Wdrażanie funduszy strukturalnych w sektor ochrony zdrowia w Polsce w latach 2007-2013 by Małgorzata Sikora-Gaca

SPOŁECZNE, EKONOMICZNE I MEDYCZNE ASPEKTY OCHRONY ZDROWIA I PROFILAKTYKI ZDROWOTNEJ

Renata Gabryszak, Agnieszka Jakubowska (red.)

SPOŁECZNE, EKONOMICZNE I MEDYCZNE ASPEKTY OCHRONY ZDROWIA I PROFILAKTYKI ZDROWOTNEJ

Koszalin 2016

ISSN 0239-7129 ISBN 978-83-7365-446-4

Przewodniczący Uczelnianej Rady Wydawniczej Zbigniew Danielewicz Recenzenci prof. zw. dr hab. Jacek Knopek prof. dr hab. Zofia Szweykowska-Kulińska prof. dr hab. Mirosława Siatecka prof. dr hab. Paweł Malendowicz Projekt okładki Rafał Pieczyński Skład, łamanie Karolina Ziobro

WYDAWNICTWO UCZELNIANE POLITECHNIKI KOSZALIŃSKIEJ 75-620 Koszalin, ul. Racławicka 15-17 —————————————————————————————————— Koszalin 2016, wyd. I, ark. wyd. 13,74, format B-5, nakład 100 egz. Druk

Spis treści WSTĘP ........................................................................................................... 11 ROZDZIAŁ I Rozwój cywilizacyjny wyzwaniem dla kondycji człowieka .............................. 17 Ryszard F. Sadowski ROZDZIAŁ II Konsekwencje ekonomiczne chorób przewlekłych – perspektywa krajów wysoko rozwiniętych ..................................................................................................... 45 Agnieszka Jakubowska ROZDZIAŁ III Inwestycje w ochronę zdrowia a przestrzenne zróżnicowanie kapitału ludzkiego w Polsce ........................................................................................................... 65 Maria Klonowska-Matynia ROZDZIAŁ IV Wdrażanie funduszy strukturalnych w obszar ochrony zdrowia w Polsce w latach 2007-2013 ............................................................................................. 89 Małgorzata Sikora-Gaca, Renata Gabryszak ROZDZIAŁ V Edukacja zdrowotna w uczelniach wyższych ................................................. 109 Kamila Radlińska ROZDZIAŁ VI Zdrowie duchowe zmierzające do utrzymania wewnętrznego spokoju jako element egzystencji człowieka ....................................................................... 123 Józef Stec ROZDZIAŁ VII Spotkanie i dialog jako czynniki kształtujące obszar zdrowia publicznego bytu społecznego .................................................................................................... 131 Zbigniew J. Werra ROZDZIAŁ VIII Odżywianie osób starszych ze szczególnym uwzględnieniem żywienia immunomodulacyjnego .................................................................................. 143 Agnieszka Dojs

Spis treści

ROZDZIAŁ IX Mikrobiom alergika – wróg czy sprzymierzeniec? ........................................ 175 Sylwia A. Szczepaniak ROZDZIAŁ X Europejskie Centrum Kontynencji – pierwsze centrum w Polsce, łączące diagnostykę i nieoperacyjne metody leczenia inkontynencji u kobiet, z rehabilitacją urologiczną ............................................................................ 197 Andrzej Przybyła ROZDZIAŁ XI NURSE-ECG jako metoda diagnostyczna w profilaktyce chorób serca ....... 205 Ryszard Krzyminiewski ROZDZIAŁ XII Pulsoksymetria wysokiej rozdzielczości sygnałowej (HSR-PW) – nowa metoda diagnostyki chorób układu krążenia .............................................................. 235 Bernadeta Dobosz ROZDZIAŁ XIII Health prevention and health care from an interdisciplinary perspective .... 257 Ryszard F. Sadowski, Agnieszka Jakubowska, Józef Stec, Zbigniew Werra, Maria Klonowska-Matynia, Małgorzata Sikora-Gaca, Renata Gabryszak, Kamila Radlińska, Sylwia A. Szczepaniak, Agnieszka Dojs, Andrzej Przybyła, Ryszard Krzyminiewski, Bernadeta Dobosz ZAKOŃCZENIE ......................................................................................... 281 NOTY O AUTORACH ............................................................................... 285

Renata Gabryszak, Agnieszka Jakubowska (ed.)

SOCIAL, ECONOMIC AND MEDICAL ASPECTS OF HEALTH CARE AND PREVENTION

Koszalin 2016

Table of contents INTRODUCTION ......................................................................................... 11 CHAPTER I The development of civilization as a challenge for the human condition ........ 17 Ryszard F. Sadowski CHAPTER II The economic consequences of chronic diseases - the perspective of developed countries .......................................................................................................... 45 Agnieszka Jakubowska CHAPTER III Investments in health care in spatial differentiation of human capital in Poland ......................................................................................................... 65 Maria Klonowska-Matynia CHAPTER IV Implementation of Structural Funds in the area of health care in Poland in 2007-2013 ........................................................................................................ 89 Małgorzata Sikora-Gaca, Renata Gabryszak CHAPTER V Health education in universities .................................................................... 109 Kamila Radlińska CHAPTER VI Mental health efforts to maintain inner peace as an element of human existence ........................................................................................................ 123 Józef Stec CHAPTER VII Meeting and dialogue as factors affecting the area of public health’s social existence ........................................................................................................ 131 Zbigniew Werra CHAPTER VIII Nutrition for elderly persons with special emphasis on immunomodulatory nutrition ......................................................................................................... 143 Agnieszka Dojs

Table of contents

CHAPTER IX Allergic’s microbiome – an enemy or an ally? .............................................. 175 Sylwia A. Szczepaniak CHAPTER X The European Centre for Continence – first centre in Poland, combining the diagnosis and non-surgical treatments for incontinence in women, with rehabilitation urology .................................................................................... 197 Andrzej Przybyła CHAPTER XI NURSE-ECG as a diagnostic method in the prevention of heart disease ..... 205 Ryszard Krzyminiewski CHAPTER XII High signal resolution pulse oximetry (HSR-PW) - a new method for the diagnosis of cardiovascular diseases ............................................................. 235 Bernadeta Dobosz CHAPTER XIII Health prevention and health care from an interdisciplinary perspective .... 257 Ryszard F. Sadowski, Agnieszka Jakubowska, Józef Stec, Zbigniew Werra, Maria Klonowska-Matynia, Małgorzata Sikora-Gaca, Renata Gabryszak, Kamila Radlińska, Sylwia A. Szczepaniak, Agnieszka Dojs, Andrzej Przybyła, Ryszard Krzyminiewski, Bernadeta Dobosz

CONCLUSIONS ....................................................................................... 281 A NOTE ON THE AUTHORS .............................................................. 285

WSTĘP Ochrona zdrowia i profilaktyka zdrowotna to pojęcia wielosektorowe, ilościowo wymierne. Łączą w sobie różne aspekty: medyczne, biologiczno-fizjologiczne, psychologiczne i psychiczne, fizyczne, duchowe, polityczne, ekonomiczne czy społeczne i to właśnie one coraz częściej stają się przedmiotem rozważań naukowców. Nie chodzi bowiem tylko o utrzymanie stanu zdrowia społeczeństwa, a o wypracowanie konkretnych środków i metod zmierzających do jego poprawy i zapobiegania zachorowaniom1. Badając pojęcia ochrony zdrowia i profilaktyki zdrowotnej napotykamy liczne perspektywy myślowe i wielość zakładanych celów. Twierdzenie to stało się niejako podstawą powstania niniejszej publikacji, do napisania której zaproszono interdyscyplinarne grono ekspertów. Podjęte tu rozważania należy traktować jako wstęp do dyskusji nad społecznymi, ekonomicznymi oraz medycznymi aspektami ochrony zdrowia i profilaktyki zdrowotnej, które z uwagi na postępujące przemiany cywilizacyjne w coraz szerszym zakresie determinują zarówno decyzje podejmowane w obszarze polityki państwa, jak i indywidulanych wyborów pojedynczego człowieka. Ukazanie licznych perspektyw myślowych w zakresie ochrony zdrowia i profilaktyki zdrowotnej stało się podstawowym celem niniejszej publikacji. Strukturę pracy przyjęto w sposób celowy, chodziło bowiem o przedstawienie czytelnikowi uwarunkowań cywilizacyjnych, konsekwencji ekonomicznych, metod zarządzania zdrowiem publicznym, w tym również duchowym, a także oparcie się na dobrych medycznych praktykach, zaleceniach i wdrażanych rozwiązaniach. Rozdział I stanowi wprowadzenie do społeczno-ekonomicznych rozważań nad kwestią ochrony zdrowia i profilaktyki zdrowotnej. Autorem tej części publikacji jest Ryszard Sadowski. Opracowanie stawia sobie za cel wskazanie wyzwań cywilizacyjnych skutkujących licznymi zagrożeniami dla kondycji człowieka. Jego punktem odniesienia jest myśl filozofującego biologa Konrada Lorenza (1903-1989), który w roku 1973, odbierając nagrodę Nobla z zakresu medycyny i fizjologii, wygłosił referat na temat wyzwań cywilizacyjnych zagrażających człowiekowi. Aby móc je wskazać Autor odwołuje się do definicji zdrowia, którą traktuje jako punkt odniesienia w ocenie zmieniających się warunków życia człowieka. Tak szeroko rozumiane pojęcie zdrowia pozwala 1

R. Gabryszak, Istota i przedmiot zdrowia publicznego oraz czynniki je determinujące, [w:] Profilaktyka zdrowotna w kształtowaniu zdrowia człowieka – wybrane aspekty, E. Dąbrowska, R. Gabryszak (red.), Mielno-Unieście 2016, s. 11-12.

Renata Gabryszak, Agnieszka Jakubowska (red.)

wskazać na zasadnicze wyzwania przed jakimi stawał człowiek na przestrzeni swych dziejów. W rozdziale II Agnieszka Jakubowska przeanalizowała konsekwencje ekonomiczne chorób przewlekłych w perspektywie krajów wysoko rozwiniętych. Choroby przewlekłe, tzw. cywilizacyjne, stanowią obecnie jeden z największych problemów zdrowotnych społeczeństw państw wysoko rozwiniętych i krajów szybko rozwijających się. W Europie są one obecnie główną przyczyną umieralności i zachorowalności. Przewiduje się, że do 2030 roku stan ten będzie się nasilał, a jego głównych przyczyn upatrywać należy w procesie starzenia się populacji oraz wzmożeniu oddziaływania czynników ryzyka, takich jak niezdrowy styl życia oraz otyłość. Celem tej części publikacji była ocena skali obciążenia gospodarek krajów wysoko rozwiniętych konsekwencjami obserwowanej „epidemii” chorób przewlekłych uwzględniając szeroką perspektywę kosztów społecznych i ekonomicznych. Wskazano w szczególności na wysokie ryzyko zachorowalności na te choroby w krajach o najwyższym poziomie dochodu oraz określono poziom negatywnego odziaływania skutków zachorowań na efekty gospodarcze, wykorzystując szacunki Światowej Organizacji Zdrowia. Jako kluczowe do oceny skali obciążenia gospodarek kosztami chorób przewlekłych wykorzystano wskaźniki określające liczbę utraconych – w wyniku przedwczesnej śmierci – lat życia, liczbę lat życia w niepełnosprawności oraz wskaźnik utraconej długości życia korygowanej niepełnosprawnością określający globalnie liczbę utraconych w następstwie określonej choroby, potencjalnie zdrowych, lat życia. W części końcowej zaprezentowano prognozy wzrostu obciążania gospodarek wysoko rozwiniętych skutkami głównych chorób przewlekłych. Rozważania dotyczące inwestycji w ochronę zdrowia zaprezentowano w dwóch kolejnych częściach publikacji. W rozdziale III Maria KlonowskaMatynia poruszyła to zagadnienie w kontekście przestrzennego zróżnicowania kapitału ludzkiego w Polsce, opierając się przy tym na definicjach ojca klasycznej ekonomii – Adama Smitha. W pierwszym okresie intensywnych badań nad kapitałem ludzkim utożsamiano go z edukacją formalną. W późniejszym okresie definicję tę rozszerzono m.in. o aspekt zdrowia fizycznego. Każdy człowiek rodzi się z odpowiednim zasobem kapitału zdrowia, który początkowo rośnie, a po przekroczeniu pewnego wieku ulega deprecjacji w procesie starzenia się. Jest częściowo określony przez uwarunkowania genetyczne, ale duży wpływ na jego wielkość i zmiany mają inwestycje w opiekę zdrowotną, zdrowy tryb życia, aktywność fizyczna itp. Jednostki zdrowe uczą się efektywniej, ich rozwój fizyczny, emocjonalny, a także intelektualny jest lepszy w porównaniu do osób gorszego zdrowia. Konsekwencją odczuwanych dolegliwości zdrowotnych jest

Wstęp

obniżona jakość i wydajność wykonywanej pracy oraz absencja chorobowa, która powoduje znaczne koszty. W rozdziale IV z kolei oszacowano poziom wdrażania funduszy strukturalnych w obszar ochrony zdrowia w Polsce. Autorki – Małgorzata Sikora-Gaca i Renata Gabryszak przeanalizowały lata 20072013. Począwszy od 2004 roku Polska jest aktualnie beneficjentem trzeciej już perspektywy finansowej realizowanej w ramach budżetu Unii Europejskiej. Pierwszą realizowała w latach 2004-2006, drugą – 2007-2013. Trzecia perspektywa finansowa rozpoczęła się 1 stycznia 2014 r. i będzie trwała do 31 grudnia 2020 r. W latach 2007-2013 zakontraktowano do realizacji 113 782 projektów w 15 tematach priorytetowych. Celem tej części publikacji była weryfikacja projektów z obszaru ochrony zdrowia, które zostały zakwalifikowane do dofinansowania z funduszy strukturalnych w latach 2007-2013. Przedmiotem badania objęto 1 473 przedsięwzięć zakontraktowanych do realizacji w latach 20072013 w 16 województwach, w tym 68 projektów ogólnopolskich. Wszystkie zostały współfinansowane przez Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego i Europejski Fundusz Społeczny. W rozdziale V Kamila Radlińska dokonała weryfikacji zagadnienia związanego z edukacją zdrowotną na uczelniach wyższych w Polsce. Autorka wskazała na jej wybrane formy, m.in. obowiązkowe godziny wychowania fizycznego czy fakultatywne zajęcia sportowe. Dokonała również analizy wyników badań przeprowadzonych w ramach Ogólnopolskiej Sieci Uczelni Wolnych od Uzależnień. Edukacja zdrowotna została przedstawiona jako dziedzina interdyscyplinarna, rozpatrywana jako proces zmierzający do umożliwienia jednostkom podejmowania świadomych decyzji dotyczących zdrowia, za które odpowiedzialność ponoszą wspólnie rodzina, system edukacyjny oraz społeczeństwo. Edukacja zdrowotna, aby była skuteczna powinna rozpocząć się możliwie jak najwcześniej i trwać przez całe życie. Działania w zakresie edukacji zdrowotnej powinny zatem przyjmować różne formy i być skierowane na różne grupy docelowe. Rozdział VI i VII poświęcono rozważaniom filozoficznym. Józef Stec przedstawił kwestie dotyczące zdrowia duchowego jako elementu egzystencji człowieka. Celem tej części publikacji było ukierunkowanie myślenia na profilaktykę zdrowotną w aspekcie zdrowia duchowego zmierzającego do utrzymania wewnętrznego spokoju człowieka. Ten kierunek myślenia wyznacza wcześniejszą troskę nie tylko o zdrowie ciała, ale i zdrowie duszy, z podkreśleniem duchowości, jako integralnego elementu egzystencji osoby ludzkiej. Autor stwierdza również, że medycyna powinna oddziaływać pozytywnie na pełne zdrowie człowieka, zdrowie ciała i ducha, aby go uczynić zdrowym, zdolnym do pełnego rozwoju i społecznego działania. Józef Stec przedstawia czytelni-

Renata Gabryszak, Agnieszka Jakubowska (red.)

kowi pogłębioną refleksję nad złożoną rzeczywistością troski o zdrowie ludzkie. Z kolei Zbigniew Werra w rozdziale VII odnosi się do spotkania i dialogu jako czynników kształtujących obszar zdrowia publicznego oraz bytu społecznego. Wskazuje na „zdrowie społeczne” obejmujące swym zakresem pojęciowym nie tylko stronę materialną społeczeństwa, ale również „obyczajowość”. W tym kontekście zdrowe społeczeństwo to takie, które potrafi w obszarach natury, obyczajów i rozumu kształtować swego rodzaju harmonię. Mówiąc o zdrowym społeczeństwie należy zwrócić uwagę na spotkanie i dialog. Wydaje się, że to w tych obszarach obecnie panuje najwięcej chaosu doprowadzającego do destrukcji relacji społecznych, a tym samym do generowania czynników niepożądanych, destabilizujących tak społeczeństwo, jak i jednostkę. Rozdział VII kończy rozważania ekonomiczno-społeczne dotyczące profilaktyki zdrowotnej i ochrony zdrowia. Kolejne pięć rozdziałów poświęconych zostało kwestiom odżywiania, dobrych praktyk na przykładzie Europejskiego Centrum Kontynencji oraz metodom diagnostycznym. Zakwalifikowano je do uwarunkowań medycznych profilaktyki zdrowotnej i ochrony zdrowia. W rozdziale VIII autorstwa Agnieszki Dojs omówiono kwestię odżywiania osób starszych ze szczególnym uwzględnieniem żywienia immunomodulacyjnego. Wskazano w nim, że problem starzenia się współczesnych społeczeństw jest jednym z najczęściej analizowanych zagrożeń cywilizacyjnych, szczególnie ze względu na to, że w długim okresie czasu przynosi ogromne, nieodwracalne skutki zarówno socjalne, zdrowotne, jak i gospodarcze dla każdego kraju. Autorka podkreśla wagę problemu socjalnej i ekonomicznej opieki nad osobami starszymi, kwestię wielochorobowości tej warstwy społecznej oraz pilną konieczność opracowania zasad pozwalających na właściwe w tym zakresie funkcjonowanie państwa. Podstawowym elementem wpływającym na zdrowie i jakość życia człowieka, tuż obok sposobu oraz warunków życia, staje się obecnie dieta. Z tego też powodu priorytetowym wydaje się być dobra znajomość zasad prawidłowego odżywiania, co w tej części publikacji zostaje szczegółowo omówione. Zauważono, że nawet niewielka zmiana sposobu żywienia może istotnie wpłynąć na zdrowie człowieka oraz opóźnienie procesu starzenia się. Dlatego też tak istotnym elementem edukacji społecznej, profilaktyki oraz opieki medycznej staje się propagowanie zmian w kulinarnej sferze życia, uwzględniając w szczególności wzrastający udział produktów o charakterze prozdrowotnym. Coraz ważniejszym aspektem staje się również wiedza na temat roli składników pokarmowych modulujących funkcje immunologiczne organizmu człowieka oraz mających istotny wpływ na jego zdrowie i życie. Rozdział IX jest kontynuacją rozważań dotyczących odżywiania. Sylwia Szczepaniak omawia problematykę mikrobiomu alergika, szukając odpowiedzi

Wstęp

na pytanie czy jest to wróg czy sprzymierzeniec? Autorka wskazuje, że ciało człowieka jest domem ogromnej liczby mikroorganizmów, bez których nie jest w stanie funkcjonować prawidłowo. Ich ogół nazywamy Mikrobiomem. Mikroorganizmy zasiedlają wszelkie powierzchnie i obszary naszego ciała, które mają kontakt ze środowiskiem zewnętrznym. Najwięcej gatunków rezyduje na skórze i w jelitach, ale zamieszkują one także układ moczowo-płciowy, jamę ustną, nos, uszy, a nawet płuca. Wzrost zainteresowania ludzkim mikrobiomem począwszy od roku 2008, kiedy to powstało konsorcjum Human Microbiom Project, doprowadził do odkrycia wielu powiązań między zasiedlającymi nas bakteriami a stanem naszego zdrowia. Niniejsza publikacja ma charakter przeglądowy, a jego celem było ukazanie korelacji pomiędzy stanem mikrobiomów ludzkich, zwłaszcza jelitowego i skórnego, a występowaniem tzw. chorób cywilizacyjnych przebiegających z przewlekłym stanem zapalnym. Dokładniej zostało to pokazane na przykładzie alergii IgE zależnych (atopowych). W rozdziale X Andrzej Przybyła opisuje zastosowanie medycyny rehabilitacyjnej jako przykład dobrej praktyki w zakresie ochrony zdrowia i profilaktyki zdrowotnej. Autor wskazuje, że obecnie na świecie dziedzina ta przeżywa prawdziwy naukowy renesans. Z jednej strony związane jest to z procesem demograficznym zachodzącym w Europie – starzenie się społeczeństw, a z drugiej – z wynikami badań klinicznych, które udowadniają niezaprzeczalny pozytywny wpływ rehabilitacji celowej i medycyny fizykalnej na zdrowie fizyczne i psychiczne pacjentów, stanowiąc integralną część procesu leczenia. W opracowaniu scharakteryzowano pierwszy w Polsce stacjonarny ośrodek rehabilitacji urologicznej – Europejskie Centrum Kontynencji, który uruchomiono w Instytucie Zdrowia Sofra w Karpaczu. Jest to pionierski projekt w zakresie profilaktyki zdrowotnej w Polsce. Zainicjowano go z myślą o rosnących potrzebach pacjentów w naszym kraju w zakresie zapewnienia opieki zdrowotnej zgodnej z europejskimi standardami. Dotychczas pacjenci z dolegliwościami urologicznymi nie mieli w Polsce możliwości specjalistycznej stacjonarnej opieki w ramach rehabilitacji urologicznej. Dotyczy to zarówno pacjentów po zabiegach, jak również kobiet i mężczyzn borykających się z różnymi dolegliwościami urologicznymi, niezależnie od wieku. Bogactwo tego rozdziału, jak i dwóch kolejnych stanowią, prezentacje graficzne w postaci zdjęć i wykresów w większości stanowiących efekt badań własnych. W rozdziale 11 Ryszard Krzyminiewski podejmuje bardzo istotną kwestię diagnostyki w profilaktyce chorób serca. Autor wskazuje, że obecnie w Polsce ponad 50% zgonów spowodowanych jest chorobami układu krążenia. Z tego też powodu ich profilaktyka jest tak istotna w zapobieganiu nie tylko zgonom, ale także ograniczeniom w życiu zawodowym spowodowanym przebytym zawa-

Renata Gabryszak, Agnieszka Jakubowska (red.)

łem, chronicznymi zmianami chorobowymi serca, miażdżycą układu krwionośnego itd. W tej części publikacji podkreślono, że profilaktykę należy rozumieć nie tylko jako prowadzenie tzw. zdrowego trybu życia, stosowanie odpowiedniej diety czy odpowiedniej dawki ćwiczeń fizycznych, ale także jako okresowe dokonywanie oceny swojego zdrowia a w szczególności stanu układu krążenia. Niestety nieinwazyjne metody diagnostyczne stosowane w diagnostyce kardiologicznej mają ograniczoną skuteczność wykrywania stanów przedzawałowych (niedokrwiennych) mięśnia sercowego, kontrolowania skuteczności zażywanych leków i procesu leczenia. Zaprezentowana w rozdziale 11 metoda zaawansowanej analizy numerycznej zapisów elektrokardiograficznych tzw. NURSEECG, pozwala wykrywać nawet niewielkie zmiany w pracy mięśnia sercowego niewidoczne w standardowych zapisach EKG. Tym samym umożliwia wczesne wykrycie niekorzystnych procesów i zagrożeń w stanie naszego zdrowia oraz kontrolowanie skuteczności podejmowanych działań prozdrowotnych m.in. stosowanej diety, przyjmowanych leków. Również do chorób układu krążenia jako do poważnych problemów współczesnej cywilizacji odnosi się Bernadeta Dobosz w rozdziale 12. Autorka proponuje, aby obok omówionej już wcześniej metody NURSE-ECG, w profilaktyce zdrowotnej wykorzystywać pulsoksymetrię wysokiej rozdzielczości sygnałowej. Metoda ta może być bardzo przydatna we wczesnym wykrywaniu zaburzeń w układzie krążenia i oddechowym, trudno wykrywalnych standardowymi nieinwazyjnymi badaniami medycznymi. Dodatkową zaletą tej metody może być jej wykorzystanie w trybie telemedycznym. Celem tej części publikacji było przedstawienie tej metody wraz z przykładami jej zastosowania. Podsumowaniem wszystkich przeprowadzonych analiz jest rozdział XIII, w którym zebrane grono ekspertów określiło interdyscyplinarny charakter przedmiotu badań niniejszej pracy pod redakcją – ochrony zdrowia i profilaktyki zdrowotnej. Problematyka, której poświęcono niniejsze opracowanie daleka jest od wyczerpania. Stanowi bowiem ono, jak już zaznaczono, wstęp do dyskusji nad społecznymi, ekonomicznymi i medycznymi aspektami ochrony zdrowia i profilaktyki zdrowotnej. Autorzy rozdziałów są zdania, iż wielość zagadnień przedstawionych czytelnikowi pozwoli scharakteryzować istotę problemu, a także zachęci do dalszych procesów badawczych w tym zakresie. Renata Gabryszak Agnieszka Jakubowska

Ryszard F. Sadowski

ROZWÓJ CYWILIZACYJNY WYZWANIEM DLA KONDYCJI CZŁOWIEKA Wprowadzenie Opracowanie niniejsze stawia sobie za cel wskazanie wyzwań cywilizacyjnych skutkujących licznymi zagrożeniami dla kondycji człowieka. Punktem odniesienia tego opracowania jest myśl filozofującego biologa Konrada Lorenza (1903-1989), który w roku 1973, odbierając nagrodę Nobla z zakresu medycyny i fizjologii, wygłosił referat na temat wyzwań cywilizacyjnych zagrażających człowiekowi. Z perspektywy ponad czterdziestu lat można stwierdzić, że życie potwierdziło trafność postawionej przez niego diagnozy. Konrad Lorenz stoi na stanowisku, że człowiekowi grozi destrukcja jego człowieczeństwa. Destrukcja ta przejawia się w zakłóceniu biologicznej, psychicznej i duchowej równowagi w człowieku, którego rozumie on jako byt trójelementowy, czyli złożony z ciała, psychiki (duszy) i ducha wyrażającego się w kulturze. Zasadniczą przyczyną tej destrukcji jest – jego zdaniem – nierównomierny przebieg ewolucji człowieka. Uczestniczą w niej bowiem „procesy dwóch rodzajów, które wprawdzie toczą się w bardzo różnych tempach, ale są ściśle powiązane wzajemnym oddziaływaniem: powolny proces ewolucyjny i wielokrotnie szybszy rozwój kulturowy”1. Powoduje to, że człowiek doświadcza wewnętrznego rozdarcia, które gwałtownie poszerza się wraz ze wzrostem tempa rozwoju kultury2. Wprawdzie człowiek jest istotą, która niezwykle szybko i łatwo dostosowuje się do zmian, jednak jego organizm ma określone ograniczenia. Ewolucyjna historia człowieka nie przygotowała go bowiem do stylu życia obowiązującego obecnie w krajach rozwiniętych. Wraz z kolejnymi rewolucjami cywilizacyjnymi coraz wyraźniej uwidacznia się niebezpieczne zjawisko zróżnicowania tempa rozwoju człowieka na poziomie ewolucji biologicznej i kulturowej. Ewo1

K. Lorenz, Odwrotna strona zwierciadła, Warszawa 1977, s. 296. Por. Z. Łepko, Etologiczna teoria destrukcji człowieczeństwa, [w:] Człowiek w czasie i przestrzeni. Księga pamiątkowa z okazji 70. rocznicy urodzin księdza profesora Bernarda Hałaczka, J. Tomczyk, A. Abdank-Kozubski (red.), Warszawa 2006, s. 77; por. także R.F. Sadowski, Filozoficzny spór o rolę chrześcijaństwa w kwestii ekologicznej, Warszawa 2015, s. 203. 2

Ryszard F. Sadowski

lucja biologiczna nie jest już w stanie nadążyć za zmieniającymi się w zawrotnym tempie warunkami życia człowieka, przystosowując do nich jego organizm. To „rozejście się” w człowieku tempa ewolucji biologicznej i kulturowej stało się powodem nowych, dramatycznych zagrożeń, przed jakimi stanęła ludzkość. Nie chodzi tu jedynie o zagrożenie jego zdrowia fizycznego czy psychicznego, ale o coś, co Franz M. Wuketits określa jako „wykorzenienie duszy” lub „utratę tożsamości”3. Wyzwania, przed jakimi staje człowiek, pojawiają się stopniowo, z różnym natężeniem wraz z kolejnymi rewolucjami cywilizacyjnymi. W dziejach człowieka dokonało się kilka takich rewolucji, najważniejsze spośród nich to rewolucja neolityczna, rewolucja przemysłowa i rewolucja informacyjna. Niezależnie od dzielących te rewolucje różnic pod względem ich genezy oraz wywołanych przez nie skutków, wszystkie one zgodnie prowadzą do stałego wzrostu czterech ważnych czynników kształtujących cywilizację: wzrostu populacji ludzkiej, wzrostu gęstości zaludnienia, wzrostu tempa życia i osłabienia relacji międzyosobowych. Wszystkie one mają zaś bezpośredni wpływ na styl życia człowieka, jego zdrowie i samopoczucie. Aby móc wskazać wyzwania, przed jakimi staje człowiek na poszczególnych etapach rozwoju cywilizacyjnego, należy odwołać się do definicji zdrowia, która będzie punktem odniesienia w ocenie zmieniających się warunków życia człowieka. Preambuła Konstytucji Światowej Organizacji Zdrowia z roku 1946 definiuje zdrowie jako stan pełnego fizycznego, umysłowego i społecznego dobrostanu, a nie tylko całkowity brak choroby czy niepełnosprawności4. W ostatnich latach WHO uzupełniła tę definicję, podkreślając wpływ, jaki wywierają na zdrowie czynniki społeczne oraz wskazała na znaczenie wymiaru duchowego dla dobrostanu człowieka5. Tak szeroko rozumiane pojęcie zdrowia pozwala wskazać zasadnicze wyzwania, przed jakimi stawał człowiek na przestrzeni swych dziejów. Ze względu na obszerność zagadnienia opracowanie niniejsze jedynie hasłowo wskaże wyzwania będące konsekwencją rewolucji neolitycznej i rewolucji przemysło3

Por. F.M. Wuketits, Zivilisation in der Sackgasse: Plädoyer für eine artgerechte Menschenhaltung, Murnau 2012, s. 10. 4 Por. WHO, Constitution of The World Health Organization, www.who.int/ governance/eb/who_constitution_en.pdf [7.09.2016]. 5 Por. WHO, Closing the Gap in a Generation. Health Equity Through Action on the Social Determinants of Health, Geneva 2008, s. 1, http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/43943/1/9789241563703_eng.pdf [7.09.2016]; por. także WHO, Spirituality and Health: an Initial Proposal to Incorporate Spiritual Health in Health Impact Assessment, www.who.int/hia/examples/overview/whohia203/en/ [7.09.2016].

Rozwój cywilizacyjny wyzwaniem dla kondycji człowieka

wej, skupi się natomiast na wyzwaniach współczesnych. Właściwa analiza tych wyzwań może bowiem dopomóc ludzkości w oddaleniu grożących jej niebezpieczeństw. Wyzwania związane z rewolucją neolityczną Rewolucja neolityczna to jedna z najważniejszych zmian cywilizacyjnych w dziejach ludzkości polegająca na przejściu od życia w społecznościach zbieracko-łowieckich do życia w społecznościach rolniczych i pasterskich oraz na przyjęciu osiadłego trybu życia6. Proces ten przebiegał w różnym tempie w różnych regionach świata. Przyjmuje się, że zasadnicza część ludzkiej populacji przeszła przez ten proces pomiędzy 10 a 5 tys. lat temu7. Rewolucja neolityczna była konsekwencją przejścia od zbierania żywności, jak robiły to społeczności przed-agrarne, do produkcji żywności, którą obserwujemy w społecznościach rolniczych. Wraz ze zmianą sposobu pozyskiwania żywności dokonały się inne zmiany charakterystyczne dla rewolucji neolitycznej: osiadły tryb życia, uprawa roślin, hodowla zwierząt, wzrost populacji ludzkiej, użycie narzędzi kamiennych, wynalezienie ceramiki, powstanie nowych typów organizacji społecznej oraz jej hierarchizacja, a także rozwój rzemiosła i handlu. Oceniając zmiany, jakie zaszły w sposobie życia człowieka w wyniku rewolucji neolitycznej z perspektywy wyzwań dla kondycji człowieka, należy stwierdzić, że nie były one zbyt istotne. Przynajmniej początkowo życie rolników nie było wcale łatwiejsze od życia łowców-zbieraczy. Wbrew obowiązującym stereotypom społeczności zbieracko-łowieckie były zwykle stosunkowo dobrze odżywione i jedynie w niewielkim stopniu cierpiały z powodu chorób. Współczesne badania potwierdzają, że w okresie przejścia od zbierania żywności do jej produkcji na terenach zamieszkiwanych zarówno przez rolników, jak i łowcówzbieraczy, ci ostatni cieszyli się znacząco lepszym zdrowiem8. Jedną z najbardziej podstawowych konsekwencji rewolucji neolitycznej była eksplozja demograficzna. Zmiana stylu życia spowodowała, że kobiety ze społeczności rolniczych były w stanie rodzić i skutecznie wychowywać dzieci w odstępach dwuletnich, podczas gdy w społecznościach łowców-zbieraczy było to możliwe w odstępach czteroletnich. Udomowienie roślin i zwierząt stało

Por. J.P. Bocquet-Appel, When the World’s Population Took Off: The Springboard of the Neolithic Demographic Transition, ,,Science” 2011, nr 333 (6042), s. 560-561. 7 Por. J.L. Weisdorf, From foraging to farming: Explaining the Neolithic revolution, ,,Journal of Economic Surveys” 2005, t. 19, nr 4, s. 561. 8 Por. M.N. Cohen, G. Armelagos, Paleopathology at the origins of agriculture, [w:] Paleopathology at the Origins of Agriculture, M.N. Cohen, G. Armelagos (red.), Orlando 1984, s. 585-602.

Ryszard F. Sadowski

się przyczyną nadwyżki żywności, dzięki której populacja mogła systematycznie rosnąć9. Historyczne dane na temat wzrostu populacji ludzkiej wskazują, że przyrost liczby ludności jest powiązany ze zmianami cywilizacyjnymi, które bezpośrednio wpływały na ilość produkowanej żywności, umożliwiając wyżywienie większej liczby osób. Dane na temat wielkości populacji ludzkiej na przestrzeni dziejów prezentuje poniższa tabela10. Tabela 1. Wielkość populacji ludzkiej na przestrzeni dziejów Data

Najniższe szacunki liczby ludności

300 tys. p.n.e.

Najwyższe szacunki liczby ludności 1 mln

8000 p.n.e.

1 mln

10 mln

5000 p.n.e.

5 mln

20 mln

2000 p.n.e.

27 mln

1000 p.n.e.

50 mln

1 rok n.e.

170 mln

400 mln

500 n.e.

190 mln

206 mln

1000 n.e.

254 mln

345 mln

1500 n.e.

425 mln

540 mln

1750 n.e.

629 mln

961 mln

1850 n.e.

1,128 mld

1,402 mld

1950 n.e.

2,400 mld

2,558 mld

1999 n.e.

6,0 mld

2016 n.e.

7,3 mld

Źródło: opracowanie własne na podstawie United States Census Bureau, World Population: Historical Estimates of World Population, www.census.gov/population/ international/data/worldpop/table_history.php [7.09.2016]; E.S. Deevey, The human population, ,,Scientific American” 1960, nr 203, s. 194-204; United States Census Bureau, U.S. and World Population Clock, www.census.gov/popclock/ [6.09.2016].

Por. J. Diamond, Guns, Germs and Steel. The Fates of Human Societies, New York 1997, s. 89. 10 United States Census Bureau, World Population: Historical Estimates of World Population, www.census.gov/population/international/data/worldpop/table_history.php [7.09.2016]; dane dotyczące okresu 300 tys. lat temu pochodzą z E.S. Deevey, The human population, ,,Scientific American” 1960, nr 203, s. 194-204; natomiast dane za rok 2016 z witryny United States Census Bureau, U.S. and World Population Clock, www.census.gov/popclock/ [6.09.2016].

Rozwój cywilizacyjny wyzwaniem dla kondycji człowieka

Eksplozja demograficzna zapoczątkowana rewolucją neolityczną oprócz skutków, które pozytywnie wpłynęły na życie człowieka, przyniosła także nieznane dotychczas zagrożenia, m.in. tzw. crowd diseases. Choroby te były bezpośrednią konsekwencją niskiego poziomu higieny oraz zamieszkiwania w gęsto zaludnionych społecznościach osiadłych, w których ludzie mieszkali w bezpośredniej bliskości udomowionych zwierząt. Czynniki te spowodowały powstanie chorób odzwierzęcych, które nie występowały w społecznościach zbieracko-łowieckich. Do najniebezpieczniejszych spośród nich należały: grypa, ospa prawdziwa i odra. Ponadto większa gęstość zaludnienia i kontakty handlowe sprzyjały łatwemu przenoszeniu się chorób, które stanowiły poważne zagrożenie dla całych społeczności11. Opublikowany w 1999 roku przez ONZ raport na temat głównych powodów śmiertelności w różnych typach społeczności ludzkich potwierdza tę tezę. Wyniki tego raportu nie pozostawiają wątpliwości, że rozwój cywilizacyjny istotnie wpływa na przyczyny zgonów12.

Rysunek 1. Powody śmiertelności a typy społeczności ludzkich Źródło: opracowanie własne na podstawie United Nations Department of Economic and Social Affairs, Health and Mortality: Issues of Global Concern: Proceedings of the Symposium on Health and Mortality, Brussels, 19-22 November 1997, New York 1999, s. 55.

Por. A. Karlen, Man and Microbes: Disease and Plagues in History and Modern Times, New York 1996, s. 38; por. także J. Diamond, Guns, Germs and Steel… dz. cyt., s. 20-21. 12 Por. United Nations Department of Economic and Social Affairs, Health and Mortality: Issues of Global Concern: Proceedings of the Symposium on Health and Mortality, Brussels, 19-22 November 1997, New York 1999, s. 55.

Ryszard F. Sadowski

Analizując sytuację ludzi żyjących w społecznościach ludzkich przed i po rewolucji neolitycznej, wydaje się, że największym wyzwaniem dla przedstawicieli społeczności agrarnych były problemy dotyczące ich kondycji fizycznej. Zmiany cywilizacyjne, przynajmniej w początkowym okresie rozwoju rolnictwa, spowodowały zubożenie różnorodności spożywanych pokarmów w stosunku do pożywienia grup zbieracko-łowieckich. Zaś zamieszkiwanie w stłoczonych osiedlach i bliski kontakt z udomowionymi zwierzętami przy jednoczesnym niskim poziomie higieny stanowiły duże zagrożenie zachorowań na odzwierzęce choroby zakaźne, na które ówczesny człowiek nie był odporny. Wydaje się natomiast, że konsekwencje osiadłego i rolniczego stylu życia raczej pozytywnie wpłynęły na zdrowie psychiczne i społeczne człowieka. Osady te nie były bowiem na tyle liczne, by dawać człowiekowi poczucie wyobcowania i anonimowości. Pomagało to mieszkańcom tych osad właściwie rozwijać więzi emocjonalne i relacje międzyludzkie. Zaś wyłonienie się nowych, wyspecjalizowanych grup społecznych zajmujących się określonymi zadaniami wpłynęło na rozwój nowych narzędzi i technologii, które stymulowały rozwój intelektualny mieszkańców osiedli rolniczych. O stosunkowo niewielkim wpływie zmian wywołanych rewolucją neolityczną na kondycję człowieka świadczą badania dotyczące średniej wieku człowieka na poszczególnych etapach rozwoju cywilizacyjnego. Poniższy wykres prezentuje wyniki badań, które nie wskazują na istotne zmiany średniej długości życia człowieka w okresie ostatnich 100 tys. lat, zmiany takie obserwujemy dopiero ok. roku 180013.

C.E. Finch, Evolution of the Human Lifespan, Past, Present, and Future: Phases in the Evolution of Human Life Expectancy in Relation to the Inflammatory Load, ,,Proceedings of the American Philosophical Society” 2012, tom 156, nr 1, s. 10, www.amphilsoc.org/sites/default/files/proceedings/Finch1561.pdf [7.09.2016].

Rozwój cywilizacyjny wyzwaniem dla kondycji człowieka

Rysunek 2. Zmiany w średniej długości życia człowieka Źródło: C.E. Finch, Evolution of the Human Lifespan, Past, Present, and Future: Phases in the Evolution of Human Life Expectancy in Relation to the Inflammatory Load, ,,Proceedings of the American Philosophical Society” 2012, tom 156, nr 1, s. 10, www.amphilsoc.org/sites/default/files/proceedings/Finch1561.pdf [7.09.2016].

Wyzwania związane z rewolucją przemysłową Powszechnie przyjmuje się, że pierwsza rewolucja przemysłowa rozpoczęła się w Wielkiej Brytanii. Twórca terminu „rewolucja przemysłowa” Arnold Toynbee stał na stanowisku, że rewolucja ta rozpoczęła się spontanicznie ok. roku 1760. Radykalne zmiany cywilizacyjne zainicjowane w Wielkiej Brytanii stopniowo zaczęły występować winnych krajach. Rewolucja przemysłowa nie przebiegała wszędzie w ten sam sposób, jednak najczęściej towarzyszyły jej podobne zmiany. Czynnikiem charakterystycznym dla rewolucji przemysłowej było zastąpienie produkcji ręcznej przez produkcję maszynową dzięki wykorzystaniu energii wodnej i maszyn parowych. Wszystkie te wzajemnie powiązane zmiany zachodząc jednocześnie, konstytuują rewolucję przemysłową, która zawsze pociąga za sobą wzrost populacji oraz produkcji dóbr i usług. Do najważniejszych zmian leżących u podstaw rewolucji przemysłowej zwykle zalicza się14:



powszechne i systematyczne stosowanie nowożytnej nauki i wiedzy doświadczalnej do procesu produkcji;



specjalizacja działań ekonomicznych nastawiona bardziej na produkcję na rzecz rynku krajowego i międzynarodowego niż na rzecz rodziny czy lokalnego rynku zbytu;



przemieszczanie się ludności ze społeczności wiejskich do miast;

Por. P.M. Deane, The First Industrial Revolution, New York 1979, s. 1-2.

Ryszard F. Sadowski



zwiększanie załóg produkcyjnych, które przestały być już grupami rodzinnymi;



przejście od produkcji podstawowych produktów na rzecz produkcji dóbr przemysłowych i usług;



wyłonienie się nowych klas społecznych.

Powszechnie przyjmuje się, że w wyniku rewolucji przemysłowej po raz pierwszy w historii ludzkości zaczął się systematycznie podnosić standard życia nie tylko wybranych grup społecznych, ale całych społeczeństw. Proces ten nie rozpoczął się jednak wraz z początkiem rewolucji przemysłowej. Warunki ówczesnego życia diametralnie odbiegały bowiem od współczesnych standardów. Sytuacja w tym względzie zaczęła się stopniowo poprawiać na przełomie XIX i XX wieku15. Wpływ na powszechną poprawę warunków życia miały zmiany, jakie zaszły w wyniku tzw. drugiej rewolucji przemysłowej, która nastąpiła w Wielkiej Brytanii w latach 1840-1870. Dzięki wykorzystaniu energii parowej w przemyśle i transporcie nastąpił dynamiczny postęp technologiczny i ekonomiczny, który wpłynął na polepszenie warunków życia. Pozytywne zmiany były też konsekwencją licznych wynalazków, które zrewolucjonizowały ówczesny przemysł i życie gospodarstw domowych. Najbardziej przyczyniło się do tego wynalezienie maszyny parowej, telegrafu, fotografii, gumy, lokomotywy parowej, parowca, pieca martenowskiego, maszyny przędzalniczej, roweru, tworzyw sztucznych, maszyny do pisania, telefonu, silnika spalinowego, fonografu, samochodu, żarówki, turbiny parowej, zmywarki do naczyń, lodówki, pasteryzacji, dętki do koła, telefonu, aspiryny i radia16. Po pierwszym etapie rewolucji przemysłowej, określanym często jako bezwzględny kapitalizm, gdzie warunki życia robotników były wręcz nieludzkie, następowała stopniowa ich poprawa. Dobrze ilustruje to śmiertelność niemowląt w społeczeństwie brytyjskim tego okresu. Dane na temat śmiertelności niemowląt w Londynie w XVIII i XIX wieku wyraźnie wskazują, że początek rewolucji przemysłowej spowodował wzrost śmiertelności, który obniżył się dopiero w dalszym jej etapie. W roku 1700 na 1000 urodzonych w Londynie dzieci umierało 40, zaś w roku 1750 z tysiąca umierało już 50 niemowląt. Sytuacja zaczęła się poprawiać wyraźnie po roku 1775. W roku 1801 na 1000 uro15

Por. Ch.H. Feinstein, Pessimism perpetuated: real wages and the standard of living in Britain during and after the industrial revolution, ,,Journal of Economic History” 1998, nr 58, s. 625-658. 16 Por. S. Van Dulken, Inventing the 19th century: 100 inventions that shaped the Victorian Age from aspirin to the Zeppelin, New York 2006, s. vi.

Rozwój cywilizacyjny wyzwaniem dla kondycji człowieka

dzonych w Londynie niemowląt umarło 29, a w roku 1811 już tylko 26. Tak więc w Londynie w okresie pomiędzy 1750 a 1811 o połowę zmniejszyła się śmiertelność niemowląt17. W okresie ok. 200 lat trwania rewolucji przemysłowej populacja ludzkości podwoiła się. Było to związane głównie ze wzrostem produkcji żywności, postępem medycyny i polepszeniem warunków sanitarnych. Wzrost produkcji żywności był konsekwencją podniesienia wydajności plonów, to zaś wynikało z upowszechnienia się nowych technik agrarnych, a przede wszystkim częstszego stosowania płodozmianu, nawożenia i systemów irygacyjnych18. Do poprawienia stanu zdrowia przyczyniło się wynalezienie szczepionek. Pierwszą szczepionkę przeciw ospie prawdziwej zastosowano już w roku 1796, zaś do roku 1840 szczepienia stały się w Wielkiej Brytanii powszechne. Ważnym czynnikiem, który wpłynął na zdrowotność był rozwój techniki medycznej i odkrycia Ludwika Pasteura, który zbadał rolę drobnoustrojów w przenoszeniu chorób oraz wskazał sposoby ich zwalczania19. Poprawa warunków sanitarnych także znacząco przyczyniła się do polepszenia stanu zdrowia. Odkryto w tym czasie, że cholera szerzy się głównie poprzez zanieczyszczoną wodę. Upowszechnienie gotowania wody przed spożyciem znacznie ograniczyło występowanie ognisk tej choroby. Pomogły w tym także ustawy brytyjskiego parlamentu z lat 1848 i 1875, które m.in. nakładały na rząd odpowiedzialność za warunki sanitarne i nadzór nad kanalizacją. Opracowano w tym czasie także tańszą technologię produkcji mydła, które stało się dzięki temu produktem powszechnego użycia i znacząco wpłynęło na podniesienie poziomu higieny20. Wskazując na wyzwania cywilizacyjne, wobec których człowiek stawał w okresie rewolucji przemysłowej, należy podkreślić silne rozwarstwienie społeczne i wykształcenie się klasy robotniczej. Ona to bowiem stawała wobec największych wyzwań cywilizacyjnych. Przynajmniej w początkowym okresie rewolucji przemysłowej robotnicy byli zmuszeni do życia w zatłoczonych miastach o niskim standardzie sanitarnym w niewyobrażalnych warunkach pracy. Niskie dochody zmuszały rodziców do wysyłania dzieci do ciężkiej pracy w fabrykach i kopalniach. Charakter wykonywanej pracy nie wymagał wy17

Por. M.C. Buer, Health, Wealth and Population in the Early Days of the Industrial Revolution, Hoboken 2013, s. 31. 18 Por. L.L. Turner, Did the Industrial Revolution Affect Human Population Size?, ,,Synonym.com”, http://classroom.synonym.com/did-industrial-revolution-affect-human -population-size-7995.html [9.09.2016]. 19 Por. tamże. 20 Por. tamże.

Ryszard F. Sadowski

kształcenia, w związku z tym niepiśmienne dzieci mogły wykonywać takie same prace jak dorośli. Sytuację tę potwierdzają badania, które wskazują na drastyczny wzrost analfabetyzmu w Anglii w latach 1780-182021. Przeciążenie pracą i brak odpowiednich standardów bezpieczeństwa były przyczyną licznych chorób i wypadków przy pracy. Praca robotników w fabrykach miała zupełnie inny charakter niż praca rolników czy pracowników manufaktur w okresie poprzedzającym rewolucję przemysłową. Członkowie rodzin robotniczych w XVIII i XIX wieku przez długi okres dnia pracowali z dala od siebie, a wracając wyczerpani do swych domów nie byli w stanie właściwie budować relacji międzyludzkich. Było to konsekwencją braku odpoczynku i regeneracji sił oraz braku warunków do prowadzenia normalnego życia rodzinnego i społecznego. Nieustanna walka o przetrwanie determinowała wszystkie aspekty ich życia. Narastała też atomizacja społeczeństwa, spowodowana konkurencją o uzyskanie lub utrzymanie pracy. Wszystko to sprawiało, że zarówno fizyczna, jak i psychiczna oraz duchowa kondycja ludzi w tym okresie była narażona na wiele groźnych zjawisk. Wpływ na warunki życia ludzi miało także zanieczyszczenie środowiska naturalnego na skalę niespotykaną wcześniej w historii ludzkości. Wszystko to powodowało, że warunki życia ludzi w okresie rewolucji przemysłowej były wyjątkowo trudne. Wraz z upowszechnianiem się zdobyczy nauki i techniki oraz wprowadzeniem praw pracowniczych sytuacja ta zaczęła się jednak poprawiać. Potwierdzeniem takiego stanu rzeczy jest wzrost średniej długości życia ludzi w Anglii. Dane przedstawione na poniższym wykresie wyraźnie wskazują na obniżenie tej średniej wraz z zapoczątkowaniem rewolucji przemysłowej oraz stopniowe wydłużanie życia mieszkańców Anglii. Wykres dotyczy średniej długości życia mieszkańców zurbanizowanych regionów Anglii w latach 1560-188022.

Por. M. Sanderson, Literacy and social mobility in the industrial revolution in England, ,,Past & Present” 1972, nr 56, s. 75. 22 O. Galor, O. Moav, Natural Selection and the Evolution of Life Expectancy, Brown University Working Paper 4.11.2010, s. 4, http://sticerd.lse.ac.uk/seminarpapers/ dg09102006.pdf [9.09.2016].

Rozwój cywilizacyjny wyzwaniem dla kondycji człowieka

Wykres 1. Średnia długość życia mieszkańców zurbanizowanych regionów Anglii w latach 1560-1880 Źródło: O. Galor, O. Moav, Natural Selection and the Evolution of Life Expectancy, Brown University Working Paper 4.11.2010, s. 4, http://sticerd.lse.ac.uk/seminarpapers/ dg09102006.pdf [9.09.2016].

Wyzwania związane z rewolucją informacyjną Etap rozwoju cywilizacyjnego, który nastąpił po rewolucji przemysłowej na Zachodzie zwykło się nazywać rewolucją informacyjną23, zaś w krajach bloku wschodniego rewolucją naukowo-techniczną24. Niezależnie od przyjętej terminologii można stwierdzić, że obecny etap rozwoju cywilizacyjnego rozpoczął się w połowie XX wieku i trwa do dziś. Najbardziej charakterystycznymi jego cechami są: 

wykorzystanie nowych źródeł energii, zwłaszcza energii jądrowej;



komputeryzacja;



automatyzacja procesów produkcyjnych;



dynamiczny rozwój telekomunikacji i transportu;

 zastosowanie materiałów syntetycznych. Rewolucja informacyjna wywarła wpływ na znaczną część ludzkości. Niemal wszyscy słuchamy bowiem radia, oglądamy telewizję, korzystamy z transportu lotniczego, surfujemy w Internecie czy rozmawiamy przez telefony ko-

Por. Y. Veneris, Modelling the transition from the industrial to the informational revolution, ,,Environment and Planning A” 1990, tom 22, nr 3, s. 399-416. 24 Por. H. Steiner, J.D. Bernal, J.D. Bernal’s The social function of science, 1939-1989, Berlin 1989, s. 74.

Ryszard F. Sadowski

mórkowe25. Według danych Internet World Stats na dzień 30 czerwca 2016 r. aż 49,2% ludzkości używało Internetu26, a 62,9% mieszkańców naszej planety używało w roku 2016 telefonów komórkowych27. Zmiany, jakie zaszły w życiu przeciętnego mieszkańca państw rozwiniętych w wyniku rewolucji informacyjnej dotyczą całego obszaru jego aktywności. Ze względu na zasadniczy temat niniejszego opracowania zostaną przedstawione tu jedynie te zmiany, które stanowią największe wyzwania dla kondycji współczesnego człowieka, należą do nich: 

wzrost populacji i proces urbanizacji;



mobilność związana z poszukiwaniem pracy;



zwiększenie tempa życia i dyspozycyjność zawodowa;



wpływ technologii na nowy kształt relacji międzyludzkich;



wirtualizacja życia.

1. Wyzwania związane ze wzrostem populacji i procesem urbanizacji W okresie rewolucji informacyjnej nastąpił dalszy gwałtowny wzrost ludzkiej populacji z 2,4 mld w roku 1950 do 7,3 mld w roku 201628. Średnia gęstość ludzkiej populacji systematycznie rośnie. Według raportu ONZ z roku 2010 wynosiła ona odpowiednio: 18,6 osób na km2 w roku 1950; 29,9 – w roku 1975; 45 – w roku 2000; oraz 50,8 w roku 201029. Dla porównania na krótko przed wynalezieniem rolnictwa, średnia gęstość zaludnienia kształtowała się na poziomie 0,115 osoby na kilometr kwadratowy30. Ponadto dokonała się istotna zmiana struktury zaludnienia. Systematycznie postępuje bowiem proces urbanizacji, tzn. rośnie odsetek populacji ludzkiej, która zamieszkuje miasta. Badania przedstawione przez ONZ wskazują, że 25

Por. K.J. Gergen, Nasycone Ja. Dylematy tożsamości w życiu współczesnym, Warszawa 2009, s. 84. 26 Por. Internet World Stats, Internet Usage Statistics, www.internetworldstats.com/ stats.htm [10.09.2016]. 27 Por. The Statistics Portal, Mobile phone user penetration as percentage of the population worldwide from 2013 to 2019, www.statista.com/statistics/470018/mobile-phoneuser-penetration-worldwide/ [10.09.2016]. 28 Por. United States Census Bureau, World Population: Historical Estimates of World Population, www.census.gov/population/international/data/worldpop/table_history.php [7.09.2016]. 29 Por. Department of Economic and Social Affairs, World Population Prospects: The 2012 Revision, http://esa.un.org/wpp/Excel-Data/population.htm [16.11.2013]. 30 Por. I.G. Simmons, Changing the Face of the Earth. Culture, Environment, History, Cambridge 1990, s. 81.

Rozwój cywilizacyjny wyzwaniem dla kondycji człowieka

w roku 2008 po raz pierwszy w dziejach człowieka połowa ludzkiej populacji zamieszkiwała miasta, zaś według prognoz w roku 2030 mieszkańcy miast będą stanowić aż 82% ludzkości31. Poniższa tabela prezentuje dane przedstawione przez The Statistics Portal na temat struktury zaludnienia w zależności od kontynentu32. Tabela 2. Struktura zaludnienia w zależności od kontynentu

Źródło: The Statistics Portal, Mobile phone user penetration as percentage of the population worldwide from 2013 to 2019, www.statista.com/statistics/470018/mobile-phoneuser-penetration-worldwide/ [10.09.2016]; por. także I.G. Simmons, Global Environmental History 10,000 BC to AD 2000, Edinburgh 2008, s. 132.

Średnie zaludnienia poszczególnych kontynentów nie przedstawiają jednak pełnego obrazu sytuacji. Na każdym kontynencie są bowiem regiony, które są niemal całkowicie wyludnione lub słabo zaludnione, są też regiony, których gęstość zaludnienia jest bardzo wysoka. Zjawisko to dobrze ilustruje rozkład zaludnienia Azji, której średnia gęstość zaludnienia wynosi zaledwie 48 osób/km2, podczas gdy duże jej obszary cechują się ogromną gęstością zaludnienia. Poniższa mapa prezentuje najgęściej zaludnione obszary naszej planety33.

Por. UNEPA, State of the World Population 2007, www.unfpa.org/swp/2007/english/ introduction.html [19.11.2013]. 32 The Statistics Portal, Mobile phone user penetration as percentage of the population worldwide from 2013 to 2019, www.statista.com/statistics/470018/mobile-phone-userpenetration-worldwide/ [10.09.2016]; por. także I.G. Simmons, Global Environmental History 10,000 BC to AD 2000, Edinburgh 2008, s. 132. 33 NASA Socioeconomic Data and Applications Center, Population Density Grid, Future Estimates, http://dx.doi.org/10.7927/H4ST7MRB [10.09.2016].

Ryszard F. Sadowski

Mapa 1. Najgęściej zaludnione obszary Ziemi Źródło: NASA Socioeconomic Data and Applications Center, Population Density Grid, Future Estimates, http://dx.doi.org/10.7927/H4ST7MRB [10.09.2016].

Osobnym tematem jest gęstość zaludnienia w wielkich miastach. Dane z roku 2007 dostarczone przez City Mayors Statistics podają listę 150 najgęściej zaludnionych miast świata. Poniższa tabela prezentuje dane dotyczące wybranych miast w celu zilustrowania warunków, w jakich żyje znaczna część ludzkiej populacji34. Tabela 3. Liczba populacji w wybranych aglomeracjach miejskich Pozycja

Miasto

Państwo

Populacja

Gęstość os./km2

Bombaj

Indie

14,350,000

29,650

Kalkuta

Indie

12,700,000

23,900

Karaczi

Pakistan

9,800,000

18,900

Lagos

Nigeria

13,400,000

18,150

Shenzhen

Chiny

8,000,000

17,150

Seul

Korea Południowa

17,500,000

16,700

Tajpej

Taiwan

5,700,000

15,200

Ćennaj (Madras)

Indie

5,950,000

14,350

Bogota

Kolumbia

7,000,000

13,500

Szanghaj

Chiny

10,000,000

13,400

Por. City Mayors Statistics, The largest cities in the world by land area, population and density Ranked by population density: 1 to 125, www.citymayors.com/statistics/ largest-cities-density-125.html [10.09.2016].

Rozwój cywilizacyjny wyzwaniem dla kondycji człowieka

c.d. tabela 3. Liczba populacji w wybranych aglomeracjach miejskich 21

Kair

Egipt

12,200,000

9,400

Sao Paulo

Brazylia

17,700,000

9,000

Petersburg

Rosja

5,00,000

8,550

Ateny

Grecja

3,686,000

5,400

Ankara

Turcja

3,100,000

5,300

Madryt

Hiszpania

4,900,000

5,200

Londyn

Wielka Brytania

8,278,000

5,100

Moskwa

Rosja

10,500,000

4,900

Tokyo

Japonia

33,200,000

4,750

Warszawa

Polska

2,000,000

4,300

Źródło: Por. City Mayors Statistics, The largest cities in the world by land area, population and density Ranked by population density: 1 to 125, www.citymayors.com/ statistics/largest-cities-density-125.html [10.09.2016].

Przedstawione powyżej dane ukazują nam obraz obszarów naszego globu, które są zaludnione przez wielkie rzesze ludzi żyjących w warunkach zagęszczenia, niespotykanego nigdy wcześniej w historii człowieka. Sytuacja ta stanowi dla człowieka niebywałe wyzwanie, szczególnie jeśli chodzi o relacje międzyludzkie. Zdaniem Konrada Lorenza współczesne warunki życia związane z zamieszkiwaniem w gęsto zaludnionych skupiskach ludzkich oprócz wszystkich innych szkodliwych konsekwencji stanowią poważne niebezpieczeństwo dla psychiki człowieka. Paradoksalnie bowiem zbyt wielka liczba ludzi żyjących ze sobą w bezpośredniej bliskości nie wpływa na nawiązywanie głębokich i dojrzałych relacji międzyludzkich35. Konsekwencją nadmiernego zagęszczenia ludzkich społeczności – zdaniem Lorenza – jest z jednej strony wzrost agresji, z drugiej zaś obojętnienie na los osób żyjących obok. Człowiek jest bowiem filogenetycznie przystosowany do życia w małych grupach, gdzie naturalnie rodzą się bliskie relacje. Zanurzony zaś w tłumie musi ograniczać pragnienie bliskich więzi, których nie jest w stanie nawiązać z wielką liczbą osób. Stąd powszechna staje się mentalność mieszkańców wielkich aglomeracji wyrażająca się w konieczności zachowywania dystansu wobec innych oraz hołdowania zasadzie „nie pozwól sobie na emocjonalne zaangażowanie”. Konsekwencją przyjęcia tej mentalności jest fakt, że w wielkich miastach rozboje, napady, a nawet gwałty dokonywane są 35

Por. K. Lorenz, Civilized Man’s Eight Deadly Sins, New York 1973, s. 12.

Ryszard F. Sadowski

w biały dzień na oczach wielu ludzi, którzy często nie reagują na zaistniałe sytuacje36. Niemożliwość nawiązania głębokich relacji prowadzi do różnych form egoizmu i wrogości wobec otoczenia, które są wyrazem samotności i apatii człowieka zagubionego w bezimiennym tłumie37. 2. Wyzwania będące konsekwencją mobilności związanej z poszukiwaniem pracy Począwszy od rewolucji przemysłowej obserwuje się nasilenie przemieszczania ludności w poszukiwaniu pracy. Współczesna mobilność jest jednak znacznie bardziej powszechna niż w XVIII i XIX wieku. Współczesne dane statystyczne na temat zmiany zamieszkania (nie zawsze związane ze zmianą miejscowości) wskazują, że przeciętny Polak przeprowadza się dość rzadko, bo średnio jedynie co 15 lat, tzn. 5 razy w ciągu swego życia. Dla porównania statystyczny Amerykanin przeprowadza się średnio co 5 lat38. Wśród najczęstszych powodów przeprowadzek wymienia się: zmianę pracy, nieodpowiednią wielkość dotychczasowego mieszkania, chęć zmiany otoczenia, zawarcie związku małżeńskiego, przejście na emeryturę, zmiany jakie zaszły w dotychczasowym sąsiedztwie, zdrowie oraz realizację marzeń39. Proces mobilności wzmógł się znacznie w Europie wraz z rozszerzeniem Unii Europejskiej i otwarciem rynku pracy dla obywateli nowoprzyjętych państw. Proces ten widać wyraźnie także na przykładzie Polski. Według danych GUS na koniec 2011 roku poza granicami przebywało ponad 2 060 000 obywateli RP, z czego 1 670 000 zamieszkiwało w krajach członkowskich UE40. Zmiana miejsca zamieszkania jest przyczyną licznych wyzwań. Emigracja zarobkowa jednego z małżonków wpływa na osłabienie trwałości małżeństw, dotyczy to w jeszcze większym stopniu związków nieformalnych41. Wpływ mobilności zauważa się także w przypadku przeprowadzki całych rodziny. Więzi międzyludzkie (szczególnie więzi przyjacielskie i sąsiedzkie) nabierają 36

Por. tamże, s. 13. Por. tamże, s. 22. 38 Por. B. Turek, Przeciętny Polak przeprowadza się raz na 15 lat, http://inwestycje.pl/ nieruchomosci/Przecietny-Polak-przeprowadza-sie-raz-na-15-lat;227536;0.html [15.09.2016]. 39 Por. J. Green, How Often Do Americans Move And Why?, www.my movingreviews.com/move/how-often-and-why-americans-move [15.09.2016]. 40 Por. GUS, Informacja o rozmiarach i kierunkach emigracji z Polski w latach 20042011, s. 2, http://stat.gov.pl/cps/rde/xbcr/gus/LU_infor_o_rozm_i_kierunk_emigra_ z_polski_w_latach_2004_2011.pdf [15.09.2016]. 41 Por. D. Becker-Pestka, Polska rodzina w nowej rzeczywistości – migracja zarobkowa, „Colloquium Wydziału Nauk Humanistycznych i Społecznych” 20012, nr 1, s. 10, 15. 37

Rozwój cywilizacyjny wyzwaniem dla kondycji człowieka

charakteru tymczasowego i wytwarza się przekonanie, że nie warto w nie inwestować. Najbardziej dotyka to młodzież w okresie dorastania oraz dzieci, kiedy to relacje rówieśnicze są szczególnie ważne dla ich prawidłowego rozwoju. Niebagatelną sprawą jest także wykorzenienie narodowo-kulturowe. Widać to szczególnie w 2 i 3 pokoleniu migrantów, którzy mają trudności z poczuciem tożsamości narodowej. Z jednej strony tracą więź z krajem pochodzenia, z drugiej zaś strony nie są akceptowani jako „swoi” w kraju zamieszkania42. Zagrożenie wynikające z wykorzenienia kulturowego i odchodzenia od tradycji zauważa także Konrad Lorenz, który wskazuje na to, że chociaż napięcia międzypokoleniowe zawsze miały miejsce, to jednak współcześnie mamy do czynienia z zerwaniem więzi międzypokoleniowych. Jest to specyfika czasu rewolucji informacyjnej. Dzisiejszy bunt młodzieży jest skierowany do starszego pokolenia i przypomina sposób reagowania jakiejś grupy kulturowej lub etnicznej na obcych i wrogów. Młodzież często traktuje dziś dorosłych jak „obcy gatunek”43. Bunt młodego pokolenia jest m.in. konsekwencją zmian, jakie zaszły we współczesnych rodzinach. Praca małżonków poza miejscem zamieszkania lub w różnych godzinach uniemożliwia wspólne spędzanie czasu. Dzieci od okresu niemowlęctwa są oddzielane od matek, które podejmują pracę zawodową. W konsekwencji nieodwracalnie słabną zdolności człowieka do nawiązywania więzi międzyludzkich, to zaś prowadzi do zaniku współczucia i empatii. Dzieci nie spędzają czasu z rodzicami, nie towarzyszą im w pracy, mają niewiele okazji, aby dostrzec ich kompetencje, uznać ich autorytet, okazywać im podziw oraz uzyskać aprobatę z ich strony. Dzieci z małolicznych rodzin spędzają większość swego czasu w grupach rówieśniczych w żłobkach, przedszkolach i szkołach. Nie mają więc okazji nauczyć się naturalnej hierarchii rodzin złożonych ze starszego i młodszego rodzeństwa oraz rodziców i dziadków, gdzie każdemu przysługują inne prawa i każdy ma inne obowiązki oraz odpowiedzialności. Braki te wpływają na jakość relacji między dziećmi i rodzicami oraz na brak poszanowania hierarchii społecznej i autorytetu44. 3. Wyzwania związane z tempem życia i dyspozycyjnością zawodową Innym wyzwaniem, przed jakim staje człowiek, jest szybkie tempo życia, które systematycznie rośnie wraz z kolejnymi zmianami cywilizacyjnymi. Często w krajach rozwiniętych osiąga ono obecnie poziom, który przekracza wy42

Por. L. Dyczewski, Tożsamość emigranta w nowym społeczeństwie – państwie: pomiędzy trwałością i zmianą, „Pogranicze. Studia Społeczne” 2011, tom XVII, s. 9-29. 43 Por. K. Lorenz, Civilized Man’s Eight Deadly Sins, dz. cyt. s. 64-66. 44 Por. tamże, s. 70-72.

Ryszard F. Sadowski

dolność ludzkiego organizmu45. Na zjawisko to nakłada się tzw. wyścig szczurów, czyli bezsensowna i niekończąca się pogoń za karierą i pieniędzmi. Te ostatnie nie wydają się jednak być najważniejsze. Sam udział w wyścigu staje się na tyle ważny, że dla wielu stał się podstawą ich samooceny. Widać to wyraźnie zwłaszcza wtedy, gdy przed uczestnikami wyścigu szczurów staje perspektywa przejścia na emeryturę. Często wywołuje ona lęk, nie jest zaś postrzegana jako oczekiwany czas odpoczynku i możliwości realizacji marzeń życiowych46. Ważnym czynnikiem sprzyjającym przyspieszaniu tempa życia i uleganiu „wyścigowi szczurów” jest współzawodnictwo powszechnie inspirowane przez współczesną kulturę zachodnią. Przy poddaniu się pędowi życia oraz braku refleksji nad sensem swych aktywności człowiek traci dystans do swego życia, jego radość oraz szansę na zwolnienie jego tempa i ponowne przemyślenie życiowych priorytetów. Na powyższe wyzwania nakłada się jeszcze tzw. dyspozycyjność zawodowa, która wymusza na pracownikach nieustanną gotowość, by na polecenie przełożonego podjąć określone zadania. Przy czym polecenie to może zostać wydane o każdej porze dnia i nocy, także w czasie dni wolnych od pracy. Wszystko to powoduje, że pracownik nie jest już panem swego czasu, nie jest w stanie planować swego życia osobistego, które jest podporządkowane interesowi firmy. Zaciera się także granica między czasem pracy i czasem odpoczynku, co wzmaga stres i utrudnia regenerację sił. Wszystko to powoduje, że przeciętny przedstawiciel cywilizacji euroatlantyckiej żyje obecnie w tak szybkim tempie, że powszechnie ujawniają się bardzo niepokojące skutki zarówno jeśli chodzi o jego kondycję fizyczną, jak i psychiczną. Opracowania naukowe podają, że nawet do 25% dorosłych mieszkańców Zachodu cierpli z powodu różnych dolegliwości psychicznych. Liczba zachorowań spowodowanych stresem, depresją i wypaleniem zawodowym systematycznie rośnie. Powszechnie przyjmowany zachodni model sukcesu, mierzonego wyłącznie kryteriami ekonomicznymi oraz „wyścig szczurów” powodują, że statystyczny mieszkaniec Zachodu przez długie okresy swego życia funkcjonuje na granicy wydolności organizmu, a nawet ją przekracza47. Zdaniem Konrada Lorenza taka pogoń człowieka za sukcesem, który nawet osiągnięty nigdy do końca go nie satysfakcjonuje, zmusza człowieka do wyzna45

Por. J. Wajcman, Pressed for Time. The Acceleration of Life in Digital Capitalism, Chicago 2015. 46 Por. D. Treen, Psychology of Executive Retirement from Fear to Passion. Escape the Rat Race & Save your Life, New York 2009, s. 3. 47 Por. F.M. Wuketits, Zivilisation in der Sackgasse…, dz. cyt., s. 9.

Rozwój cywilizacyjny wyzwaniem dla kondycji człowieka

czania sobie wciąż nowych celów oraz do współzawodnictwa i rywalizacji na niespotykaną dotychczas skalę48. Taki styl życia stanowi zagrożenie dla człowieczeństwa człowieka ze względu na zaślepienie chciwością oraz wycieńczenie współzawodnictwem. Obu tym zjawiskom towarzyszy głęboki lęk. Człowiek boi się porażki w nieustannej rywalizacji, popadnięcia w ubóstwo, podjęcia błędnych decyzji oraz tego, że nie będzie w stanie właściwie funkcjonować w stresujących sytuacjach. Stale towarzyszący mu strach wpływa na jego kondycję zdrowotną. „Niepokojący pośpiech” i „pośpieszny lęk” prowadzą do pozbawienia człowieka jednej z najważniejszych jego zdolności – refleksji. „Jednym z najgorszych skutków tego pośpiechu lub wywołanego nim lęku jest oczywista niezdolność współczesnego człowieka do spędzania nawet najkrótszych okresów czasu samotnie. Lękliwie unika on każdej możliwości przebywania z samym sobą i medytacji, tak jakby się obawiał, że refleksja mogłaby ukazać mu koszmarny obraz samego siebie, jak w przypadku Doriana Graya. Jedynym wytłumaczeniem powszechnego uzależnienia od hałasu (…) jest to, że człowiek chce coś nim stłumić”49. Wszechobecny hałas ma – zdaniem Lorenza –„chronić” człowieka przed refleksją nad życiem. Człowiek obawia się bowiem dostrzec konsekwencje pośpiechu i rywalizacji. Ci, którym nie udaje się dotrzymywać kroku w wyścigu szczurów, musieliby się przyznać do ogarniającej ich paniki, ci zaś, którzy dyktują jego tempo, mogliby dostrzec, jak wielu ich poprzedników przedwcześnie zakończyło swe życie50. 4. Wyzwania związane z wpływem technologii na nowy kształt relacji międzyludzkich Ważnym czynnikiem wpływającym na kondycję człowieka są relacje, jakie utrzymuje on z innymi ludźmi. Rewolucja informacyjna zasadniczo zmieniła kształt tych relacji. Zauważając pozytywny wpływ nowych technologii, nie sposób nie wskazać wyzwań, jakie niesie współczesna technologia komunikacji. Do najbardziej oczywistych wyzwań, przed jakimi staje obecnie człowiek, należy zaliczyć51: 

Rezygnacja z prywatności – poprzez umieszczanie w sieci zdjęć i blogów użytkownicy Internetu często upowszechniają bardzo osobiste in-

Por. K. Lorenz, Civilized Man’s Eight Deadly Sins…, dz. cyt., s. 26. Tamże, s. 28. 50 Por. tamże, s. 29. 51 Por. K.J. Gergen, Nasycone Ja. Dylematy tożsamości w życiu współczesnym…, dz. cyt., s. 90-101. 49

Ryszard F. Sadowski

formacje na swój temat, które jeszcze niedawno były zarezerwowane tylko dla grona najbliższych przyjaciół i rodziny. 

Pęd za popularnością – kreowana przez współczesną kulturę potrzeba popularności powoduje, że wielu użytkowników Internetu kreuje nieprawdziwy obraz samych siebie w celu zdobycia popularności i podbudowania samooceny, jednak stwarza to także niebezpieczeństwo tzw. hejtu, który wprost godzi w poczucie własnej wartości.



Wielość utrzymywanych relacji kosztem ich jakości – użytkownicy portali społecznościowych mają setki, a nawet tysiące „znajomych”, z którymi łączą ich całkowicie powierzchowne i nieistotne relacje, nie mają natomiast prawdziwych przyjaciół, z którymi dzielą się swoim życiem.



Łatwość nawiązywania kontaktów nie wpływa na trwałość i głębokość relacji – portale gromadzące różne grupy osób bardzo ułatwiają kontakt z ludźmi, których bez pomocy Internetu nie udałoby się poznać. Łatwość ta wpływa jednak na dewaluację relacji – każdego można bowiem szybko zastąpić. Prowadzi to w konsekwencji do zaniedbywania relacji, które stają się powierzchowne i jedynie interesowne.



Potrzeba bycia dostępnym – u niektórych użytkowników portali społecznościowych wytworzyła się wręcz obsesyjna potrzeba nieustannego „bycia on-line”, tzn. możliwość odbierania informacji i odpowiadania na nie. Jest to tym dziwniejsze, że ich otrzymanie lub odpowiedź na nie niczego nie zmienia.

Obserwując niebezpieczeństwa związane ze zmieniającymi się współcześnie relacjami międzyosobowymi oraz komfortem, jaki zapewnia człowiekowi technologia, Konrad Lorenz wskazuje na nowe niebezpieczeństwa, przed jakimi staje dziś człowiek. Jego zdaniem współczesny styl życia nie pasuje do tego, w co wyposażyła człowieka natura. Przyroda na przestrzeni setek tysięcy lat wypracowała mechanizm wzmacniania i osłabiania określonych zachowań. Zachowania pożądane łączą się z uczuciem przyjemności, zaś zachowania niepożądane – z poczuciem bólu lub dyskomfortu52. Człowiek żył w ten sposób przez niemal całą swoją historię. Sytuacja znacząco zmieniła się wraz z rozwojem techniki, a szczególnie farmakologii. Współcześnie człowiek jest w stanie uniknąć i najczęściej unika wszelkich nieprzyjemnych doświadczeń dzięki zastosowaniu odpowiednich preparatów medycznych podawanych na najbardziej błahe dolegliwości. Prowadzi to jednak do braku odporności na jakikolwiek ból oraz do zobojętnienia na przyjemność. 52

Por. K. Lorenz, Civilized Man’s Eight Deadly Sins…, dz. cyt., s. 31.

Rozwój cywilizacyjny wyzwaniem dla kondycji człowieka

W opinii Konrada Lorenza farmakologiczne „otępienie” spowodowało, że człowiek utracił gotowość ponoszenia wysokich ofiar i podejmowania wielkiego wysiłku na rzecz realizacji ambitnych przedsięwzięć, które zapowiadają zysk/przyjemność w odległej przyszłości. Człowiek staje się niecierpliwy i oczekuje natychmiastowej gratyfikacji swoich czynów. Prowadzi to z jednej strony do tchórzliwego unikania trudnych i bolesnych doświadczeń, z drugiej zaś strony uniemożliwia przeżywanie autentycznej radości. Człowiek przestał już szukać radości, skupił się jedynie na przyjemności. Lorenz wyjaśnia to przykładem człowieka, który wspina się na wysoki szczyt. Aby osiągnąć ten cel, człowiek musi podjąć duży wysiłek, który nie ma nic wspólnego z przyjemnością. Dotarcie na szczyt dostarcza mu jednak ogromnej satysfakcji i autentycznej radości. Przyjemność można bowiem osiągnąć bez wysiłku, nie można jednak bez wysiłku osiągnąć autentycznej radości53. Wszystko to powoduje, że „znieczulony” farmakologicznie współczesny człowiek jest coraz bardziej znudzony, zobojętniały i zblazowany. Ponadto staje się „mięczakiem” niezdolnym do wychodzenia naprzeciw wyzwaniom życia54. 5. Wyzwania związane z wirtualizacją życia Odrębna grupa wyzwań wynika z faktu, że część użytkowników Internetu znaczą część swego czasu spędza w rzeczywistości wirtualnej, co może prowadzić do zaburzenia poczucia rzeczywistości i zacierania się różnic między światem realnym i wirtualnym. Wydaje się, że do najważniejszych wyzwań związanych z wirtualizacją życia należą:



Samotność i izolacja – część internautów tak wiele czasu spędza w rzeczywistości wirtualnej, że cierpi z tego powodu ich realne życie, to zaś prowadzi do osłabienia dotychczasowych więzi międzyosobowych, a ostatecznie do samotności i izolacji.



Ucieczka od rzeczywistości realnej – niektórzy internauci, nie radząc sobie z trudnościami w realnym życiu, traktują rzeczywistość wirtualną jako azyl, odsuwając rozwiązywanie problemów i tym samym je pogłębiając.



