШĐ?Đž Đ?Đ?Đ?ЛЏĐ?Đ?ĐŻ Đ Đ•Đ—Đ•ĐšĐŚĐ˜ĐŻ Đ&#x;Đ ĐŻĐœĐžĐ™ ĐšĐ˜Đ¨ĐšĐ˜ ĐĄ Đ?Đ˜Đ—Đ’Đ•Đ”Đ•Đ?Đ˜Đ•Đœ ОБОДОЧĐ?ОЙ, Đ¤ĐžĐ ĐœĐ˜Đ ĐžĐ’Đ?Đ?Đ˜Đ•Đœ Đ˘ĐžĐ›ĐĄĐ˘ĐžĐšĐ˜Đ¨Đ•Đ§Đ?ОГО Đ Đ•Đ—Đ•Đ Đ’ĐŁĐ?Đ Đ? Đ˜ КОЛОĐ?Đ?Đ?ЛЏĐ?ОГО Đ?Đ?Đ?ĐĄĐ˘ĐžĐœĐžĐ—Đ?

Surgery for mid rectal carcinomaS

A

лалИЛЂ. 122 лАлЦлЋлюлљ лцлълалюлўлалълњлљлЮлўл» J лълЉлалљлЌлЮлълЊлъ лалЋлЌлЋлалњлБлљлалљ лалБлДлЮлФлю лелњлълю: a) лйлхл┐ЛђлхЛђЛІл▓лйЛІл╝ Лѕл▓лЙл╝; b) лЙЛѓл┤лхл╗ЛїлйЛІл╝лИ Лѕл▓л░л╝лИ

Fig. 122 HAND SUTURED COLONIC J POUCH: a) continuous running suture; b) interrupted suture

B

PROCTECTOMY WITH CREATION OF COLONIC RESERVOIR AND POUCH ANAL ANASTOMOSIS

223

V.

Хирургия рака среднеампулярного отдела прямой кишки

Рис. 123 СХЕМА ПРОВЕРКИ ГЕРМЕТИЧНОСТИ ШВОВ РЕЗЕРВУАРА

Fig. 123 THE CHECKUP OF COLONIC POUCH INTEGRITY

224

верхушки сформированного тем или иным спо собом резервуара производится колотомия, в его просвет вставляется трубка, через которую вво дится антисептический раствор для проверки герметичности швов (рис. 123). Трубка удаляет ся, затягивается ранее наложенный кисет, резер вуар укутывается влажной салфеткой и уклады вается в левый боковой канал. Производится типичная мобилизация прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией до верх него края анального канала, ниже опухоли кишка перевязывается лигатурой. Со стороны промеж ности антисептическими растворами промывает

pouch and the tube inserted into the colonic lumen for the insufflation of saline and docu mentation of the pouch integrity [Fig. 123].

The tube is removed and colostomy opening is closed by previously applied purse string suture. The colon bearing the pouch is packed in the left gutter.

The standard rectal resection with total mesorectum excision performed down to the anal canal with a tie of the rectum below the tumor if possible. From the perineal access the anus is washed out by antiseptics. The circu

БРЮШНО АНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С НИЗВЕДЕНИЕМ ОБОДОЧНОЙ, ФОРМИРОВАНИЕМ ТОЛСТОКИШЕЧНОГО РЕЗЕРВУАРА И КОЛОАНАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА

Surgery for mid rectal carcinomaS

A

B

Đ Đ¸Ń . 124

225

ĐĄĐĽĐ•ĐœĐ? Đ¤ĐžĐ ĐœĐ˜Đ ĐžĐ’Đ?Đ?Đ˜ĐŻ Đ Đ•Đ—Đ•Đ Đ’ĐŁĐ?Đ Đ?Đž Đ?Đ?Đ?ЛЏĐ?ОГО Đ?Đ?Đ?ĐĄĐ˘ĐžĐœĐžĐ—Đ?: a) Ń ĐżĐžĐźĐžŃ‰ŃŒŃŽ Ń€ŃƒŃ‡Đ˝Ń‹Ń… ŃˆĐ˛ĐžĐ˛; b) Ń ĐżĐžĐźĐžŃ‰ŃŒŃŽ наНОМониŃ? аппаратнОгО ŃˆĐ˛Đ°

Fig. 124 THE SCHEMA OF POUCH ANAL ANASTOMOSIS PERFORMED BY: a) hand suture technique; b) mechanic suture

Ń Ń? и пОвтОрнО ĐžĐąŃ€Đ°ĐąĐ°Ń‚Ń‹Đ˛Đ°ĐľŃ‚Ń Ń? Đ°Đ˝Đ°ĐťŃŒĐ˝Ń‹Đš канаН. Đ&#x;Ń€ĐžĐ¸ĐˇĐ˛ĐžĐ´Đ¸Ń‚Ń Ń? Ń†Đ¸Ń€ĐşŃƒĐťŃ?рныК раСроС прŃ?ПОК ĐşĐ¸Ńˆ ки на 1,0–1,5 Ń Đź Đ˛Ń‹ŃˆĐľ ĐˇŃƒĐąŃ‡Đ°Ń‚ĐžĐš Нинии. Đ’Ń‹Đ´Đľ НоннаŃ? ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ° Ń ĐžĐżŃƒŃ…ĐžĐťŃŒŃŽ ŃƒĐ´Đ°ĐťŃ?ĐľŃ‚Ń Ń? чороС Напа Ń€ĐžŃ‚ĐžĐźĐ˝ŃƒŃŽ Ń€Đ°Đ˝Ńƒ. Đ&#x;ĐžŃ ĐťĐľ ŃƒŃ Ń‚Đ°Đ˝ĐžĐ˛ĐşĐ¸ дронаМоК, прО ПываниŃ? ОпорациОннОгО пОНŃ?, Ń‚Ń‰Đ°Ń‚ĐľĐťŃŒĐ˝ĐžĐłĐž го ĐźĐžŃ Ń‚Đ°ĐˇĐ° в ĐżĐžĐťĐžŃ Ń‚ŃŒ ПаНОгО таСа Đ˝Đ¸ĐˇĐ˛ĐžĐ´Đ¸Ń‚Ń Ń? ОйО дОчнаŃ? ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ° Ń Ń€ĐľĐˇĐľŃ€Đ˛ŃƒĐ°Ń€ĐžĐź и Ń€ŃƒŃ‡Đ˝Ń‹Đź Ń ĐżĐžŃ ĐžĐąĐžĐź иНи при пОПОщи Ń ŃˆĐ¸Đ˛Đ°ŃŽŃ‰ĐľĐłĐž аппарата (Auto Suture Premium Plus CEEA 28 34) Ń„ĐžŃ€ĐźĐ¸Ń€ŃƒĐľŃ‚ Ń Ń? Đ°Đ˝Đ°Ń Ń‚ĐžĐźĐžĐˇ ĐźĐľĐśĐ´Ńƒ Đ˛ĐľŃ€Ń…ŃƒŃˆĐşĐžĐš Ń€ĐľĐˇĐľŃ€Đ˛ŃƒĐ°Ń€Đ° и ĐžŃ Ń‚Đ°Đ˛ĐťĐľĐ˝Đ˝Ń‹Đź ŃƒŃ‡Đ°Ń Ń‚ĐşĐžĐź прŃ?ПОК ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸ (1,0–1,5 Ń Đź) (Ń€Đ¸Ń . 124). Đ&#x;ри Ń?тОП йрыМоКка Ń€Đ°Ń ĐżĐžĐťĐ°ĐłĐ°ĐľŃ‚Ń Ń?

lar incision of the rectal wall performed at 1,0–1,5 cm above dentate line. The resected rectum is removed from the abdominal access.

The pelvic cavity is drained, washed out and controlled for bleeding. The colon with pouch is placed into pelvis and side to end anasto mosis performed between the apex of the pouch and residual rectal stump [Fig. 124].

