2de editie Magma by NVMDL

STAND VAN ZAKEN 46 / IBD 48 / DOEN OF LATEN: GASTROSCOPIE 49 OPLEIDING 51 / BARIATRIE 52 / NEUROCOELIAKIE 53 INGEZONDEN BRIEF: LEVER TRANSPLANTATIE 54 / STRUCTUUR NVMDL 57 ONDERZOEK 58–59 / AIOS 60 / THEMA: KWALITEIT 62–73 / COLUMN 75 MDL-TRANSFERS 77 / CASUÏSTIEK 79 / PROEFSCHRIFTEN 81–85 DE AFDELING 87

MAGMA TIJDSCHRIFT VAN DE NEDERLANDSE VERENIGING VAN MAAG-DARM-LEVERARTSEN JAARGANG 23 / NUMMER 2 / JUNI 2017

KWALITEIT GEZONDHEIDSZORG:

MEDISCH SPECIALIST, BEMOEI JE ERMEE!

STAND VAN ZAKEN

Alternatieve feiten bestaan niet, nieuwe feiten wel “De meeste winst voor de volksgezondheid is te behalen in

Nu publiceren beide professoren opinies die feiten worden.

algemene ziekenhuizen”, stellen prof. Douwe Biesma, voor-

Een opiniestuk in het FD wordt namelijk vanzelf een Google-

zitter rvb St. Antonius Nieuwegein en prof. Wim van Harten,

hit en daarmee een nieuw ‘feit’.

voorzitter rvb Rijnstate. Volgens hen worden “alternatieve feiten gebruikt om de financiering onder druk te houden.”

De vraag is waarom beide professoren hun opinie in het FD

Hun betoog in het Financieele Dagblad van 23 mei jongst-

nú geven. Waarschijnlijk is dit ingegeven door de formatie

leden is duidelijk: in de goede algemene ziekenhuizen

van het nieuwe kabinet. Je hebt nieuwe feiten nodig. In

worden de meeste patiënten behandeld, dús daar valt de

Nederland liggen de academische ziekenhuizen onder

de meeste gezondheidswinst te halen. Daarvoor moeten

vuur, het aantal daalt van acht naar waarschijnlijk zes. Het

we ze dan wel de ruimte geven, dús… moet het geld voor

lijkt erop dat beide hoogleraren hun product verkopen. Er

innovatie en infrastructuur vooral naar de niet-academische

is geen onomstotelijke waarheid meer, ook het Financieele

ziekenhuizen.

Dagblad zoekt daar niet meer naar. ‘Wetenschap’ wordt een

Welkom in het post-truth of post-fact tijdperk. Onwaarheden

opinie.

verspreiden zich razendsnel op het internet en vervuilen het debat. Wat is nog een feit? Bestaan er alternatieve feiten in

In een tijd dat fuserende ziekenhuizen over elkaar heen

de zorg? Als ik naar dit stuk in het FD kijk, is mijn antwoord

buitelen, zijn het ‘feiten’ die de fuserende partijen doen

kort en bondig: ja.

besluiten dat ze moeten fuseren. De vraag is wanneer een opinie een tunnelvisie wordt. De feiten die deze processen

Beide professoren hebben een leeropdracht, maar ook een

ter discussie stellen, zouden vrij bediscussieerd moeten

conflict of interest. Beiden zijn namelijk directeur van een

worden. En het woordje dus zou verboden moeten worden.

conglomeraat, een fusiemodel van algemene ziekenhuizen.

Ik zou ‘dus’ willen weten hoeveel Academisch Ziekenhuis er

Hun professoraat lijkt daarmee een schaamlap om ‘feiten’ te

mag overblijven van deze twee professoren.

genereren. De woorden dus, dus en dus in hun artikel lijken weinig wetenschappelijk. De kracht van wetenschap ligt

In Amsterdam fuseren twee academische ziekenhuizen.

immers in haar politieke neutraliteit en wetenschappelijke

‘Harvard aan de Amstel’ is verdampt (zie: interview met

onafhankelijkheid.

Wouter Bos en Hans Romijn in de Telegraaf van 16 mei 2017). We wachten op gedegen feiten, nieuwe feiten.

Voor elke opinie, ook in ons vak, zijn bewijzen te vinden.

Waarom accepteert de ACM de golf van fusies sinds 2–4

Patiënten komen binnen met stapels ‘feiten’: een Google-

jaar in Nederland op basis van ‘feiten’ die worden aangele-

search met al of niet fout gekozen zoekwoorden geeft altijd

verd door advocaten en/of medisch specialisten belust op

wel een snelle hit. Maar na de hit volgt vaak ontkenning, als

geld en macht?

ik mijn ‘waarheid’ daartegenover zet. Patiënten vertel ik over pubmed.com: “Kijk maar”. Waaraan ik overigens altijd toe-

Ik hoop niet dat we in het post-Trump-tijdperk zullen terug-

voeg dat ook de daar gevonden feiten relatief zijn.

kijken op een wereld die zichzelf voorbijliep, geleid door opinies in plaats van feiten.

Ik bezoek Pubmed opnieuw en zie dat prof. D.H. Biesma, naast zijn functie als directeur van een ziekenhuis, veel

Chris Mulder

onderzoek heeft gedaan. Prof. W.H. van Harten, sinds 2015 voorzitter RvB in Rijnstate, daarnaast sinds 2001 hoogleraar kwaliteitsmanagement en zorgtechnologie aan de Universiteit Twente, heeft ook veel onderzoek onder zijn naam, maar niet over kosten van en efficiëntie in de zorg.

U kunt MAGMA 2-2017 met REFERENTIES te allen tijde raadplegen via www.mdl.nl/MAGMA.

COLOFON MAGMA IS EEN UITGAVE VAN DE NEDERLANDSE VERENIGING VAN MAAG-DARM-LEVERARTSEN. HET MAGAZINE WORDT GRATIS TOEGEZONDEN AAN NEDERLANDSE MDL-ARTSEN EN ANDERE MDL-GEÏNTERESSEERDE SPECIALISTEN; MEDISCHE BIBLIOTHEKEN EN BESTUREN VAN PATIËNTENORGANISATIES. MAGMA VERSCHIJNT VIER KEER PER JAAR OPLAGE 2700 EXEMPLAREN REDACTIE GEERT BULTE HENK VAN BUUREN MARINA GRUBBEN JASMIJN HAANSTRA WIM HAMEETEMAN MARLOES VAN IERLAND-VAN LEEUWEN CHRIS MULDER MARTEN OTTEN EINDREDACTIE VAN LUYKEN COMMUNICATIE ADVISEURS REDACTIEADRES PROF. DR. CHRIS J.J. MULDER VU MEDISCH CENTRUM POSTBUS 7057 1007 MB AMSTERDAM FAX: (020) 444 05 54 E-MAIL: CJMULDER@VUMC.NL ABONNEMENTEN ADRESWIJZIGINGEN EN ANDERE VRAGEN: SECRETARIAAT NVMDL POSTBUS 657 2003 RR HAARLEM E-MAIL: SECRETARIAAT@MDL.NL VORMGEVING M.ART HAARLEM GRAFISCHE VORMGEVING DRUK DELTABACH GRAFIMEDIA BV NIEUW-VENNEP ISSN: 1384-5012 MAGMA MAGMA IS, VOLGENS VAN DALE, ‘DE GESMOLTEN MASSA VAN SILICATEN EN OXIDEN IN HET BINNENSTE DER AARDE’. HET STAAT ALS NAAM VAN DIT TIJDSCHRIFT VOOR HET BINNENSTE VAN DE MENS ÉN VOOR DE DYNAMIEK VAN HET VAKGEBIED MAAG-DARMLEVERZIEKTEN COVER CHRIS HOEFSMIT EN SPAARNE GASTHUIS HOOFDDORP.

MAGMA 46

PERISCOOP

THEMA

Positieve gezondheid

Kwaliteit

In 2011 publiceerden Machteld Huber en collega’s vanuit Nederland over een nieuw concept van het begrip gezondheid. Dit leidde zelfs tot een publicatie in de British Medical Journal. Mensen met ervaring met een ziekte geven aan, dat gezondheid te maken heeft met tal van levensgebieden. In die bredere visie op gezondheid wordt een zestal dimensies onderscheiden. Te weten: lichaamsfuncties, mentaal welbevinden, zingeving, kwaliteit van leven, sociaal maatschappelijk participeren en dagelijks functioneren. Gezondheid wordt gezien als ‘het vermogen je aan te passen en zelf regie te voeren’. Hieruit is het begrip ‘positieve gezondheid’ ontstaan.

Ons vak heeft zich de afgelopen twee decennia stormachtig ontwikkeld. Zo is bij endoscopische verrichtingen het accent meer en meer verschoven van diagnostiek naar interventies (EMR, ESD, RFA, EUS, SEMS, cholangioscopie et cetera). Ook de medicamenteuze ontwikkelingen bij hepatitis C en IBD zijn zeer succesvol gebleken. De visie op gezondheidszorg en wat we daarin belangrijk vinden, is in de afgelopen jaren eveneens sterk veranderd. Toenemende kosten in de zorg dwingen ons niet alleen na te denken over ‘high-tech’ zorg, maar ook over kosten-

En dat geeft stof tot nadenken: hoe gaan we het begrip positieve gezondheid in onze praktijk gestalte geven? Als eerste is het belangrijk is om te leren van ervaringen van patiënten. In onze MDL-groep is vanaf eind 2016 een patiënt en ervaringskundige als adviseur verbonden. Zijn aanwezigheid en inbreng heeft ertoe geleid dat we meer systematisch leren om met een brede blik naar patiënten te kijken. Dit betekent dat we bij een intake naast het medische domein informeren naar dagelijks functioneren, mentaal welbevinden en maatschappelijk participeren.

baten. Wij als professionals, maar ook het grote publiek en de politiek zullen gezamenlijk keuzes in de zorg moeten maken. Daarbij helpt het als onze kwaliteit transparant is en we deze als MDL-artsen ook kunnen benoemen. In dit themanummer Kwaliteit maken we kennis met de (nieuwe) voorzitter van de Raad Kwaliteit van de Federatie Medisch Specialisten, Huib Cense. Hij heeft mede aan de wieg gestaan van het visiedocu-

Een voorbeeld: een vrouw van middelbare leeftijd met een chronische darmontsteking met hinderlijke, nachtelijke diarree. Ze slaapt in de huiskamer omdat er in haar huis boven geen toiletvoorziening is. Het realiseren van een toiletvoorziening naast haar slaapkamer heeft haar kwaliteit van leven sterk verbeterd. Ze slaapt weer in haar eigen bed en er is meer rust in de gezinssituatie.

ment Medisch Specialist 2025, waarin niet de ziekte maar het functioneren van de patiënt centraal staat. Deze visie sluit nauw aan bij de economische theorie van Value Based Healthcare. De SMART-IBD-groep beschrijft het programma dat voor hun IBD-patiënten wordt uitgerold. Greet Prins, lid van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (adviesorgaan voor

Het is zaak deze knelpunten te herkennen en dan patiënten door te verwijzen naar het juiste loket. Het begint met gewoon vragen naar werk en thuissituatie, naar waar hindernissen zijn. We zijn dokters en experts op medisch gebied. Als we regisseur willen zijn van een patiënt met een chronische ziekte, dienen we ook de andere domeinen van gezondheid in acht te nemen. Je staat ervan versteld hoeveel we daar nog kunnen oppakken en betekenen voor patiënten. Ik leer dagelijks van mijn patiënten en wil het concept van positieve gezondheid graag verder uitdragen.

politiek Den Haag) geeft ons inzicht in de gedachten van de Raad rondom E-health: versterken van de mogelijkheden van de patiënt om zelf de regie te voeren en verhogen van het serviceniveau in de zorg. De subcommissie Richtlijnen benoemt de accenten van onze activiteiten rondom richtlijnontwikkeling en -implementatie. Last but not least geeft de MDL-groep uit het Jeroen Bosch Ziekenhuis een kijkje in de keuken rondom hun succesvol doorlopen HKZ-traject. In het veranderende zorgveld zal onze rol als MDL-

Was getekend, Ad Masclee - voorzitter -

arts mee veranderen. Binnen de NVMDL zullen we hierover van gedachten (moeten) blijven wisselen. Ik hoop dat dit themanummer bijdraagt aan inspiratie voor deze discussie. Marina Grubben voorzitter commissie Kwaliteit

MAGMA 47

DARM EXTRA-INTESTINALE MANIFESTATIES IN IBD

Hidradenitis suppurativa en roken H

et beloop van inflammatoire darmziekten (IBD), waaronder de ziekte van Crohn (CD) en colitis ulcerosa (UC), wordt regelmatig gecompliceerd door het ontstaan van extra-intestinale manifestaties (EIMs). EIMs komen voor in 6–40% van de IBD-patiënten en vaker bij patiënten met CD dan bij patiënten met UC. EIMs kunnen in verschillende organen tot uiting komen, zoals ogen (uveitis, episcleritis), gewrichten (artritis, artropathie, ankyloserende spondylitis) en huid (erythema nodosum, pyoderma gangrenosum). Figuur 1 geeft het percentage EIM weer voor 3.388 patiënten met IBD. Deze data zijn afkomstig uit de IBD Dutch Biobank, een samenwerking tussen de acht academisme centra in Nederland en het Parelsnoer Instituut. Onlangs is er meer aandacht gekomen voor hidradenitis suppurativa (HS), wat volgens de CBOrichtlijnen geen extra-intestinale manifestatie is, maar waarbij de associatie met IBD steeds duidelijker wordt. Daarnaast laten recente data zien dat roken een evident (negatief) effect heeft op EIMs.

Hidradenitis suppurativa HS is een chronische ontsteking van de apocriene klieren, met als mogelijk gevolg verlittekening, contracturen en fibrotisering. Bekende risicofactoren zijn het vrouwelijk geslacht, roken en obesitas. Klinische factoren geassocieerd met HS en genetische varianten geassocieerd met HS in patiënten met IBD zijn onderzocht in het UR-IBDcohort (Understanding and Redefining IBD) uit het UMC Groningen. De prevalentie van HS in IBD was 7% tot 11%, wat significant hoger is vergeleken met de algemene bevolking. De klinische factoren vrouwelijk geslacht, CD, roken, hogere BMI en een jongere leeftijd waren onafhanMAGMA 48

Figuur 1: Percentage extra-intestinale manifestaties in 3.388 patiënten met IBD. Data: Dutch IBD Biobank.

IBD-patiënten te bestuderen). In alle drie de cohorten werd een sterke associatie tussen roken en EIMs gevonden: EIMs kwamen vaker voor bij rokers dan bij niet-rokers (40% versus 30%) en andersom rookten patiënten met gewrichts- en huidmanifestaties van IBD vaker (30% versus 13%). Er werd daarnaast een dosis-responsrelatie gesuggereerd, aangezien zware rokers vaker EIMs hadden dan lichte rokers (56% versus 37%). Ook viel op dat de prevalentie van EIMs binnen één tot twee jaar na het stoppen met roken afnam, hetgeen een sterk argument bevat om patiënten met EIMs te stimuleren het roken te staken.

Conclusie kelijk geassocieerd met HS in IBD in de multivariate analyse. In dit cohort waren genoom wide (Immunochip) data beschikbaar, die een associatie voor HS in IBD in enkele genen lieten zien, waaronder het SULT1E1-gen dat tot expressie komt in abdominaal subcutaan adipeus vetweefsel en betrokken is bij oestrogeenhomeostase. Verder (functioneel) onderzoek naar het verband tussen HS en IBD is nodig.

De prevalentie van HS in IBD is hoger in vergelijking met de algemene bevolking. Wees bedachtzaam op hidradenitis bij een patiënt met EIMs. Voor zowel CD- als UC-patiënten die lijden aan EIMs is het sterk aan te bevelen om te stoppen met roken.

Extra-intestinale manifestaties en roken Roken is een bekende omgevingsfactor bij IBD. Roken lijkt slecht te zijn voor patiënten met CD, maar juist gunstige effecten te hebben bij UC-patiënten. Het effect van roken op EIMs is onderzocht in een drietal grote Nederlandse IBD-cohorten, namelijk het Groningen-cohort (opgezet om de effecten van roken op IBD te onderzoeken), het JOINT-cohort (dat gewrichts- en rugklachten bij IBD-patiënten bestudeert) en het COIN-cohort (ontwikkeld om de IBD-gerelateerde kosten en kwaliteit van leven van

Mirjam Severs, arts-onderzoeker MDL, UMC Utrecht Lieke Spekhorst, arts-onderzoeker MDL, UMC Groningen Gerard Dijkstra, MDL-arts, UMC Groningen De literatuurverwijzingen bij dit artikel vindt u op www.mdl.nl/MAGMA bij MAGMA 2-2017.

WETENSCHAP

Doen of laten: gastroscopie bij ongecompliceerde dyspepsie B

ij een patiënt met ongecompliceerde dyspepsie is een gastroscopie zelden van klinische relevantie. Bij 70% van deze gastroscopieën worden geen significante bevindingen gedaan, en de wel gevonden afwijkingen zijn meestal goed behandelbaar zonder een endoscopisch gestelde diagnose. Gastroscopieën voor dyspepsie brengen zodoende onnodig hoge zorgkosten en complicatierisico’s met zich mee. Een vaak genoemde reden om een gastroscopie wel te doen, is de angst voor een maligniteit. Deze wordt echter zelden aangetroffen, zo werd onder andere in 2010 al aangetoond [1]. Een gastroscopie zonder afwijkingen kan weliswaar een geruststellend effect hebben op de patiënt, maar dit effect is klein en na een jaar weer teniet gedaan [2]. De NHG-standaard Maagklachten M36 (januari 2013) adviseert bij ongecompliceerde dyspepsie dan ook leefstijladviezen en een medicamenteuze (proef)behandeling. Huisartsen en MDLartsen zouden dit advies voor patiënten nog inzichtelijker moeten maken en hulp aanbieden bij deze leefstijladviezen om zo patiënten optimaal te betrekken bij de behandeling. We denken op die manier een substantiële afname van het aantal gastroscopieën te kunnen realiseren.

TRIODe-studie Kan educatie van patiënten, waarbij de nadruk ligt op het creëren van meer ziekteinzicht en het leren omgaan met klachten, het aantal gastroscopieën voor ongecompliceerde dyspepsie reduceren? Aan onze multicentrische, gerandomiseerde studie TRIODe kunnen patiënten (≥18 jaar) met dyspepsie deelnemen indien een gastro-

scopie is aangevraagd zonder voorafgaand polibezoek (open-access-route). Zij krijgen e-learning aangeboden in plaats van een gastroscopie (interventie) of worden ingepland voor gastroscopie zonder e-learning te ontvangen (controle). Primair eindpunt van de studie is het verschil in aantal verrichte gastroscopieën. Ten tijde van inclusie en na een follow-up van twaalf weken worden vragenlijsten afgenomen over patiënttevredenheid, de ernst van de klachten, angst voor ernstige ziekten en kwaliteit van leven. Ook wordt gekeken naar de gemaakte zorgkosten. Uitgesloten van deelname zijn patiënten die volgens de hierboven genoemde NHGstandaard een absolute indicatie hebben voor gastroscopie, een aandoening hebben die begrip van e-learning ernstig beïnvloedt of indien sprake is van een expliciete wens van de huisarts om de gastroscopie te verrichten. In totaal zullen 414 patiënten worden geïncludeerd. We zullen starten in twee perifere ziekenhuizen (Canisius-Wilhelmina en VieCuri) en het MUMC+. De verwachting – en primair doel van de studie – is dat het aantal scopieën door educatie met 15–20% kan worden gereduceerd. Secundaire doelen zijn: het in kaart brengen van de patiënttevredenheid, kosteneffectiviteit, substitutie en richtlijncompliance. De studie is onderdeel van het door ZonMw gesubsidieerde project ‘Doen of laten’ (nr. 8392010022). Meer informatie over studie en project vindt u op www.doenoflaten.nl/ projecten/.

Onderzoeksgroep

Marten Lantinga (MDL-arts i.o., Radboudumc) Simone van Dulmen (onderzoeker, IQ Healthcare, Radboudumc) Eva Verkerk (onderzoeker i.o., IQ Healthcare, Radboudumc) Adriaan Tan (MDL-arts, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis) Michel Aquarius (MDL-arts, VieCuri) Maarten van Dijk (MDL-arts i.o., MUMC+) Daniel Keszthelyi (MDL-arts i.o., MUMC+) Ad Masclee (MDL-arts, MUMC+) Joost Drenth (MDL-arts, Radboudumc) De literatuurverwijzingen bij dit artikel vindt u op www.mdl.nl/MAGMA bij MAGMA 2-2017.

Namens de onderzoeksgroep1, Judith de Jong, arts-onderzoeker Radboudumc, afdeling MDL E: judith.dejong@radboudumc.nl

MAGMA 49

Entyvio is al 2 jaar beschikbaar voor UC en CD* Entyvio, ook voor uw bio-naïeve patiënt.

Entyvio: werkt darmselectief 1 Bereik langdurige klinische remissie2, 3 Vertrouwen voor de langetermijnbehandeling4

* Entyvio is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met actieve, matig tot ernstige colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn die ontoereikende reageerden op, niet meer reageerden op of intolerantie vertoonden voor conventionele therapie of een TNFɑ-antagonist. Voor referenties en de verkorte productinformatie zie elders in deze uitgave. © Takeda Nederland bv, Hoofddorp. NL/EYV/17/0005

OPLEIDING

IBD-stage in Boston leidt tot promotieonderzoek Hoe een zesdejaars wetenschappelijke stage in Boston leidde tot promotieonderzoek en samenwerking tussen Harvard Medical School Boston en het Erasmus MC.

nflammatoire darmziekten is een ziektebeeld waarvoor ik gedurende mijn studie een bovenmatige interesse heb ontwikkeld. Het betreft een relatief nieuwe ziekte, waarvan mogelijk onze hedendaagse levensstijl gedeeltelijk de boosdoener is. De ambitie om meer over deze ziekte te leren, deed mij besluiten om mijn wetenschappelijke stage aan dit onderwerp te verbinden. De Rijksuniversiteit Groningen bood mij de kans een onderzoek te starten naar vermoeidheid bij IBD-patiënten in remissie bij het Crohn’s and Colitis Center in het Massachusetts General Hospital te Boston, USA. Voor het onderzoek werden bloedserum en ontlasting van vermoeide patiënten vergeleken met die van patiënten zonder vermoeidheidsklachten. De gedachte hierachter is dat deze vermoeidheid weleens zou kunnen worden veroorzaakt door veranderingen in bepaalde cytokineniveaus, die weer effect hebben op de bloed-hersenenbarrière. Daarnaast werd gekeken naar verandering in bepaalde aminozuurmetabolismen die op hun beurt invloed hebben op neurotransmitters. In Boston aangekomen kon ik vrijwel direct aan de slag met alle voorbereidingen voor het onderzoek, zoals het includeren van patiënten. Het viel mij op hoe gemakkelijk de benodigde patiënten werden geïncludeerd.

Patiënten uit alle windhoeken van de Verenigde Staten meldden zich aan, omdat ze vaak wisten dat het ziekenhuis goed staat aangeschreven. Men was daardoor zeer bereid om mee te werken. Zelfs het opsturen van ontlasting was voor de meeste patiënten geen probleem, omdat ze dit per post konden opsturen. Je kunt je voorstellen dat ik elke ochtend met medelijden aan de FedEx-bezorger dacht, die keurig de pakketjes bij mij afleverde, zonder besef van de inhoud.

Ontwikkeling Ik had geen eerdere ervaring als researcher, dus al met al was dit onderzoek voor mij een behoorlijke sprong in het diepe. De verwachtingen van mijn nieuwe collega’s waren hoog en de werkdagen lang, maar daar gaven de onderzoekers in Boston mij ontzettend veel vrijheid en vertrouwen terug. Vooral de snelheid waarmee in het Massachusetts General Hospital onderzoek werd gedaan vond ik erg indrukwekkend en inspirerend. Ook namen de artsen en onderzoekers de tijd om mij op educatief vlak te ontwikkelen. Zo leerden ze me verschillende laboratoriumtechnieken, kreeg ik de kans om hun aios-onderwijs bij te wonen en cursussen van Harvard Medical School te volgen, en was ik vrij om in de polikliniek mee te kijken en endoscopieën bij te wonen. De ervaringen in deze kliniek hebben mij daarnaast danig doen beseffen dat het Nederlandse zorgsysteem heel waardevol en goed is. Het is haast niet voor te stellen, maar regelmatig hoorde ik dat artsen een behandeling moesten stoppen vanwege een gebrekkige zorgverzekering van de patiënt.

gevonden voor een meer complexe immuundysregulatie die de vermoeidheid van de patiënten zou kunnen verklaren. Op deze waardevolle uitkomst kunnen we in de nabije toekomst verder borduren. Ik ben erg blij dat ik in het kader van mijn PhD-traject hieraan de komende twee jaar mijn bijdrage mag leveren in het Crohn’s and Colitis Center in Boston. Daarna rond ik het promotietraject af bij Janneke van der Woude in het Erasmus MC. De ervaringen die ik tot nu toe bij het Massachusetts General Hospital heb opgedaan, zijn voor mij van onschatbare waarde. Ik kan het iedereen dan ook zeer aanraden een periode te ‘proeven’ aan het beleid van een medisch instituut in het buitenland. Nynke Borren Research Fellow Massachusetts General Hospital & Harvard Medical School PhD-kandidaat Erasmus MC, Rotterdam

Promotietraject Uiteindelijk hebben we door middel van dit onderzoek veelbelovende aanwijzingen MAGMA 51

BARIATRIE

Complicatiemanagement met Werkgroep Endoscopische Batriatrie D

e complicaties voortkomend uit het groeiend aantal bariatrisch-chirurgische ingrepen vormen inmiddels een structurele uitdaging voor MDL-artsen die werkzaam zijn in de achttien bariatrie(-geaffilieerde) centra die Nederland telt. Om kennis en ervaringen uit te wisselen is vorig jaar het initiatief genomen voor de oprichting van een expertisegroep (MAGMA 4-2016: 124–125). Dit met het oog op een meer gestandaardiseerde werkwijze die toetsbaar is, ruimte geeft voor evaluatie en onderzoek en kwaliteitsverbetering.

Inmiddels heeft de eerste bijeenkomst van de werkgroep plaatsgevonden op 19 april jongstleden te Rotterdam. Daarbij zijn de doelstellingen van de werkgroep vastgesteld en is de organisatievorm besproken. De werkgroep richt zich op de endoscopische behandeling van vroege en late complicaties van bariatrische ingrepen in het algemeen, en op problemen gerelateerd aan de specifieke, veranderde anatomie, met name na gastric bypass. Voorbeelden van vroege complicaties die endoscopisch behandeld kunnen worden zijn: naadlekkage, fistels en

naadstenoses. Bij de behandeling van late complicaties moet men denken aan het endoscopisch verwijderen van spontaan geërodeerde maagbanden en galwegstenen, waarbij laparoscopisch geassisteerde ERCP inmiddels een standaardprocedure is geworden. Verder is de werkgroep geïnteresseerd in de rol van endoscopie bij de behandeling van overgewicht en het metaboolsyndroom. Mogelijk kan in de toekomst het grote gat dat nu bestaat tussen strategieën gericht op leefstijlverandering en ingrijpende chirurgie, door de endoscopist worden overbrugd.

Bariatriecentra in Nederland Legenda expertise

1. Behandeling van postoperatieve lekkage met stents 2. Endoscopische behandeling van fistels 3. Laparoscopisch geassisteerde ERCP na gastric bypass 4. Endoscopisch verwijderen van geërodeerde maagband

3. 11

5. 12

2/3

6. 13

4 14/15

17 9

MAGMA 52

Almelo/Hengelo Zorggroep Twente Contactpersoon MDL: Sake Oost (internist) Beschikbare expertise: 1,2 Amsterdam MC Slotervaart Contactpersoon MDL: Inge Huibregtse Beschikbare expertise: 1,2,3 Amsterdam OLVG Contactpersoon MDL: Sjoerd Kuiken Beschikbare expertise: 1,2,3,4 Arnhem Rijnstate Ziekenhuis Contactpersoon MDL: Marcel Groenen Beschikbare expertise: 1,2,3,4 Bergen op Zoom Bravis Ziekenhuis Contactpersoon MDL: Eric Halet Beschikbare expertise: 1,4 Beverwijk Rode Kruis Ziekenhuis Contactpersoon MDL: Marije Appels Beschikbare expertise: geen gegevens Den Haag Haaglanden Medisch Centrum Contactpersoon MDL: Lars Perk Beschikbare expertise: 1,2,3 Dordrecht Albert Schweitzer Ziekenhuis Contactpersoon MDL: Wim van de Vrie Beschikbare expertise: 1,2 Eindhoven Catharina Ziekenhuis Contactpersoon MDL: Lennard Gilissen Beschikbare expertise: geen gegevens

10. Heerlen Zuyderland Contactpersoon MDL: Minke Bakker Beschikbare expertise: 1,2,(3) 11. Leeuwarden Medisch Centrum Leeuwarden. Contactpersoon MDL: Klaas van der Linde Beschikbare expertise: 1,2,3,4 12. Lelystad MC Zuiderzee Contactpersoon MDL: zie MC Slotervaart Amsterdam 13. Nieuwegein Antonius Ziekenhuis Contactpersoon MDL: Robin Timmer Beschikbare expertise 1,2,3,4 14. Rotterdam Franciscus Gasthuis Contactpersoon MDL: Luuk Berk Beschikbare expertise: 1,2 15. Rotterdam Maasstad Ziekenhuis Contactpersoon MDL: Muhammed Hadithi Beschikbare expertise: 1,2,3 16. Terneuzen ZorgSaam Contactpersoon MDL: Sigrid Vandebosch Beschikbare expertise: geen gegevens 17. Tilburg Elisabeth-Twee Steden Ziekenhuis Contactpersoon MDL: Robert Laheij Beschikbare expertise: 1,2,3,4 18. Veldhoven Maxima Medisch Centrum Contactpersoon MDL: Jan Willem Straathof Beschikbare expertise: 1,2,3,4

Maar ook meer algemene problemen, zoals ondervoeding, motiliteitsproblemen en dumping kunnen redenen zijn voor consultatie van de MDL-arts. Wat betreft de organisatie van de werkgroep wordt aansluiting gezocht bij de NVGE en de Dutch Society of Metabolic and Bariatric Surgery (DSMBS). De chirurgen van de DSMBS hanteren al duidelijke volumenormen. Voor de kwaliteit en veiligheid lijkt het van belang ook de behandeling van de complicaties te concentreren. Het ligt voor de hand dat de patiënten met vroege complicaties overwegend worden gezien in het centrum waar zij zijn geopereerd, maar dit is door geografische spreiding niet altijd het geval. De groeiende groep patiënten met blijvend veranderde anatomie kan zich bovendien in ieder willekeurig ziekenhuis presenteren, ook jaren na de bariatrische ingreep. In zo’n geval kan verwijzing of

overleg met een bariatrisch centrum nodig zijn. Hiernaast geven wij u daarom de lijst van Nederlandse bariatriecentra, met daarbij – voor zover ons als auteurs bekend – hun contactpersonen en thans beschikbare expertise.