Fałszywe poczucie „wielu żyć” – internauci, którzy spędzają wiele czasu na grach wirtualnych są narażenie na przeświadczenie, że życie realne jest jak gra, w której dysponują „kilkoma życiami”. Grozi im ułuda, że w razie niepowodzenia w życiu realnym mogą powtórzyć jakiś jego

Por. tamże, s. 37-39. Por. Z. Łepko, Etologiczne inspiracje ekofilozofii, [w:] Ochrona środowiska społeczno-przyrodniczego w filozofii i teologii, J.M. Dołęga et al. (red.), Warszawa 2001, s. 159-160. 54

Ryszard F. Sadowski

fragment i zacząć je w tym samym punkcie od nowa. Stanowi to poważne niebezpieczeństwo beztroskiego podejmowania nieodwołanych decyzji bez uwzględniania ich nieuniknionych konsekwencji. Innym wyzwaniem, jakie staje przed człowiekiem żyjącym w epoce informacyjnej, jest – zdaniem Konrada Lorenza – rosnąca podatność ludzi na indoktrynację. Staje się ona szczególnie niebezpieczna, gdy wielkie społeczności ludzkie, całe kontynenty, a nawet ludzkość jako taką próbuje się przekonać do jednej, błędnej i złej idei55. Lorenz jest przekonany, że współczesny człowiek jest bardziej niż jego przodkowie podatny na złożone mechanizmy manipulacji. „Nigdy wcześniej tak wielkie masy ludzi nie były podzielone na tak niewiele grup etnicznych; nigdy wcześniej sugestie mass mediów nie były tak efektywne; nigdy wcześniej manipulatorzy nie dysponowali tak wyrafinowanymi technikami perswazji i tak rozwiniętymi środkami komunikacji społecznej, jak dziś. (…) My, rzekomo wolni, cywilizowani ludzie Zachodu nie jesteśmy już nawet świadomi zakresu, w jakim jesteśmy manipulowani przez decyzje rynkowe globalnych korporacji”56. Podatność na indoktrynację jest o tyle niebezpieczna dla człowieczeństwa człowieka, że unifikuje kulturę i zaburza naturalną grę różnorodności, która stanowi istotę rozwoju kultury. Współczesna kultura zaciera odmienność poglądów i niszczy niezależność myślenia. Relacje osób, które dystansują się od powszechnie głoszonych opinii lub rezygnują z korzystania ze środków masowego przekazu, wymykają się w ten sposób spod wpływu manipulacji. Stają się tym samym zagrożeniem, mogliby bowiem przedstawiać alternatywne stanowiska wobec poglądów „oficjalnie obowiązujących”, które są wtłaczane całym społeczeństwom dzięki wyrafinowanym technikom indoktrynacji57. Podsumowanie Każdy z etapów rozwoju cywilizacyjnego niesie ze sobą nieco inne wyzwania, którym człowiek na przestrzeni całej swojej historii stawiał czoła. Używając języka Konrada Lorenza, który rozumie człowieka jako byt trójelementowy złożony z ciała, psychiki (duszy) i ducha wyrażającego się w kulturze, można wskazać pewne prawidłowości jeśli chodzi o wyzwania na poszczególnych etapach cywilizacji. Pierwsza z tych prawidłowości dotyczy samego rozwoju cywilizacyjnego i wskazuje na wspólny mianownik wszystkich kolejnych przemian, jakie zacho-

Por. K. Lorenz, Civilized Man’s Eight Deadly Sins…, dz. cyt., s. 83-84. Tamże, s. 88. 57 Por. tamże, s. 103. 56

Rozwój cywilizacyjny wyzwaniem dla kondycji człowieka

dziły na poszczególnych jego etapach. Rozwój ten zawsze łączył się z następującymi zjawiskami: 

stałym wzrostem populacji ludzkiej;



stale rosnącą gęstością zaludnienia;



stale rosnącym tempem życia;



stopniowym rozluźnianiem się relacji międzyosobowych.

Druga prawidłowość dotyczy wyzwań, przed jakimi stawały poszczególne „warstwy” człowieka na kolejnych etapach rozwoju cywilizacji. Wydaje się, że każda z rewolucji cywilizacyjnych stawiała wyzwania zarówno ciału, duszy, jak i duchowi człowieka. Jednak na różnych etapach jego historii zmiany cywilizacyjne w różnym stopniu stanowiły wyzwania dla poszczególnych „warstw” człowieka. 

Na etapie rewolucji neolitycznej największym wyzwaniom musiało sprostać ludzkie ciało zagrożone zranieniami i chorobami zakaźnymi.



Na etapie rewolucji przemysłowej wyzwania w równym stopniu dotyczyły ludzkiego ciała narażonego na dramatyczne warunki życia oraz ludzkiej duszy (psychiki) narażonej na rozluźnienie relacji międzyosobowych w wyniku braku czasu na odpoczynek i życie rodzinne oraz zamieszkiwanie w zagęszczonych społecznościach ludzkich.



Na etapie rewolucji informacyjnej wyzwania dotyczące ciała wydają się drugorzędne w stosunku do wyzwań, jakie stawia współczesna cywilizacja wobec ludzkiej duszy (psychiki) oraz ludzkiego ducha wyrażającego się w kulturze. Anonimowość w tłumie, niezdolność do nawiązywania trwałych i głębokich relacji międzyosobowych, a co za tym idzie samotność, stanowią poważne zagrożenie dla właściwej kondycji ludzkiej psychiki. Przed największym zagrożeniem zdaje się jednak stawać ludzki duch. Unifikacja kulturowa, zaburzenie tożsamości kulturowej i narodowej, podatność na manipulacje, laicyzacja oraz pęd i „hałas” życia, w które człowiek ucieka przed samym sobą i refleksją nad sensem swego życia stanowią poważne niebezpieczeństwo dla duchowego komponentu człowieka.

Odwołując się do myśli Konrada Lorenza, należy stwierdzić, że współcześnie zagrożone jest samo człowieczeństwo człowieka. Stajemy dziś bowiem przed niebezpieczeństwem utraty jakiejś jego części. Dostrzeżenie i zdiagnozowanie wyzwań, przed jakimi staje człowiek we współczesnym świecie, może pomóc nam nie tylko chronić nasze człowieczeństwo, ale jeszcze bardziej je

Ryszard F. Sadowski

rozwijać. Nie chodzi bowiem o to, by człowiek przetrwał, ale o to, by przetrwał na sposób ludzki, tzn. z pełnią swego człowieczeństwa. THE DEVELOPMENT OF CIVILIZATION AS A CHALLENGE FOR THE HUMAN CONDITION Abstract Referring to the Konrad Z. Lorenz’s concept of man as a being composed of body, soul and spirit, we can say that the human condition is dependent on the integrity of that being. K. Lorenz asserts that the body and soul – an expression of human emotions – are subject to biological evolution, while the spirit expressed in the culture is subject of cultural evolution. With the development of civilization the biological evolution is not able to keep up with the ever-accelerating cultural evolution. This results in a ,,stratification” to a human and a negative impact on his condition. The aim of this study is to identify the challenges faced by the man on the stage of the Neolithic revolution, the industrial revolution and the information revolution. It seems that successive revolutions were different challenges for the body, the soul and the spirit of man. Keywords Konrad Lorenz, human condition, Neolithic revolution, industrial revolution, information revolution. Streszczenie Odwołując się do zaproponowanej przez Konrada Lorenza koncepcji człowieka jako bytu złożonego z ciała, duszy i ducha można stwierdzić, że kondycja człowieka jest uzależniona od integralności tego bytu. Konrad Lorenz twierdzi bowiem, że ciało i dusza, będąca wyrazem ludzkich emocji podlegają ewolucji biologicznej, podczas gdy duch, wyrażający się w kulturze podlega ewolucji kulturowej. Wraz z rozwojem cywilizacyjnym ewolucja biologiczna nie nadąża za stale przyspieszającą ewolucją kulturową. Skutkuje to ‘rozwarstwieniem’ człowieka i negatywnie wpływa na jego kondycję. Celem tego opracowania jest wskazanie wyzwań, przed jakimi staje człowiek na etapie rewolucji neolitycznej, przemysłowej i informacyjnej. Wydaje się, że kolejne rewolucje stanowiły różne wyzwania dla ciała, duszy i ducha człowieka. Słowa kluczowe Konrad Lorenz, kondycja człowieka, rewolucja neolityczna, rewolucja przemysłowa, rewolucja informacyjna.

Bibliografia Becker-Pestka D., Polska rodzina w nowej rzeczywistości – migracja zarobkowa, ,,Colloquium Wydziału Nauk Humanistycznych i Społecznych” 20012, nr 1.

Rozwój cywilizacyjny wyzwaniem dla kondycji człowieka

Bocquet-Appel J.P., When the World's Population Took Off: The Springboard of the Neolithic Demographic Transition, ,,Science” 2011, nr 333 (6042). Buer M.C., Health, Wealth and Population in the Early Days of the Industrial Revolution, Hoboken 2013. City Mayors Statistics, The largest cities in the world by land area, population and density Ranked by population density: 1 to 125, www.citymayors.com/ statistics/largest-cities-density-125.html [10.09.2016]. Cohen M.N., Armelagos G., Paleopathology at the origins of agriculture, [w:] Paleopathology at the Origins of Agriculture, M.N. Cohen, G. Armelagos (red.), Orlando 1984. Deane P.M., The First Industrial Revolution, New York 1979. Deevey E.S., The human population, ,,Scientific American” 1960, nr 203. Department of Economic and Social Affairs, World Population Prospects: The 2012 Revision, http://esa.un.org/wpp/Excel-Data/population.htm [16.11.2013]. Diamond J., Guns, Germs and Steel. The Fates of Human Societies, New York 1997. Dulken S. Van, Inventing the 19th century: 100 inventions that shaped the Victorian Age from aspirin to the Zeppelin, New York 2006. Dyczewski L., Tożsamość emigranta w nowym społeczeństwie – państwie: pomiędzy trwałością i zmianą, ,,Pogranicze. Studia Społeczne” (2011), tom XVII, http://repozytorium.uwb.edu.pl/jspui/bitstream/11320/788/1/Pogranicze_17.2_D yczewski.pdf [15.09.2016]. Feinstein Ch.H., Pessimism perpetuated: real wages and the standard of living in Britain during and after the industrial revolution, ,,Journal of Economic History” 1998, nr 58. Finch C.E., Evolution of the Human Lifespan, Past, Present, and Future: Phases in the Evolution of Human Life Expectancy in Relation to the Inflammatory Load, ,,Proceedings of the American Philosophical Society” 2012, tom 156, nr 1, www.amphilsoc.org/sites/default/files/proceedings/Finch1561.pdf [7.09.2016]. Galor O., Moav O., Natural Selection and the Evolution of Life Expectancy, Brown University Working Paper [4.11.2010], http://sticerd.lse.ac.uk/ seminarpapers/dg09102006.pdf [9.09.2016]. Gergen K.J., Nasycone Ja. Dylematy tożsamości w życiu współczesnym, Warszawa 2009.

Ryszard F. Sadowski

Green J., How Often Do Americans Move And Why?, www.mymovingreviews.com/move/how-often-and-why-americans-move [15.09.2016]. GUS, Informacja o rozmiarach i kierunkach emigracji z Polski w latach 20042011, http://stat.gov.pl/cps/rde/xbcr/gus/LU_infor_o_rozm_i_kierunk_emigra _z_polski_w_latach_2004_2011.pdf [15.09.2016]. Internet World Stats, Internet Usage Statistics, www.internetworldstats.com/ stats.htm [10.09.2016]. Karlen A., Man and Microbes: Disease and Plagues in History and Modern Times, New York 1996. Lorenz K., Civilized Man’s Eight Deadly Sins, New York 1973. Lorenz K., Odwrotna strona zwierciadła, Warszawa 1977. Łepko Z., Etologiczna teoria destrukcji człowieczeństwa, [w:] Człowiek w czasie i przestrzeni. Księga pamiątkowa z okazji 70. rocznicy urodzin księdza profesora Bernarda Hałaczka, J. Tomczyk, A. Abdank-Kozubski (red.), Warszawa 2006. Łepko Z., Etologiczne inspiracje ekofilozofii, [w:] Ochrona środowiska społeczno-przyrodniczego w filozofii i teologii, J.M. Dołęga et al. (red.), Warszawa 2001. NASA Socioeconomic Data and Applications Center, Population Density Grid, Future Estimates, http://dx.doi.org/10.7927/H4ST7MRB [10.09.2016]. Sadowski R.F., Filozoficzny spór o rolę chrześcijaństwa w kwestii ekologicznej, Warszawa 2015. Sanderson M., Literacy and social mobility in the industrial revolution in England, ,,Past & Present” 1972, nr 56. Simmons I.G., Changing the Face of the Earth. Culture, Environment, History, Cambridge 1990. Simmons I.G., Global Environmental History 10,000 BC to AD 2000, Edinburgh 2008. Steiner H., Bernal J.D., J.D. Bernal’s The social function of science, 1939-1989, Berlin 1989. The Statistics Portal, Mobile phone user penetration as percentage of the population worldwide from 2013 to 2019, www.statista.com/statistics/470018/ mobile-phone-user-penetration-worldwide/ [10.09.2016]. Treen D., Psychology of Executive Retirement from Fear to Passion. Escape the Rat Race & Save your Life, New York 2009.

Rozwój cywilizacyjny wyzwaniem dla kondycji człowieka

Turek B., Przeciętny Polak przeprowadza się raz na 15 lat, http://inwestycje.pl/nieruchomosci/Przecietny-Polak-przeprowadza-sie-raz-na15-lat;227536;0.html [15.09.2016]. Turner L.L., Did the Industrial Revolution Affect Human Population Size?, ,,Synonym.com”, http://classroom.synonym.com/did-industrial-revolutionaffect-human-population-size-7995.html [9.09.2016]. UNEPA, State of the World Population 2007, www.unfpa.org/swp/2007/ english/introduction.html [19.11.2013]. United Nations Department of Economic and Social Affairs, Health and Mortality: Issues of Global Concern: Proceedings of the Symposium on Health and Mortality, Brussels, 19-22 November 1997, New York 1999. United States Census Bureau, U.S. www.census.gov/popclock/ [6.09.2016].

and

World

Population

Clock,

United States Census Bureau, World Population: Historical Estimates of World Population, www.census.gov/population/international/data/worldpop/table_ history.php [7.09.2016]. Veneris Y., Modelling the transition from the industrial to the informational revolution, ,,Environment and Planning A” 1990, tom 22, nr 3. Wajcman J., Pressed for Time. The Acceleration of Life in Digital Capitalism, Chicago 2015. Weisdorf J.L., From foraging to farming: Explaining the Neolithic revolution, ,,Journal of Economic Surveys” 2005, tom 19, nr 4. WHO, Closing the Gap in a Generation. Health Equity Through Action on the Social Determinants of Health, Geneva 2008, s. 1, http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/43943/1/9789241563703_eng.pdf [7.09.2016]. WHO, Constitution of The World Health Organization, www.who.int/ governance/eb/who_constitution_en.pdf [7.09.2016]. WHO, Spirituality and Health: an Initial Proposal to Incorporate Spiritual Health in Health Impact Assessment, www.who.int/hia/examples/ overview/whohia203/en/ [7.09.2016]. Wuketits F.M., Zivilisation in der Sackgasse: Plädoyer für eine artgerechte Menschenhaltung, Murnau 2012.

Agnieszka Jakubowska

KONSEKWENCJE EKONOMICZNE CHORÓB PRZEWLEKŁYCH – PERSPEKTYWA KRAJÓW WYSOKO ROZWINIĘTYCH Wprowadzenie Choroby przewlekłe, tzw. cywilizacyjne, stanowią obecnie jeden z największych problemów zdrowotnych społeczeństw państw wysoko rozwiniętych i krajów szybko rozwijających się. Choroby te cechują się zarówno wysokim współczynnikiem śmiertelności, jak również w wielu wypadkach skutkują długotrwałą niepełnosprawnością1. W Europie, gdzie choroby przewlekłe stanowią główną przyczynę umieralności i zachorowalności, przewiduje się, że do 2030 roku stan ten będzie się nasilał, a jego głównych przyczyn upatrywać należy w procesie starzenia się populacji oraz wzmożeniu oddziaływania czynników ryzyka, takich jak niezdrowy styl życia oraz otyłość2. Jako zjawiska mające decydujący wpływ na wzrost zachorowań na choroby cywilizacyjne wskazuje się również nieustający postęp technologiczny oraz coraz bardziej odczuwalne dla zwykłego człowieka negatywne skutki zanieczyszczenia środowiska naturalnego. Czynnikami, które sprzyjają rozwojowi chorób zaliczanych do grupy schorzeń o podłożu cywilizacyjnym, takich jak: cukrzyca, nadwaga i otyłość, 1

Tradycyjnie, choroby charakteryzujące się niezakaźnym i przewlekłym charakterem są zaliczane do tzw. chorób niezakaźnych (ang. non-communicable diseases, NCDs). NCDs obejmują choroby takie jak cukrzyca, choroby układu krążenia, zaburzenia psychiczne, zaburzenia neuro-zwyrodnieniowe oraz urazy. Niektóre nowotwory mają jednak etiologię infekcyjną, a wiele chorób zakaźnych, takich jak gruźlica i HIV ma charakter przewlekły. We wrześniu 2011 roku w Organizacji Narodów Zjednoczonych (ONZ) odbyło się spotkanie wysokiego szczebla Zgromadzenia Ogólnego w sprawie zapobiegania i zwalczania chorób niezakaźnych, które skoncentrowało swoją uwagę na charakterze globalnym wybranych chorób niezakaźnych. Dlatego w obecnym, globalnym, kontekście zdrowia pojęcie ,,chorób niezakaźnych” odnosi się głównie do czterech chorób – cukrzycy, chorób układu krążenia, nowotworów i przewlekłych chorób układu oddechowego – oraz czterech wspólnych czynników ryzyka – palenia tytoniu, niezdrowej diety, aktywności fizycznej i niezdrowego spożywania alkoholu. 2 R. Busse, M. Blümel, D. Scheller-Kreinsen, A. Zentner, Tackling Chronic Disease in Europe. Strategies, Interventions and Challenges, World Health Organization 2010, http://www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0008/96632/E93736.pdf [05.10.2016].

Agnieszka Jakubowska

choroby układu krążenia, nowotwory, są zachowania związane z nowoczesnym stylem życia, czyli całkowitym brakiem aktywności fizycznej lub ograniczeniem jej do minimum, stosowaniem diety bogatej w produkty wysokotłuszczowe i zawierającej zbyt dużą ilość cukrów, palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, stres3. W świetle powyższego uznać należy, że odpowiedzialność za epidemię chorób przewlekłych ponoszą czynniki ryzyka, którym zapobiegać może odpowiednio prowadzona profilaktyka, bazująca m.in. na zmianie nawyków żywieniowych oraz zwiększeniu aktywności fizycznej. Skuteczność działań profilaktycznych mających na celu zmniejszenie poziomu ryzyka została już szeroko opisana w literaturze, gdzie podkreśla się, że stosunkowo niewielka grupa warunków zdrowotnych jest odpowiedzialna za dużą część zachorowań na choroby cywilizacyjne4. Celem artykułu jest ocena skali obciążania gospodarek krajów wysokorozwiniętych konsekwencjami obserwowanej „epidemii” chorób przewlekłych uwzględniając szeroką perspektywę kosztów społecznych i ekonomicznych. Wskazano w szczególności na wysokie ryzyko zachorowalności na te choroby w krajach o najwyższym poziomie dochodu oraz określono poziom negatywnego odziaływania skutków zachorowań na efekty gospodarcze wykorzystując szacunki Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organization – WHO). Jako kluczowe do oceny skali obciążenia gospodarek kosztami chorób przewlekłych wykorzystano wskaźniki określające liczbę utraconych w wyniku przedwczesnej śmierci lat życia (ang. years of life lost – YLL), liczbę lat życia w niepełnosprawności (ang. years lost to disability – YLD) oraz wskaźnik utraconej długości życia korygowanej niepełnosprawnością (ang. disability adjusted life year – DALY) określający globalnie liczbę utraconych w następstwie określonej choroby, potencjalnie zdrowych, lat życia. W części końcowej zaprezentowano prognozy wzrostu obciążania gospodarek wysoko rozwiniętych skutkami głównych chorób przewlekłych. W celu ukazania specyfiki badanego problemu w gospodarkach o różnych poziomach rozwoju w analizie przyjęto klasyfikację stosowaną przez Bank Światowy wyodrębniającą cztery kategorie 3

Narodowy program przeciwdziałania chorobom cywilizacyjnym, Ministerstwo Zdrowia, http://www2.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/program_10062010.pdf [05.10.2016]. 4 Zob. M. Jarosz, Wł. Sekuła, Poprawa żywienia i zwiększenie aktywności fizycznej jako determinanty poprawy zdrowia, [w:] Zdrowie publiczne i polityka ludnościowa, J. Szymborski (red.), t. 2, Warszawa 2012; E. Dąbrowska, Dieta owocowo-warzywna jako metoda profilaktyki i leczenia na podstawie własnych badań, [w:] Profilaktyka zdrowotna w kształtowaniu zdrowia człowieka – wybrane aspekty, E. Dąbrowska, R. Gabryszak (red.), Mielno-Unieście 2016, s. 121-134.

Konsekwencje ekonomiczne chorób przewlekłych – perspektywa krajów...

państw za względu na osiągany poziom dochodu5. Część empiryczną poprzedzono przeglądem koncepcji teoretycznych opisujących mechanizmy interakcji między poziomem rozwoju ekonomicznego gospodarek krajowych a stanem zdrowia społeczeństwa, jak również zwrócono uwagę na występujące problemy metodyczne w zakresie szacowania tzw. kosztów pośrednich choroby. Ze względu na przyjęty zakres analizy wykorzystano dane empiryczne pochodzące z baz danych Worldbank-u oraz Światowej Organizacji Zdrowia. Zdrowie i gospodarka – przegląd koncepcji teoretycznych Prezentowane w literaturze wyniki analiz teoretycznych i empirycznych wskazują na dwukierunkową relację między zdrowiem i poziomem dochodu narodowego. Wzrost „zasobu” zdrowia, podobnie jak wzrost kapitału ludzkiego, stanowi zarówno przyczynę, jak i konsekwencję wzrostu gospodarczego danego kraju. Oczywisty wydaje się mechanizm oddziaływania wzrostu gospodarczego na zdrowie ludności – wzrost poziomu dochodu potencjalnie determinuje wyższy poziom wydatków na zdrowie, większe możliwości edukacji oraz lepszą jakość żywności6. Z drugiej strony wystąpienie choroby zmusza osobę pracującą (lub jej opiekuna) do ograniczenia świadczonej pracy, co w skali całego społeczeństwa prowadzi do zmniejszenia bieżącego zasobu pracy w gospodarce, a konsekwencji powoduje spadek poziomu produkcji globalnej. Dodatkowo uwzględnić należy skutki obniżenia poziomu osiąganego dochodu przez gospodarstwa domowe widoczne w ograniczeniu konsumpcji. Negatywne konsekwencje gospodarcze pogłębiane są dodatkowo spadkiem wpływów do budżetu państwa związanym z ograniczeniem wielkości strumieni podlegających opodatkowaniu podatkiem pośrednim (produkcja i sprzedaż) oraz bezpośrednim (dochody przedsiębiorstw oraz gospodarstw domowych). Jednocześnie obserwowany jest wzrost zapotrzebowania na transfery wypłacane przez państwo na rzecz gospodarstw domowych (zob. rys. 1).

Szerzej na temat kategoryzacji stosowanej przez Bank Światowy: https://datahelpdesk.worldbank.org/knowledgebase/articles/906519 [05.10.2016]. 6 A. Jakubowska, Health and limitations in health as the determinant of human capital effectiveness: perspective of the EU Member States, ,,Journal of International Studies” 2016, Vol. 9, No 1, s. 240-251.

Agnieszka Jakubowska

Rysunek 1. Schemat powiązań między chorobą a gospodarką Źródło: opracowanie własne na podstawie: D. Abegunde, A. Stanciole, An estimation of the economic impact of chronic noncommunicable diseases in selected countries, World Health Organization, Department of Chronic Diseases and Health Promotion 2006.

Pozytywnie efekty oddziaływania rosnącego dochodu na stan zdrowia ludności potwierdzili w swoich badaniach m.in. S. Martin i in.7 oraz D.E. Bloom i D. Canning8. Należy zwrócić jednak uwagę, że wzrostowi dochodu mogą towarzyszyć również efekty negatywnie oddziałujące na poziom zdrowia. Zaliczyć do nich należy: zanieczyszczenie środowiska, szkodliwe używki, niewłaściwy sposób odżywania oraz brak aktywności fizycznej. Konsekwencją takiego podejścia jest więc konieczność przyjęcia założenia, że przy spełnieniu określonych warunków brzegowych, może zostać zaobserwowana negatywna relacja między wzrostem gospodarczym a zagregowanym poziomem zdrowia społeczeństwa. Wystąpienie określonego efektu w zakresie poprawy stanu zdrowia ludności (szczególnie w przypadku krajów rozwiniętych) jest więc uwarunkowane sposobem wykorzystania dodatkowych dochodów. Charakterystyczne jest to, że w krajach o stosunkowo dobrych początkowych warunkach zdrowotnych, obserwowane są mniejsze dodatkowe korzyści wynikające z poprawy warunków ekonomicznych9. Jeśli uznamy, że istnieje tu związek przyczynowy, to można mówić o działaniu prawa malejącej produktywności 7

S. Martin, N. Rice, P.C. Smith, Does health care spending improve health outcomes? Evidence from English programme budgeting data, ,,Journal of health economics” 2008, No 27 (4), s. 826-842. 8 D.E. Bloom, D. Canning, Population health and economic growth, ,,Commission on Growth and Development Working Paper” 2008, No. 24. 9 D. Cutler, A. Deaton, A. Lleras-Muney, The Determinants of Mortality, ,,Journal of Economic Perspectives” 2006, No 20 (3), s. 97-120.

Konsekwencje ekonomiczne chorób przewlekłych – perspektywa krajów...

marginalnej kolejnych jednostek dochodu względem dodatkowych korzyści mierzonych przyrostem potencjału zdrowia. Bardziej skomplikowanym zadaniem badawczym jest natomiast ukazanie odwrotnej przyczynowości, czyli mechanizmu oddziaływania zdrowia na poziom dochodu narodowego. Literatura przedmiotu podaje tu sprzeczne dowody10. Teoretycznie zdrowie jest wyznacznikiem kapitału ludzkiego i wydajności pracy. W konsekwencji inwestycje w zdrowie należy taktować jako inwestycje w kapitał ludzki, więc powinny one skutkować wyższym poziomem dochodów. Wyniki prowadzonych w tym zakresie badań nie dają jednak jednoznacznego rozwiązania tej kwestii. Spojrzenie na problem interakcji między zdrowiem a wzrostem gospodarczym wskazuje na kilka kanałów oddziaływania na siebie tych zjawisk. Podejście oparte o endogeniczne modele wzrostu do głównych obszarów wpływu zalicza: (1) wzrost wydajności pracowników w wyniku poprawy ich zdrowia, (2) obniżenie stopy deprecjacji zagregowanych umiejętności jako efekt wydłużenia przeciętnego czasu życia oraz (3) wzrost efektywności nauczania i pobudzenie postaw innowacyjnych jako cecha charakterystyczna dla ludzi zdrowych11. Jednak w przypadku wielu badań pojawił się problemu endogeniczności tej relacji co sprawiło, że zaprezentowane w nich szacunki okazały się niedokładne i zawodne. Szczególnie trudne jest tu udowodnienie efektu przyczynowego dodatniej korelacji pomiędzy początkową długością życia mieszkańców danego kraju a jego późniejszym wzrostem gospodarczym12. Konsekwencją uznania istnienia mechanizmu oddziaływania zdrowia, a szczególnie jego braku, na efekty gospodarcze, stała się natomiast konieczność odejścia od koncepcji postrzegania systemu ochrony zdrowia jedynie przez pryzmat kosztów bezpośrednich choroby. W literaturze przedmiotu coraz częściej zaczęto proponować różne sposoby pomiaru ekonomicznych skutków złego stanu zdrowia. Problemem w tym obszarze stało się jednak określenie jednoznacznych przesłanek zastosowania odpowiedniego podejścia13. Zasadni10

Zob. J. William, M. Lewis, Health investments and economic growth: Macroeconomic evidence and microeconomic foundations, World Bank Policy Research Working Paper Series 2009. 11 P. Howitt, Health, human capital, and economic growth: A Schumpeterian perspective, [w:] Health and economic growth: Findings and policy implications, G. LópezCasasnovas, B. Rivera, L. Currais (red.), Cambridge, London 2005, s. 19-40. 12 D.E. Bloom, D. Canning, G. Fink, Disease and development revisited, ,,National Bureau of Economic Research” 2009, No. w15137. 13 A. Jakubowska, Choroba jako przyczyna utraconej produktywności kapitału ludzkiego – perspektywa regionalnych rynków pracy, „Marketing i Rynek” 2016, Nr 3 (CD), s. 230-241.

Agnieszka Jakubowska

czo wskazuje się na możliwość wykorzystania następujących perspektyw: podejścia kosztowego (tzw. cost-of-illness – COI), podejścia mikroekonomicznego oraz podejścia makroekonomicznego14. Badanie kosztów choroby (COI) stanowi użyteczne narzędzie ilustrujące ekonomiczny ciężar choroby przewlekłej lub jej czynników ryzyka uwzględniając zarówno bezpośrednie wydatki medyczne, jak i straty z tytułu utraconej produktywności chorych oraz ich rodzin. Mimo wskazywanych ograniczeń w stosowaniu tej metody w praktyce, przyjmuje się, że COI może stanowić dobre narzędzie ekonomiczne dostarczające informacji tak decydentom politycznym, jak i zarządzającym na różnych poziomach organizacji opieki zdrowotnej15. Perspektywa mikroekonomiczna analizę kosztów choroby przewlekłej opiera na badaniu skutków ekonomicznych obserwowanych na poziomie jednostki oraz gospodarstwa domowego wskazując przy tym na klika jej wymiarów oraz powiązań między nimi. Wyróżnia się tu trzy główne płaszczyzny oddziałania: konsumpcja i oszczędności, podaż pracy i jej wydajność oraz możliwość edukacji oraz akumulacji kapitału ludzkiego. W każdym z tych wymiarów należy dodatkowo rozróżnić wpływ na osobę chorą oraz wpływ na innych członków gospodarstwa domowego. Perspektywa ta przydatna okazuje się decydentom wydatków publicznych, którzy muszą wykazać związek między przyczyną a skutkiem działań w zakresie ochrony zdrowia. Analiza konsekwencji choroby na poziomie makroekonomicznym stawia kwestę zdrowia jako czynnika wzrostu gospodarczego. Ponieważ choroba przewlekła w znaczący sposób ogranicza możliwości efektywnej pracy człowieka redukując długość życia w zdrowiu, w skali globalnej należałoby więc oczekiwać negatywnego wpływu na wzrost gospodarczy. Jednak, jak wspomniano wcześniej, ilościowe oszacowanie tego zjawiska jest zadaniem trudnym i obarczonym problemami metodologicznymi. Pomiar ekonomicznych kosztów choroby Szerokie spojrzenie na problem oddziaływania braku zdrowia na wartość utraconego przez społeczeństwo produktu stanowiło podstawę do sformułowania ogólnej definicji tzw. kosztów pośrednich choroby, rozumianych jako strata dobrobytu społecznego wynikająca z utraconej produkcji w efekcie czasowej

M. Suhrcke, R.A. Nugent, D. Stuckler, L. Rocco, Chronic disease: an economic perspective, London 2006. 15 R. Tarricone, Cost-of-illness analysis. What room in health economics?, ,,Health Policy” 2006, No 77 (1), s. 51-63.

Konsekwencje ekonomiczne chorób przewlekłych – perspektywa krajów...

nieobecności w pracy oraz przedwczesnej umieralności16. W podejściu cost-ofillness zakłada się konieczność oszacowania nakładów poniesionych bezpośrednio na leczenie choroby, jak również rozmiar jej negatywnych skutków ekonomicznych w kategoriach utraty produktywności dla społeczeństwa lub konkretnej branży. W przypadku przedsiębiorstw badania kosztów choroby będą oznaczały konieczność oszacowania źródeł zmniejszonej produktywności oraz kosztów utraconych z tego powodu korzyści, natomiast w sektorze gospodarstw domowych będą miały na celu identyfikację skutków obniżonej jakości życia oraz oszacowanie kosztów utraconych zasobów (obniżona dochodowość lub całkowita utarta możliwości osiągania dochodu, konieczność rezygnacji z aktywności życiowych, w tym edukacji własnej lub członków rodziny) 17. Niewątpliwą zaletą tego podejścia jest stworzenie podstaw do budowy określonego wyobrażenia na temat skali obciążenia ekonomicznego złym stanem zdrowia w ujęciu całościowym, w szczególności w odniesieniu do choroby przewlekłej, gdzie negatywne skutki zachorowania powinny być rozpatrywane w perspektywie wielu lat. Podejście COI daje jednocześnie podstawę do oceny ekonomicznej konkretnych działań (np. procedur medycznych) mających na celu ograniczenie określonych skutków zdrowotnych18. W badaniu COI wyróżnić należy trzy kategorie kosztów choroby (rys. 2):



koszty bezpośrednie, czyli koszty opieki medycznej w zakresie profilaktyki, diagnozowania i leczenia chorób;



koszty pośrednie wynikające z oszacowania wartości utraconej przez zasoby ludzkie w wyniku choroby produktywności (przedwczesna śmierć, niepełnosprawność, ograniczona efektywność pracy);



koszty niematerialne majce na celu oszacowanie psychologicznego wymiaru choroby, w tym ból, lęku i cierpienia. Jest to kategoria kosztów, która jest zwykle najtrudniejsza do zmierzenia.

Guide to Indentifying the Economic Consequences of Disease and Injury. Geneva: World Health Organization 2009, http://www.who.int/choice/publications/ d_economic_impact_guide.pdf [01.12.2015]. 17 I. Rudawska, Obciążenie gospodarki chorobami przewlekłymi – problem nie tylko ochrony zdrowia, „Ekonomia, Rynek, Gospodarka, Społeczeństwo” 2013, nr 32, s. 2941. 18 M. Suhrcke i in., Chronic…, dz. cyt.

Agnieszka Jakubowska

Rysunek 2. Definicje kosztów bezpośrednich, pośrednich i niewymiernych Źródło: Koszty pośrednie w ocenie technologii medycznych. Metodyka, badanie pilotażowe i rekomendacje, Warszawa 2014, s. 25.

Pomimo względnie prostej konstrukcji modelu COI przedmiotem wielu dyskusji toczących się w literaturze jest problem metodyki pomiaru kosztów pośrednich. Zarówno w literaturze światowej (zob. S. Mattke i in.19; R.J. Mitchell i P. Bates20), jak i krajowej (zob. W. Wrona i in.21; J. Ruszkowski i J. Leśniowska22), podkreślany jest brak jednoznacznych wytycznych zarówno w kwestii zakresu, jak i metody, szacowania kosztów utraconej produktywności w następstwie choroby. Powoduje to, że w prezentowanych wynikach znaleźć można duże rozbieżności będące efektem różnic w przyjętej metodyce prowadzonych badań23. 19

Szerzej: S. Mattke, A. Balakrishnan, G. Bergamo, S.J. Newberry, A review of methods to measure health-related productivity loss, ,,American Journal of Managed Care” 2007, No 13 (4), s. 211-217. 20 R.J. Mitchell, P. Bates, Measuring Health-Related Productivity Loss, ,,Population Health Management” 2011, No14 (2), s. 93-98. 21 Szerzej: W. Wrona, T. Hermanowski, D. Golicki, M. Jakubczyk, T. Macioch, K. Goszczyńska, R. Wójcik Koszty utraconej produktywności w analizach farmakoekonomicznych. Część I. Przegląd systematyczny piśmiennictwa, „Przegląd Epidemiologiczny” 2011, nr 65, s. 147-152. 22 J. Ruszkowski, J. Leśniowska, Rzeczywiste, ekonomiczne koszty choroby w Polsce, „Studia i Materiały Polskiego Stowarzyszenia Zarządzania Wiedzą” 2010, nr 25, s. 244256. 23 Trwające prace nad ewaluacją wytycznych i związanych z nimi norm prowadzenia analizy koszów w wycenie technologii medycznych, w założeniu, przyczynić się mają

Konsekwencje ekonomiczne chorób przewlekłych – perspektywa krajów...

Epidemia chorób przewlekłych jako problem gospodarek „dobrobytu” Analiza aktualnych danych dotyczących poziomu rozwoju gospodarczego krajów oraz poziomu zdrowia ich mieszkańców potwierdza prezentowany w literaturze wyraźny związek między tymi parametrami rozpatrywany w skali globalnej. Potencjalnie wyższy dochód determinuje wyższą oczekiwaną średnią długością życia. Wykorzystując koncepcję „krzywej Prestona” na rysunku 3 przestawiono relację między poziomem dochodu narodowego per capita a oczekiwaną długością życia ludności dla 120 krajów na świecie.

Rysunek 3. Zależność między poziomem dochodu narodowego per capita (PPP) a oczekiwaną długością życia w momencie urodzenia (LE0), rok 2013 Źródło: opracowanie własne na podstawie danych Worldbank, http://data.worldbank.org/indicator [28.03.2016].

Analiza przebiegu „krzywej Prestona” pozwala wyznaczyć równocześnie tzw. „punkt przegięcia” wskazujący na taki poziom dochodu per capita, po przekroczeniu którego uznać należy, że marginalne korzyści ze wzrostu dochodu są malejące (przyrost długości życia w stosunku do przyrostu poziomu do-

do poprawy jakości ich raportowania oraz interpretacji wyników (zob. C. Goodman, HTA 101 introduction to health technology assessment, Virginia 2014, https://www.nlm.nih.gov/nichsr/hta101/HTA_101_FINAL_7-23-14.pdf [01.12.2015]). Niektóre badania COI proponują uwzględniać perspektywę utraconych przyszłych zysków (podejście kapitału ludzkiego), a tym samym ograniczyć szacunek utraconej produktywności w stosunku do ludności robotniczej. Inni autorzy wykorzystują znacznie szersze podejście proponując tzw. metodę „gotowości do zapłaty”, która ocenia, ile ludzie są skłonni zapłacić za osiągnięcie stosunkowo niewielkich zmian w poziomie ryzyka śmierci.

Agnieszka Jakubowska

chodów jest mniej niż proporcjonalny)24. Przekroczenie takiego poziom dochodu traktować należy więc jako tzw. „przejście epidemiologiczne”. W krajach, które przekroczyły „punkt przegięcia”, obserwuje się zmianę w głównych przyczynach zgonu – wysoka śmiertelność noworodków zastąpiona zostaje zgonami ze względu na podeszły wiek, a wysoki stopień zagrożenia chorobami zakaźnymi ustępuje chorobom przewlekłym. W krajach rozwiniętych poprawa średniej długości życia jest przede wszystkim wynikiem redukcji śmiertelności osób w średnim wieku oraz starszych, jednak w grupie krajów osiągających najwyższy poziom dochodu można wręcz mówić o określonym prawdopodobieństwie wystąpienia ujemnej zależności między wyższym dochodem a średnią oczekiwaną długością życia (zob. rys. 3). Kwestią wymagającą osobnej analizy jest natomiast relacja rosnącej liczby lat życia w stosunku do liczby lat przeżytych w tzw. „zdrowiu”. W przypadku krajów rozwiniętych należy bowiem przyjąć, że to nie sama bezwzględna długość życia, ale właśnie liczba lat przeżytych w zdrowiu, stanowi rzeczywistą determinantę potencjału rynku pracy. Kluczowym aspektem jest tu odpowiedź na pytanie czy w przypadku pojedynczych gospodarek poprawa stanu zdrowia społeczeństwa mierzona liczbą lat przeżytych w zdrowiu jest w stanie na tyle zwiększyć produktywność kapitału ludzkiego, aby zniwelować konsekwencje ekonomiczne wzrostu liczby osób w wieku poprodukcyjnym i związanego z tym zwiększonego zapotrzebowania na wydatki związane z ochroną zdrowia. Obserwowane na poziomie biednych i bogatych gospodarek światowych efekty oddziaływania dobrobytu na poziom zdrowia mierzony oczekiwaną liczbą lat przeżytych w zdrowiu przedstawiono na rysunku 4.

Na podstawie oszacowanego przy wykorzystaniu regresji logarytmicznej równania krzywej „punkt przegięcia” dla danych obserwowanych 2013 roku pojawiał się przy dochodzie per capita na poziomie ok. 5.000 dol. PPP (ang. purchasing power parity).

Konsekwencje ekonomiczne chorób przewlekłych – perspektywa krajów...

Rysunek 4. Oczekiwana długość życia (ang. Life expectancy – LE) oraz długość życia w zdrowiu (ang. Healthy Life Years – HLY) w zależności od poziomu rozwoju gospodarczego kraju (World Bank*, 2012) * Podział regionów zgodnie z metodologią Banku Światowego, szerzej: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/definition_regions/en/index.html Źródło: opracowanie własne na podstawie danych Światowej Organizacji Zdrowia, http://apps.who.int/gho/data/view.main.700 [28.03.2016]

Jak widać na rysunku 4, pomimo statystycznie wyższej oczekiwanej długości życia w miarę wzrostu dochodu, w przypadku krajów „najbogatszych” problemem staje się spadający procentowy udział lat życia w zdrowiu w całości życia ogółem. Oznacza to dla tych gospodarek z jednej strony mniejszy niż można było oczekiwać potencjał zasobu pracy, z drugiej zaś coraz większe koszty leczenia zarówno rosnącej liczby osób starszych, jak również powiększającego się w potencjalnych zasobach siły roboczej udziału osób niezdolnych do podjęcia pracy. Obserwowane w gospodarkach o najwyższym poziomie dochodu ograniczenie udziału liczby lat przeżytych w zdrowiu w całości życia ogółem jest efektem odziaływania chorób przewlekłych nie tylko na ryzyko przedwczesnego zgonu, ale również zwiększenia liczby potencjalnych lat przeżytych w niepełnosprawności. Prowadzone w tym zakresie przez WHO szacunki wskazują, że w przypadku krajów najbogatszych choroby przewlekłe odpowiadają za ponad 80% utraconych przedwcześnie w wyniku chorób i urazów ogółem potencjalnych lat życia oraz ponad 87% lat przeżytych w niepełnosprawności (rys. 5).

Agnieszka Jakubowska

Utracone lat życia w wynkiu przedwczesnej śmierci, według przyczyny High income 8,0% Upper middle income

80,4%

19,1%

Lower middle income

11,6%

66,4% 47,8%

Low income

14,5% 39,0%

65,7% 0%

20%

40%

Choroby zakaźne, warunki okołoporodowe i żywieniowe

13,2%

23,1% 11,2% 60%

80%

Choroby przewlekłe (niezakaźne) Urazy

100%

Rysunek 5. Struktura obciążenie chorobami według głównych przyczyn w zależności od poziomu rozwoju gospodarczego kraju, rok 2012, (w proc.) Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych Światowej Organizacji Zdrowia, http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates/en/index2.html [10.09.2016]

Analizując skalę zagrożenia chorobami przewlekłymi w odniesieniu do badanych grup krajów wykorzystano wskaźnik liczby utraconych w wyniku przedwczesnej śmierci lat życia (ang. years of life lost – YLLs) oraz liczby lat życia w niepełnosprawności (ang. years lost to disability – YLD) w przeliczeniu na 1 tys. mieszkańców. Wielkość powyższych wskaźników według głównych przyczyn zgonów oraz niepełnosprawności w zależności od poziomu rozwoju gospodarczego kraju przedstawia rysunek 6.

Konsekwencje ekonomiczne chorób przewlekłych – perspektywa krajów...

Rysunek 6. Obciążenie chorobami według głównych przyczyn w zależności od poziomu rozwoju gospodarczego kraju, rok 2012 Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych Światowej Organizacji Zdrowia, http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates/en/index2.html [10.09.2016]

Analiza obciążenia gospodarek światowych chorobami przewlekłymi mierzona utraconymi latami życia w zdrowiu (w wyniku przedwczesnej śmierci oraz niepełnosprawności) potwierdza skalę zagrożenia krajów wysoko rozwiniętych. Pomimo rozbudowanych systemów opieki zdrowotnej oraz wysokich nakładów na ochronę zdrowia w państwach tych ryzyko przedwczesnej śmierci (najwyższa wartość YLL na 1 tys. osób) oraz niepełnosprawności (najwyższa wartość YLD na 1 tys. osób) wywołanych chorobami przewlekłymi jest statystycznie największe. Najpowszechniej stosowaną miarą ciężaru choroby, łączącą w sobie liczbę utraconych potencjalnych lat zdrowego życia (YLL) oraz pełnego zdrowia

Agnieszka Jakubowska

(YLD), jest wskaźnik utraconej długości życia korygowanej niepełnosprawnością (ang. disability adjusted life year – DALY). DALY określa liczbę utraconych, potencjalnie zdrowych, lat życia w następstwie określonej choroby25. Oszacowana zgodnie z metodologią Światowej Organizacji Zdrowia w 2012 roku średnia liczba utraconych w wyniku przedwczesnej śmierci lub niepełnosprawności wywołanej chorobą przewlekłą lat życia w zdrowiu wyniosła, w przypadku państw wysoko rozwiniętych, 264 lata dla mężczyzn oraz 235 lat dla kobiet w przeliczeniu na 1 tys. mieszkańców (dane na 2012 rok). Analiza rozkładu ryzyka utraty zdrowia z powodu choroby przewlekłej wskazuje natomiast na wyraźny wzrost zagrażania uraty życia lub zdrowia wraz z wiekiem. Charakterystyczne jest również to, że ryzyko utarty zdrowia dotyczy w większym stopniu mężczyzn niż kobiet. Wyraźnie wyższe prawdopodobieństwo utraty życia w zdrowiu widoczne jest szczególnie w przypadku mężczyzn po 50 roku życia, kiedy to poziom wskaźnika DALY w przeliczeniu na 1 tys. osób w grupie wiekowej 50-59 lat jest o ponad 43% wyższy niż w przypadku kobiet. Analogicznie, w grupie osób w wieku 60-69 lat, wskaźnik ten w przypadku mężczyzn jest o ponad 53% wyższy niż w grupie kobiet. Rozkład wskaźnika DALY dla poszczególnych grup wiekowych prezentuje rysunek 7.

Rysunek 7. Liczba utraconych lata życia w zdrowiu (DALY) na 1 tys. osób z powodu chorób przewlekłych, według wieku, kraje o wysokim poziomie dochodu, rok 2012 Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych Światowej Organizacji Zdrowia, http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates/en/index2.html [10.09.2016]. 25

DALY stanowi próbę całościowego ujęcia problemu chorób i ich wpływu na życie ludzi poprzez połączenie w jednym wskaźniku długości życia oraz obniżenia się jego jakości związanej z niepełnosprawnością. Jest on szczególnie przydatny do identyfikacji głównych przyczyn obciążania chorobami oraz oceny efektywności środków przeznaczonych na zwalczanie tych przyczyn (zob.: M.J. Wysocki, I. Sakowska, J. Car, Miary obciążeń zdrowotno-społecznych – nowe mierniki sytuacji zdrowotnej ludności, „Przegląd Epidemiologiczny” 2005, nr 59 (1), s. 125-134).

Konsekwencje ekonomiczne chorób przewlekłych – perspektywa krajów...

Wykorzystanie wskaźnika DALY pozwala jednocześnie określić główne źródła obciążenia chorobami przewlekłymi. W przypadku badanej grupy gospodarek wysoko rozwiniętych główne choroby generujące największą liczbę utraconych potencjalnych lat zdrowego życia to: choroby sercowo-naczyniowe, choroby nowotworowe, zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania oraz choroby układu mięśniowo szkieletowego. Strukturę globalnego obciążenia chorobami przewlekłymi w grupie państw wysoko rozwiniętych ze względu na główne rodzaje chorób mierzoną poziomem DALY przedstawiono na rysunku 8.

Rysunek 8. Struktura utraconych lata życia w zdrowiu (DALYs) z powodu chorób przewlekłych według głównych przyczyn, kraje o wysokim poziomie dochodu, rok 2012, (w proc.) Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych Światowej Organizacji Zdrowia, http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates/en/index2.html [10.09.2016]

Podsumowanie Spośród czterech kategorii państw wyodrębnionych za względu na poziom dochodu w klasyfikacji Banku Światowego to właśnie kraje o najwyższym poziomie dochodu okazują się być najbardziej dotknięte przez tzw. choroby niezakaźne. Szczególnie alarmujące są skutki zachorowań na pięć głównych chorób przewlekłych (cukrzyca, choroby układu krążenia, nowotwory, przewlekłe choroby układu oddechowego i zaburzenia psychiczne), którym łącznie przypisuje się ponad połowę przyczyn zgonów26. W efekcie wysokiego obciążenia ryzy26

WHO 2016, http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/projections/en/ [10.09.2016].

Agnieszka Jakubowska

kiem zachorowania na choroby przewlekłe oraz długotrwałych skutków zdrowotnych tych chorób, w przypadku krajów bogatych, szacowane całkowite koszty chorób przewlekłych w przeliczaniu na mieszkańca obszaru o wysokim poziomie rozwoju okazują się nawet kilkukrotnie wyższe niż w przypadku mieszkańców obszarów słabo rozwiniętych gospodarczo. Uwzględnienie w metodologii liczenia kosztów choroby kosztów utraconej produktywności powoduje, że wysoki poziom osiąganego dochodu w przeliczeniu na mieszkańca obszarów wysokorozwiniętych przekłada się na wysoki koszt utraconej produktywności. Przykładową skalę różnic w poziomie oszacowanych kosztów ekonomicznych choroby dla chorób układu krążenia w zależności od poziomu rozwoju gospodarczego regionu przedstawia tabela 1. Tabela 1. Koszty ekonomiczne chorób układu krążenia, wybrane regiony WHO, rok 2010 Całkowite Całkowite Koszty koszty Całkowite koszty Region WHO koszty utraconej choroby choroby (*) bezpośrednie produktywności na 1 dorosłego (w mld USD) (w mld USD) (w mld USD) mieszkańca (w USD) Afryka (E) 4,1 1,7 5,7 43 Ameryka (A) 165,9 108,2 274,0 1.206 Ameryka (D) 0,9 2,1 3,1 91 Europa (A) 197,0 90,2 287,1 924 Europa (C) 7,8 39,1 46,9 309 (*) Regiony WHO wydzielone na podstawie wzorców umieralności: w grupach od A (najniższa) do E (najwyższa). Zobacz: http://www.who.int/healthinfo/global_ burden_disease/definition_regions/en/index.html. Źródło: opracowanie własne na podstawie: D.E. Bloom i in., The global economic burden of noncommunicable diseases, Program on the Global Demography of Aging 2012, http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s18806en/s18806en.pdf [02.10.2016].

Prowadzone szacunki w obszarze zagrożenia wzrostem kosztów chorób przewlekłych wskazują, iż w najbliższych latach spodziewać należy się dalszych niekorzystnych zmian w tym obszarze. W skali globalnej prognozuje się, że największy wzrost kosztów choroby w grupie krajów o wysokim poziomie dochodów wystąpi w przypadku zaburzeń psychicznych. Globalne koszty tej choroby, szacowane w 2010 roku na poziomie 2,0 biliona USD, w roku 2030 mogą osiągnąć w tej grupie państw poziom nawet 3,7 biliona USD, z czego

Konsekwencje ekonomiczne chorób przewlekłych – perspektywa krajów...

ponad dwie trzecie tej sumy stanowić będą koszty pośrednie27. Szacowany na lata 2011-2030 wzrost obciążenia ekonomicznego wywołany eskalacją zachorowań na główne choroby przewlekłe w poszczególnych grupach państwa przedstawia rysunek 9.

Rysunek 9. Szacowany wzrost obciążenia ekonomicznego w wyniku chorób przewlekłych, wartość skumulowana dla okresu 2011-2030 (biliony USD, 2010 rok) Źródło: opracowanie własne na podstawie: D.E. Bloom i in., The global economic…, dz. cyt.

Przedstawiona analiza skali zagrożenia konsekwencjami chorób przewlekłych w postaci wysokich kosztów społecznych i ekonomicznych wskazuje na bezwzględną konieczność poszukiwania opłacalnych sposobów zmniejszenia zarówno ryzyka samego zachorowania, jak i długookresowych negatywnych skutków choroby. Proces szybkiego wzrostu ekonomicznych kosztów chorób przewlekłych w szczególny sposób dotyka kraje o wysokim poziomie rozwoju, które kumulują negatywne efekty determinujące poziom obciążenia ekonomicznego – wysoki poziom zachorowalności na choroby przewlekłe, przy jednocześnie najwyższych nakładach na leczenie skutkuje wysokim wskaźnikiem przeżywalności, lecz jednocześnie determinuje wysoki poziom wskaźnika liczby lat obciążonych niepełnosprawnością. Wysoki poziom wypracowanego produktu per capita powoduje dodatkowo, iż kraje wysokorozwinięte ponoszą najwyższy ciężar utraconej produkcji w wyniku niezdolności do pracy osoby chorej. Dodatkowym problemem okazuje się również aspekt demograficzny krajów wysoko rozwiniętych. Wykazana w badaniu dodatnia zależność między 27

D.E. Bloom i in., The global economic burden of noncommunicable diseases, Program on the Global Demography of Aging 2012, http://apps.who.int/ medicinedocs/documents/s18806en/s18806en.pdf [02.10.2016]

Agnieszka Jakubowska

wiekiem a ryzykiem utarty życia w zdrowiu w kontekście obserwowanego procesu starzenia się „bogatych” populacji powoduje z jednej strony dynamiczny wzrost obciążeń krajowych budżetów kosztami leczenia, z drugiej zaś w zasadniczy sposób determinuje poziom możliwego do osiągnięcia produktu narodowego. THE ECONOMIC CONSEQUENCES OF CHRONIC DISEASES – THE PERSPECTIVE OF DEVELOPED COUNTRIES Abstract The purpose of this article was to evaluate economic consequences of the ”epidemic” of chronic diseases in developed countries. The main objective was to investigate the impact of disease on the lost human capital productivity. The paper presents the differentiation of parameters describing the level of years of life lost (YLL) and years lost to disability (YLD) as a result of chronic diseases. It shows the situation of countries with high income levels, where the level of chronic disease burden is the greatest. Keywords Chronic diseases, costs of illness, lost productivity, health capital. Streszczenie Celem artykułu jest ocena ekonomicznych konsekwencji „epidemii” chorób przewlekłych obserwowanej w krajach o wysokim poziomie rozwoju. Głównym celem było zbadanie wpływu choroby na wielkość utraconej produktywności kapitału ludzkiego. Przedstawiono zróżnicowanie parametrów charakteryzujących liczbę utraconych potencjalnych lat życia (YLL) oraz liczbę lat w niepełnosprawności (YLD) w wyniku chorób przewlekłych. Szczególnej analizie poddano sytuację państw o wysokim poziomie dochodów, gdzie skala zachorowań na choroby przewlekłe jest największa. Słowa kluczowe Choroby przewlekłe, koszty choroby, utracona produktywność, kapitał zdrowia.

Bibliografia Abegunde D., Stanciole A., An estimation of the economic impact of chronic noncommunicable diseases in selected countries, World Health Organization, Department of Chronic Diseases and Health Promotion 2006. Bloom D.E., i in., The global economic burden of noncommunicable diseases, Program on the Global Demography of Aging 2012, http://apps.who.int/ medicinedocs/documents/s18806en/s18806en.pdf [02.10.2016]. Bloom D.E., Canning D., Fink G., Disease and development revisited, ,,National Bureau of Economic Research” 2009, No. w15137.

Konsekwencje ekonomiczne chorób przewlekłych – perspektywa krajów...

Bloom D.E., Canning D., Population health and economic growth, ,,Commission on Growth and Development Working Paper” 2008, No. 24. Busse R, Blümel M., Scheller-Kreinsen D., Zentner A., Tackling Chronic Disease in Europe. Strategies, Interventions and Challenges, World Health Organization 2010, http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/96632/ E93736.pdf [05.10.2016]. Cutler D., Deaton A., Lleras-Muney A., The Determinants of Mortality, ,,Journal of Economic Perspectives” 2006, No 20 (3), s. 97-120. Dąbrowska E., Dieta owocowo-warzywna jako metoda profilaktyki i leczenia na podstawie własnych badań, [w:] Profilaktyka zdrowotna w kształtowaniu zdrowia człowieka – wybrane aspekty, E. Dąbrowska, R. Gabryszak (red.), MielnoUnieście 2016, s. 121-134.` Goodman C., HTA 101 introduction to health technology assessment, Virginia: The Lewin Group Falls Church 2014, https://www.nlm.nih.gov/ nichsr/hta101/HTA_101_FINAL_7-23-14.pdf [01.12.2015]. Guide to Identifying the Economic Consequences of Disease and Injury. Geneva: World Health Organization 2009, http://www.who.int/choice /publications/d_economic_impact_guide.pdf [01.12.2015]. Howitt P., Health, human capital, and economic growth: A Schumpeterian perspective, [w:] Health and economic growth: Findings and policy implications, G. López-Casasnovas, B. Rivera, L. Currais (red.), Cambridge, London 2005. Jakubowska A., Choroba jako przyczyna utraconej produktywności kapitału ludzkiego – perspektywa regionalnych rynków pracy, „Marketing i Rynek” 2016, Nr 3 (CD). Jakubowska A., Health and limitations in health as the determinant of human capital effectiveness: perspective of the EU Member States, ,,Journal of International Studies” 2016, Vol. 9, No 1, s. 240-251. Jarosz M., Sekuła Wł., Poprawa żywienia i zwiększenie aktywności fizycznej jako determinanty poprawy zdrowia, [w:] Zdrowie publiczne i polityka ludnościowa, J. Szymborski (red.), Rządowa Rada Ludnościowa, t. 2, Warszawa 2012. Koszty pośrednie w ocenie technologii medycznych. Metodyka, badanie pilotażowe i rekomendacje, Warszawa 2014.

Agnieszka Jakubowska

Martin S., Rice N., Smith P.C., Does health care spending improve health outcomes? Evidence from English programme budgeting data, ,,Journal of health economics” 2008, No 27 (4), s. 826-842. Mattke S., Balakrishnan A., Bergamo G., Newberry S.J., A review of methods to measure health-related productivity loss, ,,American Journal of Managed Care” 2007, No 13 (4). Mitchell R.J., Bates P., Measuring Health-Related Productivity Loss, ,,Population Health Management” 2011, No 14 (2). Narodowy program przeciwdziałania chorobom cywilizacyjnym, Ministerstwo Zdrowia, http://www2.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/program_ 10062010.pdf [05.10.2016]. Rudawska I., Obciążenie gospodarki chorobami przewlekłymi – problem nie tylko ochrony zdrowia, „Ekonomia. Rynek, Gospodarka, Społeczeństwo” 2013, nr 32. Ruszkowski J., Leśniowska J., Rzeczywiste, ekonomiczne koszty choroby w Polsce, „Studia i Materiały Polskiego Stowarzyszenia Zarządzania Wiedzą” 2010. Suhrcke M., Nugent R.A., Stuckler D., Rocco L., Chronic disease: an economic perspective, London 2006. Tarricone R., Cost-of-illness analysis. What room in health economics?, ,,Health Policy” 2006, No 77 (1). WHO 2016, http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/ projections/en/ [10.09.2016]. William J., Lewis M., Health investments and economic growth: Macroeconomic evidence and microeconomic foundations, World Bank Policy Research Working Paper Series 2009. Wrona W., Hermanowski T., Golicki D., Jakubczyk, M., Macioch T., Goszczyńska K., Wójcik R., Koszty utraconej produktywności w analizach farmakoekonomicznych. Część I. Przegląd systematyczny piśmiennictwa, „Przegląd Epidemiologiczny” 2011, nr 65. Wysocki M.J., Sakowska I., Car J., Miary obciążeń zdrowotno-społecznych – nowe mierniki sytuacji zdrowotnej ludności, „Przegląd Epidemiologiczny” 2005, nr 59 (1).

Maria Klonowska-Matynia

INWESTYCJE W OCHRONĘ ZDROWIA A PRZESTRZENNE ZRÓŻNICOWANIE KAPITAŁU LUDZKIEGO W POLSCE Wprowadzenie Kapitał ludzki (ang. human capital) to kategoria ekonomiczna, która pojawiła się w latach 50. XX w. na ścieżce poszukiwań czynników wzrostu gospodarczego i wyjaśniania przyczyn nierówności na świecie. Podstawy teorii kapitału ludzkiego zostały sformułowane w latach 60. XX wieku na bazie dorobku głównie trzech autorów: T. Schulza, G.S. Beckera oraz J. Mincera. W swej istocie autorzy ci nawiązywali do myśli szkockiego myśliciela, ojca klasycznej ekonomii, Adama Smitha, który kapitałem ludzkim nazywał pożyteczne umiejętności nabyte w trakcie procesu kształcenia. Smith uznawał je za osobisty majątek zarówno człowieka, jak i społeczeństwa, do którego należy1. Od czasów Smitha problematyce kapitału ludzkiego poświęcono wiele uwagi, jednak jak dotychczas teoria nie wypracowała jednolitej jego definicji. W pierwszym okresie intensywnych badań nad kapitałem ludzkim ten rodzaj kapitału utożsamiano z edukacją formalną, przede wszystkim z wykształceniem2 i czasem poświęconym na edukację (liczbę lat spędzonych w szkole)3. Zdaniem autorów to właśnie te czynniki stanowiły o potencjale edukacyjnym społeczeństwa. W późniejszym okresie definicję kapitału ludzkiego rozszerzono o aspekt zdrowia fizycznego i motywacji, a także innych zdolności, które mogą poprawić indywidualną akumulację wiedzy i umiejętności4. W polskim nurcie badań nad kapitałem ludzkim sztandarową definicję przedstawił S.R. Domań1

A. Smith, Badania nad naturą i przyczynami bogactwa narodów, Warszawa 1954, s. 345. 2 T.W. Schultz, The Economic Value of Education, New York 1963, s. 6-8. 3 E.A. Hanushek, L. Woessmann, The Economics of International Differences in Educational Achievement, Cambridge 2010. E.A. Hanushek, J. Ruhose, L. Woessmann, Human Capital Quality And Aggregate Income Differences: Development Accounting For U.S. State, Cambridge 2015. J. Mincer, On-the-jobTraining: Costs, Returns and Some Implications, ,,Journal of Political Economy” 1962, no 5, s. 58-60. 4 T.W. Schultz, Education and Economic Growth, Chicago 1975. G.S. Becker, Human Capital, New York 1961.

Maria Klonowska-Matynia

ski, który kapitał ludzki zdefiniował w szerokim ujęciu jako zasób wiedzy i umiejętności, zdrowia i energii witalnej zawarty w danym społeczeństwie. Zdaniem autora zasób ten wykracza w swej istocie poza aspekt wyłącznie edukacyjny, jest dany przez genetyczne cechy danej populacji raz na zawsze, ale może być też powiększany drogą inwestycji5. Każdy człowiek rodzi się z odpowiednim zasobem kapitału zdrowia, który początkowo rośnie, a po przekroczeniu pewnego wieku ulega deprecjacji w procesie starzenia się. Jest częściowo określony przez uwarunkowania genetyczne, ale duży wpływ na jego wielkość i zmiany mają inwestycje w opiekę zdrowotną, zdrowy tryb życia, aktywność fizyczną itp. Kwestia zdrowia, słusznie zresztą, została włączona do składowych kapitału ludzkiego, ponieważ dobry stan zdrowia jest podstawowym warunkiem ludzkiego życia. Wpływa bezpośrednio na aktywność danej jednostki na rynku pracy oraz uzyskiwane przez nią dochody6. Jednostki zdrowe uczą się efektywniej, ich rozwój fizyczny, emocjonalny a także intelektualny jest lepszy względem osób gorszego zdrowia. Konsekwencją odczuwanych dolegliwości zdrowotnych jest obniżona jakość i wydajność wykonywanej pracy oraz absencja chorobowa, która powoduje znaczne koszty. Należy zgodzić się z M. Grossmanem, który zauważył, że o ile zasób wiedzy i umiejętności danej osoby określa jej produktywność w działaniach rynkowych i pozarynkowych, o tyle posiadany przez nią zasób zdrowia wskazuje czas, przez jaki będzie mogła nabytą wiedzę i umiejętności wykorzystywać w celu maksymalizacji dochodów i użyteczności7. Wyniki badań empirycznych dowodzą, że związek pomiędzy jakością zdrowia a edukacją jest niekwestionowany. Osoby z wyższym poziomem wykształcenia charakteryzuje dużo wyższa oczekiwana długość życia, co wiąże się z niższym prawdopodobieństwem zachowań niebezpiecznych dla zdrowia (tj. nadużywanie alkoholu, palenie tytoniu, otyłość). Wyniki badań wskazują, że kolejny rok nauki istotnie obniża narażenie na zaburzenia psychiczne, w tym depresje, i zwiększa poziom zadowolenia z życia8. 5

S.R. Domański, Kapitał ludzki i wzrost gospodarczy, Warszawa 1993, s. 19. E. Callander, D. Schofield, R. Shrestha, Towards a holistic understanding of poverty: a new multidimensional measure of poverty for Australia, ,,Health Society Review” 2012, vol. 21, no 2, s. 141-155. 7 M. Grossman, The Human Capital Model of the Demand for Health, ,,NBER Working Paper” 1999, no 7078, s. 2-3. 8 Ph. Oreopoulos, Estimating Average and Local Average Treatment Effects of Education when Compulsory Schooling Laws Really Matter, ,,American Economic Review” 2006, 96 (1), s. 152-175. 6

Inwestycje w ochrone zdrowia a przestrzenne zróżnicowanie kapitału ludzkiego... 67

Rola zdrowia a wzrost gospodarczy Nowe światło na zagadnienie zdrowia wprowadziły w połowie lat 80. ubiegłego wieku teorie wzrostu endogenicznego. Według tych koncepcji, wzrost gospodarczy oparty jest na zasobach wewnętrznych i zależy w głównej mierze od dwóch czynników tj. innowacji oraz kapitału ludzkiego. Związki pomiędzy kapitałem ludzkim a wzrostem gospodarczym szeroko opisują m. in. Romer 9, Lucas10, Jones i Manuelli11, Jones i Schneider12, Jessua i Labrousse13, a większość z prowadzonych przez nich badań empirycznych na przestrzeni wielu lat potwierdza dodatnie zależności występujące pomiędzy kapitałem ludzkim a wzrostem gospodarczym. Zdrowie, w zasadniczym zakresie determinuje jakość kapitału ludzkiego i uznawane jest aktualnie za istotny czynnik wzrostu gospodarczego. Równolegle teorie wyjaśniają pozytywny wpływ zdrowia na poprawę jakości świadczonej pracy oraz wzrost wydajności osób zatrudnionych w skali całej gospodarki14. Klasycy kwestię zdrowia przez długi czas pomijali w teoriach wzrostu gospodarczego, nadając mu z punktu widzenia rozwoju gospodarczego marginalne znaczenie, ale z perspektywy społecznej kapitał zdrowia łączyli często A. Chvalier, L. Feinstein, Sheepskin or Prozac: The Causal Effect of Education on Mental Health, ,,IZA Discussion Paper” 2007, No 2231. E. Kuntsche, J. Rehm, G. Gmel, Characteristics of binge drinkers in Europe, ,,Social Science & Medicin” 2004, 59 (1), s. 113-27. G. Brunello, M. Fort, N. Schneeweis, R. Winter-Ebmer, The Causal Effect of Education on Health: What is the Role of Health Behaviors? April 30, 2012 SHARE, Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe za: http://www.share-project.org [15.09.2016]. J.J. Heckman, J. Stixrud, S. Urzua, The Effects of Cognitive and Noncognitive Abilities on Labor Market Outcomes and Social Behavior, ,,Journal of Labor Economics” 2006, vol. 24, no 3, s. 411-482. 9 P.M. Romer, Increasing Returns and Long-Run Growth, ,,Journal of Political Economy” 1986, no 94, s. 1002-1037. P.M. Romer, Human capital and growth: Theory and evidence, ,,Carnegie-Rochester Conference Series on Public Policy” 1990, vol. 32 (1), s. 251-286. 10 R. Lucas, On the mechanics of economic development, ,,Journal of Monetary Economics” 1988, 22 (1), s. 3-42. 11 L. Jones, R. Manuelli, A Convex Model of Equilibrium Growth: Theory and Policy Implications, ,,Journal of Political Economy” 1990, no 98, s.1008-1038. 12 G. Jones, W.J. Schneider, Intelligence, Human Capital, And Economic Growth: A Bayesian Averaging Of Classical Estimates (Bace) Approach, ,,Journal of Economic Growth” 2006, vol. 11 (1), s. 71-93, 103. 13 Zob. C. Jessua, C. Labrousse, D. Vity, Dictionnaire des sciences economiques, Paris 2001. 14 Zob. C. Jones, Why have Health Expenditures as a Share of GDP Risen So Much?, Stanford 2001.

Maria Klonowska-Matynia

z pojęciem kosztów bezpośrednich i pośrednich15. Współcześnie zainteresowanie ekonomistów znacznie częściej skierowane jest tylko na koszty bezpośrednie. Pomiędzy zdrowiem a wzrostem gospodarczym istnieje reguła wzajemności. Z jednej strony zdrowie korzystnie wpływa na wzrost dochodu narodowego, z drugiej zaś wyższe bogactwo wywiera pozytywny wpływ na poziom zdrowotności społeczeństwa, długość trwania życia, w długim okresie powoduje wzrost inwestycji indywidualnych i społecznych w ochronę zdrowia. Doświadczenia wielu krajów, głównie azjatyckich potwierdzają, że uzyskany wzrost dobrobytu był możliwy głównie poprzez wdrożenie reform socjalnych, w tym reformę zdrowia16. Nie można jednak zapominać o negatywnych konsekwencjach chorób dla społeczeństwa. Choroby zmniejszają realnie dochody ludności w skutek ograniczenia lub całkowitej niezdolności do pracy. Powodują obniżenie aktywności ekonomicznej jednostki. W rezultacie ujemne konsekwencje chorób społecznych wpływa negatywnie na kondycję całej gospodarki. W skali makroekonomicznej brak zdrowia i choroby wywołują konieczność zwiększenia wydatków na opiekę zdrowotną i pomoc socjalną i jednocześnie spadek aktywności w innych obszarach życia. W ten sposób choroby przyczyniają się do zmniejszania tempa wzrostu gospodarczego nie tylko w czasie ich wystąpienia, lecz także w przyszłości17. Podejmowane próby szacowania strat w gospodarce będących efektem złego stanu zdrowia jednostki, pozwalają uznać za słuszne założenia teorii wzrostu endogenicznego, że stałe lub rosnące korzyści z kapitału ludzkiego predestynują ten rodzaj kapitału jako podstawowy czynnik produkcji odpowiadający za zrównoważony wzrost. W tym miejscu warto wspomnieć o wynikach badań nad 15

Metodyka pomiaru kosztów pośrednich w polskim systemie ochrony zdrowia, Warszawa 2013. Za: http://www.ey.com/Publication/vwLUAssets/Raport_Metodyka _pomiaru_kosztow_posrednich_17.09/$FILE/Raport_Metodyka%20pomiaru%20koszto w%20posrednich_17.09.pdf [15.09.2016]. 16 Macroeconomics and Health: Investing in Health for Economic Development WHO, Geneva 2001. 17 Dane Eurostatu wskazują, że 40% pracowników w krajach UE jest narażonych na czynniki, które mogą wpływać na ich dobrostan fizyczny, a w przypadku 27% jest to wpływ na dobrostan psychiczny. W 2007 roku 8,6% pracowników (tj. ok. 20 milionów pracujących) odczuwało dolegliwości zdrowotne związane z pracą. Z tej grupy ponad 1/5 doświadczyła ograniczeń w codziennej aktywności z powodu dolegliwości zdrowotnych, a 62% przebywało na zwolnieniu lekarskim, przy czym dla połowy z nich długookresowe zwolnień wynosiła co najmniej 1 miesiąc. Poziom absencji chorobowej w państwach Unii Europejskiej (EU-27) wynosi przeciętnie od 3% do 6% czasu pracy, a związane z nią koszty szacuje się na ok. 2,5% PKB szerzej [w:] M. Pęciłło, Koszty absencji chorobowej i działania ją ograniczające, ,,Zarządzanie i Ekonomika” 2012, nr 9, s. 12-13.

Inwestycje w ochrone zdrowia a przestrzenne zróżnicowanie kapitału ludzkiego... 69

efektami długookresowego wpływu kapitału ludzkiego na tempo postępu technicznego18. Metoda i zakres danych Próby oszacowania zróżnicowania przestrzennego regionów i krajów ze względu na poziom kapitału ludzkiego są często przedmiotem badań podejmowanych na gruncie krajowym, jak i zagranicznym19. Najczęściej podejmowane analizy dotyczą edukacji i związanej z nią prognozowaną stopą zwrotu z inwestycji w edukację, rzadziej podejmują kwestię zdrowia, w tym publicznego. W niniejszym artykule podjęto próbę oszacowania poziomu kapitału ludzkiego w obszarze jakość zdrowia. Poszukiwano odpowiedzi na pytania badawcze: Jakie jest przestrzenne zróżnicowanie kapitału ludzkiego w obszarze zdrowia? Jak silnie zróżnicowana jest przestrzeń polska pod względem wydatków na ochronę zdrowia? Badanie przeprowadzono na podstawie danych z okresu 2013-2015 bazując na jednostce administracyjnej, jaką jest powiat. Ostatecznie badaniem objęto 314 powiaty, z pominięciem miast na prawach powiatu. Źródłem danych był Bank Danych Lokalnych GUS. Pomiar kapitału ludzkiego jest sprawą skomplikowaną i to przynajmniej z kilku powodów. Podejmowane różne badania empiryczne potwierdzają, że nie ma uniwersalnej definicji kapitału ludzkiego oraz, że nie istnieje powszechnie akceptowana miara kapitału ludzkiego. Wśród najczęściej wymienianych miar wymienia się: w obszarze edukacji: poziom wykształcenia, wskaźniki powszechności szkolnictwa, przeciętną liczbę lat nauki, wyniki testów, poziom inteligencji IQ, natomiast do oceny poziomu zdrowia: długość życia oraz śmier-

C. Jones, Growth: With or without Scale Effects? ,,American Economic Review” 1999, vol. 89 (2), s. 139-144. G.S. Becker, R. Tamura, K.M. Murphy, Human Capital, Fertility and Economic Growth, ,,Journal of Political Economy” 1990, vol. 98 (5), s. S12-S37. 19 B. Domański, R. Guzik, G. Micek, Zróżnicowanie regionalne krajów Europy ŚrodkowoWschodniej i jego zmiany w latach 1995-2000, „Biuletyn KPZK PAN” 2003, nr 204, s. 125142. G. Gorzelak, M. Smętkowski, Regional development dynamics in Central and Eastern European countries, in: Regional development in central and eastern Europe: development processes and policy challenges, G. Gorzelak, M. Smętkowski, J. Bachtler (eds.), New York 2010. M. Klonowska-Matynia, Przestrzenne zróżnicowanie zasobów kapitału ludzkiego w Polsce, ,,Handel Wewnętrzny” 2015, nr 5 (352), s. 63-75. M. Klonowska-Matynia, Zasoby kapitału ludzkiego na obszarach wiejskich w Polsce, ,,Roczniki Naukowe SERIA Wieś Jutra” 2014, t. 16, z. 3, s. 142-146.

Maria Klonowska-Matynia

telność niemowląt20. W dalszej części opracowania kapitał ludzki definiuje się w kontekście zdrowia i witalności zasobów pracy a do pomiaru przyjęto szereg cech możliwie najlepiej odzwierciedlających charakterystykę lokalnych społeczności w tymże obszarze życia. Ostatecznie kierując się dostępnością danych do procedury uwzględniono następujące cechy w obszarze zdrowia i witalności lokalnej społeczności, które to tworzą obraz kapitału ludzkiego danej społeczności w obszarze zdrowia. Tabela 1. Podstawowe cechy przyjęte do badania Źródło

Destymulanta/stymulanta

Zgony ludności (z powodu chorób wszystkie) na 1000 mieszkańców

BDL

Urodzenia żywe na 1000 ludnosci

BDL

Przyrost naturalny na 1000 ludności

BDL

Potencjał młodości zasobów pracy (liczba osób w wieku przedprodukcyjnym do produkcyjnych)

BDL

średnia 2013-2015

Zgony niemowląt na 1000 urodzeń

BDL

średnia 2013-2015

BDL

średnia 2013-2015

BDL

D/S

Lp.

Cecha

Udział osób niepełnosprawnych w wieku produkcyjnym w ogólnej X6 liczbie osób w wieku produkcyjnym Wskaźnik starości zasobów pracy X7 (niemobilni do produkcyjnych) Porady lekarskie na 1000 mieszX8 kańców BDL – Bank Danych Lokalnych Źródło: opracowanie własne.

Zakres średnia 2013-2015 średnia 2013-2015 średnia 2013-2015

średnia 2013-2015 średnia 2013-2015

Związki korelacyjne pomiędzy cechami empirycznymi ocenić należy jako poprawne. Nie stwierdzono jednak szczególnie silnych współzależności, zatem ich rozkłady przestrzenne są odmienne. Najsilniejszy związek zaobserwowano w obszarze cech demograficznych (zgony, urodzenia) (por. tab.1.). 20

M. Próchniak, Czynniki wzrostu gospodarczego – przegląd wyników badań empirycznych, [w:] Wzrost gospodarczy w krajach transformacji. Konwergencja czy dywergencja?, R. Rapacki (red.), Warszawa 2009, s. 48-53.

Inwestycje w ochrone zdrowia a przestrzenne zróżnicowanie kapitału ludzkiego... 71 Tabela. 2. Związki korelacyjne pomiędzy cechami opisującymi kapitał ludzki w obszarze ,,zdrowie” Cecha X1

X1 1,000

X2 X3

-0,621 -0,919

1,000 0,874

1,000

X4 X5

-0,797 0,042

0,829 -0,004

X6 X7

0,121 0,649

0,180

0,905 -0,030

1,000 0,008

1,000

-0,146 -0,733

-0,147 -0,762

-0,086 -0,789

0,093 0,060

1,000 0,197

1,000

-0,118

-0,172

-0,242

-0,040

0,169

0,315

1,000

Źródło: opracowanie własne na podstawie obliczeń własnych.