The mesocolon should be positioned to the sacrum. The covering loop ileostomy created in the right lower quadrant of abdominal wall.

The closure of ileostomy is performed at 4–6 weeks postoperatively after contrast examna

PROCTECTOMY WITH CREATION OF COLONIC RESERVOIR AND POUCH ANAL ANASTOMOSIS

V.

226

Хирургия рака среднеампулярного отдела прямой кишки

позади резервуара на передней поверхности крестца. В правой подвздошной области форми руется превентивная илеостома по Торнболлу, которая закрывается через 4–6 недель после рентгенологического контроля на предмет состо ятельности швов резервуара и анастомоза. Исследования показали, что появление на копительной способности резервуара сущест венным образом отражается на функциональ ных результатах. Так, у подавляющего числа больных устанавливается самостоятельное од но двукратное опорожнение кишечника без явлений недержания кишечного содержимого. Создание толстокишечного резервуара приводит не только к анатомическому расши рению дистальной части низведенной кишки, но и к изменению типа моторики и восстанов лению резервуарной функции.

tion documented the pouch and anastomosis integrity.

The data of investigation demonstrated the increased capacity of colonic pouch and significant improvement of functional outcome. The over whelming majority of the patients regain one two times defecation per day without anal inconti nence.

The creation of colonic pouch resulted not only in anatomical extension of the distal part of the colon but also in the change of evacuation and reservoir function.

Surgery for mid rectal carcinomaS

Брюшно анальная

Proctectomy

резекция прямой

with end

кишки с колостомой

colostomy

на передней брюшной стенке Брюшно анальная резекция прямой кишки с формированием колостомы на передней брюшной стенке выполняется в том случае, если невозможно осуществить низведение ободочной кишки по какой либо причине. Ча ще всего это бывает короткая брыжейка сиг мовидной кишки, тяжелые сопутствующие заболевания, избыточная масса тела, что зас тавляет сузить объем хирургического вмеша тельства. Нет смысла в такой ситуации вы полнять экстирпацию прямой кишки, так как эта операция относится к наиболее обширной и травматичной в сравнении с брюшно аналь ной резекцией. Причиной отказа от низведе ния ободочной кишки в анальный канал могут быть осложнения, возникшие во время опера ции (кровотечение, вскрытие перифокального абсцесса и так далее). Начинается эта операция, как и все опера ции на прямой кишке, со срединной лапаро томии, ревизии органов брюшной полости, перевязки магистральных сосудов, расправ ления брыжейки. Сигмовидная кишка про шивается сшивающими аппаратами, пересе кается, концы ее погружаются в кисетные швы. Далее формируется забрюшинный ка нал как при экстирпации, проксимальный ко нец сигмовидной кишки выводится на перед нюю брюшную стенку. Прямая кишка с опу холью выделяется со стороны брюшной по лости до анального канала и удаляется через лапаротомную рану. После установки дрена жей в полость таза ушивается тазовая брю шина, а также кисетным швом верхний край анального канала.

Proctectomy with end colostomy performed in those cases where no possibility for preservation of intestinal continuity exists. The most common cause of this situation is the short mesocolon, severe concomitant disease or obesity of the patient that forced the surgeon to reduce operat ing time. On the other hand, there's no need to perform abdomino perineal excision, because it is a more traumatic surgery comparing to proctecto my. Such intraoperative complications as bleed ing or perforation of the peritumoral abscess can also be the contraindication to coloanal anasto mosis formation.

This operation as well as other surgery for rectal cancer starts from the midline incision, examination of the abdominal viscera, ligation of the inferior mesenteric vessels and mobiliza tion of the mesosigmoid. The sigmoid colon is transsected using the staplers and both proxi mal and distal stumps are closed by purse string sutures. Then the extraperitoneal tunnel like for the extraperitoneal colostomy after abdomino perineal excision is performed and proximal end of the sigmoid is passed through this formed tunnel to the anterior abdominal wall.The rectal dissection performed from the abdominal and transanal approach and resect ed rectum is removed from the abdominal access. After placement of the drains to the pelvic cavity the pelvic peritoneum is recon structed and the anal canal is also closed.

PROCTECTOMY WITH END COLOSTOMY

227

Auto Suture* PREMIUM PLUS CEEA* Одноразовые аппараты циркулярного шва

Аппарат PREMIUM PLUS CEEA* накла дывает двойной циркулярный ряд тита новых скрепок, расположенных в шах матном порядке. Одновременно нож аппарата резецирует прошитые ткани, накладывая циркулярный анастомоз. Аппараты циркулярного шва могут иметь наружный диаметр 34, 31, 28, 25 или 21 мм. Диаметр анастомоза примерно на 10 мм меньше размера аппарата. Аппараты Auto Suture* PRE MIUM PLUS CEEA* отличаются наличи ем плоской разворачивающейся (TILT TOP*) после прошивания головки. Это позволяет легко и безопасно изв лекать ее из инвертированного анасто моза. Перед применением кисетные швы должны быть наложены не дальше чем 2,5 мм от отрезанного края. При подготовке к прошиванию туго затяни те проксимальный кисет в выемке под

головкой аппарата. Дистальный кисет на центральном штоке аппарата затя гивают плотно, но не туго, он должен скользить по штоку при закрытии ап парата. Для предотвращения крово течения из создаваемого анастомоза мобилизация кишки производится не далее чем: для аппарата 34 мм — 2,0 см; для аппарата 31 мм — 1,5 см; для аппарата 28 мм — 1 см; для аппарата 25 мм — 0,5 см; для аппарата 21 мм — 0,25 см. Убедитесь, что в прошиваемых тканях не содержатся металлические клипсы и иные предметы, т.к. нож может их не прорезать. Сведение двух частей аппарата производится поворотами винта по часовой стрелке. Индикато ром правильного сведения частей аппа рата является появление зеленой точки

в окне хвостовика. Если зеленая точка не видна хотя бы частично, аппарат нельзя снять с предохранителя, он не прошьет. Нет необходимости доби ваться полной визуализации зеленой точки. Для прошивания необходимо на жать на предохранитель и одновре менно сжать две ручки аппарата до упора. Для извлечения аппарата из анастомоза поверните винт против часовой стрелки на два полных оборо та. При этом части аппарата раздвинут ся и головка TILT TOP* развернется вдоль просвета, что облегчает ее вы ведение из наложенного анастомоза. Извлеките аппарат и проверьте линию шва на гемостаз. Осмотрите препарат, чтобы убедиться в целости кисетов и всех слоев резецированных стенок кишки. Никогда не используйте повтор но части одноразовых аппаратов.

Auto Suture* MULTIFIRE GIA* Аппараты для наложения анастомозов Аппарат для наложения анастомозов серии Multifire GIA накладывает че тыре ряда титановых скрепок и рас секает ткань встроенным в кассету ножом между вторым и третьим ря дами скрепок. Длина кассеты аппа рата Multifire GIA может составлять 60 или 80 мм. Аппарат комплектует ся кассетами для нормальной ткани (синяя кассета), для утолщенной тка ни (зеленая кассета — только GIA 80) и для сосудов (белая кассе та — только GIA 60). Аппарат состо ит из двух частей, которые вводятся в 0просвет двух петель анастомози руемой кишки. После введения бранш аппарата последний соединя ется и фиксируется в закрытом поло

жении. Необходимо убедиться в том, что соустье будет расположено по про тиво брыжеечному краю кишки. После закрытия прошивание осуществляется путем проведения подвижной ручки ап парата вперед до упора и назад в преж нее положение. После прошивания руч ка автоматически фиксируется во избе жание повреждения сформированного соустья ножом при повторном проведе нии. После извлечения аппарата необхо димо проверить соустье на гемостаз. Остаточное отверстие зашивается путем наложения аппарата линейного шва се рии TA или ручным швом. Аппарат отк рывается и заряжается новой кассетой.

