CENTRE AQUATIQUE ÉQUEURDREVILLE-HLLE FICHE D'INSCRIPTION 2017 - 2018 ACTIVITÉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . JOUR: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . HORAIRE: . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Merci de remplir cette fiche avec les coordonnées de la personne concernée par l'animation en lettres MAJUSCULES
Nom :.......................................................................... Prénom :....................................................................... Adresse : ........................................................................................................................................................... Code Postal :.............................Ville :................................................................................................................ Tel :............................................/............................................ Mail : …........................................................... Souhaitez vous recevoir vos courriers par mail : oui : non :
TARIFICATIONS 2017-2018
ENFANTS
ADULTES
(10 séances)
ANIMATIONS
Résident à Cherbourg-en-Cotentin
Hors Commune
Aquagym, Aquafitness, Aquafitness grand bain, Aquagym douce Aquaphobie, Aquagym seniors, Perfectionnement 2 ou 3 nages.
67,00€
77,00€
Leçons d'apprentissage de natation
50,00€
60,00€
Bébés nageurs, Jardin aquatique, Initiation 5/7 ans
43,00€
48,00€
Leçons de natation, Perfectionnement 2 nages enfant
50,00€
60,00€
Perfectionnement 3 nages enfant
67,00€
77,00€
ATTESTATION SUR L'HONNEUR ANIMATION ADULTE Je soussigné(e), Madame*, Monsieur*,…............................................................................................................................... résident à : …............................................................................................................................................................................
atteste que je ne présente aucune contre-indication à la pratique de l'activité «
. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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ANIMATION ENFANT Je soussigné(e), Madame*, Monsieur* …...............................................................................................................................
atteste que mon enfant …...............................................................................né(e) le ....................................... ne présente aucune contre-indication à la pratique de l'activité « . . .. . . . . . . .
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»
Nous vous rappelons qu'il est important de bénéficier d'un suivi médical régulier. A : ........................................................ SIGNATURE (ou celle du représentant légal de l'enfant)
J'ai bien reçu la fiche explicative de l'activité. J'approuve l'ensemble des modalités ainsi que le règlement intérieur du Centre Aquatique (Voir site internet- Rubrique Animations) J'ai bien noté que en cas d'empêchement de ma part, je ne pourrais prétendre à aucun remboursement.
Le :
SIGNATURE (dépositaire du dossier)