HIPOTERAPIA

HIPOTERAPIA Presentaci贸n de un caso cl铆nico

Maider Olaeta L贸pez Posgrado de Fisioterapia Pedi谩trica Curso 2005-2006

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GUIÓN 1.-INTRODUCCIÓN

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2.-ANAMNESIS DE LA ACOGIDA

6 6 6 7 7 7 8

DATOS PERSONALES DE I.P.P DATOS PERSONALES DE LOS PADRES ANTECEDENTES DE LA GESTACIÓN ANTECEDENTES DEL PARTO  ANTECEDENTES DEL DESARROLLO  OBSERVACIÓN DE LA FISIOTERAPÉUTA TRAS LA ENTREVISTA    

3.-DESARROLLO EVOLUTIVO  1ª VALORACIÓN SEGÚN LA G.M.F.M. -DESCRIPCIÓN DEL PATRÓN MOTRIZ -DESCRIPCIÓN SUBJETIVA DE OTROS ASPECTOS

 2ª VALORACIÓN SEGÚN LA G.M.F.M.

-DESCRIPCIÓN DEL PATRÓN MOTRIZ -DESCRIPCIÓN SUBJETIVA DE OTROS ASPECTOS

4.-DESCRIPCIÓN Y FUNDAMENTOS DE LA HIPOTERAPIA CONCEPTO INDICACIONES CONTRAINDICACIONES EFECTOS BENEFICIOSOS BIOMECÁNICA -LOCOMOCIÓN DEL CABALLO

    

-CARACTERÍSTICAS DEL CABALLO

 POSICIÓN DEL JINETE  CUALIDADES DEL INSTRUCTOR

5.-TRATAMIENTO DE HIPOTERAPIA DEL CASO CLÍNICO  DURACIÓN Y FRECUENCIA DE LAS SESIONES  DESCRIPCIÓN DE LAS SESIONES Y ACTIVIDADES -TOMA DE CONTACTO CON EL GRUPO -TOMA DE CONTACTO CON EL CABALLO -MONTA Y ACTIVIDADES -DESMONTA

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9 9 14 15 17 21 23 24 24 25 25 26 27 30 32 33 34 35 35

35 35 36 36 42

6.-VALORACIÓN FINAL  VALORACIÓN SEGÚN LA G.M.F.M. -DESCRIPCIÓN DEL PATRÓN MOTRIZ -DESCRIPCIÓN SUBJETIVA DE OTROS ASPECTOS

44 44 49 50

7.-CONCLUSIONES Y COMENTARIO FINAL

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8.-BIBLIOGRAFÍA

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INTRODUCCIÓN: A continuación, voy a presentar el caso clínico de I.P.P., una niña de 17 meses de edad, que llegó al servicio de fisioterapia del C.D.I.A.P. de Mollet el 09-12-2005 derivada por su neuro-pediatra, por un retraso psicomotor por hipotonía moderada congénita. En el momento de la acogida, la familia estaba en pleno proceso diagnóstico, por lo que se le estaban realizando varias pruebas para determinar su causa.

Dados los síntomas presentados y coincidiendo con un proyecto de hipoterapia para niños pequeños que iba a poner en marcha el C.D.I.A.P. de Mollet en colaboración con la Fundación Privada Terapia a Cavall de La Garriga, se consideró que I.P.P. era firme candidata -pese a su corta edad- a beneficiarse de esta actividad, ya que la patología a nivel muscular (en ausencia de un diagnóstico, este era el síntoma a tratar) es una de las indicaciones de esta terapia. El objetivo principal de la misma, era conseguir un aumento del tono generalizado tanto a nivel de extremidades superiores, tronco, como extremidades inferiores.

Solucionado este problema, que era el principal objetivo, se podría ir dando salida a otra serie de problemas derivados de éste, como la inestabilidad postural por hiperlaxitud articular, falta de coordinación del movimiento, ausencia de reacciones de enderezamiento y de apoyo, importante dificultad e incluso en algunos casos imposibilidad para realizar cambios posturales y estrabismo convergente en ambos ojos.

Como desarrollaré más adelante, la hipoterapia es una terapia basada en principios neurofisiológicos en la que se aprovecha el movimiento tridimensional del caballo al paso y la morfología de su cuerpo, para conseguir objetivos terapéuticos. Los beneficios que aporta pueden manifestarse en diversas áreas. Se diferencian en beneficios de tipo físico, sensorial, emocional, cognitivo y social. El aspecto que en este caso más interesa, sin descuidar el resto de aspectos, es la mejora física, ya que le proporciona un estímulo en la cadera y tronco al jinete, reproduciendo el patrón de marcha normal de las personas. Los beneficios se traducen en una normalización del tono muscular, mejora del control postural, mejora del equilibrio y aumento de la resistencia física -objetivos éstos que buscamos en la niña-.

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No hay músculo ni zona corporal a la que no se transmita un estímulo. Puesto que la terapia se efectúa fundamentalmente en áreas abiertas y rodeadas de vegetación lejos de una mesa de tratamiento del ambiente convencional de fisioterapia y se produce una convivencia familiar con otros pacientes, representa unos momentos de entretenimiento y deporte permitiendo que el niño no se sienta realizando una terapia y de este modo se obtenga toda su disposición para el aprendizaje. Los ejercicios pasan a un segundo lugar para el paciente, mientras el sistema nervioso central trabaja y se obtienen los resultados y avances deseados. Del mismo modo, los padres y familiares de los pacientes adquieren un sentido de confianza hacia ellos, lo que les permite apoyarlos en su autosuficiencia y autoestima, invirtiendo el proceso de proteccionismo por el de “Tú puedes”.

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ANAMNESIS DE LA ACOGIDA: DATOS PERSONALES DE I.P.P.: Nombre y apellidos: I.P.P. Fecha de nacimiento: 23-10-2004 Fecha de demanda: 16-11-2005 Fecha de acogida en el servicio: 09-12-2005 Procedencia de la derivación: Neuropediatra del Hospital de Granollers Motivo de la demanda: Dificultad en la realización de cambios posturales y control postural, debido a la gran hipotonía que presenta.

     

DATOS PERSONALES DE LOS PADRES: PADRE Nombre y apellido: F.C. Situación de salud: Buena Nivel de estudios: Auxiliar advo.

Edad: 29 años

29 años

26 años

1ª hija

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MADRE Nombre y apellido: M.J.P. Situación de salud: Buena Nivel de estudios: Auxiliar advo.

Edad: 26 años

ANTECEDENTES DE LA GESTACIÓN: Embarazo normal en que no hubo complicaciones importantes. La mamá sufrió varias bajadas de tensión que no tuvieron mayor importancia. Se le realizaron pruebas para el control de los niveles de azúcar, en las que los resultados fueron normales. Padeció una gastroenteritis por la que estuvo medicada y un virus vaginal con tratamiento antibiótico que no afectó para nada a la niña.

La madre ganó 11kg. de peso. Le hicieron 3 o 4 ecografías en las que todo fue normal. No se detectó ninguna anomalía a lo largo de todo el embarazo.

ANTECEDENTES DEL PARTO: La madre llegó al hospital con una dilatación de 9cm., donde rompió aguas. Estuvo ingresada desde las 3 hasta las 8 de la tarde.

Debido a la estrechez de su pelvis y con el fin de evitar posibles complicaciones, optaron por sacarla con espátulas. Al nacer pesó 2kg.

760g. y midió 46cm. Nada más nacer se la pusieron encima a la mamá.

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO: Desde el momento del nacimiento fue una niña tranquila. El control de cabeza fue bastante bueno, siguiendo el desarrollo normal propio en cada etapa. En cuanto al decúbito prono, decir que a los 7 meses todavía no lo toleraba y a los 8, las reacciones de enderezamiento estaban ausentes, por lo que se caía hacia los lados. La manipulación apareció en una etapa temprana.

La primera en detectar que algo no iba bien fue la propia madre, quién llevó a la niña al pediatra. No fue hasta el año de nacer cuando éste la derivó al Hospital de Granollers para que la viese el neuropediatra.

En el momento de acogida en el servicio, la niña contaba con 14 meses de edad. Se volteaba hacia los 2 lados. Al ponerla de pie aguantaba unos instantes (con apoyo) pero al poco tiempo las piernas le flaqueaban y caía. Pivotaba sobre su tripa para desplazarse (no llegaba a desplazarse ni 2m.). Presentaba estrabismo convergente en ambos ojos perceptible desde los 3 meses, pero hasta los 14 meses no lo consultaron.

La revisión y control se llevaba a cabo en el Hospital Vall d’Hebron. Una semana antes de la acogida (02-12-2005), le pusieron parches alternativos 4 h. al día, aunque lo más probable es que necesite cirugía para su corrección, por lo que no fueron muy estrictos en este aspecto.

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Es una niña tan dependiente de la mamá que ésta no la puede dejar sola en el suelo porque llora. Cada vez que quiere algo llora para que la mamá se lo acerque. Existe una gran fantasía de la mamá en relación a la capacidad intelectual de su hija. Desde que tiene 8 meses, piensa que le puede pasar de todo. La mamá y la niña duermen juntas en la cama de la mamá y el papá en la cama de la niña. Éste no se mete mucho en este tema. Es la mamá la que más se encarga de todo.

OBSERVACIÓN DEL FISIOTERAPEUTA TRAS LA ENTREVISTA: En la entrevista de acogida en la que estaban presentes tanto el papá como la mamá, se pudo observar: -Gran hipotonía generalizada.

-No se sostiene de pie por sí misma.

-Dificultad en el control de tronco.

-Estrabismo importante.

-Gran exigencia hacia la mamá. Ésta se lo da y hace todo porque se angustia de pensar que algo le pasa. La preocupación es sobre todo en relación al nivel intelectual de la niña.

-Cuando manipula tiene tendencia a abrir mucho la mano y separar mucho los dedos. Coge los objetos con toda la palma de la mano.

-Existe una buena interacción con el adulto, atiende y sonríe.

-La mamá está muy angustiada.

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DESARROLLO EVOLUTIVO:

Tras la entrevista de acogida el 09-12-2005, el 15-12-2005 se citó a la familia con la niña para una primera sesión de tratamiento en la que se le realizó una exploración para estudiar más en profundidad el retraso presentado en cuanto a desarrollo psicomotor. La valoración se realizó a nivel funcional, mediante la GMFM (Gross Motor Function Measure o Test de Valoración de la Función Motriz Gruesa).

El criterio utilizado a la hora de puntuar cada uno de los ítems, fue meramente cuantitativo y no cualitativo. Es decir, se valoró la capacidad de realización del movimiento, pero no la calidad del mismo.