Namens de Werkgroep Endoscopische Bariatrie, Marcel Groenen, Rijnstate Arnhem Luuk Berk, Franciscus Gasthuis Rotterdam Sjoerd Kuiken, OLVG Amsterdam

OPROEP

Neurocoeliakie: ook bij uw patiënten? Neurocoeliakie is op de kaart gezet door

Het obductiemateriaal van onze patiënt uit

Marios Hadjivassilou, neuroloog in Sheffield.

2007 is opnieuw bekeken, waarbij wij nu wel

De diagnose coeliakie wordt door neuro-

een infiltraat in het cerebellum herkenden met

logen bij ataxie weinig overwogen. Indien

CD3-cytoplasmatisch-positieve, CD8-surface-

men dit wel doet, wordt volstaan met tTGA

negatieve cellen op de plek waar de Purkinje-

type II. Het ziektebeeld glutenataxie zoals

cellen moeten zitten. Verspreid door het hele

wij dit zien, is een dramatisch beeld waarbij

brein vonden we, met name frontaal, soortge-

deze patiënten ten tijde van de diagnose

lijke cellen. Dit is, voor zover ons bekend, de

vaak al rolstoelgebonden zijn. Wat cerebel-

eerste patiënt met IEL-cellen uit het duodenum

lair geatrofieerd is, kan niet meer herstel-

die migreren naar het brein.

len. Het is daarom van belang de diagnose glutenataxie vroeg te overwegen. Net als bij

Hypothese

Dermatitis herpetiformis zijn antistoffen vaak

Tot voor kort was onze hypothese dat de cere-

Bariatrische chirurgie in cijfers

negatief.

bellaire ataxie bij coeliakie gerelateerd was aan

Bij glutenataxie is het histologische substraat

met een actieve cerebellaire ataxie die nog

Hoewel het absolute aantal complicaties

alleen post mortem beschikbaar. Tot voor

niet op glutenvrij dieet zijn, wordt ingespoten

stijgt, laat een recente grote interna-

kort beschikten wij dan ook over obductie-

bij muizen, ontwikkelen deze muizen ataxie.

tionale meta-analyse over de periode

materiaal van slechts twee patiënten met

De hypothese die we nu formuleren, lijkt

2003–2012 zien dat het relatieve aantal

neurocoeliakie. Bij één patiënt betrof het

complexer. Het epitoop wat dit oproept, is niet

complicaties daalt (overall 10–17%),

iemand met een frontaal cerebraal syn-

duidelijk, mogelijk dat Purkinje- en cerebrale

evenals het aantal re-operaties (circa

droom die progressief verslechterde en

endotheelcellen toch tTGA 6 op hun surface

7%) en de mortaliteit (0,08%)1). De

al in 2007 overleed. Op de gegevens en

hebben. We hebben met hulp van de hersen-

toename is daarom vooral te verkla-

beschikbaarheid van de tweede patiënte

bank tien patiënten gevonden met de overlap

ren door het gestaag groeiende aantal

werden wij geattendeerd door een dochter

coeliakie en ataxie. Met hulp van neuropatholo-

bariatrische ingrepen in Nederland: in

die ook bekend is met coeliakie. We hebben

gen zullen we een en ander de komende twee

2016 waren dat 11.586 ingrepen (zowel

het afgelopen jaar een studie gedaan met

jaar met een promovendus verder verkennen.

primaire als secundaire ingrepen, zoals

anti-IEL 15 (Celimmune®-trial) waarbij twee

revisiechirurgie) waarvan 2.201 gastric

RCD II-patiënten atactische verschijnselen

Oproep

sleeve-operaties en 8.892 gastric bypass-

hadden.

Wij zijn zeer geïnteresseerd in documentatie

operaties2. Gezien de goede resultaten,

tTGA6-antistoffen. Indien serum van patiënten

van patiënten met neurologische overlap bij

een prevalentie van morbide obesitas

Zoektocht

(BMI >40) van 1–2% in Nederland en

Wij zijn laagdrempeliger gaan kijken naar

tenvrij dieet de patiënt stabiliseert, soms ver-

het groeiend aantal kinderen met over-

cerebellaire en refractaire coeliakie en coe-

betert al of niet na Cladribine (wat later dit jaar

gewicht is de verwachting dat dit volume

liakiepatiënten gediagnosticeerd ouder dan

oraal beschikbaar komt voor multipele scle-

alleen maar zal toenemen (schattingen

55 jaar. Op onze poli hebben we meer dan

rose). Indien u suggesties heeft, kunt u contact

RIVM, Gezondheidsraad).

twintig coeliakiepatiënten met dunnevezel-

opnemen met onze promovendus, mevrouw

neuropathie, polymyositis, demyeliniserende

M.D. Rouvrouye, m.rouvroye@vumc.nl en/of

JAMA Surgery 2014;149:275.

neuropathie, myasthenia gravis, cerebel-

ondergetekenden.

bron: Dutch Audit for Treatment of Obesity

laire ataxie, MS-like-syndroom met partiële

1 2

(DATO).

coeliakie. Het lijkt erop dat ataxie op een glu-

dwarslaesie en andere neurologische dra-

Gerd Bouma, Chris Mulder

matiek.

mdl@vumc.nl MAGMA 53

Verbetering van visualisatie, bediening, snelheid en efficiency tijdens coloscopie1-5

NORGINE en het zeil logo zijn geregistreerde handelsmerken van de Norgine groep. ENDOCUFF VISION is een geregistreerd handelsmerk van Arc Medical Design Limited. 1. Biecker et al. J Clin Gastroenterol 2015;49:413-8 2. Tsiamoulos et al. UEGJ October 2014 vol. 2 no. 1 suppl A495 3. Tsiamoulos et al. GUT 2014;63:A152-A153 4. Konda et al. Gastrointest Endosc 2015;81:1123-29 5. Tsiamoulos et al. Gastrointest Endosc 2015;81(55)AB209

NL/ECV/0716/0004 • jan 2016 • CUF 1010

“ Use of ENDOCUFF VISION® improved overall performance by making colonoscopy a quicker (CIT) and more efficient (MAP/ADR) procedure”5

INGEZONDEN BRIEF

Vierde levertransplantatiecentrum niet nodig In MAGMA van maart 2017 schrijft Chris Mulder in zijn veel gelezen column MDL Transfers dat ‘de levertransplantaties inmiddels voelbaar een zwaartepunt in Maastricht zijn’. Deze zin verbaast ons en is ook niet gebaseerd op feiten. Immers: Maastricht heeft geen erkenning voor levertransplantaties en werkt op dit gebied samen met Aken. Een noodzaak voor een vierde centrum in Nederland naast Groningen, Leiden en Rotterdam is niet aanwezig. De beperkende factor in Nederland is het tekort aan geschikte donororganen en niet een tekort aan capaciteit binnen de drie centra. Het aantal beschikbare overleden orgaandonoren is in Nederland stabiel met 15 per miljoen inwoners per jaar. In 2016 waren dat er 235, waarvan 151 ook geschikt als leverdonor. Hiermee steekt Nederland weliswaar schril af bij vele andere landen die binnen Eurotransplant samenwerken op het gebied van orgaandonatie en transplantatie, maar dit is wel hoger dan in het buurland Duitsland (10,6 per miljoen inwoners). Dit lage aantal donaties in Duitsland is vooral het gevolg van het ‘transplantatieschandaal’, dat in 2012 aan het licht is gekomen. Meerdere transplantatiecentra hadden wachtlijsten voor orgaantransplantaties gemanipuleerd met als doel om voor een individuele patiënt eerder een donoraanbod te krijgen. Nadat deze manipulaties aan het licht waren gekomen, daalde niet alleen de bereidheid van de Duitse bevolking tot donatie, maar nam ook de bereidwilligheid om mee te werken aan donatie af bij artsen, zoals intensivisten en neurologen. Het was dan ook niet verwonderlijk dat het aantal donoren in

Duitsland zo sterk is gedaald. Vijf jaar na het schandaal is donatie nog steeds niet terug op het oude niveau van 15 per miljoen inwoners. Deze lage donatiegraad is verantwoordelijk voor de hoge sterfte op de wachtlijst in Duitsland (34,4%). Ter vergelijking: de sterfte op de Nederlandse wachtlijst is 20,7%. Er zijn drie redenen om Nederlandse patiënten niet via Maastricht naar Aken te verwijzen. Ten eerste neemt hierdoor de kans op een tijdige levertransplantatie verder af voor een andere patiënt op de Duitse wachtlijst, ongeacht zijn of haar nationaliteit. Ten tweede: de kans op een transplantatie binnen bepaalde tijd voor een Nederlandse patiënt is kleiner in Duitsland dan in Nederland. Ten derde: de resultaten in Duitsland zijn slechter in vergelijking met Nederland, een gevolg van hun beleid om ‘slechtere donorlevers’ te gebruiken. De overleving één jaar na levertransplantatie ligt daar in vergelijking met Nederland 10% lager. Het lijkt ons daarom niet gewenst om Nederlandse patiënten met leverfalen of hepatocellulair carcinoom via Maastricht naar Aken te verwijzen. Een ‘vierde’ centrum in Nederland is overbodig. In onze ogen zou in Maastricht samenwerking moeten plaatsvinden met of verwijzing naar een van de drie Nederlandse levertransplantatiecentra, zoals in het verleden met wederzijdse tevredenheid het geval was. Namens de drie levertransplantatiecentra, Bart van Hoek, LUMC, Leiden Aad van den Berg, UMCG, Groningen Herold Metselaar, Erasmus MC, Rotterdam

Reactie MUMC+ en Klinikum Aken Dank aan de redactie van MAGMA om te kunnen reageren op de ingezonden brief van de levertransplantatiecentra in Groningen, Leiden en Rotterdam. We delen met elkaar de zorgen ten aanzien van kwaliteit en resultaten van levertransplantaties. Maastricht en Aken werken sinds een aantal jaren intensief samen op dit terrein. Zoals in de andere Nederlandse centra streven we naar hoge kwaliteit, optimale

resultaten en zijn we servicegericht. Wij doen dit met een gemeenschappelijk Euregionaal team waarin een groot aantal specialisten uit beide universitaire centra is vertegenwoordigd. Ulf Neumann, hoofd van ons levertransplantatieteam is tevens hoofd van de gemeenschappelijke chirurgische afdelingen in Aken en Maastricht. Er is steun van de raden van bestuur van het Maastricht UMC+ en het Klinikum Aken

om samenwerking op dit gebied en vele andere terreinen uit te bouwen. Dat ligt voor de hand gezien onze geografische ligging. Patiënten waarderen de mogelijkheden die dichtbij, in hun woonomgeving, geboden worden. Het is juist dat de bereidheid tot donatie in Duitsland de laatste jaren vanwege het genoemde ‘transplantatieschandaal’ gedaald MAGMA 55



is. Tot aan dat schandaal werden er jaarlijks 1200 levertransplantaties bij volwassenen uitgevoerd; vandaag de dag zijn het er circa 800. Als men dit relateert aan de omvang van de bevolking, dan worden er op dit moment in Duitsland nog altijd meer transplantaties uitgevoerd dan in Nederland (10,1 per miljoen inwoners versus 8,2 in Nederland (volgens http://statistics.eurotransplant.org). De suggestie die wordt gewekt dat Zuid-Nederlandse patiënten slechter af zijn wanneer zij naar Aken-Maastricht worden verwezen, is onjuist en niet op de feiten gebaseerd. Wanneer we namelijk de resultaten van levertransplantaties in Duitsland afzonderlijk bekijken, valt op dat deze de laatste jaren aanzienlijk zijn verbeterd. Zo bedroeg het percentage eerstejaarsover-

leving in 2015 94%, voor Aken-Maastricht was dat zelfs 96%. Het overlevingspercentage 7 jaar na levertransplantatie lag in 2015 in Aken-Maastricht boven de 80%. De sterfte op de wachtlijst in Duitsland is de laatste jaren niet toegenomen. In Aken-Maastricht ligt dit cijfer op 10%, beduidend lager dan de 20,7% in Nederland. Wat betreft de Nederlandse patiënten in Aken-Maastricht: er zijn tot nu toe geen patiënten overleden die op de wachtlijst stonden. Gegevens hierover zijn beschikbaar en kunnen worden opgevraagd bij Eurotransplant. De universitaire klinieken van Maastricht en Aken werken op het gebied van hepatobiliaire aandoeningen en levertransplantaties intensief samen. Het Maastricht UMC+ is sterk op de Euregio gericht en op grensoverstijgende samenwerking. Laten we nu

ook in Nederland grenzen slechten en de samenwerking zoeken. Daartoe nodigen we de drie andere levertransplantatiecentra in Nederland van harte uit. Onze toekomst en onze kansen liggen in grote interregionale en internationale samenwerking en netwerken. Het Maastricht UMC+ verkeert daartoe in een unieke positie, centraal in het Euregionale gebied gelegen. Voor ons staat het belang van de patiënt centraal: laat hem of haar profiteren van de beste mogelijkheden en van optimale zorg, die geboden kan worden in grensoverstijgende samenwerking. Ger Koek, Ad Masclee, MDL-ziekten, Maastricht UMC+ Ulf Neumann, heelkunde, Maastricht UMC+ en Klinikum Aken

SHIT TEVA - Metamucil

WEER ZO’N SUFFE ADVERTENTIE

NL/MET/16/0011

SHIT IS SOMS MAKKELĲKER GEZEGD DAN GEDAAN METAMUCIL. HELPT BĲ VERSTOPPING VAN DE DARMEN METAMUCIL HELPT BIJ OBSTIPATIE MAGMA 56

Zie voor verkorte productinformatie elders in deze uitgave.

NVMDL

Bestuurlijke maatvoering en professionalisering I

n MAGMA 4 van 2016 werd aangekondigd dat de structuur van het NVMDLbestuur zal worden aangepast. Dit besluit is gebaseerd op een aantal ontwikkelingen. Allereerst de groei naar een grote beroepsvereniging: we zijn inmiddels op weg naar 600 leden, met daarbij nog eens 250 leden in opleiding. Een grote club dus, die vraagt om een andere aansturing. Ten tweede: een sterk toenemende vraag vanuit overheid, verzekeraars en maatschappij ten aanzien van kwaliteit en veiligheid van MDL-zorg, inzet voor innovatie, opleiden, (her)certificeren en het borgen van vele processen. Ten derde staan vergoedingen onder druk bij toenemende werkdruk en registratielast. En dan zijn we ook nog onderdeel geworden van de Federatie Medisch Specialisten (FMS) met een structuur van vier raden, te weten Raad Kwaliteit, Raad Beroepsbelangen, Raad Wetenschap & Innovatie en de Raad Opleidingen. Kortom, het is nodig om kritisch naar onze huidige structuur en organisatie te kijken. Zijn we anno 2017 nog voldoende geëquipeerd om deskundig en slagvaardig te handelen?

focus op inhoud, op beleid maken en strategieën ontwikkelen. Grote beroepsverenigingen beschikken over een bureau dat naast secretariële ook inhoudelijke en professionele ondersteuning biedt. Zo’n bureau bestaat uit meerdere medewerkers met elk een portefeuille zoals kwaliteitsbeleid, richtlijnen, opleiding, beroepsbelangen, et cetera. Bestuursvergaderingen worden voorbereid, notities geschreven en er wordt voor gezorgd dat besluiten van het bestuur worden uitgevoerd en opgevolgd. Het bestuur gaat zo van ‘uitvoering’ naar ‘beleidsvoering’ en strategieontwikkeling. De dagelijkse uitvoering is gedelegeerd aan bureau, bureaudirecteur en medewerkers.

Kracht NVMDL De kracht van onze beroepsvereniging zit in de grote betrokkenheid en inzet van onze leden. Bedenk dat 25% van onze leden actief is in een bestuursfunctie of in één van de vele commissies. Dat zijn taken die in

avonduren en schaarse vrije tijd worden verricht. We kunnen altijd rekenen op steun en inzet van onze leden. Het bestuur is er verantwoordelijk voor dat die betrokkenheid in de komende jaren zo blijft. Hoe borgen we dat? Hoe maken we bestuurstaken aantrekkelijk voor de jonge leden? Goede ondersteuning bij vergaderingen is van belang, hulp bij het uitwerken van dossiers. We vragen AIOS MDL om al tijdens hun opleiding aan te sluiten bij commissies om zo vertrouwd te raken met onze werkwijze en medeverantwoordelijkheid te dragen. We bevinden ons in een bevoorrechte positie met al jarenlang een gedegen ondersteuning door bureau Van Gijtenbeek in Haarlem. Dat blijft zo, hopelijk nog vele jaren. Maar daarnaast gaan we medewerkers aantrekken om ons op gebied van kwaliteit en van beleid te ondersteunen. We gaan ons meer richten op samenwerken met andere beroepsverenigingen in de DOMUS in Utrecht.

Professionalisering Als NVMDL-bestuur zijn en blijven we ‘dokters in the lead’. We zitten aan het stuur, maar zijn nu vooral uitvoerend en probleemoplossend. Bij obstakels onderweg wijken we uit of stoppen we en maken dan eerst de weg weer begaanbaar voor we verder kunnen. Je vraagt je af of deze werkwijze met een voornamelijk executief bestuur past bij een grote beroepsvereniging zoals de NVMDL anno 2017. De dagelijkse uitvoering en aansturing hoort thuis in de handen van professionals in plaats van goedwillende maar drukbezette dokters. Laat ons MDL-artsen doen waar we goed in zijn: MAGMA 57



Nieuw model Het nieuwe bestuursmodel van de NVMDL is weergegeven op pagina 57. We kennen inhoudelijke commissies die deelgebieden van de MDL-ziekten bestrijken, pijlers genoemd: hepatologie, oncologie, IBD, neurogastro-enterologie en motiliteit, endoscopie, et cetera. De commissies van deze pijlers zijn onderdeel van de NVMDL, maar ook van NVGE en NVH wat betreft de

wetenschap binnen hun deelgebied. Daarnaast conformeren we ons aan het model van de FMS met vier koepels gevormd door raden, te weten Raad Kwaliteit, Raad Beroepsbelangen, Raad Wetenschap & Innovatie en de Raad Opleidingen. Pijlers en koepels overleggen meerdere malen per jaar. Het bestuur kent een kernbestuur bestaande uit voorzitter, secretaris en penningmeester met de vier

NVMDL-voorzitters van onze raad-commissies. Op het gebied van kwaliteit en beleid zullen in de loop van 2017 medewerkers aangesteld worden. We zien met deze aanpassing in onze bestuursstructuur de komende jaren met vertrouwen tegemoet! Namens het bestuur NVMDL, Ad Masclee, voorzitter

OPROEP

PLASTIC-studie: evaluatie nieuwe richtlijn maagcarcinoom Sinds 1 juli 2016 is de nieuwe Nederlandse richtlijn Maagcarcinoom

kosteneffectiviteit. De studie zal in augustus 2017 starten in vijftien

van kracht. Deze richtlijn adviseert om bij patiënten met een hoog-

centra, waarbij het doel is gedurende drie jaar in totaal 543 patiënten

risico maagcarcinoom (T3-4) die na initiële stadiering met gastro-

te includeren.

scopie en CT in aanmerking komen voor een curatieve behandeling, vóór de start van de behandeling een FDG-PET/CT en een diagnos-

Te verwachten resultaten en implementatie

tische laparoscopie te verrichten. Een mogelijk voordeel van deze

Op basis van beschikbare literatuur wordt verwacht dat de richtlijn bij

onderzoeken is dat eventuele metastasen kunnen worden opge-

27% van de patiënten leidt tot een verandering in behandelstrategie,

spoord die met CT niet waren gedetecteerd. Hierdoor wordt bij

en dat de jaarlijkse nationale kostenreductie 916.438 euro zal bedra-

sommige patiënten een zinloze maagresectie met perioperatieve

gen. Bij bewezen kosteneffectiviteit zal er een bredere basis ontstaan

chemotherapie (in opzet curatief) voorkomen. Een mogelijk nadeel

voor toevoegen van deze diagnostische modaliteiten, waarvoor nu

is, dat de onderzoeken extra kosten met zich meebrengen en een

beperkt bewijs is.

last kunnen vormen voor de patiënt. In buitenlands onderzoek lijkt het toevoegen van FDG-PET/CT en diagnostische laparos-

Aanmelden

copie kosteneffectief, maar het is onduidelijk of dit ook voor de

Een centrum kan deelnemen aan de studie indien er patiënten voor

Nederlandse situatie geldt en hoeveel patiënten hierbij baat heb-

maagkanker worden gediagnosticeerd.

ben. De hypothese van de PLASTIC-studie is dat de nieuwe richtlijn Maagcarcinoom leidt tot betere patiëntenselectie en hogere kosten-

Namens de PLASTIC studiegroep*

effectiviteit.

Hylke Brenkman, arts-onderzoeker UMCU

Vraagstelling

Jelle Ruurda, Erik Vegt, Peter Siersema

Wat is de toepasbaarheid en kosteneffectiviteit van het verrichten

E: H.J.F.Brenkman@umcutrecht.nl

van een FDG-PET/CT en een diagnostische laparoscopie, na initiële

T: (088) 755 6972

stadiering met gastroscopie en CT, bij patiënten met een hoog-risico maagcarcinoom?

Opzet

*De PLASTIC-studiegroep is een nationaal samenwerkingsverband onder leiding van dr. J.P. Ruurda (chirurg, UMC Utrecht),

De studie Evaluation of PET and Laparoscopy in STagIng advanced

dr. E. Vegt (nucleair geneeskundige, NKI-AvL) en prof. dr. P.D.

gastric Cancer: a multicenter prospective study (PLASTIC) is een

Siersema (MDL-arts, Radboudumc) en bestaat vooralsnog uit de vol-

prospectieve, observationele, landelijke cohortstudie. De primaire

gende deelnemende centra: UMC Utrecht, NKI-AVL, Radboudumc,

uitkomstmaat van deze studie is het percentage patiënten waar-

AMC, Catharina Ziekenhuis, Erasmus MC, LUMC, Elizabeth

bij FDG-PET/CT en/of diagnostische laparoscopie leiden tot een

Tweesteden Tilburg, Gelre Ziekenhuizen, MC Leeuwarden, Meander

wijziging in behandelstrategie. Secundaire uitkomstmaten zijn de

MC, UMCG, VUmc, ZGT Almelo, Zuyderland MC. De PLASTIC-studie

diagnostische waarde, morbiditeit, mortaliteit, kwaliteit van leven, en

ontvangt een doelmatigheidssubsidie van ZonMw (ID: 843004103).

MAGMA 58

WETENSCHAP

LIR!C-trial: voorbeeld van samenwerken met lange adem “D

okter, is er niks anders dan dat infuus?” is een vraag die MDLartsen regelmatig krijgen als een patiënt met ileocoecale ziekte van Crohn niet in remissie komt op een prednisolonstootkuur of door zijn onderhoudsmedicatie met thiopurines heenbreekt. Het gebruikelijke antwoord is dat er ook nog onderhuidse prikjes zijn. “Die werken ongeveer net zo goed en hebben bovendien ongeveer net zo veel (of relatief weinig) bijwerkingen. Opereren kan ook, maar dat bewaren we liever tot duidelijk is dat medicijnen echt niet werken.” Een prima antwoord, conform de recent geupdate richtlijn van de European Crohn’s en Colitis Organization (ECCO): ‘the care of Crohn’s disease is now primarily in the hands of medical gastroenterologists. However, many patients will require multiple surgeries during the course of their disease. Ileocaecal Crohn’s disease carries a 90% likelihood of requiring surgery while recurrent inflammation requiring another resection affects every second patient… In addition, it is not known whether there are long term differences in the quality of life of patients treated by medical as opposed to surgical therapy.’ [1]

Onderzoeksvoorstel In 2007 bedachten chirurg Willem Bemelman en MDL-arts Pieter Stokkers twee klinische studies voor de toenmalige doelmatigheidsronde van ZonMw. Beide studies vergeleken infliximab met laparoscopische resectie in patiënten met tot maximaal 40 cm aangedaan terminaal ileum Crohn’se ziekte, echter in een verschillend therapiestadium. De ene trial includeerde nieuwe patiënten met ileocoecale Crohn, in de tweede studie konden patiënten worden gerecruteerd die faalden op conventionele therapie met steroïden en thiopurines. Dit

16 uitgebreid naar 28 (waarvan één centrum in Londen) en het idee groeide dat dit een landmark-studie is, die dan maar op eigen kracht afgemaakt moest worden.

Resultaat laatste onderzoeksvoorstel werd gehonoreerd en ging van start als de LIR!C-trial: Laparoscopic Ileocecal Resection versus Infliximab for terminal ileitis in Crohn’s disease: a randomized controlled multicentre trial.

LIR!C-trial Belangrijkste vraagstellingen: een vergelijk van kwaliteit van leven gemeten met de IBDQ én verschil in kosten. Op papier zijn beide behandelingen ongeveer even effectief qua mate van endoscopische recurrence en klinisch recidief, maar over verbetering in kwaliteit van leven is veel minder bekend. De hypothese was dat met laparoscopische resectie – na de grotere maar korte klap, met snel functioneel herstel – een betere kwaliteit van leven kon worden bereikt, niet gehinderd door eventuele bijwerkingen en de terugkerende last van infliximab-infusen. Daarnaast móest resectie wel goedkoper zijn dan infliximab. Het doelmatigheidsprogramma vereist – op last van de politiek – dat te honoreren studies binnen 36 maanden worden afgerond. Zo ook de LIR!C. Er was keurig begroot dat inclusie in twee jaar afgerond zou worden in 16 centra in Nederland. Uiteindelijk heeft inclusie van de benodigde 143 patiënten bijna 7,5 jaar in beslag genomen, voor ZonMw aanleiding om een deel van de subsidie in te houden. Bij achterblijvende inclusie en een steeds kritischere subsidieverlener werd het studieteam echter steeds koppiger. Het aantal participerende centra werd van

Belangrijkste bevindingen: (i) laparoscopische resectie bij niet-stricturerende ziekte van Crohn welke faalt op conventionele therapie, hoewel niet superieur, is ten minste vergelijkbaar met infliximab-inductie en onderhoudstherapie als het gaat om verbetering van kwaliteit van leven; (ii) resectie is aanmerkelijk goedkoper, ook als je met een biosimilar zou behandelen.

Conclusie Negen jaar na indiening ligt er een resultaat waarop IBD-Nederland trots mag zijn. De LIR!C is gepresenteerd op de general opening session van de UEGW 2016, de plenary session van ECCO 2017 alsmede als oral presentation tijdens de DDW 2017. Daarnaast won de LIR!C de top-abstract award van de UEGW. Kortom, Nederland is bij uitstek geschikt om dergelijke investigator initiated trials, waarbij intensieve samenwerking tussen verschillende specialismen, maar ook een lange adem de sleutel tot succes vormen, uiteindelijk tot een goed einde te brengen. Cyriel Ponsioen, MDL-arts, AMC Amsterdam

1. Gionchetti P, Dignass A, Danese S, Magro Dias FJ, Rogler G, Lakatos PL, et al. 3. European Evidencebased consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease 2016: Part 2: Surgical management and special situations. Journal of Crohn's and Colitis 2016;jjw169–50.

MAGMA 59

OPLEIDING

NOVUM: kans voor aios Sinds 2015 wordt door de NVMDL-projectgroep NOVUM gewerkt aan een nieuw opleidingsplan1. Het definitieve concept zal in de najaarsvergadering van 2017 ter goedkeuring worden voorgelegd.

elangrijkste streven van NOVUM is de individualisering van de opleidingsduur naar aanleiding van de richtlijnen voor opleidingsplannen van het College Geneeskundig Specialismen (CGS) van 2016. Dit is gecombineerd met een door de overheid verplicht gestelde verkorting van de opleidingsduur met 7 maanden per 2022. Om deze individualisering mogelijk én inzichtelijker te maken wordt met NOVUM de structuur van de opleiding veranderd: opleiden zo lang als nodig, maar zo kort als verantwoord.

