FICHE D'INSCRIPTION - MINI STAGE DE NATATION VACANCES DE FÉVRIER 2016
1er créneau : 2ème créneau : 3ème créneau :
Enfant Enfant Adulte
10h10 à 10h50 11h00 à 11h40 11h50 à 12h30
Semaine 1 – du lundi 08 au vendredi 12 février 2016 Semaine 2 – du lundi 15 au vendredi 19 février 2016
Attention : inscription en fonction des places disponibles Merci de remplir cette fiche en lettres MAJUSCULES
Nom :...................................................... Prénom :..................................Date de naissance.............................. Adresse : .......................................................................................................................................................... Code Postal :.............................Ville :................................................................................................................ Tel :............................................/............................................ Mail : …...........................................................
TARIFICATION Semaine 5 séances TARIF RÉSIDENT Cherbourg-en-Cotentin (justificatif de domicile Obligatoire)
24,50 €
TARIF HORS COMMUNE
29,75 €
Cette tarification est susceptible de changer en fonction des décisions municipales.
ATTESTATION SUR L'HONNEUR INSCRIPTION ADULTE Je soussigné(e), Madame*, Monsieur*,….............................................................................................................. résident à : …........................................................................................................................................................... ….............................................................................................................................................................................
que je ne présente aucune contre-indication à la pratique de l'activité « NATATION » ATTESTATION SUR L'HONNEUR INSCRIPTION ENFANT atteste que mon enfant …........................................................................né(e) le ....................................... ne présente aucune contre-indication à la pratique de l'activité
« NATATION »
Nous vous rappelons qu'il est important de bénéficier d'un suivi médical régulier. A : ........................................................
SIGNATURE :
Le : ….................................................. * rayer les mentions inutiles
J'ai bien reçu la fiche explicative de l'activité. J'approuve l'ensemble des modalités ainsi que le règlement intérieur du Centre Aquatique . Le :
SIGNATURE :