G.M.F.M. Test de Valoración de la Función Motriz Gruesa CLAVE DE PUNTUACIÓN 0: No consigue iniciar el movimiento 1: Inicia el movimiento independientemente 2: Completa parcialmente el movimiento 3: Completa el movimiento independientemente

A- DECÚBITOS Y VOLTEOS 0

1 X X

2

X X X X X X X X X X

9

3 1. D.S. Gira la cabeza con las extremidades simétricas 2 .D.S .Lleva las manos a la línea media, las junta 3 .D.S. Levanta la cabeza 45º 4. D.S. Flexión de cadera y rodilla derecha completa 5 .D.S. Flexión de cadera y rodilla izquierda completa 6 .D.S. Cruza la línea media con la extremidad superior derecha para coger un juguete 7 .D.S. Cruza la línea media con la extremidad superior izquierda para coger un juguete 8. D.S. Se da la vuelta a decúbito prono sobre el lado derecho 9. D.S. Se da la vuelta a decúbito prono sobre el lado izquierdo 10. D.P. Levanta la cabeza 90º 11. D.P. Apoya los antebrazos, eleva la cabeza 90º y tronco, con extensión de codos 12. D.P. Apoya antebrazo izquierdo, extensión completa de

X X X X X 0

4

2

0

extremidad superior derecha 13. D.P. Apoya antebrazo derecho, extensión completa de extremidad superior izquierda 14. D.P. Se da la vuelta a decúbito supino sobre el lado derecho 15. D.P. Se da la vuelta a decúbito supino sobre el lado izquierdo 16. D.P. Pivota a la derecha utilizando las extremidades, 90º 17. D.P. Pivota a la izquierda utilizando las extremidades, 90º 8 puntos

B- SEDESTACIÓN 0

1 X

2

3

X X X X X X X X X X X X X X X X

10

18. D.S. El examinador lo estirará de las manos; él se impulsa para sentarse 19. D.S. Gira a la derecha para pasar a sentado 20. D.S. Gira a la izquierda para pasar a sentado 21. S. Con apoyo de tórax controla la cabeza 3 segundos 22. S. Con apoyo de tórax mantiene la cabeza en la línea media 10 segundos 23. S. Pies al frente, se mantiene sentado con apoyo de las extremidades superiores 5 segundos 24. S. Pies al frente, se mantiene sentado sin soporte de las extremidades 3 segundos 25. S. Pies al frente, toca un juguete que está delante y vuelve a la posición inicial 26. S. Pies al frente, toca un juguete a 45º detrás a la derecha 27. S. Pies al frente, toca un juguete a 45º detrás a la izquierda 28. Sentado sobre el lado derecho, extremidades superiores libres 5 segundos 29. Sentado sobre el lado izquierdo, extremidades superiores libres 5 segundos 30. S. Pasa a decúbito prono con extensión de las extremidades superiores 31. S. Pies al frente, pasa a gato por el lado derecho 32. S. Pies al frente, pasa a gato por el lado izquierdo 33. S. Pivota a 90º sin ayuda de las extremidades superiores 34. Sentado en un banco se mantiene sin apoyar las

X X X 0

3

1

2

extremidades superiores y pies libres 10 segundos 35. De pie, enfrente de un banco pequeño se sienta en él 36. Del colchón pasa a sentarse en un banco pequeño 37. Del colchón pasa a sentarse en un banco grande o silla 11 puntos

C- GATEO Y POSICIÓN DE RODILLAS 0 X X X X X

1

2

3

X X X X X X X X X 14 0

11

0

0

38. D.P. Se arrastra hacia delante 1,80m.

39. En posición de gato apoya manos y rodillas 10 segundos 40. Pasa de posición de gato a sentado 41. Pasa de prono a gato 42. En gato, lleva la extremidad superior derecha hacia delante por encima del hombro 43. En gato, lleva la extremidad superior izquierda hacia delante por encima del hombro 44. Se desplaza a gato o a saltos (conejo) hacia delante 1,80m 45. Se desplaza a gato con alternancia hacia delante 1,80m.

46. Sube 4 escalones a gatas apoyando manos, rodillas y pies 47. Baja 4 escalones a gatas apoyando manos, rodillas y pies 48. Pasa de sentado a de rodillas sin apoyar extremidades superiores, se mantiene 10 segundos 49. Postura caballero, sobre rodilla derecha se mantiene 10 segundos sin apoyos 50. Postura caballero, sobre rodilla izquierda se mantiene 10 segundos sin apoyos 51. Camina de rodillas sin apoyo 10 pasos 0 puntos

D- BIPEDESTACIÓN 0 X X X

1

2

3

X X X X X X X X X X 13 0

0

0

52. Pasa a bipedestación con apoyo 53. Se mantiene en bipedestación sin apoyo 3 segundos 54. De pie, apoyado con una mano, eleva el pie derecho 3 segundos 55. De pie, apoyado con una mano, eleva el pie izquierdo 3 sgundos 56. Se mantiene de pie sin apoyo 20 segundos 57. Se mantiene de pie sin apoyo, sobre extremidad inferior derecha, 10 segundos 58. Se mantiene de pie sin apoyo sobre extremidad inferior izquierda, 10 segundos 59. Sentado sobre un banco bajo, puede levantarse sin apoyo 60. En posición de caballero sobre rodilla derecha, se levanta sin apoyo 61. En posición de caballero sobre rodilla izquierda, se levanta sin apoyo 62. Desde bipedestación, pasa a sentarse en la colchoneta sin apoyos 63. Pasa de bipedestación a cuclillas sin apoyo 64. Desde bipedestación coge un objeto de la colchoneta sin apoyos 0 puntos

E. CAMINAR, CORRER Y SALTAR

0 X

1

2

3 65. De pie: con las dos manos en un banco grande: da 5 pasos a la derecha 66. De pie, con las dos manos en un banco grande: da 5 pasos a la izquierda 67. De pie sujeto por las dos manos: camina 10 pasos hacia delante 68. De pie sujeto por una mano: camina 10 pasos hacia delante

X X X

12

X X X X X 9

0

0

0

69. De pie: camina 10 pasos hacia delante 70. De pie: camina hacia delante 10 pasos, se para, gira 180º y regresa 71. De pie: camina 10 pasos hacia atrás 72. De pie: camina hacia delante 10 pasos llevando un objeto grande con las 2 manos 73. De pie: camina 10 pasos consecutivos hacia delante entre líneas paralelas separadas 20cm 0 puntos

Tras esta primera valoración en la que la puntuación total obtenida ha sido de 19 puntos, se puede decir que en líneas generales lo más significativo es la gran hipotonía y desorganización motriz que presenta. A consecuencia de esta hipotonía, los cambios posturales y el mantenimiento de posturas intermedias (flexión de extremidades inferiores) están bastante afectadas, lo que lleva a un retraso psicomotor importante.

El único cambio postural que realiza es el volteo de prono a supino pero no de supino a prono. En supino flexiona las extremidades inferiores y lleva las manos a la línea media, pero no la cruza para coger un objeto.

En prono no es capaz de apoyar los antebrazos, levantar la cabeza, ni pivotar sobre su cuerpo. Mantiene sedestación libre, pero sin realizar ningún tipo de movimiento en el que deba desplazar el centro de su masa corporal, ya que sino pierde la estabilidad. Todo lo que implique control del movimiento, equilibrio o movimientos contra gravedad, no los puede realizar.

Los ítems correspondientes al apartado de caminar, correr y saltar se han incluido en el trabajo, aunque en la exploración no se han analizado puesto que en estos momentos no puede realizar ninguno de ellos.

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 DESCRIPCIÓN DEL PATRÓN MOTRIZ: - En decúbito prono no realiza enderezamiento de la cabeza respecto al tronco. Deja las extremidades superiores flexionadas debajo del pecho y la cabeza apoyada en el suelo.

-Para voltearse de prono a supino, bloquea la extremidad inferior en extensión de cadera y rodilla y consigue voltearse por el propio impulso y peso de la pierna.

- No ha adquirido sedestación libre. Para mantener la cabeza en la línea media, necesita soporte desde el tórax, sino, se cae.

- En sedestación no controla la rotación de tronco. Por sí misma es capaz de rotar el tronco pero no es capaz de mantenerlo. Si se le quita el apoyo se cae (la sujeción debe ser a nivel de las costillas para una mayor sujeción) hacia el lado de la rotación. No es capaz de rotar 45º para coger un objeto que está detrás de ella.

- No tiene reacciones de apoyo. Al inclinarse tanto hacia los lados, delante, como hacia atrás se cae. Realiza una compensación con la pierna en abducción.

- No tiene reacciones de equilibrio. Realiza una compensación exagerada con las piernas. Gran abducción con extensión de rodilla.

Dependiendo si el desequilibrio se produce hacia delante o hacia detrás, irá asociado a flexión o extensión de cadera.

- Hipotonía, inestabilidad funcional e incoordinación del movimiento. En el paso de sentada a de pie (en una silla y con ayuda), realiza hiperextensión de rodilla antes de levantar el culo. Realiza un bloqueo de las articulaciones del miembro inferior para proporcionarle la estabilidad que le falta debido a la debilidad muscular. De este modo hace su movimiento funcional. Desde la sedestación en el suelo no es capaz de pasar a bipedestación, ponerse en posición de gato o pasar a decúbito prono.

- En decúbito prono utiliza la tracción de los brazos y hace fuerza con la cabeza para desplazarse. No tiene conciencia del apoyo de las extremidades para impulsarse en el desplazamiento ni coordinación entre las extremidades superiores e inferiores. Hay una falta de fuerza muscular. Tiene mucha dificultad para flexionar la cadera y la rodilla. No disocia cinturas escapular y pélvica. No llega a desplazarse ni 2m.

- Dificultad para mantener posturas intermedias. A consecuencia de la debilidad muscular, le cuesta mantener posturas en flexión de cadera,

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rodilla y tobillo como por ejemplo al pasar de cuclillas o de rodillas a de pie y de sentada a de pie. No activa el psoas.

- No sostiene su peso en bipedestación. Para suplir la falta de fuerza muscular bloquea la rodilla en extensión y de este modo se mantiene de pie.

- No tiene propiocepción en carga. No es consciente del apoyo del pie en el suelo cuando carga. Apoya el pie de cualquier modo.

- No modula la mano hacia el objeto. Hace una amplia abducción (barrido del brazo) hasta llegar al objeto y lo coge con toda la palma de la mano. Para soltarlo hace lo mismo, abre toda la mano con una excesiva separación de los dedos.