Auto Suture* ROTICULATOR* Одноразовые аппараты линейного шва с поворотной прошивающей частью

Аппарат линейного шва серии Roticulator*накладывает два ряда тита новых скрепок, расположенных в шах матном порядке. Аппарат может быть предназначен для наложения скрепоч ного шва длиной 30 и 55 мм. Аппарат может содержать скрепки для нор мальной ткани (синяя кассета), для утол щенной ткани (зеленая кассета) и для сосудов (белая кассета). Аппарат не пе резаряжается. В открытом положении может быть осуществлена ротация про шивающей части аппарата на 320 граду сов и ее артикуляция на 120 градусов. После закрытия аппарата на ткани и ус тановки нужного положения необходи мо зафиксировать его путем поворота винта в положение «loсked». В случае

рычага кверху. Перед прошиванием ап парат снимается с предохранителя, рас положенного между ручками. Проши вание осуществляется путем полного сжатия ручек аппарата. После прошива ния ручки фиксируются в сжатом состо янии для предотвращения деформации сформированного скрепочного шва. Ткань пересекается скальпелем непос редственно по плоскости упорной бран ши аппарата. Убедитесь, что в прошива

если положение аппарата после закры тия не удовлетворяет хирурга, аппарат может быть открыт путем отведения

емых тканях не содержатся металли ческие клипсы. Никогда не используйте повторно части одноразовых аппаратов.

Auto Suture* TA NEXT GENERATION* Одноразовые аппараты линейного шва

Аппарат линейного шва серии ТА NG накладывает два ряда титановых скре пок, расположенных в шахматном по рядке. Аппарат может быть предназ начен для наложения скрепочного шва длиной 30, 45, 60 и 90 мм. Аппарат комплектуется кассетами для нор мальной ткани (синяя кассета), для утолщенной ткани (зеленая кассета) и для сосудов (белая кассета). При нало жении аппарата на ткань следует пред

варительно установить ограничитель ную шпильку вручную или полуавтома тически нажатием на ручки аппарата до первого щелчка. Затем необходи мо убедиться в том, что между бран шами аппарата нет случайно зажатой ткани, и закрыть аппарат, нажав на ручки до упора. В случае если поло жение аппарата после закрытия не удовлетворяет хирурга, аппарат мо жет быть открыт путем нажатия на черную кнопку в верхней его части. После закрытия аппарата прошивание осуществляется путем повторного полного сжатия ручек аппарата. После прошивания ручки фиксируются в сжа

том состоянии для предотвращения деформации сформированного шва. Ткань пересекается скальпелем непос редственно по направляющей бороз де, имеющейся в упорной бранше ап парата. Аппарат открывается и заря жается новой кассетой. Убедитесь, что в прошиваемых тканях не содержатся металлические клипсы. Никогда не используйте повторно час ти одноразовых аппаратов.

* Торговая марка Хирургической Корпорации Соединенных Штатов

Ю. А. Шелыгин Y. A. Shelygin

VI. Хирургия рака верхнеампулярного отдела прямой кишки Surgery for upper rectal carcinomaS

подавляющего большинства больных верхнеампулярным раком возможно выполнить резекцию прямой кишки с формированием коло ректального анастомоза. Нередко это оперативное вмеша тельство называют чрезбрюшинной или внут рибрюшинной резекцией, но наибольшее распространение в мировой литературе полу чило название «передняя резекция». Под этим термином подразумевается удале ние части прямой кишки трансабдоминальным доступом с формированием коло ректального анастомоза и погружением его под тазовую брю шину. Оперативное вмешательство, заканчиваю щееся формированием анастомоза в пределах 4 см от аноректальной линии, обозначается нами как «низкая передняя резекция». Необходимо отметить, что существуют раз личные методы формирования соустья между ободочной и прямой кишкой. Основными из них являются ручной шов, аппаратный компрессион ный или двухрядный скрепочный (механичес кий). В дальнейшем мы сочли целесообразным описать наиболее часто применяемые в клини ческой практике методы формирования коло ректального анастомоза при выполнении перед ней резекции прямой кишки.

У

he overwhelming majority of the patients with carcinomas of the upper rectum localization are the candidates for the anterior resection with colorec tal anastomosis. In Russian medical papers this operation is frequently named as ‘transabdomi nal’ or ‘intraabdominal’ resection, but the most common name of this operation in the world’s medical papers is ‘anterior resection’.

Anterior resection means partial resection of the rectum from the abdominal access, creation of colorectal anastomosis and placing this anasto mosis below the pelvic peritoneum. If anastomo sis is applied within 4 cm from dentate line this operation is named as ‘low anterior resection’.

It should be noted, that the anastomosis between the colon and the residual rectum can be applied in different ways. The general methods are hand sutured anastomosis and mechanical anastomosis performed by a stapling device or by compression rings. We think it reasonable to describe the most simple and common methods of colorectal anastomosis creation in conventional anterior resection for rectal carcinoma.

T

233

VI.

Хирургия рака верхнеампулярного отдела прямой кишки

Рис. 125 ВВЕДЕНИЕ ГОЛОВКИ ЦИРКУЛЯРНОГО СШИВАЮЩЕГО АППАРАТА В ПРОСВЕТ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Fig. 125 THE ANVIL OF THE CIRCULAR STAPLER IS INSERTED TO THE COLON

234

Низкая передняя

Low anterior

резекция прямой

resection of rectum

кишки

with end to end

с анастомозом

anastomosis

конец в конец Несмотря на то что низкая передняя резекция прямой кишки выполняется при локализации опухоли в нижне и среднеампулярном отде лах (на расстоянии 6–9 см от перианальной кожи), мы сочли целесообразным описать ее именно в этой главе, поскольку техника и принципы выполнения данного вмешатель ства идентичны с таковыми при вмешатель стве, выполняемом при расположении ново образования в верхнеампулярном отделе.

Despite the low anterior resection performed for the low and mid rectal carcinomas located at 6–9 cm from the anal verge, we think it reason able to describe the technique of the operation in this chapter, because the basic principles of this operation are the same as for the surgery for rec tal carcinomas of the upper location.

Rectal excision performed with total mesorec tal excision. After the abdomen is entered through the midline incision, intraoperative exam

НИЗКАЯ ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С АНАСТОМОЗОМ КОНЕЦ В КОНЕЦ

Surgery for upper rectal carcinomaS

Đ Đ¸Ń . 126 ĐŁĐ¨Đ˜Đ’Đ?Đ?Đ˜Đ• Đ&#x;Đ ĐžĐšĐĄĐ˜ĐœĐ?ЛЏĐ?ОГО ОТДЕЛĐ? ОБОДОЧĐ?ОЙ ĐšĐ˜Đ¨ĐšĐ˜ Đ›Đ˜Đ?Đ•Đ™Đ?ĐŤĐœ ХТЕĐ&#x;Đ›Đ•Đ ĐžĐœ