W postępowaniu badawczym wykorzystano miarę syntetyczną będącą podstawowym narzędziem metod porządkowania liniowego21. Własnością miary syntetycznej jest porządkowanie zjawiska złożonego za pomocą jednej wartości, umożliwiającej dokonywanie analiz porównawczych. W badaniu zastosowano porządkowanie liniowe w oparciu o metodę sum standaryzowanych wartości i w rezultacie każdemu z obiektów przyporządkowano względny wskaźnik poziomu kapitału ludzkiego. Dokonano sumowania zestandaryzowanych uprzednio wartości uwzględnionych cech, wśród których cechy będące destymulantami przekształcono, mnożąc ich wartości przez -1. Zmienną syntetyczną opisującą ogólny poziom kapitału ludzkiego przekształcono wg następującej formuły22: Wi 



j 1 ij

 max z  k

j 1

(1)

Gdzie:

 

z ij  x ij  min x ij

oraz xij oznacza wartość cechy j dla powiatu o numerze i. Otrzymany w ten sposób wskaźnik względnego poziomu kapitału ludzkiego w obszarze zdrowia przyjmuje wartości z przedziału <0,1>, przy czym większa wartość oznacza obiekt lepszy pod względem kryterium ogólnego. W literaturze i

K. Kukuła, Metoda unitaryzacji zerowanej, Warszawa 2000, s. 152. E. Nowak, Metody taksonomiczne w klasyfikacji obiektów społeczno-gospodarczych, Warszawa 1990, s. 80. 22

Maria Klonowska-Matynia

dyskusji poddaje się kwestię wprowadzenia do procedury systemu wag, tzn. nadawania cechom zróżnicowanego znaczenia. Brak udziału ekspertów zewnętrznych w niniejszym postępowaniu badawczym zaważył na decyzji o rezygnacji z nadawania wag w obawie przed nadmiernym subiektywizmem ze strony autora23. W celu graficznej prezentacji poziomu zróżnicowania przestrzennego kapitału ludzkiego opracowano mapy w programie Statistica. Rezultaty badań W efekcie zastosowania opisanej powyżej procedury sklasyfikowano powiaty według poziomu kapitału ludzkiego w obszarze zdrowia i ocenę jego składowych. Zastosowano przedziały równoliczne i w efekcie otrzymano pięć klas obiektów. Obiekty znajdujące się w danej klasie są homogeniczne pod względem poziomu szacowanego wskaźnika, jednak nie zachowuje się jednakowej liczebności obiektów w danej klasie. Klasa piąta to jednostki cechujące się najniższym poziomem kapitału ludzkiego w obszarze zdrowia, ale ich udział w całej zbiorowości okazał się jednak znikomy. Najbardziej liczebną grupą okazały się być powiaty sklasyfikowane w grupie trzeciej, o przeciętnym poziomie kapitału ludzkiego. Stanowią one aż 54% całej badanej zbiorowości. Mniej liczebne, ale mające znaczący udział w badanej grupie obiektów są klasy czwarta i druga, które stanowią odpowiednio 26 i 17% całej badanej zbiorowości. Najwyższym kapitałem ludzkim cechują się obiekty sklasyfikowane w klasie pierwszej, aczkolwiek wartość wskaźnika nie przekroczyła poziomu 0,88, co oznacza, że nie występują obiekty o maksymalnych wartościach wskaźników cząstkowych we wszystkich przyjętych do badania obszarach zdrowia. Tabela 3. Podstawowe charakterystyki klasyfikacji obiektów pod względem kapitału ludzkiego Zakres referencyjny Udział % wskaźnika Klasa 5 0,214 – 0,346 0,5 Klasa 4 0,347 – 0,478 26 Klasa 3 0,479 – 0,610 54 Klasa 2 0,611 – 0,742 17 Klasa 1 0,743 – 0,874 2,5 Razem Średnia 0,538 100 Źródło: opracowanie własne na podstawie obliczeń własnych. Klasa obiektu

Liczba obiektów w klasie 2 81 170 53 8 314

Analiza rozkładu przestrzennego poziomu kapitału ludzkiego (na podstawie oszacowanej miary syntetycznej) wskazuje na wyraźne jego zróżnicowanie. Zwarty obszar o wyższym poziomie kapitału ludzkiego występuje na terenie 23

K. Kukuła…, dz. cyt., s. 152-179.

Inwestycje w ochrone zdrowia a przestrzenne zróżnicowanie kapitału ludzkiego... 73

Kaszub (głównie powiaty: gdański, kartuski, wejherowski), Wielkopolski (pierścień wokół stolicy regionu Poznania) i Małopolski (powiaty: limanowski, nowosądecki). Pozostałe obszary cechują się średnim i niższym niż przeciętnym poziomem kapitału ludzkiego. Ogólnie jednak poziom kapitału ludzkiego ocenić należy jako niezadowalający (rys. 1. i tab. 1.). miara syntetyczna w obszarze "zdrowie"

0 - 0,11 0,11 - 0,22 0,22 - 0,33 0,33 - 0,44 0,44 - 0,55 0,55 - 0,66 0,66 - 0,77 0,77 - 0,88

Rysunek 1. Kapitał ludzki w obszarze zdrowie – miara syntetyczna Źródło: opracowanie własne na podstawie oszacowanej miary syntetycznej kapitału ludzkiego w obszarze zdrowia.

Analizując poziom kapitału zdrowia w ujęciu relatywnym (do średniego poziomu) stwierdzono, że 52% badanych obiektów posiada kapitał relatywnie niższy niż przeciętnie w kraju. Druga połowa obiektów to powiaty o wyższym niż przeciętnie poziomie kapitału ludzkiego. Są to głównie obszary zlokalizowane w północnej i zachodniej części Polski (Pomorze Gdańskie, Kaszuby, Wielkopolska aż do Wrocławia), oraz Małopolska i Podkarpacie, Mazowsze (obszar zamykający się pierścieniem wokół Warszawy), wschodnia ściana Mazur.

Maria Klonowska-Matynia kapitał ludzki- ujęcie relatywne

-60,2 - -20,6 -20,6 - -1 -1 - 1 1 - 38 38 - 62,6

Rysunek. 2. Kapitał ludzki w obszarze zdrowia – miara relatywna w (%) Źródło: opracowanie własne na podstawie oszacowanej miary syntetycznej kapitału ludzkiego.

Przedstawione powyżej rozważania nad analizą pojęcia kapitał ludzki pozwalają na podjęcie próby określenia poziomu jego zróżnicowania przestrzennego w Polsce na podstawie dostępnych danych empirycznych pochodzących ze źródeł statystycznych (GUS BDL). Uzyskany powyższy obraz przestrzennego rozkładu kapitału ludzkiego silnie koresponduje z otrzymanym rozkładem przestrzennym sytuacji demograficznej w kraju. W celu jej prezentacji zastosowano wskaźnik dynamiki demograficznej24, odzwierciedlający relację urodzeń do zgonów. Relatywnie młode demograficznie są obszary zachodniej i północnej (tzw. ziemie odzyskanie, jednak z wyłączeniem Pomorza Środkowego i przygranicznej ściany zachodniej) oraz południowo-wschodniej Polski (Małopolska, Podkarpacie) oraz tereny na wschód od stolicy kraju. Na przeciwległym biegunie znajdują się obszary, dla których wartość wskaźnika była mniejsza od jedności. Są to obszary niskiej prężności demograficznej, zlokalizowane głównie na ścianie wschodniej, Śląsku i centralnej Polsce. Jednocześnie obszary te cechuje niekorzystna struktura zasobów pracy, bowiem udział osób niemobilnych w ogólnej liczbie osób w wieku produkcyjnym jest tam wyższy niż na pozostałych terenach w kraju (por. rys. 2 i 3). Przyczyn takiego rozkładu można upatrywać w kształtowaniu sytuacji powojennej Polski, zwłaszcza z ruchami migracyjnymi na ziemiach

M. Stanny, Przestrzenne zróżnicowani rozwoju obszarów wiejskich w Polsce, Warszawa 2013, s. 130.

Inwestycje w ochrone zdrowia a przestrzenne zróżnicowanie kapitału ludzkiego... 75

odzyskanych oraz wędrówkami wewnętrznymi związanymi z procesami industrializacyjnymi. urodzenia/zgony współczynnik dynamiki demograficznej

0 - 0,5 0,5 - 1 1 - 1,5 1,5 - 2 2 - 2,37

Rysunek 3. Charakterystyka dynamiki demograficznej Źródło: opracowanie i obliczenia własne na podstawie danych GUS BDL.

Pomimo, iż Polska uznawana jest na polu europejskim za kraj demograficznie młody, to jednak w ostatnich 25 lat obserwowany jest proces osłabienia rozwoju demograficznego oraz znaczących zmian w strukturze wiekowej mieszkańców. Postępujący proces starzenia się ludności Polski będący wynikiem korzystnego zjawiska, jakim jest wydłużanie się trwania życia, dodatkowo jest pogłębiany niskim poziomem dzietności. Zmiany te są jednocześnie zintensyfikowane przez zwiększoną emigrację młodych osób25. Jakość zdrowia zasobów pracy można ocenić w pewnym uproszczeniu także poprzez analizę ich struktury wiekowej. Przyjmuje się powszechnie, że im zasoby są starsze, tym bardziej podatne są na choroby i pojawia się konieczność korzystania ze specjalistycznej opieki zdrowotnej. Oszacowany wskaźnik starości zasobów pracy wskazuje na jego stosunkowo słabe zróżnicowanie przestrzenne, jednak dają się wyodrębnić obszary o młodszych i starszych zasobach pracy. Młodszą strukturą wiekową cechują się obszary dawnej Galicji, Wielkopolska, Pomorze Gdańskie, okolice Radomia. Względnie stare zasoby pracy występują w centralnej Polsce, na terenach przygranicznych z Czechami, środkowym i zachodnim Pomorzu. Ludność zamieszkująca te tereny do pokolenie powojennego wyżu demograficznego, którego późne roczniki zasilają aktualnie zasoby osób starszych w

GUS, Sytuacja demograficzna osób starszych i konsekwencje starzenia się ludności Polski w świetle prognozy na lata 2014-2050, Warszawa 2014.

Maria Klonowska-Matynia

wieku produkcyjnym26. Również niekorzystna sytuacja występuje w okolicach Łomży, na wschodniej ścianie województwa podlaskiego, kielecczyźnie, w pasie od Bydgoszczy, przez Łódź po Śląsk Opolski (por. rys. 4). Wskaźnik starości zasobów pracy w %

0 - 35 35 - 38 38 - 40 40 - 43

Rysunek 4. Charakterystyka kondycji, struktury starości zasobów pracy Źródło: opracowanie i obliczenia własne na podstawie danych GUS BDL.

Aby ocenić potencjał zasobów dla rynku pracy zbudowano wskaźnik uwzględniający liczbę osób w wieku przedprodukcyjnych w stosunku do poprodukcyjnych. Uzyskano tym samym informację o tzw. potencjale zasobów pracy. Najmniej korzystna sytuacja występuje na ziemi łódzkiej, Śląsku, wschodniej ścianie województwa Podlaskiego, terenach granicznych z Czechami. Zdecydowanie wyższym potencjałem dla rynku pracy cechują się rejony zachodniej i północnej Polski oraz województwo Małopolskie. Równolegle, badania ogólnej sytuacji struktury demograficznej w kraju w ostatnim ćwierćwieczu prowadzone przez GUS wskazują na wzrost liczby osób w starszym wieku o prawie 1,9 mln (wzrost o 4,7 punktu procentowego, tj. z 10% w 1989 roku do 14,7% w 2013 roku). Udział dzieci i młodzieży zmniejszył się w tym czasie z prawie 30% do niewiele ponad 18%27.

26 27

Por. A. Rosner, M. Stanny, Monitoring obszarów wiejskich, Warszawa 2014, s. 142. Sytuacja..., dz. cyt.

Inwestycje w ochrone zdrowia a przestrzenne zróżnicowanie kapitału ludzkiego... 77 potencjał młodości zasobów pracy

0 - 50 50 - 70 70 - 90 90 - 100 100 - 110 110 - 130 130 - 204,2

Rysunek. 5. Potencjał zasobów pracy Źródło: opracowanie i obliczenia własne na podstawie danych GUS BDL.

Najnowsze badania demograficzne potwierdzają, że Polacy żyją średnio o 4 lata krócej od pozostałych mieszkańców UE. Podobnie, jak w innych europejskich krajach wysoko rozwiniętych i na świecie, obserwuje się tendencję do wydłużania przeciętnego okresu życia. W naszym kraju średnia długość życia dla mężczyzn wynosi 72,4 lata, dla kobiet jest ona o 8,5 roku dłuższa. Na przestrzeni ostatniego ćwierćwiecza zaobserwowano wzrost liczebności subpopulacji w wieku 65 lat i więcej, jednocześnie zdecydowanie zmniejszyło się natężenie umieralności w tej grupie wiekowej. Współczynnik zgonów dla całej grupy starszych osób obniżył się w tym czasie o 14 punktów promilowych (z 64,3‰ w 1990 roku do 49,8‰ w 2013 roku), a w przypadku seniorów (85 lat i więcej) aż o ponad 42 p. prom28. Od lat główną przyczyną zgonów w Polsce i UE są choroby serca i układu krążenia, oraz nowotwory, głównie złośliwe (odpowiednio ok. 45% i 25%)29. Związane jest to z procesem starzenia i cechuje kraje o wysokim poziomie rozwoju społeczno-gospodarczego. Badania GUS-u w Polsce podają, że częstość zgonów w wyniku chorób układu krążenia jest blisko dwukrotnie wyższa w grupie osób starszych niż w grupie osób w wieku do 65 lat. Dodatkowo udział seniorów (w wieku co najmniej 85 lat) w ogólnej liczbie zgonów spowodowanych krążeniem stanowi ponad 80%. W tym przypadku na przestrzeni 28 29

Tamże. Tamże.

Maria Klonowska-Matynia

analizowanych ponad 20 lat obserwowany jest wzrost liczby zgonów spowodowanych nowotworami u osób starszych (o 7,5 p.p.). W 1990 roku odsetek zmarłych w wyniku nowotworów osób starszych wyniósł około 16%, natomiast w 2012 roku już ponad 23%. Przestrzenny obraz wskaźnika zgonów z tytułu chorób w Polsce dzieli kraj na dwie części: zachodnią o niższej umieralności i wschodnią cechującą się wyższą umieralnością. Nad wyraz silnie zjawisko to (powyżej 13 osób na 1000) występuje na tzw. ścianie wschodniej głównie w powiatach: hajnowskim, siemiatyckim, ogólnie ok. w 36% powiatów śmiertelność przewyższa 10 osób na 1000. Niższa umieralność występuje głównie na Kaszubach i Pomorzu Gdańskim (powiaty kartuski, gdański, wejherowskim, pucki, bytowski), dawna Galicja i Podkarpacie. żgony z powodu chorób

0-6 6-9 9 - 11 11 - 13 13 - 16

Rysunek 6. Przestrzenny rozkład zgonów z tytułu chorób Źródło: opracowanie i obliczenia własne na podstawie danych GUS BDL.

Popularnym wskaźnikiem wykorzystywanym do oceny m.in. rozwoju cywilizacyjnego, poziomu nauki czy jakości usług medycznych w danym kraju jest śmiertelność noworodków. W 2010 roku wskaźnik umieralności noworodków w Polsce wyniósł 6,8 promila i był zbliżony do poziomu zachodnioeuropejskiego. Śmiertelność okołoporodowa noworodków w Polsce w kolejnych latach zmniejszała się i w 2014 roku była niższa niż średnio w UE (5,7 promila)30.

W roku 1950 współczynnik zgonów niemowląt wynosił prawie 110 zgonów na 1000 urodzeń żywych, w roku 1980 około 25, natomiast w 2005 roku – 6,5.

Inwestycje w ochrone zdrowia a przestrzenne zróżnicowanie kapitału ludzkiego... 79

Gorsze wyniki w tym czasie odnotowano w takich krajach jak: Niemcy – 7 promili, Hiszpania – 8, zaś lepsze: Szwecja – 4,2 oraz Czechy – 2,8. Jako główną przyczynę zgonów noworodków i dzieci do lat czterech podaje się stany rozpoczynające się w okresie okołoporodowym i wady rozwojowe wrodzone31. Zmniejszającą się śmiertelność noworodków w Polsce ocenić należy jako zjawisko pozytywne. Jest ono świadectwem rozwoju społecznogospodarczego naszego kraju. Wysoka śmiertelność to cecha charakterystyczna krajów słabo rozwiniętych i rozwijających się, w których zarówno dostępność, jak i jakość świadczonych usług medycznych jest niska. Towarzyszącym zjawiskiem jest powszechna niska świadomość społeczna ludności. Analizując przestrzenny rozkład wskaźnika umieralności niemowląt w układzie powiatów w Polsce stwierdzono, że najwyższą umieralność noworodków odnotowano w powiatach: oleckim i wałeckim (powyżej 10), a także w radzyńskim, sztumskim, rypińskim, parczewskim, zambrowskim, namysłowskim, elbląskim, wałbrzyskim, żuromińskim, jednak łączny udział powiatów, w których śmiertelność noworodków kształtowała się od 7-9 przypadków nie przekracza 1%. W ponad 80% powiatów wskaźnik zgonów jest niższy niż średnio w UE (por. rys. 7). Wśród istotnych czynników zróżnicowania umieralności niemowląt wymienia się: zanieczyszczenie środowiska, sytuację na rynku pracy, warunki mieszkaniowe oraz poziom służby zdrowia32. Śmiertelność noworodków

0 2 4 6 7 9

2 4 6 7 9 12

Rysunek 7. Śmiertelność noworodków na 1000 urodzeń Źródło: opracowanie i obliczenia własne na podstawie danych GUS BDL. 31

Sytuacja..., dz. cyt. M. Szczyt, Przestrzenne zróżnicowanie umieralności niemowląt w Polsce w latach 1997-2004, s. 343-350, za: www.statsoft.pl/czytelnia.html [15.09.2016]. 32

Maria Klonowska-Matynia

Według wyników Narodowego Spisu Powszechnego Ludności i Mieszkań z 2011 roku liczba osób niepełnosprawnych ogółem w Polsce wynosiła ok. 4,7 mln, co stanowiło 12,2% ludności kraju wobec 14,3% w 2002 roku 33. Wśród osób niepełnosprawnych prawie 2 mln (1916 tys.) to osoby starsze w wieku 65 lat i więcej. W 2011 roku ich udział stanowił prawie 41% całej zbiorowości osób z niepełnosprawnością. Ponad połowa (57%) niepełnosprawnych osób starszych dysponowała prawnym potwierdzeniem swej niepełnosprawności34. Poddając obserwacji rozkład przestrzenny wskaźnika opisującego udział osób niepełnosprawnych stwierdzono, że zachodnia i północna część Polski oraz Lubelszczyzna cechują się 10% i większym udziałem niepełnosprawnych w ogólnej liczbie osób w wieku produkcyjnym. Szczególnym przypadkiem o wyjątkowo wysokim udziale osób niepełnosprawnych jest powiat wałbrzyski (45%). W 36% badanych powiatów udział niepełnosprawnych kształtuje się w przedziale od 10-16%, a w 60% przypadków na poziomie 6-10%. Tylko w 12 powiatach niepełnosprawni nie przekraczają 6%. Fakt ten skłania ku negatywnej oceny kondycji zasobów pracy, bowiem niepełnosprawność szczególnie naraża mieszkańców na wykluczenie społeczne. Niepełnosprawność zasobów pracy jest wyraźne niższa na obszarach centralnej i południowej Polski, Śląsku, Małopolsce oraz ściany północnowschodniej (por. rys. 8). Niepełnosprawność

0 -5 5 -7 7 -9 9 - 11 11 - 44

Rysunek 8. Niepełnosprawność osób w wieku produkcyjnym w % Źródło: opracowanie i obliczenia własne na podstawie danych GUS BDL.

33 34

Dane demograficzne, http://www.niepelnosprawni.gov.pl/p,78 [15.09.2916]. Sytuacja..., dz. cyt.

Inwestycje w ochrone zdrowia a przestrzenne zróżnicowanie kapitału ludzkiego... 81

Przestrzenne zróżnicowanie wydatków na ochronę zdrowia Kapitał ludzki można powiększać drogą inwestycji na ochronę zdrowia, edukację, badania naukowe, doskonalenie zawodowe, uzyskiwanie informacji o pracy, czy migracje35. Podnoszą one produkcyjną wartość nagromadzonych zdolności człowieka i prowadzą do poprawy jakości36. Do zbadania poziomu przestrzennego zróżnicowania wydatków, rozumianych jako inwestycji w sferę zdrowia publicznego uwzględniono cztery cechy empiryczne: 

wydatki na przeciwdziałanie alkoholizmowi pc (zł);



wydatki inwestycyjne na kulturę fizyczną pc (w zł);



wydatki inwestycyjne na ochronę zdrowia pc (w zł);



wydatki ogółem na ochronę zdrowia pc (w zł).

Do oszacowania miary syntetycznej powtórzono procedurę opisaną w punkcie Metoda i zakres danych. Tym samym uzyskano wartość wskaźnika w przedziale <0;1>. Pozwoliło to na klasyfikację badanych obiektów i porównanie pod względem przyjętych do badania cech empirycznych. Wszystkie wartości przyjęte do badania stanowiły średnią wartość z okresu za lata 2013-2015. W grupie wydatków na ochronę zdrowia zdecydowano, aby w postępowaniu badawczym uwzględnić wydatki na przeciwdziałanie alkoholizmowi, jako oznakę profilaktyki zdrowotnej. Dane te są dostępne dla wszystkich jednostek. Zrezygnowano natomiast z wykorzystania wydatków na ochronę zdrowia ogółem ze względu na stosunkowo duże braki danych. W badaniu uwzględniono również wydatki na kulturę fizyczną i sport, jako wyraz profilaktyki zdrowotnej i rodzaj inwestycji w utrzymanie lepszego zdrowia, dłuższego życia i witalność zasobów pracy.

35 36

G.S. Becker, Human..., dz. cyt., s. 9. T.W. Schultz, Investment in Human Capital, New York 1976, s. 30.

Maria Klonowska-Matynia wydatki na ochronę zdrowia per capita miara syntetyczna

0 - 0,05 0,05 - 0,1 0,1 - 0,15 0,15 - 0,2 0,2 - 0,3 0,3 - 0,4 0,4 - 0,59

wydatki inwestycyjne na ochronę zdrowia p.c.

01310 17 21 25

Rysunek 9. Rozkład przestrzenny wydatków na ochronę zdrowia Źródło: opracowanie i obliczenia własne na podstawie danych GUS BDL.

1 3 10 - 17 - 21 - 25 - 30

Inwestycje w ochrone zdrowia a przestrzenne zróżnicowanie kapitału ludzkiego... 83 wydatki p.c. na kulturę fizyczną

0 - 10 10 - 30 30 - 60 60 - 100 100 - 150 150 - 212 wydatki na przeciwdziałanie alkoholizmowi

0-8 8 - 16 16 - 22 22 - 28 28 - 47

Rysunek 9. – cd. Rozkład przestrzenny wydatków na ochronę zdrowia Źródło: opracowanie i obliczenia własne na podstawie danych GUS BDL.

Badanie zależności pomiędzy poziomem kapitału ludzkiego a wydatkami na ochronę zdrowia nie wykazały silnej korelacji, a zastosowany model regresji wskazuje na dodatni związek pomiędzy badanymi cechami (por. rys. 10).

Maria Klonowska-Matynia Kapitał ludzki w obszarze zdrowie miara syntetyczna

1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

Średnie wydatki na ochronę zdrowia per capita (wskaźnik synetetyczny)

Rysunek 10. Wydatki na ochronę zdrowia a poziom kapitału ludzkiego w obszarze zdrowia Źródło: opracowanie własne na podstawie obliczeń własnych.

Podsumowanie Zdrowie obok edukacji jest drugim kluczowym czynnikiem determinującym aktywność jednostki w wymiarze gospodarczym, społecznym, zawodowym itp. W ostatecznym wymiarze wpływa na ogólną aktywność gospodarczą całego społeczeństwa. Przeprowadzona analiza kapitału ludzkiego w obszarze zdrowia pozwala uznać, że zasoby zdrowia w Polsce cechują się pewnym zróżnicowaniem przestrzennym, ale jego jakość ocenić należy jako niezadowalającą. Trudno jest także na podstawie zebranego materiału odpowiedzieć jednoznacznie, czy istnieją i jakie są mechanizmy odpowiedzialne za to zróżnicowanie. Regionalnie, najkorzystniejsza sytuacja występuje na tzw. obszarach demograficznie młodych (Pomorze Gdańskie, Kaszuby, Wielkopolska, Galicja), o wysokim potencjale i relatywnie niskiej śmiertelności. Również w obszarze wydatków na ochronę zdrowia widoczne jest pewne zróżnicowanie, ale układ przestrzenny jest nieco inny. Zauważalny jest rozkład wydatków na linii wschód-zachód (większe wydatki na zachodzie kraju), jednak nie istnieją wystarczające przesłanki, by uznać to za prawidłowość odpowiedzialną za ostateczny układ przestrzenny.

Inwestycje w ochrone zdrowia a przestrzenne zróżnicowanie kapitału ludzkiego... 85 INVESTMENTS IN HEALTH CARE IN SPATIAL DIFFERENTIATION OF HUMAN CAPITAL IN POLAND Abstract The main aim of this article is to determine the level of human capital including public investments on health care. The linear ordering has been applied based on the standardized sums method. The following questions were formed: What is the spatial variation of human capital in the area of health and in terms of spending on health care? An analysis of the spatial dimension has been carried out as part of the study. The district has been adopted as the basic unit for the study, and as the source of data the Central Statistical Office’s Local Data Bank. Key words Human capital, spatial disparities, investments, healthcare. Streszczenie Artykuł podejmuje problematykę przestrzennego zróżnicowania kapitału ludzkiego w Polsce z uwzględnieniem czynników w obszarze zdrowia i wydatków na ochronę zdrowia. W badaniu zastosowano porządkowanie liniowe w oparciu o metodę sum standaryzowanych wartości. Poszukiwano odpowiedzi na pytania badawcze: Jakie jest przestrzenne zróżnicowanie kapitału ludzkiego w obszarze zdrowia? Jak silnie zróżnicowana jest przestrzeń polska pod względem wydatków na ochronę zdrowia? Podstawową jednostką przyjętą do badania był powiat, a źródłem danych GUS BDL. Słowa kluczowe Kapitał ludzki, zróżnicowanie przestrzenne, inwestycje, ochrona zdrowia.

Bibliografia Becker G.S., Human Capital, New York 1961. Becker G.S., Tamura R., Murphy K.M., Human Capital, Fertility and Economic Growth, ,,Journal of Political Economy” 1990, vol. 98 (5). Brunello G., Fort M., Schneeweis N., Winter-Ebmer R., The Causal Effect of Education on Health: What is the Role of Health Behaviors? April 30, 2012 SHARE, Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe za: http://www.share-project.org [15.09.2016]. Callander E., Schofield D., Shrestha R., Towards a holistic understanding of poverty: a new multidimensional measure of poverty for Australia, ,,Health Society Review” 2012, vol. 21, no 2. Chvalier L.E., Feinstein L., Sheepskin or Prozac: The Causal Effect of Education on Mental Health, IZA Discussion Paper 2231, 2007.

Maria Klonowska-Matynia

Domański B., Guzik R., Micek G., Zróżnicowanie regionalne krajów Europy Środkowo-Wschodniej i jego zmiany w latach 1995-2000, ,,Biuletyn KPZK PAN” 2003, nr 204. Domański S.R., Kapitał ludzki i wzrost gospodarczy, Warszawa 1993. Gorzelak G., Smętkowski M., Regional development dynamics in Central and Eastern European countries, in: Regional development in central and easternEurope: development processes and policy challenges, Gorzelak G., Smętkowski M., Bachtler J. (eds.), New York 2010. Grossman M., The Human Capital Model of the Demand for Health, ,,NBER Working Paper” 1999, no 7078. Hanushek E.A., Ruhose J., Woessmann L., Human Capital Quality And Aggregate Income Differences: Development Accounting For U.S. State, ,,NBER Working Paper” 2015, no 21295. Hanushek E.A., Woessmann L., The Economics of International Differences in Educational Achievement, ,,NBER Working Paper” 2010, no 15949. Heckman J.J., Stixrud J., Urzua S., The Effects of Cognitive and Noncognitive Abilities on Labor Market Outcomes and Social Behavior, ,,Journal of Labor Economics” 2006, vol. 24, no 3. Dane demograficzne http://www.niepelnosprawni.gov.pl/p,78 [15.09.2916]. Jessua C., Labrousse C., Vity D., Dictionnaire des sciences economiques, Paris 2001. Jones C., Growth: With or without Scale Effects? ,,American Economic Review” 1999, vol. 89 (2). Jones C., Why have Health Expenditures as a Share of GDP Risen So Much?, Stanford 2001. Jones G., Schneider W.J., Intelligence, Human Capital, And Economic Growth: A Bayesian Averaging Of Classical Estimates (Bace) Approach, ,,Journal of Economic Growth” 2006, vol. 11 (1). Jones L., Manuelli R., A Convex Model of Equilibrium Growth: Theory and Policy Implications, ,,Journal of Political Economy” 1990, nr 98. Klonowska-Matynia M., Przestrzenne zróżnicowanie zasobów kapitału ludzkiego w Polsce, ,,Handel Wewnętrzny” 2015, 5 (352). Klonowska-Matynia M., Zasoby kapitału ludzkiego na obszarach wiejskich w Polsce, ,,Roczniki Naukowe SERIA Wieś Jutra” 2014, t. 16, z. 3. Kukuła K., Metoda unitaryzacji zerowanej, Warszawa 2000.

Inwestycje w ochrone zdrowia a przestrzenne zróżnicowanie kapitału ludzkiego... 87

Kuntsche E., Rehm J., Gmel G., Characteristics of binge drinkers in Europe, ,,Social Science & Medicin” 2004, 59 (1). Lucas R., On the mechanics of economic development, ,,Journal of Monetary Economics” 1988, 22 (1). Macroeconomics and Health: Investing in Health for Economic Development, WHO, Geneva 2001. Metodyka pomiaru kosztów pośrednich w polskim systemie ochrony zdrowia, Warszawa 2013 za: http://www.ey.com/Publication/vwLUAssets/Raport _Metodyka_pomiaru_kosztow_posrednich_17.09/$FILE/Raport_Metodyka%20 pomiaru%20kosztow%20posrednich_17.09.pdf [15.09.2016]. Mincer J., On-the-jobTraining: Costs, Returns and Some Implications, ,,Journal of Political Economy” 1962, no 5. Nowak E., Metody taksonomiczne w klasyfikacji obiektów społecznogospodarczych, Warszawa 1990. Oreopoulos Ph., Estimating Average and Local Average Treatment Effects of Education when Compulsory Schooling Laws Really Matter, ,,American Economic Review” 2006, 96 (1). Pęciłło M., Koszty absencji chorobowej i działania ją ograniczające, ,,Zarządzanie i Ekonomika” 2012, 9. Próchniak M., Czynniki wzrostu gospodarczego – przegląd wyników badań empirycznych, [w:] Wzrost gospodarczy w krajach transformacji. Konwergencja czy dywergencja?, R. Rapacki (red.), Warszawa 2009. Romer P.M, Human capital and growth: Theory and evidence, ,,CarnegieRochester Conference Series on Public Policy” 1990, vol. 32 (1). Romer P.M., Increasing Returns and Long-Run Growth, ,,Journal of Political Economy” 1986, nr 94. Rosner A., Stanny M., Monitoring obszarów wiejskich, Warszawa 2014. Schultz T.W., Investment in Human Capital, New York 1976. Schultz T.W., The Economic Value of Education, New York 1963. Schultz T.W., Education and Economic Growth, Chicago 1975. Smith A., Badania nad naturą i przyczynami bogactwa narodów, Warszawa 1954. Stanny M., Przestrzenne zróżnicowanie rozwoju obszarów wiejskich w Polsce, Warszawa 2013.

Maria Klonowska-Matynia

GUS, Sytuacja demograficzna osób starszych i konsekwencje starzenia się ludności Polski w świetle prognozy na lata 2014-2050, Warszawa 2014. Szczyt M., Przestrzenne zróżnicowanie umieralności niemowląt w Polsce w latach 1997-2004 za: www.statsoft.pl/czytelnia.html. [15.09.2016].

Małgorzata Sikora-Gaca, Renata Gabryszak

WDRAŻANIE FUNDUSZY STRUKTURALNYCH W SEKTOR OCHRONY ZDROWIA W POLSCE W LATACH 2007-2013 Wprowadzenie Począwszy od 2004 roku Polska jest aktualnie beneficjentem trzeciej już perspektywy finansowej, realizowanej w ramach budżetu Unii Europejskiej. Pierwszą realizowała w latach 2004-2006, drugą – 2007-2013. Trzecia perspektywa finansowa rozpoczęła się 1 stycznia 2014 i będzie trwała do 31 grudnia 2020. W latach 2004-2006 zakontraktowano do realizacji 88545 projektów w 15 różnych tematach priorytetowych. Były to: nauka i edukacja (2947 podpisanych umów z beneficjentami), energetyka (7), transport (738), turystyka (380), bezpieczeństwo (271), badania, rozwój, innowacje (718), kultura i sztuka (1), ochrona zdrowia (304), rozwój firm (66046), telekomunikacja i e-usługi (238), praca i integracja społeczna (8404), współpraca międzynarodowa (769), administracja (3315), rewitalizacja (2020) oraz ochrona środowiska (2832). Spośród 88545 inwestycji, 30336 zostało współfinansowanych z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego (EFRR), 4120 z Europejskiego Funduszu Społecznego (EFS), 49837 z Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej (EFOiGR), 4124 z Finansowego Instrumentu Orientacji Rybołówstwa (FIOR) a 128 z Funduszu Spójności (FS)1. W latach 2007-2013 zakontraktowano do

Szczegółowe dane odnoszące się do wdrażania funduszy strukturalnych w sektor ochrony zdrowia w Polsce w latach 2004-2006 zostały opracowane przez Autorkę na potrzeby monografii zbiorowej Efektywność organizacji w opiece zdrowotnej – wybrane aspekty funkcjonowania podmiotów leczniczych pod redakcją A. Jakubowskiej i M. Olkiewicza (publikacja oddana do druku w roku 2016). Ponadto wyniki badań za lata 2004-2006 i 2007-2013 zaprezentowano na I Ogólnopolskiej Konferencji Naukowej „Profilaktyka zdrowotna w kształtowaniu zdrowia człowieka – aspekty medyczne, ekonomiczne i społeczne”, która odbyła się w Karpaczu, w dniach 22-23 września 2016 roku Organizatorami konferencji były: Instytut Zdrowia SOFRA, Stowarzyszenie na Rzecz Profilaktyki Zdrowotnej „DIU VITAM”, Wydział Nauk Ekonomicznych oraz Wydział Humanistyczny Politechniki Koszalińskiej.

Małgorzata Sikora-Gaca, Renata Gabryszak

realizacji2 113 782 projektów, również w 15 tematach priorytetowych. Spośród 113 782 inwestycji, 62 992 zostało współfinansowanych z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, 48 600 z Europejskiego Funduszu Społecznego a 2 190 z Funduszu Spójności. Oznacza to, że w porównaniu do lat 2004-2006, w latach 2007-2013 ze środków finansowych Wspólnoty sfinansowano zdecydowanie większą ilość inwestycji: w przypadku EFRR wskaźnik struktury wzrósł o 51,85%, EFS o 91,6% a FS o 94,15%. Celem niniejszego artykułu jest weryfikacja projektów z obszaru ochrony zdrowia, które zostały zakwalifikowane do dofinansowania z funduszy strukturalnych w latach 2007-20133. Przedmiotem badania objęto 1 473 przedsięwzięcia zakontraktowane do realizacji w latach 2007-2013 w 16 województwach, w tym 68 projektów ogólnopolskich. Wszystkie zostały współfinansowane przez Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego i Europejski Fundusz Społeczny. W badaniach zastosowano metodę badawczą ilościową oraz technikę analizy porównawczej. Dane liczbowe pozyskano z bazy obsługiwanej przez Ministerstwo Rozwoju4. Weryfikacji poddano dwie hipotezy badawcze: 1) Fun2

W artykule celowo używa się zwrotu „zakontraktowano do realizacji” bowiem nie wszystkie projekty zakwalifikowane do dofinansowania w danej perspektywie finansowej zostały zrealizowane do końca grudnia 2013 roku. W wielu przypadkach ich realizacja mogła trwać do 31 grudnia 2015 roku, jednak były to środki finansowe przydzielone na lata 2007-2013. 3 W latach 2004-2006 istniały cztery fundusze strukturalne realizujące cele polityki spójności Unii Europejskiej: Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego, Europejski Fundusz Społeczny, Europejski Fundusz Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz Finansowy Instrument Orientacji Rybołówstwa. Zob. M. Sikora-Gaca, Regionalne i krajowe programy operacyjne realizowane w warunkach polskich jako istotne źródło finansowania działań państwa w zakresie bezpieczeństwa społecznego obywateli w latach 2004-2006 i 2007-2013. Analiza projektów zakończonych i realizowanych, [w:] Bezpieczeństwo Polski w Europie. Aspekty polityczne i społeczno-kulturowe, Z. Danielewicz, J. Knopek, M. Polak (red.), Koszalin 2015, s. 183-193. Również: M. Kleinowski, M. Piechowicz, M. Sikora-Gaca, Fundusze i programy Unii Europejskiej wspierające przedsiębiorstwa w perspektywie finansowej 2014-2020, Warszawa 2016, s. 17-42. W perspektywie finansowej 2007-2013 funkcjonowały już tylko dwa fundusze strukturalne: Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego, Europejski Fundusz Społeczny. 4 Pełen link do danych liczbowych: http://www.mapadotacji.gov.pl/projekty ?wojewodztwo=&powiat=&fundusz=&program=&dzialanie=&beneficjent=&tytul =&lata=2007&sektor=39. Z uwagi na estetykę zapisu w dalszej części artykułu będzie używany tylko link do strony głównej: www.mapadotacji.gov.pl. Należy również dodać, iż w baza danych wskazuje na 1292 projekty realizowane w obszarze zdrowia w Polsce w latach 2007-2013, jednakże po ręcznym zliczeniu inwestycji w poszczególnych województwach oszacowano, że było ich 1473, w tym 68 projektów ogólnopolskich.

Wdrażanie funduszy strukturalnych w obszar ochrony zdrowia…

dusze strukturalne odegrały znaczącą rolę w rozwoju polskiego sektora ochrony zdrowia w latach 2007-2013, 2) Poziom realizacji inwestycji w poszczególnych województwach był zróżnicowany, przy czym liczba zrealizowanych projektów nie przełożyła się na wartość dotacji z UE przypadającą na jednego mieszkańca w poszczególnych regionach. Należy również dodać, że problematyka zawarta w niniejszym artykule nie doczekała się do tej pory opracowania w literaturze przedmiotu. Dostępne materiały posiadają przede wszystkim charakter opisowy, brakuje natomiast opracowań uwzględniających szczegółowe dane ilościowe, określające wdrażanie funduszy europejskich w sektor ochrony zdrowia w Polsce w latach 2007-20135 z uwzględnieniem regionalnych i krajowych programów operacyjnych. W związku z tym przedmiotem dalszej analizy będą przede wszystkim: liczba zrealizowanych projektów, ich wartości ogółem oraz kwoty przyznanych dotacji. Oszacowano również za pomocą wskaźników struktury procentowy udział środków finansowych pochodzących z funduszy strukturalnych w ogólnych wartościach projektów z obszaru ochrony zdrowia w latach 2007-2013 czy też kwoty dotacji przypadające na jednego mieszkańca województwa. Dane wyodrębniono dla wszystkich 16 województw. Osobnym analizom poddano projekty ogólnopolskie. W celu weryfikacji postawionych hipotez przeanalizowano również podstawowe dane statystyczne charakteryzujące sektor ochrony zdrowia w Polsce w roku 2005, 2008 i 2014. Perspektywa finansowa 2007-2013 a obszar ochrony zdrowia w Polsce W badanym okresie czasowym zrealizowano o obszarze ochrony zdrowia 1 473 inwestycje, które zostały współfinansowane z funduszy strukturalnych. Wszystkie zostały zrealizowane w ramach krajowych i regionalnych programów operacyjnych, a ich łączną wartość oszacowano na 8,24 mld zł, z czego wartość dofinansowania do projektów pochodząca z funduszy strukturalnych wyniosła 5,61 mld zł. W badanym okresie programowania największą liczbę inwestycji zrealizowano z regionalnych programów operacyjnych (RPO) – 872 projekty, a także z krajowego Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko (POIiŚ) – 475 przedsięwzięć. 126 inwestycji to projekty zrealizowane w więcej 5

Odnaleziono jedną publikację, w której zawarte zostały dane liczbowe, jednakże uwzględniają one tylko inwestycje realizowane w ramach Regionalnych Programów Operacyjnych (RPO) i stan realizacji na dzień 28 lutego 2014 roku, co czyni je nieaktualnymi. Zob. K. Dubas-Jakóbczyk, Rola funduszy strukturalnych Unii Europejskiej w finansowaniu inwestycji w obszarze ochrony zdrowia w Polsce, „Zdrowie Publiczne i Zarządzanie” 2014, nr 12, s. 232. Za wyjątkiem RPO fundusze strukturalne finansują również krajowe programy operacyjne, a zakres inwestycji w ich ramach zrealizowany nie pozostaje bez znaczenia przy weryfikacji obu postawionych hipotez badawczych.

Małgorzata Sikora-Gaca, Renata Gabryszak

niż jednym województwie, a 68 posiadało charakter ogólnopolski. Inwestycje z RPO, POIiŚ i te realizowane w więcej niż jednym województwie finansowane były z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, natomiast projekty ogólnopolskie posiadały charakter dwufunduszowy, tzn. współfinansowane były z EFRR i Europejskiego Funduszu Społecznego. Szczegółowe dane prezentuje tabela 1. Tabela 1. Liczba projektów realizowanych z obszaru ochrony zdrowia w latach 2007-2013 w poszczególnych województwach, w szt. Liczba projektów Projekty Projekty Projekty realirealizowane realizowane zowane w Ogółem w ramach w ramach więcej niż 1 RPO PO IiŚ województwie dolnośląskie 93 25 2 120 kujawsko-pomorskie

118

lubelskie

124

lubuskie

łódzkie

małopolskie

mazowieckie

111

opolskie

podkarpackie

113

podlaskie

pomorskie

śląskie

215

113

świętokrzyskie warmińsko-mazurskie

41 67

32 29

6 28

3 10

wielkopolskie

147

1473

872

475

126

zachodniopomorskie Razem województwa W tym projekty ogólnopolskie

Źródło: opracowanie własne na podstawie www.mapadotacji.gov.pl [15.09.2016].

Inwestycje finansowane były głównie z Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko oraz regionalnych programów operacyjnych. Jedna z osi priorytetowych POIiŚ poświęcona była w całości wsparciu inwestycji z zakresu ochrony zdrowia. Był to priorytet XII – Bezpieczeństwo zdrowotne i poprawa efektywności systemu ochrony zdrowia, działanie 12.1 – Rozwój systemu ra-

Wdrażanie funduszy strukturalnych w obszar ochrony zdrowia…

townictwa medycznego oraz 12.2 – Inwestycje w infrastrukturę ochrony zdrowia o znaczeniu ponadregionalnym6. W przypadku RPO numer osi priorytetowej i nazwa działania były zróżnicowane w zależności od województwa7. 47 projektów ogólnopolskich zrealizowano w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL), w ramach priorytetu II – Rozwój zasobów ludzkich i potencjału adaptacyjnego przedsiębiorstw oraz poprawa stanu zdrowia osób pracujących. Obejmował on m.in. działanie 2.3, w tym poddziałania: 2.3.1 – Opracowanie kompleksowych programów zdrowotnych (projekty systemowe), 2.3.2 – Doskonalenie zawodowe kadr medycznych (projekty systemowe), 2.3.3 – Podniesienie jakości zarządzania w ochronie zdrowia (projekty systemowe) oraz 2.3.4 – Rozwój kwalifikacji kadr służących podniesieniu jakości zarządzania w ochronie zdrowia (projekty konkursowe)8. Na pozostałe 21 zrealizowanych projektów ogólnopolskich środki pozyskano z POIiŚ. Projekty ogólnopolskie z obszaru ochrony zdrowia w latach 2007-2013 Ogólną wartość 68 projektów ogólnopolskich oszacowano na 875,28 mln zł, z czego wartość dofinansowania z funduszy strukturalnych stanowiła 728,86 mln zł. Średnia wartość dotacji na 1 projekt w projektach ogólnopolskich z obszaru ochrony zdrowia wyniosła 10,71 mln zł, a średnia wartość procentowego udziału dotacji w ogólnej wartości projektu 83,27%. Dotacja z Europejskiego Funduszu Społecznego do 47 projektów ogólnopolskich z obszaru ochrony 6

Zob. K. Dubas-Jakóbczyk, Rola funduszy strukturalnych…, dz. cyt., s. 231. Dolnośląskie – 8 oś priorytetowa, działanie 8.1 – Poprawa dostępności opieki zdrowotnej, kujawsko-pomorskie – 3 oś priorytetowa, działanie 3.2. Rozwój infrastruktury ochrony zdrowia i pomocy społecznej, lubelskie – 8 oś priorytetowa, działanie 8.3. Ochrona zdrowia, lubuskie – 4 oś priorytetowa, działanie 4.1. Rozwój i modernizacja infrastruktury ochrony zdrowia, łódzkie – 5 oś priorytetowa, działanie 5.1. Infrastruktura ochrony zdrowia, małopolskie – 6 oś priorytetowa, działanie 6.3. Poprawa bezpieczeństwa mieszkańców, w tym socjalnego i zdrowotnego, mazowieckie – 7 oś priorytetowa, działanie 7.1. Infrastruktura służąca ochronie zdrowia i życia, opolskie – 5 oś priorytetowa, działanie 5.2. Rozwój bazy medycznej w regionie, podkarpackie – 5 oś priorytetowa, działanie 5.2. Infrastruktura ochrony zdrowia i pomocy społecznej, podlaskie – 6 oś priorytetowa, działanie 6.2. Rozwój infrastruktury z zakresu opieki zdrowotnej, pomorskie – 7 oś priorytetowa, działanie 7.1. Infrastruktura ochrony zdrowia, śląskie – 9 oś priorytetowa, działanie 9.1. Infrastruktura lecznictwa zamkniętego, świętokrzyskie – 5 oś priorytetowa, działanie 5.1. Inwestycje w infrastrukturę ochrony zdrowia, warmińsko-mazurskie – 3 oś priorytetowa, działanie 3.2. Wysoki poziom zabezpieczenia i dostępności medycznej i opiekuńczej, wielkopolskie – 5 oś priorytetowa, działanie 5.3. Poprawa warunków funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w województwie, zachodniopomorskie – 7 oś priorytetowa, działanie 7.3. Infrastruktura ochrony zdrowia. 8 Zob. K. Dubas-Jakóbczyk, Rola funduszy strukturalnych…, dz. cyt., s. 233. 7

Małgorzata Sikora-Gaca, Renata Gabryszak

zdrowia w latach 2007-2013 wyniosła 413,73 mln zł, a wartość projektów ogółem to 468,74 mln zł. Dotacja z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego do 21 projektów ogólnopolskich z obszaru ochrony zdrowia w latach 20072013 wyniosła 315,13 mln zł, a wartość projektów ogółem to 388,54 mln zł. Szczegółowe dane prezentuje wykres 1.

Wykres 1. Liczba projektów, wartość ogólna inwestycji oraz kwota dotacji do projektów o charakterze ogólnopolskim, w sektorze ochrony zdrowia w Polsce, zakontraktowanych do realizacji w latach 2007-2013, w szt., w mln zł Źródło: opracowanie własne na podstawie www.mapadotacji.gov.pl [15.09.2016].

W przypadku projektów współfinansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego największą wartość osiągnęły dwie inwestycje. Beneficjentem pierwszej z nich był Minister właściwy do spraw zdrowia – Departament Pielęgniarek i Położnych. Projekt „Kształcenie zawodowe pielęgniarek i położnych w ramach studiów pomostowych” zrealizowano w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, działania 2.3 – Wzmocnienie potencjału zdrowia osób pracujących oraz poprawa jakości funkcjonowania systemu ochrony zdrowia, poddziałania 2.3.2 – Doskonalenie zawodowe kadr medycznych. Wartość ogólna projektu wyniosła 193,09 mln zł, a wartość dotacji z funduszu strukturalnego 164,13 mln zł. Z kolei Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie zrealizowało przedsięwzięcie zatytułowane: „Kształcenie w ramach procesu specjalizacji lekarzy deficytowych specjalności tj. onkologów, kardiologów i lekarzy medycyny pracy”. Wartość ogólna projektu wyniosła 100,20 mln zł, a wartość dofinansowania z EFS 85,17 mln zł. Omówione inwestycje to dwa największe przedsięwzięcia współfinansowane przez Europejski Fundusz Społeczny w latach 2007-2013. Pozostałe, na które podpisano umowy z beneficjentami dotyczą inwestycji w kapitał ludzki, w tym: kształcenia zawodowego lekarzy, ratowników i dyspozytorów medycznych, wsparcia kształcenia podyplomowego dla pielęgniarek i lekarzy, opracowania i wdrożenia programów profilaktycznych, rozwoju kwalifikacji i umiejętności, również w zakresie

Wdrażanie funduszy strukturalnych w obszar ochrony zdrowia…

komunikacji, współpracy i budowania relacji z pacjentem, szkolenia kadry zarządzającej oraz skutecznych menadżerów w szpitalach i jednostkach medycznych. Beneficjentami projektów były m.in. Naczelna Izba Lekarska czy Narodowy Fundusz Zdrowia, a także uczelnie wyższe publiczne (10 projektów) i prywatne (19 projektów). W przypadku projektów współfinansowanych z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego największą wartość osiągnęły również dwie inwestycje. Beneficjentem projektu „Rozbudowa Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu (moduł C) – utworzenie ogólnopolskiego centrum kliniczno-naukowego transplantacji płuc i serca oraz leczenia mukowiscydozy u dorosłych i dzieci” było Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu. Projekt zrealizowano z Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko, działania 12.2 – Inwestycje w infrastrukturę ochrony zdrowia o znaczeniu ponadregionalnym. Ogólna wartość projektu wyniosła 106,21 mln zł, z czego wartość dofinansowania z funduszu strukturalnego oszacowano na 88,14 mln zł. Beneficjentem drugiej co do wielkości inwestycji był Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu. Jednostka ta zrealizowała projekt: „Ponadregionalne Centrum Onkologii Dziecięcej we Wrocławiu – Przylądek Nadziei. Rozbudowa Akademickiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu o nowy blok Kliniki Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej”. Wartość ogólna przedsięwzięcia to 101,02 mln zł, a wartość dotacji z EFRR oszacowano na 84,88 mln zł. Pozostałe inwestycje infrastrukturalne współfinansowane z EFRR były równie istotne dla rozwoju sektora ochrony zdrowia w Polsce. Zrealizowano szereg działań modernizacyjnych, budowlanych, remontowych, związanych z doposażeniem w aparaturę medyczną, doposażeniem pomieszczeń, zakupem specjalistycznych środków transportu medycznego czy technologii informacyjnokomunikacyjnych. Beneficjentami projektów były publiczne i niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej. Realizacja projektów w obszarze ochrony zdrowia w poszczególnych województwach w latach 2007-2013 Największą liczbę wniosków w obszarze ochrony zdrowia w latach 2007-2013 złożono w województwie śląskim – 215. Za wyjątkiem omówionej już inwestycji Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu zrealizowano szereg istotnych przedsięwzięć, w których wartość dofinasowania wahała się pomiędzy 13,17 mln zł a 65 tys. zł. Były to różnego rodzaju inwestycje, m.in.: „Poprawa bezpieczeństwa ludności poprzez utworzenie Szpitalnego Oddziału Ratunkowego w Szpitalu Powiatowym w Zawierciu”, którego beneficjentem był Powiat Zawierciański (ogólna wartość projektu 17,98 mln zł, kwota dotacji 13,17 mln zł); „Poprawa jakości i efektywności diagnostyki onkologicznej w Polsce poprzez zakup nowego aparatu rezonansu magnetycznego dla Centrum Onkologii Od-

Małgorzata Sikora-Gaca, Renata Gabryszak

dział w Gliwicach”, którego beneficjentem było Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie Oddział w Gliwicach (ogólna wartość projektu 12 mln zł, kwota dotacji 10,2 mln zł); czy „Utworzenie centrum urazowego na bazie wielospecjalistycznego Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu” – beneficjent Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Nr 5 im. Św. Barbary (ogólna wartość projektu 18,23 mln zł, kwota dotacji 9,55 mln zł). Wartość ogólna 215 projektów, które zostały zakontraktowane do realizacji w obszarze ochrony zdrowia w województwie śląskim w latach 20072013 wyniosła 582,42 mln zł, z czego kwotę dofinansowania z funduszy strukturalnych oszacowano na 409,13 mln zł (co stanowiło 70,24% wartości wszystkich inwestycji). Wartość dotacji na 1 projekt w województwie śląskim wyniosła 1,9 mln zł, natomiast kwotę dotacji na 1 mieszkańca województwa oszacowano na 88,94 zł9.

Wykres 2. Liczba projektów z obszaru ochrony zdrowia w Polsce, zakontraktowanych do realizacji w latach 2007-2013, w szt. Źródło: opracowanie własne na podstawie www.mapadotacji.gov.pl [15.09.2016].

Przyjęto liczbę ludności w poszczególnych województwach za rok 2013w mln osób: dolnośląskie – 2,91, kujawsko-pomorskie – 2,09, lubelskie – 2,15, lubuskie – 1,02, łódzkie – 2,51, małopolskie – 3,35, mazowieckie – 5,31, opolskie – 1, podkarpackie – 2,12, podlaskie – 1,19, pomorskie – 2,29, śląskie – 4,6, świętokrzyskie – 1,26, warmińsko-mazurskie – 1,44, wielkopolskie – 3,46, zachodniopomorskie – 1,71. Zob. Główny Urząd Statystyczny, Podstawowe informacje o rozwoju demograficznym Polski do 2013 roku, www.stat.gov.pl [5.08.2016].

Wdrażanie funduszy strukturalnych w obszar ochrony zdrowia…

Najmniejszą liczbę wniosków złożono w województwie lubuskim i świętokrzyskim, odpowiednio 31 i 41. Wartość ogólna projektów w lubuskim wyniosła 206 mln zł, w tym kwotę dofinansowania oszacowano na 145,22 mln zł (co stanowiło 70,2% wartości wszystkich inwestycji). Wartość dotacji na 1 projekt wyniosła 6,67 mln zł, a na 1 mieszkańca województwa 142,37 zł. W świętokrzyskim zrealizowane 41 przedsięwzięć oszacowano łącznie na 435,25 mln zł, z czego wartość dotacji to 248,01 mln zł (56,98%). Wartość dotacji na 1 projekt wyniosła 6,04 mln zł, a na 1 mieszkańca województwa 196,83 zł. Najwyższym co wartości projektem w województwie lubuskim była „Modernizacja SPZOZ w Sulęcinie w zakresie Bloku Operacyjnego, Oddziału Chirurgicznego z Pododdziałem Onkologicznym i Poradni Specjalistycznych”, beneficjent – Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Sulęcinie (ogólna wartość projektu 21,32 mln zł, kwota dotacji 16,78 mln zł). Z kolei w świętokrzyskim najwyższą wartość osiągnęła inwestycja w Świętokrzyskim Centrum Onkologii Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Kielcach – „Rozbudowa Oddziału Onkohematologicznego w Świętokrzyskim Centrum Onkologii w Kielcach” (ogólna wartość projektu 29,81 mln zł, kwota dotacji 28,07 mln zł). W żadnym z 15 tematów priorytetowych, według których Ministerstwo Rozwoju dzieli inwestycje realizowane w Polsce liczba projektów nie przekłada się na ich wartość ogólną czy też kwotę pozyskanych dotacji. Najwyższą wartość osiągnęły przedsięwzięcia zakontraktowane do realizacji w województwie mazowieckim – 1012,75 mln zł (choć zrealizowano tylko 111 projektów – o 104 mniej niż w śląskim), co przełożyło się na 771,97 mln zł pozyskanych dotacji (76,22% wartości wszystkich inwestycji). Średnia wartość dotacji na 1 projekt wyniosła 6,95 mln zł, a na 1 mieszkańca 145,38 zł. W mazowieckim zrealizowane trzy inwestycje, w których wartość dotacji przekroczyła 50 mln zł. Były to: „Rozbudowa i Przebudowa Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Instytucie Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka (Blok Operacyjny, OIT I, OIT II i OIT III) oraz budowa lądowiska dla śmigłowców”, beneficjent – Instytut Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka, wartość ogólna projektu 100,72 mln zł, dotacja 69,41 mln zł; „Rozbudowa Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Płocku wraz z wyposażeniem”, beneficjent – Wojewódzki Szpital Zespolony w Płocku, wartość ogólna projektu 69,98 mln zł, dotacja 58,68 mln zł; oraz „Poprawa efektywności leczenia chorób płuc w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie”, beneficjent – Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, wartość ogólna projektu 69 mln zł, dotacja 58,56 mln zł.

Małgorzata Sikora-Gaca, Renata Gabryszak

Wykres 3. Wartość ogólna projektów z obszaru ochrony zdrowia w Polsce, zakontraktowanych do realizacji w latach 2007-2013, w mln zł Źródło: opracowanie własne na podstawie www.mapadotacji.gov.pl [15.09.2016].

Drugie co do wielkości pod względem wartości ogólnej zakontraktowanych do realizacji projektów były województwa wielkopolskie i dolnośląskie. W pierwszym 147 przedsięwzięć przełożyło się na 632,98 mln zł wartości inwestycji ogółem i 421,49 mln zł pozyskanego dofinansowania (66,58%). W wielkopolskim kwotę dotacji na 1 projekt oszacowano na 2,86 mln zł, a na 1 mieszkańca na 121,81 zł. Największą inwestycją było „Podniesienie jakości opieki medycznej w regionie poprzez rozbudowę Szpitala Powiatowego we Wrześni Sp. z o.o.”, wartość ogólna projektu wyniosła 48,05 mln zł, dotacja 26,11 mln zł. W dolnośląskim wartość ogólna 120 projektów wyniosła 603,85 mln zł, a kwota pozyskanych dotacji 422,87 mln zł. Wartość dotacji na 1 projekt oszacowano na 3,52 mln zł, a na 1 mieszkańca województwa na 145,31 zł. Województwo Dolnośląskie jako jednostka administracyjna było beneficjentem projektu „Budowa pawilonu pediatrycznego na terenie Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu”, wartość ogólna projektu wyniosła 58,07 mln zł, dotacja 46,55 mln zł. Najmniejszą wartość ogółem osiągnęły inwestycje zrealizowane w województwie opolskim. 56 projektów zakontraktowanych do realizacji oszacowano na 135,05 mln zł, z czego wartość dotacji wyniosła 81,04 mln zł. Przedsięwzięciem o najwyższej wartości, które zostało zakontraktowane do realizacji w regionie był projekt „Szpitale Opolskie gwarancją bezpieczeństwa zdrowotnego

Wdrażanie funduszy strukturalnych w obszar ochrony zdrowia…

regionu i bazą kształcenia kadry medycznej”, wartość ogólna projektu wyniosła 56,63 mln zł, dofinansowanie 26,15 mln zł. Pod względem pozyskanego dofinansowania w obszarze ochrony zdrowia w latach 2007-2013 najlepszy wynik należał również do województwa mazowieckiego, jednak w podziale dotacji na 1 mieszkańca region ten osiągnął dopiero 6. miejsce. Województwa małopolskie, podlaskie, pomorskie i warmińsko-mazurskie należą do grupy regionów, które w skali kraju pozyskały najmniejszą liczbę środków finansowych z funduszy strukturalnych. W województwie małopolskim wartość ogólna zrealizowanych inwestycji wyniosła 218,53 mln zł, co przełożyło się na 166,18 mln pozyskanego dofinansowania (76,04%). Pod względem wartości dotacji pozyskanej na 1 mieszkańca województwa małopolskie zajmuje ostatnie miejsce w skali kraju, natomiast kwotę dotacji przypadającą na 1 projekt oszacowano na 3,25 mln zł. Największą inwestycją w regionie była „Przebudowa i rozbudowa wraz z wyposażeniem Kliniki Pneumonologii i Mukowiscydozy w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc Oddział Terenowy w Rabce-Zdrój”, ogólna wartość projektu wyniosła 58,69 mln zł, a kwota dotacji 48,18 mln zł.

Wykres 4. Kwoty dotacji do projektów z obszaru ochrony zdrowia w Polsce, zakontraktowanych do realizacji w latach 2007-2013, w mln zł Źródło: opracowanie własne na podstawie www.mapadotacji.gov.pl [15.09.2016].

W województwie podlaskim zrealizowano 67 projektów, których wartość ogółem wyniosła 354,69 mln zł. Kwotę przyznanych dotacji oszacowano na 189,31 mln zł, co stanowi 53,37% wartości całkowitej projektów. Średnia war-

100

Małgorzata Sikora-Gaca, Renata Gabryszak

tość dotacji na 1 projekt wyniosła 2,82 mln zł, a na 1 mieszkańca województwa 159,08 zł (5. miejsce w skali kraju). Wśród najistotniejszych inwestycji, współfinansowanych z funduszy strukturalnych w tym regionie należy wymienić „Rozbudowę infrastruktury Bloków operacyjnych Szpitali Wojewódzkich w Białymstoku i Łomży w celu podniesienia standardów świadczonych usług”. Beneficjentem projektu był Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Wojewódzki Szpital Zespolony im. Jędrzeja Śniadeckiego w Białymstoku. Zadanie zrealizowano w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego, a jego całkowity koszt wyniósł 49,20 mln zł, w tym kwota dotacji – 25,31 mln zł. Równie istotna była „Budowa bloku operacyjnego oraz oddziału anestezjologii i intensywnej terapii Szpitala Powiatowego w Zambrowie”, której wartość wyniosła 21,11 mln zł, w tym kwota dotacji 11,14 mln zł. Taką samą liczbę projektów zrealizowano w województwie warmińskomazurskim. Łączną wartość inwestycji zakontraktowanych do realizacji na lata 2007-2013 oszacowano na 334,89 mln zł, z czego kwota dotacji wyniosła 238,58 mln zł (71,24%). Średnia wartość dotacji przypadająca na 1 projekt wyniosła 3,56 mln zł, a na 1 mieszkańca województwa 165,68 zł (4. miejsce w skali kraju). W regionie zrealizowano m.in. „Modernizację Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie poprzez rozbudowę istniejącego głównego budynku szpitalnego na potrzeby bloku operacyjnego i centralnej sterylizatornii” – dofinansowanie z funduszy strukturalnych wyniosło 45,46 mln zł, a wartość ogólną projektu oszacowano na 68,12 mln zł. 39,28 mln zł z Europejskiego Funduszu rozwoju Regionalnego pozyskano na „Budowę nowego Bloku Operacyjnego wraz z Oddziałem Anestozjologii i Intensywnej Terapii oraz Centralną Sterylizatornią przy Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Elblągu”, wartość ogólna projektu wyniosła 57,82 mln zł.

Wdrażanie funduszy strukturalnych w obszar ochrony zdrowia…

101

Wykres 5. Kwota dotacji do projektów z obszaru ochrony zdrowia w Polsce, zakontraktowanych do realizacji w latach 2007-2013, przypadająca na 1 mieszkańca województwa w roku 2013, w mln zł Źródło: opracowanie własne na podstawie www.mapadotacji.gov.pl [15.09.2016].

W latach 2007-2013 na terenie województwa pomorskiego zrealizowano 96 projektów z obszaru ochrony zdrowia o łącznej wartości 346,99 mln zł. Pozyskano tym samym dla regionu 219,51 mln zł dotacji, co stanowiło 63,26% ogólnej kwoty zainicjowanych inwestycji. W regionie średnia wartość dotacji na 1 projekt wyniosła 2,28 mln zł, a na 1 mieszkańca 95,85 zł. Największym przedsięwzięciem współfinansowanym z funduszy strukturalnych była „Rozbudowa części zabiegowej Gdyńskiego Centrum Onkologii przy Szpitalu Morskim im. PCK w Gdyni wraz z zakupem niezbędnego sprzętu i wyposażenia”. Beneficjentem były Szpitale Wojewódzkie w Gdyni Sp. z o.o. Łączną wartość projektu oszacowano na 60,11 mln zł, z czego dotacja stanowiła 44,69 mln zł. Drugi co do wielkości projekt w regionie zrealizował Samorząd Województwa Pomorskiego – „Zakup sprzętu medycznego i wyposażenia dla Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Słupsku w zakresie diagnostyki i leczenia chorób onkologicznych, układu sercowo-naczyniowego i cukrzycy”. Inwestycję współfinansowano ze środków EFRR przy udziale Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego. Ogólna wartość projektu wyniosła 58,50 mln zł, w tym kwota dotacji 25,98 mln zł. W województwie kujawsko-pomorskim procentowy udział środków finansowych pochodzących z dotacji w stosunku do kwoty projektów ogółem był najmniejszy w skali kraju – 47,38%. Zrealizowano 118 inwestycji na łączną

102

Małgorzata Sikora-Gaca, Renata Gabryszak

kwotę 581,05 mln zł, z czego kwota dofinansowania stanowiła 275,31 mln zł. Średnia wartość dotacji na 1 projekt wyniosła 2,33 mln zł, natomiast na 1 mieszkańca 131,72 zł. Beneficjentem inwestycji o najwyższej wartości był Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Błogosławionego Księdza Jerzego Popiełuszki we Włocławku. W tej placówce zrealizowano projekt zatytułowany „Modernizacja Szpitalnego Oddziału Ratunkowego wraz z zakupem sprzętu dla Szpitala Wojewódzkiego we Włocławku” o wartości ogólnej 14,12 mln zł, kwotę dotacji z funduszy strukturalnych oszacowano na 12 mln zł. Z kolei Szpital Uniwersytecki Nr 2 im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy przeprowadził inwestycję „Modernizacja i doposażenie uniwersyteckich oddziałów szpitalnych o kluczowym znaczeniu dla zapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego mieszkańców województwa kujawsko-pomorskiego”. Ogólna wartość projektu wyniosła 14,06 mln zł, w tym kwota dofinansowania 11,62 mln zł.

Wykres 6. Liczba projektów, wartość ogólna inwestycji oraz kwota dotacji do projektów w sektorze ochrony zdrowia w Polsce, zakontraktowanych do realizacji w latach 2007-2013, w szt., w mln zł Źródło: opracowanie własne na podstawie www.mapadotacji.gov.pl [15.09.2016].

W województwie lubelskim, w badanym okresie czasowym, zrealizowano 124 inwestycje w obszarze ochrony zdrowia współfinansowane z funduszy strukturalnych. Ich łączną wartość oszacowano na 495,19 mln zł, w tym kwota dotacji do zainicjowanych przedsięwzięć wyniosła 384,21 mln zł (77,58%). Średnia wartość pozyskanych środków finansowych na 1 projekt to 3,99 mln zł, a na 1 mieszkańca regionu 178,7 zł. Największą inwestycją w regionie było „Utworzenie Kliniki Chorób Zakaźnych i dostosowanie zaplecza diagnostyczno-leczniczego SPSK Nr 1 Uniwersytetu Medycznego w Lublinie” – na inwestycję o łącznej wartości 36,99 mln zł, pozyskano współfinansowanie w kwocie 31,44 mln zł. Drugą co do wielkości poniesionych nakładów inwestycją było „Utworzenie Ponadregionalnego Centrum Zabiegowego z uwzględnieniem leczenia operacyjnego schorzeń onkologicznych oraz transplantologii w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym Nr 4 w Lublinie” – odpowiednio 33,77 mln zł (wartość projektu) i 28,65 mln zł (dotacja).

Wdrażanie funduszy strukturalnych w obszar ochrony zdrowia…

103

W województwie łódzkim, małopolskim i zachodniopomorskim zrealizowano podobną liczbę inwestycji w obszarze ochrony zdrowia, zakontraktowanych do realizacji na lata 2007-2013. Podpisano odpowiednio 61, 51 i 55 umów z beneficjentami. Ogólna wartość inwestycji w województwie łódzkim wyniosła 386,45 mln zł, małopolskim – 218,53 mln zł, a zachodniopomorskim – 563,28 mln zł. Pod względem pozyskanych dotacji z funduszy strukturalnych łódzkie zajęło 7. miejsce w skali kraju (288,29 mln zł), małopolskie – 14. (166,18 mln zł), a zachodniopomorskie 6. (342,14 mln zł). Średnia wartość dotacji przypadająca na 1 projekt w regionach wyniosła: 4,72 mln zł, 3,25 mln zł oraz 6,22 mln zł, a na 1 mieszkańca 114,85 zł, 49,6 zł i 200,08 zł. Należy podkreślić, że w województwie małopolskim wskaźnik ten osiągnął najniższy poziom w skali kraju, a w województwie zachodniopomorskim – najwyższy. Inwestycją o największym zakresie, która została zrealizowana w województwie łódzkim była „Modernizacja Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Kopernika w Łodzi jako kompleksowa realizacja planu rozwoju Regionalnego Ośrodka Onkologicznego” – wartość projektu ogółem 58,80 mln zł, kwota dotacji 49,97 mln zł. W województwie małopolskim oprócz wspomnianej już inwestycji w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc Oddział Terenowy im. Jana i Ireny Rudników w Rabce-Zdrój, drugi co do wielkości zakres interwencji przeprowadzono w Szpitalu Dziecięcym im. prof. dr. med. Jana Bogdanowicza Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej. Przedsięwzięcie zatytułowane „Zakup sprzętu medycznego i wyposażenia dla nowej lokalizacji Bloku Operacyjnego, Oddziału pooperacyjnego i Oddziału Intensywnej Terapii” oszacowano na 18,88 mln zł, z czego kwota dotacji wyniosła 12,03 mln zł. Z kolei w województwie zachodniopomorskim, w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego przeprowadzono projekt „Rozbudowa części środkowej budynku głównego wraz z dostosowaniem oddziałów chirurgicznych do wymogów fachowo-sanitarnych w Specjalistycznym Szpitalu im. A. Sokołowskiego w Szczecinie – Zdunowie”. Wartość przedsięwzięcia ogółem oszacowano na 96,28 mln zł, z czego wartość dotacji stanowiła 62,07 mln zł. Fundusze strukturalne 2007-2013 a rozwój polskiego sektora ochrony zdrowia w Polsce Powyższe analizy pokazały zakres wdrażania środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego i Europejskiego Funduszu Społecznego w Polsce, w obszar ochrony zdrowia, w latach 2007-2013. Wyodrębniono następujące podstawowe dane ilościowe: 

1 473 zrealizowane projekty,



7,36 mld zł wartości projektów ogółem,

Małgorzata Sikora-Gaca, Renata Gabryszak

104



4,88 mld zł pozyskanego dofinansowania z funduszy strukturalnych,



127,28 zł średniej wartości dotacji pozyskanej w latach 2007-2013 w sektor ochrony zdrowia na 1 mieszkańca Polski,



3,81 mln zł średniej wartości dotacji pozyskanej w latach 2007-2013 w sektor ochrony zdrowia na 1 projekt w mln zł,



65,87% średniego procentowego udziału dotacji w stosunku do wartości 1473 zrealizowanych inwestycji ogółem. Szczegółowe dane prezentuje wykres 6.

Tabela 2. Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia w Polsce w 2005, 2008 i 2014 roku Wskaźnik 2005 rok 2008 rok 2014 rok Lekarze 76 046 82 828 141 390 Porady udzielone w ambulatoryjnych zakła261 252 290 660 311 788,3 dach opieki zdrowotnej Liczba oddziałów 6 023 6 218 7 063 Leczeni 6 948 873 7 142 647 8 459 100 Średni pobyt chorego w dniach 6,7 5,9 5,5 Szpitalne oddziały ratunkowe 126 183 218 Przychodnie 12 600 15 200 20 052 Zespoły ratownictwa medycznego i inne 939 1513 1495 zespoły wyjazdowe 6,38% % PKB na ochronę zdrowia w Polsce 6,21 % 7,01% (2013 rok) Źródło: opracowanie własne na podstawie Główny Urząd Statystyczny, Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia w Polsce w 2005, Warszawa 2006, s. 1-142. Główny Urząd Statystyczny, Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia w Polsce w 2008, Warszawa 2009, s. 1-246. Główny Urząd Statystyczny, Zdrowie i ochrona zdrowia w 2014 roku, Warszawa 2015, s. 1-170.

Dla porównania: w latach 2004-2006 ogólna wartość inwestycji w obszarze ochrony zdrowia wyniosła 784,48 mln zł, a tym samym wartość dotacji z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego – 491,72 mln zł. Począwszy od pierwszej perspektywy finansowej po 31 grudnia 2013 roku wdrożono w sektor ochrony zdrowia 5,38 mld zł z funduszy strukturalnych, co pozytywnie wpłynęło na rozwój tego sektora w Polsce. W oparciu o analizy Głównego Urzędu Statystycznego10 zweryfikowano podstawowe dane z zakresu 10

Główny Urząd Statystyczny, Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia w Polsce w 2005, Warszawa 2006, s. 1-142. Główny Urząd Statystyczny, Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia w Polsce w 2008, Warszawa 2009, s. 1-246. Główny Urząd Statystyczny, Zdrowie i ochrona zdrowia w 2014 roku, Warszawa 2015, s. 1-170.

Wdrażanie funduszy strukturalnych w obszar ochrony zdrowia…

105

ochrony zdrowia w Polsce. Wzięto pod uwagę rok 2005, 2008 i 2014. Szczegółowe wskaźniki prezentuje tabela 2. W porównaniu do roku 2005 liczba lekarzy wzrosła o 85,92% – w roku 2014 w zawodzie pracuje o 65 344 lekarzy więcej niż 9 lat temu. O ponad 50 tys. wzrosła liczba udzielonych porad ambulatoryjnych, a o 1 040 liczba oddziałów. Należy też zwrócić uwagę na fakt, że o ponad 1,5 mln wzrosła liczba leczonych w Polsce, co również niesie za sobą zwiększone potrzeby infrastrukturalne i personalne. Ponadto do 5,5 skrócono średni pobyt chorego w dniach, liczba oddziałów ratunkowych wzrosła o 92, a liczba przychodni o 7 452 jednostki. O 556 wzrosła liczba zespołów ratownictwa medycznego i innych zespołów wyjazdowych. Podsumowanie W niniejszym artykule zweryfikowano obie hipotezy. Potwierdzono, że poziom realizacji inwestycji w obszarze ochrony zdrowia, w latach 2007-2013, w poszczególnych województwach był zróżnicowany, przy czym liczba zrealizowanych projektów nie przełożyła się na wartość dotacji z UE przypadającą na jednego mieszkańca w regionach. Mimo iż w województwie mazowieckim i wielkopolskim zrealizowano największą liczbę projektów w skali kraju, to w województwie zachodniopomorskim wartość dotacji na jednego mieszkańca regionu była najwyższa. Ponadto analiza porównawcza podstawowych danych z zakresu ochrony zdrowia w Polsce za rok 2005, 2008 i 2014 pozwoliła wyodrębnić zakres pozytywnych zmian, które można powiązać z wdrożeniem 4,88 mld zł dotacji pochodzących z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego i Europejskiego Funduszu Społecznego. IMPLEMENTATION OF THE STRUCTURAL FUNDS IN THE HEALTH SECTOR IN POLAND IN 2007-2013 Abstract The aim of this article is to verify the projects in the area of health, which were eligible for financing from the structural funds in 2007-2013. The subject of the study consisted of 1.473 contracted projects to be implemented in 2007-2013 in 16 provinces. The analysis has showed that in the Mazovian and Greater Poland provinces the largest number of projects in the country were executed, while the West Pomeranian province the grant value per capita was the highest in the region. It has been verified that in the years 2007-2013 in the area of health care in Poland 1.473 investments were contracted to be implement, with their total value estimated at 7.36 billion PLN, where the amount of subsidies granted by the European Regional Development Fund and European Social Fund amounted to 4.88 billion PLN.

106

Małgorzata Sikora-Gaca, Renata Gabryszak

Key words Poland, Structural Funds, European Regional Development Fund, European Social Fund, health sector. Streszczenie Celem niniejszego artykułu była weryfikacja projektów z obszaru ochrony zdrowia, które zostały zakwalifikowane do dofinansowania z funduszy strukturalnych w latach 2007-2013. Przedmiotem badania objęto 1473 przedsięwzięcia zakontraktowane do realizacji w latach 2007-2013 w 16 województwach. Przeprowadzona analiza wykazała, że w województwie mazowieckim i wielkopolskim zrealizowano największą liczbę projektów w skali kraju, natomiast województwie zachodniopomorskim wartość dotacji na jednego mieszkańca regionu była najwyższa. Zweryfikowano, że w latach 2007-2013 w obszarze ochrony zdrowia w Polsce zakontraktowano do realizacji 1473 inwestycje, których wartość ogółem oszacowano na 7,36 mld zł, z czego kwota dotacji przyznanych z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego i Europejskiego Funduszu Społecznego wyniosła 4,88 mld zł. Słowa kluczowe Polska, fundusze strukturalne, Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego, Europejski Fundusz Społeczny, sektor ochrony zdrowia.

Bibliografia Dubas-Jakóbczyk K., Rola funduszy strukturalnych Unii Europejskiej w finansowaniu inwestycji w obszarze ochrony zdrowia w Polsce, „Zdrowie Publiczne i Zarządzanie” 2014, nr 12. Główny Urząd Statystyczny, Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia w Polsce w 2005, Warszawa 2006. Główny Urząd Statystyczny, Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia w Polsce w 2008, Warszawa 2009. Główny Urząd Statystyczny, Podstawowe informacje o rozwoju demograficznym Polski do 2013 roku, www.stat.gov.pl [9.08.2016]. Główny Urząd Statystyczny, Zdrowie i ochrona zdrowia w 2014 roku, Warszawa 2015. Kleinowski M., Piechowicz M., Sikora-Gaca M., Fundusze i programy Unii Europejskiej wspierające przedsiębiorstwa w perspektywie finansowej 20142020, Warszawa 2016. Sikora-Gaca M., Regionalne i krajowe programy operacyjne realizowane w warunkach polskich jako istotne źródło finansowania działań państwa w za-

Wdrażanie funduszy strukturalnych w obszar ochrony zdrowia…

107

kresie bezpieczeństwa społecznego obywateli w latach 2004-2006 i 2007-2013. Analiza projektów zakończonych i realizowanych, [w:] Bezpieczeństwo Polski w Europie. Aspekty polityczne i społeczno-kulturowe, Danielewicz Z., Knopek J., Polak M. (red.), Koszalin 2015. www.mapadotacji.gov.pl.