Entrusted Professional Activities (EPA’s), zoals: ‘opstellen van een doelmatig behandelplan voor een patiënt met IBD, inclusief immuunmodulerende therapie’ en ‘verrichten van een gastroscopie bij bloedverlies, inclusief endoscopische behandeling en behandeling van complicaties’. De Algemeen MDL-arts wordt beoordeeld in 38 EPA’s. De overige 16 EPA’s behoren bij de andere uitstroomprofielen. Ervaring in Geavanceerde Endoscopie en Abdominale Echografie kan worden aangetoond door het aanleren van specifieke EPA’s.

NOVUM in vogelvlucht

Bij beoordeling van het competentieniveau in een EPA wordt door aios en supervisor gebruikgemaakt van de Pendleton feedback rules: wat gaat goed, wat kan beter, hoe verder. Hulpmiddel hierbij zijn de CanMEDS2en DOPS3-criteria. De eindbeoordeling (bekwaamheidsverklaring) wordt gedaan door het opleidingsteam.

De opleiding is verdeeld in drie fasen: vooropleiding Interne Geneeskunde (20 maanden), en de MDL-opleiding bestaande uit common trunk (24 maanden) en differentiatieopleiding (21 maanden). Nieuwe uitstroomprofielen zijn Algemeen MDL-arts en IBD, naast de bestaande profielen Hepatologie, Oncologie en Neurogastroenterologie/Motiliteit. Het uitstroomprofiel Geavanceerde Endoscopie is komen te vervallen. Alle MDL-beroepsactiviteiten zijn beschreven in 14 domeinen. Uit deze domeinen zijn 54 essentiële activiteiten geselecteerd, de

Aios in de regie NOVUM vormt een leidraad waarmee de aios en zijn/haar opleidingsteam een geïndividualiseerde opleiding kunnen opbouwen. We krijgen dus meer regie over onze eigen opleiding: we kunnen versnellen of meer

ruimte creëren voor differentiatie. EPA’s zijn niet alleen gericht op kennis, maar omvatten een dagelijkse activiteit en alle praktische vaardigheden en professionele attitudes die daarbij komen kijken. Dit geeft meer inzicht in je eigen ontwikkeling. De opleiding sluit beter aan bij de praktijk als specialist door aandacht voor niet-medische thema’s zoals ‘Doelmatigheid en Leiderschap’. NOVUM daagt de aios ook uit: van ons wordt gevraagd optimaal gebruik te maken van de geboden flexibiliteit, opleidingsetalage voor keuzestages en aanbod in de regio én ervoor te zorgen dat we ons daadwerkelijk kunnen trainen in alle EPA’s van het gekozen uitstroomprofiel.

Mogelijke knelpunten Zowel aios als opleidingsteam moeten een flinke beoordelings- en registratie-inspanning leveren. Beiden zullen zich de inhoud van de EPA’s eigen moeten maken en dat kost tijd: NOVUM is een lijvig document met een zeer gedetailleerde beschrijving van de 38 verplichte en 16 facultatieve EPA’s. Doel is uiteraard om de ontwikkeling en capaciteiten van de aios beter inzichtelijk te maken zonder de registratielast te verhogen. Er zijn oplossingen om de beoordeling van

NIEUWS

Richtlijn Erfelijke Tumoren Een herziene versie van Richtlijnen voor diagnostiek en preventie

(zie MAGMA 4-2016, p. 22–25) en de werkgroep klinische onco-

voor erfelijke en familiaire tumoren, beter bekend als het ‘Blauwe

genetica van de Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN).

Boekje’, is in mei 2017 verschenen.

De herziene Richtlijn kunt u vinden op de websites van StOET:

In deze zesde druk zijn 30 tumorsyndromen opgenomen. Het richtlij-

http://www.stoet.nl/artsen-informatie/ en VKGN: http://vkgn.org/

nenboekje komt voort uit een samenwerkingsverband van de StOET

nieuws/.

MAGMA 60

AGENDA

EPA’s te vergemakkelijken, bijvoorbeeld door deze op te nemen in het digitale portfolio met behulp van een app. Een ander mogelijk knelpunt is dat individualisering tot problemen in de bedrijfsvoering kan leiden door verschuivingen die optreden in de opleidingsschema’s. Voor een succes van NOVUM is het absoluut noodzakelijk dat een aios vanuit de opleidingsgroep de ruimte krijgt om zijn eigen ontwikkeling te individualiseren en optimaliseren, ook als dit uitdagingen oplevert voor de roostering binnen de afdeling.

Implementatie NOVUM laat veel ruimte voor eigen invulling door aios en opleiders om tot de voor de individuele aios meest effectieve opleiding te komen. De twee jaar die zijn uitgetrokken voor de implementatie van NOVUM, lijken voldoende om per centrum tot een praktische uitwerking te komen. Dit betekent dat de huidige derde- en vierdejaars als eerste generatie aios met NOVUM te maken krijgen.

Komt u ook naar ESPEN 2017? De kennis bij artsen van voeding en voeding-gerelateerde problematiek schiet vaak tekort door een gebrek aan aandacht voor dit thema in het medisch curriculum. In NOVUM, het nieuwe opleidingsplan voor MDL-artsen, moeten ook wij binnen onze beroepsgroep de komende jaren een grote inhaalslag maken. Als NESPEN (Netherlands Society for clinical nutrition and metabolism) willen wij alvast de aandacht vestigen op het komende ESPEN-congres, toonaangevend op het gebied van klinische voeding en metabolisme. Exact twintig jaar na de laatste editie in Amsterdam zal Nederland van 9–12 september 2017 opnieuw het gastland zijn voor dit congres, dat ditmaal in het World Forum in Den Haag wordt gehouden. Het thema van dit jaar is ‘Nutrition meets innovation’. Deelnemers uit meer dan honderd landen met multidisciplinaire achtergrond (artsen, apothekers, verpleegkundigen, diëtisten en voedingskundigen) vinden hier een platform voor het uitwisselen van informatie en onderzoek. Tijdens het congres zijn er wetenschappelijke en educatieve symposia gericht op uiteenlopende onderwerpen, variërend van fundamenteel onderzoek tot klinisch-praktische hands-on-sessies, van kindergeneeskunde tot geriatrie en van acute tot chronische aandoeningen. ESPEN zal tijdens het congres ook een drietal nieuwe internationale richtlijnen presenteren op het gebied van neurologie, multimorbiditeit en leverziekten. Voorafgaande aan het ESPEN-congres wordt op vrijdag 8 september het ééndaagse Healthy Food Congress gehouden. Een unieke samenwerking van wetenschappers, zorgverleners, innovatoren en producenten van gezonde en innovatieve voedingspro-

Laten wij er als aios voor zorgen dat we, met NOVUM in de hand, onze eigen opleiding slimmer inrichten!

ducten zal zich hier presenteren.

Aanmelden Meer informatie vindt u op http://www.espen.org/the-hague-2017. Daar kunt u zich

Frederike van Vilsteren, aios AMC Peter Oosterwijk, aios UMCG Laura de Baaij, aios VUMC

ook aanmelden. Namens NESPEN zien wij u allen in september graag in het World Forum in Den Haag. Geert Wanten, voorzitter geert.wanten@radboudumc.nl Cora Jonkers, secretaris Koen Joosten, penningmeester, vice-voorzitter

Koen de Jong, Hoog tijd voor een nieuw opleidingsplan. MAGMA 4-2015, p. 164.

CanMEDS-rollen met bijbehorende competenties: medisch deskundige, communicator, samenwerker,

ESPEN CONGRESS

on Clinical Nutrition & Metabolism

organisator, gezondheidsbevorderaar, academicus,

THE HAGUE, THE NETHERLANDS 9-12th September 2017

beroepsbeoefenaar.

Nutrition meets Innovation

DOPS: Directe Observatie Professionele Vaardigheden.

MAGMA 61

THEMA

KWALITEIT SUBCOMMISSIE RICHTLIJNEN NVMDL:

Werk aan de winkel S

inds 2015 ben ik lid van de commissie Kwaliteit van de NVMDL (waarvan het eerste jaar als aios). Als jonge klare heb ik in maart 2016 de subcommissie Richtlijnen op mij genomen. Enkele maanden na mijn start in deze rol trad Jeanin van Hooft toe tot de commissie Kwaliteit. Vanuit haar rol als voorzitter van de richtlijnencommissie binnen de ESGE is haar inbreng in de subcommissie, met name op het gebied van internationale richtlijnen en hoe deze in Nederland te incorporeren, zeer waardevol.

Visie FMS De Federatie Medisch Specialisten heeft in 2011 met het lijvige rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 een duidelijke visie geformuleerd op de ontwikkeling van richtlijnen en hoe deze te optimaliseren. Enkele kernpunten: transparanter ontwikkelproces; meer betrokkenheid van derden (stakeholders, patiëntenverenigingen); duidelijke prioritering (agenda en beleid wetenschappelijke vereniging); meenemen van kosten en doelmatigheid; structurele aandacht voor normering; optimaliseren van onderhoud (innovaties sneller incorporeren) en implementatie. Alle wetenschappelijke verenigingen (WV) bekijken sindsdien hoe ze deze visie binnen hun vereniging kunnen incorporeren zonder dat de werkbelasting te hoog wordt. Met name voor de middelgrote en kleinere verenigingen is dit niet altijd eenvoudig. In 2014 verscheen daarom ter aanvulling een procedureboek: hoe het rapport uit 2011 uit te werken in de eigen vereniging. Inmiddels wordt binnen de FMS gewerkt aan een opvolger van het rapport uit 2011, namelijk Richtlijnen 2.x, waarin met name wordt gefocust op de werkbaarheid voor de WV. Daarnaast lopen er FMS-projecten op het gebied van modulair onderhoud van richtlijMAGMA 62

nen (waarin wij onder andere participeren met de revisie van de richtlijn Acuut leverfalen).

Internationale richtlijnen Onlangs verscheen ook een handvat bij het adapteren van internationale richtlijnen in Nederland. Hierover is wel enige discussie binnen de WVen en de Raad Kwaliteit. Het levert namelijk een enorme hoeveelheid (extra) werk op, terwijl veel internationale richtlijnen reeds kwalitatief goed zijn. De vraag is dan ook of deze specifiek aan de Nederlandse eisen moeten worden aangepast. Recent hebben wij laten zien dat het adapteren van een internationale richtlijn niet al te ingewikkeld hoeft te zijn als de bewuste richtlijn van goede kwaliteit is, zoals de EASL-richtlijn Benigne levertumoren. Met dank aan de collega’s in het Erasmus MC lag er binnen enkele weken een Nederlandse adaptatie, die inmiddels is geautoriseerd door de NVMDL. Wat betreft de Pancreatitisrichtlijnen (Acute pancreatitis van de International Association of Pancreatology en Chronische pancreatitis van de United European Gastroenterology) is besloten dat er geen Nederlandse adaptatie nodig is, omdat beide richtlijnen ruim voldoen aan onze kwaliteitseisen en met grote Nederlandse inbreng zijn opgesteld.

Apps Beide Pancreatitisrichtlijnen hebben een eigen app ontwikkeld. Daarnaast hebben we sinds enkele jaren de app NLcolosurvRL – voluit: Nederlandse richtlijn coloscopie surveillance NVMDL – tot onze beschikking. Richtlijnen en/of praktijktools in de vorm van apps zijn nuttig en helemaal van deze tijd, maar een wildgroei aan apps met heel veel tekst, daar wordt niemand blij van.

Op dit moment wordt binnen de commissie gewerkt aan een NVMDL-richtlijnen-app, waarbij we de richtlijnen als flowcharts/zakkaartjes in een praktisch app-format zullen omzetten. Er zijn meerdere goede voorbeelden van dergelijke apps in omloop, zoals bijvoorbeeld de zakkaartjes-app, ontwikkeld in het Albert Schweitzer Ziekenhuis, die al met veel succes in verscheidene ziekenhuizen wordt gebruikt voor lokale protocollen. De eerste stappen voor het ontwikkelen van de NVMDL-app zijn reeds gezet. Te zijner tijd zal aan inhoudelijke experts van de verschillende richtlijnen worden gevraagd om de ontwikkelde tools in de app te controleren.

Expertise gevraagd Het komt vrijwel wekelijks voor dat we door andere WV worden gevraagd expertise te leveren voor hun richtlijnontwikkeling. Veelal geschiedt dit in eerste instantie in een invitational conference, waarbij een richtlijnenwerkgroep met een breed gremium aan collega’s en stakeholders in discussie gaat over knelpunten. Met regelmaat vaardigen we NVMDL-leden af naar deze bijeenkomsten. Daarnaast worden er richtlijnen ontwikkeld met actieve participatie van NVMDL-leden, zoals de revisie van de richtlijn Pancreascarcinoom onder de vlag van de NVvH; de richtlijn Diverticulitis, eveneens vanuit de NVvH; de richtlijn Neusmaagsonde vanuit de V&VN, et cetera. Soms wordt er geen participatie in de werkgroep verlangd, maar wel verzocht in de commentaarfase kritisch mee te lezen. We proberen de leden van de NVMDL niet steeds te overspoelen met deze verzoeken en gaan daarom soms zelf gericht op zoek naar leden met specifieke expertise. Onderwerpen die MDLbreed (moeten) worden gedragen, sturen we naar alle leden voor commentaar. Vervolgens wordt dit commentaar gebundeld bij de vragende WV aangeleverd.

Richtlijn

Stand van zaken

Richtlijn Barrett

autorisatie door andere verenigingen, nadien definitief

Richtlijn Bloedingen

conceptversie is zo goed als gereed,

kleine adaptaties kunnen overnemen? • is er behoefte aan een volledige richtlijn of meer een handvat voor de dagelijkse praktijk?

binnenkort commentaarfase Richtlijn Poliepectomie colon en rectum

wordt geschreven

Richtlijn Acuut Leverfalen

wordt opgestart

(revisie, modulaire opbouw) Richtlijn IBD (doorlopende revisie,

wordt opgestart

modulaire opbouw) Richtlijn PEG

wordt opgestart zomer 2017

Figuur 1. Lopende projecten met NVMDL als initiatiefnemer.

Met de voorgestelde verandering van de bestuursstructuur van de vereniging, zoals gepresenteerd tijdens de NVMDL Algemene Ledenvergadering afgelopen maart, zal het mogelijk worden om een officiële (sub)commissie Richtlijnen onder de commissie Kwaliteit te laten functioneren. Gezien de hoeveelheid werk inzake het onderwerp richtlijnen valt het zelfs te overwegen er een aparte commissie met meer leden van te maken, waarbij de voorzitter lid is van de commissie Kwaliteit en in die hoedanigheid over en weer terugkoppelt.

Oproep Multidisciplinaire richtlijnen Daarnaast zijn er nog de multidisciplinaire oncologische richtlijnen, die voorheen door de landelijke Werkgroep gastro-intestinale tumoren vanuit het IKNL werden gecoördineerd. Deze werkgroep heeft een andere rol op zich genomen. Men is nog zoekende hoe de coördinatie en organisatie van de oncologische multidisciplinaire richtlijnen vorm te geven. De richtlijnen Oesofagus- en Maagcarcinoom zijn beide nog onder voorzitterschap van de NVMDL ontwikkeld/in ontwikkeling. De Dutch Pancreatic Cancer Group heeft nu via de NVvH de richtlijn Pancreascarcinoom naar zich toe getrokken; daarin participeert de NVMDL overigens wel.

Doelen Voor de komende jaren hebben we ons de volgende doelen gesteld: 1. Ontwikkelproces stroomlijnen • betere bewaking van het tijdspad voor richtlijnontwikkeling; • officiële mandatering van werkgroepsleden, zowel binnen als buiten de NVMDL; • in stand houden van sommige richtlijnwerkgroepen waarbij er continu

mogelijkheid tot revisie nodig is, zoals bij de richtlijn IBD; • patiëntenparticipatie incorporeren. 2. Implementatie richtlijnen verbeteren • korte powerpointpresentaties vanuit de werkgroep, waarbij de highlights met de nieuwe richtlijn worden meegestuurd; • kennisspel (in ontwikkeling); • NVMDL-app.

Zijn er NVMDL-leden die na het lezen van dit stuk aanvullingen hebben of actief willen participeren bij specifieke richtlijnontwikkeling of in de subcommissie Richtlijnen? Meld je via kwaliteit@mdl.nl! Annemieke Thijssen Subcommissie Richtlijnen namens de commissie Kwaliteit NVMDL MDL-arts, Albert Schweitzer Ziekenhuis

3. Samenstelling werkgroepen bij NVMDL-richtlijnen • brede vertegenwoordiging, inclusief ten minste 2 MDL-artsen die werkzaam zijn in een perifere MDL-praktijk; • altijd een aios MDL. 4. Criterium afvaardiging naar andere verenigingen • expertise van betreffende NVMDL-lid. 5. Kritische beoordeling van noodzakelijke onderwerpen • welke richtlijnen hebben beslist een Nederlandse versie nodig die er op dit moment niet is of verouderd is? • welke internationale richtlijnen zijn zó goed dat we deze één op één of met MAGMA 63

DAAROM HEB IK CORTIMENT ® GEKREGEN GEMAK Slechts 1 tablet éénmaal daags helpt mij trouw te zijn aan mijn therapie

GOED VERDRAAGBAAR1 Gunstig bijwerkingenprofiel door lage systemische belasting

LOKAAL EFFECTIEF1 Speciaal ontworpen voor afgifte in het gehele colon

M. v. D., 40 jaar Verkoopster Heeft actieve milde/matige CU Therapie: Cortiment 1dd, 1 tablet

Referentie 1. Sandborn WJ et al. Aliment Pharmacol Ther. 2015 Mar;41(5):409-18. doi: 10.1111/apt.13076. Epub 2015 Jan 15. Verkorte samenvatting van de productkenmerken Naam van het geneesmiddel: Cortiment 9 mg. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: Een tablet bevat 9 mg budesonide. Farmaceutische vorm: tabletten met verlengde afgifte. Therapeutische indicaties: Inductie van remissie bij volwassenen met lichte tot matig ernstige actieve colitis ulcerosa als behandeling met 5-ASA onvoldoende resultaat heeft. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof, sojaolie of pindaolie of voor één van de hulpstoffen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Gebruik met voorzichtigheid bij patiënten met een infectie, hypertensie, diabetes mellitus, osteoporose, ulcus pepticum, glaucoom of cataract, of wanneer diabetes of glaucoom in de familie voorkomt, of met een andere aandoening waarbij het gebruik van glucocorticoïden ongewenste effecten kan hebben. Het overstappen vanaf een andere steroïdenbehandeling kan resulteren in symptomen die samenhangen met veranderingen in de systemische steroïdenwaarden of er kunnen allergische symptomen optreden die eerder door het systemisch geneesmiddel onder controle werden gehouden. Bij overstappen van een systemische corticosteroïd behandeling met een hoger systemisch effect, is tevens onderdrukking van de bijnierschors waargenomen. Door suppressie van de ontstekingsreactie en het immuunsysteem neemt de vatbaarheid voor en de ernst van infecties toe. Corticosteroïden kunnen suppressie van de HPA-as veroorzaken en de stressrespons verminderen. Wanneer patiënten een operatie of andere stressvolle situaties ondergaan, wordt aanvullende behandeling met systemische corticosteroïden aanbevolen. Wanneer de behandeling wordt gestaakt kan het nuttig zijn om de dosis geleidelijk aan te verlagen. Bijzondere zorg is noodzakelijk wanneer het gebruik van systemische corticosteroïden wordt overwogen bij patiënten met bestaande of eerdere ernstige affectiviteitsstoornissen of wanneer deze voorkomen bij familieleden in de eerste graad. Er kunnen systemische effecten van steroïden optreden, met name wanneer deze worden voorgeschreven in hoge doses of gedurende langere tijd. De Cortiment tabletten bevatten lactosemonohydraat en mogen daarom niet worden ingenomen door patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, Lapp lactasedeficiëntie of glucose-galactose malabsorptie. Wees voorzichtig met gelijktijdig gebruik van Cortiment met potente CYP3A4-remmers zoals ketoconazol of met grote hoeveelheden grapefruitsap. Omdat bekend is dat corticosteroïden een immunologisch effect hebben, is het waarschijnlijk dat gelijktijdige toediening van Cortiment tabletten de immuunreactie op vaccins vermindert. Bijwerkingen: vaak komt voor: misselijkheid, pijn in de bovenbuik, hoofdpijn, slapeloosheid, stemmingswijziging, daling cortisolwaarde in bloed, influenza, virusinfectie van de bovenste luchtwegen. Registratiehouder: Ferring B.V., Polarisavenue 130, 2132 JX, Hoofddorp. Afleverstatus: U.R. Datum tekst: januari 2015

THEMA

KWALITEIT

Value Based Healthcare: SMART-IBD

alue Based Healthcare is een economische theorie die werd ontwikkeld door Harvard-professor Michael Porter. Hij benadrukt dat in de gezondheidszorg belanghebbenden veelzijdige en vaak tegenstrijdige doelen hebben, zoals toegang tot diensten, winstgevendheid, hoge kwaliteit, kostenbeheersing en veiligheid. Gebrek aan duidelijkheid over doelen ziet Porter als belangrijke oorzaak van de trage prestatieverbetering in de zorg. Het overkoepelende doel zou het bereiken van een hoge waarde voor patiënten moeten zijn [1], waarbij hij waarde definieert als de gerealiseerde gezondheidsresultaten voor een patiënt per dollar die dat heeft gekost. Value based healthcare is dus zorg waarbij de verhouding van waarde voor de patiënt ten opzichte van gemaakte kosten optimaal is. Dit vereist structureel meten en transparant rapporteren van kosten, patient reported outcome measures (PROMs) en patient reported experience measures (PREMS). De Coin-studie [2] liet zien dat de totale kosten per patiënt voor IBD niet zijn gestegen, maar dat er over de jaren een verschuiving plaatsvond van kosten voor ziekenhuisopnamen en operaties naar kosten voor geneesmiddelen. Deze data zijn in lijn met de uitkomsten van twintig jaar epidemiologisch onderzoek in Zuid-Limburg, dat toont dat immunosuppressiva en biologicals steeds vaker en vroeger worden voorgeschreven en operaties, ziekenhuisopnamen en chronisch prednisongebruik minder voorkomen. Ziekteprogressie en ontwikkelen van complicaties veranderden echter niet over de tijd [3]. Recente richtlijnen adviseren tight control van ziekteactiviteit en een meer holistische benadering van patiënten met aandacht voor PREMs en PROMs over alle factoren die de ziekteactiviteit kunnen beïnvloeden (zoals rookgedrag, therapietrouw, psychologische co-morbiditeit). Dit alles is niet mogelijk tijdens een nu gangbaar 10 tot 15 minuten durend polikliniekbezoek. Verder stijgt de

incidentie van IBD sterk en zijn er in Nederland nu al meer dan 80.000 mensen met de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa [4].

SMART-IBD Om continue meting van PROMs en PREMs mogelijk te maken en de gecreëerde waarde voor patiënten centraal te zetten bij een steeds toenemende groep patiënten, starten MDL-artsen uit het MUMC, LUMC en UMCG samen met de Nederlandse patiëntenvereniging CCUVN het SMARTIBD-project. SMART-IBD staat voor Systematic Measurment of All Relevant Topics in IBD. The International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) publiceerde recent een basisset van PROMs voor IBD, die in dit project ook worden gemeten. Een eerste stap was het beschrijven van de volledige zorgcirkel voor IBD (figuur 1) en door literatuuronderzoek identificeren van de belangrijkste kostenopdrijvers: polikliniekbezoeken, ziekenhuisopnames, geneesmiddelen en diagnostisch onderzoek.

mijnIBDcoach Voor interactieve en continue meting van de

PROMs en PREMs werd de webbased toepassing en app mijnIBDcoach ontwikkeld (MAGMA 1-2017; p. 11). Het effect van een herorganisatie van het zorgproces in combinatie met mijnIBDcoach op de kostendrijvers en de waarde werd onderzocht in een studie bij 909 patiënten in 4 ziekenhuizen en toonde dat gebruik van mijnIBDcoach resulteerde in een 36% daling in polibezoeken en een 50% daling van ziekenhuisopnames in combinatie met een hogere therapietrouw en een hoge score voor kwaliteit van zorg [5]. Dit project kreeg een nominatie voor de Value Based Care Prize 2017. Een Value Based Healthcare-programma met meer aandacht voor ketenzorg, waarin ook de directe zorgkosten systematisch worden gemeten, wordt op dit moment door de SMART-IBD-groep uitgerold. Marieke Pierik, MUMC+ Gerard Dijkstra, UMCG Andrea van der Meulen-de Jong, LUMC Tineke Markus, CCUVN De literatuurverwijzingen bij dit artikel vindt u op www.mdl.nl/MAGMA bij MAGMA 2-2017.

Figuur 1. Cirkel van zorg voor IBD-patiënten.

MAGMA 65

THEMA

KWALITEIT MEDISCH SPECIALIST 2025

Huib Cense: “Bemoei je ermee!” Bij Huib Cense, voorzitter van de Raad Kwaliteit van de Federatie Medisch Specialisten, spat de ambitie ervan af: “In 2025 behoort de Nederlandse medisch-specialistische zorg aantoonbaar tot de meest innovatieve, doelmatige en kwalitatief beste in de wereld.” Hij nodigt MDL-artsen van harte uit zich persoonlijk met deze missie te bemoeien. “Het visiedocument Medisch Specialist 2025 is bedoeld als leidraad voor de discussie met patiënten, collega’s, bestuurders en anderen die betrokken zijn bij de zorg die we verlenen.”

erug naar die ambitie. Waarom legt de Federatie de lat zo hoog? Nederland staat toch al jaren bovenaan de lijstjes met internationale vergelijkingen. Wanneer is goed, goed genoeg? Cense onderschrijft dat de zorg in Nederland op een hoog niveau staat, maar ziet zeker ook ruimte voor verbetering. “De zorg is nog te vaak versnipperd en onvoldoende patiëntgericht. Een eenvoudig voorbeeld is dat we achter de schermen al vaak in multidisciplinaire teams de patiënt bespreken, maar dat aan de voorkant diezelfde patiënt nog altijd van poli naar poli gaat. Dat kan en moet beter.” Samenwerking vindt hij cruciaal, niet alleen tussen medisch specialisten, maar ook met ziekenhuizen, universiteiten, onderzoeksinstituten, verzekeraars, bedrijven, overheden, en bovenal patiënten. “De patiënt is tenslotte degene die bepaalt of de zorg bijdraagt aan diens kwaliteit van leven.” In het gesprek gaat hij uitvoerig in op aantoonbare prestaties, terwijl hij zich terdege realiseert dat niet alles wat belangrijk is voor de patiënt en de medisch specialist meetbaar is. “Onze visie gaat uit van de unieke patiënt.

Patiënt bepaalt of zorg bijdraagt aan kwaliteit van leven MAGMA 66

Medisch specialisten ontwikkelen zich tot coach. Ze blijven mensen beter maken, maar staan ook open voor de behoeften van de individuele patiënt zodat zij hem kunnen helpen om passende keuzes te maken. We krijgen veel meer aandacht voor medemenselijkheid, compassie en geneesplezier.”

Moonshot De Federatie koppelt ambitie aan het streven naar gerechtvaardigd vertrouwen. “Die rechtvaardiging moet je verdienen door aantoonbaar goed te presteren. Je moet inzichtelijk maken wat de kwaliteit en uitkomsten van de zorg zijn.” Dat begint met jezelf een doel stellen of, zoals Cense het noemt, je eigen moonshot maken. “Stel je bijvoorbeeld ten doel dat een patiënt met darmkanker in 2025 maar twee keer in het ziekenhuis komt. De eerste keer voor alle diagnostiek die echt niet thuis kan, zoals een CT-scan of een colonscopie, en de tweede keer voor de operatie in dagbehandeling. Daarna vinden alle controles thuis plaats met een zorgrobot en online monitoring. Met een helder doel voor ogen kun je vervolgens met elkaar uitvinden hoe je dit voor elkaar krijgt.” Het visiedocument definieert drie soorten informatie waarmee je doelen kunt stellen. Harde kwaliteitsdata geven inzicht in de morbiditeit en mortaliteit, de zachte informatie zegt iets over de beleving van de patiënt en de derde categorie betreft de

doelmatigheid. Cense licht het toe: “Bij een colonresectie kan ik meten of er complicaties zijn opgetreden, hoeveel en hoe ernstig. Dat zijn de harde kwaliteitsgegevens. Bij de zachte data ga je na hoe tevreden de patiënt is of maak je een teambeoordeling. Daarnaast kun je de doelmatigheid vaststellen, bijvoorbeeld aan de hand van het aantal gebruikte staplers. Ik vind dat we als medisch specialisten ook verantwoordelijkheid moeten nemen voor de kosten. Op alle drie niveaus kun je dus concrete doelen stellen en aantonen wat je bereikt. Zo rechtvaardigen we vertrouwen en concretiseren we onze ambitie.” Cense wil af van overbodige vinklijstjes. “Je kunt de huidige cultuur van ‘verantwoorden vanuit wantrouwen’ ombuigen naar ‘gerechtvaardigd vertrouwen’ als je aantoonbare prestaties levert. Adequate ICT zal ons daarbij helpen. In het ideale toekomstbeeld zorgt ICT voor automatische registratie aan de bron. Op die manier komt informatie over de kwaliteit en de doelmatigheid eenvoudig en zonder extra inspanningen beschikbaar.”

