Dossier violencia contra la mujer

DOSSIER VIOLENCIA CONTRA LA MUJER

Compilado por Mabel Zúñiga Yáñez

CONTENIDOS

Introducción………………..…………………………………………………………………………………….…………………3 1. Violencia Contra la Mujer en Chile: Problema de salud pública…………………………...………………..…..…….…4 2. Violencia Contra la Mujer: Rol del ginecólogo en el combate de un flagelo que impacta negativamente en la salud integral de la mujer…………………………………………………………..…..........................................................7 3. Violencia hacia la Mujer: Un problema de todos……….....……………………………..………………………….…….15 4. Bachelet: Erradicar violencia contra la mujer debe estar en la reforma educativa…….........…………...…….…...…22 5. Violencia Contra la Mujer en la Pareja: Determinantes y respuestas Sociosanitarias………………..……..……......24 Glosario……………………………………………………………………………………………………………...…………….39 Bibliografía…………………………………………………………………………………………………….…………………..40

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INTRODUCCIÓN Un Dossier es un conjunto de archivos, documentos o informes compilados acerca de un tema determinado. Se reúne la información en carpetas, archivadores o en formato digital. Cumple la función de herramienta de búsqueda al momento de generar informes, siendo útil para ser usado en diversas áreas.

El presente compilado, contiene cinco artículos relacionados con el tema de «Violencia contra la Mujer», describen como se ven afectadas las mujeres expuestas a abusos físicos, psicológicos y sexuales, trascendiendo niveles sociales y económicos; y de las múltiples consecuencias que sufren las víctimas en los diversos niveles de violencia.

Este Dossier consta además de un glosario que define ciertos términos técnicos y una bibliografía que recopila los sitios web de donde se rescató la información.

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VIOLENCIA CONTRA LA MUJER EN CHILE: PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA 4

VIOLENCIA CONTRA LA MUJER EN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S071775262007000500001&script=sci_arttext

CHILE:

Al momento de escribir este editorial el Servicio Nacional de la Mujer (SERNAM) registra en Chile 48 muertes de mujeres a manos de sus parejas en el año en curso (1).

El 9 de junio de 1994, la Organización de Estados Americanos, en la Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer "Convención de Belem do Para", estableció como violencia contra la mujer: Cualquier acción o conducta, basada en su género, que cause muerte, daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico a la mujer, tanto en el ámbito público como en el privado. Que tenga lugar dentro de la familia o unidad doméstica o en cualquier otra relación interpersonal, ya sea que el agresor comparta o haya compartido el mismo domicilio de la mujer, y que comprende, entre otros, violación, maltrato y abuso sexual; o que tenga lugar en la comunidad y sea perpetrada por cualquier persona y que comprende, entre otros, violación, abuso sexual, tortura, trata de personas, prostitución forzada, secuestro y acoso sexual en el lugar de trabajo, así como en instituciones educativas, establecimientos de salud o cualquier otro lugar, y que sea perpetrada o tolerada por el Estado o sus agentes, donde quiera que ocurra (2).

Como consecuencia de eso y otras iniciativas del Estado de Chile, el 29 de agosto de 1994 se promulgó la ley 19.325 de Violencia Intrafamiliar, y en 1996 se ratificó lo establecido en la Convención de Belem do Para. El 7 de

octubre de 2005 la ley 20.066 sustituye la anterior y modifica el Código Penal (3). Esta nueva ley viene a corregir falencias de la anterior y establece el deber del Estado de adoptar políticas orientadas a prevenir la violencia intrafamiliar y a prestar protección a las víctimas, especialmente a la mujer y los niños, como también amplía el espectro de las víctimas, elimina la calificación de lesiones leves, eleva las penas, mejora las medidas de protección a las víctimas, aumenta las atribuciones de Carabineros de Chile, configura un nuevo delito denominado "maltrato habitual" y establece en el SERNAM proponer las políticas públicas para el cumplimiento de los objetivos establecidos en la nueva ley.

Un estudio multipaís realizado por la OMS en 2005, estableció que entre el 15 y 71% de las mujeres que había tenido pareja alguna vez, había sufrido violencia física o sexual o ambas, a lo largo de su vida, por parte de su pareja (5). En ese mismo estudio, las mujeres que fueron objeto de violencia durante el embarazo osciló entre el 1-28%, y el 25-50% de ellas recibió patadas y puñetazos en el abdomen (5).

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¿Qué sucede en Chile? En 2001, SERNAM informa que 50,3% de las mujeres casadas o en uniones de hecho, ha vivido alguna vez situaciones de violencia de parte de la pareja; 34% ha vivido violencia física o sexual; 16,3% abuso psicológico; 42,7% ha sufrido violencia sexual antes de los 15 años; 22% señala amenazas con armas; 33% ha sido víctima de violencia sexual luego de violencia física; 88% confirma que el agresor es la pareja; la denuncia se establece con un promedio de 7 años de abuso y violencia; 60% de las mujeres son pobres y 38% pertenecen a estrato alto y medio alto (6). En 2005, la tasa de denuncias por abusos y violaciones en mujeres adolescentes entre 14-19 años fue de 185,9/100.000 mujeres de esa edad, 394 denuncias por violación y 944 por abusos; en menores de 14 años hubo 263 denuncias por violación y 1.085 por abusos, significativamente mayores a lo ocurrido en 2004; la tasa de denuncias por violencia fue 129/10.000 mujeres >15 años, el 81,8% tiene entre 20-64 años y 13,8% entre 10-19 años (7). En 2006 hubo 35 muertes de mujeres por violencia de género y al 29 de septiembre del año en curso 48 muertes, pese a la vigencia de la ley 20.066.

Estas cifras no nos enorgullece como país, la violencia contra la mujer pasa a ser un severo problema de salud pública, que produce mayor morbilidad y mortalidad que la provocada por el embarazo, parto y puerperio (8) y la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología, cuyo principal objetivo es la salud integral de la mujer, no solamente debe colaborar con instituciones preocupadas de este importante tema, sino que liderarlas.

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VIOLENCIA CONTRA LA MUJER: ROL DEL GINECÓLOGO EN EL COMBATE DE UN FLAGELO QUE IMPACTA NEGATIVAMENTE EN LA SALUD INTEGRAL DE LA MUJER. 7

Violencia contra la mujer: rol del ginecólogo en el combate de un flagelo que impacta negativamente en la salud integral de la mujer http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S071775262014000200001&script=sci_arttext Este 1 de abril un nuevo directorio asume al interior de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología, por un período de dos años. Como sus predecesores, sus integrantes parten llenos de entusiasmo, motivaciones y dispuestos a asumir los desafíos que la sociedad nos demanda. Así también existe el compromiso, en cada uno de ellos, de continuar concretando las tareas iniciadas por sus antecesores e iniciar otras nuevas, todas acciones tendientes a velar por la salud integral de la mujer. Coincide con este nuevo período el octogésimo aniversario de la creación de nuestra Sociedad, evento que tendrá lugar en el año 2015. Es por ello que resulta relevante recordar los principios que motivaron su creación, así como también los desafíos que los fundadores se propusieron y por los cuales debemos continuar bregando.

La Sociedad de Obstetricia y Ginecología fue fundada en el año 1935, gracias a la visión del Dr. Carlos Monckeberg Bravo. Desde sus inicios, la premisa que nos rigió fue que como sociedad científica debíamos velar porque la atención en ginecología y obstetricia fuera de calidad, regida por el marco ético y en condiciones de equidad. Una atención médica integral, basada en lo mejor del conocimiento científico disponible para la época y donde la incorporación de los nuevos medios técnicos emergentes fuese ser oportuna, todo en pos de garantizar los mejores estándares de salud para la mujer.

Así los fundadores establecieron una definición amplia de salud que no se limitaba al ámbito obstétrico, propio de una maternidad exitosa, sino que aborda las dimensiones psicológicas, afectivas, sociales, sexuales, culturales, etc., que posee toda mujer desde su nacimiento hasta su muerte. Los ginecólogos éramos y somos médicos consejeros, suerte de confidente de nuestras pacientes en las distintas etapas de su vida.

Ha sido en este marco de definiciones que nuestra Sociedad se ha transformado en un agente pro-activo en el diseño de las políticas públicas tendientes a mejorar los indicadores de salud de la mujer. A través de las décadas, diversos miembros de nuestra Sociedad han sido actores y líderes en la definición y ejecución de políticas destinadas a: reducir la mortalidad materna asociada al embarazo, parto y puerperio, promover la educación sexual en los distintos niveles sociales y etarios o defender los derechos reproductivos de la mujer. La labor ha sido exitosa en muchas de estas materias, sin embargo, para muchas de ellas queda mucho camino por recorrer y para otras ni siquiera hemos dado el primer paso.

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Una de las tareas pendientes y que el directorio entrante pretende abordar durante su ejercicio es la violencia de género. Un flagelo que afecta a la mujer durante toda la vida y que tiene su expresión más grave en el femicidio.

Para muchos de los que lean esta editorial puede parecer un tema lejano e impropio del quehacer del especialista. Para otros les sonará más cercano y tal vez atingente, sólo por el conocimiento que se tuvo al leer del último caso de femicidio en las páginas del diario o por internet, mientras se esperaba la llegada de la siguiente paciente.