Kamila Radlińska

EDUKACJA ZDROWOTNA W UCZELNIACH WYŻSZYCH Wprowadzenie Celem artykułu jest analiza edukacji zdrowotnej prowadzonej przez uczelnie wyższe w Polsce. Na wstępie należy podkreślić, że podmioty te nie są odpowiednio przygotowane do realizacji założeń profilaktyki i promocji zdrowia, w związku z czym prowadzenie tego typu działalności jest utrudnione. Z drugiej strony, uwzględniając konieczność podejmowania działań w obszarze edukacji zdrowotnej w jak najwcześniejszym wieku, potrzeby w tym zakresie wśród studentów są duże. Mimo ograniczeń, uczelnie prowadzą podstawowe formy profilaktyki i promocji zdrowia m.in. poprzez wprowadzanie do siatek studiów obowiązkowych kursów z wychowania fizycznego lub innych fakultatywnych zajęć sportowych, jak również powoływanie pełnomocników do spraw uzależnień. Podkreślić jednak należy, że realizacja kompleksowego podejścia do edukacji zdrowotnej wymaga opracowania odpowiednich wytycznych na poziomie władz centralnych. Osiągnięcie założonego w artykule celu wymagało odpowiedzi na następujące pytania badawcze: Jaka zależność łączy zdrowie i edukację? Które z działań na rzecz ochrony zdrowia są najskuteczniejsze? Jakie inicjatywy podejmują polskie uczelnie wyższe na rzecz ochrony zdrowia studentów? Do odpowiedzi na tak postawione pytania badawcze wykorzystano przegląd piśmiennictwa oraz analizę wyników badań przeprowadzonych w ramach Ogólnopolskiej Sieci Uczelni Wolnych od Uzależnień (tzw. badania krakowskie). Edukacja i zdrowie Edukacja zdrowotna nie jest zjawiskiem nowym. Może być rozpatrywana w kategoriach jednostki oraz społeczeństwa. Gdy posiada wymiar jednostkowy, wówczas opiera się na czynnikach warunkujących zdrowie pojedynczego człowieka. Natomiast, gdy odwołuje się do kondycji zdrowotnej całego społeczeństwa stanowi element zdrowia publicznego. Podejścia te nie są konkurencyjne, ponieważ bez edukacji zdrowotnej jednostek nie jest możliwe osiągnięcie zadowalającego poziomu zdrowia publicznego.

110

Kamila Radlińska

Określając istotę edukacji zdrowotnej warto odnieść się do samego pojęcia „edukacja”. Dotyczy ono procesu określenia stanu wiedzy osoby lub społeczeństwa. Działalność edukacyjna z założenia powinna prowadzić do rozwoju umysłowego człowieka. Z jednej strony będzie nią zatem zasób wiedzy i umiejętności, z drugiej – proces kształcenia, mający na celu przekazanie wiedzy, kształtowanie określonych cech i umiejętności. Może on odbywać się w sposób formalny i pozaformalny. Zdrowie definiowane jest przez naukę i praktykę w różnorodny sposób. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) określiła zdrowie jako dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny, a nie tylko niewystępowanie choroby lub niepełnosprawności. Współcześnie definicja ta interpretowana jest w znacznie szerszy sposób. Zdrowie może być rozpatrywane w kategoriach: biologicznej, funkcjonalnej oraz biologiczno-funkcjonalnej1. Pierwsze ujęcie odwołuje się do stanu jednostki określonego przez nauki medyczne. Funkcjonalne dotyczy zdrowia jako warunku efektywnego uczestnictwa w życiu społecznym. Natomiast definicja biologiczno-funkcjonalna odnosi się do sfery biologicznej, psychicznej i społecznej człowieka. W celu szczegółowego określenia definicji zdrowia, choroby czy profilaktyki zdrowia uwzględnić należy również aspekt kulturowy. Będzie ono wówczas definiowane jako wartość, zespoły poglądów, norm, zwyczajów oraz wzorów zachowań przekazanych w procesie socjalizacji2. Zdrowie nie jest również stanem statycznym, w związku z czym we wszystkich okresach życia człowieka należy je chronić (poprzez profilaktykę), doskonalić (poprzez promocję zdrowotną) i przywracać (leczyć). Edukacja zdrowotna jest zatem dziedziną interdyscyplinarną oraz złożoną, ponieważ obejmuje wiedzę z dwóch obszarów. Są to kategorie ściśle ze sobą powiązane. Zdrowie warunkuje lepszą edukację, co w rezultacie prowadzi do podniesienia jakości życia jednostki i społeczeństwa. Natomiast edukacja nastawiona na przekazywanie informacji przyczynia się do poprawy kondycji całego społeczeństwa. Edukacja zdrowotna powinna być zatem rozpatrywana jako proces zmierzający do umożliwienia jednostkom podejmowania świadomych decyzji dotyczących zdrowia, za które odpowiedzialność ponoszą wspólnie rodzina, system edukacyjny oraz społeczeństwo. Edukacja zdrowotna, aby była skuteczna musi rozpocząć się możliwie jak najwcześniej i trwać przez całe życie, a podejmowane w jej ramach działania powinny przyjmować różne formy i być skierowane do różnych grup docelowych. 1

E. Roma, Kulturowe wzory zachowań zdrowotnych jako efekt procesu socjalizacji dzieci i młodzieży, „Forum Oświatowe” 1994, nr 1, s. 213-215. 2 E. Syrek, Teoretyczne standardy zdrowia dzieci i młodzieży a ich środowiskowe uwarunkowania w regionie górnośląskim, Katowice 1997, s. 53-60.

Edukacja zdrowotna w uczelniach wyższych

111

Formy działań na rzecz ochrony zdrowia – edukacja zdrowotna Problem działań na rzecz ochrony zdrowia nie jest problemem nowym. Zdrowie oraz formy jego ochrony ewaluowały na skutek rozwoju społecznego i gospodarczego człowieka. Już od starożytności podejmowane były czynności zapobiegające chorobom, a ich pierwsze formy oparte były o produkty pochodzenia naturalnego i różnego rodzaju wierzenia. Rozwój cywilizacji rozwinął wachlarz stosowanych działań w zakresie ochrony zdrowia, w tym stosowanych metod, a samo pojęcie nadal ewaluowało. Współcześnie oprócz zapobiegania chorobom i działań w zakresie profilaktyki zdrowotnej istotne stały się przedsięwzięcia edukacyjne i promocyjne (rys. 1).

Rysunek 1. Działania na rzecz ochrony zdrowia Źródło: opracowanie własne na podstawie: Ottawa Chapter for Health Promotion, Health Promotion 1987, s. 382-384.

W krajach o rozwiniętych systemach profilaktyki zdrowotnej wymienione narzędzia stosowane są równocześnie i obejmują swoim zasięgiem różne kręgi odbiorców. Wykorzystuje się tu specjalistyczne grupy metod np. wykłady, warsztaty, treningi, leczenie powikłań somatycznych i psychicznych czy też terapię, bowiem tylko kompleksowe stosowanie wszystkich działań jest gwarancją zdrowego społeczeństwa. Promocja zdrowia w literaturze przedmiotu definiowana jest natomiast jako proces, który umożliwia ludziom zwiększenie kontroli nad zdrowiem oraz jego poprawę3. Definicja ta odwołuje się z jednej strony do zmiany sposobu funkcjonowania form instytucjonalnych zdrowia (potocznie tzw. służba zdrowia), natomiast z drugiej – do nauki „postępowania” ze zdrowiem. Promocja zdrowia 3

Ottawa Chapter for Health Promotion, ,,Health Promotion” 1987, s. 382-384.

112

Kamila Radlińska

w takim rozumieniu polega na4: stworzeniu polityki prozdrowotnej; zmianie środowiska na sprzyjające zdrowiu; pomocy ludziom w zorganizowaniu się by żyli w zdrowiu; nauczeniu ludzi, co mają robić ze zdrowiem oraz zmianie sposobu funkcjonowania służby zdrowia. Takie rozumienie promocji zdrowia sprawia, że postrzegana jest ona jako narzędzie do utrzymania i poprawy kondycji jednostki oraz społeczeństwa. Realizacja wszystkich postulatów, które stoją przed promocją zdrowia pozwoliłaby na ukształtowanie zachowań prozdrowotnych w społeczeństwie. Działania te powinny być skierowane na zmianę zachowania całego społeczeństwa, dlatego jest to proces wieloetapowy, mający znaczenie strategiczne. Współczesne cele stawiane przez promocją zdrowia są często trudne do osiągnięcia za pomocą tradycyjnych metod, którymi dysponuje medycyna, wychowanie czy edukacja zdrowotna. Inne podejście do promocji zdrowia zostało zainicjowane i przyjęte w gospodarce amerykańskiej, gdzie kampanie prozdrowotne, jako element profilaktyki, kierowane są już osób zdrowych5. Skuteczna promocja zdrowia nie jest możliwa bez profilaktyki zdrowia i edukacji zdrowotnej. Profilaktyka zdrowia, jako część promocji zdrowia, polega na zapobieganiu występowaniu chorób i utrzymaniu zdrowia. Działania profilaktyczne powinny więc również odnosić się do tworzenia korzystnego dla człowieka środowiska oraz zapobiegania zachowaniom chorobotwórczym. Profilaktyka zdrowia może dotyczyć całej populacji – wówczas obejmuje wczesne działania skierowane na wyprzedzenie występowania choroby lub zmniejszeniu ryzyka jej rozwoju. Może być ona także skierowana wyłącznie do określonej grupy osób, np. do osób o wysokim ryzyku występowania jakiejś choroby. Inne podejście do profilaktyki zakłada, że może ona dotyczyć wyłącznie osób przewlekle chorych lub niepełnosprawnych. Dla skuteczności podejmowanych w tym zakresie działań kluczowe jest przypisanie znaczenia procesom opartym o zidentyfikowane czynniki ryzyka występujące wśród adresatów programów profilaktycznych. Ważnym elementem skutecznej profilaktyki jest także wczesne rozpoczynanie działań i ich kontynuacja wobec zagrożonych osób. Staranność realizacji programów profilaktycznych w wielu badaniach empirycznych uznawana jest za najistotniejszy element decydujący o ich skuteczności6.

D. Nutbeam, Health Promotion Glossary, Geneva 1998, s. 32-33. U.S. Department of Health, Education and Welfare, Healthy People, The Surgeon General’s Report On Health Promotion And Disease Prevention, Washington 1979, s. 181. 6 J. Szymańska, Programy profilaktyczne. Podstawy profesjonalnej psychoprofilaktyki, Warszawa 2012, s. 59-67. 5

Edukacja zdrowotna w uczelniach wyższych

113

Mimo, że profilaktyka jest ważnym elementem promocji zdrowia, to właśnie edukacji zdrowotnej w ostatnich latach przypisuje się decydujące znaczenie. Edukacja zdrowotna to proces, w którym ludzie uczą się dbać o zdrowie swoje i innych7. Powinna być ona skierowana na uczenie się o sobie, dotyczyć kwesti kształtowania umiejętności interdyscyplinarnych, twórczego myślenia, kształtowania aktywnej, zdrowej postawy w życiu. Edukacja zdrowotna ma do zrealizowania wiele celów polegających nie tylko na przekazaniu wiedzy, informacji, ale przede wszystkim rozbudzaniu postaw prozdrowotnych oraz zachęceniu do twórczego i samodzielnego poszukiwania zdrowego stylu życia. Integralnymi zagadnieniami podejmowanymi podczas edukacji zdrowotnej powinno być kształtowanie nawyków, przekonań i postaw. W wyniku edukacji zdrowotnej jednostka zachowuje się zdrowo, kultywuje prozdrowotny styl życia, troszczy się o swoje zdrowie. Podobnie edukację zdrowotną określa się jako proces niesienia pomocy ludziom w zdobywaniu wiedzy o zdrowiu oraz o jego determinantach, a także kształtowaniu postaw prozdrowotnych8. Istotnym elementem edukacji zdrowotnej jest świadomość związku pomiędzy zdrowiem człowieka, a jego stylem życia, środowiskiem fizycznym i społecznym. W przypadku edukacji zdrowotnej dzieci i młodzieży, będącej procesem dydaktyczno-wychowawczym, jednostki uczą się jak żyć, aby zachować i doskonalić zdrowie własne i innych oraz tworzyć środowisko sprzyjające dobrej kondycji fizycznej i psychicznej9. Edukacja zdrowotna wśród młodych osób powinna zatem być skoncentrowana na kształtowaniu właściwych postaw prozdrowotnych10. Nawyki związane z prowadzeniem zdrowego stylu życia nabyte w dzieciństwie wpływają na życie jednostki i jej bliskich w kolejnych latach. Edukacja zdrowotna zainicjowana w okresie dzieciństwa i młodości sprzyja więc w szczególny sposób utrwalaniu prawidłowych wzorców zachowań i zdrowego stylu życia w wieku dojrzałym. Cele edukacji zdrowotnej Cele edukacji zdrowotnej są powiązane z celami kształcenia ogólnego, których zadaniem jest wspomaganie rozwoju człowieka – ucznia rozumianego jako całą osobę, nie ograniczając się wyłącznie do stanu intelektualnego czy fizycznego. Cel główny kształcenia może zostać osiągnięty poprzez zespół celów szczegó7

T. Williams, Szkolne wychowanie zdrowotne w Europie, „Wychowanie Fizyczne i Zdrowotne” 1988, nr 7-8, s. 195-197. 8 B. Woynarowska, Jak tworzymy szkołę promującą zdrowie, Warszawa 1995, s. 88. 9 B. Woynarowska, Edukacja zdrowotna. Podręcznik akademicki, Warszawa 2010, s. 103. 10 D. Ponczek, I. Olszowy, Styl życia młodzieży i jego wpływ na zdrowie, „Probl Hig Epidemiol” 2012, nr 93 (2), s. 260-268.

114

Kamila Radlińska

łowych, m.in. wyposażenie jednostki w wiedzę i umiejętności adekwatne do jej wieku i zdolności, pobudzanie ciekawości i aktywności poznawczej, wspieranie twórczości, rozwijanie wrażliwości. Cele kształcenia można sklasyfikować w różnorodny sposób11. Jedna z klasyfikacji grupuje cele na dwie kategorie: rzeczowe oraz podmiotowe (osobowościowe). Rzeczowe odnoszą się do wiedzy, umiejętności oraz postaw ucznia. Osobowościowe zaś to cele skupione na motywowaniu ucznia do rozwoju, poznaniu jego zainteresowań i pasji, kształtowaniu postawy dążącej do samoedukacji. Cele mogą zostać podzielone także na cel główny i cele podrzędne. Celem głównym kształcenia jest szeroko rozumiany rozwój jednostki, natomiast cele podrzędne to np. poznanie i usystematyzowanie wiedzy – posługiwanie się nią, poznanie i rozwijanie zainteresowań i pasji, poznanie i stosowanie sytemu wartości, dążenie do samokształcenia. Niezależnie do sposobu klasyfikacji działania edukacyjne wspomagają rozwój jednostki wynikający z motywacji wewnętrznej oraz z poczucia odpowiedzialności za siebie. Cele edukacji zdrowotnej nawiązują do celów kształcenia ogólnego i koncentrują się na uświadomieniu jednostce (uczniowi) potrzeby rozwoju, wskazaniu na rolę zdrowia i siły fizycznej w życiu człowieka oraz ukazaniu konsekwencji zaniedbań zdrowotnych. Inną ważną kwestią podejmowaną przez edukację zdrowotną jest krytyczne podejście jednostki do informacji, idei narzuconych przez inne jednostki, czy też grupy, jak również tolerancja wobec wyboru osób trzecich. Cele edukacji zdrowotnej dotyczą dwóch uzupełniających się działań. Z jednej strony skierowane są one na motywację do własnego rozwoju w sensie fizycznym i intelektualnym, z drugiej na podejmowaniu działań opartych na systemie wartości i wolnym wyborze. Osiągnięcie celów edukacji zdrowotnej jest kluczowe dla rozwoju współczesnych gospodarek. Zdrowie jako zasób ekonomiczny zajmuje w teorii znaczące miejsce, jednak edukacja zdrowotna nie doczekała się własnego przedmiotu, a jej cele realizowane są w ramach tzw. ścieżki międzyprzedmiotowej. Takie podejście powoduje, że treści edukacji zdrowotnej wplatane są w kontekst innych przedmiotów, co niekorzystnie wpływa na skuteczność podejmowanych działań. Zarówno treści, jak i metody osiągnięcia celów edukacji zdrowotnej są dobierane indywidualnie w zależności od nauczyciela podejmującego problematykę zdrowotną. Dodatkowo istotny wydaje się fakt, że praca nad nawykami związanymi z ochroną zdrowia, postawą prozdrowotną, odpowiednią sprawnością fizyczną, czy pobudzaniem zainteresowania sprawami zdrowia 11

Z. Kwieciński, B. Śliwerski, Pedagogika. Podręcznik akademicki, T. 2, Warszawa 2003, s. 168-172, B. Woynarowska, Edukacja zdrowotna w szkole (strategie pracy szkoły, treści, metody realizacji), „Lider” 1999, nr 1, s. 3-12.

Edukacja zdrowotna w uczelniach wyższych

115

powinna być podejmowana możliwie jak najwcześniej, już na etapie wychowania wczesnoszkolnego12. Wczesne rozpoczęcie nauki daje większe szanse na pobudzenie jednostki do dbałości o zdrowie swoje i innych w dorosłym życiu. Edukacja zdrowotna w uczelniach wyższych – przykład Programu Ogólnopolska Sieć Uczelni Wolnych od Uzależnień Edukację zdrowotną należy rozpocząć możliwie wcześnie i powinna trwać przez całe życie. Są jednak takie etapy, w których jest ona szczególnie istotna. Ograniczona możliwość stworzenia warunków do nauki zachowań sprzyjających zdrowiu na poziomie szkolnym, tym samym nie w pełni wykształtowany zdrowy styl życia, powoduje, że uczące się osoby dorosłe są w grupie, która w szczególności powinna być objęta ponownie edukacją zdrowotną. Studenci znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka wynikającego z ich ryzykownych zachowań. Problemem edukacji zdrowotnej wśród studentów zajęto się stosunkowo niedawno. Wynikać to mogło z trudnej do określenia kategorii studenta jako odbiorcy działań edukacji zdrowotnej, ponieważ z jednej strony student jest osobą dorosłą, a z drugiej wciąż niesamodzielną. Do 2000 roku jedyną obowiązkową formą edukacji zdrowotnej na uczelniach wyższych były zajęcia z wychowania fizycznego. Pozytywnym zjawiskiem był fakt, że kurs ten znalazł się w siatkach większości kierunków jako godziny obowiązkowe. Kształcenie na kursie obejmowało jednak tylko wybrane treści odpowiadające za edukację zdrowotną. Pozostałe treści zdrowotne nie mogły być wplatane w treści innych kursów, tak jak to mało miejsce na wcześniejszych etapach edukacji. W siatkach godzin niektórych kierunków pojawiły się także, inne niż wychowanie fizyczne, kursy odpowiedzialne za edukację i profilaktykę zdrowia. Finansowanie tych kursów leżało w gestii uczelni, co powodowało powolne ich zastępowanie przez fakultatywne zajęcia sportowe i edukacyjne. Reforma szkolnictwa wyższego także nie sprzyjała i nie sprzyja podejmowaniu działań z zakresu edukacji zdrowotnej w ramach obowiązkowych godzin w planach studiów. W związku z tym sytuacja zdrowotna studentów uczelni wyższych pogorszyła się. Poza nieprawidłowymi nawykami, małą aktywnością fizyczną studentów i prowadzeniem niezdrowego trybu życia, na uczelniach zaczął pojawiać się problem uzależnień, związany przede wszystkim z nadużywaniem alkoholu i narkotyków. W efekcie pojawiła się potrzeba uruchomienia działań edukacyjnych, jednak podejmowane oddolne nie przyczyniały się one do rozwiązywania problemu.

M. Demel, Pedagogika zdrowia, Warszawa 1980, s. 69.

Kamila Radlińska

116

Od 2000 roku pojawiła się koncepcja centralna podejmująca kwestię zdrowia polskich studentów polegająca na uruchomieniu dodatkowych, poza kursem wychowania fizycznego, działań z zakresu edukacji zdrowotnej. Konsultacje na szczeblu władz doprowadziły do rozpoczęcia pod koniec 2001 roku z inicjatywy Parlamentu Studentów RP oraz pod patronatem Kancelarii Prezydenta RP Programu Uczelnie Wolne od Narkotyków. Założenia Programu zostały oparte na rozwiązaniach działający na uczelniach amerykańskich. W Stanach Zjednoczonych współpraca międzyuczelniana i gromadzenie informacji o działalności profilaktycznej na terenie uczelni jest jednak bardziej rozwinięta, co stanowiło znaczne ograniczenie w dostosowaniu Programu do polskich realiów. Sformułowane zadania Programu dotyczyły wprowadzenia działań zmierzających do zmniejszenia zagrożenia uzależnieniami wśród studentów. Dodać należy, iż problematyka uzależnień wśród studentów w Polsce jest wyjątkowo zaniedbana, co może być wynikiem niejednoznaczności ich sytuacji społecznej. Student jest dorosłą osobą uczącą się. Z punktu widzenia uzależnień studenci to grupa, którą z jednej strony stanowią osoby dorosłe, z drugiej zaś młodzi ludzie wciąż podatni na różnego rodzaju zachowania ryzykowne. Czynniki związane z ryzykiem uzależnienia to m.in. nowe środowisko, wolność i poczucie niezależności, próby samodzielności, sprostanie oczekiwaniom rodziców, stres egzaminacyjny oraz potrzeba akceptacji w nowej grupie społecznej. W poszczególnych etapach prac nad formą Programu brali udział przedstawiciele władzy centralnej, samorządowej, jednostki naukowe oraz organizacje pozarządowe, co odróżniało tę inicjatywę od działalności podejmowanej dotąd na polskich uczelniach. Podczas konsultacji i badań doprowadzono do ustalenia podstawowych zadań i celów Programu. W trakcie konsultacji powołano organy odpowiedzialne za realizację postulatów programowych. Były nimi Komitet Sterujący oraz organy pomocnicze Komitetu, Sekretariat Merytoryczny i Sekretariat Informatyczny Programu. W 2005 roku zmieniono nazwę Programu na „Ogólnopolska Sieć Uczelni Wolnych od Uzależnień”. Ostatecznie do Programu przystąpiło ponad 120 uczelni wyższych. Cele Programu były bardzo rozbudowane i dotyczyły w szczególności: 

działań w zakresie profilaktyki pierwszorzędowej, tj. wykładów, warsztatów, treningów, działań interwencyjnych w ramach których podjęto całodobową informację telefoniczną, zorganizowano studenckie punkty konsultacyjne oraz przeprowadzono edukację nauczycieli akademickich;



działań monitorujących, w ramach których przeprowadzono badania ankietowe;



organizacji współpracy z samorządami i władzami studenckimi;

Edukacja zdrowotna w uczelniach wyższych 

117

leczenia uzależnień poprzez postawienie diagnozy i leczenie powikłań somatycznych i psychicznych, rozpoczęcie terapii uzależnień, pomoc osobom współuzależnionym oraz pomoc społeczną.

Złożoność problematyki podejmowanej przez Program przedstawia rysunek 2.

Rysunek 2. Cele programu Ogólnopolska Sieć Uczelni Wolnych od Uzależnień Źródło: opracowanie własne na podstawie: E. Krawczyk, Uczelnie Wolne od Uzależnień, „Serwis informacyjny Narkomania” 2006, nr 4 (35), s. 10.

Program wykorzystywał szeroki wachlarz działań i dotyczył kilku grup odbiorców. Składały się na niego przedsięwzięcia z zakresu profilaktyki zdrowia, edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia. Grupy objęte wsparciem przez Program to studenci i ich bliscy. Do realizacji założeń Programu zobowiązano znaczną liczbę osób. Na uczelniach, które przystąpiły do Programu, pojawiły się powołane przez rektorów osoby zajmujące się problemem uzależnień wśród społeczności akademickiej. Pełnomocnicy rektora ds. uzależnień koordynowali wykonanie poszczególnych czynności przewidzianych w Programie. Na starcie Programu istotna wydawała się diagnoza wyjściowa sytuacji studentów polskich uczelni. Do określenia stanu początkowego zorganizowano ogólnopolskie badanie mające na celu ocenę stopnia uzależniania od narkotyków i innych substancji psychoaktywnych wśród społeczności akademickiej. Pierwsze tego typu badania zostały przeprowadzone w 2000 roku ukazując skalę zjawiska. W 2004 roku przeprowadzone zostały kolejne badania mające na celu przede wszystkim pomiar natężenia zjawiska używania przez studentów substancji psychoaktywnych, ale również próbę identyfikacji i pomiaru czynni-

118

Kamila Radlińska

ków wpływających na jego rozmiary13. Uzyskane wyniki badań pokazały, że 43,2% studentów publicznych i niepublicznych uczelni w Polsce miało kontakt z narkotykami. Ponad 20% sięgnęła po narkotyki w ciągu tygodnia przed przeprowadzeniem badania, a 17,5% w ciągu miesiąca. Najpopularniejszym narkotykiem, jak wskazali ankietowani, były przetwory konopi indyjskich. Ponadto dokonywana diagnoza dotyczyła również problemu nadużywania alkoholu i papierosów. Okazało się, że 95,2% studentów publicznych i niepublicznych uczelni w Polsce miało kontakt z alkoholem, w tym 89,1% spożywało alkohol w ciągu miesiąca przed przeprowadzaniem badania. Najczęściej spożywanym alkoholem było piwo. Do palenia papierosów kiedykolwiek w życiu przyznało się 56,7% badanych studentów, natomiast 12,7% ankietowanych paliło regularnie. Syntetyczne wyniki badania zostały zaprezentowane w tabeli 1. Tabela 1. Odsetek studentów zażywających poszczególne substancje kiedykolwiek lub w okresie miesiąca poprzedzającego badanie [%] Kiedykolwiek Ostatni miesiąc Ogółem zażywający narkotyki i/ lub leki 43,2 17,5 Ogółem spożywających alkohol 98,0 89,1 Ogółem palących papierowy 56,7 12,7 Źródło: opracowanie własne na podstawie: E. Krawczyk, Uczelnie wolne od uzależnień, „Serwis informacyjny Narkomania” 2006, nr 4 (35), s. 7-12.

Przedstawione powyżej dane obrazują skalę zjawiska uzależnienia oraz częstość stosowania alkoholu i innych środków odurzających wśród studentów polskich uczelni. Najczęściej stosowaną przez nich używką okazał się alkohol – prawie 90% polskich studentów spożyło alkohol co najmniej raz w miesiącu. Dodatkowo wskazane przez badanych dawki wypitego alkoholu sugerują wysokie ryzyko powstania uzależnienia. Na podstawie wniosków z przeprowadzonego badania określono działania profilaktyczne, które zostały zaadoptowane na potrzeby Programu. Zaangażowanie uczelni w działania profilaktyczne wydawało się konieczne. Zgodnie z oczekiwaniami płynącymi z badań uczelnie powinny udzielać specjalistycznej pomocy terapeutycznej, ponadto proponować alternatywne sposoby spędzania wolnego czasu. Dobrym kierunkiem byłoby także prowadzenie przez uczelnie warsztatów służących wzmocnieniu czynników chroniących młodzież przed uzależnieniami. Kary i postępowania dyscyplinarne dla studentów biorących narkotyki powinny być wprowadzone łącznie z możliwością skreślenia z listy studentów. 13

E. Krawczyk, Uczelnie wolne od uzależnień, „Serwis informacyjny Narkomania” 2006, nr 4 (35), s. 7-12.

Edukacja zdrowotna w uczelniach wyższych

119

Wprowadzenie programu Ogólnopolska Sieć Uczelni Wolnych od Uzależnień należy ocenić pozytywnie. Również szerokie podejście do Programu – diagnozę stanu wyjściowego, plan działań podejmowanych przez Program, kompleksowe ujęcie zamierzeń edukacji zdrowotnej studentów i ich bliskich. Również zaplanowane narzędzia i metody edukacyjne wydawały się adekwatne do planowanych celów. Jednak Program spotkał się z barierą, która spowodowała, że obecnie w większości uczelni on nie funkcjonuje albo działa w bardzo wąskim zakresie. Największą trudnością Programu okazał się brak finansowania. W budżecie państwa nie zagwarantowano odpowiednich środków na realizację założonych celów. Działania Programu miały być finansowane ze środków własnych uczelni, co bez dodatkowej dotacji było niemożliwe ze względu na i tak już trudną ich sytuację finansową. Inną trudnością w realizacji Programu było dotarcie do kadry naukowo-dydaktycznej, która co do zasady nie pełni roli czysto pedagogicznej na uczelniach, a w konsekwencji zaangażowanie w działalność Programu ze strony kadry okazało się mniejsze niż spodziewali się tego jego twórcy. Obecnie założenia Programu realizowane są poprzez pełnomocników rektorów do spraw uzależnień, którzy w konkretnych przypadkach organizują działania interwencyjne oraz edukacyjne dla studentów w swoich uczelniach. Działania te nie mają jednak charakteru cyklicznego. Podsumowanie Przytoczone w ramach niniejszego rozdziału badania pozwoliły na dokonanie następujących spostrzeżeń: 

Kategoria edukacja i zdrowie są ze sobą ściśle powiązanie.



Zdrowie warunkuje lepszą edukację, co w rezultacie prowadzi do poprawy jakości życia jednostki i społeczeństwa. Edukacja zdrowotna, aby była skuteczna powinna rozpocząć się możliwie jak najwcześniej i trwać przez całe życie. Działania w zakresie edukacji zdrowotnej powinny przyjmować odmienne formy i być skierowane do różnych grup docelowych.



Łączne zastosowanie różnych form ochrony zdrowia tj. edukacji zdrowotnej, profilaktyki zdrowia oraz promocji zdrowia gwarantuje ich skuteczność.



Edukacja zdrowotna na uczelniach wyższych w Polsce przyjmuje różną formę m.in. organizację obowiązkowych kursów w planach zajęć, organizację zajęć dodatkowych, organizację interwencji przez pełnomocników władz uczelni ds. uzależnień.



Edukacja zdrowotna na uczelniach wyższych w Polsce ma ograniczony zakres, co wynika ze sposobu jej finansowania. Obecny poziom finan-

Kamila Radlińska

120

sowania działań z zakresu edukacji zdrowotnej studentów pozwala uczelniom na uruchomienie w toku studiów obowiązkowego kursu wychowania fizycznego. Kurs, w ograniczonym zakresie, wypełnia cele edukacji zdrowotnej. 

Dla realizacji pełni celów postawionych przed edukacją zdrowotną niezbędne jest uruchomienie ogólnopolskich działań finansowanych z budżetu centralnego. Przykładem był Program Ogólnopolskiej Sieci Uczelni Wolnych od Uzależnień. To działanie z zakresu edukacji zdrowotnej i profilaktyki uzależnień skierowane do studentów. Na wejściu twórcy Programu dokonali diagnozy stanu zdrowia studentów w uczelniach wyższych w Polsce. Jego realizacja zakładała szeroko zakrojoną akcję edukacyjną skierowaną do studentów i ich bliskich. W trakcie realizacji sprawdzano skuteczność podejmowanych działań – przynosiły one pozytywne rezultaty. Przeszkodą nie do pokonania dla Programu było jego finansowanie. HEALTH EDUCATION IN UNIVERSITIES

Abstract The aim of the article was to analyze the health education in Polish universities. Health determines better education, which leads to the development of individuals and society. Health protection, treatment of diseases and health education should be part of an every well-functioning society. Any action for health is desirable, but only the use of them all together quarantees their effectiveness. In Poland, health education begins at the early stages of education, but its goals are realized within the framework of the so-called trans-subject path. For this reason, in the universities there is a need for health education. Universities take action, among others, organize compulsory courses of physical education, intervene in matters relating to the health of students. For the realization of all goals of health education it is needed to run central activities financed from the budget. Keywords Health, education, universities. Streszczenie Celem artykułu była analiza edukacji zdrowotnej prowadzonej przez uczelnie wyższe w Polsce. Zdowie jednostki warunkuje jej lepsze wykształcenie, co w konsekwencji prowadzi do rozwoju jednostki i społeczeństwa. Ochrona zdrowia, leczenie chorób oraz edukacja zdrowotna powinny być elementem każdego dobrze funkcjonującego społeczeństwa. Wszelkie działania na rzecz ochrony zdrowia są pożądane, ale tylko kompleksowe zastosowanie wszystkich form gwarantuje ich skuteczność. W Polsce eduka-

Edukacja zdrowotna w uczelniach wyższych

121

cja zdrowotna zaczyna się już na pierwszych etapach kształcenia, jednak jej cele realizowane są w ramach tzw. ścieżki międzyprzedmiotowej. Z tego powodu na uczelniach wyższych pojawia się potrzeba edukacji zdrowotnej. Pomimo, iż podejmują one działania w tym zakresie organizując kursy wychowania fizycznego, zajęcia dodatkowe, interwencje w sprawach związanych ze zdrowiem studentów, to do realizacji wszystkich celów edukacji zdrowotnej niezbędne jest uruchomienie działań centralnych finansowanych z budżetu. Słowa kluczowe Zdrowie, edukacja, uczelnie wyższe.

Bibliografia Demel M., Pedagogika zdrowia, Warszawa 1980. Krawczyk E., Uczelnie wolne od uzależnień, „Serwis informacyjny Narkomania” 2006, nr 4 (35). Kwieciński Z., Śliwerski B., Pedagogika. Podręcznik akademicki, T. 2, Warszawa 2003. Nutbeam D., Health Promotion Glossary, Geneva 1998. Ottawa Chapter for Health Promotion, Health Promotion, 1987. Ponczek D., Olszowy I., Styl życia młodzieży i jego wpływ na zdrowie, „Problemy Higieny Epidemiologicznej” 2012, nr 93 (2). Roman E., Kulturowe wzory zachowań zdrowotnych jako efekt procesu socjalizacji dzieci i młodzieży, „Forum Oświatowe” 1994, nr 1. Syrek E., Teoretyczne standardy zdrowia dzieci i młodzieży a ich środowiskowe uwarunkowania w regionie górnośląskim, Katowice 1997. Szymańska J., Programy profilaktyczne. Podstawy profesjonalnej psychoprofilaktyki, Warszawa 2012. U.S. Department of Health, Education and Welfare, Healthy People, The Surgeon General’s Report On Health Promotion And Disease Prevention, Washington 1979. Williams T., Szkolne wychowanie zdrowotne w Europie, „Wychowanie Fizyczne i Zdrowotne” 1988, nr 7-8. Woynarowska B., Edukacja zdrowotna. Podręcznik akademicki, Warszawa 2010. Woynarowska B., Edukacja zdrowotna w szkole (strategie pracy szkoły, treści, metody realizacji), „Lider” 1999, nr 1. Woynarowska B., Jak tworzymy szkołę promującą zdrowie?, Warszawa 1995.

Ks. dr Józef Stec

ZDROWIE DUCHOWE ZMIERZAJĄCE DO UTRZYMANIA WEWNĘTRZNEGO SPOKOJU JAKO ELEMENT EGZYSTENCJI CZŁOWIEKA Wprowadzenie Ochrona zdrowia i profilaktyka zdrowia mają wiele wymiarów. Zazwyczaj spotykamy się z ujęciem medycznym, natomiast kwestiom metafizycznym, czyli duchowym, poświęca się mniej uwagi. I chociaż czytelnik mógłby mieć wątpliwości, to podkreślić należy, że kategoria zdrowia duchowego występuje w literaturze przedmiotu. Zdrowie jest bowiem jednym z najwyższych dóbr. Bardzo często pytamy o zdrowie innych czy też życzymy go sobie nawzajem1. Wtedy też zdrowie, rozumiane przez Gilberta Schmidta jako „nienaruszalność cielesna” zaliczane jest do „godnych ochrony praw każdego obywatela”2. „Być zdrowym znaczy obok cielesnej pełnosprawności posiadać zawsze również duchowe dobre samopoczucie”3. Należy również wskazać, że istnieje wiele interpretacji pojęcia „zdrowie”, co oznacza, że i wymiarze duchowym definiowane będzie ono różnie4. Zdaniem Barbary Woynarowskiej zdrowie duchowe związane jest u niektórych ludzi z wiarą i praktykami religijnymi, u innych z ich osobistym „credo”, zasadami, zachowaniami i sposobami utrzymania wewnętrznego spokoju5. 1

G. Schmidt, Zdrowie duchowe – siłą do tego żeby być człowiekiem, „Studia Warmińskie” 2000, t. 37, s. 535. 2 Tamże, s. 535-536. 3 Tamże, s. 536. Zob. również: H. Schipperges, Kosmos Antropos. Entwürfe zu einer Philosophie des Leibes, Stuttgart 1981, s. 24. 4 Zob. Ciało i zdrowie w społeczeństwie konsumpcji, Z. Melosik Z. (red.), Toruń-Poznań 1999. Również: F. Hill, Mental health, holistic wellbeing and the spiritual dimension, ,,Healt Promotion International” 2003, vol. 18, no 3, s. 265-272. J. Tischner, Zdrowie młodzieży w aspekcie duchowym, w: Zdrowie dzieci i młodzieży w aspekcie fizycznym, psychicznym, społecznym i duchowym, Jopkiewicz A., Schejbal J. (red.), Kielce 1998, s. 127. 5 B. Woynarowska, Zdrowie i czynniki je warunkujące oraz główne problemy zdrowotne, www.pedagog.uw.edu.pl/materialy/wyklad_zdrowie.doc [21.11.2016]. Zob. również: R. Halik, Informacja na temat stanu zdrowia społeczeństwa Polski, www.jodlowa.eu [21.11.2016].

124

Józef Stec

Celem tego przedłożenia jest zatem ukierunkowanie myślenia na profilaktykę zdrowotną w aspekcie zdrowia duchowego zmierzającego do utrzymania wewnętrznego spokoju człowieka. Ten kierunek myślenia wyznacza wcześniejszą troskę, nie tylko o zdrowie ciała, ale i zdrowie duszy, z podkreśleniem duchowości, jako integralnego elementu egzystencji osoby ludzkiej. Autor przyjmuje zatem w swoich rozważaniach podejście holistyczne, nadając wywodowi kontekst religijny, widziany z perspektywy duszpasterskiej. Medycyna powinna bowiem oddziaływać pozytywnie na pełne zdrowie człowieka, stan równowagi ciała i ducha, aby uczynić go zdolnym do pełnego rozwoju i społecznego działania6. Obserwujemy dziś opóźnione badania chorego, brak równowagi w leczeniu ciała i ducha, a także widzimy często, jak pogoń za rzeczami materialnymi, czyli światem materialnym, przesłania wielu osobom, szeroko rozumiany świat wartości duchowych, a w nich troskę o zdrowie. Chodzi zatem o pogłębioną refleksję nad złożoną rzeczywistością troski o zdrowie ludzkie, a także o ukazanie wspólnych działań, w kierunku wczesnego zbadania i leczenia tych osób, które dziś często nie wiedzą, że tego potrzebują. *** W religii chrześcijańskiej człowiek jest wyniesiony ponad inne stworzenia. Ma w sobie duchowe podobieństwo do Boga, jest odkupiony przez Syna Bożego i jest zaproszony do życia wiecznego7. Dwa pierwiastki życia ludzkiego, dusza i ciało podlegają ciągłemu doskonaleniu. Słyszymy często prośbę do Boga „o zdrowie duszy i ciała”. Istnieje niezwykła zależność pomiędzy tymi dwoma czynnikami życia człowieka, co często słyszymy w słowach „w zdrowym ciele, zdrowy duch” i odwrotnie. W historii, akcent kładziono różnie, gdy chodzi o pierwszeństwo, jako przykład przypomnijmy znaną maksymę „zbaw duszę swoją”. Dziś podkreśla się równowagę w trosce o zdrowie duszy i ciała w człowieku. To słowo równowaga wyznacza kierunki myślenia i działania. *** Przechodząc do spraw ducha w osobie ludzkiej. W religii ogromnie ważna jest wewnętrzna przemiana każdego pojedynczego człowieka, aby kierował się duchem, a nie tylko ciałem. Dialog na płaszczyźnie ducha i ciała stanowi o wewnętrznym pokoju osoby ludzkiej, o którym zapisano w temacie tego artykułu, czyli o wewnętrznym pokoju w człowieku.

6 7

Z. Śliwiński, Życie bez bólu, Zgorzelec 2013, s. 7. K. Wojtyła, Miłość i odpowiedzialność, Kraków 2012, s. 241.

Zdrowie duchowe zmierzające do utrzymania wewnętrznego spokoju…

125

Na pytanie, jak godnie żyć, ksiądz profesor Józef Tischner odpowiedział: „Nie ważne jest jak, ważne jest z kim…”8, a więc kontakt osobowy (personalizm). Kim pisane z małą i z dużą literą. Z kim z małej litery, czyli relacje z najbliższymi: z rodziną, z przyjaciółmi, kolegami w pracy, na uczelni, znajomymi na leczeniu. Z Kim pisane dużą literą to nasz związek z Bogiem. Jeżeli naprawdę kochamy Boga i ludzi to życia nie przegramy, bo ostatecznie po wszystkim pozostaną po nas znaki miłości i do Boga i do ludzi. Miłość nie umiera, umiera tylko ludzkie ciało, a my wierzymy w miłość wieczną i osobową. *** Chorobę, zwłaszcza przewlekłą, możemy porównać do jednego z najtrudniejszych egzaminów życiowych9, egzaminu wobec ludzi i wobec Boga. Choroba ciała otwiera często człowieka na świat ducha, na bliskość z ludźmi i z Bogiem, na znikomą wartość rzeczy materialnych, o które tak bardzo często zabiegamy…! Budowanie dojrzałych relacji z ludźmi i z Bogiem, to jeden z głównych celów naszego życia, czyli praktyczna odpowiedź na Jezusowe wezwanie: „miłujcie się wzajemnie” (1J4,7). Te więzi osobowe z płaszczyzny ducha w człowieku, trzeba przenieść na płaszczyznę ciała, czyli na znaki zewnętrzne. Ogólnie w kulturze polskiej mamy problemy z zewnętrznym wyrażeniem duchowych uczuć10. Zbyt mało mówimy i to z najbliższymi o naszej duchowej miłości w małżeństwie, w rodzinie, w gronie przyjaciół. Za mało mówimy, że ich kochamy, że ich lubimy, że przeżywamy ich problemy zdrowotne, zbyt mało jest szczerego pocałunku, przytulenia osoby bliskiej, szczerego spojrzenia w oczy, serdecznego uśmiechu, dobrego słowa nadziei, uścisku dłoni, wysłuchania do końca…, a więc pozytywnej bliskości między osobami – a przecież chłopaki też płaczą…! Wraz z chorobą nic się nie skończyło, a wiele rzeczy się zaczęło, wiele osób okazało się prawdziwymi naszymi przyjaciółmi, a my na cały świat w czasie choroby patrzymy jakby innymi oczyma: inaczej, głębiej i szukając sensu o tym, co w chorobie jest tajemnicą. Choroba nie zwalnia nas z pogody ducha, z chrześcijańskiej nadziei i z pozytywnego patrzenia na innych. Ważne są tu słowa ludzkiej nadziei: nie bój się, kocham cię, jestem z tobą, zawsze będę cię kochał, nigdy cię nie zostawię w chorobie, jesteś mi zawsze bliski… – te najzwyklejsze ludzkie słowa, małe gesty miłości wyrażone najlepiej bezpośrednio, czy nawet telefonicznie…, są ogromnie ważne dla osoby chorej. Te małe gesty miłości bardzo pomagają chorym godnie przeżyć naj8

J. Tischner, Filozofia dramatu, Kraków 1990, s. 39. J. Murphy, Potęga podświadomości, Warszawa 2000, s. 72-80. 10 J. Stec, Miłość rodzinna radością i nadzieją, Jelenia Góra 2009, s. 73. 9

126

Józef Stec

gorsze sytuacje, najcięższe cierpienia, podtrzymują w trudnych chwilach, utrzymują nas „w pionie”11. A w ostateczności łatwiej odchodzi się tym, którzy są kochani i którzy sami kochali, bo ostatecznie urodziłeś się po to, aby kochać12. *** Zauważmy, że nic tak nie niszczy ludzkich kontaktów, szczególnie w rodzinie, jak pieniądz źle użyty...! Brak zaufania w rodzinie i źle podzielony majątek to często przyczyna samotności osób starszych. Można też zmarnować każdą miłość, gdy codziennie nie będziemy dbali o małe gesty zewnętrzne duchowej miłości z najbliższymi, czyli gdy przestaniemy wymagać od siebie, aby być darem miłości dla innych… A osoba niezdolna do takich małych gestów nie stworzy wspólnego życia w miłości małżeńskiej, rodzinnej i społecznej. Ludzie – zwłaszcza służba zdrowia, owładnięci chrześcijańską miłością bliźniego, potrafią stworzyć piękną i urzekającą atmosferę miłości samarytańskiej w szpitalu i wyrazić to w ciepłym spojrzeniu na osobę cierpiącą. Jeżeli ktoś bardzo kocha ludzi, to nie musi zmuszać się do bycia uśmiechniętym…! Dziś, chcę serdecznie podziękować za każdy uśmiech i każde dobre słowo służby zdrowia w tym ośrodku i w podobnych…! Te słowa podziękowania wynikają ze stwierdzenia, że tylko ten zasłuży na uśmiech Boga, kto potrafi wzbudzić uśmiech na twarzy drugiego człowieka, a szczególnie na twarzy człowieka chorego, cierpiącego i niepełnosprawnego13. *** Niestety ciągle aktualne są słowa poety Jana Kochanowskiego: „Pełno nas, a jakoby nikogo nie było…!”. Wciąż obserwujemy samotność w wielkich miastach, w skupiskach ludzi, w blokach, w zakładach pracy, a nawet w małżeństwach i rodzinach. Dlatego jeden z pedagogów naszych czasów mówi: „Włóżcie mnóstwo wysiłku w waszych rodzinach w to, aby się wzajemnie miłować, by dużo rozmawiać ze sobą, przytulać i składać pocałunki dzieciom i najstarszym. Wówczas razem przejdziecie przez najcięższe chwile w życiu. Wtedy tragedie choroby i cierpienia nie wprowadzą was w rozpacz. Będziecie silni miłością, i dzielni w pogodnym przeżyciu ciężkich dni choroby i silni chrześcijańską nadzieją. Nie pozwolicie się zwyciężyć złu, aby wam miało odebrać wiarę w zwycięstwo miłości i życia. Ostatecznie śmierć człowieka wierzącego,

J. Kaczkowski, Grunt pod nogami, Kraków 2015, s. 70. Zob. T. Styczeń, Urodziłeś się, by kochać, Lublin 1993, ss. 296. 13 J. Kaczkowski, Grunt pod nogami, Kraków 2015, s. 120. 12

Zdrowie duchowe zmierzające do utrzymania wewnętrznego spokoju…

127

to narodziny dla nieba. Nie bójcie się. Życzę wam odwagi. Żyjcie w kontekście wieczności, na płaszczyźnie duchowej miłości”14. *** Cierpienie duchowe jest często trudniejsze do zniesienia niż cierpienie ciała. Medycyna radzi sobie już całkiem nieźle z cierpieniem ciała, ale trudno nam poradzić sobie z cierpieniem duchowym, które często i na różne sposoby dosięga coraz więcej ludzi. Strach, stres i negatywne emocje wymagają fachowej oceny psychologów, obsługi i ich dobrej rady, tu ciągle specjaliści nauczają nas jak obsłużyć własne depresje ducha, jeśli nauczymy się „obsługiwać” samych siebie, to będziemy mogli godnie, rozumnie i w wolności wewnętrznej swobodnie żyć15. Sam proces dojrzewania do równowagi psychofizycznej jest rozłożony w czasie, musimy być cierpliwi i korzystać winniśmy z pomocy: ludzkiej i boskiej. Te dwa rodzaje kontaktów wzajemnie się uzupełniają – medycyna i religia – są sobie wzajemnie bardzo potrzebne i potrafią dobrze współpracować ze sobą. Bóg jeden zna w pełni kontekst życia duchowego poszczególnych ludzi i daje o sobie znać głosem sumienia, a także mądrością naszego rozumu. „Sumienie nie ma zębów, ale gryzie”, a rozum podpowiada: dobro należy czynić, a zła unikać. Nadzieja chrześcijańska jest kotwicą, wnosi promyk światła nadziei nawet do najbardziej obolałych ciał dusz i serc. Chrystus wchodzi w nasze ludzkie nieszczęścia i pomaga nam je godnie przeżyć, Jezus cierpi razem z nami i jest w naszym sercu i ludzkim ciele16. W tamtym przyszłym życiu otrzymamy nasze zdrowe, przebóstwione ludzkie ciała (co wynika z naszej wiary – „wierzę w ciała zmartwychwstanie!”). Tą przemianą naszych ziemskich ciał będziemy zaskoczeni, dlatego nasz rozum nie jest w stanie tego określić, opisać i zrozumieć do końca. *** My ludzie wierzący mamy to szczęście, iż rozumnie wierzymy, że nasze życie się nie kończy wraz ze śmiercią naszego ciała, bo dusza ludzka jest nieśmiertelna. Po śmierci ciała będziemy żyć wiecznie innym rodzajem życia. Wiara w życie wieczne wynika z wewnętrznej przemiany w człowieku i jest ona u podstaw dążenia do Pełni na wszystkich płaszczyznach życia osoby ludzkiej. We współczesnej bioetyce czytamy, żeby informować chorych o stanie ciężkim choroby, poza wyjątkowymi przypadkami. Można powiedzieć do chorego tak zwyczajnie: „Panie Piotrze, wiemy, że ta choroba jest dla pana dramatem. Nikt z nas nie udaje, bo wiemy, że jest pan ciężko chory. Ale walka się nie skończy14

J. Kaczkowski, Życie na pełnej petardzie, Kraków 2015, s. 93. J. Murphy, Potęga podświadomości, s. 93. 16 J. Kaczkowski, Grunt pod nogami, s. 57. 15

Józef Stec

128

ła. Zrobimy wszystko, żeby zachować wysoki poziom leczenia, sprowadzimy najlepsze lekarstwo. Będziemy się starać, żeby czuł się pan jak najlepiej, damy lekarstwa na uśmierzenie bólu. Będziemy się troszczyć, aby pan był z nami jak najdłużej… Czy jest coś, co dla pana dzisiaj jest największym problemem? Chcemy panu pomóc”17. Nigdy nie możemy obiecywać rzeczy niemożliwych, ponieważ ludzie straciliby do nas zaufanie. Człowiekowi choremu należy powiedzieć najtrudniejszą prawdę… – ale powiedzieć z miłością do niego, z klasą w słowach, z kulturą i szacunkiem dla jego osoby… – aby go wspierać, obudzić pozytywne relacje z służbą zdrowia, rodziną i przyjaciółmi. W chorobie rozmawiajcie ze sobą, okazujcie sobie czułość, składajcie pocałunki, przytulajcie się do siebie, to daje im pewność, że niezależnie od wszystkiego nigdy go nie zostawicie samego. Jako osoba duchowna lubię słowo „wielkoduszność”18. Spróbujmy być wielkoduszni wobec chorych w miłowaniu. Nie szczędźmy dla nich czasu w budowaniu relacji przyjaźni i serdeczności. Dajmy z siebie więcej niż musimy, niż określa to prawo, czy regulamin. Nie bądźmy połowiczni w działaniu, idźmy na całość w miłości do osób chorych. Podsumowanie Między środowiskiem medycznym a duchowym występuje niekiedy wzajemna nieufność, a nawet niepotrzebna rywalizacja autorytetów, jednakże po obu stronach istnieje pozytywne nastawienie w kierunku rozwoju współpracy i prowadzenia wymiany doświadczeń19. Powyższe rozważania pozwalają zatem przedłożyć wnioski do praktycznego działania:



Zdrowie człowieka jest dobrem najwyższym w rodzinie i w życiu społecznym. Dlatego nie wolno ograniczać kosztów leczenia dla osiągnięcia dobrobytu, często finansowego, zarówno w rodzinie, jak i życiu wspólnym. Mówię o tym, bo wszyscy jesteśmy skażeni w myśleniu o pierwszeństwie wartości ekonomicznych, finansowych, jako decydujących o wszystkim.



W kulturze chrześcijańskiej ludzie chorzy mają szczególne prawo do miłości ludzi zdrowych. Proszę o rozwój szeroko rozumianego świata duchowych wartości i o małe gesty miłości do chorych.



Chorzy nie mogą cierpieć z tego powodu, że ludzie zdrowi nie mogą znaleźć wspólnego zrozumienia w sprawach organizacji leczenia.

Tamże, s. 111. J. Stec, Ufajcie, Jam zwyciężył, Jelenia Góra 2003, s. 28. 19 P. Pietkiewicz, Zdrowie duchowe i psychiczne w świetle antropologii prawosławnej, Warszawa 2014. 18

Zdrowie duchowe zmierzające do utrzymania wewnętrznego spokoju…

129



Łagodne misterium śmierci, czyli miłość ludzka i Boska silniejsze są, niż śmierć ludzkiego ciała. ,,Kto we mnie wierzy – mówi Chrystus, żyć będzie na wieki” (J 11, 25).



My zdrowi, połączmy wszystkie siły, aby przywrócić chorym pełnię życia dobroci i miłości. Deklaruję informowanie ludzi o ważności badań profilaktycznych.



Dziękuję za to, że w wielu ośrodkach leczenia w Polsce są kaplice, jako miejsca kultu i duchowego rozwoju człowieka.

MENTAL HEALTH EFFORTS TO MAINTAIN INNER PEACE AS AN ELEMENT OF HUMAN EXISTENCE Abstract A balance between the body and the spirit is important in healing the body. In religion, the closer you are to God, the closer you are to people, especially the sick. The sick need not only to be consoled, but also enveloped in love. The small gestures of love, which people often neglect and underestimate, have an enormous value for the psychological condition of a sick person. How the person feels depends to a large extent on the type of their contacts with healthy people. Keywords Spiritual health, inner peace, religiosity, existence. Streszczenie W leczeniu ciała ważna jest równowaga między ciałem a duchem. W religii im bliżej Boga, tym bliżej ludzi, szczególnie chorych. Chorzy potrzebują nie tylko pocieszenia, ale otulenia miłością. Małe gesty miłości często zaniedbane i niedoceniane przez ludzi mają ogromną wartość do psychicznej kondycji człowieka chorego. O dobrym samopoczuciu chorego w dużym stopniu decyduje rodzaj kontaktów z ludźmi zdrowymi. Słowa kluczowe Zdrowie duchowe, spokój wewnętrzny, religijność, egzystencja.

Bibliografia Ciało i zdrowie w społeczeństwie konsumpcji, Melosik Z. (red.), Toruń-Poznań 1999. Engel G.L., The need for a new medical model: a challenge for biomedicine, ,,Science” 1977, no 196, s. 129-136. Hill F., Mental health, holistic wellbeing and the spiritual dimension, ,,Healt Promotion International” 2003, vol. 18, no 3, s. 265-272.

130

Józef Stec

Jurczyk-Romanowska E., The Third Shift, Warszawa 2012. Kaczkowski J., Grunt pod nogami, Kraków 2015. Kaczkowski J., Życie na pełnej petardzie, Kraków 2015. Krucina J., Jak obudzić przyszłość?, Wrocław 1996. Majka J., Jaka Polska?, Wrocław 1991. Murphy J., Potęga podświadomości, Warszawa 2000. Pietkiewicz P., Zdrowie duchowe i psychiczne w świetle antropologii prawosławnej, Warszawa 2014. Raport o sytuacji polskich rodzin, Warszawa 1998. Schipperges H., Kosmos Antropos. Entwürfe zu einer Philosophie des Leibes, Stuttgart 1981, s. 24. Schmidt G., Zdrowie duchowe – siłą do tego żeby być człowiekiem, „Studia Warmińskie” 2000, t. 37, s. 535. Śliwiński Z., Życie bez bólu, Zgorzelec 2013. Stec J., Ku wolności i miłości, Jelenia Góra 2000. Stec J., Miłość rodzinna radością i nadzieją, Jelenia Góra 2009. Stec J., Ufajcie, Jam zwyciężył, Jelenia Góra 2003. Tischner J., Filozofia dramatu, Kraków 1990. Tischner J., Zdrowie młodzieży w aspekcie duchowym, w: Zdrowie dzieci i młodzieży w aspekcie fizycznym, psychicznym, społecznym i duchowym, Jopkiewicz A., Schejbal J. (red.), Kielce 1998, s. 127. Wojtyła K., Człowiek w polu odpowiedzialności, Rzym-Lublin 1991. Wojtyła K., Miłość i odpowiedzialność, Kraków 2012. Woynarowska B., Zdrowie i czynniki je warunkujące oraz główne problemy zdrowotne, www.pedagog.uw.edu.pl/materialy/wyklad_zdrowie.doc [21.11.2016]. Zob. T. Styczeń, Urodziłeś się, by kochać, Lublin 1993. Życie bez bólu, Z. Śliwiński, G. Śliwiński (red.), Zgorzelec 2013. Życie bez bólu. Zdrowe Dzieci – Zdrowa Europa, materiały z Konferencji Naukowej Międzynarodowego Dnia Inwalidy, XXI Edycja, Zgorzelec 20-21 marca 2015.

Zbigniew J. Werra

SPOTKANIE I DIALOG JAKO CZYNNIKI KSZTAŁTUJĄCE OBSZAR ZDROWIA PUBLICZNEGO BYTU SPOŁECZNEGO Wprowadzenie Współczesny człowiek w dążeniu do osiągnięcia stabilizacji egzystencjalnej ukierunkowuje swoje działania na uruchomienie mechanizmów konsolidujących w dużym znaczeniu jego wymiar fizyczny. Często pomijając przy tym aspekt duchowy, co może skutkować rezygnacją z procesu poznawczego obejmującego całą osobę ludzką jako jedność substancjalną ciała i duszy. Z tego też względu należy zajmować się osobą ludzką tak w jej wymiarze fizycznym, jak i duchowym. Aby można mówić o społeczeństwie jako takim należy zaznaczyć, że zaczyna ono kształtować się jako byt podmiotowy w przestrzeni relacyjnej, która jest niezbędna do zaistnienia interakcyjności osób. Tym samym stanowi ona punkt odniesienia, a zarazem postrzegania siebie w niekończącym się, ciągłym procesie. Ważne, aby w tym procesie były używane właściwe – odpowiednie formy narzędzi, które konstytuują tzw. zdrowe społeczeństwo. Określenie „zdrowie społeczne” obejmuje swym zakresem pojęciowym nie tylko stronę materialną społeczeństwa, ale również, co podkreślał bardzo stanowczo Andrzej Frycz Modrzewski, czy Wawrzyniec Gośliński – „obyczajowość”. ,,Na doskonałość człowieka składają się trzy rzeczy: natura, obyczaje i rozum”1. W tym kontekście zdrowe społeczeństwo, to takie, które potrafi w tych trzech obszarach kształtować swego rodzaju harmonię. Mówiąc o zdrowiu społecznym, czy raczej o zdrowym społeczeństwie należy zwrócić uwagę na dwa obszary, a mianowicie: spotkanie i dialog. Wydaje się, że to w tych obszarach obecnie panuje najwięcej chaosu doprowadzającego do destrukcji relacji społecznych, a tym samym do generowania czynników niepożądanych, destabilizujących tak społeczeństwo, jak i jednostkę, np. kłamstwa, cynizmu, zazdrości, przemocy fizycznej i psychicznej.

W. Goślicki, O senatorze doskonałym, przeł. T. Bieńkowski, Kraków 2000, s. 148149.

132

Zbigniew J. Werra

Niniejszy artykuł jest próbą ujęcia obszarów ludzkiej egzystencji, które wydają się strategiczne z punktu widzenia funkcjonowania współczesnego człowieka w przestrzeni społecznej: spotkania i dialogu, a które w konsekwencji prowadzą do refleksji nad stanem rozwoju i poziomem duchowym człowieka. Spotkanie jako początek relacji społecznych zdrowego społeczeństwa Towarzysząca człowiekowi od zarania dziejów relacyjność stanowi jedno z najważniejszych zagadnień w stosunkach międzyludzkich. Warunkuje właściwe funkcjonowanie oraz rozwój środowiska społecznego, jak również mniejszych grup społecznych. Właściwie rozumiana oraz prowadzona przekształca się w pewną formę impulsu pobudzającego do działania, do odpowiedzi na nią. W tej relacyjności upatrywać możemy początek kształtowania się tzw. zdrowego społeczeństwa. Kwestię tę trafnie interpretuje porównanie E. McKenna i N. Beecha. Według nich właściwa relacyjność jest dla społeczeństwa niczym życiodajna krew2. Aby mógł zaistnieć proces relacyjności powinno dojść do spotkania. Samo wyrażenie „spotkanie” zakłada w swojej treści pokojowe odniesienie do siebie obu stron. Niezaprzeczalnie stanowi ono fundamentalny czynnik zaistnienia dialogu, który z powinien być ukierunkowany na pobudzenie tak władz umysłowych, jak i fizycznych w kierunku dobra, tym samym kształtowania struktur zdrowego społeczeństwa. Współczesny świat wszelkimi możliwymi środkami dąży do pozbawienia ludzkości możliwości spotkania. Doskonale rozumie, że ograniczając obszar spotkanie destabilizuje tym samym potencjał sprawczy jednostki i społeczeństwa, co w konsekwencji paraliżuje jego rozwój. Spotkanie osobowe zostaje wypierane przez tzw. spotkanie wirtualne, które coraz bardziej udoskonalone, stwarza wrażenie rzeczywistości mające zastąpić spotkanie osób3. Nie trudno zauważyć, że jest to sukcesywne zamykanie się jednostek i poszczególnych społeczności na innych. Taki stan rzeczy może powodować dwojakiego rodzaju zachowania. Nadmiernej agresji w wyrażaniu swojej opinii i nieponoszeniu przy tym żadnej odpowiedzialności. Taki stan życzy może prowadzić do polaryzacji osobowości jednostki, ale też i społeczeństwa (tzw. schizofrenii społecznej). Zjawisko to polega na dużej agresywności wypowiedzi w sieci, a okazywanej „życzliwości, łagodności i dobroci” do tej samej osoby w świecie rzeczywistym. Drugi rodzaj zachowania, to lęk przed spotkaniem z innymi. Może się on wyrażać chęcią przebywania w samotności, jako obszarze najbardziej bezpiecznym. Również może wywoływać zahamowania w artykulacji swoich myśli 2 3

E. McKenna, N. Beech, Zarządzanie zasobami ludzkimi, Warszawa 1999, s. 224. M. Buber, Problem człowieka, przeł. Robert Reszke, Warszawa 1993, s. 34.

Spotkanie i dialog jako czynniki kształtujące obraz zdrowia publicznego…

133

w obecności innych osób. Trudności z wyrażaniem myśli mogą także powodować nadmierny stres, nerwowość i chęć jak najszybszej „ucieczki” do swojego świata wirtualnego. Pierwszym, który podkreślił znaczenie „spotkania” jako metody kształtującej relacje z innymi na poziomie kształtowania zdrowego społeczeństwa był Martin Buber. Człowiek według niego staje się człowiekiem dopiero w relacjach z innymi i z Bogiem. W osobowości najistotniejsze jest jego zdaniem to, dzięki czemu wchodzimy w relację z innymi4. Prawdziwie ważne dla rozwoju człowieka, dla zaistnienia jego jako osoby, są te relacje międzyludzkie, które mają charakter spotkania. „Spotkanie” to sposób na kontakt wolności jednej osoby z wolnością drugiej5. Przestrzeń wolności, w której następuje spotkanie ukierunkowuje w sposób wyraźny na kształtowanie właściwie rozumianego zdrowia społecznego, które wydaje się być niezbędnym w procesie rozwoju osoby ludzkiej. Dla Martina Bubera spotkanie jest mostem, który łączy brzegi, ale jednocześnie je rozdziela6. Jest zatem próbą połączenia różnych indywidualności, różnych bytów, ale zostają dwa różne lądy, dwa punkty widzenia, bo z każdego brzegu widać co innego i inaczej. „Most, nie anulując różnic, poszerza perspektywę własną o perspektywę Drugiego. Ten dualizm jest możliwy ponieważ świat dla człowieka jest podzielony zgodnie z jego dualistycznym podejściem. Podejście człowieka jest dualistyczne zgodnie z dwoma podstawowymi słowami, jakie wypowiada. (...) Podstawowym słowem jest para słów: JA – TY”7. Zdrowie społeczne w powyższym kontekście polega na zachowaniu swojej przestrzeni „ja” względem „ty”, przy jednoczesnym zachowaniu, w różnorodności światopoglądowej, swojej i drugiego podmiotowości, a więc godności osoby ludzkiej. Powstaje wzajemna zależność między „ja” i „ty”. Bez poczucia „ja” nie może istnieć żaden związek, który z kolei jest obszarem tworzenia się „ja”. W relacji „ja” – „ty”, „ja” – nic nie posiada, istnieje bowiem samo spotkanie, dzięki któremu można rozpoznać drugiego jako nieskończenie innego. Człowiek posiada wrodzoną zdolność do nieegoistycznego, pełnego miłości spotka4

Za: J. Tarnowski, Problemy chrześcijańskiej pedagogiki egzystencjalnej, Warszawa 1982, s. 54; A. Jarošova, Hodnotenie ako proces komunikácie na primárnom stupni vzdelávania, [w:] Komunikowanie się w społeczeństwie wiedzy XXI wieku, Poznań 2012, s. 37-51. 5 A. Okońska-Walkowicz, Nauczyciel wychowawcą, Kraków brw., s. 23, 34. 6 M. Buber, Ja i Ty. Wybór pism filozoficznych, przeł. Jan Doktór, Warszawa 1992, s. 26. 7 M. Buber, Dwa typy wiary, przeł. Juliusz Zychowicz, Kraków 1995, s. 126.

134

Zbigniew J. Werra

nia z inną istotą. Ta zaś stanowi cel ludzkiego życia. Zdaniem Bubera „ja”, odnosząc się do „ty” poszukuje przestrzeni Boga. To, że jest świat, człowiek, ludzka osoba, „ty” i „ja”, ma boskie znaczenie8. Mistyczną przestrzeń powstałą między „ja” i „ty” Buber nazywa duchem. „Duch nie znajduje się w JA, lecz pomiędzy JA i TY. Nie przypomina krwi krążącej w ciele, lecz powietrze, którym ciała oddychają. Człowiek żyje w duchu, gdy potrafi reagować na swoje TY. (...) Wyłącznie dzięki swojej zdolności nawiązywania kontaktu, człowiek może żyć w duchu (...)”9. Duch autentycznego humanizmu ożywiający przestrzeń „pomiędzy” pozwala człowiekowi na refleksję o sobie, o drugim i wzajemnej z nim relacji. Tu wyraźnie uwidacznia się fundament dudkowania zdrowego społeczeństwa. Byt ludzki jest czymś zasadniczo różnym od wszystkich rzeczy i istot. W naturze ludzkiej leży możliwość utożsamiania poczucia „ja” z wewnętrzną istotą Boga. Ten wymiar zaczyna istnieć gdy człowiek zaczyna mówić do „ty”. Dla Bubera „postrzec człowieka znaczy więc dostrzec zwłaszcza jego całość jako określoną przez ducha osobę, zobaczyć dynamiczne centrum, odciskające uchwytne znaki niepowtarzalności na wszystkich jego przejawach zewnętrznych, postawie i zachowaniu. (...) Możliwe staje się to dopiero wtedy, gdy żywiołowo wejdę w relację z drugim, gdy więc stanie się on dla mnie obecnością”10. „Spotkanie” niejako wymusza swego rodzaju reakcje, działania, które ukierunkowują spotykające się osoby na tworzenie. Z kolei wymaga ono wzajemnego określenia narzędzi i celów, a więc zdrowego społecznego procesu współpracy. „Spotkanie”, to nie powierzchowny, niepełny kontakt lecz taki, który może zaowocować zmianą, który będzie miał wpływ na „ośrodek dyspozycyjno-kierowniczy, od którego zależy podejmowanie i wykonywanie decyzji”11.

S. Głaz, Sens życia a religia: wymiary filozoficzno-psychologiczne, Poznań 2006, s. 154. 9 M. Gašparova, Multikultúrna výchova vo vlastivednom vzdelávaní, [w:] História, súčasnosť a perspektívy učiteľského vzdelávania, Banská Bystrica 2005, s. 43; Wokół tożsamości: teorie, wymiary, ekspresje, red. I. Borowik, K. Leszczyńska, Kraków 2007, s. 231. 10 M. Gašparova, Kultúrne dedičstvo v hodnotovej hierarchii, w: Etická výchova – problémy teórie a praxe, Banská Bystrica, 2007, s. 28; B. Dymara, Dziecko w świecie edukacji: podstawy uczenia się kompleksowego – nowe kształty i wymiary edukacji, Kraków 2009, 65. 11 K. Dąbrowski, Higiena Psychiczna, Warszawa 1962, s. 72, za: J. Tarnowski, Problem chrześcijańskiej pedagogiki egzystencjalnej, Warszawa 1982, s. 25-29; M. Gašparova, Schopnosť študentov vysokých škôl poskytnúť predlekársku prvú pomoc, [w:] Nové

Spotkanie i dialog jako czynniki kształtujące obraz zdrowia publicznego…

135

Życia nie można zredukować do relacji „ja” – „ono”, bowiem jest ona wówczas relacją przedmiotową – z rzeczami. Aby żyć autentycznie, trzeba wejść w relację „ja” – „ty”12, która zakłada przebywanie z człowiekiem jako osobą, bytem przygodnym w świecie, istotą obdarzoną świadomością, zawsze potencjalną w swoim stawaniu się; nastawiana na realizację dobra i świadomość momentu spotkania z drugim człowiekiem jako partnerem – dziełem Stwórcy. Problem pojawia się jednak wtedy, gdy ludzie, w spotkaniu unikają siebie. Ta powszechna inklinacja do unikania intymnego zaangażowania, często rodzi się z obawy, że spotkanie z innym człowiekiem doprowadzić może do obnażenia i uprzedmiotowienia własnego „ja”. Jest to tym trudniejsze, ponieważ według Bubera rzeczywiście autentyczna relacja „ja” – „ty” można nawiązać tylko z jedną osobą – w metafizycznej dymensji spotkania: „Sens ty (…) nie może się wypełnić, aż do momentu odnalezienia nieskończonego Ty”13. Spotkanie jako zapoczątkowanie procesu tworzenia zdrowego społeczeństwa poprzez uczestnictwo jest czynnikiem niezbędnym i wydaje się fundamentalnym dla dalszego rozwoju indywidualnego i społecznego człowieka. Współcześnie w sposób systemowy odchodzi się od spotkania jako fenomenu odrębności osób w płaszczyźnie relacji rzeczywistych na rzecz wirtualnych. Zastępuje się ten rodzaj relacji interpersonalnej „spotykaniem” wirtualnym pozbawionym często całej struktury przeżyć, uczuć poza werbalnych. Wydaje się, iż proponowana współcześnie forma kształtowania tzw. zdrowego społeczeństwa poprzez uprzedmiotowienie człowieka i pozbawiająca go podmiotowego spotkania z drugą osobą zmierza do przekształcenia społeczeństwa jako takiego w tłum i masę pozbawiając go analitycznej formy procesu myślowego. Innymi słowy zastąpienie spotkania w płaszczyźnie realnej na rzecz wirtualnej prowadzić może do pozbawienia człowieka jego tożsamości, a tym samym do tzw. chorych struktur społecznych. Dialog jako przestrzeń kształtująca zdrowe zasady życia społecznego Martin Buber pojmował dialog jako paradygmat relacji „ja” – „ty”, relacji, która tak naprawdę konstytuuje sens życia każdego człowieka. Każdy człowiek żyjąc w konkretnej strukturze społecznej rozwija swoją osobowość indywidualną i społeczną. Jedną z możliwości takiego rozwoju stanowi dialog z innymi, co nie jest ani łatwe, ani proste. Franz Rosenzweig, rozumiał osobę jako podmiot metody propagace přírodních věd mezi mládeží aneb věda je zábava, Olomouc 2007, s. 36-38. 12 M. Ryś, Wychowanie do miłości, http://www.ogrodowa.pl/upload/akademia/ prof._Maria_Rys.pdf, (dostępne: 11.09.2016); S. Mycek, Persona socialis: teologiczne wymiary człowieka w społeczeństwie, Sandomierz 2009, s. 45. 13 M. Buber, Ja i Ty…, dz. cyt., s. 76.

136

Zbigniew J. Werra

mowy i miłości, a ludzkie istnienie pojawiło się jako skutek rozmowy Boga z samym sobą. Bóg, zadając sam sobie pytanie, ustanowił tym własne „Ja” i wytyczył jego granice. Spoza tych granic wyłoniło się „Ty”. Dzieje stworzenia to nie dzieje „Ja” objawionego, ale wyłonionego z głębin drugiej Osoby. Podobnie kwestię tę postrzegał Józef Tischner. „Dopiero, gdy Ja uzna, że Ty istnieje poza nim, dopiero gdy od rozmowy ze sobą przejdzie do rzetelnego dialogu, stanie się Ja”14. Ta podmiotowość tworzy się w relacji. Pierwszą relację, „ja” i wyłonionego z niej „ty”, tworzy Objawienie. Jest ono pierwowzorem dialogu, a jego istotą jest miłość, która tworzy przestrzeń „pomiędzy”. Pomiędzy Bogiem i człowiekiem i pomiędzy ludźmi15. Innymi słowy jest to pierwowzór właściwych osobie ludzkiej relacji społecznych, a tym samym zdrowej jednostki i całych społeczności. Dla Levinasa twarz jest Objawieniem Drugiego. Co to oznacza dla człowieka w momencie spotkania? Oznacza wezwanie do określenia swojego systemu wartości i moralnych wyborów na nim opartych. Spotykając Drugiego wkraczamy w obszar etyki, której sensem jest miłość. Wymaga ona ofiarności, bo żeby odpowiedzieć na czyjąś samotność, opuszczenie czy przemijanie, trzeba ofiarować (czy raczej darować) siebie. Bowiem ofiara niesie konieczność zadośćuczynienia i wdzięczności. Tym samym rodzi relację zależności. Czymś o wiele głębszym jest dar. To akt wolności, który również obdarowanego pozostawia wolnym. Tylko w wypadku daru można mówić o dialogu, bo dialogować mogą jedynie istoty wolne na równoważnych pozycjach. Widząc twarz Innego w metafizycznej perspektywie, nie sprowadzamy spotkania z nim do konkretnego „tu” i „teraz”. Mimo, że odbywa się ono w określonym czasie i miejscu, to dotyka obszaru Absolutu. Jest zapowiedzią i próbą ostatecznego dialogu16. Aby ograniczyć samodestrukcyjne działanie jednostek i społeczeństw na płaszczyźnie dialogu należy dążyć, do tego, by był on oparty na godności podmiotowej osoby ludzkiej. „W tym celu dialog musi być otwarty na obustronne doświadczenia idące ze współprzeżywania człowieka z człowiekiem i te doświadczenia scalać i zarazem nieustannie kontrolować we wspólnocie świadomości współbycia, aby, mimo odradzających się rozbieżności, nie pomijać wymogów umiaru złotego środka”17. Tak rozumiany dialog kształtuje obszar

J. Tischner, Wobec wartości, Poznań 2001, s. 56. K. Tarnowski, Człowiek i transcendencja, Kraków 2007, s. 37; E. Levinas, O uciekaniu, przeł. A. Czarnacka, Warszawa 2007, s. 23-54. 16 E. Levinas, Bóg, śmierć i czas, przeł. J. Margański, Kraków 2008, s. 152. 17 J. Legowicz, O nauczycielu. Filozofia nauczania i wychowania, Warszawa 1975, s. 112. 15

Spotkanie i dialog jako czynniki kształtujące obraz zdrowia publicznego…

137

wzajemnych odniesień względem określonej kwestii, przy jednoczesnym zachowaniu szacunku dla prowadzących dialog. W tym procesie tworzenia dialogu ważny jest zarówno czynnik uczuciowy, emocjonalny, jak intelektualny, które w swej istocie oparte są na prawdzie. Eliminując z dialogu prawdę, kwestionuje się tym samym możliwość prawidłowych relacji. Prawda zawarta w całym procesie dialogu ukierunkowana jest na określenie i zarazem osiągnięcie określonego celu. Kształtuje się on na dialektycznej wzajemności istnienia myśli i ich przeżywania oraz stosowania. „Dialog powoduje osobistą wymianę myśli, słowom towarzyszy mu osobiste przeżywanie i zaangażowanie w to, co się mówi i przedstawia”18. Przeżywania emocjonalno-intelektualne jest w dialogu jednym z głównych czynników, które dają możliwość analizy przekazywanej treści, która jest obudowana całym kontekstem przeżyciowym. Kontekst ten pozwala na mniejsze lub większe włączenie się w przestrzeń dialogiczną19. Ze swojej istoty dąży on do tworzenia społeczności, które poprzez określenie celu i metod jego realizacji, domagają się wspólnego działania, a więc tworzenia tzw. zdrowych struktur społecznych. Z tego też względu stanowi on miarę ludzkiego współistnienia oraz zaangażowania w szerzenie prawdy20. Udział w dialogowaniu wywodzi się z ludzkiego współistnienia z innymi z jego chęci bycia z drugim. To sam człowiek jest tym imperatywem, który doprowadza do dialogowania. Dialog, który byłby urealnieniem świadomego współuczestnictwa pomiędzy ludźmi, musi być dialogiem całego człowieka z człowiekiem, być przemawianiem tego, czym na zewnątrz i wewnątrz człowiek jest i co jakościowo sobą znaczy21. Mając na względzie, iż dla każdego człowieka ważna jest wartość jego samego oraz jego życia, jego przywiązanie do najwyższych wartości indywidualnych, społecznych i kulturowych, „najczęściej spotykany jest dialog na temat wartości życia i tego, czym za nie się płaci. Dialog ludzkich osobowości, słów i czynów, dialog postępowania w dochodzeniu do tego, jak być człowiekiem dla człowieka”22. Z tego też względu jednym z niebezpieczeństw dla ludzkiego życia społecznego jest pozbawianie go sytemu wartości świadczącego o jego podmiotowości i zastąpienie go tzw. syste18

Tamże, s. 113. J. Legowicz, O nauczycielu. Filozofia, dz. cyt., s. 114. 20 I. Świtała, Jan Legowicz o dialogu i wychowaniu pedagogicznym, Częstochowa 2005, s. 44-48; J. Legowicz, Świadomość współuczestnictwa, Warszawa 1980, s. 26. 21 M. Gašparova, Regionálna výchova a jej postavenie v primárnom vzdelávaní, [w:] Regionálna výchova ako súčasť školského vzdelávacieho programu, Slovenská Ľupča 2013, s. 9-16. 22 J. Legowicz, Życie dla życia, Warszawa 1984, s. 8. 19

138

Zbigniew J. Werra

mem ekonomicznym uprzedmiotowiającym go. Współcześnie stanowi on czynnik dominujący. Niestety, w obszarze uprzedmiotowienia, tzw. ekonomia dialogu może prowadzić do zniekształcenia rozumienia dialogu, i przeniesienia go na poziom relacyjności przedmiotu do przedmiotu wraz z całą strukturą różnych form manipulacji. Współczesny dialog może być rozumiany jako umiejętność wykorzystania innych, przy jednoczesnym eliminowaniu z jego obszaru prawdy. Uczestnik dialogu nie może zamierzać rzeczy niezrozumiałych. Rozmówca powinien być przekonany, że jego odbiorca wie, rozumie i jest w stanie zinterpretować to, co zostało powiedziane. Dialogujący nie może używać górnolotnych, nie zrozumiałych i zupełnie dowolnych słów czy wyrażeń, tym samym ma obowiązek używanie takich wyrażeń i zwrotów, które są w swoim zakresie pojęciowym zrozumiałe przez obie strony prowadzące dialog. „Dialog świadomego współuczestnictwa pomiędzy ludźmi musi zakładać pełną i bez niedomówień równorzędność bycia, równorzędność myśli i równouprawnienia pod względem działania23. Człowiek wykonuje bardzo wiele czynności w swoim codziennym życiu, jednak najbardziej charakterystyczną dla niego jest właśnie czynność dialogowania, mówienia o problemach z uwzględnianiem różnych stanowisk i rozpatrywaniem rozmaitych możliwości. Każdy z nas używa własnego słownictwa, zwrotów, idiomów, lecz powinny być one odpowiednie, trafne i zrozumiałe dla odbiorcy. Należy wspomnieć, iż człowiek poza mówieniem komunikuje się również za pomocą: gestów, uśmiechów, uścisków, złości, dobroci”24. Emmanuel Levinas, który był kontynuatorem myśli Rosenzweiga, jak i Franz Rosenzweig upatrują XX-wieczny kryzys wartości, upadek norm i niszczycielskiej siły totalitaryzmów w dotychczasowej myśli europejskiej. Twierdzą, że zabrakło w niej miejsca dla „innego”, rozumianego jako odrębna i niepowtarzalna całość. Ten brak okazał się brzemienny w skutki. Stworzył wytyczne i zasady budowy struktury tzw. chorego społeczeństwa. Dramat człowieka polega na tym, że przy każdym kontakcie może on zatrzymywać się na poziomie poznawczym. Widzi wtedy przede wszystkim cechy klasyfikujące: wiek, płeć, wyznanie, wygląd, światopogląd, rasę, orientację seksualną czy wykształcenie człowieka. Te spostrzeżenia orientują nas przede wszystkim w różnicach, jakie zachodzą między „mną” a „innym”. Widzenie twarzy w kategoriach poznawczych sytuuje ją wśród rzeczy.

