Magma 3 2017

STAND VAN ZAKEN 90 / INTERVIEW: MLDS 92–95 / HEPATITIS A 96 MDL-TRANSFERS 97 / EUROPEES EXAMEN 98 / AIOS 101 TAAKHERSCHIKKING 103 / FECALE INCONTINENTIE 105–107 THEMA: WETENSCHAPPELIJK LEIDERSCHAP 109–119 / NVMDL 121 COLUMN 121 / BVO VLAANDEREN 122–125 / CASUÏSTIEK 127–129 PROEFSCHRIFT 129 / DE AFDELING 131

MAGMA TIJDSCHRIFT VAN DE NEDERLANDSE VERENIGING VAN MAAG-DARM-LEVERARTSEN JAARGANG 23 / NUMMER 3 / SEPTEMBER 2017

WETENSCHAPPELIJK LEIDERSCHAP

JE MAG EEN STUK MEELOPEN, ACHTERAF WEET JE PAS …

STAND VAN ZAKEN

CM

Procesmanagement Begin juni 2017 publiceerde het Expertisecentrum In the

selende managers, die niet gehinderd werden door inhoude-

LEAD (Rijksuniversiteit Groningen) een blog over ‘het fail-

lijke kennis, de continuïteit van de belastinginning in gevaar

liet van het procesmanagement bij de overheid’ (http://

brachten. Dat dit herzien moet worden, is alle ministers

www.rug.nl/inthelead/blog). Overal worden cursussen pro-

inmiddels hopelijk duidelijk.

jectmanagement aangeboden. Projectmanagement moet ervoor zorgen “dat projecten op een goede, doelmatige

In mijn afscheidsrede als afdelingshoofd MDL van het VUmc

manier verlopen; op tijd, binnen budget en conform gefor-

op 30 juni jongstleden heb ik geschetst dat wij als afdelings-

muleerde (kwaliteits)eisen. Projecten goed doen staat cen-

hoofden in een academisch ziekenhuis niets meer in de melk

traal bij projectmanagement.” Deze omschrijving is van de

te brokkelen hebben. De Beleidsraad in het VUmc bestaat uit

VUmc-Academie, hun cursus kost minimaal € 1.050 voor

de Raad van Bestuur, véél managers en een beperkt aantal

één dag. Het symbool dat In the LEAD voor projectmanage-

medisch specialisten (6 à 7). De macht van het stafconvent

ment gebruikt, wil ik u niet onthouden: een soort ganzen-

(stafbestuur) als vertegenwoordiging van het wetenschap-

bordspel waarbij de initiator een stuk op

pelijk personeel binnen de academie is ver-

tafel zet dat langs vele personen gaat en

waarloosbaar. Het stafconvent in het VUmc is

alleen maar door kan lopen. De invloed

zo irrelevant dat veel vergaderingen door niet

van de deelnemers is beperkt. Zoiets

meer dan 10 à 15 specialisten worden bezocht.

heet ook wel: intelligent manipuleren.

Het doorgeschoten projectmanagement laat ons als clinici een hoge prijs betalen: wij zijn monddood gemaakt.

De Rijksoverheid in Den Haag kent sinds twintig jaar de Algemene Bestuursdienst.

Nieuwe medisch specialisten met gewenst

Topambtenaren moesten sneller van functie veranderen om zo een te grote affiniteit met hun

gedrag nog meer procesmanagementscurcussen aanbieden,

afdelingen te voorkomen. Zij hoeven in dit door de overheid

kan ons in de ‘belastingval’ laten lopen. De In the LEAD-

gecreëerde model weinig verstand van hun beleidsterrein te

bloggers suggereren dat ziekenhuizen met een ervaren clini-

hebben. Ze sturen op output, op veranderprocessen.

cus in the lead beter presenteren (en verwijzen naar Stoller et al., Harvard Business Review; Dec 27, 2016). Medewerkers

We zien deze banencarrousel van managers inmiddels

willen een manager bij wie zij met inhoudelijke problemen

overal, ook in de ziekenhuizen. Vroeger werd de beste

terecht kunnen.

specialist automatisch de baas. In de jaren twintig van de vorige eeuw bestond een ziekenhuisdirectie uit een genees-

Ik bepleit niet dat de beste vakman automatisch de baas

heer-directeur (een internist) en als tweede man vaak een

wordt. Dat specialistisch leiderschap beperkt houdbaar is, is

chirurg. Sinds 1975 ook ziekenhuizen hun management

ook duidelijk. Wat wij nodig hebben, is dienend leiderschap.

professionaliseren, lijkt medische expertise ondergeschikt

Wij als leidinggevende specialisten zouden ons moeten bera-

en van generlei belang. Met als gevolg dat je als medisch

den of een periode van 15 à 20 jaar als afdelingshoofd wel

specialist keer op keer in Jip-en-Janneke-taal aan weer een

gewenst is, in verband met het risico op een kokervisie.

nieuwe manager moet uitleggen waar het nu eigenlijk om

Het Amerikaanse systeem van een afdelingshoofd voor een

gaat. En een ziekenhuismanager die te veel affiniteit met

periode van vijf, hooguit tien jaar is misschien wel beter. De

een afdeling heeft, bijvoorbeeld de MDL, kan volledig wor-

nieuwe leider zal contact met zijn team moeten zoeken en

den overruled door het hogere management, dat meer het

vinden. En de hier en daar te absolute macht van een afde-

gewenste gedrag van de specialist beoordeelt dan hoe hij

lingshoofd krijgt daarmee hopelijk een nuchtere en concrete

zijn vak beoefent.

basis.

De reorganisaties bij de Belastingdienst (Rijksoverheid) hebben laten zien dat dit niet werkt. Daar bleek dat wis-

Chris Mulder

COLOFON MAGMA IS EEN UITGAVE VAN DE NEDERLANDSE VERENIGING VAN MAAG-DARM-LEVERARTSEN. HET MAGAZINE WORDT GRATIS TOEGEZONDEN AAN NEDERLANDSE MDL-ARTSEN EN ANDERE MDL-GEÏNTERESSEERDE SPECIALISTEN; MEDISCHE BIBLIOTHEKEN EN BESTUREN VAN PATIËNTENORGANISATIES. MAGMA VERSCHIJNT VIER KEER PER JAAR OPLAGE 2700 EXEMPLAREN REDACTIE GEERT BULTE HENK VAN BUUREN MARINA GRUBBEN JASMIJN HAANSTRA WIM HAMEETEMAN MARLOES VAN IERLAND-VAN LEEUWEN CHRIS MULDER MARTEN OTTEN EINDREDACTIE VAN LUYKEN COMMUNICATIE ADVISEURS REDACTIEADRES PROF. DR. CHRIS J.J. MULDER VU MEDISCH CENTRUM POSTBUS 7057 1007 MB AMSTERDAM FAX: (020) 444 05 54 E-MAIL: CJMULDER@VUMC.NL ABONNEMENTEN ADRESWIJZIGINGEN EN ANDERE VRAGEN: SECRETARIAAT NVMDL POSTBUS 657 2003 RR HAARLEM E-MAIL: SECRETARIAAT@MDL.NL VORMGEVING M.ART HAARLEM GRAFISCHE VORMGEVING DRUK DELTABACH GRAFIMEDIA BV NIEUW-VENNEP ISSN: 1384-5012 MAGMA MAGMA IS, VOLGENS VAN DALE, ‘DE GESMOLTEN MASSA VAN SILICATEN EN OXIDEN IN HET BINNENSTE DER AARDE’. HET STAAT ALS NAAM VAN DIT TIJDSCHRIFT VOOR HET BINNENSTE VAN DE MENS ÉN VOOR DE DYNAMIEK VAN HET VAKGEBIED MAAG-DARMLEVERZIEKTEN COVER JAAP MAARS, VRIJE UNIVERSITEIT AMSTERDAM. .

MAGMA 90

PERISCOOP

THEMA

NVMDL-missie: volbracht in 2018?

Wetenschappelijk leiderschap

Ons NVMDL-beleidsplan uit 2013 kreeg als titel Excelleren in de breedte. Daaruit spreekt niet alleen de ambitie om topMDL-zorg te leveren maar ook om dat te kunnen doen voor álle Nederlanders. Met andere woorden: goede MDL-zorg dicht bij de patiënt door een landelijk dekkend MDL-netwerk.

Wat is de ideale rol van een MDL-hoogleraar? Hoe wórd je in Nederland eigenlijk hoogleraar? Wat heb je nodig om een succesvol wetenschappelijk leider te zijn? En moet je noodzakelijkerwijs ook hoofd van de MDL-afdeling zijn waaraan je verbonden bent?

De MAGMA-redactie ging te rade bij de oudste (afscheid

Waar staan we dan in 2018? Laten we eens naar de cijfers kijken. We zijn hard gegroeid, dit jaar is onze 500ste MDL-arts geregistreerd. De afgelopen jaren is de instroom in de opleiding verruimd, met als gevolg dat inde komende jaren elk jaar 35 à 40 jonge enthousiaste MDL-artsen tot de zorgmarkt toe treden.

nemende) en jongste MDL-hoogleraar van Nederland: Chris Mulder (VUmc) en Rinse Weersma (UMCG). Vanaf p. 110 vindt u de weerslag van hun gesprek.

Op 30 juni 2017 hield professor Chris Mulder zijn afscheidsrede Onder professoren aan de Vrije Universiteit te Amsterdam (p. 109). Daarin doorliep hij niet alleen zijn loopbaan als arts en

De groei vond tot nu toe vooral plaats in de al grotere MDL-klinieken. Doel is nu om niet alleen STZ-klinieken (Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen) en universitair-medische centra (UMCs) te versterken, maar ook de algemene ziekenhuizen.

onderzoeker, maar kraakte ook een aantal stevige noten over het onderzoeksklimaat in Nederland en verschillende gevolgen van de jacht op geld van ziekenhuizen, zorgverzekeraars en ZBCs. Dat Chris Mulder een onafhankelijk denker is en bovendien niet bang zijn ideeën en meningen naar voren te brengen, kwam niet

Gelukkig zien we dat kleinere algemene ziekenhuizen zich inmiddels weten te profileren, met een aantrekkelijke brede MDL-praktijk, een platte organisatie en met de menselijke maat. Vanaf najaar 2017 doen ook Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen (SAZ) mee aan de jaarlijkse speeddates in Veldhoven tussen laatstejaars aios-MDL en ziekenhuizen met vacatures.

alleen tot uiting in zijn eigen toespraak, maar werd als meest

Met de nieuwe instroom groeien we de komende vijf jaren in rap tempo naar 650 MDL-artsen in Nederland. Maar is dat genoeg? Dat is maar de vraag. In 2014 is het bevolkingsonderzoek darmkanker gestart. Dit heeft extra MDL-inzet gevraagd en die vraag neemt voorlopig nog toe. Het NIVEL heeft berekend dat in 2030 een aantal van ruim 800 MDL-artsen nodig is om aan de MDL-zorgvraag te kunnen voldoen.

Namens de Nederlandse Coeliakievereniging verwoordde

karakteristieke eigenschap door alle overige sprekers aangestipt.

Ook Gerd Bouma, vanaf 1 mei 2017 hoofd MDL aan het VUmc, noemde dat zijn sterkste punt. Op verzoek van MAGMA heeft hij de verdiensten van Mulder als coeliakie-onderzoeker en ‘disruptief wetenschapper’ op een rij gezet (p. 114 e.v.).

Bianca Rootsaert op 30 juni én in deze MAGMA (p. 117) hoe Mulders onvermoeibare inzet de kwaliteit van leven van zeer veel coeliakiepatiënten substantieel heeft verbeterd.

Dat ook onderzoekers en MDL-artsen wereldwijd hun grote waardering voor Chris Mulder als wetenschapper, opleider én collega hebben geuit, heeft geresulteerd in een koninklijke

Kortom, in 2018 zal het capaciteitsprobleem vooralsnog aanzienlijk zijn afgenomen. Als bestuur zijn we tevreden met onze 500ste MDL-arts en zien we dat ‘excelleren in de breedte’ gestaag werkelijkheid wordt. Maar… we zijn er nog niet!

onderscheiding.

Wilt u nog weten hoe hoogleraren in andere landen dan Nederland worden benoemd? Op p. 119 van deze MAGMA leest u hier meer over.

Was getekend, Ad Masclee - voorzitter -

Redactie MAGMA

U kunt MAGMA 3-2017 met REFERENTIES te allen tijde raadplegen via www.mdl.nl/MAGMA.

MAGMA 91

INTERVIEW KOERSWIJZIGING MLDS MOET LEIDEN TOT EXPONENTIËLE GROEI VAN FONDSEN

Verbreding in doelbestedingen en meer bezieling voor spijsvertering D

e cijfers spreken voor zich. De financiering van darmkankeronderzoek neemt af ten gunste van MDL-brede projecten. “De focus op darmkankeronderzoek heeft stabiliteit en financiële armslag gebracht”, constateert Bernique Tool, sinds begin dit jaar de nieuwe directeur van de Maag Lever en Darm Stichting (MLDS).

“Wel is hierdoor de aandacht voor de spijsvertering op de achtergrond geraakt. De MLDS is er niet voor het oplossen van het probleem van darmkanker, maar van het hele buikgebied. Dat maakt het noodzakelijk dat we gaan bouwen aan onze positione-

ring op spijsvertering. We hebben deze verbreding nodig. Anders word je, net als wat Pink Ribbon is overkomen, een sub-brand van het KWF.”

onverlet dat darmkanker een belangrijke spijsverteringsgerelateerde ziekte is. Zolang dat het geval is, zal financiering nodig zijn en werven we hier fondsen voor.”

Van de projecten met een wetenschappelijk karakter in 2016 is het aandeel van darmkankeronderzoek 45 procent. “Veel onderzoeksprojecten lopen meerdere jaren”, aldus de MLDS-directeur. “Ik verwacht dat na de toekenningen van dit jaar de MDLbrede projecten nog meer ruimte innemen en het beeld van verbreding in de doelbestedingen verder zal worden versterkt. Dit laat

De strategische koerswijziging die de MLDS heeft ingezet, blijkt onmiddellijk effect te hebben op de aanvragen. “Vorig jaar leidde onze call voor het indienen van darmkankergerelateerde projecten tot negen inzendingen. Dit jaar richtte de call zich op spijsverteringskankers en ontvingen we meer dan vijftig inzendingen”, constateert Tool tevreden. “Ik beschouw dit als een

De MLDS heeft haar nieuwe koers, die van de verbreding, vertaald naar vier programmalijnen. Deze programmalijnen bepalen het thematisch speelveld waarop de MLDS de projecten voortaan indeelt. Elk project raakt een inhoudelijk thema. Dat zorgt ervoor dat het werk start vanuit de inhoud en gericht is op maatschappelijke impact.

In de driehoek met patiëntenorganisaties en de beroepsgroep/zorgprofessionals wil MLDS de belangrijkste uitdagingen in kaart brengen. Wat is nodig? Waar gaat het mis? Hoe wordt toegewerkt naar een oplossing? Dit kan gaan van preventie, snellere en betere diagnoses, en behandeling van ziekten tot het verbeteren van de kwaliteit van leven. Vanuit de driehoek wil MLDS steeds nagaan of en hoe verandering écht het verschil kan maken voor de buikpatiënt.

MAGMA 92

Bernique Tool, directeur MLDS: “Alles wat tussen input en output zit, is een soort black box. Het openen van die black box is, wat ik heel sterk voel als mijn persoonlijke ambitie.”

duidelijk signaal dat de koerswijziging aansluit op de behoefte in het veld.” Naast de call voor spijsverteringskankers (één miljoen euro) zette MLDS ook een call (acht ton) uit voor MDL-diagnostiek. Tool hierover: “Als uitvloeisel van de koerswijziging is darmkanker uitgesloten voor deze call.”

Van spijsvertering een maatschappelijk relevant thema maken, is wat Bernique Tool heeft doen besluiten de handschoen bij de MLDS op te pakken. “Daar zit mijn passie.

Ik zie een parallel met hart- en vaatziekten in de jaren 80 en 90. Die ontstegen de directe medische relevantie en werden een maatschappelijk thema. Inmiddels hangen AEDs op elke hoek van de straat. Op dit moment zien we eenzelfde ontwikkeling bij hersenaandoeningen. Die zijn door de vergrijzing ook een maatschappelijk en zelfs politiek thema geworden.”

Wat de MLDS-directeur betreft, volgt na hart en hersenen de spijsvertering. “Het is zo fundamenteel en essentieel. In zijn boek over de stoelgang schrijft Midas Dekkers dat alles begint met spijsvertering. Als je er geen voeding in stopt, krijgen het hart en de hersenen geen energie om te kunnen functioneren. We zijn als samenleving ook heel erg bezig met de intake, met wat we eten.

Maar als het over stoelgang en ontlasting gaat, zit er een taboe op. We hebben het er liever niet over. Alles wat tussen input en output zit, is een soort black box. Het openen van die black box is wat ik heel sterk voel als mijn persoonlijke ambitie. Ik ben ervan overtuigd dat dàt het verschil gaat maken in de groei en ambities die we als MLDS hebben. Het is een langdurig proces.

We moeten bezieling hebben voor spijsvertering, maar ook geduld en vertrouwen. En

consistent zijn in het stap voor stap bouwen daaraan, samen met patiënten en het medische veld.”

Werken vanuit deze bezieling betekent voor Bernique Tool dat elk project in het teken staat van het verwezenlijken van de droom die zij met de MLDS voor ogen heeft: een gezonde buik voor iedereen. “De buik geldt als metafoor voor een gezonde spijsvertering en is ook de basis van waaruit we met patiëntenorganisaties samenwerken. Maar wat voor emotie roept de buik bij het algemene publiek op? Daar willen we inzicht in krijgen. Daarom gaan we de komende tijd actief in gesprek met donateurs en bur-

gers over welke woorden het beste worden begrepen in wat wij willen. Als fondsenwervende organisatie hebben we een duidelijke, herkenbare positionering en aansprekende boodschap nodig, gebaseerd op spijsvertering als integraal systeem. Een helder en aansprekend profiel op de spijsvertering zorgt voor cohesie in de grote diversiteit aan aandoeningen. Anders dan het hart en de hersenen houden zich in die black box van het buikgebied diverse organen op.”

De MLDS-directeur ziet dat haar organisatie en patiëntenorganisaties toewerken naar een buikcoalitie die probeert verbindende thema’s te benoemen en op te pakken.

MAGMA 93



Voor de reductie van recidiverende episodes van manifeste hepatische encefalopathie

VOLLEDI G VERGOED *

exclu s ie f e ig e n ri s ico e n va n li js t 2 vo o rwa o p b a s is a rd e n

*

Thuis zijn betekent nog niet veilig zijn

Langdurige secundaire profylaxe bij HE 1,2

“Ik ben ervan overtuigd dat we groeien als we samen spijsvertering op de kaart zetten.”

Ze noemt als voorbeeld het platform waarkaniknaardewc.nl, waarin de MLDS samen optrekt met CCUVN, PDS Belangenvereniging, Stoma Vereniging en SPKS. “De toegankelijkheid van openbare toiletten maakt voor buikpatiënten echt verschil. Bovendien zal half Nederland er heel blij van worden als we wat makkelijker en op een fatsoenlijke manier naar het toilet kunnen. In tal van Europese landen gelden hiervoor richtlijnen. Die hebben we in ons land wel voor afvalbakken, maar niet voor openbare toiletten.”

de toekenning van nalatenschappen. “We hebben het medische veld hard nodig om te komen tot een krachtige inhoudelijke programmering. De kwaliteit van de inhoud bepaalt hoe relevant je bent. Niet alleen als fondsenwerver, maar ook als partij die de ambitie heeft een zo groot mogelijke hap uit het onderzoeksbudget van de overheid te nemen”, aldus de directeur, die vóór haar komst naar de MLDS het landelijk bureau van D66 leidde.

Als de MLDS samen met het medische veld en patiëntenorganisaties spijsvertering op de kaart weet te zetten, voorziet de

MLDS-directeur een exponentiële groei van de inkomsten, die vorig jaar uitkwamen op ruim zeven miljoen euro. “We balanceren tussen tafellaken en servet. Onze ambitie is te groeien in de richting van het tafellaken.

Welk bedrag daar precies bij hoort, durf ik zó niet vast te stellen. Wel moet er binnen enkele jaren een paar miljoen bij. We hebben het monopolie op de spijsvertering.

Met twee miljoen buikpatiënten kan het niet anders dan dat mensen altijd wel iemand met buikklachten kennen in hun directe omgeving. Wat ons te doen staat, is bij deze mensen een positief buikgevoel creëren en dat verzilveren.”

De samenwerking met patiëntenverenigingen krijgt ook gestalte door de informatie van de afzonderlijke partijen te synchroniseren. “Ons land telt naar schatting twee miljoen buikpatiënten. Eenduidige informatie draagt ertoe bij dat de zoekende burger met buikklachten zijn weg weet te vinden.

Als MLDS hebben we de focus verlegd van één-op-één-voorlichting naar thema- en ziektespecifieke groepsvoorlichting. Om die reden is onze infolijn komen te vervallen.

We verwijzen nu vooral door naar patiëntenorganisaties of artsen.”

Ze trekt na de zomer opnieuw het land in om het contact met het medische veld te verdiepen. “De passie en toewijding van een arts en wetenschapper hebben impact.

Wie weet staat de Erik Scherder onder de MDL-artsen wel op. We bieden medische professionals graag een podium om het grote publiek een kijkje te gunnen in die black box. Dat kan in de vorm van live videosessies of in een publieke bijeenkomst, zoals over spijsverteringsaandoeningen die we in oktober samen met het Radboud UMC houden.”

Doelbesteding WO 2017 In de begroting 2017 heeft de MLDS ruim 4,3 miljoen euro opgenomen voor doelbesteding.

De MLDS-directeur gelooft sterk in de fondsenwervende kracht van het echte verhaal. Van de arts, van de patiënt. Dat echte verhaal zal de MLDS helpen haar top of mind-positie bij donateurs te versterken en op termijn ook haar voorkeurspositie bij

De begroting laat een vergelijkbaar beeld met 2015 zien. De piek in 2016 wordt met name verklaard door een groot legaat.

Van de 4,3 miljoen euro voor doelbesteding stelt de MLDS 2,7 miljoen euro beschikbaar voor wetenschappelijk onderzoek. De ruimte voor darmkankeronderzoek zit met name binnen het deel voor spijsverteringskankers, waarvoor 1 miljoen euro (37%) is gereserveerd.

MAGMA 95

HEPATITIS A

Veranderende infectiedruk geeft ernstiger klinische presentaties Virus Het hepatitis A-virus is een RNA-virus, lid van de familie van Picornaviridae. Het virus is bijzonder resistent tegen temperatuursinvloeden, wat verklaart dat ook langdurig diepgevroren besmet voedsel een HAVinfectie kan overbrengen. Na infectie door besmet voedsel of water is er een incubatieperiode van circa vier weken. In deze periode voordat er een klinische hepatitis of geelzucht is, is er al uitscheiding van het virus met de feces. In combinatie met matige socio-economische en hygiënische omstandigheden is dit bij uitstek de fase waarbij ringcontacten van de patiënt besmet raken.

Het virus kan worden getypeerd met behulp van genotypering, een manier die ook succesvol is gebruikt om in Europa op het oog incidentele infecties aan een gemeenschappelijke bron te verbinden.

Epidemiologisch neemt in Europa de circulatie van HAV over de laatste tien jaar af, maar er zijn tussen landen nog aanzienlijke verschillen. Daarbij is sprake van een duidelijke noord-zuidgradiënt: de seroprevalenties zijn het laagst in de Scandinavische landen. In Nederland laat de Pienter-stu-

die, een gewogen steekproef (n=6229) onder de Nederlandse bevolking, een IgG anti-HAV-seroprevalentie van circa 12% voor 20-jarigen zien. De overall seroprevalentie voor de jaren 2006–2007 was 39%, deels bepaald door vaccinatie en import uit het land van herkomst. HAV is een aangifteplichtige ziekte volgens de Wet publieke gezondheid. Opvallend genoeg stijgt de incidentie per 100.000 inwoners van 0,4 in 2015 naar 0,5 in 2016 en naar (voorlopig) 0,9 in 2017. Hepatitis A-immunisatie is mogelijk met vaccin en in bijzondere gevallen met specifiek immuunglobuline, zie hiervoor de protocollen op https://lci.rivm. nl/richtlijnen/hepatitis. Actieve hepatitis Aen B-vaccinatie kan worden gecombineerd in één vaccintoediening.

Kliniek Hepatitis A geeft uitsluitend een acute hepatitis en wordt nooit chronisch. De diagnose stoelt op een sterk positieve IgM-HAV-test, terwijl een IgG-HAV-signaal een levenslang beschermende immuniteit aangeeft. De symptomatologie is sterk afhankelijk van de leeftijd. Onder de leeftijd van 20 jaar ver-

Figuur 1. Verband tussen de leeftijd van eerste blootstelling aan HAV en de kans op een klinisch ernstige HAV-infectie.

MAGMA 96

loopt de infectie meestal asymptomatisch, daarboven treed een icterische hepatitis op waarbij ook fulminant leverfalen voorkomt.

De geschatte case/fatality-ratio per 1.000 cases onder de 30 jaar is 1,6; voor 30–49 jaar is dat 3,8 cases, oplopend tot 17,5 voor patiënten ouder dan 50 jaar. In figuur 1 is nog eens weergegeven wat de consequentie is van afnemende blootstelling aan HAV op jonge leeftijd.

Er zijn twee bijzondere vormen van presentatie: de cholestatische hepatitis en de relapsing hepatitis. Bij de cholestatische vorm blijft de patiënt ten minste drie maanden geel en heeft vooral hinder van de secundaire gevolgen van cholestase (gewichtsverlies, jeuk, malaise, ontstaan van vitaminedeficiënties, onmogelijkheid om te werken). Bij de relapsing vorm is er sprake van een herhaalde stijging van bilirubine en/of leverenzymen na aanvankelijk herstel; de pieken van de leverwaarden worden in het beloop wel steeds lager. Sociaal-economisch kunnen deze bijzondere vormen zorgen voor langdurig (maandenlang) verzuim van werk.

Patiënten met een pre-existente chronische virale leverziekte zoals HCV lopen een verhoogd risico op ernstige acute on chronic leverziekte en mortaliteit, en komen om die reden dan ook in aanmerking voor HAV-vaccinatie. Een recente serie uit Thailand laat zien dat in een serie van 1481 gehospitaliseerde patiënten met acute HAV de overall 30-dagen-mortaliteit geschat wordt op 2,2%. Determinanten van oversterfte zijn: leeftijd >60 jaar (hazard ratio 6,36), cirrose (hazard ratio 8,12), chronische HBV (hazard ratio 5,83) en chronische HCV-infectie (hazard ratio 21,11).

Transmissie Er zijn vier hoofdgroepen van HAV-overdracht: 1. Overdracht van persoon op persoon.

Hieronder vallen overdracht binnen het gezin, overdracht op scholen/kinderdagverblijven, seksuele transmissie. De laatste speelt vooral onder MSM-mannen met wisselende contacten, waarbij middels genotypering is aangetoond dat er actueel in Europa een uitbraak gaande is.

2. Overdracht met besmet voedsel of water.

Het betreft hier niet-gekookte groente of fruit (klassiek zijn diepgevroren vruchten als aardbeien of bessen). In Nederland is een aantal patiënten getransplanteerd wegens acuut leverfalen in associatie met HAV-besmette zongedroogde tomaten, in de VS is een grote epidemie onder volwassenen geweest op basis van uit

Mexico geïmporteerde besmette bosui die rauw op een pizzatopping werd aangebracht.

3. Theoretisch en voor Nederland niet van belang: bloedtransfusie of gebruik van met HAV besmette bloedproducten.

4. Gedeeld gebruik van met HAV besmette naalden bij intraveneus drugsgebruik, meestal in combinatie met slechte hygiënische/socio-economische leefomstandigheden.

Wat is de uitdaging voor de MDL-arts?

• Denk aan de diagnose, het absolute aantal gevallen is laag, maar neemt weer toe.

• Bij de detectie van een indexpatiënt: stel snel ringonderzoek in met hulp van de GGD. Nieuwe cases zijn te voorkomen of te mitigeren door adequate immunisatie en brondetectie.

• Alle HAV-seronegatieve patiënten met een cirrose, chronische HBV of chronische HCV komen in aanmerking voor een HAV-vaccinatie vergoed door de verzekeraar.

• Overweeg HAV-vaccinatie bij MSM met wisselende contacten.