Sin embargo, el objetivo de esta editorial es poner en la palestra un tema poco conocido por la mayoría de nuestros colegas y que puede tener dimensiones impensadas. Este artículo busca además dar a conocer

relevante para nuestra Sociedad y donde los evidencias que muestra que se trata de un problema ginecólogos y las matronas tenemos algo que decir y que hacer, más aún si mantenemos en mente un principio eje que motiva nuestro quehacer..... ser un médico consejero de cabecera.

Para introducir el tema es necesario definir el problema: ¿qué es violencia de género? La violencia de género es un tipo de violencia física o psicológica ejercida contra cualquier persona sobre la base de su sexo o género.

Es un problema que puede incluir asaltos o violaciones sexuales, prostitución forzada, explotación laboral, aborto selectivo en función del sexo, violencia física y sexual contra prostitutas, infanticidio femenino, tráfico de personas, violaciones sexuales durante período de guerra, ataques homofóbicos hacia personas o grupos de personas homosexuales, lesbianas, bisexuales y transgéneros, entre otros (1). Es un problema que por tanto afecta habitualmente a la mujer.

De hecho la Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que "entre un 15% y un 71% de las mujeres han sufrido violencia física o sexual infligida por su pareja en algún momento de sus vidas". Dichos abusos, se dan en todas las clases sociales y en todos los niveles económicos y tienen graves consecuencias para la salud de la mujer, ya sea en forma de embarazos no deseados o de infecciones de transmisión sexual, depresión o enfermedades crónicas. Así también los reportes de este organismo indican que hasta un quinto de las mujeres refieren haber sufrido abusos sexuales antes de los 15 años (2).

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El 20 de diciembre de 1993, las Naciones Unidas ratificó la declaración sobre la eliminación de la violencia contra la mujer, donde se afirmaba que esta violencia es un grave atentado a los derechos humanos de la mujer y la niña. En dicha declaración se definió como violencia contra la mujer "a todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer, así como las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pública como en la vida privada". Dichos actos de violencia se pueden producir al interior de la familia, en la comunidad y en el Estado. Estos actos presentan numerosas facetas que van desde la discriminación y el menosprecio hasta la agresión física o psicológica y el femicidio (3).

En el año 1995 tuvo lugar en Beijing, China, la Cuarta Conferencia sobre la Mujer, donde la humanidad se comprometió a velar por el derecho de toda mujer a disfrutar de los mejores estándares de salud física y mental que sean posibles de alcanzar. Principios cardinales que se establecieron para lograr el cumplimiento de dicho compromiso incluyeron: el evitar todo acto de discriminación e inequidad en términos de acceso a la nutrición, educación y atención en salud, la defensa de los derechos reproductivos pero también consideraba el establecimiento de políticas tendientes a evitar todo acto de violencia contra la mujer, entre otros.

Chile estuvo presente en dicha ocasión y se hizo el compromiso como país de cumplir con las acciones propuestas tendientes a alcanzar dicho objetivo (4).

Probablemente, en gran parte de dichas acciones nuestro país ha estado a la altura. Sin embargo, en

términos de luchar contra la violencia de género aún queda mucho por hacer.

Independiente del interés que el tema nos genere, debiésemos preguntarnos si: ¿Alguna de mis pacientes habrá sido objeto de algún tipo de violencia de género?, o ¿cuántas veces pregunté por este tema cuando una paciente acudía a solicitar mi ayuda por un tema de sexualidad?, .... y si se preguntó, ¿qué puedo hacer yo?

A fin de entender la relevancia en hacer estas preguntas y entender nuestro rol, es importante conocer algo de la realidad nacional en términos de violencia contra la mujer.

Primero debemos saber que uno de los problemas que existe para cuantificar la magnitud de este problema tanto en Chile como en el resto del mundo es que estos fenómenos son muy difíciles de dimensionar, a causa de la vulnerabilidad de las víctimas y el contexto íntimo en que estos hechos normalmente ocurren. Sólo se tiene un conocimiento parcial de su incidencia por medio del registro de casos policiales por violencia intrafamiliar y delitos sexuales.

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La información más precisa proviene del registro de femicidios. El año 2011, 1873 mujeres murieron por causas externas, 40 de ellos correspondieron a casos de femicidio, equivalentes al 2% del total de muertes por esta causa. Una estadística que lamentablemente no ha cambiado drásticamente en los últimos años. De hecho, el 2013 se registraron otros 40 casos de femicidio, femicidios que afectaron a mujeres cuya edad oscilaba entre los 19 y 69 años (5,6,7). La mayoría de ellas murieron a manos de su pareja o ex pareja y muchas de ellas dejaron hijos, cuyo cuidado debió ser asumido por familiares u organismos de asistencia y protección social.

Muchas de ellas tuvieron episodios de violencia previa, de menor grado, y muchas de ellas pensaron que eso no volvería a pasar. Todos estos casos no solo tuvieron consecuencias individuales y familiares sino que conllevaron un impacto económico y social que en muchos casos debió ser asumido por el Estado (7).

estudio además mostró algunas características transversales entre aquellas mujeres que reconocieron haber sido agredidas, en cualquiera de sus formas. Era más frecuente en las mujeres residentes de algunas regiones (XV, VI y VIII), en niveles socioeconómicos más bajos (niveles D y E), en mujeres jefas de hogar, o cuando había educación obligatoria incompleta (media en el caso de la violencia psicológica o física, básica en el caso de la violencia física o sexual) y más prevalente en ciertos grupos etarios (entre 36 y 45 años). Al analizar las características del agresor más del 50% de las veces correspondía a la pareja y muchas veces los episodios violentos se asociaban al consumo de estimulantes como alcohol (entre 20 y 40%) y drogas (entre 7 y 11%)(8).

Para algunos estos números pudiesen parecer poco relevantes desde la perspectiva pública, sin embargo, esto es la punta de un iceberg de violencia contra la mujer que tiene proporciones más grandes de las que uno pueda imaginar.

En Chile, la encuesta nacional de victimización por violencia intrafamiliar y delitos sexuales (8) realizada el año 2012 (la anterior fue el 2007) mostró que un 31,9% de las mujeres entre 15 y 65 años, declaraba haber sufrido alguna forma de violencia familiar alguna vez en su vida. Al analizar las distintas formas de violencia, 30,7% acusaba haber recibido violencia psicológica, 15,7% violencia física y 6,3% violencia sexual. Este 11

Debemos además conocer que hay al menos dos factores que dificultan dimensionar la magnitud del problema. El primero, la tendencia de las mujeres a minimizar la gravedad del hecho y no denunciar (75% de las mujeres piensa que la situación se resolvió o que mejorará). En este sentido, el 87,1% no denuncia por diversas causas, entre las cuales destaca la vergüenza por la situación que la afecta (40%) y la percepción de que no fue algo serio (12%). El segundo factor que entorpece es el hecho de que pese a conocer sus derechos y de la existencia de legislación que les protege (89% sabe de su existencia), la mayoría no desea recibir ayuda para enfrentar o resolver la situación (78%). Una de las razones para explicar este contrasentido es que un 39% no está dispuesta a participar de un proceso judicial y tiene miedo de las consecuencias familiares y económicas que pueda tener su resolución (8).

Un hallazgo relevante de este estudio fue que las mujeres violentadas, sí desean recibir la ayuda u orientación de un especialista en un centro. De hecho 67% muestra disposición a este tipo de apoyo, en particular a nivel primario, en los consultorios (8). Por tanto aquí toma relevancia la posibilidad de asistencia y labor educativa que pueda ejercer la matrona o el ginecólogo.

Lamentablemente tal oportunidad muchas veces no la aprovechamos. De hecho, el año 2011, el Dr. Aníbal Faundes, médico chileno radicado en Brasil y comisionado FIGO para la lucha contra este flagelo, en el contexto del XXXIII Congreso Chileno de Obstetricia

y Ginecología, abordó esta problemática poniendo énfasis en el ámbito sexual. Dentro de los aspectos relevantes que abordo en su conferencia fueron las dificultades que tenemos los especialistas para lidiar con el tema. En dicha oportunidad el Dr. Faundes señaló y cito textual "es un problema que los médicos preferimos ignorar porque no sabemos actuar frente a él". De hecho sólo un 9 a 11% de los médicos en atención primaria consulta a sus pacientes por problemas de violencia doméstica (9). No preguntar sobre violencia doméstica puede conllevar perder la oportunidad de asistir o auxiliar a una víctima y por otra parte ignorar las consecuencias que tiene la violencia sexual en la mujer: trauma físico y psicológico, exposición y contagio de infecciones de transmisión sexual (ITS, ej. VIH), proceso inflamatorio pelviano e infertilidad, embarazo no deseado, aborto inseguro, provocado, vaginismo y depresión conducente al suicidio. En representación de FIGO, el Dr. Faundes recalcó que "es un deber de todo ginecólogo conocer sobre las normas de asistencia médica a toda mujer que ha sido víctima de violencia sexual". Dicha asistencia involucra la administración de medidas tendientes a proteger a la víctima (medidas médicopsicosociales) y a identificar al agresor (medidas médico-legales). Entre ellas se incluyen dar apoyo psicológico, prevenir un embarazo no deseado, prevenir y tratar precozmente una posible ITS, tratar posibles lesiones del tracto ginecológico, dar orientación legal (incentivar la denuncia) y asistencia social.