 DESCRIPCIÓN SUBJETIVA DE OTROS ASPECTOS: - No emite prácticamente sonidos. Únicamente dice “mamá”.

- No sabe lo que quiere. Señala con toda la mano abierta, no utiliza el dedo índice y no dirige la mano hacia un objeto en concreto. Lo acompaña de un sonido/quejido en tono de demanda. Muestra interés por los juguetes de un modo muy disperso. No contesta ni si, ni no.

- Es muy dependiente de la mamá. No intenta hacer las cosas por sí misma, espera a que se lo hagan. Existe un gran enganche entre ambas.

- No se hace cargo del biberón. No hecha las manos al biberón cuando la mamá le está dando de comer. No muestra interés. Si la mamá lo aleja, ella no lo busca. No admite comer ningún trozo.

- Duerme en la cama con la mamá. Sólo se duerme y se tranquiliza si duerme en la cama con la mamá. El papá tiene que dormir en la cama de la niña.

- Escucha cuando le hablan y es capaz de obedecer órdenes. Guarda las cosas (cuando toca recoger) y sabe dar.

- No realiza un juego simbólico. No es creativa en el juego. Coge los juguetes pero no sabe muy bien que hacer con ellos.

-Temblor en manos y brazos cuando se asusta.

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Desde diciembre hasta principios del mes de marzo, que es cuando comenzó la actividad de hipoterapia, el trabajo en las sesiones del centro fue dirigido a trabajar los aspectos en los que la niña presentaba más dificultades. Dificultades éstas que iban a marcar el retraso psicomotor: 

Trabajar las posiciones intermedias en flexión de cadera y de rodillas (de cuclillas a de pie, de rodillas a de pie, de bipedestación a sentada) para evitar el bloqueo en hiperextensión



Trabajar las reacciones de apoyo



Trabajar las reacciones de equilibrio



Trabajar las reacciones de enderezamiento



Programa de bipedestación



Trabajar la propiocepción a nivel de miembros inferiores (buen calzado para ayudar a mantener la cadera, rodilla y tobillo en ángulo recto para que el apoyo sea correcto)



Trabajar la manipulación



Mucho trabajo en colchoneta para observar la motricidad espontánea. Debe experimentar con su cuerpo mediante el ensayo-error para que se produzca el aprendizaje

En el mes de marzo, antes de comenzar con la actividad, se le volvió a pasar la GMFM para valorar la evolución producida hasta el momento en la motricidad gruesa desde la valoración anterior.

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G.M.F.M. Test de valoración de la Función Motriz Gruesa A-DECÚBITOS Y VOLTEOS 0

1

2 X X

3

X X X X X X X X X X X X X

0

5

17

X X 9

3

1. D.S. Gira la cabeza con las extremidades simétricas 2 .D.S .Lleva las manos a la línea media, las junta 3 .D.S. Levanta la cabeza 45º 4. D.S. Flexión de cadera y rodilla derecha completa 5 .D.S. Flexión de cadera y rodilla izquierda completa 6 .D.S. Cruza la línea media con la extremidad superior derecha para coger un juguete 7 .D.S. Cruza la línea media con la extremidad superior izquierda para coger un juguete 8. D.S. Se da la vuelta a decúbito prono sobre el lado derecho 9. D.S. Se da la vuelta a decúbito prono sobre el lado izquierdo 10. D.P. Levanta la cabeza 90º 11. D.P. Apoya antebrazos, eleva cabeza 90º y tronco, con extensión de codos 12. D.P. Apoya antebrazo izquierdo, extensión completa de extremidad superior derecha 13. D.P. Apoya antebrazo derecho, extensión completa de extremidad superior izquierda 14. D.P. Se da la vuelta a decúbito supino sobre el lado derecho 15. D.P. Se da la vuelta a decúbito supino sobre el lado izquierdo 16. D.P. Pivota a la derecha utilizando las extremidades, 90º 17. D.P. Pivota a la izquierda utilizando las extremidades, 90º 32 puntos

B-SEDESTACIÓN 0

1

2 X

3

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 3

3

18

9

5

18. D.S. El examinador lo estirará de las manos; él se impulsa para sentarse 19. D.S. Gira a la derecha para pasar a sentado 20. D.S. Gira a la izquierda para pasar a sentado 21. S. Con apoyo de tórax controla la cabeza 3 segundos 22. S. Con apoyo de tórax mantiene la cabeza en la línea media 10 segundos 23. S. Pies al frente, se mantiene sentado con apoyo de las extremidades superiores 5 segundos 24. S. Pies al frente se mantiene sentado sin soporte de las extremidades 3 segundos 25. S. Pies al frente toca un juguete que está delante y vuelve a la posición inicial 26. S. Pies al frente toca un juguete a 45º detrás a la derecha 27. S. Pies al frente, toca un juguete a 45º detrás a la izquierda 28. Sentado sobre el lado derecho, extremidades superiores libres 5 segundos 29. Sentado sobre el lado izquierdo, extremidades superiores libres 5 segundos 30. S. Pasa a decúbito prono con extensión de las extremidades superiores 31. S. Pies al frente, pasa a gato por el lado derecho 32. S. Pies al frente, pasa a gato por el lado izquierdo 33. S. Pivota a 90º sin ayuda de las extremidades superiores 34. Sentado en un banco se mantiene sin apoyar las extremidades superiores y pies libres 10 segundos 35. De pie, enfrente de un banco pequeño se sienta en él 36. Del colchón pasa a sentarse en un banco pequeño 37. Del colchón pasa a sentarse en un banco grande o silla 36 puntos

C- GATEO Y POSICIÓN DE RODILLAS 0 X

1

2

3 38. D.P. Se arrastra hacia delante 1,80m.

39. En posición de gato apoya manos y rodillas 10 segundos 40. Pasa de posición de gato a sentado 41. Pasa de prono a gato 42. En gato, lleva la extremidad superior derecha hacia delante por encima del hombro 43. En gato, lleva la extremidad superior izquierda hacia delante por encima del hombro 44. Se desplaza a gato o a saltos (conejo) hacia delante 1,80m.

45. Se desplaza a gato con alternancia hacia delante 1,80m.

46. Sube 4 escalones a gatas apoyando manos, rodillas y pies 47. Baja 4 escalones a gatas apoyando manos, rodillas y pies 48. Pasa de sentado a de rodillas sin apoyar extremidades superiores, se mantiene 10 segundos 49. Postura caballero, sobre rodilla derecha se mantiene 10 segundos sin apoyos 50. Postura caballero, sobre rodilla izquierda se mantiene 10 segundos sin apoyos 51. Camina de rodillas sin apoyo 10 pasos

X X X X X X X X X X X X X 11 1

2

0

5 puntos

D- BIPEDESTACIÓN 0 X X X

1

2

3 52. Pasa a bipedestación con apoyo 53. Se mantiene en bipedestación sin apoyo 3 segundos 54. De pie, apoyado con una mano, eleva el pie derecho 3 segundos 55. De pie, apoyado con una mano, eleva el pie izquierdo 3 segundos 56. Se mantiene de pie sin apoyo 20 segundos 57. Se mantiene de pie sin apoyo, sobre extremidad inferior derecha, 10 segundos

X X X

19

X X X X X X X 13 0

0

0

58. Se mantiene de pie sin apoyo sobre extremidad inferior izquierda, 10 segundos 59. Sentado sobre un banco bajo, puede levantarse sin apoyo 60. En posición de caballero sobre rodilla derecha, se levanta sin apoyo 61. En posición de caballero sobre rodilla izquierda, se levanta sin apoyo 62. Desde bipedestación, pasa a sentarse en la colchoneta sin apoyos 63. Pasa de bipedestación a cuclillas sin apoyo 64. Desde bipedestación coge objeto de la colchoneta sin apoyos 0 puntos

E. CAMINAR, CORRER Y SALTAR 0 X

1

2

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X X X X X X X X 9

0

20

0

0

65. De pie, con las dos manos en un banco grande: da 5 pasos a la derecha 66. De pie, con las dos manos en un banco grande: da 5 pasos a la izquierda 67. De pie, sujeto por las dos manos: camina 10 pasos hacia delante 68. De pie, sujeto por una mano: camina 10 pasos hacia delante 69. De pie: camina 10 pasos hacia delante 70. De pie: camina hacia delante 10 pasos, se para, gira 180º y regresa 71. De pie: camina 10 pasos hacia atrás 72. De pie: camina hacia delante 10 pasos llevando un objeto grande con las 2 manos 73. De pie: camina 10 pasos consecutivos hacia delante entre líneas paralelas separadas 20cm 0 puntos

La puntuación total obtenida tras la suma de los cinco apartados a valorar -decúbitos y volteo, sedestación, gateo y posición de rodillas, bipedestación y deambulación y salto- fue de 19 puntos en la 1º valoración (15-12-2005) y de 73 puntos en la segunda (22-02-2006).

Aunque hasta el momento de la segunda valoración no existía un diagnóstico médico, parecía descartada la posibilidad de una enfermedad degenerativa, ya que en tan solo dos meses la mejora había sido muy significativa, tanto a nivel cualitativo como cuantitativo. Esta mejora se produjo sobre todo, a nivel de adquisición de la sedestación y de control de los decúbitos y volteos. Las posturas contra gravedad en las que debía trabajar en flexión de cadera y de rodilla son las que seguía sin poder realizar debido a la hipotonía. Aún continuaba usando el bloqueo articular aunque en menor grado que antes. Se debe hablar de una mejora generalizada ya que se observó un aumento en el tono -sobre todo a nivel de tronco, musculatura axial- y los movimientos comenzaron a ser más organizados, precisos y no tan amplios como en un principio.

 DESCRIPCIÓN DEL PATRÓN MOTRIZ: - En decúbito supino, comienza a llevar las manos a la línea media para manipular.

- Comienza a voltearse de supino a prono. No usa tanto el peso de la pierna en extensión para propulsarse, sino que comienza a disociar cinturas escapular y pélvica.

- En decúbito prono es capaz de apoyar los antebrazos y levantar la cabeza y el tronco ligeramente, aunque con muchas dificultades. Deja bastante metidos los brazos debajo del pecho.

- Ha adquirido sedestación libre. Es capaz de mantener la postura estática, aunque si el centro de la masa corporal se mueve fuera de los límites de estabilidad se cae, porque no tiene una buena reacción de equilibrio.

- En sedestación realiza rotaciones de tronco, pero no las controla. Es capaz de rotar un poco más que antes sin tantos movimientos compensatorios.