Fig. 126 THE CLOSURE OF PROXIMAL PART OF COLON

BY LINEAR STAPLER

235 Đ&#x;ри ниСкОК породноК роСокции ŃƒĐ´Đ°ĐťĐľĐ˝Đ¸Đľ прŃ? ПОК ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸, пОраМоннОК ĐžĐżŃƒŃ…ĐžĐťŃŒŃŽ, выпОНнŃ?ĐľŃ‚Ń Ń? Ń Ń‚ĐžŃ‚Đ°ĐťŃŒĐ˝ĐžĐš ĐźĐľĐˇĐžŃ€ĐľĐşŃ‚ŃƒĐźŃ?ктОПиоК. Đ&#x;ĐžŃ ĐťĐľ Ń Ń€ĐľĐ´Đ¸Đ˝ нОК НапарОтОПии, ровиСии ОрганОв ĐąŃ€ŃŽŃˆĐ˝ĐžĐš пО ĐťĐžŃ Ń‚Đ¸, Ń€Đ°Ń Ń ĐľŃ‡ĐľĐ˝Đ¸Ń? ĐąŃ€ŃŽŃˆĐ¸Đ˝Ń‹ поровŃ?ĐˇŃ‹Đ˛Đ°ŃŽŃ‚Ń Ń? и ĐżĐľŃ€ĐľŃ ĐľĐşĐ°ŃŽŃ‚Ń Ń? ниМнойрыМоочныо Ń ĐžŃ ŃƒĐ´Ń‹ Đ´Đ¸Ń Ń‚Đ°ĐťŃŒĐ˝ĐľĐľ ОтхОМдониŃ? НовОК ОйОдОчнОК артории, Ń€Đ°Ń ĐżŃ€Đ°Đ˛ĐťŃ?ĐľŃ‚Ń Ń? йрыМоКка Новых ОтдоНОв ОйОдОч нОК ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸. Đ&#x;ĐžŃ ĐťĐľ ĐżĐľŃ€ĐľŃ ĐľŃ‡ĐľĐ˝Đ¸Ń? краовОгО Ń ĐžŃ ŃƒĐ´Đ° и прОворки Ń Ń‚ĐľĐżĐľĐ˝Đ¸ Đ˛Ń‹Ń€Đ°ĐśĐľĐ˝Đ˝ĐžŃ Ń‚Đ¸ Đ°Ń€Ń‚ĐľŃ€Đ¸Đ°ĐťŃŒĐ˝Đž гО крОвОтОка ĐżĐľŃ€ĐľŃ ĐľĐşĐ°ĐľŃ‚Ń Ń? ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ° на 10–15 Ń Đź Đ˛Ń‹ŃˆĐľ ворхногО ĐżĐžĐťŃŽŃ Đ° ĐžĐżŃƒŃ…ĐžĐťĐ¸. Đ”Đ¸Ń Ń‚Đ°ĐťŃŒĐ˝Ń‹Đš оо кОноц ĐżĐžĐłŃ€ŃƒĐśĐ°ĐľŃ‚Ń Ń? в ĐşĐ¸Ń ĐľŃ‚Đ˝Ń‹Đš ŃˆĐžĐ˛. Đ&#x;Ń€ĐžĐşŃ Đ¸ ĐźĐ°ĐťŃŒĐ˝Ń‹Đš кОноц ОйОдОчнОК ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸ ĐžŃ Ń‚Đ°ĐľŃ‚Ń Ń? Отк рытыП, и в оо ĐżŃ€ĐžŃ Đ˛ĐľŃ‚ Đ˛Đ˛ĐžĐ´Đ¸Ń‚Ń Ń? гОНОвка Ń†Đ¸Ń€ĐşŃƒ ĐťŃ?рнОгО Ń ŃˆĐ¸Đ˛Đ°ŃŽŃ‰ĐľĐłĐž аппарата (Ń€Đ¸Ń . 125). Đ&#x;Ń€ĐžŃ Đ˛ĐľŃ‚ ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸ ПОМот ĐąŃ‹Ń‚ŃŒ Сакрыт Đ´Đ˛ŃƒĐźŃ? Ń ĐżĐžŃ ĐžĐąĐ°ĐźĐ¸. Đ’ порвОП Ń ĐťŃƒŃ‡Đ°Đľ на Ń Ń‚ĐľŃ€ĐśĐ˝Đľ гОНОвки СатŃ?гиваот Ń Ń? ĐşĐ¸Ń ĐľŃ‚Đ˝Ń‹Đš ŃˆĐžĐ˛. Đ’Đž втОрОП — гОНОвка Ń†Đ¸Ń€ĐşŃƒ ĐťŃ?рнОгО Ń ŃˆĐ¸Đ˛Đ°ŃŽŃ‰ĐľĐłĐž аппарата Đ˛Đ˛ĐžĐ´Đ¸Ń‚Ń Ń? в ĐżŃ€ĐžŃ Đ˛ĐľŃ‚ ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸ на ĐťĐ¸ĐłĐ°Ń‚ŃƒŃ€Đľ, Ń Ń‚ĐľĐ˝ĐşĐ¸ оо Ń ŃˆĐ¸Đ˛Đ°ŃŽŃ‚Ń Ń? Ни ноКныП Ń Ń‚ĐľĐżĐťĐľŃ€ĐžĐź ТĐ? NG 45 3,5 (ТĐ? Pr. 55 3,5) Đ´Đ˛ŃƒŃ…Ń€Ń?дныП Ń ĐşŃ€ĐľĐżĐžŃ‡Đ˝Ń‹Đź ŃˆĐ˛ĐžĐź (Ń€Đ¸Ń . 126).

ination of abdominal viscera and incision of pelvic peritoneum has been performed the inferior mesenteric artery and vein are transsected and ligated distally from the origin of the left colic artery and mesosigmoid is mobilized. The mar ginal artery is transsected at 10–15 cm from the upper margin of the tumor and blood supply of the colon is checked up. The distal end of trans sected sigmoid is covered by purse string suture.

The proximal end of the colon is left open and the anvil of the circular stapler is inserted into the colon [Fig. 125]. The lumen of the colon can be closed by two methods. In the first method the purse string suture is applied. In the second method the anvil of the circular stapler is inserted into the colon with the suture passed through the hole at the top of central shaft and the colon lumen is closed by linear stapler with double staggered row of staples [Fig. 126]. After that the closed colon is pierced by central shaft through the staple line and the thread is removed.

The proximal stump of the colon is cleansed with antiseptics and packed in the left gutter.

LOW ANTERIOR RESECTION OF RECTUM WITH END TO END ANASTOMOSIS

VI.

Хирургия рака верхнеампулярного отдела прямой кишки

Рис. 127 НАЛОЖЕНИЕ НА ПРЯМУЮ КИШКУ Г-ОБРАЗНОГО ЗАЖИМА

Fig. 127 L-SHAPED CLAMP ATTACHED TO RECTUM

236

После этого через швы за ранее наложенную ли гатуру стержень вытягивается наружу, лигатура удаляется. Проксимальная культя со стержнем обрабатывается растворами антисептиков, поме щается в резиновый контейнер и укладывается в левый латеральный канал. После мобилизации прямой кишки до та зового дна на 2–3 см ниже опухоли накла дывается Г образный зажим ( рис. 127 ), и со стороны промежности антисептичес ким раствором промывается дистальный

The mobilization of the rectum performed down to the pelvic floor and L shaped clamp applied below 2–3 cm from the lower border of the tumor [Fig. 127]. The rectal lumen is washed out with antiseptics from the anus. The linear sta pler TA NG 45 3,5 (TA Pr., 55–3,5) is applied below the L shaped clamp and the rec tum is closed by double staggered row of titani um staples. The most convenient linear stapler for this purpose is the stapler with movable cartridge housing (Roticulator* 55–3,5 AutoSuture)

НИЗКАЯ ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С АНАСТОМОЗОМ КОНЕЦ В КОНЕЦ

Surgery for upper rectal carcinomaS

237

участок аноректум. Затем ниже Г образно го зажима стенка кишки прошивается в по перечном направлении линейным аппара том ТА NG 45 3,5 (ТА Pr. 55–3,5) двух рядным скрепочным швом. Наиболее удоб но использовать линейный степлер с вра щающейся головкой (Roticulator* 55–3,5 компании Auto Suture) (рис. 128), позво ляющий наложить скрепочный шов на лю бом уровне вплоть до верхнего края аналь ного канала. После прошивания кишка от

Рис. 128 ПРОШИВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ ЛИНЕЙНЫМ СТЕПЛЕРОМ С ВРАЩАЮЩЕЙСЯ ГОЛОВКОЙ

Fig. 128 THE CLOSURE OF RECTUM

BY Roticulator 55 Auto Suture

LOW ANTERIOR RESECTION OF RECTUM WITH END TO END ANASTOMOSIS

VI.