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Los especialistas debemos conocer el problema, sus causas, los factores que contribuyen a estimular los actos violentos (ej. consumo de alcohol y drogas), de las estrategias educacionales que promueven una sexualidad sana y segura, de los derechos reproductivos de la mujer y de los programas gubernamentales que buscan prevenir actos violentos y dar asistencia oportuna a las víctimas, entre otros. Los estudios nos indican además que las estrategias más efectivas para reducir este flagelo se vinculan con promover políticas gubernamentales tendientes a educar a la población tanto femenina como masculina (10). Tal como quedó establecido en la conferencia de Beijing, dicha acción involucra capacitar a todo integrante del equipo de salud (4).

'Los ginecólogos debemos capacitarnos en estos temas a fin de influir no solo en nuestra paciente sino en su entorno'.

Como ginecólogos debemos conocer de: a) las normas, ordenanzas y reglamentos que velan por los derechos reproductivos de la mujer (i.e. normas nacionales sobre regulación de la fertilidad, norma y guía clínica de atención a víctimas de violencia sexual, norma sobre provisión de la anticoncepción de emergencia) (11,12), b) los programas gubernamentales "Chile Acoge" para la prevención de la violencia intrafamiliar y atención de las víctimas (que incluye red de centros de asistencia y protección a la mujer, en particular para las que han sido objeto de violencia sexual), de "Educación temprana" para prevenir y detectar la violencia en sus inicios ( educación dirigida a niños, adolescentes y

adultos jóvenes) (13) y el de "La violencia tiene mil caras" (una guía para profesionales y comunicadores/as de medios de comunicación en violencia contra las mujeres) (14), c) de las campañas publicitarias como "me empelota la violencia contra la mujer" o "pololeo sin violencia" y d) la legislación vigente (ley n°20.418 que fija normas sobre información, orientación y prestaciones en materia de regulación de la fertilidad, ley n°20.066 sobre violencia intrafamiliar, entre otras) (15,16).

El control ginecológico y obstétrico, donde: velamos por una maternidad y sexualidad segura, damos consejería sobre planificación familiar, hacemos prevención y detección de otras patologías médicas (ej. hipotiroidismo y obesidad), todo con el fin de buscar la salud integral de la mujer, debe además constituir una oportunidad para explorar si existen factores de riesgo o eventos que puedan conducir a violencia intrafamiliar.

Debe ser una instancia en la cual aprovechemos de educar a todo el grupo familiar. Y si tales eventos ya existen, dar consejería a las víctimas sobre las acciones a ejecutar a fin de evitar que la violencia se acreciente en el futuro. No hacerlo tiene como consecuencia daños físicos y psicológicos mayores, situación que como ginecólogos tal vez hemos escuchado o visto en nuestra consulta en el pasado, muchas veces de manera impávida o indiferente, siempre desde la vereda del frente.

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Como Sociedad debemos asumir nuestro rol educador, capacitando a médicos y matronas, en especial a las nuevas generaciones de ginecólogos y obstetras, para que crucen la calle, se involucren y asistan o ayuden a toda mujer que pueda ser objeto potencial de violencia de género.

Es por ello que este directorio asume el compromiso de comunicar y educar sobre este tema a través de todos los canales y medios con que cuenta (prensa, revistas, cursos y congresos, newsletter, Facebook, Twitter, canal SOCHOG, Youtube, entre otros) para así contribuir a reducir este flagelo que impacta negativamente en la salud integral de la mujer.

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VIOLENCIA HACIA LA MUJER: UN PROBLEMA DE TODOS 15

VIOLENCIA HACIA LA MUJER: UN PROBLEMA DE TODOS http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext& pid=S0717-75262003000100015 RESUMEN Se analizan conceptos, definiciones y prevalencia de la Violencia hacia la Mujer, así como, consecuencias en la salud física, psicológica y sexual de las mujeres, haciendo referencia a los costos sociales y económicos y llamando a la comunidad médica a la visibilización de este problema.

PALABRAS CLAVES: Violencia de género SUMMARY Concepts, definitions and prevalence about Violence against Women are analyzed, as well, physical, psychological and sexual health consequences of women, facing social and economics costs. The health care system is a strategy point to make visible this problem.

KEY WORDS: Gender violence.

La resolución 49.25 de la Asamblea Mundial de la Salud, proclama que la violencia contra la mujer es un tema de Salud Pública y de Derechos Humanos y exhorta a la acción concertada de los gobiernos (1).

Dentro de este contexto, "son los profesionales de salud los que están llamados, tanto por su propia profesión como por la sociedad y los gobiernos en general, a detectar señales de violencia" (1). Asimismo, "se promueve la formación de equipos de trabajo que influyan positivamente en lograr disminuir los elevados niveles de violencia" (2). Es por esto que este tema ha pasado a ser una de las preocupaciones más importantes de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), la que, junto con otras Instituciones Internacionales, aúnan esfuerzos en pro de poner de manifiesto el tema de la violencia contra la mujer (2).

La violencia contra la mujer se refiere a la violencia física, sexual y psicológica, la violación por el esposo, la mutilación genital y otras prácticas tradicionales que atenten contra la mujer, la explotación sexual, el tráfico de mujeres y la prostitución forzada, el hostigamiento y la intimidación sexual en el trabajo y en instituciones educacionales y la violencia física, sexual y psicológica perpetrada o tolerada por el Estado, donde quiera que ocurra (1).

Hoy en día, lo que permite que podamos identificar distintos tipos de violencia es su visibilización como problema social. La violencia atraviesa la esfera de lo privado a lo público y, por tanto, debemos estar atentos a su detección.

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sexo femenino que tenga o pueda tener un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer, así como las amenazas de tales actos, la coacción o privación arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pública como en la privada". derecho a la vida, a la dignidad, a la igualdad (5).

La visualización del tema de la violencia se produce gracias a que las sociedades cambian. Cambian sus percepciones y su conciencia en relación con temas que antes no se veían, pero que, en un momento determinado tocan una fibra sensible en los integrantes de la comunidad. Es así que el cambio y la conciencia se instalan en una memoria colectiva (3), permitiendo generar mecanismos donde los problemas que antes no se querían ver, ahora se pongan en evidencia.

La violencia intrafamiliar (VIF) es un problema social que afecta a importantes sectores de la población. Se entiende por VIF "toda acción u omisión cometida por algún miembro de la familia en relación de poder, sin importar el espacio físico donde ocurra, que perjudique el bienestar, la integridad física, psicológica o la libertad y el derecho al pleno desarrollo de otro(a) miembro de la familia" (OPS, 1995) (4). Dentro de la VIF, la Declaración ONU, determina una categoría más específica denominada "violencia contra la mujer", la que define como "todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer, así

La VIF atenta contra los Derechos Humanos de las personas y socava las normas difícilmente conseguidas a través de la historia de la humanidad; atenta contra el La violencia contra la mujer está presente en la mayoría de las sociedades, pero a menudo no es reconocida y se acepta como parte del orden establecido (1). Desde esta perspectiva "la mujer se encuentra en una situación de indefensión y desprotección encubierta por la tradicional intimidad y privacidad de la vida familiar".

Se estima que en el mundo entre un 16 y un 52% de las mujeres experimenta violencia física por parte de sus compañeros (1) y este porcentaje no se puede saber con certeza por el carácter "privado" con el que cuenta el tema de la violencia. "La violencia anula la autonomía de la mujer y disminuye su potencial como persona y miembro de la sociedad" y "esta experiencia tiene no sólo consecuencias directas sobre su propio bienestar, sino también sobre sus familias y comunidades" (1).

La violencia en general se produce con mayor frecuencia en el seno de la familia que en cualquier otro lugar de la sociedad. Asimismo atraviesa todas las líneas raciales étnicas religiosas, educacionales y socioeconómicas y es una situación progresiva que ha sido reconocida como un gran problema de salud pública con componentes físicos y psicológicos (7).

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La violencia doméstica es la expresión más radical de discriminación contra la mujer, ya que, en su origen, se encuentran las relaciones de jerarquía y poder que ostentan hombres y mujeres sólo por el hecho de ser tales y en las que la mujer se encuentra en una posición de subordinación culturalmente asignada (4).

La socialización diferencial de género, esto es, la construcción cultural de lo "femenino" y lo "masculino" sobre la base biológica del sexo, define relaciones entre hombres y mujeres basadas en una distribución asimétrica del poder. Su expresión más grave es la violencia contra la mujer por parte de su pareja o cónyuge (4).

En Chile, sólo desde 1991 la violencia es reconocida y abordada como un problema público. El Servicio Nacional de la Mujer (SERNAM) es la Institución llamada en Chile a abordar el problema de la violencia que vive la mujer en la familia como un "problema social y público multicausal, cuya raíz se encuentra básicamente en la persistencia de patrones culturales y que, por tanto, debe ser asumido por toda la sociedad" (1).

El ciclo de la violencia Se ha descrito una dinámica que se establece en el síndrome de maltrato reconociéndose tres fases que se repiten en forma continuada en la gran mayoría de las ocasiones. Este ciclo predecible es lo que se ha llamado el ciclo de la violencia (7).

La fase de tensión (ira, provocación, celos) pone de manifiesto la agresividad latente frente a la mujer y existen algunas conductas de agresión verbal y/o física de carácter leve y aislada, con un grado creciente de tensión (7, 8).