- Pasa de supino a sentada, aunque con grandes dificulatdes. Se muestra bastante torpe en los cambios de posición. Al intentar apoyarse sobre uno de sus brazos se cae y realiza una gran compensación con la pierna en abducción. Debe realizar muchos intentos hasta que consigue ir levantándose. Necesita ayuda para completar el movimiento.

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- Desde la sedestación comienza a pasar a posición de gato, pero al igual que en el resto de cambios posturales es muy torpe, se cae y debe realizar varios intentos. No consigue realizar el movimiento completo ella sola. Compensación en abducción con la pierna.

- Reacciones de apoyo y de equilibrio pobres y en ocasiones inexistentes.

Cuando se inclina para coger un objeto que está justo al lado de ella, es capaz de retornar el centro de la masa corporal dentro de la base de sustentación, pero si el objeto está a cierta distancia no aparecen las reacciones de apoyo ni de equilibrio y se cae. En este caso aparece una compensación con las extremidades inferiores, realizando una abducción y extensión de rodilla, aunque no tan exagerada como antes.

-Hipotonía, inestabilidad funcional e incoordinación del movimiento.

Sigue utilizando el bloqueo articular en hiperextensión de rodilla como medio de fijación y de estabilidad de miembros inferiores.

- El rastreo en prono lo sigue realizando mediante la tracción de brazos.

No tiene mucha conciencia de las extremidades inferiores. Se las deja olvidadas. No las usa para impulsarse.

- Dificultad para mantener posturas intermedias. Sigue sin poder realizar movimientos contra gravedad en flexión de cadera y rodilla. Antes aparece el bloqueo en extensión, aunque no tan exagerado.

- No tiene adquisición libre de la bipedestación, ni propiocepción a nivel de carga. Bloquea la rodilla en extensión para mantenerse erguida, pero el apoyo del pie lo realiza de cualquier modo (apoyo en varo, valgo, talo).

- Comienza a modular el movimiento de la mano hacia el objeto.

Aunque el movimiento todavía es muy impreciso, ya no hace un barrido con el brazo tan amplio hasta llegar a él. Sigue cogiendo el objeto con toda la palma de la mano, realizando una apertura completa de la mano para soltarlo. Muy de vez en cuando, comienza a utilizar el dedo índice para señalar.

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 DESCRIPCIÓN SUBJETIVA DE OTROS ASPECTOS: - Sigue sin emitir prácticamente sonidos ni palabras. Dice “mamá”, “paca-paca” y emite un quejido/sonido cuando no quiere algo o cuando quiere pedir algo.

- Es una niña muy risueña. Sonríe mucho pero no se ríe. Sonrisa indiscriminada ante cualquier persona o situación. Buena interacción con el adulto.

- No sabe lo que quiere. Está muy desorganizada y es muy dispersa. Lo pide todo pero realmente no parece que quiera nada. Aunque no dice que no, muestra rechazo ante las cosas que no le gustan.

- Se está separando un poco de la mamá, ya no existe tanto enganche.

Los papás han empezado a esperar a que sea ella la que intente hacer las cosas por sí misma. Ya no se lo dan todo.

- Empieza a interesarse por la alimentación. Es ella quien agarra el biberón. Cuando la mamá le pone el plato de comida delante, hecha la mano para comer. Todavía no sabe usar los cubiertos, se lo come con la mano. Come tanto comida pasada en puré, como trozos.

- El tema del sueño está más o menos resuelto. La mamá la deja en su cama y ésta se duerme sin demasiados problemas.

- A nivel de juego no ha evolucionado mucho. Sigue realizando un juego muy simple, sin mucha creatividad. Está en la etapa de meter y sacar objetos de un recipiente.

- Prácticamente ha desaparecido el temblor en manos y brazos.

Una vez realizada la valoración previa del patrón motriz de I.P.P. y analizadas sus dificultades y necesidades, se realizó el estudio de la biomecánica del caballo, de forma que el movimiento de éste, la cadencia del paso, el tipo de actividades…que se llevarían a cabo en el programa de hipoterapia, fueran lo más adecuadas y adaptadas posible a sus características y necesidades.

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DESCRIPCIÓN Y FUNDAMENTOS DE LA HIPOTERAPIA

CONCEPTO: La hipoterapia es una actividad terapéutica asistida con caballos, utilizada para la rehabilitación de personas con discapacidad física, psíquica o con problemas de aprendizaje o necesidades especiales, a través del paso cadencial del caballo. Está basada en principios neurofisiológicos en la que se aprovecha el movimiento tridimensional del caballo al paso y en la morfología de su cuerpo. El jinete está expuesto a movimientos rítmicos y simétricos, iguales a los que presenta el ser humano al caminar, viéndose obligada a reaccionar y adaptarse frente a los estímulos que produce el caballo. En esta actividad, el jinete no tiene ningún control sobre el animal. Es el fisioterapeuta el encargado de promover la mejora de su estado, así como de controlar su seguridad.

Dentro de la hipoterapia se emplean dos métodos, la Terapia Pasiva y la Terapia Activa.

Terapia Pasiva: Se usa en pacientes que por sí mismos no pueden efectuar los ejercicios terapéuticos. En este caso, será el terapeuta quién le ayude a realizarlos mediante la monta gemela (backriding); técnica en la que el terapeuta se sienta detrás del paciente para dar apoyo y alinearlo durante la monta.

Terapia Activa: Se usa en pacientes que sí pueden realizar los ejercicios, para estimular en el mayor grado posible la normalización del tono muscular, el equilibrio, la coordinación psicomotriz, la simetría corporal y ejercicios de estimulación neuro-sensorial para incrementar las sinapsis neuronales, la plasticidad cerebral y la integración neuronal.

No existe un patrón de tratamiento determinado, sino que cada paciente debe ser tratado de forma particular de acuerdo a su problema específico. El programa de ejercicios se programa y modifica continuamente, conforme al grado de avance.

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INDICACIONES: Las patologías que reúnen los criterios para poder ser abordadas desde esta terapia se dividen en dos áreas; patología neurológica (con afectación física) y problemas de desarrollo y psico-conductuales: Patología neurológica: -P.C. -Accidentes cerebro-vasculares -Esclerosis múltiple -Lesiones medulares -Displasias de cadera -Síndromes -Neuropatías Problemas de desarrollo y psico-conductuales: -Autismo -Psicosis infantil -Deficiencia mental -Síndromes -Trastorno por déficit de atención generalizada -Hiperactividad -Epilepsia controlada -Problemas de aprendizaje -Retraso psicomotor CONTRAINDICACIONES: No todas las patologías son aptas para la intervención. Se deben delimitar algunas por estar contraindicadas, como: -Deficiencia mental profunda -Osteoporosis -Hernia discal -Cardiopatías congénitas -Luxación de cadera -Artrosis -Fisuras -Estados epilépticos no controlados -Fracturas simples o múltiples -Escoliosis evolutivas superiores a 30º -Luxación atlanto-axoidea

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EFECTOS BENEFICIOSOS: Los beneficios que aporta la hipoterapia pueden manifestarse en diversas áreas. Se diferencian en beneficios de tipo físico, sensorial, emocional, cognitivo y social. El aspecto que en este caso más nos interesa, es la mejora a nivel físico. Mediante el movimiento tridimensional rítmico, se produce un efecto dinámico sobre el cuerpo del jinete, proporcionándole un estímulo en la cadera y tronco que reproduce el patrón de marcha normal de las personas. Este movimiento puede ser utilizado para producir cambios físicos específicos. Los beneficios se traducen en una normalización del tono muscular, mejora del control postural, mejora del equilibrio y aumento de la resistencia física, objetivos estos que buscamos en la paciente.

En cuanto al resto de áreas: A nivel sensorial: El mismo movimiento del caballo puede ayudar a muchos jinetes con problemas de integración sensorial. El paso uniforme y consistente de éste, puede proporcionar la información necesaria al jinete para establecer un ritmo, una pauta. El ruido de las pisadas del animal al caminar sobre una superficie dura supone un estímulo que ayuda a organizar e integrar la información sensorial. La exploración del movimiento encima del caballo puede contribuir a comprender la situación del cuerpo en el espacio. El caballo es un animal, eso quiere decir que respira, come, tiene un olor y una mirada especial, tiene el pelo suave, es caliente…Está vivo y eso en sí mismo supone un estímulo sensorial que lo diferencia de otras terapias.

A nivel emocional: El éxito de superar el miedo, la inquietud, la angustia…que puede suponer la actividad de montar a caballo, ayuda a mejorar la autoestima y confianza del jinete. La habilidad de conseguir los conocimientos necesarios y adaptados para dirigir el animal tiene un efecto positivo sobre la propia percepción del jinete. No se debe olvidar que la relación que se establece entre jinetes, caballos, voluntarios y el resto del personal, es una experiencia emocionalmente positiva.

A nivel cognitivo: Los caballos proporcionan la motivación que se necesita para aprender una cosa nueva. Pueden ser incorporados objetivos educacionales en el ejercicio de la equitación.

A nivel social: Ya que la actividad terapéutica asistida con caballos siempre se lleva a cabo en grupos, permite a los integrantes interaccionar con los compañeros. La propia estructura de la actividad tiene que conseguir que ésta sea motivadora y divertida.

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BIOMECÁNICA: La biomecánica del paso del caballo es muy similar a la del ser humano. Ambos siguen el mismo patrón de movimiento en la pelvis y el tronco, mientras el jinete está sentado al centro de gravedad del caballo. Este movimiento estimula física y neurológicamente las áreas relacionadas con la marcha en tiempo real y estimula la integración sensorial. Aún cuando el caballo está parado, nunca está inmóvil ya que cambia la postura de sus patas, mueve el cuello, la cabeza, etc. Todas estas modificaciones imponen al paciente ajustes tónicos con el fin de responder a los desequilibrios provocados por estos movimientos. El movimiento puede parecer imperceptible, pero se realiza constantemente, por eso, a partir del momento en que el paciente es colocado sobre el caballo, está recibiendo informaciones exteroceptivas; las nalgas, la cara interna de los muslos, las piernas, las manos…están en contacto con el lomo del caballo.

La cadencia rítmica y constante del caballo al andar proporciona una forma ideal de trabajo y estimulación. La posibilidad de variar las cadencias, aumentando o disminuyendo los ritmos del movimiento, así como la variación de los aires del caballo (paso, trote y galope), permiten una gran variedad de posibilidades de estimulación.

Cuando el caballo eleva los miembros posteriores, la grupa y el lado del dorso en el que la pata posterior está elevada, desciende. Esto sucede de forma alterna al paso en cuatro tiempos. Este movimiento se transmite a la pelvis del jinete y es como si “anduviera sentado”. No se pide que el jinete aprenda a montar, sino que, situado sobre el caballo y acompañado por el fisioterapeuta, adopte varias posiciones que faciliten la circulación sanguínea, mejoren el equilibrio y sentido espacial…A través de los movimientos del caballo, se consigue reprogramar el cerebro del jinete, realizando así este movimiento pélvico tan similar al de la persona al caminar.