J. Legowicz, Życie dla życia…, dz. cyt., s. 27. I. Świtała, O dialogu w filozofii, [w:] Kultura Tworzona w Dialogu Cywilizacji Europy, Częstochowa 2003, s. 584. 24

Spotkanie i dialog jako czynniki kształtujące obraz zdrowia publicznego…

139

Nie jest rzeczą łatwą żyć w czasach, gdzie nienawiść, brutalność, niezgoda, wojny itd. są niemal codziennością. Nie wszyscy bowiem pragną prawdziwego dialogu. Wielu chce zakłócić spokój wewnętrzny, polityczny, społeczny, moralny i odwrócić uwagę od istotnej kwestii, jaką jest rola dialogu w życiu ludzi. Aby doprowadził on do konstruktywnych postanowień i działań, według Legowicza nieodzowne jest aby „dialog był przepajany określoną w swej pryncypialności postawą umysłową, moralno-ideową i kulturową”25. Dysproporcja w tych obszarach sprawia, że nasz dialog ukierunkowany bywa na osiągnięcie własnego dobra, przy jednoczesnym poniżeniu drugiego. Ta zaburzona proporcja może prowadzić do źle (tzw. chorego) uformowanego, a tym samym działającego społeczeństwa. Może ona wprowadzać narzędzia destrukcyjności w przestrzeni rozwoju jednostki i różanych społeczności, takich jak: niepewność, brak stanowczości, brak jasnych komunikatów, bazowanie na tzw. domyślaniu się jako normie dialogowania, itp. Brak odpowiedniego zrozumienia ze strony dialogujących, doprowadza często do ogromnych nieporozumień i niepowodzeń na różnych płaszczyznach: indywidualnej, społecznej, wreszcie międzynarodowej. Złe rozumienie „dialogu” bywa często przyczyną wielu dysfunkcji społecznych. To w obszarze dialogu najczęściej doświadczamy nieporozumień, które ograniczają rozwój jednostki i społeczeństw. Chore społeczeństwo w obszarze dialogu nie jest zdolne do konsolidacji, trwa w wewnętrznych podziałach i samodestrukcji. Wydaje się, że można postawić tezę dotyczącą odniesienia człowieka do dialogu jako swego rodzaju przymus, nie może on bowiem „nie prowadzić dialogów, ponieważ to należy do istoty naszej osobowości. Przeznaczenie człowieka to nieustanny dialog obecny w jego egzystencjalnej przestrzeni”26. Prowadzi on do wniosków, które stanowią o wartości, o kulturze, o naszym sensie życia. Ułatwia i wprowadza harmonię w życie społeczne poprzez analizę przewidywanych skutków naszych poczynań, dzięki czemu możemy uniknąć wielu nieporozumień w płaszczyźnie indywidualnej i społecznej27. W dialogu bowiem ma miejsce oddziaływanie czegoś, „co o człowieku świadczy, a nawet i podświadomie stanowi, i co swą zasadnością przenika jego myśli, odmierza często ilościowo i jakościowo jego słowa, towarzyszy dialogowi i może mu nadawać sens inny niż ten, jaki wynika z samych wypowiedzi słownych”28. Społeczeństwo pozbawione umiejętności prowadzenia dialogu opartego na prawdzie staje 25

J. Legowicz, Życie dla życia, dz. cyt., s. 29. J. Legowicz, Życie dla życia, dz. cyt., s. 8. 27 J. Konieczny, H. Wawrzynowicz, J. Mydlarska, Psychologia bezpieczeństwa: kompendium, Poznań 2011, s. 12. 28 J. Legowicz, Świadomość współuczestnictwa…, dz. cyt., s. 29. A. OkońskaWalkowicz, Nauczyciel wychowawcą…, dz. cyt., s. 23. 26

140

Zbigniew J. Werra

się samo dla siebie zagrożeniem, tworzy chore struktury społeczne, które pozbawiają człowieka wewnętrznej harmonii i szczęścia przebywania z drugim w przestrzeni dialogu. Zdrowe społeczeństwo to takie, które rozwija proces dialogu w kontekście wartości prawdy, która zakłada wzajemne zaufanie, otwartość i szczerość29. Podsumowanie Podsumowując, należałoby postawić tezę, że w kształtowaniu bytu społecznego, a szczegółowiej podstawowej komórki społecznej jaką jest rodzina – należy dążyć do kształtowania właściwych relacji opartych na spotkaniu i dialogu z zachowaniem przestrzeni wolności oraz opierając się na prawdzie jako zasadzie wzajemnego zachowania godności osoby ludzkiej. Wówczas możemy realizować ideę zdrowego społeczeństwa, przy jednoczesnym zachowaniu proporcji rozwoju duch i ciała. Niewątpliwie współcześnie jednym z największych niebezpieczeństw, które destabilizuje ludzkie życie jest nieumiejętność prowadzenia dialogu. Preferuje się przede wszystkim tzw. styl walki, który powoduje coraz większą agresywność we współczesnym człowieku i podejrzliwość związaną z potencjalnym uzależnieniem od drugiego. Mechanizm ten nie sprzyja także spotkaniu, które bywa postrzegane jako przestrzeń agresywności osób. Wniosek nasuwa się zatem jeden, przywracanie godności osobie ludzkiej i społeczeństwu, wyrażającej się w tzw. zdrowiu społecznym to trudna, wymagająca wysiłku i cierpliwości praca. MEETING AND DIALOGUE AS FACTORS AFFECTING THE AREA OF PUBLIC HEALTH’S OF SOCIAL EXISTENCE Abstract In order to achieve existential stability, a modern man directs his activity to use mechanisms consolidating his physical dimension. Very often he disregards the spiritual aspect, which may result in the resignation of the cognitive process involving the whole human person as the substantial unity of body and soul. For this reason the human person should be dealt with in both physical and spiritual dimension. Keywords Spiritual harmony, meeting, dialogue. Streszczenie Współczesny człowiek w dążeniu do osiągnięcia stabilizacji egzystencjalnej ukierunkowuje swoje działania na uruchomienie mechanizmów konsolidujących w dużym znaczeniu jego wymiar fizyczny. Często pomijając przy tym aspekt duchowy, co może 29

S. Sztobryn, Demokracja – patriotyzm – wychowanie dla pokoju w pedagogice kultury Sergiusza Hessena, „Pedagogika Filozoficzna on-line” 2008-2009, nr 1 (3), s. 64.

Spotkanie i dialog jako czynniki kształtujące obraz zdrowia publicznego…

141

skutkować rezygnacją z procesu poznawczego obejmującego całą osobę ludzką jako jedność substancjalną ciała i duszy. Z tego też względu należy zajmować się osobą ludzką tak w jej wymiarze fizycznym, jak i duchowym. Słowa klucze Harmonia duchowa, spotkanie, dialog.

Bibliografia Bątkiewicz-Brożek J., Muller M., Alternatywa istnieje, [w:] Bioetyka katolicka. Dodatek do GN. 13 grudnia 2010. Buber M., Dwa typy wiary, przeł. Juliusz Zychowicz, Kraków 1995. Buber M., Ja i Ty. Wybór pism filozoficznych, przeł. Jan Doktór, Warszawa 1992. Buber M., Problem człowieka, przeł. Robert Reszke, Warszawa 1993. Dąbrowski K., Higiena Psychiczna, Warszawa 1962. Dymara B., Dziecko w świecie edukacji: podstawy uczenia się kompleksowego – nowe kształty i wymiary edukacji, Kraków 2009. Encyklopedia bioetyki, red. A. Muszala, Radom 2005. Gašparova M., Kultúrne dedičstvo v hodnotovej hierarchii, [w:] Etická výchova – problémy teórie a praxe, Banská Bystrica 2007. Gašparova M., Multikultúrna výchova vo vlastivednom vzdelávaní, [w:] História, súčasnosť a perspektívy učiteľského vzdelávania, Banská Bystrica 2005. Gašparova M., Regionálna výchova a jej postavenie v primárnom vzdelávaní, [w:] Regionálna výchova ako súčasť školského vzdelávacieho programu, Slovenská Ľupča 2013. Gašparova M., Schopnosť študentov vysokých škôl poskytnúť predlekársku prvú pomoc, [w:] Nové metody propagace přírodních věd mezi mládeží aneb věda je zábava, Olomouc 2007. Głaz S., Sens życia a religia: wymiary filozoficzno-psychologiczne, Poznań 2006. Jarošova A., Hodnotenie ako proces komunikácie na primárnom stupni vzdelávania, [w:] Komunikowanie się w społeczeństwie wiedzy XXI wieku, Poznań, 2012. Katechizm Kościoła Katolickiego, Kielce 2005. Konieczny J., Wawrzynowicz H., Mydlarska J., Psychologia bezpieczeństwa: kompendium, Poznań 2011.

142

Zbigniew J. Werra

Legowicz J., O nauczycielu. Filozofia nauczania i wychowania, Warszawa 1975. Legowicz J., Świadomość współuczestnictwa, Warszawa 1980. Legowicz J., Życie dla życia, Warszawa 1984. Levinas E., Bóg, śmierć i czas, przeł. J. Margański, Kraków 2008. Levinas E., O uciekaniu, przeł. A. Czarnacka, Warszawa 2007. McKenna E., Beech N., Zarządzanie zasobami ludzkimi, Warszawa 1999. Mycek S., Persona socialis: teologiczne wymiary człowieka w społeczeństwie, Sandomierz 2009. Okońska-Walkowicz A., Nauczyciel wychowawcą, Kraków brw. Ryś M., Wychowanie do miłości, http://www.ogrodowa.pl/upload/akademia/ prof._Maria_Rys.pdf, (dostępne: 11.09.2016) Sztobryn S., Demokracja – patriotyzm – wychowanie dla pokoju w pedagogice kultury Sergiusza Hessena, „Pedagogika Filozoficzna on-line” 2008-2009, nr 1 (3). Świtała I., Jan Legowicz o dialogu i wychowaniu pedagogicznym, Częstochowa 2005. Świtała I., O dialogu w filozofii, w: Kultura Tworzona w Dialogu Cywilizacji Europy, Częstochowa 2003. Tarnowski J., Problemy chrześcijańskiej pedagogiki egzystencjalnej, Warszawa 1982. Tarnowski K., Człowiek i transcendencja, Kraków 2007. Tischner J., Wobec wartości, Poznań 2001. Wokół tożsamości: teorie, wymiary, ekspresje, red. I. Borowik, K. Leszczyńska, Kraków 2007. Goślicki W., O senatorze doskonałym, przeł. T. Bieńkowski, Kraków 2000.

Agnieszka Dojs

ODŻYWIANIE OSÓB STARSZYCH ZE SZCZEGÓLNYM UWZGLĘDNIENIEM ŻYWIENIA IMMUNOMODULACYJNEGO Wprowadzenie Problem starzenia się współczesnych społeczeństw jest jednym z najczęściej analizowanych zagrożeń cywilizacyjnych, szczególnie ze względu na to, że w długim okresie czasu przynosi ogromne, nieodwracalne skutki zarówno socjalne, zdrowotne, jak i gospodarcze dla każdego kraju. W XXI wieku, analizując dane demograficzne, obserwuje się dynamicznie narastający proces starzenia się ludności – zwłaszcza w krajach wysoko rozwiniętych, w których na skutek owego wysokiego rozwoju, czas przeżycia człowieka znacznie się wydłużył. Obserwuje się problem socjalny i ekonomiczny opieki nad osobami starszymi, wielochorobowość tej warstwy społecznej i pilną konieczność opracowania zasad pozwalających na właściwe w tym zakresie funkcjonowanie państwa. Przy tego typu analizach, bierze się po uwagę szereg czynników wpływających na zdrowie oraz jakość życia, a co za tym idzie na wydłużenie wieku oraz sprawność człowieka. Coraz częściej podkreśla się, iż compliance życia wiąże się z istotnym czynnikiem, ze stylem życia, a przede wszystkim sposobem, wartością i jakością odżywiania się1. Jak się okazuje, podstawowym elementem wpływającym na zdrowie i jakość życia człowieka, tuż obok sposobu oraz warunków życia, staje się obecnie dieta i priorytetowym wydaje się być – dobra znajomość zasad prawidłowego odżywiania. Zauważono, że nawet niewielka zmiana sposobu żywienia, może istotnie wpłynąć na zdrowie człowieka oraz opóźnienie procesu starzenia się. Dlatego też tak istotnym elementem edukacji społecznej, profilaktyki oraz opieki medycznej staje się propagowanie zmian w kulinarnej sferze życia, uwzględniając w szczególności wzrastający udział produktów o charakterze prozdrowotnym. Coraz ważniejszym aspektem staje się również wiedza na temat roli składników 1

J. Gawęcki, Żywienie a zwyczaje kulturowe, [w:] Żywienie człowieka. Podstawy nauki o żywieniu, J. Gawęcki, L. Hryniewicki (red.), Warszawa 1998, s. 438-442.

144

Agnieszka Dojs

pokarmowych modulujących funkcje immunologiczne organizmu człowieka oraz mających istotny znamiennie wpływ na jego zdrowie i życie2. Uważa się, że należy wskazać właściwy sposób odżywiania osób starszych ze względu na jego znaczenie w procesie starzenia, zredukowania zaburzeń patologicznych i inwolucyjnych. Należy zwrócić uwagę w szczególności na udział składników pokarmowych w modulowaniu funkcji immunologicznych organizmu, w tym na: 1. wielonienasycone kwasy tłuszczowe WNKT, 2. probiotyki, prebiotyki, 3. flawonoidy, 4. witaminy: A, D, C, E, 5. składniki mineralne: selen, cynk, żelazo i magnez3. Starzenie się jako proces Starzenie się to proces fizjologiczny – naturalny, długotrwały i nieodwracalny. Zachodzi on w osobniczym rozwoju żywych organizmów, w tym także i człowieka. Procesy starzenia rozpoczynają się już w wieku średnim, a nasilają pod wpływem czasu. Jest to więc zjawisko dynamiczne, przebiegające wraz z upływem lat. Ten naturalny proces obniżania się aktywności biologicznej organizmu wraz z wiekiem, można analizować na trzech płaszczyznach: biologicznej, psychologicznej i społeczno-socjalnej. Płaszczyzna biologiczna obejmuje wszystkie podstawowe cechy organizmów żywych, czyli strukturę komórkową, zdolności naprawcze i reprodukcyjne, procesy metaboliczne, zdolność adaptacyjną, które pozwalają na przyzwyczajanie się organizmu do wewnętrznych i zewnętrznych zmian środowiska, a także na korzystanie z naturalnej – wrodzonej lub nabytej – obronności fizycznej, komórkowej i humoralnej. Wyróżnia się dwie główne grupy przyczyn starzenia się: czynniki determinujące, przez co rozumie się genom, własny metabolizm oraz czynniki modyfikujące starzenie – osobnicze, choroby, otyłość, zaburzenia regulacyjne, urazy. Ponadto wśród istotnych czynników wymienić należy:

W. Cichy, N. Kobielska-Dubiel, Immunologiczne aspekty żywienia, ,,Pediatria Polska” 2003; nr 6, s. 453-463. 3 M. Krzysik, J. Biernat, H. Grajeta, The influence of nutriens on immune system functioning – Part 1. Immunomodulatory effects of fatty acids on the human body, ,,Advances in Clinical and Experimental Medicine” 2006, t. 15, nr 6, s. 1055-1062.

Odżywianie osób starszych ze szczególnym uwzględnieniem żywienia…

145

1. czynniki środowiskowe: styl życia, powietrze, woda, wpływ promieniowania radioaktywnego, żywienie, używki; 2. obciążenia psychiczne: podatność na stresy, historia życia; 3. warunki socjalno-społeczne, aktywność społeczna4. Starość jest końcowym okresem starzenia się, który nieuchronnie kończy się śmiercią. Za początek starości, według Światowej Organizacji Zdrowia, przyjmuje się 60-65 rok życia. Ludzie starzy nie stanowią jednolitej grupy pod względem stanu zdrowia, sprawności fizycznej, psychicznej, jak i pod względem sytuacji życiowej. Natomiast według wieku kalendarzowego, czyli liczby przeżytych lat, klasyfikujemy ludzi na: 1. wiek starszy: 60-70, 2. wiek podeszły: 70-90, 3. wiek sędziwy: powyżej 90 lat. Pamiętać należy, że wiek biologiczny, czyli witalność, sprawność ogólna człowieka, zależy od warunków genetycznych, ekonomicznych, środowiskowych, stylu życia i nie musi być zgodne z wiekiem kalendarzowym5. 25,00% 23,00% 21,00% 19,00% 17,00% 15,00% 13,00% 11,00% 9,00% 1989 1992 1995 1998 2001 2004 2007 2010 2013 2016 2019 2022 2025 2028 2031 2034

Wykres 1. Procent osób z grupy wiekowej 65 lat i więcej w stosunku do liczby ludności ogółem (w tys.) Źródło: G. Trzpiot; Prognozy ludności dla Polski – perspektywa logistyki społecznej, Katowice 2013.

Czas życia ludzkiego przez tysiąclecia, zmienił się diametralnie. Można w źródłach doszukać się, że człowiek sprzed kilku tysięcy lat żył około 20 lat, na początku XX wieku, żył średnio 50 lat, mediana wieku pod koniec XX wie4

N. Coni, W. Davison, S. Webster, Starzenie się, Warszawa 1994, s. 9-18, 34-41, 6287, 120-123, 142. 5 Geriatria z elementami gerontologii ogólnej. Podręcznik dla lekarzy i studentów, T. Grodzicki, J. Kocemba, A. Skalska (red.), Gdańsk 2007, s. 1 i n.

146

Agnieszka Dojs

ku wynosiła 70 lat u mężczyzn i około 80 lat u kobiet. Według WHO określa się społeczeństwo stare, jeżeli około 7% ogółu ludności skończyło 65 lat. Europa jest obecnie w populacji światowej najstarsza grupą społeczną, a ponad 10% ludności na świecie ma 60 i więcej lat. Prognostycy twierdzą, że w 2050 roku, wiek 60 lat będzie miała przekroczony co 5 osoba na świecie.

Odestek osób starszych w Polsce i w Europie 40,00%

30,00% Polska Europa

20,00%

10,00%

0,00% obecnie

2030 rok

2060 rok

Wykres 2. Odsetek osób starszych w Polsce i na świecie Źródło: GUS, Prognoza ludności na lata 2014-2050, Warszawa 2014.

Analizując problemy osób starszych warto przybliżyć nieco wiedzę na temat nauk zajmujących się starzeniem – gerontologią6 oraz geriatrią7. Przyczyny starzenia się – fizjologia oraz zaburzenia patologiczne Około 30-35 roku życia rozpoczynają się procesy inwolucyjne, nieodwracalnie, stopniowo postępują, powodując fizjologiczne zmiany składu ciała oraz zmiany morfologiczne we wszystkich narządach i układach, zmniejszające ich wydolność oraz aktywność. Dodatkowo na proces ten wpływają czynniki patologiczne, czyli wraz z wiekiem zwiększa się zachorowalność na schorzenia cywiliza-

Nauka zajmująca się starzeniem i starością, obejmującą szeroki zakres zagadnień od biologii i genetyki, poprzez medycynę, psychologię i socjologię, demografię. 7 Jedna z węższych dziedzin zajmujących się aspektami starzenia człowieka i problemami klinicznymi starszego wieku, dziedzina medycyny dotycząca fizjologii i patologii wieku starszego.

Odżywianie osób starszych ze szczególnym uwzględnieniem żywienia…

147

cyjne, niewydolność czy zaburzenia czynnościowe narządów i układów, a wszystko to jest jeszcze zmodyfikowane warunkami socjalno-bytowymi. Na proces starzenia ma wpływ wielochorobowość, szczególnie zaburzenia w układzie krążenia, zmiany miażdżycowe, nadciśnienie, dysfunkcja narządów, choroby nerek, wątroby, choroby czynnościowe przewodu pokarmowego, osteoporoza i złamania kości, cukrzyca, choroby nowotworowe, choroba Parkinsona, choroba Alzheimera, POCHP, jadłowstręt, niedożywienie, przewlekłe rany, zaćma, AMD8. Należy też podkreślić czynniki psychologiczne: 1. osamotnienie, 2. depresja, 3. demencja, 4. nieprzywiązywanie wagi do odżywiania, oraz socjalne: 1. niewychodzenie z domu; 2. trudności z zakupami, przygotowywaniem potraw; 3. złe nawyki i zwyczaje żywieniowe, a także ekonomiczne: 1. niski status finansowy. Wymienia się również czynniki inne: 1. nadużywanie leków, wpływających na wchłanianie i metabolizm składników odżywczych (moczopędne, przeczyszczające, zobojętniające, antybiotyki); 2. palenie tytoniu; 3. picie alkoholu; inne używki. Procesy inwolucyjne postępujące u człowieka można przybliżyć przedstawiając procesy spełnionej funkcji w wieku 75 lat, w porównaniu do osoby w pełnym dobrostanie w 20 roku życia, u której wynosi to 100%: 1. masa mózgu – 85%, 2. podstawowa przemiana materii – 80%, 3. pojemność minutowa serca w spoczynku – 65%, 4. pojemność oddechowa płuc – 55%, 5. masa wątroby – 63%, 8

Geriatria z elementami…, dz. cyt.

148

Agnieszka Dojs

6. przepływ krwi przez wątrobę – 50%, 7. masa nerki – 65%, 8. prędkość przewodzenia bodźców przez włókna nerwowe – 85%, 9. wzrost ciśnienia tętniczego, zwężenie naczyń, zwolnienie perystaltyki.

W trakcie starzenia się następuje zmiana składu ciała – następuje zmniejszenie ilości komórek, zmniejszenie masy i siły mięśniowej, utraty tkanki kostnej, zmniejszenie białka i wody około 15%, wzrost ilości tkanki tłuszczowej od 20% do 25%, spadek zapotrzebowania energetycznego, spadek bilansu wodnego, zmniejszenie wykorzystania glukozy, zmniejszenie zdolność spalania tłuszczu, wzrost procesów lipogenezy, zmniejszenie zdolności syntezy białek, tendencje do hiperglikemii, zaburzeń gospodarki lipidowej, obniżenie poziomu białek budulcowych, regulacyjnych. Dochodzi do zmian w przewodzie pokarmowym: zanik kubków smakowych, spadek wydzielania śliny, osłabienie węchu, nierozpoznawanie smaku, obniżenie łaknienia, braki w uzębieniu, gorsze wchłanianie witamin z grupy B12 (kwasu foliowego), Ca, Fe, Zn, Cu; zwiotczenie powłok brzusznych, spowolnienie perystaltyki. Zmiany w układzie nerwowym obejmują zmniejszenie masy mózgu, dotyczy to w szczególności zawartości wody, ale również i neuronów, szczególnie zmniejszają się płaty czołowe, następstwem tego są zaburzenia koncentracji i pamięci. Nasilają się zmiany w hipokampie, odpowiedzialnym za powstawanie i przywoływanie wspomnień. Zmniejsza się liczba komórek glejowych, uszkadzają się dendryty, co upośledza funkcje przewodnictwa nerwowego. Obniża się sprawność receptorów, wydłuża czas reakcji, pojawiają się zaburzenia otępienne, szczególnie choroba Alzheimera, depresje, zaburzenia świadomości, psychiczne, Powikłania naczyniowe mózgu z udarem i nieodwracalnym uszkodzeniem układu nerwowego. Zmiany w układzie krążenia, to przede wszystkim w budowie i masie mięśnia sercowego, z przewagą tworzenia się tkanki łącznej, zmiany w śródbłonku drobnych tętnic i naczyń włosowatych, zaburzenia krążenia obwodowego predyspozycje zatorowo-zakrzepowe, co sprzyja przewlekłym i ostrym incydentom sercowo-naczyniowym, m.in. zawałom mięśnia sercowego, udarom mózgu, owrzodzeniom żylakowym i dusznicy bolesnej. Ważnym problemem jest też nadciśnienie tętnicze uznawane za cechę wieku podeszłego. Zmiany w układzie oddechowym: osłabienie mięśni oddechowych, wzrost sztywności klatki piersiowej, zmiany morfologiczne oskrzeli, nabłonka, pęcherzyków płucnych, zmniejszenie powierzchni wymiany gazowej rzutują na obniżenie pojemności życiowej (VC) i zmniejszenie podatności płuc. Starzenie po-

Odżywianie osób starszych ze szczególnym uwzględnieniem żywienia…

149

woduje wymierne zmiany określonych parametrów czynnościowych, np. VC – spadek około 20-30 ml na rok, FEV 1 – spadek o 25 ml na rok, RV – spadek o 10 ml na rok. Starzenie wiąże się również z zaburzeniami regulacji immunologicznej (wpływ elastazy i wolnych rodników na tkankę płucną, co sprzyja zmianom rozedmowym płuc i rozstrzeniom). Obserwuje się również nieprawidłową reaktywność chemoreceptorów, baroreceptorów i ośrodka oddechowego. Istotne są też zmiany w układzie odpornościowym: głównym narządem starzenia się układu odpornościowego jest grasica, która po osiągnięciu dojrzałości płciowej zaczyna zanikać. Zmieniają się proporcje pomiędzy grupami limfocytów, których część pochodzi z grasicy, zmienia się zdolność limfocytów-b do produkcji przeciwciał, nasila się produkcja przeciwciał skierowanych przeciwko własnym białkom pojawiają się choroby spowodowane autoimmunoagresją, zwiększone odczyny zapalne, spadek odporności humoralnej i komórkowej, zwiększona podatność na nowotwory. Zmiany w układzie dokrewnym: obserwuje się zmniejszenie poziomu hormonów tarczycy, wzrostu, testosteronu, insuliny, androgenów, aldosteronu, DEA, melatoniny, spada również liczba receptorów wrażliwych na działania hormonów. Szczególnie istotne jest zaburzenie produkcji hormonów wzrostu inicjujące szereg nieodwracalnych zmian prowadzących do starzenia, a także zaburzenia wydzielania insuliny, z tendencją do hiperglikemii, zaburzeń metabolicznych. Zmiany w układzie moczowym: zmniejsza się masa nerek, przykładowo po 80 roku życia, nerki tracą 50% swojej wydajności. Jest to związane ze zwłóknieniem i stwardnieniem kłębków nerkowych oraz śródmiąższu nerek i zanikiem kanalików nerkowych. Prowadzi to do przewlekłej niewydolności nerek, zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. Zmiany w układzie mięśniowo-szkieletowym: po 50 roku życia, dochodzi do zaniku tkanki kostnej, co sprzyja osteoporozie, jest to bezpośrednio związane z gospodarką hormonalną: estrogeny, kalcytonina, kortykosteroidy, progesteron. Ważną rolę się tu przypisuje czynnikom dietetycznym: niedoborowi wapnia i witaminy D. Zmniejsza się masa mięśni, dochodzi do zmian degeneracyjnych, chondropatycznych w stawach. Z wiekiem dochodzi do pogorszenia funkcjonowania wielu narządów zmysłów, degeneracji komórek zmysłowych i starzejącym się mózgiem. Narząd wzroku, zmiany w soczewce, która staje się grubsza i cięższa (starczowzroczność, zaćma), zaburzenia słuchu: 1/3 ludzi powyżej 60 roku życia, a szczególnie uszkodzenie ucha środkowego i wewnętrznego, zaburzenia powonienia, pogor-

150

Agnieszka Dojs

szenie rozpoznawania smaku, szczególnie kwaśnego i słonego, rzadziej gorzkiego i słodkiego9. Ogólne zalecenia dotyczące żywienia osób starszych; zapotrzebowanie na składniki odżywcze, mineralne i witaminy u osób starszych W procesie starzenia się, podstawowa przemiana materii oraz zapotrzebowanie energetyczne organizmu zmniejszają się. Jest to w pewnym stopniu powiązane ze spadkiem beztłuszczowej masy ciała oraz jednoczesnym zwiększaniem udziału tkanki tłuszczowej. Zalecane zapotrzebowanie energetyczne dla kobiet, które ukończyły 65 rok życia wynosi średnio 1750 kcal/doba, a dla mężczyzn 1950 kcal/doba (tyczy się to osób nieprowadzących aktywnego lub prowadzących mało aktywny tryb życia)10. Tabela 1. Normy dziennego zapotrzebowania energetycznego dla mężczyzn ustalone na poziomie zapotrzebowania energetycznego grupy Wiek (lata)

Masa ciała (kg)

Aktywność fizyczna PAL (kcal/d)

1,4 1,6 1,75 2,0 2,2 2,4 50 1600 1850 2000 2300 2500 60 1850 2100 2300 2650 2900 66-75 70 1950 2250 2450 2800 3100 80 2100 2450 2650 3050 3350 50 1500 1750 1900 2200 2400 60 1750 2000 2200 2550 2800 > 75 70 1850 2150 2350 2700 3000 80 2000 2300 2550 2950 3250 Źródło: Normy żywienia dla populacji polskiej – nowelizacja, M. Jarosz (red.); Warszawa 2012.

Tamże. Zob. Normy żywienia dla populacji polskiej – nowelizacja, M. Jarosz (red.), Warszawa 2012. 10

Odżywianie osób starszych ze szczególnym uwzględnieniem żywienia…

151

Tabela 2. Normy na energię dla kobiet ustalone na poziomie zapotrzebowania energetycznego grupy Wiek (lata)

66-75

>75

Aktywność fizyczna PAL (kcal/d) Masa ciała (kg) 1,4

1,6

1,75

2,0

2,2

2,4

1500

1700

1900

2150

2350

1550

1750

1950

2200

2400

1700

1900

2100

2400

2600

1750

2000

2200

2500

2800

1900

2100

2400

2700

3000

1450

1650

1850

2100

2300

1500

1700

1900

2150

2350

1650

1850

2050

2350

2600

1700

1950

2150

2450

2750

1850

2050

2350

2650

2950

Źródło: Normy żywienia dla populacji polskiej – nowelizacja, M. Jarosz (red.); Warszawa 2012.

Podaż energii wraz z żywieniem powinna odpowiadać zapotrzebowaniu organizmu i być dopasowana do jego wydatku energetycznego wynikającego z cech osobniczych i aktywności fizycznej. W dostarczeniu energii istotna jest odpowiednia proporcja składników energetycznych, która w diecie powinna wynosić: 1. 50-60% dla węglowodanów, 2. 25-30% dla tłuszczów, 3. 12-15% dla białek.

152

Agnieszka Dojs

Tabela 3. Zapotrzebowanie na wybrane składniki pokarmowe dla kobiet i mężczyzn KOBIETY MĘŻCZYŹNI NORMY ZAPOTRZEBOWANIA NA ENER66-75 >75 66-75 >75 GIĘ I WYBRANE SKŁADNIKI ODŻYWCZE lat lat lat lat ENERGIA (kcal/dobę) dla osoby o masie ciała 1750 1700 1950 1850 70 kg i małej aktywności fizycznej (PAL 1,4) BIAŁKO (g/kg mc./dobę)* 0,9 0,9 TŁUSZCZE (g/osobę/dobę) 25% dziennego 49 47 54 51 zapotrzebowania na energię WITAMINA A (µg równoważnika retino700 900 lu/osobę/dobę)* WITAMINA D (µg cholekalcyfero15 15 lu/osobę/dobę)# WITAMINA E (mg α-tokoferolu osobę/dobę)* 8 10 WITAMINA C (mg/osobę/dobę)* 75 90 WITAMINA B6 (mg/osobę/dobę)* 1,5 1,7 WITAMINA B12 [µg/osobę/dobę]* 2,4 2,4 FOLIANY (µg/osobę/dobę)* 400 400 WAPŃ (mg/osobę/dobę)* 1200 1200 ŻELAZO (mg/osobę/dobę)* 10 10 *RDA – recommended daily allowances, zalecany poziom spożycia # AI – adequate intake, wystarczające spożycie PAL– physical activity level, poziom aktywności fizycznej Źródło: Normy żywienia dla populacji polskiej – nowelizacja, M. Jarosz (red.); Warszawa 2012.

Węglowodany to źródło energii, a ich ilość w diecie zależy od podejmowanej codziennie aktywności fizycznej. Zapotrzebowanie na te składniki w menu osób starszych powinno być realizowane poprzez ograniczenie węglowodanów prostych (cukier, słodycze) oraz zastępowanie ich węglowodanami złożonymi (warzywa, produkty zbożowe, pełnoziarniste, nasiona strączkowe), ale z umiarkowaną podażą bogatych źródeł błonnika pokarmowego. Nadmiar produktów z dużą zawartością błonnika może sprzyjać występowaniu biegunek oraz osłabieniu wchłaniania niektórych substancji, np. żelaza, cynku, wapnia. Procesowi starzenia organizmu towarzyszy osłabienie pracy trzustki, w tym wydzielaniu insuliny, do nierzadko prowadzi to cukrzycy typu drugiego, polegającej na zmniejszonym wychwycie glukozy w komórkach mięśniowych, tkanki tłuszczowej i wątroby, w wyniku obniżonej wrażliwości tych komórek na insulinę (zjawisko insulinooporności). Owe zjawisko obserwuje się w szczególności

Odżywianie osób starszych ze szczególnym uwzględnieniem żywienia…

153

w grupie osób z niekorzystnym rozmieszczeniem tkanki tłuszczowej w obszarze jamy brzusznej (tzw. otyłość centralna). 95% przypadków zachorowań na cukrzycę u osób starszych to właśnie cukrzyca typu 211. Osoby w wieku starszym zazwyczaj spożywają tłuszcze w ilościach albo wystarczających, albo przekraczających zapotrzebowanie na owe składniki, w wyniku czego, przy małej aktywności fizycznej, częstsze są przypadki otyłości oraz nadwagi. Wśród zaleceń dotyczących spożycia tłuszczu w profilaktyce chorób sercowo-naczyniowych, oprócz zredukowania w pewnym stopniu udziału tłuszczu w diecie, powinno zwracać uwagę na źródła nasyconych kwasów tłuszczowych (obecnych w produktach pochodzenia zwierzęcego) oraz izomerów kwasów tłuszczowych trans (tłuszcze piekarnicze, słodycze, ciasta). Obecnie, osoby w podeszłym wieku mieszkające w Polsce, deklarują ograniczenie spożycia produktów bogatych w nasycone kwasy tłuszczowe, w tym między innymi: mięso wieprzowe, wołowe, a także ich przetwory oraz produkty mleczne o wysokiej zawartości tłuszczu. W wielu przypadkach obserwuje się niedobory kwasów tłuszczowych wielonienasyconych (WNKT) z rodziny omega 6 i omega 3. Szczególnie istotną kwestią dla osób starszych jest podaż kwasów tłuszczowych z rodziny n 3, co wiąże się ze spożyciem tłustych ryb morskich (makrela, łosoś, śledź) co najmniej raz w tygodniu. Zaleca się dwu- lub trzykrotne spożywanie ryb w ciągu tygodnia (w tym jednej morskiej). W miarę możliwości powinno się zamieniać mięsa czerwone na ryby lub drób, bowiem zmniejsza to ryzyko zachorowań na choroby układu krążenia oraz schorzenia prowadzące do otępienia12. Osoby starsze powinny decydować się na białko pełnowartościowe, w tym produkty takie jak: chude mięso, wędliny i produkty mleczna o zmniejszonej zawartości tłuszczu, pokrywając nimi ponad 50% ogółu zapotrzebowania na białko. Dorośli potrzebują 0,9g białka na 1 kilogram masy ciała. Aby zapobiec niedoborom tegoż składnika, autorzy niektórych artykułów sugerują, aby u osób starszych zwiększyć tę zależność nawet do 1,5 g białka na kilogram masy ciała w ciągu doby (taka zmiana powinna być uwarunkowana pracą wątroby i nerek). Zaleca się spożywanie 3 posiłków dziennie, które zawierają pełnowartościowe białko oraz produktów bogatobiałkowych w pierwszej połowie dnia, ażeby ten składnik mógł być wykorzystany do regeneracji komórek. Oczywiście, duży wpływ ma również odpowiednia aktywność fizyczna. Przyczyną niedoborów białkowych u osób po 65 roku życia, może być ich złe wchłanianie w przewodzie pokarmowym oraz nadmierne wykorzystanie przez organizm (kwestia 11

Tamże. M. Krempeć, J. Łuczkowska, Żywienie i żywność zalecana osobom starszym, Gdańsk 1999, s. 57-70. 12

154

Agnieszka Dojs

starzenia się organizmu), a także w dużej mierze stany chorobowe (przewlekła niewydolność nerek, marskość wątroby) oraz związane z nimi ograniczenia dietetyczne13. Nierzadko niedostateczna podaż białka w diecie osób starszych wynika z niewielkiej dostępności wybranych produktów, co spowodowane jest m.in. wysoką ceną. Tabela 4. Zapotrzebowanie na składniki mineralne osób starszych Składniki Kobiety Mężczyźni mineralne 1200 mg 1200 mg Wapń 300 mg 370 mg Magnez 13 mg 15 mg Żelazo 13 mg 16 mg Cynk 160 mcg 160 mcg Jod 2,0 – 2,5 mg Miedź 1,5 – 4,0 mg Fluor 3500 mg Potas 275 mg Sód Źródło: Normy żywienia dla populacji polskiej – nowelizacja, M. Jarosz (red.); Warszawa 2012.

Witaminy A, E, C i D to antyoksydanty, które w szczególności w ostatnich etapach życia człowieka są niezbędne dla organizmu. Dzięki nim, jest on chroniony przed powstawaniem nadmiernej ilości wolnych rodników, które uszkadzają komórki. Istotne są również witaminy kasu foliowego oraz należące do grupy B (B1, B2, B6, B12). Ich niedobór przyczynia się do powstawania i zaawansowania chorób układu krążenia, nowotworów, zaćmy czy chorób degeneracyjnych mózgu.

Normy żywienia dla populacji polskiej – nowelizacja, M. Jarosz (red.), Warszawa 2012.

Odżywianie osób starszych ze szczególnym uwzględnieniem żywienia…

155

Tabela 5. Zapotrzebowanie na witaminy dla kobiet i mężczyzn (wybrane witaminy i składniki mineralne, których zapotrzebowanie zmienia się wraz z wiekiem) Witaminy Mężczyźni Kobiety Witamina A (μg)* 900 700 Witamina E (mg)** 10 8 Witamina D (μg)** 15 15 Witamina C (mg)* 90 75 Witamina B1 (mg)* 1,3 1,1 Witamina B2 (mg)* 1,3 1,1 Witamina B6(mg)* 1,7 1,5 Witamina B12(μg)* 2,4 2,4 Kwas foliowy (μg)* 400 400 Wapń (mg)* 1200 1200 1300 (66-75 lat) 1300 (66-75 lat) Sód (mg)** 1200 (> 75 lat) 1200 (> 75 lat) *na poziomie zalecanego spożycia (RDA), tj. pokrywającego zapotrzebowanie 97,5% populacji **na poziomie wystarczającego spożycia (AI), tj. pokrywającego zapotrzebowanie praktycznie całej populacji Źródło: Normy żywienia dla populacji polskiej – nowelizacja, M. Jarosz (red.); Warszawa 2012.

Nawadnianie jest jednym z ważniejszych składników diety seniora. Woda powinna być przyjmowana w 2,5 litrach dziennie, niekoniecznie w postaci czystej. Częstym przypadkiem jest nieodczuwanie pragnienia przez osoby starsze, co może być zdradliwe, bowiem bez wody, organizm szybciej ulga degradacji. Pojawiają się problemy w funkcjonowaniu nerek, pogarsza się ogólne samopoczucie oraz stan zdrowia. Na przyjętą normę ilości wody do prawidłowego funkcjonowania organizmu składają się napoje oraz woda zawarta w posiłkach. Dietetycy podkreślają, że osoby aktywne powinny przyjmować więcej niż 1,5 l dziennie (ok. 8 szklanek). Radzą również, aby eliminować z diety wodę gazowaną. Może być ona odpowiedzialna za bolesne wzdęcia oraz uczucie pełności. Przyjmowana woda nie powinna być zbyt chłodna (około 15 stopni Celsjusza), ponieważ organizm nie jest przygotowany na gwałtowne zmiany temperatury14.

W. Roszkowski, Żywienie osób starszych, [w:] Żywienie człowieka zdrowego i chorego, J. Hasik, J. Gawęcki (red.), Warszawa 2000, s. 86-94.

156

Agnieszka Dojs

Tabela 6. Racje pokarmowe wybranych produktów spożywczych u osób starszych 1wg Kobiety Mężczyźni 500 450 Mleko 70 70 Sery twarogowe 15 10 Sery popuszczkowe 130 150 Mięso, drób, ryby, wędliny 1szt 1szt Jaja 5 5 Masło 10 10 Oleje roślinne 500 500 Warzywa 300 300 Owoce 250 300 Ziemniaki 10 10 Strączkowe i orzechy Wg zapotrzebowania Wg zapotrzebowania Inne płyny (woda, soki owocowe) Wg zapotrzebowania Wg zapotrzebowania Produkty zbożowe energ energ 60 70 Mąka, makarony 25 30 Kasze 200 300 Pieczywo Źródło: J. Gawęcki, Żywienie człowieka 1 – podstawy nauki o żywieniu, Warszawa 2016.

Sposoby zmniejszenia ryzyka niedożywienia u osób starszych: 1. regularne 4-5 posiłków dziennie; 2. aktywność ruchowa na świeżym powietrzu (nawet spacery są bardzo efektywne); 3. spożywanie 5 porcji owoców i warzyw dziennie; 4. odpowiednia ilość płynów – około 2 l dziennie, w tym mleko lub sfermentowane napoje mleczne, wody mineralne, soki owocowe i warzywne; 5. codzienne spożywanie 3 porcji mleka lub przetworów mlecznych o zmniejszonej zawartości tłuszczu; 6. codzienne spożycie 100-150 g mięsa lub drobiu, lub ryby; 7. ograniczenie spożycia cukrów prostych oraz tłuszczu pochodzenia zwierzęcego; 8. raz w tygodniu spożycie tłustej ryby morskiej; 9. łączenie przetworów mięsnych lub rybnych z warzywami; 10. ograniczenie napojów oraz żywności przetworzonej, w których znajdują się duże ilości fosforanów (w tym cola oraz inne napoje tego pokroju);

Odżywianie osób starszych ze szczególnym uwzględnieniem żywienia…

157

11. ograniczenie soli oraz przypraw ją zawierających, zamienne stosowanie warzyw lub ziół (bazylia, kurkuma, kminek…). Żywienie immunomodulacyjne jako odżywianie prozdrowotne Układ immunologiczny ma za zadanie chronić organizm przed czynnikami zewnętrznymi. Przewód pokarmowy, najbardziej narażony na działanie różnorodnych antygenów, stanowi największy organ układu odpornościowego. Prawidłowa równowaga i funkcja mechanizmów odpornościowych uzależniona jest od uwarunkowań genetycznych, wieku, kondycji zdrowotnej, narażenia na stresy, ale również diety15. Spośród składników diety, największą komponentą immunologiczną cechują się wielonienasycone kwasy tłuszczowe z rodziny n-3 i n-6, witaminy, składniki mineralne i przeciwutleniacze16,17. Immunomodulacja tych składników polega na oddziaływaniu na barierę jelitową błon śluzowych, aktywność komórek obronnych oraz odpowiedź zapalną. W przebiegu starzenia się organizmu oraz niektórych chorobach dochodzi do specjalnych reakcji obronnych ze strony układu odpornościowego, są one pożądaną odpowiedzią organizmu, ale w wielu przypadkach dochodzi do zaburzenia homeostazy immunologicznej, a co za tym idzie upośledzenia funkcji układu odpornościowego w zakresie obronny czynnej, tolerancji oraz wspomagania procesów regeneracyjnych. Za realizację tych zadań są odpowiedzialne komórki immunokompetentne, szczególnie limfocyty T. Starzenie się i zaburzenia odżywiania powodują zmniejszenie liczby limfocytów i pogorszenie efektywności ich działania. W terapii żywieniowej szczególną uwagę zwraca poprawa odporności komórkowej, wzmocnienie aktywności immunologicznej śluzówkowego układu limfoidalnego MALT, ograniczenie miejscowej i ogólnoustrojowej reakcji zapalnej. Substancje immunomodulujące w zależności od stanu komórek immunokompetentnych mogą pobudzać lub hamować działanie układu odpornościowe15

J. Gołąb, M. Jakóbisiak, W. Lasek, Immunologia, Warszawa 2002. Z.J. Nowak, Przeciwzapalne „prowygaszeniowe” pochodne wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega 3 i omega 6, „Postępy Higieny i Medycyny Doświadczalnej” 2010, nr 64, s. 115-132. 17 M. Rutkowski, T. Matuszewski, J. Kędziora, Witaminy A, E i C jako antyoksydanty, „Polski Merkuriusz Lekarski” 2010, t. XXIX nr 174, s. 337-381. 16

158

Agnieszka Dojs

go. Efekt działania ich zależy m.in. od wieku, dawki, częstotliwości i drogi ich podania. W leczeniu immunomodulacynym żywieniowym powinno się uzupełnić w pierwszej kolejności niedobór substancji niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania układu odpornościowego, co pozwala na powrócenie pełnej sprawności komórek immunokompetentych. Ze względu na to, że zagadnienia sterowania odpowiedzią immunologiczną bardzo zyskują na znaczeniu, naukowcy intensywnie analizują wpływ czynników zewnętrznych na układ immunologiczny i ocenę immunomodulacji. Pojęcie to obejmuje środki farmakologiczne, ksenobiotyki, promieniowanie elektromagnetyczne i jonizujące, a także składniki żywności. Immunomodulatory podzielono na czynniki stymulujące i supresyjne, na swoiste i nieswoiste odpowiedzi immunologiczne. Wpływ immunomodulatorów na mechanizmy odpowiedzi immunologicznej ocenia się przez określenie całkowitej liczby leukocytów, poziomu układu dopełniacza, aktywności i liczby limfocytów T i ich subpopulacji, liczby limfocytów B oraz ich zdolności do rozpoznawania antygenów i syntezy przeciwciał, aktywności nieswoistych, humoralnych mechanizmów obronnych, zdolności fagocytarnej i aktywności makrofagów, monocytów i neutrofilów, stężenia cytokin wytwarzanych przez komórki immunokompetentne, liczby komórek prezentujących antygen, poziomu białek ostrej fazy. Wiele substancji o właściwościach immunomodulujących jest naturalnym składnikiem diety, wyróżnić wśród nich należy: argininę, glutaminę, WNKT z grupy N-3, N-6, nukleotydy, karnitynę, kurkuminę, rezweratrol, witaminy, antyoksydanty, insulino podobny czynnik wzrostu IGF – 1, mikroelementy (Se, Zn, Cu)18. Aktywność immunologiczna kwasów tłuszczowych (kwasy DHA i EPA a odporność) Kwas DHA – dekozaheksaenowy oraz EPA – eikozapentaenowy zaliczane są do NNKT. Organizm człowieka nie jest w stanie jego wytwarzać, nie jest zdolny do syntezy wiązań w pozycji n-3 i n-6. DHA stanowi główny składnik budulcowy CUN, w dużych ilościach występuje w siatkówce oka i naczyniach krwionośnych. Wspiera pracę CUN, proces rozwoju i funkcjonowania CUN, (kora mózgowa w ok. 60% jest zbudowana z kwasów tłuszczowych, w tym DHA). Odpowiada za budowę błon komórkowych i struktur tkanki nerwowej, m.in. mózgu i oczu; ochronę układu krążenia przez regulację gospodarki lipi18

J. Szefel, W.J. Kruszewski, M. Ciesielski, Żywienie immunomodulujące w onkologii, „Współczesna onkologia” 2009, nr 1, s. 9-15.

Odżywianie osób starszych ze szczególnym uwzględnieniem żywienia…

159

dowej (redukcja poziomu cholesterolu LDL i trójglicerydów, podwyższenie stężenia korzystnego cholesterolu HDL), rozrzedzanie krwi i przeciwdziałanie zakrzepom, obniżanie wysokiego ciśnienia krwi; prawidłowy rozwój mózgu i oczu dziecka; zachowanie płodności; działanie antynowotworowe19. Kwas DHA i EPA mają istotną rolę w regulacji układu odpornościowego. Hamują nadmierną odpowiedź immunologiczną, a także zdolność zmniejszania syntezy PGE2 i LTB4, IL1 oraz TNF alfa – silnych mediatorów zapalnych. Stymulują syntezę cytokin przeciwzapalnych TGF – beta i IL 2.

Rysunek 1. Przemiany kwasów n-3 i n-6 Źródło: zob. http://www.eufic.org/index/pl/ [20.11.2016]. Zapotrzebowanie dobowe: 1250 mg DHA i EPA (EPA jest przekształcany w organizmie do DHA) lub 1-2,5 g DHA i 220 mg EPA; zwykle to 2-3 porcje tłustych ryb tygodniowo; w przypadku suplementów: 3-4 g standaryzowanego oleju rybiego. Źródła NNKT: łuste ryby morskie takie jak śledź, łosoś, makrela, sardynki i sardele (anchois), ale też nieco mniej tłuste, jak tuńczyk, halibut i pstrąg tęczowy; algi, np. Schizochytrium; kryl; olej z małża zielonego20.

Z.J. Nowak, Przeciwzapalne „prowygaszeniowe” pochodne…, dz. cyt., s. 115-132. W. Jańczyk, P. Socha, Kliniczne efekty suplementacji wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi ω-3, „Standardy Medyczne. Pediatria” 2009, nr 4, s. 6. 20

160

Agnieszka Dojs

Tabela 8. Zawartość kwasów tłuszczowych EPA + DHA omega-3 w rybach i owocach morza Zawartość EPA + DHA omega-3 w gramach Nazwa produktu na 100g części jadalnych Łosoś 2,86 Śledź 1,85 Makrela 1,75 Sardynka 1,4 Homar 0,5 Krewetka 0,3 Dorsz 0,2 Panga 0,04 Tilapia 0,04 Źródło: USDA Nutrient Database for Standard Reference.

Obecne badania nad NNKT skupiają się na ich leczniczym wpływie na stan zapalny, pamiętając przy tym, że główne mediatory zapalenia to cytokiny, aminy biogenne i wspomniane wcześniej eikozanoidy, ale oprócz tych cytokin przeciwzapalnych i kinaz, w obszarze stanu zapalnego uczestniczą procesy bezpośrednie i pośrednie, wygaszające zapalenie. Mediatory prowygaszeniowe są syntetyzowane z WNKT dostarczanych w diecie, suplementowanych oraz obecnych w bonie komórkowej, m.in. lipoksyny, rezolwiny, protektyny i maryzyny. Lipoksyny – są to pochodne kwasu AA o właściwościach przeciwzapalnych immunomodulacyjnych (LXA 4, LXB 4, dwa epimery 15EPI LXA 4 i 15EPI LXB 4). Odpowiadają za obniżenie wytwarzania reaktywnych form tlenu, wytwarzania cytokin, wzrost przyczepności i chemotaksji oraz aktywności fagocytarnej makrofagów w obszarze zapalenia. Rezolwiny są pochodnymi kwasu eikozapentaenowego seria E oraz kwasu dekozaheksaenowego seria D. Działania przeciwzapalne polega na aktywacji procesu ostrej reakcji zapalnej. Wykazują działanie ochronne w zapaleniach spowodowanych stresem oksydacyjnym. Protektyny są to hydroksydokozanoidy, pochodne DHA, szczególnie ważna jest neuroprotektyna (NAD1) syntetyzowana w OUN (szczególnie w siatkówce). Prawdopodobnie konwersja DHA w NAPD1 jest odpowiedzią na proces zapalny lub neurodegenerację. Maryzyny – najnowszy mediator prowygaszeniowy pojawiający się na ścieżce przemian DHA. Działanie jest wielokierunkowe i prowadzi do ograniczenia gromadzenia leukocytów wielojądrzastych w miejscu zapalenia21.

Odżywianie osób starszych ze szczególnym uwzględnieniem żywienia…

161

Witaminy i składniki mineralne są niezbędne do prawidłowego funkcjonowania organizmu. Od wielu lat prowadzone są badania nad optymalną ilością spożywanych witamin oraz mikroelementów, które mogą wpływać korzystnie na odpowiedź immunologiczną organizmu. Witamina D3 a odporność Badania ostatnich lat wskazują na plejotropowe działanie witaminy D związane nie tylko z wpływem na gospodarkę wapniowo-fosforanową, wodnoelektrolitowa i hormonalną organizmu, ale także na proces proliferacji i różnicowania komórek układu odpornościowego oraz na funkcje śródbłonka22. Witamina D3 reguluje oba rodzaje odpowiedzi immunologicznej wzmacniając odporność wrodzoną jak i hamując odporność nabytą, zależną od wytwarzania cytokin i immunoglobulin przez aktywowane limfocyty B. Witamina D3 przeciwdziała nadmiernej ekspresji cytokin prozapalnych, a także stymuluje ekspresję działających przeciwbakteryjnie peptydów występujących w neutrofilach, monocytach, komórkach NK i komórkach wyścielających układ oddechowy. Hamuje proliferację limfocytów Th1. Zdolnych do syntezy interferonu gamma i interleukiny 2 stymulującej powstawanie przeciwciał i cytokin. Pamiętajmy, że limfocyty Th1 uczestniczą w rozwoju chorób autoimmunologicznych23. Witamina D3 wykazuje wpływ na dojrzewanie i migrację komórek dendrytycznych nadając im rolę immunomodulującą oraz wpływa na wytwarzanie cytokin i chemokin. Hamuje głownie wydzielanie Il2 oraz Il23 (stymulujących różnicowanie Th1), stymuluje uwalnianie przeciwzapalnej Il10, zwiększa wytwarzanie chemokiny CCL22. Wpływa na różnicowanie monocytów, co powoduje zmniejszanie aktywności enzymów lizosomalnych kwaśnej fosfatazy. Wzmacnia potencjał chemotaktyczny i zdolność fagocytozy makrofagów. Wpływa też na odpowiedź swoistą hamując dojrzewanie komórek dendrytycznych oraz zmniejsza produkcję IgG oraz IgM przez komórki plazmatyczne. Wpływa na zwiększenie wytwarzania tlenku azotu przez makrofagi i ekspresji syntazy indukowanej tlenkiem azotu24.

C. Tukaj, Właściwy poziom witaminy D warunkiem zachowania zdrowia, „Postępy Higieny i Medycyny Doświadczalnej” 2008, nr 62, s. 502-510. 23 M. Krzysik, J. Biernat, H. Grajeta, Wpływ wybranych składników odżywczych pożywienia na funkcjonowanie układu odpornościowego – cz. 2. Immunmodulacyjne działanie witamin i pierwiastków śladowych na organizm człowieka, ,,Advances in Clinical and Experimental Medicine” 2007, nr 1, s. 123-133. 24 Tamże, s. 123-133.

162

Agnieszka Dojs

Witamina D: dwa związki D2 – ergokalcyferol występująca w organizmach roślinnych i grzybach oraz D3 – cholekalcyferol w organizmach zwierzęcych. Aktywność biologiczna D2 i D3 jest równoważna. Wydajna synteza skórna od kwietnia do marca w godz. 10.00 do 15.00 przy 15-minutowej ekspozycji na ramiona i nogi może pokrywać 80% zapotrzebowania. Rekomendowane wartości stężenia witaminy D3 wynosi 30-90 ng/ml. Niedobór witaminy D3 dotyczy 59% populacji, a 25% ma stężenia skrajnie niskie. Tabela 9. Kryteria diagnostyczne zaopatrzenia w witaminę D dla osób dorosłych Stężenie witaminy D

Diagnoza, zalecenia

<20 ng/ml (<50 nmol/l)

deficyt witaminy D, który powinien być leczony farmakologicznie

20-30 ng/ml (50-75 stężenie suboptymalne, należy umiarkowanie zwiększyć dobową nmol/l) dawkę witaminy D 30-50 ng/ml (75-125 nmol/)

stężenie docelowe zapewniające wielokierunkowe działanie witaminy D, należy utrzymać stosowaną dawkę

duże zaopatrzenie w witaminę D; należy zmniejszyć dawkę 50-100 ng/ml (125- suplementacyjną, jeśli stężenie jest w górnej granicy tego zakre250 nmol/l) su lub utrzymać stosowaną dawkę w przypadku niższego stężenia >100 ng/ml (250 nmol/l)

konieczna redukcja lub zaprzestanie suplementacji do momentu osiągnięcia docelowego stężenia witaminy D

>200 ng/ml (500 nmol/l)

stężenie toksyczne, pacjenci mogą wymagać interwencji medycznych w celu zmniejszenia działań toksycznych, należy zakończyć suplementację witaminy D

Źródło: J. Walczyk, Wytyczne suplementacji witaminy D – skrót aktualnych zaleceń, http://diabetologia.mp.pl/ [20.11.2016]. Również: J. Czech-Kowalska, Rekomendacje dawkowania w populacji osób zdrowych oraz w grupach ryzyka deficytów – wytyczne dla Europy Środkowej 2013 r., www.researchgate.net [19.11.2016].

Odżywianie osób starszych ze szczególnym uwzględnieniem żywienia…

163

Tabela 10. Zalecane dawkowanie witaminy D Grupa ludności

Dobowe zapotrzebowanie na witaminę D

Niemowlęta

400 IU (10 mcg)

Dzieci od 1 do 18 r.ż.

400 IU (10 mcg)

Dzieci od 1 do 18 r.ż. z nadwagą

800-1000 IU (20-25 mcg)

Dorośli

800-1000 IU (20-25 mcg)* standard

Kobiety w ciąży 400 IU (10 mcg)** standard *dawka 800-2000 IU/dobę, zależnie od masy ciała, w okresie od września do kwietnia lub przez cały rok, jeśli synteza skórna jest niewystarczająca, dawka 800-2000 IU/dobę (20,0-50,0 µg/dobę) u osób w wieku podeszłym przez cały rok, z uwagi na gorszą skuteczność wytwarzania witaminy D w skórze. **dotychczasowa zalecana dla kobiet w ciąży dawka 400 IU (zawarta w preparatach wielowitaminowych) jest niewystarczająca i należy ją zwiększyć do 800-1000 IU/dobę, jeżeli nie jest zapewniona właściwa zawartość w spożywanej diecie i/lub synteza skórna. Suplementację należy prowadzić od II trymestru ciąży. Źródło: J. Czech-Kowalska, Rekomendacje dawkowania w populacji osób zdrowych oraz w grupach ryzyka deficytów – wytyczne dla Europy Środkowej 2013 r., www.researchgate.net [19.11.2016].

Witamina A jest niezbędna w procesach odpowiedzialnych za widzenie, utrzymaniu prawidłowej struktury komórek, właściwym funkcjonowaniu układu odpornościowego, a także wpływa na rozwój, wzrost i reprodukcję organizmu, ( karotenoidy, które dopiero w organizmie na skutek konwersji cząsteczek retinolu uzyskują aktywność retinolu). Niedobór witaminy A powoduje zaburzenia funkcji układu odpornościowego, a w konsekwencji zwiększoną zachorowalność na choroby zakaźne, wzrost śmiertelności. W wielu badaniach stwierdzono, że niedobory witaminy A są związane z atrofią grasicy, pracą węzłów chłonnych i śledziony. Witamina A pełni też istotną funkcję w dojrzewaniu i różnicowaniu układu immunologicznego – limfocytów, monocytów i neutrofili. Niedobór jej osłabia aktywność fagocytarną makrofagów, co wynika ze spadku w ziarnach neutrofili katepsyny G. Suplementacja diety retinoidami wzmaga fagocytozę makrofagów i uwalnianie TGF-beta niezbędnego w procesie gojenia ran. Niedobór witaminy A wpływa niekorzystnie na subpopulację limfocytów T, obniżoną liczbę komórek CD4 i niższy stosunek CD4 do CD8. Wysokie dawki witaminy A zwiększają liczbę limfocytów CD4 i komórek NK. Przypuszcza się, że witamina A jest konieczna w procesie limfopoezy. Wielu badaczy podkreśla rolę witaminy A w proliferacji i różnicowaniu komórek przy uczestnictwie kwasu alltransretinowego i jego izomeru za pośrednictwem receptorów jądrowych (PAR, RXR) regulujących

164

Agnieszka Dojs

transkrypcję znajdujących się w jego obrębie genów25. Komórki układu immunologicznego są szczególnie podatne na oddziaływanie reaktywnych form tlenu. Bardzo dużą zdolność do ochrony układu immunologicznego w tym względzie wykazuje beta-karoten. Właściwości antyoksydacyjne karotenoidów wynikają z polienowej struktury umożliwiającej neutralizację wolnych rodników i tlenu singletowego. Dieta o wysokiej zawartości karotenoidów (więcej niż 30 mg/dzień) zapobiega osłabieniu reakcji nadwrażliwości typu późnego po ekspozycji na promieniowanie UV. Beta-karoten wpływa również na nasilenie odpowiedzi komórkowej. Jego działanie polega na nasileniu ekspresji układu zgodności tkankowej MHC II26. Produkty bogate w witaminę A to przede wszystkim artykuły pochodzenia zwierzęcego zawierające retinol. Podroby (1,5 mg/100 g), jaja, masło, sery dojrzewające, niektóre gatunki ryb morskich (0,15-1,5 mg/100 g). Prowitamina A występuje głównie w marchwi (10 mg/100 g), szpinaku, natce pietruszki, boćwinie, czerwonej papryce, brzoskwiniach, morelach. W Polsce zapotrzebowanie na witaminę A pokrywają mięso i jego przetwory, mleko i produkty mleczne oraz warzywa, w mniejszym stopniu owoce. Zalecane spożycie dzienne witaminy A u mężczyzn wynosi 900 mcg, równoważnika retinolu na osobę/na dzień, a u kobiet 700 mcg równoważnika retinolu na os./na dzień. Witamina E stanowi grupę związków obejmujących pochodne tiokolu: tokoferole i tokotrienole. Najaktywniejszym homologiem jest alfa-tokoferol. Witamina E, rozpuszczalna w tłuszczach, jest niezbędna do wzrostu komórek i utrzymania przepuszczalności błon komórkowych. Jest najsilniejszym, naturalnym przeciwutleniaczem występujących w błonach wszystkich komórek inaktywujących efektywnie wolne rodniki. Trwają badania nad udziałem alfatokoferolu w obronie limfocytów przed stresem oksydacyjnym. Uważa się, że mechanizm wpływu witaminy E na komórki układu immunologicznego obejmuje procesy bezpośrednie i pośrednie. Bezpośrednie to hamowanie działania kinazy białkowej C, która bierze udział w przekazywaniu sygnałów z receptorów do cytokin, a mechanizm pośredni polega na zmniejszeniu przez tokoferol wytwarzania czynników immunosupresyjnych, m.in. PGE 2 i nadtlenku wodoru, co pośrednio wpływa na regulację równowagi aktywności limfocytów TH1 i TH227. 25

M. Rutkowski, T. Matuszewski, J. Kędziora, Witaminy A, E i C jako antyoksydanty, „Polski Merkuriusz Lekarski” 2010, t. XXIX, nr 174, s. 337-381. 26 M. Krzysik, J. Biernat, H. Grajeta, Wpływ wybranych składników odżywczych pożywienia na funkcjonowanie układu odpornościowego – cz. 2…, dz. cyt., s. 123-133. 27 R. Szymańska, B. Nowicka, J. Kruk, Witamina E – metabolizm i funkcje, „KOSMOS. Problemy Nauk Biologicznych” 2009, z. 158, nr 1-2, s. 199-210.

Odżywianie osób starszych ze szczególnym uwzględnieniem żywienia…

165

Świadczy to o tym, że witamina E, osłabiając syntezę PGE 2, pośrednio stymuluje TH 1 zależną odpowiedź immunologiczną, czyli odpowiedź komórkową. Witamina E występuje przede wszystkim w olejach: słonecznikowym, rzepakowym, sojowym, margarynach, zarodkach nasion zbóż (133mg/10g), nasiona słonecznika (49mg/100g), zielonych warzywach liściastych, szpinaku i kapuście. Niewielkie ilości tokoferolu występują w rybach i drobiu. Stwierdzono, że witamina E podawana w megadawkach wpływa pobudzająco na mechanizmu odporności komórkowej i humoralnej. Szczególne znaczenie ma to w populacji ludzi starszych, najbardziej zagrożonych obniżeniem odporności, w wyniku osłabienia mechanizmów antyoksydacyjnych. Dlatego podkreśla się znaczenie witaminy E u osób starszych na zachowanie optymalnej równowagi immunologicznej28. Norma witaminy E ustalona na poziomie wystarczającego spożycia dla dorosłych mężczyzn wynosi 10 mg równoważnika alfa-tokoferolu na os./na dobę, dla kobiet 8 mg równoważnika alfa-tokoferolu na os./na dobę. W ostatnim czasie szczególnym zainteresowaniem obejmuje się określenie znacznego zwiększenia przyjmowanych dawek witaminy E i wpływem jej na ograniczenie ryzyka chorób, w etiologii których istotną rolę odgrywa proces oksydacji przez wolne rodniki. Ale równocześnie podkreśla się, że ilości przekraczające 270 mg równoważnika alfa-tokoferolu na os./na dzień może niekorzystnie wpływać na organizm Witamina C jest mieszaniną kwasu askorbinowego i dehydroaskorbinowego Udowodniono, że wpływa na funkcjonowanie układu immunologicznego. W dużym stężeniu występuje w leukocytach. Wykazuje działanie ochronne i antyoksydacyjne na lipidy błon komórkowych, działa immunostymulująco na syntezę prostaglandyn, zwiększenie wytwarzania cytokin, znosi immunosupresyjne działanie histaminy. Stabilizuje aktywność 5-lipooksygenazy. Jest to wykorzystywane w wielu schorzeniach autoimmunologicznych i nowotworowych. Należy pamiętać, że działanie witaminy C nasila się przy równoczesnej podaży witaminy E, jednoczesna suplementacja tymi witaminami powoduje obniżenie poziomu PGE2 oraz TNF alfa29. 28

M. Krzysik, J. Biernat, H. Grajeta, Wpływ wybranych składników odżywczych pożywienia na funkcjonowanie układu odpornościowego – cz. 2…, dz. cyt., s. 123-133. 29 Tamże. Zob. również: M. Zielińska-Przyjemska, A. Dobrowolska-Zachwieja, Metabolizm tlenowy granulocytów obojętnochłonnych u pacjentek z otyłością przed i w trakcie redukcji masy ciała: wpływ kwercetyny i rutyny w in vitro, „Polskie Archiwum Medycyny Wewnętrznej” 2005, t. CXIII, nr 3, s. 231-240.

166

Agnieszka Dojs

Witamina B wpływa na zaburzenie dojrzewania i aktywności limfocytów T, zmniejsza liczbę krążących we krwi limfocytów T, obniża interleukinę 230. Kwas foliowy wpływa na stabilność DNA limfocytów. Niedobory mogą doprowadzić do mutacji i zwiększenia prawdopodobieństwa transformacji nowotworowej komórek. Poza tym, niedobór nasila skutki stresu oksydacyjnego i uszkodzenie DNA. Profilaktycznie zaleca się spożycie folianu ok. 400 mcg/dzień31. Porusza się jeszcze aspekty wpływu witaminy PP. Pod wpływem stresu dochodzi do wzrostu substancji P w skórze i krwi oraz powstawania neurogennego zapalenia spowodowanego przez nauropeptyd-P, który może indukować wytwarzania cytokin przez limfocyty T. Obserwuje się zaburzenia ekspresji cząsteczek adhezyjnych, nasila się produkcja wolnych rodników oraz wydzielanie histaminy i proteazy, co stanowi podstawę reakcji zapalnej w schorzeniach immunologicznych m.in. – w łuszczycy32. Selen jest istotnym składnikiem 20 enzymów, m.in. peroksydazy glutiationowej, chroni lipidy błon komórkowych przed utlenianiem. Wpływ selenu na układ immunologiczny zależy od przyjmowanej dawki oraz postaci chemicznej. W wielu badaniach wykorzystywano selenian oraz selenometioninę, które kumulowały się w makrofagach, neutrofilach i limfocytach, pobudzając reakcje immunologiczne. Niedobór selenu może powodować obniżenie odpowiedzi odpornościowej organizmu na infekcję bakteryjną lub wirusową, obniżenie aktywności limfocytów T, makrofagów i komórek NK, zaburzenia biosyntezy prostaglandyn i immunoglobulin, ograniczenie zdolności do odrzucenia przeszczepu oraz zniszczenia komórek nowotworowych, wzrost agregacji płytek krwi. W wielu badaniach udowodniono, że interakcje selenu z komórkami układu odpornościowego są tak wielokierunkowe, że trudno zaproponować jeden mechanizm immunostymulacji33. Selenoenzymy wpływają na aktywność proliferacyjną limfocytów, zdolność niszczenia obcych komórek i wytwarzania immunoglobulin, osłabienie ich aktywności może pogłębiać proces zapalny, ponieważ hamują nasilaną syntezę kwasu arachidonowego. Niedostateczna podaż selenu zaburza migrację neutro-

M. Krzysik, J. Biernat, H. Grajeta, Wpływ wybranych składników odżywczych pożywienia na funkcjonowanie układu odpornościowego – cz. 2…, dz. cyt., s. 123-133. 31 Tamże. 32 Żywienie immunomodulujące w onkologii…, dz. cyt., s. 9-15. 33 P. Zagrodzki, Selen a układ odpornościowy, „Postępy Higieny i Medycyny Doświadczalnej” 2004, nr 58, s. 140-149.

Odżywianie osób starszych ze szczególnym uwzględnieniem żywienia…

167

filów, a zbyt wysoka może tłumić odpowiedź immunologiczną, ponieważ nadmierne stężenie selenu hamuje rozwój komórek i syntezę prostaglandyn34. Dzienne spożycie selenu jest uzależnione od wieku i stanu organizmu i wynosi 20-55 mcg (20 u dzieci, 55 u dorosłych). W czasie ciąży należy zwiększyć podaż do 220 mcg. Bogatym źródłem selenu są produkty o dużej zawartości białka, przede wszystkim występuje w podrobach, nerkach (200 mcg na 100 g), owocach morza i rybach oraz orzechy brazylijskie. Dobrym źródłem jest mleko i jego przetwory oraz produkty zbożowe. Ważną rolę odgrywa jego biodostępność, która wynosi 55%, na którą wpływa postać chemiczna, rodzaj spożywanego produktu, kład posiłku, zawartość w nim białka. Przyswajanie selenu wspomagają białka molekularne, np. metionina oraz witaminy antyoksydacyjne: A, E i C. Zmiany stężenia cynku w organizmie zakłócają funkcje odporności wrodzonej. Zaburza to szczególnie migracje granulocytów obojętnochłonnych oraz chemotaksję. Niskie stężenie cynku w surowicy obniża poziom aktywność komórek NK i zdolność makrofagów do fagocytozy. Dodatkowo warunkuje integralność morfologiczną i fizjologiczną grasicy. Pełni rolę kofaktora, tworzy aktywną tymulinę, uwalnianą przez komórki grasicy. A tymulina warunkuje dojrzewanie limfocytów T w grasicy i funkcję limfocytów T w krwi obwodowej. Niedobór cynku jest odpowiedzialny za zanik grasicy, a co za tym idzie zakłócenie rozwoju limfocytów, w tym szczególnie limfocytów T. Niski poziom cynku prowadzi także do zmniejszenie całkowitej liczby limfocytów B i ich prekursorów. Na podstawie wielu badań udowodniono, że suplementacją i prawidłowe spożycie cynku przywracają normalną odpowiedź immunologiczną i zmniejszają ryzyko zapadalność na infekcję35. Zwiększone zapotrzebowanie na cynk jest w okresie dzieciństwa i młodości, oraz w wieku starczym, zalecane spożycie dla dzieci wynosi 5 mg, a u dorosłych 8-11 mg. Produkty spożywcze bogate w cynk: sery podpuszczkowe, kasza gryczana, chleb razowy, mięso, wątroba. Przyswajalność cynku zwiększa się w przypadku diety o większej zawartości białka pochodzenia zwierzęcego36. Z całej puli żelaza zawartego w organizmie, 75% znajduje się w aktywnych związkach hemoglobinie, mioglobinie, enzymach i transferynie, pozostała część puli zapasowej, w ferrytynie i hemosyderynie. Konsekwencje niedoboru żelaza związane są obniżeniem jego stężenia w tkankach, powodują niedokrwistość, 34

M. Krzysik, J. Biernat, H. Grajeta, Wpływ wybranych składników odżywczych pożywienia na funkcjonowanie układu odpornościowego – cz. 2…, dz. cyt., s. 123-133. 35 Tamże. 36 J. Szefel, W.J. Kruszewski, M. Ciesielski, Żywienie immunomodulujące w onkologii, „Współczesna onkologia” 2009, nr 1, s. 9-15.

168

Agnieszka Dojs

niedotlenienie tkanek i również obniżenie odporności organizmu. Niedobór żelaza zwiększa ryzyko infekcji, zakażeń, ponieważ jest istotnym elementem budowy enzymów niezbędnych do procesów utleniania i właściwego funkcjonowania komórek układu odpornościowego37. Żelazo reguluje produkcję cytokin, wpływa na aktywność fagocytarną monocytów i osłabia ich działanie bakteriobójcze. Najważniejszy jednak jest wpływ żelaza na aktywację i proliferację limfocytów, które pobierają żelazo z transferryny. Niedobory żelaza mogą przyczyniać się do obniżenia transferyny żelazem, a co za tym idzie ograniczenia żelaza dla limfocytów. Niedobór żelaza powoduje również zaburzenia wytwarzania interleukiny drugiej, która jest najważniejszym mediatorem komunikacji pomiędzy limfocytami a komórkami NK38. Zapotrzebowanie u niemowląt na żelazo pokrywa mleko matki, u dzieci starszych wynosi ono 10 mg na os./na dzień, w okresie dojrzewania 12 u chłopców, 15 u dziewczynek, u mężczyzn 10, u kobiet 18. Głównym źródłem tego pierwiastka jest mięso oraz jego przetwory oraz produkty zbożowe (najbogatsze są podroby, wątróbka, nerki, natka pietruszki, suche nasiona roślin strączkowych, mięso, jaja, pieczywo razowe, mleko i jego przetwory, ziemniaki). Flawonoidy są to substancje bioaktywne zawarte w żywności, korzystnie wpływające na organizm, mające działanie przeciw utleniające. Największa grupa to polifenole. Najczęściej występują w postaci wolnej aglikonów lub w formie połączenia aglikonu z cząsteczką beta-glikozydów, które są najczęściej spożywane przez człowieka. Występują one również w połączeniach jako bioflawonoidy, formy oligomerów, procyjanidy i polimery, np. taniny. Flawonoidy dzięki swojej strukturze chemicznej wykazują wysoką aktywność biologiczną i w różny sposób wpływają na procesy fizjologiczne, działają antyoksydacyjnie, detoksykująco, przeciwnowotworowo, przeciwmiażdżycowo i przeciwzapalnie39. Mechanizm działania przeciwzapalnego polega na zablokowaniu kaskady przemian kwasu arachidonowego, w której syntetyzowane są prostaglandyny i lekotrieny. Flawonoidy hamują aktywność 5-lipooksygenazy i cykloksygenazy-2 (COX-2). Zahamowanie enzymów zmniejsza produkcję prostglandyny PGE 2, leukotrienu B-4 i tromboksanu A-2, co powoduje zmniejszoną migrację limfocytów i łagodzi stan zapalny. Flawonoidy posiadają zdolność wymiatania 37

M. Zielińska-Przyjemska, A. Dobrowolska-Zachwieja, Metabolizm tlenowy granulocytów…, dz. cyt., s. 231-240. 38 L.J. Beard, Iron biology in immune function, muscle metabolism and neuronal functioning, ,,Nutrition” 2001, z. 131, s. 568-580. 39 M. Majewska, H. Czeczot, Flawonoidy w praktyce i terapii, „Farmacja Polska” 2009, z. 65, s. 369-377.

Odżywianie osób starszych ze szczególnym uwzględnieniem żywienia…

169

wolnych rodników i przerywania łańcuchowej reakcji rodnikowej poprzez wytworzenie stabilnego rodnika flawonoidowego. Udowodniono, że np. rutyna indukuje apoptozę neutrofili, podobne wyniki uzyskiwano stosując soki z buraka ćwikłowego i aronii (bogate źródła antocyjanin, katechin, procyjanidyn oraz betalanin)40. Można przypuszczać, że dokładne poznanie mechanizmu indukowania śmierci komórki przez flawonoidy będzie mogło przyczynić się do nowych metod leczenia stanów patologicznych. Udowodniono też na przykład potencjał immunomodulacyjny związków zawartych w winogronach, które wpływają na funkcje limfocytów T, gamma i delta, które charakteryzują się działaniem indukującym ich śmierć. Konsekwencją tego jest osłabienie stanu zapalnego. Limfocyty T, gamma, delta regulują uwalnianie interferonu alfa i apoptozę komórek nowotworowych. W winie i winogronach znajdują się przede wszystkim proantocyjanidyny oraz kwas hydroksycynamonowy i antocyjany o silnym działaniu hamującym reakcję zapalną. Obecny jest w nich też związek o strukturze stilbenu – resweratrol, który stymuluje przemiany komórek ograniczając aktywność syntazy tlenku azotu, obniżając cytotoksyczność NO i ograniczając stan zapalny blokując cyklooksygenazę i fosfolipazę A241. Wiele badań udowodniło, że proantocyjanidyny korzystnie wpływają na proces zapalny w naczyniach, zmniejszają adhezję monocytów do komórek śródbłonka oraz poziom markerów procesu zapalnego, m.in. interleukiny alfa. Dzięki rozpowszechnieniu w świecie roślin, flawonoidy stały się istotnym składnikami diety, przeciętnie w skrajach rozwiniętych zaleca się 1 g flawonoidów, z czego około 150 mg stanowią aglikony, a ponad 700 glikozydy. Produkty zasobne w związki flawonoidowe to: warzywa cebulowe, czosnek, cebula, kapustne, brokuły, kapusta czerwona, psiankowate, czerwona papryka, pomidor, ziemniaki, wśród owoców truskawki, czarna i czerwona porzeczka, aronia, bez czarny, malina, dzika róża, a także zielona herbaty, winogrona, czerwone wino, kakao. Podsumowanie Starzenie się organizmu to zjawisko nieodwracalne, na którego modyfikację wpływa wiele czynników. Najważniejsze problemy zdrowotne ludności polskiej 40

M. Krzysik, J. Biernat, H. Grajeta, The influence of nutriens on immune system functioning – Part 1. Immunomodulatory effects of fatty acids on the human body, ,,Advances in Clinical and Experimental Medicine” 2006, t. 15, nr 6, s. 1055-1062. M. Krzysik, J. Biernat, H. Grajeta, Wpływ wybranych składników odżywczych pożywienia na funkcjonowanie układu odpornościowego – cz. 2…, dz. cyt., s. 123-133. 41 E. Skopińska-Różewska, K.A. Sawicki, Rola immunomodulatorów pochodzenia naturalnego w zapobieganiu i leczeniu chorób, Warszawa 2003, s. 7-14.