Хирургия рака верхнеампулярного отдела прямой кишки

238

Рис. 129 ПЕРЕСЕЧЕНИЕ СТЕНКИ ПРЯМОЙ КИШКИ

Fig. 129 TRANSSECTION OF RECTUM

секается (рис. 129–130). Через контрапер туру подводятся дренажные трубки, и про мывается полость таза. Через задний проход в просвет прямой кишки вводится циркулярный сшивающий аппарат (CEEA) с диаметром головки 28–31 мм

[Fig. 128]. This stapler allows to apply mechan ical suture down to the upper margin of the anal canal. After firing of the linear stapler the rectum is transsected and removed [Fig. 129–130]. The pelvic cavity is drained via the perineal stab wounds and pelvic cavity is washed out.

НИЗКАЯ ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С АНАСТОМОЗОМ КОНЕЦ В КОНЕЦ

Surgery for upper rectal carcinomaS

лалИЛЂ. 130 лњлўлћ лЪлалълелўлблълЎ лЏлўлЮлЋлЎлЮлФлю лАлблЋлЪлЏлЋлалълю лџлБлЏлглблў лЪлал»люлълЎ лџлўлелџлў

Fig. 130 THE RECTAL STUMP CLOSED BY DOUBLE STAGGERED ROW OF STAPLES

239

LOW ANTERIOR RESECTION OF RECTUM WITH END TO END ANASTOMOSIS

VI.

Хирургия рака верхнеампулярного отдела прямой кишки

Рис. 131 ВВЕДЕНИЕ ЦИРКУЛЯРНОГО СШИВАЮЩЕГО АППАРАТА В КУЛЬТЮ ПРЯМОЙ КИШКИ

Fig. 131 THE INSERTION OF THE CIRCULAR STAPLER (CEEA) INTO THE REC TUM

240

(рис. 131). Вращением винта аппарата против ча совой стрелки выводится наконечник с острым копьем и прокалывает кишку на линии ранее нало женных скрепочных швов (рис. 132). Со стороны брюшной полости извлекается копье, и на аппарат надевается головка (рис. 133), ранее помещенная в просвет ободочной кишки, производится их сбли жение и прошивание с формированием анастомо за «механическим швом» (рис. 134). Аппарат извлекается, производится оценка целостности «колец» проксимального и дис тального участков кишечной стенки. Полость таза заполняется антисептическим раствором, кишка выше анастомоза пережимается. Через задний проход в просвет кишки вводится трубка, и она раздувается воздухом. При не герметичности анастомоза в жидкости, нали той в таз, появляются пузырьки воздуха. Если обнаруживается дефект, то накладываются до полнительные серозно мышечные швы и пов торно проводится проверка на герметичность.

The circular stapler (CEEA with anvil of 28–31 mm in diameter) is inserted into the rec tum from the anus [Fig. 131]. The trocar of the stapler is extended by turning the wing nut coun terclockwise until the rectal stamp is pierced at the line of mechanical sutures [Fig. 132]. The trocar is removed and the central shaft of anvil is mated to the shaft of the stapler [Fig. 133]. The anvil is approximated to the stapler cartridge by turning the wing nut clockwise and mechanical sutured anastomosis is performed by firing of the stapler [Fig. 134].

The stapler is removed from the rectum and ‘doughnuts’ are checked for integrity. The pelvic cavity is filled with antiseptic solution and the colon is closed with a soft clamp. The air insuf flated trough the tube inserted into the anus. If there is a dehiscence of the anastomotic line the bubbles of air appear. The additional hand sutures applied to the site of anastomotic leakage and additional air test is performed.

НИЗКАЯ ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С АНАСТОМОЗОМ КОНЕЦ В КОНЕЦ

Surgery for upper rectal carcinomaS

A

Рис. 132 ПРОКАЛЫВАНИЕ СТЕНКИ ПРЯМОЙ КИШКИ ПО ЛИНИИ РАНЕЕ НАЛОЖЕННЫХ СКРЕПОЧНЫХ ШВОВ: а) схема; б) этап операции

Fig. 132 THE PIERCING OF THE RECTAL STAMP AT THE LINE OF MECHANICAL SUTURES: a) schema; b) phase of surgery

B

LOW ANTERIOR RESECTION OF RECTUM WITH END TO END ANASTOMOSIS

241

VI.

Хирургия рака верхнеампулярного отдела прямой кишки

A

Рис. 133 СОЕДИНЕНИЕ ГОЛОВКИ С АППАРАТОМ: а) схема; б) этап операции

Fig. 133

242

THE APPROXIMATION OF THE ANVIL TO THE STAPLER CARTRIDGE: a) schema; b) phase of surgery

B

НИЗКАЯ ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С АНАСТОМОЗОМ КОНЕЦ В КОНЕЦ

Surgery for upper rectal carcinomaS

A

Đ Đ¸Ń . 134 Đ¤ĐžĐ ĐœĐ˜Đ ĐžĐ’Đ?Đ?Đ˜Đ• КОЛО РЕКТĐ?ЛЏĐ?ОГО Đ?Đ?Đ?ĐĄĐ˘ĐžĐœĐžĐ—Đ? Đ?Đ&#x;Đ&#x;Đ?Đ Đ?ТĐ?ĐŤĐœ Đ¨Đ’ĐžĐœ: a) Ń Ń…ĐľĐźĐ°; b) Ń?Ń‚Đ°Đż Опорации; 1. НиниŃ? Đ°Đ˝Đ°Ń Ń‚ĐžĐźĐžĐˇĐ°

Fig. 134 CREATION OF COLORECTAL ANASTOMOSIS

BY MECHANICAL SUTURES: a) schema; b) phase of surgery; 1. anastomotic line

1

B

Đ?Đ°ĐşĐťĐ°Đ´Ń‹Đ˛Đ°ĐľŃ‚Ń Ń? провонтивнаŃ? Ń‚Ń€Đ°Đ˝Ń Đ˛ĐľŃ€ĐˇĐž иНи Đ¸ĐťĐľĐžŃ Ń‚ĐžĐźĐ°. Đ’ĐžŃ Ń Ń‚Đ°Đ˝Đ°Đ˛ĐťĐ¸Đ˛Đ°ĐľŃ‚Ń Ń? Ń†ĐľĐťĐžŃ Ń‚ Đ˝ĐžŃ Ń‚ŃŒ таСОвОК ĐąŃ€ŃŽŃˆĐ¸Đ˝Ń‹, ĐżĐžŃ ĐťĐžĐšĐ˝Đž ŃƒŃˆĐ¸Đ˛Đ°ĐľŃ‚Ń Ń? рана ĐąŃ€ŃŽŃˆĐ˝ĐžĐš Ń Ń‚ĐľĐ˝ĐşĐ¸. Đ&#x;ри выпОНнонии ниС кОК породноК роСокции Đ°Đ˝Đ°Ń Ń‚ĐžĐźĐžĐˇ Đ˝Đ°Ń…ĐžĐ´Đ¸Ń‚Ń Ń? на 2–3 Ń Đź Đ˛Ń‹ŃˆĐľ ĐˇŃƒĐąŃ‡Đ°Ń‚ĐžĐš Нинии.

The covering ileostomy or colonic transversos tomy is applied. Pelvic peritoneum reconstructed and abdominal wound is closed. The anastomo sis after low anterior resection is situated at 2–3 cm above dentate line.

LOW ANTERIOR RESECTION OF RECTUM WITH END TO END ANASTOMOSIS

243

VI.