Handreiking aan patiënten Het visiedocument is alom positief ontvangen. De lof komt bijvoorbeeld van Kim Putters, directeur Sociaal Cultureel Planbureau, die het document in het Financieele Dagblad baanbrekend noemt1. Cense vertelt dat vooral de handreiking aan patiënten als vernieuwend wordt ervaren. “Elk mens is uniek en heeft eigen gezondheidsvaardigheden. De relatie tussen specialist en patiënt verandert wezenlijk als de medisch specialist zich ontplooit als coach die de kwaliteit van leven centraal stelt. Als je de patiënt centraal stelt, moet je ook serieus nemen wat de patiënt denkt en belangrijk vindt.” Cense haalt in dit verband het promotieonderzoek

Huib Cense: “Medisch specialisten zullen zowel de individuele patiënt als de populatie in zijn geheel vaker op de gevaren van een bepaalde levensstijl wijzen.”

Als de sfeer om te snijden is, moet je niet snijden van Machteld Huber2 aan. “Haar spinnenwebmodel biedt zorgprofessionals een bredere, meer dynamische kijk op hun patiënt. Naast lichaamsfuncties zoals klachten en pijn, zijn ook andere aspecten van levensbelang voor de patiënt. Denk aan: cognitief functioneren, zingeving, kwaliteit van leven, sociaal-maatschappelijke participatie en dagelijks functioneren.” De relatie van medisch specialisten met andere zorgprofessionals, zoals huisartsen en eerstelijnshulpverleners, zal eveneens veranderen. Cense: “Nu voel ik me als medisch specialist verbonden aan een gebouw, aan een instituut. Straks ben ik onderdeel van een flexibel netwerk van zorgprofessionals.” Het idee is dat de zorg in 2025 dichtbij de patiënt is georganiseerd en dat ook medisch specialisten afwegen door wie en waar de zorg het beste geleverd wordt. Digitale ontwikkelingen maken het zorgnetwerk mede mogelijk. Cense signa-

leert dezelfde ontwikkeling bij patiënten: zij vormen ook digitale netwerken. Hij noemt ParkinsonNet.nl een goed voorbeeld van deze trend. Als derde ontwikkeling noemt Cense de maatschappelijke rol van medisch specialisten. De verwachting is dat zij steeds meer de barricaden op zullen gaan voor de preventie van ziekten. “Prachtig voorbeeld”, vindt Cense, “zijn de KNO-artsen die scholen bezoeken om jongeren te attenderen op de gevaren van gehoorschade bij popconcerten.” Medisch specialisten zullen zowel de individuele patiënt als de populatie in zijn geheel vaker op de gevaren van een

Medisch Specialist 2025 Medisch specialisten vinden op www.demedischspecialist.nl/visie2025 het gereedschap om zelf vorm te geven aan de toekomst van de medische zorg. De toolkit bevat het rapport Trends en ontwikkelingen, een vragenlijst en routekaart, kant-en-klare presentaties en artikelen.

bepaalde levensstijl wijzen. Ook op dit punt is een rol weggelegd voor regionale zorgnetwerken. “Daar kun je constateren dat zich een coïncidentie van ziekten voordoet, bijvoorbeeld een arbeidsgerelateerde aandoening of een allergie die verband houdt met een bepaald bestrijdingsmiddel uit de landbouw in die regio. In zulke gevallen kun je gericht contact zoeken met bedrijven of overheden om de problematiek aan te kaarten. Medisch specialisten zullen dus niet alleen meer buiten hun instituut denken, maar ook een meer activistische houding aannemen.” Een laatste thema is de technologische ontwikkeling: innovatie speelt een steeds grotere rol in de zorg. Cense wijst erop dat consumentgerichte bedrijven zoals Google en Apple massaal investeren in gezondheidszorg. Hoe kunnen medisch specialisten innovatieve toepassingen omarmen en tegelijkertijd kritisch beoordelen? “We zijn gewend innovaties vanuit wetenschappelijke hoek te benaderen. Digitale innovatie vraagt een andere benadering. Patiënten gebruiken steeds meer websites, wearables en apps. Wij moeten samen met hen de waarde daarvan beoordelen. Bijvoorbeeld door per instituut of netwerk een Chief Medical Information / Innovation Officer te benoemen. Zo kunnen medisch specialisten mede richting geven aan technologische innovaties en de patiënt bij de ontwikkeling, adoptie en implementatie betrekken.” De Federatie Medisch Specialisten geeft in haar jaarplannen, commissies en projecten verdieping aan deze thema’s. Dat is overigens geen eenrichtingsverkeer. Cense: “Laat het ons weten als u met uw vakgroep een interessant voorbeeldproject bent gestart of een best practice wilt delen, dan maken we die bekend via onze website.” MAGMA 67



KWALITEIT Vitaliteit Tot slot benadrukt Cense het belang van de vitaliteit van de medisch specialist zelf, zowel op fysiek als mentaal gebied. Zo is burn-out een groeiend probleem. “Ook dat is iets wat je in je vakgroep moet bespreken. Als de sfeer om te snijden is, moet je niet snijden. Maak het bespreekbaar. En zorg dat

je naast het werk ook leuke dingen met elkaar doet.” Het gaat niet alleen om geneeskunde maar ook om geneesplezier. Cense is ervan overtuigd dat bevlogenheid bijdraagt aan het werkplezier van de medisch specialist en effect heeft op de dienstverlening aan de patiënt. “De medisch specialist anno 2025 is een vitale, bevlogen professional.”

Kim Putters, “Medisch specialisten brengen moraal en markt in zorg weer dichter bij elkaar”. FD, 28 mrt 2017.

Machteld A.S. Huber, Towards a new, dynamic concept of Health. Its operationalisation and use in public health and healthcare, and in evaluating health effects of food. Maastricht University, 17 dec 2014.

JEROEN BOSCH ZIEKENHUIS:

Advies bij implementatie HKZ-norm I

eder ziekenhuis in Nederland met een endoscopieafdeling moet worden geaccrediteerd volgens de HKZ-norm ‘Patiëntveiligheid voor Endoscopieafdelingen’. We horen van collega’s in andere ziekenhuizen dat men een papierwinkel vreest evenals het extra werk dat zo’n nieuwe registratie met zich meebrengt. Daarbij is het in het begin onduidelijk wat het gaat opleveren.

Wij hebben in het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) in ’s-Hertogenbosch een aantal jaren geleden al de stap gezet om de HKZ-norm te implementeren. Als één van de eerste ziekenhuizen in Nederland behaalden we in 2015 de accreditatie en hebben deze sindsdien jaarlijks onderhouden. Hier ons advies voor de implementatie van de HKZnorm.

Hoe hebben wij het aangepakt? De belangrijkste tips zijn uiteraard: doe het niet alleen, neem voldoende tijd, en vraag er (externe) expertise bij! Implementatie en borging van de HKZnorm kan volgens ons alleen slagen als alle disciplines binnen de endoscopieafdeling hieraan meewerken. Daarom hebben wij in het JBZ een werkgroep HKZ

Commissie Kwaliteit biedt ondersteuning Begin april 2017 heeft de commissie Kwaliteit een brief met bijlagen gestuurd aan alle NVMDL-leden ter ondersteuning van het HKZ-certificeringstraject. U kunt brief én documenten terugvinden op de website van de NVMDL bij Kwaliteitszaken/Certificering HKZ. Het betreft een lijst met praktische adviezen, een overzicht van reeds HKZgecertificeerde afdelingen inclusief contactgegevens plus HKZ-FAQ’s. Natuurlijk is op de HKZ-website allerlei informatie over HKZ-norm 147 (Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen) terug te vinden en te downloaden. Werkgroep HKZ (v.l.n.r.): Eline Lohstroh (kwaliteitsfunctionaris), Tessa Römkens (MDL-arts), Nancy van Nistelrooy

U kunt daar ook de HKZ-norm plus

(unithoofd MDL-centrum), Casper Verstappen (coördinerend verpleegkundige endoscopieafdeling), Astrid Lee

Werkboek bestellen.

(endoscopieverpleegkundige). Niet op de foto: Amanda Steenkuijl, endoscopieverpleegkundige.

MAGMA 68

opgericht met daarin het unithoofd van de endoscopieafdeling, een MDL-arts, drie endoscopieverpleegkundigen en een kwaliteitsfunctionaris. De volledige werkgroep HKZ besprak vervolgens elke maand de voortgang, knelpunten en actiepunten in het proces en besprak hoe de diverse onderdelen in de dagelijkse zorg moesten worden geïmplementeerd. Een deel van de daadwerkelijke implementatie is vanuit deze werkgroep toebedeeld aan de reeds bestaande werkgroepen binnen de endoscopieafdeling, zoals de werkgroep Hygiëne en infectiepreventie of de werkgroep Protocollen. Elke werkgroep heeft een Plan-Do-Check-Act (PDCA)-cyclus opgesteld, waarin niet alleen de doelstellingen en actiepunten staan beschreven, maar ook de voortgang en de borging worden gemonitord. De werkgroepen rapporteerden de voortgang aan de werkgroep HKZ. Al met al was dit een proces van zes tot twaalf maanden, waarbij er in wisselende intensiteit aan dit project is gewerkt.

endoscopieafdeling zelfs als ‘excellent’ beoordeeld tijdens de afsluitende auditweek in januari 2017.

Hoe gaan wij verder? Maandelijks bespreekt de werkgroep HKZ de stand van zaken met betrekking tot de openstaande verbeterpunten, deels overgenomen uit het HKZ-auditrapport van het voorgaande jaar. Op deze manier monitoren we gedurende het hele jaar en worden we niet één maand vóór de audit verrast door verbeteracties die nog moeten worden opgepakt. We hebben hiermee een werkwijze gevonden die ons goed voorbereid op de jaarlijkse hercertificering.

Samengevat JA, het is behoorlijk wat werk. JA, je moet op tijd beginnen. JA, het teamwerk is belangrijk, zorg voor meerdere disciplines en zeker een kwaliteitsfunctionaris in je werkgroep HKZ. JA, het brengt je als afdeling inzicht in je eigen functioneren, het houdt je scherp, verbetert de processen en zorgt voor meer patientveiligheid. JA, het kan tijd en moeite schelen in de toekomst als jouw ziekenhuis kiest voor een ziekenhuisbrede accreditatie zoals JCI. Tessa Römkens, MDL-arts Eline Lohstroh, kwaliteitsfunctionaris

OPROEP

Strijd als MDL-specialist mee voor Zuiderzee Trofee

Wat heeft het ons opgeleverd? Niemand zal ontkennen dat de voorbereiding en implementatie van de HKZ-norm veel werk is. Natuurlijk spreken bepaalde onderdelen van de HKZ-norm ons meer of minder aan. Maar het heeft ons ook wat gebracht. Het heeft ons laten stilstaan bij het feit dat de ‘normale, goede gang van zaken’ nog kon worden verbeterd. We bieden nu kwalitatief nóg betere en veiligere zorg aan onze patiënten. Ook zijn we ons bewuster geworden van mogelijke risico’s en handelen we hiernaar. Daaraan heeft overigens ook het Crew Resource Management (CRM) bijgedragen, waarmee we al een aantal jaar bezig zijn. Een groot (onverwacht) voordeel was de keuze van ons ziekenhuis voor een ziekenhuisbrede internationale accreditatie (Joint Commission International (JCI)). We bleken door de eerdere HKZ-audit het leeuwendeel van de normen en voorwaarden voor JCI al op orde te hebben. Inmiddels hebben we als ziekenhuis het JCI-keurmerk behaald, en hebben de JCI-auditoren onze

Zaterdag 30 september organiseert de

Schrijf je in via mlds.nl/ziekenhuizen

Maag Lever Darm Stichting de 7e editie

Almere is het starten finishpunt van waaruit je

van de Zuiderzee Klassieker. Een wieler-

één van de drie prachtige routes kunt fietsen.

tocht waarmee we ons inzetten voor een

Je kunt kiezen voor 60, 120 en 180 kilometer.

gezonde buik.

Dus zoek die teamcaptain, schrijf je in als zie-

Elk jaar fietsen er meer MDL-zorgprofes-

kenhuisteam, verzamel zo veel mogelijk team-

sionals mee. Speciaal voor hen is er de

leden en haal geweldig veel geld op.

‘ziekenhuiscompetitie’.

We maken er een fantastische dag van! MAGMA 69

SIMPONI bewezen effectief gedurende 2 jaar1 bij UC2

Bewezen effectiviteit gedurende 2 jaar is gedefinieerd als behoud van klinisch voordeel t/m week 104 bij patiënten (n=195) die respondeerden op Simponi inductie en die Simponi onderhoudsbehandeling ontvingen1. Meting van de UC-ziekte activiteit a.d.h.v. de Mayo totaalscore op week 30 en 54 alsmede een gedeeltelijke Mayo score iedere 4 weken (bij verlies van respons: bevestiging d.m.v. endoscopie).3 Vanaf week 56 Physician’s Global Assessment (PGA) en daarna iedere 3 maanden tot week 1041.

M Referenties: 1 Gibson PR, Feagan BG, Sandborn WJ et al. Maintenance of Efficacy and Continuing Safety of Golimumab for Active Ulcerative Colitis: PURSUIT-SC Maintenance Study Extension Through 1 Year. Clin Transl Gastroenterol 2016 Apr 28:7:e168. doi: 10.1038/ctg.2016.24. 2 SmPC SIMPONI december 2016 3 Sandborn WJ, Feagan BG, Marano C et al. Subcutaneous Golimumab Maintains Clinical Response in Patients With Moderate-to-Severe Ulcerative Colitis. Gastroenterol 2014; 146: 96 - 104

SIMPONI (golimumab) is een geregistreerd handelsmerk van Janssen Biologics B.V. Voor meer productinformatie en de referenties zie verkorte SPC elders in dit blad. Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) alvorens SIMPONI voor te schrijven. © MSD Merck Sharp & Dohme AG 2014. Alle rechten voorbehouden. MSD, Postbus 581, 2003 PC Haarlem. Tel. 0800-9999000 e-mail: medicalinfo.nl@merck.com www.msd.nl GAST-1201166-0003 Date of last revision: 11/2016

THEMA

KWALITEIT

E-health vraagt om durf en ruimte Wat zou de rijksoverheid moeten doen om e-health grootschalig te implementeren? Deze vraag legde minister Schippers voor aan haar adviesorgaan, de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS). Greet Prins, lid van de RVS, vat het antwoord kernachtig samen: “Zorg dat de elektronische snelweg er komt en sluit een hoofdlijnenakkoord met alle partijen in de gezondheidszorg.” Zij licht direct toe dat het advies van de Raad niet over toepassingen en voorwaarden gaat, maar over het opruimen van barrières die het gebruik van e-health in de weg staan.

rins is een groot voorstander van e-health, niet als doel maar als middel om de zorg voor patiënt- en cliëntgroepen te verbeteren. “Het versterkt hun mogelijkheden om zelf de regie te voeren en het verhoogt het serviceniveau.” Het verbaast haar enorm dat online gezondheidszorg maar mondjesmaat van de grond komt. “Vergelijk het met internetbankieren. Dat vinden we heel gewoon. Reizen boeken? Tachtig procent doet dat online. Maar als het over onze gezondheid gaat, gebruiken we internet slechts marginaal. Is dat logisch? Zijn mensen daarmee geholpen?” De Raad kwam tot de conclusie dat het anders moet. De mogelijkheden zijn legio, van afspraken maken tot en met de begeleiding van patiënten. “Wie bijvoorbeeld onder controle van de cardioloog staat, hoeft niet meer wekelijks naar de poli. Je stuurt je medische gegevens online op en als het nodig is, grijpt de cardioloog in. En één keer in de zoveel tijd spreek je je cardioloog live.” Als het zo veelbelovend is, waarom wil het dan niet lukken? De Raad houdt het op een combinatie van factoren. Prins noemt het ontbreken van een elektronische snelweg een fake barrière. “Hoe moeilijk kan het zijn

Onbekendheid zorgt voor psychologische barrière

om de verschillende systemen van ziekenhuizen, artsen, eerstelijnshulpverleners en burgers met elkaar te laten communiceren? Er hoeft niet één Elektronisch Patiënten Dossier te komen, dat idee is allang door de technologie ingehaald. Wat we willen, is te vergelijken met het elektriciteitsnetwerk. Elk huishouden kan via het stopcontact stroom van elke denkbare leverancier ontvangen. Zo eenvoudig is het. Als zorgaanbieders en ICT-leveranciers afspraken maken hoe ze systemen met elkaar laten praten, dan lukt dat. Die koppelingen zijn het grootste probleem niet, als een ieder dat wil, dan kan het. Er zijn andere, grotere barrières te slechten. Patiënten, zorgprofessionals, zorgaanbieders, zorgverzekeraars: vele partijen willen er nog niet aan. Onbekendheid zorgt voor een psychologische barrière. Eén organisatie heeft het vermogen en de macht om de impasse te doorbreken en dat is de overheid. Die moet met de partijen een akkoord op hoofdlijnen sluiten, dan kunnen we elkaar aanspreken op taken en verantwoordelijkheden bij de brede implementatie van e-health.”

Mensen verleiden Prins bespreekt de belangrijkste belemmeringen, zoals de psychologische barrière bij de burger. Als bestuursvoorzitter van Philadelphia, een landelijke zorgorganisatie voor mensen met een verstandelijke beperking, kent zij de bezwaren uit de praktijk. “Bij ons krijgen cliënten die met begeleiding zelfstandig wonen, tegenwoordig beeldscherm-

begeleiding. Online is de professionele begeleider 24 uur per dag bereikbaar.” Er zijn in het land meer aansprekende voorbeelden, toch slaat het vliegwiel niet aan. “In tegenstelling tot de commerciële wereld kan de zorgsector het online verkeer niet afdwingen. Een bank kan internetbankieren goedkoper maken dan papieren opdrachten om zo de massale overschakeling te stimuleren. Dat kan in onze sector niet. Maar als wij e-health voor een deel van de zorg tot norm bestempelen, dan kunnen we mensen wel verleiden om mee te doen. Bijvoorbeeld door het eigen risico voor e-healthbehandeling en -begeleiding te schrappen of een andere beloning te geven voor het feit dat zij van een goedkoper alternatief gebruikmaken. Als je de zorg voor iedereen toegankelijk houdt, mag je de early adapters best belonen. Er zullen altijd mensen zijn die er niet aan willen. Die moeten de zorg blijven krijgen zoals ze dat wensen. Maar moet de ontwikkeling daarom tegengehouden worden? Een financiële prikkel helpt om kritische massa te kweken.” Zijn mensen ook niet bang dat hun medisch dossier in verkeerde handen valt? Prins kan zich die vrees voorstellen, maar vertelt dat de Raad dit geluid niet heeft gehoord. “Natuurlijk hebben we de morele verplichting de autorisatie en authenticatie voor online inzage in dossiers goed te regelen, maar als Estland en andere landen voor een optimale beveiliging van e-health kunnen zorgen, waarom Nederland dan niet?” MAGMA 71



Thiosix Samen, voor de kortste weg!

1,2,3

 Ontwikkeld in samenwerking met Nederlandse MDL-artsen  Patiëntvriendelijk4  In het centrum van het behandelspectrum4,5 Nederland

Improving health, making people feel better

1.Derijks L et al, Aliment Pharmacol Ther 2006 2.De Boer KHN et al, Nat Clin Pract Gastroenterology & Hepatology 2007 3. Van Asseldonk DP et al, J Crohn’s & Colitis 2012 4. Thiosix SmPC: a) Tabletten van 10 mg en 20 mg. Breukgleuf in 10 mg, b) Voor de juiste indicatie patiëntenbijsluiter (IBD), 3) 1 tablet per dag, 4) Lactose- en glutenvrij 5. Handleiding Behandeling IBD – 2014-2015 (Moderniseren van de Richtlijn IBD 2009) NL/TSX/16/0013

THEMA

KWALITEIT Werkgelegenheid Prins schakelt over op de tweede groep die moeite heeft met e-health: de zorgprofessionals. “Toen wij beeldschermbegeleiding introduceerden, waren onze cliënten het snelst gewend, hun ouders hadden er meer moeite mee en de zorgprofessionals het meest. Veranderen is moeilijk, maar ik vind dat je als zorgprofessional in de kern de plicht hebt om te doen wat het beste voor je cliënt is. Als de cliënt online contact plezieriger vindt dan een consult bij de huisarts, het ziekenhuis of elders, dan moet dat mogelijk zijn. De omschakeling heeft grote consequenties, dat realiseer ik me natuurlijk. Professionals moeten anders werken én er zijn fors minder mensen nodig. Bij Philadelphia hadden we vijfhonderd begeleiders in het land die cliënten thuis bezochten, nu hebben we vijftig professionals die online begeleiding bieden en voor een kleine groep nog persoonlijke begeleiding aan huis. Dus ik snap de weerstand wel. Ziekenhuizen zeggen in expertmeetings ook dat zij door e-health straks minder specialisten nodig hebben. Dat doet pijn. Grootschalige invoering van e-health reduceert een deel van de werkgelegenheid. Dat is niet ons doel, maar wel het effect. Daar kan ik niets aan veranderen. Ons doel is de beste, meest efficiënte zorg te realiseren. Op macro-economisch niveau is het wel interessant, want het geld dat vrijkomt, kunnen we op andere fronten inzetten.”

Investeringen faciliteren De andere horde die de sector moet nemen, zijn de investeringen door zorgaanbieders. “De kosten voor zorgaanbieders liegen er niet om. Naast de investeringen in ICT en opleidingen moet je ook rekening houden met afvloeiingsregelingen voor boventallig personeel. Tegenover al die kosten staan éénjarige contracten met zorgkantoren. Dat zou

Overheid moet akkoord op hoofdlijnen sluiten

Greet Prins, lid van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS): “Er hoeft niet één Elektronisch Patiënten Dossier te komen, dat idee is allang door de technologie ingehaald.”

betekenen dat je eerst heel veel investeert om het jaar daarna te worden gekort omdat je structureel lagere kosten maakt. Daarom pleit de Raad voor meerjarencontracten. Zorgaanbieders moeten niet worden gestraft voor hun vooruitstrevende beleid. We moeten mogelijkheden zoeken om de extra kosten te faciliteren, zodat beide partijen profiteren van de structureel lagere kosten. Daar zijn ook de verzekeraars bij nodig.” Een vergelijkbare problematiek speelt bij gemeenten. “Het uurtarief van de online professional is hoger dan van een ambulante begeleider. De online professional is immers dag en nacht bereikbaar, werkt uiterst efficiënt met een hogere contactfrequentie en heeft naast zorgexpertise ook enige ICTkennis nodig. Het totale begeleidingsplaatje valt echter significant goedkoper uit. Dit vergt dat gemeenten hun financieringsmodel voor zorgtaken anders inrichten.” E-health veroorzaakt een kleine aardverschuiving in de financiering van de zorg en in dit kader moet ook de NZa meebewegen en andere vormen van financiering eenvoudig maken. Daarnaast moeten zorgkantoren en het Zorginstituut het eens worden over de definitie van een behandeling. Zo zijn alle interacties aan elkaar gelinkt. Juist daarom

dringen we aan op een hoofdlijnenakkoord. Alle belanghebbenden moeten zich committeren en hun rol spelen.” Prins is ervan overtuigd dat grootschalige implementatie van e-health begint bij zorgaanbieders en zorgverzekeraars: “Als zij het omarmen, volgen de andere groepen. Een patiënt of cliënt volgt in veel gevallen het advies van zijn arts of begeleider. Bovendien heb ik zelf in groepsgesprekken met chronisch zieken gezien hoe enthousiast jonge patiënten zijn over een app die hen in verbinding stelt met hun medisch specialist. Voor de arts is het een kleine moeite en voor de patiënt een grote winst. Je kunt even snel een vraag stellen en dan ben je óf gerust gesteld of je weet dat je moet langskomen. Zo eenvoudig kunnen we het welbevinden van patiënten bevorderen!” Hoe is het briefadvies ontvangen? Greet Prins: “Gematigd positief. Partijen zien de logica wel, maar bewegen langzaam. Het ministerie van VWS heeft positief gereageerd en zet zich al in om de elektronische snelweg in het Informatieberaad mee te nemen. Daadwerkelijke verandering moet van het hooflijnenakkoord komen. Dat vormt een opgave voor de nieuwe minister van Volksgezondheid.” MAGMA 73

Budenofalk 9mg Granulaat ®

✔ Budenofalk® 9 mg Granulaat, hoogste single unit dose bij de behandeling van milde tot matige ziekte van Crohn waarbij het ileum en/of colon ascendens is aangedaan.1 ✔ Budenofalk 9 mg Granulaat heeft een aangename citroensmaak! ®

www.drfalkpharma.nl Referenties en productinformatie zie elders in dit blad.

✔ Budenofalk® de enige budesonide geregistreerd voor de behandeling van collagene colitis.1,2 ✔ Budenofalk® 9 mg Granulaat, één sachet per dag heeft mogelijk een positief effect op de therapietrouw.3

28-2017-NL / MEI 2017

Eenvoudig en effectief

OPROEP

Angiodysplasie of Rendu-Osler-Weber: twee octreotide-studies Het Radboudumc verricht twee klinische trials bij bloedtransfusie-behoeftige patiënten met angiodysplasieën (OCEAN-studie) en de ziekte van Rendu-Osler-Weber

COLUMN

BART ELSMAN

Erik Rauws

(ROW-studie). Beide studies zijn reeds gestart en worden multicenter uitgevoerd. Graag breiden we deze uit met nieuwe studiekandidaten. Hieronder een beknopte

Het was 24 mei 1995. In een tijd dat we

schets van zowel de OCEAN- als de ROW-studie.

ons nog schaamteloos door de farma-

Angiodysplasie: OCEAN-studie

ceutische industrie lieten fêteren: whisky proeven in Schotland, hamburgerbuf-

Achtergrond: Eerdere studies bij transfusiebehoeftige angiodysplasiepatiënten laten

fetten voor het hele gezin in Limburg,

een afname van bloedtransfusies bij behandeling met octreotide zien [1, 2]. Echter,

puzzeltochten in Luxemburg en ga zo

dit waren kleine cohortstudies van wetenschappelijk matige kwaliteit.

maar door.

Doel: Effectiviteit octreotide LAR onderzoeken bij patiënten met angiodysplasieën.

Op die bewuste dag in mei mochten we

Design: Multicenter, open-label randomized controlled trial.

op uitnodiging van welke zuurremmende

Deelnemende centra: Radboudumc, St. Antonius Ziekenhuis, Jeroen Bosch

maatschappij dan ook plaatsnemen in

Ziekenhuis, Catharina Ziekenhuis, St. Elisabeth Ziekenhuis, Gelre Ziekenhuis,

het Ernst-Happelstadion in Wenen.

Bernhoven en Reinier de Graaf Gasthuis.

Ajax scoorde in de 85ste minuut met

Voortgang: 20/64 inclusies.

een puntertje van Kluivert en won de

Meer informatie: https://clinicaltrials.gov, identifier NCT02384122.

Europese titel. We dansten en sprongen

OPROEP 1

orgastisch uitgelaten. Naast mij stond een keurige heer, die geen echte sup-

Kent u een patiënt met gastro-intestinale angiodysplasieën die ondanks eerdere

porter en niet uitzinnig was. Hij kwam

APC-behandeling(en) nog steeds ijzerinfusen en/of bloedtransfusies nodig heeft?

langzaam overeind met een glimlach

Neem contact met ons op of verwijs de patiënt naar een deelnemend centrum.

op zijn gezicht en bewoog een vlaggetje

Rendu-Osler-Weber: ROW-studie

langzaam op en neer: Erik Rauws.

Achtergrond: Bij ongeveer 15% van de patiënten met Rendu-Osler-Weber bevinden

Erik was en is geen uitgelaten type. Nooit

zich afwijkingen in het maag-darmstelsel. Endoscopische APC-behandeling is vaak

wilde hij op de voorgrond staan. Hij was

ineffectief. Eerdere case reports laten zien dat deze patiënten baat kunnen hebben

ooit een prominente Campylobacter/

bij behandeling met octreotide [3].

Helicobacter pylori-onderzoeker en had

Doel: Effectiviteit octreotide LAR onderzoeken bij patiënten met Rendu-Osler-Weber

zijn hele carrière op de voorgrond kun-

en gastro-intestinale bloedingen.

nen staan als spreker tijdens congressen

Design: Multicenter, fase II uncontrolled pilot study.

en symposia.

Deelnemende centra: Radboudumc en St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein.

Maar Erik nam afscheid van deze bacte-

Voortgang: 5/10 inclusies.

rie – een voorbeeld van een zeer succes-

Meer informatie: https://clinicaltrials.gov, identifier NCT02874326.

volle eradicatie – en trok zich beschei-

OPROEP 2

den terug in het duodenum.

Kent u een patiënt met Rendu-Osler-Weber met gastro-intestinale bloedingen voor

En hij is zo veel meer: collegiaal, correct,

wie APC-behandeling, ijzerinfuus dan wel bloedtransfusie nodig is? Neem contact

hulpvaardig, altijd aardig en vriendelijk.

met ons op of verwijs de patiënt naar een deelnemend centrum.