La fase siguiente es de agresión aguda que implica una descarga sin control de las tensiones acumuladas (abuso sexual, amenazas, patadas, mordidas, golpes e incluso, uso de armas). La mayoría de las mujeres no buscan ayuda inmediatamente después de la agresión a menos que, las lesiones sean tan graves que necesiten ayuda inmediata. Las mujeres que se encuentran en esta etapa generalmente se aíslan y se niegan a los hechos, tratando de minimizarlos (8).

El ciclo se cierra con la fase de reconciliación en la que, el abusador puede negar los actos de violencia, pedir perdón y prometer que nunca más repetirá tales acciones con actitud de arrepentimiento (7, 8). Este ciclo se repite en cada uno de los distintos tipos de violencia, sin embargo, es más evidente en las formas de violencia donde se encuentran las relaciones asimétricas de poder. El miedo es la emoción básica que experimenta la (el) agredida(o) en el ciclo de la violencia.

El ciclo de la violencia tiene variados tipos de concomitantes asociados al círculo agresor-agredido.

Estos concomitantes, que son físicos, psicológicos y sexuales, se traslapan entre sí junto con los costos sociales y económicos de la violencia.

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Prevalencia de la violencia en Chile

La información que se dispone sobre la prevalencia de la violencia, en general, es todavía escasa y medir la prevalencia real es compleja, porque se subestiman los niveles de violencia, debido a la escasa notificación de casos (1) y "porque constituye un problema que atraviesa temas de sensibilidad general como poder, género y sexualidad" (4). Sin embargo, las evidencias existentes indican que su alcance es mucho mayor de lo que se supone. En distintas partes del mundo, "entre un 16% y 52% de las mujeres experimentan violencia física por parte de sus compañeros y por lo menos, una de cada cinco mujeres son objeto de violencia o intento de violencia a lo largo de su vida" (1).

Ahora bien, si el tema de la violencia es un problema que está presente en todas las sociedades y de tiempos inmemorables ¿por qué aún sigue oculto y con escaso desarrollo? Podemos encontrar una aproximación a esta respuesta entendiendo que la violencia tiene su expresión, en la mayoría de los casos, dentro del hogar, al cual se le asigna un carácter privado y donde ocurren eventos que no podemos cuestionar, por ello, está ajeno al debate público y menos al estudio de casos (4).

En Chile, el estudio del problema de la violencia ha sido abordado desde el Servicio Nacional de la Mujer (SERNAM). Este estudio, hecho por primera vez en 1992 y actualizado en 2001, aborda las categorías de violencia psicológica, física (leve y grave), y sexual en el contexto específico de la violencia conyugal. Dentro de estas categorías, debemos tener claridad que "la violencia se manifiesta en escalada y que cuando las manifestaciones son más graves se mantienen los otros tipos de violencia" (4). Asimismo, la violencia conyugal responde a factores que actúan en distintos planos y que interactúa con otras dimensiones de la VIF y en la sociedad (4). Las cifras actuales ponen de manifiesto una impactante realidad. Los niveles de violencia han aumentado desde el primer estudio realizado en 1992 al reciente realizado el 2001. En 1992, 1 de cada 4 mujeres experimentaba violencia física, hoy esa cifra ha aumentado a 1 de cada 3. Con respecto a la violencia psicológica, ella también ha aumentado desde el primer al segundo estudio (11). Estas cifras constituyen un espacio de reflexión acerca del momento histórico del mundo en que vivimos y de Chile en particular, dentro de este contexto.

Específicamente, en la categoría de violencia conyugal, debemos tener en cuenta que el factor de riesgo o vulnerabilidad con respecto a ella, lo constituye sólo el hecho de ser mujer, es decir, la pertenencia al género femenino constituye un factor de riesgo frente al tema de la violencia.

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Consecuencias de la violencia

La violencia, expresada en cualquiera de sus formas, tiene consecuencias no sólo para el propio bienestar de la mujer, sino también para el de sus familias y comunidades, es decir, abarca consecuencias tanto en el plano de la salud física, psicológica y sexual como costos sociales y económicos.

En el plano de salud física, se encuentran consecuencias tales como: - Enfermedades ginecológicas: dolor crónico pelviano, flujo vaginal persistente, sangrado genital de origen disfuncional.

- Abuso y dependencia de alcohol y sustancias.

- Enfermedades de transmisión sexual (ETS) y SIDA. - Daños corporales (lesiones con arma blanca) y daños más permanentes como quemaduras, mordidas o hematomas.

- Quejas somáticas poco definidas (cefalea crónica, dolor abdominal, pélvico y muscular, fatiga crónica).

- Cambios repentinos de peso.

- Durante el embarazo: aumento del tabaquismo, aborto, control prenatal tardío, retardo de crecimiento, hemorragias del feto, muerte fetal y muerte materna.

En relación con el ámbito psicológico, la violencia tiene consecuencias como: - Problemas de salud mental: trastornos del ánimo, depresiones severas, trastornos obsesivos-compulsivos, trastornos por conversión, trastornos de pánico, trastornos en la conducta alimentaria, trastornos en el sueño, episodios psicóticos, entre otros.

- Síndrome de estrés post-traumático (STPT).

- Miedo y ansiedad.

- Sentimientos de vergüenza.

- Conducta extremadamente dependiente.

- Enuresis y encopresis.

- Suicidio.

En el plano sexual:- Embarazos no deseados.

- Disfunciones sexuales.

- Obligación ejercida por parte del varón de la práctica de aborto.

- Prohibición del uso de anticonceptivos.

- Daños físicos y psicológicos en específico en el plano sexual.

- Abuso, acoso y violaciones.

- Fobias sexuales y de la sexualidad en general.

Sensibilización de la Comunidad Médica frente al problema violencia hacia la mujer La violencia contra la mujer debe ser un tema prioritario para los trabajadores de la salud porque...

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- Produce un considerable sufrimiento y consecuencias negativas para la salud, en una proporción significativa de la población femenina (más de un 20% en la mayoría de los países).

- Tiene un impacto negativo directo sobre temas importantes de salud como la maternidad sin riesgo, la planificación familiar y las enfermedades de transmisión sexual e infección por VIH/SIDA y, - Para muchas mujeres que han sido maltratadas, los trabajadores de la salud son el principal o único punto de contacto con los servicios públicos que pueden ofrecer apoyo e información (1, 6).

Queda en evidencia que, nuestro desafío, a futuro, será el desarrollo de estrategias para impulsar la visibilización del problema y de este modo, desarrollar herramientas de detección y prevención.

Desde este contexto y a partir de nuestra experiencia clínica es que hemos puesto mayor atención a las consultas que se hacen en nuestra Institución.

Se ha detectado que en un porcentaje importante de las consultas ginecológicas por Disfunciones Sexuales en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, tienen de base un cuadro de VIF y, específicamente, violencia conyugal (9). Es desde aquí que surgen el interés de sensibilizar a los Profesionales de la Salud y, particularmente, a la Comunidad Médica.

En este sentido, se considera que el problema de la violencia es enorme y preocupante y el sector salud no puede resolverlo por sí solo, pero la sensibilidad y el compromiso puede empezar a marcar la diferencia (2).

Obstetras y ginecólogos/as de todo el mundo están incorporando este aspecto en el cuidado de la mujer y es así que, se ha iniciado un grupo de trabajo a nivel latinoamericano que intenta desarrollar proyectos y líneas de colaboración entre las Sociedades Científicas y los gobiernos.

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BACHELET: ERRADICAR VIOLENCIA CONTRA LA MUJER DEBE ESTAR EN LA REFORMA EDUCATIVA 22

BACHELET: ERRADICAR VIOLENCIA CONTRA LA MUJER DEBE ESTAR EN LA REFORMA EDUCATIVA La jefa de Estado llegó hasta la plaza Bogotá para enfatizar que la lucha contra las agresiones a las mujeres deben ser solidaria de parte de toda la comunidad. http://www.lanacion.cl/noticias/pais/nacional/bacheleterradicar-violencia-contra-la-mujer-debe-estar-en-lareforma-educativa/2014-11-25/154541.html La Presidenta Michelle Bachelet estimó que la tarea de erradicar la violencia contra la mujer debe ser un compromiso social y que la lucha contra ella debe estar inmersa en una reforma educativa.

En el Día Internacional de la Erradicación de la Violencia contra las Mujeres, la Presidenta decidió recordar el tema en la Plaza Bogotá, en la comuna de Santiago, donde junto a la ministra del Servicio Nacional de la Mujer (Sernam), Claudia Pascual, se reunió con dirigentes sociales, vecinas y vecinos de la comuna.

Allí se dio a conocer y dar a conocer la campaña "Mujeres, es nuestro derecho vivir sin violencia”, que apunta a involucrar a la comunidad en el problema para que esté atenta a los indicios de actitudes violentas y de ese modo prevenir los femicidios.

Al hacer uso de la palabra, la Presidenta hizo un llamado a los presentes a tomar conciencia y comprometerse con este tipo de situaciones, ya que “por muchos esfuerzos que haga el Gobierno, no basta. Éste tiene que ser el compromiso de toda la sociedad, de todos nosotros. Debe ser el compromiso de los actores

sociales, un compromiso en el trabajo, en el transporte público, en la familia, entre amigas, entre compañeras de trabajo”.

En este sentido, la Mandataria añadió que “debe ser una tarea de protección solidaria también entre mujeres, debe ser parte de una reforma educativa integral para las nuevas generaciones que estamos formando, de manera que instalemos la cultura del respeto, no sólo entre hombres y mujeres, respeto entre nosotros. Todos podemos tener distinto color de pelo, de ojos, distintas características, creo que todos queremos vivir con dignidad y con respeto”.