Хирургия рака верхнеампулярного отдела прямой кишки

Рис. 135 ЗАХВАТ СТЕНОК ПРЯМОЙ КИШКИ ЗАЖИМАМИ АЛИСА

Fig. 135 RECTAL STUMP TAKE INTO THE ALLIS CLAMP

244 Передняя резекция

Anterior resection

прямой кишки

of rectum with

с наложением

hand sewn one layer

однорядного

anastomosis

ручного шва После перевязки и пересечения магистраль ных сосудов производится типичная моби лизация левых отделов ободочной кишки. Расправляется брыжейка, и сигмовидная кишка пересекается выше опухоли на рас стоянии не менее 10 см после прошивания сшивающими аппаратами. Дистальная культя погружается в кисетный шов, прок симальная в резиновом контейнере уклады вается в левый боковой канал. Прямая кишка мобилизуется не менее чем на 5 см ниже опухоли и на этом уровне освобождается от мезоректум до мышечно

The standard mobilization of sigmoid is per formed after ligation of the inferior mesenteric and sigmoid vessels. Mesosigmoid is mobilized along the marginal artery and sigmoid colon is transsect ed at least at 10 cm proximally to the tumor using the linear stapler and purse string sutures. The mobilized colon is packed into left gutter.

The rectum is mobilized at least 3 cm below the tumor and the mesorectum is transsected at this level down the rectum wall. The L shaped clamp is applied at the line of resection. Two tubes are inserted into rectum and rectal wash out with anti septic solutions is performed. The pelvic cavity

ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С НАЛОЖЕНИЕМ ОДНОРЯДНОГО РУЧНОГО ШВА

Surgery for upper rectal carcinomaS

Đ Đ¸Ń . 136 Đ?Đ?ЛОЖЕĐ?Đ˜Đ• ÂŤĐœĐŻĐ“ĐšĐžĐ“ĐžÂť ĐšĐ˜Đ¨Đ•Đ§Đ?ОГО Đ—Đ?Đ–Đ˜ĐœĐ? Đ?Đ? Đ&#x;Đ Đ˜Đ’ĐžĐ”ĐŻĐŠĐ˜Đ™ УЧĐ?ХТОК ОБОДОЧĐ?ОЙ ĐšĐ˜Đ¨ĐšĐ˜

Fig. 136 THE SOFT CLAMP IS APPLIED ON THE PROXIMAL COLON

245

гО Ń ĐťĐžŃ?. Đ&#x;Đž Нинии роСокции Đ˝Đ°ĐşĐťĐ°Đ´Ń‹Đ˛Đ°ĐľŃ‚Ń Ń? Đ“ ОйраСныК СаМиП. ĐĄĐž Ń Ń‚ĐžŃ€ĐžĐ˝Ń‹ прОПоМ Đ˝ĐžŃ Ń‚Đ¸ в Đ°Đ˝Đ°ĐťŃŒĐ˝Ń‹Đš канаН ввОдŃ?Ń‚Ń Ń? дво Ń‚Ń€ŃƒĐą ки, чороС кОтОрыо ĐžŃ ŃƒŃ‰ĐľŃ Ń‚Đ˛ĐťŃ?ĐľŃ‚Ń Ń? прОПы ванио ĐżŃ€ĐžŃ Đ˛ĐľŃ‚Đ° ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸ Đ°Đ˝Ń‚Đ¸Ń ĐľĐżŃ‚Đ¸Ń‡ĐľŃ ĐşĐ¸ĐźĐ¸ Ń€Đ°Ń Ń‚Đ˛ĐžŃ€Đ°ĐźĐ¸. ЗатоП ĐžŃ‚ĐłĐžŃ€Đ°ĐśĐ¸Đ˛Đ°ĐľŃ‚Ń Ń? ĐżĐžĐťĐžŃ Ń‚ŃŒ ПаНОгО таСа ПарНовыПи Ń Đ°ĐťŃ„ĐľŃ‚ĐşĐ°ĐźĐ¸. ĐšĐ¸ŃˆĐşĐ° ĐžŃ‚Ń ĐľĐşĐ°ĐľŃ‚Ń Ń? Ń Ń€Đ°ĐˇŃƒ Мо пОд СаМиПОП, Ń Ń‚ĐľĐ˝ĐşĐ¸ оо ĐˇĐ°Ń…Đ˛Đ°Ń‚Ń‹Đ˛Đ°ŃŽŃ‚Ń Ń? дНинныПи СаМиПаПи Đ?ĐťĐ¸Ń Đ° (Ń€Đ¸Ń . 135). Đ&#x;Ń€ĐžŃ Đ˛ĐľŃ‚ ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸ Đ˛Ń‹Ń ŃƒŃˆĐ¸Đ˛Đ°ĐľŃ‚Ń Ń? Ń‚ŃƒĐżŃ„ĐľŃ€ĐžĐź и ĐžĐąŃ€Đ°ĐąĐ°Ń‚Ń‹Đ˛Đ°ĐľŃ‚Ń Ń? Đ´ĐľĐˇĐ¸Đ˝Ń„Đ¸Ń†Đ¸Ń€ŃƒŃŽ щиП Ń€Đ°Ń Ń‚Đ˛ĐžŃ€ĐžĐź. Đ?Đ° ĐżŃ€ĐžĐşŃ Đ¸ĐźĐ°ĐťŃŒĐ˝Ń‹Đš кОноц Ń Đ¸ĐłĐźĐžĐ˛Đ¸Đ´Đ˝ĐžĐš ĐşĐ¸ŃˆĐşĐ¸ Đ˝Đ°ĐşĐťĐ°Đ´Ń‹Đ˛Đ°ĐľŃ‚Ń Ń? ĐźŃ?гкиК

is isolated with gauze napkins. The colon is tran sected at the L shaped clamp and taken into Allis clamp [Fig. 135]. The rectal lumen is washed by swab soaked with antiseptic. The soft clamp is applied on the colon to prevent the contamination with bowel content during the anastomosis forma tion [Fig. 136]. The colon is opened and colonic wall is taken into Allis clamp and washed with antiseptics [Fig. 137]. The stay full thickness sutures are applied between the colon and the rec tum at the distance of 1 cm from the colonic rim, and taken into the clamps [Fig. 138]. The long thread stitches are applied between the posterior

ANTERIOR RESECTION OF RECTUM WITH HAND SEWN ONE LAYER ANASTOMOSIS

VI.

Хирургия рака верхнеампулярного отдела прямой кишки

246 Рис. 137

Fig. 137

ВСКРЫТИЕ И ОБРАБОТКА ПРОСВЕТА

THE PROXIMAL COLON IS OPENED AND WASHED

ПРИВОДЯЩЕГО УЧАСТКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

OUT

кишечный жом для предотвращения пос тупления кишечного содержимого во время наложения анастомоза (рис. 136). Вскры вается просвет кишки, стенка ее также бе рется тремя зажимами Алиса и обрабатыва ется (рис. 137). На заднебоковые полуок ружности ободочной и прямой кишки через все слои, отступя от края на 1,0 см, накла дываются провизорные швы и берутся по очередно на зажимы Бильрота с последую щей фиксацией их цапками (рис. 138). По передней полуокружности прямой кишки также накладываются провизорные швы с вколом со стороны слизистой оболочки и также берутся на зажимы Бильрота. Швы, наложенные по задней и боковым полуок ружностям на ободочную и прямую кишку,

and lateral sides of rectal and sigmoid circumfer ence at the distance of 1 cm from the edge and taken into clamps. The same stitches are applied to the anterior circumference of sigmoid. The pos terior and lateral stitches are tied and the knots are placed inside the anastomotic lumen.