Om in voetbaltermen te blijven: geen scorende spits, maar een hardwerkende

Karina Grooteman, arts-onderzoeker

middenvelder, die zowel rechts als links

Radboudumc, afdeling MDL

inzetbaar is. Een speler die elke afdeling

E: karina.grooteman@radboudumc.nl

hard nodig heeft.

T: (024) 818 7314. Hij is met pensioen gegaan. De literatuurverwijzingen bij dit artikel vindt u op

Het AMC zal hem zeer missen.

www.mdl.nl/MAGMA bij MAGMA 2-2017.

MAGMA 75

VERTROUWEN DOOR HELDER ZICHT MOVIPREP UW PARTNER IN SUCCESVOLLE DARMVOORBEREIDING Â®

PEG + ASC

(PEG (3350) + Natriumascorbaat

+ Ascorbinezuur + Natriumsulfaat + Elektrolyten)

PEG + ASC

(PEG (3350) + Natriumascorbaat

+ Ascorbinezuur + Natriumsulfaat + Elektrolyten)

MDL TRANSFERS

500ste MDL-arts is een feit Westen

Chris Mulder neemt op 30 juni afscheid als

in een brugconstructie met het UMCG. Haar

Eric Rauws heeft op 12 mei jongstleden

afdelingshoofd MDL in het VUmc met een

aandachtsgebieden zijn de oncologie en

afscheid genomen van het AMC, na een impo-

afscheidscollege Onder Professoren. Zijn posi-

advanced endoscopy. Ze zoeken nog 2 extra

sante carrière van meer dan 33 jaar gewijd aan

tie wordt ingevuld als de ACM de bestuurlijke

MDL-artsen. Anke Marije Zonneveld (UMCG) is

Helicobacter pylori en bijna 30 jaar interventie-

fusie tussen VU en AMC (UMC Amsterdam)

vertrokken uit Sneek en begint 1 oktober in het

endoscopie van de galwegen.

heeft goedgekeurd.

Nij Smellinghe in Drachten, als 5de MDL-arts.

Het overvolle westen wordt steeds voller. Dit

Zij houdt zich vooral bezig met dunnedarmdi-

transfernieuws staat vol met verhuizingen

Oosten

agnostiek, endo-echo en IBD. Sneek zal een

binnen de Randstad, waarbij records worden

Het Medisch Centrum de Veluwe biedt als

oplossing voor zijn MDL-probleem moeten

gebroken in Rotterdam en Den Haag.

een van de weinige ZBC’s niet alleen endo-

zoeken in de samenwerking met Leeuwarden.

Aafke van Roon (EMC) verlaat Dordrecht en

scopische maar ook poliklinische zorg en werkt

De MDL wordt in de lucht gehouden door pen-

gaat als 7de MDL-arts op 1 januari 2018 naar

gaandeweg intensiever samen met het Gelre

sionado’s.

het Flevoziekenhuis in Almere, haar aan-

Ziekenhuis. Dilek Akol (Radboud/UMCU)

dachtspunt is de digestieve oncologie.

werkt hier sinds januari dit jaar. Bert den

Conclusie

Esther Stoop (EMC) is net gestart als digestief

Hartog (Rijnstate) blijft één dag per week bij

Het aantal praktiserende MDL-artsen in

oncoloog in Haaglanden Medisch Centrum

het Bevolkingsonderzoek Oost werken als pre-

Nederland is nu 502, inclusief 9 MDL-artsen

(HCM). Rob Ouwendijk stopt op 1 januari

pensionado voor het BVO CRC.

die geen lid zijn van de vereniging. Daarnaast

aanstaande, hij was de 1 MDL-arts en is de

René Andriessen en Sjoukje Nauta verlaten

zijn er nog minimaal 26 praktiserende pensio-

eminance grise van het Integraal Kerkelijk

Nijmegen. René Andriessen is 15 mei gestart

nado’s.

Ziekenhuis In Aanbouw, beter bekend als het

als 6de MDL-arts en chef de clinique in het

Nr. 500 was Susanne Onderwater (voorzitter

Ikazia Ziekenhuis. Hij gaat door als ZZP-er,

Slingeland Ziekenhuis te Doetinchem.

NVMDL i.o.), opleiding afgerond per 6 mei

maar wil intramuraal blijven werken. Het zal

Sjoukje Nauta start als 7 MDL-arts met spe-

2017 in het LUMC. Ze is daarnaast het 200ste

moeilijk zijn hem te vervangen, maar Vincent

ciale aandacht voor het BVO en resectie van

staflid in het Diakonessenhuis en het 25ste lid

Rijckborst (EMC) ziet hierin een uitdaging.

grotere poliepen in het colon.

van de maatschap interne/MDL te Utrecht: wat

ste

Hij start er voor de advanced endoscopy als

een wonderlijke toevalligheid.

5 MDL-arts. Robert Roomer (EMC) is op

Zuiden

1 mei 2017 begonnen in het St. Franciscus

Marc de Bièvre verlaat het Zuyderland MC

Gasthuis als 7de MDL arts, met aandachts-

(Heerlen) en start als 6de MDL-arts in het

gebied advanced endoscopy.

VieCuri te Venlo. Het Zuyderland MC zoekt

Jolein van de Kraan (LUMC) blijft voorlopig

extra MDL-artsen.

in het LUMC als fellow digestieve oncologie. Rutger Jacobs (LUMC) start 1 januari 2018

Noorden

als 8ste MDL-arts in het Alrijne Ziekenhuis,

Marleen de Vree (AMC/UMCG) is begonnen

voor de IBD-oncologie. Sander van de Marel

bij de Treantgroep in Emmen, in de combi-

Susanne

(LUMC) start in 2018 in het HMC in Den Haag

natie Hoogeveen-Emmen-Stadskanaal. In dit

Onderwater

als 9de MDL-arts voor de IBD. Michael van

Medisch Specialistisch Bedrijf werken 7 MDL-

de Voorn (LUMC) start op 1 oktober in het

artsen en 1 pensionado. Ze zoeken nog 2 extra

HagaZiekenhuis als 9 MDL-arts, met aan-

MDL-artsen.

dacht voor IBD. Suzanne Onderwater (LUMC)

Marijn Visschedijk (UMCG) is per 1 mei begon-

begon in mei jl. als 7de MDL-arts voor de

nen als 12de MDL-arts in het UMCG met als

advanced endoscopy in het Diaconessenhuis

aandachtsgebied IBD. Marjan Drenth (UMCG)

te Utrecht, met als aandachtsgebied de hepa-

is op 1 april begonnen als 1e MDL-arts in de

tologie.

Ommelander Ziekenhuis Groep (Scheemda)

MAGMA 77

Vertrouw op HumiraÂŽ

De enige subcutane anti-TNF bewezen effectief voor zowel de Ziekte van Crohn als colitis ulcerosa als juveniele Crohn2

13 geregistreerde indicaties2

NL/HUM/0217/0085

De grootste gepubliceerde veiligheidsdatabase van klinische studies wereldwijd voor een anti-TNF1 1. Burmester, GR et al, Ann Rheum Dis 2013;72:517-524 2. SmPC Humira Voor de volledige indicatie en verkorte SmPC, zie elders in dit blad

Denken in mogelijkheden

Een 69-jarige man werd op de intensive care van een perifeer ziekenhuis opgenomen nadat hij onaanspreekbaar werd aangetroffen in een ‘droge’ sauna met een temperatuur van 90 °C. Bij presentatie had hij een rectale temperatuur van 40,3 °C. Hij werd extern gekoeld, waarna zijn lichaamstemperatuur binnen een uur daalde naar 37,7 °C. Patiënt gebruikte geen medicatie, drugs of alcohol. Op de derde dag na presentatie verslechterde zijn EMV-score. Laboratoriumonderzoek toonde: ASAT 4335 U/l (normaal <35 U/l), ALAT 3966 U/l (normaal <45 U/l), bilirubine 47 µmol/l (normaal <17 µmol/l), kreatinine 183 µmol/l (normaal <115 µmol/l), INR 4,3 (normaal 1,0), D-dimeer >35 mg/l (normaal <0,5 mg/l) en fibrinogeen 0,4 g/l (normaal 1,5–3,6 g/l). Het totale beeld paste bij een hitteberoerte (heatstroke) met acuut leverfalen (ALF), nierfalen en diffuse intravasale stolling (DIS). Hij werd overgeplaatst naar de intensive care van ons academisch ziekenhuis. Virale hepatitis, auto-immuun- en stapelingsziekten werden uitgesloten. Een CT-scan van het cerebrum liet geen structurele afwijkingen zien. Beeldvorming toonde een normaal aspect van de lever. Op de dag van overplaatsing voldeed de patiënt aan de Kings College-criteria [1] voor levertransplantatie. Hij werd aangemeld voor ‘hoog urgente’ levertransplantatie bij Eurotransplant. Op dag 6 onderging patiënt een ongecompliceerde levertransplantatie. De geëxplanteerde lever toonde een geelbruine kleur met in de periferie nog vitaal leverweefsel met centraal collaps van het parenchym (figuur 1). Microscopisch onderzoek toonde afwezig-

heid van hepatocyten, necrose van het parenchym en een uitgebreide ductulaire reactie (figuur 2). Er was geen sprake van steatose, fibrose of cirrose. Na de transplantatie verbeterde de leverfunctie. Patiënt kon op de tweede postoperatieve dag worden gedetubeerd. Er waren geen neurologische restverschijnselen. Patiënt kon 20 dagen na de operatie het ziekenhuis verlaten. Tot op heden is het beloop ongecompliceerd.

Figuur 1. Lever-explantaat.

Figuur 2. Microscopie lever-explantaat.

Doorsnede van de geëxplanteerde lever. Er is nog vitaal leverweefsel aanwezig in

Necrose van het lobulaire parenchym (cirkels), afwezigheid van hepatocyten en

de periferie (pijlen). Centraal is collaps van het parenchym zichtbaar (omkaderd).

een uitgebreide ductulaire reactie (pijlen) (H-E x 200).

Discussie Leverfalen na een niet-inspanningsgebonden hitteberoerte is zeldzaam. In de literatuur zijn slechts 8 patiënten beschreven [2–9]. De hier gepresenteerde casus is de eerste waarbij een succesvolle levertransplantatie is uitgevoerd. Een hitteberoerte wordt gekenmerkt door een lichaamstemperatuur van boven de 40 °C en een systemisch-inflammatoire respons die leidt tot multi-orgaanfalen, waarbij neurologische dysfunctie op de voorgrond staat [10]. Een niet-inspanningsgebonden hitteberoerte wordt veroorzaakt door blootstelling aan een hoge omgevingstemperatuur en is geassocieerd met een hoge mortaliteit [11, 12]. Bij ALF is levertransplantatie de enige behandelmogelijkheid. Echter, bij ALF als gevolg van een hitteberoerte is de prognose onvoorspelbaar en is er minimale ervaring met levertransplantatie. De beslissing om over te gaan tot transplantatie wordt bemoeilijkt doordat verschillende factoren die worden gebruikt  om de ernst van het leverfalen te bepalen (zoals bewustzijns-

MAGMA 79

C A S U Ï S T I E K

Foie chaud: leverfalen bij hitteberoerte

Verkorte productinformatie Metamucil Orange en Lemon suikervrij

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE THIOSIX®

q Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan Teva snel nieuwe veiligheidsinformatie vaststellen. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg worden verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via dso.nl@tevanederland.com. Handelsnaam: Thiosix, tabletten Kwalitatieve & kwantitatieve samenstelling: Thiosix 10 mg bevat 10 mg tioguanine per tablet. Thiosix 20 mg bevat 20 mg tioguanine per tablet. Indicaties: onderhoudsbehandeling van inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn of ulceratieve colitis), bij volwassen patiënten die onvoldoende reageren op of intolerant zijn voor standaard tiopurine behandeling (azathioprine, mercaptopurine). Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor een van de stoffen. Vrouwen die borstvoeding geven. Belangrijkste waarschuwingen/voorzorgen: Tioguanine is een actief cytotoxisch middel en mag alleen onder supervisie van een arts met ervaring gebruikt worden. Er is een verhoogd risico op levertoxiciteit met vasculaire endotheel beschadiging. Behandeling met tioguanine dient gestaakt te worden bij bewezen levertoxiciteit, omdat bij tijdig staken de levertoxiciteit meestal omkeerbaar is. Routinematige controles, zoals omschreven in de volledige SPC, worden ten sterkte aanbevolen. Patiënten met erfelijke deficiëntie van het enzym tiopurinemethyltransferase (TPMT) kunnen ongewoon gevoelig zijn voor het myelosuppressieve effect van tioguanine en snel neigen tot beenmergsuppressie na de start van de behandeling. Patiënten dienen tijdens de tioguanine therapie onder zorgvuldige controle te staan met bloedcel tellingen. Vaccinatie met levende vaccins wordt ontraden. Gebruik van tioguanine bij patiënten die het enzym hypoxanthineguaninefosforibosyltransferase missen, zoals in het geval van Lesch-Nyhan syndroom, wordt ontraden. Belangrijkste bijwerkingen: De hierna beschreven bijwerkingen en bijbehorende frequenties zijn geobserveerd in leukemie patiënten die behandeld werden met hogere doseringen. Gewoonlijk wordt tioguanine bij deze patiënten in combinatie met andere cytotoxische middelen toegepast. Hierdoor is het niet altijd mogelijk om bijwerkingen aan één specifiek geneesmiddel toe te schrijven. Dezelfde bijwerkingen, mogelijk met andere frequenties, zijn geobserveerd in patiënten met inflammatoire darmziekten die behandeld werden met 20-80 mg tioguanine per dag. Beenmergsuppressie komt zeer vaak voor. Stomatitis, gastrointestinale intolerantie en levertoxiciteit met vasculaire endotheelbeschadiging komen vaak voor. De volgende ernstige bijwerkingen komen zelden voor: intestinale necrose en perforatie en centrilobulaire hepatisch necrose is beschreven bij patiënten met combinatietherapie, orale contraceptiva, hoge dosering van tioguanine en alcohol. Afleverstatus: UR. Registratiehouder: Teva Nederland BV, Swensweg 5, 2031 GA Haarlem, Nederland. Datum laatste herziening SPC: 10 april 2015. Raadpleeg voor volledige productinformatie de geregistreerde samenvatting van productkenmerken www.cbg-meb.nl of neem contact op met Teva Nederland BV. Tel. 0800 0228 400. NL/TSX/16/0002.

Handelsnaam: Metamucil Suikervrij Lemon, 3,4 g/sachet, poeder voor orale suspensie. Metamucil Suikervrij Orange, 3,4 g/sachet, poeder voor orale suspensie. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: Bevat 3,4 g fijngemalen vezels van Ispaghula Husk Anhydricum per sachet met 5,8 g poeder. Farmaceutische vorm: Poeder voor orale suspensie. Indicaties: Chronische of habituele obstipatie. Voor situaties waarbij een gemakkelijke stoelgang met zachte ontlasting gewenst is, zoals in het geval van een pijnlijke stoelgang na rectale of anale chirurgie, anale fissuren of hemorroïden. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor een van de bestanddelen; plotselinge verandering in de stoelgang die langer dan 2 weken aanhoudt; niet-gediagnosticeerde rectale bloeding en het niet kunnen ontlasten na gebruik van een laxeermiddel; plotseling optredende buikpijn; abnormale vernauwing of obstructie van het gastro-intestinale stelsel, met aandoeningen aan de oesophagus of de cardia, potentiële of bestaande ileus (darmverstopping), paralyse van de darm of megacolon; moeite hebben met slikken of een ander keelprobleem; fenylketonurie bij kinderen en zwangere vrouwen; kinderen beneden 6 jaar, tenzij op doktersvoorschrift voor chronische of habituele obstipatie. Belangrijkste waarschuwingen/voorzorgen: Innemen in opgeloste vorm, met voldoende vloeistof. Bij inname met onvoldoende vocht kan het obstructie van de keel en oesophagus met verstikking en intestinale obstructie veroorzaken. Niet innemen vlak voor het slapen gaan. Metamucil Suikervrij dient niet te worden ingenomen bij patiënten met fecale impactie en symptomen zoals abdominale pijn, misselijkheid en braken, tenzij anders wordt geadviseerd door een arts aangezien deze symptomen kunnen duiden op potentiële of bestaande intestinale ileus. Neem Metamucil een half uur tot een uur voor of na inname van andere orale geneesmiddelen in. Bij het inademen of innemen van het poeder kan zich bij personen, die gevoelig zijn voor de vezels een overgevoeligheidsreactie (zoals ontsteking van het neusslijmvlies of een astma-aanval) voordoen. Indien abdominale pijn optreedt, in gevallen van enige onregelmatigheid van de feces of wanneer de klachten langer dan een week aanhouden, dient het gebruik van dit product te worden gestaakt en moet medisch advies worden gezocht. Verzwakte patiënten en/of ouderen dienen voorafgaand aan het gebruik hun huisarts te raadplegen. Bij individuen die regelmatig beroepshalve met het product (poeder) in contact komen zoals verpleegkundigen, verzorgers etc. kan allergische gevoeligheid voorkomen. Dit komt vaker voor bij atopische individuen. Deze gevoeligheid kan leiden tot overgevoeligheid wat ernstig kan zijn. Het wordt aanbevolen om individuen die een risico lopen klinisch te onderzoeken op mogelijke gevoeligheid en als dit bevestigd is specifieke diagnostische testen uit te voeren. Bij bewezen gevoeligheid leidend tot overgevoeligheidsreacties moet de blootstelling aan het product onmiddellijk worden gestaakt en in de toekomst vermeden worden. Aspartaam wordt o.a. omgezet in fenylalanine. Dit product bevat 44,6 mg aspartaam per sachet, overeenkomend met 22 mg fenylalanine. Bij homozygote patiënten met fenylketonurie moet de hoeveelheid fenylalanine die door aspartaam in dit product wordt geleverd, worden doorberekend in het voedingsvoorschrift. Dit geneesmiddel bevat de azokleurstof zonnegeel FCF, dit kan allergische reacties veroorzaken. Belangrijkste bijwerkingen: Maagdarmstelselaandoeningen: tijdelijke verhoging in flatulentie en opgeblazen gevoel. Andere symptomen zijn: nausea, diarree en abdominaal ongemak of pijn (zelden). Zeer zelden kunnen intestinale obstructie en fecale impactie optreden bij inname met te weinig vloeistof. Immuunsysteem (frequentie onbekend): Ispaghula husk bevat potente allergenen. Blootstelling aan deze allergenen kan plaatsvinden via orale toediening, contact met huid en bij poederformuleringen ook via inhalatie. Hierdoor kunnen individuen die worden blootgesteld aan het product overgevoeligheidsreacties ontwikkelen zoals rhinitis, conjunctivitis, bronchospasme en in sommige gevallen anafylaxie. Cutane symptomen zoals exantheem, urticaria en/of pruritus zijn ook gemeld. Afleverstatus: UAD. Registratiehouder: Procter & Gamble Nederland BV, Watermanweg 100, Postbus 1345, 3000 BH Rotterdam. Datum laatste herziening SPC: 1 februari 2017. Raadpleeg voor de volledige productinformatie de geregistreerde samenvatting van productkenmerken (SPC) RVG 13961 of 13963, te vinden op www.cbg-meb.nl of neem contact op met Teva Nederland BV. Tel. 0800-0228400. NL/MET/15/0003(1).

Improving health, making people feel better

Verkorte SPC-tekst Budenofalk® 9 mg maagsapresistent granulaat.

Therapeutische indicaties: Inductie van remissie bij milde tot matige ziekte van Crohn waarbij het ileum en/of colon ascendens is aangedaan. Inductie van remissie bij actieve collagene colitis. Dosering: Aanbevolen dosis bedraagt eenmaal daags 9 mg (1 sachet van 9 mg), in de ochtend ongeveer een half uur voor het ontbijt, duur van de behandeling dient beperkt te worden tot 8 weken. Ouderen: doseren als onder ’volwassenen’, de ervaring bij ouderen met Budenofalk® is echter beperkt. Kinderen (18 jaar of jonger): Budenofalk® moet niet genomen worden door kinderen en adolescenten vanwege onvoldoende ervaring in deze leeftijdsgroep. Patiënten met verminderde nierfunctie: er zijn geen specifieke doseringsaanbevelingen voor patiënten met nierinsufficiëntie. Patiënten met verminderde leverfunctie: er kan geen specifieke doseringsaanbeveling worden gemaakt omdat informatie over deze patiëntenpopulatie ontbreekt. Wijze van toediening: De inhoud van de sachet moet ingenomen worden voor het ontbijt. Het granulaat moet op de tong gelegd worden en in zijn geheel doorgeslikt worden met veel vloeistof (bv. een glas water). Het granulaat moet niet gekauwd of gebroken worden ter voorkoming van de afbraak van de maagsapresistente coating van het granulaat. Vroegtijdige desintegratie zal de vrijgifte van het geneesmiddel op een onvoorspelbare manier beïnvloeden. Stoppen van de behandeling: De behandeling dient niet abrupt gestaakt te worden in verband met mogelijk optreden van bijnierschorsinsufficiëntie. Aan het einde van de behandeling moeten Budenofalk® in verlengde intervallen gegeven worden, bv. om de dag gedurende 2 weken. Daarna kan de behandeling gestaakt worden. Bijwerkingen: Voedings- en stofwisselingstoornissen: Cushing syndroom (bv. met vollemaansgezicht, obesitas van de romp, afgenomen glucosetolerantie, diabetes mellitus, hypertensie, natriumretentie met oedeem, toegenomen kaliumexcretie, inactiviteit of atrofie van de adrenale cortex, rode striae, steroïden acne, verstoring van de secretie van geslachtshormonen (met als gevolg bv. amenorroe, hirsutisme, impotentie) (vaak ≥1/100 - <1/10). Groeiachterstand bij kinderen (zeer zelden <1/10.000). Oogaandoeningen: glaucoom, cataract (zelden <1/1.000). Maagdarmstelselaandoeningen: dyspepsie (vaak ≥1/100 - <1/10). Gastroduodenaal ulcus (soms ≥1/1.000 - <1/100). Pancreatitis (zelden <1/1.000). Constipatie (zeer zelden <1/10.000). Immuunsysteemaandoeningen: toegenomen risico op infectie (vaak ≥1/100 - <1/10). Skeletspierstelsel-, bindweefselaandoeningen: spier- en gewrichtspijn, spierzwakte en stuiptrekkingen, osteoporose (vaak ≥1/100 - <1/10). Osteonecrose (zelden <1/1.000). Zenuwstelselaandoeningen: hoofdpijn (vaak ≥1/100 - <1/10). Pseudotumor cerebri inclusief papillair oedeem bij jongvolwassenen (zeer zelden <1/10.000). Psychische stoornissen: depressie, prikkelbaarheid, euforie (vaak ≥1/100 - <1/10). Psychomotorische hyperactiviteit, angst (soms ≥1/1.000 - <1/100). Agressie (zelden <1/1.000). Huid- en onderhuidaandoeningen: allergisch exantheem, petechiën, vertraagde wondgenezing, contact dermatitis (vaak ≥1/100 - <1/10). Ecchymose (zelden <1/1.000). Bloedvataandoeningen: toegenomen risico op trombose, vasculitis (ontwenningsverschijnsel na langetermijnbehandeling) (zeer zelden <1/10.000). Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: vermoeidheid, malaise (zeer zelden <1/10.000). Incidenteel kunnen bijwerkingen optreden die karakteristiek zijn voor systemisch werkzame glucocorticosteroïden. Deze bijwerkingen zijn afhankelijk van dosering, behandelingsduur, gelijktijdige of eerdere behandeling met andere glucocorticosteroïden en individuele gevoeligheid. In klinische studies is aangetoond dat de frequentie van glucocorticosteroïd gerelateerde bijwerkingen bij gebruik van oraal Budenofalk lager is dan bij orale behandeling met equivalente doseringen prednisolon. Een exacerbatie of recidive van extra-intestinale manifestaties (met name gericht op de huid en gewrichten) kan optreden wanneer de patiënt wordt overgezet van systemisch werkzame glucocorticosteroïden naar het lokaal werkzame budesonide. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor budesonide of voor één van de hulpstoffen. Levercirrose. Waarschuwingen: Behandeling met Budenofalk® resulteert in lagere systemische corticosteroïden spiegels dan behandeling met conventionele orale corticosteroïden. Overschakeling van andere corticosteroïden therapie kan leiden tot symptomen die gerelateerd zijn aan de verandering van de systemische corticosteroïden spiegels. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met tuberculose, hypertensie, diabetes mellitus, osteoporose, ulcus ventriculi, glaucoom, cataract, een familie-anamnese van diabetes mellitus of glaucoom, of elke andere aandoening waarbij glucocorticosteroïden ongewenste effecten kunnen hebben. Gelijktijdige behandeling met ketoconazol of andere CYP3A4 remmers dient te worden vermeden. Budenofalk® maagsapresistent granulaat bevat lactose, sucrose en sorbitol. Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose- of fructoseintolerantie, glucose-galactose malabsorptie, sucrase-isomaltase insufficiëntie, Lapp lactasedeficiëntie of congenitale lactase deficiënte dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Verpakking: Doos met 60 sachets. Afleverstatus en vergoeding: U.R. en volledig vergoed. RVG 106117. Registratiehouder: Dr. Falk Pharma GmbH, Leinenweberstrasse 5, D-79108 Freiburg, Duitsland. Voor informatie: Dr. Falk Pharma Benelux B.V., Breda, 076-5244200, of raadpleeg de volledige SPC. Versie verkorte SPC-tekst: 20170206. Referenties: 1. SPC Budenofalk® granulaat RVG 106117. 2. SPC Budenofalk® capsules RVG 22557. 3. Dignass et al. J Crohn’s Colitis 2014; 8: 970-80.

28-2017-NL / MEI 2017

Adve Thiosix SMPC MAGMA 92x120h.indd 1 04-08-16 13:33 Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: Sachets met budesonide 9 mg maagsapresistent granulaat.

Verkorte SPC XIFAXAN® 550 mg Filmomhulde Tabletten Naam van het geneesmiddel Xifaxan® 550 mg filmomhulde tabletten. Naam en adres van de vergunninghouder: Norgine BV, Hogehilweg 7, 1101 CA Amsterdam. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling Elke filmomhulde tablet bevat 550 mg rifaximine. Farmacotherapeutische groep Intestinale, anti-infectiemiddelen-antibiotica. Farmaceutische vorm Filmomhulde tablet. Indicaties vermindering van recidiverende episodes van manifeste hepatische encefalopathie bij patiënten ≥ 18 jaar. Contra-indicaties Overgevoeligheid voor rifaximine, rifamycine-derivaten of voor de hulpstoffen van Xifaxan®, gevallen van darmobstructie. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Clostridium difficile geassocieerde diarree (CDAD) is gemeld bij het gebruik van bijna alle antibacteriële middelen, inclusief rifaximine. De kans dat een rifaximinebehandeling gepaard gaat met CDAD en pseudomembraneuze colitis (PMC) kan niet worden uitgesloten. Vanwege het gebrek aan gegevens en de kans op ernstige verstoring van de darmflora met onbekende gevolgen, wordt gelijktijdige toediening van rifaximine met andere rifamycines niet aanbevolen. Patiënten dienen te worden ingelicht dat, ondanks de verwaarloosbare absorptie van het geneesmiddel (minder dan 1%), rifaximine net zoals alle rifamycine-derivaten een roodachtige verkleuring van de urine kan veroorzaken. Verminderde leverfunctie: met voorzichtigheid gebruiken bij patiënten met ernstige (Child-Pugh C) leverfunctiestoornis en bij patiënten met MELD (Model for End-Stage Liver Disease) score > 25. Voorzichtigheid is geboden wanneer gelijktijdig gebruik van rifaximine en een P-glycoproteïne remmer zoals ciclosporine nodig is. Zowel dalingen als stijgingen van de INR – internationale genormaliseerde ratio – (in sommige gevallen met bloedingen) zijn gemeld bij patiënten die een onderhoudsbehandeling met warfarine ontvingen en rifaximine voorgeschreven kregen. Als gelijktijdige toediening noodzakelijk is, dient de INR zorgvuldig te worden gecontroleerd in geval van initiatie of stopzetting van de behandeling met rifaximine. Doseringsaanpassingen van orale anticoagulantia kunnen nodig zijn om het gewenste niveau van antistolling te handhaven. Bijwerkingen Infecties en parasitaire aandoeningen: Soms: Clostridia-infectie, urineweginfectie, candidiasis. Zelden: Pneumonie, cellulitis, bovenste luchtweginfecties, rhinitis. Bloed- en lymfestelselaandoeningen: Soms: Anemie. Niet bekend: Trombocytopenie. Immunsysteemaandoeningen: Niet bekend: Anafylactische reacties, angio-oedeem, overgevoeligheid. Voedings- en stofwisselingsstoornissen: Soms: Anorexie, hyperkaliëmie. Zelden: Dehydratie. Psychische stoornissen: Vaak: Depressie. Soms: Verwarde toestand, angst, hypersomnie, insomnia. Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: Duizeligheid, hoofdpijn. Soms: Evenwichtsstoornissen, amnesie, convulsie, aandachtsstoornissen, hypoesthesie, geheugen vermindering. Bloedvataandoeningen: Soms: Opvliegers. Zelden: Hypertensie, hypotensie. Niet bekend: Presyncope, syncope. Ademhalingsstelsel-, borstkasen mediastinumaandoeningen: Vaak: Dyspneu. Soms: Pleurale effusie. Zelden: Chronische obstructieve longziekte. Maagdarmstelsel-aandoeningen: Vaak: Bovenbuik-pijn, abdominale distensie, diarree, misselijkheid, braken, ascites. Soms: Abdominale pijn, oesofagusspataderenbloeding, droge mond, maagongemak. Zelden: Constipatie. Lever- en galaandoeningen: Niet bekend: Abnormale leverfunctietests. Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: Huiduitslag, pruritus. Niet bekend: Dermatitis, eczeem. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Vaak: Spierspasmen, artralgie. Soms: Myalgie. Zelden: Rugpijn. Nier- en urinewegaandoeningen: Soms: Dysurie, pollakisurie. Zelden: Proteïnurie. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Vaak: Oedeem perifeer. Soms: Oedeem, pyrexie. Zelden: Asthenie. Onderzoeken: Niet bekend: Abnormale INR-waarden (International Normalised Ratios). Letsels, intoxicaties en verrichtingscomplicaties: Soms: Val. Zelden: Kneuzing, procedurepijn. Afleverstatus: UR. Datum van herziening van de tekst 14 oktober 2016. Meer informatie inclusief volledige productinformatie is beschikbaar bij Norgine BV.Referenties:

1. Vilstrup H, et al. J Hepatol 2014; 61(3): 642-659. 2. Mullen KD, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12(8): 1390-1397. Product onder licentie van Alfa Wassermann S.p.A. XIFAXAN is een geregistreerd handelsmerk van de Alfa Wassermann groep dat in licentie gegeven is aan de Norgine groep. NORGINE en het zeil logo zijn geregistreerde handelsmerken van de Norgine groep. NL/XIF5/0616/0042(1) • jan 2017 • XIF1078

MAGMA 80

niveau, factor V en INR), ook direct worden beïnvloed door de hitteberoerte. Het gebrek aan synthese van stollingsfactoren door de lever kan daarbij worden overschat door aanwezigheid van DIS met een verhoogd verbruik van stollingsfactoren, terwijl het verminderd bewustzijn niet alleen het gevolg hoeft te zijn van de hepatische encefalopathie.