• Denk ook aan HAV-vaccinatie in de reizigersadvisering of verwijs naar een Travel Clinic (https://www.travelclinic.com/).

• HAV geeft vooral bij cirrose, chronische HBV of chronische HCV een acute on chronic-hepatitis die ernstig kan verlopen.

Oudere gehospitaliseerde patiënten met acute HAV hebben een verhoogd risico op mortaliteit door de infectie.

Rob de Man hoogleraar Hepatologie, Erasmus MC

MDL TRANSFERS

Komkommertijd Westen

Evelyne Verweij (EMC) vergezelt haar als 7de MDL-arts met aandachts-

Niene Peek (LUMC) start per 1 januari in het Flevoziekenhuis Almere

gebied IBD.

als 6de MDL-arts per met aandachtsgebied IBD. Laura de Baaij (VUmc) start voorjaar 2018 in het Reinier de Graaf Ziekenhuis te

Zuiden

Delft en wordt daar de 9de MDL-arts voor motiliteit, voeding en dunne

In Boxmeer werken nu 2 MDL-artsen, Ludger Epping en Larsen

darm. Hilde Slingerland verliet het LUMC en werkt nu in het Alrijne

Seydel. Zij zoeken nog een derde MDL-arts.

Ziekenhuis als chef de clinique voor de motiliteit. Per 1 januari 2018

Op 5 juli jongstleden is Sjoerd van de Werf, de eminance grise en

starten daar Rutger Jacobs (LUMC) en Koen de Jong (UMCU) als 9

oprichter van de MDL-groep in het Haaglanden Ziekenhuis te Den

de

en 10de MDL-arts, met als aandachtsgebieden IBD en interventie-

Haag op 71-jarige leeftijd overleden.

endoscopie.

Minke Bakker (opleider MDL te Heerlen) start op 1 januari 2018 als

Conclusie

5 MDL-arts in het Slovervaart MC in Amsterdam.

Met enige slag om de arm vanwege flexibele in- en uitstroom van

de

nieuwe en vertrekkende collega’s stel ik vast dat er nu 511 actieve Het Maasstad Ziekenhuis is weer op volle sterkte na het vertrek van

MDL-artsen in Nederland zijn (inclusief 9 niet-leden). Daarnaast

3 MDL-artsen in 2015–2016. Maartje Buis (UMCG) is klaar met de

praktiseren er nog ongeveer 25 pensionado’s en bedraagt het aantal

opleiding in het UMCG en heeft een plek in het Maasstad Ziekenhuis,

aios 246.

MAGMA 97

OPLEIDING

The ESBGH Knowledge Based Examination T

he European Section and Board of Gastroenterology and Hepatology (ESBGH) examination has run annually since its start in 2013, with a total of 375 entries to date. In 2017, 133 candidates entered the examination. In Switzerland and the Netherlands it has become mandatory to participate. This article describes how the ESBGH and its partners, the Federation of UK Medical Royal Colleges and the British Society of Gastroenterology, ensure the high quality of this validated examination.

The Format The test consists of 200 questions to be taken in two three-hour long sessions. The questions are in multiple-choice format.

This form assesses the candidates’ ability to interpret information and to solve clinical problems, in addition to core knowledge and comprehension. There are always five options: one correct answer and four alternatives.

The four distractors are closely related to the preferred option but less accurate,

therefore acting as plausible alternatives.

Sample questions are available on the EBGHE website http://www.ebghe.eu.

The examination is delivered simultaneously in multiple venues throughout Europe.

Validation Examiners are recruited into a question writing group, a standard setting group and an examining board. These European representatives are of significant seniority in their National Gastroenterology Society and all are nominated National representatives

SHIT TEVA-Metamucil

WEER ZO’N SUFFE ADVERTENTIE

NL/MET/16/0011

SHIT IS SOMS MAKKELIJKER GEZEGD DAN GEDAAN METAMUCIL. HELPT BIJ VERSTOPPING VAN DE DARMEN METAMUCIL HELPT BIJ OBSTIPATIE MAGMA 98

Zie voor verkorte productinformatie elders in deze uitgave.

2018 Examination The next Examination will take place on

experienced colleagues. In all cases, new examiners are invited to attend an induction session which provides an overview of all the pass mark setting techniques.

The best and worst subject areas are Pancreatic Disease (73% correct) and Nutrition (50% correct).

The current European representatives have built up their knowledge of these systems through their involvement over the past five years. Succession planning ensures that board and committee membership is refreshed over time, without impacting the stability and consistency of the group.

Examiners are surveyed yearly and asked for confirmation of still meeting the criteria.

The ESBGH knowledge based examination is a mature, high quality, validated examination, which provides a reliable benchmark of the candidate’s knowledge in Gastroenterology and Hepatology.

April 18th 2018. The application window will be open from December 27th 2017– January 24th 2018.

Results will be available 4 weeks after the examination date and Certificates will be posted in mid-June 2018.

to the ESBGH. The examiners are all experienced Trainers and Examiners, trained in equality and diversity, have understanding of and experience with the statistical methods used in the examination.

Optimally, they work in centres where appraisal is used in quality improvement and have active training roles. Finally, they are fellows of the ESBGH. All question writers must attend a training workshop before they join the question writing group. Question writing meetings are held annually, and here all new questions are peer reviewed before use.

Standard Setting Group (SSG) members are trained by the Chair of the group and provided with a handbook which addresses the aims and objectives of the examination and the SSG. They also get instructed on item response theory, the Angoff and Hofstee methods to set the pass mark, and the concept of the just passing candidate.

Examining Board members receive written guidance and are paired with more

Who should take the Examination?

The ESBGH exam is centred on the Blue Book curriculum but will test a wide range of knowledge in gastroenterology and hepatology. Prospective candidates are expected to be widely read, covering gastroenterology and hepatology text books, guidelines and journals. Attending international and national conferences and speciality meetings with academic content are also encouraged.

Knowledge of current European Guidelines and up-to-date recommendations for common GI and liver diseases will be helpful to the candidate. It is recommended that candidates have completed at least three years of specialist GI training before they take the examination.

Conclusion

Ian Barrison Fellow of the Royal College of Physicians Chairman of the European Board of Gastroenterology & Hepatology Associate Dean Postgraduate Medicine, University of Hertfordshire i.g.barrison@herts.ac.uk

Information Sources, Reference Texts and Curriculum The ESBGH Curriculum–The Blue Book can be found at http://www.eubogh. org/blue-book/. This was approved

by UEMS in April 2017. The UEG and EASL were represented on the curriculum writing group. The UEG have mapped the contents of the Blue Book to their educational framework. Other

Pass mark

recommended reading material is found

The pass mark is set each year by the SSG. The pass rate of trainees in Europe is 64%.

at: http://www.eubogh.org/exam/

THE EUROPEAN SECTION AND BOARD OF GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY

Subject areas

Questions

Speciality Training Programme and Curriculum for Gastroenterology and Hepatology

(total 200) 10

Inflammatory bowel disease and colonic disorders

40

Liver disorders

40

Nutrition

10

Oesophageal disorders

16

Pancreatic disorders

16

Small intestinal disorders

20

Stomach and duodenal disorders

20

Other (includes: Mouth and salivary gland, Endoscopy, Gastrointestinal

28

TRAINING PROGRAMME

the

GI haemorrhage

2017 S

E S O F

www.eubogh.org

physiology, Gastroenterology investigations, Gastroenterology symptoms/signs,

U R O P E A N

E C T I O N

G

A N D

B

O A R D

A S T R E N T E R O L O G Y

A N D

H

E P A T O L O G Y

1

The ESBGH Training Programme The Blue Book April 2017

Anal disorders)

MAGMA 99

Gewoon weer

Voor uw patiënten met de ziekte van Crohn biedt Stelara: ✓ een snelle respons en aanhoudende remissie ✓ een stabiel bijwerkingenprofiel ✓ de kracht van een snelle IV-werking en het gemak van subcutaan onderhoud 1,2,3

1,2

1

IV: intraveneus Stelara® (ustekinumab) is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn die onvoldoende of niet meer reageren op ofwel conventionele therapie ofwel een TNFα-remmer of deze behandelingen niet verdragen of er medische contra-indicaties voor hebben.

Verkorte productinformatie staat elders in deze uitgave

©Janssen-Cilag B.V. - PHNL/STE/0616/0020(1)

MEEDOEN

Stela vanaf nu be ra sc voor uw pa hikbaar met matig tiënten tot er actieve ziek nstig te van Crohn1

OPLEIDING

Aios suggereren Brexit voor kennistoets

A

ls íets in de opleiding tot MDL-arts veel discussie oplevert, zijn het de kennistoetsen. Sinds kort zijn er twee verplichte kennistoetsen. Allereerst de sinds 2014 ingevoerde Voortgangstoets NVMDL: deze wordt door alle aios (arts in opleiding tot specialist) jaarlijks gemaakt, waarbij de vragen door MDL-artsen uit heel Nederland worden aangeleverd. Daarnaast is recent de Europese kennistoets, het ESBGH-examen (zie pagina 98), ingevoerd.

Dit moet vanaf 2017 worden gemaakt in het vijfde of zesde jaar van de opleiding. Voor beide toetsen bestaat er voorlopig nog geen ‘resultaatverplichting’.

Na de recente Europese voortgangstoets (daags na Koningsdag 2017) vonden wij het tijd voor een onderzoek onder ‘de ervaringsdeskundigen die de Nederlandse toets in een Europees perspectief kunnen plaatsen’: alle vijfdejaars aios. Wij legden hen vijf stellingen voor (figuur 1) en vroegen daarnaast om door henzelf geformuleerde, ongezouten kritiek. Met een response rate van 93% (27 van de 29 vijfdejaars) presenteren wij u hier de resultaten.

Resultaten enquête Meer dan 70% van de geënquêteerde aios oordeelde als volgt: 1 Het is niet nuttig om beide toetsen te maken.

2. De Europese kennistoets is op basis van kennis van de Nederlandse richtlijnen niet goed te maken.

3. De opzet van de Nederlandse toets moet zo blijven, zowel qua frequentie, kwaliteit als behandeling van de verschillende domeinen.

In aanvulling op de vijf stellingen meldden nogal wat deelnemers dat er veel overlap bestaat tussen de Nederlandse en de Europese toets, en zij vonden daarom dat het maken van beide toetsen geen meerwaarde heeft. Meerdere aios noemden de Europese kennistoets vooral een Britse kennistoets, waarbij de getoetste richtlijnen soms sterk afwijken van de Nederlandse: “Het uit je hoofd leren van Britse richtlijnen die we in Nederland niet gebruiken, is überhaupt niet nuttig, of je nou voor- of tegenstander bent van de Europese kennistoets of niet.”

Overige kritiek: de Europese toets duurt te lang (6 uur) en is te duur (650 euro).

Zoals uit bovenstaande duidelijk mag zijn, vinden vijfdejaars aios het zinvol om de Nederlandse toets jaarlijks te maken om zo de voortgang in de opleiding te monitoren.

Daarnaast wordt deze toets meer ‘klinisch relevant’ genoemd. De kwaliteit van de vragen moet hierbij uiteraard een voortdurend aandachtspunt zijn, waarbij de vragen een representatieve afspiegeling moeten zijn van de dagelijkse praktijk.

Op basis van deze resultaten zouden we ook in dit geval een Brexit kunnen overwegen: handhaaf de Nederlandse kennistoets en schrap de verplichte deelname aan het ESBGH-examen.

Afrondend nog een overweging, gebaseerd op de reactie van één van de respondenten: “Over de Nederlandse toets ben ik zeer tevreden, deze mag van mij jaarlijks, ook voor de MDL-artsen.” Wij nodigen hierbij de NVMDL uit hierop in MAGMA te reageren. Vanaf volgend jaar een kennistoets voor alle MDL-artsen in Nederland?

Wellicht ook een mooi agendapunt voor de komende ledenvergadering!

Jasmijn Haanstra en Geert Bulte

Figuur 1. Resultaten AIOS-enquête 2017.

MAGMA 101

Thiosix Samen, voor de kortste weg!

1,2,3

 Ontwikkeld in samenwerking met Nederlandse MDL-artsen  Patiëntvriendelijk4  In het centrum van het behandelspectrum4,5 Nederland

Improving health, making people feel better

1.Derijks L et al, Aliment Pharmacol Ther 2006 2.De Boer KHN et al, Nat Clin Pract Gastroenterology & Hepatology 2007 3. Van Asseldonk DP et al, J Crohn’s & Colitis 2012 4. Thiosix SmPC: a) Tabletten van 10 mg en 20 mg. Breukgleuf in 10 mg, b) Voor de juiste indicatie patiëntenbijsluiter (IBD), 3) 1 tablet per dag, 4) Lactose- en glutenvrij 5. Handleiding Behandeling IBD – 2014-2015 (Moderniseren van de Richtlijn IBD 2009) NL/TSX/16/0013

TAAKHERSCHIKKING IMPLEMENTATIE TAAKHERSCHIKKING MDL VASTGELEGD IN CONSENSUSDOCUMENT

Physician Assistant MDL krijgt steeds duidelijker profiel P

hysician assistants MDL (PA-MDL) zijn sinds een aantal jaren niet meer weg te denken uit diverse academische en algemene ziekenhuizen. Als zaalarts, in de polikliniek en/of als endoscopist laten wij zien dat de physician assistant een hoogwaardige bijdrage levert aan de medische MDL-zorg. De vakgroep PA-MDL heeft de verdere implementatie van de taakherschikking tussen MDL-arts en physician assistant nu vastgelegd in een consensusdocument.

De afgelopen jaren hebben wij als physician assistants (PA) regelmatig gesprekken gevoerd met de NVMDL. Daaruit resulteerde onder andere een buitengewoon lidmaatschap voor PA van de NVMDL. Bovendien maken twee PA inmiddels deel uit van de NVMDL-werkgroep Taakherschikking. Deze werkgroep, voorgezeten door Marc Verhagen, heeft zich als doel gesteld de taakherschikking binnen de MDL inzichtelijk te maken en ervoor te zorgen dat de takenoverdracht van medisch specialisten aan physician assistants en verpleegkundig specialisten op een goede en verantwoorde wijze plaatsvindt. Hierover organiseerde de werkgroep een minisymposium tijdens de Digestive Disease Days in het voorjaar van 2017.

document zijn eenduidige afspraken vastgelegd over de bevoegdheden van een PA-MDL binnen de vigerende wet- en regelgeving. Met de handtekeningen van Vincent Straten (NAPA), Natas Verheijde (vakgroep PA-MDL) en Marc Verhagen (NVMDL) werd de taakherschikking officieel geĂŻmplementeerd.

Vakgroep PA-MDL De physician assistants MDL vormen sinds najaar 2015 een eigen vakgroep binnen de NAPA. Inmiddels tellen we 30 leden. We vergaderen tijdens de Digestive Disease Days en het jaarlijkse NAPA-congres INVEST. Het huidige bestuur van de vakgroep wordt gevormd door voorzitter Natas Verheijde

Consensus taakherschikking Op 28 juni jongstleden werd het consensusdocument Implementatie taakherschikking Physician Assistant Maag-, Darm- en Leverziekten1, opgesteld door de vakgroep PA-MDL – onderdeel van de Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA), gezamenlijk ondertekend door vertegenwoordigers van NAPA en NVMDL. In het 1

Te downloaden van https://www.napa.nl/2017/07/taakherschikking-mdl/

(St. Anna Ziekenhuis, Geldrop), secretaris Hester Straver (Diaconessenhuis, Utrecht) en bestuursleden Sanne Bogers (Bernhoven Ziekenhuis, Uden) en Ebelien Brons (Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem).

Toekomst Naar verwachting zal onze vakgroep de komende tien jaar aanzienlijk groeien. Als physician assistents MDL en als groeiende vakgroep hopen wij een waardevolle en relevante bijdrage te kunnen blijven leveren aan de verdere ontwikkeling van de MDL-zorg in Nederland.

Natas Verheijde voorzitter Vakgroep PA-MDL physician assistant St. Anna Ziekenhuis, Geldrop

Van links naar rechts: Vincent Straten1, Natas Verheijde2, Marc Verhagen3, Hester Straver4 en Sanne Bogers5.

1

voorzitter Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA)

2

voorzitter vakgroep Physician Assistants MDL

3

voorzitter Beroepsbelangencommissie MDL en bestuurslid NVMDL

4

secretaris vakgroep Physician Assistants MDL

5

bestuurslid vakgroep Physician Assistants MDL

MAGMA 103

VERTROUWEN DOOR HELDER ZICHT MOVIPREP UW PARTNER IN SUCCESVOLLE DARMVOORBEREIDING ®

PEG + ASC PEG + ASC

(PEG (3350) + Natriumascorbaat (PEG (3350) + Natriumascorbaat + Ascorbinezuur + Natriumsulfaat + Elektrolyten) + Ascorbinezuur + Natriumsulfaat + Elektrolyten)

PEG + ASC PEG + ASC

(PEG (3350) + Natriumascorbaat (PEG (3350) + Natriumascorbaat + Ascorbinezuur + Natriumsulfaat + Elektrolyten) + Ascorbinezuur + Natriumsulfaat + Elektrolyten)

DARM

Fecale incontinentie vraagt om helder denkraam F

ecale incontinentie (FI) heeft vele oorzaken en is vaak lastig te analyseren. De eerste stap bij het in kaart brengen van FI is om onderscheid te maken tussen 1) drangincontinentie (DI) en 2) spontaanverlies (SV) en dit onderscheid aan de patiënt voor te leggen. Beide typen komen regelmatig gelijktijdig voor, maar probeer de klachten samen met de patiënt in een van deze twee of beide categorieën te plaatsen.

Van fecale stressincontinentie, zoals bij urine, is zelden sprake.

Drangincontinentie Anamnese Kenmerkend is dat de normale geleidelijke opbouw van de aandrang ontbreekt: de eerste aandrang is direct zeer hevig en door de afgenomen knijpkracht van de externe anale sfincter is de periode tussen eerste aandrang en verlies van ontlasting kort. De meeste DI-patiënten zijn vrouwen die een vaginale baring hebben gehad met al of niet een ruptuur. Gebruik van een forceps en vacuümextractie vormen een risicofactor.

Radiotherapie op de anorectale regio en prostaat kunnen, naast chirurgische interventies alhier, eveneens DI geven.

Lichamelijk onderzoek Meestal is de anale rusttonus normaal, maar is de knijpkracht duidelijk verminderd.

Soms kan men een sfincterdefect palperen, bij vrouwen meestal in het perineum.

van een ballon meten we bij welk volume een eerste sensatie plaatsvindt, wanneer de wens tot defeceren ontstaat en wanneer een maximaal te tolereren volume is bereikt. De (lastige) bepaling van de N. pudendus-latentietijd achten wij niet bijdragend.

Behandeling Naast dieetmaatregelen en indikken van de ontlasting indien deze niet goed gebonden is, wordt gestart met fysiotherapie. In milde gevallen is dit vaak effectief. Zo niet, dan is onze volgende stap sacrale neuromodulatie (SNM) of retrograde colonspoelingen.

Sfincterrepair wordt wel toegepast als op endo-anale echo een duidelijke lesie wordt gezien, maar bij ruim de helft van onze DI-patiënten ontbreekt dit. De schade bij DI is vooral neurologisch van aard (zo blijkt ook uit het succes van SNM). Daarnaast zijn de resultaten van sfincterrepair op de lange termijn teleurstellend. Voordat wij bij falen van SNM en retrograde colonspoelingen overgaan tot neosfincterchirurgie (dynamische gracilisplastiek), overwegen wij eerst nog een Malone-stoma (appendicostoma,

waardoor antegrade colonspoeling). Dit is een klein stoma dat gemakkelijker kan worden gecamoufleerd dan een gewoon colostoma (dat gelukkig zelden nodig is).

Sacrale neuromodulatie SNM is inmiddels een succesvolle behandeling bij DI. Hierbij wordt afhankelijk van de sensorische of motorische respons een elektrode geplaatst in foramen S3 of S4 en via uitwendige pacing drie weken ambulant het effect gemeten. Indien effectief (minstens 50% minder incontinentiemomenten) wordt een definitieve elektrode en pacemaker geïmplanteerd. Bij goede selectie heeft 75–80% een positief resultaat.

De pacemaker gaat afhankelijk van de instelling 5–7 jaar mee, waarna een nieuwe op de in situ-elektrode kan worden aangesloten.

Hoe SNM werkt, blijft onduidelijk. Effect op de knijpkracht van de externe sfincter lijkt afwezig, hoewel enkele studies dit wel suggereren. Hoewel ook niet consistent in de literatuur, lijkt een modulatie van rectale sensibiliteit waarschijnlijk. Zoals boven aangegeven missen de meeste DI-patiënten het

Figuur 1.

Drangincontinentie: gevolg verlies deel aandrangcurve.

Aanvullend onderzoek Met endo-anale echo (2-D of 3-D) kunnen lesies van de interne en externe sfincter worden gevisualiseerd. Anale manometrie kan eventueel een bevestiging geven van de bij lichamelijk onderzoek gevonden anale drukken. Belangrijker vinden wij het meten van de rectale sensibiliteit. Met het opblazen MAGMA 105



eerste deel van hun aandrangcurve. Na een succesvolle therapie met SNM blijken zij een deel van die curve weer terug te hebben: zij voelen hun aandrang eerder en veel minder intens, waardoor zij meer tijd hebben om het toilet te halen. Kortom: niet meer knijpkracht, maar meer tijd (zie figuur 1 op pag. 105).

De zwakke externe sfincter is dus slechts een onderdeel van een veel uitgebreidere, vooral neurologische schade van de bekkenbodem, bijvoorbeeld door een overrekken van de sacrale plexus tijdens de baring. In overeenstemming hiermee is dat wij veel patiënten met DI zonder duidelijke anatomische (spier)sfincterschade zien. Bovendien is er geen verschil in succes bij SNM tussen de groepen met en zonder spiersfincterschade, evenmin als na een sphincterrepair.

Spontaanverlies Anamnese Zonder dat de patiënt daarvan iets merkt, blijkt er vaste ontlasting in de onderbroek (geen soiling) te zitten. Vaak gebeurt dit pas nadat men die dag een normale defecatie heeft gehad en tijdens het wandelen. In principe is er geen DI, maar dit kan tegelijkertijd aanwezig zijn. De anamnese geeft dan deze twee vormen naast elkaar aan.

Lichamelijk onderzoek Tijdens een Valsalva-manoeuvre met de patiënt in knie-ellebooghouding, de benen iets uit elkaar, de rug hol en de anus iets gespreid, kan men een rectale mucosaprolaps, vooral aan de perineale zijde, zien indalen: ‘men perst de voering uit z’n mouw’.

De mucosaprolaps kan partieel of volledig circumferent zijn. Als de spierlagen van het rectum meedoen, is sprake van een rectumprolaps: ‘men perst de mouw uit z’n mouw’.

Bij twijfel kan men de patiënt vragen een selfie op het toilet te maken. Tenzij ook sprake is van DI, is de anale knijpkracht nu normaal.

Behandeling Deze is erop gericht om het afdalen van de distale rectummucosa te voorkomen. Rubberbandligatie (rbl) volstaat meestal. De bandjes dienen net proximaal van de plexus haemorroïdalis superior te worden gezet. De rusttonus van de anus wordt grotendeels door de interne sfincter gegenereerd en zorgt voor het binnenhouden van de vaste feces. Voor het binnenhouden van vocht en lucht zijn de hemorroïdale kussens van belang. Beschadiging hiervan kan tot lekkage leiden. Als de kussens te groot worden, spreken we van interne haemorroiden. De behandeling hiervan is hetzelfde: door de

Figuur 2.

M. puborectalis in relatie tot zijn omgeving.

direct proximaal gelegen mucosa door rbl strakker te zetten, drukt dit de te grote kussens weer de wand in. Als de mucosaprolaps te groot is voor rbl, kan men een mucosapexie doen of stapling. Bij een rectumprolaps is een rectopexie geïndiceerd.

M. puborectalis De M. puborectalis (MP) is voor de continentie misschien nog belangrijker dan het anale sfinctercomplex. Anatomisch een onderdeel van de M. levator ani is de MP functioneel goeddeels autonoom. In rust staat de MP, die vanaf het os pubis als een lus om de anorectale overgang loopt, aangespannen en veroorzaakt zo een anorectale hoek van 80–90 graden (figuur 2). Tijdens afknijpen neemt de contractie toe en wordt de anorectale hoek scherp. Dit afknikken geeft een eerste afsluiting tussen rectum en anuskanaal. De anale sfincters vormen de tweede linie. Tijdens een korte en plotselinge abdominale drukverhoging contraheert de MP reflectoir, zoals bij afknijpen. Hierdoor – alsmede door de verhoogde intra-abdominale druk die de anorectale hoek verder doet afknikken – neemt de afsluiting tussen rectum en anuskanaal toe. N.B. Hierdoor ontstaat er bijna nooit een stress incontinentia alvi zoals we die bij urine wel kennen.

Bij een Valvalsa-manoeuvre tijdens defecatie ontspant de MP, de anorectale hoek wordt stomp en door de rectumcontractie en intra-abdominale druk kan de rectuminhoud nu onbelemmerd worden uitgedreven.

N.B. Als men tijdens het defeceren de MP paradoxaal aanspant, heeft men een uitdrijfprobleem: het spastisch bekkenbodemsyndroom.

Bij een nauwelijks nog functionele externe sfincter na een baringstrauma is men vaak nog redelijk continent bij een goede MP-functie. De MP gaat na de menopauze echter in regressie en een deel ontwikkelt dan na enkele jaren alsnog een DI. Als naast de externe sfincter ook de MP direct al slecht functioneert, is er vaak al vroeg sprake van DI. Voor het uitoefenen van zijn functie dient de ventraalwaarts gerichte contractiekracht van de MP een stabiele structuur op zijn weg MAGMA 106

te vinden, anders wordt alles naar ventraal opgeschoven en werkt het knikmechanisme niet. Deze structuur wordt vooral gevormd door de M. transversus perinei superficialis en de fascia diaphragmatis urogenitalis inferior. Als men een reeds slappe anus ventraalwaarts gemakkelijk kan opentrekken, is deze structuur gelaedeerd. Bij vulling van het rectum, die door de sensibliteitstoornis ook niet gevoeld wordt, zal een lichte contractie van het rectum door onvoldoende MP-functie leiden tot een spontaanverlies, zo men wil: een niet gevoelde DI. Met een gracilisplastiek als herstel van een tegendrukpunt hebben wij enkele van deze patiënten klachtenvrij gekregen.

REVIEW

Klinische genetica in de oncologie Recent verscheen Klinische genetica in de oncologie van klinisch geneticus Fred H. Menko. Ondanks zijn pensioen werkt Menko nog steeds, en wel op de Polikliniek familiaire tumoren van het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis Amsterdam. Menko had en heeft een schitterende carrière, studeerde af als internist in Leiden, verkende daarna de klinische genetica in de oncologie en liet zich op een gegeven

Een DI kan ook ontstaan zonder disfunctionerend continentiemechanisme sec. Bij een star rectum door bijvoorbeeld bestraling en bij een status na low anterior-resectie (geringe capaciteit) met anastomose net op de linea dentata kan een geringe rectumvulling al een heftige motorische respons geven met overrulen van het normale continentiemechanisme.

moment als klinisch geneticus registreren.

Voor clinici is het vaak heel lastig te bepalen welke patiënten wanneer en door wie genetisch moeten worden gescreend voor tumoren. Specialisten in de algemene oncologie, de digestieve oncologie maar ook oncologisch chirurgen moeten zich in toenemende mate afvragen wanneer erfelijkheidsonderzoek is geïndiceerd. De klinisch geneticus wordt dan ook steeds meer betrokken bij vragen rond diagnostiek, surveillance en behandeling. In topspecialistische klinieken in de oncologie participeert een klinisch geneticus in het multidisciplinair over-

Samenvattend Wij hopen dat we u een bruikbaar concept hebben gegeven bij de vaak lastige analyse van FI. Met dit schema kunnen de verschillende klinische uitingen van FI aan de verschillende oorzaken worden gerelateerd, wat een rationele therapie mogelijk maakt.

Meer informatie en/of referenties kunt u opvragen via hans.vander.heyden@hccnet. nl of coen.baeten@ghz.nl.

leg (MDO) wanneer de oncologische behandeling van nieuwe patiënten wordt besproken.

Voor MDL-artsen is het boek van Fred Menko een ideaal naslagwerk voor de dagelijkse praktijk. Even snel nakijken: wanneer is wat geïndiceerd, hebben bepaalde tumoren overlap met andere tumoren, wanneer moet ik screenen, wanneer moet ik doorverwijzen?