170

Agnieszka Dojs

oraz wielu krajów rozwiniętych, przeanalizowane na podstawie danych epidemiologicznych i demograficznych wskazują, że jednym z istotniejszych zadań obecnych czasów jest dokładna ocena sytuacji związanej z wydłużeniem życia człowieka oraz zachorowalnością na schorzenia zaliczane do tzw. cywilizacyjnych, przede wszystkim na choroby układu krążenia, metaboliczne, nowotwory oraz zaburzenia psychiatryczne. Głównym czynnikiem wpływającym na zachowanie dobrej kondycji zdrowotnej i opóźnienie procesu starzenia się organizmu i zachowanie długowieczności jest prawidłowe żywienie, właściwa edukacja i opieka geriatryczna. Zauważono, że zmiana sposobu żywienia, może istotnie korzystnie wpłynąć na zdrowie człowieka oraz opóźnić proces starzenia się. Dlatego też podkreśla się rolę edukacji społecznej, profilaktyki oraz opieki medycznej oraz celowość propagowania zmian w edukacji żywieniowej, uwzględniając w szczególności wzrastający udział produktów o charakterze prozdrowotnym. Dlatego też wiedza na temat roli składników pokarmowych modulujących funkcje immunologiczne organizmu człowieka będzie miała coraz bardziej istotny wpływ na jego zdrowie i życie. W powyższej analizie zwrócono uwagę w szczególności na udział składników pokarmowych, które modulują funkcje układu odpornościowego organizmu, wśród których wyróżnia się te najważniejsze: wielonienasycone kwasy tłuszczowe NNKT, flawonoidy, witaminy: A, D, C, E, składniki mineralne: selen, cynk, żelazo i magnez. NUTRITION FOR ELDERLY PERSONS WITH SPECIAL EMPHASIS ON IMMUNOMODULATORY NUTRITION Abstract The problem of aging of the society is one of the most frequently analyzed threats to civilization, particularly for the sake of it bringing destructive results to both the society and economy of any country. The objective of this paper is to recommend the appropriate way of nourishment for elderly people to follow, as it has an immediate impact not only on the aging process, but also on pathological and degenerative disorders that are being reduced. The paper enunciates the principles of elderly people’s nutrition with a special analysis of the alimentary components that affect the immune system. It not only highlights the importance of the fatty acids n-3, n-6, carotenoids, vitamins A, D, E, C, zinc, selenium and iron (ferrum), but also discusses how the aforementioned components regulate the development and functioning of the immune system cells and the way they modulate the auto – immune response, which may turn out to be a successful method of decreasing the risk of diseases, but also curing them. A suitably balanced diet that is meant for elderly people can represent not only a new

Odżywianie osób starszych ze szczególnym uwzględnieniem żywienia…

171

method of treating cardiovascular diseases, as well as the ones of auto – immunological character, but can also prevent infections. Key words Immune system, fatty acids n-3 and n-6, zinc, selenium, iron, ferrum. Streszczenie Problem starzenia się społeczeństwa jest jednym z najczęściej analizowanych zagrożeń cywilizacyjnych, szczególnie z tego względu, że na długim odcinku czasowym przynosi ogromne skutki zarówno dla społeczeństwa, jak i dla gospodarki każdego kraju. Celem pracy jest wskazanie właściwego sposobu odżywiania się przez osoby starsze ze względu na jego wpływ na proces starzenia się, zredukowania zaburzeń patologicznych i inwolucyjnych. W pracy przedstawiono zasady odżywiania osób starszych oraz w szczególny sposób poddano analizie wpływ składników pokarmowych, oddziałujących na układ immunologiczny. Podkreślono istotną rolę kwasów tłuszczowych z rodziny n-3, n-6, karotenoidów, witamin A, D, E, C oraz cynku, selenu i żelaza. Omówiono jak wyżej wymienione składniki regulują rozwój i funkcjonowanie komórek układu immunologicznego, a także modulują odpowiedź immunologiczną, co w przyszłości może okazać się skuteczną metodą zmniejszania ryzyka oraz leczenia chorób. Odpowiednio zbilansowana, prawidłowa dieta osób starszych może stanowić nowoczesną metodę leczenia wielu chorób o podłożu autoimmunologicznym, chorób układu sercowo-naczyniowego oraz w prewencji infekcji. Słowa kluczowe Układ immunologiczny, kwasy tłuszczowe n-3 i n-6, cynk, selen, żelazo.

Bibliografia Beard L.J., Iron biology in immune function, muscle metabolism and neuronal functioning, ,,Nutrition” 2001, z. 131. Cichy W., Kobielska-Dubiel N., Immunologiczne aspekty żywienia, ,,Pediatria Polska” 2003; nr 6. Coni N., Davison W., Webster S., Starzenie się, Warszawa 1994. Gawęcki J., Żywienie a zwyczaje kulturowe, [w:] Żywienie człowieka. Podstawy nauki o żywieniu, Gawęcki J., Hryniewicki L. (red.), Warszawa 1998. Gawęcki J., Żywienie człowieka 1 – podstawy nauki o żywieniu, Warszawa 2016. Geriatria z elementami gerontologii ogólnej. Podręcznik dla lekarzy i studentów, T. Grodzicki, J. Kocemba, A. Skalska (red.), Gdańsk 2007. Gołąb J., Jakóbisiak M., Lasek W., Immunologia, Warszawa 2002.

172

Agnieszka Dojs

Jańczyk W., Socha P., Kliniczne efekty suplementacji wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi ω-3, „Standardy Medyczne. Pediatria” 2009, nr 4. Krempeć M., Łuczkowska J., Żywienie i żywność zalecana osobom starszym, Gdańsk 1999. Krzysik M., Biernat J., Grajeta H., The influence of nutriens on immune system functioning – Part 1. Immunomodulatory effects of fatty acids on the human body, ,,Advances in Clinical and Experimental Medicine” 2006, t. 15, nr 6. Krzysik M., Biernat J., Grajeta H., The influence of nutriens on immune system functioning – Part 1. Immunomodulatory effects of fatty acids on the human body, ,,Advances in Clinical and Experimental Medicine” 2006, t. 15, nr 6. Krzysik M., Biernat J., Grajeta H., Wpływ wybranych składników odżywczych pożywienia na funkcjonowanie układu odpornościowego – cz. 2. Immunmodulacyjne działanie witamin i pierwiastków śladowych na organizm człowieka, ,,Advances in Clinical and Experimental Medicine” 2007, nr 1. Majewska M., Czeczot H., Flawonoidy w praktyce i terapii, „Farmacja Polska” 2009, z. 65. Normy żywienia dla populacji polskiej – nowelizacja, M. Jarosz (red.), Warszawa 2012. Normy żywienia dla populacji polskiej – nowelizacja, M. Jarosz (red.), Warszawa 2012. Nowak Z.J., Przeciwzapalne „prowygaszeniowe” pochodne wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega 3 i omega 6, „Postępy Higieny i Medycyny Doświadczalnej” 2010, nr 64. Roszkowski W., Żywienie osób starszych, [w:] Żywienie człowieka zdrowego i chorego, J. Hasik, J. Gawęcki (red.), Warszawa 2000. Rutkowski M., Matuszewski T., Kędziora J., Witaminy A, E i C jako antyoksydanty, „Polski Merkuriusz Lekarski” 2010, t. XXIX nr 174. Skopińska-Różewska E., Sawicki K.A., Rola immunomodulatorów pochodzenia naturalnego w zapobieganiu i leczeniu chorób, Warszawa 2003. Szefel J., Kruszewski W.J., Ciesielski M., Żywienie immunomodulujące w onkologii, „Współczesna onkologia” 2009, nr 1. Szymańska R., Nowicka B., Kruk J., Witamina E – metabolizm i funkcje, „KOSMOS. Problemy Nauk Biologicznych” 2009, z. 158, nr 1-2. Tukaj C., Właściwy poziom witaminy D warunkiem zachowania zdrowia, „Postępy Higieny i Medycyny Doświadczalnej” 2008, nr 62.

Odżywianie osób starszych ze szczególnym uwzględnieniem żywienia…

173

Zagrodzki P., Selen a układ odpornościowy, „Postępy Higieny i Medycyny Doświadczalnej” 2004, nr 58. Zielińska-Przyjemska M., Dobrowolska-Zachwieja A., Metabolizm tlenowy granulocytów obojętnochłonnych u pacjentek z otyłością przed i w trakcie redukcji masy ciała: wpływ kwercetyny i rutyny w in vitro, „Polskie Archiwum Medycyny Wewnętrznej” 2005, t. CXIII, nr 3.

Sylwia A. Szczepaniak

MIKROBIOM ALERGIKA – WRÓG CZY SPRZYMIERZENIEC? Wprowadzenie Ciało człowieka jest domem ogromnej liczby mikroorganizmów bez których nie jest w stanie funkcjonować prawidłowo. W samych tylko jelitach zamieszkuje 214 bakterii, co aż dziesięciokrotnie przewyższa liczbę komórek ludzkich1. Sumarycznie, bakterie te posiadają około 5 mln unikalnych genów, co przekracza liczbę genów jaką dysponuje człowiek aż o dwa rzędy wielkości. Ogół mikroorganizmów (włączając w to także wirusy) zamieszkujących dane środowisko (organizm/organ) nazywamy Mikrobiomem2. Mikroorganizmy zasiedlają wszelkie powierzchnie i obszary naszego ciała, które mają kontakt ze środowiskiem zewnętrznym. Najwięcej gatunków rezyduje na skórze i w jelitach, ale zamieszkują one także układ moczowo-płciowy, jamę ustną, nos, uszy, a nawet płuca3. Wzrost zainteresowania ludzkim mikrobiomem począwszy od roku 2008, kiedy to powstało konsorcjum Human Microbiom Project, doprowadził do odkrycia wielu powiązań między zasiedlającymi nas bakteriami i stanem naszego zdrowia4. Niniejsze opracowanie ma charakter przeglądowy, a jego celem jest ukazanie korelacji pomiędzy stanem mikrobiomów ludzkich, zwłaszcza jelitowego i skórnego, a występowaniem tzw. chorób cywilizacyjnych przebiegających z przewlekłym stanem zapalnym. Dokładniej zostanie to pokazane 1

Te oraz poniższe dane liczbowe podane na podstawie pracy przeglądowej: F. Sommer, F. Bäckhed, The gut microbiota – masters of host development and physiology, ,,Nature Reviews Microbiology” 2013, nr 11, s. 227. 2 Część badaczy stosuje tu termin Mikrobiota. W pewnych ujęciach pojęciu Mikrobiom przypisuje się znaczenie na poziomie genomowym – jako zbiór wszystkich genów mikroorganizmów zasiedlających dane środowisko. Ponieważ większość tych mikroorganizmów w przeszłości było zaliczane do świata roślinnego, określa się je także jako mikroflora, przy czym mikrobiom jest pojęciem szerszym, obejmujących także patogenne mikroorganizmy. 3 Zob. A. Spor, O. Koren, R. Ley, Unravelling the effects of the environment and host genotype on the gut microbiome, ,,Nature Revievs. Microbiology” 2011, nr 9, s. 279290 oraz P.R. Dickson, G.B. Huffnagle, The Lung Microbiome: New Principles for Respiratory Bacteriology in Health and Disease, ,,PLOS Pathogenes” 2015, nr 11, s. 1. 4 Oficjalna strona konsorcjum: http://hmpdacc.org [28.09.2016]

176

Sylwia A. Szczepaniak

na przykładzie alergii IgE zależnych (atopowych). Praca ta powstała w oparciu o dane opublikowane w międzynarodowych czasopismach naukowych w ostatnich latach. Odpowiada ona na pytania czy modyfikując mikrobiom jesteśmy w stanie wpływać na przebieg alergii? Czy i w jaki sposób możemy im zapobiegać? Mikrobiom jelitowy – regulator metabolizmu i odporności człowieka Najlepiej poznany i najbogatszy jest mikrobiom układu pokarmowego. Jelita zapewniają bakteriom, zwłaszcza beztlenowym, doskonałe warunki do wzrostu – stałą temperaturę, obfitość pokarmu, ogromną powierzchnię i bogactwo nisz ekologicznych. Toteż aż 500-1000 gatunków bakterii jest znajdowana w ludzkich jelitach5. Należą one jednak do nielicznych typów bakteryjnych6. Zdecydowanie dominują tutaj bakterie należące do typu Firmicutes, który obejmuje wszystkie bakterie fermentacji mlekowej (rodzaje Lactococcus, Lactobacterium, Bifidobacterium, Streptococcus), a także gronkowce Staphylococcus oraz bakterie z klasy Clostridia (rys. 1). Drugim dominującym typem bakterii są Bacteroidetes obejmujące zwłaszcza dwa rodzaje Prevotella i Bacteroides, które dominują odpowiednio u osób spożywających głównie złożone węglowodany roślinne (dieta bogata w błonnik) lub białka i tłuszcze zwierzęce (uboga w błonnik tzw. dieta zachodnia). Dużo mniejszy udział w mikrobiomie jelitowym stanowią bakterie z typów Proteobacteria (w tym Escherichia coli), Verrumicrobia, Actinobacteria, Fusobacteria i Cyanobacteria. Mikrobiomy różnych osób znacznie różnią się od siebie i trudno jest jednoznacznie zdefiniować skład zdrowego mikrobiomu jelitowego. Ponieważ mikrobiomy rodzin i osób zamieszkujących wspólne gospodarstwo domowe są do siebie bardziej podobne niż do mikrobiomów innych, nawet blisko spokrewnionych osób, wydaje się, że dużą rolę w kształtowaniu mikrobiomu jelitowego odgrywają czynniki środowiskowe (rys. 1)7. Bakterie jelitowe są ważnymi regulatorami ludzkiego metabolizmu. Ich rola znacznie wykracza poza jelita, gdzie regulują między innymi trawienie, ruchy jelit, ich regenerację i przepuszczalność, bilans energetyczny i dostępności składników pokarmowych8. Mikroorganizmy rezydujące w jelitach wpływają 5

Te i poniższe dane na podstawie: F. Sommer, F. Bäckhed, The gut microbiota…, dz. cyt., s. 227. 6 Typ to nadrzędna jednostka taksonomiczna. Autorka podaje w tekście nazwy różnych grup bakterii, na różnych poziomach taksonomicznych (kolejno: typ, klasa, rząd, rodzina, rodzaj, gatunek), zgodnie z tekstami źródłowymi. 7 Wątek ten jest szerzej rozwinięty w części: Kształtowanie zdrowego mikrobiomu od narodzin. 8 Więcej w cytowanej powyżej pracy: F. Sommer, F. Bäckhed, The gut microbiota…,

Mikrobiom alergika – wróg czy sprzymierzeniec?

177

także na procesy zachodzące w tak odległych układach i narządach jak kości, skóra czy układ nerwowy9. Wiele najnowszych badań pokazuje ciągłą komunikację pomiędzy bakteriami, jelitem i mózgiem rzutującą na zachowanie, nastrój czy to jak radzimy sobie ze stresem10. Ponadto mikroorganizmy jelitowe produkują i przetwarzają wiele ważnych dla nas związków takich jak witaminy (B1, B2, K), tryptofan, neuroprzekaźniki (m. in. serotonina, dopamina, GABA), kwasy żółciowe czy krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe SCFA (z ang. Short Chain Fatty Acids), kwasy: masłowy, propionowy i octowy, będące regulatorami wielu procesów komórkowych11. Liczne badania na zwierzętach hodowanych w warunkach sterylnych, zwłaszcza myszach GF (ang. Germ Free mouse) oraz analizy porównawcze mikrobiomów ludzkich dowodzą skomplikowanych i wielopoziomowych interakcji między mikroorganizmami jelitowymi i układem odpornościowym (rys. 1)12. Układ odpornościowy rozpoznaje wszystkie bakterie jako „obce”, gdyż nie mają one antygenów zgodności tkankowej. Toteż musi nauczyć się je tolerować i wejść we współpracę z tymi korzystnymi (symbiotycznymi, tzw. autobiontami), jednocześnie odróżniając je od mikroorganizmów będących potencjalnym zagrożeniem (tzw. patobiontów, czy patogenów oportunistycznych). Nauka ta ma miejsce przede wszystkim w pierwszych 2-3 latach życia, kiedy to następuje intensywna kolonizacja ciała dziecka przez mikroorganizmy, której towarzyszy rozwój układu odpornościowego13. Bakterie wpływają między innymi na grubość, szczelność i kompozycję śluzówki jelita, która wraz ze śluzem i peptydami antybakteryjnymi stanowi pierwszą linię obrony organizmu – barierę między dz. cyt., s. 227-237. 9 Tamże. 10 Zob. T.G. Dinan, J.F. Cryan, Microbes, Immunity and Behaviour: Psychoneuroimmunology Meets the Microbiome, ,,Neuropsychopharmacology” 2016, praca w druku, dostępna pod numerem DOI: 10.1038/npp.2016.103 [28.09.2016]. 11 Zob. F. Sommer, F. Bäckhed, The gut microbiota…, dz. cyt., s. 227 oraz E. CastanysMuñoz, M.J. Martin, E. Vazquez, Building a Beneficial Microbiome from Birth, ,,Advances in Nutrition” 2016, nr 7, s. 323-330. 12 Najnowsze prace przeglądowe na ten temat: J. Karczewski, B. Poniedziałek, Z. Adamski, P. Rzymski, The effects of the microbiota on the host immune system, „Autoimmunity” 2014, nr 47, s. 1607-1842; S. Shen, C.H. Wong, Bugging inflammation: role of the gut microbiota, ,,Clinical and Translational Immunology” 2016, nr 5; C. Günther, C. Josenhans, J. Wehkamp, Crosstalk between microbiota, pathogens and the innate immune responses, ,,International Journal of Medical Microbiology” 2016, nr 306, s. 257-265; S. Tomkovich, C. Jobin, Microbiota and host immune responses: A love-hate relationship, „Immunology” 2015, nr 147, s. 1-10. 13 Wątek ten jest szerzej rozwinięty w części: Kształtowanie zdrowego mikrobiomu od narodzin.

178

Sylwia A. Szczepaniak

jelitem i wnętrzem ciała. Śluz stanowi ponadto specyficzny rodzaj pożywienia, dostępny jedynie dla wybranych mikroorganizmów, jego wydzielanie i ruch jest stymulowane między innymi przez antygeny bakteryjne (białka bakteryjne rozpoznawane przez receptory komórek ludzkich)14. Krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (SCFA), wytwarzane przez liczne grupy bakterii, przede wszystkim tych należących do rodzaju Clostridium, regulują odporność gospodarza na wielu poziomach15. Wpływają na zdolność komórek żernych do fagocytozy, regulują ekspresję genów, szczelność śluzówki jelita oraz różnicowanie krwinek białych (leukocytów). Mikroorganizmy warunkują rozwój i dojrzewanie układu limfatycznego przewodu pokarmowego GALT (ang. gut-associated lymphoid tissue), który zawiera najwięcej komórek układu odpornościowego naszego ciała i jest niedorozwinięty u myszy GF16. Pokazano ponadto, że mikrobiom stymuluje namnażanie i różnicowanie konkretnych klas leukocytów, w tym przede wszystkim limfocytów T regulatorowych (Treg) oraz limfocytów pomocniczych Th17, a także jest odpowiedzialny za utrzymanie równowagi pomiędzy tymi klasami limfocytów T17. Treg są limfocytami wyciszającymi stan zapalny podczas gdy Th17 odgrywają szczególna rolę w obronie przeciwbakteryjnej i przeciwgrzybicznej oraz w patogenezie chorób autoimmunologicznych, zapalnych, alergicznych i nowotworowych. Obie te klasy limfocytów T wspomagają limfocyty B w produkcji wysoce specyficznych przeciwciał z klasy IgA, stymulowanej także przez antygeny bakteryjne takie jak flagelina, białko bakteryjnych rzęsek18. Przeciwciała IgA są z kolei istotne dla utrzymania zdrowego, różnorodnego mikrobiomu, gdyż z jednej strony ograniczają wzrost lub prozapalne właściwości patobiontów, a z drugiej chronią korzystne dla nas autobionty redukując odpowiedź zapalną przeciw nim19. Podsumowując, mikrobiom utrzymuje układ odpornościowy w stanie gotowości, charakteryzującym się

Więcej na ten temat w cytowanych pracach, np.: S. Tomkovich, C. Jobin, Microbiota and host immune responses…, dz. cyt., s. 6. 15 Tamże. 16 Zob. F. Sommer, F. Bäckhed, The gut microbiota…, dz. cyt., s. 230-231 oraz C.E. West, M.C. Jenmalm, S.L. Prescott, The gut microbiota and its role in the development of allergic disease: A wider perspective, ,,Clinical and Experimental Allergy” 2015, nr 45, s. 43-53. 17 Zob. K. Ipci, N. Altntoprak, N.B. Muluk, M. Senturk, C. Cingi, The possible mechanisms of the human microbiome in allergic diseases, ,,European Archives of OtoRhino-Laryngology” 2016, s. 4, praca w druku, obecnie dostępna pod numerem DOI: 10.1007/s00405-016-4058-6 [10.10.2016]. 18 N.W. Palm, M.R. de Zoete, R.A. Flavell, Immune-microbiota interactions in health and disease, ,,Clinical Immunology” 2015, nr 159, s. 122-127. 19 Tamże.

Mikrobiom alergika – wróg czy sprzymierzeniec?

179

stałym, ultra niskim pobudzeniem, z kolei układ odpornościowy utrzymuje mikrobiom w ryzach. Nie dziwi zatem fakt, że ilościowe i jakościowe zaburzenia w składzie, a zwłaszcza aktywności biologicznej mikrobiomu (określane jako dysbioza) są skorelowane z licznymi chorobami, zwłaszcza tymi, którym towarzyszy przewlekły stan zapalny20. Przykładami chorób, w których stwierdza się dysbiozę mikrobiomu jelitowego są nieswoiste zapalenie jelit (IBD z ang. Inflammatory bowel diseases), cukrzyce typu 1 i 2, martwicze zapalenie jelit (NEC z ang. Necrotizing enterocolitis), zespół metaboliczny, celiakia, nowotwory żołądka i jelita grubego, reumatoidalne zapalenie stawów, autyzm i alergie. Ze względu na dużą różnorodność ludzkich mikrobiomów i różnice w podejściach badawczych trudno jest wskazać konkretne grupy bakterii stanowiące problem w danej jednostce chorobowej. Nie ma też pewności co do przyczynowości, jakkolwiek wydaje się, że to dysbioza wyprzedza objawy większości chorób. Co więcej niektórzy badacze są przekonani, że na podstawie analizy mikrobiomów małych dzieci można oszacować ryzyko wystąpienia u nich w przyszłości zespołu metabolicznego, alergii czy innych tzw. chorób cywilizacyjnych. Alergie IgE zależne – dominacja odpowiedzi immunologicznej typu 2 Alergie atopowe charakteryzują się predyspozycją do odpowiedzi immunologicznej, zależnej od przeciwciał klasy IgE, na niewielkie ilości substancji środowiskowych (alergenów), które są tolerowane przez osoby zdrowe. Z pojęciem atopii, wiąże się koncepcja marszu atopowego, czyli naturalnej historii następujących po sobie chorób atopowych, w której atopowe zapalenie skóry (AZS) i alergia pokarmowa zwykle poprzedzają astmę i alergiczny nieżyt nosa21. Alergie atopowe związane są z dominacją odpowiedzi komórkowej typu 2 zależną od limfocytów Th2 i produkowanych przez nie cytokin, które aktywują kolejne komórki układu odpornościowego: eozynofile, bazofile, a także stymulują produkcję przeciwciał z klasy IgE przez limfocyty B. To z kolei pobudza komórki tuczne do uwolnienia mediatorów stanu zapalnego takich jak histamina, serotonina i leukotrieny. Według obecnie obowiązującego modelu, do rozwoju AZS, będącego często pierwszą manifestacją atopii, dochodzi przede wszystkim na skutek przedostania się alergenu przez uszkodzoną barierę naskórkową co prowadzi do pierwotnej immunizacji (uczulenia) i aktywacji od-

Zob. tabela w J. Karczewski, B. Poniedziałek, Z. Adamski, P. Rzymski, The effects of the microbiota…, dz. cyt., s. 1608. 21 Zob. S.C. Dharmage, A.J. Lowe, M.C. Matheson, J.A. Burgess, K.J. Allen, et al., Atopic dermatitis and the atopic march revisited, ,,The European Journal of Allergy and Clinical Immunology, Allergy” 2014, nr 69, s.17-27.

180

Sylwia A. Szczepaniak

powiedzi immunologicznej typu 2 w skórze22. Ponieważ jedną z konsekwencji tego zdarzenia jest świąd, reakcją pacjenta jest drapanie, co dalej potęguje stan zapalny. Ponieważ część limfocytów Th2 i limfocytów B produkujących przeciwciała IgE reaktywne w stosunku do alergenu pozostaje w organizmie jako komórki pamięciowe i migruje do innych części ciała, ponowny kontakt z tym alergenem może wywołać stan zapalny w obrębie błony śluzowej jelita (alergia pokarmowa), nosa (alergiczny nieżyt nosa) czy w płucach (astma). Jeśli doustna ekspozycja na alergen pokarmowy będzie się powtarzać, przewlekły stan zapalny może doprowadzić do uszkodzenia bariery jelitowej, co umożliwia migrację antygenu do innych części ciała. Poparciem dla tego modelu są wyniki badań, które pokazują, że wczesna ekspozycja na alergeny orzechów ziemnych zawarte w kurzu domowym stymuluje rozwój alergii u osób z mutacją genu FLG, która osłabia barierę naskórkową23. Z kolei wczesne podanie niemowlętom orzechów ziemnych lub jaj obniża ryzyko alergii odpowiednio o 70% i 40%24. Jest to prawdopodobnie związane z wytworzeniem tzw. tolerancji pokarmowej, w której niebagatelną rolę odgrywa mikrobiom jelitowy25. Jeżeli potencjalny alergen pokarmowy spotka się z komórkami układu odpornościowego w środowisku śluzówki jelita, obecność mikroorganizmów immunomodulatorowych (prawidłowych składników mikrobiomu) warunkuje różnicowanie limfocytów Treg i stymuluje produkcję wysoce specyficznych przeciwciał IgA przeciw temu alergenowi26. Oddziaływanie pomiędzy przeciwciałami IgA i potencjalnym alergenem może zapobiegać jego reakcji z przeciwciałami IgE, co chroni przed

Zob. H. Brüssow, Turning the inside out: The microbiology of atopic dermatitis, ,,Environmental Microbiology” 2016, nr 18, s. 2089-2102 oraz T. Werfel, J.P. Allam, T. Biedermann, K. Eyerich, S. Gilles, et al. Cellular and molecular immunologic mechanisms in patients with atopic dermatitis, ,,Journal of Allergy and Clinical Immunology” 2016, nr 138, s. 336-349. 23 Zob. H.A. Brough, A.H. Liu, S. Sicherer, K. Makinson, A. Douiri, et al. Atopic dermatitis increases the effect of exposure to peanut antigen in dust on peanut sensitization and likely peanut allergy, ,,Journal of Allergy and Clinical Immunology” 2015, nr 135, s. 164-170. 24 W najnowszej publikacji mowa jest o okresie między 4 a 6 miesiącem życia w przypadku jaj i 4 a 11 w przypadku orzechów ziemnych. Zob. D. Ierodiakonou, V. GarciaLarsen, A. Logan, A. Groome, S. Cunha, et al., Timing of Allergenic Food Introduction to the Infant Diet and Risk of Allergic or Autoimmune Disease, ,,The Journal of the American Medical Association”, nr 316, s. 1181-1192. 25 Zob.: S.R. Chinthrajah, J.D. Hernandez, S.D. Boyd, S.J. Galli, K.C. Nadeau, Molecular and cellular mechanisms of food allergy and food tolerance, ,,Journal of Allergy and Clinical Immunology” 2016, nr 137, s. 984-997. 26 Tamże.

Mikrobiom alergika – wróg czy sprzymierzeniec?

181

rozwojem alergii. Zgodnie z tym modelem, w kale dzieci z alergiami zależnymi od IgE obniżone jest stężenie przeciwciał klasy IgA27. Istnieje zatem oczywisty związek między mikrobiomem i jego immunomodulującym wpływem na różnicowanie limfocytów T oraz produkcję przeciwciał z klasy IgA, a rozwojem alergii. Związek ten przewidziała już tzw. „hipoteza higieniczna”, według której wzrost higieny w ostatnich latach, obniżył zachorowalności na choroby zakaźne a jednocześnie przyczynił się do wzrostu zapadalności na przewlekłe choroby o podłożu zapalnym, takie jak alergie28. Licznych dowodów na powiązania dysbiozy z atopią dostarczają też badania przeprowadzone na myszach GF, które wykazują między innymi zaburzoną tolerancję pokarmową, brak balansu między limfocytami Th1 i Th2, zmniejszone wydzielanie IgA i skłonność do alergii29. Duża różnorodność mikrobiomów ludzkich utrudnia jednoznaczną identyfikację „wrogów” (mikroorganizmów promujących alergie) czy „sprzymierzeńców” (których obecność zmniejsza ryzyko alergii). Metaanaliza badań wysokoprzepustowych30 przeprowadzonych w latach 2007-2013 wykazała znacząco niższą bioróżnorodność wczesnego mikrobiomu przyszłych alergików jak i alergików w wieku 12 miesięcy w porównaniu z dziećmi zdrowymi31. Zaobserwowano wyższą dominację bakterii z typów Firmicutes i z rodziny Bacteroidaceae u przyszłych alergików. W ich mikrobiomach było też więcej beztlenowców (w porównaniu z dziećmi zdrowymi) i zwiększona liczebność gatunków takich jak Bacteroides fragilis, E. coli, Clostridium difficile, Bifidobacterium catenulatum i Bifidobacterium longum (pierwsze trzy gatunki są potencjalnie patogenne), zaś mniejszą liczebność stwierdzono w przypadku Bifidobacterium adolescentis, i rodzaju Lacto27

Zob. A.K. Kukkonen, E.M. Savilahti, T. Haahtela, E. Savilahti, M. Kuitunen, Ovalbumin-specific immunoglobulins A and G levels at age 2 years are associated with the occurrence of atopic disorders, ,,Clinical and Experimental Allergy” 2011, nr 41, s. 1414-21; M. Dzidic, T.R. Abrahamsson, A. Artacho, B. Björkstén, M.C. Collado et al., Aberrant IgA responses to the gut microbiota during infancy precede asthma and allergy development, ,,Journal of Allergy and Clinical Immunology” 2016, artykuł w druku, obecnie dostępny pod nr DOI: 10.1016/j.jaci.2016.06.047 [28.09.2016]. 28 Zob. cytowane prace, np. E. Castanys-Muñoz, M. J. Martin, E. Vazquez, Building a Beneficial Microbiome…, dz. cyt., s. 323-330. 29 Tamże oraz C.E. West, M.C. Jenmalm, S.L. Prescott, The gut microbiota and its role…, dz. cyt., s. 43-53. 30 Porównanie wielu badań, spełniających założone przez autorów kryteria. Badania wysokoprzepustowe wykorzystują nowoczesne techniki sekwencjonowania np. całych genomów, czy wszystkich cząsteczek RNA w złożonej próbce. 31 L.C. Melli, M.S. do Carmo-Rodrigues, H.B. Araújo-Filho, D. Solé, M.B. de Morais, Intestinal microbiota and allergic diseases: A systematic review, ,,Allergologia et Immunopathologia (Madrid)” 2015, nr 44, s. 1-12.

182

Sylwia A. Szczepaniak

bacillus. U rocznych alergików zauważa się zwiększoną liczebność bakterii z rodzaju Bacteroides, a mniejszą bakterii z gatunków Akkermansia muciniphila, Faecalibacterium prausnitzii, i z rodzaju Clostridium, co zasługuje na szczególną uwagę, jako, że należą do nich najaktywniejsi producenci immunoregulatorowych SCFA. Najnowsze badania pokazały też, że wczesna kolonizacja jelita przez B. catenulatum sprzyja rozwojowi AZS, podczas gdy wczesne zasiedlanie przez jej konkurenta Bifidobacterium breve, zmniejsza ryzyko tej choroby32. Z kolei analizy porównawcze mikrobiomów na grupie osób dorosłych wykazały w przypadku alergików więcej Bacteroidales i mniej Clostridiales (rzędy należące odpowiednio do Bacteroidetes i Firmicutes)33. Jednakże nadal nie ma pewności, czy przedstawione różnice są przyczyną alergii, jej konsekwencją, czy należy je traktować wyłącznie jako biomarker, czyli wskazówkę przy doborze terapii. O ile pozostaje niepewność co do przyczynowości w relacji dysbioza jelitowa – alergia, istnieją bardzo silne dowody na rolę dysbiozy mikrobiomu skóry w rozwoju AZS. Zgodnie z przedstawionym powyżej modelem rozwoju alergii, uczulenie skórne jest pierwotne i polaryzuje odpowiedź immunologiczną w stronę Limfocytów Th2. Według wielu badaczy centralną rolę w tym procesie odgrywają gronkowce, zwłaszcza Staphylococcus aureus, który przyczynia się do penetracji skóry przez alergeny, a dodatkowo bezpośrednio wpływa na układ odpornościowy34. Pokazano, że poziom dominacji S. aureus w mikrobiomie skóry koreluje z nasileniem zmian atopowych, a jej wzrost poprzedza wystąpienie objawów. W skórze objętej stanem zapalnym gronkowce mogą stanowić aż do 90% wszystkich mikroorganizmów. W dodatku S. aureus wyizolowany ze zmian skórnych atopików jest zdolny do produkcji wielu superantygenów, do których należą enterotoksyna B pobudzająca różnicowanie Limfocytów Th235. Z kolei δ-toksynę (δ-hemolizyna) S. aureus stymuluje komórki tuczne do uwolnienia mediatorów stanu zapalnego, co pokazano na modelu mysim36. Skóra 32

I.H. Ismail, R.J. Boyle, P.V. Licciardi, F. Oppedisano, S. Lahtinen, et al., Early gut colonisation by Bifidobacterium breve and B. catenulatum differentially modulates eczema risk in children at high-risk of developing allergic disease, ,,Pediatric Allergy and Immunology” 2016, nr 27 s. 838-846. 33 X. Hua, J.J. Goedert, A. Pu, G. Yu, J. Shi, Allergy associations with the adult fecal microbiota: Analysis of the American Gut Project, ,,EBioMedicine” 2016, nr 3, s. 172179. 34 Zob. H. Brüssow, Turning the inside out…, dz. cyt., s. 2095-2100. 35 L. Tordesillas, R. Goswami, S. Benedé, G. Grishina, D. Dunkin, et al., Skin exposure promotes a Th2-dependent sensitization to peanut allergens, ,,Journal of Clinical Investigation” 2014, nr 124, s. 4965-75. 36 Y. Nakamura, J. Oscherwitz, K.B. Cease, S.M. Chan, R. Muñoz-Planillo, et al.,

Mikrobiom alergika – wróg czy sprzymierzeniec?

183

pacjentów z AZS jest penetrowana przez Limfocyty T reaktywne w stosunku do superantygenów S. aureus37. Już wczesne badania pokazały, że większość atopików jest nosicielami S. aureus zarówno na skórze jak i w nosie38. Mikrobiom jako cel terapii i profilaktyki alergii Skoro dysbiozy skóry i jelita są silnie powiązane z chorobami atopowymi, logicznym podejściem wydaje się leczenie tych chorób przez likwidacje dysbioz. Medyczna interwencja celująca w zaburzony mikrobiom może skupić się albo na usuwaniu potencjalnych patobiontów, albo na wzbogaceniu go w korzystne autobionty, takie jak bakterie fermentacji mlekowej. O ile wybiórcze, farmakologiczne usuwanie patogenów jelitowych jest trudne, ze względu na wrażliwość także tych korzystnych mikroorganizmów, antyseptyka mająca na celu likwidację gronkowca w skórze jest ważnym elementem terapii AZS. Poza maściami zawierającymi antybiotyki, antyseptyki, czy kortykosteroidy (które hamują wzrost S. aureus), także gencjana, czy zabiegi takie jak popularne w USA „kąpiele wybielające” (ang. bleach bath) są skuteczne w walce z tymi bakteriami39. Ponadto emolienty, w tym także wiele naturalnych olei roślinnych o działaniu przeciwbakteryjnym i przeciwzapalnym poprawia stan skóry chorych z AZS i zapobiega namnażaniu S. aureus40. Drugim podejściem stosowanym w celu poprawienia składu i bioaktywności mikrobiomu jest wzbogacanie go w korzystne bakterie. Stosując probiotyki, czyli żywe szczepy bakteryjne o właściwościach immunomodulatorowych, zwykle bakterie fermentacji mlekowej z rodzajów Lactobacillus, Lactococcus, Bifidobacterium, czy Streptococcus możemy przejściowo zmienić nasz mikrobiom na poziomie udziału poszczególnych szczepów bakteryjnych41. Z kolei prebiotyki, najczęściej galakto- lub fruktooligosacharydy (odpowiednio GOS Staphylococcus δ-toxin induces allergic skin disease by activating mast cells, ,,Nature” 2013, nr 503, s. 397-401 37 R. Bunikowski, M.E. Mielke, H. Skarabis, M. Worm, I. Anagnostopoulos, et al., Evidence for a disease-promoting effect of Staphylococcus aureus-derived exotoxins in atopic dermatitis, ,,Journal of Allergy and Clinical Immunology” 2000, nr 105, s. 814819. 38 K. Breuer, S. Häussler, A. Kapp, T. Werfel, Staphylococcus aureus: Colonizing features and influence of an antibacterial treatment in adults with atopic dermatitis, ,,British Journal of Dermatology” 2002, nr 147, s. 55-61 39 Zob. H. Brüssow, Turning the inside out…, dz. cyt., s. 2095-2096. 40 Tamże. 41 Zob. B. Sánchez, S. Delgado, A. Blanco-Míguez, A. Lourenço, M. Gueimonde, et al., Probiotics, gut microbiota and their influence on host health and disease, ,,Molecular Nutrition and Food Research” 2016, praca przeglądowa w druku, obecnie dostępna pod nr DOI: 10.1002/mnfr.201600240.

184

Sylwia A. Szczepaniak

lub FOS), to rozpuszczalny błonnik, który nie jest trawiony w żołądku i stanowi pożywkę dla bakterii fermentacji mlekowej i bakterii z rodzaju Clostridium, produkujących dobroczynne SCFA42. Dostarczając ich, korzystamy z naturalnego potencjału naszego mikrobiomu, stymulując wzrost bakterii sprzyjających zdrowiu, które na zasadzie konkurencji i oddziaływania na układ odpornościowy wypierają prozapalne patobionty, takie jak np. grzyby z rodzaju Candidia. Wiele preparatów dostępnych obecnie na rynku należy do tak zwanych synbiotyków, które łączą w sobie probiotyki i prebiotyki. W przypadku dużych dysbioz istnieje możliwość wymiany większej części mikrobiomu poprzez transplantację flory fizjologicznej (ang. fecal microbiota transplant, FMT), którego skuteczność pokazano na grupie pacjentów z ciężkimi biegunkami spowodowanymi przez Clostridium difficile43. Teoretycznie możliwy i testowany obecnie jest przeszczep mikrobiomu skórnego u chorych z AZS44. Najnowsze metaanalizy badań klinicznych, w których testowano użyteczność probiotyków lub synbiotyków w terapii atopowego zapalenia skóry lub astmy, wskazują na ich skuteczność w łagodzeniu objawów, jednak nie w zapobieganiu astmie oskrzelowej45. Z porównania wielu badań obejmujących chorych z AZS wynika, że preparaty dostarczające mieszanki szczepów bakteryjnych są skuteczniejsze od tych zawierających wyłącznie jeden szczep Lactobacillus, natomiast szczepy Bifidobacterium podawane samodzielnie zdają się w ogóle nie poprawiać stanu zdrowia pacjentów z AZS46. Synbiotyki wydają się być skuteczniejsze niż same probiotyki, chociaż nie ma badań które porównują je na tej samej grupie pacjentów47. Z kolei synbiotyki w porównaniu 42

Zob. J. Slavin, Fiber and prebiotics: Mechanisms and health benefits, ,,Nutrients” 2013, nr 5, s. 1417-1435 oraz S. Collins, G. Reid, Distant Site Effects of Ingested Prebiotics, ,,Nutrients” 2016, nr 8, s. 523-535. 43 K. Rao, N. Safdar, Fecal microbiota transplantation for the treatment of Clostridium difficile infection, ,,Journal of Hospital Medicine” 2016, nr 11, s. 56-61. 44 I.A. Myles, K.W. Williams, J.D. Reckhow, M.L. Jammeh, N.B. Pincus, et al., Transplantation of human skin microbiota in models of atopic dermatitis, ,,The Journal of Clinical Investigation insight” 2016, nr 7, s 1-9. 45 Wnioski dotyczące astmy na podstawie publikacji: M.B. Azad, J.G. Coneys, A.L. Kozyrskyj, C.J. Field, C.D. Ramsey, et al., Probiotic supplementation during pregnancy or infancy for the prevention of asthma and wheeze: systematic review and metaanalysis, ,,British Medical Journal” 2013, nr 347, s 1-15; G. Vitaliti, P. Pavone, F. Guglielmo, G. Spataro, R. Falsaperla, The immunomodulatory effect of probiotics beyond atopy: an update, ,,Journal of Asthma” 2014, nr 51, s. 320-332. 46 Zob. S.O. Kim, Y.M. Ah, Y.M. Yu, K.H. Choi, W.G. Shin, et al., Effects of probiotics for the treatment of atopic dermatitis: a meta-analysis of randomized controlled trials, ,,Annals of Allergy, Asthma and Immunology” 2014, nr 113, s. 217-226 47 Zob. Y.S. Chang, M.K. Trivedi, A. Jha, Y.F. Lin, L. Dimaano, et al., Synbiotics for

Mikrobiom alergika – wróg czy sprzymierzeniec?

185

z prebiotykami (2 badania) nie wypadają dużo lepiej48. Znaczenie ma długość terapii, przy czym minimalna skuteczna kuracja, w przypadku AZS, trwała 8 tygodni49. Poprawa stanu zdrowia widoczna była u dzieci i dorosłych z AZS o średnim i wysokim nasileniu, zwłaszcza u pacjentów z potwierdzonym IgEzależnym charakterem choroby. Interesujące są także wyniki badań na modelu mysim, w których pokazano ochronną rolę bakterii z rodzaju Clostridium (klaster IV i XIV) w rozwoju alergii pokarmowych50. Istnieje szereg badań, które sugerują ochronną rolę prebiotyków podawanych matce lub niemowlęciu w rozwoju AZS i alergii pokarmowej, podczas gdy inne nie potwierdzają tych wyników51. Najnowsza metaanaliza sugeruje, że przyjmowanie prebiotyków/synbiotyków zarówno przez ciężarną matkę jak i niemowlę może chronić przed alergiami pokarmowymi52. Autorzy podkreślają, że może być to szczególnie korzystne w przypadku dzieci urodzonych przez cesarskie cięcie, które na starcie upośledza mikroflorę jelitową noworodka53. Obecnie Światowa Organizacja Alergii (ang. World Allergy Organization, WAO) rekomenduje podawanie probiotyków w ciąży matkom z wywiadem alergologicznym i niemowlętom z grupy wysokiego ryzyka54. Ze względu na ograniczone dowody i luki w znajomości mechanizmów działania poszczególnych szczepów bakteryjnych, brak jest szczegółowych zaleceń odnośnie szczepów, dawek czy czasu trwania kuracji. Interesującym, nowatorskim podejściem, Prevention and Treatment of Atopic Dermatitis. A Meta-analysis of Randomized Clinical Trials, ,,The Journal of the American Medical Association Pediatrics” 2016, nr 170, s. 236-242. 48 Zob. Y.S. Chang, M.K. Trivedi, A. Jha, Y.F. Lin, L. Dimaano, et al., Synbiotics for Prevention…, dz. cyt., s. 236-242. 49 Na podstawie obu powyżej cytowanych meta analiz: S.O. Kim, Y.M. Ah, Y.M. Yu, K.H. Choi, W.G. Shin, et al., Effects of probiotics…, dz. cyt., s. 217-226 oraz Y.S. Chang, M.K. Trivedi, A. Jha, Y.F. Lin, L. Dimaano, et al., Synbiotics for Prevention…, dz. cyt., s. 236-242. 50 A.T. Stefka, T. Feehley, P. Tripathi, J. Qiu, K. McCoy, et al., Commensal bacteria protect against food allergen sensitization, ,,Proceedings of the National Academy of Sciences U S A” 2014, nr 111, s 13145-13150. 51 Zob.: H. Brüssow, Turning the inside out…, dz. cyt.,s. 2093. 52 G.Q. Zhang, H.J. Hu, C.Y. Liu, Q. Zhang, S. Shakya, et al., Probiotics for Prevention of Atopy and Food Hypersensitivity in Early Childhood: A PRISMA-Compliant Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials, ,,Medicine (Baltimore)” 2016, nr 95, s 1-8. 53 Zob. rozdział: Kształtowanie zdrowego mikrobiomu od narodzin. 54 A. Fiocchi, R. Pawankar, C. Cuello-Garcia, K. Ahn, A. Al-Hammadi, et al., World Allergy Organization-McMaster University Guidelines for Allergic Disease Prevention (GLAD-P): Probiotics, ,,World Allergy Organ. Journal” 2015, nr 8, s 4.

186

Sylwia A. Szczepaniak

które może wspomóc zasiedlanie jelit noworodków urodzonych na drodze cesarskiego cięcia przez korzystne szczepy rezydujące w pochwie matki, może się w przyszłości stać tak zwany transfer waginalny55 (45). Badania pilotażowe wykazały, że pobranie płynu z pochwy kobiety, u której wykluczono infekcję, a następnie dostarczenie go noworodkowi począwszy od twarzy, częściowo przywraca równowagę mikrobiomu niemowlęcia, upodabniając go do mikrobiomów dzieci urodzonych siłami natury. Obecnie nieautoryzowane zabiegi tego typu są popularne na zachodzie, jednak angielscy i australijscy lekarze przestrzegają przed potencjalnym ryzykiem zakażenia nowonarodzonego dziecka, w przypadku niewykrytej infekcji u matki56.

Rysunek 1. Kształtowanie zdrowego mikrobiomu i silnej odporności Źródło: opracowanie własne.Strzałka w prawo obrazuje wpływ środowiska i stylu życia na bioróżnorodność mikrobiomu. Wpływ ten jest najsilniejszy tuż w pierwszych latach życia, jednak nawet u osób dorosłych czynniki środowiskowe mają ogromny wpływ na różnorodność gatunkową i aktywność biologiczną mikrobiomu. Zdrowy mikrobiom jest zdominowany przez bakterie z typów Firmicutes (w tym liczne bakterie fermentacji mlekowej) oraz Bacteroidetes. W zależności od diety w tej drugiej grupie przeważa rodzaj Prevotella lub Bacteroides (ten drugi dominuje wśród populacji zachodniej, przy diecie ubogiej w błonnik i bogatej w białka i tłuszcze zwierzęce). Strzałka w obie strony pokazuje wzajemne interakcje pomiędzy układem odpornościowym a mikrobiomem, które od początku są ze sobą w dynamicznym dialogu. Dokładny opis w tekście. 55

Zob. M.G. Dominguez-Bello, K.M. De Jesus-Laboy, N. Shen, L.M. Cox, A. Amir, A. Gonzalez, et al., Partial Restoration of the microbiota of cesarean-born infants via vaginal microbial transfer, ,,Nature Medicine” 2016, nr 22, s. 250-253. 56 Zob. A.J. Cunnington, K. Sim, A. Deierl, ,,Vaginal seeding” of infants born by caesarean section, ,,British Medical Journal” 2016, nr 227, s. 1-2.

Mikrobiom alergika – wróg czy sprzymierzeniec?

187

Kształtowanie zdrowego mikrobiomu od narodzin Liczne badania, między innymi na myszach GF, pokazują, że przedział czasowy pomiędzy okresem prenatalnym a ukończeniem 2-3 roku życia stanowi niepowtarzalne „okno możliwości” wpływania na zdrowie człowieka57. W tym czasie zachodzi najintensywniejsza kolonizacja przez mikroorganizmy i największe zmiany w odpowiedzi na nią: w tym m. in. aktywacja ścieżek sygnalizacyjnych, ekspresji genów, mutacji genów przeciwciał/receptorów komórek układu odpornościowego. Zmiany te są niezbędne do przejścia polaryzacji limfocytów T z Th2, sprzyjającej kolonizacji przez bakterie i charakterystycznej dla noworodków, do dojrzałych ścieżek angażujących limfocyty Th1 i Treg, które odpowiednio chronią nas przed patogennymi mikroorganizmami i regulują stan zapalny. W tym czasie dojrzewa GALT58 i bariera jelitowa, która chroni organizm przed dostępem szkodliwych mikroorganizmów i toksyn środowiskowych. Ważne jest więc „wczesne programowanie” rozwijającego się życia w kierunku zdrowia poprzez środowiskowe ekspozycje pre- i postnatalne, które wpływają na ekspresję genów między innymi poprzez mikrobiom jelitowy (rys. 1)59. Wiadomo dziś, że dziecko nie rodzi się sterylne. DNA bakteryjne znaleziono w pływnie owodniowym, a dające się hodować bakterie wyizolowano z pępowiny i łożyska60. Jednak, jak już wcześniej zaznaczono, dominujący wpływ na kształt wczesnego mikrobiomu noworodka ma wpływ rodzaj porodu61. Podczas porodu drogami natury pierwsi kolonizatorzy pochodzą głównie z matczynej pochwy, która przed porodem zawiera przede wszystkim bakterie fermentacji mlekowej zwłaszcza z rodzaju Lactobacillus. Z kolei jeśli poród odbywa się na drodze cesarskiego cięcia prym wiodą bakterie skórne (takie jak Staphylococcus, Propionibacterium), dużo łatwiej wprowadzają się także szczepy szpitalne. Różnice te zacierają się z czasem, ale pozostaje widoczny „ślad” aż do 12-24 miesiąca życia, co biorąc pod uwagę dynamikę interakcji pomiędzy mikrobiomem i rozwijającym się układem odpornościowym w tym czasie, może rzutować na ogólny stan zdrowia człowieka. Istotnym źródłem ważnych bakterii fermentacji mlekowej, zwłaszcza z rodzaju Bifidobacterium i Lactobacillus jest 57

Zob. S. Tamburini, N. Shen, H.C. Wu, J.C. Clemente, The microbiome in early life: implications for health outcomes, ,,Nature Medicine” 2016, nr 22, s 713-722. 58 Zob. rozdział: Mikrobiom jelitowy – regulator metabolizmu i odporności człowieka. 59 Zob. cytowane prace przeglądowe, zwłaszcza: S. Tamburini, N. Shen, H.C. Wu, J.C. Clemente, The microbiome in early life…, dz. cyt., s 713-722 oraz E. CastanysMuñoz, M.J. Martin, E. Vazquez, Building a Beneficial Microbiome …, dz. cyt., s. 323330. 60 Zob. cytowane prace przeglądowe, zwłaszcza: S. Tamburini, N. Shen, H.C. Wu, J.C. Clemente, The microbiome in early life…, dz. cyt., s. 713-722 61 Tamże.

188

Sylwia A. Szczepaniak

mleko matki62. Co więcej mleko ludzkie zawiera niespotykane u innych ssaków bogactwo naturalnych prebiotyków, w tym HMO (ang. human milk oligosaccharides), których złożoność i różnorodność jest nie do podrobienia. Badania na myszach pokazały także, że dostarczane z mlekiem matki przeciwciała klasy IgA regulują homeostazę jelitową wpływając na ekspresję genów bakteryjnych i mysich długo po zakończeniu karmienia (u dorosłych myszy)63. Porównawcze analizy mikrobiomów ludzkich wykazują, że dzieci karmione tradycyjnym mlekiem modyfikowanym charakteryzują się większą różnorodnością bakterii jelitowych z wyższym udziałem rodzajów Bacteroides, Clostridium, i rodziny Enterobacteriaceae64. Obecnie powszechnie stosowaną praktyką jest dodatek probiotyków (GOS/FOS) do mleka modyfikowanego, co czyni mikrobiomy obu grup niemowląt bardziej podobnymi65. W czasie rozszerzania diety niemowlęcia mikrobiom zasiedlają kolejne ważne grupy bakterii, w tym zwłaszcza te z rodzaju Bacteroides i rzędu Clostridiales, jedne z najaktywniejszych producentów wspomnianych już dobroczynnych SCFA66. Intensywny wspólny rozwój mikrobiomu i układu odpornościowego kończy się w wieku około 2 lat, kiedy to dieta dziecka przypomina dietę dorosłą67. Aby zachować zdrowy kształt i aktywność biologiczną mikrobiomu nie wystarczą tabletki z probiotykami czy synbiotykami, których działanie jest ograniczone w czasie68. Istotny wpływ ma tutaj prowadzony przez człowieka styl życia (rys. 1). Wiele nowych badań pokazuje jak ważny jest nieograniczony kontakt z licznymi, środowiskowymi źródłami bakterii. Zgodnie ze wspominaną już „hipotezą higieniczną” nadmiar higieny szkodzi, warto pozwolić sobie, a zwłaszcza małym dzieciom na obcowanie z brudem. Endotoksyny zawarte w kurzu domowym, antygeny psów, kotów, myszy czy karaluchów, życie na wsi, wielodzietność rodzin, czy oblizywanie smoczka przez rodzica przed 62

Tamże. E.W. Rogier, A.L. Frantz, M.E. Bruno, L. Wedlund, D.A. Cohen, et al., Secretory antibodies in breast milk promote long-term intestinal homeostasis by regulating the gut microbiota and host gene expression, ,,Proceedings of the National Academy of Sciences USA” 2014, nr 111, s 3074. 64 Zob. E. Castanys-Muñoz, M.J. Martin, E. Vazquez, Building a Beneficial Microbiome…, dz. cyt., s. 323-30. 65 Tamże. 66 Zob. S. Tamburini, N. Shen, H.C. Wu, J.C. Clemente, The microbiome in early life…, dz. cyt., s 713-720 oraz E. Castanys-Muñoz, M.J. Martin, E. Vazquez, Building a Beneficial Microbiome…, dz. cyt., s. 323-30. 67 Tamże. 68 Zob. S. Tamburini, N. Shen, H.C. Wu, J.C. Clemente, The microbiome in early life…, dz. cyt., s. 720. 63

Mikrobiom alergika – wróg czy sprzymierzeniec?

189

podaniem go dziecku – wszystkie te czynniki zmniejszają ryzyko wystąpienia alergii69. Drugim kluczowym czynnikiem kształtującym mikrobiom jest dieta. Liczne badania wykazały, że nawet krótkotrwała dieta zmienia bioaktywność mikrobiomów, a nawet może wpłynąć na ich skład70. Idealnym pokarmem dla bakterii kwasu mlekowego i z rodzaju Clostridium i substratem do produkcji dobroczynnych SCFA jest błonnik pokarmowy71. Jeśli spożywamy zbyt mało błonnika, „głodząc” przyjazne nam bakterie, mogą się one przestawić na mucyny zawarte w śluzie, co prowadzi do zmniejszenia warstwy śluzowej i umożliwia głębszą penetrację śluzówki potencjalnym patogenom72. Z kolei cukry proste (sacharoza, glukoza, fruktoza) stanowią pożywkę dla wielu patobiontów jednocześnie regulując ich wirulencję (zdolność do wywoływania choroby)73. Podobnie działają tłuszcze zwierzęce i mięso, zwłaszcza zawierające hem mięso czerwone, które jedzone często, wraz z cukrami i dodatkami do żywności takimi jak emulgatory powodują, że niekorzystne bakterie zaczynają namnażać się w nabłonku jelita74. Odpowiedzią organizmu na inwazję jest korzystne dla niektórych patobiontów nadmierne pobudzenie układu odpornościowego. Prowadzi to do przewlekłego stanu zapalnego i tzw. nieszczelnego jelita. W sytuacji gdy układ pokarmowy nie pracuje prawidłowo, a bariera jelitowa nie chroni organizmu przed dostarczanymi z pożywieniem toksynami, stan zapalny łatwo rozprzestrzenia się po całym organizmie. Nie przez przypadek wszystkie zdrowe diety zalecają rezygnację lub znaczne ograniczenie rafinowanego cukru, tłuszczów i białek zwierzęcych, kładąc jednocześnie nacisk na optymalną zawartość błonnika w diecie. Jednym z przykładów jest dieta dr Ewy Dąbrowskiej, której efekty są z całą pewnością powiązane także z uzdrowieniem mikrobiomu75. Podsumowanie Zadbany mikrobiom sprzyja zdrowiu, także w przypadku osób z alergiami. Człowiek ma wpływ na własne zdrowie, w tym na kształt mikrobiomu, który 69

Zob. cytowane prace przeglądowe, zwłaszcza: Ipci, N. Altntoprak, N. B. Muluk, M. Senturk, C. Cingi, The possible mechanisms of the human microbiome…, dz. cyt., s. 5-6. oraz S. Tamburini, N. Shen, H.C. Wu, J.C. Clemente, The microbiome in early life…, dz. cyt., s. 716-717. 70 Tamże. 71 H. Wasielewski, J. Alcock A. Aktipis, Resource conflict and cooperation between human host and gut microbiota: implications for nutrition and health, ,,Annals of the New York Academy of Sciences” 2016, nr 1372, s 20-28. 72 H. Wasielewski, J. Alcock A. Aktipis, Resource conflict..., dz. cyt., s. 23-24. 73 Tamże. 74 Tamże. 75 E. Dąbrowska, Ciało i Ducha Ratować żywieniem, Michalenium 2013, s. 43-58

190

Sylwia A. Szczepaniak

zależy w dużym stopniu od stylu życia i długoterminowych nawyków żywieniowych. Biorąc pod uwagę koncepcję wczesnego programowania zdrowia człowieka, najważniejszy jest okres ciąży (a nawet przed ciążą) i pierwsze 2-3 lata życia – najlepiej już wtedy budować zdrowe nawyki i silny, prawidłowo funkcjonujący układ odpornościowy (rys. 1). Istotna jest profilaktyka wszelkich dysbioz u matki – w tym także leczenie próchnicy już przed ciążą76. Jeżeli nie ma przeciwwskazań medycznych, najzdrowszy dla dziecka jest poród drogami natury, karmienie piersią uzupełnione w późniejszym wieku o naturalne pokarmy stałe, zwłaszcza roślinne, różnorodne i bogate w rozpuszczalny błonnik (prebiotyki) i naturalne probiotyki. Dla korzystnych interakcji między mikrobiomem i naszym ciałem istotne jest unikanie żywności wysoko przetworzonej, bogatej w rafinowane cukry proste, skrobię, tłuszcze i białka zwierzęce oraz sztuczne dodatki, które służą wzrostowi „wrogich” patobiontów. Niekorzystnie na kształt mikrobiomu wpływają antybiotyki stosowane w ciąży czy u niemowląt, których należy unikać o ile nie są bezwzględnie konieczne. Nie należy też przesadzać z higieną. W przypadku dzieci ze skłonnością do atopii zaleca się prewencję AZS w postaci smarowania skóry emolientami, które m. in. hamują rozwój S. aureus i mogą wzmacniać barierę naskórkową77. ALLERGY SUFFER MICROBIOME – AN ENEMY OR AN ALLY? Abstract Microorganisms that live within our body are in a dynamic cooperation with our immune system. The immune system develops and matures in prenatal period and during the first two years of life, while the body is simultaneously colonized by various microorganisms that constitute the early baby’s and then toddler’s microbiome. The microbiome and the immune system interact with each other on multiple levels shaping child immunity and most likely influencing the health status of a human being far beyond childhood. Dysbiosis that includes qualitative and quantitative changes in microbiome composition, and more importantly in its bioactivity, correlates with many so-called diseases of civilisation including atopic allergies. Comparative analyses of human microbiomes, as well as numerous studies using germ free mice, suggest, that taking care of neonatal microbiome, including a prenatal prevention, may lower the risk of atopic diseases manifestation. Moreover, the microbiome of allergy suffers, including adults, seems to be a promising target of allergy treatment and prevention of its aggravation.

Zob. S. Tamburini, N. Shen, H.C. Wu, J.C. Clemente, The microbiome in early life…, dz. cyt., s. 713-720. 77 Zob. H. Brüssow, Turning the inside out…, dz. cyt., s. 2095-2100 oraz S.C. Dharmage, A.J. Lowe, M.C. Matheson, J.A. Burgess, K.J. Allen, M.J. Abramson, Atopic dermatitis…, dz. cyt., s. 17-27.

Mikrobiom alergika – wróg czy sprzymierzeniec?

191

Keywords Microbiome, atopic allergies, dysbiosis, intestinal barrier, epithelial barrier. Streszczenie Mikroorganizmy zasiedlające nasz organizm stale współpracują z układem odpornościowym. Okres prenatalny oraz pierwsze dwa lata życia charakteryzują się dynamicznym rozwojem tego układu, któremu towarzyszy intensywne zasiedlanie ciała przez bakterie i inne mikroorganizmy składające się na wczesny mikrobiom niemowlęcia i małego dziecka. Wielopoziomowe i skomplikowane interakcje pomiędzy mikrobiomem a układem odpornościowym kształtują odporność dziecka i najprawdopodobniej mają wpływ na ogólny stan zdrowia człowieka, także w dużo późniejszych okresach życia. Dysbiozy, polegające na jakościowych lub ilościowych zaburzeniach składu, a zwłaszcza aktywności biologicznej mikrobiomu zostały powiązane z wieloma tzw. chorobami cywilizacyjnymi, w tym między innymi z alergiami atopowymi. Analizy porównawcze ludzkich mikrobiomów oraz badania na myszach hodowanych w warunkach sterylnych sugerują, że dbając o mikrobiom nowonarodzonego dziecka, w tym nawet przed jego narodzinami, możemy wpływać na ryzyko wystąpienia chorób atopowych w wieku późniejszym. Mikrobiom alergików, w tym także osób dorosłych, wydaje się także obiecującym celem terapii mających na celu łagodzenie objawów alergii i zapobieganie ich nasileniom. Słowa kluczowe Mikrobiom, alergie atopowe, dysbioza, bariera jelitowa, bariera naskórkowa.

Bibliografia: Azad M.B., Coneys J.G., Kozyrskyj A.L., Field C.J., Ramsey C.D., et al., Probiotic supplementation during pregnancy or infancy for the prevention of asthma and wheeze: systematic review and meta-analysis, ,,British Medical Journal” 2013, nr 347. Breuer K., Häussler S., Kapp A., Werfel T., Staphylococcus aureus: Colonizing features and influence of an antibacterial treatment in adults with atopic dermatitis, ,,British Journal of Dermatology” 2002, nr 147. Brough H.A., Liu A.H., Sicherer S., Makinson K., Douiri A., et al. Atopic dermatitis increases the effect of exposure to peanut antigen in dust on peanut sensitization and likely peanut allergy, ,,Journal of Allergy and Clinical Immunology” 2015, nr 135. Brüssow H., Turning the inside out: The microbiology of atopic dermatitis, ,,Environmental Microbiology” 2016, nr 18.

192

Sylwia A. Szczepaniak

Bunikowski R., Mielke M.E., Skarabis H., Worm M., Anagnostopoulos I., et al., Evidence for a disease-promoting effect of Staphylococcus aureus-derived exotoxins in atopic dermatitis, ,,Journal of Allergy and Clinical Immunology” 2000, nr 105. Castanys-Muñoz E., Martin M.J., Vazquez E., Building a Beneficial Microbiome from Birth, ,,Advances in Nutrition” 2016, nr 7. Chang Y.S., Trivedi M.K., Jha A., Lin Y.F., Dimaano L., et al., Synbiotics for Prevention and Treatment of Atopic Dermatitis. A Meta-analysis of Randomized Clinical Trials, ,,The Journal of the American Medical Association Pediatrics” 2016, nr 170. Chinthrajah S.R., Hernandez J.D., Boyd S.D., Galli S.J., Nadeau K.C., Molecular and cellular mechanisms of food allergy and food tolerance, ,,Journal of Allergy and Clinical Immunology” 2016, nr 137. Collins S., Reid G., Distant Site Effects of Ingested Prebiotics, ,,Nutrients” 2016, nr 8. Cunnington A.J., Sim K., Deierl A., ,,Vaginal seeding” of infants born by caesarean section. “British Medical Journal” 2016, nr 227. Dąbrowska E., Ciało i Ducha Ratować żywieniem, Michalenium 2013. Dharmage S.C., Lowe A.J., Matheson M.C., Burgess J.A., Allen K.J., et al., Atopic dermatitis and the atopic march revisited, ,,The European Journal of Allergy and Clinical Immunology, Allergy” 2014, nr 69. Dickson P.R., Huffnagle G.B., The Lung Microbiome: New Principles for Respiratory Bacteriology in Health and Disease, ,,PLOS Pathogenes” 2015, nr 11. Dinan T.G., Cryan J.F., Microbes, Immunity and Behaviour: Psychoneuroimmunology Meets the Microbiome, ,,Neuropsychopharmacology” 2016, DOI: 10.1038/npp.2016.103. Dominguez-Bello M.G., De Jesus-Laboy K.M., Shen N., Cox L.M., Amir A., Gonzalez A., et al., Partial Restoration of the microbiota of cesarean-born infants via vaginal microbial transfer, ,,Nature Medicine” 2016, nr 22. Dzidic M., Abrahamsson T.R., Artacho A., Björkstén B., Collado M.C., et al., Aberrant IgA responses to the gut microbiota during infancy precede asthma and allergy development, ,,Journal of Allergy and Clinical Immunology”. 2016, DOI: 10.1016/j.jaci.2016.06.047.

Mikrobiom alergika – wróg czy sprzymierzeniec?

193

Fiocchi A., Pawankar R., Cuello-Garcia C., Ahn K., Al-Hammadi A., et al., World Allergy Organization-McMaster University Guidelines for Allergic Disease Prevention (GLAD-P): Probiotics, ,,World Allergy Organ. Journal” 2015, nr 8. Günther C., Josenhans C., Wehkamp J., Crosstalk between microbiota, pathogens and the innate immune responses, ,,International Journal of Medical Microbiology” 2016, nr 306. Hua X., Goedert J.J., Pu A., Yu G., Shi J., Allergy associations with the adult fecal microbiota: Analysis of the American Gut Project, ,,EBioMedicine” 2016, nr 3. Ierodiakonou D., Garcia-Larsen V., Logan A., Groome A., Cunha S., et al., Timing of Allergenic Food Introduction to the Infant Diet and Risk of Allergic or Autoimmune Disease, ,,The Journal of the American Medical Association”, nr 316. Ipci K., Altntoprak N., Muluk N.B., Senturk M., Cingi C., The possible mechanisms of the human microbiome in allergic diseases, ,,European Archives of Oto-Rhino-Laryngology” 2016, DOI: 10.1007/s00405-016-4058-6. Ismail I.H., Boyle R.J., Licciardi P.V., Oppedisano F., Lahtinen S., et al., Early gut colonisation by Bifidobacterium breve and B. catenulatum differentially modulates eczema risk in children at high-risk of developing allergic disease, ,,Pediatric Allergy and Immunology” 2016, nr 27. Karczewski J., Poniedziałek B., Adamski Z., Rzymski P., The effects of the microbiota on the host immune system, „Autoimmunity” 2014, nr 47. Kim S.O., Ah Y.M., Yu Y.M., Choi K.H., Shin W.G., et al., Effects of probiotics for the treatment of atopic dermatitis: a meta-analysis of randomized controlled trials, ,,Annals of Allergy, Asthma and Immunology” 2014, nr 113. Kukkonen A.K., Savilahti E.M., Haahtela T., Savilahti E., Kuitunen M. Ovalbumin-specific immunoglobulins A and G levels at age 2 years are associated with the occurrence of atopic disorders, ,,Clinical and Experimental Allergy” 2011, nr 41. Melli L.C., do Carmo-Rodrigues M.S., Araújo-Filho H.B., Solé D., de Morais M.B., Intestinal microbiota and allergic diseases: A systematic review, ,,Allergologia et Immunopathologia (Madrid)” 2015, nr 44. Myles I.A., Williams K.W., Reckhow J.D., Jammeh M.L., Pincus N.B., et al., Transplantation of human skin microbiota in models of atopic dermatitis, ,,The Journal of Clinical Investigation insight” 2016, nr 7.

194

Sylwia A. Szczepaniak

Nakamura Y., Oscherwitz J., Cease K.B., Chan S.M., Muñoz-Planillo R., et al., Staphylococcus δ-toxin induces allergic skin disease by activating mast cells, ,,Nature” 2013, nr 503. Palm N.W., de Zoete M.R., Flavell R.A., Immune-microbiota interactions in health and disease, ,,Clinical Immunology” 2015, nr 159. Rao K., Safdar N., Fecal microbiota transplantation for the treatment of Clostridium difficile infection, ,,Journal of Hospital Medicine”, 2016, nr 11. Rogier E.W., Frantz A.L., Bruno M.E., Wedlund L., Cohen D.A., et al., Secretory antibodies in breast milk promote long-term intestinal homeostasis by regulating the gut microbiota and host gene expression, ,,Proceedings of the National Academy of Sciences USA” 2014, nr 111. Sánchez B., Delgado S., Blanco-Míguez A., Lourenço A., Gueimonde M., et al., Probiotics, gut microbiota and their influence on host health and disease, ,,Molecular Nutrition and Food Research” 2016, DOI: 10.1002/mnfr.201600240. Shen S., Wong C.H., Bugging inflammation: role of the gut microbiota, ,,Clinical and Translational Immunology” 2016, nr 5. Slavin J., Fiber and prebiotics: Mechanisms and health benefits, ,,Nutrients” 2013, nr 5. Sommer F., Bäckhed F., The gut microbiota – masters of host development and physiology, ,,Nature Reviews Microbiology” 2013, nr 11. Spor A., Koren O., Ley R., Unravelling the effects of the environment and host genotype on the gut microbiome, ,,Nature Revievs. Microbiology” 2011, nr 9. Stefka A.T., Feehley T., Tripathi P., Qiu J., McCoy K., et al., Commensal bacteria protect against food allergen sensitization, ,,Proceedings of the National Academy of Sciences U S A” 2014, nr 111. Tomkovich S., Jobin C., Microbiota and host immune responses: A love-hate relationship, „Immunology” 2015, nr 147. Tordesillas L., Goswami R., Benedé S., Grishina G., Dunkin D., et al., Skin exposure promotes a Th2-dependent sensitization to peanut allergens, ,,Journal of Clinical Investigation” 2014, nr 124. Vitaliti G., Pavone P., Guglielmo F., Spataro G., Falsaperla R., The immunomodulatory effect of probiotics beyond atopy: an update, ,,Journal of Asthma” 2014, nr 51.

Mikrobiom alergika – wróg czy sprzymierzeniec?

195

Wasielewski H., Alcock J., Aktipis A., Resource conflict and cooperation between human host and gut microbiota: implications for nutrition and health, ,,Annals of the New York Academy of Sciences” 2016, nr 1372. Werfel T., Allam J.P., Biedermann T., Eyerich K., Gilles S., et al. Cellular and molecular immunologic mechanisms in patients with atopic dermatitis, ,,Journal of Allergy and Clinical Immunology” 2016, nr 138. West C.E., Jenmalm M. C., Prescott S.L., The gut microbiota and its role in the development of allergic disease: A wider perspective, ,,Clinical and Experimental Allergy” 2015, nr 45. Zhang G.Q., Hu H.J., Liu C.Y., Zhang Q., Shakya S. et al., Probiotics for Prevention of Atopy and Food Hypersensitivity in Early Childhood: A PRISMACompliant Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials, ,,Medicine (Baltimore)” 2016, nr 95.

Andrzej Przybyła

EUROPEJSKIE CENTRUM KONTYNENCJI – PIERWSZE CENTRUM W POLSCE, ŁĄCZĄCE DIAGNOSTYKĘ I NIEOPERACYJNE METODY LECZENIA INKONTYNENCJI U KOBIET, Z REHABILITACJĄ UROLOGICZNĄ Wprowadzenie Jeszcze do niedawna medycyna rehabilitacyjna stała w cieniu medycyny szpitalnej. Obecnie w Europie Zachodniej (a także w USA) dziedzina ta przeżywa prawdziwy naukowy renesans. Z jednej strony związane jest to z procesami demograficznymi zachodzącymi w Europie – starzenie się społeczeństw, a z drugiej – z wynikami badań klinicznych, które udowadniają niezaprzeczalny pozytywny wpływ rehabilitacji celowej i medycyny fizykalnej na zdrowie fizyczne i psychiczne pacjentów, stanowiąc integralną część procesu leczenia. Rehabilitacja urologiczna Zarówno inkontynencja (nietrzymanie moczu) jak i zaburzenia erekcji, stanowią poważny problem zdrowotny naszego społeczeństwa. W leczeniu tych zaburzeń od dawna stosuje się tzw. rehabilitację urologiczną i uroginekologiczną1. Multimodalna i profesjonalna rehabilitacja urologiczna jest podstawą dalszego leczenia po zabiegach urologicznych i uroginekologicznych, i stanowi standard opieki nad pacjentem urologicznym i uroginekologicznym w Europie2. Stacjonarna rehabilitacja urologiczna – urologia rehabilitacyjna to nieodłączny i niezwykle ważny element dalszego leczenia. Zajmuje się ona zarówno zapobieganiem chorobom urologicznym i ginekologicznym, jak i leczeniem powikłań pooperacyjnych, takich jak nietrzymanie moczu (inkontynencja) 1

D.J. Ballard, Treatment of erectile dysfunction: can pelvic muscle exercises improve sexual function?, ,,Journal of Wound Ostomy & Continence Nursing” 1997, z. 24, nr 5, s. 255-64. H. Salem, T. Mostafa, Rehabilitation of the cavernous smooth muscle in patients with organic erectile dysfunction, ,,Andrologia” 2012, z. 44, nr 2, s. 125-9. 2 T.Y. Rosenbaum, Pelvic floor involvement in male and female sexual dysfunction and the role of pelvic floor rehabilitation in treatment: a literature review, ,,The Journal of Sex Medicine” 2007, nr 4, s. 4-13.

198

Andrzej Przybyła

i zaburzenia erekcji3. Aby pacjent możliwie jak najbardziej mógł zbliżyć się do stanu czynnościowego, jaki był przed zabiegiem, musi przejść intensywną rehabilitację urologiczną pod okiem lekarza urologa, fizjoterapeutów, psychologa i innych specjalistów w do tego celu przygotowanym ośrodku. Wraz ze starzeniem się społeczeństwa wzrasta liczba pacjentów z nietrzymaniem moczu. Liczba ta zwiększa się także z powodu epidemii otyłości, cukrzycy, inkontynencji pociążowych4 i coraz większej liczby zabiegów chirurgicznych w dziedzinie ginekologii i urologii (np. rak prostaty), w wyniku których skutkiem niepożądanym jest właśnie NTM (nietrzymanie moczu/inkontynencja). Leczenie Leczenie nietrzymania moczu można podzielić zasadniczo na leczenie nieoperacyjne i leczenie operacyjne. First-Line-Therapy (leczenie początkowe – pierwszorzutowe) należy w zasadzie zawsze do leczenia nieoperacyjnego. Leczenie operacyjne nietrzymania moczu powinno być brane pod uwagę po bardzo dokładnej diagnostyce rodzaju nietrzymania moczu oraz po uprzednich nieudanych próbach leczenia nieoperacyjnego. Należy tutaj także dodać, iż leczenie operacyjne nietrzymania moczu (np. przy użyciu popularnych „taśm“) nie gwarantuje pewności skuteczności tej terapii i jest związane z możliwymi skutkami ubocznymi oraz jeszcze większymi problemami z nietrzymaniem moczu w przypadku ponownych problemów z inkontynencją. Leczenie nietrzymania moczu rozpoczyna się od dokładnego wywiadu lekarskiego – rozmowy z pacjentem. Pozwala on na pierwsze ukierunkowanie i wstęp do przygotowania indywidualnego planu diagnostyki i terapii. Następnym etapem jest badanie fizykalne oraz badanie ultrasonograficzne (USG przezbrzuszne, endokawitarne, perinealne) oraz badanie krwi i moczu. Leczenie nieoperacyjne nietrzymania moczu rozpoczyna się od porad i wskazówek odnośnie zwalczania możliwych przyczyn oraz jak sobie radzić w życiu codziennym i na co zwracać szczególną uwagę. Następnie wprowadzony zostaje specjalistyczny indywidualny program terapii, który obejmuje mię3

A. Shafik, The role of the levator ani muscle in evacuation, sexual performance and pelvic floor disorders, ,,International Urogynecology Journal – and Pelvic Floor Dysfunction”, z. 11, nr 6, s. 361-76. A. Shafik et al., Study of the cremasteric muscle during erection, ,,Surgical and Radiologic Anatomy” 2006, z. 28, nr 6, s. 569-72. 4 S.F. Stafne et al., Does regular exercise including pelvic floor muscle training prevent urinary and anal incontinence during pregnancy? A randomised controlled trial, ,,BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology” 2012, z. 119, nr 10, s. 1270-1280. C. Dumoulin, J. Hay-Smith, Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women, Cochrane Database Syst Rev. 2014, CD005654.