Conclusie Een hitteberoerte kan worden gecompliceerd door ALF en is geassocieerd met een hoge mortaliteit. Volledig herstel met conservatieve behandeling is beschreven. Echter, ook levertransplantatie kan worden overwogen. Hierbij is gezien de beperkte ervaring in de literatuur het maken van de uiteindelijke keuze voor levertransplantatie geen sinecure.

Sandra Coenen, MDL-arts Rob de Man, MDL-arts Erasmus MC, Rotterdam De literatuurverwijzingen bij dit artikel vindt u op www.mdl.nl/ MAGMA bij MAGMA 2-2017. De casus is ter publicatie aangeboden aan BMJ Case Reports.

NIEUWS

NESPEN-proefschriftprijs 2017 voor Dorian Kerklaan Met parenterale voeding op de kinder-intensive-care moet vooral

huis zo snel mogelijk gestart met voeding. Op een kinder-intensive-care

niet te snel worden gestart, zo concludeert Dorian Kerklaan in

(IC)-afdeling betekent dit vaak dat er parenterale voeding wordt gegeven,

haar proefschrift Could less be more? Nutritional support in criti-

omdat het toedienen van sondevoeding niet altijd mogelijk is. Er is echter

cally ill children, waarmee zij op 22 juni 2016 promoveerde aan

weinig wetenschappelijk bewijs met betrekking tot de optimale timing en

de Erasmus Universiteit Rotterdam. Tijdens de Digestive Disease

hoeveelheid voeding bij deze groep kinderen, en er bestaat dan ook veel

Days dit voorjaar ontving zij hiervoor de NESPEN-proefschriftprijs

praktijkvariatie tussen de verschillende kinder-IC’s.

2017. Bij kinderen vanaf 15 kg blijkt het mogelijk de energiebehoefte te berekeOm te voorkomen dat ernstig zieke kinderen afvallen en onvoldoen-

nen via automatische metingen van de beademingsmachine. Wat betreft

de energie hebben om te herstellen, wordt bij komst in het zieken-

de optimale timing: grote klinische studies hebben bij volwassenen het huidige beleid van vroeg starten van parenterale voeding al eerder in twijfel trokken. In aanvulling daarop is nu in een gerandomiseerde studie – uitgevoerd onder 1440 kritisch-zieke kinderen in het Sophia Kinderziekenhuis-Rotterdam, UZ Leuven en Stollery KinderziekenhuisEdmonton – onderzocht of het veel later (op dag 8 van IC-opname) starten met parenterale voeding ook bij kinderen voordelig is. Kinderen die gedurende de eerste week op de kinder-IC geen parenterale voeding kregen, bleken inderdaad minder vatbaar voor nieuwe infecties, verbleven korter op de IC en in het ziekenhuis en lagen korter aan de beademing dan kinderen bij wie de parenterale voeding binnen 24 uur werd gestart. Bij neonaten (kinderen <1 maand) en bij kinderen met het hoogste risico op ondervoeding was het positieve effect nog groter. Dorian Kerklaan toont overtuigend aan dat de huidige praktijk van zo vroeg mogelijk starten van parenterale voeding op de kinder-IC onjuist is, en dat het wenselijk is om in de eerste week van opname op de IC geen parenterale voeding bij te geven.

MAGMA 81

Voor de reductie van recidiverende episodes van manifeste hepatische encefalopathie

VOLLEDI G VERGOED *

exclu s ie f e ig e n ri s ico e n va n li js t 2 vo o rwa o p b a s is a rd e n

Thuis zijn betekent nog niet veilig zijn

Langdurige secundaire profylaxe bij HE 1,2

oewel het ondergaan van een levertransplantatie over het algemeen een positieve invloed heeft op de gezondheid en kwaliteit van leven van de patiënt, gaat het transplantatieproces ook gepaard met stressfactoren die kunnen leiden tot psychologische problemen. In dit proefschrift worden de resultaten van twee onderzoeken naar het psychologisch functioneren van levertransplantatiepatiënten beschreven. Uit een prospectief cohortonderzoek onder 260 patiënten van alle Nederlandse levertransplantatiecentra blijkt, dat van de wachtlijstpatiënten 49% symptomen van angst, 34% depressieve symptomen en 32% symptomen van posttraumatische stress (PTS) ervaart. Indien eenmaal aanwezig, blijven deze klachten gedurende de gehele wachtlijstperiode aanhouden. Ook in de eerste twee jaren na de transplantatie blijft een deel van deze patiënten last houden van psychologische problemen (23% angst, 29% depressie, 15% PTS). Uit cross-sectioneel onderzoek onder 281 patiënten, die tussen 1979 en 2009 een levertransplantatie hebben ondergaan in het UMC Groningen, blijkt dat psychologische problemen ook op lange termijn na transplantatie aanwezig zijn. Meer dan 35%

van de patiënten die langer dan tien jaar geleden zijn getransplanteerd, rapporteert psychologische problemen. De psychologische problemen zijn met name gerelateerd aan individuele kenmerken van de patiënt, zoals copingstijl en gevoel van controle, maar ook aan klinische variabelen zoals ziektesymptomen en medicatiebijwerkingen. Wat betreft uitkomsten rapporteren patiënten die aanhoudende psychologische problemen hebben, een lagere kwaliteit van leven en meer therapieontrouw. Gebaseerd op de resultaten wordt aanbevolen de psychosociale zorg voor levertransplantatiepatiënten te optimaliseren. Dit onder andere door de invoering van een gestandaardiseerde psychosociale screening op basis waarvan gerichte ondersteuning kan worden geboden.

Curriculum vitae Coby Annema (1966) studeerde verpleegkunde aan de Academie voor Gezondheidszorg Noord-Nederland (1989) en verplegingswetenschappen aan de Universiteit Maastricht (1995). In 2009 startte zij haar promotietraject onder begeleiding van prof. dr. A.V. Ranchor, prof. dr. R.J. Porte en prof. dr. P.F. Roodbol. Momenteel werkt Coby Annema als zorgonderzoeker in het UMC Groningen. Het proefschrift is digitaal te verkrijgen via j.h.annema@umcg.nl.

MUCOSAL IMMUNOLOGY AND IMAGING IN EARLY INFLAMMATORY BOWEL DISEASE Carmen S. Horjus, Radboud UMC, 1 februari 2017 e initiële fase van inflammatoire darmziekten (IBD), ten tijde van de eerste presentatie, is van groot belang voor het stellen van de juiste classificerende diagnose en biedt een unieke kans om het immunologische proces te onderzoeken zonder het verstorende effect van immunosuppressieve medicatie. In dit proefschrift hebben we aangetoond dat gastroduodenoscopie enkel zinvol is in nieuwe IBD-patiënten met klachten van het bovenste maag-darmkanaal en in niet-classificerende IBD. MR-enterografie (MRE) is geïndiceerd in nieuwe Crohn-patiënten met een onvolledige ileocolonoscopie, in Crohn-patiënten met een ernstige endoscopische ileitis en in het geval van stenoserende ziekte fenotype bij presentatie. Verder stellen we dat contrastversterkte echografie een betrouwbaar en goedkoper alternatief is voor MRE tijdens de follow-up van ziekteactiviteit ter hoogte van het ileum in Crohn-patiënten. Rekrutering van T-cellen voor de ontstoken darm, ofwel T-cel-homing, speelt een belangrijke rol in het inflammatoire proces bij IBD. De hypothese is dat alleen geactiveerde en effector-memory-T (TEM)-cellen de niet-lymfoïde weefsels, zoals darmmucosa, kunnen bereiken, terwijl naïeve (TN)- en central memory-T (TCM)-cellen worden verondersteld uitsluitend te circuleren tussen secundaire

lymfoïde organen via High Endothelial Venules-achtige vaten (HEV’s). Ons onderzoek in nieuw gediagnosticeerde, onbehandelde IBD-patiënten en gezonde controles heeft subgroepen patiënten geïdentificeerd met hoge percentages TN en TCM in de ontstoken darmmucosa. Ook hebben we een relatie aangetoond tussen nieuw gevormde HEV’s en verhoogde lokale instroom van TN- en TCM-cellen. De afwezigheid van HEV’s was geassocieerd met een hoger percentage TEM-cellen. Verschillen in T-celmigratiepaden naar de ontstoken darm kunnen de reactie op de nieuwe anti-integrine therapieën sterk beïnvloeden. Deze gegevens suggereren dat patiënten met een laag aantal HEV’s meer zouden kunnen profiteren van anti-integrine alfa4beta7-therapie.

P R O E F S C H R I F T E N

WHAT’S ON YOUR MIND? EMOTIONS AND PERCEPTIONS OF LIVER TRANSPLANT CANDIDATES AND RECIPIENTS Coby (J.H.) Annema, Rijksuniversiteit Groningen, 9 januari 2017

Curriculum vitae Carmen Horjus (1977) studeerde geneeskunde aan de Juliu Hatieganu University in Cluj-Napoca, Roemenië. Na haar aankomst in Nederland ging zij in opleiding bij de afdeling interne geneeskunde in het Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem. In 2009 startte haar promotietraject onder begeleiding van prof. dr. J. Drenth, dr. P. Wahab, dr. E. van Lochem en dr. M. Groenen. Momenteel werkt Carmen Horjus als MDL-arts in het Rijnstate Ziekenhuis in Arnhem. Het proefschrift is te verkrijgen via carmenhorjus@gmail.com.

MAGMA 83

Verkorte geneesmiddeleninformatie: ▼ Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Entyvio 300 mg poeder voor concentraat voor oplossing voor infusie. Kwalitatieve en Kwantitatieve samenstelling: Elke injectieflacon bevat 300 mg vedolizumab. Na reconstitutie bevat elke ml 60 mg vedolizumab. Therapeutische indicaties: Colitis ulcerosa: Entyvio is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met matige tot ernstige actieve colitis ulcerosa die ontoereikend reageerden op, niet meer reageerden op of intolerantie vertoonden voor conventionele therapie of een tumornecrosefactoralfaantagonist (TNFαantagonist). Ziekte van Crohn: Entyvio is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met matige tot ernstige actieve ziekte van Crohn die ontoereikend reageerden op, niet meer reageerden op of intolerantie vertoonden voor conventionele therapie of een tumornecrosefactoralfaantagonist (TNFαantagonist). Dosering en wijze van toediening: zie SmPC. Het aanbevolen dosisschema van Entyvio is 300 mg, toegediend via intraveneuze infusie, op week nul, twee en zes, en daarna om de acht weken. Contraindicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van hulpstoffen. Actieve ernstige infecties, zoals tuberculose, sepsis, cytomegalovirus, listeriosis en opportunistische infecties, zoals progressieve multifocale leukoencefalopathie (PML). Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Vedolizumab moet toegediend worden in een zorgsetting die is uitgerust voor behandeling van acute overgevoeligheidsreacties, zoals anafylaxie, voor het geval die zich voordoen. Geschikte monitoring en medische ondersteuningsmaatregelen moeten beschikbaar zijn voor onmiddellijk gebruik wanneer vedolizumab wordt toegediend. Alle patiënten moeten tijdens elke infusie voortdurend onder toezicht blijven. Infusiegerelateerde reacties: In klinisch onderzoek zijn infusiegerelateerde reacties (IRR) en overgevoeligheidsreacties gemeld, waarbij de meerderheid licht tot matig van aard was. Als een ernstige IRR, anafylactische reactie of andere ernstige reactie voorkomt, moet toediening van Entyvio onmiddellijk worden stopgezet en een aangewezen behandeling worden ingesteld (bijvoorbeeld epinefrine en antihistaminica).Als een lichte tot matige IRR voorkomt, kan de infusiesnelheid worden vertraagd of onderbroken en een aangewezen behandeling worden ingesteld. Infecties: Vedolizumab is een darmselectieve integrineantagonist waarvan geen systemische immunosuppressieve werking is vastgesteld). Artsen moeten zich bewust zijn van het mogelijke verhoogde risico op opportunistische infecties of infecties waarvoor de darm een defensieve barrière is. Behandeling met Entyvio mag niet worden ingesteld bij patiënten met actieve, ernstige infecties totdat de infecties onder controle zijn, en artsen moeten overwegen om de behandeling niet toe te dienen bij patiënten die een ernstige infectie ontwikkelen tijdens chronische behandeling met Entyvio. Voorzichtigheid is geboden wanneer het gebruik van vedolizumab wordt overwogen bij patiënten met een chronische, ernstige infectie die onder controle is of met een voorgeschiedenis van recidiverende, ernstige infecties. Patiënten moeten voor, tijdens en na behandeling nauwlettend worden opgevolgd voor infecties. Entyvio is gecontraindiceerd bij patiënten met actieve tuberculose. Sommige integrineantagonisten en sommige systemische immunosuppressiva zijn geassocieerd met progressieve multifocale leukoencefalopathie (PML); dat is een zeldzame en vaak fatale opportunistische infectie die wordt veroorzaakt door het John Cunninghamvirus (JCvirus). Door te binden aan het α4β7integrine dat tot expressie komt op gut-homing lymfocyten oefent vedolizumab een immunosuppressief effect uit op de darm. Hoewel geen systemisch immunosuppressief effect werd waargenomen bij gezonde personen, zijn de effecten op de functie van het systemische immuunsysteem bij patiënten met een inflammatoire darmziekte niet bekend. In klinisch onderzoek met vedolizumab zijn geen gevallen van PML gemeld, maar beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg moeten met vedolizumab behandelde patiënten opvolgen voor nieuwe of verergerende neurologische klachten en symptomen, zoals vermeld in het educatief materiaal voor artsen, en moeten, als deze voorkomen, neurologische verwijzing overwegen. De patiënt moet een patiëntenwaarschuwingskaart krijgen. Als PML wordt vermoed, mag behandeling met vedolizumab niet worden toegediend; eens bevestigd, moet de behandeling definitief worden stopgezet. Maligniteiten: Het risico op maligniteit is groter bij patiënten met colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn. Immunomodulerende geneesmiddelen kunnen het risico op maligniteit vergroten. Voorafgaand en gelijktijdig gebruik van biologicals: Er zijn geen gegevens beschikbaar van klinisch onderzoek met vedolizumab voor patiënten die eerder zijn behandeld met natalizumab of rituximab. Voorzichtigheid is geboden. Patiënten die eerder zijn blootgesteld aan natalizumab moeten normaal minstens 12 weken wachten voordat behandeling met Entyvio wordt ingesteld. Er zijn geen klinische onderzoeksgegevens beschikbaar over het gelijktijdige gebruik van vedolizumab met biologische immunosuppressiva. Daarom wordt het bij deze patiënten niet aanbevolen. Levende en orale vaccins: Het wordt aanbevolen dat alle patiënten alle nodige immunisaties krijgen in overeenstemming met de huidige immunisatierichtlijnen voordat behandeling met Entyvio wordt ingesteld. Bijwerkingen: De volgende lijst van bijwerkingen is gebaseerd op ervaring tijdens klinisch onderzoek; zeer vaak: nasofaryngitis, hoofdpijn, artralgie. Vaak: Bronchitis, gastroenteritis, bovenste luchtweginfectie, griep, sinusitis, faryngitis, paresthesie, hypertensie, orofaryngeale pijn, neusverstopping, hoesten, anaal abces, anusfissuur, nausea, dyspepsie, constipatie, abdominale distensie, flatulentie, hemorroïden, rash, pruritus, eczeem, erytheem, nachtzweet, acne, spierspasmen, rugpijn, spierzwakte, vermoeidheid, pijn in de ledematen, pyrexie. Soms; Luchtweginfectie, vulvovaginale candidiasis, orale candidiasis, folliculitis, reactie op infuusplaats (waaronder: pijn op infuusplaats en irritatie op infuusplaats), infusie gerelateerde reactie, koude rillingen, het koud hebben. Voor meer informatie over specifieke bijwerkingen zie SmPC. Afleverstatus: UR. EU/1/14/923/001 Registratiehouder: Takeda Pharma A/S, Denemarken. Farmacotherapeutische categorie: Farmacotherapeutische categorie: immunosuppressiva, selectieve immunosuppressiva, ATCcode: L04AA33. Volledige productinformatie is verkrijgbaar via de lokale vertegenwoordiger in Nederland: Takeda Nederland bv, Jupiterstraat 250, 2132 HK Hoofddorp. Educatief materiaal voor artsen en de patiëntwaarschuwingskaart worden ter beschikking gesteld. (Augustus 2015) Referenties: 1. Entyvio Samenvatting van de Productkenmerken. Takeda Pharma A/S. Augustus 2015. 2. Loftus EV, Colombel J-F, Feagan BG et al. Long-term efficacy of vedolizumab for ulcerative colitis. J Crohns Colitis 2016; published online 3. Vermeire S, Loftus EV, Colombel J-F et al. Long-term efficacy of vedolizumab for Crohn’s disease. J Crohns Colitis 2016; published online 4. Colombel J-F, Sands BE, Rutgeerts P, et al. Gut Published Online First [18-02-2016] doi:10.1136/ gutjnl-2015-311079

MAGMA 84

MOVIPREP, NORGINE en het zeil logo zijn geregistreerde handelsmerken van de Norgine groep.

NL/MPR/0415/0017(1)

Verkorte productinformatie Humira® (dec 2016). Naam en samenstelling: Humira 40 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit / in voorgevulde pen. Elke voorgevulde spuit of voorgevulde pen van 0,4 ml bevat een enkele dosis van 40 mg adalimumab. Indicaties: Reumatoïde Artritis: Humira is in combinatie met methotrexaat (of als monotherapie in geval van intolerantie voor methotrexaat of wanneer voortgezette behandeling met methotrexaat ongewenst is) bestemd voor de behandeling van volwassen patiënten met matige tot ernstige, actieve reumatoïde artritis wanneer de respons op antireumatische geneesmiddelen, waaronder methotrexaat, ontoereikend is gebleken en voor de behandeling van volwassen patiënten met ernstige, actieve en progressieve reumatoïde artritis die niet eerder behandeld zijn met methotrexaat. Juveniele idiopathische artritis: (I) Polyarticulaire juveniele idiopathische artritis Humira is in combinatie met methotrexaat (of als monotherapie in geval van intolerantie voor methotrexaat of wanneer voortgezette behandeling met methotrexaat ongewenst is) bestemd voor de behandeling van actieve polyarticulaire juveniele idiopathische artritis, bij patiënten vanaf de leeftijd van 2 jaar die een ontoereikende respons hebben gehad op één of meerdere antireumatische middelen. Het gebruik van Humira is niet onderzocht bij patiënten jonger dan 2 jaar. (II) Enthesitis-gerelateerde artritis Humira is bestemd voor de behandeling van actieve enthesitis-gerelateerde artritis bij patiënten vanaf 6 jaar die een ontoereikende respons hebben gehad op conventionele therapie of die conventionele therapie niet verdragen. Axiale spondylartritis: (I) Spondylitis ankylopoetica (AS) Humira is ook geregistreerd voor de behandeling van ernstige actieve spondylitis ankylopoetica bij volwassenen die onvoldoende gereageerd hebben op conventionele therapie; (II) Axiale spondylartritis zonder röntgenologisch bewijs van AS Humira is bestemd voor de behandeling van volwassenen met ernstige axiale spondylartritis zonder röntgenologisch bewijs van AS, maar met objectieve tekenen van ontsteking door verhoogde CRP en/of MRI, die een inadequate respons hebben gehad op, of die intolerant zijn voor, non-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s). Artritis psoriatica Humira is tevens geregistreerd voor de behandeling van actieve en progressieve artritis psoriatica bij volwassen patiënten wanneer de respons op eerdere therapie met antireumatische geneesmiddelen ontoereikend is gebleken. Het is aangetoond dat Humira® de mate van progressie van perifere gewrichtsschade remt zoals gemeten door middel van röntgenonderzoek bij patiënten met het polyarticulaire symmetrische subtype van de aandoening en dat Humira het lichamelijk functioneren verbetert. Psoriasis Humira is tevens geregistreerd voor de behandeling van matige tot ernstige chronische plaque psoriasis bij volwassen patiënten die in aanmerking komen voor systemische therapie. Juveniele plaque psoriasis Humira is bestemd voor de behandeling van ernstige chronische plaque psoriasis bij kinderen en adolescenten vanaf 4 jaar die een ontoereikende respons hebben gehad op, of niet geschikt zijn voor, topicale therapie en lichttherapieën. Hidradenitis suppurativa Humira is bestemd voor de behandeling van actieve matige tot ernstige hidradenitis suppurativa (acne inversa) bij volwassenen en adolescenten vanaf 12 jaar met ontoereikende respons op een conventionele systemische HS behandeling. Ziekte van Crohn Daarnaast is Humira geregistreerd voor de behandeling van matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn, bij volwassen patiënten die niet gereageerd hebben op een volledige en adequate behandeling met een corticosteroïd en/of een immunosuppressivum; of die dergelijke behandelingen niet verdragen of bij wie hiertegen een contra-indicatie bestaat. Juveniele ziekte van Crohn Humira is ook geregistreerd voor de behandeling van matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn bij kinderen (vanaf 6 jaar) die een ontoereikende respons hebben gehad op conventionele behandeling waaronder primaire voedingstherapie en een corticosteroïde en/of een immunomodulator, of die dergelijke behandelingen niet verdragen of bij wie hiertegen een contra-indicatie bestaat. Colitis ulcerosa Humira is ook geregistreerd voor de behandeling van matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa bij volwassen patiënten die een ontoereikende respons hebben gehad op conventionele therapie, waaronder corticosteroïden en 6-mercaptopurine (6-MP) of azathioprine (AZA), of die dergelijke behandelingen niet verdragen of bij wie hiertegen een contra-indicatie bestaat. Uveïtis Humira is geïndiceerd voor de behandeling van niet-infectieuze uveïtis intermediair, uveïtis posterior en panuveïtis bij volwassen patiënten die een ontoereikende respons hebben gehad op corticosteroïden, bij patiënten die minder corticosteroïden moeten gebruiken of voor wie een corticosteroïde behandeling niet geschikt is. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de hulpstoffen (zie rubriek 6.1 van de volledige productinformatie). Actieve tuberculose of andere ernstige infecties zoals sepsis en andere opportunistische infecties. Matig tot ernstig hartfalen (NYHA klasse III/IV). Waarschuwingen: Zie voor een volledig overzicht de SmPC. Patiënten moeten zorgvuldig worden gecontroleerd op infecties, waaronder zowel actieve als latente tuberculose, voor, tijdens en gedurende 4 maanden na de behandeling met Humira omdat patiënten die TNF-antagonisten gebruiken vatbaarder zijn voor ernstige infecties. Een verminderde longfunctie kan het risico op het ontwikkelen van infecties vergroten. De behandeling met Humira mag niet worden geïnitieerd bij patiënten met actieve infecties, waaronder chronische of gelokaliseerde infecties, tot deze infecties onder controle zijn gebracht. Bij patiënten die zijn blootgesteld aan tuberculose en patiënten die hebben gereisd in gebieden met een hoog risico op tuberculose of endemische mycosen dienen het risico en de voordelen van de behandeling met Humira te worden afgewogen voordat de therapie wordt gestart. Voorzichtigheid is geboden bij recidiverende infecties of predispositie voor infecties. Bij optreden van een nieuwe ernstige infectie of sepsis tijdens de behandeling, dient toediening van Humira te worden stopgezet en een geschikte therapie te worden geïnitieerd tot de infectie onder controle is. In geval van vermoede latente tuberculose dient een arts met expertise op dit gebied te worden geraadpleegd. Patiënten dienen getest te worden op hepatitis B-infectie voor aanvang van de behandeling met Humira. Voor patiënten die positief voor een hepatitis B-infectie worden getest, wordt consultatie met een arts met ervaring met de behandeling van hepatitis B aanbevolen. Voorzichtigheid dient in acht genomen te worden bij het gebruik van Humira bij patiënten met bestaande of recent opgetreden demyeliniserende aandoeningen van het centrale of perifere zenuwstelsel. Met de huidige kennis kan een mogelijk risico op de ontwikkeling van lymfomen, leukemie en andere maligniteiten bij patiënten die behandeld worden met TNF-antagonisten niet worden uitgesloten. Een risico op het ontwikkelen van maligniteiten bij kinderen en adolescenten die behandeld worden met TNF-antagonisten kan niet worden uitgesloten. Alle patiënten dienen vóór en tijdens de behandeling te worden onderzocht op niet-melanoom huidkanker. Alle patiënten met colitis ulcerosa die een verhoogd risico of een voorgeschiedenis van dysplasie of coloncarcinoom hebben, dienen voorafgaand aan en gedurende de behandeling met regelmaat te worden onderzocht op dysplasie overeenkomstig de lokale richtlijnen. Patiënten die Humira gebruiken dient geadviseerd te worden onmiddellijk medisch advies te vragen indien zij symptomen ontwikkelen die duiden op bloeddyscrasie. Stopzetten van het gebruik van Humira dient overwogen te worden bij patiënten met bewezen significante hematologische afwijkingen. Patiënten die Humira gebruiken kunnen gelijktijdig vaccinaties toegediend krijgen, met uitzondering van levende vaccins. Toediening van levende vaccins aan zuigelingen die in utero aan adalimumab zijn blootgesteld, wordt niet aanbevolen gedurende 5 maanden na de laatste adalimumabinjectie van de moeder tijdens de zwangerschap. Bij kinderen indien mogelijk vóór starten van Humira benodigde vaccinaties toedienen. Bij het gebruik van Humira bij patiënten met mild hartfalen (NYHA klasse I/II) is voorzichtigheid geboden; bij nieuwe of verergerende symptomen van congestief hartfalen dient de behandeling met Humira te worden gestaakt. Als een patiënt na behandeling met Humira symptomen ontwikkelt die wijzen op een lupusachtig syndroom en als deze patiënt positief bevonden wordt voor antilichamen tegen dubbelstrengs DNA, mag de behandeling met Humira niet langer gegeven worden. De combinatie van Humira met andere biologische DMARD’s (bijv. anakinra en abatacept) of andere TNF-antagonisten wordt niet aanbevolen. Er dient rekening gehouden te worden met de halfwaardetijd van adalimumab (± 14 dagen) als een chirurgische ingreep gepland wordt. Een patiënt die een operatie ondergaat terwijl hij of zij nog Humira gebruikt moet zorgvuldig worden gecontroleerd op infecties en geschikte acties dienen ondernomen te worden. Bijzondere aandacht voor het risico op infecties is geboden bij ouderen omdat de frequentie van ernstige infecties, waarvan enkele fataal, bij patiënten ouder dan 65 jaar hoger is. Bijwerkingen: Zie voor een volledig overzicht de SmPC. Zeer vaak (≥1/10) komen voor: luchtweginfecties (waaronder lagere en hogere luchtweginfecties, pneumonie, sinusitis, faryngitis, nasofaryngitis en virale herpes pneumonie), leukopenie (waaronder neutropenie en agranulocytose), anemie, verhoogde lipiden, hoofdpijn, buikpijn, misselijkheid, braken, verhoogde leverenzymen, uitslag (waaronder schilferende uitslag), skeletspierpijn, reacties op de injectieplaats (waaronder erytheem, jeuk, bloeding, pijn of zwelling). Vaak (≥1/100, <1/10) komen voor: systemische infecties (waaronder sepsis, candidiasis en influenza), intestinale infecties (waaronder virale gastro-enteritis), huid- en 2 onderhuidinfecties (waaronder paronychia, cellulitis, impetigo, fasciitis necroticans en herpes zoster), oorontstekingen, orale infecties (waaronder herpes simplex, orale herpes en tandinfecties), genitale infecties (waaronder vulvovaginale schimmelinfectie), urineweginfecties (waaronder pyelonefritis), schimmelinfecties, gewrichtsinfecties, huidkanker met uitzondering van melanoom (waaronder basaalcelcarcinoom en epitheelcelcarcinoom), benigne neoplasma, leukocytose, trombocytopenie, hypersensitiviteit, allergieën (waaronder hooikoorts), hypokaliëmie, verhoogd urinezuur, afwijkend bloednatrium, hypocalciëmie, hyperglykemie, hypofosfatemie, dehydratie, stemmingswisselingen (waaronder depressie), angst, slapeloosheid, paresthesieën (waaronder hypoesthesie), migraine, zenuwwortelcompressie, visusstoornis, conjunctivitis, blefaritis, zwelling van het oog, draaiduizeligheid, tachycardie, hypertensie, blozen, hematoom, astma, dyspneu, hoesten, maagdarmbloeding, dyspepsie, refluxoesofagitis, siccasyndroom, verergering of het ontstaan van psoriasis (inclusief psoriasis pustulosa palmoplantaris), urticaria, blauwe plekken (waaronder purpura), dermatitis (waaronder eczeem), breken van de nagels, overmatig zweten, alopecia, pruritus, spierspasmen (waaronder verhoging van de hoeveelheid creatininefosfokinase in het bloed), nierfunctiestoornissen, hematurie, pijn op de borst, oedeem, koorts, stollings- en bloedingsstoornissen (waaronder verlengde geactiveerde partiële tromboplastinetijd), positieve test op autoantilichamen (waaronder antilichamen tegen dubbelstrengs DNA), verhoogd lactaatdehydrogenase in het bloed, vertraagd herstel. Farmacotherapeutische groep: Immunosuppressieve middelen, Tumornecrosefactor-alfa (TNF-α) remmers. Afleverstatus: U.R. Registratienummers: EU/1/03/256/012-15, EU/1/03/256/016-19 Registratiehouder: AbbVie Ltd., Maidenhead, SL6 4UB, Verenigd Koninkrijk. Neem voor vragen contact op met de lokale vertegenwoordiger van de registratiehouder: AbbVie B.V., Wegalaan 9, 2132 JD Hoofddorp. Telefoonnummer: 088 322 2843. Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op www.esempece.nl