Alle MDL-assistenten-in-opleiding zou ik willen zeggen: direct bestellen, het is goed te betalen uit je rugzakje.

Ook huisartsen die langzamerhand het spoor bijster raken,

Hans van der Heyden, internist Coen Baeten, colorectaal chirurg Groene Hart Ziekenhuis, Gouda

kunnen nu dankzij Fred Menko snel bekijken wat er zou moeten gebeuren. Mocht dit naslagwerk nog niet voldoende houvast geven, dan staat bij het voorwoord een indrukwekkende lijst medewerkers die zij altijd om (in)formeel advies zouden kunnen vragen door hen te bellen.

Kortom, ik ben zeer enthousiast en zeg dan ook: verplichte kost!

Chris Mulder, MDL VUmc Klinische genetica in de oncologie Fred H. Menko ISBN 978 90 58 98 30 46 Uitgeverij De Tijdstroom, www.tijdstroom.nl

MAGMA 107

Vertrouw op HumiraÂŽ De enige subcutane anti-TNF bewezen effectief voor zowel de ziekte van Crohn als colitis ulcerosa als juveniele Crohn1 13 geregistreerde indicaties1

NL/HUM/0617/0471

De grootste gepubliceerde veiligheidsdatabase van klinische studies wereldwijd voor een anti-TNF2

Humira is bestemd voor de behandeling van matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn (kinderen vanaf 6 jaar) en matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa.

Voor de volledige indicatie en verkorte SmPC, zie elders in dit blad 1. SmPC Humira 2. Burmester, GR et al, Ann Rheum Dis 2013;72:517-524

Denken in mogelijkheden

THEMA

WETENSCHAPPELIJK LEIDERSCHAP PROFESSOR CHRIS MULDER ROEPT BIJ AFSCHEID COLLEGA’S OP TOT ‘LEVEN IN DE WIND’

‘Principal Investigatorschap ondermijnt origineel onderzoek’ I

n de wind staan is hem niet vreemd, zo ook in de rede bij zijn afscheid als hoogleraar MDL-ziekten aan de Vrije Universiteit te Amsterdam eind juni. Mulder noemde diverse ontwikkelingen die volgens hem zowel de medische wetenschap, de MDL-zorg als het onderzoek en onderwijs in de Amsterdamse ziekenhuizen en UMCs bedreigen. Zo waarschuwde hij dat het Principal Investigatorschap origineel onderzoek ondermijnt en maakt dat een MDLprofessoraat zich beperkt tot MDL-kanker of IBD.

niet-academische conglomeraten ten koste van de UMCs. Al vroeg stelde zijn omgeving vast dat Chris Mulder ‘niet bang’ was. Deze karaktertrek stuurde zijn carrière en leidde tot baanbrekend onderzoek en vele dankbare patiënten, studenten en collegae wereldwijd. Maar ook tot een loopbaan “mede getekend doordat

ik altijd in de wind heb gestaan bij grensconflicten en deze nooit uit de weg ben gegaan.”

Hij riep zijn aanwezige collega-hoogleraren op om hem ook in die zin op te volgen. “Ik hoop dat u dat zult doen.”

De afscheidsrede Onder professoren kunt u nalezen op www.mdl.nl/MAGMA.

In zijn rede, uitdagend Onder professoren getiteld, doorliep hij zijn loopbaan als arts en stond hij stil bij de hoogtepunten die het MDL-vakgebied én zijn eigen werk als onderzoeker de afgelopen 40 jaar hebben gekend. Met dank aan alle professoren die hem daarbij hebben gevormd: “faciliterend, remmend, manipulerend, enthousiasmerend en stimulerend.”

Naast alle lof voor zijn voorgangers en collega’s ontbrak de kritische noot dus niet.

Een greep uit de ruif van een dwarsdenker.

Medische afdelingen in UMCs die steeds directiever worden aangestuurd. Aansturing in de lijn, waarmee het adagium ‘meer handen aan het bed’ verwordt tot ‘meer vingers op het toetsenbord’. Gebrek aan transparantie bij sponsors over geldstromen voor niet-oncologisch onderzoek. Financiële afhankelijkheid van onderzoekers van de farmaceutische industrie. De jacht op geld door ziekenhuizen, ZBC’s en zorgverzekeraars, die leidt tot grote fusieconglomeraten. Vèrgaande herverdeling van hoog- en laagcomplexe zorg en steeds meer geld voor zorg, opleiding en onderwijs naar deze MAGMA 109

THEMA

WETENSCHAPPELIJK LEIDERSCHAP

‘Je mag een stuk meelopen, achteraf weet je pas…’

Een week na zijn afscheid als hoogleraar aan de VU kijken Chris Mulder en MAGMA terug op zijn carrière. Ook aanwezig is Rinse Weersma, op dit moment de jongste MDL-hoogleraar en evenals Mulder afdelingshoofd, niet in Amsterdam maar in Groningen aan het UMCG.

“J

e hebt in Nederland nu twee relatief jonge MDL-afdelingshoofden,” begint Mulder als we naar hun houdbaarheidsdatum vragen, “dat is Rinse in Groningen en Frank Vleggaar in Utrecht, nog geen hoogleraar maar dat wordt-ie ongetwijfeld. Zij zullen zich moeten afvragen of zij dat de komende 25 jaar willen doen, zeg maar tot hun pensioen, wat nu gebruikelijk is. Of dat ze zeggen: na tien jaar is het genoeg geweest. Dat is niet makkelijk, terugtreden en plaatsmaken voor iemand anders. En helemaal niet als je denkt ‘holy shit, wat is dat voor iemand’. Als ik die ‘iemand’ was, zou ik zelf zijn opgestapt, maar voor de afdeling en voor het ziekenhuis zou het goed zijn als er zou worden gerouleerd.”

Zelf bent u gewoon blijven zitten?

Mulder: “Ik gaf ooit aan niet langer dan tien jaar afdelingshoofd te willen zijn, zoals in Amerika, waar de functie rouleert binnen de vakgroep.Toen ik in mijn jaargesprek 2010–2011 zei dat ik in 2013 na tien jaar afdelingshoofdschap eventueel mijn afdelingshoofdschap wilde heroverwegen, werd mij gezegd dat dit not done was in Nederland. Toen we als VUmc in 2012–2013 in zwaar weer verkeerden, werd ik echter zeer MAGMA 110

snel aan mijn oude uitspraken herinnerd.”

Het kersverse Groninger afdelingshoofd Weersma “is er niet op tegen dat iemand langer op zo’n plek zit. Ik begrijp best dat het niet als falen moet worden gezien en dat het zeer verfrissend kan werken wanneer de bakens worden verzet, maar op dit moment kan ik niet zeggen of ik er over tien jaar een streep onder zal zetten.”

Was het een grote verandering toen u hoogleraar werd?

Weersma: “Voor mijzelf veranderde er niet zoveel. De wereld keek misschien iets anders naar me, maar dat was het dan wel, het werk bleef hetzelfde. Toen ik vorig jaar afdelingshoofd werd, kreeg ik echt een

CHRIS MULDER

andere baan. Ineens heb je te maken met management, personeelszaken, financiën, budgetten: echt een andere wereld.”

In het diepe gegooid of langzaam klaargestoomd?

Weersma: “Op een gegeven moment kwam dat afdelingshoofd-zijn in beeld en ja, dan ga je wel cursussen volgen, zowel intern als extern. Ook coaching zat erbij en gesprekstechnieken.”

En hoe ging het indertijd bij Mulder?

“Ik was onderzoeker in het AMC en kreeg op mijn 36ste een hoogleraarschap aangeboden in Maastricht. Zeer vereerd, maar toen ik begreep dat ik de enige MDL-arts

zou zijn en blijven en dat ik door de internisten daar als een excuustruus zou worden gebruikt, zo van ‘we hebben toch ook een MDL-professor’, heb ik ervan afgezien en ben naar Arnhem vertrokken. Daar kwam ik in een maatschap terecht waarvan ik voorzitter werd en later secretaris, want we rouleerden. In die tijd heb ik veel geleerd op het gebied van management, budgetten, onderhandelen met de directie en noem maar op.”

Weersma heeft niet hoeven wachten totdat een hoogleraar wegging. “Ik ben hoogleraar geworden puur op basis van mijn researchkwaliteiten. De mij aangeboden tenure-track, waarbij je een carrièreperspectief wordt aangeboden met vaste beoordelingsmomenten, heb ik afgeslagen. Bewust, omdat ik niet houd van een keurslijf en omdat ik het programma niet geschikt vond voor klinische wetenschappers. De meetlat die werd gebruikt, was voor biologen en mensen die in het lab werken.”

De belangrijkste drijfveer voor Mulder was onderzoek. “Ik ben uiteindelijk uit Arnhem,

waar ik in totaal zo’n zeven promovendi heb begeleid, weggegaan omdat ik aan de VU de ruimte kreeg een bepaald onderzoek verder uit te bouwen. In 2001 kreeg ik een idee rond 6TG en het onderzoek ernaar, en het doorontwikkelen kon alleen in een academisch ziekenhuis en niet in een algemeen ziekenhuis als Arnhem.”

in één klap kunnen doen, hoe gaan we daarmee aan de gang en hoe kunnen we dat slim gebruiken’.”

Weersma: “Onderzoek is onze zuurstof. Het aantal onderzoeken en het aantal promovendi bepalen voor een belangrijk deel of je fondsen weet aan te trekken waaruit dat onderzoek kan worden gefinancierd. Maar onderzoek, het hele proces eromheen, het werken met promovendi, met extreem getalenteerde mensen, is met name leuk. We zijn super internationaal bezig en werken met de belangrijkste centra samen; dat is de dynamiek waaraan ik de meeste lol beleef.

Wetenschap is nog interessanter dan vroeger. Toen had iemand een nieuw idee en ging je kijken of je het ‘waar kon maken’.

Tegenwoordig is het veel meer: ‘er is een nieuwe techniek waarmee we veel analyses

Mulder: “Dat vind ik te makkelijk. Of iets het beste is voor een patiënt, kan wel eens blijken na twintig jaar.”

RINSE WEERSMA

En in die hectiek vergeten jullie de vraag ‘waarom’. Waarom zijn we hiermee bezig. Het gaat te vaak over ‘hoe’ en niet ‘is dit het beste voor de patiënt’, luidt een veel gehoorde kritiek.

Weersma: “Het draait altijd om de patiënt.

Natuurlijk. Daarom zijn wetenschappelijk geïnteresseerde dokters zo belangrijk. Ik werk veel met bio-informatici, genetici, technici en wiskundigen en ja, die kunnen zich weleens verliezen in te veel zijpaden, waardoor de patiënt uit beeld raakt. Voor klinische hoogleraren is het dus zaak om goed in de gaten te houden dat dit niet gebeurt. We moeten als dokters tegelijkertijd wel begrijpen wat er in het lab gebeurt, zodat we de juiste vragen kunnen stellen.

Dat zie ik heel erg als mijn rol. Zeker nu de kennis en daardoor de interesse in de basale wetenschap van een MDL-arts steeds minder wordt, omdat de opleiding tot MDLarts wordt ingekort.”

Mulder: “Ben ik mordicus op tegen. Schandalig. Het inkorten van de studie tot vijf jaar gaat ten koste van verdieping. Het wetenschappelijke deel, het academische, wordt steeds verder onderbelicht. Knettergek dat we dit laten gebeuren.

M’n colo-brevetje halen heet het nu bij veel assistenten. Dan zeg ik: ‘je gaat nog genoeg colo’s doen later, misschien moet je ook eens leren waaróm we een colo doen’.”

Weersma: “Academische verdieping is echt nodig. Alleen dan ontwikkel je een probleemoplossend vermogen voor de niet-standaard patiënt. Je moet out of the box durven denken. Er is lef voor nodig om innovatie door te voeren. Juist daarom moet je je zo breed mogelijk oriënteren op je vakgebied.”

MAGMA 111



Online Nascholing IBD

Vedolizumab in de praktijk

Vedolizumab is bijna 3 jaar beschikbaar voor de behandeling van patiënten met colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn*.

In deze online nascholing wordt de laatste wetenschappelijke data en relevante casuïstiek besproken door: • Pieter Stokkers (OLVG) • Mark Löwenberg (AMC) • Nanne de Boer (VUmc)

Bekijk de online nascholing via www.nascholing-IBD.nl 1 accreditatiepunt aangevraagd • NVMDL • VSRegister * Entyvio is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met actieve, matig tot ernstige colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn die ontoereikend reageerden op, niet meer reageerden op of intolerantie vertoonden voor conventionele therapie of een TNF-antagonist.

Voor de verkorte productinformatie zie elders in deze uitgave. © Takeda Nederland bv, Hoofddorp. NL/EYV/17/0032a

3 jaars effectiviteit • TDM • casuïstiek • zwangerschap • real world data • veiligheid

Moet je als hoogleraar voor de troepen uitlopen?

Mulder: “Ja en nee. Te ver, dan ben je de muziek kwijt. Ik heb mezelf altijd bekeken als meewerkend voorman.”

Weersma: “Als afdelingshoofd, als arts, moet je tussen je mensen staan en participeren in het gehele proces. Meedraaien, patiënten zien. Dat wil ik ook, want ik ben bovenal arts. Als hoogleraar moet je voor de troepen uitlopen en tegelijkertijd ook iedereen meenemen. Je moet continu bezig zijn met vragen als ‘waar gaan we heen, wat zijn onze doelen, waar staan we over vijf jaar’.

Alles wat we doen, is zo cutting edge, je kunt bijna niemand in de wereld vragen: ‘kijk, ik heb nu bijna dit gevonden, hoe moet ik hiermee verder?’ Dat maakt wetenschap zo interessant en in die zin vind ik dat je voor de troepen uit moet lopen.”

Mulder: “Tegen patiënten kan je moeilijk zeggen: ‘ik weet het even niet’. Ik zeg dan vaak: ‘we zitten op een T-kruising: linksaf is nietsdoen en rechtsaf is iets nieuws proberen’. Zo zijn we begonnen met neurocoeliakie. Het geven van chemo aan patiënten die ernstige problemen ondervinden aan hun brein omdat de afweercellen in hun darmen hun brein in vliegen. Dat laatste weten we nu heel zeker. Aanvankelijk deden we niets, we wisten gewoon niet wat er aan de hand was, en de patiënt overleed. Inmiddels weten we wat er in het lichaam gebeurt, geven we chemo en vernietigen daarmee die lymfocyten. Vooroplopen is hier misschien een groot woord, maar zo moet je wel bezig zijn met je patiënten. Je moet een nieuwe weg durven inslaan. Dan kan je verschrikkelijk op je bek gaan, maar die patiënt begrijpt dat. Tegelijkertijd moet je in het kader van goed leiderschap de guts hebben een patiënt door te verwijzen naar één van je collega’s in een ander (academisch) ziekenhuis als je denkt dat hij daar beter af is.”

Weersma: “Dat doen we in Nederland trouwens veel beter dan bijvoorbeeld in Amerika. Kennis wordt hier gedeeld. Zo doet ons levertransplantatiecentrum bepaalde dingen niet, die doen ze bijvoorbeeld wel in

Rotterdam, dat op zijn beurt weer andere dingen niet doet en aan ons overlaat. In Boston bijvoorbeeld wordt amper samengewerkt. Daar zijn drie verschillende transplantatiecentra en alle drie doen ze alles omdat ze elkaar beconcurreren.”

Mulder: “We zouden nog beter kunnen samenwerken, denk ik, maar vergeleken met andere landen doen we het helemaal niet slecht.”

“Mijn grootste succes?” lacht Mulder de vraag weg, om haar om te buigen naar: “waar ik de meeste voldoening aan heb beleefd, is dat we de lever bij de MD hebben kunnen houden. De L glipte ons bijna door de vingers in de jaren ’92–’94 door een gecontroleerde actie van de internisten.”

Weersma: “In de voorbereiding op dit gesprek bedacht ik nog hoe belangrijk het is dat de lever erbij zit. En dat ik dat per se wilde benoemen, want…” Mulder valt hem in de rede: “We mochten galwegen buiten de lever scopiëren, maar binnen de lever niet. Dat vonden internisten hun werkterrein. Dat kan je je bijna niet voorstellen, maar heus, dat was zo. Er zijn mensen vernederd op een manier die nu niet meer is uit te leggen.”

“Hoe kom je in zo’n situatie?” vraagt Weersma met ongeloof in zijn ogen. Mulder: “Er gaat iemand aan een poot zagen en dan kan je ‘nee’ zeggen of je laat het gebeuren.

Onze generatie is er één met vrij primair reagerende mensen, daarom zijn we dat vak misschien ook gaan opzoeken, en we gingen de barricade op. We wilden alles behalve oorlog voeren, dat is ons wel vaak verweten, maar in onze ogen was de patiënt, en is-ie nog steeds, beter af met de L bij de MD. De belangrijkste twee redenen om MAGMA te beginnen, waren één: het pluggen van onze naam MDL, en twee: de lever erbij houden. We hebben twee kort gedingen moeten voeren en kregen uiteindelijk van de rechter gelijk: de L bleef bij de MD. “Maar wat gebeurt er vervolgens: een paar jaar later wordt de Maag Lever Darm Stichting opgericht. Geïnitieerd door specialis-

Het draait altijd om de patiënt. Daarom hebben we wetenschappelijk geïnteresseerde dokters nodig ten die de lever deden en het een schande vonden dat het MDL-genootschap de L op de derde plaats had gezet. Ik heb nog geprobeerd de namen gelijk te trekken, maar dat was onbespreekbaar: de lever kwam vóór de darmen. Zodoende hebben we nu nog steeds de MLDS, waarschijnlijk een blijvertje.”

Falen vindt Mulder een groot woord, maar “natuurlijk zijn er zaken die we helaas hebben laten gebeuren en nu moeilijk zijn terug te draaien.” Het direct beginnen met biologicals noemt hij als voorbeeld. “Daar hebben we ons te passief opgesteld en ons te veel laten leiden door de commercie. Het bewijs dat niet eerst wat mildere middelen kunnen worden gebruikt, is op z’n zachtst gezegd flinterdun.

Ook hebben we helaas het bevolkingsonderzoek laten wegsluizen naar de ZBCs, waardoor het is geworden tot één grote geldfabriek. Wij, de academie, komen pas in beeld als het echt fout is gegaan.”

Mulder moet lachen: “Ik moet niet zeuren, terugkijkend is daar geen enkele reden toe.

Ik heb een stuk mogen meelopen, Rinse doet dat nu en achteraf weet je pas…” kijkt hij naar Weersma…

“Als afdelingshoofd wil ik graag dat onze afdeling meer dan goed gaat presteren in een goede sfeer en dat we ons doorontwikkelen.

Alles op topniveau. Voor de research zet ik hoog in op zaken zoals: gaan begrijpen waar de ziekte van Crohn vandaan komt, zodat we, als we het dan begrijpen, nog beter en nog eerder kunnen ingrijpen. Er is veel meer natuurlijk, maar dat staat bovenaan mijn lijstje.”

MAGMA 113

THEMA

WETENSCHAPPELIJK LEIDERSCHAP VAN KONINKLIJK GEMISTE DIAGNOSE NAAR KONINKLIJKE ONDERSCHEIDING

Zeldzame ziektebeelden verdienen disruptieve wetenschapper Op 30 juni sprak Chris Mulder zijn afscheidsrede uit, waarin hij terugblikte op een indrukwekkende carrière van ruim veertig jaar in de geneeskunde. MAGMA heeft mij gevraagd Chris’ verdiensten op het gebied van coeliakie te benoemen. Ik neem u graag mee op een korte reis door PubMed.

C

arrières beginnen niet zelden door toeval. Begin jaren ’80 lag de zoon van een eminent persoon met inflammatoir darmlijden in het Academisch Ziekenhuis te Leiden. Hij bleek ook coeliakie te hebben, maar zoals Chris graag memoreert: “Ik had die diagnose koninklijk gemist.” Zijn opleider Karel Haex had in 1955 de eerste volwassen patiënt met de combinatie colitis ulcerosa en coeliakie beschreven in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG). Zijn jonge assistent moest ‘als straf’ een case-report schrijven (Coeliac disease and ulcerative colitis; a diagnostic pitfall; NTvG 1983) en een presentatie houden bij de Nederlandse Coeliakie Vereniging over de onderdiagnostiek van coeliakie.

Daarmee was zijn lot bezegeld: Chris werd ‘expert’. En hoe! De 35 jaar die volgden, leidden tot 200 wetenschappelijke publicaties over coeliakie.

Begin jaren ’80 werd coeliakie nog als een zeldzame ziekte beschouwd. Men ging uit van een prevalentie van 5 per 100.000. In 1997 kwam men al op een prevalentie van 17 per 100.000 (J Ped Gastroenterol & Nutr 1997). Twee jaar later liet een studie onder bloeddonoren een seroprevalentie zien van 3 per 1.000 (Scand J Gastroenterol. 1999), bijna 20 keer hoger dan de inventarisatie twee jaar eerder. Het leverde veel vragen op over nut en noodzaak van screening (Do we have to screen the general population for coeliac disease instead of only patients with so-called associated diseases? – Dig Dis Sci 2000) en diagnostiek bij eerstegraads familieleden (Should relatives of coeliacs with mild clinical complaints undergo a smallbowel biopsy despite negative serology? – Eur J Gastroenterol Hepatol 2000). De vragen omtrent bevolkingsonderzoek zijn overigens nog altijd actueel.

Vraagtekens

When is a coeliac a coeliac? Chris schreef er al over in 1998. De frase is een running gag, waarmee wij Chris graag parodiëren. De vraag is er niet minder serieus om: wekelijks komen er patiënten waarbij de diagnose van deze ‘eenvoudige’ ziekte niet eenduidig is.

Recent is ook nog eens overduidelijk aangetoond dat coeliakie niet alleen een kinderziekte is: twee derde krijgt de diagnose op volwassen leeftijd (Celiac Disease in The Netherlands: Demographic Data of Members of the Dutch Celiac Society – J Gastrointestin Liver Dis, 2016).

Dat het veld destijds volledig open lag, blijkt wel uit de vele publicaties die eindigden met een vraagteken. Zoals: Do you also consider celiac disease in iron-deficiency anemia? (NTvG, mei 1990), Gluten as food additive in the Netherlands: cheese forbidden for celiac patients? (NTvG 1997), en deze met de prozaïsche titel: Gluten as food additive in The Netherlands; Snowhite’s apple?

(NTvG 1992). Overigens kon ik dit artikel op geen enkele wijze terugvinden in de annalen van het NTvG. MAGMA 114

Om de verdiensten van Willem-Karel Dicke levend te houden, zorgde Chris dat diens proefschrift begin jaren ’90 werd herdrukt en ruim verspreid in MDL Nederland.

Dankzij Chris’ contact met Dicke’s familie kon hij ook de hardnekkige mythe ontkrachten dat Dicke tijdens de hongerwinter op het idee zou zijn gekomen dat tarwe verantwoordelijk was voor de symptomen van coeliakie. Dicke bleek dit al jaren vóór de oorlog te hebben ingezien dankzij zijn kritische observaties van een jonge moeder (Gut 1993).

In de jaren ’90 werd met de suikerabsorptietest veel onderzoek gedaan naar de rol van darmpermeabiliteit. Vijftien jaar later kreeg dit onderwerp hernieuwde belangstelling dankzij genetisch onderzoek samen met Cisca Wijmenga, met als resultaat een groot aantal gemeenschappelijke publicaties over de complexe genetische gevoeligheid voor coeliakie.

Glutensensitiviteit Hoeveel gluten eten we in Nederland eigenlijk? Chris zocht ook dat uit: 13 gram per dag (Eur J Gastroenterol Hepatol. 1997).

Door veranderde eetgewoonten is dit getal inmiddels ongetwijfeld hoger, hoewel een deel van de bevolking geen gluten meer eet omdat het klachten geeft of ongezond zou zijn. Ook hier zijn er vooralsnog meer vragen dan antwoorden (Glutensensitiviteit: hype of nieuwe epidemie? – NTvG 2013).

Een internationale groep experts buigt zich over deze fenomenologie en stelt er richtlijnen voor op (Diagnosis of Non-Celiac Gluten Sensitivity (NCGS): The Salerno Experts’ Criteria – Nutrients 2015).

Benigne, premaligne of maligne Misschien wel Chris’ grootste verdienste ligt in de diagnostiek en behandeling van premaligne en maligne complicaties van coeliakie. Een cruciale bijdrage was het onderscheid tussen benigne en premaligne vormen van refractaire coeliakie en de verschillen in therapeutische benadering (Scand J Gastroenterol 2000). Eind jaren ’90 begon hij met de experimentele behandeling van patiënten met refractaire coeliakie. Aanvankelijke behandelingen met cyclosporine, IL-10, azathioprine en budesonide leidden niet tot het gewenste klinische effect. In die tijd deed Chris in Arnhem ook onderzoek naar de immunofenotypering van patiënten met refractaire coeliakie met behulp van flowcytometrie op biopten, studies die hij na zijn komst naar het VUmc voortzette met Mary von Blomberg, Hetty Bontkes en Marco Schreurs. Het leidde tot definiëring van de gouden standaard voor de diagnostiek van refractaire coeliakie type I en II. Veelal zonder pilotstudies en funding (nauwelijks mogelijk bij zulke zeldzame ziekten) werd er gezocht naar andere, gedurfde behandelstrategieën, zoals cladribine en autologe stamceltransplantatie. Het zijn inmiddels internationaal dé standaarden voor behandeling.

Internationaal onderzoek Als mooie bekroning op dit jarenlange pionierswerk vond in 2016, zestien jaar na de eerste observationele studies met cyclospo-

Ideeën die aanvankelijk met scepsis werden ontvangen, gingen later vaak als standaard fungeren

rine, de eerste internationale multicenter RCT plaats naar het effect van anti-IL15 in refractaire coeliakie. Het zal niet verbazen dat het VUmc meer dan de helft van alle inclusies kon realiseren. Dankzij Chris’ reputatie op het gebied van refractaire coeliakie komen mensen uit heel Europa naar het VUmc voor consultatie en zo nodig behandeling. De resultaten van deze trial worden binnenkort verwacht en gelukkig beginnen andere farmaceutische bedrijven nu ook voorzichtig interesse te tonen in deze ziekte.

Hopelijk zullen deze inspanningen de komende jaren ook hun vruchten gaan afwerpen voor de vroegdetectie en optimaliseren van de behandeling van het enteropathie-geassocieerd T-cellymfoom (EATL), een ziekte met nog steeds een zeer slechte prognose.

Samenwerking In 2004 werd het Nederlands Coeliakie Consortium (= CDC, Celiac Disease Consortium) opgericht met steun van een rijksbijdrage uit het Besluit Subsidies Investeringen Kennisinfrastuctuur (BSIK). Met behulp van deze subsidie en een daaropvolgende FES-subsidie werd tien jaar lang onderzoek uitgevoerd. In het consortium werden de kennis en onderzoekskracht van wetenschappelijke instellingen, industrie én patiëntengemeenschap samengebracht.

Met name de eerdergenoemde samenwerking met Cisca Wijmenga (UMCG) en Frits Koning (LUMC) heeft een schat aan fundamentele kennis opgeleverd op het gebied van genetische gevoeligheid en immunopathogenese van coeliakie. De klinische studie naar het effect van een gluten-degraderend enzym is één van de voorbeelden van de nauwe samenwerking tussen VUmc en LUMC (World J Gastroenterol. 2013).

Dankzij het aldus opgezette netwerk staat Nederland nog steeds wereldwijd vooraan als het gaat om fundamenteel en klinisch onderzoek naar coeliakie.

Chris schreef het al in 2002: Celiac disease; more than villous atrophy (Rom J Gastro-

enterol 2002). Onderzoek naar de miltfunctie, de associatie met schildklierlijden, type-I-diabetes en auto-immuunhepatitis heeft de ziekte coeliakie de afgelopen decennia in een veel breder kader geplaatst. Een onderwerp waarin Chris zich het afgelopen jaar heeft vastgebeten, zijn neurologische manifestaties van coeliakie, waaronder glutenataxie. Net als refractaire coeliakie een ziektebeeld dat lange tijd niet of nauwelijks is onderkend. Op zijn geheel eigen wijze heeft Chris over dit onderwerp de trom geroerd en de patiënten stromen toe. De komende jaren zal deze problematiek hopelijk een belangrijke onderzoekslijn worden en de aandacht krijgen die het verdient.