Europejskie Centrum Kontynencji – pierwsze centrum w Polsce…

199

dzy innymi ćwiczenia mięśni dna miednicy (standardowe oraz przyrządowe – Projekt Andros), specjalną dietę, w razie potrzeby leczenie farmakologiczne oraz inne5. Nieodłącznym elementem terapii jest kontakt z lekarzem oraz przeszkolonymi fizjoterapeutami a także udział w wykładach poświęconym nietrzymaniu moczu. Europejskie Centrum Kontynencji w Karpaczu W Instytucie Zdrowia Sofra w Karpaczu powstał pierwszy w Polsce stacjonarny ośrodek rehabilitacji urologicznej – Europejskie Centrum Kontynencji. Jest to pionierski projekt w zakresie profilaktyki zdrowotnej w skali kraju. Zainicjowano go z myślą o rosnących potrzebach Pacjentów w naszym kraju oraz w celu zapewnienia opieki zdrowotnej zgodnej z europejskimi standardami. Dotychczas pacjenci z dolegliwościami urologicznymi nie mieli w Polsce możliwości specjalistycznej stacjonarnej opieki w ramach rehabilitacji urologicznej. Dotyczy to zarówno pacjentów po zabiegach, jak również kobiet i mężczyzn borykających się z różnymi dolegliwościami urologicznymi, niezależnie od wieku. Główne elementy i cele terapii w Europejskim Centrum Kontynencji to:



terapia nietrzymania moczu/inkontynencji (diagnostyka urodynamiczna, leczenie farmakologiczne, fizjoterapia – trening kontynencji, leczenie endoskopowe, np.: GAG, Botox, EMDA)6;



terapia zaburzeń erekcji po zabiegach urologicznych (doppler, specjalny program treningowy mięśni erekcyjnych, farmakoterapia – PDE5 inhibitory, alprostadil (SKAT), MUSE, VCD)7;



nauka samodzielnego cewnikowania; nauka życia ze stomią i jej pielęgnacji;



terapia powikłań pooperacyjnych (limfocele, zatrzymanie moczu, kolka nerkowa, zapalenie dróg moczowych itd.);



zmniejszenie bólu pooperacyjnego oraz zapobieganie późnym powikłaniom pooperacyjnym;



zwiększenie wiedzy i świadomości pacjenta o przebytej/istniejącej chorobie i o dalszej terapii;

L. Lowenstein et al., Can stronger pelvic muscle floor improve sexual function?, ,,International Urogynecology Journal” 2010, z. 21, nr 5, s. 553-556. 6 Zob. F. Sommer, Vigorobic, Aachen 2000. 7 Por. G. Dorey at al., Pelvic floor exercises for erectile dysfunction, ,,BJU International“ 2005, z. 96, s. 595-597.

200

Andrzej Przybyła



zapewnienie opieki psychologicznej; jak najszybsze przywrócenie pacjenta do pracy.

Rysunek 1. Endoskopowa wizualizacja okolicy zwieracza cewki moczowej (flexible urethrocystoscopy) Źródło: archiwum własne.

Rysunek 2. Trening kontynencji przyrządowy (pelvic floor training – Project Andros) Źródło: archiwum własne.

Europejskie Centrum Kontynencji – pierwsze centrum w Polsce…

201

Rysunek 3. Trening kontynencji bezprzyrządowy (pelcic floor training classic) Źródło: archiwum własne.

Rysunek 4. Badanie ultranosograficzne i elastografia Źródło: archiwum własne.

Terapia w Europejskim Centrum Kontynencji dedykowana jest dla: 1. dla kobiet z nietrzymaniem moczu w każdym wieku; 2. dla kobiet planujących ciążę – w celu profilaktyki nietrzymania moczu, sprawniejszego przebiegu ciąży i porodu; 3. dla kobiet po ciąży – w celu leczenia i profilaktyki nietrzymania moczu (z najnowszych badan wynika, że prawie połowa kobiet, która urodziła dziecko, ma do końca życia problemy z nietrzymaniem moczu);

202

Andrzej Przybyła

4. dla kobiet po ciąży – w celu przywrócenia sylwetki do stanu optimum i powrotu do satysfakcjonującego życia seksualnego; 5. dla mężczyzn z problemami nietrzymania moczu i zaburzeniami erekcji po zabiegach urologicznych; 6. dla par – w profilaktyce i podtrzymaniu witalności; 7. dla sportowców – w profilaktyce nietrzymania moczu i zaburzeń okolicy kroczowo-miednicznej (siatkówka, kolarstwo, tenis, gimnastyka artystyczna, podnoszenie ciężarow, jeździectwo). Podsumowanie Powstanie Europejskiego Centrum Kontynencji w Karpaczu stanowi wypełnienie luki w polskim systemie zdrowotnym. Dotychczas Pacjenci z nietrzymaniem moczu, zarówno kobiety jak i mężczyźni, nie mieli możliwości radzenia sobie z problemem w sposób holistyczny, całościowy i na odpowiednio wysokim poziomie – tak jak w Europejskim Centrum Kontynencji. Utworzenie pierwszego takiego ośrodka w Polsce stanowi bardzo ważny krok w podnoszeniu zarówno świadomości Pacjentów jak i poziomu oferty zdrowotnej w Polsce. THE EUROPEAN CENTRE FOR CONTINENCE – FIRST CENTRE IN POLAND, COMBINING THE DIAGNOSIS AND NON-SURGICAL TREATMENTS FOR INCONTINENCE IN WOMEN, WITH REHABILITATION UROLOGY Abstract Medical rehabilitation is one of the tools in health prevention. Numerous scientific studies prove its positive effect on patients’ physical and mental health. Particularly, intentional rehabilitation and physical medicine are an integral part of the treatment process. Therefore, the European Centre for Continence in Karpacz represents this good practice. This fills in a gap in the solutions of the Polish healthcare system Keywords Rehabilitation medicine, the European Centre for Continence, urology, good practice. Streszczenie Medycyna rehabilitacyjna jest jednym z narzędzi profilaktyki zdrowia. Liczne badania naukowe udowadniają jej pozytywny wpływ na zdrowie fizyczne i psychiczne pacjentów. Szczególnie rehabilitacja celowa i medycyna fizykalna stanowią integralną część procesu leczenia. Dlatego też Europejskie Centrum Kontynencji stanowi w tym zakresie dobrą praktykę. To wypełnienie brakujących w polskim systemie zdrowotnym rozwiązań.

Europejskie Centrum Kontynencji – pierwsze centrum w Polsce…

203

Słowa kluczowe Medycyna rehabilitacyjna, Europejskie Centrum Kontynencji, urologia.

Bibliografia Ballard D.J., Treatment of erectile dysfunction: can pelvic muscle exercises improve sexual function?, ,,Journal of Wound Ostomy & Continence Nursing” 1997, z. 24, nr 5, s. 255-64. Dorey G. at al., Pelvic floor exercises for erectile dysfunction, ,,BJU International“ 2005, z. 96, s. 595-597. Dumoulin C., Hay-Smith J., Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women, Cochrane Database Syst Rev. 2014, CD005654. Lowenstein L., et al., Can stronger pelvic muscle floor improve sexual function?, ,,International Urogynecology Journal” 2010, z. 21, nr 5, s. 553-556. Rosenbaum T.Y., Pelvic floor involvement in male and female sexual dysfunction and the role of pelvic floor rehabilitation in treatment: a literature review, ,,The Journal of Sex Medicine” 2007, nr 4, s. 4-13. Salem H., Mostafa T., Rehabilitation of the cavernous smooth muscle in patients with organic erectile dysfunction, ,,Andrologia” 2012, z. 44, nr 2, s. 1259. Shafik A. et al., Study of the cremasteric muscle during erection, ,,Surgical and Radiologic Anatomy” 2006, z. 28, nr 6, s. 569-72. Shafik A., The role of the levator ani muscle in evacuation, sexual performance and pelvic floor disorders, ,,International Urogynecology Journal – and Pelvic Floor Dysfunction”, z. 11, nr 6, s. 361-76. Sommer F., Vigorobic, Aachen 2000. Stafne S.F., et al., Does regular exercise including pelvic floor muscle training prevent urinary and anal incontinence during pregnancy? A randomised controlled trial, ,,BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology” 2012, z. 119, nr 10, s. 1270-1280.

Ryszard Krzyminiewski

NURSE-ECG JAKO METODA DIAGNOSTYCZNA W PROFILAKTYCE CHORÓB SERCA Wprowadzenie Obecnie w Polsce ponad 50% zgonów spowodowanych jest chorobami układu krążenia. Dlatego profilaktyka tych chorób np. zawałów mięśnia sercowego, nadciśnienia, miażdżycy itd. jest tak istotna w zapobieganiu nie tylko zgonom, ale także ograniczeniom w życiu zawodowym spowodowanym przebytym zawałem, chronicznymi zmianami chorobowymi serca, miażdżycą układu krwionośnego itd. Profilaktykę należy rozumieć nie tylko jako prowadzenie tzw. zdrowego trybu życia, stosowanie odpowiedniej diety, odpowiedniej dawki ćwiczeń fizycznych, ale także jako okresowe dokonywanie oceny swojego zdrowia a w szczególności stanu układu krążenia. Niestety nieinwazyjne metody diagnostyczne stosowane w diagnostyce kardiologicznej mają ograniczoną skuteczność wykrywania stanów przedzawałowych (niedokrwiennych) mięśnia sercowego, kontrolowania skuteczności zażywanych leków i procesu leczenia. Poniżej zaprezentowana jest metoda zaawansowanej analizy numerycznej zapisów elektrokardiograficznych tzw. NURSE-ECG, która pozwala wykrywać nawet niewielkie zmiany w pracy mięśnia sercowego niewidoczne w standardowych zapisach EKG. Tym samym możliwe jest wczesne wykrycie niekorzystnych procesów i zagrożeń w stanie naszego zdrowia oraz kontrolowanie skuteczności podejmowanych działań prozdrowotnych np. stosowanej diety, przyjmowanych leków itd. Układ krążenia – budowa i funkcje Prawidłowa czynność układu krążenia krwi jest niezbędna do sprawnego funkcjonowania całego organizmu. Jest on odpowiedzialny za dostarczenie wszystkim tkankom organizmu materiałów energetycznych i tlenu oraz odprowadzenie z tkanek pośrednich i końcowych produktów przemiany materii do narządów wydalniczych. Układ krążenia krwi składa się z serca oraz systemu naczyń krwionośnych. Serce działa na zasadzie pompy ssąco-tłoczącej, a jego zadaniem jest pompowanie krwi w układzie naczyń krwionośnych i utrzymanie w nich odpowiedniego ciśnienia. Istnieją trzy podstawowe rodzaje naczyń:

206

Ryszard Krzyminiewski



tętnice, którymi krew płynie z serca;



żyły, prowadzące krew do serca;



naczynia włosowate, które łączą tętnice z żyłami.

Rysunek 1. Układ krążenia krwi w organizmie człowieka Źródło: Opracowanie własne.

Krew krąży w organizmie dwiema głównymi drogami, stanowiącymi obwód zamknięty: 

pomiędzy sercem i płucami, aby pobierać tlen (krążenie małe lub płucne),



pomiędzy sercem i innymi częściami ciała, dostarczając im tlen i pożywienie (krążenie duże).

W krążeniu płucnym nieutlenowana krew pompowana jest tętnicami z prawej komory serca do płuc i po przejściu przez system naczyń włosowatych wraca utlenowana żyłami płucnymi do lewego przedsionka serca. W obrębie krążenia małego następuje wydalanie dwutlenku węgla do pecherzyków płucnych i pobieranie tlenu. W krążeniu dużym utlenowana krew pompowana jest z lewej komory serca i prowadząc przez aortę i inne tętnice, naczynia włosowate we wszystkich częściach ciała oraz żyły kończy swój bieg w prawym przedsionku serca jako krew nieutlenowana.

NURSE-ECG jako metoda diagnostyczna w profilaktyce chorób serca

207

Budowa i czynność serca Serce jest mięśniem o specyficznych własnościach – budową przypomina mięsień poprzecznie prążkowany szkieletowy, natomiast pod względem czynnościowym zbliżony jest do trzewnych mięśni gładkich. Dzieli się na cztery części: dwie górne to przedsionki (lewy i prawy), a dwie dolne – to komory (lewa i prawa). Od wewnątrz jamy serca wyściełane są warstwą tkanki łącznej zwanej wsierdziem, a z zewnątrz otoczone jest workiem zwanym osierdziem. Pojemność wszystkich jam serca wynosi 500-750 ml1. Przedsionek prawy od lewego oddziela przegroda międzyprzedsionkowa, natomiast komory oddzieloną są przegrodą międzykomorową. Pomiędzy prawym przedsionkiem i prawą komorą znajduje się ujście przedsionkowokomorowe prawe z zastawką trójdzielną, natomiast lewy przedsionek z lewa komorą łączy się ujściem przedsionkowo-komorowym lewym, w którym znajduje się zastawka dwudzielna (mitralna). W czasie skurczu przedsionków obie zastawki otwierają się umożliwiając przepływ krwi do komór, a w czasie skurczu komór zamykają się, nie pozwalając na cofanie się krwi.

Rysunek 2. Budowa anatomiczna serca (strzałki oznaczają kierunek przepływu krwi) Źródło: Wikimedia, licencja GNU.

Komory pompują krew do obwodu tętnicami: z prawej komory krew pompowana jest do płuc tętnicą płucną, a z lewej do reszty ciała przez aortę. U pod1

W.Z. Traczyk, Fizjologia człowieka w zarysie, Warszawa 1982.

208

Ryszard Krzyminiewski

stawy tych dwóch dużych tętnic znajdują się zastawki, które w czasie skurczu komór otwieraja się, a podczas rozkurczu komór zamykają się i nie pozwalają na cofanie sie krwi. Na czynność serca składają się trzy fazy: 

skurcz (systole);



rozkurcz (diastole);



pauza nastepująca po rozkurczu (diastasis).

W fazie skurczu pierwsze kurczą się mięśnie przedsionków i wtłaczają krew przez otwarte ujścia przedsionkowo-komorowe do komór. Następnie zamykają się zastawki w ujściach przedsionkowo-komorowych i zaczyna się skurcz mięśni komór. Ciśnienie w komorach zaczyna rosnąć i w momencie, gdy przewyższy ciśnienie w układzie tetniczym zastawki pnia płucnego i aorty otwierają się i krew zostaje wtłaczana do tętnic. Wyrzucanie krwi z komór do tętnic trwa tak długo, aż cisnienie w komorach spadnie poniżej ciśnienia w tętnicach, wtedy zamykają się zastawki aorty i pnia płucnego uniemożliwiając cofanie się krwi. W dalszym ciągu cyklu pracy serca nastepuje rozkurcz komór. Po rozkurczu wystepuje krótka pauza w czasie której otwieraja się zastawki przedsionkowo-komorowe umożliwiając nagromadzonej w przedsionkach krwi wpłynąć do komór. Następnie rozpoczyna się skurcz przedsionków i druga porcja krwi pod niewielkim cisnieniem zostaje wtłoczona do komór. Skurcz i rozkurcz mięśni przedsionków i komór powtarza się cyklicznie ok. 72 razy na minutę, z czego wynika, że trwa mniej więcej 0,83 s. Objętość krwi wypchniętej do tetnic w czasie jednego skurczu nosi nazwę objętości wyrzutowej i równa się w przybliżeniu 70 ml, a objętość minutowa krwi wynosi. 5 litrów, co oznacza, że tyle litrów krwi tłoczy serce do tętnic w ciągu jednej minuty. Aby pracować w sposób ciągły, mięsień sercowy potrzebuje tlenu i substancji odżywczych. Im szybciej pracuje np. podczas wysiłku lub zdenerwowania, tym więcej potrzebuje tlenu. Odpowiednią dostawę tlenu i substancji odżywczych zapewniają sercu tętnice wieńcowe (prawa i lewa)2. Rozpoczynają się tuż ponad zastawką aorty w jej opuszce, a następnie oplatają serce i dzieląc się na drobne gałązki wnikają w jego głąb, dostarczając substancji odżywczych i tlenu do poszczególnych komórek mięśnia sercowego.

T. Tomasik, A. Windak i in. Elektrokardiografia dla lekarza praktyka, Kraków 1998.

NURSE-ECG jako metoda diagnostyczna w profilaktyce chorób serca

prawa tętnica wieńcowa

209

lewa tętnica wieńcowa

Rysunek 3. Naczynia wieńcowe przedniej (rys. lewy) i tylnej (rys. prawy) powierzchni serca Źródło: T. Tomasik, A. Windak i in., Elektrokardiografia dla lekarza praktyka, Kraków 1998.

Przez serce przepływają więc dwa prądy krwi: krążenie przez jamy serca i krążenie wieńcowe, zaopatrujące ściany serca. Krążenie wieńcowe odznacza się m.in. tym że: 

przy przeroście mięśnia sercowego sieć naczyń włosowatych nie zwiększa się i mięsień jest wówczas gorzej zaopatrzony w krew,



naczynia wieńcowe mają zdolność tworzenia krążenia obocznego, omijającego miejsca przewężone lub zamknięte, co w wielu wypadkach decyduje o życiu, zwłaszcza w przypadkach nagłego zamknięcia światła większej gałęzi lub pnia tętnicy wieńcowej.

Ściany naczyń wieńcowych serca wraz z wiekiem stopniowo pogrubiają się, co prowadzi do ograniczenia przepływu krwi. Przyczyną zmian w naczyniach wieńcowych najczęściej bywa miażdżyca, a czynnikiem który sprzyja jej powstawaniu jest podwyższony poziom cholesterolu i cukru we krwi, nadcisnienie tętnicze, nadwaga, stres, nieodpowiednie odżywianie itp. Głównym objawem choroby naczyń wieńcowych serca (choroby niedokrwiennej) jest ból w klatce piersiowej w okolicy mostka. Wystąpienie bólu wskazuje na niedostateczne zaopatrzenie mieśnia sercowego w tlen i substancje odżywcze. Jeżeli światło naczynia wieńcowego zostanie zamknięte dochodzi do martwicy fragmentu mięśnia sercowego, czyli do zawału serca. W miejscu zawału powstaje potem blizna. Blizna pozawałowa nie posiada zdolności kurczenia się tak jak zdrowy mięsień serca, może też ulec uwypukleniu, tworząc tętniak pozawałowy. Prowadzi to do ostrej niewydolności krążenia.

210

Ryszard Krzyminiewski

Układ bodźcoprzewodzący serca Komórki mięśnia sercowego pobudzają się do skurczu pod wpływem zmian potencjałów elektrycznych wewnątrz komórek3. O tym pobudzeniu decyduje tzw. układ bodźcowy który zapoczątkowuje i steruje zjawiskami elektrycznymi w sercu. Układ przewodzący bodźce elektryczne (rys. 4.) tworzą specyficzne komórki. Komórki te różnią się od pozostałych zarówno pod względem budowy jak i czynności. Nie uczestniczą w procesie kurczenia, a służą jedynie do przesyłania sygnałów elektrycznych, które rozchodząc się w mięśniu sercowym, pobudzają go do skurczu. Komórki układu bodźco-przewodzącego mają zdolność do samoistnego i rytmicznego pobudzania się (wytwarzania impulsów elektrycznych) tzn. odznaczają się automatyzmem. Tworzą one w sercu skupiska: 

węzeł zatokowo-przedsionkowy;



węzeł przedsionkowo-komorowy;



pęczek Hisa, który dzieli się na dwie odnogi;



włókna Purkinjego.

W normalnych fizjologicznych warunkach bodźce do skurczów mięśnia sercowego powstają w węźle zatokowo-przedsionkowym. To on nadaje rytm sercu. Jest on głównym rozrusznikiem serca, a impulsy w nim powstałe rozchodzą się z częstotliwością ok. 1,2 Hz do przedsionków i następnie przez węzeł przedsionkowo-komorowy, pęczek Hisa i włókna Purkinjego do komór, pobudzając je do skurczu. Układ przewodzący generuje impulsy stanu czynnego w sercu bez dopływu jakichkolwiek bodźców spoza serca, a ponadto przewodzi te impulsy do poszczególnych komórek serca w sposób ściśle uporządkowany zapewniając tym samym odpowiednią synchronizację ich skurczów.

Zob. F. Jaroszyk, Biofizyka, Warszawa 2001.

NURSE-ECG jako metoda diagnostyczna w profilaktyce chorób serca

211

Rysunek 4. Układ bodźcoprzewodzący serca Źródło: opracowanie własne.

Zaburzenia w przewodzeniu bodźców w sercu mogą być przyczyną bloków przewodnictwa, natomiast nieprawidłowa czynność rozrusznika zatokowego lub wzmożona, patologiczna pobudliwość pozazatokowych ośrodków bodźcotwórczych, są przyczyną zaburzeń rytmu serca. U podstaw zarówno procesów skurczu mięśnia sercowego jak i procesów przewodzenia impulsów elektrycznych sterujących pracą serca leżą zjawiska przepływu jonów dodatnich i ujemnych w komórkach mięśniowych serca. Potencjał spoczynkowy i czynnościowy komórki mięśnia sercowego Nośnikami ładunku elektrycznego w organizmie są jony. Jony dodatnie, czyli kationy, to cząsteczki lub związki pozbawione jednego lub więcej elektronów. Aniony to jony ujemne posiadające nadmiar elektronów. Jeżeli w pewnym miejscu nastąpi rozdzielenie jonów dodatnich od jonów ujemnych, spowoduje to powstanie obszarów o zróżnicowanym ładunku elektrycznym i wystąpienie różnicy potencjałów elektrycznych na ich granicy. Tak dzieje się w przypadku błony komórkowej – w poprzek tej błony występuje różnica potencjałów elektrycznych. Potencjał spoczynkowy to potencjał elektryczny pomiędzy wnętrzem komórki a jej otoczeniem w sytuacji gdy komórka ta jest w stanie spoczynku, czyli nie przewodzi żadnego bodźca. Granicą obszarów o różnym stężeniu jonów jest błona komórkowa. Potencjał spoczynkowy komórki mięśniowej serca wynosi około -90 mV. Wartość ujemna oznacza, że wewnątrz komórki gromadzi się ładunek ujemny w stosunku do ładunku na zewnątrz komórki. W takim przypadku mówimy, że komórka jest w stanie polaryzacji (jest elektrycznie spolary-

212

Ryszard Krzyminiewski

zowana) W tym stanie stężenie potasu we wnętrzu komórki jest znacznie większe niż na zewnątrz (około 30 razy) odwrotnie niż sodu, którego stężenie na zewnątrz komórki jest około 10 razy większe. Potencjał czynnościowy występuje w momencie pobudzenia komórki (spontanicznego lub zewnętrznego). Zmieniają się wtedy właściwości błony komórkowej, która staje się przepuszczalna dla jonów. W wyniku tej zmiany zaczyna płynąć prąd (jonowy). Płynący do wnętrza komórki prąd (kationowy) depolaryzuje jej wnętrze. Depolaryzacja komórki wywołuje z kolei zmiany przewodności w innych kanałach. Zjawiska elektryczne zachodzace w komórkach mięśnia sercowego wyprzedzaja o ułamek sekundy zjawiska mechaniczne tzn. skurcz przedsionków i komór.

Rysunek 5. Potencjał czynnościowy i jego fazy w pojedynczej komórce mięśnia serca Źródło: T. Tomasik, A. Windak i in., Elektrokardiografia dla lekarza praktyka, Kraków 1998.

NURSE-ECG jako metoda diagnostyczna w profilaktyce chorób serca

213

Rysunek 6. Przebieg zmian potencjału elektrycznego w całym mięśniu sercowym – powstawanie krzywej EKG Źródło: J. Malmivuo, R. Plonsey, Bioelectromagnetism – Principles and Applications of Bioelectric and Biomagnetic Fields, New York, Oxford 1995.

Zmiany potencjału elektrycznego występujące w mięśniu sercowym na skutek ruchu jonów przez błonę komórkową można zmierzyć z powierzchni ciała przy pomocy elektrokardiografu, a otrzymany wykres obrazujący te zmiany nosi nazwę krzywej EKG4.

J. Malmivuo, R.Plonsey, Bioelectromagnetism – Principles and Applications of Bioelectric and Biomagnetic Fields, New York, Oxford 1995.

214

Ryszard Krzyminiewski

Rysunek 7. Schemat prawidłowej krzywej elektrokardiograficznej i jej elementów składowych Źródło: opracowanie własne.

W zapisie elektrokardiograficznym wyróżniamy kilka podstawowych elementów. Są to: 

linia izoelektryczna – jest poziomą, podstawową linią zapisu elektrokardiografu, zarejestrowaną w czasie, gdy serce nie wykazuje aktywności elektrycznej. Służy jako układ odniesienia dla amplitud załamków i położenia odcinków;



załamki – wychylenia od linii izoelektrycznej (dodatni, gdy wychylony w górę; ujemny, gdy wychylony w dół);



odcinki – odległość pomiędzy załamkami;



odstępy – obejmują odcinek z sąsiadującym załamkiem.

Krzywa EKG ma różny wygląd w każdym z odprowadzeń, zawsze jednak posiada identyczne składowe, które oznaczone zostały kolejnymi literami alfabetu: P, Q, R, S, T. Mamy więc: 

załamek P;



załamki Q, R, S – tworzące razem zespół QRS;



załamek T;



odstęp PQ;



odstęp QT;



odcinek PQ;

NURSE-ECG jako metoda diagnostyczna w profilaktyce chorób serca



215

odcinek ST.

Analiza każdej z wyszczególnionych wyżej części elektrokardiogramu dostarcza informacji o stanie układu przewodzącego serca, o rytmie serca i jego zaburzeniach, a pośrednio o ukrwieniu mięśnia sercowego i o stanie naczyń wieńcowych. Załamek P i odcinek PQ odzwierciedlają pracę przedsionków serca; zespół QRS, odcinek ST oraz załamek T – zjawiska zachodzące w obrębie komór serca. Wartość diagnostyczna elektrokardiogramu 1. Mierząc odstępy między sąsiednimi pobudzeniami, możemy wyliczyć częstość rytmu i określić, czy jest ona prawidłowa, czy też mamy do czynienia z bradykardią (wolnym rytmem) lub tachykardią (przyspieszoną czynnością serca). 2. Ocena kształtu i zależności czasowych załamków w krzywej EKG umożliwia stwierdzenie miejsca powstawania pobudzeń: w węźle zatokowym (rytm prawidłowy) lub w niżej położonych miejscach układu bodźco-przewodzącego, np. w mięśniu przedsionków, węźle przedsionkowo-komorowym lub mięśniu komór. 3. Na podstawie częstości rytmu i kształtu załamków różnicuje się także częstoskurcze (nadkomorowy czy komorowy), co ma podstawowe znaczenie w wyborze odpowiedniego leczenia: czy należy stosować kardiowersję (przywrócenie prawidłowego rytmu prądem elektrycznym), czy farmakoterapię, a jeśli farmakoterapię, to jakie leki należy zaordynować. 4. Elektrokardiogram pozwala też diagnozować zaburzenia przewodzenia pobudzenia elektrycznego w sercu, tzw. bloki, i czasami wystarcza do podjęcia decyzji o wszczepieniu układu stymulującego serce. 5. Krzywa EKG zawiera ponadto wiele informacji o mięśniu serca. Można z niej wyczytać cechy przerostu mięśnia komór i ich przeciążenia spotykane w nadciśnieniu tętniczym (lewa komora) lub nadciśnieniu płucnym (przeciążenie prawej komory) oraz w wielu wadach zastawkowych serca i tzw. kardiomiopatiach (pierwotnych chorobach mięśnia serca). 6. Najważniejszą jednak rolą badania EKG jest wykazywanie cech niedokrwienia mięśnia serca i cech zawału lub pozostałej po nim blizny. Istnieją wprawdzie inne metody pozwalające na stwierdzenia niedokrwienia mięśnia serca, np. echokardiografia, badania izotopowe, cewnikowanie serca z badaniem koronarograficznym i wentrykulogra-

216

Ryszard Krzyminiewski

fią, żadna jednak nie jest tak łatwo dostępna i stosunkowo niedroga, jak EKG. Co więcej, o niedokrwieniu serca wnioskuje się z nich przeważnie pośrednio, na podstawie zaburzeń kurczliwości mięśnia, EKG natomiast pokazuje zaburzenia ukrwienia bez pośrednictwa zjawisk mechanicznych, w tym samym momencie, w którym te zaburzenia występują. U pacjenta, który cierpi na ból wieńcowy, EKG wykazuje niedokrwienie. U chorego, u którego tworzy się zawał, EKG to właśnie pokazuje. Elektrokardiogram pozwala określić, której ściany serca dotyczy niedokrwienie lub martwica i jak duży (w przybliżeniu) zajmuje ona obszar. Elektrokardiografia Elektryczna czynność serca człowieka znana była już w połowie XIX wieku (Koellier i Muller, 1856, zaledwie 50 lat po odkryciu Galvaniego i Volty), lecz za rok narodzin elektrokardiografii uznaje się rok 1903, a za jej ojca – W. Einthovena, który po raz pierwszy zarejestrował sygnał czynności elektrycznej serca z powierzchni ciała. Istotny rozwój elektrokardiografii jako metody diagnostycznej nastąpił dzięki rozwojowi techniki dopiero po 1936 roku, kiedy został zastosowany wzmacniacz elektroniczny (lampowy) i pisak, umożliwiający trwały zapis przebiegu elektrokardiogramu. Obecnie stosuje się elektrokardiografy z zapisem cyfrowym uzyskiwanym na ekranie komputera. Układy odprowadzeń w badaniu EKG Elektrokardiografia jest metodą diagnostyczną, której celem jest analiza przebiegu zjawisk elektrycznych w sercu. Badanie to polega na rejestracji zmian potencjałów elektrycznych powstających na powierzchni ciała pod wpływem prądu elektrycznego wytwarzanego i rozprzestrzeniającego się w sercu. Elektrokardiograf, czyli urządzenie służące do tego badania, odbiera potencjały ze skóry dzięki specjalnym elektrodom umieszczanym w odpowiednich miejscach ciała. Potencjały te są wzmacniane i zapisywane w postaci tzw. krzywej EKG (elektrokardiogramu) na papierze lub na ekranie komputera Przy ocenie wytwarzanego przez serce pola elektrycznego wykorzystuje się sformułowaną przez Einthovena koncepcję opartą na trzech założeniach: 

serce jest dipolem, czyli układem pary biegunów: dodatniego i ujemnego, tworzących najprostszy generator energii elektrycznej;



serce mieści się w środku geometrycznym tkanek, w których panują podobne warunki przewodzenia prądu;

NURSE-ECG jako metoda diagnostyczna w profilaktyce chorób serca



217

punkty połączeń obu kończyn górnych i lewej kończyny dolnej z tułowiem są wierzchołkami trójkąta równobocznego, w środku którego leży serce.

Rysunek 8. Odprowadzenia kończynowe dwubiegunowe (zgodnie z teorią Einthovena) Źródło: opracowanie własne.

Elektrody umieszczone na obu przedramionach i lewym podudziu tworzą wierzchołki trójkąta równobocznego, w którego środku znajduje się serce. Ten układ zwany „trójkątem Einthovena” obrazuje układ trzech dwubiegunowych odprowadzeń kończynowych (I,II,III). Przez odprowadzenie rozumie się parę elektrod, pomiędzy którymi wykonywany jest pomiar napięcia (różnicy potencjałów). Odprowadzenia dwubiegunowe Einthovena rejestrują róznicę potencjałów pomiędzy: 

lewym przedramieniem a prawym przedramieniem (odprowadzenie I);



lewym podudziem a prawym przedramieniem (odprowadzenie II);



lewym podudziem a lewym przedramieniem (odprowadzenie III).

Obecnie standardowe badanie elektrokardiograficzne wykonuje się przy pomocy 12 odprowadzeń: 

trzech odprowadzeń kończynowych dwubiegunowych (I, II, III);



trzech odprowadzeń konczynowych jednobiegunowych (aVR, aVL, aVF);



sześciu odprowadzeń przedsercowych jednobiegunowych (V1,…V6).

218

Ryszard Krzyminiewski

Rysunek 9. Miejsca przyłożenia elektrod na ciele pacjenta stosowane w badaniu EKG Źródło: W.Z Traczyk, Fizjologia człowieka w zarysie, Warszawa 1982

aVR – w prawym dołku podobojczykowym; aVL – w lewym dołku podobojczykowym; V1 – w czwartym międzyżebrzu po stronie prawej; V2 – w czwartym międzyżebrzu po stronie lewej; V3 – w połowie odległości między V4 i V2; V4 – w piątym międzyżebrzu w linii środkowo-obojczykowej; V5 – w linii pachowej przedniej na wysokości V4; V6 – w linii pachowej środkowej na wysokości V4 i V5; aVF – nad lewym kolcem biodrowym; N – nad prawym kolcem biodrowym. Badania elektrokardiograficzne rozszerzone Test wysiłkowy Możliwości diagnostyczne elektrokardiografii rozszerzyły się dzięki wprowadzeniu prób prowokujących niedokrwienie mięśnia serca, z których najbardziej fizjologiczną jest test wysiłkowy (próba wysiłkowa). Badanie to ma na celu zdiagnozowanie zmian ukrwienia i czynności serca podczas wysiłku fizycznego. W czasie badania pacjent podłączony do elektrokardiografu wykonuje ćwiczenia na bieżni elektrycznej lub rowerze stacjonarnym. Wysiłek fizyczny

NURSE-ECG jako metoda diagnostyczna w profilaktyce chorób serca

219

może w zapisie EKG powodować zmiany, które nie występują w zwykłym, spoczynkowym badaniu EKG. Analiza tych zmian dostarcza informacji o stanie układu krążenia pacjenta. Zastosowania badania wysiłkowego EKG: a. diagnostyka bólów w klatce piersiowej; b. diagnostyka zmian w EKG spoczynkowym określanych jako „niespecyficzne”; c. ocena zaawansowania choroby niedokrwiennej serca; d. ocena skuteczności leczenia choroby niedokrwiennej serca; e. kwalifikacja do badań inwazyjnych (koronarografia); f. kwalifikacja do właściwego etapu rehabilitacji u osób po zawale mięśnia sercowego i przeszczepieniu serca; g. diagnostyka zaburzeń rytmu serca. Test wysiłkowy jest badaniem prowokującym serce do większej pracy dlatego podczas jego wykonywania mogą pojawić się rózne chorobowe objawy i wtedy test należy przerwać. Ustalono kryteria, które decydują o przerwaniu testu. Należą do nich m.in.: 

osiągnięcie limitu tętna (test wykonuje się do osiągnięcia tak zwanego tętna submaksymalnego, czyli 85% wartości tętna maksymalnego (obliczanego ze wzoru tętno maksymalne = 220 – wiek lub w przypadku pozawałowego testu wysiłkowego do uzyskania 70% tętna maksymalnego);



wystąpienie bólu wieńcowego (zamostkowego);



zmęczenie i wyczerpanie fizyczne;



duszność, sinica lub bladość;



objawy niedokrwienia OUN (np. zawroty głowy);



spadek ciśnienia tętniczego lub tętna pomimo zwiększania wysiłku;



pojawienie się groźnych zaburzeń rytmu lub przewodzenia;



obniżenie niedokrwienne odcinka ST powyżej 0,2 mV.

W wypadku pojawienia się powyższych objawów mówi się o klinicznie dodatnim teście wysiłkowym. Przeciwwskazaniem do wykonywania próby wysiłkowej są: 

świeży zawał mięśnia sercowego;

220

Ryszard Krzyminiewski



niestabilna choroba wieńcowa;



kardiomiopatia przerostowa;



zwężenie lewego ujście tętniczego (stenoza aortalna);



nadciśnienie płucne;



groźne zaburzenia rytmu serca;



zatorowość płucna i/lub obwodowa;



zaawansowana niewydolność krążenia (NYHA IV);



zapalenie mięśnia sercowego;



tętniak aorty;



ostre choroby zapalne;



zaawansowane choroby ogólnoustrojowe;



choroby układu ruchu lub neurologiczne uniemożliwiające wykonanie testu;



frakcja wyrzutowa poniżej 30%.

Aktualnie wykonuje się test na bieżni ruchomej według tzw. protokołu Bruce’a polegającego na zwiększeniu co 3 minuty szybkości przesuwu bieżni ruchomej i kąta jej nachylenia. Badanie holterowskie Bardzo cenną metodą diagnostyczną jest też wywodzące się ze zwykłej elektrokardiografii tzw. badanie holterowskie, polegające na 24-godzinnej rejestracji EKG. Jest ono nieocenione w wykrywaniu zaburzeń rytmu serca. Rutynowo wykonywany zapis EKG pozwala na parominutową zaledwie rejestrację czynności elektrycznej serca, natomiast metoda Holtera umożliwia wielogodzinną rejestrację EKG w warunkach normalnej całodobowej aktywności badanego. Rejestracja zapisu odbywać się może w dwóch systemach.System tradycyjny polega na zapisie sygnału na taśmie magnetycznej w rejestratorze noszonym przez badanego i analizie tego sygnału w stacjonarnym urządzeniu z szybkością 60-240-krotnie większą od szybkości rejestracji. Drugi system opiera się na rejestracji sygnału w tzw. czasie rzeczywistym, gdzie urządzenie rejestrujące jest jednocześnie analizatorem zapisywanego sygnału. W zestawach holterowskich analizujących zapis w czasie rzeczywistym, rejestracji sygnału EKG dokonuje się na taśmie magnetycznej lub na kartach pamięci elektronicznej. Badanie holterowskie może przebiegać również z jednoczesnym badaniem ciśnienia tetniczego – jest to tzw. holter ciśnieniowy.

NURSE-ECG jako metoda diagnostyczna w profilaktyce chorób serca

221

Wskazaniem do wykonania badania holterowskiego są: 

diagnostyka zaburzeń rytmu serca;



ocena skuteczności leczenia antyarytmicznego;



ocena czynności sztucznego rozrusznika;



ocena niedokrwienia mięśnia sercowego.

Zastosowanie liniowej transformacji sygnału elektrycznego do diagnostyki układu krążenia. Elektrokardiografia wysokiej rozdzielczości sygnałowej – NURSE-ECG W Zakładzie Fizyki Medycznej Wydziału Fizyki UAM w Poznaniu opracowano metodę liniowej transformacji sygnału elektrycznego opartą na zastosowaniu obliczeń matematycznych zapisu EKG5. Metoda ta zwiększając rozdzielczość sygnału pozwala uzyskać znacznie więcej informacji o pracy mięśnia sercowego w porównaniu do standardowego EKG. a)

Rysunek 10. Fragment elektrokardiogramu: a) zapis standardowy, b) zapis po analizie zwiększającej rozdzielczość metodą NURSE-ECG Źródło: opracowanie własne.

Elektrokardiografia o numerycznie zwiększonej rozdzielczości sygnałowej NURSE-ECG (numerical resolution signal enhancement electrocardiography) powstała na bazie cyfrowej elektrokardiografii6. Wprowadzenie zapisu cyfrowego EKG pozwoliło zastosować do jego analizy specjalny program komputerowy zwiększający rozdzielczość sygnałów elektrycznych. Spowodowało to 5

R. Krzyminiewski, G. Panek, R. Stępień, Time Changes in Electrical Activities of the Heart Muscle Fragments in High-Resolution Vectorcardiography, ,,Polish Journal of Medical Physics and Engineering” 2000, Vol.6 Suppl. 1. 6 R. Krzyminiewski, G. Panek, R. Stępień, R. Junik, U. Schmidt, Correlation of Results of SPECT Examination and Linear Transformation Method, ,,International Journal of Bioelectromagnetism” 2002, No 2, Vol. 4, pp. 131-132.

222

Ryszard Krzyminiewski

udoskonalenie, a w konsekwencji znaczne rozszerzenie możliwości diagnostycznych standardowego elektrokardiogramu. Dzięki metodzie NURSE-ECG możliwe stało się wykrywanie niewidocznych w standardowym elektrokardiogramie stosunkowo niewielkich zmian w aktywności elektrycznej poszczególnych fragmentów mięśnia sercowego spowodowanych np. niedokrwieniem, wpływem leku, przebytym zawałem itp. Opis metody NURSE-ECG Dla ułatwienia interpretacji zapisów ekg o zwiększonej rozdzielczości wykorzystana została technika wektokardiografii. Wektokardiografia polega na rejestracji różnic potencjałów powstających podczas pracy serca. w trzech wzajemnie prostopadłych płaszczyznach (czołowej, strzałkowej i poprzecznej). Pracujące serce można w przybliżeniu uznać za zmienny w czasie dipol elektryczny, który stanowi wypadkową cząstkowych dipoli, za jakie uważa się komórki mięśniowe. Ten wypadkowy dipol nosi nazwę wektora elektrycznego serca7. Wektor ten ulega ciągłej zmianie podczas pracy serca, a jego koniec zakreśla w przestrzeni krzywą zwaną wektokardiogramem.

Rysunek 11. Zasada konstrukcji wektokardiogramu. Krzywa widoczna na rysunku (czerwona) przedstawia pętlę ruchu końca wektora dipola elektrycznego depolaryzacji w mięśniu sercowym Źródło: A. Michajlik, W. Ramowtowski, Anatomia i fizjologia człowieka, Warszawa 1994.

A. Michajlik, W. Ramowtowski, Anatomia i fizjologia człowieka, Warszawa 1994.

NURSE-ECG jako metoda diagnostyczna w profilaktyce chorób serca

223

Rysunek 12. Rodzaje wektokardiogramów: standardowy (z lewej), wysokiej rozdzielczości (po prawej) Źródło: archiwum własne.

Przy użyciu metody NURSE-ECG najpierw został wyznaczony wektokardiogram wysokiej rozdzielczości dla osób zdrowych, u których nie stwierdzono żadnych chorób serca, ani układu krążenia. Stanowi on wzorzec, do którego odnosi się każde inne badanie. Badanie NURSE-ECG przeprowadza się przy użyciu 12odprowadzeniowego cyfrowego aparatu ekg. Zapisy ekg z każdej elektrody poddaje się analizie komputerowej zwiększającej ich rozdzielczość. W wyniku tak przeprowadzonego badania i analizy komputerowej otrzymuje się: 

wykres przebiegu pobudzenia – depolaryzacji w trzech płaszczyznach czołowej, poprzecznej i strzałkowej (jest to zapis obrazujący ruch chwilowego wektora depolaryzacji przegrody międzykomorowej oraz lewej i prawej komory serca);



zestawienie procentowe aktywności elektrycznej fragmentów mięśnia sercowego w porównaniu z wzorcem osoby zdrowej;



graficzne ujęcie aktywności elektrycznej poszczególnych segmentów komór i przegrody międzykomorowej w zestawieniu z wzorcem;

224

Ryszard Krzyminiewski

Rysunek 13. Wykres przebiegu pobudzenia, graficzne ujęcie aktywności elektrycznych poszczególnych fragmentów mięśnia sercowego w zestawieniu z wzorcem osoby zdrowej i procentowe aktywności elektrycznej fragmentów mięśnia sercowego w porównaniu z wzorcem osoby zdrowej Źródło: archiwum własne.

NURSE-ECG jako metoda diagnostyczna w profilaktyce chorób serca

225

Na podstawie zgromadzonej bazy pacjentów zawierajacej ok. 5000 wektokardiogramów wysokiej rozdzielczości opracowano statystycznie8: 

model podziału mięśnia sercowego na fragmenty, którym przypisano wektory kierunkowe w ortogonalnym układzie Franka;



normę, wzorzec osoby zdrowej w wieku 30-60 lat oraz 20-30 lat;



kryteria charakteryzujące wyniki badań metodą NURSE-ECG osób z udokumentowanym zawałem np. ściany dolnej;



korelację wyników badań uzyskanych metodą tomografii emisyjnej SPECT oraz metody NURSE-ECG;



korelację wyników koronarograficznych oraz wyników NURSE-ECG.

Podstawowe kryteria diagnostyczne elektrokardiografii wysokiej rozdzielczości sygnałowej NURSE-ECG 1. Przy ocenie aktywności elektrycznej mięśnia sercowego bierzemy pod uwagę przede wszystkim: 

aktywności poszczególnych fragmentów mięśnia sercowego w odniesieniu do normy osoby zdrowej. Powinny one w idealnym przypadku wynosić po 100% (dla osób w wieku 30-60 lat);



aktywności względne, które pokazują jaki procent całkowitej aktywności mięśnia sercowego u badanej osoby przypada na aktywności poszczególnych jego fragmentów. Zgodnie z normą osób zdrowych aktywności względne w idealnym przypadku także powinny wynosić po 100% normy (dla osób w wieku 30-60 lat);



przebieg wektokardiogramu obrazującego dynamikę procesu depolaryzacji mięśnia sercowego.

2. Dla osób w wieku 30-60 lat, aktywności poszczególnych fragmentów mięśnia sercowego zarówno w odniesieniu do wzorca jak i tzw. aktywności względne powinny zawierać się w przedziale 50% do 150% normy. 3. Dla osób w wieku 20-30 lat aktywności poszczególnych fragmentów mięśnia sercowego są dwukrotnie większe od aktywności wzorcowych.

R. Krzyminiewski, R. Stepień, Correlation of results of coronarographic, SPECT examination and high resolution electrocardiography, Abstracts of 33rd International Congress on Electrocardiology and 47th International Symposium on Vectorcardiography, June 28th – July 1st, 2006, Germany 2006.

226

Ryszard Krzyminiewski

4. Spadek aktywności do wartości z zakresu 30%-50% normy świadczy o stosunkowo niewielkich zmianach mięśnia sercowego. 5. Spadek aktywności do wartości z zakresu 10%-30% normy świadczy o zmianach mięśnia sercowego. 6. Spadek aktywności do wartości poniżej 10% normy świadczy o istotnych zmianach mięśnia sercowego. 7. Przy spadku aktywności pewnych fragmentów mięśnia sercowego poniżej 50% normy i jednocześnie utrzymujących się w normie tzw. aktywnościach względnych, należy rozważyć inne poza typowym niedokrwieniem przyczyny takiej sytuacji. Uogólniony spadek aktywności może być spowodowany przyjmowaniem określonych leków, zaburzeniami w funkcjonowaniu tarczycy, cukrzycą, niedomykalnością zastawek itd. 8. W przypadku nietypowych pobudzeń np. typu komorowego, można wykonać analizę tego pobudzenia i określić położenie ogniska ektopowego. Przykłady zastosowań metody NURSE-ECG W przedstawionych przykładach zastosowań metody NURSE-ECG pokazano najpierw standardowy elektrokardiogram, który w wiekszości wypadków nie odbiega od normy, natomiast elektrokardiogramy wysokiej rozdzielczości wykazują zmiany chorobowe w mięśniu sercowym. Świadczy to o większej czułości metody NURSE-ECG. Przykład pierwszy – zawał ściany przedniej (Źródło: opracowanie własne) Elektrokardiogram standardowy

NURSE-ECG jako metoda diagnostyczna w profilaktyce chorób serca

227

Elektrokardiogram o zwiększonej rozdzielczości sygnałowej – NURSE-ECG

Przykład drugi – zawał ściany dolnej i bocznej. (Źródło: opracowanie własne) Elektrokardiogram standardowy

228

Ryszard Krzyminiewski

Elektrokardiogram o zwiększonej rozdzielczości sygnałowej – NURSE-ECG

Przykład trzeci – nadciśnienie tętnicze (Źródło: opracowanie własne) Elektrokardiogram standardowy

NURSE-ECG jako metoda diagnostyczna w profilaktyce chorób serca

229

Elektrokardiogram o zwiększonej rozdzielczości sygnałowej – NURSE-ECG

230

Ryszard Krzyminiewski

Przykład czwarty – niska aktywność mięśnia sercowego (Źródło: opracowanie własne) Elektrokardiogram standardowy

Elektrokardiogram o zwiększonej rozdzielczości sygnałowej – NURSE-ECG

NURSE-ECG jako metoda diagnostyczna w profilaktyce chorób serca

231

Przykład piąty– zawał ściany dolnej (Źródło: opracowanie własne)

c) Oznaczenia użytych skrótów: PPG – przednia część przegrody, SP – ściana przednia, SB – ściana boczna, LOT – lewa odnoga tylna, ST – ściana tylna, SD – ściana dolna, FPa – fragmenty przypodstawne przednie, FPb – fragmenty przypodstawne tylne, CAŁ – aktywność całkowita

Wyniki badań pacjenta z zawałem ściany dolnej: a) standardowy elektrokardiogram – w granicach normy, b) wektokardiogram wysokiej rozdzielczości – tutaj widać znikomą wręcz aktywność ściany dolnej (SD), c) SPECT – wyraźnie widoczne zmiany w ścianie dolnej.

232

Ryszard Krzyminiewski

Na podstawie zamieszczonych przykładów wyników badań widoczne jest, że zaawansowana numerycznie analiza cyfrowych zapisów EKG wykrywa odchylenia od normy w stanie mięśnia sercowego także w tych przypadkach, kiedy standardowe badanie EKG jest prawidłowe i dopiero zaawansowane metody diagnostyczne np. koronarografia czy SPECT są w stanie wykryć nieprawidłowości. Dlatego metoda NURSE-ECG świetnie sprawdza się w badaniach profilaktycznych pozwalających stwierdzić nieprawidłowości na wczesnym etapie ich występowania, a tym samych umożliwia podjęcie leczenia w momencie kiedy zmiany chorobowe stosunkowo łatwo wyleczyć. Podsumowanie Na podstawie przeprowadzonych badań osób z różnymi schorzeniami układu krążenia można stwierdzić, że metoda NURSE-ECG pozwala wykryć zaburzenia w pracy serca we wczesnym stadium ich występowania, które są one trudno diagnozowalne standardowymi metodami. NURSE-ECG umożliwia kontrolowanie skuteczności zażywanych leków kardiologicznych oraz podejmowanych działań rehabilitacyjnych. NURSE-ECG AS A DIAGNOSTIC METHOD IN THE PREVENTION OF HEART DISEASE Abstract Standard ECG is a weak responsive test in the detection of many diseases of the heart. For example, a heart attack in every second person may not cause characteristic changes in the ECG, even for a few hours of the attack. NURSE-ECG method increases the sensitivity and specificity of the electrocardiogram. NURSE-ECG involves performing advanced numerical analysis of digital recordings of the standard ECG and presenting results at an affordable graphical form. It sets the electrical activity of the heart’s individual fragments compared to normal healthy person. The article also graphically presents the process called the depolarization of the heart muscle or the propagation of the electrical stimulation of the heart during a single shrinkage. These data allow to detect at an early stage any unfavorable changes in the heart caused by i.e. the aging of the body or control any effects of medication, rehabilitation, diet and so on. Key words Electrocardiography, cardiovascular system, high signal resolution electrocardiography. Streszczenie Standardowe badanie elektrokardiograficzne EKG jest badaniem mało czułym w wykrywaniu wielu schorzeń serca. Na przykład zawał serca u co drugiej osoby może nie powodować charakterystycznych zmian w zapisie EKG nawet do kilku godzin trwania zawału. Metoda NURSE-ECG zwiększa czułość i specyficzność badania elektrokardio-

NURSE-ECG jako metoda diagnostyczna w profilaktyce chorób serca

233

graficznego. NURSE-ECG polega na przeprowadzeniu zaawansowanej numerycznie analizie cyfrowych zapisów standardowego EKG i zaprezentowaniu wyników w przystępnej formie graficznej. Wyznaczane są wartości aktywności elektrycznych poszczególnych fragmentów serca w porównaniu do normy osoby zdrowej. Prezentowany jest także graficznie proces tzw. depolaryzacji mięśnia sercowego, czyli rozchodzenie się pobudzenia elektrycznego w sercu w czasie pojedynczego skurczu. Te dane pozwalają wykryć już na wczesnym etapie niekorzystane zmiany w sercu wywołane np. starzeniem się organizmu lub kontrolować wpływ leków, rehabilitacji, diety itd. Słowa kluczowe Elektrokardiografia, układ krążenia, elektrokardiografia wysokiej rozdzielczości sygnałowej.

Bibliografia Dąbrowska B., Dąbrowski A., Podręcznik elektrokardiografii, PZWL 1993. Jaroszyk F., Biofizyka, PZWL 2001. Krzyminiewski R., Stepień R., Correlation of results of coronarographic, SPECT examination and high resolution electrocardiography, Abstracts of 33rd International Congress on Electrocardiology and 47th International Symposium on Vectorcardiography, June 28th – July 1st, 2006, Cologne, Germany, VO8 (2006). Krzyminiewski R., Panek G., Stępień R., Junik R., Schmidt U., Correlation of Results of SPECT Examination and Linear Transformation Method, International Journal of Bioelectromagnetism Number 2, Vol. 4, 2002, pp. 131-132. Krzyminiewski R., Panek G., Stępień R., Time Changes in Electrical Activities of the Heart Muscle Fragments in High-Resolution Vectorcardiography, Polish Journal of Medical Physics and Engineering Vol.6 Suppl. 1 (2000) – Abstracts of III Symposium on Medical Physics, Wisła (Poland) 16-18 November 2000, FP23, p. 90. Malmivuo J, Plonsey R., Bioelectromagnetism-Principles and Applications of Bioelectric and Biomagnetic Fields, New York, Oxford 1995. Michajlik A., Ramotowski W., Anatomia i fizjologia człowieka, Warszawa 1994. Tomasik T., Windak A. i inni, Elektrokardiografia dla lekarza praktyka, Versalius 1998. Traczyk W.Z., Fizjologia człowieka w zarysie, PZWL, 1982.

Bernadeta Dobosz

PULSOKSYMETRIA WYSOKIEJ ROZDZIELCZOŚCI SYGNAŁOWEJ (HSR-PW) – NOWA METODA DIAGNOSTYKI CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA Wprowadzenie Choroby układu krążenia są poważnym problemem współczesnej cywilizacji. Jedną z nowych metod, obok NURSE-ECG, które mogą być wykorzystane w profilaktyce zdrowotnej jest pulsoksymetria wysokiej rozdzielczości sygnałowej. Metoda ta może być bardzo przydatna we wczesnym wykrywaniu zaburzeń w układzie krążenia i oddechowym, trudno wykrywalnych standardowymi nieinwazyjnymi badaniami medycznymi. Dodatkową zaletą tej metody może być jej wykorzystanie w trybie telemedycznym. Celem pracy jest przedstawienie tej metody wraz z przykładami jej zastosowania. Pulsoksymetria Pulsoksymetria jest nowoczesną i przy tym nieinwazyjną metodą badania rytmu serca (puls) oraz wysycenia krwi tlenem (saturacja). W pomiarze saturacji wykorzystuje się prawo Lamberta-Beera, które opisuje pochłanianie promieniowania elektromagnetycznego przy przechodzeniu przez częściowo absorbujący i rozpraszający ośrodek. W przypadku pulsoksymetru dotyczy to promieniowania świetlnego absorbowanego przez hemoglobinę. W działaniu pulsoksymetru wykorzystuje się fakt, że nasycona tlenem hemoglobina (tzw. Oxyhemoglobina) pochłania więcej promieniowania podczerwonego niż czerwonego, odwrotnie niż ma to miejsce w przypadku hemoglobiny o niższym nasyceniu tlenem1. Na podstawie różnicy między tymi wartościami wyznacza się wysycenie krwi tlenem, którego jednostką jest procent [%] a za wartość prawidłową przyjmuje się wartość równą lub wyższą 95%. Urządzeniem, które się w tym celu stosuje, jest pulsoksymetr. Jest to niewielkie urządzenie, które umieszcza się na palcu lub płatku małżowiny usznej. Czujnik pulsoksymetru składa się z dwóch źródeł światła, czerwonego (o długości fali 660 nm) i podczerwonego (o długości fali 940 nm) oraz fotodetektora2. 1

Y. Mendelson, Pulse Oximetry: Theory and Applications for Noninvasive Monitoring, ,,Clinical Chemistry”, 1992, z. 38 (9), s. 1601-1607. 2 V. Kamat, Pulse Oximetry, ,,Indian Journal of Anaesthesia” 2002, 46 (4), s. 261-268.

236

Bernadeta Dobosz

W standardowej praktyce medycznej pulsoksymetr stosuje się głównie w szpitalach do monitorowania pacjentów przebywających na oddziałach intensywnej opieki medycznej jak również podczas znieczulenia śródoperacyjnego czy w monitorowaniu pacjenta w okresie pooperacyjnym3,. Dotyczy to zarówno pacjentów dorosłych jak i dzieci4. Niestety w wymienionych wyżej zastosowaniach pulsoksymetru monitoruje się jedynie saturację oraz puls5. Wartość pulsu zależy od wieku pacjenta i w przypadku dzieci jest wyraźnie wyższa. Prawidłowy puls osoby dorosłej powinien być równy około 70 uderzeń serca na minutę. W standardowym zastosowaniu pulsoksymetru, oprócz wartości pulsu można również monitorować miarowość pracy serca, czyli czy odstępy pomiędzy poszczególnymi uderzeniami są jednakowe. Pulsoksymetr stosuje się również do monitorowania pacjentów z podejrzeniem bezdechu sennego. Choroba ta powoduje przewlekłe niedotlenienie organizmu i ma również wpływ na układ krążenia6. Pulsoksymetria wysokiej rozdzielczości sygnałowej (HSR-PW) W tradycyjnym zastosowaniu pulsoksymetru mierzy się wyłącznie poziom wysycenia krwi tlenem oraz rytm serca, pomijając fakt, że fala pulsu jest biosygnałem i niesie w sobie wiele cennych informacji o stanie układu krążenia, czyli drodze jaką pokonuje krew od serca do palca. Analizując falę pulsu można by otrzymać wiele cennych informacji o stanie serca oraz naczyń krwionośnych.

K. Stausholm, S. Rosenberg-Adamsen, L. Edvardsen, H. Kehlet, J. Rosenberg, Validation of pulse oximetry for monitoring of hypoxaemic episodes in the late postoperative period, ,,British Journal of Anaesthesia” 1997, z. 78, s. 86-87. S. Fouzas, K.N. Priftis, M.B. Anthracopoulos, Pulse Oximetry in Pediatric Practice, ,,Pediatrics” 2011, z. 128, s. 740-752. J.J. Pretto, T. Roebuck, L. Beckert, G. Hamilton, Clinical use of pulse oximetry: Official guidelines from the Thoracic Society of Australia and New Zealand, ,,Respirology” 2014, z. 19, s. 38-46. 4 W.R. Rackoff, N. Kunkel, J.H. Silber, T. Asakura, K. Ohene-Frempong, Pulse Oximetry and Factors Associated With Hemoglobin Oxygen Desaturation in Children With Sickle Cell Disease, ,,Blood” 1993, 81 (12), s. 3422-3427. F.O. Ortiz, T.K. Aldrich, R.L. Nagel, L.J. Benjamin, Accuracy of Pulse Oximetry in Sickle Cell Disease, ,,American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine” 1999, 159, s. 447-451. 5 Tamże. 6 Z. Gaciong, J. Wolf, K. Narkiewicz, Obturacyjny bezdech senny i nadciśnienie tętnicze (Obstructive sleep apnea and systemic hypertension), „Pneumonologia i Alergologia Polska” 2007, 75 (supl. 1), s. 57-61. K. Jóźwik-Plebanek, A. Prejbisz, H. JanaszekSitkowska, A. Klisiewicz, P. Śliwiński, B. Pręgowska-Chwała, P. Hoffman, A. Januszewicz, Obturacyjny bezdech senny a powikłania w układzie sercowo-naczyniowym (Obstructive sleep apnea and cardio-vascular damage), „Kardiologia Polska” 2012, 70 (7), s. 735-740.

Pulsoksymetria wysokiej rozdzielczości sygnałowej (HSR-PW)…

237

Aby móc dokonać takiej dokładnej analizy powstała nowa metoda diagnostyczna oparta na tradycyjnej pulsoksymetrii – pulsoksymetria wysokiej rozdzielczości sygnałowej. Twórcą tej metody jest Prof. dr hab. Ryszard Krzyminiewski, kierownik Zakładu Fizyki Medycznej Wydziału Fizyki UAM w Poznaniu. Standardowa fala pulsu zapisywana jest w postaci cyfrowej, co poprzez zastosowanie specjalnego oprogramowania, umożliwia zwiększenie jej rozdzielczości sygnałowej. W tym celu stosuje się metodę liniowej transformacji sygnału, tzw. transformatę Fouriera, wykorzystując szereg obliczeń matematycznych7,8. Metoda ta pozwala w sposób bardzo precyzyjny ocenić takie parametry układu krążenia jak: rytm, wysycenie tlenem, funkcjonowanie lewej komory serca, aorty, zastawek serca oraz zmian miażdżycowych. Na rysunku 1 pokazano przykładową falę pulsu dla osoby zdrowej przed (rysunek 1a) oraz po zwiększeniu rozdzielczości sygnałowej (rysunek 1b).

Rysunek 1. Przykładowa fala pulsu osoby zdrowej przed a) oraz po b) zwiększeniu rozdzielczości sygnałowej Źródło: badania własne.

Dla fali pulsu wysokiej rozdzielczości sygnałowej wyznaczyć można następujące parametry: 1. Puls: Prawidłowy zakres wartości mieści się w granicach od 60 do 90 uderzeń na minutę. Jeżeli w spoczynku w kolejnych pomiarach powtarza się zbyt wolny lub zbyt szybki puls należy zwrócić się do lekarza w celu dalszej diagnostyki.

R. Krzyminiewski, Computer enhancement of complex spectroscopic spectra resolution, ,,Molecular Physics Reports” 1994, 6, s. 174-180. 8 Por. V.K. Madisetti, D.B. Williams, The Digital Signal Processing Handbook, New York 1998.

238

Bernadeta Dobosz

2. Wysycenie tlenem: Jest to wskaźnik pokazujący procent wysycenia tlenem hemoglobiny. Zakres jego prawidłowych wartości wynosi od 95% do 99%. W przypadku powtarzania się wartości poniżej 94% należy zwrócić się do lekarza w celu dalszej diagnostyki. 3. Stosunek objętości komory do aorty: Wskaźnik obliczany jako stosunek pola powierzchni pod falą pulsu HSR generowaną przez lewą komorę serca do momentu zamknięcia zastawki aorty do pola powierzchni fali pulsu odpowiedzialnej za rozszerzającą się i kurczącą aortę. Informuje o podatności aorty na zmiany ciśnienia krwi wywołane skurczem lewej komory. 4. Zastawka aorty: Wskaźnik obliczany jako stosunek wartości fali pulsu HSR w momencie zamykania zastawki aorty do maksymalnej amplitudy fali pulsu lewej komory. 5. Indeks pulsacji: Wskaźnik obliczany podobnie jak w badaniu Dopplera czyli stosunek różnicy maksimum-minimum amplitudy fali pulsu HSR lewej komory do wartości średniej fali pulsu pojedynczej ewolucji serca. 6. Dynamika komory: Wskaźnik będący stosunkiem prędkości narastania i spadku fali pulsu HSR lewej komory. Informuje o dynamice procesu tłoczenia krwi przez lewą komorę do aorty oraz podatności aorty na zmiany ciśnienia podczas skurczu lewej komory. 7. Dynamika arterii: Wskaźnik będący sumą amplitud fali pulsu HSR poniżej i powyżej wartości średniej. Informuje o elastyczności i podatności układu krwionośnego na drodze komora-palec9. Przykładowy wynik badania fali pulsu HSR dla osoby zdrowej pokazano na rysunku 2.

Zob. www.monte.amu.edu.pl.

Pulsoksymetria wysokiej rozdzielczości sygnałowej (HSR-PW)…

239

Rysunek 2. Przykładowy wynik HSR-PW osoby zdrowej Źródło: badania własne.

Wybrane przykłady zastosowania pulsoksymetrii wysokiej rozdzielczości sygnałowej W tej części pracy przedstawiono wybrane przykłady zastosowania metody HSR-PW. Dla każdego z omówionych przykładów otrzymane wyniki badań zaprezentowano na dwóch rysunkach, pokazując na jednym z nich falę pulsu (standardową i po zwiększeniu rozdzielczości) oraz na drugim, wyznaczone dla fali pulsu wysokiej rozdzielczości, parametry w postaci histogramu.

240

Bernadeta Dobosz

1) Pacjent zakwalifikowany do przeszczepu serca

Rysunek 3. Wynik HSR-PW pacjenta zakwalifikowanego do przeszczepu serca Źródło: badania własne, R. Krzyminiewski, B. Dobosz, M. Ladzinska, M. Jemielity, P. Buczkowski, T. Urbanowicz, T. Clark, High Signal Resolution Pulse Wave – Hope for a Fast and Cheap Home Care Monitoring Patients with Cardiac Diseases, ,,Med-eTel Conference Proceedings” 2011, 4, s. 540-544.

Na rysunku 3 pokazano wyniki badania HSR-PW pacjenta zakwalifikowanego do przeszczepu serca. Porównując kształt oryginalnej fali pulsu, otrzymanej ze standardowego badania oraz standardowo wyznaczane parametry, takie jak rytm serca czy saturacja krwi, z wynikiem otrzymanym dla osoby zdrowej (rysunek 2) można by powiedzieć, że osoba oczekująca na przeszczep serca jest osobą zdrową. Dopiero po wykonaniu analizy wysokiej rozdzielczości sygnałowej widoczne stają się nieprawidłowości w fali pulsu, które potwierdzone są wyznaczonymi parametrami (objętość komora/aorta oraz zastawka aorty).

Pulsoksymetria wysokiej rozdzielczości sygnałowej (HSR-PW)…

241

2) Pacjent po przeszczepie serca

Rysunek 4. Wynik HSR-PW pacjenta zakwalifikowanego do przeszczepu serca: a) przed przeszczepem, b) po przeszczepie Źródło: badania własne, R. Krzyminiewski, B. Dobosz, M. Ladzinska, M. Jemielity, P. Buczkowski, T. Urbanowicz, T. Clark, High Signal Resolution Pulse Wave – Hope for a Fast and Cheap Home Care Monitoring Patients with Cardiac Diseases, ,,Med-eTel Conference Proceedings” 2011, 4, s. 540-544.

242

Bernadeta Dobosz

Na rysunku 4 pokazano wynik badania pacjenta przed i po przeszczepie serca. W tym przypadku nieprawidłowości w badaniu widać już na standardowej fali pulsu a parametry HSR-PW dodatkowo to potwierdzają. Po przeszczepieniu serca zarówno fala pulsu jak i jej parametry uległy poprawie. 3) Pacjent zakwalifikowany do wymiany zastawki aorty

Rysunek 5. Wynik HSR-PW pacjenta z wadą zastawki: a) wynik przed operacją, b) wynik po wszczepieniu sztucznej zastawki Źródło: badania własne, R. Krzyminiewski, B. Dobosz, M. Ladzinska, M. Jemielity, P. Buczkowski, T. Urbanowicz, T. Clark, High Signal Resolution Pulse Wave – Hope for a Fast and Cheap Home Care Monitoring Patients with Cardiac Diseases, ,,Med-eTel Conference Proceedings” 2011, 4, s. 540-544.

Pulsoksymetria wysokiej rozdzielczości sygnałowej (HSR-PW)…

243

Na rysunku 5 pokazano wyniki fali pulsu wysokiej rozdzielczości sygnałowej pacjenta z wadą zastawki. Podobnie jak to miało miejsce w przypadku pacjenta zakwalifikowanego do przeszczepu serca (rysunek 3) również w tym przypadku na podstawie standardowego wyniku badania nie można stwierdzić żadnych nieprawidłowości. Dopiero po wykonaniu analizy wysokiej rozdzielczości sygnałowej wyraźnie widać nieprawidłowy kształt fali pulsu oraz wartości wyznaczonych parametrów (objętość komora/aorta oraz zastawka aorty powyżej normy natomiast index k1/k2 poniżej normy). W drugim badaniu, wykonanym po wszczepieniu sztucznej zastawki, fala pulsu wysokiej rozdzielczości sygnałowej ma kształt prawidłowy. Poprawie uległy również jej parametry. 4) Pacjenci z nadciśnieniem Metoda pulsoksymetrii wysokiej rozdzielczości sygnałowej została również wykorzystana do oceny funkcji śródbłonka. Wykorzystano w tym celu standardowe testy wazodylatacyjne: test ucisku przy pomocy mankietu od ciśnieniomierza oraz test z podaniem pacjentom pod język nitrogliceryny. Badania wykonano w dwóch grupach. Jedną grupę stanowili pacjenci z nadciśnieniem tętniczym a drugą grupę – kontrolną, osoby zdrowe. Na rysunku 6a pokazano przykładową falę pulsu HSR pacjenta z nadciśnieniem oraz zapis 15 sekund po ucisku i 2 minuty po ucisku. Z kolei na rysunku 6b pokazano analogiczne wyniki dla osoby zdrowej. Porównując przedstawione zapisy można zauważyć, że w przypadku pacjenta z nadciśnieniem fala pulsu oraz jej parametry nie są prawidłowe. Po upływie 2 minut od ucisku fala pulsu nie powraca do swojej pierwotnej postaci sprzed ucisku. Jest to związane ze zmianami w naczyniach oraz z oporem naczyniowym. W przypadku osoby zdrowej po 15 sekundach od ucisku fala pulsu ma kształt nieprawidłowy w wyniku zwężenia naczynia a tym samym wzrostu oporu naczyniowego. Po upływie 2 minut od ucisku fala pulsu powraca do swojego pierwotnego, prawidłowego kształtu.

244

Bernadeta Dobosz

przed testem

450

15 sekund po ucisku 120 sekund po ucisku

A [a.u.]

300

150

0 0.00

0.04

0.08

Time [s]

a) przed testem 15 sekund po ucisku

450

120 sekund po ucisku

A [a.u.]

300

150

0 0.00

0.04

0.08

Time [s]

b) Rysunek 6. Wynik HSR-PW po zastosowaniu testu wazodylatacyjnego: a) pacjent z nadciśnieniem, b) osoba zdrowa Źródło: Szymił A., Krzyminiewski R., Dobosz B., Pająk A., Szyszka A., Ładzińska M., Pulse wave shape analysis of the cardiovascular system using high signal resolution, Current Topics in Biophysics, 2014, 37, s. 55-62; Szymił A., Analiza fali pulsu metodą liniowej transformacji u osób z nadciśnieniem tętniczym, rozprawa doktorska, Poznań 2015.

5) Pacjent z bezdechem sennym Pulsoksymetria wysokiej rozdzielczości sygnałowej jest również dobrą metodą monitorowania bezdechu sennego. W klasycznym badaniu bezdechu (polisomnografia) pacjentowi zakłada się szereg urządzeń monitorujących parametry życia podczas snu, które znacznie utrudniają spanie. Pulsoksymetr to niewielkie urządzenie, które dodatkowo dzięki zastosowaniu modułu bluetooth i wyeliminowaniu okablowania, doskonale nadaje się do całonocnego monitorowania pacjenta. Na rysunku 7 pokazano przykładowe wyniki HSR-PW pacjenta ze zdiagnozowanym bezdechem sennym przed oraz podczas wystąpienia incyden-

Pulsoksymetria wysokiej rozdzielczości sygnałowej (HSR-PW)…

245

tu bezdechu. Na podstawie zebranych danych stwierdzono, że w sytuacji wystąpienia bezdechu sennego po upływie kilkunastu-kilkudziesięciu sekund występowało przyspieszenie akcji serca, wzrost saturacji oraz wzrost oporów naczyniowych.

246

Bernadeta Dobosz

Rysunek 7. Wynik HSR-PW pacjenta z bezdechem sennym: a) wynik podczas prawidłowego snu, b) wynik podczas wystąpieniu incydentu Źródło: badania własne, R. Krzyminiewski, M. Adamska, B. Dobosz, Telemedical Monitoring of People with Sleep Apnea by High Signal Resolution Pulse Wave Method, ,,MedeTel Conference Proceedings” 2016, 9, s. 215-218.

6) Pacjent na diecie warzywno -owocowej w ośrodku Sofra W Instytucie Zdrowia Sofra Mielno-Unieście badano również wpływ diety warzywno-owocowej na parametry fali pulsu. Przykładowy wynik takiego badania pokazano na rysunku 8. Zaobserwowano, że u większości pacjentów stosujących przez okres dwóch tygodni wspomnianą wyżej dietę dochodzi do poprawy zarówno kształtu fali pulsu HSR jak i jej parametrów. Wyniki te korelują z wynikami ciśnienia tętniczego oraz wartością cholesterolu, które również ulegają poprawie.

Pulsoksymetria wysokiej rozdzielczości sygnałowej (HSR-PW)…

247

Rysunek 8. Wynik HSR-PW pacjenta przebywającego na diecie warzywnoowocowej: a) wynik przed rozpoczęciem diety, b) wynik po dwóch tygodniach stosowania diety Źródło: badania własne, R. Krzyminiewski, G. Mrozińska, B. Dobosz, Telemedical Monitoring of People Using Fruit and Vegetable Diet, ,,MedeTel Conference Proceedings” 2015, 8, s. 351-354.

248

Bernadeta Dobosz

7) Pacjent poddany operacji płuc Metodę pulsoksymetrii wysokiej rozdzielczości sygnałowej zastosowano również do badania osób z nowotworami płuc poddawanych zabiegom chirurgicznym, głównie lobektomii. W tym przypadku nie stwierdzono wpływu typu zabiegu na parametry fali pulsu. Zaobserwowano natomiast wpływ znieczulenia oraz podawanych w okresie pooperacyjnym środków przeciwbólowych na parametry fali pulsu. Otrzymane wyniki zależne były od stanu pacjenta, tzn. czy współwystępowały u niego choroby układu krążenia, np. nadciśnienie tętnicze. Leki podawane w okresie okołooperacyjnym mogą zmniejszać ciśnienie krwi oraz obniżać opór naczyniowy. Mogą także powodować wzrost częstości akcji serca. Na rysunkach 9 oraz 10 pokazano dwa przykłady badania pacjentów operowanych z powodu nowotworu płuc. U osoby bez współwystępujących chorób układu krążenia zaobserwowano pogorszenie wyniku badania tuż po operacji oraz powrót do normy po kilku dniach. Z kolei u osoby z nadciśnieniem tętniczym, nieprawidłowa fala pulsu otrzymana w pierwszym badaniu uległa poprawie, na co wpływ miało prawdopodobnie działanie leków.

Pulsoksymetria wysokiej rozdzielczości sygnałowej (HSR-PW)…

249

Rysunek 9. Wynik HSR-PW 62-letniej pacjentki operowanej z powodu nowotworu płuc, pacjentka zdrowa kardiologicznie: a) badanie wykonane w dniu przyjęcia do szpitala, b) badanie wykonane w dobie operacji, c) badanie wykonane w piątej dobie po operacji Źródło: badania własne.

250

Bernadeta Dobosz

Pulsoksymetria wysokiej rozdzielczości sygnałowej (HSR-PW)…

251

Rysunek 10. Wynik HSR-PW 67-letniego pacjenta operowanego z powodu nowotworu płuc, pacjent z nadciśnieniem tętniczym: a) badanie wykonane w dniu przyjęcia do szpitala, b) badanie wykonane w dobie operacji, c) badanie wykonane w piątej dobie po operacji

Źródło: badania własne. 8) Pacjent z zaburzeniami krążenia w obrębie ko ńczyn dolnych Badania pulsoksymetryczne wykonywano również u osób z zaburzeniami krążenia w obrębie kończyn dolnych. W zależności od stopnia niedrożności naczyń nieprawidłowości mogą być już widoczne w standardowej fali pulsu (rysunek 11a), co potwierdza się także w fali pulsu wysokiej rozdzielczości oraz jej parametrach. Po wykonaniu angioplastyki zarówno fala pulsu jak i jej parametry ulegają poprawie (rysunek 11c).

252

Bernadeta Dobosz

Pulsoksymetria wysokiej rozdzielczości sygnałowej (HSR-PW)…

253

Rysunek 11. Wynik HSR-PW 59-letniej pacjentki z niedrożnością w prawej kończynie dolnej: a) wynik dla nogi prawej przed operacją, b) wynik dla nogi lewej, c) wynik dla nogi prawej po angioplastyce, d) drugi wynik dla nogi lewej Źródło: badania własne.

254

Bernadeta Dobosz

Podsumowanie W pracy pokazano nową, nieinwazyjną metodę diagnostyki chorób układu krążenia, pulsoksymetrię wysokiej rozdzielczości sygnałowej. Poza badaniem wpływu chorób związanych bezpośrednio z układem krążenia (nadciśnienie, wady zastawek, operacje kardiochirurgiczne) pozwala również monitorować wpływ czynników nie związanych bezpośrednio z układem krążenia (wpływ leków, odżywianie itd.). Przedstawione przykłady zastosowania tej metody potwierdzają duże możliwości jej wykorzystania, zarówno w leczeniu schorzeń układu krążenia jak i szeroko rozumianej profilaktyce zdrowotnej. HIGH SIGNAL RESOLUTION PULSE OXIMETRY (HSR-PW) – A NEW METHOD FOR THE DIAGNOSTICS OF CARDIOVASCULAR DISEASES Abstract Cardiovascular diseases, next to cancer, are the most common causes of death in people around the world. A simple method, which is quick and non-invasive, which allows monitoring of the cardiovascular system, is pulse oximetry. A pulse oximeter is a small device capable of measuring pulse rate and blood oxygen saturation and, in standard medical practice, it is used mainly in hospitals to monitor patients in the intensive care units. In Medical Physics Division of the Faculty of Physics at the Adam Mickiewicz University in Poznan, professor Ryszard Krzyminiewski has developed a new method of pulse wave analysis, the so-called high signal resolution pulseoximetry. This method allows in a very precise way to evaluate cardiovascular parameters, such as the rhythm, the oxygen saturation, the functioning of the left ventricle, the aortic valve of the heart, and atherosclerosis. This analysis can also be performed on a telemedical mode. Keywords Pulse Oximeter, high signal resolution pulse wave (HSR-PW), cardiovascular system. Streszczenie Choroby układu krążenia obok chorób nowotworowych są najczęstszą przyczyną zgonów ludzi na całym świecie. Prostą metodą, która w szybki i nieinwazyjny sposób umożliwia monitorowanie układu krążenia jest pulsoksymetria. Pulsoksymetr to niewielkie urządzenie umożliwiające pomiar tętna oraz wysycenia krwi tlenem i w standardowej praktyce medycznej stosuje się go głównie w szpitalach do monitorowania osób przebywających na oddziałach intensywnej opieki medycznej. W Zakładzie Fizyki Medycznej Wydziału Fizyki UAM w Poznaniu została opracowana przez Prof. dr hab. Ryszarda Krzyminiewskiego nowa metoda analizy fali pulsu, tzw. pulsoksymetria wysokiej rozdzielczości sygnałowej. Metoda ta pozwala w sposób bardzo precyzyjny ocenić takie parametry układu krążenia jak: rytm, wysycenie tlenem, funkcjonowanie lewej komory serca, aorty, zastawek serca oraz zmian miażdżycowych. Analiza ta może być również wykonywana w trybie telemedycznym.

Pulsoksymetria wysokiej rozdzielczości sygnałowej (HSR-PW)…

255

Słowa kluczowe Pulsoksymetr, fala pulsu wysokiej rozdzielczości sygnałowej (HSR-PW), układ krążenia.