En lo que va de este 2014, en nuestro país han ocurrido 39 femicidios, además de otros 92 frustrados. El año pasado, en total fueron 40 femicidios y 78 frustrados.

La Ley 20.066, de Violencia Intrafamiliar, sólo aborda aquella que viven las mujeres en el contexto de la familia, dejando de lado otras manifestaciones que se dan en los espacios públicos o de trabajo, que al no ser considerados delitos, quedan en la impunidad. Es por ello que el Plan Nacional de Acción de Violencia contra la mujer, que apunta a coordinar las distintas entidades gubernamentales, policiales y judiciales para combatir la violencia de género, considera una revisión profunda de la normativa vigente, de manera que nuestro marco legal incorpore todo tipo de violencia de género, no sólo la que se produce en el hogar o por parte de parejas o ex parejas; además de mejoras en los sistemas de información sobre los delitos de violencia contra las mujeres y un programa de capacitación para prevenir estos ataques.

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VIOLENCIA CONTRA LA MUJER EN LA PAREJA: DETERMINANTES Y RESPUESTAS SOCIOSANITARIAS 24

Violencia contra la mujer en la pareja: determinantes y respuestas sociosanitarias http://www.scielosp.org/pdf/gs/v18s2/revision1.pdf

Resumen Este trabajo tiene como objetivo realizar una revisión del problema de la violencia contra la mujer en la pareja, así como determinar sus causas y consecuencias, analizando de forma específica el papel de los profesionales sanitarios.

Frente al abordaje epidemiológico clásico de «factores de riesgo», Heise propone «un marco ecológico integrado» para el estudio y el conocimiento de la violencia contra la mujer. Este marco estudia los factores que actúan en 4 ámbitos: individual, familiar, comunitario y sociocultural. En España se presentó en enero de 2003 un total de 2.519 denuncias por violencia de género; entre enero y noviembre de 2003, se contabilizó un total de 69 mujeres muertas por esta causa. No parece existir un patrón geográfico en la mortalidad y la incidencia de denuncias, ni tampoco una relación entre las tasas de incidencia de denuncias y la mortalidad. La única encuesta de ámbito nacional publicada en España es la realizada por el Instituto de la Mujer en 1999, que da una prevalencia de maltrato en las mujeres del 9,2%. En Granada, en un centro de atención primaria, se obtuvo una frecuencia del 22,8%. Desde los servicios sanitarios, con los que la mayoría de las mujeres contactan en algún momento de su vida, se puede desempeñar un papel crucial para ayudar a las que son objeto de violencia.

Las/los profesionales que están en los puestos de administración y gestión pueden contribuir a poner de manifiesto este problema de salud, teniendo presente que es una de las principales causas de mala salud e incapacidad. Es evidente que, más allá de las campañas de sensibilización y la detección precoz, se debería diseñar estrategias de salud pública dirigidas a prevenir este grave problema, cuyas causas pueden modificarse.

Abstract The present study aims to review the problem of intimate partner violence, as well as its causes and consequences. It will also specifically analyze the role of health professionals. In opposition to the classical epidemiological view of risk factors, Heise proposes an «ecological framework» to study violence against women. This framework analyzes the interplay among the personal, situational and sociocultural factors that combine to cause abuse. Regarding the frequency of intimate partner violence in Spain, in January 2003 there were 2.519 formal complaints and 69 women died between January and November 2003. No geographical patterns in mortality or the incidence of formal complaints of intimate partner violence or among the provinces with the highest incidence of formal complains and those with highest mortality were observed.

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The only national survey published in Spain was performed by the Women’s Institute in 1999, which reported a prevalence of domestic violence of 9.2%. A frequency of 22.8% was found in a primary health care center in Granada. Health services can play a key role in helping victims of domestic violence, since most women contact the health services at some time in their lives. Professionals in administrative or managerial positions can contribute to raising awareness of this health problem, which is one of the main causes of poor health and disability.

Evidently, beyond consciousness-raising and early detection campaigns, public health strategies should be designed to prevent this serious health problem the causes of which can be changed.

Key words: Violence. Domestic violence. Sexual abuse.

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Introducción En 1993, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó la «Declaración sobre la eliminación de la violencia contra la mujer». En su artículo 1 la define como «todo acto de violencia por razones de sexo que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer, así como las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad, tanto si se produce en la vida pública como en la privada»1.

Según esta declaración, la violencia contra la mujer abarca «la violencia física, sexual y psicológica que se produce en el seno de la familia y en la comunidad en general, incluidas las palizas, el abuso sexual de niñas, la violencia relacionada con la dote, la violación marital, la mutilación genital femenina y otras prácticas tradicionales dañinas para la mujer, la violencia no conyugal y la violencia relacionada con la explotación, el acoso sexual y la intimidación en el trabajo, en las instituciones educativas y en cualquier otro lugar, el tráfico de mujeres, la prostitución forzada y la violencia perpetrada o tolerada por el Estado»2.

A todas estas formas de violencia se les denomina «violencia de género», que es aquélla ejercida por los hombres contra las mujeres. Una de las formas más frecuentes de este tipo de violencia es la ejercida por el marido o compañero sentimental. Es la que se denomina habitualmente «violencia doméstica» o «violencia contra la mujer en la pareja»3.

El conocido «ciclo de la violencia doméstica», con sus 3

fases de tensión, agresión y reconciliación o luna de miel, se ha utilizado para explicar cómo se produce y mantiene la violencia4. Sin embargo, recientemente se plantea otra forma de relación violenta donde hay una situación continua de frustración y amenaza, pero donde sólo de forma ocasional aparece la agresión física1.

Esta llamada «forma moderada de violencia» sería más difícil de detectar en los estudios poblacionales que las formas más graves de abuso. La violencia contra la mujer en la pareja es uno de los problemas de salud pública actualmente más importante por su creciente incidencia y mortalidad1 . Aproximadamente, un tercio de las mujeres de todo el mundo son víctimas y/o supervivientes de maltratos, violaciones y asesinatos5.

Este problema resta años de vida a las personas que lo sufren, porque causa lesiones físicas y psicológicas irreversibles y, en algunos casos, la muerte6,7.

La violencia contra la mujer en la pareja tiene su origen en las relaciones de poder desiguales entre hombres y mujeres. Según las Naciones Unidas, hasta 1991 sólo 22 países del mundo industrializado habían concedido a las mujeres iguales derechos que a los hombres en cuestión de matrimonio, divorcio y propiedad familiar.

Pero además, esta problemática sigue estando plagada de estereotipos negativos que afectan en gran medida a las redes de apoyo formales e informales a las que acude la mujer maltratada en algún momento.

Estas mujeres suelen ser, de nuevo, victimizadas por los organismos que deberían prestarles protección y apoyo4.

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Este trabajo tiene como objetivo realizar una revisión del problema, así como de sus causas y consecuencias.

También se analizará de forma específica el papel de los profesionales sanitarios y los planes y acciones encaminados a erradicar la violencia. Por último, se sugerirán algunas recomendaciones para progresar en la lucha contra la violencia hacia la mujer en la pareja.

Causas Para evitar y tratar un problema social como la violencia contra la mujer, es necesario conocer sus causas.

Frente al abordaje epidemiológico clásico de «factores de riesgo», centrado en el agresor o en la víctima y desde la visión de la epidemiología social, se han propuesto modelos más complejos. Heise propone «un marco ecológico integrado» para el estudio y el conocimiento de la violencia contra la mujer2. Este marco estudia los factores que actúan en 4 ámbitos distintos: individual, familiar, comunitario y sociocultural.

Lo que plantea es un modelo multinivel en el que no existe un solo factor causal, sino más bien una interacción de factores que operan en niveles distintos y que pueden favorecer la violencia o proteger frente a ella. Las normas culturales relacionadas con la violencia, el género y las relaciones sexuales no sólo se manifiestan en el ámbito individual; también la familia, la comunidad y el más amplio contexto social, incluidos los medios de comunicación, los refuerzan o combaten. El conocimiento de estos factores y sus interacciones en niveles distintos en los diferentes contextos y ambientes culturales ayudará en el diseño de las diferentes estrategias de prevención.

Factores socioculturales

La violencia doméstica es estructural e institucional.

Este tipo de violencia no es el resultado de casos inexplicables de conducta desviada o patológica. Por el contrario, es una práctica aprendida, consciente y orientada, producto de una organización social estructurada sobre la base de la desigualdad entre hombres y mujeres8. La violencia contra la mujer es, también, instrumental.

La violencia de género no es un fin en sí misma sino un instrumento de dominación y control social. El poder de los hombres y la subordinación de las mujeres, que es un rasgo básico del patriarcado, requiere algún mecanismo de sometimiento. En este sentido, la violencia contra las mujeres es el modo de afianzar ese dominio.

Un ejemplo de lo anterior se recoge en las respuestas dadas a la encuesta del eurobarómetro realizada en los 15 estados miembros de la Unión Europea en 1999. Una de las preguntas era: «¿Cuáles son las causas de la violencia que identifican los europeos?».

El 96% consideraba el alcoholismo; el 75%, la pobreza y la exclusión social; el 57%, el bajo nivel educativo, y el 64% mencionaba la genética, pero el 46% lo achacaba al comportamiento provocativo de las mujeres9.