Zeldzame aandoeningen Coeliakie is meer dan vlokatrofie en vlokatrofie is meer dan coeliakie. Dankzij zijn tomeloze energie, inzet en gevoel voor serendipiteit is er in het VUmc de afgelopen vijftien jaar veel ervaring opgedaan met de diagnostiek en behandeling van zeldzame dunnedarmaandoeningen, zoals het short-bowelsyndroom, auto-immuun-enteropathie, collageneuze spruw, CVID en eosinofiele enteritis. Met de dubbelballon-enteroscopie en videocapsule is Chris’ ambitie om te komen tot een dunnedarm-expertisecentrum waar onderzoek, diagnostiek en behandeling hand in hand gaan, goed geslaagd. Natuurlijk is het werk nooit af. Voeding en motiliteitsstoornissen van de dunne darm zijn slechts een paar thema’s die hoog op zijn lijstje staan voor de komende jaren. Door hun zeldzaamheid zijn het misschien niet de meest aantrekkelijke en makkelijk te benaderen ziektebeelden, maar Chris heeft zich er altijd sterk voor gemaakt dat juist patiënten met zulke zeldzame ziektebeelden de zorg krijgen die ze verdienen. De huidige portfoliokeuzes van academische ziekenhuizen ziet hij daarbij als een potentieel groot gevaar.

Tijdens zijn afscheid op 30 juni omschreef ik Chris als ‘disruptief klinisch wetenschapper’. Onvermoeibaar innovatief, out of the box, tegen bestaande dogma’s in en nooit MAGMA 115



Salofalk 3g Granu-Stix ®

®

✔ Salofalk® Granu-Stix® voor de inductie van remissie én als onderhoudsbehandeling van colitis ulcerosa.1 ✔ Er is circa 80% van de toegediende orale dosis mesalazine beschikbaar in het colon, het sigmoïd en het rectum.1

✔ Salofalk® 3 g Granu-Stix® eenmaal daags effectief in actieve distale colitis ulcerosa: 86% klinische remissie.2,3 ✔ Patiënten geven de voorkeur aan een eenmaal daagse dosering.4

DATUM GOEDKEURING NOVEMBER 2015 / 71-2015-NL

Was alles maar1x daags Het resultaat van steeds beter willen worden www.drfalkpharma.nl Referenties en productinformatie zie elders in dit blad.

bang om zijn mening te geven, ook als dat een ongemakkelijke boodschap is. Ideeën die aanvankelijk vaak met scepsis werden ontvangen, gingen later als standaard fungeren. Dat dwarse, onconventionele denken heeft de coeliakie én de MDL in het algemeen veel gebracht. Niet alleen de beroepsgroep profiteert daarvan. Onvermoeibaar heeft Chris zich al die jaren ingezet voor de Nederlandse coeliakievereniging (zie kader).

Koninklijke onderscheiding Wie Chris vooral ziet als Mr Celiac, doet hem echter schromelijk tekort. Afdelingshoofd, opleider, voorzitter van de NVGE, en – naast al het wetenschappelijk werk op het gebied van coeliakie – nog eens ruim 250 publicaties over andere onderwerpen, zoals het Zenkersdivertikel, drug rediscovery en thiopurine-onderzoek, fecale transplantatie en bevolkingsonderzoek, om maar enkele te noemen. Het is niet meer dan terecht dat hij hiervoor op 30 juni werd benoemd tot Ridder in de Orde van de Nederlandse Leeuw.

Gelukkig piekert Chris er niet over om te stoppen en blijft hij met zijn vele researchlijnen voorlopig verbonden aan het VUmc. Ik hoop dat hij zijn kennis, ervaring en originele ideeën nog vele jaren zal blijven inzetten voor de MDL. Gerd Bouma Hoofd MDL, VUmc

‘Chris, je hebt een steen in de rivier gelegd’ Toen Chris begin jaren tachtig coelia-

Fundraisingplatform Coeliakie

kie tot zijn aandachtsgebied maakte,

Nadat het Celiac Disease Consortium

waren er in Nederland nauwelijks

was afgesloten en de Maag Lever Darm

mensen met coeliakie gediagnosti-

Stichting (MLDS) ervoor koos zich met

ceerd. De ziekte bestond domweg

name op darmkanker te richten, droogde

niet. Ook culturele factoren speelden

het onderzoeksgeld naar coeliakie nage-

(en spelen!) hierbij een rol: hoe kun

noeg op. Daarom ben ik extra verheugd

je nou ziek worden van een bruine

dat we Chris Mulder bij zijn afscheid als

boterham, het nationale hoofdgerecht

hoogleraar als ‘cadeau’ hebben kunnen

van Nederland?

melden dat de Nederlandse Coeliakie

Nu, dertig jaar later, lopen in Neder-

Vereniging samen met de MLDS wil onder-

land ongeveer 30.000 mensen rond

zoeken of het mogelijk is een gezamenlijk

met de diagnose coeliakie. Mensen

op coeliakie gericht fundraisingplatform

die mogelijk anders voortijdig waren

op te richten. In het najaar van 2017 plan-

gestorven of een ziekelijk leven zou-

nen we een ééndaagse Inspiration Sessie,

den hebben. Dankzij Chris hebben

waarvoor we fondsenwervers uit Engeland

ook mensen met (soms ernstige)

en de VS gaan uitnodigen plus specialis-

coeliakie vaak een hoge kwaliteit van

ten op het gebied van coeliakie. Met name

leven. Als je dat bij je afscheid tot jouw

Chris zouden we hierbij graag intensief

verdienste kan rekenen, dan ben je

betrekken (met uiteraard ook andere

volgens onze patiëntenvereniging een

onderzoekers).

Grote Dokter. Dan heb je een steen in de rivier gelegd en de koers ervan

Chris, doe je mee?

veranderd.

Bianca Rootsaert ‘Slaapt die man wel eens’, dacht ik de

directeur Nederlandse Coeliakie

afgelopen jaren regelmatig. Op weg

Vereniging

van en naar congressen in steden met een andere timezone was er een verhoogde piek te zien in de sms’jes, appjes of e-mails die we van Chris kregen. Soms gingen die over zijn columns in ons tijdschrift, over patiënten die we hadden doorverwezen of over een verschil van mening over cijfers. Maar nog vaker gingen die over fundraising. Initiatieven die hij over de hele wereld zag en waarbij FOTO: ANITA EDRIDGE

patiënten in actie kwamen om onderzoeksgeld voor coeliakie bij elkaar te brengen, deelde hij met ons. ‘Wij volgend jaar’, schreef hij dan. Of: ‘Wanneer gaan wij van start?’

MAGMA 117

Verbetering van visualisatie, bediening, snelheid en efficiency tijdens coloscopie1-5

NORGINE en het zeil logo zijn geregistreerde handelsmerken van de Norgine groep.

ENDOCUFF VISION is een geregistreerd handelsmerk van Arc Medical Design Limited.

1. Biecker et al. J Clin Gastroenterol 2015;49:413-8 2. Tsiamoulos et al. UEGJ October 2014 vol. 2 no. 1 suppl A495 3. Tsiamoulos et al. GUT 2014;63:A152-A153 4. Konda et al. Gastrointest Endosc 2015;81:1123-29 5. Tsiamoulos et al. Gastrointest Endosc 2015;81(55)AB209

NL/ECV/0716/0004 • jan 2016 • CUF 1010

“ Use of ENDOCUFF VISION® improved overall performance by making colonoscopy a quicker (CIT) and more efficient (MAP/ADR) procedure”5

THEMA

WETENSCHAPPELIJK LEIDERSCHAP

Alternatieve benoeming hoogleraar Na bijna vijftien jaar hoogleraar te zijn geweest, ervaar ik het beleid van UMCs bij de aanstelling van hoogleraren, dat bovendien per academisch ziekenhuis verschilt, nog steeds als een black box. Voordat ik daarop inga, zal ik – met dank aan Rob de Knegt (Erasmus MC) – eerst kort de wijze bespreken waarop hoogleraren in de ons omringende landen worden benoemd.

België Bij onze zuiderburen is de algemene definitie van hoogleraar ‘een Doctor die onderwijs geeft binnen een academische instelling’. In principe komen alle gepromoveerde artsen die les geven, in aanmerking. Om het aantal hoogleraren toch enigszins te beperken, zijn er aanvullende eisen. Voor medici: gepromoveerd zijn in de geneeskunde, minimaal een halve dag per week patiëntenzorg in een academisch ziekenhuis, onderwijs geven binnen een academisch ziekenhuis, aantoonbare betrokkenheid bij wetenschappelijke projecten als initiator en auteur. Dit alles beschreven in een formulier dat lijkt op een Nederlandse subsidie-aanvraag bij ZonMW. Deze ‘aanvraag’ wordt vervolgens door hoogleraren beoordeeld.

In dit systeem maakt iedereen kans, omdat sprake is van objectieve criteria. Als er volgens deze criteria géén goede kandidaten zijn, wordt ook niemand benoemd. Een afdelingshoofd moet per definitie hoogleraar zijn. In het kader van onderlinge competitie wordt soms wel eens een hoogleraarstitel gegeven als ‘lokkertje’ om patiënten aan te trekken of te behouden. Dit komt overigens incidenteel ook in Nederland (en Duitsland) voor, waarbij perifere specialisten door een academisch ziekenhuis tot hoogleraar worden benoemd.

Duitsland Duitsland heeft een extreem gereguleerd systeem. Iedere arts is gepromoveerd: aan het eind van de medische studie moet een

doctoraat worden geschreven, wat recht geeft op de doctorstitel. Zoals in de media te lezen valt, gaan vooraanstaande Duitsers met regelmaat door een woordscanner waaruit dan blijkt dat ‘alles’ is geplagieerd.

Ook artsen ontkomen niet altijd aan dit lot.

De promotie zoals wij die kennen – met een aantal jaren research of 5 à 6 Engelstalige artikelen in een boekje – bestaat daar niet.

Na een doctoraat kunnen artsen opteren voor de titel ‘privaatdocent’: dan moet je zo’n 25–30 artikelen gepubliceerd hebben in peer reviewed tijdschriften. De impactfactor speelt een rol: er zijn meer artikelen nodig indien deze zijn gepubliceerd in lagere journals en minder als de hoogste journals worden bereikt. Een hoogleraar heeft nog meer zelf-geïnitieerde publicaties nodig (minimaal 50–60) plus internationaal aanzien. Regelmatig uitgenodigd worden voor voordrachten in binnen- en buitenland is een must.

Het Duitse systeem lijkt zeer objectief, maar natuurlijk spelen ook hier persoonlijke factoren een rol. Echter, het afdelingshoofd kan kéér op kéér een collega voordragen, maar men kan nooit om de basale reglementen heen.

Nederland De Nederlandse situatie is zoals gezegd ondoorzichtig. Wat opvalt, is dat universiteiten die zich willen profileren op bepaalde onderzoekslijnen – stel: kanker of inflammatoir darmlijden – relatief snel toestemming

geven voor een hoogleraarsbenoeming. Het principal investigatorschap in Nederland leidt er ook toe dat mensen doen ‘wat het snelst tot een petje leidt’. Afdelingen snijden rücksichtslos academische pathologie weg als die niet tot publicaties leidt. Het begrip hoog en laag complex draagt ook niet bij aan helderheid. Het lijkt het erop dat een professoraat bekkenbodem, diverticulair lijden van het colon of auto-immune leverziekten niet te doen is. Dankzij minister van onderwijs Jet Bussemaker kunnen vrouwen nu bovendien een ‘Vogelaar’-hoogleraarschap krijgen. In hoeverre dit de carrière van mannen blokkeert, zal de toekomst leren. Ook zien we dat er professoraten worden toegekend aan mensen van boven de 55–60 jaar als een soort ‘kers op de taart’, terwijl het voor iedereen duidelijk was dat deze collega’s dit tien jaar terug al verdienden.

Een standaardbeleid voor professorenbenoemingen in Nederland zou welkom zijn.

Dat nu de ene klinische afdeling 80% van zijn medewerkers tot hoogleraar benoemt en de andere afdeling minder dan 10%, is aan niemand uit te leggen. De huidige onevenredigheid leidt tot een storend egocentrisme, wat in de algemene bevolking nu minder lijkt voor te komen dan in de academische centra.

Benoeming nieuwe stijl Mijn alternatief zou zijn om iedereen die gepromoveerd is én minimaal 30 artikelen heeft geschreven (niet als co-auteur maar als auteur of principal investigator), na vijf jaar tot hoogleraar te benoemen en deze benoeming na vijf jaar opnieuw te beoordelen.

Indien men twee of drie keer herbenoemd is, mag men de titel professor wat mij betreft tot de dood behouden.

Chris Mulder MAGMA 119

SIMPONI bewezen effectief gedurende 2 jaar1 bij UC2

Bewezen effectiviteit gedurende 2 jaar is gedefinieerd als behoud van klinisch voordeel t/m week 104 bij patiënten (n=195) die respondeerden op Simponi inductie en die Simponi onderhoudsbehandeling ontvingen1. Meting van de UC-ziekte activiteit a.d.h.v. de Mayo totaalscore op week 30 en 54 alsmede een gedeeltelijke Mayo score iedere 4 weken (bij verlies van respons: bevestiging d.m.v. endoscopie).3 Vanaf week 56 Physician’s Global Assessment (PGA) en daarna iedere 3 maanden tot week 1041.

M Referenties: 1 Gibson PR, Feagan BG, Sandborn WJ et al. Maintenance of Efficacy and Continuing Safety of Golimumab for Active Ulcerative Colitis: PURSUIT-SC Maintenance Study Extension Through 1 Year. Clin Transl Gastroenterol 2016 Apr 28:7:e168. doi: 10.1038/ctg.2016.24.

2 SmPC SIMPONI december 2016 3 Sandborn WJ, Feagan BG, Marano C et al. Subcutaneous Golimumab Maintains Clinical Response in Patients With Moderate-to-Severe Ulcerative Colitis.

Gastroenterol 2014; 146: 96 - 104

SIMPONI (golimumab) is een geregistreerd handelsmerk van Janssen Biologics B.V. Voor meer productinformatie en de referenties zie verkorte SPC elders in dit blad. Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) alvorens SIMPONI voor te schrijven. © MSD Merck Sharp & Dohme AG 2014. Alle rechten voorbehouden.

MSD, Postbus 581, 2003 PC Haarlem. Tel. 0800-9999000 e-mail: medicalinfo.nl@merck.com www.msd.nl GAST-1201166-0003 Date of last revision: 11/2016

NVMDL

Zet je in voor de NVMDL! We zijn hard op zoek naar enthousiaste leden die hun expertise en ervaring willen inzetten voor MDL Nederland.

Waarom?

COLUMN

BART ELSMAN

Koffie

In de afgelopen jaren zijn taken en daaruit voorvloeiende werkzaamheden van NVMDL-bestuur en commissies fors gegroeid. We zijn met

Koffie is in Nederlandse ziekenhuizen letter-

elkaar verantwoordelijk voor beleid en innovatie van de MDL-zorg, voor

lijk een hot item.

kwaliteit en veiligheid, scholing en bijscholing, opleiden van AIOS,

In 1981 vond er in het AMC een ware kof-

behartigen van beroepsbelangen, wetenschap, maatschappelijke

fieoorlog plaats. De Raad van Bestuur was

verantwoording, profileren van ons specialisme, et cetera. Bijna 20%

in zee gegaan met een bedrijf in koffie-

van onze leden is al actief in bestuur of in commissies, daar zijn we erg

automaten en had besloten, dat de koffie

blij mee. Maar gezien het enorme takenpakket en alles wat er op ons

ook voor medewerkers voortaan niet gratis

afkomt, blijft er dringend behoefte aan meer support.

was. Dat gold dan voor het al ‘ingehuisde’ Binnengasthuispersoneel.

De NVMDL is op weg om dankzij ondersteuning door beleidsmedewerkers een professionele organisatie te worden, het bestuur gaat dan

In het Wilhelmina Gasthuis (WG), dat pas

zich meer richten op beleidszaken, langetermijnplanning en structuur.

in 1983 gesloten werd, was de koffie nog

Wie zoeken we?

steeds gratis. Overal in het AMC werden door het personeel koffiezetapparaten op afdelin-

We werven in de breedte: leden die expertise en interesse op deelge-

gen geplaatst. Medewerkers zoals ikzelf die

bieden ter beschikking willen stellen aan de NVMDL-organisatie. Dat

nog op beide locaties werkten, smokkelden

kan als (toekomstig) bestuurslid, in commissies van NVMDL of als ver-

pakken koffie en suiker vanuit het WG naar

tegenwoordiger van de NVMDL, als adviseur en expert op een

het AMC.

specifiek gebied.

Daarop besloot de Raad van Bestuur tot een

Wat bieden we?

verbod op perifere koffiemachines en controle op de aanwezigheid daarvan. Natuurlijk

Een enthousiaste, professionele club, die het zeer waardeert dat leden

werd deze oorlog door het personeel glans-

zich inzetten voor de vereniging. We beseffen dat inzet wordt gevraagd

rijk gewonnen. De koffie is nog steeds gratis.

naast een drukke praktijk en dat die inzet dus efficiënt en effectief moet zijn. Minder vergaderen op locatie en meer telefonisch of via

Ik had in die periode een heel andere erva-

skype, met ondersteuning vanuit secretariaat en beleidsmedewerkers.

ring met koffie. Een jonge vrouw kwam ’s

Aios van harte welkom

avonds binnen met hevige buikpijn, nadat zij zichzelf een klysma met gefilterde koffie had

De NVMDL biedt mogelijkheden te over voor aios om bestuurlijke erva-

toegediend. Ze deed dat twee keer per jaar

ring op te doen en zich te bekwamen in tal van competenties. Maar

in het kader van een alternatieve therapie.

ook om je ambities en plannen te realiseren met ons vak.

In de meegebrachte folder stond vermeld, dat koffie oraal schadelijk was, maar rectaal

Laat het bestuur of secretariaat weten dat je beschikbaar bent en

gunstige gezondheidseffecten had. Ze had

waarvoor en hoe je je wilt inzetten.

helaas deze keer vergeten de koffie te laten afkoelen. Het proximale rectum en sigmoid

We rekenen op jullie!

waren ernstig verbrand en vernauwd, wat leidde tot een tijdelijk stoma en latere

Bestuur NVMDL

sigmoidresectie.

MAGMA 121

BEVOLKINGSONDERZOEK

Helft Vlamingen doet nog niet mee te voeren en ontvangen acht weken na nietdeelname een herinneringsbrief. Zowel de deelnemer als diens huisarts ontvangen het resultaat. Bij een afwijkend resultaat (≥75ng/ml) wordt een coloscopie geadviseerd. De deelnemer of diens huisarts contacteert een specialist naar keuze. Bij een niet-afwijkend resultaat ontvangt de deelnemer automatisch na twee jaar opnieuw een uitnodiging met test.

de vrouwen). In 2015 nam 51,4% van de potentiële deelnemers daadwerkelijk deel, met bij 7,5% een afwijkend labresultaat (≥75 ng/ml): 9,3% van de mannen en 5,8% van de vrouwen. In 2014 werden er in totaal 18.940 coloscopieën uitgevoerd in het BVO na een afwijkende FIT (81,9%). In oktober 2017 wordt het jaarrapport voor screeningsjaar 2016 voorgesteld, waarin de follow-updata voor 2015 ook volledig zullen zijn.

Resultaten 2015

Deelnemers Voor deelnemers (screeningsjaar 2014) was de kankerdetectiegraad voor in situ-kankers 5,1‰ (1.430/280.582 deelnemers) en voor

In 2014 nam 50,3% van de uitgenodigden deel, van wie 7,8% een afwijkend resultaat had (9,6% van de mannen en 6,1% van

Verkorte SPC-tekst Salofalk® 500 mg Granu-Stix®, Salofalk® 1000 mg Granu-Stix®, Salofalk® 1,5 g Granu-Stix® en Salofalk® 3 g GranuStix®. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: Maagsapresistent granulaat met verlengde afgifte, resp. 500 mg, 1000 mg, 1,5 g en 3 g mesalazine per sachet. Therapeutische indicaties: voor de behandeling van colitis ulcerosa, zowel in de acute fase als ter voorkoming van recidieven hiervan. Dosering: ter behandeling van acute episodes van colitis ulcerosa: eenmaal daags 1 sachet Salofalk® 3 g Granu-Stix®, 1 of 2 sachets Salofalk® 1,5 g Granu-Stix® of 3 sachets Salofalk® 500 mg Granu-Stix® of 3 sachets Salofalk® 1000 mg Granu-Stix® (1,5 – 3,0 g mesalazine per dag), bij voorkeur ’s ochtends, op geleide van de klinische behoefte van de individuele patiënt. Het is ook mogelijk om de voorgeschreven dagelijkse hoeveelheid in te nemen in verdeelde doses (1 sachet Salofalk® 500 mg Granu-stix® driemaal daags of 1 sachet Salofalk® 1000 mg Granu-Stix® driemaal daags), indien dit prettiger is voor de patiënt. Als onderhoudsbehandeling ter voorkoming van recidieven van colitis ulcerosa: de standaard behandeling is 0,5 g mesalazine driemaal daags overeenkomend met een totale dosis van 1,5 g mesalazine per dag. Voor patiënten met een verhoogd risico op recidief, om medische redenen of omwille van problemen om zich te houden aan een driemaal daagse dosis, kan het doseerschema aangepast worden naar 3,0 g mesalazine eenmaal daags bij voorkeur in de ochtend. Kinderen vanaf 6 jaar: Acute episodes: 30-50 mg mesalazine/kg/dag in verdeelde doses, maximale dosering 75 mg mesalazine/kg/dag. De totale dosering dient niet de maximale dosering voor volwassenen te overschrijden.

Als onderhoudsbehandeling kan 15-30 mg mesalazine/kg/dag worden gegeven in verdeelde doses. De totale dosering dient niet de aanbevolen dosering voor volwassenen te overschrijden. In het algemeen wordt aanbevolen om de helft van een dosering voor volwassenen te geven aan kinderen met een lichaamsgewicht tot 40 kg; boven 40 kg kan de normale dosering voor volwassenen gegeven worden. Wijze van toediening: oraal. De inhoud van Salofalk® Granu-Stix® sachets mag niet worden gekauwd. De granules moeten op de tong worden geplaatst en zonder kauwen met veel vloeistof worden doorgeslikt. Zowel bij de behandeling van acute ontstekingsverschijnselen als tijdens een langdurige behandeling dient Salofalk® Granu-Stix® regelmatig en consequent te worden gebruikt om het gewenste therapeutische effect te bereiken. De duur van de behandeling wordt bepaald door de arts. Contra-indicaties: bekende overgevoeligheid voor salicylaten of voor één van de hulpstoffen, ernstige lever- en nierfunctiestoornis. Waarschuwingen: voorafgaand aan en tijdens de behandeling dient een controle van het bloed (differentiaal bloedtelling; leverfunctieparameters zoals ALT of AST, serum creatinine) en de urine (dip sticks) te worden verricht, indien de behandelend arts dit noodzakelijk acht. Wanneer er andere verschijnselen optreden, dient er onmiddellijk een controle plaats te vinden. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een leverfunctiestoornis. Gebruik van Salofalk ® Granu-Stix ® dient niet te worden gebruikt bij patiënten met een nierfunctiestoornis.

Er moet rekening worden gehouden met mesalazine-geïnduceerde niertoxiciteit wanneer de nierfunctie achteruit gaat tijdens de behandeling.

Patiënten met een longziekte, met name astma, dienen zeer zorgvuldig te worden gecontroleerd tijdens een behandelingskuur met Salofalk ® GranuStix®. Patiënten met een voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor preparaten die sulfasalazine bevatten dienen zorgvuldig te worden bewaakt bij het begin van een behandelingskuur met Salofalk® Granu-Stix®. Bij het optreden van onverdraagzaamheidsreacties, zoals krampen, acute buikpijn, koorts, hevige hoofdpijn en rash, dient de behandeling onmiddellijk te worden gestaakt. Bij patiënten met fenylketonurie dient men er rekening mee te houden dat Salofalk® Granu-Stix® aspartaam als zoetstof bevatten, overeenkomend met 0,56 mg (Salofalk® 500 mg Granu-Stix®), 1,12 mg (Salofalk® 1000 mg Granu-Stix®), 1,68 mg (Salofalk® 1,5 g Granu-Stix®) en 3,36 mg (Salofalk® 3 g Granu-Stix®) fenylalanine. Bijwerkingen: bloed- en lymfestelselaandoeningen: afwijkingen van het bloedbeeld (aplastische anemie, agranulocytose, pancytopenie, neutropenie, leukopenie, trombocytopenie) (zeer zelden, <1/10.000). Zenuwstelselaandoeningen: hoofdpijn, duizeligheid (zelden, ≥1/10.000; <1/10.000). Perifere neuropathie (zeer zelden, <1/10.000). Maagdarmstelselaandoeningen: buikpijn, diarree, flatulentie, misselijkheid, braken (zelden, ≥1/10.000; <1/10.000). Acute pancreatitis (zeer zelden, <1/10.000). Hartaandoeningen: myocarditis, pericarditis (zelden, ≥1/10.000; <1/10.000).

Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: allergische en fibrotische longreactie (inclusief dyspneu, hoest, bronchospasmen, alveolitis, pulmonaire eosinofilie, long infiltratie, pneumonitis) (zeer zelden, <1/10.000). Nier- en urinewegaandoeningen: vermindering van de nierfunctie, waaronder acute en chronische interstitiële nefritis en nierinsufficiëntie (zeer zelden, <1/10.000). Huid- en onderhuidaandoeningen: alopecia (zeer zelden, <1/10.000). Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: myalgie, artralgie (zeer zelden, <1/10.000).

Immuunsysteemaandoeningen: overgevoeligheidsreacties zoals allergisch exantheem, farmacogene koorts, lupus erythematodes, pancolitis (zeer zelden, <1/10.000). Lever- en galaandoeningen: afwijkingen van parameters van de leverfunctie (verhoogde concentratie transaminasen en parameters van cholestasis), hepatitis en cholestatische hepatitis (zeer zelden, <1/10.000). Voortplantingsstelsel- en borstaandoeningen: oligospermie (reversibel) (zeer zelden, <1/10.000). Verpakking: doos met 60 sachets (Salofalk® 1,5 g Granu-Stix® en Salofalk® 3 g Granu-Stix®) of 100 sachets (Salofalk® 500 mg Granu-Stix® en Salofalk® 1000 mg Granu-Stix®). Afleverstatus en vergoeding: U.R. en volledig vergoed. RVG 28130, RVG 28131, RVG 100059 en RVG 107302. Registratiehouder: Dr. Falk Pharma GmbH, Leinenweberstrasse 5, D-79108 Freiburg, Duitsland.

Voor informatie: Dr. Falk Pharma Benelux B.V., Breda, 076-5244200, of raadpleeg de volledige SPC. Versie verkorte SPC-tekst: 20140729.

Referenties: 1. SPC Salofalk® 3 g Granu-Stix® RVG 107302. 2. Leifeld L et al. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34: 1115-22. 3. Kruis W et al. Gut 2009; 58: 233-40.

4. Kruis W et al. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 313-22.

datum goedkeuring november 2015 / 19-2015-nL

H

et Vlaams Bevolkingsonderzoek (BVO) Dikkedarmkanker (DDK) startte eind oktober 2013 en is bedoeld voor 56–74-jarigen zonder darmklachten en zonder verhoogd risico op DDK. Het Centrum voor Kankeropsporing (CvKO) voert dit bevolkingsonderzoek uit in opdracht van de Vlaamse overheid. Via Stichting Kankerregister ontvangt het CvKO uitsluitingslijsten, zodat personen die niet in aanmerking komen (coloscopie <10 jaar, virtuele coloscopie <4 jaar, stoelgangtest <2 jaar, diagnose DDK <10 jaar) tijdelijk geen uitnodiging ontvangen. Personen worden per post uitgenodigd een FIT (OC Sensor, Eiken) uit

Verkorte SPC MOVIPREP® / MOVIPREP® Orange Naam van het geneesmiddel Moviprep, poeder voor drank in sachets; Moviprep Orange, poeder voor drank Naam en adres van de vergunninghouder: Norgine BV, Hogehilweg 7, 1101CA Amsterdam Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling De bestanddelen van Moviprep/Moviprep Orange zitten in twee aparte sachets. Sachet A bevat de volgende actieve bestanddelen: Macrogol 3350 100 g, Watervrij natriumsulfaat 7,500 g, Natriumchloride 2,691 g, Kaliumchloride 1,015 g. Sachet B bevat de volgende actieve bestanddelen: Ascorbinezuur 4,700g, Natriumascorbaat 5,900g. Farmaceutische groep Osmotisch laxans Farmaceutische vorm Poeder voor drank (in sachets). Indicaties Gebruik bij volwassenen voor reiniging van de darm voor alle klinische procedures die een schone darm vereisen, bijvoorbeeld darmendoscopie of radiologie. Contra-indicaties Niet gebruiken bij patiënten met bekende of vermoede: overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor een van de hulpstoffen, gastro-intestinale obstructie of perforatie, problemen bij maaglediging (bijvoorbeeld gastroparese), ileus, fenylketonurie (door de aanwezigheid van aspartaam), glucose-6-fosfaatdehydrogenase deficiëntie (vanwege de aanwezigheid van ascorbaat), toxisch megacolon, een complicatie van ernstige inflammatoire darmziekten, waaronder de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Niet gebruiken bij bewusteloze patiënten.

Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Diarree is een te verwachtten effect van het gebruik van Moviprep / Moviprep Orange. Moviprep / Moviprep Orange moet met voorzichtigheid toegediend worden aan kwetsbare patiënten met een slechte gezondheidstoestand of patiënten met een ernstige klinische stoornis zoals: verstoorde braakreflex, of met neiging tot aspiratie of regurgitatie, verstoord bewustzijn, ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring <30 ml/min), hartinsufficiëntie (NYHA klasse III of IV), bij patiënten met een risico op aritmie, zoals patiënten die behandeld worden voor cardiovasculaire ziekte of patiënten met schildklierziekte, dehydratie, ernstige acute ontstekingsziekte. Als patiënten symptomen ontwikkelen die wijzen op aritmie of veranderingen in de vocht/elektrolyten balans (bijvoorbeeld oedeem, kortademigheid, toegenomen vermoeidheid, hartinsufficiëntie), moeten de plasmaelektrolyten gemeten worden, ECG wordt gemonitord en moet elke afwijking op gepaste wijze behandeld worden. Er zijn zeldzame meldingen van ernstige aritmieën, waaronder atriumfibrillatie, geassocieerd met het gebruik van ionische osmotische laxantia voor darmvoorbereidingen. Deze treden voornamelijk op bij patiënten met onderliggende cardiale risicofactoren en elektrolytstoornissen. Als patiënten symptomen ervaren zoals ernstige opzwelling, abdominale uitzetting, abdominale pijn of enige andere reactie die het voortzetten van de behandeling bemoeilijkt, kunnen zij de inname van Moviprep / Moviprep Orange vertragen of tijdelijk stop zetten en moeten zij hun arts raadplegen. Bijwerkingen Diarree is een te verwachten effect van darmvoorbereiding. Als gevolg van de aard van de interventie komen ongewenste reacties voor in de meerderheid van de patiënten gedurende de darmvoorbereiding. Hoewel deze variëren per voorbereiding komen misselijkheid, braken, abdominale uitzetting, abdominale pijn, anale irritatie en slaapstoornissen vaak voor in patiënten die een darmvoorbereiding ondergaan. Dehydratie kan optreden als gevolg van diarree en/of braken. Zoals bij andere macrogol bevattende producten kunnen allergische reacties, inclusief urticaria, jeuk, huiduitslag, dyspneu,, angio-oedeem en anafylactische reacties voorkomen. Immuunsysteemaandoeningen Niet bekend Allergische reacties, waaronder anafylactische reactie, dyspneu en huidreacties (zie hieronder). Voedings- en stofwisselingsstoornissen Niet bekend Elektrolytenverstoringen waaronder verlaagde bloed bicarbonaat, hyper- en hypocalciëmie, hypofosfatemie, hypokaliëmie en hyponatriëmie en veranderingen in chloride bloedspiegels, dehydratie.

Psychische stoornissen Vaak slaapstoornis. Zenuwstelselaandoeningen Vaak duizeligheid, hoofdpijn Niet bekend convulsies geassocieerd met ernstige hyponatriëmie. Hartaandoeningen Niet bekend transiënte toename van de bloeddruk, aritmie, palpitaties. Maagdarmstelselaandoeningen Zeer vaak abdominale pijn, misselijkheid, abdominale uitzetting, anaal ongemak Vaak braken, dyspepsie Soms dysfagie Niet bekend flatulentie, kokhalzen. Lever- en galaandoeningen Soms abnormale leverfunctietesten. Huid- en onderhuidaandoeningen Niet bekend Allergische huidreacties, waaronder angio-oedeem, urticaria, jeuk, huiduitslag, erytheem. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen Zeer vaak malaise, koorts Vaak rillingen, dorst, honger Soms ongemak. Afleverstatus: U.R. Datum van herziening van de tekst 23 maart 2016. Meer informatie inclusief volledige productinformatie is beschikbaar bij Norgine BV.

NL/MPR/0415/0017(2)

MAGMA 122

MOVIPREP, NORGINE en het zeil logo zijn geregistreerde handelsmerken van de Norgine groep.

invasieve kankers 5,2‰ (1.450/280.582 deelnemers). De adenomadetectiegraad was 32,6‰ (9.151 adenoma/280.582 deelnemers). Dit betekent dat door hun deelname aan het bevolkingsonderzoek per 1.000 deelnemers bij 5 personen een in situ en bij 5 personen een invasieve kanker werd ontdekt en per 1.000 deelnemers bij 33 personen een adenoma. In de Stichting Kanker Registratie (SKR) wordt de grootte (bijvoorbeeld: ≥1 cm) van adenomen niet geregistreerd, aangezien dit niet consequent wordt doorgegeven. De detectiegraad van adenomen met villeuze component, hooggradige dysplasie en in situ-carcinomen samen was 12,3‰ (3.452/280.582). De detectiegraad voor kankers en adenomen samen was 39,7‰. Ofwel: per 1.000 deelnemers (ongeacht het resultaat van de test) werd bij 40 personen een adenoma of kanker ontdekt door hun deelname aan het bevolkingsonderzoek.

De detectiegraad voor andere letsels, zoals poliepen, inflammatie en divertikels – indien geen adenoma of kankers voorkwamen – bedroeg 5,3‰. Per 1.000 deelnemers waren er 2 personen met een afwijkende FIT bij wie tijdens de coloscopie geen enkel letsel werd gevonden.

Niet-deelnemers Bij niet-deelnemers (wél uitgenodigd voor BVO DDK in 2014) werd bij vervolg via de SKR en het cyto-histopathologieregister (CHP) slechts bij 12 personen (per 1.000 niet-deelnemers) een adenoma of kanker ontdekt (versus 40 bij deelnemers).

Opvallend is dat vooral adenoma en in situkankers minder gedetecteerd werden bij de niet-deelnemers (2014: respectievelijk 9 en 1 per 1.000 niet-deelnemers) dan bij de deelnemers (2014: respectievelijk 33 en 5 per 1.000 deelnemers). Dit toont aan dat deelname aan het bevolkingsonderzoek de kans vergroot om voorstadia of vroege stadia van DDK op te sporen.

Positief voorspellende waarde (PVW) bij coloscopie na afwijkende FIT Van de deelnemers met een afwijkende FIT die een coloscopie lieten uitvoeren, bleek er bij 70% een letsel in de dikke darm aanwezig te zijn en bij 62% dáárvan was dit een

Sarah Hoeck (themaverantwoordelijke dikkedarmkankeropsporing Vlaanderen) en Patrick Martens (directeur) van het Centrum voor Kankeropsporing in Vlaanderen.

adenoma of een kanker. In 2014 bedroeg de positief voorspellende waarde (PVW) voor adenoma 48% (9.151/18.940), voor adenomen met een villeuze component, hooggradige dysplasie en/of in situ-kanker (hoog risico I en II adenoma) 18,2% (3.452/18.940), voor in situ-kanker 7,5% (1.430/18.940), en 7,7% voor invasieve kanker (1.450/18.940).

Opvolging Uit de resultaten blijkt dat in 2014 ongeveer 12,5% van de deelnemers met afwijkende FIT geen opvolging heeft gehad en dat circa 6% niet de optimale opvolging heeft gekregen (maar onvolledige coloscopie of tweede stoelgangtest). Omdat een coloscopie het enige aangeraden vervolgonderzoek is na een afwijkende FIT, werd in de loop van 2015 en 2016 via CvKO en de huisartsenvereniging Domus Medica gecommuniceerd met de huisartsen om hen aan te

moedigen personen met een afwijkende FIT door te verwijzen voor een volledige coloscopie en bij hen geen tweede stoelgangtest te laten uitvoeren. Het cijfer van het aantal deelnemers bij wie 2 testen zijn uitgevoerd, is licht gedaald (4,7% in 2013 naar 4,1% in 2014), maar meer maatregelen zijn noodzakelijk om dit cijfer in de toekomst verder te doen dalen. In 2017 lopen verschillende onderzoeken om in kaart te brengen wat redenen en motieven zijn om geen coloscopie te laten uitvoeren (via kwantitatief en kwalitatief onderzoek bij deelnemers en (huis)artsen).

Knelpunten Een coloscopieregister is noodzakelijk, zodat er toezicht is op de kwaliteit van coloscopieën, de administratieve vertraging zal worden beperkt én er verschillende kwaliteitsindicatoren met betrekking tot coloscopieën uitgevoerd in Vlaanderen (en MAGMA 123



VERKORTE PRODUCTINFORMATIE THIOSIX®

q Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan Teva snel nieuwe veiligheidsinformatie vaststellen. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg worden verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via dso.nl@tevanederland.com.

Handelsnaam: Thiosix, tabletten Kwalitatieve & kwantitatieve samenstelling: Thiosix 10 mg bevat 10 mg tioguanine per tablet.

Thiosix 20 mg bevat 20 mg tioguanine per tablet. Indicaties: onderhoudsbehandeling van inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn of ulceratieve colitis), bij volwassen patiënten die onvoldoende reageren op of intolerant zijn voor standaard tiopurine behandeling (azathioprine, mercaptopurine). Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor een van de stoffen. Vrouwen die borstvoeding geven. Belangrijkste waarschuwingen/voorzorgen: Tioguanine is een actief cytotoxisch middel en mag alleen onder supervisie van een arts met ervaring gebruikt worden. Er is een verhoogd risico op levertoxiciteit met vasculaire endotheel beschadiging. Behandeling met tioguanine dient gestaakt te worden bij bewezen levertoxiciteit, omdat bij tijdig staken de levertoxiciteit meestal omkeerbaar is. Routinematige controles, zoals omschreven in de volledige SPC, worden ten sterkte aanbevolen. Patiënten met erfelijke deficiëntie van het enzym tiopurinemethyltransferase (TPMT) kunnen ongewoon gevoelig zijn voor het myelosuppressieve effect van tioguanine en snel neigen tot beenmergsuppressie na de start van de behandeling. Patiënten dienen tijdens de tioguanine therapie onder zorgvuldige controle te staan met bloedcel tellingen. Vaccinatie met levende vaccins wordt ontraden. Gebruik van tioguanine bij patiënten die het enzym hypoxanthineguaninefosforibosyltransferase missen, zoals in het geval van Lesch-Nyhan syndroom, wordt ontraden. Belangrijkste bijwerkingen: De hierna beschreven bijwerkingen en bijbehorende frequenties zijn geobserveerd in leukemie patiënten die behandeld werden met hogere doseringen. Gewoonlijk wordt tioguanine bij deze patiënten in combinatie met andere cytotoxische middelen toegepast. Hierdoor is het niet altijd mogelijk om bijwerkingen aan één specifiek geneesmiddel toe te schrijven. Dezelfde bijwerkingen, mogelijk met andere frequenties, zijn geobserveerd in patiënten met inflammatoire darmziekten die behandeld werden met 20-80 mg tioguanine per dag. Beenmergsuppressie komt zeer vaak voor. Stomatitis, gastrointestinale intolerantie en levertoxiciteit met vasculaire endotheelbeschadiging komen vaak voor. De volgende ernstige bijwerkingen komen zelden voor: intestinale necrose en perforatie en centrilobulaire hepatisch necrose is beschreven bij patiënten met combinatietherapie, orale contraceptiva, hoge dosering van tioguanine en alcohol. Afleverstatus: UR. Registratiehouder: Teva Nederland BV, Swensweg 5, 2031 GA Haarlem, Nederland. Datum laatste herziening SPC: 10 april 2015. Raadpleeg voor volledige productinformatie de geregistreerde samenvatting van productkenmerken www.cbg-meb.nl of neem contact op met Teva Nederland BV. Tel. 0800 0228 400. NL/TSX/16/0002.

Improving health, making people feel better

Verkorte productinformatie Adve Thiosix SMPC MAGMA 92x120h.indd 1 Metamucil Orange en Lemon suikervrij

04-08-16 13:33

Handelsnaam: Metamucil Suikervrij Lemon, 3,4 g/sachet, poeder voor orale suspensie. Metamucil Suikervrij Orange, 3,4 g/sachet, poeder voor orale suspensie. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: Bevat 3,4 g fijngemalen vezels van Ispaghula Husk Anhydricum per sachet met 5,8 g poeder. Farmaceutische vorm: Poeder voor orale suspensie. Indicaties: Chronische of habituele obstipatie. Voor situaties waarbij een gemakkelijke stoelgang met zachte ontlasting gewenst is, zoals in het geval van een pijnlijke stoelgang na rectale of anale chirurgie, anale fissuren of hemorroïden.

Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor een van de bestanddelen; plotselinge verandering in de stoelgang die langer dan 2 weken aanhoudt; niet-gediagnosticeerde rectale bloeding en het niet kunnen ontlasten na gebruik van een laxeermiddel; plotseling optredende buikpijn; abnormale vernauwing of obstructie van het gastro-intestinale stelsel, met aandoeningen aan de oesophagus of de cardia, potentiële of bestaande ileus (darmverstopping), paralyse van de darm of megacolon; moeite hebben met slikken of een ander keelprobleem; fenylketonurie bij kinderen en zwangere vrouwen; kinderen beneden 6 jaar, tenzij op doktersvoorschrift voor chronische of habituele obstipatie. Belangrijkste waarschuwingen/voorzorgen: Innemen in opgeloste vorm, met voldoende vloeistof. Bij inname met onvoldoende vocht kan het obstructie van de keel en oesophagus met verstikking en intestinale obstructie veroorzaken. Niet innemen vlak voor het slapen gaan. Metamucil Suikervrij dient niet te worden ingenomen bij patiënten met fecale impactie en symptomen zoals abdominale pijn, misselijkheid en braken, tenzij anders wordt geadviseerd door een arts aangezien deze symptomen kunnen duiden op potentiële of bestaande intestinale ileus. Neem Metamucil een half uur tot een uur voor of na inname van andere orale geneesmiddelen in. Bij het inademen of innemen van het poeder kan zich bij personen, die gevoelig zijn voor de vezels een overgevoeligheidsreactie (zoals ontsteking van het neusslijmvlies of een astma-aanval) voordoen. Indien abdominale pijn optreedt, in gevallen van enige onregelmatigheid van de feces of wanneer de klachten langer dan een week aanhouden, dient het gebruik van dit product te worden gestaakt en moet medisch advies worden gezocht. Verzwakte patiënten en/of ouderen dienen voorafgaand aan het gebruik hun huisarts te raadplegen. Bij individuen die regelmatig beroepshalve met het product (poeder) in contact komen zoals verpleegkundigen, verzorgers etc. kan allergische gevoeligheid voorkomen. Dit komt vaker voor bij atopische individuen. Deze gevoeligheid kan leiden tot overgevoeligheid wat ernstig kan zijn. Het wordt aanbevolen om individuen die een risico lopen klinisch te onderzoeken op mogelijke gevoeligheid en als dit bevestigd is specifieke diagnostische testen uit te voeren. Bij bewezen gevoeligheid leidend tot overgevoeligheidsreacties moet de blootstelling aan het product onmiddellijk worden gestaakt en in de toekomst vermeden worden. Aspartaam wordt o.a. omgezet in fenylalanine. Dit product bevat 44,6 mg aspartaam per sachet, overeenkomend met 22 mg fenylalanine. Bij homozygote patiënten met fenylketonurie moet de hoeveelheid fenylalanine die door aspartaam in dit product wordt geleverd, worden doorberekend in het voedingsvoorschrift. Dit geneesmiddel bevat de azokleurstof zonnegeel FCF, dit kan allergische reacties veroorzaken. Belangrijkste bijwerkingen: Maagdarmstelselaandoeningen: tijdelijke verhoging in flatulentie en opgeblazen gevoel. Andere symptomen zijn: nausea, diarree en abdominaal ongemak of pijn (zelden). Zeer zelden kunnen intestinale obstructie en fecale impactie optreden bij inname met te weinig vloeistof. Immuunsysteem (frequentie onbekend): Ispaghula husk bevat potente allergenen.

Blootstelling aan deze allergenen kan plaatsvinden via orale toediening, contact met huid en bij poederformuleringen ook via inhalatie. Hierdoor kunnen individuen die worden blootgesteld aan het product overgevoeligheidsreacties ontwikkelen zoals rhinitis, conjunctivitis, bronchospasme en in sommige gevallen anafylaxie. Cutane symptomen zoals exantheem, urticaria en/of pruritus zijn ook gemeld. Afleverstatus: UAD. Registratiehouder: Procter & Gamble Nederland BV, Watermanweg 100, Postbus 1345, 3000 BH Rotterdam. Datum laatste herziening SPC: 1 februari 2017. Raadpleeg voor de volledige productinformatie de geregistreerde samenvatting van productkenmerken (SPC) RVG 13961 of 13963, te vinden op www.cbg-meb.nl of neem contact op met Teva Nederland BV. Tel. 0800-0228400.

NL/MET/15/0003(1).

MAGMA 124

Verkorte Productinformatie ePclusa® ▼ ▼ Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. samenstellinG: 400 mg sofosbuvir en 100 mg velpatasvir farmaceutiscHe Vorm: filmomhulde tablet indicaties en doserinG: Behandeling van chronische infectie met het hepatitis C-virus (HCV) bij volwassenen. De aanbevolen dosering van Epclusa is één tablet oraal eenmaal daags met of zonder voedsel gedurende 12 weken. Toevoeging van ribavirine kan worden overwogen, zie SmPC sectie 4.2. De behandeling met Epclusa moet worden gestart en gecontroleerd door een arts die ervaren is in de behandeling van patiënten met HCV-infectie. contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor één van de hulpstoffen. Gebruik met krachtige P-gp- en krachtige CYP-inductoren, zie SmPC sectie 4.3. BiJZondere WaarscHuWinGen en VoorZorGen BiJ GeBruik: Epclusa mag niet gelijktijdig worden toegediend met andere geneesmiddelen die sofosbuvir bevatten.

Ernstige bradycardie en hartblok: Er zijn gevallen van ernstige bradycardie en hartblok waargenomen wanneer sofosbuvir, gebruikt in combinatie met een ander direct werkend antiviraal middel (DAA), gelijktijdig met amiodaron wordt gebruikt. Omdat de gevallen potentieel levensbedreigend zijn, mag amiodaron bij patiënten die Epclusa gebruiken, uitsluitend worden gebruikt wanneer andere antiaritmische behandelingen niet worden verdragen of gecontra-indiceerd zijn.

Er dient ook geschikte monitoring plaats te vinden bij patiënten die in de afgelopen maanden zijn gestopt met amiodaron en die gaan beginnen met Epclusa. Zie voor meer informatie de SmPC. Patiënten bij wie een eerdere behandeling met een NS5A-bevattend regime heeft gefaald: Kan behandeling met Epclusa + RBV gedurende 24 weken in overweging worden genomen voor patiënten bij wie behandeling met een NS5A-bevattend regime heeft gefaald en bij wie naar verwachting sprake is van een hoog risico op klinische ziekteprogressie en die geen alternatieve behandelingsopties hebben. Nierfunctiestoornis: Voor patiënten met een lichte tot matig-ernstige nierfunctiestoornis is geen dosisaanpassing van Epclusa vereist. De veiligheid van Epclusa is niet beoordeeld bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) of ESRD die hemodialyse vereist. Gebruik met matige P-gp-inductoren of matige CYP-inductoren: Geneesmiddelen die matige P-gp-inductoren of matige CYPinductoren zijn (bijv. oxcarbazepine, modafinil of efavirenz), kunnen leiden tot een daling van de plasmaconcentraties van sofosbuvir of velpatasvir, wat resulteert in een verminderd therapeutisch effect van Epclusa. Gelijktijdige toediening van dergelijke geneesmiddelen met Epclusa wordt niet aanbevolen.

Gebruik met bepaalde antiretrovirale regimes tegen HIV: Het is gebleken dat Epclusa de blootstelling aan tenofovir verhoogt, met name bij gebruik in combinatie met een HIV-regime dat tenofovirdisoproxilfumaraat en een farmacokinetische booster (ritonavir of cobicistat) bevat. De veiligheid van tenofovirdisoproxilfumaraat in het kader van een behandeling met Epclusa en een farmacokinetische booster is niet vastgesteld. De mogelijke risico’s en voordelen van gelijktijdige toediening van Epclusa met de vaste-dosiscombinatietablet die elvitegravir/cobicistat/emtricitabine/tenofovir-disoproxilfumaraat bevat of tenofovirdisoproxilfumaraat toegediend in combinatie met een gebooste HIVproteaseremmer (bijv. atazanavir of darunavir) moeten worden overwogen, in het bijzonder bij patiënten met een verhoogd risico op een nierfunctiestoornis.

Patiënten die Epclusa gelijktijdig met elvitegravir/cobicistat/emtricitabine/ tenofovirdisoproxilfumaraat of met tenofovirdisoproxilfumaraat en een gebooste HIV-proteaseremmer krijgen, moeten worden gecontroleerd op tenofovir-gerelateerde bijwerkingen. Gelijktijdige infectie met HCV/HBV (hepatitis B virus): Er zijn geen gegevens over het gebruik van Epclusa bij patiënten met een gelijktijdige infectie met HCV/HBV. Klaring van HCV kan leiden tot verhoogde replicatie van HBV bij patiënten met een gelijktijdige infectie met HCV/HBV. Tijdens behandeling met Epclusa en tijdens follow-up na behandeling moeten de HBV-waarden worden gecontroleerd. Cirrose CPT-klasse C: De veiligheid en werkzaamheid van Epclusa zijn niet beoordeeld bij patiënten met cirrose CPTklasse C. Patiënten die een levertransplantatie hebben ondergaan: De veiligheid en werkzaamheid van Epclusa bij de behandeling van HCV-infectie bij patiënten die een levertransplantatie hebben ondergaan, zijn niet beoordeeld. interacties: Voor een compleet overzicht en informatie over geneesmiddeleninteracties van Epclusa met potentieel gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen, zie SmPC. VrucHtBaarHeid, ZWanGerscHaP en BorstVoedinG: Het gebruik van Epclusa wordt niet aanbevolen tijdens de zwangerschap. Epclusa mag niet worden gebruikt in de periode dat borstvoeding gegeven wordt. Er zijn geen gegevens beschikbaar over het effect van Epclusa op de vruchtbaarheid bij mensen. De resultaten van dieronderzoek duiden niet op schadelijke effecten van sofosbuvir of velpatasvir op de vruchtbaarheid. Raadpleeg de Samenvatting van de productkenmerken van ribavirine voor gedetailleerde aanbevelingen met betrekking tot zwangerschap, anticonceptie en borstvoeding als ribavirine gelijktijdig wordt toegediend met Epclusa. BeÏnVloedinG Van de riJVaardiGHeid en Van Het VermoGen om macHines te Bedienen: Epclusa heeft geen of een verwaarloosbare invloed op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen. BiJWerkinGen: Meest gemelde (inci­ dentie > 10%): hoofdpijn, vermoeidheid en misselijkheid. Hartritmestoornissen: Er zijn gevallen van ernstige bradycardie en hartblok waargenomen wanneer sofosbuvir, gebruikt in combinatie met een ander direct werkend antiviraal middel (DAA), gelijktijdig wordt gebruikt met amiodaron en/of andere geneesmiddelen die de hartslag vertragen. farmacotHeraPeutiscHe GroeP: Direct werkend antiviraal middel, ATC-code: J05AX69 afleVerstatus: U.R. PriJs: Zie Z-index VerGoedinG: Op verstrekking van dit geneesmiddel bestaat nog geen aanspraak krachtens en onder de voorwaarden van de Nederlandse Zorgverzekeringswet en begeleidende uitvoerings-wetgeving. VerGunninG: EU/1/16/1116/001 reGistratieHouder: Gilead Sciences International Ltd., Verenigd Koninkrijk lokale VerteGenWoordiGer: Gilead Sciences Netherlands B.V., Claude Debussylaan 22, 1082 MD Amsterdam datum: deze tekst is het laatst herzien in maart 2017. EPC/ NL/17-03//1133. Voor de volledige productinformatie zie de geregisteerde Samenvatting van de Productkenmerken.

2017-03-30 Epclusa SmPC 92x240mm.indd 1

18-08-17 09:23

België) berekend kunnen worden. In juni 2017 werd beslist om de 55-jarigen reeds uit te nodigen, maar de doelgroep zou conform de Europese aanbevelingen – het best uitgebreid kunnen worden met de 50–54-jarigen.

Vanaf het jaarrapport met daarin screeningsjaar 2016 (beschikbaar in oktober 2017) wordt ook het aantal intervalkankers na negatieve screening in kaart gebracht, wat ook een belangrijke kwaliteitsparameter is voor een bevolkingsonderzoek.

Niet-deelnemers In 2015–2016 werd reeds onderzoek uit-

gevoerd naar het profiel van niet-deelnemers aan het BVO DDK, wat ook in 2017 wordt voortgezet. Zo werden er onder meer focusgroepen uitgevoerd bij niet-deelnemers in verschillende subgroepen. Er blijkt wel degelijk een sociale gradiënt in deelname (met betrekking tot bepaalde nationaliteiten, personen met lage werkintensiteit en proxy’s voor armoede). Op basis van de resultaten van de lopende en afgeronde onderzoeken worden interventies gepland die kunnen bijdragen tot een mogelijke sensibilisering en/of deelname van deze subgroepen.

Meer informatie Via http://bevolkingsonderzoek.incijfers.be kan onder meer de respons per regio worden opgevraagd. Het Jaarrapport 2016 (recentste data screeningsjaar 2015) is beschikbaar via https://dikkedarmkanker.bevolkingsonderzoek.be/professionelen/literatuur. Het jaarrapport voor screeningsjaar 2016 zal oktober 2017 online beschikbaar zijn.

Sarah Hoeck, medisch sociologe-epidemiologe vzw Centrum voor Kankeropsporing www.cvko.vlaanderen

OPROEP

Uw endoscopiefoto bij Inside Art Een glooiend veld van villi, een prachtig PIT-patroon, een hemel-

meerdere ziekenhuizen, een plek in een galerie, bij congressen, op

blauwe zee van mucosa, of een adembenemende aambei. Met

een jaarkalender, of zelfs… in een echt museum. De kwaliteit van uw

Inside Art willen wij uw endoscopie-afbeeldingen tentoonstellen

inzendingen bepaalt wat wij met uw hulp kunnen realiseren.

voor een breed publiek.

Inzending

Oproep

Stuur uw bijdrage – geanonimiseerd, in full HD, bestandsformaat

Stuur uw mooiste endoscopiefoto(‘s) naar inside.art@amc.uva.nl en

PNG of TIFF – vóór 1 december 2017 naar inside.art@amc.uva.nl.

ding mee naar een plek in de allereerste tentoonstelling. Als u tot de

Meer informatie nodig? U kunt ook bellen naar Clasine of Kim:

gelukkigen behoort, ontvangt u na afloop een exemplaar van uw foto

(020) 566 2061.

in kunstformaat. Voor alle duidelijkheid: het gaat niet om ‘de bijzon-

Wij zijn heel benieuwd!

dere casus’ of ‘de zeldzame bevinding’ maar puur om de esthetiek!

Kim van Munster en Clasine de Klerk, arts-onderzoekers MDL, AMC De eerste Inside Art-tentoonstelling (15 foto’s) vindt onderdak in

Yasmijn van Herwaarden, AIOS MDL, Rijnstate

het AMC. Onze ambitie reikt echter veel verder: een tournee langs

Yara Backes, arts-onderzoeker MDL, UMCU

MAGMA 125

NIE E

ST

1 Sachet, 4g éénmaal daags!

HOOG

Pentasa Compact 4g

in zit!