El caballo se desplaza entre 45-60 pasos por minuto, entrando en resonancia con el ritmo cardíaco. Estos movimientos rítmicos transmiten al jinete entre 90-110 impulsos por minuto a través de su dorso, que serán procesados por el sistema nervioso del jinete en un movimiento que se produce de forma tridimensional; Flexo-Extensión, Abducciónaducción y rotaciones internas y externas.

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El jinete tendrá también variedades de reacción, en el cambio de marcha del caballo. Andar al paso permite al jinete estirar y relajar su cuerpo.

FLEXIÓN-EXTENSIÓN:

Flexión: La inclinación anterior de cadera se produce cuando la extremidad posterior del caballo está en fase de apoyo, es decir, detenida. Cuando su casco se levanta o golpea el suelo, causa una aceleración y desaceleración y el subsiguiente traslado de peso.

Extensión: La inclinación posterior ocurre cuando en el lado opuesto a la extremidad en apoyo, la pata del caballo se alza en movimiento.

Al tiempo que una de las extremidades está en fase de apoyo, se da un estiramiento recíproco en la extremidad opuesta que se alza en movimiento, lo que provoca que el jinete reciba una inclinación anteroposterior de la pelvis alternada, a medida que el caballo continuamente acelera y desacelera cuando cada pata golpea el suelo.

La inclinación anterior y posterior será dependiente de la terapia que se quiera llevar a cabo con el caballo.

ABDUCCIÓN-ADUCCIÓN:

A medida que el caballo se empuja en cada paso al caminar, obliga al jinete a inclinar su cuerpo lateralmente para uno y otro lado.

Cuando el caballo mueve la pata hacia delante, la pelvis del paciente se levanta hacia el mismo lado que la pata trasera del caballo que queda quieta. Este movimiento alternativo que sube y baja para cada lado de la pelvis del jinete, es equivalente al movimiento que recibe la pelvis del humano al caminar. El movimiento lateral debe tener la misma amplitud de lado a lado.

ROTACIONES:

El punto donde más se nota este movimiento es en la grupa del caballo, por lo que siempre que se pueda, el jinete se sentará sobre la parte posterior para la realización de las actividades. Esto se debe a que el movimiento de las patas posteriores se transmite mucho más directamente sobre la pelvis del jinete.

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El apoyo de las dos extremidades del mismo lado, provoca en el jinete una rotación de la cadera en sentido contrario. En el momento en el que una de las extremidades está en fase de suspensión, el tronco del caballo se flexibiliza, causando una rotación del jinete hacia el lado detenido. Es esta rotación lo primero que inhibe el espasmo del músculo.

Al producirse la rotación, el control anticipador de la cabeza del paciente se activa, lográndose así la corrección de la postura, lo que servirá para mantener una postura y equilibrio ideales.

No todos los pacientes son iguales. Mientras que para algunos cabalgar en línea recta es lo más beneficioso, para otros lo es más el andar en círculos o serpentina. Al hacer andar al caballo en cualquiera de estas posiciones con curvas, el jinete debe modificar la carga de su cuerpo sobre la hemipelvis que queda en la parte externa, causando una flexión lateral de tronco hacia dentro, y un estiramiento de la parte externa del cuerpo del jinete. La posición del paciente debe acomodarse con el objetivo de soportar el cambio de peso en forma simétrica para mantener el equilibrio. Generalmente se inicia el tratamiento con caminatas derechas, a paso suave. Los cambios de velocidad, curvas y serpentinas se hacen cuando el paciente está recuperando sus músculos y equilibrio.

En el caballo, el jinete se apoya sobre su pelvis, permitiendo trabajar independientemente el tronco y las extremidades superiores de las inferiores.

No siempre el paciente se sentará sobre el caballo en la postura tradicional a horcajadas y mirando hacia la cabeza del animal, algunas veces y dependiendo del tipo de estimulación que se necesite, es posible que se tumbe sobre el lomo, que se siente al revés (mirando hacia la grupa), se siente y/o se tumbe de lado, se ponga de rodillas…e incluso que adopte otras posturas.

Las estrategias para conservar el equilibrio sobre este cuerpo que se mueve es a través de la combinación de movimientos de adherencia -constituidos por la pantorrilla, muslos y glúteos-, funcionamiento de los ángulos articulares –principalmente tobillo, rodilla y dorso-lumbar- y trabajo muscular, gracias a los cuales el jinete absorbe las reacciones provenientes de la locomoción del caballo.

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 LOCOMOCIÓN DEL CABALLO - EL PASO De los aires del caballo (paso, trote y galope), el paso es prácticamente el único que se usa en hipoterapia, ya que se asegura el ejercicio de la pelvis y la columna. Es por esto, por lo que en la mayoría de los casos esta actividad se lleva a cabo al paso y no al trote o al galope. La sensación de ligereza de las piernas en el balanceo rítmico del paso es una experiencia única para los pacientes que no pueden andar con normalidad. Esto se debe a su gran similitud con la marcha humana, ya que el movimiento de sus patas no es cruzado, sino lineal. Es el aire más lento y suave. Se trata de una marcha en cuatro tiempos, en la que las extremidades se mueven una tras otra de manera independiente con cuatro fases de elevación y apoyo diferenciadas, correspondientes a cada una de las extremidades, marcando cuatro tiempos claros.

1.- Fase de suspensión: El miembro no está en contacto con el suelo.

2.- Fase de apoyo: El miembro está en contacto con el suelo.

El movimiento se inicia en cualquiera de las extremidades posteriores (1) y se continúa con la extremidad anterior del lado homolateral (2) para continuar con la extremidad posterior del lado contralateral (3) y finalizar con la extremidad anterior contralateral (4).

La estructura de movimiento del paso es la siguiente: E.A.I.: Extremidad anterior izquierda E.A.D.: Extremidad anterior derecha E.P.I.: Extremidad posterior izquierda E.P.D.: Extremidad posterior derecha

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2

4

E.A.I.

E.A.D.

1

3

1

3

E.P.I.

E.P.D.

4

1

2

3

E.A.D.

E.P.I.

E.A.I.

E.P.D.

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 CARACTERÍSTICAS DEL CABALLO



COMPORTAMIENTO Y CARÁCTER

No hay una raza específica que sea utilizada para esta terapia. En el caso que nos ocupa en concreto, el caballo es de raza árabe. Estos caballos se caracterizan por su agileza, robustez y fuerte musculatura.

Generalmente lo que se busca son las siguientes cualidades en el animal:

32



Carácter dócil -ya que un caballo inquieto infundirá respeto y miedo a los niños, disminuyendo la eficacia de la terapia- y a la vez ser despierto.



Tiene que destacar por su nobleza de trato, tanto en las tareas pie a tierra (higiene, colocación de la montura…), como en el momento de montarlo.



Debe ser posible detenerle con ayudas mínimas.



La edad debe ser intermedia, ya que un caballo joven sería demasiado intranquilo y un caballo viejo no podría tolerar fácilmente el peso del paciente y del fisioterapeuta. Además, el dorso del caballo viejo tiene una mayor lordosis, lo que facilita la sedestación y realización de actividades.



Debe aceptar el trabajo rutinario, ya que la terapia se desarrolla casi siempre al paso.



Es aconsejable montar o “dar cuerda” al caballo antes de la sesión, tanto para calentar sus músculos como para evitar el exceso de energía.



MORFOLOGÍA, EDAD Y MOVIMIENTOS DEL CABALLO



La altura no debe exceder de 1,60m. (lo ideal sería 1,50m.), para no dificultar el trabajo de los ayudantes laterales y para que el niño no se asuste viéndose montado a tanta altura.



La conformación del caballo debe ser proporcionada, de dorso fuerte y grupa redondeada que permita una buena acción de los miembros posteriores para que el paso sea amplio y regular.



Cuando existe discapacidad física, el caballo debe tener un paso alargado, cadenciado y regular, lo que permite grandes progresos en el ámbito psicomotriz.



Se descartarán caballos con problemas de conformación del dorso ya que dificultarán la marcha y caballos con cojeras de manos y pies.

POSICIÓN DEL JINETE

La actitud postural del jinete varía según: -El aire del caballo (paso, trote o galope) -La forma del terreno donde trabaja -La naturaleza del ejercicio que ejecuta La posición deriva de la actitud postural más favorable al equilibrio: -El jinete debe estar sentado lo más atrás posible -Región renal y cuadriceps flexibles -Rodillas caídas -Tronco libre erecto -Hombros derechos -Los puños a la altura de los codos

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-Cabeza libre respecto a los hombros CUALIDADES DEL INSTRUCTOR El instructor de hipoterapia debe ser: -Paciente, para soportar la lentitud del proceso -Benévolo, para irradiar confianza -Enérgico, para exigir la ejecución necesaria -Prudente, para evitar accidentes -Pertinaz, para alcanzar objetivos -Cortés, para medir las palabras

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TRATAMIENTO DE HIPOTERAPIA DEL CASO CLÍNICO DURACIÓN Y FRECUENCIA DE LAS SESIONES: El programa de actividades establecido para I.P.P., se llevó a cabo un día por semana, siendo la duración de la sesión de 1h. -de 11:00 a 12:00 del medio día- durante los meses de marzo a junio.

Dada la corta edad de la niña y el miedo mostrado al caballo, en las primeras sesiones el tiempo de terapia no superó los 30 min., hasta aumentar a los 60min. las sucesivas sesiones.

En la hora de tratamiento, además de la monta, están incluidas otra serie de actividades relacionadas con la terapia, como la recepción en la caseta de bienvenida tanto de los integrantes del grupo (niños) como de sus familias, el saludo y cepillado del caballo y la despedida del caballo y los voluntarios.

DESCRIPCIÓN DE LAS SESIONES Y ACTIVIDADES En el tratamiento de hipoterapia, -como he mencionado arribacada día las sesiones se realizan siguiendo una misma rutina y mecánica de trabajo, con el fin de que los niños se vayan familiarizando con la actividad y el entorno.

