Fiche famille octobre 2010

Fiche d’inscription - Famille Représentant 2

Représentant 1* Nom :.................................................. Nom de jeune Fille : ............................. Prénom : .............................................

Nom :.................................................. Nom de jeune Fille : ............................. Prénom : .............................................

Situation familiale : Marié  PACSés  Divorcé  Célibataire  Séparé  Garde alternée  Veuf/veuve  Autre : ...........................

Situation familiale : Marié  PACSés  Divorcé  Célibataire  Séparé  Garde alternée  Veuf/veuve  Autre :............................

Nombre d’enfants dans le foyer : ...........

Lien de parenté du « représentant 1 » dans la famille :............................................

Lien de parenté du « représentant 2 » dans la famille :............................................

Nationalité : ........................................ Tél. domicile : ...................................... Portable : ............................................ Courriel : ............................................ Adresse :............................................. ........................................................... CP : .................................................... Ville : ..................................................

Nom de la compagnie d’assurance : ...........................................................

N° de police d’assurance : ...........................................................

Régime allocataire : CAF  MSA  Autre :............................. N° allocataire :.....................................

Régime allocataire : CAF  MSA  Autre :......................... N° allocataire : ....................................

Profession : ......................................... ........................................................... Nom de l’employeur : ........................... ........................................................... N° de tel : ........................................... Adresse :............................................. CP – Ville : .......................................... ........................................................... Courriel : ............................................

Profession : ......................................... ........................................................... Nom de l’employeur : ........................... ........................................................... N° de tel :............................................ Adresse :............................................. CP – Ville : .......................................... ........................................................... Courriel : ............................................

*Le représentant 1 est en priorité celui qui perçoit les allocations familiales

Je soussigné, ………………………………………………….représentant 1, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche. Fait le : ………………………………………………………….Signature :

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