ASA COM NT

SIN

UW

SE

waar muziek

PE

snaren

CT 4G PA

4

O GLE D

• Hoogste single dose • Bewezen effectief • Voor het patiëntgemak

Naam van het geneesmiddel: Pentasa®. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: Pentasa tablet met verlengde afgifte bevat 500 mg of 1 g mesalazine, granulaat met verlengde afgifte bevat 1, 2 of 4 g mesalazine, suspensie voor rectaal gebruik bevat 1 g mesalazine per 100 ml, zetpil bevat 1 g mesalazine. Therapeutische indicaties: oraal: ter behandeling van lichte tot matige vormen van colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn, zowel in de acute fase als ter voorkoming van recidieven hiervan. Suspensie voor rectaal gebruik: proctitis, proctosigmoiditis en linkszijdige colitis. Zetpil: proctitis. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor mesalazine of overige bestanddelen van het product, of voor salicylzuurderivaten. ernstige lever- en/of nierfunctiestoornissen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: voorzichtig bij patiënten met bekende overgevoeligheid voor sulfasalazine en met een verminderde leverfunctie. bij verminderde nierfunctie niet aanbevolen. de nierfunctie regelmatig controleren met name in het begin van de behandeling. bij cardiale overgevoeligheidsreacties en ernstige bloedbeeldafwijkingen de behandeling staken. Bijwerkingen: na rectale toediening kunnen lokale reacties, zoals pruritus, rectaal ongemak en aandrang optreden. verder komt vaak voor: hoofdpijn, diarree, buikpijn, misselijkheid, braken, huiduitslag inclusief urticaria. Zelden tot zeer zelden: myo- en pericarditis, pancreatitis, bloedbeeldafwijkingen allergische longreacties, hepatotoxiciteit, lupus erythematosus-achtige reacties, abnormale nierfunctie. Registratiehouder: Ferring b.v., Postbus 184, 2130 ad, Hoofddorp. Registratienummers: tabletten onder rvg 14797 (500 mg) en rvg 105712 (1 g); granulaat onder rvg 18706 (1 g), rvg 31379 (2 g) en rvg 114015 (4 g), Suspensie voor rectaal gebruik onder rvg 11782, zetpil onder rvg 15064. Afleverstatus: ur. Datum tekst: mei 2014.

C A S U Ï S T I E K

MYELITIS TRANSVERSA ALS UITING VAN COELIAKIE

1

Een meisje van 17 maanden werd opgenomen in verband met een snel progressief klinisch beeld van weigeren om te zitten, staan, lopen en spelen. Daarnaast had ze sinds twee maanden klachten van een verminderde eetlust, spugen, gewichtsverlies (1 kg) en ijzergebrek (ijzer 4,3 µmol). Bij lichamelijk onderzoek zagen we een cachectisch, prikkelbaar meisje met een bolle buik en dystrofe benen met paraparesis, verstoorde sensibiliteit en areflexie beiderzijds.

Een MRI-scan van de hersenen en myelum (T2-gewogen series) liet een abnormaal hoge signaalintensiteit zien op Th9 in het thoracale myelum en tevens een zwelling van het lagere myelum tot aan de conus medullaris. Cerebrale afwijkingen had zij niet. Haar klinische beeld, gecombineerd met de beeldvorming, paste bij een myelitis transversa. Laboratoriumonderzoek liet verhoogde antistoffen tegen tissue transglutaminase (1980.0 kU/L; normaalwaarde 0-10.1 kU/L) en gliadine (110.0 kU/L; normaalwaarde 0-10.1 kU/L) zien. Een gastroscopie met duodenumbiopten toonde een subtotale villusatrofie met een lymfocytaire gastritis (Marsh IIIb) passend bij coeliakie.

Ze herstelde volledig na start van een glutenvrij dieet en kreeg gedurende drie dagen hoge dosis methylprednisolon gevolgd door een zes weken durende reductiefase. Tot op heden, negen jaar na eerste presentatie, krijgt zij een glutenvrij dieet. Symptomen van myelitis transversa of andere neurologische verschijnselen heeft zij sindsdien niet meer gehad, haar ontwikkeling en groei zijn conform haar leeftijd.

versa ontwikkelde. Myelitis transversa is een heterogene groep van inflammatoire aandoeningen met (sub)acute bilaterale motorische, sensorische en autonome disfunctie. Het wordt onder andere gezien in het kader van vaccinaties, infecties, intoxicatie, auto-immuunaandoeningen, demyeliniserende aandoeningen, in het kader van het neuromyelitis optica-spectrum of idiopathisch.

Wij hypothetiseren dat de myelitis transversa bij onze patiënt veroorzaakt werd door een auto-immuunreactie bij coeliakie. Ook auteurs van andere studies vermoeden dat neurologische presentaties door coeliakie veroorzaakt worden door auto-immuunreacties. Toekomstig onderzoek zal het exacte mechanisme moeten uitwijzen. Ook heeft bij verscheidene patiënten met een neurologische presentatie door coeliakie een glutenvrij dieet geleid tot herstel van de neurologische symptomen.

Conclusie Bij kinderen die zich met een myelitis transversa of andere onduidelijke neurologische klachten presenteren, adviseren wij ook aan coeliakie als oorzaak te denken.

Hilde Kroma, arts-onderzoeker kinder-MDL Fleur Sprangersb, kinderneuroloog René van den Berga, radioloog Marc Alexander Benningaa, kinderarts-MDL Angelika Kindermanna, kinderarts-MDL a

Discussie De typische presentatie van coeliakie kenmerkt zich door gastro-intestinale klachten zoals buikpijn en diarree. Echter, ook atypische of extra-intestinale manifestaties komen voor. Bij volwassenen zijn verschillende neurologische klachten geassocieerd met coeliakie. Soms kunnen neurologische symptomen zonder intestinale klachten zelfs de eerste uiting van coeliakie zijn. Bij kinderen is hierover nog minder bekend. Naar ons weten was dit de eerste gepubliceerde casus betreffende een patiënt met myelitis transversa als eerste uiting van coeliakie. Wel werd een volwassen coeliakiepatiënt beschreven, die een myelitis trans-

b

Academisch Medisch Centrum Flevoziekenhuis

De casus werd gepubliceerd bij Pediatrics. 2017 Mar;139(3). pii: e20161381. doi: 10.1542/peds.2016-1381. Epub 2017 Feb 2. Daar vindt u ook de literatuurverwijzingen.

Hilde Krom

GEEN SERONEGATIEVE OF REFRACTAIRE COELIAKIE, MAAR LOSARTAN-GEÏNDUCEERDE ENTEROPATHIE

2

De meest frequente oorzaak van vlokatrofie in de westerse wereld is coeliakie. In het geval van het ontbreken van coeliakie-specifieke en -sensitieve antistoffen dienen andere oorzaken van vlokatrofie uitgebreid te worden geëvalueerd alvorens de diagnose seronegatieve coeliakie kan worden gesteld. Tot deze differentiaal diagnose behoort onder meer olmesartan-geïnduceerde enteropathie. Hoewel enteropathie

veroorzaakt door olmesartan in diverse studies is beschreven, zijn er slechts sporadisch patiënten beschreven met enteropathie veroorzaakt door andere angiotensine-II-receptorblokkers zoals irbesartan en valsartan [1], met slechts één zorgvuldig beschreven casus van losartan-geïnduceerde enteropathie [2]. Gezien losartan frequent wordt voorgeschreven met 226.990 gebruikers van Lasonox® op een totaal van 16,9 miljoen Nederlanders in



MAGMA 127

Verkorte geneesmiddeleninformatie: Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring.

Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Entyvio 300 mg poeder voor concentraat voor oplossing voor infusie. Kwalitatieve en Kwantitatieve samenstelling: Elke injectieflacon bevat 300 mg vedolizumab. Na reconstitutie bevat elke ml 60 mg vedolizumab. Therapeutische indicaties: Colitis ulcerosa: Entyvio is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met matige tot ernstige actieve colitis ulcerosa die ontoereikend reageerden op, niet meer reageerden op of intolerantie vertoonden voor conventionele therapie of een tumornecrosefactoralfaantagonist (TNFαantagonist). Ziekte van Crohn: Entyvio is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met matige tot ernstige actieve ziekte van Crohn die ontoereikend reageerden op, niet meer reageerden op of intolerantie vertoonden voor conventionele therapie of een tumornecrosefactoralfaantagonist (TNFαantagonist). Dosering en wijze van toediening: zie SmPC. Het aanbevolen dosisschema van Entyvio is 300 mg, toegediend via intraveneuze infusie, op week nul, twee en zes, en daarna om de acht weken. Contraindicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van hulpstoffen. Actieve ernstige infecties, zoals tuberculose, sepsis, cytomegalovirus, listeriosis en opportunistische infecties, zoals progressieve multifocale leukoencefalopathie (PML). Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Vedolizumab moet toegediend worden in een zorgsetting die is uitgerust voor behandeling van acute overgevoeligheidsreacties, zoals anafylaxie, voor het geval die zich voordoen. Geschikte monitoring en medische ondersteuningsmaatregelen moeten beschikbaar zijn voor onmiddellijk gebruik wanneer vedolizumab wordt toegediend. Alle patiënten moeten tijdens elke infusie voortdurend onder toezicht blijven. Infusiegerelateerde reacties: In klinisch onderzoek zijn infusiegerelateerde reacties (IRR) en overgevoeligheidsreacties gemeld, waarbij de meerderheid licht tot matig van aard was. Als een ernstige IRR, anafylactische reactie of andere ernstige reactie voorkomt, moet toediening van Entyvio onmiddellijk worden stopgezet en een aangewezen behandeling worden ingesteld (bijvoorbeeld epinefrine en antihistaminica).Als een lichte tot matige IRR voorkomt, kan de infusiesnelheid worden vertraagd of onderbroken en een aangewezen behandeling worden ingesteld. Infecties: Vedolizumab is een darmselectieve integrineantagonist waarvan geen systemische immunosuppressieve werking is vastgesteld). Artsen moeten zich bewust zijn van het mogelijke verhoogde risico op opportunistische infecties of infecties waarvoor de darm een defensieve barrière is. Behandeling met Entyvio mag niet worden ingesteld bij patiënten met actieve, ernstige infecties totdat de infecties onder controle zijn, en artsen moeten overwegen om de behandeling niet toe te dienen bij patiënten die een ernstige infectie ontwikkelen tijdens chronische behandeling met Entyvio. Voorzichtigheid is geboden wanneer het gebruik van vedolizumab wordt overwogen bij patiënten met een chronische, ernstige infectie die onder controle is of met een voorgeschiedenis van recidiverende, ernstige infecties. Patiënten moeten voor, tijdens en na behandeling nauwlettend worden opgevolgd voor infecties. Entyvio is gecontraindiceerd bij patiënten met actieve tuberculose. Sommige integrineantagonisten en sommige systemische immunosuppressiva zijn geassocieerd met progressieve multifocale leukoencefalopathie (PML); dat is een zeldzame en vaak fatale opportunistische infectie die wordt veroorzaakt door het John Cunninghamvirus (JCvirus). Door te binden aan het α4β7integrine dat tot expressie komt op gut-homing lymfocyten oefent vedolizumab een immunosuppressief effect uit op de darm. Hoewel geen systemisch immunosuppressief effect werd waargenomen bij gezonde personen, zijn de effecten op de functie van het systemische immuunsysteem bij patiënten met een inflammatoire darmziekte niet bekend. In klinisch onderzoek met vedolizumab zijn geen gevallen van PML gemeld, maar beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg moeten met vedolizumab behandelde patiënten opvolgen voor nieuwe of verergerende neurologische klachten en symptomen, zoals vermeld in het educatief materiaal voor artsen, en moeten, als deze voorkomen, neurologische verwijzing overwegen. De patiënt moet een patiëntenwaarschuwingskaart krijgen. Als PML wordt vermoed, mag behandeling met vedolizumab niet worden toegediend; eens bevestigd, moet de behandeling definitief worden stopgezet. Maligniteiten: Het risico op maligniteit is groter bij patiënten met colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn. Immunomodulerende geneesmiddelen kunnen het risico op maligniteit vergroten. Voorafgaand en gelijktijdig gebruik van biologicals: Er zijn geen gegevens beschikbaar van klinisch onderzoek met vedolizumab voor patiënten die eerder zijn behandeld met natalizumab of rituximab.

Voorzichtigheid is geboden. Patiënten die eerder zijn blootgesteld aan natalizumab moeten normaal minstens 12 weken wachten voordat behandeling met Entyvio wordt ingesteld. Er zijn geen klinische onderzoeksgegevens beschikbaar over het gelijktijdige gebruik van vedolizumab met biologische immunosuppressiva. Daarom wordt het bij deze patiënten niet aanbevolen. Levende en orale vaccins: Het wordt aanbevolen dat alle patiënten alle nodige immunisaties krijgen in overeenstemming met de huidige immunisatierichtlijnen voordat behandeling met Entyvio wordt ingesteld. Bijwerkingen: De volgende lijst van bijwerkingen is gebaseerd op ervaring tijdens klinisch onderzoek; zeer vaak: nasofaryngitis, hoofdpijn, artralgie. Vaak: Bronchitis, gastroenteritis, bovenste luchtweg-infectie, griep, sinusitis, faryngitis, paresthesie, hypertensie, orofaryngeale pijn, neusverstopping, hoesten, anaal abces, anusfissuur, nausea, dyspepsie, constipatie, abdominale distensie, flatulentie, hemorroïden, rash, pruritus, eczeem, erytheem, nachtzweet, acne, spierspasmen, rugpijn, spierzwakte, vermoeidheid, pijn in de ledematen, pyrexie. Soms; Luchtweginfectie, vulvovaginale candidiasis, orale candidiasis, folliculitis, reactie op infuusplaats (waaronder: pijn op infuusplaats en irritatie op infuusplaats), infusie gerelateerde reactie, koude rillingen, het koud hebben. Voor meer informatie over specifieke bijwerkingen zie SmPC. Afleverstatus: UR. EU/1/14/923/001 Registratiehouder: Takeda Pharma A/S, Denemarken. Farmacotherapeutische categorie: Farmacotherapeutische categorie: immunosuppressiva, selectieve immunosuppressiva, ATCcode: L04AA33.

Volledige productinformatie is verkrijgbaar via de lokale vertegenwoordiger in Nederland: Takeda Nederland bv, Jupiterstraat 250, 2132 HK Hoofddorp. Educatief materiaal voor artsen en de patiëntwaarschuwingskaart worden ter beschikking gesteld. (Augustus 2015)

®

Verkorte productinformatie Humira® (dec 2016). Naam en samenstelling: Humira 40 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit / in voorgevulde pen. Elke

913_TAK_Nascholing_Bijsluiter_92x125.indd 04/08/2017 16:42 voorgevulde spuit of voorgevulde pen van 0,4 ml bevat een1enkele dosis van 40 mg adalimumab. Indicaties: Reumatoïde Artritis: Humira is in combinatie met methotrexaat (of als monotherapie in geval van intolerantie voor methotrexaat of wanneer voortgezette behandeling met methotrexaat ongewenst is) bestemd voor de behandeling van volwassen patiënten met matige tot ernstige, actieve reumatoïde artritis wanneer de respons op antireumatische geneesmiddelen, waaronder methotrexaat, ontoereikend is gebleken en voor de behandeling van volwassen patiënten met ernstige, actieve en progressieve reumatoïde artritis die niet eerder behandeld zijn met methotrexaat. Juveniele idiopathische artritis: (I) Polyarticulaire juveniele idiopathische artritis Humira is in combinatie met methotrexaat (of als monotherapie in geval van intolerantie voor methotrexaat of wanneer voortgezette behandeling met methotrexaat ongewenst is) bestemd voor de behandeling van actieve polyarticulaire juveniele idiopathische artritis, bij patiënten vanaf de leeftijd van 2 jaar die een ontoereikende respons hebben gehad op één of meerdere antireumatische middelen. Het gebruik van Humira is niet onderzocht bij patiënten jonger dan 2 jaar. (II) Enthesitis-gerelateerde artritis Humira is bestemd voor de behandeling van actieve enthesitis-gerelateerde artritis bij patiënten vanaf 6 jaar die een ontoereikende respons hebben gehad op conventionele therapie of die conventionele therapie niet verdragen. Axiale spondylartritis: (I) Spondylitis ankylopoetica (AS) Humira is ook geregistreerd voor de behandeling van ernstige actieve spondylitis ankylopoetica bij volwassenen die onvoldoende gereageerd hebben op conventionele therapie; (II) Axiale spondylartritis zonder röntgenologisch bewijs van AS Humira is bestemd voor de behandeling van volwassenen met ernstige axiale spondylartritis zonder röntgenologisch bewijs van AS, maar met objectieve tekenen van ontsteking door verhoogde CRP en/of MRI, die een inadequate respons hebben gehad op, of die intolerant zijn voor, non-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s). Artritis psoriatica Humira is tevens geregistreerd voor de behandeling van actieve en progressieve artritis psoriatica bij volwassen patiënten wanneer de respons op eerdere therapie met antireumatische geneesmiddelen ontoereikend is gebleken. Het is aangetoond dat Humira® de mate van progressie van perifere gewrichtsschade remt zoals gemeten door middel van röntgenonderzoek bij patiënten met het polyarticulaire symmetrische subtype van de aandoening en dat Humira het lichamelijk functioneren verbetert.

Psoriasis Humira is tevens geregistreerd voor de behandeling van matige tot ernstige chronische plaque psoriasis bij volwassen patiënten die in aanmerking komen voor systemische therapie. Juveniele plaque psoriasis Humira is bestemd voor de behandeling van ernstige chronische plaque psoriasis bij kinderen en adolescenten vanaf 4 jaar die een ontoereikende respons hebben gehad op, of niet geschikt zijn voor, topicale therapie en lichttherapieën. Hidradenitis suppurativa Humira is bestemd voor de behandeling van actieve matige tot ernstige hidradenitis suppurativa (acne inversa) bij volwassenen en adolescenten vanaf 12 jaar met ontoereikende respons op een conventionele systemische HS behandeling. Ziekte van Crohn Daarnaast is Humira geregistreerd voor de behandeling van matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn, bij volwassen patiënten die niet gereageerd hebben op een volledige en adequate behandeling met een corticosteroïd en/of een immunosuppressivum; of die dergelijke behandelingen niet verdragen of bij wie hiertegen een contra-indicatie bestaat. Juveniele ziekte van Crohn Humira is ook geregistreerd voor de behandeling van matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn bij kinderen (vanaf 6 jaar) die een ontoereikende respons hebben gehad op conventionele behandeling waaronder primaire voedingstherapie en een corticosteroïde en/of een immunomodulator, of die dergelijke behandelingen niet verdragen of bij wie hiertegen een contra-indicatie bestaat. Colitis ulcerosa Humira is ook geregistreerd voor de behandeling van matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa bij volwassen patiënten die een ontoereikende respons hebben gehad op conventionele therapie, waaronder corticosteroïden en 6-mercaptopurine (6-MP) of azathioprine (AZA), of die dergelijke behandelingen niet verdragen of bij wie hiertegen een contra-indicatie bestaat. Uveïtis Humira is geïndiceerd voor de behandeling van niet-infectieuze uveïtis intermediair, uveïtis posterior en panuveïtis bij volwassen patiënten die een ontoereikende respons hebben gehad op corticosteroïden, bij patiënten die minder corticosteroïden moeten gebruiken of voor wie een corticosteroïde behandeling niet geschikt is. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de hulpstoffen (zie rubriek 6.1 van de volledige productinformatie). Actieve tuberculose of andere ernstige infecties zoals sepsis en andere opportunistische infecties. Matig tot ernstig hartfalen (NYHA klasse III/IV).

Waarschuwingen: Zie voor een volledig overzicht de SmPC. Patiënten moeten zorgvuldig worden gecontroleerd op infecties, waaronder zowel actieve als latente tuberculose, voor, tijdens en gedurende 4 maanden na de behandeling met Humira omdat patiënten die TNF-antagonisten gebruiken vatbaarder zijn voor ernstige infecties.

Een verminderde longfunctie kan het risico op het ontwikkelen van infecties vergroten. De behandeling met Humira mag niet worden geïnitieerd bij patiënten met actieve infecties, waaronder chronische of gelokaliseerde infecties, tot deze infecties onder controle zijn gebracht. Bij patiënten die zijn blootgesteld aan tuberculose en patiënten die hebben gereisd in gebieden met een hoog risico op tuberculose of endemische mycosen dienen het risico en de voordelen van de behandeling met Humira te worden afgewogen voordat de therapie wordt gestart. Voorzichtigheid is geboden bij recidiverende infecties of predispositie voor infecties. Bij optreden van een nieuwe ernstige infectie of sepsis tijdens de behandeling, dient toediening van Humira te worden stopgezet en een geschikte therapie te worden geïnitieerd tot de infectie onder controle is.

In geval van vermoede latente tuberculose dient een arts met expertise op dit gebied te worden geraadpleegd. Patiënten dienen getest te worden op hepatitis B-infectie voor aanvang van de behandeling met Humira. Voor patiënten die positief voor een hepatitis B-infectie worden getest, wordt consultatie met een arts met ervaring met de behandeling van hepatitis B aanbevolen. Voorzichtigheid dient in acht genomen te worden bij het gebruik van Humira bij patiënten met bestaande of recent opgetreden demyeliniserende aandoeningen van het centrale of perifere zenuwstelsel. Met de huidige kennis kan een mogelijk risico op de ontwikkeling van lymfomen, leukemie en andere maligniteiten bij patiënten die behandeld worden met TNF-antagonisten niet worden uitgesloten. Een risico op het ontwikkelen van maligniteiten bij kinderen en adolescenten die behandeld worden met TNF-antagonisten kan niet worden uitgesloten. Alle patiënten dienen vóór en tijdens de behandeling te worden onderzocht op niet-melanoom huidkanker. Alle patiënten met colitis ulcerosa die een verhoogd risico of een voorgeschiedenis van dysplasie of coloncarcinoom hebben, dienen voorafgaand aan en gedurende de behandeling met regelmaat te worden onderzocht op dysplasie overeenkomstig de lokale richtlijnen. Patiënten die Humira gebruiken dient geadviseerd te worden onmiddellijk medisch advies te vragen indien zij symptomen ontwikkelen die duiden op bloeddyscrasie. Stopzetten van het gebruik van Humira dient overwogen te worden bij patiënten met bewezen significante hematologische afwijkingen. Patiënten die Humira gebruiken kunnen gelijktijdig vaccinaties toegediend krijgen, met uitzondering van levende vaccins. Toediening van levende vaccins aan zuigelingen die in utero aan adalimumab zijn blootgesteld, wordt niet aanbevolen gedurende 5 maanden na de laatste adalimumabinjectie van de moeder tijdens de zwangerschap. Bij kinderen indien mogelijk vóór starten van Humira benodigde vaccinaties toedienen. Bij het gebruik van Humira bij patiënten met mild hartfalen (NYHA klasse I/II) is voorzichtigheid geboden; bij nieuwe of verergerende symptomen van congestief hartfalen dient de behandeling met Humira te worden gestaakt. Als een patiënt na behandeling met Humira symptomen ontwikkelt die wijzen op een lupusachtig syndroom en als deze patiënt positief bevonden wordt voor antilichamen tegen dubbelstrengs DNA, mag de behandeling met Humira niet langer gegeven worden. De combinatie van Humira met andere biologische DMARD’s (bijv. anakinra en abatacept) of andere TNF-antagonisten wordt niet aanbevolen. Er dient rekening gehouden te worden met de halfwaardetijd van adalimumab (± 14 dagen) als een chirurgische ingreep gepland wordt. Een patiënt die een operatie ondergaat terwijl hij of zij nog Humira gebruikt moet zorgvuldig worden gecontroleerd op infecties en geschikte acties dienen ondernomen te worden. Bijzondere aandacht voor het risico op infecties is geboden bij ouderen omdat de frequentie van ernstige infecties, waarvan enkele fataal, bij patiënten ouder dan 65 jaar hoger is. Bijwerkingen: Zie voor een volledig overzicht de SmPC. Zeer vaak (≥1/10) komen voor: luchtweginfecties (waaronder lagere en hogere luchtweginfecties, pneumonie, sinusitis, faryngitis, nasofaryngitis en virale herpes pneumonie), leukopenie (waaronder neutropenie en agranulocytose), anemie, verhoogde lipiden, hoofdpijn, buikpijn, misselijkheid, braken, verhoogde leverenzymen, uitslag (waaronder schilferende uitslag), skeletspierpijn, reacties op de injectieplaats (waaronder erytheem, jeuk, bloeding, pijn of zwelling). Vaak (≥1/100, <1/10) komen voor: systemische infecties (waaronder sepsis, candidiasis en influenza), intestinale infecties (waaronder virale gastro-enteritis), huid- en 2 onderhuidinfecties (waaronder paronychia, cellulitis, impetigo, fasciitis necroticans en herpes zoster), oorontstekingen, orale infecties (waaronder herpes simplex, orale herpes en tandinfecties), genitale infecties (waaronder vulvovaginale schimmelinfectie), urineweginfecties (waaronder pyelonefritis), schimmelinfecties, gewrichtsinfecties, huidkanker met uitzondering van melanoom (waaronder basaalcelcarcinoom en epitheelcelcarcinoom), benigne neoplasma, leukocytose, trombocytopenie, hypersensitiviteit, allergieën (waaronder hooikoorts), hypokaliëmie, verhoogd urinezuur, afwijkend bloednatrium, hypocalciëmie, hyperglykemie, hypofosfatemie, dehydratie, stemmingswisselingen (waaronder depressie), angst, slapeloosheid, paresthesieën (waaronder hypoesthesie), migraine, zenuwwortelcompressie, visusstoornis, conjunctivitis, blefaritis, zwelling van het oog, draaiduizeligheid, tachycardie, hypertensie, blozen, hematoom, astma, dyspneu, hoesten, maagdarmbloeding, dyspepsie, refluxoesofagitis, siccasyndroom, verergering of het ontstaan van psoriasis (inclusief psoriasis pustulosa palmoplantaris), urticaria, blauwe plekken (waaronder purpura), dermatitis (waaronder eczeem), breken van de nagels, overmatig zweten, alopecia, pruritus, spierspasmen (waaronder verhoging van de hoeveelheid creatininefosfokinase in het bloed), nierfunctiestoornissen, hematurie, pijn op de borst, oedeem, koorts, stollings- en bloedingsstoornissen (waaronder verlengde geactiveerde partiële tromboplastinetijd), positieve test op autoantilichamen (waaronder antilichamen tegen dubbelstrengs DNA), verhoogd lactaatdehydrogenase in het bloed, vertraagd herstel. Farmacotherapeutische groep: Immunosuppressieve middelen, Tumornecrosefactor-alfa (TNF-α) remmers. Afleverstatus: U.R. Registratienummers: EU/1/03/256/012-15, EU/1/03/256/016-19 Registratiehouder: AbbVie Ltd., Maidenhead, SL6 4UB, Verenigd Koninkrijk. Neem voor vragen contact op met de lokale vertegenwoordiger van de registratiehouder: AbbVie B.V., Wegalaan 9, 2132 JD Hoofddorp. Telefoonnummer: 088 322 2843.

Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op www.esempece.nl

MAGMA 128

Naam van het geneesmiddel Xifaxan® 550 mg filmomhulde tabletten. Naam en adres van de vergunninghouder: Norgine BV, Hogehilweg 7, 1101 CA Amsterdam. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling Elke filmomhulde tablet bevat 550 mg rifaximine.

Farmacotherapeutische groep Intestinale, anti-infectiemiddelen-antibiotica. Farmaceutische vorm Filmomhulde tablet. Indicaties vermindering van recidiverende episodes van manifeste hepatische encefalopathie bij patiënten ≥ 18 jaar. Contra-indicaties Overgevoeligheid voor rifaximine, rifamycine-derivaten of voor de hulpstoffen van Xifaxan®, gevallen van darmobstructie. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Clostridium difficile geassocieerde diarree (CDAD) is gemeld bij het gebruik van bijna alle antibacteriële middelen, inclusief rifaximine. De kans dat een rifaximinebehandeling gepaard gaat met CDAD en pseudomembraneuze colitis (PMC) kan niet worden uitgesloten. Vanwege het gebrek aan gegevens en de kans op ernstige verstoring van de darmflora met onbekende gevolgen, wordt gelijktijdige toediening van rifaximine met andere rifamycines niet aanbevolen. Patiënten dienen te worden ingelicht dat, ondanks de verwaarloosbare absorptie van het geneesmiddel (minder dan 1%), rifaximine net zoals alle rifamycine-derivaten een roodachtige verkleuring van de urine kan veroorzaken. Verminderde leverfunctie: met voorzichtigheid gebruiken bij patiënten met ernstige (Child-Pugh C) leverfunctiestoornis en bij patiënten met MELD (Model for End-Stage Liver Disease) score > 25. Voorzichtigheid is geboden wanneer gelijktijdig gebruik van rifaximine en een P-glycoproteïne remmer zoals ciclosporine nodig is. Zowel dalingen als stijgingen van de INR – internationale genormaliseerde ratio – (in sommige gevallen met bloedingen) zijn gemeld bij patiënten die een onderhoudsbehandeling met warfarine ontvingen en rifaximine voorgeschreven kregen. Als gelijktijdige toediening noodzakelijk is, dient de INR zorgvuldig te worden gecontroleerd in geval van initiatie of stopzetting van de behandeling met rifaximine.