En las actividades referentes a la toma de contacto con el grupo, toma de contacto con el caballo y momento de la desmonta, hablaré en plural refiriéndome al todo el grupo, ya que son momentos comunes que comparten todos los niños. En el apartado referente a las actividades realizadas, únicamente hablaré del programa de actividades diseñado para I.P.P.  TOMA DE CONTACTO CON EL GRUPO: Antes de subir al caballo, tanto los niños como los familiares se juntan en la caseta de bienvenida a modo de recepción. Allí, cada uno se presenta diciendo su nombre con el propósito de entablar relación con los demás y conocerse entre todos. A medida que cada uno de ellos se presenta, se pasan de mano en mano un caballo de goma, de modo que sirva de elemento de unión del grupo.

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 TOMA DE CONTACTO CON EL CABALLO: Una vez realizadas las presentaciones, el grupo se traslada a las pistas, donde se produce la toma de contacto con el caballo. El primer paso es establecer una relación entre el paciente y el éste. Esta fase inicial es de suma importancia, ya que con ella debe generarse el clima de confianza necesario entre ambos. Si el niño no confía en el caballo, no podrá estar relajado sobre él y en consecuencia, la terapia será ineficaz. En este primer contacto, el paciente deberá acercarse al caballo, acariciarlo, cepillarlo…Es muy importante que se produzca el contacto físico para que el paciente tome conciencia del volumen del animal, del cuerpo, del tacto, del olor, de la temperatura…A cada uno de los niños se le ofrecerá una bolsa llena de cepillos, de donde cogerán uno para cepillar al caballo. Tanto los ayudantes como los padres, cogerán en brazos a los niños de modo que en el primer contacto, el niño esté más o menos a la misma altura que el caballo y no le resulte tan grande. El cepillado dura alrededor de 10-15 minutos, tras el cual se procede a la monta.  MONTA Y ACTIVIDADES: El objetivo de la actividad, es conseguir poco a poco una monta terapéutica activa, aunque en un principio esto no sea posible debido a la hipotonía presente.

Para que el niño pueda subir al caballo se colocará una escalera.

Una vez arriba, lo saludará y acariciará suavemente. Seguidamente, montarán sentados sobre la silla o directamente sobre la manta, según las actividades que se pretendan llevar a cabo y de las características del niño en cuestión. En el caso clínico que nos ocupa, la monta se realizó sobre manta. Si se pretende que el contacto con el caballo sea más directo, se utilizará la manta. Si por el contrario, lo que se pretende es “amortiguar” un poco este efecto y que la niña vaya mejor sentada con una base de soporte mayor, se pondrá la silla.

Cada uno de los niños irá acompañado de un voluntario -que será quién guíe al caballo por la mano interna de la pista- y de sus padres a ambos lados. El voluntario debe conocer al caballo y estar atento a las instrucciones del instructor. En caso de que no hayan ido los dos papás, será otro voluntario quién lo acompañe, de modo que con cada uno de los niños irán tres personas. Las personas que van a los lados, bien los papás o bien algún otro voluntario, ofrecerán el mínimo soporte necesario al niño para que haga un trabajo activo, pero el suficiente para que no se caiga sujetándole por la pierna, el brazo o el tronco.

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En el caso concreto de I.P.P., en un primer momento se pensó en trabajar en un rito de cadencia del paso alto y en cambios de recorrido como círculos grandes, pequeños, serpentinas…para provocar un ritmo rápido de estímulos y ayudar a la aparición de ajustes posturales constantes y activos. Sin embargo, el resultado no fue el esperado ya que este movimiento contribuía aún más a su desorganización motriz, debido a que a la niña no le daba tiempo a organizar el movimiento ni a recuperar el equilibrio, adoptando una posición de flexión de tronco y extremidades bastante marcada y prácticamente un control cefálico nulo. Tras estas primeras sesiones en las que el ritmo resultó demasiado alto para sus necesidades y el hecho de ir sentada directamente encima de la manta (ya que con la silla la mamá no cabía detrás) fomentaba su desorganización motriz, se decidió cambiarle de caballo por uno con paso más lento y rítmico y se probó a que montase ella sola, esta vez sobre montura de silla inglesa. Con la intención de darle información propioceptiva de apoyo y estabilidad en la planta del pie, se le colocaron estribos, cuidando que éstos no provocasen demasiada flexión a nivel de rodillas y cadera, para no volver a reproducir el patrón en flexión anteriormente descrito y potenciar la posición erguida.

Descripción del caballo para el trabajo en las primeras sesiones: -Caballo no muy joven -Cadencia del paso lento y rítmico -Montura con silla inglesa -Riendas con dos asas -Estribos El objetivo marcado durante los 3-4 primeros días no era el de realizar muchas actividades, sino que I.P.P. tomase conciencia de la situación, del entorno, del propio caballo…sin mayores pretensiones. A partir de la 5ª sesión aproximadamente, se comenzó a incluir actividades sencillas como:

37



Acariciar al caballo para incrementar la conciencia corporal



Nombrar las diferentes partes del cuerpo para que las identifique en el caballo y en su propio cuerpo y vaya desarrollando su esquema corporal



Ofrecerle objetos grandes para cogerlos con ambas manos y de este modo realizar un trabajo simétrico en la línea media



Darle órdenes sencillas como decirle que se agarre con las dos manos a las riendas para trabajar la prensión y la posición



Señalarle las letras del alfabeto y formas geométricas coloridas para motivar la atención y el mantenimiento de la cabeza y tronco erguidos.



Para conseguir de la niña los movimientos deseados, se realiza mediante canciones, estímulos visuales, auditivos…como por ejemplo decirle que mire al tren, a la mamá…

Una vez que comenzó a controlar el movimiento del caballo y el patrón en flexión fue desapareciendo dando paso a una postura más erguida y trabajo de reajuste postural a nivel tridimensional, se retiró la silla y se pasó a trabajar sobre la manta directamente, incluyendo otras actividades más complejas como:

38



Cambios de ritmo en el paso del caballo para trabajar el equilibrio, la adecuación al movimiento, la atención y la anticipación



Brazos en cruz o en alto para trabajar el equilibrio, con ayuda para mantener los brazos en alto



Ofrecerle juguetes atractivos desde ambos lados para que vaya soltando las manos y realice el trabajo de agacharse y volver a la postura erguida



Ofrecerle (títeres…)



Juegos con aro, al que la niña se agarra. La fisioterapeuta tira del aro en una dirección y la niña realiza fuerza en sentido contrario para evitar que se lo quite. De este modo se trabaja la musculatura distal



Comienzo de cambios posturales: sentada de lado, mirando hacia la grupa…para trabajar los cambios de carga, el movimiento controlado, el equilibrio, fortalecimiento de la musculatura…

juegos

para

trabajar

la

coordinación

Cada una de las posiciones que se adoptan sobre el caballo: sentada normal, sentada hacia delante boca abajo, sentada lateralmente, sentada al revés (mirando hacia la grupa), posición transversal…aporta una serie de beneficios, por lo que se combinó la posición de monta normal (mirando hacia la cruz del caballo) con estas otras posturas, para trabajar todos los objetivos específicos que nos interesaban.

Sentada normal:

Sentada lateralmente:

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-Corrección postural -Atención, equilibrio, coordinación, simetría -Regula el tono muscular -Permite gran movilidad y capacidad de acción -Favorece el lenguaje oral -Postura propicia para el dominio del caballo -Estimula la marcha -Puede trabajar solo o con el terapeuta -Visión superior del entorno

-Fortalecimiento lumbar y abdominal -Control postural -Seguridad, autoestima y equilibrio -Requiere de la confianza en el terapeuta y ayudantes

Sentada al revés (mirando hacia la grupa): -Mayor estímulo para el mantenimiento de la postura y el equilibrio -Coordinación y atención -Mejora la seguridad y autoestima -Tiene otra perspectiva

Debido a la gran hiperlaxitud, amplitud y desorganización de movimientos que la niña presentaba, no se creyó necesario trabajar las rotaciones de tronco, ejercicios de flexibilización muscular…de forma específica. El trabajo se realizó lo más cerca posible de la cruz, ya que cuanto más cerca de la grupa, mayor es el movimiento tridimensional de rotación transmitido a la pelvis y en este caso no nos interesaba. El simple hecho de estar montada a caballo y tener que mantener la postura como consecuencia del desequilibrio producido por el movimiento tridimensional, era ejercicio suficiente para fortalecer la musculatura y trabajar el equilibrio y la coordinación.

Hacia la 8ª sesión aproximadamente, la mejora producida en este sentido fue asombrosa, realizando un trabajo muy intensivo de extensión de tronco, reequilibración y reajuste postural a nivel tridimensional encima del caballo.

Justo en el momento en el que I.P.P. estaba dando grandes sorpresas por su mejora, los papás recibieron la noticia del diagnóstico; Trastorno congénito de la glucosilación. Esto explicaba la hipotonía tan severa y la incoordinación que la niña presentaba. A pesar de existir un diagnóstico, no debía repercutir en las expectativas de mejora puestas en la niña, ya que hasta el momento la evolución había sido enorme. A partir de este momento, el trabajo a realizar con la familia iría encaminado a la aceptación del diagnóstico y al no quedarse fijados en el nombre de la enfermedad, sino en las dificultades que la niña presentaba para poder ir resolviendo los problemas a medida que se fueran presentando.

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A partir de la 12ª sesión, se habían incluido prácticamente todos los cambios posturales que interesaba trabajar con I.P.P. A los anteriormente descritos, se le sumaron las posiciones de sentada hacia delante boca abajo y posición transversal.

Sentada hacia delante boca abajo: -Estrecho contacto con el caballo, estimulación afectiva -Coordinación -Fortalecimiento de la espalda y el cuello al levantarse

Posición transversal:

41

-Requiere de mucha confianza en el terapeuta y ayudantes -Fortalecimiento de los paravertebrales -Control del cuello -Facilita el estiramiento de extremidades inferiores

Las actividades desarrolladas debían ser cada vez de una complejidad mayor, acorde a las capacidades adquiridas. Hasta el mes de junio, el objetivo sería que poco a poco la terapia fuera siendo más activa delegando más responsabilidades en la niña, hasta conseguir la mayor autonomía, equilibrio y coordinación posibles, llegando a adquirir una monta activa: o Será ella quién deberá hacerse cargo de las riendas de un modo más activo y constante (extensión de tronco y control cefálico) o La ayuda externa -sujeción por la pierna, brazo…- irá disminuyendo hasta ser la menor posible o Las actividades cada vez requerirán de una mayor capacidad reequilibratoria para mantener la postura erguida y de coordinación: 

Mover las piernas adelante y atrás



Movimiento cruzado: con la mano derecha ir a tocar la rodilla del lado izquierdo y al revés



Agacharse en el cuello del caballo



Alcanzar caballo



Etc.

las

orejas,

cola…

del

o Darle órdenes sencillas como ir a tocarse la nariz, ojos, cabeza… y los del caballo. De este modo comenzará a reconocer su cuerpo o Etc.