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Factores individuales De los diferentes factores estudiados en este ámbito, el alcoholismo es uno de los más frecuentemente mencionados. Sin embargo, en este punto y como recomiendan Alberdi et al8, hay que diferenciar entre las causas de la violencia y los factores que la refuerzan o ayudan a que se haga más manifiesta.

Aunque en los diferentes estudios se aprecia de manera constante una relación entre el consumo elevado de alcohol y la violencia contra las mujeres por parte de su pareja, muchas personas abusan del alcohol sin que por ello manifiesten un comportamiento violento, y en muchas de las agresiones que ocurren no está relacionado un consumo de alcohol. Sin embargo, sí parece que el consumo de alcohol aumenta la frecuencia y la gravedad de la conducta violenta1,4.

Algunos estudios realizados en Nicaragua10, Camboya, Canadá y Estados Unidos demuestran que la exposición a la violencia doméstica por parte de los padres durante el período de crecimiento de los hijos, se asocia con la violencia doméstica contra la mujer ejercida por éstos en la vida adulta3. Sin embargo, hay que tener en cuenta que más de la mitad de los hombres que sufrieron esta exposición nunca se comportaron violentamente con sus propias parejas11.

Factores comunitarios Aun siendo cierto que se ejerce la violencia en todos los grupos sociales, los resultados de los estudios muestran que las mujeres de clases sociales inferiores la refieren más frecuentemente que las mujeres de clases sociales superiores12-15. Pero no está claro por qué la pobreza incrementa el riesgo de la violencia. ¿Es la pobreza en sí misma o los factores que la

acompañan? ¿Son los ingresos, el nivel educativo, la disparidad entre marido y mujer respecto a la posición social o los recursos socioeconómicos, el hacinamiento u otras variables?

Factores familiares En el ámbito de las relaciones familiares, diferentes estudios han mostrado que tanto los conflictos de pareja como el dominio del hombre de la economía y la toma de decisiones en la familia pueden constituir importantes factores de riesgo para una situación de violencia2.

Factores protectores Varios estudios han constatado que cuando la mujer tiene autoridad y poder fuera de la familia, el maltrato es infrecuente y también disminuye la violencia de forma notable cuando se produce una rápida intervención de otros miembros de la familia3,9. Recientemente se ha puesto de manifiesto que la ausencia de apoyo social se relaciona con una mayor frecuencia de violencia ejercida contra la mujer en la pareja, y que un elevado apoyo social puede amortiguar el impacto de la violencia en la salud física y psíquica de la mujer maltratada16. La violencia en cifras Las dificultades para conocer las cifras de la violencia doméstica son enormes, aun en las sociedades en que ha aumentado la conciencia acerca de este problema. Y esto a pesar de que desde 1997 hay un mandato de la Unión Europea para recoger, elaborar y publicar anualmente los datos sobre la violencia contra las mujeres en cada uno de los países miembros.

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Los datos que habitualmente se manejan en España son de carácter jurídico, donde se recoge el número de denuncias realizadas, así como los datos referentes a los recursos utilizados, como casas de acogida o de emergencia8. La recogida de datos a partir de las comisarías, los juzgados y los hospitales no ha hecho más que empezar y se lleva a cabo con poco rigor; a pesar de las indicaciones europeas, todavía no se ha iniciado el empleo de registros unificados para todo el país.

La información más utilizada es la ofrecida por el Ministerio del Interior, y hace referencia al número de denuncias ocurridas como consecuencia de la violencia doméstica, que llegaron a ser en el año 2002 de 30.199.

Sólo en enero de 2003 se produjeron 2.519 denuncias.

Respecto a los datos de prevalencia hallados en estudios epidemidemiológicos, en un informe del Center for Communications Programs, de la Universidad Johns Hopkins2 , donde se revisan cerca de 50 estudios de base poblacional realizados hasta 1999, entre un 10 y un 69% de las mujeres en el mundo referían maltrato físico por parte de su pareja en algún momento de su vida (entre un 18 y un 58% en los países europeos). En los estudios comunitarios donde se indaga por los 3 tipos de violencia conjuntamente (psíquica, física y sexual), las frecuencias oscilan entre un 25 y un 60%17-19.

En España, los únicos datos de frecuencia que se han hecho públicos son los aportados por la Macroencuesta realizada por el Instituto de la Mujer, en 1999, que indica una cifra del 9,2% de mujeres consideradas «técnicamente» maltratadas y un 2,1% que se declaran como tales20. Las diferencias en estas cifras podrían

señalar que un elevado porcentaje de la violencia es aceptado por las mujeres o vivido por ellas como algo «natural» en su relación, o bien que éstas identifican la violencia sólo con un maltrato físico. En una segunda encuesta, realizada en el año 2002, las frecuencias son del 8,7 y el 2,3%, respectivamente (datos no publicados). Un gran número de estudios se ha realizado en el ámbito sanitario (atención primaria o atención especializada, servicios de urgencias, consultas de ginecología), lo cual no es una coincidencia, ya que se ha comprobado que las mujeres que sufren malos tratos hacen un mayor uso del sistema sanitario. En el ámbito sanitario internacional, se manejan cifras de prevalencia que oscilan entre un 20 y un 55%12-14,21-29.

En el ámbito de la atención primaria, se llevó a cabo un estudio en Granada, en el año 2002, para determinar la frecuencia y los tipos de maltrato sufridos por las mujeres asistentes a un centro de atención primaria, así como la respuesta que ellas daban a la violencia que padecían. La prevalencia de maltrato de cualquier tipo y en cualquier momento de la vida fue de un 22,8%, y un 9% refería que dicho abuso era «muy frecuente»30.

Dado que los estudios sobre la violencia en la mujer son un área de investigación muy reciente, la mayoría de los trabajos publicados hacen referencia a la violencia global o sólo física, ya que es la más manifiesta y fácil de cuantificar; hay muy poca información de la frecuencia y las características de las otras formas de maltrato y cómo se relacionan entre ellas1. Diversos estudios ponen de manifiesto que la violencia física en las relaciones de pareja se acompaña, casi siempre, de un abuso psicológico, y casi en la mitad de los casos por abuso sexual.

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En el estudio realizado en Granada, el tipo de abuso más frecuente en el total de mujeres de la muestra fue el maltrato emocional (22,3%), seguido del físico (9,8%) y el sexual (5,1%). Más de la mitad de las mujeres maltratadas referían sólo un maltrato psicológico.

El estudio de Coker14 también pone de manifiesto la elevada frecuencia de maltrato emocional, ya que el 12,5% de las mujeres estudiadas lo referían. El estudio de Granada también puso de manifiesto que los diferentes tipos de abuso coexisten en una elevada proporción de mujeres.

De las mujeres maltratadas, el 29,7% sufrió 2 tipos de abuso y un 16,5% los 3 tipos. Bradley et al22, en Irlanda, encontraron que el 25% de las mujeres habían experimentado 2 o 3 tipos de violencia. En la tabla 1 se recoge una selección de estudios de prevalencia de maltrato global y por tipos.

Impacto en la salud Las consecuencias de la violencia contra las mujeres son muy amplias e influyen en todos los aspectos de sus vidas, su salud y la de sus hijos; además, se extienden al conjunto de la sociedad. En el modelo biomédico, la violencia suele clasificarse como una lesión intencionada, incluida a veces junto con las enfermedades no transmisibles. Evidentemente, es importante reconocer que la violencia es causa de lesiones, pero la valoración exclusiva de éstas limita el conocimiento de las muchas formas de violencia existentes y de sus múltiples consecuencias para la salud. La mejor forma de conceptualizar la violencia contra la mujer es como un factor de riesgo para la salud, ya que sus consecuencias implican una amplia gama de efectos en la salud de la mujer3.

La violencia contra la mujer, especialmente la doméstica y el abuso sexual, conlleva muchas consecuencias negativas para la salud física. Entre ellas se encuentran las lesiones traumáticas (desde cortes y hematomas a lesiones graves que causan una incapacidad permanente, como la pérdida de audición), el embarazo no deseado, los problemas ginecológicos, el dolor pélvico crónico asociado a veces con una enfermedad inflamatoria pélvica, la hipertensión, las cefaleas o el síndrome de colon irritable31. La fibromialgia es un cuadro de dolor osteomuscular crónico generalizado, muy de actualidad en nuestro país, y es una de las consecuencias crónicas de la violencia contra la mujer que se menciona repetidamente cuando se analiza el impacto de la violencia en la salud física32.

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La relación sexual forzada, sea con la pareja o con un extraño, puede originar un embarazo no deseado o una infección venérea, incluido el VIH/sida. La violencia o el temor a ella también pueden afectar de manera indirecta a la salud sexual y reproductiva, ya que influyen en la capacidad de la mujer para negociar el sexo seguro, incluido el uso de condones y anticonceptivos.

La violencia también se produce durante el embarazo, por lo que sus consecuencias afectan no sólo a la mujer, sino también al feto o al recién nacido.

La violencia durante el embarazo se asocia con abortos, muerte fetal, parto prematuro y muerte y lesiones fetales o del recién nacido. En varios estudios se observó asimismo su asociación con un bajo peso al nacer33,34.

Por otra parte, hay indicios de que los diferentes tipos de abuso, así como su intensidad y duración, pueden tener diferentes repercusiones en la salud de la mujer.