Doseringsaanpassingen van orale anticoagulantia kunnen nodig zijn om het gewenste niveau van antistolling te handhaven. Bijwerkingen Infecties en parasitaire aandoeningen: Soms: Clostridia-infectie, urineweginfectie, candidiasis. Zelden: Pneumonie, cellulitis, bovenste luchtweginfecties, rhinitis. Bloed- en lymfestelselaandoeningen: Soms: Anemie. Niet bekend: Trombocytopenie. Immunsysteemaandoeningen: Niet bekend: Anafylactische reacties, angio-oedeem, overgevoeligheid. Voedings- en stofwisselingsstoornissen: Soms: Anorexie, hyperkaliëmie. Zelden: Dehydratie. Psychische stoornissen: Vaak: Depressie. Soms: Verwarde toestand, angst, hypersomnie, insomnia. Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: Duizeligheid, hoofdpijn. Soms: Evenwichtsstoornissen, amnesie, convulsie, aandachtsstoornissen, hypoesthesie, geheugen vermindering. Bloedvataandoeningen: Soms: Opvliegers. Zelden: Hypertensie, hypotensie. Niet bekend: Presyncope, syncope. Ademhalingsstelsel-, borstkasen mediastinumaandoeningen: Vaak: Dyspneu. Soms: Pleurale effusie. Zelden: Chronische obstructieve longziekte. Maagdarmstelsel-aandoeningen: Vaak: Bovenbuik-pijn, abdominale distensie, diarree, misselijkheid, braken, ascites. Soms: Abdominale pijn, oesofagusspataderenbloeding, droge mond, maagongemak. Zelden: Constipatie. Lever- en galaandoeningen: Niet bekend: Abnormale leverfunctietests. Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: Huiduitslag, pruritus. Niet bekend: Dermatitis, eczeem. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Vaak: Spierspasmen, artralgie. Soms: Myalgie. Zelden: Rugpijn. Nier- en urinewegaandoeningen: Soms: Dysurie, pollakisurie. Zelden: Proteïnurie. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Vaak: Oedeem perifeer. Soms: Oedeem, pyrexie. Zelden: Asthenie. Onderzoeken: Niet bekend: Abnormale INR-waarden (International Normalised Ratios). Letsels, intoxicaties en verrichtingscomplicaties: Soms: Val. Zelden: Kneuzing, procedurepijn. Afleverstatus: UR. Datum van herziening van de tekst 14 oktober 2016. Meer informatie inclusief volledige productinformatie is beschikbaar bij Norgine BV.

Referenties: 1. Vilstrup H, et al. J Hepatol 2014; 61(3): 642-659.

2. Mullen KD, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12(8): 1390-1397.

Product onder licentie van Alfasigma S.p.A. XIFAXAN is een geregistreerd handelsmerk van de Alfasigma groep dat in licentie gegeven is aan de Norgine groep.

NORGINE en het zeil logo zijn geregistreerde handelsmerken van de Norgine groep.

NL/XIF5/0616/0042(2) • aug 2017 • XIF1079

© Takeda Nederland bv, Hoofddorp. Aug 2015

Humira_Smpc_90x120_December2016.indd 1

Verkorte SPC XIFAXAN® 550 mg Filmomhulde Tabletten

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE SIMPONI®. Voor de volledige en meest recente productinformatie verwijzen wij naar de goedgekeurde SPC op www.ema.europa.eu Samenstelling: Per voorgevulde pen 50 mg golimumab (humaan IgG1κ monoklonaal antilichaam) in 0,5 ml.

Therapeutische indicaties: Reumatoïde artritis (RA): in combinatie met methotrexaat (MTX): matige tot ernstige actieve RA bij volwassenen die onvoldoende reageerden op DMARD’s, incl. MTX; ernstige, actieve en progressieve RA bij niet eerder met MTX behandelde volwassenen.

Simponi i.c.m. MTX vertraagt progressie van radiologisch gemeten gewrichtsschade en verbetert het lichamelijk functioneren. Polyarticulaire juveniele idiopathische artritis (pJIA): in combinatie met MTX: pJIA bij kinderen met een lichaamsgewicht van ten minste 40 kg, die onvoldoende reageerden op eerdere behandeling met MTX. Artritis psoriatica (AP): alleen of gecombineerd met MTX: actieve en progressieve AP bij volwassenen die onvoldoende reageerden op DMARD’s. Simponi vermindert de progressiesnelheid van perifere gewrichtsschade en verbetert lichamelijk functioneren. Spondylitis ankylosans: ernstige actieve spondylitis ankylosans bij volwassenen die onvoldoende reageerden op conventionele behandeling. Niet-radiografische axiale spondyloartritis (nr-Axiale SpA): ernstige actieve nr-Axiale SpA bij volwassenen met objectieve tekenen van ontsteking aangetoond door verhoogd CRP en/of MRI bewijs, die onvoldoende reageerden op NSAID’s of deze niet verdroegen. Colitis ulcerosa (CU): matig tot ernstig actieve CU bij volwassenen die niet voldoende reageerden op conventionele therapie incl. corticosteroïden en 6-MP of AZA, of dergelijke therapieën niet verdragen of bij wie een contra-indicatie bestaat. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor één van de ingrediënten. Actieve TBC of andere ernstige infecties als sepsis en opportunistische infecties. Matig of ernstig hartfalen (NYHA III/IV). Belangrijke waarschuwingen (voor volledige uitleg zie SPC): Infecties: gebruikers van TNF-blokkers zijn vatbaarder voor ernstige infecties en moeten voorafgaand aan, tijdens en na behandeling zorgvuldig worden gecontroleerd op infecties, incl. (in)actieve TBC. Als patiënten een ernstige systemische ziekte ontwikkelen moet aan een invasieve schimmelinfectie worden gedacht. TBC is gemeld bij Simponi.

Let op: er is kans op een fout-negatieve uitslag van de tuberculinehuidtest, m.n. bij ernstig zieke patiënten of bij immunosuppressie. Hepatitis B reactivering (soms fataal) is opgetreden bij chronische HBV-dragers die TNF-blokkers, incl. Simponi, kregen. Maligniteiten en lymfoproliferatieve aandoeningen: Patiënten die TNF-blokkers krijgen hebben mogelijk verhoogd risico op ontwikkeling van lymfomen, leukemie of andere maligniteiten. Maligniteit bij kinderen: Maligniteiten, soms fataal, zijn gemeld voor TNF-blokkers bij kinderen en jonge volwassenen (tot 22 jaar).

Lymfoom en leukemie: In klinisch onderzoek bij gebruikers ievan TNF-blokkers werden vaker lymfoom gezien dan bij de controlegroep. Leukemie is gemeld bij gebruik van Simponi, en zeldzame gevallen van hepatosplenisch T-cellymfoom bij andere TNF-blokkers, m.n. bij adolescente en jongvolwassen mannen die AZA of 6-MP gebruikten voor inflammatoire darmziekten. Het potentiële risico van AZA of 6-MP samen met Simponi dient zorgvuldig te worden afgewogen. Maligniteiten anders dan lymfoom: In klinisch onderzoek was de incidentie van maligniteiten anders dan lymfoom (m.u.v. niet-melanome huidkanker) bij de Simponi- en controlegroep vergelijkbaar. Bij COPD en patiënten die veel hebben gerookt is er een verhoogde kans op ontwikkeling van maligniteiten. Colondysplasie/coloncarcinoom: Het is niet bekend of golimumab invloed heeft op het risico op dysplasie- of coloncarcinoomontwikkeling. Bij nieuw gediagnosticeerde dysplasie moet staken van Simponi worden overwogen.

Huidkanker: Bij gebruik van TNF-blokkers, incl. Simponi, zijn melanomen en Merkelcelcarcinomen gemeld. Periodiek huidonderzoek wordt aanbevolen, in het bijzonder bij risicofactoren voor huidkanker. Congestief hartfalen (CHF): Gevallen van verergering van CHF en nieuw CHF zijn gemeld, enkele met fatale afloop, bij een andere TNF-blokker met toegenomen mortaliteit als gevolg. Er is geen onderzoek gedaan met Simponi bij CHF patiënten. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met mild hartfalen (NYHA I/II). Neurologische effecten: TNF-blokkers, incl. Simponi, zijn in verband gebracht met nieuw optreden/exacerbatie van symptomen en/of op röntgenfoto’s aantoonbare tekenen van CZS-aandoeningen met demyelinisatie, incl. MS en perifere demyeliniserende aandoeningen. Immunosuppressie: TNF-blokkers, incl. Simponi, kunnen mogelijk het afweersysteem tegen infecties en maligniteiten aantasten. Auto-immuunprocessen: Relatieve TNFa-deficiëntie als gevolg van anti-TNFbehandeling kan een auto-immuunproces in gang zetten. Hematologische reacties: Postmarketing zijn pancytopenie, leukopenie, neutropenie, aplastische anemie en trombocytopenie gemeld met TNF-blokkers. Cytopenieën, incl. pancytopenie, zijn zelden gemeld tijdens klinisch onderzoek met Simponi. Gelijktijdige toediening met andere biologische geneesmiddelen: Er is onvoldoende informatie over het gelijktijdig gebruik met andere biologische geneesmiddelen voor dezelfde aandoeningen. Gelijktijdig gebruik wordt niet aanbevolen vanwege een mogelijk verhoogd risico op infectie en andere potentiële farmacologische interacties. Wisselen tussen biologische DMARD’s: Voorzichtigheid en toezicht zijn geboden bij overstappen tussen biologische geneesmiddelen, omdat overlappende biologische activiteit de kans op bijwerkingen, incl. infecties, kan vergroten. Vaccinaties/therapeutische infectieuze agentia: Tijdens behandeling mag gevaccineerd worden, maar niet met levende vaccins. Therapeutische infectieuze agentia niet gelijktijdig met Simponi toedienen.Gebruik van levende vaccins of therapeutische infectieuze agentia kan resulteren in klinische infecties, incl. gedissemineerde infecties. Allergische reacties: Postmarketing zijn acute aan de injectie gerelateerde reacties en vertraagde ernstige systemische overgevoeligheidsreacties gemeld (incl. anafylaxie) na toediening van Simponi.

In dit geval toediening direct beëindigen en passende behandeling starten. Latexovergevoeligheid: De naaldbescherming van de pen bevat latex. Hulpstoffen: o.a. sorbitol. Bijwerkingen (voor volledig overzicht zie SPC): De meest frequente bijwerking is bovensteluchtweginfectie (nasofaryngitis, faryngitis, laryngitis en rinitis). De ernstigste voor golimumab gemelde bijwerkingen zijn ernstige infecties (waaronder sepsis, pneumonie, TBC, invasieve fungale en opportunistische infecties), demyeliniserende aandoeningen, lymfoom, HBV-reactivatie, CHF, autoimmuunprocessen (lupus-achtig syndroom), hematologische reacties, ernstige systemische overgevoeligheid (waaronder anafylactische reactie), vasculitis, lymfoom en leukemie. Extra veiligheidswaarschuwingen: Voordat Simponi wordt voorgeschreven dient de arts het aangeleverde informatiepakket aandachtig te lezen, patiënten te instrueren en de patiëntenkaart te overhandigen. Farmacotherapeutische groep: TNFa-remmers Afleveringswijze: UR Registratiehouder: Janssen Biologics B.V., Einsteinweg 101, 2333 CB Leiden, Nederland. Registratienummers: EU/1/09/546/001-004 Lokale vertegenwoordiger: MSD B.V., tel. 0800-9999000, medicalinfo.nl@merck.com Datum: Februari 2017.

SIM SPC 90x120 feb 2017.indd 1 26-01-17 14:59

08-02-17 11:58

Casus Het betreft een 56-jarige man met in de voorgeschiedenis hypertensie, waarvoor Losartan 50 mg. Twee jaar na het starten van de losartan ontwikkelde deze patiënt diarree en werd de diagnose seronegatieve coeliakie (Marsh IIIB) gesteld, waarna een glutenvrij dieet werd gestart. Na vijf maanden persisteerden de symptomen van diarree, misselijkheid en gewichtsverlies (van initieel 78 kg naar 64 kg) ondanks het volgen van een glutenvrij dieet. Biopten toonden opnieuw Marsh IIIB met markerverlies van CD8 op de intra-epitheliale lymfocyten, wat kan duiden op RCD II. Gezien de verdenking RCD II werd budenoside gestart en de differentiaaldiagnose van vlokatrofie doorlopen. Losartan werd overwogen als oorzaak van de vlokatrofie en gestaakt. Drie weken later werd een gastroduodenoscopie verricht met in de duodenumbiopten geen aanwijzingen voor RCD II (flowcytometrie, 6% aberrante intra-epitheliale lymfocyten) dan wel coeliakie (Marsh 0). Budesonide werd gestaakt en

gluten werden opnieuw geïntroduceerd in het dieet. Duodenumbiopten vijf maanden later toonden opnieuw Marsh 0 in de afwezigheid van klachten en een genormaliseerd gewicht (78 kg).

Conclusie Deze casus laat het belang zien van een uitgebreide work-up van patiënten verdacht voor seronegatieve of refractaire coeliakie evenals van het bewust blijven van (zeer) zeldzame bijwerkingen van veelgebruikte ‘onschuldige’ medicijnen.

Tom van Gils, arts-onderzoeker, Chris Mulder, MDL-arts Afdeling MDL, VUmc

Tom van Gils

Meer informatie en literatuurverwijzingen: t.vangils@vumc.nl.

THE SPECTRUM OF GLUTEN RELATED DISEASES – DIAGNOSIS, EPIDEMIOLOGY AND TREATMENT Petula Nijeboer, Vrije Universiteit Amsterdam, 21 juni 2017 e laatste decennia is er steeds meer aandacht voor en wetenschappelijk onderzoek naar gluten als mogelijke veroorzaker van een heel spectrum aan gastro-intestinale aandoeningen. Het meest bekende voorbeeld hiervan is coeliakie, een genetisch bepaalde chronische ontstekingsziekte van de dunne darm die wordt veroorzaakt door gluten. Deze ontstekingsreactie leidt tot vlokatrofie. De diagnose coeliakie wordt momenteel gesteld door serologisch, genetisch en histologisch onderzoek. Wij laten zien dat ook analyse van specifieke gamma-delta T-lymfocyten middels immunofenotypering zou kunnen bijdragen aan de diagnose coeliakie in patiënten bij wie wordt getwijfeld binnen de huidige diagnostische mogelijkheden.

Coeliakie verloopt in de meeste patiënten ongecompliceerd. Een klein percentage van de patiënten ontwikkelt echter een coeliakie-gerelateerd lymfoom (ook wel enteropathie-geassocieerd T-cellymfoom genoemd (EATL) of refractaire coeliakie (type 2). Deze laatste vorm van coeliakie wordt gezien als een premaligne variant met een hoog risico op het ontwikkelen van een lymfoom. In dit proefschrift vergelijken we verschillende behandelstrategieën en

D

laten we zien dat voor beide aandoeningen de meest agressieve behandelstrategie de beste overleving laat zien.

Steeds meer mensen met buikklachten volgen een glutenvrij dieet, ondanks dat de diagnose coeliakie bij hen is uitgesloten.

Media-aandacht lijkt hierbij belangrijker dan een gedegen wetenschappelijke onderbouwing. Toch suggereren recente onderzoeksresultaten dat er meer aan de hand is dan alleen een placebo-effect.

In het laatste deel van het proefschrift laten we zien dat 6% van de Nederlandse bevolking zichzelf als glutensensitief bestempelt. Wat het daadwerkelijk veroorzakende agens is – gluten, toch andere peptiden of FODMAPs – zal moeten blijken uit toekomstig onderzoek.

Curriculum vitae Petula Nijeboer (1987) studeerde geneeskunde aan de Vrije Universiteit in Amsterdam. Na haar afstuderen in 2012 startte zij haar promotietraject onder leiding van prof. dr. C.J.J. Mulder, prof. dr. G. Bouma en dr. H.J. Bontkes. In september 2014 begon Petula met de opleiding tot MDL-arts. Momenteel werkt zij in het Spaarne Gasthuis Haarlem-Hoofddorp.

Het proefschrift is te verkrijgen via p.nijeboer@vumc.nl.

P R O E F S C H R I F T E N

2015 [3], is het belangrijk om attent te zijn op bijwerkingen van dit medicijn. Hieronder presenteren we een patiënt die werd verdacht van refractaire coeliakie type II (RCD II), een zeldzame conditie met een hoog risico op het ontwikkelen van een enteropathie-geassocieerd T-cellymfoom.

MAGMA 129

STELARA (ustekinumab) – Verkorte productinformatie: Productinformatie bij advertentie elders in dit blad NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: STELARA 45 mg oplossing voor injectie; STELARA 90 mg oplossing voor injectie; STELARA 45 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit; STELARA 90 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit.

KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: STELARA 45 mg oplossing voor injectie: Elke injectieflacon bevat 45 mg ustekinumab in 0,5 ml. STELARA 90 mg oplossing voor injectie: Elke injectieflacon bevat 90 mg ustekinumab in 1 ml.

STELARA 45 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit: Elke voorgevulde spuit bevat 45 mg ustekinumab in 0,5 ml. STELARA 90 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit: Elke voorgevulde spuit bevat 90 mg ustekinumab in 1 ml.

Ustekinumab is een geheel humaan IgG1κ-monoklonaal antilichaam tegen interleukine (IL)-12/23, geproduceerd in een muizen-myeloomcellijn met behulp van recombinant-DNA-technologie. FARMACEUTISCHE VORM: STELARA 45 mg oplossing voor injectie: Oplossing voor injectie. STELARA 90 mg oplossing voor injectie: Oplossing voor injectie. STELARA 45 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit: Oplossing voor injectie. STELARA 90 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit: Oplossing voor injectie. De oplossing is helder tot licht opaalachtig, kleurloos tot lichtgeel. Therapeutische indicaties: Plaque psoriasis: STELARA is aangewezen voor de behandeling van matige tot ernstige plaque psoriasis bij volwassenen met onvoldoende respons op, of een contra-indicatie of een intolerantie voor andere systemische therapieën waaronder ciclosporine, methotrexaat (MTX) of PUVA (psoraleen en ultraviolet A). Plaque psoriasis bij pediatrische patiënten: STELARA is aangewezen voor de behandeling van matige tot ernstige plaque psoriasis bij adolescente patiënten van 12 jaar en ouder, bij wie andere systemische therapieën of fototherapieën geen adequate controle geven, of die daarvoor een intolerantie hebben. Arthritis psoriatica (PsA): STELARA is, alleen of in combinatie met MTX, aangewezen voor de behandeling van actieve arthritis psoriatica bij volwassen patiënten bij wie de respons op eerdere niet-biologische disease-modifying anti-rheumatic drug (DMARD) therapie inadequaat is gebleken. Ziekte van Crohn: STELARA is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn die onvoldoende of niet meer reageren op ofwel conventionele therapie ofwel een TNFα-remmer of deze behandelingen niet verdragen of er medische contra-indicaties voor hebben. Dosering en wijze van toediening: STELARA is bedoeld voor gebruik onder begeleiding en supervisie van artsen met ervaring in het diagnosticeren en behandelen van de aandoeningen waarvoor STELARA is geïndiceerd. Dosering: Plaque psoriasis: De aanbevolen dosering van STELARA is een aanvangsdosis van 45 mg subcutaan toegediend, gevolgd door een dosis van 45 mg na 4 weken en vervolgens iedere 12 weken. Bij patiënten die geen respons hebben vertoond op een behandeling tot 28 weken dient men te overwegen om de behandeling te stoppen. Patiënten met een lichaamsgewicht van > 100 kg: Voor patiënten met een lichaamsgewicht van > 100 kg is de aanvangsdosis 90 mg, subcutaan toegediend, gevolgd door een dosis van 90 mg na 4 weken en vervolgens iedere 12 weken. Bij deze patiënten is 45 mg ook effectief gebleken. 90 mg resulteerde echter in grotere werkzaamheid. Arthritis psoriatica (PsA): De aanbevolen dosering van STELARA is een aanvangsdosis van 45 mg, subcutaan toegediend, gevolgd door een dosis van 45 mg na 4 weken en vervolgens iedere 12 weken. Als alternatief kan 90 mg gebruikt worden bij patiënten met een lichaamsgewicht van > 100 kg. Bij patiënten die geen respons hebben vertoond na 28 weken behandeling dient men te overwegen om de behandeling te stoppen.

Ouderen (≥ 65 jaar): Er is geen aanpassing van de dosis nodig bij oudere patiënten. Nier- en leverinsufficiëntie: STELARA is niet bij deze patiëntenpopulaties onderzocht. Er kunnen geen aanbevelingen worden gedaan omtrent de dosering. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van STELARA bij kinderen met psoriasis jonger dan 12 jaar of bij kinderen met arthritis psoriatica jonger dan 18 jaar zijn nog niet vastgesteld. Plaque psoriasis bij pediatrische patiënten (12 jaar en ouder): De aanbevolen dosis STELARA op basis van het lichaamsgewicht is hieronder weergegeven (tabel 1 en 2). STELARA dient te worden toegediend in de weken 0 en 4, en vervolgens iedere 12 weken. Tabel 1: Aanbevolen dosis van STELARA voor psoriasis bij pediatrische patiënten: Lichaamsgewicht op het moment van toediening: Aanbevolen dosis. < 60 kg: 0,75 mg/kga. ≥ 60-≤ 100 kg: 45 mg. > 100 kg: 90 mg. a Gebruik de volgende formule om het injectievolume (ml) voor patiënten van < 60 kg te berekenen: lichaamsgewicht (kg) x 0,0083 (ml/kg) of raadpleeg tabel 2. Het berekende volume dient te worden afgerond op de dichtstbijzijnde 0,01 ml en worden toegediend met een gegradueerde 1 ml-spuit. Voor pediatrische patiënten die met een lagere dosis moeten worden behandeld dan de volledige dosis van 45 mg is er een 45 mg-injectieflacon verkrijgbaar. Tabel 2: Injectievolumes van STELARA bij pediatrische psoriasispatiënten < 60 kg: Lichaamsgewicht op het moment van toediening (kg): Dosis (mg): Injectievolume (ml). 30: 22,5: 0,25 – 31: 23,3: 0,26 – 32: 24,0: 0,27 – 33: 24,8: 0,27 – 34: 25,5: 0,28 – 35: 26,3: 0,29 – 36: 27,0: 0,30 – 37: 27,8: 0,31 – 38: 28,5: 0,32 – 39: 29,3: 0,32 – 40: 30,0: 0,33 – 41: 30,8: 0,34 – 42: 31,5: 0,35 – 43: 32,3: 0,36 – 44: 33,0: 0,37 – 45: 33,8: 0,37 – 46: 34,5: 0,38 – 47: 35,3: 0,39 – 48: 36,0: 0,40 – 49: 36,8: 0,41 – 50: 37,5: 0,42 – 51: 38,3: 0,42 – 52: 39,0: 0,43 – 53: 39,8: 0,44 – 54: 40,5: 0,45 – 55: 41,3: 0,46 – 56: 42,0: 0,46 – 57: 42,8: 0,47 – 58: 43,5: 0,48 – 59: 44,3: 0,49. Bij patiënten die geen respons hebben vertoond op een behandeling tot 28 weken dient men te overwegen om de behandeling te stoppen. Ziekte van Crohn: Volgens het behandelingsschema wordt de eerste dosis STELARA intraveneus toegediend. Voor de dosering bij het intraveneuze doseringsschema, zie “Dosering en wijze van toediening” van de SmPC voor STELARA 130 mg concentraat voor oplossing voor infusie. De eerste subcutane toediening van 90 mg STELARA dient 8 weken na de intraveneuze dosis plaats te vinden. Vervolgens wordt toediening om de 12 weken aanbevolen. Patiënten die 8 weken na de eerste subcutane dosis niet voldoende respons hebben vertoond, mogen op dit tijdstip een tweede dosis ontvangen. Patiënten bij wie de respons bij toediening om de 12 weken verdwijnt, kunnen baat hebben bij een verhoging van de toedieningsfrequentie naar om de 8 weken. Patiënten kunnen vervolgens om de 8 weken of om de 12 weken een dosis ontvangen, op basis van klinische beoordeling. Bij patiënten die na 16 weken of 16 weken na overschakeling op de 8-wekelijkse dosis geen baat blijken te hebben bij de behandeling dient te worden overwogen om met de behandeling te stoppen. Behandeling met immunomodulatoren en/of corticosteroïden kan worden voortgezet tijdens de behandeling met STELARA. Bij patiënten die naar tevredenheid reageren op de behandeling met STELARA kan de dosering van corticosteroïden, in overeenstemming met de zorgstandaard, worden verlaagd of gestopt. Bij onderbreking van de behandeling is hervatting van de behandeling met subcutane toediening om de 8 weken veilig en effectief. Ouderen (≥ 65 jaar): Er is geen aanpassing van de dosis nodig bij oudere patiënten. Nier- en leverinsufficiëntie: STELARA is bij deze patiëntenpopulaties niet onderzocht. Er kan geen doseringsadvies worden gegeven. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van STELARA voor de behandeling van de ziekte van Crohn bij kinderen jonger dan 18 jaar zijn nog niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening: STELARA 45 mg en 90 mg injectieflacons of voorgevulde spuiten zijn uitsluitend bedoeld voor subcutane injectie. Indien mogelijk dienen huidzones met tekenen van psoriasis te worden vermeden als injectieplaats. Na een adequate training in de techniek van het subcutaan injecteren mogen patiënten of hun verzorgers STELARA injecteren als een arts beslist dat dit aangewezen is. De arts dient echter te zorgen voor een adequate opvolging van de patiënten. Patiënten of hun verzorgers dienen geïnstrueerd te worden de voorgeschreven hoeveelheid STELARA te injecteren, overeenkomstig de aanwijzingen in de bijsluiter. In de bijsluiter worden uitgebreide instructies voor de toediening gegeven. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor een van de hulpstof(fen). Klinisch belangrijke, actieve infectie (bijv. actieve tuberculose). Bijwerkingen: Samenvatting van het veiligheidsprofiel: De meest voorkomende bijwerkingen (> 5%) in gecontroleerde periodes van de klinische studies met ustekinumab bij psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn bij volwassenen waren nasofaryngitis en hoofdpijn. De meeste werden beschouwd als mild en noodzaakten geen stopzetting van de studiebehandeling. De meest ernstige bijwerking van STELARA die gemeld is, zijn ernstige overgevoeligheidsreacties met anafylaxie. Het algemene veiligheidsprofiel was vergelijkbaar voor patiënten met psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn. Bijwerkingen in tabelvorm: De veiligheidsgegevens die hieronder worden beschreven, zijn gebaseerd op blootstelling van volwassenen aan ustekinumab in 12 fase 2- en fase 3-studies bij 5.884 patiënten (4.135 met psoriasis en/of arthritis psoriatica en 1.749 met de ziekte van Crohn). Het gaat daarbij om blootstelling aan STELARA in de gecontroleerde en niet-gecontroleerde perioden van de klinische studies gedurende minstens 6 maanden of 1 jaar (respectievelijk 4.105 en 2.846 patiënten met psoriasis, arthritis psoriatica of de ziekte van Crohn) en om blootstelling gedurende ten minste 4 of 5 jaar (respectievelijk 1.482 en 838 patiënten met psoriasis). Tabel 3 geeft een lijst van bijwerkingen weer uit de klinische studies bij volwassenen met psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn en van bijwerkingen gemeld tijdens post-marketinggebruik. De bijwerkingen zijn ingedeeld volgens systeem/orgaanklassen en geordend naar frequentie, met de volgende definities: Zeer vaak (≥ 1/10), Vaak (≥ 1/100 tot < 1/10), Soms (≥ 1/1.000 tot < 1/100), Zelden (≥ 1/10.000 tot < 1/1.000), Zeer zelden (< 1/10.000), niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Binnen iedere frequentiegroep worden bijwerkingen gerangschikt in volgorde van afnemende ernst. Tabel 3: Lijst van bijwerkingen: Systeem/orgaanklasse: Frequentie: Bijwerking. Infecties en parasitaire aandoeningen: Vaak: Bovensteluchtweginfectie, nasofaryngitis. Soms: Cellulitis, gebitsinfecties, herpes zoster, virale bovensteluchtweginfectie, vulvovaginale schimmelinfectie. Immuunsysteemaandoeningen: Soms: Overgevoeligheidsreacties (waaronder rash, urticaria). Zelden: Ernstige overgevoeligheidsreacties (waaronder anafylaxie en angio-oedeem). Psychische stoornissen: Soms: Depressie. Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: Duizeligheid, hoofdpijn. Soms: Facialisverlamming. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: Vaak: Orofaryngeale pijn. Soms: Neusverstopping. Maagdarmstelselaandoeningen: Vaak: Diarree, nausea, braken. Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: Pruritus. Soms: Pustulaire psoriasis, huidexfoliatie, acne. Zelden: Exfoliatieve dermatitis. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Vaak: Rugpijn, spierpijn, artralgie. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Vaak: Vermoeidheid, erytheem op de injectieplaats, pijn op de injectieplaats. Soms: Reacties op de injectieplaats (waaronder hemorragie, hematoom, induratie, zwelling en pruritus), asthenie. Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen: Infecties: In de placebogecontroleerde studies bij patiënten met psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn waren de percentages infecties of ernstige infecties bij patiënten behandeld met ustekinumab en degenen behandeld met placebo vergelijkbaar. In de placebogecontroleerde periode van de klinische studies bij patiënten met psoriasis, patiënten met arthritis psoriatica en patiënten met de ziekte van Crohn was het infectiecijfer 1,38 per patiëntjaar in follow-up bij patiënten behandeld met ustekinumab, en 1,35 bij patiënten behandeld met placebo. De incidentie van ernstige infecties was 0,03 per patiëntjaar in follow-up bij patiënten behandeld met ustekinumab (27 ernstige infecties in 829 patiëntjaren in follow-up) en 0,03 bij patiënten behandeld met placebo (11 ernstige infecties in 385 patiëntjaren in follow-up).