 DESMONTA: Una vez terminada la actividad, es el momento de bajar del caballo. El niño le dará un abrazo al caballo a modo de agradecimiento y se despedirá tanto de éste como del voluntario hasta la semana siguiente. El fisioterapeuta o papá será el que ayude a colocar el pie en posición de desmonta y apoye con su cuerpo a que la niña se desplace por el costado del animal.

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Para llevar a cabo estas actividades, se puede usar diferente material como:

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 Niña:

-Cepillos -Títeres -Pelotas de diferentes tamaños -Letras del alfabeto -Aros -Juguetes de diferentes texturas -Cuñas -Música -El propio ambiente natural -Diferentes texturas del propio caballo: pelo de la crin, del lomo…

-Escalera para facilitar el ascender al caballo -Etc.

 Caballo:

-Bocado dependiendo de la sensibilidad de la boca -Vendas para proteger las patas

VALORACIÓN FINAL Una vez concluida la actividad, se realizará una valoración final para valorar la mejora a nivel psicomotor que se ha producido en la niña en estos meses tras la combinación del tratamiento fisioterápico del centro con la actividad en el caballo.

La escala de valoración será la misma que se pasó en las dos ocasiones anteriores, la GMFM, de modo que se pueda valorar la evolución siguiendo un mismo criterio y los resultados sean comparativos.

Esta última valoración se ha realizado el 15-06-2006, 4 meses después de la última valoración, cuando la niña cuenta con 20 meses.

G.M.F.M. Test de valoración de la Función Motriz Gruesa A-DECÚBITOS Y VOLTEOS 0

1

2

3 X X X X X X X X X X X X X X

44

1. D.S. Gira la cabeza con las extremidades simétricas 2 .D.S .Lleva las manos a la línea media, las junta 3 .D.S. Levanta la cabeza 45º 4. D.S. Flexión de cadera y rodilla derecha completa 5 .D.S. Flexión de cadera y rodilla izquierda completa 6 .D.S. Cruza la línea media con la extremidad superior derecha para coger un juguete 7 .D.S. Cruza la línea media con la extremidad superior izquierda para coger un juguete 8. D.S. Se da la vuelta a decúbito prono sobre el lado derecho 9. D.S. Se da la vuelta a decúbito prono sobre el lado izquierdo 10. D.P. Levanta la cabeza 90º 11. D.P. Apoya antebrazos, eleva cabeza 90º y tronco, con extensión de de codos 12. D.P. Apoya antebrazo izquierdo, extensión completa de extremidad superior derecha 13. D.P. Apoya antebrazo derecho, extensión completa de extremidad superior izquierda 14. D.P. Se da la vuelta a decúbito supino sobre el lado derecho

X

0

0

0

15. D.P. Se da la vuelta a decúbito supino sobre el lado izquierdo X 16. D.P. Pivota a la derecha utilizando las extremidades, 90º X 17. D.P. Pivota a la izquierda utilizando las extremidades, 90º 17 51 puntos

B-SEDESTACIÓN 0

1

2

X X

X X X X 0

X 1

45

6

3 X

18. D.S. El examinador lo estirará de las manos; él se impulsa para sentarse X 19. D.S. Gira a la derecha para pasar a sentado X 20. D.S. Gira a la izquierda para pasar a sentado X 21. S. Con apoyo de tórax controla la cabeza 3 segundos X 22. S. Con apoyo de tórax mantiene la cabeza en la línea media 10 segundos X 23. S. Pies al frente, se mantiene sentado con apoyo de las extremidades superiores 5 segundos X 24. S. Pies al frente se mantiene sentado sin soporte de las extremidades 3 segundos X 25. S. Pies al frente toca un juguete que está delante y vuelve a la posición inicial 26. S. Pies al frente, toca un juguete a 45º detrás a la derecha 27. S. Pies al frente, toca un juguete a 45º detrás a la izquierda X 28. Sentado sobre el lado derecho, extremidades superiores libres 5 segundos X 29. Sentado sobre el lado izquierdo, extremidades superiores libres 5 segundos X 30. S. Pasa a decúbito prono con extensión de las extremidades superiores X 31. S. Pies al frente, pasa a gato por el lado derecho X 32. S. Pies al frente, pasa a gato por el lado izquierdo 33. S. Pivota 90º sin ayuda de las extremidades superiores 34. Sentado en un banco se mantiene sin apoyar las extremidades superiores y pies libres 10 segundos 35. De pie, enfrente de un banco pequeño se sienta en él 36. Del colchón pasa a sentarse en un banco pequeño 37. Del colchón pasa a sentarse en un banco grande o silla 13 52 puntos

C- GATEO Y POSICIÓN DE RODILLAS 0

1

2

3

X X X X X

X

38. D.P. Se arrastra hacia delante 1,80m.

39. En posición de gato apoya manos y rodillas 10 segundos 40. Pasa de posición de gato a sentado 41. Pasa de prono a gato 42. En gato, lleva la extremidad superior derecha hacia delante por encima del hombro X 43. En gato, lleva la extremidad superior izquierda hacia delante por encima del hombro 44. Se desplaza a gato o a saltos (conejo) hacia delante 1,80m.

X X 45. Se desplaza a gato con alternancia hacia delante 1,80m.

46. Sube 4 escalones a gatas apoyando manos, rodillas y pies X 47. Baja 4 escalones a gatas apoyando manos, rodillas y pies 48. Pasa de sentado a de rodillas sin apoyar extremidades superiores, se mantiene 10 segundos 49. Postura caballero, sobre rodilla derecha se mantiene 10 segundos sin apoyos 50. Postura caballero, sobre rodilla izquierda se mantiene 10 segundos sin apoyos 51. Camina de rodillas sin apoyo 10 pasos

5

1

X X X X

1

7

24 puntos

D- BIPEDESTACIÓN 0

1

X X X X

46

2

3 X

52. Pasa a bipedestación con apoyo 53. Se mantiene en bipedestación sin apoyo 3 segundos 54. De pie, apoyado con una mano, eleva el pie derecho 3 segundos 55. De pie, apoyado con una mano, eleva el pie izquierdo 3 segundos 56. Se mantiene de pie sin apoyo 20 segundos

X X X X X X X X 10 2

0

1

57. Se mantiene de pie sin apoyo, sobre extremidad inferior derecha, 10 segundos 58. Se mantiene de pie sin apoyo sobre extremidad inferior izquierda, 10 segundos 59. Sentado sobre un banco bajo, puede levantarse sin apoyo 60. En posición de caballero sobre rodilla derecha, se levanta sin apoyo 61. En posición de caballero sobre rodilla izquierda, se levanta sin apoyo 62. Desde bipedestación, pasa a sentarse en la colchoneta sin apoyos 63. Pasa de bipedestación a cuclillas sin apoyo 64. Desde bipedestación coge objeto de la colchoneta sin apoyos 5 puntos

E. CAMINAR, CORRER Y SALTAR 0 X

1

2

3

X X X X X X X X 9

0

47

0

0

65. De pie, con las dos manos en un banco grande: da 5 pasos a la derecha 66. De pie, con las dos manos en un banco grande: da 5 pasos a la izquierda 67. De pie, sujeto por las dos manos: camina 10 pasos hacia delante 68. De pie, sujeto por una mano: camina 10 pasos hacia delante 69. De pie: camina 10 pasos hacia delante 70. De pie: camina hacia delante 10 pasos, se para, gira 180º y regresa 71. De pie: camina 10 pasos hacia atrás 72. De pie: camina hacia delante 10 pasos llevando un objeto grande con las 2 manos 73. De pie: camina 10 pasos consecutivos hacia delante entre líneas paralelas separadas 20cm 0 puntos

La puntuación de la suma de los diferentes ítems, pone de manifiesto lo que se venía observando en los últimos meses desde el inicio del tratamiento. Una rápida y continua mejora a nivel motriz, teniendo en cuenta la hipotonía y desorganización motriz con la que llegó al servicio.

La puntuación total obtenida de la suma de los cinco apartados a valorar es de 132 puntos. La evolución producida a lo largo del tiempo es la siguiente: DÍA PTOS 15-12-2005

19

22-02-2006

73

15-06-2006

132

Mediante esta tabla se puede observar de un modo objetivo la mejora producida tanto a nivel cuantitativo como cualitativo en el área de la motricidad gruesa. La evolución es muy rápida y se produce de forma correcta.

La mejora más significativa se ha producido a nivel de los cambios posturales. Sobre todo en los decúbitos y volteos, en los que es totalmente independiente. No necesita ayuda para terminar de completarlos. Es capaz de voltearse tanto de prono a supino como de supino a prono y en esta posición elevar la cabeza y tronco con extensión de codos y apoyo de antebrazos y de pivotar tanto a derecha como izquierda utilizando las extremidades. Desde la posición de prono pasa a sentada y de sentada a gato y viceversa. Llega a la adquisición de estas posturas, pero lo que más le cuesta es el desplazamiento manteniendo las mismas. Aún no ha adquirido el desplazamiento sobre cuatro apoyos. Es capaz de mantenerse sentada unos segundos sin apoyo de las extremidades. Tanto desde la colchoneta como desde la bipedestación, es capaz de sentarse en un banco pequeño. Pasa a bipedestación con apoyo, incluso se mantiene unos segundos con el apoyo de una mano. Sin apoyos no es capaz de pasar a bipedestación ni a sentada.

La adquisición de todos estos cambios posturales evidencia un aumento del tono y de la fuerza muscular tanto a nivel de extremidades superiores para mantener el peso de su cuerpo contra gravedad en prono, pasar a posición de gato, reacciones de apoyo para pasar de supino a sentada…; a nivel de tronco, ya que ha mejorado mucho las

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reacciones de enderezamiento y de equilibrio; y a nivel de extremidades inferiores, ya que se va apreciando la masa muscular del cuadriceps. Es capaz de levantarse y sentarse en un taburete activando psoas, realizando flexión de cadera y rodilla. Ya apenas aparece el bloqueo articular en extensión que realizaba antes para compensar la falta de fuerza muscular. Utiliza las piernas para impulsarse y cada vez va teniendo mayor conciencia de ellas.  DESCRIPCIÓN DEL PATRÓN MOTRIZ: -Tanto el decúbito supino como el prono están controlados. No tiene ningún problema para voltearse disociando cinturas escapular y pélvica.

No usa el peso de la pierna para propulsarse.

-En decúbito prono apoya los antebrazos y eleva la cabeza y el tronco con extensión de los codos. A ganado fuerza suficiente el los brazos para trabajar contra gravedad. Saca los brazos de debajo del pecho, ya no los deja metidos. Es capaz de pivotar hacia derecha e izquierda utilizando las extremidades.