Así, el síndrome del intestino irritable se ha relacionado con el abuso sexual, mientras que el dolor pélvico se ha relacionado más con el abuso físico, particularmente en la infancia35.

En relación con el impacto en la salud mental de la mujer, la mayoría de los estudios realizados valoran la prevalencia de los problemas psicológicos entre estas mujeres. Aunque hay autores que han defendido el «síndrome de la mujer maltratada», hoy se considera que el maltrato incrementa una serie de síntomas y cuadros clínicos que van desde la ansiedad, el insomnio o la baja autoestima hasta la depresión clínica o el trastorno por estrés postraumático36. En la Macroencuesta del Instituto de la Mujer se preguntaba por diferentes síntomas de carácter psicológico.

Prácticamente, todos ellos fueron referidos con mayor frecuencia por las mujeres maltratadas, sobre todo los

cambios de ánimo y la tristeza20.

En nuestro país el único intento conocido de estudiar el impacto en la salud mental de los malos tratos se llevó a cabo en el área de Sevilla, y está publicado como una monografía del Instituto Andaluz de la Mujer37. En este trabajo se comparó la frecuencia de los malos tratos recibidos por las mujeres que consultan a los servicios de salud mental respecto a las que no contactan con ellos. Los resultados muestran una frecuencia mucho más elevada de maltrato entre las mujeres consultantes.

Los cuadros psicopatológicos más frecuentes fueron los trastornos afectivos (depresión), somatoformes y de personalidad.

En la tabla 2 se muestra una selección de estudios que analizan los problemas de salud relacionados con el maltrato.

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La expresión máxima de los problemas de salud que puede conllevar la violencia contra las mujeres es la muerte o «feminicidio», como se denomina cada vez con mayor frecuencia al homicidio femenino. En nuestro país, los datos del año 2002 muestran que 52 mujeres murieron como consecuencia de la violencia doméstica, y 69 más hasta principios de noviembre de 2003 38.

Recientemente, se ha dado un paso adelante en este sentido en España, al analizar la mortalidad y la incidencia de denuncias por violencia contra la mujer en la pareja por grupos de edad y provincias39. Entre 1997 y 2001 se observó un incremento del 27% en las denuncias y del 49% en los asesinatos de mujeres a manos de su pareja en los últimos 5 años. No se detectó un patrón geográfico respecto a la mortalidad y la incidencia de denuncias, ni tampoco una relación entre las provincias de mayor tasa de incidencia de denuncias y las de mayor mortalidad.

Dificultades metodológicas Es evidente que una valoración más precisa de la magnitud del problema de la violencia contra la mujer pasa por la realización de encuestas realizadas en la población general o en grupos poblacionales más específicos.

Ello plantea un primer problema metodológico importante, ya que no existe una definición de violencia universalmente aceptada1.

La definición de la «Declaración de las Naciones Unidas sobre la eliminación de la violencia contra la mujer» proporciona un marco conceptual y de defensa muy útil, pero para facilitar la investigación, la vigilancia y el seguimiento se necesitan definiciones operativas más concretas. Desde el punto de vista de la investigación ,

este problema se solventa parcialmente centrándose en la medición de comportamientos o actos específicos y en sus efectos sobre el bienestar físico, sexual y emocional de la mujer.

Otro aspecto a tener en cuenta es la aplicabilidad transcultural de las definiciones, aspecto que surge en el contexto de los estudios internacionales. Los antropólogos y los defensores de la salud de la mujer señalan las dificultades de hacer clasificaciones internacionales, ya que la definición de la violencia contra la mujer es muy variable según las culturas3.

El Estudio Multinacional sobre la Salud de la Mujer y la Violencia Doméstica, coordinado por la OMS, pretende solventar esta laguna mediante el desarrollo de metodologías para medir la violencia contra la mujer y las consecuencias en su salud a través de las distintas culturas, poniendo en práctica esta investigación en 6 países diferentes. El protocolo y el cuestionario utilizados se basan en la experiencia de muchos investigadores preocupados especialmente por los aspectos metodológicos y éticos40,41.

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Reacciones y actuaciones frente al problema.

Respuestas individuales: actitudes de la mujer Las actitudes y respuestas de las mujeres ante una situación de violencia dentro de la pareja son un aspecto poco analizado en la bibliografía. La pregunta que suele surgir es: ¿por qué la mujer mantiene una relación donde existe maltrato? Para algunos autores, plantearse esta pregunta equivale a desplazar la responsabilidad del maltrato a la mujer y, además, en la pregunta está implícito el hecho de que un porcentaje muy elevado de las mujeres maltratadas no abandonan la relación4. Sin embargo, los resultados de estudios cualitativos confirman que las mujeres suelen adoptar estrategias activas tendentes a asegurar su seguridad y la de sus hijos1. Uno de los pocos estudios cuantitativos publicados realizado en Nicaragua demuestra que el 41% de las mujeres referían haberse separado aunque fuera de manera temporal42. Por otra parte, aun siendo la separación o la denuncia las respuestas más activas que pueden tomar las mujeres frente a su situación, no tienen por qué ser las únicas.

En un estudio realizado en Carolina del Sur (Estados Unidos), el 87% de las mujeres que sufrían violencia en sus relaciones de pareja compartían este problema con la familia, los amigos, los médicos o los terapeutas18.

En el estudio realizado en Granada, el 68,4% de las mujeres tenían una respuesta activa frente al problema, e intentaban resolver la situación mayoritariamente mediante la separación, a la que recurrió un 58% de las mujeres maltratadas30. Otro 15% intentó resolver la situación mediante la denuncia a la policía, lo que supone un aumento de esta actitud ya que, según los datos aportados por el Ministerio del Interior, en 1997 sólo un 5% de las mujeres denunciaron su situación de

maltrato.

La denuncia y, en general, la petición de ayuda han sido una salida muy reprimida socialmente hasta hace muy poco tiempo, al considerarse estos hechos como un fenómeno propio de la esfera privada. Por último, un 15% de las mujeres que sufrían o habían sufrido violencia consultaron a los profesionales médicos su problema, es decir, tuvieron ellas la iniciativa, lo que coloca al médico en una situación de especial responsabilidad en un tema tan trascendente, en el que la prevención y la detección precoz serían de una importancia vital para evitar secuelas posteriores y daños mayores.

Servicios de salud: ¿qué pueden hacer?

Desde los servicios sanitarios se puede desempeñar un papel crucial para ayudar a las mujeres que son objeto de violencia, ya que la mayoría entra en contacto con los servicios de salud en algún momento de su vida (embarazo, parto o cuidado médico de los hijos).

Además, los malos tratos afectan pronto a la salud de las mujeres, por lo que éstas acuden a los servicios sanitarios.

Las/los profesionales que están en los puestos de administración y gestión pueden contribuir a poner de manifiesto el problema, teniendo presente que es una de las principales causas de mala salud e incapacidad.

Desde ahí pueden promover que se asignen recursos para la recogida de datos, para mejorar la identificación del maltrato, promover la formación específica de las/los profesionales y preocuparse de añadir preguntas específicas en la historia clínica. Además, se puede propiciar la coordinación institucional y elaborar guías de recursos en las áreas de salud43.

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Por otra parte, se debe tener en cuenta que las repercusiones en salud física y psíquica que el maltrato conlleva determinan que las víctimas de la violencia puedan buscar asistencia sanitaria, no sólo en los servicios de urgencia o en atención primaria, sino en las unidades de salud mental u otros servicios específicos, como ginecología, reumatología o gastroenterología.

La mayoría de los profesionales de salud no tienen tiempo ni formación para asumir la responsabilidad exclusiva de cubrir las necesidades de las mujeres maltratadas44.

Sin embargo, podrían aprender a detectar los casos de maltrato y ofrecer a las mujeres que lo sufren un seguimiento para apoyarlas en el análisis de lo que les está pasando, la toma de decisiones y la derivación a otros servicios45.

Como mínimo, las/los profesionales de salud podrían actuar de la siguiente manera: ante una mujer que presenta síntomas crónicos vagos, físicos y psíquicos, preguntarle cómo van las cosas en casa, cómo van las relaciones con su pareja, o qué es lo que la preocupa, no le deja dormir o la hace estar triste. Es importante saber crear un clima de confianza, recibir a la paciente sola y escuchar el relato de la mujer sin interrupciones ni establecer juicios. Dar a entender a la mujer que lo que está contando es confidencial. Se debería ayudar a la mujer a relacionar lo que le está pasando con sus síntomas, para que pueda entender su situación. Hay que «desculpabilizarla»: explicarle que ella no es responsable de la situación, que nadie merece ser maltratado, y señalarle sus valores y logros. Sería

recomendable registrar en la historia clínica los diferentes tipos de maltrato y sus circunstancias; también desde cuándo y cómo comenzó la situación, por si en algún momento la mujer decide iniciar acciones judiciales.

Igualmente, hay que informar a la mujer de que no se intervendrá si ella no quiere, pero que precisa ayuda y debe remitirse a los recursos disponibles en la comunidad; creer lo que está diciendo, respetar sus decisiones e ir creando un entorno de apoyo. Una prioridad es la seguridad personal, por lo que es necesario evaluar con la mujer si hay un peligro inmediato para su vida.