Humira_Smpc_90x120_December2016.indd 1

Verkorte SPC MOVIPREP® / MOVIPREP® Orange Naam van het geneesmiddel Moviprep, poeder voor drank; Moviprep Orange, poeder voor drank Naam en adres van de vergunninghouder: Norgine BV, Hogehilweg 7, 1101CA Amsterdam Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling De bestanddelen van Moviprep/Moviprep Orange zitten in twee aparte sachets. Sachet A bevat de volgende actieve bestanddelen: Macrogol 3350 100 g, Watervrij natriumsulfaat 7,500 g, Natriumchloride 2,691 g, Kaliumchloride 1,015 g. Sachet B bevat de volgende actieve bestanddelen: Ascorbinezuur 4,700g, Natriumascorbaat 5,900g. Farmaceutische groep Osmotisch laxans voor colonlavage Farmaceutische vorm Poeder voor drank. Indicaties Voor reiniging van de darm voor alle klinische procedures die een schone darm vereisen, bijvoorbeeld darmendoscopie of radiologie. Contra-indicaties Niet gebruiken bij patiënten met bekende of vermoede: overgevoeligheid één van de bestanddelen, gastro-intestinale obstructie of perforatie, problemen bij maaglediging (bijvoorbeeld gastroparese), ileus, fenylketonurie (door de aanwezigheid van aspartaam), glucose-6-fosfaatdehydrogenase deficiëntie (omwille van de aanwezigheid van ascorbaat), , toxisch megacolon, een complicatie van ernstige inflammatoire darmziekten, waaronder de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Niet gebruiken bij bewusteloze patiënten. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Diarree is een te verwachtten effect van het gebruik van Moviprep / Moviprep Orange. Moviprep / Moviprep Orange moet met voorzichtigheid toegediend worden aan kwetsbare patiënten met een slechte gezondheidstoestand of patiënten met een ernstige klinische stoornis zoals: verstoorde braakreflex, of met neiging tot aspiratie of regurgitatie, verstoord bewustzijn, ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring <30 ml/min), hartinsufficiëntie (NYHA klasse III of IV), bij patiënten met een risico op aritmie, zoals patiënten die behandeld worden voor cardiovasculaire ziekte of patiënten met schildklierziekte, dehydratie, ernstige acute ontstekingsziekte. Als patiënten symptomen ontwikkelen die wijzen op aritmie of veranderingen in de vocht/elektrolyten balans (bijvoorbeeld oedeem, kortademigheid, toegenomen vermoeidheid, hartinsufficiëntie), moeten de plasma-elektrolyten gemeten worden, ECG wordt gemonitord en moet elke afwijking op gepaste wijze behandeld worden. Er zijn zeldzame meldingen van ernstige aritmieën, waaronder atriumfibrillatie, geassocieerd met het gebruik van ionische osmotische laxantia voor darmvoorbereidingen. Deze treden voornamelijk op bij patiënten met onderliggende cardiale risicofactoren en elektrolytstoornissen. Als patiënten symptomen ervaren zoals ernstige opzwelling, abdominale uitzetting, abdominale pijn of enige andere reactie die het voortzetten van de behandeling bemoeilijkt, kunnen zij de inname van Moviprep / Moviprep Orange vertragen of tijdelijk stop zetten en moeten zij hun arts raadplegen. Bijwerkingen Diarree is een te verwachten effect van darmvoorbereiding. Als gevolg van de aard van de interventie komen ongewenste reacties voor in de meerderheid van de patiënten gedurende de darmvoorbereiding. Hoewel deze variëren per voorbereiding komen misselijkheid, braken, abdominale uitzetting, abdominale pijn, anale irritatie en slaapstoornissen vaak voor in patiënten die een darmvoorbereiding ondergaan. Dehydratie kan optreden als gevolg van diarree en/of braken. Zoals bij andere macrogol bevattende producten kunnen allergische reacties, inclusief urticaria, jeuk, huiduitslag, dyspneu,, angio-oedeem en anafylactische reacties voorkomen. Immuunsysteemaandoeningen Niet bekend Allergische reacties, waaronder anafylactische reactie, dyspneu en huidreacties (zie hieronder).Voedings- en stofwisselingsstoornissen Niet bekend Elektrolytenverstoringen waaronder verlaagde bloed bicarbonaat, hyper- en hypocalciëmie, hypofosfatemie, hypokaliëmie en hyponatriëmie en veranderingen in chloride bloedspiegels, Dehydratie Psychische stoornissen Vaak slaapstoornis Zenuwstelselaandoeningen Vaak duizeligheid, hoofdpijn Niet bekend convulsies geassocieerd met ernstige hyponatriëmie Hartaandoeningen Niet bekend transiënte toename van de bloeddruk, aritmie, palpitaties Maagdarmstelselaandoeningen Zeer vaak abdominale pijn, misselijkheid, abdominale uitzetting, anaal ongemak Vaak braken, dyspepsie Soms dysfagie Niet bekend flatulentie, kokhalzen Lever- en galaandoeningen Soms abnormale leverfunctietesten Huid- en onderhuidaandoeningen Niet bekend Allergische huidreacties, waaronder angio-oedeem, urticaria, jeuk, huiduitslag, erytheem.Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen Zeer vaak malaise, koorts Vaak rillingen, dorst, honger Soms ongemak Afleverstatus: U.R. Datum van herziening van de tekst 28 mei 2015. Meer informatie inclusief volledige productinformatie is beschikbaar bij Norgine BV.

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE SIMPONI®. Voor de volledige en meest recente productinformatie verwijzen wij naar de goedgekeurde SPC op www.ema.europa.eu Samenstelling: Per voorgevulde pen 50 mg golimumab (humaan IgG1κ monoklonaal antilichaam) in 0,5 ml. Therapeutische indicaties: Reumatoïde artritis (RA): in combinatie met methotrexaat (MTX): matige tot ernstige actieve RA bij volwassenen die onvoldoende reageerden op DMARD’s, incl. MTX; ernstige, actieve en progressieve RA bij niet eerder met MTX behandelde volwassenen. Simponi i.c.m. MTX vertraagt progressie van radiologisch gemeten gewrichtsschade en verbetert het lichamelijk functioneren. Polyarticulaire juveniele idiopathische artritis (pJIA): in combinatie met MTX: pJIA bij kinderen met een lichaamsgewicht van ten minste 40 kg, die onvoldoende reageerden op eerdere behandeling met MTX. Artritis psoriatica (AP): alleen of gecombineerd met MTX: actieve en progressieve AP bij volwassenen die onvoldoende reageerden op DMARD’s. Simponi vermindert de progressiesnelheid van perifere gewrichtsschade en verbetert lichamelijk functioneren. Spondylitis ankylosans: ernstige actieve spondylitis ankylosans bij volwassenen die onvoldoende reageerden op conventionele behandeling. Niet-radiografische axiale spondyloartritis (nr-Axiale SpA): ernstige actieve nr-Axiale SpA bij volwassenen met objectieve tekenen van ontsteking aangetoond door verhoogd CRP en/of MRI bewijs, die onvoldoende reageerden op NSAID’s of deze niet verdroegen. Colitis ulcerosa (CU): matig tot ernstig actieve CU bij volwassenen die niet voldoende reageerden op conventionele therapie incl. corticosteroïden en 6-MP of AZA, of dergelijke therapieën niet verdragen of bij wie een contra-indicatie bestaat. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor één van de ingrediënten. Actieve TBC of andere ernstige infecties als sepsis en opportunistische infecties. Matig of ernstig hartfalen (NYHA III/IV). Belangrijke waarschuwingen (voor volledige uitleg zie SPC): Infecties: gebruikers van TNF-blokkers zijn vatbaarder voor ernstige infecties en moeten voorafgaand aan, tijdens en na behandeling zorgvuldig worden gecontroleerd op infecties, incl. (in)actieve TBC. Als patiënten een ernstige systemische ziekte ontwikkelen moet aan een invasieve schimmelinfectie worden gedacht. TBC is gemeld bij Simponi. Let op: er is kans op een fout-negatieve uitslag van de tuberculinehuidtest, m.n. bij ernstig zieke patiënten of bij immunosuppressie. Hepatitis B reactivering (soms fataal) is opgetreden bij chronische HBV-dragers die TNF-blokkers, incl. Simponi, kregen. Maligniteiten en lymfoproliferatieve aandoeningen: Patiënten die TNF-blokkers krijgen hebben mogelijk verhoogd risico op ontwikkeling van lymfomen, leukemie of andere maligniteiten. Maligniteit bij kinderen: Maligniteiten, soms fataal, zijn gemeld voor TNF-blokkers bij kinderen en jonge volwassenen (tot 22 jaar). Lymfoom en leukemie: In klinisch onderzoek bij gebruikers ievan TNF-blokkers werden vaker lymfoom gezien dan bij de controlegroep. Leukemie is gemeld bij gebruik van Simponi, en zeldzame gevallen van hepatosplenisch T-cellymfoom bij andere TNF-blokkers, m.n. bij adolescente en jongvolwassen mannen die AZA of 6-MP gebruikten voor inflammatoire darmziekten. Het potentiële risico van AZA of 6-MP samen met Simponi dient zorgvuldig te worden afgewogen. Maligniteiten anders dan lymfoom: In klinisch onderzoek was de incidentie van maligniteiten anders dan lymfoom (m.u.v. niet-melanome huidkanker) bij de Simponi- en controlegroep vergelijkbaar. Bij COPD en patiënten die veel hebben gerookt is er een verhoogde kans op ontwikkeling van maligniteiten. Colondysplasie/coloncarcinoom: Het is niet bekend of golimumab invloed heeft op het risico op dysplasie- of coloncarcinoomontwikkeling. Bij nieuw gediagnosticeerde dysplasie moet staken van Simponi worden overwogen. Huidkanker: Bij gebruik van TNF-blokkers, incl. Simponi, zijn melanomen en Merkelcelcarcinomen gemeld. Periodiek huidonderzoek wordt aanbevolen, in het bijzonder bij risicofactoren voor huidkanker. Congestief hartfalen (CHF): Gevallen van verergering van CHF en nieuw CHF zijn gemeld, enkele met fatale afloop, bij een andere TNF-blokker met toegenomen mortaliteit als gevolg. Er is geen onderzoek gedaan met Simponi bij CHF patiënten. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met mild hartfalen (NYHA I/II). Neurologische effecten: TNF-blokkers, incl. Simponi, zijn in verband gebracht met nieuw optreden/exacerbatie van symptomen en/of op röntgenfoto’s aantoonbare tekenen van CZS-aandoeningen met demyelinisatie, incl. MS en perifere demyeliniserende aandoeningen. Immunosuppressie: TNF-blokkers, incl. Simponi, kunnen mogelijk het afweersysteem tegen infecties en maligniteiten aantasten. Auto-immuunprocessen: Relatieve TNFa-deficiëntie als gevolg van anti-TNFbehandeling kan een auto-immuunproces in gang zetten. Hematologische reacties: Postmarketing zijn pancytopenie, leukopenie, neutropenie, aplastische anemie en trombocytopenie gemeld met TNF-blokkers. Cytopenieën, incl. pancytopenie, zijn zelden gemeld tijdens klinisch onderzoek met Simponi. Gelijktijdige toediening met andere biologische geneesmiddelen: Er is onvoldoende informatie over het gelijktijdig gebruik met andere biologische geneesmiddelen voor dezelfde aandoeningen. Gelijktijdig gebruik wordt niet aanbevolen vanwege een mogelijk verhoogd risico op infectie en andere potentiële farmacologische interacties. Wisselen tussen biologische DMARD’s: Voorzichtigheid en toezicht zijn geboden bij overstappen tussen biologische geneesmiddelen, omdat overlappende biologische activiteit de kans op bijwerkingen, incl. infecties, kan vergroten. Vaccinaties/therapeutische infectieuze agentia: Tijdens behandeling mag gevaccineerd worden, maar niet met levende vaccins. Therapeutische infectieuze agentia niet gelijktijdig met Simponi toedienen.Gebruik van levende vaccins of therapeutische infectieuze agentia kan resulteren in klinische infecties, incl. gedissemineerde infecties. Allergische reacties: Postmarketing zijn acute aan de injectie gerelateerde reacties en vertraagde ernstige systemische overgevoeligheidsreacties gemeld (incl. anafylaxie) na toediening van Simponi. In dit geval toediening direct beëindigen en passende behandeling starten. Latexovergevoeligheid: De naaldbescherming van de pen bevat latex. Hulpstoffen: o.a. sorbitol. Bijwerkingen (voor volledig overzicht zie SPC): De meest frequente bijwerking is bovensteluchtweginfectie (nasofaryngitis, faryngitis, laryngitis en rinitis). De ernstigste voor golimumab gemelde bijwerkingen zijn ernstige infecties (waaronder sepsis, pneumonie, TBC, invasieve fungale en opportunistische infecties), demyeliniserende aandoeningen, lymfoom, HBV-reactivatie, CHF, autoimmuunprocessen (lupus-achtig syndroom), hematologische reacties, ernstige systemische overgevoeligheid (waaronder anafylactische reactie), vasculitis, lymfoom en leukemie. Extra veiligheidswaarschuwingen: Voordat Simponi wordt voorgeschreven dient de arts het aangeleverde informatiepakket aandachtig te lezen, patiënten te instrueren en de patiëntenkaart te overhandigen. Farmacotherapeutische groep: TNFa-remmers Afleveringswijze: UR Registratiehouder: Janssen Biologics B.V., Einsteinweg 101, 2333 CB Leiden, Nederland. Registratienummers: EU/1/09/546/001-004 Lokale vertegenwoordiger: MSD B.V., tel. 0800-9999000, medicalinfo.nl@merck.com Datum: Februari 2017.

SIM SPC 90x120 feb 2017.indd 1 26-01-17 14:59

08-02-17 11:58

oloPulse-tabletten zijn ontwikkeld in een samenwerkingsverband van de Rijksuniversiteit Groningen en het UMCG. Door een speciale coating wordt de inhoud van het tablet pas afgegeven als een pH van 7,0 is bereikt. Het geneesmiddel komt vervolgens relatief snel vrij doordat er een desintegratiemiddel aan de coating is toegevoegd. Een mogelijke toepassing zou de lokale behandeling van patiënten met inflammatoire darmziekten in het terminale ileum/begin van het colon kunnen zijn, omdat hier de inhoud van het ColoPulse-tablet wordt afgegeven. In dit proefschrift wordt geconcludeerd dat het afgifteprofiel van ColoPulse-tabletten bij patiënten met de ziekte van Crohn gelijk is aan dat van gezonde vrijwilligers. Ook werd geconcludeerd dat soort ontbijt en tijdstip van ontbijt (1 of 3 uur na inname van het tablet) geen relevante invloed heeft op het afgifteprofiel. Op basis van real-time pH-metingen met de IntelliCap® werd in gezonde vrijwilligers vastgesteld dat afgifte vanuit een ColoPulse-tablet daadwerkelijk plaatsvindt in het terminale ileum en pas nadat een pH van 7,0 is bereikt. Een kandidaat voor lokale therapie zou het monoclonale antili-

chaam infliximab kunnen zijn. Daarom zijn de mogelijkheden voor het formuleren van een infliximab-tablet onderzocht. Infliximab werd gestabiliseerd in een suikerglas op basis van inuline. Na 16 maanden had het tablet nog 83% van de TNF-alfa-neutraliserende activiteit van een commerciële infliximab-oplossing. In vervolgonderzoek zullen de bewaarcondities worden geoptimaliseerd. Parallel hieraan wordt gestart met voorbereidingen voor een klinische studie met deze ColoPulse-infliximab-tabletten bij patiënten met de ziekte van Crohn van het terminale ileum.

Curriculum vitae Marina Maurer (1979) studeerde farmacie aan de Rijksuniversiteit Groningen. Tijdens haar opleiding tot ziekenhuisapotheker in het UMCG specialiseerde zij zich in het bereiden van geneesmiddelen. In 2011 startte ze naast haar werk als ziekenhuisapotheker haar promotietraject onder begeleiding van prof. dr. J.G.W. Kosterink (UMCG), prof. dr. G. Dijkstra (UMCG) prof. dr. H.W. Frijlink (RUG) en dr. H.J. Woerdenbag (RUG). Momenteel werkt zij als ziekenhuisapotheker bereidingen in het UMCG. Het proefschrift is digitaal te verkrijgen via www.RUG.nl of m.maurer@umcg.nl.

IMMUNOGENETIC AND CLINICAL ASPECTS OF AUTOIMMUNE HEPATITIS Ynte de Boer, Vrije Universiteit Amsterdam, 19 april 2017 uto-immuunhepatitis (AIH) is een zeldzame ontstekingsziekte van de lever, waarvan de oorzaak vooralsnog onbekend is. De presentatie van AIH is niet eenduidig en ook de behandeluitkomsten verschillen sterk tussen patiënten en patiëntgroepen. Het doel van dit proefschrift is het verhelderen van een aantal sleutelvragen met betrekking tot genetische risicofactoren, diagnose en behandeling van AIH. In het eerste deel van dit proefschrift beschrijven we de resultaten van de eerste genome-wide association study in een groep van >1000 AIH-patiënten, waarin we een sterke associatie vonden tussen AIH en genen die coderen voor HLA-DRB1*03:01, HLA-DRB1*04:01, SH2B3 en CARD10. Dit bewijst dat AIH een complexe genetische aandoening is. Daarnaast beschrijven we in dit proefschrift een nieuwe, praktische scoringsmethode voor de analyse van typische AIH-kenmerken in het leverbiopt. In het derde deel van dit proefschrift hebben we vastgesteld dat patiënten met leverschade als gevolg van de medicijnen

P R O E F S C H R I F T E N

COLOPULSE TABLETS IN INFLAMMATORY BOWEL DISEASE: FORMULATION, POTENTIAL APPLICATION AND EVALUATION Marina Maurer, Rijksuniversiteit Groningen, 31 maart 2017

nitrofurantoïne, minocycline, methyldopa of hydralazine qua kenmerken vaak sterk op AIH lijken. Dit auto-immuunfenotype is niet geassocieerd met een slechtere of betere uitkomst en verdwijnt na het staken van het veroorzakende medicament. Tot slot geven we in het vierde deel inzicht in de variatie in behandelstrategieën tussen verschillende internationale experts. Daarnaast beschrijven we de resultaten van thiopurine-optimalisatie door de toevoeging van allopurinol in een case-serie van AIH-patiënten.

Curriculum vitae Ynte de Boer (1986) studeerde geneeskunde aan de Vrije Universiteit Amsterdam. Na zijn afstuderen in 2011 startte hij zijn promotietraject onder begeleiding van prof. dr. G. Bouma, prof. dr. C.J.J. Mulder en dr. C.M.J. van Nieuwkerk. Na een fellowship aan de National Institutes of Health in de Verenigde Staten begon Ynte in december 2014 met de opleiding tot MDL-arts. Momenteel werkt hij in het OLVG-West te Amsterdam. Het proefschrift is te verkrijgen via y.deboer@vumc.nl.