Bibliografia Fouzas S., Priftis K.N., Anthracopoulos M.B., Pulse Oximetry in Pediatric Practice, ,,Pediatrics” 2011, 128, s. 740-752. Gaciong Z., Wolf J., Narkiewicz K., Obturacyjny bezdech senny i nadciśnienie tętnicze (Obstructive sleep apnea and systemic hypertension), ,,Pneumonologia i Alergologia Polska” 2007, 75 (supl. 1), s. 57-61. Jóźwik-Plebanek K., Prejbisz A., Janaszek-Sitkowska H., Klisiewicz A., Śliwiński P., Pręgowska-Chwała B., Hoffman P., Januszewicz A., Obturacyjny bezdech senny a powikłania w układzie sercowo-naczyniowym (Obstructive sleep apnea and cardio-vascular damage), ,,Kardiologia Polska” 2012, 70 (7), s. 735-740. Kamat V., Pulse Oximetry, ,,Indian Journal of Anaesthesia” 2002, 46 (4), s. 261-268. Krzyminiewski R., Computer enhancement of complex spectroscopic spectra resolution, ,,Molecular Physics Reports” 1994, 6, s. 174-180. Krzyminiewski R., TelMedHome – fast and cheap home care monitoring of the patients with cardiac diseases, ,,Med-e-Tel Conference Proceedings” 2012, 5, s. 623-627. Krzyminiewski R., Adamska M., Dobosz B., Telemedical Monitoring of People with Sleep Apnea by High Signal Resolution Pulse Wave Method, ,,MedeTel Conference Proceedings” 2016, 9, s. 215-218. Krzyminiewski R., Dobosz B., Ladzinska M., Jemielity M., Buczkowski P., Urbanowicz T., Clark T., High Signal Resolution Pulse Wave – Hope for a Fast and Cheap Home Care Monitoring Patients with Cardiac Diseases, ,,Med-e-Tel Conference Proceedings” 2011, 4, s. 540-544. Krzyminiewski R., Mrozińska G., Dobosz B., Telemedical Monitoring of People Using Fruit and Vegetable Diet, ,,MedeTel Conference Proceedings” 2015, 8, s. 351-354. Madisetti V.K., Williams D.B., The Digital Signal Processing Handbook, New York 1998. Mendelson Y., Pulse Oximetry: Theory and Applications for Noninvasive Monitoring, ,,Clinical Chemistry” 1992, 38 (9), s. 1601-1607.

256

Bernadeta Dobosz

Ortiz F.O., Aldrich T.K., Nagel R.L., Benjamin L.J., Accuracy of Pulse Oximetry in Sickle Cell Disease, ,,American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine” 1999, 159, s. 447-451. Pretto J.J., Roebuck T., Beckert L., Hamilton G., Clinical use of pulse oximetry: Official guidelines from the Thoracic Society of Australia and New Zealand, ,,Respirology” 2014, 19, s. 38-46. Rackoff W.R., Kunkel N., Silber J.H., Asakura T., Ohene-Frempong K., Pulse Oximetry and Factors Associated With Hemoglobin Oxygen Desaturation in Children With Sickle Cell Disease, ,,Blood” 1993, 81 (12), s. 3422-3427. Stausholm K., Rosenberg-Adamsen S., Edvardsen L., Kehlet H., Rosenberg J., Validation of pulse oximetry for monitoring of hypoxaemic episodes in the late postoperative period, ,,British Journal of Anaesthesia” 1997, 78, s. 86-87. Szymił A., Krzyminiewski R., Dobosz B., Pająk A., Szyszka A., Ładzińska M., Pulse wave shape analysis of the cardiovascular system using high signal resolution, ,,Current Topics in Biophysics” 2014, 37, s. 55-62. Szymił A., Analiza fali pulsu metodą liniowej transformacji u osób z nadciśnieniem tętniczym, rozprawa doktorska, Poznań 2015. www.monte.amu.edu.pl

Ryszard F. Sadowski, Agnieszka Jakubowska, Józef Stec, Zbigniew Werra, Maria Klonowska-Martynia, Małgorzata Sikora-Gaca, Renata Gabryszak, Kamila Radlińska, Sylwia A. Szczepaniak, Agnieszka Dojs, Andrzej Przybyła, Ryszard Krzyminiewski, Bernadeta Dobosz

HEALTH PREVENTION AND HEALTH CARE FROM AN INTERDISIPLINARY PERSPECTIVE Introduction Health care and health prevention are multi-sectoral and quantitatively measurable concepts. They combine different aspects: medical, biological and physiological on the one hand, as well as psychological mental, physical, spiritual, political, economic or social on the other, and they are the ones that most often become the subject of scientific discussion. It is not just about maintaining the health of a society, and to develop concrete measures and approaches in order to improve it and prevent diseases1. While studying the concept of health and disease prevention we have encountered numerous perspectives and the multiplicity of its objectives, which, inter alia, have become the keynote of the national scientific conference: ,,Preventive Healthcare in Shaping Human Health”, which was held on 22nd – 23rd September 2016 in Karpacz, Poland. The conference was organized by ,,DIU VITAM” – Association for Preventive Healthcare, Sofra – Institute of Health, the Faculty of Economics and the Faculty of Humanities at Koszalin University of Technology. During the conference, many discussions were initiated, observations and recommendations were reported, which were then decided to be written down and popularized, as the voice of Polish scientists on the interdisciplinary determinants of health care and disease prevention. This became the basis for the creation of the publication entitled ,,Social, Economic and Medical Aspects of Health Care and Prevention”, where an interdisciplinary group of experts was invited to cooperate. The discussions presented in the following publication can be considered as an introduction to the discussion on the subject of public health, which due to the progressive transformation of civilization is far from being exhausted as a research subject. 1

258

R.F. Sadowski, A. Jakubowska, J. Stec, Z. Werra, M. Klonowska-Matynia, M. Sikora-Gaca, R. Gabryszak, i inni

Showing many intellectual perspectives on mental health and preventive care has become a primary goal of this publication. The structure of work was adopted intentionally, because it is supposed to present the reader with the conditions of civilization, the economic consequences and the methods of management in public health, including the spiritual one, as well as relying on good medical practices, recommendations and implemented solutions. Chapter 1 of the publication provides an introduction to the socio-economic considerations on the issue of health care and prevention. The author of this part of the book is Ryszard Sadowski. This excerpt of the publication aims at identifying the challenges of civilization resulting in a number of threats to the human condition. Author’s point of reference is the thought of the philosophizing biologist Konrad Lorenz (1903-1989), who in 1973, receiving the Nobel Prize in medicine and physiology, gave a talk on the challenges that threatened human civilization. From the perspective of more than forty years we can say that life has confirmed the accuracy of his diagnosis. Konrad Lorenz presented the opinion in which a human being is threatened with the destruction of the whole humanity as a result of the uneven course of human evolution. Two types of processes participate in it, and even while taking place in a very different pace, they are closely related by an interaction: the slow evolutionary process and the many times faster cultural development2. In result, man experiences inner turmoil that rapidly expands alongside with the increase in pace of the development of culture3. Although a human is a being who adapts to changes incredibly quickly and easily, his body has certain limitations. The evolutionary history of mankind has not prepared people for a lifestyle currently present in developed countries. With successive civilization revolutions, dangerous phenomenon of varying the pace of human development at the level of biological and cultural evolution becomes increasingly observable. Biological evolution is no longer able to keep up with the conditions of human life changing at a dizzying pace, adapting his or her body to such. This ,,divergence” in the pace of human biological and cultural evolution becomes a reason for new dramatic threats faced by humani-

Health prevention and health care from an interdisciplinary perspective

259

ty. It is not only a risk to the physical or mental health, but also what Franz M. Wuketits describes as ,,the eradication of the soul” or the ,,loss of identity”4. The challenges facing humans appear gradually, with varying intensity with each successive civilization revolution. Several such revolutions have taken place in the history of mankind, and the most important of them are the Neolithic Revolution, the Industrial Revolution and the Information Revolution. Regardless of differences among these revolutions in their origins and their effects, they all lead to a permanent increase in four important factors shaping civilization: growth in human population, increase in population density, the growth of life pace and the weakening of interpersonal relationships. They all have a direct impact on the lifestyle of people, their health and well-being. To identify the challenges that man faces at various stages of the civilizational development, one must refer to the definition of health, which is the point of reference in assessing the changing conditions of human life. The Preamble of the World Health Organization Constitution from 1946 defines health as a state of complete physical, mental and social well-being and not just as total absence of disease or infirmity5. In recent years, WHO completed this definition, highlighting the impact of social factors on health and pointed to the importance of the spiritual dimensions of human welfare6. Such a broad concept of health allows us to identify the key challenges that people have faced throughout history. Their proper analysis may in fact help humanity distance the dangers threatening it. Every stage of civilization development brings along other challenges, which man has faced throughout his entire history. Using the language of Konrad Lorenz, who describes the human being as the three-element entity composed of the body, the psyche (soul) and the spirit expressing itself in culture, we can identify some regularities in terms of challenges at different stages of civilization. The first of these regularities concerns the development of civilization and indicates the common denominator of all the subsequent transfor-

Por. F.M. Wuketits, Zivilisation in der Sackgasse: Plädoyer für eine artgerechte Menschenhaltung, Murnau 2012, s. 10. 5 Por. WHO, Constitution of The World Health Organization, www.who.int/ governance/eb/who_constitution_en.pdf [7.09.2016]. 6 Por. WHO, Closing the Gap in a Generation. Health Equity Through Action on the Social Determinants of Health, Geneva 2008, s. 1, http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/43943/1/9789241563703_eng.pdf [7.09.2016]; por. także WHO, Spirituality and Health: an Initial Proposal to Incorporate Spiritual Health in Health Impact Assessment, www.who.int/hia/examples/overview/whohia203/en/ [7.09.2016].

260

R.F. Sadowski, A. Jakubowska, J. Stec, Z. Werra, M. Klonowska-Matynia, M. Sikora-Gaca, R. Gabryszak, i inni

mations taking place at each of its stages. This development has always been connected to the following phenomena: 

constant increase in the human population;



constantly increasing density of population;



the ever-increasing pace of life;



the gradual loosening of interpersonal relationships.

The second regularity concerns the challenges faced by different ,,layers” of a human on the subsequent stages of civilization development. It seems that each civilizational revolution posed challenges both on the body, the soul and the spirit of a person. However, at various stages of the history of mankind, civilization changes have become challenges for the individual ,,layers” of man in varying degrees. 

At the stage of the Neolithic Revolution the human body had to cope with the biggest challenges and the threats of injuries and infectious diseases.



At the stage of the Industrial Revolution such challenges equally concerned the human body exposed to the dramatic conditions of life and the human soul (psyche) exposed to the loosening of interpersonal relationships as a result of the lack of time for rest and family life, and living in concentrated communities.



At the stage of the Information Revolution challenges of the body seem to be secondary to the challenges of modern civilization facing the human soul (psyche) and the human spirit expressed in culture. The anonymity of the crowd, the inability to establish long-lasting and deep interpersonal relationships, and hence loneliness, pose a serious threat to the proper condition of the human psyche. But the greatest threat, however, seems to be posed on the human spirit. Cultural unification, cultural and national identity crisis, susceptibility to manipulation, secularization and the pace and “noise” of life, in which a man escapes into away from himself and his reflection on the meaning of his life, pose a serious danger to the spiritual component of a person.

Referring to the idea of Konrad Lorenz, it is clear that the contemporary mankind is threatened. Today, we experience the danger of losing some of its parts. The perception and diagnosis of the challenges faced by men in the modern world, can help us not only to protect our humanity, but even more to develop it. Its aim is not the world in which a man survives, but it is for the man to survive in a human manner, i.e. in the fullness of his humanity.

Health prevention and health care from an interdisciplinary perspective

261

*** In Chapter 2, Agnieszka Jakubowska has analyzed the economic impact of chronic diseases from the perspective of developed countries. Chronic diseases, or the so-called civilization diseases, are now one of the biggest health problems of societies in highly developed and rapidly developing countries. These diseases are characterized by high mortality rates, and they also result in long-term disabilities in many cases. Traditionally, a disease characterized by a chronic and non-infectious nature is included in the group of non-communicable diseases. This group includes diseases such as diabetes, cardiovascular diseases, mental disorders, neuro-degenerative disorders and injuries. Some cancers, however, have an infectious etiology, and many infectious diseases, such as tuberculosis and HIV also represent a chronic condition. In September 2011, the United Nations (UN) held a high-level meeting of the General Assembly on the prevention and control of noninfectious diseases, which focused its attention on a global character of selected noninfectious diseases. Therefore, in the current global context of health, the concept of noninfectious diseases refers mainly to four diseases – diabetes, cardiovascular diseases, cancer and chronic respiratory diseases – as well as four common risk factors – tobacco use, unhealthy diet, lack of physical activity and unhealthy consumption of alcohol. In Europe, where chronic diseases are the main cause of mortality and morbidity, it is predicted that by 2030 this condition will be intensified, and its main causes should be looked for in the aging population and the intensification of the impact of risk factors such as unhealthy lifestyle and obesity7. The continuous technological progress and negative effects of environmental pollution increasingly felt by the common man are the phenomena having a decisive influence on the increasing number of civilization diseases. An important factor that contributes to the development of civilization diseases, such as diabetes, overweight and obesity, cardiovascular diseases, and cancer, is behavior related to the modern way of life, or a complete lack of physical activity or limiting it to a minimum, the use of diet rich in products containing high-saturated fat and too much sugar, smoking, alcohol abuse, and stress8. From the aforementioned perspective, it must be stated that the responsibility for the epidemic of chronic diseases should be held on the risk factors, which 7

R. Busse, M. Blümel, D. Scheller-Kreinsen, A. Zentner, Tackling Chronic Disease in Europe. Strategies, Interventions and Challenges, World Health Organization 2010, http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/96632/E93736.pdf [05.10.2016]. 8 Narodowy program przeciwdziałania chorobom cywilizacyjnym, Ministerstwo Zdrowia, http://www.2.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/program_10062010.pdf [05.10.2016].

262

R.F. Sadowski, A. Jakubowska, J. Stec, Z. Werra, M. Klonowska-Matynia, M. Sikora-Gaca, R. Gabryszak, i inni

may be limited by a properly conducted prevention means, among others, by changing the eating habits and increasing the level of physical activity. The effectiveness of preventive measures aimed at reducing the level of risk has already been widely described in the literature, where it is emphasized that a relatively small group of health conditions is responsible for a large proportion of cases of civilization diseases9. The aim of this part of the publication is to assess the scale of burdening the economies of developed countries with the consequences of the observed ‘epidemic’ of chronic diseases, taking into account the broad perspective of social and economic costs. In particular, it has been pointed that the high risk of the incidence of these diseases is higher in countries with high income levels. It has been determined that the level of the negative impact of the disease effects influences the economy of a country by using the estimates of the World Health Organization (WHO). As the key to assessing the scale of economies bearing the costs of chronic diseases, WHO used indicators for the number of years of life lost due to premature death (YLL), number of years lost due to disability (YLD) and the index of lost life expectancy influenced by disability (disabilityadjusted life year) (DALY) specifying the global number of potentially healthy years of life in the aftermath of the specified disease. Chapter II also presents growth forecasts for the burden for highly developed economies as the consequence of major chronic diseases. In order to demonstrate the specificity of a given problem in economies with different levels of development, the classification used by the World Bank extracting four categories of countries on the grounds of the achieved level of income has been adopted in the following analysis10. The empirical part has been preceded by a review of theoretical concepts to describe the mechanisms of interactions between the level of economic development of the national economies and the health of society, as well as to highlight the existing methodological problems of estimating the so-called indirect costs of diseases. Due to the approved scope of the analysis, the author used empirical data from the World Bank’s and the World Health Organization’s databases. 9

Zob. M. Jarosz, Wł. Sekuła, Poprawa żywienia i zwiększenie aktywności fizycznej jako determinanty poprawy zdrowia, [w:] Zdrowie publiczne i polityka ludnościowa, J. Szymborski (red.), t. 2, Warszawa 2012; E. Dąbrowska, Dieta owocowo-warzywna jako metoda profilaktyki i leczenia na podstawie własnych badań, [w:] Profilaktyka zdrowotna w kształtowaniu zdrowia człowieka – wybrane aspekty, E. Dąbrowska, R. Gabryszak (red.), Mielno-Unieście 2016, s. 121-134. 10 Szerzej na temat kategoryzacji stosowanej przez Bank Światowy: https://datahelpdesk.worldbank.org/knowledgebase/articles/906519 [05.10.2016].

Health prevention and health care from an interdisciplinary perspective

263

From the four categories of countries distinguished by the level of income due to the classification of the World Bank, the countries with the highest income level appear to be the most affected by the so-called. noninfectious diseases. Effects of five major chronic diseases morbidity are particularly alarming (diabetes, cardiovascular diseases, cancer, chronic respiratory diseases and mental disorders), and they are assigned with a total of more than half of the causes of death11. As a result, in case of rich countries, the high burden of risk of chronic diseases and long-term health effects of these diseases, the estimated total costs of chronic diseases per capita for the residents of the area with a high level of development, turn out to be even several times higher than for residents of economically underdeveloped areas. Taking into account the methodology of calculating the cost of disease, the cost of lost productivity causes that the high level of income per capita in highly developed areas translates into high cost of lost productivity. Estimates conducted in the area of threats in the increases of the cost of chronic diseases show that in the following years we must expect further adverse changes in this area. On a global scale, it is predicted that the greatest increase in the cost of the disease in the group of countries with high levels of income occurs in case of mental disorders. The global costs of the disease, estimated in 2010 at 2.0 trillion USD, can rocket up to 3.7 trillion in 2030 in the same group of countries, of which more than two-thirds will constitute indirect costs of diseases12. The analysis of the consequences of chronic diseases in the form of high social and economic costs points to the absolute necessity of seeking costeffective ways to reduce both the risks of the diseases, and the negative longterm effects of the disease. The process of rapid growth of the chronic disease economic cost particularly affects countries with a high level of development, which accumulate the negative effects determining the level of economic burden â&#x20AC;&#x201C; the high level of chronic diseases morbidity, while at the same time the highest expenditure on treatment results in a high rate of survival, but it also determines the high level of the number of years burdened with a disability. The high level of product generated per capita additionally causes that developed countries bear the highest burden of lost production as a result of a sick personâ&#x20AC;&#x2122;s inability to work. An additional problem turns out to be the aspect of the popu11

WHO 2016, http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/projections/en/ [10.09.2016]. 12 D.E. Bloom, in., The global economic burden of noncommunicable diseases, Program on the Global Demography of Aging 2012, http://apps.who.int/medicinedocs /documents/s18806en/s18806en.pdf [02.10.2016].

264

R.F. Sadowski, A. Jakubowska, J. Stec, Z. Werra, M. Klonowska-Matynia, M. Sikora-Gaca, R. Gabryszak, i inni

lation of developed countries. As shown in the study, there is a positive correlation between the age and the risk of losing health, in the context of the observed aging of the ,,rich” population, which on the one hand causes the dynamic growth of burden of the treatment costs for the national budgets, and on the other hand substantially determines the level of potential to achieve the domestic product. *** Considerations regarding investments in health care are presented in the following two parts of the publication. In Chapter 3, Maria Klonowska-Martyna raised this issue in the context of spatial differentiation of human capital in Poland. Human capital is an economic category, which appeared in the 50s in the research on economic growth factors and explaining the causes of inequality in the world. The basics of the human capital theory were formulated in the 60s and mainly based on the achievements of three authors: T. Schulz, G. S. Becker and J. Mincer. In essence, these authors alluded to the idea of the Scottish thinker, father of classical economics, Adam Smith, who used the term ‘human capital’ to name useful skills acquired during the learning process. Smith recognized them as both personal property of man and the society to which he belongs13. From the Smith’s time the issue of human capital has been given a lot of attention, but so far its unified definition has not been developed. In the first period of intensive research on the human capital that kind of capital was identified with formal education, primarily with the level of education14 and time spent on education (number of years spent in school)15. According to the authors, these are the factors determining the educational potential of a society. Later, the definition of human capital was extended by the aspect of physical health and motivation, as well as other skills that can improve the individual accumulation of knowledge and skills16. In the Polish mainstream re13

A. Smith, Badania nad naturą i przyczynami bogactwa narodów, Warszawa 1954, s. 345. 14 T.W. Schultz, The Economic Value of Education, New York1963, s. 6-8. 15 E.A. Hanushek., L. Woessmann, The Economics of International Differences in Educational Achievement, NBER Working Paper, No. 15949, Cambridge, MA, NBER, 2010.E.A. Hanushek., J. Ruhose, L., Woessmann, Human Capital Quality And Aggregate Income Differences: Development Accounting For U.S. State, NBER Working Paper, No. 21295, Cambridge, MA, NBER, 2015. J. Mincer, On-the-jobTraining, Costs, Returns and Some Implications, ,,Journal of Political Economy” 1962, No. 5, s. 58-60. 16 T.W. Schultz, Education and Economic Growth, Chicago 1975. G.S. Becker, Human Capital, New York, 1961.

Health prevention and health care from an interdisciplinary perspective

265

search on human capital the flagship definition was presented by S.R. Domanski, who claims that, defined in broad terms, human capital is a resource of knowledge and skills, health and vital energy contained in a given society. According to the author, this resource goes essentially beyond the purely educational aspect, and is given genetic characteristics of the population once and for all, but it can also be magnified by investments17. Every man is born with an appropriate health resource capital, which initially increases, and after a certain age depreciates in the aging process. This is partly determined by genetic factors, but a major impact on its size and changes appear due to investments in health care, healthy lifestyle, physical activity, etc. The issue of health, has rightly been included in the components of human capital, because good health is a prerequisite for human life. It directly affects the activity of an individual in the labor market and the income generated by him or her18. Healthy individuals learn effectively, their physical, emotional and intellectual development is superior to the ones of worse health. The consequence of health complaints is a reduced quality and productivity of work and sick leaves, which generate considerable costs. One should agree with M. Grossman, who noted that while the knowledge and skills of a person determine their productivity in the market and non-market activities, their health resource indicates the amount of time throughout which the acquired knowledge and skills will be used maximizing the income and usability19. The results of empirical studies show that the relationship between the quality of health and education is unquestionable. People with higher levels of education are characterized by much higher life expectancy, which is associated with a lower probability of behaviors dangerous for health (i.e. alcohol abuse, smoking, obesity). The results indicate that another year of learning significantly reduces exposure to mental disorders, including depression, and increases the level of satisfaction with life20. 17

S.R. Domański, Kapitał ludzki i wzrost gospodarczy, Warszawa 1993, s. 19. E. Callander, D. Schofield, R. Shrestha, Towards a holistic understanding of poverty: a new multidimensional measure of poverty for Australia, ,,Health Society Review” 2012, vol. 21, no. 2, s. 141-155. 19 M. Grossman, The Human Capital Model of the Demand for Health, ,,NBER Working Paper” 1999, No. 7078, s. 2-3. 20 Ph. Oreopoulos,Estimating Average and Local Average Treatment Effects of Education when Compulsory Schooling Laws Really Matter, ,,American Economic Review”2006, 96 (1), s.152-175. A. Chvalier, L. Feinstein, Sheepskin or Prozac:The Causal Effect of Education on Mental Health, ,,IZA Discussion Paper” 2007, No 2231. E. Kuntsche, J. Rehm, G. Gmel,Characteristics of binge drinkers in Europe, ,,Social Science & Medicin” 18

266

R.F. Sadowski, A. Jakubowska, J. Stec, Z. Werra, M. Klonowska-Matynia, M. Sikora-Gaca, R. Gabryszak, i inni

Health alongside with education is the second key factor in determining the activity of an individual in economic, social, and professional aspect. In the final dimension it affects the overall economic activity of the whole society. The analysis of human capital in the field of health can bring to a conclusion that health resources in Poland are characterized by a spatial variation, but the quality should be assessed as unsatisfactory. On the basis of the material collected it is also difficult to answer clearly whether there are and what are the mechanisms responsible for these differences. Regionally, the most favorable situation is the so-called: demographically young area (Pomerania, Kashubia, Greater Poland, Galicia), with high potential and relatively low mortality. Also in the area of health spending, some variation can be seen, but the spatial layout is slightly different. The distribution of spending on the East – West axis is noticeable (higher spending in the west of the country), but there is no sufficient evidence to consider it as to be responsible for the final spatial arrangement. In Chapter 4, in turn, the level of implementation of structural funds in the area of health care in Poland has been assessed. The authors – Małgorzata Sikora-Gaca and Renata Gabryszak analyzed years from 2007 to 2013. Since 2004 Poland is the beneficiary of a third financial perspective implemented in the European Union budget. The first was implemented in 2004-2006, the second in 2007-2013. The third financial perspective started on 1st January 2014 and will last until 31st December 2020. In 2004-2006 88,545 projects were contracted for the implementation in 15 priority themes. These were: science and education (2,947 agreements signed with beneficiaries), energy (7), transport (738), tourism (380), security (271), research, development and innovation (718), arts and culture (1), health care (304), business development (66,046), telecommunications and e-services (238), work and social inclusion (8,404), international cooperation (769), administration (3,315), revitalization (2,020), and environmental protection (2,832). Out of the 88,545 investment 30,336 were co-financed from the European Regional Development Fund (ERDF), 4,120 from the European Social Fund (ESF), 49,837 from the European Agricultural Guidance and Guarantee Fund (EAGGF), 4,124 from the Financial Instrument for Fisheries Guidance (FIFG) and 128 from the Cohesion Fund (CF). In 2007-2013 113,782 projects were contracted to be carried out, also in 15 priority themes. Out of 113,782 investments, 62,992 were co-financed from 2004, 59 (1), s. 113-27. G. Brunello, M. Fort, N. Schneeweis, R. Winter-Ebmer, The Causal Effect of Education on Health: What is the Role of Health Behaviors? April 30, 2012 SHARE, Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe za: http://www.share-project.org [15.09.2016]. J.J. Heckman, J. Stixrud, S. Urzua, The Effects of Cognitive and Noncognitive Abilities on Labor Market Outcomes and Social Behavior, ,,Journal of Labor Economics” 2006, vol. 24, no. 3, s. 411-482.

Health prevention and health care from an interdisciplinary perspective

267

the European Regional Development Fund, 48,600 from the European Social Fund and 2,190 from the Cohesion Fund. This means that, in comparison to the years 2004-2006, in 2007-2013 a much greater amount of investments was financed from the Community funds: in the case of ERDF the structure ratio increased by 51.85%, ESF by 91.6% and the CF by 94.15%. The aim of this part of the publication is to verify the projects in the area of health, which were eligible for financing from the structural funds in 2007201321. The subject of the study consisted of 1,473 contracted projects implemented in 2007-2013 in 16 provinces, including 68 projects nationwide. All were co-financed from the European Regional Development Fund and European Social Fund. The study used a quantitative research method and techniques of comparative analysis. The figures were obtained from a database operated by the Ministry of Development (the so-called Grant Maps). Two research hypotheses were submitted for verification: 1) Structural Funds have played a significant role in the development of the Polish health sector in 2007-2013, 2) The level of the investment in individual provinces varied, and the number of completed projects has not translated into the value of EU subsidies attributable per capita in the regions. It should also be noted that the issues contained in this section have not yet been developed in the literature. Available materials are primarily descriptive, with the lack of papers taking into account the detailed quantitative data, specifying the implementation of European funds in the health sector in Poland in 2007-2013, taking into account regional and national operational programs. Therefore, further analysis focuses on the number of completed projects, their total value and the allocation of grants. The percentage of financial resources from the structural funds in the total value of projects in the area of health care in 2007-2013 has also been estimated using structure indicators, or the amount 21

W latach 2004-2006 istniały cztery fundusze strukturalne realizujące cele polityki spójności Unii Europejskiej: Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego, Europejski Fundusz Społeczny, Europejski Fundusz Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz Finansowy Instrument Orientacji Rybołówstwa. Zob. M. Sikora-Gaca, Regionalne i krajowe programy operacyjne realizowane w warunkach polskich jako istotne źródło finansowania działań państwa w zakresie bezpieczeństwa społecznego obywateli w latach 2004-2006 i 2007-2013. Analiza projektów zakończonych i realizowanych, [w:] Bezpieczeństwo Polski w Europie. Aspekty polityczne i społeczno-kulturowe, Z. Danielewicz, J. Knopek, M. Polak (red.), Koszalin 2015, s. 183-193. Również: M. Kleinowski, M. Piechowicz, M. Sikora-Gaca, Fundusze i programy Unii Europejskiej wspierające przedsiębiorstwa w perspektywie finansowej 2014-2020, Warszawa 2016, s. 17-42. W perspektywie finansowej 2007-2013 funkcjonowały już tylko dwa fundusze strukturalne: Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego, Europejski Fundusz Społeczny.

268

R.F. Sadowski, A. Jakubowska, J. Stec, Z. Werra, M. Klonowska-Matynia, M. Sikora-Gaca, R. Gabryszak, i inni

of subsidy per one inhabitant of the region. Such data has been extracted for all 16 provinces. Nationwide projects were subjected to separate analyzes. In order to verify the hypotheses, the statistical data characterizing the health sector in Poland in 2005, 2008 and 2014 has also been analyzed. These analyses show the scope of the implementation of funds from the European Regional Development Fund and European Social Fund in Poland, in the area of health care in the years 2007-2013. The following basic quantitative data has been distinguished: 

1,473 projects completed;



7.36 billion PLN total value of the projects;



4.88 billion PLN of financing from the structural funds;



127.28 PLN of average value of a grant acquired in 2007-2013 in the health sector per 1 Polish inhabitant;



3.81 million PLN of average value of a grant acquired in 2007-2013 in the health sector on 1 project in million PLN;



65.87% of the average percentage of grants to the total value of 1.473 realized investments.

To compare: in the period 2004-2006 the total value of investments in health care totaled 784.48 million PLN, and thus the value of subsidies from the European Regional Development Fund was 491.72 ml PLN. Starting from the first financial perspective after 31st December 2013, 5.38 billion PLN was implemented in the health sector from the structural funds, which positively influenced the development of this sector in Poland. Based on the analysis of the Central Statistical Office22 the basic data on health care in Poland was verified. Years 2005, 2008 and 2014 were taken into account. Compared to 2005, the number of physicians has increased by 85.92% – 65 344 more doctors work in 2014 than nine years before. The number of extended outpatient services increased by more than 50 thousand, and the number of wards increased by 1,040. Attention should also be paid to the fact that the number of patients treated in Poland increased by over 1.5 million, which also entails an increased need for infrastructure and personnel. In addition, the average hospital stay of the patient in days has been shortened to 5.5, the number of 22

Health prevention and health care from an interdisciplinary perspective

269

emergency departments has increased by 92 and the number of clinics by 7,452 units. The number of medical rescue teams and other ambulance teams increased by another 556 units. The analysis confirmed that the level of the investment in health care in 2007-2013 varied in particular provinces, and the number of completed projects has not translated into the value of EU subsidies per capita in the regions. Although the largest number of projects in the country was executed in Mazovia and Greater Poland, it is in the Western Pomerania where the grant value per capita in the region was the highest. In addition, a comparative analysis of the basic data in the field of health care in Poland for the year 2005, 2008 and 2014 made it possible to extract the range of positive changes that can be associated with the implementation of 4.88 billion PLN in grants from the European Regional Development Fund and the European Social Fund. *** In Chapter 5 Kamila RadliĹ&#x201E;ska has reviewed the issues related to education in the field of health. The aim of this part of the publication is to analyze health education conducted by universities in Poland. These entities, due to their goals, are not aligned to the objectives of health education. Therefore it is difficult to carry out this type of activity at the indicated units. On the other hand, the need for health education among students is high due to their age at risk. Despite the limitations, universities in Poland lead selected forms of health education, for example: bring compulsory hours of physical education or optional sports to the programme of studies, and also appoint addiction counselors. However, a comprehensive approach to health education requires the intervention of central government. Achieving the research target in this part of the publication requires answers to the following research questions: What is the relationship between health and education? Which of the measures to protect health are the most effective? What activities are taken by Polish universities to protect the health of students? To answer the research questions the author used a literature review and an analysis of the results of research carried out in the framework of the National Network of Addiction-Free Colleges (the Krakow study). It should be added that health education is not a new phenomenon. It can be viewed in terms of an individual and the whole society. When health education has an individual dimension, it is based on factors determining the individualâ&#x20AC;&#x2122;s health. On the other hand, when it refers to the health of the whole society, it becomes a part of public health. These approaches are not competitive, because without health education for individuals it is not possible to achieve public health.

270

R.F. Sadowski, A. Jakubowska, J. Stec, Z. Werra, M. Klonowska-Matynia, M. Sikora-Gaca, R. Gabryszak, i inni

Specifying the nature of health education one should refer to the concept of education. It applies to determination of the state of knowledge of a person or a society. Educational activities are intended to lead to mental development and knowledge of a human. On the one hand, the essence of education is determined as a resource of knowledge and skills. The other approach is a learning process, aimed at the transfer of knowledge, development of specific qualities and skills. It can take place in a formal and non-formal way. Research quoted in this part of the publication allows to make the following observations: 

Education and health categories are closely linked.



Health determines better education, which in turn leads to a better quality of life for individuals and society.



Health education, to be effective, should start as early as possible and last a lifetime. Activities in the field of health education should take different forms and be aimed at different target groups.



The total application of healthcare or health education, health prevention and health promotion guarantees their effectiveness.



Health education at universities in Poland takes various forms, including the organization of compulsory courses in planning activities, organization of extra-curricular activities, organization of interventions taken by the addiction counselor appointed by the university authorities.

Health education at universities in Poland has a limited scope, this is due to its method of financing. Existing financing activities of health education allow university students, within their course of studies, to start a compulsory course in physical education. To a limited extent, it fills the goals of health education. Another common action of universities is to protect their students’ health by the appointed addiction counselors, acting as an interventionists. To fully implement the goals set for the health education, it is necessary to launch nationwide activities financed from the central budget. An example of this type of prevention is the National Network of Addiction-Free Colleges. It is an action for students from the field of health education and addiction prevention. At the beginning, the founders of the programme conducted a health diagnosis of students at higher education institutions in Poland. Its implementation involved extensive educational campaign directed to students and their families. In the course of its implementation, the efficiency of the measures taken was checked – and they brought positive results. An insurmountable obstacle for the program was its financing.

Health prevention and health care from an interdisciplinary perspective

271

*** Chapters 6 and 7 are devoted to philosophical considerations. Józef Stec presented issues concerning spiritual health as a part of human existence. The aim of this part of the publication is to focus thinking about health prevention in terms of spiritual health aiming to maintain inner peace of a human. This line of thought is determined by an earlier concern, not only for the health of the body, but also for the health of the soul, with the emphasis on spirituality as an integral element of existence of the human23. Medicine should impact positively on the full human health, the health of the body and spirit, to make him or her healthy, capable of full development and social activities. Today we can observe the delayed examination of the patient, the imbalance in the treatment of body and spirit, and often we also see that the pursuit of material things, the material world, for many people, veils the broader world of spiritual values, and the care about their own health. Therefore, there is a need for a profound reflection on the complex realities of human health, as well as on a presentation of joint actions in the early examination and treatment of those who often do not understand they need it. The aforementioned considerations allow to submit proposals for practical actions:



Human health is the supreme good in the family and in the society. Therefore, we cannot limit the costs of treatment to achieve prosperity, especially the financial one, both in the family and the community life. It is essential because we are all tainted with the thinking of the primacy of economic and financial values, as decisive for everything.



In the Christian culture, people suffering from diseases have a special right to be loved by healthy people. It means the great expansion of the world of spiritual values and the small gestures of love for the sick.



Patients must not suffer because of the fact that healthy people cannot find a common understanding on the organization of treatment.



The gentle mystery of death, the human and God’s love are stronger than the death of the human body.



We, the healthy ones, should join our efforts to restore the fullness of life, of goodness and love to the diseased ones. There is a need to inform people about the importance of preventive examinations.



An important fact for the spiritual health is that in many treatment centers in Poland, there are chapels as places of worship and spiritual development of man.

Z. Śliwiński, Życie bez bólu, Zgorzelec 2013, s. 7.

272

R.F. Sadowski, A. Jakubowska, J. Stec, Z. Werra, M. Klonowska-Matynia, M. Sikora-Gaca, R. Gabryszak, i inni

On the other hand, in Chapter 7, Zbigniew Werra refers to meetings and dialogue as factors shaping the area of public health of the social being. He states that the modern man, in the pursuit of existential stability, directs his activities on the implementation of mechanisms of consolidating his physical dimension in a broad sense. He often bypasses the spiritual aspect, which may result in the resignation of the cognitive process covering the whole person as a substantial unity of body and soul. For this reason, a human must be dealt both in his or her physical and spiritual dimension. To speak of a society as a whole, it should be noted that it starts to shape itself as a subjective being in the relational space, which is essential for the existence of personal interactivity. Thus it is a reference point, and at the same time a chance to see oneself in an endless, continuous process. It is important that appropriate forms of tools were used in this process, tools that constitute the socalled healthy society. The term ,,social health” encompasses not only the conceptual material side of a society, but also, as stressed very strongly by Andrzej Frycz Modrzewski or Wawrzyniec Gośliński – the ‘customs’. The perfection of a human being consists of three things: nature, manners and intellect24. In this context, a healthy society is one that can form a kind of harmony in these three areas. Speaking of social health, or rather a healthy society, one should pay attention to two areas, namely: the meeting and the dialogue. It seems that in these areas there is currently much confusion leading to the destruction of social relations, and thus to generating undesirable factors destabilizing the society and the individual, for example: lies, cynicism, jealousy, physical and psychological abuse. This part of the publication is an attempt to approach the areas of human existence that seem to be of strategic importance to the functioning of the modern man in the social space: meeting and dialogue, which consequently lead to reflection on the state of development and the spiritual level of mankind. It seems that the human dialogue is a kind of compulsion, people cannot in fact ,,lead the dialogue, because it belongs to the essence of our personality. The destiny of man is a constant dialogue present in his existential space”25. It leads to conclusions that establish values, establish culture, and our way of life. It facilitates and introduces harmony in social life through the analysis of the expected consequences of our actions, so we can avoid a lot of confusion in the

W. Goślicki, O senatorze doskonałym, przeł. T. Bieńkowski, Kraków 2000, s. 148149. 25 J. Legowicz, Życie dla życia, dz. cyt., s. 8.

Health prevention and health care from an interdisciplinary perspective

273

individual and social spheres26. In the dialogue, there is the influence of something ,,that shows a man, and even subconsciously creates him, and what permeates his thoughts with its legitimacy, and often measures his words quantitatively and qualitatively, accompanies the dialogue and he is able to make sense other than that which results from the same words spoken”27. Society without the skills to conduct a dialogue based on truth becomes a threat for itself, it creates a diseased social structures which deprive men of inner harmony and happiness of being with the other in the dialogue. A healthy society is one that develops the process of dialogue in the context of the values of truth, which assumes mutual trust, openness and honesty28. In summary, it would be argued that in shaping of the social existence, and in detail, the basic unit of society which is the family – one should strive for the development of good relations based on dialogue, meeting and maintaining an area of freedom and based on truth as a principle of mutual dignity of the human. Then we can implement the idea of a healthy society, while maintaining the ratio of the development of the spirit and the body. Undoubtedly, today one of the biggest dangers that destabilizes the human life is the inability to lead a dialogue. Preferably the ‘fighting style’ is chosen, which causes more and more aggression in the modern man and suspicion associated with a potential addiction to the other. This mechanism is not conducive to the meeting, which is sometimes seen as a space of human aggressiveness. Therefore, there is only one conclusion: restoring the dignity of the human and the society, expressed in the so-called healthy society is a difficult, and demanding effort work of patience. Chapter 7 ends the economic and social considerations on information about disease prevention and health protection. The following five chapters are devoted to issues of nutrition and good practices, on the example of the European Centre for Continence and diagnostic methods. They are qualified as the medical conditions of health prevention and health protection. *** In Chapter 8, Agnieszka Dojs discusses the question of nutrition of the elderly with special emphasis on the immunomodulatory nutrition. It was pointed out that the problem of aging in modern societies is one of the most often ana26

J. Konieczny, H. Wawrzynowicz, J. Mydlarska, Psychologia bezpieczeństwa: kompendium, Poznań 2011, s. 12. 27 J. Legowicz, Świadomość współuczestnictwa, dz. cyt., s. 29; A. Okońska-Walkowicz, Nauczyciel wychowawcą, dz. cyt., s. 23. 28 S. Sztobryn, Demokracja – patriotyzm – wychowanie dla pokoju w pedagogice kultury Sergiusza Hessena, „Pedagogika Filozoficzna on-line” 2008-9, nr 1 (3), s. 64.

274

R.F. Sadowski, A. Jakubowska, J. Stec, Z. Werra, M. Klonowska-Matynia, M. Sikora-Gaca, R. Gabryszak, i inni

lyzed threats to civilization, especially due to the fact that, over a long period of time, it brings huge, irreversible consequences: social, health and economic consequences for each country. In the 21st century, by analyzing demographic data, the rapidly growing aging population can be observed – especially in developed countries, where as a result of this high growth, the human life expectancy has increased considerably. The problem of social and economic welfare for the elderly can be observed, as well as the ‘multidisease’ of this social layer and the urgent need to develop rules to correct the functioning of the state in this regard. With these types of analyzes a number of factors affecting the health and quality of life are taken into account, to extend the age and efficiency of the human being. Increasingly, it is emphasized that the compliance of life is associated with an important factor, with the style of life, and above all the way, the value and the quality of nutrition29. As it turns out, the main factor contributing to the health and quality of human life, next to the way and conditions of life, is our diet, and good knowledge of the principles of proper nutrition is now becoming a priority. It was noted that even a small change in diet can significantly affect human health and the delay of the aging process. Therefore, as an important part of social education, prevention and medical care promote changes in the culinary sphere of life, in particular taking into account the increasing share of pro-health products. An increasingly important aspect is also the knowledge on the role of nutrients modulating the immune functions of the human body and their significant impact on our health and life30. It is believed that the correct nutrition of the elderly should be indicated because of its importance in the aging process, reducing pathological and involution disorders. In particular, the participation of nutrients in modulating immune function of the body should be noted, including:



polyunsaturated fatty acids PUFA,



probiotics, prebiotics,



flavonoids,



vitamins: A, D, C, E,

Gawęcki J., Żywienie a zwyczaje kulturowe, [w:] Gawęcki J., Hryniewicki L. (red.) Żywienie człowieka. Podstawy nauki o żywieniu PWN, Warszawa 1998, s. 438-442 30 Cichy W., Kobielska-Dubiel N., Immunologiczne aspekty żywienia, Pediatr Pol. 2003, LXXVIII, 6, s. 453-463

Health prevention and health care from an interdisciplinary perspective



275

minerals selenium, zinc, iron and magnesium31.

He aging of the organism is an irreversible phenomenon in which the modification is affected by many factors. The main health problems of the Polish population, and of many developed countries, analyzed on the basis of epidemiological and demographic trends, suggest that one of the most important present tasks is the accurate assessment of the situation related to the prolongation of the human life and the incidence of the so-called civilizational diseases, primarily the cardiovascular, metabolic, cancer and psychiatric disorders. The main factor contributing to the preservation of good health and to the delay in the aging process of the body, and to longevity, is the proper nutrition, proper education and geriatric care. It was noted that a change in diet can actually have a positive impact on human health and can slow the aging process. Therefore, it stresses the role of public education, prevention and medical care and the desirability of promoting changes in nutrition education, in particular taking into account the increasing share of pro-health products. Therefore, the knowledge on the role of nutrients modulating the immune functions of the human body will have an increasingly significant impact on our health and life. The abovementioned analysis highlights in particular the participation of nutrients that modulate the immune functions of the body, among which the most important ones are: polyunsaturated fatty acids, flavonoids, vitamins: A, D, C, E, and minerals: selenium, zinc, iron and magnesium. *** Chapter 9 is a continuation of the discussion on nutrition. Sylwia Szczepaniak discusses the issues of allergic patients’ microbiome, seeking answers to the question whether it is an enemy or an ally? The human body is home to a vast number of microorganisms without which it is not able to function properly. 214 bacteria resident in the intestines alone, which is up to ten times the number of human cells32. In total, these bacteria have about 5 million unique genes, which exceeds the number of human genes as much as two orders of magnitude. All the micro-organisms (also including viruses) living in a given environment (body/organ) are called the microbiome. Microorganisms colonize all the surfaces and areas of our body 31

Krzysik M., Biernat J., Grajeta H., The influence of nutriens on immune system functioning – Part 1. Immunomodulatory effects of fatty acids on the human body. AdvClinExp Med. 2006, 15, 6, s. 1055-1062 32 Te oraz poniższe dane liczbowe podane na podstawie pracy przeglądowej, F. Sommer, F. Bäckhed, The gut microbiota – masters of host development and physiology, ,,Nature Reviews Microbiology” 2013, nr 11, s. 227.

276

R.F. Sadowski, A. Jakubowska, J. Stec, Z. Werra, M. Klonowska-Matynia, M. Sikora-Gaca, R. Gabryszak, i inni

that are in contact with the external environment. Most species reside on the skin and in the intestines, but they also inhabit the urogenital tract, and also the mouth, nose, ears, and even the lungs33. Since 2008, when the Human Microbiom Project consortium was formed, an increased interest in the human microbiome led to the discovery of many links between bacteria colonizing humans and the state of our health34. The aim of this review article is to show the correlation between the state of the human microbiome, especially the intestinal and the skin ones, and the occurrence of the so-called ‘lifestyle diseases’ with chronic inflammation. More specifically, this has been shown in the example of IgE-dependent allergies (atopy). This work is based on data published in international scientific journals in recent years. It responds to questions whether by modifying microbiome we are able to influence the course of allergy. And whether and how we can prevent them. Neat microbiome promotes health also for people with allergies. People have influence on their health, including the shape of the microbiome, which largely depends on our lifestyle and long-term eating habits. Considering the concept of the early programming of human health, the most important period is pregnancy (and even before pregnancy) and the first 2-3 years of life – preferably at that point we should build our healthy habits and strong, properly functioning immune system. Prevention from any dysbiosis in mother is very important – including caries treatment before pregnancy35. If there are no medical contraindications, the healthiest for the baby are: the vaginal birth, breastfeeding supplemented at a later age with natural solid food, especially vegetables, diverse and rich in soluble fiber (prebiotic) and natural probiotics. For the preferred interaction between the microbiome and our body it is essential to avoid highly processed foods, rich in refined sugars, starches, fats and animal proteins, and artificial additives that serve the growth of ,,enemy” patobionts. The shape of the microbiome is adversely affected by antibiotics used in pregnancy or in babies, which should be avoided unless absolutely necessary. Also, we should not overdo the hygiene. For children with a tendency to atopy AD prevention is recommended in the form of lubricating skin emollients, which inhibit the growth of S. aureus and may strengthen the epidermal barrier36. 33

Zob. A. Spor, O. Koren, R. Ley, Unravelling the effects of the environment and host genotype on the gut microbiome, “Nature Revievs. Microbiology” 2011, nr 9, s. 279290 oraz P.R. Dickson, G.B. Huffnagle, The Lung Microbiome: New Principles for Respiratory Bacteriology in Health and Disease, ,,PLOS Pathogenes” 2015, nr 11, s. 1. 34 Oficjalna strona konsorcjum: http://hmpdacc.org [28.09.2016] 35 Zob. S. Tamburini, N. Shen, H.C. Wu, J.C. Clemente, The microbiome in early life…, s. 713-720. 36 Zob. H. Brüssow, Turning the inside out…, s. 2095-2100 oraz S.C. Dharmage,

Health prevention and health care from an interdisciplinary perspective

277

*** In Chapter 10, Andrzej Przybyla describes the use of medical rehabilitation as an example of good practice in health and disease prevention. The author indicates that in contemporary world this area is experiencing a real scientific renaissance. On the one hand it is connected with the process of demographic trend in Europe – the aging of the population, and on the other – the results of clinical studies that prove the undeniable positive effects of rehabilitation and physical medicine deliberately on the physical and mental health of patients, also being an integral part of the treatment process. The study characterizes the first stationary rehabilitation center for urology in Poland – the European Centre for Continence, which was launched at the Sofra Institute of Health in Karpacz, Poland. This is a pioneering project in the field of preventive health care in Poland. It was initiated in the view of the growing needs of patients in Poland and in order to provide health care in accordance with the European standards. So far in Poland, patients with urological symptoms didn’t have the possibility of specialized inpatient rehabilitation in urology. This applies both to patients after surgeries, as well as to those struggling with various urological ailments, regardless of age. Both urinary incontinence and erectile dysfunction are a serious health problem in our society. The urology and uro-gynecological rehabilitation has long been used to treat these disorders 37. Multimodal and professional urology rehabilitation is the basis for further post-surgery treatment after urological and uro-gynecological operations, and is the standard for urological and urogynecological patient care in Europe38. Stationary urology rehabilitation is an integral and extremely important element for further treatment. It deals with both urological and gynecological disease prevention and treatment of post-operative complications, such as urinary incontinence and erectile dysfunctions39. The patients must undergo intenA.J. Lowe, M. C. Matheson, J.A. Burgess, K.J. Allen, M.J. Abramson, Atopic dermatitis…, s. 17-27. 37 D.J. Ballard, Treatment of erectile dysfunction: can pelvic muscle exercises improve sexual function?, ,,Journal of Wound Ostomy & Continence Nursing” 1997, z. 24, nr 5, s. 255-64. H. Salem, T. Mostafa, Rehabilitation of the cavernous smooth muscle in patients with organic erectile dysfunction, ,,Andrologia” 2012, z. 44, nr 2, s. 125-9. 38 T.Y. Rosenbaum, Pelvic floor involvement in male and female sexual dysfunction and the role of pelvic floor rehabilitation in treatment: a literature review, ,,The Journal of Sex Medicine” 2007, nr 4, s. 4-13. 39 A. Shafik, The role of the levatorani muscle in evacuation, sexual performance and pelvic floor disorders, ,,International Urogynecology Journal – and Pelvic Floor Dysfunction”, z. 11, nr 6, s. 361-76. A. Shafik et al., Study of the cremasteric muscle during

278

R.F. Sadowski, A. Jakubowska, J. Stec, Z. Werra, M. Klonowska-Matynia, M. Sikora-Gaca, R. Gabryszak, i inni

sive rehabilitation under the supervision of a physician urologist, physiotherapists, psychologists in a specially prepared institution so it can make it possible for them to get closer to the functional status, as it was before the surgery. In an aging population the number of patients with urinary incontinence is increasing. This number is also increased due to the epidemic of obesity, diabetes, and the afterbirth incontinence40 and the increasing number of surgical procedures in the field of gynecology and urology (i.e. prostate cancer), which result in the side effect of urinary incontinence. The main elements and goals of the therapy in the European Centre for Continence are: 

treatment of urinary incontinence (urodynamic diagnosis, medication, physical therapy – continence training, endoscopic treatment, i.e.: GAG, Botox, EMDA) 41;



erectile dysfunction therapy after urological surgeries (Doppler, a special training programme for erectile muscles, pharmacotherapy – PDE5 inhibitors, alprostadil (SKAT), MUSE, VCD) 42;



learning self-catheterization; learning to live with a stoma and to take care of it;



treatment of postoperative complications (lymphocele, urinary retention, renal colic, urinary tract infections, etc.);



reduction of postoperative pain and prevention of late postoperative complications;



increase the patient’s knowledge and awareness of past/existing illness and for further treatment;



to provide psychological care; to return the patient to work as soon as possible.

erection, ,,Surgical and Radiologic Anatomy” 2006, z. 28, nr 6, s. 569-72. 40 S.F. Stafne et al., Does regular exercise including pelvic floor muscle training prevent urinary and anal incontinence during pregnancy? A randomised controlled trial, ,,BJOG: An International Journal of Obstetrics &Gynaecology” 2012, z. 119, nr 10, s. 1270-1280. C. Dumoulin, J. Hay-Smith, Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women, Cochrane Database Syst Rev. 2014, CD005654. 41 Zob. F. Sommer, Vigorobic, Aachen 2000. 42 Por. G. Dorey at al., Pelvic floor exercises for erectile dysfunction, ,,BJU International“ 2005, z. 96, s. 595-597.

Health prevention and health care from an interdisciplinary perspective

279

The richness of this chapter and of the following two is satisfied by the graphic presentations in the form of pictures and charts, most of which are the effect of own research. *** In Chapter 11, Richard Krzyminiewski presents the very important issue of diagnosis in the prevention of heart disease. The author points out that currently in Poland over 50% of deaths are caused by cardiovascular diseases. Therefore, prevention of these diseases, for example: the myocardial infarction, hypertension, atherosclerosis, etc. is so important in preventing not only deaths but also the limitations in the working life caused by the infarction, chronic heart lesions, atherosclerosis, etc. Prevention should be understood not only as the socalled healthy living, the use of proper diet, or adequate dose of exercise, but also as a periodic assessment of our health and the state of the cardiovascular system in particular. Unfortunately, non-invasive diagnostic methods used in the cardiac diagnosis have limited the effectiveness of detection of the preinfarction angina (ischemic stroke) of the heart muscle, of checking the effectiveness of medication and treatment process. The method of advanced numerical analysis of ECG called. NURSE-ECG is also presented in Chapter 11. It can detect even small changes in the work of the heart muscle invisible in standard ECG recordings. Thus, it is possible to early detect the adverse processes and threats to our health and to control the effectiveness of measures to promote health, i.e. our diet, or medications we take. *** In Chapter 12, Bernadeta Dobosz also refers to cardiovascular diseases as serious problems of modern civilization. The author indicates that cardiovascular disease is a major problem of modern civilization. One of the new methods, next to NURSE-ECG, which can be used in health prevention is the high signal resolution pulse oximetry. This method can be very useful in the early detection of the cardiovascular and respiratory system disorders, which are difficult to detect by standard non-invasive medical research. An additional advantage of this method may be its use in telemedical mode. The purpose of this section of the publication is to present the method together with the examples of its application. In this part of the publication the author has presented new non-invasive diagnostic method of cardiovascular diseases, the high signal resolution pulse oximetry. In addition to examining the impact of diseases directly related to the cardiovascular system (hypertension, valvular disease, cardiac surgeries) it also allows to monitor the impact of factors not directly related to the cardiovascular system (the influence of drugs, nutrition, etc.). The examples of the use of this

280

R.F. Sadowski, A. Jakubowska, J. Stec, Z. Werra, M. Klonowska-Matynia, M. Sikora-Gaca, R. Gabryszak, i inni

method confirm its high potential, both in the treatment of diseases of the cardiovascular system and the broader health prevention. Summary Chapter XIII is the summary and the culmination of all the above analyzes. It gathers a group of experts who determine the interdisciplinary nature of the subject of this research to be health care and health prevention. The issue, which this study is devoted to is far from complete. It is because, as already noted, it is only an introduction to the discussion on social, economic and medical aspects of health and disease prevention. The authors of the chapters are of the opinion that a multitude of questions presented to the reader will characterize the essence of the problem, and encourage further research processes in this subject matter. PROFILAKTYKA ZDROWIA I OCHRONA ZDROWIA W UJĘCIU INTERDYSCYPLINARNYM Streszczenie Ochrona zdrowia i profilaktyka zdrowotna to pojęcia wielosektorowe, ilościowo wymierne. Nie chodzi bowiem tylko o utrzymanie stanu zdrowia społeczeństwa, a o wypracowanie konkretnych środków i metod zmierzających do jego poprawy i zapobiegania zachorowaniom. Problematyka, której poświęcono niniejsze opracowanie stanowi wstęp do dyskusji nad społecznymi, ekonomicznymi i medycznymi aspektami ochrony zdrowia i profilaktyki zdrowotnej. Słowa kluczowe Ochrona zdrowia, profilaktyka zdrowotna, aspekty społeczne, aspekty ekonomiczne, aspekty medyczne. Abstract Health care and health prevention are multi-sectoral, and quantitatively measurable concepts. Maintaining the health of a society is not the only aim. It is also important to develop effective measures and approaches in order to improve health and prevent diseases. The issue, which this book is devoted to, provides an introduction to the discussion on social, economic and medical aspects of health care and disease prevention. Keywords Health care, preventive care, social aspects, economic aspects, medical aspects.

ZAKOŃCZENIE Zgodnie z danymi Światowej Organizacji Zdrowa (WHO) głównymi przyczynami zgonów na świecie są obecnie choroby przewlekłe1. W 2015 roku były one odpowiedzialne za ponad 68% wszystkich przypadków śmierci, a prowadzone w tym zakresie szacunki prognozują dalszy wzrost tego wskaźnika. Zakłada się, że w 2030 roku ponad 74% wszystkich zgonów na świece będzie miało swoje źródło w chorobach przewlekłych. Szczególnie niekorzystana sytuacja dotyczy jednak krajów o wysokim poziomie rozwoju, gdzie wskaźnik ten obecnie osiągnął już poziom 87,4%. Choroby przewlekłe, oprócz wymiaru psychologicznego (ból, lęk, cierpienie) znacząco obniżającego jakość życia, skutkują często długotrwałą niepełnosprawnością, a w konsekwencji utratą źródeł dochodów. Oszacowana przez WHO w ujęciu globalnym liczba utraconych w wyniku chorób przewlekłych lat życia w tzw. zdrowiu (z powodu przedwczesnej śmierci lub niepełnosprawności) wyniosła w 2015 roku ponad 1,5 mld lat, z czego 37,6% były to lata związane z niepełnosprawnością. W odniesieniu do grupy krajów o najwyższym poziomie dochodów (grupa „high income” wg klasyfikacji Banku Światowego) wartość ta wyniosła ok. 320 mln utraconych lat potencjalnego życia w zdrowiu, z czego 40,6% uwarunkowane był niepełnosprawnością. Chorobami powodującymi największe obciążenia okazały się choroby układu krążenia (14,4% globalnej liczby utraconych lat życia w zdrowiu), nowotwory (8,4%), choroby psychiczne i zaburzenia zachowania (7,3%) oraz przewlekłe choroby układu oddechowego (5%). Okazuje się, że nawet w przypadku krajów o najniższym poziomie dochodów w rankingu głównych przy1

W sensie metodycznym pewne zamieszanie dotyczące kwestii chorób przewlekłych odnosi się do tego, że pojawiają się one pod różnymi nazwami w różnych kontekstach. Czasami określenie „choroby niezakaźne” stosuje się w celu odróżnienia od chorób zakaźnych, jednak w przypadku kilku tzw. chorób przewlekłych, takich jak np. rak szyjki macicy i rak wątroby, stwierdzono charakter zakaźny tych chorób. Terminem często używanym do podkreślenia znaczenia zachowań człowieka dla rozwoju chorób przewlekłych jest termin „choroby związane ze stylem życia”. W istocie, choroby przewlekłe są w dużym stopniu zależne jednak od warunków środowiskowych i nie można ich traktować wyłącznie jako wynik indywidualnych wyborów. Nie można również zapominać, że „styl życia” jest równie ważnym czynnikiem w profilaktyce chorób zakaźnych.

282

Renata Gabryszak, Agnieszka Jakubowska (red.)

czyn chorób i przedwczesnej śmierci „choroby przewlekłe” zdołały wyprzedzić już „choroby zakaźne i niedożywienie” stanowiące do tej pory główne źródło zagrożenia. Chęć odpowiedzi na pytanie o kluczowe uwarunkowania stanu zdrowia człowieka napotyka na liczne trudności zarówno w zakresie samego zdefiniowania i pomiaru czynników determinujących zdrowie danej jednostki lub populacji, jak również klasyfikowania objaśnianych potencjałów zdrowia. Identyfikacja zależności między poziomem rozwoju społeczno-ekonomicznego kraju lub regionu a poziomem zdrowiem jego mieszkańców jest zadaniem stosunkowo prostym w przypadku tzw. krajów rozwijających się, gdzie relatywnie łatwo zauważyć można silny związek między wzrostem dochodów a poprawą zdrowia społeczeństwa. W przypadku krajów rozwiniętych relacja ta staje się już mniej oczywista, gdyż wzrost indywidualnego dobrobytu potencjalnego obywatela co prawda przekłada się na wzrost statystycznej długości jego życia, jednakże nie zawsze są to dodatkowe lata przeżyte w tzw. „zdrowiu”. Obecnie, coraz częściej zakłada się, że w przypadku krajów rozwiniętych kluczowym wyznacznikiem różnic w stanie zdrowia, tak między krajami, jak i grupami, w ramach danej społeczności, jest poziom nierówności społecznych. Ubóstwo i wykluczenie społeczne zwiększają zarówno ryzyko zachorowania na choroby przewlekłe, jak i poziom zagrożenia powikłaniami oraz śmiercią. Istniejące nierówności społeczne powodują, że w każdym państwie część obywateli będzie bardziej narażona na niezdrowe warunki życia oraz ograniczony dostęp do dobrej jakościowo opieki medycznej. Jak wspomniano wielokrotnie w niniejszej publikacji, tzw. „przyczyny przyczyn”, czyli bazowe determinanty chorób przewlekłych, są odbiciem głównych sił napędzających zmiany społeczne, gospodarcze i kulturowe. Wymienić tu należy takie procesy jak: globalizacja, urbanizacja, starzejące się społeczeństwo oraz ogólna polityka ochrony środowiska. W konsekwencji ryzyko wystąpienia chorób przewlekłych i ich negatywnych skutków rośnie wraz ze skalą akumulacji czynników ryzyka. Globalizacja napędza ryzyko choroby przewlekłej w skomplikowany sposób, zarówno bezpośrednio, jak i pośrednio. Negatywne skutki zdrowotne związane z globalizacją to trend znany jako tzw. „przejście” polegające na zmianie sposobu odżywiania ludności w krajach o niskich i średnich dochodach na wysokokaloryczną dietę bogatą w tłuszcze, sól i cukier. Wzrost spożycia tych produktów w krajach rozwijających się wywołany jest zarówno zwiększeniem dochodów oraz dostępnością tanich, wysoko przetworzonych produktów, jak i agresywnymi działaniami marketingowymi producentów. Bieda i niski poziom wykształcenia są to czynniki skłaniające do podejmowania ryzykownych za-

Społeczne, ekonomiczne i medyczne aspekty ochrony zdrowia…

283

chowań z kilku powodów. Należą do nich stres psychospołeczny, ograniczony wybór modeli konsumpcji, niedostateczny dostęp do opieki i edukacji zdrowotnej, podatność na negatywne skutki globalizacji. Agresywny marketing szkodliwych produktów, takich jak np. tytoń oraz podtrzymywanie popytu na te produkty wśród osób które mają mniejsze szanse na zastąpienie niezdrowych nawyków zdrowszymi (bo często droższymi opcjami), to przyczyny odroczonego w czasie procesu chorobotwórczego. W przypadku krajów o wysokim poziomie rozwoju i rozbudowanych systemach opieki zdrowotnej podejmowane działania są w stanie opóźnić śmierć przewlekle chorych nawet o kilkadziesiąt lat obniżając w ten sposób wskaźnik śmiertelności osób w średnim wieku. Proces leczenia jest więc w stanie przynieść znaczne, krótkoterminowe korzyści, lecz w dłuższej perspektywie jedynie interwencje we wczesnym okresie życia mają potencjał do znacznego zmniejszenia konsekwencji „pandemii” chorób przewlekłych. Z tego też powodu, w niniejszym opracowaniu, tak silnie podkreślono rolę właściwie przeprowadzanych procesów diagnostycznych, które są w stanie zasadniczo ograniczyć nagrywane konsekwencje choroby. Profilaktyka zdrowotna, szczególnie w zakresie chorób przewlekłych, odnosi się więc zasadniczo do kwestii związanych ze stylem życia i często wymaga zupełnej zmiany wieloletnich, szkodliwych dla zdrowia nawyków. Powoduje to, że w rzeczywistości nie jest to zadanie proste do realizacji. Wymaga ono często gruntownych przeobrażeń zarówno w sposobie odżywiania oraz realizowanej aktywności fizycznej, jak również przemian na poziomie duchowym. Podsumowując prowadzone w niniejszym opracowaniu rozważania stwierdzić należy, iż kompleksowa ocena relacji zachodzących między zdrowiem, opieką zdrowotną i profilaktyką zdrowia nie jest łatwym przedsięwzięciem ze względu zróżnicowany zakres determinant oraz obszarów oddziaływania. Musi być ona zatem przedmiotem interdyscyplinarnych badań łączących w sobie nauki z zakresu medycyny, ekonomii, socjologii, gerontologii, psychologii oraz demografii. Dopiero zastosowanie tak różnych podejść jest w stanie wytworzyć komplementarne rezultaty stanowiące podstawę do projektowania działań w zakresie ochrony i profilaktyki zdrowia, tak na poziomie całego społeczeństwa, jak i pojedynczego człowieka. Prezentowana publikacja odpowiada więc na potrzebę wieloaspektowego spojrzenia na kwestię uwarunkowań funkcjonowania sprawnego systemu ochrony zdrowia i profilaktyki zwrotnej, nie traktowanego już wyłącznie w kategoriach kosztu (podejścia tak charakterystycznego dla poprzednich dekad), ale postrzegania działań związanych z ochroną zdrowia i profilaktyką zdrowotną w kategorii inwestycji.

NOTY O AUTORACH DOBOSZ BERNADETA – doktor nauk fizycznych, adiunkt w Zakładzie Fizyki Medycznej na Wydziale Fizyki Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu. Wiceprzewodnicząca Oddziału Wielkopolskiego Polskiego Towarzystwa Fizyki Medycznej. W pracy naukowej zajmuje się badaniami fizycznych właściwości funkcjonalizowanych nanocząstek pod kątem ich potencjalnego zastosowania w diagnostyce i terapii medycznej a także analizą biosygnałów, głównie fali pulsu (HSR-PW) i EKG (NURSE-ECG) wysokiej rozdzielczości sygnałowej. Współautorka licznych prac naukowych w czasopismach z tzw. listy filadelfijskiej. Od lat angażuje się w dydaktykę na Wydziale Fizyki UAM, współautorka nowego programu studiów dla kierunku Fizyka Medyczna oraz współtwórczyni Pracowni Dydaktycznej Fizyki Medycznej w Zakładzie Fizyki Medycznej WF UAM. Prowadzi wykłady kierunkowe oraz specjalistyczne laboratoria dla studentów Fizyki Medycznej. DOJS AGNIESZKA – lekarz z wieloletnim doświadczeniem, ukończyła studia stacjonarne na Wydziale I Lekarskim Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, podyplomowe studia Żywienie Człowieka Zdrowego i Chorego Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu, aktualnie studiująca Żywienie Kliniczne i Opiekę Metaboliczną na Uniwersytecie Jagiellońskim w Krakowie w wymiarze podyplomowym. Zatrudniona jako lekarz internista w NZOZ „Nasze Zdrowie”, NZOZ „Źródło” oraz jako lekarz konsultant w Instytucie Zdrowia „Sofra”. Na co dzień pracująca z pacjentami, zafascynowana stroną żywieniową i metaboliczną opieki internistycznej nad chorym. Lekarz – specjalista. Zajmuje się dietami w NTM i ED, łącząc swoje doświadczenie w tym zakresie z medycyną EBM i medycyną alternatywną. GABRYSZAK RENATA – doktor nauk humanistycznych. Prezes Zarządu w Instytucie Zdrowia SOFRA. Pracownik naukowy Wydziału Humanistycznego Politechniki Koszalińskiej. Główne obszary zainteresowań badawczych koncentrują się na uwarunkowaniach rozwoju MŚP w Polsce, interakcji sektora MŚP z rynkiem pracy i problemach polityki społecznej. Uczestniczyła w projekcie badawczym pt. „Instytucjonalne uwarunkowania efektywności przedsiębiorstw społecznych w Polsce”. Autorka artykułów z zakresu ekonomiki małych i średnich form przedsiębiorczości, konkurencyjności na rynku pracy oraz

286

Renata Gabryszak, Agnieszka Jakubowska (red.)

ekonomicznych aspektów zdrowia publicznego, a także monografii i prac pod redakcją z zakresu tej problematyki. JAKUBOWSKA AGNIESZKA – doktor nauk ekonomicznych, adiunkt w Katedrze Ekonomii Wydziału Nauk Ekonomicznych Politechniki Koszalińskiej. Jest autorką licznych publikacji i opracowań naukowych z zakresu ekonomiki przedsiębiorstw oraz ekonomii rozwoju regionalnego, ze szczególnym uwzględnieniem analizy uwarunkowań efektywności kapitału ludzkiego, w tym, w ostatnim okresie, znaczenia zdrowia, ograniczeń w zdrowiu i „dobrostanu” w kształtowaniu potencjału ludzkiego. Zainteresowania naukowe skupione są również na analizie znaczenia edukacji jako endogenicznego czynnika wzrostu gospodarczego. Od 1 września 2009 roku zasiada we władzach Instytutu Ekonomii i Zarządzania Politechniki Koszalińskiej przekształconego następnie w roku 2012 w Wydział Nauk Ekonomicznych. Od 2012 roku pełni funkcję Prodziekana ds. Kształcenia. Od 2014 r. członek komisji rewizyjnej Stowarzyszenia Na Rzecz Profilaktyki Zdrowotnej „DIU VITAM”, a od 2015 roku Członek Zarządu Krajowego Polskiego Towarzystwa Ekonomicznego. KLONOWSKA-MATYNIA MARIA – doktor nauk ekonomicznych, adiunkt w Katedrze Ekonomii na Wydziale Nauk Ekonomicznych. Autorka monografii, kilkudziesięciu artykułów naukowych, w tym zagranicznych. Promotor i recenzent wielu prac licencjackich, magisterskich i podyplomowych, w tym nagrodzonych i wyróżnionych przez Polskie Towarzystwo Ekonomiczne w Koszalinie. Naukowo zaangażowana w badania nad kapitałem ludzkim, wyjaśnianiem przyczyn jego przestrzennego zróżnicowania i roli w rozwoju społecznogospodarczym, głównie na poziomie regionalnym i lokalnym. Aktualnie członek zespołu w grancie naukowym nt. sezonowości bezrobocia w Polsce i UE. Ponadto, trenerka szkoleń zawodowych, ekspertka w projekcie Narzędzia Pomiaru Wartości Kapitału Ludzkiego Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości. Od roku 2008 pełni funkcję pełnomocnika Dziekana ds. Promocji Wydziału Nauk Ekonomicznych Politechniki Koszalińskiej oraz koordynatora ds. współpracy z gimnazjami i szkołami ponadgimnazjalnymi. Wieloletnia członkini Stowarzyszenia Ekonomistów Rolnictwa i Agrobiznesu SERIA, od 2015 roku także Eurasia Business and Economics Society EBES. KRZYMINIEWSKI RYSZARD – profesor doktor habilitowany nauk fizycznych, kierownik Zakładu Fizyki Medycznej na Wydziale Fizyki Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu oraz koordynator kierunku studiów Fizyka Medyczna. Do roku 2014 pełnił funkcję prezesa Poznańskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Fizyki Medycznej, był także członkiem zarządu głównego Polskiego Towarzystwa Fizyki Medycznej. Twórca nowych metod diagnostycznych układu krążenia takich jak analiza fali pulsu (HSR-PW) i EKG

Społeczne, ekonomiczne i medyczne aspekty ochrony zdrowia…

287

(NURSE-ECG) wysokiej rozdzielczości sygnałowej oraz tomografia elektryczna serca. W pracy naukowej zajmuje się również badaniem nanomateriałów, głównie ich zastosowania jako potencjalnych nośników leków w medycynie. Autor licznych prac naukowych i komunikatów konferencyjnych. Zaangażowany w dydaktykę na Wydziale Fizyki UAM. Inicjator utworzenia na Wydziale Fizyki specjalności Fizyka Medyczna, która po latach przekształciła się w kierunek studiów. Współautor nowego programu studiów dla kierunku Fizyka Medyczna oraz współtwórca Pracowni Dydaktycznej Fizyki Medycznej w Zakładzie Fizyki Medycznej WF UAM. Pomysłodawca utworzenia w Poznaniu Ośrodka Terapii Protonowej. Rozwija telemedycynę dedykowaną osobom przebywającym poza ośrodkiem medycznym, w domu, w podróży, które wymagają kontrolowania swojego stanu zdrowia z powodu przebytej operacji, chorób, rehabilitacji itd. PRZYBYŁA ANDRZEJ K. – doktor nauk medycznych. Specjalista urolog. Doktorat obroniony na Uniwersytecie w Getyndze (tematyka raka prostaty). Pionier rehabilitacji urologicznej w Polsce, współtwórca standardów rehabilitacji urologicznej w Niemczech, twórca Projektu Andros. Specjalista od zaburzeń erekcji, nietrzymania moczu, Aging male oraz profilaktyki i opieki nad Pacjentami po zabiegach urologicznach i uroginekologicznych. Od 2016 roku pracuje w Europejskim Centrum Kontynencji w Karpaczu. RADLIŃSKA KAMILA – doktor w zakresie nauk o zarządzaniu, adiunkt w Katedrze Ekonomii Wydziału Nauk Ekonomicznych Politechniki Koszalińskiej. Autorka licznych publikacji i opracowań naukowych z zakresu rynku pracy oraz jego regionalnego zróżnicowania. Wykonawca grantu na temat sezonowości bezrobocia i zatrudnienia w Polsce i w krajach Unii Europejskiej finansowanego przez Narodowe Centrum Nauki. Od 2015 r. członek Eurasia Business and Economic Society. Prodziekan ds. studenckich Wydziału Nauk Ekonomicznych w kadencji 2016-2020. Zainteresowania naukowe: problematyka rynku pracy. SADOWSKI RYSZARD F. – doktor habilitowany z zakresu nauk filozoficznych, profesor nadzwyczajny w Katedrze Antropologii Środowiskowej Instytutu Ekologii i Bioetyki w Uniwersytecie Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie. Autor wielu artykułów naukowych, redaktor kilku pozycji książkowych w języku polskim i angielskim, uczestnik i organizator wielu międzynarodowych i krajowych konferencji naukowych. Specjalizuje się w dziedzinie filozofii środowiskowej. W badaniach koncentruje się na roli religii w sprawstwie i przezwyciężaniu kryzysu ekologicznego. Najważniejszą jego publikacją z tego zakresu jest monografia zatytułowana „Filozoficzny spór o rolę chrześcijaństwa w kwestii ekologicznej”, Warszawa: TNFS 2015. Członek Zespołu

288

Renata Gabryszak, Agnieszka Jakubowska (red.)

Redakcyjnego cenionego czasopisma „Seminare. Poszukiwania naukowe”. Inicjator powołania do życia Towarzystwa Naukowego Franciszka Salezego, sekretarz jego zarządu w czasie kadencji 2007-2011 i 2012-2017 oraz członek kilku międzynarodowych towarzystw naukowych. W latach 2008-2012 członek Senatu UKSW, a w latach 2010-2013 rektor Wyższego Seminarium Duchownego Towarzystwa Salezjańskiego w Lądzie. SIKORA-GACA MAŁGORZATA – doktor nauk humanistycznych w zakresie nauk o polityce; specjalista ds. funduszy strukturalnych. W 2007 roku ukończyła Uniwersytet Kazimierza Wielkiego w Bydgoszczy uzyskując tytuł magistra politologii. W 2008 roku odbyła staż naukowy w Ambasadzie RP w Republice Mołdawii. W 2010 roku na Wydziale Politologii i Studiów Międzynarodowych Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu obroniła dysertację doktorską, poświęconą systemowi partyjnemu Republiki Mołdawii. Kierownik i koordynator projektów współfinansowanych ze środków UE. W latach 2009-2012 organizator i uczestnik wielu misji gospodarczych organizowanych na rynkach zagranicznych (m.in. Białoruś, Kazachstan, Chorwacja, Węgry, Rosja, Armenia, Gruzja, Turkmenistan, Łotwa i Mongolia). Od 2011 roku adiunkt na Wydziale Humanistycznym Politechniki Koszalińskiej. Głównym obszarem zainteresowań badawczych są systemy partyjne Europy Wschodniej (szczególnie Republiki Mołdawii) oraz Fundusze europejskie. Tematyką tych ostatnich zajmuje się od 2007 roku, co przekłada się na współpracę w tym zakresie z licznymi podmiotami. STEC JÓZEF – doktorat z Katolickiej Nauki Społecznej z zakresu Teorii Dobra Wspólnego obronił w 1982 roku na Papieskim Wydziale Teologicznym. Po święceniach kapłańskich (1974) pracował w duszpasterstwie parafialnym w miastach: Wałbrzych, Wrocław, Jelenia Góra. Był wykładowcą etyki zawodowej w Wyższej Szkole Menedżerskiej w Legnicy (2008-2014). Prowadził wykłady dla członków Rzemiosła w Dolnośląskiej Izbie Rzemieślniczej we Wrocławiu w ramach szkoleń współfinansowanych ze środków Unii Europejskiej (2012-2014) w obszarze zatrudnienia i rynku pracy dla bezrobotnych oraz zajęcia dla nauczycieli szkół średnich Dolnego Śląska w ramach Przygotowania do Życia w Rodzinie w DODN we Wrocławiu (1998-2002). Od 18 lat jeździ z młodzieżą szkół Dolnego Śląska na warsztaty filmowe do prof. Krzysztofa Zanussiego. Od 28 lat organizuje dla dzieci, młodzieży i dorosłych wychowawcze Święto Matki w Jeleniej Górze, które gościło znane autorytety nauki, sztuki, filmu i sportu: m.in. prof. Jan Miodek, prof. Krzysztof Zanussi, dr Ewa Dąbrowska, dr Renata Gabryszak, Włodzimierz Lubański i in. Jest kapelanem Związku Sybiraków, Kombatantów, a od 2015 roku kapelanem Weteranów Misji Pokojowych ONZ na Europę Środkową. Założył Diecezjalne Kolegium

Społeczne, ekonomiczne i medyczne aspekty ochrony zdrowia…

289

Teologiczne w Jeleniej Górze dla świeckich (1988-2002), które wydało 350 absolwentów. Obecnie w tym samym domu parafialnym funkcjonuje Publiczne Gimnazjum Katolickie, które kształci ponad 100 uczniów na trzech poziomach. Jest autorem ośmiu książek i ponad czterdziestu artykułów. Odznaczony wieloma tytułami, m.in. Papieża Jana Pawła II (2000) jako prałat Jego Świątobliwości, Zasłużony dla Kultury Polskiej przez Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego (2014). SZCZEPANIAK SYLWIA A. – doktor nauk biologicznych w zakresie biologii. Praca doktorska pod tytułem „The contribution of Saccharomyces cerevisiae cap binding complex to small nuclear and small nucleolar RNA processing” przygotowana pod kierunkiem Prof. dr hab. Joanny Kufel (Instytut Genetyki i Biotechnologii, Wydział Biologii UW) oraz Prof. dr hab. Edwarda Darżynkiewicza (Zakład Biofizyki IFD, Wydział Fizyki UW) w ramach Międzywydziałowych Interdyscyplinarnych Studiów Doktoranckich (MISDoMP) dotyczyła biogenezy niekodujących RNA u drożdży. Współpracuje z Krajowym Funduszem na rzecz Dzieci, prowadząc od wielu lat warsztaty biologiczne dla wybitnie uzdolnionej młodzieży, oraz z tygodnikiem Angora, gdzie współtworzy kolumnę popularnonaukową pod tytułem „Proszę wstać! Nauka idzie!”. Tematyką profilaktyki zdrowotnej oraz zdrowego żywienia interesuje się od 2013 roku. WERRA ZBIGNIEW J. – doktor nauk humanistycznych w zakresie historii współczesnej. Doktor habilitowany się w dziedzinie nauk teologicznych w zakresie katolickiej nauki społecznej. Profesor nadzwyczajny na Wydziale Humanistycznym Politechniki Koszalińskiej. Kierownik Katedry Komunikacji Społecznej i Dziennikarstwa na Wydziału Humanistycznym PK. Święcenia kapłańskie przyjął w roku 1996. Obecnie jest wikariuszem w parafii pw. Św. Wojciecha w Koszalinie, kapłan Diecezji Koszalińsko-Kołobrzeskiej.