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Si se quiere y se puede lograr una mayor implicación, se debe promover la creación de grupos u ofrecer espacios en el ámbito sanitario. Puede favorecerse la capacitación de los profesionales para, posteriormente, coordinar los grupos de promoción de salud, cuyo objetivo es que las mujeres puedan avanzar en su propia autonomía y autoestima y desarrollen relaciones con otras mujeres. Los grupos de autoayuda son un excelente medio para que la mujer pueda empezar a salir de su aislamiento, recuperar su autoestima, iniciar otras actividades y proyectos, y desarrollar recursos personales para atreverse a romper la relación y realizar los cambios que considere necesarios en su vida46.

Planes y acciones encaminados a erradicar la violencia En el I Plan de Acción contra la Violencia Doméstica (1998-2000) se recogían 6 áreas de actuación: sensibilización y prevención, educación y formación, recursos sociales, sanidad, legislación y práctica jurídica e investigación. De las actuaciones realizadas, destacan 3 campañas oficiales de sensibilización en los medios de comunicación: el incremento de las unidades SAM (Servicio de Atención a Mujeres) en comisarías y servicios de las fuerzas y cuerpos de seguridad del Estado, el equipamiento de casas de acogida, pisos tutelados y centros de emergencia, y la creación del Servicio Telefónico de Emergencia 24 horas.

Por lo que respecta a los servicios de salud, se aprobó y difundió un protocolo sanitario como respuesta integral, elaborado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud47. Este protocolo estaba destinado fundamentalmente a la atención inicial de las mujeres con lesiones físicas o sexuales graves (la «punta del

iceberg» del problema). Pero la redacción de un protocolo no es suficiente para que éste se lleve a cabo.

Y la puesta en marcha y la consolidación de protocolos sanitarios deben estar integradas a un conjunto de actividades. Así, sólo participaron en la elaboración del protocolo las sociedades clínicas, y quedaron excluidos las/los expertos en salud pública y epidemiología.

Tampoco se incluyeron los objetivos y las actividades de prevención, detección precoz y evaluación. Por último, el protocolo plantea como principal actuación del profesional de salud la de ser un instrumento de los servicios jurídicos (parte de lesiones), sin tener presentes otros aspectos, como la seguridad de la mujer o la confidencialidad a la que están obligados los profesionales sanitarios.

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El II Plan Contra la Violencia Doméstica fue aprobado por el Consejo de Ministros el 11 de mayo de 2001, con vigencia hasta 2004. En él se contemplan diversas actuaciones en los servicios educativos, judiciales y sociales, así como la coordinación interinstitucional, aunque no se han previsto actuaciones de los servicios sanitarios.

Es evidente que más allá de las campañas de sensibilización y la detección precoz, se deberían diseñar estrategias desde el ámbito de la salud pública dirigidas a prevenir este grave problema de salud, cuyas causas pueden ser modificadas. Además, se precisarían más recursos y abordajes interdisciplinarios para afrontar los desafíos de investigar un tema tan complejo48.

Conclusiones La violencia contra las mujeres incluye no sólo las agresiones físicas, sino también el maltrato psíquico, ambiental y sexual, y la dominación y aislamiento, que suelen pasar inadvertidos. La violencia contra las mujeres ejercida por sus parejas (o ex parejas) da lugar a importantes problemas de salud en ellas y en sus hijos, a corto y a largo plazo. El origen de estos problemas no es reconocido por las/los profesionales sanitarios, por lo que las mujeres no suelen recibir la atención adecuada. El abordaje eminentemente biologicista de la atención, la falta de tiempo y la formación respecto a este grave problema social son obstáculos para la detección y el tratamiento adecuados. Sin embargo, las mujeres maltratadas acuden habitualmente a los servicios sanitarios, por lo

que los centros de salud y los servicios de planificación familiar, salud mental y urgencias pueden ser un lugar privilegiado para la prevención, la detección precoz y el abordaje inicial de la mujer maltratada.

Recomendaciones El enfoque desde la perspectiva de género ha de estar siempre presente en los programas de intervención y en las acciones que se emprendan con tal finalidad.

De otra forma, se seguirán sucediendo los fracasos y se seguirá reprochando a las víctimas nuestros propios errores.

Hay que resaltar la necesidad de establecer normas y actitudes sociales que favorezcan la igualdad de los géneros y de las relaciones sexuales, comenzando desde la infancia y la adolescencia.

En los últimos años se insiste, fundamentalmente, en que la víctima denuncie al agresor. Desde nuestro punto de vista, se está incurriendo en la irresponsabilidad de ignorar los condicionamientos que pesan sobre la mujer como «denunciante» (situaciones de confusión, inseguridad y falta de autoestima; incremento de la peligrosidad que el hecho de la denuncia representa para la vida de la denunciante; negativa del agresor a aceptar la separación legal, etc.). Antes de denunciar, es imprescindible que la mujer esté en un proceso de recuperación personal, que haya tomado decisiones sobre aspectos concretos acerca de su futuro y que tenga una estrategia preparada para empezar a cambiar su situación vital43. Además, la denuncia debería ir 37

acompañada de instrumentos legales, sociales y económicos que protejan a la mujer.

Hay que promover las investigaciones en nuestro país para avanzar en el conocimiento de las causas de la violencia, su impacto en la salud y cómo prevenirla.

Diversos estudios han puesto de manifiesto que la investigación sobre la violencia doméstica contra las mujeres puede realizarse con total respeto a las consideraciones éticas y de seguridad. Estos trabajos ponen de manifiesto también que muchas mujeres están deseosas de hablar sobre sus experiencias de violencia siempre que se sientan seguras y no juzgadas. En definitiva, los planes y acciones orientados a eliminar la violencia contra la mujer en la pareja deben ser abordados siempre desde la pluralidad, por tratarse de un problema social, legal y sanitario.

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GLOSARIO Biologicista - Biologismo: Posición teórica mantenida por quienes afirman que los fenómenos psicológicos, sociales y culturales dependen de condiciones orgánicas (biológicas) de modo que para comprenderlos y explicarlos debemos basarnos en los hechos biológicos que les subyacen.

Coacción: Fuerza o violencia física o psíquica que se ejerce sobre una persona para obligarla a decir o hacer algo contra su voluntad.

Concomitantes: adj. Que actúa, acompaña o colabora en el mismo sentido que otra cosa.

Encorpresis: Defecación involuntaria de un niño de más de tres años que no tiene causas patológicas.

Erunesis: Si una persona no puede controlar sus micciones, se dice que sufre de enuresis. Este trastorno aparece cuando el sujeto supera la edad habitual en la que el ser humano logra evitar la incontinencia y, sin embargo, continúa orinándose encima. Los expertos ubican dicha edad entre los cuatro y los cinco años.

Femicidio: es un neologismo creado a través de la traducción del vocablo inglés femicide y se refiere al asesinato evitable de mujeres por razones de género.

Flagelo: 1 Instrumento que sirve para azotar, consistente en una vara rígida con varias cuerdas

anudadas y atadas en un extremo. 2 Calamidad o desgracia continuadas. 3 Orgánulo en forma de filamento largo y móvil que poseen algunas células, como los protozoos, del que se sirven para desplazarse en un medio líquido.

Morbilidad: Cantidad de personas que enferma en un lugar y un periodo de tiempo determinados en relación con el total de la población

Osteomuscular Sistema osteomuscular Osteología: La osteología es la rama de la morfología que estudia los huesos del cuerpo humano.

Los huesos están formados por tejido óseo el cual se considera un tejido conjuntivo especializado que se caracteriza por ser vivo, mineralizado, vascularizado y constantemente cambiante. Igualmente se caracteriza por su dureza, su elasticidad, su capacidad regenerativa y sus mecanismos de crecimiento.

Somática: adj. 1 Que es material o corpóreo en un ser animado. 2 fisiol. [Síntoma] que es eminentemente corpóreo o material , para diferenciarlo del [síntoma] psíquico.

Transgénero: es un término general que se aplica a una variedad de individuos, conductas y grupos que suponen tendencias que se diferencian de las identidades de sexo binarias (hombre o mujer) que normalmente, aunque no siempre, son innatos, y del rol que tradicionalmente tiene la sociedad.

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BIBLIOGRAFIA Dr. Mauricio Cuello Fredes, Violencia contra la mujer: rol del ginecólogo en el combate de un flagelo que impacta negativamente en la salud integral de la mujer, Revista chilena de obstetricia y ginecología versión On-line ISSN 0717-7526, Santiago, Chile, 2014.

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Dr. Enrique Donoso Siña, VIOLENCIA CONTRA LA MUJER EN CHILE: PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA, Revista chilena de obstetricia y ginecología versión On-line ISSN 0717-7526, Santiago, Chile, 2007. Rescatado en http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-75262007000500001&script=sci_arttext

Diario La Nación, versión On-line, BACHELET: ERRADICAR VIOLENCIA CONTRA LA MUJER DEBE ESTAR EN LA REFORMA EDUCATIVA. Santiago, Chile, 2014.

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V.V.A.A., VIOLENCIA HACIA LA MUJER: UN PROBLEMA DE TODOS, Revista chilena de obstetricia y ginecología versión On-line ISSN 0717-7526, Santiago, Chile, 2003.

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V.V.A.A., VIOLENCIA CONTRA LA MUJER SOCIOSANITARIAS, Gaceta Sanitaria, http://www.scielosp.org/pdf/gs/v18s2/revision1.pdf

EN LA PAREJA: DETERMINANTES Granada, España, 2004.

Y RESPUESTAS Rescatado en

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