CENTRE AQUATIQUE VILLE D'EQUEURDREVILLE-HAINNEVILLE FICHE D'INSCRIPTION - MINI STAGE DE NATATION VACANCES SCOLAIRES
er
1 créneau : 2ème créneau : 3ème créneau :
Enfant Enfant Adulte
10h10 à 10h50 11h00 à 11h40 11h50 à 12h30
Inscription du lundi …......................................au vendredi …..................................... Attention : inscription en fonction des places disponibles Merci de remplir cette fiche en lettres MAJUSCULES
Nom :...................................................... Prénom :..................................Date de naissance.............................. Adresse : .......................................................................................................................................................... Code Postal :.............................Ville :................................................................................................................ Tel :............................................/............................................ Mail : …...........................................................
TARIFICATION Semaine 4 séances
Semaine 5 séances
TARIF RESIDENT (sur présentation d'un justificatif de domicile)
19,60 €
24,50 €
TARIF HORS COMMUNE
23,80 €
29,75 €
Cette tarification est susceptible de changer en fonction des décisions municipales.
ATTESTATION SUR L'HONNEUR : INSCRIPTION ADULTE Je soussigné(e), Madame*, Monsieur*,….............................................................................................................. résident à : …...........................................................................................................................................................
que je ne présente aucune contre-indication à la pratique de l'activité « NATATION »
ATTESTATION SUR L'HONNEUR : INSCRIPTION ENFANT Je soussigné(e), Madame*, Monsieur*,…..............................................................................................................
atteste que mon enfant …........................................................................né(e) le ....................................... ne présente aucune contre-indication à la pratique de l'activité
« NATATION »
Nous vous rappelons qu'il est important de bénéficier d'un suivi médical régulier. A : ........................................................
SIGNATURE :
Le : ….................................................. * rayer les mentions inutiles
J'ai bien reçu la fiche explicative de l'activité. J'approuve l'ensemble des modalités ainsi que le règlement intérieur du Centre Aquatique . Le :
SIGNATURE :