The integrity of anastomosis is checked. The pelvic cavity is filled with saline and the air insuf flated through the tube inserted into rectum. The appearance of bubbles testified to the dehiscence of anastomosis and the necessity to apply addi tional sutures. This simple method is very useful for anastomotic leakage detection. Then the tube for colonic decompression is placed above the anastomosis and removed on the third postopera tive day. The pelvic peritoneum is reconstructed and laparothomy wound is closed.

ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С НАЛОЖЕНИЕМ ОДНОРЯДНОГО РУЧНОГО ШВА

Surgery for upper rectal carcinomaS

1

2

247 завязываются и отсекаются. Затем нитями, ранее наложенными на переднюю полуок ружность прямой кишки, прошивается стенка ободочной кишки с вколом со сторо ны серозной оболочки. Поочередно швы за тягиваются. Узлы лигатур находятся в прос вете кишки. Анастомоз проверяется на герметич ность. Для этого полость таза заполняется антисептическим раствором, а через трубку, введенную в анальный канал, кишка разду вается воздухом. При наличии дефекта по являются пузырьки воздуха в жидкости, что требует наложения дополнительных швов. Этот простой метод является надеж ным способом профилактики несостоятель ности анастомоза. Далее через задний про ход выше анастомоза в ободочную кишку проводится декомпрессионная трубка, ко торая удаляется на 3 й день после опера ции. Восстанавливается целостность тазо вой брюшины и послойно ушивается рана передней брюшной стенки.

Рис. 138 НАЛОЖЕНИЕ ПРОВИЗОРНЫХ ШВОВ НА АНАСТОМОЗИРУЕМЫЕ КОНЦЫ КИШОК: 1. Оставшаяся прямая кишка 2. Ободочная кишка

Fig. 138 THE STAY SUTURES IS APPLIED TO THE ENDS OF THE COLON AND RECTUM: 1. Residual rectum 2. Colon

ANTERIOR RESECTION OF RECTUM WITH HAND SEWN ONE LAYER ANASTOMOSIS

VI.

Хирургия рака верхнеампулярного отдела прямой кишки

ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ

Anterior resection

ПРЯМОЙ КИШКИ С

of rectum with

ФОРМИРОВАНИЕМ

mechanical sutures

АНАСТОМОЗА ДВОЙНЫМ 248

МЕХАНИЧЕСКИМ ШВОМ Более удобным является использование тех ники «тройного прошивания», что исключает наложение кисетных швов на культю сигмо видной и прямой кишок и обеспечивает необ ходимую адаптацию сшиваемых участков. Для этой цели применяются линейные и цир кулярные аппараты, накладывающие двух рядный скрепочный шов. Мобилизация сигмовидной и прямой кишок производится обычным способом. Различия заключаются в том, что после пересечения проксимальный конец ободочной кишки оста ется открытым. В ее просвет вводится головка циркулярного сшивающего аппарата (Auto Suture Pr. Plus CEEA) на лигатуре, кишка прошивается линейным степлером с наложе нием двухрядного скрепочного шва. После этого через швы за лигатуру вытягивается на ружу стержень головки с острым копьем на конце, лигатура удаляется. Кишка укрыва ется марлевой салфеткой и укладывается в ле вый боковой канал. После мобилизации пря мой кишки и подготовки участка для анасто моза на 3–4 см дистальнее опухоли наклады

The triple stapling technique of anastomosis is a more safe and convenient method of anastomosis formation allowing to exclude the purse string sutures and to provide the tightest approximation of bowel ends in anastomosis. Linear and circular staplers are used for this technique providing mechanical double row suture line.

The technique of resection and preparation of colon for anastomosis is standard. The differ ence in technique is following. The anvil of the stapler (Auto Suture Pr. Plus CEEA) is insert ed through the open end of transsected colon with the thread passed through the eye at the top of the anvil’s central shaft. The lumen of the colon is closed by the linear stapler. Then the trocar of the anvil pierced through the line of staples. The colon is isolated and packed in the left gutter.

After the rectal dissection and the preparation of the rectal wall for the anastomosis the L shaped clamp is applied at 3–4 cm below the tumor and the line of sutures applied below the clamp using the second linear stapler. The rectum transected and removed. The drains are placed into pelvic cavity and pelvic wash out is performed. The cir

ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С ФОРМИРОВАНИЕМ АНАСТОМОЗА ДВОЙНЫМ МЕХАНИЧЕСКИМ ШВОМ

Surgery for upper rectal carcinomaS

вается Г образный зажим, ниже которого стенка кишки прошивается линейным аппара том двухрядным скрепочным швом. На этом уровне кишка пересекается и удаляется. Под водятся дренажные трубки, промывается по лость таза. Из левого латерального канала извлекается мобилизованная ободочная киш ка. Через анальный канал проводится цирку лярный сшивающий аппарат (PP CEEA 28–31), вращением винта против часовой стрелки выдвигается стержень с острым копь ем, которым прокалывается стенка прямой кишки по линии ранее наложенных скрепоч ных швов. Копье удаляется, и в аппарат встав ляется головка, ранее введенная в просвет обо дочной кишки, производится их сближение и прошивание. Проводится проверка швов на герметичность. Если обнаруживается дефект, то накладываются отдельные серозно мышеч ные швы. В этой ситуации следует наложить превентивную стому на 4–6 недель.

cular stapler (PPCEEA 28–31) is inserted into rectum and the trocar pierced rectal stump at the line of staples by turning the wing nut counter clockwise. The trocar of stapler is removed. The central shaft of anvil is attached to the central shaft of the stapler. The stapler and anvil are approximated to each other and mechanical sutured anastomosis is performed. The air check of anastomosis integrity is performed. If any air leakage occurs the additional hand sutures are applied. The covering stoma should be applied in these cases for 4–6 weeks.

249

VI.

Хирургия рака верхнеампулярного отдела прямой кишки

Рис. 139 СХЕМА ВЫДВИЖЕНИЯ ГОЛОВКИ АППАРАТА АКА

Fig. 139 THE SCHEMA OF AKA ANVIL PULL OUT

250

Передняя резекция

Anterior resection

прямой кишки

with compression

с формированием

anastomosis

компрессионного анастомоза Мобилизация сигмовидной и прямой кишок выполняется таким же образом, как описано в предыдущем разделе. На проксимальный конец сигмовидной кишки накладывается ки сетный шов и временно не затягивается. На прямую кишку на 5 см ниже опухоли по мещается Г образный зажим, дистальнее пос леднего накладывается кисетный шов. Через анальный канал промывается просвет кишки,

The technique of resection and preparation of colon for anastomosis is described above. The purse string suture applied on the sigmoid stump without tying.

The same purse string suture applied below the L shaped clamp applied to the rectum. The wash out of the rectum is performed and the rectum is transsect ed and removed. The AKA device inserted into the rectum and the anvil is extended up to 4–5 cm [Fig. 139]. The rectal stump is secured to the central

ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С ФОРМИРОВАНИЕМ КОМПРЕССИОННОГО АНАСТОМОЗА

Surgery for upper rectal carcinomaS

251

Рис. 140 СХЕМА ЗАТЯГИВАНИЯ КИСЕТНОГО ШВА, НАЛОЖЕННОГО НА ПРЯМУЮ КИШКУ

Fig. 140 THE PURSE STRING SUTURE IS TIED ON THE RECTUM

затем между зажимом и кисетом пересекается стенка, и операционный препарат удаляется. Через задний проход в кишку вводится сшивающий аппарат для наложения компрес сионного анастомоза (АКА), на 4–5 см выд вигается его головка (рис. 139). На стержне не туго завязывается ранее наложенный на культю прямой кишки кисетный шов (рис. 140). Затем ободочная кишка надевает ся на головку аппарата, и затягивается ранее наложенный на ее конец кисетный шов (рис. 141). Головки сводятся до полной адап тации, и производится прошивание (рис. 142). Фиксирующие кольца остаются в области анастомоза в течение 10–14 дней и самостоя

shaft of the device by purse string suture [Fig. 140].

