CENTRE AQUATIQUE VILLE D'EQUEURDREVILLE-HAINNEVILLE Animations ADULTES
FICHE D'INSCRIPTION 2014 - 2015 Activité : …................................... Créneau : …..................................... Merci de remplir cette fiche en lettres MAJUSCULES
Nom :.......................................................................... Prénom :....................................................................... Adresse : .......................................................................................................................................................... Code Postal :.............................Ville :................................................................................................................ Tel :............................................/............................................ Mail : …...........................................................
ATTESTATION SUR L'HONNEUR Je soussigné(e), Madame*, Monsieur*,…............................................................................................................... né(e) le........................................................à …....................................................................................................... résidant à : …........................................................................................................................................................... …....................................................................................................................................................................................... ne présente aucune contre-indication à la pratique de l'activité Nous vous rappelons qu'il est important de bénéficier d'un suivi médical régulier. J'approuve l'ensemble des modalités des inscriptions (cf règlement intérieur à l'accueil / site internet) . A : ........................................................
SIGNATURE :
Le : ….................................................. * rayer les mentions inutiles
Important : L'inscription ne sera effective qu'à partir du moment où vous recevrez un justificafif d'inscription par l'hôtesse d'accueil. Cette fiche d'inscription à elle seule ne vaut donc pas pour inscription. -
CADRE RESERVE AUX PERSONNELS ADMINISTRATIFS
1ère session :
2ème session :
3ème session :
Modes de paiement Espèces
Chèque
Carte Bancaire
Chèques vacances
Les Chèques sont établis à l'ordre du trésor public
Présentation de justificatif de domicile
OUI
J'ai bien reçu la fiche explicative de l'activité. Le :
SIGNATURE :
NON