CENTRE AQUATIQUE VILLE D'EQUEURDREVILLE-HAINNEVILLE FICHE D'INSCRIPTION 2014 - 2015
PRENATAL MERCREDI
18h45 à 19h30 Merci de remplir cette fiche en lettres MAJUSCULES
Nom :...................................................................... Prénom :.........................................Terme :....................... Adresse : .......................................................................................................................................................... Code Postal :.............................Ville :................................................................................................................ Tel :............................................/............................................ Mail : …...........................................................
TARIFICATIONS La séance TARIF RESIDENT (sur présentation d'un justificatif de domicile)
6,60 €
TARIF HORS COMMUNE
7,60 €
Cette tarification est susceptible de changer en fonction des décisions municipales.
Présentation de justificatif de domicile :
OUI
NON
ATTESTATION SUR L'HONNEUR Je soussignée, Madame …..…..............….............................................................................................................. résident à : …........................................................................................................................................................... ….............................................................................................................................................................................. ne présente aucune contre-indication à la pratique de l'activité
« ACTIVITÉS AQUATIQUES PRÉNATALES » Nous vous rappelons qu'il est important de bénéficier d'un suivi médical régulier. A : ........................................................
SIGNATURE
Le : ….................................................. J'ai bien reçu la fiche explicative de l'activité. J'approuve l'ensemble des modalités ainsi que le règlement intérieur du Centre Aquatique (Voir site internet - Rubrique Animations) . J'ai bien noté qu'un cas d'empêchement de ma part, je ne pourrai prétendre à aucun remboursement.
Le :
SIGNATURE