Then the sigmoid stump is fixed at the anvil by the tie of the purse string suture [Fig. 141]. The anvil of the stapler is brought together with the compression rings and anastomosis is applied [Fig. 142]. The compression rings stayed in the colonic lumen during 10–14 days and then rejected spontaneously.

At that time sound healing of the anastomosis is developed. The essential phase for this procedure is the preparation of the colon for the anastomosis.

The rectum should be freed from mesorectum at the distance of 2 cm and sigmoid colon should be freed from mesocolon and fatty appendages at the same distance. It allows to achieve good contact of the sur faces in anastomosis and good blood supply as well.

ANTERIOR RESECTION WITH COMPRESSION ANASTOMOSIS

VI.

Хирургия рака верхнеампулярного отдела прямой кишки

252

Рис. 141 СХЕМА ЗАТЯГИВАНИЯ КИСЕТНОГО ШВА, НАЛОЖЕННОГО НА ОБОДОЧНУЮ КИШКУ

Fig. 141 THE PURSE STRING SUTURE IS TIED ON THE COLON

тельно отторгаются через анальный канал. За этот период времени наступает надежное за живление анастомоза. Важным этапом этой операции является подготовка кишки к фор мированию анастомоза. Прямая кишка на протяжении 2 см должна быть очищена от ме зоректум до мышечного слоя, а сигмовидная — от брыжейки и жировых подвесок, что обеспечивает хорошую адаптацию стенок при прошивании аппаратом и сохраняет их надеж ное кровоснабжение. В противном случае при недостаточной подготовке из за интерпози ции жировой ткани происходит неадекватная компрессия кишечных стенок, а очищение

Otherwise, the device would not compress walls of the rectum and the sigmoid adequately, on the other hand if the length of freed rectum or colon would be more than 2 cm the necrosis of intestinal wall may happen at the site of anastomosis. Moreover, it should be kept in mind that the degree of compres sion is standardized to the medium thickness of the colonic wall and it can be inadequate if the bowel wall is either thiker or thinner and it can be one of the causes of anastomotic leakage. Also the difference in diameters of rectum and colon can lead to corrugat ed edges of bowel after the tie of purse string and that leads to improper compression in anastomosis. These are some drawbacks of AKA device.

ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С ФОРМИРОВАНИЕМ КОМПРЕССИОННОГО АНАСТОМОЗА

Surgery for upper rectal carcinomaS

Рис. 142 СХЕМА ФОРМИРОВАНИЯ КОМПРЕССИОННОГО КОЛО РЕКТАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА АППАРАТОМ АКА

Fig. 142 THE SCHEMA OF COMPRESSION COLORECTAL ANASTO MOSIS PERFORMED BY AKA DEVICE

кишки на протяжении более 2 см может при вести к недостаточному кровоснабжению анастомозируемых участков. Кроме того, сле дует помнить, что степень компрессии аппа рата рассчитана на среднюю толщину кишеч ной стенки без учета изменений этих показа телей, что также может явиться причиной не состоятельности. Как правило, несоответ ствие диаметров сшиваемых отрезков приво дит к гофрированию кишечной стенки кисет ным швом, что может также привести к неа декватной компрессии стенки. Это ограничи вает до некоторой степени применение раз личных модификаций аппарата АКА.

ANTERIOR RESECTION WITH COMPRESSION ANASTOMOSIS

253

VI.

254

Хирургия рака верхнеампулярного отдела прямой кишки

Операция

Hartmann

Гартмана

Resection

Это вмешательство предусматривает резек цию прямой кишки, ушивание ее культи и выведение одноствольной колостомы на переднюю брюшную стенку. Данная опе рация используется в основном в экстрен ной хирургии при наличии острой кишечной непроходимости, обусловленной злокачест венным новообразованием верхнеампуляр ного отдела прямой кишки или при возник новении интраоперационных осложнений при выделении прямой кишки с опухолью (вскрытие абсцесса, вскрытие просвета кишки и т.д.). Мобилизация прямой и сигмовидной ки шок выполняется таким же образом, как и передней резекции. Только в отличие от нее проксимальный конец сигмовидной кишки выводится через забрюшинный ка нал на переднюю брюшную стенку и фор мируется колостома. После наложения Г образного зажима на прямую кишку на 5 см ниже опухоли последняя прошивается при помощи сшивающего аппарата (УО — 40 60) скрепочным швом, отсекается под зажимом и удаляется. Дополнительных ли гатур не накладывают. Над культей прямой кишки ушивается тазовая брюшина после проведения дренажей в полость малого та за со стороны промежности. Для этого

This surgery considers resection of rectum, closure of rectal stump and formation of end iliac colostomy. Generally, this operation is used in urgent surgery in cases of decompen sated colonic obstruction due to tumor of the upper rectum or in cases of complicated rectal carcinomas e.g. abscess, tears of the rectal wall etc.

The technique of this operation is the same as for anterior resection. Contrary to anterior resection the proximal end of the sigmoid is brought to the abdominal wall through the extraperitoneal tunnel and thus stoma is creat ed. After the application of an L shaped clamp at the distal line of rectal resection the residual rectum is closed by mechanical sutures performed by linear stapler (UO 40 60) and rectum transsected between the clamp and the stapler. No additional sutures are applied. Pelvic peritoneum is reconstruct ed above the rectal stump after placement of drains in the pelvic cavity via stab incision at perineum. For draining of pelvic cavity mobi lization of posterior circumference of rectum might be necessary. A long clamp is inserted into pelvic cavity via the stab incision at per ineum. Two drains are taken into clamp, brought down to perineum and secured to the skin. One drain should be placed at the level

ОПЕРАЦИЯ ГАРТМАНА

Surgery for upper rectal carcinomaS

прямая кишка острым путем отделяется от крестца до копчика, образуя, таким обра зом, туннель. Со стороны промежности че рез разрез кожи и подкожной клетчатки слева от анального канала проводится корнцанг в полость таза. Им захватывают ся две силиконовые трубки, которые выво дятся на промежность и фиксируются лига турами к коже таким образом, чтобы верх ний конец одной из трубок был на уровне культи прямой кишки, другой — на 3–4 см ниже. Через три дня трубки удаляются при гладком течении послеоперационного пери ода. Если же образуется абсцесс или несос тоятельность культи кишки, то эти трубки достаточно адекватно осуществляют эваку ацию содержимого полости таза и удаляют ся по мере затихания воспалительного про цесса. Колостома в левой подвздошной об ласти формируется так же, как и при брюшно промежностной экстирпации пря мой кишки.

of rectal stump the other 3–4 cm below. The drains can be removed on the third postopera tive day if postoperative course is uneventful.

In cases of abscesses or rectal stump leakage these drains allow to evacuate exudates and are removed after the inflammation has been treated. The ileac colostomy is performed in the same fashion as for abdomino perineal excision.

Т. С. Одарюк, Г. И. Воробьев, Ю. А. Шелыгин T. S. Odaryuk, G. I. Vorobiev, Y. A. Shelygin

Хирургия рака прямой кишки Surgery for rectal cancer

Редактор английской части

А. Галкина

Корректор

Е. Сырцова

Иллюстрации

В. Кобрин, В. Галушко

Дизайн и верстка

Ю. Любимова, Я. Ушаков

Технический редактор

Е. Набоков 1

Подписано к печати 14.01.05. Формат 50х70 /2. Бумага мелованная. Гарнитура «Академическая». Печать офсетная. Усл. печ. л. 32. Тираж 600 экз. Заказ № 10 от 14.01.05. Издательство ООО «Дедалус». 105318, Москва, Щербаковская ул., 3. Отпечатано в типографии ООО «Дубль Фрейг». 129301, Проспект Мира, 105.