-Paso de decúbito supino a sedestación. Utiliza las reacciones de apoyo laterales para pasar a sentada sin compensaciones de las extremidades inferiores.

-Sedestación libre. Mantiene la sedestación tanto con apoyo de las extremidades como sin ellas, con control de cabeza y tronco en la línea media.

-En sedestación realiza rotaciones de tronco. Es capaz de rotar a derecha e izquierda, aunque necesita ayuda para volver a la posición inicial. Se le debe dar un ligero soporte en el tronco.

-Desde sedestación pasa a posición de gato y viceversa. Con un par de intentos y sin apenas compensaciones, realiza los cambios posturales.

Una vez en esta posición, es capaz de elevar una de las extremidades sin perder el equilibrio.

-Se desplaza en gato en línea recta y consigue subir alguna escalera, pero no puede bajar sobre los cuatro apoyos.

-Buenas reacciones de apoyo y de reequilibración. Es capaz de inclinarse para coger un objeto que está a cierta distancia de ella sin perder el equilibrio. Aparecen las reacciones de apoyo. También ha mejorado mucho el equilibrio y las reacciones de enderezamiento.

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-Aumento del tono generalizado en tronco y extremidades. Mayor estabilidad y coordinación del movimiento. Los movimientos que realiza ya no son tan amplios y desorganizados, sino que va regulando y dirigiendo mejor el cuerpo hacia el fin a conseguir. No recurre a la hiperextensión en bloqueo de rodilla como medio de fijación ni hace compensaciones en abducción ante cualquier desequilibrio.

-Rastrea utilizando las cuatro extremidades. Ha adquirido una mayor conciencia de su cuerpo, se impulsa tanto con extremidades inferiores como superiores.

-Con apoyo, es capaz de llegar a la bipedestación y mantenerse durante un rato. Tiene una mayor conciencia de las extremidades inferiores, el apoyo del pie lo realiza con toda la planta bien apoyada.

-Señala lo que quiere con el dedo índice. Comienza a tener más claro que es lo que le interesa, ya no es tan dispersa y lo señala con el dedo índice. Comienza a aparecer la pinza índice-pulgar en la prensión, ya no coge los objetos con toda la palma de la mano.

 DESCRIPCIÓN SUBJETIVA DE OTROS ASPECTOS: -Comienza a decir más palabras, como “mamá, papá, yaya” -Comienza a tener más claro que es lo que le interesa y que no.

Comienza a pedir aquellas cosas que realmente le interesan, y dice que no con la cabeza ante las cosas que no le agradan o no quiere.

-El enganche con la mamá ya no es tan fuerte como antes, ya que ésta se ha puesto más dura y exige más a la niña.

-Está muy interesada por su alimentación. Quiere comer ella sola como parte de su autonomía. Comienza a usar la cuchara, aunque todavía no la controla mucho. También usa las manos.

-Duerme en su cama sin ningún problema. La mamá la acompaña y la mete en la cama y sin grandes problemas se queda dormida.

-No realiza un juego muy elaborado, pero comienza a entretenerse más ella sola. No depende tanto del adulto para jugar. Comienza a entender el mecanismo de algunos juguetes.

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CONCLUSIONES Y COMENTARIO FINAL

A modo de conclusión final, mencionaré aquellos aspectos sobre los que ha incidido la hipoterapia, produciendo beneficios como: o Mejora del estado físico general o Estimulación del sistema sensorio-motriz o Mejora del equilibrio o Fortalecimiento de la musculatura o Mejora de la coordinación, los reflejos y la planificación motora o Regulación del tono muscular- fortalecimiento o Estimulación de la circulación o Activación de órganos internos y corazón o Mejora del movimiento de la pelvis, tronco y extremidades o Reducción de patrones de movimientos anormales o Facilitación de la adquisición de la lateralidad o Mejora de la percepción del esquema corporal o Corrección de problemas de atención o Disminución de la ansiedad o Fomento de la auto-confianza y autoestima o Mejora de la capacidad de atención y concentración o Incremento de la interacción social y la amistad o Mejora de la comunicación gestual y oral

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o Desarrollo humano A consecuencia de todo lo anteriormente citado:  Gatea de modo independiente. Se mantiene sobre cuatro apoyos y se desplaza de un modo coordinado, realizando una buena extensión de codos.  El trabajo del programa de miniestanding llevado a cabo en el centro ha dado resultados sorprendentes, ya que se mantiene en equilibrio realizando una buena sinergia de cadera y tobillo. El aumento de tono producido, ha posibilitado que sea capaz de mantener el equilibrio realizando sus propios reajustes.  En la marcha con ayuda, se observa una gran mejora en la organización del paso. Sobre todo al de un rato de comenzar a caminar, ya que al principio, hasta que se organiza, le cuesta más. El paso ya no es tan amplio, aunque aún persisten los movimientos amplios de vez en cuando. Se le han colocado unas plantillas con refuerzo interno para alinear el calcáneo con la tibia. Esto ha mejorado mucho la carga y por consiguiente, el modo de desplazamiento.  En general, como consecuencia del aumento de tono, ha adquirido prácticamente todos los cambios posturales y ha mejorado la coordinación, equilibrio, reacciones de enderezamiento y apoyo.

A pesar de que los cambios a nivel físico han sido los más evidentes, no han sido los únicos producidos. A nivel psíquico también se ha producido una serie de beneficios como: o Sentimientos de placer o Participación de una nueva diversión y actitud social o Contacto con la naturaleza y relación con los animales o Fomento de la interacción con el caballo y con los compañeros del grupo

Por todo esto, se puede decir que esta terapia ha resultado totalmente eficaz, confirmando de este modo la hipótesis inicial a cerca del beneficio de la hipoterapia. Se han cumplido los objetivos marcados con la paciente, como la normalización del tono muscular, mejora del

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control postural, mejora del equilibrio y aumento de la resistencia física.

Esta mejora es atribuible, como ya he dicho, en su mayor parte a la actividad de hipoterapia, ya que desde el mes de marzo, las sesiones en el centro se fueron reduciendo, centrándose el tratamiento en esta actividad en mayor parte.

En estos momentos, a pesar presentar un retraso en el desarrollo motor como consecuencia de la patología de fondo existente, la evolución producida en el área motora gruesa invita a ser optimistas en cuanto a expectativas de futuro. Ha pasado de un retraso severo a un retraso más moderado, con un ritmo de evolución muy bueno. A nivel psíquico la afectación es mayor, aunque en este aspecto también se han producido avances, observándose un aumento de la capacidad de atención, razonamiento, capacidad de resolución…

Ha resultado asombroso ver como una niña que en un principio llegó bastante afectada a nivel psicomotor y sin un diagnóstico concreto pero con un patrón motriz que a priori no presagiaba nada bueno, iba a realizar una evolución es su desarrollo tan acelerada en tan poco tiempo.

De los niños que conformaron el grupo de hipoterapia, la mejora más asombrosa se ha producido en I.P.P. por todo lo anteriormente citado.

Y es que las actividades asistidas con caballos están diseñadas para aumentar la calidad de vida de los pacientes, mediante la interacción animal-ser humano. La monta a caballo, ya sea con fines estrictamente terapéuticos o lúdicos, exige una participación de todo el cuerpo. La actitud de los niños hacia la terapia es una actitud positiva, ya que acuden contentos como si fuera un juego más, lo que hace que sea más efectiva. La actitud psicológica del paciente influye en gran medida en el resultado del tratamiento. Mediante el juego se consigue que el niño realice los mismos ejercicios que haría en la sala de fisioterapia, pero de forma indirecta, sin que se lo tengamos que pedir. Se trata de una actividad para el disfrute, tanto de los niños como de los propios papás.

Les permite ver a sus hijos realizar una actividad física al igual que cualquier otro, sorprendiéndose de ver cómo a pesar de su corta edad, el niño es capaz de mantenerse sobre un animal tan grande y sobre todo y lo más importante, les ven disfrutar. Dentro del trabajo que se debe realizar con estos niños, es vital que exista un lugar para el disfrute, la felicidad y la normalización del entorno, ya que se trata de niños que en muchos casos han nacido y crecido rodeados de médicos, hospitales, centros de atención precoz y ambientes hostiles.

Prueba de la importancia que esto tiene, es la opinión recogida de los papás a este respecto, quienes a pesar de los duros momentos que están viviendo por el reciente diagnóstico de su hija y de no haberlo asimilado aún, dicen valorar como muy positiva esta terapia, ya que “además de ver unos magníficos resultados en un corto periodo de

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tiempo, no la consideramos una terapia como tal, sino como una actividad lúdica. El simple hecho de verla feliz, hace que la actividad merezca la pena. Además, valoramos positivamente el refuerzo que supone a nivel de relaciones sociales para ella”.

Considero que vistos los resultados de este primer proyecto, es una actividad de la que se podrían beneficiar muchos niños con diversos problemas, ya que los beneficios que aporta se manifiestan en diversas áreas –física, cognitiva, social, sensorial y emocional- pudiéndose beneficiar de uno u otro modo. Aspectos como la participación e integración en un grupo, percepción de nuevas sensaciones nunca vividas o el contacto con un animal de estas características y realización de actividades en plena naturaleza pueden ser fundamentales en la recuperación, ya que de ello dependerá la motivación del niño hacia la actividad y por consiguiente, la eficacia de la terapia.

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BIBLIOGRAFÍA 

Apuntes del postgrado “Fisioterapia en Pediatría”. Clase de Hipoterapia impartida por Nuria Pastellé Burrull. 2006

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Información facilitada por la veterinaria Mª Teresa Llòria i Llàcer y Directora Técnica de La Fundación Privada Terapia a Cavall de La Garriga. Instructora en Equitación Terapéutica por NARHA. 2006

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Información facilitada por Ascen , Fisioterapeuta Psicomotricista del C.D.I.A.P. de Mollet del Vallés. 2006

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Información facilitada por la Doctora Isabel Goirigolzarri Palacín, licenciada en medicina y cirugía. Técnico de Equitación Terapéutica nivel I (RFHE). 2006

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Asistencia y experiencia propia de las clases de Hipoterapia impartidas en la Fundación Privada Terapia a Cavall de La Garriga. 2006

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Internet

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Swuift, S. La Equitación Centrada. Hispano Europea. Barcelona, 1997

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Créese, Wolfgang. Razas de caballos del mundo. 2001

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Zoller, Kristin. Comunicarse con los caballos: paso a paso para un entendimiento armónico. 2002

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y