In de gecontroleerde en niet-gecontroleerde periodes van klinische studies bij psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn, met gegevens van blootstelling van 10.953 patiëntjaren bij 5.884 patiënten, was de mediane follow-up 0,99 jaar: 3,2 jaar voor studies bij psoriasis, 1,0 jaar voor studies bij arthritis psoriatica en 0,6 jaar voor studies bij de ziekte van Crohn. Het infectiecijfer was 0,91 per patiëntjaar in follow-up bij patiënten behandeld met ustekinumab, en het cijfer van ernstige infecties was 0,02 per patiëntjaar in follow-up bij patiënten behandeld met ustekinumab (178 ernstige infecties in 10.953 patiëntjaren in follow-up). De gemelde ernstige infecties waren anaal abces, cellulitis, pneumonie, diverticulitis, gastro-enteritis en virale infecties. In klinische studies ontwikkelden patiënten met latente tuberculose die tegelijkertijd werden behandeld met isoniazide geen tuberculose. Maligniteiten: In de placebogecontroleerde periode van de klinische studies bij psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn was de incidentie van maligniteiten (uitgezonderd niet-melanome huidkanker) 0,12 per 100 patiëntjaren in follow-up voor patiënten behandeld met ustekinumab (1 patiënt in 829 patiëntjaren in follow-up), in vergelijking met 0,26 voor patiënten behandeld met placebo (1 patiënt in 385 patiëntjaren in follow-up). De incidentie van niet-melanome huidkanker was 0,48 per 100 patiëntjaren in follow-up voor patiënten behandeld met ustekinumab (4 patiënten in 829 patiëntjaren in follow-up) in vergelijking met 0,52 voor patiënten behandeld met placebo (2 patiënten in 385 patiëntjaren in follow-up). In de gecontroleerde en niet-gecontroleerde periodes van klinische studies bij psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn, met gegevens van blootstelling van 10.935 patiëntjaren bij 5.884 patiënten, was de mediane follow-up 1,0 jaar: 3,2 jaar voor studies bij psoriasis, 1,0 jaar voor studies bij arthritis psoriatica en 0,6 jaar voor studies bij de ziekte van Crohn. Maligniteiten, uitgezonderd niet-melanome huidkankers, werden gemeld bij 58 patiënten in 10.935 patiëntjaren in follow-up (incidentie bij de patiënten behandeld met ustekinumab: 0,53 per 100 patiëntjaren in follow-up). De incidentie van maligniteiten gemeld bij patiënten behandeld met ustekinumab was vergelijkbaar met de incidentie verwacht in de algemene bevolking (gestandaardiseerde incidentieratio = 0,87 [95%-betrouwbaarheidsinterval: 0,66, 1,14], aangepast voor leeftijd, geslacht en ras). De maligniteiten die het vaakst werden waargenomen, anders dan niet-melanome huidkanker, waren prostaat-, melanoma-, colorectaal- en borstkankers. De incidentie van niet-melanome huidkanker was voor patiënten behandeld met ustekinumab 0,49 per 100 patiëntjaren in follow-up (53 patiënten in 10.919 patiëntjaren in follow-up). De verhouding van patiënten met basaalcelhuidkankers ten opzichte van patiënten met plaveiselcelhuidkankers (4:1) is vergelijkbaar met de verhouding die verwacht kan worden bij de algemene bevolking. Overgevoeligheidsreacties: Tijdens de gecontroleerde periodes van klinische studies met ustekinumab bij psoriasis en arthritis psoriatica zijn rash en urticaria elk waargenomen bij < 1% van de patiënten. Immunogeniciteit: Minder dan 8% van de patiënten behandeld met ustekinumab in klinische studies bij psoriasis en arthritis psoriatica ontwikkelde antilichamen tegen ustekinumab. In klinische studies bij de ziekte van Crohn ontwikkelden zich bij minder dan 3% van de patiënten die met ustekinumab werden behandeld antilichamen tegen ustekinumab. Er werd geen duidelijke associatie waargenomen tussen de ontwikkeling van antilichamen tegen ustekinumab en de ontwikkeling van reacties op de plaats van de injectie. De meerderheid van de patiënten die positief waren voor antilichamen tegen ustekinumab hadden neutraliserende antilichamen. Er was een tendens tot een lagere effectiviteit bij patiënten positief voor antilichamen tegen ustekinumab; positiviteit voor antilichamen sloot een klinische respons echter niet uit. Pediatrische patiënten: Bijwerkingen bij pediatrische patiënten van 12 jaar en ouder met plaque psoriasis. De veiligheid van ustekinumab is onderzocht in een fase 3-studie tot 60 weken bij 110 patiënten van 12 tot 17 jaar. In deze studie waren de gerapporteerde bijwerkingen vergelijkbaar met de bijwerkingen die in eerdere studies werden gezien bij volwassenen met plaque psoriasis. Melding van vermoedelijke bijwerkingen: Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via : België: Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten (www.fagg.be). Nederland: Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb Website: www.lareb.nl. Aard en inhoud van de verpakking: STELARA 45 mg oplossing voor injectie: 0,5 ml oplossing in een type 1-glazen injectieflacon van 2 ml, afgesloten met een van coating voorziene butylrubberen stop. STELARA 90 mg oplossing voor injectie: 1 ml oplossing in een type 1-glazen injectieflacon van 2 ml, afgesloten met een van coating voorziene butylrubberen stop. STELARA 45 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit: 0,5 ml oplossing in een type 1-glazen spuit van 1 ml met een vaste roestvrijstalen naald en een beschermdop over de naald met droog natuurrubber (een latexderivaat). De spuit is uitgerust met een passief naaldbeschermingsmechanisme. STELARA 90 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit: 1 ml oplossing in een type 1-glazen spuit van 1 ml met een vaste roestvrijstalen naald en een beschermdop over de naald met droog natuurrubber (een latexderivaat). De spuit is uitgerust met een passief naaldbeschermingsmechanisme. STELARA is beschikbaar in verpakkingen met één injectieflacon of één voorgevulde spuit. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Janssen-Cilag International NV, Turnhoutseweg 30, 2340 Beerse, België. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: STELARA 45 mg oplossing voor injectie: EU/1/08/494/001. STELARA 90 mg oplossing voor injectie: EU/1/08/494/002. STELARA 45 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit: EU/1/08/494/003. STELARA 90 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit: EU/1/08/494/004. AFLEVERINGSWIJZE: Geneesmiddel op medisch voorschrift. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: November 2016. Meer informatie is beschikbaar op verzoek.

Referenties: 1. SmPC Stelara 2. EPAR rapport Stelara ziekte van Crohn 3. Feagan B.G. et al. Ustekinumab as Induction and Maintenance Therapy for Crohn’s Disease, N Engl J Med 2016;375:1946-60

Telefoon: 0800 242 42 42 - E-mail: janssen@jacnl.jnj.com - Internet: www.janssen.com/nederland

©Janssen-Cilag B.V. - PHNL/STE/0616/0020(1)

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: STELARA 130 mg concentraat voor oplossing voor infusie. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Elke injectieflacon bevat 130 mg ustekinumab in 26 ml (5 mg/ml). Ustekinumab is een geheel humaan IgG1κ-monoklonaal antilichaam tegen interleukine (IL)-12/23, geproduceerd in een muizen-myeloomcellijn met behulp van recombinant-DNA-technologie. FARMACEUTISCHE VORM: Concentraat voor oplossing voor infusie. De oplossing is helder, kleurloos tot lichtgeel. Therapeutische indicaties: Ziekte van Crohn: STELARA is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn die onvoldoende of niet meer reageren op ofwel conventionele therapie ofwel een TNFα-remmer of deze behandelingen niet verdragen of er medische contra-indicaties voor hebben. Dosering en wijze van toediening: STELARA concentraat voor oplossing voor infusie is bedoeld voor gebruik onder begeleiding en supervisie van artsen met ervaring in het diagnosticeren en behandelen van de ziekte van Crohn. STELARA concentraat voor oplossing voor infusie dient uitsluitend te worden gebruikt voor de intraveneuze dosis voor inductietherapie. Dosering: Ziekte van Crohn: De behandeling met STELARA moet worden begonnen met een eenmalige intraveneuze dosis op basis van het lichaamsgewicht. De infusieoplossing moet worden samengesteld met het aantal injectieflacons van STELARA 130 mg zoals vermeld in tabel 1. Tabel 1: Aanvankelijke intraveneuze toediening van STELARA: Lichaamsgewicht van de patiënt op het moment van toediening: Aanbevolen dosisa: Aantal injectieflacons van STELARA 130 mg. ≤ 55 kg: 260 mg: 2. > 55 kg tot ≤ 85 kg: 390 mg: 3. > 85 kg: 520 mg: 4. a Ongeveer 6 mg/kg. De eerste subcutane dosis dient 8 weken na de intraveneuze dosis te worden toegediend. Voor de dosering bij het verdere subcutane doseringsschema, zie “Dosering en wijze van toediening” van de SmPC voor STELARA oplossing voor injectie (injectieflacon) en STELARA oplossing voor injectie in voorgevulde spuit. Ouderen (≥ 65 jaar): Er is geen aanpassing van de dosis nodig bij oudere patiënten. Nier- en leverinsufficiëntie: STELARA is niet bij deze patiëntenpopulaties onderzocht. Er kunnen geen aanbevelingen worden gedaan omtrent de dosering. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van STELARA voor de behandeling van de ziekte van Crohn bij kinderen jonger dan 18 jaar zijn nog niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening: STELARA 130 mg is uitsluitend voor intraveneus gebruik. Het dient te worden toegediend over een tijdsperiode van minstens één uur. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor een van de hulpstof(fen). Klinisch belangrijke, actieve infectie (bijv. actieve tuberculose). Bijwerkingen: Samenvatting van het veiligheidsprofiel: De meest voorkomende bijwerkingen (> 5%) in gecontroleerde periodes van de klinische studies met ustekinumab bij psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn bij volwassenen waren nasofaryngitis en hoofdpijn. De meeste werden beschouwd als mild en noodzaakten geen stopzetting van de studiebehandeling. De meest ernstige bijwerking van STELARA die gemeld is, zijn ernstige overgevoeligheidsreacties met anafylaxie. Het algemene veiligheidsprofiel was vergelijkbaar voor patiënten met psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn. Bijwerkingen in tabelvorm: De veiligheidsgegevens die hieronder worden beschreven, zijn gebaseerd op blootstelling van volwassenen aan ustekinumab in 12 fase 2- en fase 3-studies bij 5.884 patiënten (4.135 met psoriasis en/of arthritis psoriatica en 1.749 met de ziekte van Crohn). Het gaat daarbij om blootstelling aan STELARA in de gecontroleerde en niet-gecontroleerde perioden van de klinische studies gedurende minstens 6 maanden of 1 jaar (respectievelijk 4.105 en 2.846 patiënten met psoriasis, arthritis psoriatica of de ziekte van Crohn) en om blootstelling gedurende ten minste 4 of 5 jaar (respectievelijk 1.482 en 838 patiënten met psoriasis). Tabel 2 geeft een lijst van bijwerkingen weer uit de klinische studies bij volwassenen met psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn en van bijwerkingen gemeld tijdens post-marketinggebruik. De bijwerkingen zijn ingedeeld volgens systeem/orgaanklassen en geordend naar frequentie, met de volgende definities: Zeer vaak (≥ 1/10), Vaak (≥ 1/100 tot < 1/10), Soms (≥ 1/1.000 tot < 1/100), Zelden (≥ 1/10.000 tot < 1/1.000), Zeer zelden (< 1/10.000), niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald).

Binnen iedere frequentiegroep worden bijwerkingen gerangschikt in volgorde van afnemende ernst. Tabel 2: Lijst van bijwerkingen: Systeem/orgaanklasse: Frequentie: Bijwerking Infecties en parasitaire aandoeningen: Vaak: Bovensteluchtweginfectie, nasofaryngitis. Soms: Cellulitis, gebitsinfecties, herpes zoster, virale bovensteluchtweginfectie, vulvovaginale schimmelinfectie. Immuunsysteemaandoeningen: Soms: Overgevoeligheidsreacties (waaronder rash, urticaria). Zelden: Ernstige overgevoeligheidsreacties (waaronder anafylaxie en angio-oedeem). Psychische stoornissen: Soms: Depressie. Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: Duizeligheid, hoofdpijn. Soms: Facialisverlamming. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: Vaak: Orofaryngeale pijn. Soms: Neusverstopping. Maagdarmstelselaandoeningen: Vaak: Diarree, nausea, braken. Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: Pruritus. Soms: Pustulaire psoriasis, huidexfoliatie, acne. Zelden: Exfoliatieve dermatitis Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Vaak: Rugpijn, spierpijn, artralgie. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Vaak: Vermoeidheid, erytheem op de injectieplaats, pijn op de injectieplaats. Soms: Reacties op de injectieplaats (waaronder hemorragie, hematoom, induratie, zwelling en pruritus), asthenie. Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen: Infecties: In de placebogecontroleerde studies bij patiënten met psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn waren de percentages infecties of ernstige infecties bij patiënten behandeld met ustekinumab en degenen behandeld met placebo vergelijkbaar. In de placebogecontroleerde periode van de klinische studies bij patiënten met psoriasis, patiënten met arthritis psoriatica en patiënten met de ziekte van Crohn was het infectiecijfer 1,38 per patiëntjaar in follow-up bij patiënten behandeld met ustekinumab, en 1,35 bij patiënten behandeld met placebo. De incidentie van ernstige infecties was 0,03 per patiëntjaar in follow-up bij patiënten behandeld met ustekinumab (27 ernstige infecties in 829 patiëntjaren in follow-up) en 0,03 bij patiënten behandeld met placebo (11 ernstige infecties in 385 patiëntjaren in follow-up). In de gecontroleerde en niet-gecontroleerde periodes van klinische studies bij psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn, met gegevens van blootstelling van 10.953 patiëntjaren bij 5.884 patiënten, was de mediane follow-up 0,99 jaar: 3,2 jaar voor studies bij psoriasis, 1,0 jaar voor studies bij arthritis psoriatica en 0,6 jaar voor studies bij de ziekte van Crohn. Het infectiecijfer was 0,91 per patiëntjaar in follow-up bij patiënten behandeld met ustekinumab, en het cijfer van ernstige infecties was 0,02 per patiëntjaar in follow-up bij patiënten behandeld met ustekinumab (178 ernstige infecties in 10.953 patiëntjaren in follow-up). De gemelde ernstige infecties waren anaal abces, cellulitis, pneumonie, diverticulitis, gastro-enteritis en virale infecties. In klinische studies ontwikkelden patiënten met latente tuberculose die tegelijkertijd werden behandeld met isoniazide geen tuberculose. Maligniteiten: In de placebogecontroleerde periode van de klinische studies bij psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn was de incidentie van maligniteiten (uitgezonderd niet-melanome huidkanker) 0,12 per 100 patiëntjaren in follow-up voor patiënten behandeld met ustekinumab (1 patiënt in 829 patiëntjaren in follow-up), in vergelijking met 0,26 voor patiënten behandeld met placebo (1 patiënt in 385 patiëntjaren in follow-up). De incidentie van niet-melanome huidkanker was 0,48 per 100 patiëntjaren in follow-up voor patiënten behandeld met ustekinumab (4 patiënten in 829 patiëntjaren in follow-up) in vergelijking met 0,52 voor patiënten behandeld met placebo (2 patiënten in 385 patiëntjaren in follow-up). In de gecontroleerde en niet-gecontroleerde periodes van klinische studies bij psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn, met gegevens van blootstelling van 10.935 patiëntjaren bij 5.884 patiënten, was de mediane follow-up 1,0 jaar: 3,2 jaar voor studies bij psoriasis, 1,0 jaar voor studies bij arthritis psoriatica en 0,6 jaar voor studies bij de ziekte van Crohn. Maligniteiten, uitgezonderd niet-melanome huidkankers, werden gemeld bij 58 patiënten in 10.935 patiëntjaren in follow-up (incidentie bij de patiënten behandeld met ustekinumab: 0,53 per 100 patiëntjaren in follow-up). De incidentie van maligniteiten gemeld bij patiënten behandeld met ustekinumab was vergelijkbaar met de incidentie verwacht in de algemene bevolking (gestandaardiseerde incidentieratio = 0,87 [95%-betrouwbaarheidsinterval: 0,66, 1,14], aangepast voor leeftijd, geslacht en ras). De maligniteiten die het vaakst werden waargenomen, anders dan niet-melanome huidkanker, waren prostaat-, melanoma-, colorectaal- en borstkankers. De incidentie van niet-melanome huidkanker was voor patiënten behandeld met ustekinumab 0,49 per 100 patiëntjaren in follow-up (53 patiënten in 10.919 patiëntjaren in follow-up). De verhouding van patiënten met basaalcelhuidkankers ten opzichte van patiënten met plaveiselcelhuidkankers (4:1) is vergelijkbaar met de verhouding die verwacht kan worden bij de algemene bevolking. Overgevoeligheids- en infusiereacties: In studies voor de inductietherapie bij de ziekte van Crohn zijn er na eenmalige intraveneuze toediening geen gevallen van anafylaxie of andere ernstige infusiereacties gemeld. In deze studies hebben 2,4% van 466 met een placebo behandelde patiënten en 2,6% van 470 met de aanbevolen dosering van ustekinumab behandelde patiënten melding gemaakt van bijwerkingen die tijdens of binnen een uur na de infusie optraden. Immunogeniciteit: Minder dan 8% van de patiënten behandeld met ustekinumab in klinische studies bij psoriasis en arthritis psoriatica ontwikkelde antilichamen tegen ustekinumab. In klinische studies bij de ziekte van Crohn ontwikkelden zich bij minder dan 3% van de patiënten die met ustekinumab werden behandeld antilichamen tegen ustekinumab. Er werd geen duidelijke associatie waargenomen tussen de ontwikkeling van antilichamen tegen ustekinumab en de ontwikkeling van reacties op de plaats van de injectie. De meerderheid van de patiënten die positief waren voor antilichamen tegen ustekinumab hadden neutraliserende antilichamen. Er was een tendens tot een lagere effectiviteit bij patiënten positief voor antilichamen tegen ustekinumab; positiviteit voor antilichamen sloot een klinische respons echter niet uit. Pediatrische patiënten: Bijwerkingen bij pediatrische patiënten van 12 jaar en ouder met plaque psoriasis. De veiligheid van ustekinumab is onderzocht in een fase 3-studie tot 60 weken bij 110 patiënten van 12 tot 17 jaar. In deze studie waren de gerapporteerde bijwerkingen vergelijkbaar met de bijwerkingen die in eerdere studies werden gezien bij volwassenen met plaque psoriasis. Melding van vermoedelijke bijwerkingen: Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via : België: Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten (www.fagg.be). Nederland: Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb. Website: www.lareb.nl Aard en inhoud van de verpakking: 26 ml oplossing in een type 1-glazen injectieflacon van 30 ml, afgesloten met een van coating voorziene butylrubberen stop. STELARA is beschikbaar in verpakkingen met één injectieflacon. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Janssen-Cilag International NV, Turnhoutseweg 30, 2340 Beerse, België. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: EU/1/08/494/005. AFLEVERINGSWIJZE: Geneesmiddel op medisch voorschrift. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: 30 maart 2017. Meer informatie is beschikbaar op verzoek.

Janssen-Cilag B.V.

JAN 1735 MAGMA bijsl 190x240.indd 1

MAGMA 130

8/08/17 10:01

DE AFDELING MDL HAGAZIEKENHUIS:

‘We doen in principe alles’ “W

ij stonden als MDL-groep al vroeg op eigen benen. Dat hebben we te danken aan onze nestor Jan Nicolai, die vorig jaar afzwaaide. Sinds de jaren tachtig zijn we een zelfstandige maatschap, los van interne. Maatschap mag je het eigenlijk niet meer noemen: het is nu de zelfstandig opererende vakgroep maagdarm-leverziekten van het HagaZiekenhuis”, vertelt MDL-arts Rogier Stuyt.

Samen met collega Rob Slangen ‘hangt hij aan de andere kant van de lijn.’

De MDL-afdeling van het Haagse ziekenhuis heeft een snelle groei doorgemaakt.

Telde de afdeling in 2011 vier MDL-artsen, in oktober 2017 zijn dat er negen. Om precies te zijn 9,2: één dag in de week wordt het team bijgestaan door oud-hoogleraar Joep Bartelsman. Op de afdeling werken verder twee verpleegkundig specialisten, drie MDL-verpleegkundigen, vijf anios en twee of drie aios. Deze laatsten doen in het Haga een tweejarige perifere stage, waarna zij verder worden opgeleid in het LUMC.

wij doen de rest. Het is op dit moment de meest uitgewerkte samenwerking tussen beide ziekenhuizen.” Wanneer we “één grote club” worden, weet Stuyt niet. “Ons verzorgingsgebied breiden we uit naar Zoetermeer. Samen met Delft zijn we de MDLzorg in het Langeland Ziekenhuis aan het opzetten. Wat daar nu aan MDL-zorg is, is beperkt. Wij zijn bezig met een volledig nieuw endoscopiecentrum: deels nieuwbouw, deels een verbouwing van het ziekenhuis.” Slangen gaat verder: “In september moet het worden opgeleverd. Per 1 oktober gaan we daar vanuit Haga en Delft mensen detacheren om te scopiëren. En we starten ook met poliklinische activiteiten. Een project waarin veel tijd is gestoken, ook door de collega’s uit Delft. Dat heeft prima gewerkt; langzaamaan beginnen onze neuzen dezelfde richting op te wijzen.”

Zowel Haga als Delft draaien mee in het bevolkingsonderzoek. Eind dit jaar wordt Zoetermeer gevisiteerd door de NVMDL en door Bevolkingsonderzoek Zuid-West.

“Vanaf 2018 willen we ook bevolkingson-

derzoekscopieën kunnen doen op locatie Langeland.”

Vorig jaar heeft het HagaZiekenhuis een compleet nieuwe scopieafdeling gekregen.

“Een enorm project, waarmee we jaren bezig zijn geweest”, vertelt Stuyt. “We hebben hier nu vijf up-to-date endoscopiekamers die inclusief de uitslaapkamers direct gekoppeld zijn aan de polikliniek. Alles zit bij elkaar, echt super.” Slangen: “We wilden niet een afdeling alleen voor de MDL, maar echt een centrum dat gebruikt kan worden door MDL, urologen en longartsen. Met daarbij een centrale sterilisatie- en desinfectie-afdeling. Alles op één plek, grenzend aan de poli die we ook delen met urologie. Daarnaast hebben we veel aandacht besteed aan de privacy van onze patiënten. De poliklinische patiëntenstroom is volledig gescheiden van de klinische. Mensen die voor een scopie komen, worden niet door een wachtruimte van de poli gereden.”

Wil je weten wie je hier ziet?

Kijk op www.mdl.nl/MAGMA

“We doen in principe alles”, begint Stuyt enthousiast als wordt gevraagd wat ze niet doen. “Behalve levertransplantaties, maar dat doen slechts drie academische centra. Onze specialisaties zijn onder andere geavanceerde endoscopie en de behandeling van vroegcarcinomen in de tractus digestivus.” Slangen vult hem aan met “we zijn een Barrett-expertisecentrum.”

Er wordt nauw samengewerkt met de MDL-afdeling van het Reinier de Graaf Ziekenhuis uit Delft — op bestuurlijk niveau zijn beide ziekenhuizen gefuseerd — op het gebied van de gastro-intestinale oncologie.

“Aandoeningen van galwegen en alvleesklierkanker worden in Delft geopereerd en MAGMA 131

ONE One pill, once a day for just 12 weeks1,a

CURE Up to 100% cure in HCV1,b

95–100% cure rates across Phase 3 pivotal studies in HCV GT1–61,c

SIMPLIFIED The only RBV-free, PI-free STR option for almost every HCV patient1,a

CURE YOUR COMPENSATED HCV PATIENTS IN JUST 12 WEEKS WITH THE ONLY PANGENOTYPIC SINGLE-TABLET REGIMEN1,a

VANAF 1 APRIL 2017 VERGOED VOOR ALLE HCV GENOTYPEN

SIR EDMUND HILLARY FIRST PERSON TO CLIMB MOUNT EVEREST

BUILT ON SOFOSBUVIR: A PROVEN CORNERSTONE OF CURE IN HCV1–11 a

b c

EPCLUSA offers an RBV-free, PI-free Single-Tablet Regimen for the majority of HCV patients, excluding those with decompensated cirrhosis. RBV is recommended for the treatment of patients with decompensated cirrhosis, and may be considered for the treatment of HCV GT3 patients with compensated cirrhosis.1 EASL defines cure as SVR12.4 In the pivotal ASTRAL-1, -2, and -3 studies in compensated HCV-monoinfected patients, overall cure rates of 95–100% were seen in patients treated with 12-week EPCLUSA.1

REFERENTIES 1. EPCLUSA Summary of Product Characteristics, February 2017. 2. HARVONI Summary of Product Characteristics, February 2017. 3. SOVALDI Summary of Product Characteristics, February 2017.

4. European Association for the Study of the Liver (EASL). J Hepatol 2015;63:199–236. 5. Martinello M, Dore GJ. Clin Infect Dis 2016;62:927–928. 6. Wang GP et al. Abstract PS102 presented at the International Liver Congress 2016, Barcelona, Spain. Available from http://www.natap.org/2016/EASL/EASL_59.htm. Accessed July 2016. 7.

Hezode C et al. Abstract LP05 presented at the Liver Meeting 2015, San Francisco, CA, USA. Available from http://www.natap.org/2015/AASLD/AASLD_72.htm. Accessed July 2016. 8. Sulkowski MS et al. Gastroenterology 2016;150:419–429. 9. WHO guidelines for the screening, care and treatment of persons with chronic hepatitis C infection. Available from http://www.who.int/hepatitis/publications/hepatitis-c-guidelines-2016/en/.

Accessed July 2016. 10. Gregg Alton on behalf of Gilead Sciences, Inc. Submission to the United Nations Secretary-General’s High-Level Panel on Access to Medicines. Available from http://www.unsgaccessmeds.org/inbox/2016/2/29/gilead-sciences-inc. Accessed July 2016. 11. Gilead Sciences, Inc. Annual report 2015. Available from http://www.gilead.com/ar2015/assets/img/Gilead_2015_Annual_Report.pdf. Accessed July 2016.

EASL = European Association for the Study of the Liver; GT = genotype; HCV = hepatitis C virus; PI = protease inhibitor; RBV = ribavirin; STR = single-tablet regimen; SVR = sustained virologic response.

Date of preparation: March 2017. EPC/NL/17-03//1094