MAGMA 85

STELARA (ustekinumab) – Verkorte productinformatie: Productinformatie bij advertentie elders in dit blad NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: STELARA 45 mg oplossing voor injectie; STELARA 90 mg oplossing voor injectie; STELARA 45 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit; STELARA 90 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: STELARA 45 mg oplossing voor injectie: Elke injectieflacon bevat 45 mg ustekinumab in 0,5 ml. STELARA 90 mg oplossing voor injectie: Elke injectieflacon bevat 90 mg ustekinumab in 1 ml. STELARA 45 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit: Elke voorgevulde spuit bevat 45 mg ustekinumab in 0,5 ml. STELARA 90 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit: Elke voorgevulde spuit bevat 90 mg ustekinumab in 1 ml. Ustekinumab is een geheel humaan IgG1κ-monoklonaal antilichaam tegen interleukine (IL)-12/23, geproduceerd in een muizen-myeloomcellijn met behulp van recombinant-DNA-technologie. FARMACEUTISCHE VORM: STELARA 45 mg oplossing voor injectie: Oplossing voor injectie. STELARA 90 mg oplossing voor injectie: Oplossing voor injectie. STELARA 45 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit: Oplossing voor injectie. STELARA 90 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit: Oplossing voor injectie. De oplossing is helder tot licht opaalachtig, kleurloos tot lichtgeel. Therapeutische indicaties: Plaque psoriasis: STELARA is aangewezen voor de behandeling van matige tot ernstige plaque psoriasis bij volwassenen met onvoldoende respons op, of een contra-indicatie of een intolerantie voor andere systemische therapieën waaronder ciclosporine, methotrexaat (MTX) of PUVA (psoraleen en ultraviolet A). Plaque psoriasis bij pediatrische patiënten: STELARA is aangewezen voor de behandeling van matige tot ernstige plaque psoriasis bij adolescente patiënten van 12 jaar en ouder, bij wie andere systemische therapieën of fototherapieën geen adequate controle geven, of die daarvoor een intolerantie hebben. Arthritis psoriatica (PsA): STELARA is, alleen of in combinatie met MTX, aangewezen voor de behandeling van actieve arthritis psoriatica bij volwassen patiënten bij wie de respons op eerdere niet-biologische disease-modifying anti-rheumatic drug (DMARD) therapie inadequaat is gebleken. Ziekte van Crohn: STELARA is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn die onvoldoende of niet meer reageren op ofwel conventionele therapie ofwel een TNFα-remmer of deze behandelingen niet verdragen of er medische contra-indicaties voor hebben. Dosering en wijze van toediening: STELARA is bedoeld voor gebruik onder begeleiding en supervisie van artsen met ervaring in het diagnosticeren en behandelen van de aandoeningen waarvoor STELARA is geïndiceerd. Dosering: Plaque psoriasis: De aanbevolen dosering van STELARA is een aanvangsdosis van 45 mg subcutaan toegediend, gevolgd door een dosis van 45 mg na 4 weken en vervolgens iedere 12 weken. Bij patiënten die geen respons hebben vertoond op een behandeling tot 28 weken dient men te overwegen om de behandeling te stoppen. Patiënten met een lichaamsgewicht van > 100 kg: Voor patiënten met een lichaamsgewicht van > 100 kg is de aanvangsdosis 90 mg, subcutaan toegediend, gevolgd door een dosis van 90 mg na 4 weken en vervolgens iedere 12 weken. Bij deze patiënten is 45 mg ook effectief gebleken. 90 mg resulteerde echter in grotere werkzaamheid. Arthritis psoriatica (PsA): De aanbevolen dosering van STELARA is een aanvangsdosis van 45 mg, subcutaan toegediend, gevolgd door een dosis van 45 mg na 4 weken en vervolgens iedere 12 weken. Als alternatief kan 90 mg gebruikt worden bij patiënten met een lichaamsgewicht van > 100 kg. Bij patiënten die geen respons hebben vertoond na 28 weken behandeling dient men te overwegen om de behandeling te stoppen. Ouderen (≥ 65 jaar): Er is geen aanpassing van de dosis nodig bij oudere patiënten. Nier- en leverinsufficiëntie: STELARA is niet bij deze patiëntenpopulaties onderzocht. Er kunnen geen aanbevelingen worden gedaan omtrent de dosering. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van STELARA bij kinderen met psoriasis jonger dan 12 jaar of bij kinderen met arthritis psoriatica jonger dan 18 jaar zijn nog niet vastgesteld. Plaque psoriasis bij pediatrische patiënten (12 jaar en ouder): De aanbevolen dosis STELARA op basis van het lichaamsgewicht is hieronder weergegeven (tabel 1 en 2). STELARA dient te worden toegediend in de weken 0 en 4, en vervolgens iedere 12 weken. Tabel 1: Aanbevolen dosis van STELARA voor psoriasis bij pediatrische patiënten: Lichaamsgewicht op het moment van toediening: Aanbevolen dosis. < 60 kg: 0,75 mg/kga. ≥ 60-≤ 100 kg: 45 mg. > 100 kg: 90 mg. a Gebruik de volgende formule om het injectievolume (ml) voor patiënten van < 60 kg te berekenen: lichaamsgewicht (kg) x 0,0083 (ml/kg) of raadpleeg tabel 2. Het berekende volume dient te worden afgerond op de dichtstbijzijnde 0,01 ml en worden toegediend met een gegradueerde 1 ml-spuit. Voor pediatrische patiënten die met een lagere dosis moeten worden behandeld dan de volledige dosis van 45 mg is er een 45 mg-injectieflacon verkrijgbaar. Tabel 2: Injectievolumes van STELARA bij pediatrische psoriasispatiënten < 60 kg: Lichaamsgewicht op het moment van toediening (kg): Dosis (mg): Injectievolume (ml). 30: 22,5: 0,25 – 31: 23,3: 0,26 – 32: 24,0: 0,27 – 33: 24,8: 0,27 – 34: 25,5: 0,28 – 35: 26,3: 0,29 – 36: 27,0: 0,30 – 37: 27,8: 0,31 – 38: 28,5: 0,32 – 39: 29,3: 0,32 – 40: 30,0: 0,33 – 41: 30,8: 0,34 – 42: 31,5: 0,35 – 43: 32,3: 0,36 – 44: 33,0: 0,37 – 45: 33,8: 0,37 – 46: 34,5: 0,38 – 47: 35,3: 0,39 – 48: 36,0: 0,40 – 49: 36,8: 0,41 – 50: 37,5: 0,42 – 51: 38,3: 0,42 – 52: 39,0: 0,43 – 53: 39,8: 0,44 – 54: 40,5: 0,45 – 55: 41,3: 0,46 – 56: 42,0: 0,46 – 57: 42,8: 0,47 – 58: 43,5: 0,48 – 59: 44,3: 0,49. Bij patiënten die geen respons hebben vertoond op een behandeling tot 28 weken dient men te overwegen om de behandeling te stoppen. Ziekte van Crohn: Volgens het behandelingsschema wordt de eerste dosis STELARA intraveneus toegediend. Voor de dosering bij het intraveneuze doseringsschema, zie “Dosering en wijze van toediening” van de SmPC voor STELARA 130 mg concentraat voor oplossing voor infusie. De eerste subcutane toediening van 90 mg STELARA dient 8 weken na de intraveneuze dosis plaats te vinden. Vervolgens wordt toediening om de 12 weken aanbevolen. Patiënten die 8 weken na de eerste subcutane dosis niet voldoende respons hebben vertoond, mogen op dit tijdstip een tweede dosis ontvangen. Patiënten bij wie de respons bij toediening om de 12 weken verdwijnt, kunnen baat hebben bij een verhoging van de toedieningsfrequentie naar om de 8 weken. Patiënten kunnen vervolgens om de 8 weken of om de 12 weken een dosis ontvangen, op basis van klinische beoordeling. Bij patiënten die na 16 weken of 16 weken na overschakeling op de 8-wekelijkse dosis geen baat blijken te hebben bij de behandeling dient te worden overwogen om met de behandeling te stoppen. Behandeling met immunomodulatoren en/of corticosteroïden kan worden voortgezet tijdens de behandeling met STELARA. Bij patiënten die naar tevredenheid reageren op de behandeling met STELARA kan de dosering van corticosteroïden, in overeenstemming met de zorgstandaard, worden verlaagd of gestopt. Bij onderbreking van de behandeling is hervatting van de behandeling met subcutane toediening om de 8 weken veilig en effectief. Ouderen (≥ 65 jaar): Er is geen aanpassing van de dosis nodig bij oudere patiënten. Nier- en leverinsufficiëntie: STELARA is bij deze patiëntenpopulaties niet onderzocht. Er kan geen doseringsadvies worden gegeven. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van STELARA voor de behandeling van de ziekte van Crohn bij kinderen jonger dan 18 jaar zijn nog niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening: STELARA 45 mg en 90 mg injectieflacons of voorgevulde spuiten zijn uitsluitend bedoeld voor subcutane injectie. Indien mogelijk dienen huidzones met tekenen van psoriasis te worden vermeden als injectieplaats. Na een adequate training in de techniek van het subcutaan injecteren mogen patiënten of hun verzorgers STELARA injecteren als een arts beslist dat dit aangewezen is. De arts dient echter te zorgen voor een adequate opvolging van de patiënten. Patiënten of hun verzorgers dienen geïnstrueerd te worden de voorgeschreven hoeveelheid STELARA te injecteren, overeenkomstig de aanwijzingen in de bijsluiter. In de bijsluiter worden uitgebreide instructies voor de toediening gegeven. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor een van de hulpstof(fen). Klinisch belangrijke, actieve infectie (bijv. actieve tuberculose). Bijwerkingen: Samenvatting van het veiligheidsprofiel: De meest voorkomende bijwerkingen (> 5%) in gecontroleerde periodes van de klinische studies met ustekinumab bij psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn bij volwassenen waren nasofaryngitis en hoofdpijn. De meeste werden beschouwd als mild en noodzaakten geen stopzetting van de studiebehandeling. De meest ernstige bijwerking van STELARA die gemeld is, zijn ernstige overgevoeligheidsreacties met anafylaxie. Het algemene veiligheidsprofiel was vergelijkbaar voor patiënten met psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn. Bijwerkingen in tabelvorm: De veiligheidsgegevens die hieronder worden beschreven, zijn gebaseerd op blootstelling van volwassenen aan ustekinumab in 12 fase 2- en fase 3-studies bij 5.884 patiënten (4.135 met psoriasis en/of arthritis psoriatica en 1.749 met de ziekte van Crohn). Het gaat daarbij om blootstelling aan STELARA in de gecontroleerde en niet-gecontroleerde perioden van de klinische studies gedurende minstens 6 maanden of 1 jaar (respectievelijk 4.105 en 2.846 patiënten met psoriasis, arthritis psoriatica of de ziekte van Crohn) en om blootstelling gedurende ten minste 4 of 5 jaar (respectievelijk 1.482 en 838 patiënten met psoriasis). Tabel 3 geeft een lijst van bijwerkingen weer uit de klinische studies bij volwassenen met psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn en van bijwerkingen gemeld tijdens post-marketinggebruik. De bijwerkingen zijn ingedeeld volgens systeem/orgaanklassen en geordend naar frequentie, met de volgende definities: Zeer vaak (≥ 1/10), Vaak (≥ 1/100 tot < 1/10), Soms (≥ 1/1.000 tot < 1/100), Zelden (≥ 1/10.000 tot < 1/1.000), Zeer zelden (< 1/10.000), niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Binnen iedere frequentiegroep worden bijwerkingen gerangschikt in volgorde van afnemende ernst. Tabel 3: Lijst van bijwerkingen: Systeem/orgaanklasse: Frequentie: Bijwerking. Infecties en parasitaire aandoeningen: Vaak: Bovensteluchtweginfectie, nasofaryngitis. Soms: Cellulitis, gebitsinfecties, herpes zoster, virale bovensteluchtweginfectie, vulvovaginale schimmelinfectie. Immuunsysteemaandoeningen: Soms: Overgevoeligheidsreacties (waaronder rash, urticaria). Zelden: Ernstige overgevoeligheidsreacties (waaronder anafylaxie en angio-oedeem). Psychische stoornissen: Soms: Depressie. Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: Duizeligheid, hoofdpijn. Soms: Facialisverlamming. Ademhalingsstelsel-, borstkasen mediastinumaandoeningen: Vaak: Orofaryngeale pijn. Soms: Neusverstopping. Maagdarmstelselaandoeningen: Vaak: Diarree, nausea, braken. Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: Pruritus. Soms: Pustulaire psoriasis, huidexfoliatie, acne. Zelden: Exfoliatieve dermatitis. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Vaak: Rugpijn, spierpijn, artralgie. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Vaak: Vermoeidheid, erytheem op de injectieplaats, pijn op de injectieplaats. Soms: Reacties op de injectieplaats (waaronder hemorragie, hematoom, induratie, zwelling en pruritus), asthenie. Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen: Infecties: In de placebogecontroleerde studies bij patiënten met psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn waren de percentages infecties of ernstige infecties bij patiënten behandeld met ustekinumab en degenen behandeld met placebo vergelijkbaar. In de placebogecontroleerde periode van de klinische studies bij patiënten met psoriasis, patiënten met arthritis psoriatica en patiënten met de ziekte van Crohn was het infectiecijfer 1,38 per patiëntjaar in follow-up bij patiënten behandeld met ustekinumab, en 1,35 bij patiënten behandeld met placebo. De incidentie van ernstige infecties was 0,03 per patiëntjaar in follow-up bij patiënten behandeld met ustekinumab (27 ernstige infecties in 829 patiëntjaren in follow-up) en 0,03 bij patiënten behandeld met placebo (11 ernstige infecties in 385 patiëntjaren in follow-up). In de gecontroleerde en niet-gecontroleerde periodes van klinische studies bij psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn, met gegevens van blootstelling van 10.953 patiëntjaren bij 5.884 patiënten, was de mediane follow-up 0,99 jaar: 3,2 jaar voor studies bij psoriasis, 1,0 jaar voor studies bij arthritis psoriatica en 0,6 jaar voor studies bij de ziekte van Crohn. Het infectiecijfer was 0,91 per patiëntjaar in follow-up bij patiënten behandeld met ustekinumab, en het cijfer van ernstige infecties was 0,02 per patiëntjaar in follow-up bij patiënten behandeld met ustekinumab (178 ernstige infecties in 10.953 patiëntjaren in follow-up). De gemelde ernstige infecties waren anaal abces, cellulitis, pneumonie, diverticulitis, gastro-enteritis en virale infecties. In klinische studies ontwikkelden patiënten met latente tuberculose die tegelijkertijd werden behandeld met isoniazide geen tuberculose. Maligniteiten: In de placebogecontroleerde periode van de klinische studies bij psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn was de incidentie van maligniteiten (uitgezonderd niet-melanome huidkanker) 0,12 per 100 patiëntjaren in follow-up voor patiënten behandeld met ustekinumab (1 patiënt in 829 patiëntjaren in follow-up), in vergelijking met 0,26 voor patiënten behandeld met placebo (1 patiënt in 385 patiëntjaren in follow-up). De incidentie van niet-melanome huidkanker was 0,48 per 100 patiëntjaren in follow-up voor patiënten behandeld met ustekinumab (4 patiënten in 829 patiëntjaren in follow-up) in vergelijking met 0,52 voor patiënten behandeld met placebo (2 patiënten in 385 patiëntjaren in follow-up). In de gecontroleerde en niet-gecontroleerde periodes van klinische studies bij psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn, met gegevens van blootstelling van 10.935 patiëntjaren bij 5.884 patiënten, was de mediane follow-up 1,0 jaar: 3,2 jaar voor studies bij psoriasis, 1,0 jaar voor studies bij arthritis psoriatica en 0,6 jaar voor studies bij de ziekte van Crohn. Maligniteiten, uitgezonderd niet-melanome huidkankers, werden gemeld bij 58 patiënten in 10.935 patiëntjaren in follow-up (incidentie bij de patiënten behandeld met ustekinumab: 0,53 per 100 patiëntjaren in follow-up). De incidentie van maligniteiten gemeld bij patiënten behandeld met ustekinumab was vergelijkbaar met de incidentie verwacht in de algemene bevolking (gestandaardiseerde incidentieratio = 0,87 [95%-betrouwbaarheidsinterval: 0,66, 1,14], aangepast voor leeftijd, geslacht en ras). De maligniteiten die het vaakst werden waargenomen, anders dan niet-melanome huidkanker, waren prostaat-, melanoma-, colorectaal- en borstkankers. De incidentie van niet-melanome huidkanker was voor patiënten behandeld met ustekinumab 0,49 per 100 patiëntjaren in follow-up (53 patiënten in 10.919 patiëntjaren in follow-up). De verhouding van patiënten met basaalcelhuidkankers ten opzichte van patiënten met plaveiselcelhuidkankers (4:1) is vergelijkbaar met de verhouding die verwacht kan worden bij de algemene bevolking. Overgevoeligheidsreacties: Tijdens de gecontroleerde periodes van klinische studies met ustekinumab bij psoriasis en arthritis psoriatica zijn rash en urticaria elk waargenomen bij < 1% van de patiënten. Immunogeniciteit: Minder dan 8% van de patiënten behandeld met ustekinumab in klinische studies bij psoriasis en arthritis psoriatica ontwikkelde antilichamen tegen ustekinumab. In klinische studies bij de ziekte van Crohn ontwikkelden zich bij minder dan 3% van de patiënten die met ustekinumab werden behandeld antilichamen tegen ustekinumab. Er werd geen duidelijke associatie waargenomen tussen de ontwikkeling van antilichamen tegen ustekinumab en de ontwikkeling van reacties op de plaats van de injectie. De meerderheid van de patiënten die positief waren voor antilichamen tegen ustekinumab hadden neutraliserende antilichamen. Er was een tendens tot een lagere effectiviteit bij patiënten positief voor antilichamen tegen ustekinumab; positiviteit voor antilichamen sloot een klinische respons echter niet uit. Pediatrische patiënten: Bijwerkingen bij pediatrische patiënten van 12 jaar en ouder met plaque psoriasis. De veiligheid van ustekinumab is onderzocht in een fase 3-studie tot 60 weken bij 110 patiënten van 12 tot 17 jaar. In deze studie waren de gerapporteerde bijwerkingen vergelijkbaar met de bijwerkingen die in eerdere studies werden gezien bij volwassenen met plaque psoriasis. Melding van vermoedelijke bijwerkingen: Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via : België: Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten (www.fagg.be). Nederland: Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb Website: www.lareb.nl. Aard en inhoud van de verpakking: STELARA 45 mg oplossing voor injectie: 0,5 ml oplossing in een type 1-glazen injectieflacon van 2 ml, afgesloten met een van coating voorziene butylrubberen stop. STELARA 90 mg oplossing voor injectie: 1 ml oplossing in een type 1-glazen injectieflacon van 2 ml, afgesloten met een van coating voorziene butylrubberen stop. STELARA 45 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit: 0,5 ml oplossing in een type 1-glazen spuit van 1 ml met een vaste roestvrijstalen naald en een beschermdop over de naald met droog natuurrubber (een latexderivaat). De spuit is uitgerust met een passief naaldbeschermingsmechanisme. STELARA 90 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit: 1 ml oplossing in een type 1-glazen spuit van 1 ml met een vaste roestvrijstalen naald en een beschermdop over de naald met droog natuurrubber (een latexderivaat). De spuit is uitgerust met een passief naaldbeschermingsmechanisme. STELARA is beschikbaar in verpakkingen met één injectieflacon of één voorgevulde spuit. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Janssen-Cilag International NV, Turnhoutseweg 30, 2340 Beerse, België. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: STELARA 45 mg oplossing voor injectie: EU/1/08/494/001. STELARA 90 mg oplossing voor injectie: EU/1/08/494/002. STELARA 45 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit: EU/1/08/494/003. STELARA 90 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit: EU/1/08/494/004. AFLEVERINGSWIJZE: Geneesmiddel op medisch voorschrift. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: November 2016. Meer informatie is beschikbaar op verzoek.

Referenties: 1. SmPC Stelara 2. EPAR rapport Stelara ziekte van Crohn 3. Feagan B.G. et al. Ustekinumab as Induction and Maintenance Therapy for Crohn’s Disease, N Engl J Med 2016;375:1946-60

Telefoon: 0800 242 42 42 - E-mail: janssen@jacnl.jnj.com - Internet: www.janssen.com/nederland

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: STELARA 130 mg concentraat voor oplossing voor infusie. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Elke injectieflacon bevat 130 mg ustekinumab in 26 ml (5 mg/ml). Ustekinumab is een geheel humaan IgG1κ-monoklonaal antilichaam tegen interleukine (IL)-12/23, geproduceerd in een muizen-myeloomcellijn met behulp van recombinant-DNA-technologie. FARMACEUTISCHE VORM: Concentraat voor oplossing voor infusie. De oplossing is helder, kleurloos tot lichtgeel. Therapeutische indicaties: Ziekte van Crohn: STELARA is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn die onvoldoende of niet meer reageren op ofwel conventionele therapie ofwel een TNFα-remmer of deze behandelingen niet verdragen of er medische contra-indicaties voor hebben. Dosering en wijze van toediening: STELARA concentraat voor oplossing voor infusie is bedoeld voor gebruik onder begeleiding en supervisie van artsen met ervaring in het diagnosticeren en behandelen van de ziekte van Crohn. STELARA concentraat voor oplossing voor infusie dient uitsluitend te worden gebruikt voor de intraveneuze dosis voor inductietherapie. Dosering: Ziekte van Crohn: De behandeling met STELARA moet worden begonnen met een eenmalige intraveneuze dosis op basis van het lichaamsgewicht. De infusieoplossing moet worden samengesteld met het aantal injectieflacons van STELARA 130 mg zoals vermeld in tabel 1. Tabel 1: Aanvankelijke intraveneuze toediening van STELARA: Lichaamsgewicht van de patiënt op het moment van toediening: Aanbevolen dosisa: Aantal injectieflacons van STELARA 130 mg. ≤ 55 kg: 260 mg: 2. > 55 kg tot ≤ 85 kg: 390 mg: 3. > 85 kg: 520 mg: 4. a Ongeveer 6 mg/kg. De eerste subcutane dosis dient 8 weken na de intraveneuze dosis te worden toegediend. Voor de dosering bij het verdere subcutane doseringsschema, zie “Dosering en wijze van toediening” van de SmPC voor STELARA oplossing voor injectie (injectieflacon) en STELARA oplossing voor injectie in voorgevulde spuit. Ouderen (≥ 65 jaar): Er is geen aanpassing van de dosis nodig bij oudere patiënten. Nier- en leverinsufficiëntie: STELARA is niet bij deze patiëntenpopulaties onderzocht. Er kunnen geen aanbevelingen worden gedaan omtrent de dosering. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van STELARA voor de behandeling van de ziekte van Crohn bij kinderen jonger dan 18 jaar zijn nog niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening: STELARA 130 mg is uitsluitend voor intraveneus gebruik. Het dient te worden toegediend over een tijdsperiode van minstens één uur. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor een van de hulpstof(fen). Klinisch belangrijke, actieve infectie (bijv. actieve tuberculose). Bijwerkingen: Samenvatting van het veiligheidsprofiel: De meest voorkomende bijwerkingen (> 5%) in gecontroleerde periodes van de klinische studies met ustekinumab bij psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn bij volwassenen waren nasofaryngitis en hoofdpijn. De meeste werden beschouwd als mild en noodzaakten geen stopzetting van de studiebehandeling. De meest ernstige bijwerking van STELARA die gemeld is, zijn ernstige overgevoeligheidsreacties met anafylaxie. Het algemene veiligheidsprofiel was vergelijkbaar voor patiënten met psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn. Bijwerkingen in tabelvorm: De veiligheidsgegevens die hieronder worden beschreven, zijn gebaseerd op blootstelling van volwassenen aan ustekinumab in 12 fase 2- en fase 3-studies bij 5.884 patiënten (4.135 met psoriasis en/of arthritis psoriatica en 1.749 met de ziekte van Crohn). Het gaat daarbij om blootstelling aan STELARA in de gecontroleerde en niet-gecontroleerde perioden van de klinische studies gedurende minstens 6 maanden of 1 jaar (respectievelijk 4.105 en 2.846 patiënten met psoriasis, arthritis psoriatica of de ziekte van Crohn) en om blootstelling gedurende ten minste 4 of 5 jaar (respectievelijk 1.482 en 838 patiënten met psoriasis). Tabel 2 geeft een lijst van bijwerkingen weer uit de klinische studies bij volwassenen met psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn en van bijwerkingen gemeld tijdens post-marketinggebruik. De bijwerkingen zijn ingedeeld volgens systeem/orgaanklassen en geordend naar frequentie, met de volgende definities: Zeer vaak (≥ 1/10), Vaak (≥ 1/100 tot < 1/10), Soms (≥ 1/1.000 tot < 1/100), Zelden (≥ 1/10.000 tot < 1/1.000), Zeer zelden (< 1/10.000), niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Binnen iedere frequentiegroep worden bijwerkingen gerangschikt in volgorde van afnemende ernst. Tabel 2: Lijst van bijwerkingen: Systeem/orgaanklasse: Frequentie: Bijwerking Infecties en parasitaire aandoeningen: Vaak: Bovensteluchtweginfectie, nasofaryngitis. Soms: Cellulitis, gebitsinfecties, herpes zoster, virale bovensteluchtweginfectie, vulvovaginale schimmelinfectie. Immuunsysteemaandoeningen: Soms: Overgevoeligheidsreacties (waaronder rash, urticaria). Zelden: Ernstige overgevoeligheidsreacties (waaronder anafylaxie en angio-oedeem). Psychische stoornissen: Soms: Depressie. Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: Duizeligheid, hoofdpijn. Soms: Facialisverlamming. Ademhalingsstelsel-, borstkasen mediastinumaandoeningen: Vaak: Orofaryngeale pijn. Soms: Neusverstopping. Maagdarmstelselaandoeningen: Vaak: Diarree, nausea, braken. Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: Pruritus. Soms: Pustulaire psoriasis, huidexfoliatie, acne. Zelden: Exfoliatieve dermatitis Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Vaak: Rugpijn, spierpijn, artralgie. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Vaak: Vermoeidheid, erytheem op de injectieplaats, pijn op de injectieplaats. Soms: Reacties op de injectieplaats (waaronder hemorragie, hematoom, induratie, zwelling en pruritus), asthenie. Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen: Infecties: In de placebogecontroleerde studies bij patiënten met psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn waren de percentages infecties of ernstige infecties bij patiënten behandeld met ustekinumab en degenen behandeld met placebo vergelijkbaar. In de placebogecontroleerde periode van de klinische studies bij patiënten met psoriasis, patiënten met arthritis psoriatica en patiënten met de ziekte van Crohn was het infectiecijfer 1,38 per patiëntjaar in follow-up bij patiënten behandeld met ustekinumab, en 1,35 bij patiënten behandeld met placebo. De incidentie van ernstige infecties was 0,03 per patiëntjaar in follow-up bij patiënten behandeld met ustekinumab (27 ernstige infecties in 829 patiëntjaren in follow-up) en 0,03 bij patiënten behandeld met placebo (11 ernstige infecties in 385 patiëntjaren in follow-up). In de gecontroleerde en niet-gecontroleerde periodes van klinische studies bij psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn, met gegevens van blootstelling van 10.953 patiëntjaren bij 5.884 patiënten, was de mediane follow-up 0,99 jaar: 3,2 jaar voor studies bij psoriasis, 1,0 jaar voor studies bij arthritis psoriatica en 0,6 jaar voor studies bij de ziekte van Crohn. Het infectiecijfer was 0,91 per patiëntjaar in follow-up bij patiënten behandeld met ustekinumab, en het cijfer van ernstige infecties was 0,02 per patiëntjaar in follow-up bij patiënten behandeld met ustekinumab (178 ernstige infecties in 10.953 patiëntjaren in follow-up). De gemelde ernstige infecties waren anaal abces, cellulitis, pneumonie, diverticulitis, gastro-enteritis en virale infecties. In klinische studies ontwikkelden patiënten met latente tuberculose die tegelijkertijd werden behandeld met isoniazide geen tuberculose. Maligniteiten: In de placebogecontroleerde periode van de klinische studies bij psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn was de incidentie van maligniteiten (uitgezonderd niet-melanome huidkanker) 0,12 per 100 patiëntjaren in follow-up voor patiënten behandeld met ustekinumab (1 patiënt in 829 patiëntjaren in follow-up), in vergelijking met 0,26 voor patiënten behandeld met placebo (1 patiënt in 385 patiëntjaren in follow-up). De incidentie van niet-melanome huidkanker was 0,48 per 100 patiëntjaren in follow-up voor patiënten behandeld met ustekinumab (4 patiënten in 829 patiëntjaren in follow-up) in vergelijking met 0,52 voor patiënten behandeld met placebo (2 patiënten in 385 patiëntjaren in follow-up). In de gecontroleerde en niet-gecontroleerde periodes van klinische studies bij psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn, met gegevens van blootstelling van 10.935 patiëntjaren bij 5.884 patiënten, was de mediane follow-up 1,0 jaar: 3,2 jaar voor studies bij psoriasis, 1,0 jaar voor studies bij arthritis psoriatica en 0,6 jaar voor studies bij de ziekte van Crohn. Maligniteiten, uitgezonderd niet-melanome huidkankers, werden gemeld bij 58 patiënten in 10.935 patiëntjaren in follow-up (incidentie bij de patiënten behandeld met ustekinumab: 0,53 per 100 patiëntjaren in follow-up). De incidentie van maligniteiten gemeld bij patiënten behandeld met ustekinumab was vergelijkbaar met de incidentie verwacht in de algemene bevolking (gestandaardiseerde incidentieratio = 0,87 [95%-betrouwbaarheidsinterval: 0,66, 1,14], aangepast voor leeftijd, geslacht en ras). De maligniteiten die het vaakst werden waargenomen, anders dan niet-melanome huidkanker, waren prostaat-, melanoma-, colorectaal- en borstkankers. De incidentie van niet-melanome huidkanker was voor patiënten behandeld met ustekinumab 0,49 per 100 patiëntjaren in follow-up (53 patiënten in 10.919 patiëntjaren in follow-up). De verhouding van patiënten met basaalcelhuidkankers ten opzichte van patiënten met plaveiselcelhuidkankers (4:1) is vergelijkbaar met de verhouding die verwacht kan worden bij de algemene bevolking. Overgevoeligheids- en infusiereacties: In studies voor de inductietherapie bij de ziekte van Crohn zijn er na eenmalige intraveneuze toediening geen gevallen van anafylaxie of andere ernstige infusiereacties gemeld. In deze studies hebben 2,4% van 466 met een placebo behandelde patiënten en 2,6% van 470 met de aanbevolen dosering van ustekinumab behandelde patiënten melding gemaakt van bijwerkingen die tijdens of binnen een uur na de infusie optraden. Immunogeniciteit: Minder dan 8% van de patiënten behandeld met ustekinumab in klinische studies bij psoriasis en arthritis psoriatica ontwikkelde antilichamen tegen ustekinumab. In klinische studies bij de ziekte van Crohn ontwikkelden zich bij minder dan 3% van de patiënten die met ustekinumab werden behandeld antilichamen tegen ustekinumab. Er werd geen duidelijke associatie waargenomen tussen de ontwikkeling van antilichamen tegen ustekinumab en de ontwikkeling van reacties op de plaats van de injectie. De meerderheid van de patiënten die positief waren voor antilichamen tegen ustekinumab hadden neutraliserende antilichamen. Er was een tendens tot een lagere effectiviteit bij patiënten positief voor antilichamen tegen ustekinumab; positiviteit voor antilichamen sloot een klinische respons echter niet uit. Pediatrische patiënten: Bijwerkingen bij pediatrische patiënten van 12 jaar en ouder met plaque psoriasis. De veiligheid van ustekinumab is onderzocht in een fase 3-studie tot 60 weken bij 110 patiënten van 12 tot 17 jaar. In deze studie waren de gerapporteerde bijwerkingen vergelijkbaar met de bijwerkingen die in eerdere studies werden gezien bij volwassenen met plaque psoriasis. Melding van vermoedelijke bijwerkingen: Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via : België: Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten (www.fagg.be). Nederland: Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb. Website: www.lareb.nl Aard en inhoud van de verpakking: 26 ml oplossing in een type 1-glazen injectieflacon van 30 ml, afgesloten met een van coating voorziene butylrubberen stop. STELARA is beschikbaar in verpakkingen met één injectieflacon. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Janssen-Cilag International NV, Turnhoutseweg 30, 2340 Beerse, België. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: EU/1/08/494/005. AFLEVERINGSWIJZE: Geneesmiddel op medisch voorschrift. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: 30 maart 2017. Meer informatie is beschikbaar op verzoek.

Janssen-Cilag B.V.

JAN 1677 MAGMA bijsl 190x240.indd 1

MAGMA 86

9/05/17 14:31

DE AFDELING

Bevolkingsonderzoek heeft kwaliteit over gehele breedte verbeterd “D

e kwaliteitseisen die werden gesteld om mee te kunnen doen aan het BVO dikkedarmkanker waren voor ons een extra stimulans om de hele afdeling nog eens extra tegen het licht te houden. Te zorgen dat alles tot in de puntjes is geregeld vanaf het moment dat een deelnemer aan het BVO binnenkomt voor een eerste gesprek over een coloscopie. Dat hebben we voor ons gevoel goed opgezet en we mogen tevreden zijn met de kwaliteit die we op dat gebied nu leveren.” We praten met Wouter de Vos en Hans de Graaf, MDL-artsen in het Isala, een ziekenhuisorganisatie met vijf locaties: Zwolle, Meppel, Steenwijk, Kampen en Heerde. Het verzorgingsgebied bestrijkt Zuidwest-Drenthe en Noordwest-Overijssel met in totaal zo’n 700.000 inwoners. De afdeling telt twaalf MDL-artsen en één internist. Hun team wordt aangevuld met één IBD-verpleegkundige, twee MDL-verpleegkundigen, twee verpleegkundig specialisten (i.o.), 37 endoscopieverpleegkundigen, van wie vier verpleegkundig endoscopisten, vier aios en vijf anios. Het team werkt verspreid over twee klinische locaties, in Zwolle en Meppel en twee buitenpoli in Heerde en Steenwijk. De poli in Kampen bemant het team (nog) niet. Op MDL-vlak “doen we bijna alles in Isala”. Op het gebied van leveren alvleesklierchirurgie en chirurgie voor slokdarm en maag werkt het Isala Oncologisch centrum nauw samen met Gelre Ziekenhuizen; slokdarmen maagchirurgie gebeurt in Gelre, de alvleesklierchirurgie in Zwolle. De Graaf denkt dat dankzij het BVO de kwaliteit van de MDL-zorg over de gehele breedte is verbeterd. “Alle MDL-afdelingen moesten zich kwalificeren. Daardoor was iedereen bezig met kwaliteit.”

De Vos: “Die kwaliteitsslag zit hem onder andere in de informatie richting patiënt. Deze wordt tijdens een sedatiegesprek nu veel beter geïnformeerd over wat er gebeuren gaat dan een paar jaar geleden.” De Graaf vult aan: “En dat niet alleen, die betere voorlichting heeft er ook voor gezorgd dat wij nog gerichter kijken wie wel en wie niet in aanmerking komt voor een bepaald onderzoek. Nog secuurder dan voorheen gaan we na of een onderzoek echt nodig is of niet.” De Vos: “Harde cijfers die zeggen dat onze kwaliteit hierdoor is verbeterd, hebben we niet, maar voor ons gevoel overzien we alles nu veel beter. Alle te nemen stappen worden nog meer weloverwogen gezet dan een paar jaar geleden.” “Een andere kwaliteitsslag”, vertelt De Graaf, “is dat we sinds drie jaar werken met

gespecialiseerde poli’s wat betreft tumoren op maag-darm-levergebied. Als je in ons ziekenhuis na de nodige onderzoeken de diagnose darmkanker, alvleesklierkanker of slokdarmkanker krijgt, word je diezelfde dag nog multidisciplinair door het hele team besproken en zie je ook dezelfde dag jouw vervolgbehandelaar. We merken dat dit positief wordt ervaren, hoe triest de diagnose vaak is en hoe slecht het nieuws. De patiënt weet op de dag van de uitslag direct waar hij aan toe is, wat het behandelplan is en wie het gaat uitvoeren.” De Vos: “De kans op miscommunicatie is hierdoor zo goed als nihil geworden, omdat nog geen uur nadat de patiënt multidisciplinair is besproken in het team, de behandelend dokter met hem het vervolgtraject bespreekt. En ook dat zet de kwaliteit van onze zorg op een hoger plan.”

Kijk voor het complete bijschrift op www.mdl.nl/MAGMA.

MAGMA 87

Gewoon weer

Voor uw patiënten met de ziekte van Crohn biedt Stelara:

✓een snelle respons en aanhoudende remissie ✓een stabiel bijwerkingenprofiel ✓de kracht van een snelle IV-werking en het gemak van subcutaan onderhoud 1,2,3

1,2

IV: intraveneus Stelara® (ustekinumab) is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn die onvoldoende of niet meer reageren op ofwel conventionele therapie ofwel een TNFα-remmer of deze behandelingen niet verdragen of er medische contra-indicaties voor hebben. Verkorte productinformatie staat elders in deze uitgave

MEEDOEN

Stela vanaf nu be ra sc voor uw pa hikbaar met matig tiënten tot er actieve ziek nstig te van Crohn1