معهد املؤمن للرتبية االسالمية احملمدية FORMULIR PENDAFTARANSISWA BARU MA AL-MU’MIN MUHAMMADIYAH TEMBARAK TAHUN PELAJARAN 2018/2019
Merah Hijau
: Santriwan : Santriwati
GELOMBANG 1 / 2 / 3 (dilingkari oleh petugas)
Informasi Pribadi Siswa Kelas yang dipilih
: Unggulan
Reguler (centang salah satu)
Nama Siswa
: __________________________________________________________________
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
: __________________________________________________________________
Tempat Lahir / Tanggal Lahir
: ________________________ /_________________________________________
Jenis Kelamin
: Laki-Laki Perempuan (centang salah satu)
Hobi
: __________________________________________________________________
Cita-Cita
: __________________________________________________________________
Jumlah Saudara
: Kandung
Anak ke Alamat Dusun/Jalan Kecamatan
: __________________________________________________________________ : : ___________________________ Desa : _____________________________ : ___________________________ Kabupaten : _____________________________
Kode Pos
: ___________________________
Tiri
Provinsi
: _____________________________
Informasi Sekolah Asal Nama Sekolah
: __________________________________________________________________
Jenis Sekolah
: Swasta Negeri (centang salah satu)
Kabupaten
: __________________________________________________________________
NPSN Sekolah SMP/MTs
: __________________________________________________________________
Informasi Ujian SMP/MTs Nomor Peserta UN
: __________________________________________________________________
Nomor Seri Ijazah
: __________________________________________________________________
Nomor Seri SKHUN
: __________________________________________________________________
Total Nilai Pada SKHUN
: __________________________________________________________________
NISN
: __________________________________________________________________
Informasi Orangtua Kandung Siswa Nomor KKS/KPS
: __________________________________________________________________
Nomor Kartu PKH
: __________________________________________________________________
Nomor Kartu Indonesia Pintar
: __________________________________________________________________
Nomor Kartu Keluarga
: __________________________________________________________________
Nomor HP/Tlp Orang tua
: __________________________________________________________________
Alamat Orang tua Informasi Ayah Nama Ayah
: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Informasi Ibu : ___________________________ Nama Ibu Kandung :______________________
NIK Ayah
: ___________________________
NIK Ibu
:______________________
Pekerjaan Ayah
: ___________________________
Pekerjaan Ibu
:______________________
Pendidikan Terakhir Ayah
: ___________________________
Pendidikan Terakhir
:______________________
Rata-Rata Penghasilan Orangtua / Bulan (penghasilan gabungan)
:______________________________________
Informasi Wali ( Isi jika memiliki wali selain orang tua) Nama Wali
: __________________________________________________________________
Alamat
: __________________________________________________________________
Nomor HP
: __________________________________________________________________
Rata-rata Penghasilan
: __________________________________________________________________ Temanggung, Calon Siswa
______________________________ Kampus I : Jl Abdul Rahman No 1-3 Temanggungan Purwodadi Tembarak Temanggung. Telp. 0293-4903375 kode pos 56261 Kampus II : Jl Imam Subaweh Selopampang Temanggung Telp. 0293-4902560 kode pos 56262 e-mail : maalmukmintembarak@gmail.com website : www.almukminmuhammadiyah.com | webblog:maalmukmintembarak.blogspot.com